9789144123684

VÅRDANDE VID PSYKISK OHÄLSA – PÅ AVANCERAD NIVÅ

Lena Wiklund Gustin (red.)

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning.

Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 33496-03 ISBN 978-91-44-12368-4 Upplaga 3:1 © Författarna och Studentlitteratur 2010, 2014, 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning kapitel 3 och 16: Måns Wiberg Formgivning inlaga: Helena Jansson Omslagslayout: Helena Jansson Omslagsbild: Shutterstock.com Printed by GraphyCems, Spain 2019

Innehåll

Ny upplaga – nya horisonter 15 Författarpresentation 19

Del I Perspektiv 1 Att utbilda sig till specialistsjuksköterska inom psykiatrisk vård 29 Lena Wiklund Gustin Att utvecklas inom ramen för sin profession 31 Perspektiv och begrepp 36 Avslutande reflektioner 45 Referenser 45 2 Röster ur det förflutna 49 Gunnel Svedberg En fristad och fridens boning 51 Ur galen synvinkel 53 Mekaniska tvångsmedel 59 Patienter som varandras miljö och förtrogna 60 Ur mentalskötares synvinkel 61 En ”skolad sköterska” på 1930-talet 62 En sjuksköterska drömmer 63 Psykiatrisjuksköterskors persona 65 Att förhålla sig kritiskt 67 Avslutande reflektioner 67 Referenser 68

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

5

Innehåll

3 Recovery – med stort R 71 Bengt Karlsson & Marit Borg Recovery – människo- och medborgarrättsliga rötter 73 Recovery – en humanistisk och social syn på människor 76 Recovery – kunskapsformer, erfarenheter och subjektsontologi 79 Recovery – likvärdighet, samarbete och bekräftelse 83 Recovery – samarbeten inom psykisk hälsa 86 Avslutande reflektioner 90 Referenser 92 4 Existentiellt vårdande – med fokus på patientens värld 95 Gunilla Carlsson Rädsla och osäkerhet 98 Upplevelser av kränkning 99 Oförställd inbjudan och egentlig vilja 100 Att bejaka patientens verklighet 101 Hälsa och existens 104 Existentiellt vårdande 107 Avslutande reflektioner 111 Referenser 112 5 Livsförståelse som utgångspunkt för patientens perspektiv 115 Arne Rehnsfeldt och Frode Skorpen Interdependens och värdighet 117 Liv, hälsa och lidande som en enhet 118 Meningsskapande i gemenskap 120 Den vårdande hermeneutiska gemenskapen och livsförståelseetik 121 Att bli sedd som människa 123 Att utvecklas i livsförståelse 124 Det lilla extra, eller små ting i vardagen som påverkar livsförståelsen 125 En vision om livgivande vårdande 127 Avslutande reflektioner 130 Referenser 130 6

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Innehåll

6 Maktordningar som möjligheter eller hinder inom psykiatrisk vård 135 Esa Kumpula & Per Ekstrand Genus som analytiskt redskap 138 Betydelsen av att identifiera genus i psykiatrisk vård 139 Genusperspektiv i mötet med patienter 143 Avslutande reflektioner 148 Referenser 150

Del II Hälsa och ohälsa 7 Hälsa och hälso­främjande psykiatrisk omvårdnad 155 Henrika Jormfeldt Perspektivets betydelse för vad som uppmärksammas i vården 157 Hälsa 158 Hälsofrämjande omvårdnad 163 Utmaningar för vårdaren 168 Avslutande reflektioner 170 Referenser 171 8 Fysisk aktivitet som förkroppsligad möjlighet till återhämtning 177 Oona Lassenius Den kroppsliga hälsan vid psykisk ohälsa 178 Fysisk aktivitet och psykisk ohälsa 180 Vad väcker det hos mig? 184 Vad är kropp? 186 Levd kropp och fysisk aktivitet 189 Fysisk aktivitet och återhämtning 190 Avslutande reflektioner 192 Referenser 193

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

7

Innehåll

9 Att utforska sina resurser 197 Lena Wiklund Gustin & Anette Nordin Olika former av resurser 199 Att skapa en nyanserad berättelse om sig själv 202 Att uppmärksamma det som ger kraft 203 Ett samspel mellan människor 209 Att locka fram och tillvarata resurser 210 Avslutande reflektioner 215 Referenser 216 10 Vilken är min plats i tillvaron? 221 Susanne Syrén I existentiell hemlöshet 222 Existentiell hemlöshet vs traditionell psykiatrisk vård 225 Att verka för delaktighet 227 Avslutande reflektioner 230 Referenser 231 11 Avskurenhet och gemenskap 235 Lena-Karin Gustafsson Att bli berövad sitt sammanhang 237 Avskurenhet och gemenskap som aspekter av lidande och hälsa 240 Ensamhet 242 Att bygga broar mellan skilda världar 242 Avslutande reflektioner 249 Referenser 249 12 Hopplöshet och hopp 253 Kenneth Rydenlund Hopplöshet 255 Hopp 256 Vårdkulturen som en källa till hopp 257 Att skapa en vårdande gemenskap 257 Att förmedla hopp och stötta återhämtning inom den rättspsykiatriska vården 261 Avslutande reflektioner 267 Referenser 269 8

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Innehåll

13 Andlighet – en väg till personlig mening och hälsa 273 Tiburtius Koslander och António Barbosa da Silva Den andliga dimensionens betydelse för hälsa och lidande 276 Sitter andlighet i kroppen? 277 Andliga upplevelser på gott och ont 277 Att beakta andliga behov inom psykiatriskt vårdande 282 Att beakta den andliga dimensionen 284 Att närma sig det andliga med försiktighet 291 Att utveckla andlig-existentiell kompetens 292 Avslutande reflektioner 292 Referenser 293 14 Försoning 299 Lena-Karin Gustafsson Begreppet ”försoning” 300 Hur man stödjer försoningsprocessen 306 Försoning i förhållande till patientens olika sammanhang 310 Avslutande reflektioner 312 Referenser 313 15 Att sakna fotfäste i tillvaron – psykisk ohälsa hos barn och unga 317 Ulrika Hallberg Förekomst av psykisk ohälsa hos barn och unga 319 Att känna sig utanför och osynliggjord 320 Psykisk ohälsa – ”baksidan” av vårt moderna samhälle? 321 Att lida av psykisk ohälsa 323 Att försöka bemästra sitt lidande 323 Anhörigas situation 324 Att söka hjälp och stöd 326 Mötet med den psykiatriska vården 327 Vägen till återhämtning 329 Att stötta barn och ungdomars återhämtning 332 Avslutande reflektioner 335 Referenser 335

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

9

Innehåll

Del III Vårdande 16 Tidal: upptäcktsresan 343 Poppy Buchanan-Barker & Phil Barker Livet och dess metaforer 344 Att utforska livsproblem 345 Att upptäcka syftet med omvårdnad 346 Tidal Model of Mental Health Recovery and Reclamation 349 Tidals teori om personen 351 Tidal: en pragmatisk praktik 352 Tidals tio åtaganden 355 Freds historia 358 Avslutande reflektioner 360 Referenser 361 17 Rummet i vårdgemenskap – dilemman och dynamik 365 Erna Lassenius Rummet välter – en bild av rumslighet 367 Osynlig rumslighet genom filosofens öga 368 Att skapa rum och själv bli skapad 374 Vårdkultur – att vara rum 375 Vad följer in i rummet – en etisk undran 378 Avslutande reflektioner 379 Referenser 380 18 Personliga paradigms betydelse för person­ centrerad och återhämtnings­inriktad vård 385 Per Enarsson Personliga paradigm och förklaringsmodeller 386 Sociala processer och Social Ordning 391 Ett personalgemensamt förhållningssätt 397 Avslutande reflektioner 402 Referenser 405

10

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Innehåll

19 Stabilitet, rytm och rörelser – att konstruera vårdande i intensiv psykiatri 411 Martin Salzmann-Erikson Återhämtning inom den psykiatriska intensivvården 413 Stabilitet som centralt begrepp i psykiatrisk intensivvård 417 Caring – att skapa stabilitet 417 Nursing – att balansera fluktuationer och skapa en rytm 420 Avslutande reflektioner 427 Referenser 428 20 Vård för ett bärkraftigt vardagsliv vid psykisk ohälsa 433 Marie Rusner Ett nytt koncept för vård och delaktighet 435 Vård för ett bärkraftigt vardagsliv med extra dimensioner 442 Avslutande reflektioner 447 Referenser 447 21 Att möta människor som sörjer 451 Ingela Skärsäter Vad leder oss in i sorgen? 454 Att drabbas av förlust 455 Sorgens många ansikten 457 Går sorgen alltid över? 460 Att möta sörjande 462 Avslutande reflektioner 466 Referenser 467 22 Vårdande kommunikation – att samtala om hälsa, lidande och vårdande 471 Lennart Fredriksson Relationell kommunikation i ett vårdande samtal 472 Etisk kommunikation i ett vårdande samtal 476 Narrativ kommunikation i ett vårdande samtal 480

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

11

Innehåll

Det vårdande samtalet – kommunikation som lindrar lidande 483 Avslutande reflektioner 491 Referenser 491 23 Det existentiella samtalet i psykiatrisk vård 495 Tomas Kumlin Ett existentiellt perspektiv på mänsklig tillvaro 496 Det existentiella mötet 501 Det som är existentiellt angeläget 506 Existentiella frågor 511 Avslutande reflektioner 516 Referenser 518 24 PROCATS – återhämtning vid existensens rand 523 Linda Sellin Att kämpa med liv och död 526 Att tillvarata ett livsvärldsperspektiv 526 Återhämtning ur patientens perspektiv 527 Vårdande för återhämtning vid suicidalitet 530 Eftertankar 537 Avslutande reflektioner 538 Referenser 539

Del IV Att utveckla sin kompetens 25 Att integrera teori och praktik i person­ centrerad vård 545 Lena Wiklund Gustin Personcentrerad eller patientcentrerad vård? 547 Att använda vetenskaplig kunskap 550 Vårdprocessen 552 Etisk kompetens 562 Avslutande reflektioner 564 Referenser 565

12

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Innehåll

26 Ett personligt ansvar för god och säker vård 569 Sebastian Gabrielsson och Git-Marie Ejneborn Looi Ett moraliskt ansvar 571 Kunskapsbaserad vård 574 Säker vård – för vem och varför? 576 Tillsammans för en bättre vård 584 Avslutande reflektioner 587 Referenser 588 27 Ledarskap och teamarbete 595 Lena Wiklund Gustin Att leda personcentrerad och återhämtningsinriktad omvårdnad 596 Teamarbete 607 Avslutande reflektioner 612 Referenser 612 28 Att evidensbasera och utveckla psykiatrisk omvårdnad 619 Lena Wiklund Gustin Att utveckla vård i en komplex verklighet 620 Sjuksköterskan som vårdutvecklare 621 Att arbete med stöd i evidens 622 Vårdkvalitet 627 Förbättringskunskap för kvalitetsarbete 628 Kvalitetsarbete – en process på flera nivåer 632 Avslutande reflektion 642 Referenser 642 29 Informatik i psykiatrisk vård 649 Lene Martin Internet som kunskapsförmedlare 651 Egenvård och behandling via internet 653 Kvalitetssäkring i vården med hjälp av elektroniska register 660

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

13

Innehåll

Internetberoende och digital stress – psykiatriska diagnoser? 661 Sociala medier i vården 663 Specialistsjuksköterskans arbete med informatik 664 Avslutande reflektioner 667 Referenser 667 30 Handledning – att stödja andras professionella utveckling 673 Lena Boussaid & Lena Wiklund Gustin Vad kan handledning bidra med? 674 Handledning – vad är det? 678 Att ta ett uppdrag som handledare 682 Handledningsprocessen 687 Avslutande reflektioner 694 Referenser 695 Bilaga 1 699 Bilaga 2 700 Bilaga 3 707 Personregister 709 Sakregister 710

14

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Ny upplaga – nya horisonter

Välkommen till tredje upplagan av Vårdande vid psykisk ohälsa – på avancerad nivå. Revisionen har inneburit att boken fått ett delvis nytt innehåll och en tydligt artikulerad inriktning mot personcentrerad och återhämtningsinriktad psykiatrisk omvårdnad. Det är inom denna tematik som bokens kapitel flätas samman till en väv av kunskap som återspeglar forskningsfältet och den kompetens specialistsjuksköterskor inom psykiatrisk vård behöver. En rad nya kapitel utvecklar också sjuksköterskans kärnkompetenser i relation till detta fokus. Precis som i tidigare upplagor har ambitionen varit att inte bara förmedla fakta, utan också utmana tanken hos läsaren samt att bygga vidare på den kunskap som förmedlas i boken Omvårdnad vid psykisk ohälsa – på grundnivå. Vår ambition har varit att på olika sätt lyfta fram den vetenskapliga grunden för sjuksköterskans arbete inom psykiatrisk vård.

Psykisk ohälsa – ett samhällsproblem I en tid då exempelvis Folkhälsomyndighetens årsrapport1 indikerar att den psykiska ohälsan ökar är det angeläget att utveckla kompetens som kan svara an mot de behov som finns. Enligt rapporten är det mycket som pekar på att den psykiska ohälsan är ett stort hälsoproblem, särskilt bland unga. Även bland de äldre ökar den psykiska ohälsan, något som bland annat visar sig i att fler äldre i dag tar eller försöker att ta sitt liv. Var tredje besök inom primärvården i Sverige görs av personer som har någon form av psykisk ohälsa och nästan var tredje svensk löper risk att någon gång i sitt liv drabbas 1 Folkhälsomyndigheten (2018). Folkhälsans utveckling – årsrapport (www.folkhälsomyndigheten.se)

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

15

N y u p p l a g a – n ya h o r i s o n t e r

av psykisk ohälsa. För personer som har varaktiga psykiska funktionshinder är medellivslängden förkortad med 25–30 år jämfört med övriga befolkningen. Personer med psykisk ohälsa har ökad samsjuklighet och är också patienter inom den somatiska vården.

Hur ohälsan kommer till uttryck varierar i relation till faktorer som ålder, kön och kulturell bakgrund, men också för att människors unika livsöden har betydelse för hur de förstår och förhåller sig till sin livssituation.

Allt detta innebär utmaningar för hälso- och sjukvården, där det under de senaste åren ställts krav på, och genomförts förändringar av, hur vården av människor med psykisk ohälsa bedrivs. Samtidigt framstår dessa förändringar som otillräckliga. Nya medicinska och psykoterapeutiska behandlingsmetoder tycks inte vara en vare sig heltäckande eller tillgänglig lösning för alla, och en strävan att effektivisera den psykiatriska vården förefaller ha bidragit till att den helhetssyn som samtidigt förespråkas fallerat då ansvaret vilar på flera vårdgivare. I media rapporteras om brister i såväl organisa­ tion som kompetens och bemötande. Parallellt med detta ser vi en utveckling där människor med psykisk ohälsa inte bara är mer välinformerade än tidigare, utan också tar mer plats i det offentliga rummet och påtalar vikten av att bli sedda och tagna på allvar.

Sammantaget innebär detta en rad utmaningar, och därmed också möjligheter, för specialistsjuksköterskor inom psykiatrisk vård att ta en aktiv roll i att utveckla och evidensbasera vårdandet. Det innebär också att specialistsjuksköterskans roll förändrats – och kommer att förändras än mer – och att nya arenor för sjuksköterskor med denna kompetens uppstått2.

Specialistsjuksköterskan och den psykiatriska omvårdnaden Som specialistsjuksköterska med inriktning mot psykiatrisk vård verkar man i ett sammanhang där det framstår som väsentligt att kunna möta enskilda personer och tillsammans med dem hitta vägar för ett hållbart och meningsfullt liv. Samtidigt verkar man för att omvårdnaden utvecklas på en övergripande nivå så att ett sådant arbetssätt prioriteras. De kärnkompetenser som formulerats 2 SOU (2018:77). Framtidens specialistsjuksköterska – ny roll, nya möjligheter. Stockholm: Statens offentliga utredningar (https://www.regeringen.se).

16

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

N y u p p l a g a – n ya h o r i s o n t e r

för sjuksköterskor, och som också återfinns inom andra vårdyrken, behöver formas i relation till detta. Det innebär bland annat att specialistsjuksköterskor inom ramen för personcentrerad vård behöver förhålla sig till hälsa och återhämtning som processer där personen formar sitt liv snarare än tillfrisknar eller är följsam till vården. De övriga kärnkompetenserna bör användas för att förstärka och skapa förutsättningar för en sådan omvårdnad.

Vad den här boken bidrar med Vår ambition med den här boken är att den skall bidra till att du stärks i din profession som specialistsjuksköterska, och rustas med kunskaper som kan vara till stöd för dig såväl i mötet med patienter och deras anhöriga som för att utveckla en god, säker och evidens­ baserad psykiatrisk omvårdnad. Vi tänker att du såväl genom studier på grundnivå (och exempelvis systerboken Omvårdnad vid psykisk ohälsa – på grund nivå) som studier i medicinsk vetenskap har kunskaper om olika sjukdomsyttringar, behandling och omvårdnadsinterventioner riktade mot dessa. Genom den här boken vill vi ge ett bidrag till din förståelse för vad psykisk ohälsa kan innebära för en person och öka din beredskap att arbeta personcentrerat och återhämtningsinriktat. Genom att på det viset fokusera på vårdandet av personer, snarare än behandlingen av sjukdomar, vill den här boken belysa den unika kompetens som ett vårdande på avancerad nivå kräver. Vi vill bjuda in dig till en reflektion över vårdande som en ömsesidig, meningsskapande process snarare än ett tekniskt tillämpande av olika kunskaper och färdigheter. I det förunderliga som mötet med en annan människa utgör finns inte några enkla svar och färdiga lösningar. Vi som skrivit den här boken kan med andra ord inte säga ”så här är det” eller ”gör så här så löser det sig”.

Det vi kan göra är att beskriva något av hur det kan vara, och vad patienter, vårdare, forskare och en och annan filosof förmedlat om psykisk hälsa och ohälsa. Genom att tydligare än i tidigare upplagor betona återhämtning vill vi bidra till att vidga din förståelsehorisont så att du kan utveckla din förståelse för vad det innebär att lida av psykisk ohälsa och hur lidande kan lindras, och tillsammans med den lidande personen utforska vad det innebär att vara människa, vad ett gott liv är och vad som skulle kunna vara möjliga vägar dit.

Boken är indelad i fyra delar som alla utgår från ett vårdvetenskapligt perspektiv. Detta utesluter inte att kunskap som genererats inom andra vetenskapliga traditioner tas in i boken, men de relateras

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

17

N y u p p l a g a – n ya h o r i s o n t e r

till det vårdvetenskapliga perspektivet och används för att vidga förståelsen i relation till det. Den första delen lyfter fram betydelsen av perspektiv och beskriver såväl hur perspektivet förändrats genom historien som vilken betydelse reflektion och olika sätt att se på kunskap och maktförhållande har i vårdandet. I följande del riktas uppmärksamheten mot patientens värld, och olika aspekter av hälsa och ohälsa. Del III handlar om vårdande och olika möjligheter att lindra lidande och främja återhämtning. Den avslutande delen handlar om att utveckla sin egen kompetens, och utgångspunkten tas i de olika kärnkompetenserna i relation till specialistsjuksköterskans professionsansvar.

Om båda våra böcker

KAP NR

Som tidigare nämnts bygger den här boken vidare på boken Omvårdnad vid psykisk ohälsa – på grundnivå. Förhoppningen är att du redan är trygg med det nursing-perspektiv som presenteras i den boken, och i och med det redo att ge dig i kast med den här bokens utgångspunkt i en caring-tradition. För att undvika överlapp mellan böckerna, och därmed en alltför omfångsrik bok, liksom för att göra det möjligt för dig att repetera eller fräscha upp kunskaper som du kanske inhämtat för många år sedan, innehåller den här boken en del hänvisnings­ rutor till boken på grundnivå. Vi tänker också att dessa hänvisningar kan vara till stöd för kliniskt verksamma sjuksköterskor när de vill fördjupa sig i någon specifik aspekt av den psykiatriska omvårdnaden och då kanske läser böckerna parallellt. För att undvika för stora överlappningar mellan de olika kapitlen i boken finns en symbol i marginalen som hänvisar till kapitel som berör närliggande ämnen.

Dessutom finns hänvisningar till extramaterial som finns där boken presenteras på Studentlitteraturs hemsida, studentlitteratur.se/33496.

Västerås och Halmstad, juni 2019 Lena Wiklund Gustin och Ingela Skärsäter

18

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

D EL I

Perspektiv Vi förstår alltid något som något. Beroende på var vi står så kommer vi att uppfatta vår verklighet på ett sätt som delvis skiljer sig från andra personer. Det gäller i den fysiska världen där vi kan se saker ur olika vinklar, men också i den värld som kännetecknas av mellanmänskligt samspel och abstrakta fenomen som hälsa och återhämtning. Vilket perspektiv vi har på vår profession och på psykiatrisk omvårdnad påverkas av en rad olika faktorer. Vi bär alla med oss kunskaper av vad det innebär att vara människa och att möta olika slags utmaningar i livet. Kanske har vi egna erfaren­ heter av psykisk ohälsa, eller av att vara anhörig till någon som har det. Media och den kultur vi lever i har också betydelse, liksom våra kunskaper. Hela den här boken syftar till att ge bidrag till din kunskap för att på så vis bidra till att du utvecklar en förståelse­ horisont som kan hjälpa dig att förstå psykiatrisk omvårdnad på ett sådant sätt att du kan utvecklas i din profession. I den här, första delen av boken introduceras ett vårdvetenskapligt perspektiv som den vetenskapliga grund specialistsjuksköterskans profession vilar på. Du får också bekanta dig med hur synen på psykiatrisk vård förändrats genom åren mot en alltmer personcentrerad och åter­ hämtningsinriktad vård, och vad det innebär att utgå från ett livs­ världsperspektiv i mötet med personer som lider av psykisk ohälsa.

Dessutom får du tillfälle att reflektera över olika maktordningar, och hur de perspektiv vi har som män, kvinnor, vårdare och patien­ ter har betydelse för den psykiatriska omvårdnaden.

1

Att utbilda sig till specialistsjuksköterska inom psykiatrisk vård LENA W I K LUN D GUST I N

Första dagen på den utbildning som för mig inte bara innebar att jag skulle specialisera mig inom psykiatrisk vård utan också att jag började ana vårdvetenskapens möjligheter sade en lärare: ”Nu har ni gett er i kast med något verkligt svårt. Hade ni velat ha ett enkelt yrke skulle ni ha blivit hjärnkirurger i stället”. Det var ett uttalande som provocerade många, men under de år som gått sedan dess har jag ofta återvänt till det. För min förförståelse av hjärnkirurgi är att det är en konkret verksamhet, där det gäller att vara exakt och inte darra på handen.

Att gränsen mellan rätt och fel kan vara såväl bildligt som bokstavligt talat knivskarp. Kanske har jag fel i det. Det jag vet med säkerhet är dock att det kan vara såväl omtumlande som utmanande att vårda en person med psykisk ohälsa, och att det finns fler frågor än korrekta svar. Som specialistsjuksköterska inom psykiatrisk vård möter man människor som är sårbara, som lider, och som ibland berättar om en verklighet som ter sig svårbegriplig. Vårdandet innebär också möten med människor som ger sig i kast med livets utmaningar på

L e n a W ik l u n d G u s t i n

det mest häpnads­väckande sätt. Kreativa människor som mitt i en kaotisk situa­tion strävar efter att finna sin egen väg. Människor som berör. Mötet med en annan människas förståelse­horisont innebär också att vi – om vi vågar sätta vår egen förförståelse på spel – kan öka vår förståelse för vad det innebär att vara människa. I samspelet med en annan män­niska kan vi lära oss något om oss själva, både som människor och som vårdare. Det förutsätter emellertid att vår hållning är inriktad på att förstå – och också på att stå ut med att inte förstå allt – snarare än på att kategorisera människor utifrån en distanserad expertroll.

Hon som rör sig sådär ryckigt är schizofren Den där orörliga är kataton Hon som sitter naken i isoleringsrummet är deprimerad Han som svävar en halv centimeter ovanför golvet är manisk Hon som krampar är epileptiker Han som stirrar sådär är idiot Hon som står hela dagen i duschen är tvångsneurotiker Han som har hängt sig är död De som förvånade betraktar allt detta är personalen Ovanstående dikt, ”Till minnet av Kraepelin”, är skriven av den finlandssvenske psykiatrikern Claes Andersson (1987, s. 107). Dikten ger en bild av hur den klassificering av psykiska sjukdomar som den tyske psykiatriprofessorn Emil Kraepelin utvecklade kategoriserade människor i diagnostiska fack. Den visar också – lite ironiskt – att vi

30

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

1 At t u t b i l d a s i g t i l l s p e c i a l i s t s j u k s k ö t e r s k a i n o m p s y ki at r i s k v å r d

som är satta att vårda inte får glömma bort att vi också kan placeras in i ett fack, personalens, och karakteriseras som personer som inte riktigt förstår det som händer på avdelningen.

Att utvecklas inom ramen för sin profession Du som läser den här boken är förmodligen sjuksköterska och intresserad av att utveckla din kompetens inom psykiatrisk omvårdnad.

Kanske går du specialistsjuksköterskeutbildningen eller någon fristående kurs vid universitet eller högskola. Kanske läser du bara boken för att du vill veta mer om psykiatrisk omvårdnad. Oavsett vem du är så tänker jag att du har en önskan om att förstå lite mer om de utmaningar som personer som lider av psykisk ohälsa kämpar med, och hur sjuksköterskor och annan omvårdnadspersonal kan vara till stöd för dem och deras anhöriga. Om du inte är sjuksköterska tänker jag att boken ändå kan bidra till att du utvecklar din kompetens och din förståelse för området. Om du är sjuksköterska och deltar i exempelvis specialistsjuksköterskeutbildningen så innebär denna kompetensutveckling också en utveckling inom ramen för din profession.

Det är inte alla yrken som betecknas som professioner. En förutsättning för att ett yrke ska få betecknas som profession är att dess ansvar och verksamhet vilar på vetenskaplig grund i form av ett eget kunskapsområde, följer etiska regler och är autonom. Dessutom ska utbildningen leda till legitimation. Professionen ska värderas högt av samhället och tillhöra en nationell organisation (Svensk sjuksköterske­ förening 2009). Att den här boken i huvudsak baseras på vårdvetenskaplig forskning och betonar en etisk hållning i mötet med personer som lider av psykisk ohälsa och anhöriga är således ett medvetet val för att den inte bara skall bidra till kompetensutveckling generellt, utan till att stärka sjuksköterskor i deras professionsutövning.

Personcentrerad och återhämtningsinriktad psykiatrisk omvårdnad I Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot psykiatrisk vård (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening 2014) betonas att specialistsjuksköterskan har ansvar för att omvårdnaden

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

31

L e n a W ik l u n d G u s t i n

är personcentrerad, det vill säga tar sin utgångspunkt i patientens perspektiv, och att hälsoprocesser beaktas ur ett helhetsperspektiv.

Vidare påtalas att: omvårdnad inom psykiatrisk vård innebär insatser som syftar till att stärka personens känsla av att ha kontroll över sitt liv, förmåga att hantera känslor av meningslöshet, utveckla strategier, lära sig hantera sin sjukdom och dess konsekvenser samt formulera rimliga livsmål och uppnå personlig utveckling (sid. 7).

KAP 3 & 16

Det senare är relaterat till personens återhämtningsprocess, en process som snarare handlar om att återerövra sitt liv än om att ”bli frisk” (Barker & Buchanan-Barker 2010). Emellertid har begreppet ”återhämtning” blivit lite slitet, och det används ibland på ett sätt som högst väsentligt skiljer sig från såväl Barker och Buchanan-Barkers (2005) synsätt som den Recovery-tradition som bland andra Karlsson och Borg (2017) beskriver. Annelie Jäderholm, som presenterar sig själv som erfarenhetsexpert, skriver: Nästan alla som jag har mött i rehabiliteringskarusellen vill veta hur jag var innan jag blev sjuk för att de då lättare ska kunna hjälpa mig tillbaka, att återhämta mig. Men för mig innebär idén om att gå tillbaka att jag bara är en sjukdom och inte en människa som utvecklas och mognar. Finns det någon som kan gå tillbaka till den som den en gång varit? Det har dessutom vilselett mig eftersom jag inte hade ett sunt förhållningssätt till livet innan jag blev sjuk. Jag pratar hellre om nyorientering, där jag kartlägger vilka tillgångar och sårbarheter jag har i dag och ställer dem i förhållande till hur vårt samhälle ser ut just nu

Omvårdnad vid psykisk ohälsa – på grundnivå.

I kapitel 1 berättar Annelie Jäderholm mer om sina erfarenheter, och om sådant hon tycker att det är viktigt att vårdpersonal förstår.

32

(Jäderholm, 2019 sid 29).

För att inte reducera återhämtning till den typ av tillbakagång eller ”tillfrisknande” som Jäderholm varnar för, och eftersom personcentrerad vård lyfts som en av sjuksköterskans kärnkompetenser, används begreppet personcentrerad och återhämtningsinriktad psykiatrisk omvårdnad för att beskriva fokus för specialistsjuk­ sköterskans professionella ansvar. Utgångspunkten för detta synsätt är att det är möjligt att leva ett gott och meningsfullt liv samtidigt som man har någon form av psykisk ohälsa, och att psykiatrisk omvårdnad syftar till att främja den process där personen kan leva och forma ett gott liv. Detta innebär inte att värdet av medicinsk eller psykoterapeutisk behandling förnekas, de kan båda vara till

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

1 At t u t b i l d a s i g t i l l s p e c i a l i s t s j u k s k ö t e r s k a i n o m p s y ki at r i s k v å r d

hjälp för personer som lider av psykisk ohälsa, men de utgör inte den vetenskapliga grunden för specialistsjuksköterskans profession.

Genom att föra samman återhämtningsinriktningen med personcentrering vidgas perspektivet till att också beakta det större, samhälleliga sammanhang som personen finns i, och vikten av att värna om allas lika värde och motverka stigmatisering.

Att vara specialistsjuksköterska Specialistsjuksköterskans yrkeskunnande skiljer sig från den grundutbildade sjuksköterskans, bland annat genom förmågan att göra komplexa bedömningar och att verka för en säker och evidensbaserad vård (Edberg m.fl. 2013). Större krav ställs på specialistsjuksköterskans förmåga att ta hänsyn till personens unika omvårdnadsbehov i bedömningar, liksom i utformande och genomförande av omvårdnadsplaner. Det handlar således om att förstå hur en person lever sitt liv och hur detta liv påverkas av psykisk ohälsa, inte om att förklara symtom. Det handlar också om att tillsammans med personen utforma omvårdnaden utifrån personens unika behov, snarare än att utgå från ett standardiserat tillvägagångssätt. På så vis kan specialistsjuksköterskan skapa möjligheter för personen att leva ett gott liv utifrån sina egna förutsättningar.

Det är med andra ord inte tillräckligt att ha teoretiska kunskaper om olika tillstånd, och praktiska färdigheter kopplade till olika interventioner. Som Santangelo, Procter och Fassett (2018) hävdar så krävs också en grundläggande hållning och mod för att leda det vi i den här boken valt att beteckna som personcentrerad och återhämtningsinriktad psykiatrisk omvårdnad. De beskriver denna hållning i form av tio begrepp på P, som inte låter sig översättas till svenska ord på samma begynnelsebokstav. I grunden handlar den om att vara närvarande och tillgänglig för den andre och att vara det på ett personligt och samtidigt professionellt vis för att möjliggöra för personen att vara delaktig i ett partnerskap präglat av ömsesidighet.

För att möjliggöra det behöver sjuksköterskor ha en fenomenologisk hållning, vilket bland annat innebär en öppenhet för den andres livsvärld, en medvetenhet om den egna förförståelsens betydelse – och en förmåga att tygla den för att personens perspektiv skall bli synligt.

På det viset kommer delaktighet att innebära såväl att patienten ges makt som att hen är delaktig i ett mellanmänskligt sammanhang, inte bara i en informationsdelningsprocess runt vårdplanen.

När Santangelo och kolleger talar om psykoterapeutisk så skall

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

33

L e n a W ik l u n d G u s t i n

detta inte förstås som att man som sjuksköterska är psykoterapeut.

I Sverige är psykoterapeut, precis som sjuksköterska, en egen profession med egen legitimation och ens professionella ansvar är knutet till den profession där man har sin legitimation (Wiklund Gustin 2012). Snarare skall psykoterapeutisk i det här sammanhanget förstås som att sjuksköterskan skall ha en terapeutisk hållning och använda sin kompetens för att stödja personens utveckling och återhämtning, inte använda sitt kunnande till att placera sig i en maktposition där hen styr patienten. Själva begreppet terapeut har till och med sina rötter i grekiskan therapon som är beteckningen på en uppmärksam och omsorgsfull tjänande person (Oden 1966). Som Smith och Williams (2016) påpekar är det frågan om att stå till tjänst, snarare än att tillhandahålla en tjänst.

Som specialistsjuksköterska behöver man också vara pragmatisk och göra det som fungerar för personen här och nu (Barker & Buchanan-Barker 2005). Att vara autentisk och ha en medveten och genomreflekterad grund för det man gör skapar ett unikt fundament för den psykiatriska omvårdnaden. Detta skapar också förutsättningar för sjuksköterskan att stå upp för sin kunskap och vara medveten och stolt över det unika bidrag som hen själv och den egna professionen kan tillföra den psykiatriska vården.

THE TEN P’S OF THE PROFESSIONAL PROFILE THAT IS MENTAL HEALTH NURSING

• Present • Personal • Participant partnering • Professional • Phenomenological

• Pragmatic • Power-sharing • Psycho-therapeutic • Proud • Profound

(Santangelo m.fl. 2018)

Att ha ett professionsansvar En ambition med den här boken är att bidra med kunskap och förståelse som kan ligga till grund för den hållning som kan sammanfattas som ”Ten P’s”. Det innebär att kunna stå upp för den egna kunskapen, och använda den i patientens tjänst för att främja hälsa och återhämtning. Att vara specialistsjuksköterska innebär med andra ord att värdera och använda den egna kunskapen och att 34

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

1 At t u t b i l d a s i g t i l l s p e c i a l i s t s j u k s k ö t e r s k a i n o m p s y ki at r i s k v å r d

kunna argumentera för sina ställningstaganden i dialog med andra professioner – inte att ha en roll som i huvudsak handlar om att samordna andra professioners arbete, eller verkställa deras beslut.

Det förutsätter också att sjuksköterskan ser på sig själv och sin egen profession som autonom. Autonomi handlar om att vara fri och ha förmåga och möjlighet att vilja, välja och handla (Hummelvoll 1993). Friheten finns i relation till sjuksköterskans professionsansvar, förmågan relaterar till praktisk och teoretisk kompetens. Samtidigt så handlar förmåga om mer än praktiskt och teoretiskt kunnande.

Den handlar också om en personlig förmåga att stå upp och hävda detta kunnande, och, precis som Santangelo med kolleger (2018) hävdar, vara stolt över det. En autonom sjuksköterska utgår från sin kompetens och agerar på basen av en etisk hållning, inte för att undvika kritik från kolleger eller för att få uppskattning. Det kan handla om att stå upp för patientenss behov gentemot annan personal. Det kan också handla om att ha förmåga att säga nej om en patient ber om något som kan innebära en risk – exempelvis en suicidal person som vill bli utsläppt – trots att personen kanske blir sur. Autonomi utesluter inte samarbete med andra, men samarbetet sker med utgångspunkt i att den egna kunskapen värderas och bidrar till den gemensamma förståelsen av situationen och vad som bör göras.

Sjuksköterskans kärnkompetenser De sex kärnkompetenserna har sina rötter i USA, där de lyfts fram som nödvändiga kompetenser för att främja en vård som är såväl säker som av god kvalitet i övrigt (Sherwood & Barnsteiner 2013).

Svensk sjuksköterskeförening (2010) har anammat dessa tankegångar och de lyfts också fram i kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterskor inom psykiatrisk vård (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening 2014). Kärnkompetenserna – personcentrerad vård, samarbete i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård och informatik – är angelägna för alla sjuksköterskor i alla kontexter att behärska och de lyfts också fram som relevanta för andra vårdprofessioner. Exempelvis har Svensk sjuksköterskeförening tillsammans med Svenska läkaresällskapet och Dietisternas riksförbund utvecklat skrifter om Teamarbete och Förbättringskunskap (2017) och Person­ centrerad vård (2019). Detta innebär inte att alla vårdprofessioner skall arbeta likadant. Kärnkompetenserna behöver integreras med den vetenskapliga grunden för den egna professionen, och fördjupad

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

35

L e n a W ik l u n d G u s t i n

REFLEKTERA ÖVER

Reflektera över ”Ten P’s” och sjuksköterskans kärnkompetenser i relation till ditt profes­ sionsansvar.

Vad innebär dessa begrepp för dig? Är något speciellt utma­ nande? På vilket sätt?

Hur vill du ge dig i kast med den utmaningen?

KAP 25–29

kunskap om dem lyfts fram som avgörande för specialistsjuksköterskors kompetens (Edberg m.fl. 2013), vilket exemplifieras i bokens avslutande del.

Personcentrerad vård löper som en röd tråd genom hela boken.

Den tar sin utgångspunkt i personens perspektiv, värden, resurser och behov. I en personcentrerad vård är det självklart att vårdprocessen formas med utgångspunkt i personens unika behov. Samtidigt utgör den kunskap boken ger om psykisk hälsa, ohälsa och lidande, och hur sjuksköterskor kan lindra lidande och främja hälsa och återhämtning, också en plattform för de övriga kompetenserna. Det personcentrerade arbetssättet innebär exempelvis att sjuksköterskan ska tillämpa evidens med utgångspunkt i den enskilde personens behov och preferenser som person snarare än på generell nivå. På samma sätt bör kvalitetsutveckling och säker vård beakta personen. Även teamarbete och informatik behöver utgå från att det är personer som vårdas – och som vårdar. I bokens avslutande del presenteras därför kärnkompetenserna med fokus på hur de kan komma till uttryck inom personcentrerad och återhämtningsinriktad psykiatrisk vård.

Perspektiv och begrepp Att en profession vilar på en vetenskaplig grund innebär att det man gör förväntas vara evidensbaserat. Den vetenskapliga grunden innebär emellertid mer än så, eftersom den också för med sig ett vetenskapligt perspektiv som innefattar hur man ser på verkligheten, vad kunskap är och på vilka grunder och med vilka metoder man kan utveckla kunskap inom vetenskapens domäner.

I den här boken präglas det övergripande perspektivet av synen på vårdvetenskap som en autonom vetenskap (Arman, Dahlberg & Ekebergh 2015; Eriksson 2018). Det innebär att vårdvetenskap ses som en självständig disciplin med egna begrepp, teorier och motiv som söker kunskap om ett specifikt område – vårdandet, och vad som är verksamt i relation till personens hälsoprocesser. I princip innebär det att vårdvetenskaplig kunskap är giltig för alla som ägnar sig åt någon form av vårdande och på det viset inte kan reduceras till ”sjuksköterskekunskap”. Snarare är det en vetenskap där patienten är den person som den vetenskapliga kunskapen utvecklas för.

Samtidigt ligger vårdvetenskapen till grund för sjuksköterskans självständiga professionsansvar, och formas då den läses i sjuk­ sköterskeutbildningar med utgångspunkt i ett professionsperspektiv till omvårdnad som ämne. Sjuksköterskans uppmärksamhet kommer

36

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

1 At t u t b i l d a s i g t i l l s p e c i a l i s t s j u k s k ö t e r s k a i n o m p s y ki at r i s k v å r d

därför att riktas mot andra företeelser än de som är i fokus för till exempel läkare eller psykologer. Bredden och djupet i specialistsjuksköterskans kunskap lägger också grund för mer komplexa bedömningar av omvårdnadsbehov än vad som är möjligt inom ramen för en mentalskötares formella utbildning och kompetens.

Vi vill i denna bok inte förkasta vare sig nyttan eller vetenskapligheten i forskning som görs inom andra vetenskapliga traditioner än den vårdvetenskapliga eller förringa andra yrkesgruppers kompetens. Däremot konstaterar vi att det finns skillnader mellan olika vetenskapliga perspektiv och att dessa skillnader får betydelse för hur vårdandet av människor med psykisk ohälsa formas.

Betydelsen av perspektiv Ett sätt att diskutera perspektivets betydelse är att göra det utifrån en hermeneutisk kunskapstradition. I relation till perspektivet är begreppet förförståelse centralt. Gadamers (1997) tankegångar om att vi aldrig helt kan sätta förförståelsen inom parentes lägger grund för synen på kunskap som subjektiv. Det innebär att vi som människor genom våra erfarenheter är förinställda på att världen är på ett visst sätt. I begreppet erfarenheter behöver vi här också räkna in våra teoretiska kunskaper. Dessa utgör en del av vår förförståelse och kan vägleda oss, såväl i vad vi frågar efter och vad vi observerar som hur vi tolkar det vi lägger märke till. Det innebär att ett medicinskt perspektiv där siktet är inställt på att upptäcka och behandla sjukdomar primärt intresserar sig för sjukdomsyttringar. Det är då relevant att ställa frågor som syftar till att kartlägga symtom och deras omfattning för att sedan kunna diagnostisera och behandla dessa.

Ett vårdvetenskapligt perspektiv fokuserar på personen. Symtomen kommer därför främst att vara intressanta i relation till deras betydelse för personen (Skott 2014). Det innebär också att specialist­sjuksköterskan som grund för kvalificerade bedömningar av omvårdnadsbehov behöver efterfråga andra saker än de som läkaren tar fasta på. Intentionen med den här boken är att den ska bidra till att specialistsjuksköterskan ska bli observant på vad dessa andra saker kan handla om, för att bli kapabel att genomföra bedömningar av omvårdnadsbehov med utgångspunkt i den egna vetenskapen.

Det vårdvetenskapliga perspektivet blir därmed utgångspunkten, och kunskaper från andra vetenskaper tillämpas om så behövs som komplement till detta perspektiv.

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

KAP 25

37

I den här boken har Lena Wiklund Gustin, docent i vårdvetenskap vid Mälardalens högskola och professor vid UiT/Norges arktiske universitet, tillsammans med en rad forskare beskrivit olika aspekter av vårdande vid psykisk ohälsa.

VÅRDANDE VID PSYKISK OHÄLSA – PÅ AVANCERAD NIVÅ Boken ger läsaren en grund för ett personcentrerat och återhämtningsinriktat vårdande genom att ta fasta på vårdvetenskaplig forskning som beaktar patientens och när­ ståendes livsvärld. Återhämtning som en pågående process där personen formar sitt liv utgående från sina egna förutsättningar och värden löper som en röd tråd genom boken. Teman som exempelvis sorg, hopplöshet och utanförskap beskrivs i relation till psykisk ohälsa och återhämtning. Boken tar även fasta på hur personens egen kompetens kan tas till vara för att främja hälsa och återhämtning. Vårdarens hållning lyfts fram i relation till patientens hälsoprocesser och med fokus på vårdkulturen, vårdande relationer och kommunikation mellan vårdare, patienter och deras närstående.

I denna tredje upplaga av boken har de tidigare kapitlen omarbetats och uppdaterats med ny forskning och flera kapitel har tillkommit. Bland de nya kapitlen återfinns ett kapitel om en omvårdnadsteori utvecklad för psykiatrisk vård, Tidvattenmodellen, skrivet av Phil Barker och Poppy Buchanan­Barker samt ett kapitel av de norska forskarna Bengt Karlsson och Marit Borg. Andra nyheter berör existentiella samtal och återhämtnings­ inriktade samtal med suicidnära patienter, samt barn och ungdomars psykiska ohälsa.

Boken har också kompletterats med flera kapitel som fokuserar ett reflekterande arbets­ sätt och hur specialistsjuksköterskans kärnkompetenser kan komma till uttryck inom personcentrerad och återhämtningsinriktad psykiatrisk vård.

Målgruppen är i första hand studenter på avancerad nivå samt sjuksköterskor inom den psykiatriska vården. Boken kan emellertid också vara läsvärd för andra som är intresserade av att få en inblick i hur den psykiatriska vården kan förstås med utgångs­ punkt i patientens värld och ett caring-perspektiv, snarare än utgående från diagnostiska kriterier.

Tredje upplagan

Art.nr 33496

studentlitteratur.se