9789144122588 by Smakprov Media AB

URO-TARMTERAPI

Redaktรถrer

Anna-Lena Hellstrรถm Birgitta Lindehall

URO-TARMTERAPI Anna-Lena Hellstrรถm & Birgitta Lindehall (red.)

Andra upplagan

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 7292 ISBN 978-91-44-12258-8 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2006, 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Tryggve Nevéus & Ralph Peeker Formgivning inlaga: Werner Schmidt Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: shutterstock.com Printed by Interak, Poland 2019

INNEHÅLL

F Ö R FAT TA R P R E S E N TAT I O N 15 F Ö R O R D 17

01 / Inledning 19 Uro-tarmterapi 19 Uroterapeut 19

02 / Bakgrund 21 Epidemiologi 21 Embryologi 23 Njurarnas och urinledarnas utveckling 24 Blåsans och urinrörets utveckling 25 Könsorganens utveckling 26 Nedre urinvägarnas anatomi, innervation och funktion 28 Anatomi 28 Innervation 29 Blåsväggen 29 Den perifera innervationen 30 Den centrala innervationen: ryggmärg och hjärna 31 Funktion 32 Centrala nervsystemets huvuduppgifter för den mogna nervkontrollen 33 Utveckling, funktion och volontär kontroll av urinblåsan 33 Detrusor–sfinkter-koordination 33 Perception av nervsignaler från de nedre urinvägarna 34 Inhibition av detrusorn 35 Miktionsfrekvens 35

I nnehåll

Potträning – blåskontroll och mognad 36 Tidig potträning och social kontinens 37 Lämplig ålder för att starta potträning 38 Riktlinjer för potträning 38 Potträning för barn med särskilda behov 39 Ordinerad potträning 39 EC, elimination communication, eller tidig potträning 39 Blöjor 40 Referenser 41 Referenser, läroböcker 43

03 / Blåsfunktionsstörningar 45 Barn 46 LUT-dysfunktion 46 Före potträning 46 Efter potträning – förskolebarn och skolbarn 47 Barn som kissar sällan 47 Dysfunktionell tömning 48 Överaktiv blåsa, urgency, frequency och inkontinens 48 Sängvätning 51 Kvinnor 54 Bäckenbotten 55 Stödjevävnad 55 Hormoner 55 Graviditet och förlossning 56 Prolaps 56 Infektiösa orsaker till urinvägsbesvär 57 Neurologiska orsaker till urinvägsbesvär 57 Iatrogena orsaker till urinvägsbesvär 58 Läkemedelsrelaterade orsaker till urinvägsbesvär 58 Psykogena orsaker till urinvägsbesvär 59 Övriga faktorer till urinvägsbesvär 59 Toalettvanor 59 Män 59 Stå eller sitta 59 Lower urinary tract symptoms (LUTS) 59 Överrinningsinkontinens 61 Efterdropp 61 Prostatakörteln 61

I nnehåll

Andra sjukdomar och tillstånd hos män med påverkan på blåsfunktionen 64 Äldre 65 Vad är ”äldre” 67 Förekomst av besvär hos äldre 67 Åldrandets inverkan på blåsfunktionen 68 Andra sjukdomars inverkan på blåsfunktionen 70 Läkemedel som påverkar blåsfunktionen 71 Livsstilsfaktorer 71 Påverkan på livskvalitet 72 Utredning av besvär 72 Behandling och åtgärder för att minska urinläckage 73 Åtgärder för att minska urinträngningar 74 Nokturi 74 Tid till toaletten, TTT – en viktig aspekt 76 Vägen till toaletten 78 Referenser 78

04 / Bäckenbotten 81 Bäckenbottens anatomi och fysiologi 81 Två skikt av muskulatur: diaphragma pelvis och perineum 81 Musculus levator ani 83 Perineum 84 Bäckenbottenmuskelträning, BBMT 85 Modell 85 Att säkerställa korrekt träningsteknik 86 Verbal instruktion 86 Metoder för att bedöma muskelfunktion 86 Komplikationer och problem 86 Träningsupplägg 86 Urininkontinens 87 Överaktiv blåsa 87 Prolaps 88 Under graviditet och efter förlossning 88 Analinkontinens 88 Sexuell funktion 88 Bäckenbottensmärta 88 Bäckenbottenmuskelträning, BBMT och biofeedback vid bäckenbottenmuskeldysfunktion 89 Modell 89

I nnehåll

Komplikationer och problem 89 Kliniska studier 89 Rehabilitering av bäckenbottenmuskulaturen vid dysfunktionell miktion 90 Modell 90 Komplikationer och problem 90 Kliniska studier 90 Referenser 91

05 / Tarmterapi 93 Bakgrund 93 Normal tarmfunktion och funktionsstörningar 94 Normal tarmfunktion 94 Innervation 96 Tarmfunktionsstörningar 97 Orsaker till tarmstörningar 97 Prevalens 97 Neurologisk sjukdom, missbildning och trauma 99 Bieffekter efter rektalcancer 99 Förstoppning 101 Livskvalitet 102 Barn 102 Vuxna 102 Tarmterapeutisk kartläggning 103 Barn 103 Vuxna 105 Tarmterapeutiska behandlingsmodeller 110 Förstoppning 110 Allmänna råd om livsstil och tarmtömning 116 Bakgrund 116 Syfte 116 Modell 116 Information och undervisning 116 Kostråd och livsstilsråd 116 Tarmreglerande läkemedel 118 Allmänna råd om tarmtömning 118 Sittställning för att underlätta tarmtömning 118 Krystteknik 118 Sensibilitetstest 119 Stimulering av tarmtömningsreflex 119

I nnehåll

Biofeedback 119 Syfte 119 Modell 119 Kliniska studier 120 Läkemedel och lavemangsbehandling 120 Mikrolavemang eller stolpiller 120 Osmotiskt verkande laxermedel 120 Tarmirriterande medel 121 Resolor 121 Constella 121 Vattenlavemang 121 Mindre vattenlavemang 121 Transanal irrigation (TAI) – större vattenlavemang 121 Analinkontinens 124 Råd om livsstil och emotionellt stöd 124 Biofeedback och bäckenbottenmuskelträning 127 Minilavemang – miniskölj 130 Transanal irrigation, TAI 130 Absorberande inkontinensskydd 131 Analpropp 131 Hudvård 131 Perkutan tibialisnervstimulering – PTNS 131 Ofrivillig gasavgång 133 Tarmdysfunktion hos äldre 134 Anatomiska och fysiologiska förändringar 134 Läkemedelspåverkan på mag-tarmkanalen 134 Referenser 136

06 / Livskvalitet och urininkontinens 141 Hälsa och livskvalitetsperspektivet 141 Hälsa 141 Livskvalitet 142 Hälsorelaterad livskvalitet 142 Hur mäts livskvalitet? 143 Urininkontinens och livskvalitet 143 Svårigheter att söka hjälp 144 Livskvalitet och avföringsinkontinens 144 Den vårdande kommunikationen 145 Referenser 145

I nnehåll

07 / Uroterapeutisk kartläggning 147 Uroterapeutisk anamnes 147 Strukturerad anamnes 147 Uroterapeutiskt status 150 Bukpalpation 150 Observation av ryggraden 150 Analsfinktertonus 150 Bulbokavernosusreflex 150 Prostatapalpation respektive gynekologisk undersökning 151 Uroterapeutisk diagnostik 151 Miktionslista 151 Miktionsobservation under första levnadsåret 152 Läckagetest för vuxna och barn 152 Enuresvolymmätning 154 Residualurin 154 Ultraljudsmätning 154 Tillvägagångssätt 155 Urinprover 155 Makroskopisk undersökning 155 Undersökning med urinsticka 156 Urinodling 156 Urodynamik 156 Urinflödesmätning 157 Elektromyografi, EMG 159 Cystometri eller tryckflödesmätning 159 Referenser 160

08 / Uroterapeutiska behandlingsmodeller 161 Akupunktur och elektroakupunktur 161 Bakgrund 161 Syfte 161 Modell 161 Komplikationer och problem 162 Kliniska studier 162 Alarmbehandling 162 Bakgrund 162 Syfte 162 Modell 162 Överinlärning 163

I nnehåll

Komplikationer och problem 164 Kliniska studier 164 Avslappningsövningar vid detrusor–sfinkter-dyskoordination 164 Bakgrund 164 Syfte 164 Modell 164 Komplikationer och problem 164 Kliniska studier 164 Biofeedback 164 Bakgrund 164 Syfte 165 Modell 165 Biofeedback med cystometri 165 Komplikationer och problem 165 Kliniska studier 165 Biofeedback med urinflödesmätning 165 Syfte 166 Modell 166 Komplikationer och problem 166 Kliniska studier 166 Biofeedback med elektrostimulering 166 Bakgrund 166 Syfte 166 Modell 166 Komplikationer och problem 167 Kliniska studier 167 Blåsträning 167 Bakgrund 167 Syfte 167 Modell 167 Komplikationer och problem 168 Kliniska studier 168 Bäckenbottenmuskelträning, BBMT 168 Desmopressinbehandling vid sängvätning 168 Bakgrund 168 Syfte 169 Modell 169 Komplikationer och problem 169 Kliniska studier 169 Elektrisk stimulering 169

I nnehåll

Elektrisk stimulering vid ansträngningsinkontinens 170 Bakgrund 170 Syfte 170 Modell 170 Komplikationer och problem 171 Kliniska studier 171 Elektrisk stimulering vid trängningsinkontinens 171 Bakgrund 171 Syfte 171 Modell 172 Komplikationer och problem 172 Kliniska studier 172 Elektrisk stimulering vid blandinkontinens 172 Bakgrund 172 Syfte 172 Modell 172 Komplikationer och problem 173 Kliniska studier 173 Elektrisk stimulering intravesikalt 173 Bakgrund 173 Syfte 173 Modell 173 Komplikationer och problem 175 Kliniska studier 175 Elektrisk stimulering med transkutan neuromodulering 175 Bakgrund 175 Syfte 176 Modell 176 Komplikationer 176 Kliniska studier 176 Inhibering 177 Bakgrund 177 Syfte 177 Modell 177 Komplikationer och problem 177 Kliniska studier 177 Kombinationsbehandling 177 Intravesikal behandling med läkemedel 177 Bakgrund 177 Syfte 177 Modell 177 12

I nnehåll

Komplikationer och problem 178 Kliniska studier 178 Kateterbehandling – kvarliggande urinkateter 178 Historik 179 Modell 180 Indikationer 180 Risker 181 Urinretention – riskbedömning 181 Antibiotikaresistens 181 Biofilm 182 Överanvändning av antibiotika 182 Korttid och långtid vid kateterbehandling 182 Katetertyper och material 182 Intermittent tömning och konstant avrinning 185 Vårdprocess och indikation 185 Kommunikation och dokumentation 185 Dokumentation och överföring av information 186 Delaktighet och samverkan 186 Komplikationer och problem 187 Infektion 187 Vävnadsskada 187 Livsföring (livskvalitet) 187 Avsluta kateterbehandling 187 Kliniska studier 188 Kateterbehandling – ren intermittent dilatation, RID 188 Bakgrund 188 Syfte 189 Modell 189 Komplikationer och problem 189 Kliniska studier 189 Kateterbehandling – ren intermittent kateterisering, RIK 190 Bakgrund 190 Syfte 191 Modell 192 Katetergrovlek 193 Katetertopp 194 Katetertyp 194 Metodinlärning 194 Tömningsfrekvens 195 Uppföljning efter RIK-start 195 Komplikationer och problem 196 13

I nnehåll

Standardbehandling, uroterapi 198 Syfte 198 Modell 198 Komplikationer och problem 200 Kliniska studier 200 Uppmärksamhetsträning, prompted voiding 200 Syfte 200 Modell 200 Komplikationer och problem 201 Kliniska studier 201 Vaneträning 201 Bakgrund 201 Syfte 201 Modell 201 Komplikationer och problem 201 Kliniska studier 201 Vaginala vikter 202 Bakgrund 202 Syfte 202 Modell 202 Komplikationer och problem 202 Kliniska studier 202 Referenser 203

09 / Förbrukningsartiklar och hjälpmedel vid blås- och tarmdysfunktion 209 Regelverk 210 Förskrivningsprocessen 211 Förbrukningsartiklar vid urininkontinens och retention 214 Förbrukningsartiklar för uppsamling av urin-och avföringsläckage 214 Urinavledande produkter vid retention 221 Övriga hjälpmedel 224 Referenser 225 S A K R E G I S T E R 227

FÖRFAT TARPRESENTATION

REDAKTÖRER

Anna-Lena Hellström, professor emerita, leg. sjuksköterska, uroterapeut, Sahlgrenska akademin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg. Författare/ delförfattare till kapitlen 1, 2, 3, 7 och 8. Birgitta Lindehall, med. doktor, leg. sjuksköterska, uroterapeut, Sahlgrenska akademin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg. Författare/ delförfattare till kapitlen 1, 8 och 9.

ÖVRIGA FÖRFAT TARE

Gunnel Andersson, med. doktor, leg. sjuksköterska, uroterapeut, Örebro Universitet, Örebro. Författare till kapitel 6. Mari Dahlberg, leg. sjuksköterska, uro-tarmterapeut, Skånes universitetssjukhus i Malmö. Författare/delförfattare till kapitel 5. Magnus Fall, professor emeritus, urolog, Sahlgrenska akademin, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg. Författare/ delförfattare till kapitel 2. Gunilla Flankegård, leg. sjuksköterska, uroterapeut, HKH kronprinsessan Victorias Barn- och ungdomssjukhus, Linköping. Författare/delförfattare till kapitel 5.

Margareta Fredros, leg. sjuksköterska, uroterapeut, Octaviakliniken, Stockholm. Författare/delförfattare till kapitel 3 och 8. Gunilla Glad Mattsson, med. doktor, leg. sjuksköterska, uroterapeut, HKH kronprinsessan Victorias Barn- och ungdomssjukhus, Linköping. Författare/ delförfattare till kapitel 8. Meta Gylin, leg. sjuksköterska, stomiuro-tarmterapeut, Sabbatsbergs sjukhus, Stockholm. Författare/delförfattare till kapitel 5. Helena Hallencreutz Grape, leg. sjukgymnast, uroterapeut, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. Författare till kapitel 4 och 8. Gundela Holmdahl, docent, barnurolog, Sahlgrenska akademin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg. Författare/delförfattare till kapitel 2. Märta Lauritzen, leg. sjuksköterska, uroterapeut Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. Författare/delförfattare till kapitlen 3, 8 och 9. Ian Milsom, professor, urogynekolog, Sahlgrenska akademin, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg. Författare/ delförfattare till kapitel 2.

F örfattarpresentation

Eva Westling, leg. sjuksköterska, urotarmterapeut, Sabbatsbergs sjukhus, Stockholm. Författare/delförfattare till kapitel 5.

Karin Stenzelius, med. doktor, leg. sjuksköterska, Urologiska kliniken vid Skånes universitetssjukhus och Malmö universitet. Författare/delförfattare till kapitel 3.

FÖRORD

varig klinisk erfarenhet viktig för uro-tarm terapi och dess utveckling. Vår önskan är att denna bok blir använd i undervisning av såväl blivande uroterapeuter som andra yrkesgrupper. Boken är också ämnad att vara ett hjälpmedel i uroterapeutens kliniska vardag. Vi vill passa på att rikta ett varmt tack till alla er som bidrar till utvecklingen av ämnesområdet uro-tarmterapi och till er som finns med i utbildningen för blivande uroterapeuter. Göteborg, maj 2019 Anna-Lena Hellström och Birgitta Lindehall

Kontroll av urinblåsa och tarm är viktigt för individen men också betydelsefullt i det sociala sammanhanget och avgörande för hur det dagliga livet kan levas. Kunskaper om utrednings- och behandlingsalternativ vid blås- och tarmdysfunktion är viktiga för all vårdpersonal eftersom patienter med dessa problem finns inom de flesta vårdområden. I denna reviderade upplaga av boken Uroterapi finns nu också med tarmdysfunktion vilket föranleder byte av titel till Uro-tarmterapi. Boken är en sammanställning av kunskap som baserar sig på mer än trettio års erfarenhet av utbildning i uroterapi. Innehållet bygger på författarnas gedigna specialintresse och lång-

03 / Blåsfunktionsstörningar M A R G A R E TA F R E D R O S , A N N A - L E N A H E L L S T R Ö M , M Ä R TA L AU R I T Z E N &

K ARIN STENZELIUS

Av blåsans två funktioner, tömning och lagring, är tömningen den kritiska. Kan inte blåsan tömmas så hotas njurfunktionen, oavsett ålder. En störning av tömningsfunktionen är allvarlig oavsett orsaken. Symtomen kan te sig olika, såsom dåligt urinflöde, kryst- eller kompressionstömning, tömning i flera portioner, sipprande urinläckage eller bara otillräcklig tömning. Förutsättningen för att påfyllnadsfasen från njurarna ska fungera är att blåsan utgör en elastisk säck med ett tryck understigande njurbäckenets. Vid alltför höga tryck i blåsan, också under korta men återkommande perioder, hindras denna funktion. Höga tryck ger också en risk för uppåtstigande infektioner. Ytterligare krav för en adekvat blåstömning är ett tömningstryck tillräckligt högt för att urinen ska kunna passera från blåsan ut genom urinröret. En vanlig orsak till störning är dyskoordination mellan detrusorn och sfinktern. Detta är ett funktionellt förvärvat tillstånd som kan förbättras eller botas med hjälp av uroterapeutiska behandlingsmodeller. Vid neurogent betingade skador kallas detta tillstånd dyssynergi. Andra orsaker kan vara ett hinder i urinröret, orsakat av till exempel en förstorad prostata hos en vuxen man, eller

att detrusorn har för dålig kraft. En alltför svag detrusor kan ha sitt ursprung i en störd nerv funktion men också vara förvärvad genom övertänjning av blåsan. Tömningssvårigheter måste alltid kontrolleras och åtgärdas. Urininkontinens är ett tecken på att nedre urinvägarna inte fungerar adekvat. Att läcka urin är inte livshotande i sig men inverkar på livskvaliteten. Detta berör oftast inte enbart personen med inkontinens utan påverkar i hög grad även närstående och patientens sociala nätverk. Inkontinens har också betydelse för huruvida en individ kan klara sig själv i dagligt liv. Urinläckage kan orsakas av att detrusorn är bristfälligt innerverad, så kallad överaktiv blåsa. Detta innebär att detrusorn plötsligt kontraheras utan föregående varning och kanske långt innan acceptabel blåskapacitet är uppnådd. Läckage kan också uppstå om inte blåsans stängningsmekanism fungerar. Bäckenbottenmuskulaturen kan vara försvagad eller urinröret vara missbildat så att den nedre sfinktern står öppen, vilket medför att urinröret förblir i tömningsposition, kort och vidöppet. Patienter med urininkontinens representerar en stor grupp av dem som söker hjälp inom uroterapi.

0 3 / B låsfunktionsstörningar

Orsaker till blåstömningsproblem • Neurogen sjukdom eller skada: MS, ryggmärgsbråck, övertänjning av detrusorn, diabetes • Anatomiskt hinder i urinröret: uretravalvel, prostataförstoring, striktur • Funktionellt hinder i urinröret: smärta, dyskoordination FAKTARUTA 3.2

Orsaker till urininkontinens • Överaktiv blåsa • Ansträngningsinkontinens • Tömningssvårigheter, överrinningsinkontinens • Nervskada • Missbildning i urinvägarna: epispadi, blåsextrofi, ektopiskt mynnande uretär • Vaginal reflux

Barn En sviktande blåsfunktion är speciellt allvarlig för den växande njuren under de första levnadsåren och ju yngre barnen är, desto större är risken för påverkan på de övre urinvägarna. Höga tryck i blåsan, beroende på överaktivitet i blåsans arbete eller tömningssvårigheter, ökar risken för njurbäckeninflammation och njurskada. Ett fåtal barn föds med njurskador som orsakas av anatomiska avvikelser i nedre urinvägarna, exempelvis uretravalvel eller kloakmissbildning. Andra allvarliga missbildningar är blåsextrofi och epispadi, där både urinröret och blåsan är påverkade. En annan missbildning som ger en neurogen påverkan på blåsfunktionen är spina bifida, ryggmärgsbråck. Dessa patientgrupper, med eller utan pelvoureterala refluxer, är alltid riskpatienter och behöver därför följas upp med ett specifikt kontrollprogram. 46

LUT-dysfunktion Symtom från blåsan där man inte kan finna någon nervskada eller anatomisk avvikelse är vanligt förekommande och betraktas som funktionella. LUT står för lower urinary tract dysfunction och inkluderar tillstånd där det finns symtom eller tecken på att funktionen är störd. Lämplig terminologi är utarbetad av International Children Continence Society (ICCS) [1]. Symtomen från blåsan kan te sig på olika vis: ibland är bara tömningen involverad, ibland reservoarfunktionen och ibland bägge. Det är inte heller ovanligt att typen av symtom växlar över tid. Symtom är det som patienten upplever och tecken är det vi kan observera och mäta. Det går inte att helt dra en sådan gräns när det gäller barn utan begreppen överlappar varandra. Blåsan påverkas av tarmens funktion och detta ska alltid tas under övervägande vid problem. Tillståndet kallas blås- och tarmdysfunktion (bladder and bowel dysfunction, BBD). Ansträngningsinkontinens är ovanligt hos barn och när man finner detta är det oftast orsakat av en neurogen blåsrubbning.

Före potträning Förekomst av blåstömningsproblem ses som ett allvarligt tecken i späd- och koltbarnsåldern. Att kissa på sig helt eller portionsvis är mer tolererat, medan ett droppande läckage är patologiskt och bör utredas för att utesluta nervskada eller anatomisk avvikelse, exempelvis ektopiskt mynnande uretär eller epispadi. Små barn med tecken på blåsfunktionsstörningar eller defekter som kan orsaka urinvägsinfektioner bör påbörja potträning tidigt för att därmed minska risken för en infektion (se kapitel 2, avsnittet Potträning – blåskontroll och mognad). När det gäller blåstömningsstörningar kan man inte invänta barnets egna

FAKTARUTA 3.1

0 3 / B låsfunktionsstörningar

initiativ till att ”sitta på pottan”. Som ett första steg informeras föräldrarna om mekanismerna för tidig potträning och eventuella vinster. En enkel information om anatomi, funktion och sittställning bör ges för att öka förståelsen och för att kunna diskutera och planera delmål. Om inte potträningen är tillräckligt effektiv kan ren intermittent kateterisering, RIK, vara nödvändig. Detta gäller speciellt i de fall då barnet har dålig njurfunktion med antingen stora refluxer, höga blåstryck, urinrörsmissbildning eller nervskada med dålig tömning. I de fall där man bedömer att RIK är den korrekta behandlingen, är det av stor vikt att starta behandlingen tidigt. Hos barn som är yngre än nio månader är det ganska lätt att introducera metoden, också hos barn med intakt känsel. Barnet är utvecklingsmässigt ännu inte i en protestålder och kateterisering med en bra teknik tycks inte ge barnet något nämnvärt obehag. Tekniken finns beskriven i kapitel 8 Uroterapeutiska behandlingsmodeller.

Efter potträning – förskolebarn och skolbarn Tiden för potträning varierar beroende på mognad och omgivningens förväntningar. Då barnet väl lärt sig hur man använder pottan brukar det för det mesta fungera bra och barnet börjar också ta alltmer ansvar. Det är dock vanligt att det blir ett och annat läckage när något annat prioriteras framför toalettbesöket och barnet behöver hjälp med att påminnas. Hos de mindre barnen är det bra att ha rutiner för när man ska gå på toaletten. Innan man går ut och före läggdags är givna sådana tillfällen. Man bör se upp så att inte tendensen att ”gå och hålla sig” blir mer regel än undantag.

Barn som kissar sällan Det händer ibland att barn, oavsett om de är pottränade eller ej, kissar väldigt sällan, mindre än tre gånger per dag, eller inte alls vill tömma blåsan, så kallad urinstämma. Oftast finner man ingen direkt orsak, men stora refluxer kan göra det möjligt för barnet att hålla urinen under längre tid. En första åtgärd sedan man fastställt urinvolymen i blåsan med hjälp av ultraljud, är att försöka få barnet att självmant tömma blåsan. Man bör kontrollera att förstoppning inte föreligger. Misstänker man att miktionen är förenad med smärta kan ett varmt bad underlätta och lösa eventuell kramp i urinröret. Har barnet suttit i sand kan ett litet korn letat sig in i urinrörsöppningen, men oftast hittar man ingen orsak. Cystit brukar däremot vara förenat med sveda och kraftiga trängningar, vilket gör det svårt att helt hålla emot en miktion. Efter diagnos och behandling försvinner svedan. Då barnet vägrar kissa kan någon form av lugnande och avslappnande läkemedel behövas. Kan man få barnet att tömma blåsan självmant och slipper att sätta kateter underlättar detta betydligt inför nästa blåstömning. En positiv framtoning, mutor och belöning är till hjälp. Lyckas barnet att tömma blåsan är det önskvärt att upprepa blåstömningen efter tre till fyra timmar. Har blåsan blivit övertänjd känner barnet inte behov av blåstömning vid en kapacitet som vanligtvis är normal för åldern, utan blåstömningen måste ske helt styrd av viljan. Lyckas man inte få barnet att tömma blåsan måste en kateterisering ske. En suprapubisk kateter som man kan stänga mellan försöken är att föredra. Katetern läggs in under narkos för att förhindra att behandlingen förknippas med obehagliga minnen. För barn som generellt är ovilliga att gå på 47

0 3 / B låsfunktionsstörningar

Normal tömning När det känns dags att tömma blåsan, oavsett volym, ska individen viljemässigt, utan ansträngning kunna starta en miktion. Tömningen ska ske i en fullständig sammanhängande portion, inom en rimlig tid och utan residualurin.

potta eller toalett, försök att hemma göra toalettsituationen extra trevlig och trygg. Själva toalettrummet behöver kanske göras mer attraktivt, till exempel genom att man tar bort onödiga saker som städ- och tvättartiklar. Att ha en korg där med en intressant bok, någon leksak, speldosa eller något annat som bara används då det är dags att ”kissa” kan göra det mer attraktivt för barnet. Risken finns att barnet utvecklar en funktionell blåsrubbning med dysfunktionell tömning, överaktiv blåsa och/eller tömnings problem. Varför detta händer en del barn är okänt. Svårighet att tömma blåsan ger residualurin och är därmed en risk för urinvägsinfektion. Även njurar och urinledare kan påverkas av infektionen eller av ett för högt tryck i blåsan, och ju yngre barn, desto större risk. Dålig koordination mellan detrusor och sfinkter är ett tecken på bristfällig kontroll. I anamnesen fångar man upp riskpatienter genom att fråga om plötsliga starka trängningar, tömningssvårigheter och tidigare urinvägsinfektioner.

Dysfunktionell tömning Svårigheter att starta en tömning (hesitancy) förekommer ibland också hos barn och kan bero på en svag detrusorkontraktion, men orsaken kan inte alltid hittas. Detta kan också 48

yttra sig i en svag stråle. Vid dessa problem kan man ofta se att barnet har för vana att krysta eller trycka över blåsan (straining). Vid dessa tillstånd bör man utesluta en neurogen orsak eller urinrörsstriktur. Ett något vanligare tömningsproblem är att miktionen inte sker i en portion, utan är uppstyckad i flera portioner, med eller utan residualurin, oftast orsakad av detrusor– sfinkter-dyskoordination. Detta måste följas upp och åtgärdas i första hand med uroterapi. Diagnos får man med urinflödesmätning, där man ser en intermittent eller stackatoformad flödeskurva. Residualurin mäts med ultraljud. Urinstrålen ska vara tillräckligt stark för en adekvat tömning, urinen ska kunna hamna i toaletten och inte på kläderna eller på någon annan oavsiktlig plats. En urinstråle som sprejar eller delar sig kan vara ett tecken på hinder i yttre uretra. Phimosis eller labiasyneki bör uteslutas. Dysuri, smärta vid miktion, kan ses vid början av en miktion och orsaken kan då finnas i urinröret. Detta till skillnad från smärta under och i slutet av miktion som oftast har sin orsak i blåsan. Vid tömningssvårigheter finns det stor risk för att tömningen blir ofullständig med mer eller mindre mängd residualurin.

Överaktiv blåsa, urgency, frequency och inkontinens Detrusorhämningen är den nervkontroll som oftast sviktar. Råd och behandling anpassas beroende på ålder och besvär. Barn med överaktiv blåsa redan vid små blåsvolymer, och som ständigt drabbas av skvättvis trängningsinkontinens förtränger ofta behovet av blåstömning. Uroterapeutisk behandling är ett första viktigt steg för att hjälpa barnet att återfå och medvetandegöra

FAKTARUTA 3.3

0 3 / B låsfunktionsstörningar

perceptionen från urinblåsan då den signalerar tömningsbehov. Detrusorkontraktionerna kan ge symtom i form av miktionsträngningar (urgency), täta miktioner (frequency) och vid riktigt kraftiga trängningar inkontinens, vilket innebär att urin läcker ut i samband med kontraktionen. Inte mindre än 20 procent av alla sjuåringar i en undersökning gjord i Sverige uppger att de ibland får plötsliga och svåra trängningar till miktion, således urgency [2]. Urgency kan definieras som hastigt påkomna trängningar som är svåra att hålla igen utan läckage. En adekvat miktionsfrekvens bör tas i beaktande vid bedömning av tillståndet för att utesluta att det inte rör sig om ett barn som är ovilligt att kissa. Man räknar med att överaktiv blåsa med trängningsinkontinens är den överlägset vanligaste typen av daginkontinens hos barn och dessutom en starkt bidragande orsak till sängvätning. Det är vanligt att familjer söker för att barnet kissar på sig i åldrarna precis före skolstart. I anamnesen kan man identifiera om barnet tillhör den grupp som har en äkta trängningsinkontinens eller misslyckas på grund av att de håller sig för länge. Oftast kan föräldrarna se på barnets beteende, till exempel hälsittande eller stampande med fötterna, att det sedan länge varit dags att kissa trots att barnet till synes oberört leker vidare. Det brukar vara lätt att åtgärda med råd om att barnet oftare ska gå på toaletten. Man kan också via en miktionslista som fylls i under ett par dagar visa på vid vilka tidpunkter det är lämpligt att gå på toaletten. Ett gott råd om regelbundna miktioner är att koppla toalettbesöken till händelser i stället för klockslag, exempelvis när man går upp på morgonen, innan läggdags, i samband med måltider, innan man går ut eller andra rutiner i det dagliga livet. Trängningsinkontinens orsakat av en över-

aktiv blåsa kräver mer behandlingsinsatser. Frequency är ett annat symtom på överaktiv blåsa och kan vara nog så besvärande. Känslan av att ofta behöva gå på toaletten kan också vara nervöst utlöst. Detta får utredas vid tillstånd av frequency där inkontinens inte förekommer. Korrekt diagnos av överaktiv blåsa ställs med cystometri men oftast räcker det med anamnes och miktionslista. Vid denna diagnos behövs aktiv hjälp av en uroterapeut, där barnet och föräldrar är delaktiga (se faktaruta

FALLBESKRIVNING 3.1

Alice, 6 år Alice kommer till uroterapeuten för urin inkontinens. Föräldrarna är oroliga inför skolstart, uppger att hon är för övrigt frisk, inga infektioner, alltid varit ovillig att gå på toaletten och alltid är våt i byxorna. Kan kissa på uppmaning. Miktionslistan visar en miktionsfrekvens på sju gånger per dag, i huvudsak på eftermiddagen och kvällen. Urinflödesmätning och ultraljud av blåsa och tarm visar ingen residualurin eller förstoppning, en något tornformad kurva, tömning i en portion 120 ml med ett maxflöde på 17 ml/sek. Alice har troligen en överaktiv blåsa som orsak till sina problem och rekommenderas därför börja standardbehandling innefattande alla steg, med schemalagda miktioner varannan timme. Återbesök om tre veckor då miktionslistan ska tas med. Schema, råd, funktion och stöd i dagligt liv diskuteras och korrigeras eventuellt. Om hon fortfarande är våt i trosorna mellan miktionerna planeras kontinenstest för att utesluta ektopisk uretär eller vaginal reflux. 49

0 3 / B låsfunktionsstörningar

SKRAT TINKONTINENS

Genesen till skrattinkontinens är oklar. Man brukar inte finna något onormalt vid vare sig provokationstester eller urodynamik. Troligen är det så att ett våldsamt skratt- eller fnissanfall

FAKTARUTA 3.4

Standardbehandling vid överaktiv blåsa, urgency, frequency och inkontinens • Att förstå – känna delaktighet • Regelbundna tidsbestämda miktioner – viljemässig kontroll • Sitta rätt på toaletten – relaxerad miktion • Uppföljning – anpassa efter krav i dagligt liv

FAKTARUTA 3.5

Exempel på kombinationsbehandling som beroende av typ av besvär kan användas som tillägg till standardbehandling • Cystometri-biofeedback • Flödes-biofeedback • Avslappningsövningar • Inhibering • TENS • Anogenital elektrostimulering • Intravesikal elektrostimulering, IVS • Akupunktur • RIK • Läkemedel

utgör trigger till att starta en detrusorkontraktion också vid en liten volym i blåsan. Om detta stämmer är det svårt att ge adekvat behandling. En möjlighet är att pröva behandla skrattinkontinens som trängningsinkontinens enligt standardbehandling. Om blåsan är mindre fylld när detrusorkontraktionen sätter i gång är det lättare att hejda miktionen. Man kan också erhålla effekt genom att träna olika inhiberingsmanövrar som till exempel att knipa med externa sfinktern eller steppa med fötterna. Eftersom tillståndet är sällsynt och besvären övergående finns ingen evidens för vare sig orsak eller behandling. ANSTRÄNGNINGSINKONTINENS

Ansträngningsinkontinens är ovanligt hos neurogent friska barn. Vid en neurogen blåsrubbning är det däremot ett vanligt problem. Behandling med elektrostimulering förbättrar oftast tillståndet. VAGINAL REFLUX

Hos flickor strax före eller i början av puberteten kan vagina under miktion fyllas med urin som läcker ut igen när de ställer sig upp och oftast minuterna efter att de fått på sig kläderna. Läckagen är relativt små, mindre än 15 ml, det vill säga det som ryms i vagina. Diagnosen ställs med hjälp av anamnes och efterföljande läckagetest med observation tio minuter efter miktion. Vaginal reflux kan observeras och diagnostiseras som ett bifynd vid blåsröntgen. Behandlingen består av information. Flickan får instruktion om att sitta på toaletten med benen något isär, luta sig lite framåt och därefter torka genom att trycka uppåt i syfte att vagina tömmer sig.

3.4 Standardbehandling vid överaktiv blåsa, urgency, frequency och inkontinens). Nokturi, det vill säga att vakna på natten av att behöva gå upp och tömma blåsan, får betraktas som harmlöst såvida det inte är förenat med svårigheter att somna om. Orsaken kan vara överaktiv blåsa men oftast är orsaken okänd. Se även kapitel 7 Uroterapeutisk kartläggning.

0 3 / B låsfunktionsstörningar

Sängvätning Sängvätning, enures, förekommer hos barn i olika åldrar. Hur den normala utvecklingen till blåskontroll nattetid går till vet vi ännu för lite om. Blåskapaciteten har betydelse för möjligheten att kunna sova en hel natt utan att behöva tömma blåsan. Då barnet utvecklat blåskontroll på dagen ser man en fördubbling av blåskapaciteten [3]. De barn som dricker välling innan nattsömn tar längre tid på sig att bli torra nattetid. Intag av dryck, behov av blåstömning och sömndjup har ett samband. Sedan slutet av 1980-talet har man intresserat sig för att få svar på varför det är svårare för vissa personer än andra att vara torra nattetid. Tidigare trodde man, i brist på forskning, att orsaken var enbart psykisk. I dag har man ett annat synsätt [4]. Det händer att man kan se att om barnet av någon anledning mår dåligt, till exempel vid en förkylning eller osämja med bästa vännen, så är dock förutsättningarna att hålla sig torr sämre om det finns en tendens till sängvätning. Barn som lider av sängvätning har svårare än andra att vakna av signalerna från blåsan och kan då inte åtgärda signalen genom att antingen hålla sig eller gå på toaletten [5]. Detta har i princip ingen betydelse i de fall blåsan inte signalerar behov av att tömmas under sömnen. När barn tömmer hela urinmängden i sängen upplevs detta som en stor mängd urin, men det kan också förekomma större mängder än vad som anses normalt [4]. Då man sover insöndras vasopressin, som ger mindre urinproduktion, genom att njurarna koncentrerar urinen mer effektivt. Intag av dryck före sänggåendet har naturligtvis också betydelse för hur mycket urin som produceras. Överaktiv blåsa är en orsak till sängvätning [4]. Monosymtomatisk sängvätning (sängvätning som enda symtom) och sängvätning

orsakad av en överaktiv blåsa kan ses som två olika tillstånd men det är svårt att renodla symtomen. Det finns ofta flera samvarierande orsaker till att det blir vått en specifik natt. Symtom som överaktiv blåsa kan vara svårt att få fram i anamnesen. Barnet har kanske tidigare upplevt besvär med daginkontinens men har så småningom tränat upp förmågan att hålla sig och upplever inte dessa besvär längre. Det finns tre huvudfaktorer av betydelse för att hålla sig torr nattetid: 1. oförmåga att reagera på vad som händer under uppvaknandet 2. hög urinproduktion 3. blåsaktivitet. Dessa tre tar man fasta på när det gäller att designa en behandling. Som alltid är en helhetssyn på barnets besvär av stor vikt för att behandlingsresultatet ska bli tillfredsställande [6]. Den strukturerade anamnesen och miktionslistan tar upp frågor som kartlägger faktorer av vikt för att ge adekvat behandling. Innan behandling påbörjas kan man ge råd för att underlätta förmågan att vara torr på natten. Dessa råd utgör också kärnan i den ordinarie beteendeterapin som kännetecknar uroterapeutens arbetssätt. I lindriga fall och när barnen är små kan det räcka med dessa råd för att få önskad effekt. GENERELL A RÅD VID SÄNGVÄTNING

Lättare att vakna

Tillräckligt med sömn är en nödvändighet för att det ska finnas en chans att vakna och gå på toaletten eller påkalla föräldrarnas hjälp. Att gå och lägga sig direkt efter aktiv lek, inklusive skärmtid, medför att sömnen blir orolig, 51

0 3 / B låsfunktionsstörningar

Minska urinproduktionen

Regelbundna vanor vad gäller mat och dryck ger en jämn urinproduktion. Det är olämpligt 52

att ha sitt största intag av mat och dryck under den senare delen av det vakna dygnet. Man bör äta frukost när man vaknar, lunch under skoldagen samt mellanmål och inte alltför sen middag. I de fall man vill ha kvällsmat bör man vara restriktiv med dryck. Ingen ska behöva vara hungrig eller törstig, utan i stället gäller det att planera dygnet så att man får i sig det man behöver, huvudsakligen under dagen. Vissa drycker är mer vattendrivande än andra, till exempel te, kaffe och läskedrycker. Känsligheten för olika drycker varierar individuellt. Ett bra sätt kan vara att under dagen testa vad som mest ökar urinproduktionen. Dessa drycker kan man sedan undvika under eftermiddag och kväll. En del föräldrar väljer att ta upp sitt barn för att tömma blåsan innan de själva lägger sig för kvällen. Detta kan vara en lösning under en övergångsperiod för att på så sätt hindra att man får blöta sängkläder. Lugna en orolig överaktiv blåsa

Regelbundna vanor med mat och dryck hör samman med regelbundna miktioner. Att tömma blåsan fem till sex gånger per dag är normalt. Barn med orolig överaktiv, lättstörd blåsa lugnar blåsan genom att tömma blåsan några extra gånger per dag utan att direkt

FAKTARUTA 3.6

Råd vid sängvätning • Tillräckligt med sömn • Utan blöjor blir det lättare att vakna • Mat och dryck regelbundet under hela dagen • Nedtrappning efter kl. 18.00 minskar urinproduktionen nattetid • Regelbundna toalettbesök under dagen med minst två tillfällen utan direkt behov lugnar ner en orolig blåsa

barnet får svårt att tolka signaler och det finns risk för att urinproduktionen fortfarande är på högvarv. Barn bör få en chans att gå ned i varv innan de går och lägger sig, och ges tillfälle till att tömma blåsan innan sömn. Under sömn pågår ett aktivt arbete i hjärnan och intryck bearbetas i olika sekvenser. Denna möjlighet kan utnyttjas genom att på dagtid memorera hur det känns att tömma blåsan och hur det känns innan man gör det. Innan barnet ska sova kan man gå igenom att om barnet vaknar på natten är det oftast inte på grund av hunger eller ensamhetskänsla utan en signal att barnet behöver gå på toaletten. En del barn som aldrig är rädda på dagen kan under natten uppfatta skuggor och mörker som något skrämmande. En nattlampa i sovrummet och på vägen till toaletten kan hjälpa barnet att våga gå upp, en potta vid sängen kan utgöra ett annat alternativ. När man vill uppnå torrhet på natten är blöjor inte något bra alternativ. De är av sådan kvalitet att det inte känns att det blir blött. Däremot bör sängen prepareras med lakansskydd, framför allt för att madrassen inte ska bli blöt eftersom den är svår att få ren. Om sängvätning sker flera gånger per vecka bör man vara generös med att skriva ut lakansskydd, men inte i större förpackningar än vad som kan gå åt inom en rimlig tid. Nerkissad sängutrustning är mycket skrymmande och illaluktande. Det krävs både utrymme och helst daglig tillgänglighet till tvättmaskin. Täcket bör vara av syntetmaterial för att kunna torka snabbt. Man kan välja ett påslakan av strykfritt material och låta detta sitta kvar på täcket vid tvätt.

0 3 / B låsfunktionsstörningar

känna ett behov, i syfte att träna upp en volontär kontroll av blåsan. Det har visat sig vara en bra behandlingsstrategi vid överaktiv blåsa [6] att med utgångspunkt från anamnes och miktionslista schemalägga miktionerna till att innefatta också dessa extra tömningar. Det är viktigt att barnet känner till syftet med åtgärderna (se kapitel 8 Uroterapeutiska behandlingsmodeller, avsnittet Standardbehandling).

ALLMÄNT OM BEHANDLING

Ovanstående råd förbättrar erfarenhetsmässigt förutsättningarna att bli torr på natten, oavsett vad som orsakar besvären. Detta kan ses som en basbehandling. Den behandling som man sedan väljer tillsammans med barn och familj utgår från barnets ålder, typ av sängvätning, mognad och familjens förutsättningar. Oftast kan det vara bra att först försöka komma tillrätta med barnets miktionsvanor på dagen innan man tar itu med nattens besvär. Familjen behöver ofta tid att prata; att fråga vad som är det största problemet kan ge en god uppfattning om vad barnet och dess familj upplever som värst. Det är ingen god idé att försöka starta en behandling som kräver insatser som familjen inte kan genomföra, om barnet är omotiverat eller om det finns akuta relationsstörningar i familjen. I samtalet med familjen visar sig detta snart och det kan hjälpa att prata igenom det. I vissa fall begränsar familjens möjlighet till delaktighet valet av en optimal behandling. Det är dock viktigt att kartlägga detta för att kunna utforma en så bra behandling som möjligt. Barn mellan fem och sju år kan uppleva sängvätning på olika sätt. För några är det ett stort problem, för andra ett mindre. Det gäller att vara lyhörd för barnets och familjens behov. Ibland är de nöjda med enbart råd tillsammans

med en undersökning för att utesluta bakomliggande annan sjukdom. Alla barn och familjer ska kunna få adekvata råd av en uroterapeut, en kunnig person inom BHV (barnhälsovård) på barnmottagningen elller vårdcentralen. När i tid behandling kan ske är en resursfråga men det vore önskvärt att alla barn fick hjälp när de ville. En översyn av utrednings- och behandlingsstrategier behöver göras kontinuerligt och i samråd med de olika berörda vårdenheterna. Alarmbehandling alternativt behandling med desmopressin kan påbörjas redan från sex års ålder om barnet är motiverat och om det finns resurser på mottagningen. Se kapitel 8 Uroterapeutiska behandlingmodeller. Information och rådgivande samtal bör vara åldersanpassade. Kraven måste ställas i relation till barnets mognad och avbrytas om barnet upplever behandlingen som påfrestande. En uppmaning att höra av sig ett halvår senare om det inte spontant blir bättre kan ge trygghet. En avbruten behandling ska inte uppfattas som ett misslyckande. Barnet och dess föräldrar har fått en ökad kunskap om sängvätning inklusive råd hur man ska kunna överbrygga besvären, vilket kan vara till hjälp senare. För barn som lämnat lågstadiet bör behandlingen vara mer intensiv än för yngre barn. Arbetet enligt de allmänna råden, som beskrivits tidigare, blir mer påtagligt och intensifierat. Att försöka hitta en väg att medvetandegöra miktionerna nattetid kan vara nödvändigt. Utredningen bör nu utökas med en flödesmätning och residualurinbestämning för att utesluta ett eventuellt avflödeshinder. Anamnes och miktionslista bör upprepas om den är äldre än tre månader. Många gånger kan det nu vara dags att starta en kombinationsbehandling av desmopressin, alarm- och standardbehandling för dysfunktionell blåsa. Hjälper inte detta får blåslugnande preparat sättas in. Man bör då 53

0 3 / B låsfunktionsstörningar

och då kontrollera att förmågan till en adekvat blåstömning inte förändras. Detta utförs med ultraljudsundersökning. Viktigt är att då och då ompröva utredning och behandling för eventuell vidare remittering till specialist. Behandling med tricykliska antidepressiva görs på vissa specialistkliniker. Ytterligare en behandlingsmöjlighet är akupunktur (se kapitel 8 Uroterapeutiska behandlingsmodeller). Sängvätning förekommer också hos vuxna fast i mindre grad. Utredning och behandling är likvärdig.

Kvinnor Urinmängden för en vuxen kvinna brukar vara 1–2 liter per dygn, relaterat till vätskeintag och fördelat med tre till fyra timmars intervaller under den vakna delen av dygnet. Man brukar i de flesta fall kunna sova hela natten utan att gå på toaletten. Därför brukar också den största urinmängden vara på morgonen, 300–500 ml. Man bör tömma blåsan när man stigit upp och därefter med jämna mellanrum eller vid behov, det vill säga på en tydlig men lugn signal från blåsan. Från den tidpunkt då man först får en

William, 14 år William kommer på remiss från barnmottagning för svårbehandlad sängvätning. Har diabetes typ 1 sedan 10 års ålder, för övrigt frisk, inga infektioner. William har aldrig varit pålitligt torr nattetid. I perioder av dåligt inställt blodsocker alltid nattväta, alternativt nokturi. Har prövat alarm och desmopressin i omgångar utan effekt. Miktionslistan visar en miktionsfrekvens dagtid på 2–3 gånger, varav först efter skolan de gånger han varit våt på natten, därefter kanske en gång på eftermiddagen och oftast innan han lägger sig, inga läckage dagtid. Nattetid de senaste 3 nätterna, torr de första 2 och våt den 3:e. Urinflödesmätning och ultraljud av blåsa och tarm, visar 550 ml i en fraktionerad portion, maxflöde 12 ml/sek med peakar, samt residualurin 20 ml. Undersökningen görs en andra gång samma dag. Tömmer då i en klockformad miktion 200 ml, maxflöde 14 ml/sek, residualurin 10 ml. Ingen förstoppning.

Bedömning: Blåsdysfunktion och enures hos en desillusionerad kille som inte tror att någon kan hjälpa honom. Rekommenderad behandling: Råd vid sängvätning, standardbehandling för att få bättre och mer gynnsamma förhållande i blåsfunktionen innefattande schemalagda miktioner morgon, lunch, vid hemkomst efter skolan, ytterligare en gång på eftermiddagen och därefter vid sängdags. Vikt läggs vid förståelse, delaktighet och hopp om att det här ska snart bli bra. Vi startar samtidigt larmbehandling efter överenskommelse. Pappan, som är med pojken, lovar att sova i samma rum och assistera genom att väcka pojken vid larm tills pojken själv klarar detta. Återbesök om tre veckor med miktionslista/dagbok för att diskutera effekt och vad som kan justeras. Om vi inte uppnår effekt trots bra miktionsmönster dagtid, kan vi som nästa steg pröva med att försöka lära pojken medvetandegöra miktionerna på natten och eventuellt lägga till desmopressin.

FALLBESKRIVNING 3.2

0 3 / B låsfunktionsstörningar

signal från blåsan ska det finnas möjlighet att skjuta upp miktionen. En god sittställning för en kvinna är att sitta på sittringen med ordentligt stöd för låren, något framåtböjd och lätt svankande för att på bästa sätt relaxera bäckenbottenmuskulaturen och tömma blåsan [7]. Miktionsreflexen startas med viljan och bäckenbottenmuskulaturen relaxeras. Urinblåsan kan tömmas av egen kraft utan krystning men tömningshastigheten kan påverkas genom att lägga på ett lätt buktryck. Med ökad ålder brukar ett toalettbesök per natt vara vanligt förekommande och anses som normalt.

Bäckenbotten Bäckenbotten är en funktionell enhet bestående av muskler, ledband och bindvävshinnor som ligger i botten av kroppshålan likt en djup tallrik (se kapitel 4, avsnittet Bäckenbottens anatomi och fysiologi). Bäckenbotten har i uppgift att fungera som stöd och fixera underlivsorganen vid påfrestningar som graviditeter, förlossningar, hosta, förstoppning, tungt arbete, övervikt och mycket mer. Den ska reflektoriskt dra ihop sig, alternativt återfjädra som en studsmatta vid ökat tryck i buken då man hostar, nyser, skrattar, gymnastiserar, springer eller hoppar. En svag bäckenbotten kan medföra urinläckage vid framför allt ansträngande situationer. Brister i bäckenbottenfunktionen kan också vara en orsaksfaktor vid trängningsinkontinens. Ofta yttrar sig en blandning av dessa symtom och kallas då blandinkontinens. Framfall orsakas också av en svag bäckenbottenmuskulatur och ger symtom som drag, tryck eller tyngd ned i underlivet samt ibland skavkänsla som leder till svårigheter att kontrollera urin, gas och avföring samt ger nedsatt känslighet vid samlag.

Stödjevävnad Kollagen är ett protein som har stor betydelse för hållfastheten i stödjevävnaden (ligament och fascior) kring de nedre urinvägarna. Kollagen är av betydelse för att stödja bäckenorganen, framför allt blåsbotten. En stor del av bäckenbottenmuskulaturen fäster dessutom i den pelvina fascian. En sannolikt hereditärt betingad biokemisk defekt av kollagenets byggnad och en mindre halt av kollagen i ledband och fascior i den urogenitala stödjevävnaden har rapporterats hos kvinnor med urininkontinens och framfall. Detta kan medföra en ökad rörlighet av blåsbotten och urinrörets övre del, som vid ökat tryck i buken kan leda till ett mindre urinläckage. Ett samband har beskrivits mellan hypermobilitet i kroppens leder, troligen beroende på en defekt bindväv, och urogenital prolaps. Tecken på generell svaghet i kroppens stödjevävnad anses vara bråck av alla slag, foginsufficiens samt extremt mycket bristningar i bukens hud under graviditeten. Graviditet och antal vaginala förlossningar, övervikt samt kronisk hosta utgör en risk för inkontinens och prolaps hos kvinnor som har en mindre mängd kollagen i sin bindväv.

Hormoner Det förekommer östrogenreceptorer viktiga för kontinens i många av bäckenbottenstrukturerna (ledband, fascior, slemhinnor och troligen i muskulaturen), framför allt i urinrörets och slidans slemhinnor. Med ökad ålder sjunker hormonnivån och slemhinneatrofi kan uppstå, vilket medför sämre genomblödning av urinrörets slemhinna, som i sin tur kan orsaka urinläckage. Hormonnivåerna varierar under en menstruationscykel och efter ägglossning ökar gulkroppshormonet progesteron. Detta 55

0 3 / B låsfunktionsstörningar

Graviditet och förlossning Det tar nio månader för kroppen att förberedas inför en vaginal förlossning. Under hela graviditeten påverkas bäckenet av hormonerna östrogen och relaxin, som mjukar upp strukturerna i bäckenbotten. Trots detta kan det uppstå sträckningar, bristningar och rupturer i muskulatur, ledband, fascior och nerver i samband med vaginal förlossning, vilket kan leda till inkontinens och/eller prolaps. Likt idrottsskador är det av vikt att omgående starta reparationsarbetet av den skadade strukturen, det vill säga träna bäckenbottenmuskulaturen. 56

Troligen tar det åter nio månader innan kroppen är återställd efter den påfrestning som graviditet och förlossning innebär.

Prolaps Orsaken till varför vissa kvinnor får genital prolaps är inte helt känd, men bidragande orsaker är graviditet och förlossning samt medfödda faktorer som sämre bindvävsstruktur. Även iatrogena faktorer som underlivsoperationer, till exempel hysterektomi, kan vara orsaken. Ökat buktryck som vid kronisk hosta, förstoppning och övervikt är andra orsaksfaktorer. En genital prolaps påverkar en normal miktionskänsla. Symtomen är tryck-, tyngd- och skavkänsla i underlivet. Det kan beskrivas som en känsla av att det sitter en tampong i slidmynningen, en molande smärta i korsryggen eller över bukens nedre delar, alternativt att det drar i ljumskarna. Kvinnan kan känna miktionssymtom såsom ständig trängning, frekventa miktioner, och plötsligt påkommande behov av blåstömning med samtidig risk för läckage. Ibland kan kvinnan ha svårigheter att tömma blåsan och måste i vissa fall föra in prolapsen manuellt för att en blåstömning ska kunna ske. Läckage kan också förekomma däremellan. Andra symtom är tarmtömningsbesvär, ofta kombinerade med förstoppning och behov av manuell assistans. Det kan även förekomma smärtsamma tarmtömningar, inkontinens för gas och avföring och några har besvärande bråttom. Vaginala besvär är samlagssmärtor, liksom tryckoch tyngdbesvär som också förhindrar det dagliga livet genom att göra det svårt att sitta, stå eller gå längre stunder. Stora besvär behandlas med operation. Konservativa behandlingsmetoder som vaginala inlägg i form av ringar samt pessar i syfte att

hormon är graviditetsbevarande, vilket medför att vävnaden i kroppen börjar mjukas upp och många fertila kvinnor anger svårighet att hålla tätt runt ägglossning eller veckan före mens. Några besväras av tryckoch tyngdkänsla som helt försvinner veckorna efter mens. Det kan också förekomma ansträngningsinkontinens hos 15–20-åriga, gynekologiskt friska flickor, troligen orsakat av hormonet progesteron. Dessa flickor brukar ange urinläckage i början av menstruationsperioden och i samband med fysisk aktivitet. Vissa preventivmedel misstänks kunna vara en bidragande orsak till inkontinens, till exempel de progesteronbaserade preparaten där också underlivets slemhinnor blir tunna och sköra. Tidpunkten för menopaus, tiden då menstruationen upphör, är delvis ärftligt betingad och variationerna är därför stora. Detta är en långvarig process som äger rum under flera år och medför en gradvis minskning av östrogenproduktionen. Av olika anledningar kan man behöva operera bort äggstockarna på kvinnor i yngre åldrar som då hamnar abrupt i klimakteriet. Här måste man ofta kompensera med hormonbehandling.

0 3 / B låsfunktionsstörningar

stödja den nedsjunkna vävnaden samt träning av bäckenbottenmuskulaturen brukar utgöra ett första behandlingsalternativ.

FALLBESKRIVNING 3.3

Karin, 28 år Karin som genomgått sin andra förlossning för ett halvår sedan söker gynekolog för tryckkänsla i underlivet och att ”något buktar ut ur slidan”. Gynekologen diagnostiserar en prolaps med ett cysto- och rektocele samt en viss descens av uterus. Första förlossningen hade gått fort. Barnet vägde 4,6 kg och Karin fick en svår bristning i underlivet. Karin tränade inte med knipövningarna efter förlossningen då hon var uppfylld av sin roll att vara mamma. Under en stor del av graviditet nummer två besväras hon av tryckoch tyngdkänsla men denna gång fick hon en mindre bristning under förlossningen. Hon remitterades till fysioterapeut för att styrketräna bäcken bottenmuskulaturen. Anamnestiskt besväras patienten mest av tryckoch tyngdkänsla vid tunga lyft premenstruellt. Behandlingsstarten innefattar noggrann undervisning av bäckenbottens anatomi, funktion och träningsmetodik. Karin får undervisning i lyft- och bärteknik och ett hemträningsprogram. Subjektivt förbättras hon omgående. Efter ett halvårs kontakt med uroterapeuten och med ett antal behandlingsbesök kan kvinnan återuppta fysisk aktivitet i form av gympa med medelintensitet. Grundspänningen i bäckenbottenmuskeln är god, tekniken är adekvat och styrkan är god. Karin har kvar cyklisk svaghet som hon respekterar genom att ta det lugnare och vid behov stödjer hon underlivet med hjälpmedel.

Infektiösa orsaker till urinvägsbesvär Det är vanligt med återkommande urinvägsinfektioner i unga år och man räknar med att varannan kvinna någon gång har behandlats. Vanliga orsaker till urinvägsinfektioner är att bakterier vandrat upp i blåsan från anus eller vagina. Ibland kan symtomen likna urinvägsinfektion men ha andra orsaker, såsom känslighetsreaktioner mot något födoämne, hygienartiklar eller underklädsmaterial, alternativt mekaniska orsaker som vid intensivt samliv, illasittande tampong, kraftig onani, ridning, hårda cykelsadlar eller trånga jeans. Andra bidragande orsaker är nedsatt immunförsvar, svampinfektion eller svag bäckenbottenmuskulatur. En infektion behandlas oftast med antibiotika med gott resultat, men det är inte alltid inflammationen i vävnaden försvinner trots att bakterierna är borta. Vid inflammation i blåsan eller urinröret blir slemhinnan irriterad, varm och svullen, vilket ger behov av täta miktioner. Då urinen rinner igenom på den svullna och irriterade slemhinnan, svider och bränner det rejält. Detta medför att blåsan drar ihop sig igen och det uppstår en ond cirkel. Upprepas infektionerna ofta uppstår det lätt ett felaktigt miktionsmönster.

Neurologiska orsaker till urinvägsbesvär Nedsatt känsel men också smärta vid blåsfyllnad och vid tömning kan orsakas av skador på perifera nerver. Liknande symtom kan framkallas av psykologiska skäl, av farmakologisk behandling och av sjukdom. Nervus pudendus innerverar huden i perineum, slemhinnan i urinröret och analkanalen samt bäckenbottenmuskulaturen. Proprioceptiv information från periuretral muskulatur och levator 57

0 3 / B låsfunktionsstörningar

Iatrogena orsaker till urinvägsbesvär Det är väl dokumenterat att ett flertal kirurgiska ingrepp i nedre delen av buken och i underlivet kan leda till urogynekologiska besvär som urinläckage, trängningar, tryckoch tyngdkänsla, ökad känslighet för urinvägsinfektioner, besvär med tarmtömning som fekala trängningar och smärtor. Eftersom bäckenbotten i allra högsta grad utgör en funktionell enhet, förordas numera ett samarbete mellan urologer, gynekologer och proktologer. På så sätt kan man erhålla optimala operationsresultat och minimera risken för skador. Upprepade operationer och strålbehandling kan leda till att uretraväggen förlorar sin kontraktilitet och förvandlas till ett stelt rör som då kännetecknas av ett extremt lågt uretratryck med ett ständigt urinläckage oavsett aktivitet.

Läkemedelsrelaterade orsaker till urinvägsbesvär Många läkemedel som ordinerats vid andra besvär och sjukdomar har påverkan på de nedre urinvägarna och urinblåsan. Slemhinneavsvällande farmaka som används vid förkylning höjer trycket i urinröret och kan medföra tömningssvårigheter. Några läkemedel mot högt blodtryck, alfaadrenerga antagonister, sänker urinrörstrycket och kan därför förvärra ansträngningsinkontinens. Kalciumblockerare får urinblåsan att slappna 58

av och kan medföra tömningssvårigheter. Urindrivande läkemedel ökar förstås urinutsöndringen, vilket medför ett ökat behov av att gå på toaletten. Antikolinerga läkemedel dämpar blås- och tarmaktivitet och kan medföra att tömningen blir otillräcklig och därmed förorsaka residualurin. Psykofarmaka kan medföra muskelavslappning, förlångsammad muskelaktivitet, koordinationssvårigheter och urinretention. Läkemedel med lugnande effekt kan medföra att man reagerar långsamt eller inte alls på blåstömningssignalen.

FALLBESKRIVNING 3.4

Stina, 30 år Stina som inte genomgått någon förlossning kommer till uroterapeuten för urininkontinens, bäckenbottenmuskelträning, utprovning av inkontinensskydd samt miktionsregistrering och läckagemätning. Ett par år tidigare hade Stina drabbats av psykiska besvär, bland annat i form av långvarig depression, och behandlas därför med antiepileptika, neuroleptika, antidepressiv och ångestdämpande medicin samt gestagen. Patienten uppger att medicinerna har ökat aptit och törst, att hon samlar vätska i kroppen och att hon svettas mycket. Hon har ökat mycket i vikt, BMI 36, som i sin tur försvårar fysisk aktivitet. Före sjukdomen var patienten normalviktig och kontinent. Bäckenbottenmuskulaturen är stark och välfungerande. I detta fall orsakas kvinnans besvär från blåsan av de läkemedel hon måste ta för sina psykiska besvär. Hon får information om hur blåsfunktionen påverkas av medicineringen och miktionsråd hur hon kan kompensera för detta. Lämpligt skydd utprovas för urinläckaget.

ani innerveras också från en gren av nervus pudendus. Smärta kan komma från fascior, muskler, ledband eller ha neurologiska orsaker inom bäckenbotten. Skada eller sjukdom som drabbar nervus pudendus kan förändra funktionen i bäckenbottenmuskulaturen.

0 3 / B låsfunktionsstörningar

Psykogena orsaker till urinvägsbesvär Kvinnor med nervositet, ångest och oro kan ha sämre blåskontroll än andra men det kan också vara omvänt att en opålitlig blåsa leder till ökad oro och nervositet.

Övriga faktorer till urinvägsbesvär Åtskilliga studier visar (se kapitel 2, avsnittet Epidemiologi) att graviditet och förlossning är en riskfaktor för uppkomst av framför allt ansträngningsinkontinens. Detta samband finns även påvisat hos kvinnor med astmatisk bronkit. Övriga belastande faktorer som antas kunna leda till ansträngningsinkontinens är övervikt, förstoppning, arbetsuppgifter som medför upprepade tunga lyft samt extremt utövande av fysisk aktivitet, exempelvis trampolinhopp [8].

Toalettvanor Det är inte helt osannolikt att dåliga toalettvanor grundläggs under skoltiden då många skolor än i dag inte kan leva upp till minimal standard vad gäller hygien, avskildhet och säkerhet. Dessa förhållanden gör att barn och ungdomar avhåller sig från att använda toaletterna, vilket kan resultera i inkontinens, övertänjd blåsa och ökad risk för urinvägsinfektioner [9, 10]. Okunskap kan leda till att dessa vanor fortsätter upp i vuxenlivet. I en studie har man visat att det är vanligt att kvinnor står hukade över toalettstolen då de går på toaletten på andra platser än i hemmet [11]. Att försöka tömma blåsan i denna ställning resulterar alltid i residualurin. Med hjälp av miktionslista kan man kartlägga patientens miktionsvanor, belysa problemet för patienten, uppmana patienten

att reducera vätskeintaget, samt undervisa i blåsträning och styrketräning av bäckenbottenmuskulaturen.

Män Blåsdysfunktion i yngre åldrar är inte lika vanligt hos män som hos kvinnor. Mannens längre vinklade urinrör med dess svällkroppar samt prostatakörteln gör att tryckförhållandet mellan urinblåsa och urinrör skiljer sig från kvinnans och barnets. Detrusorn får mobilisera ett högre tryck för att urinen ska passera ut genom urinröret. Å ena sidan är detta en fördel för att kunna upprätthålla kontinens, å andra sidan är tömningsbesvär det dominerande problemet hos män i allmänhet.

Stå eller sitta En vanlig fråga är om män bör stå eller sitta för optimal blåstömning. För friska män spelar positionen inte någon roll, varken för strålens kraft eller tömningsförmåga [12]. Vid förekomst av LUTS (lower urinary tract symptoms) kan tömningen däremot bli mer effektiv i sittande. Anledning kan vara att den avspänning i bukoch bäckenbottenmuskulatur som behövs för passage genom urinröret försvåras om tömningen tar lång tid eller om det finns balansproblem som leder till spänning i bukoch bäckenbottenmuskulatur. Ofta känner mannen själv vad som fungerar bäst.

Lower urinary tract symptoms (LUTS) De nedre urinvägarna är en funktionell helhet beroende av anatomiska förhållanden och nervförsörjning. En störning i dessa komponenter kan leda till lagrings-, tömnings- eller 59

0 3 / B låsfunktionsstörningar

Adina, 56 år Adina fött två barn för 29 respektive 31 år sedan. Menopaus för fem år sedan. Har behandling med lokalt östrogen för sköra slemhinnor. Redan efter förlossningarna hade hon svårt att hålla emot läckage vid hosta/nysning. På senare tid också besvär av kraftiga urinträngningar och ibland små läckage. Tränat knipövningar i perioder med viss effekt. Överskuggande besvär nu är att alltid behöva ha kontroll på var det finns en toalett. Kommer till uroterapeut för att få hjälp med sina besvär. Dryckes- och miktionslista förs under två dygn som visar normalt dryckesintag, men små mikterade volymer och en miktionsfrekvens på 15 gånger, natten inkluderad. Grundspänningen i bäckenbottenmuskulaturen är god, styrkan likaså. Trots det uppstår läckage i samband med motionsträning. Förutom information och undervisning med syfte att öka kunskap och delaktighet ger uroterapeuten råd gällande blåsträning, att som steg ett stå emot första trängning och sedan tömma blåsan i lugnt skede, miktionslista förs under tiden. Uppmanas att fortsätta träna bäckenbottenmuskulaturen för bättre stöd i bäckenbotten. Hon får prova ut Contrelle kontinensbåge som vaginalt stöd vid motionsträning. Vid återbesök efter fyra veckor uppvisas en miktionslista som visar normal dygns-

eftertömningsproblem. LUTS är ett samlingsbegrepp för de symtom patienten kan få, inte deras orsak eller utredningsfynd. Typiska symtom för lagringsproblem är alla typer av 60

mängd, förbättrad men fortfarande hög frekvens med små volymer. Adina har blåstränat och uppger att då hon försöker hålla igen en längre stund får hon läckage i kläderna. Hon tycker det är svårt att stoppa blåstömningen då den väl har startat, men berättar också att det går alldeles utmärkt att blåsträna hemma när hon har vetskap om tillgänglighet till toaletten. Adina lever ett aktivt liv och är inte hemma längre stunder under den vakna perioden. Hon känner till var toaletterna finns på de flesta ställen där hon vistas. Hon har tidigare behandlats med antikolinergika utan effekt och är inte benägen att pröva igen. Adina får pröva elektrisk stimulering inställd på låg frekvens som ska dämpa överaktiv blåsa. Hon ordineras behandling i 20 minuter, två gånger om dagen under 3–4 månaders tid. Inte heller denna behandlingsmetod ger effekt eftersom hon upplever det svårt att hinna med stimuleringen. Adina föreslår själv fortsatt blåsträning tillsammans med inkontinensskydd. Vid nästa återbesök rapporteras att behandlingen går bra och att skyddet ger henne den extra trygghet hon behöver för att våga blåsträna. Miktions listan visar förbättring beträffande frekvens och maximal blåsvolym och patienten är nöjd och trygg. Målet är att blåsvolymen så småningom ligger mellan 2–3 dl dagtid och lite mer på morgonen. Adina erbjuds kontinuerligt stöd på mottagningen tills målet är uppnått.

urininkontinens liksom frequency och trängningar. Tömningsproblem kan bestå av svag, delad eller intermittent stråle eller svårighet att starta miktion, medan eftertömningssymtom

FALLBESKRIVNING 3.5

0 3 / B låsfunktionsstörningar

kan vara efterdropp och känsla av ofullständig tömning. Frequency och trängningar liksom inkontinens kan också förekomma vid tömningsproblem; då leder en utredning sannolikt till fynd av urinretention som minskat den funktionella blåskapaciteten. På grund av mannens anatomi med ett långt urinrör som kräver kraft från urinblåsan för tömning och en prostatakörtel som växer med åren dominerar tömnings- och eftertömningssymtom. Historiskt gavs godartad prostataförstoring skulden för de flesta LUTS hos mannen men den uppfattningen har reviderats. Både urinblåsa, kringliggande vävnader, tarmfunktion och andra sjukdomar tas numera i beaktande vid utredning av LUTS [13].

Överrinningsinkontinens Detrusorn kan förlora sin muskeltonus efter övertänjning eller i samband med neurologiska åkommor. Symtom kan vara frequency, ibland extrem med miktioner flera gånger i timmen då urinblåsans funktionella volym är starkt begränsad. Läckage kan uppstå som trängningsläckage men även vara ansträngningsrelaterat. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt nattliga urinläckage som kan vara tecken på överfylld blåsa. Överrinningsinkontinens hos män bör alltid finnas i åtanke, speciellt i högre åldrar. I första hand behöver blåsan avlastas med kateterbehandling, inledningsvis oftast med kvarliggande kateter. Efter en tids blåsvila kan intermittent tömning övervägas, där självkateterisering är det lämpligaste alternativet. En utredning krävs för att om möjligt åtgärda orsaken till tömningshindret. Vanligast är en förstorad prostata men andra tänkbara orsaker är nervstörningar i samband med diskbråck, tumörer eller diabetes.

Efterdropp Efterdropp är en vanlig typ av eftertömningssymtom. Det är ofta förknippat med svag stråle och den vanligaste orsaken är troligen att miktionen avslutas innan urinröret är helt tomt. Med stigande ålder blir muskulaturen kring urinröret försvagad vilket bidrar till att en liten urinmängd stannar kvar i urinröret efter miktion. För att bli av med besvären kan urinröret komprimeras från pungen och framåt. På så sätt töms sista skvätten efter miktion. Att sitta ned på toalettstolen något framåtböjd och ge tömningen extra tid samt att torka med toalettpapper efteråt kan underlätta besvären. Även kontraktion av bäckenbottenmuskulaturen kan fungera som hjälp att tömma urinröret [14]. En lämplig teknik prövas ut med patienten på mottagningen. Lyckas man inte åtgärda problemet kan ett absorberande så kallat ”herrskydd” vara till hjälp (se kapitel 10 Förbrukningsartiklar och hjälpmedel vid blås- och tarmdysfunktion).

Prostatakörteln Prostatakörteln omgärdar den inre delen av urinröret. Genom körteln och med hjälp av densamma transporteras och produceras sädesvätska som tillsammans med spermier har fortplantning som mål. Olika tillstånd i körteln kan orsaka problem med vattenkastningen. BENIGN PROSTATAHYPERPL ASI (BPH)

Prostatakörteln tillväxer med åldern och är en vanlig orsak till LUTS. Benign prostatahyperplasi är ovanligt före 50 års ålder. Trycket mot urinröret och den ökade tonusen i blåshalsen kan ge både tömnings- och lagringssymtom. Detrusorn får arbeta mot ett motstånd vilket med tiden kan medföra svaghet och försäm61

rad blåstömningsförmåga med urinretention som konsekvens. Om uttänjningen av urinblåsan pågår under lång tid kan svagheten bli bestående. Behandlingsalternativen är flera. Med läkemedel av typ alfablockerare och tadalafil minskar motståndet i urinröret genom att de glatta musklerna i prostata och urinröret slappnas av. 5-alfareduktashämmare minskar prostatavolymen efter ett par månader, medan antikolinergika kan dämpa trängningar. Det finns också ett flertal olika operationsmetoder, förutom det klassiska ingreppet transuretral resektion av prostata (TURP), med till exempel laser, värme och vattenånga. Kateterbehandling kan behövas före ingreppet men också om detrusormuskulaturen inte återfår sin kontraktionskraft; med fördel tillämpas då RIK. BL ÅSHALSOBSTRUKTION

Yngre män kan ha LUTS. Visar det sig att det finns en obstruktion, är det sannolikt en blåshalsdysfunktion med obstruktion. Läkemedelsbehandling med alfablockerande effekt leder ofta till symtomförbättring. Dessa patienter kan även opereras med blåshalsincision som också kallas TUIP (transuretral incison av prostata). PROSTATACANCER

Cancer i prostatakörteln är den vanligaste cancerformen hos män. Operation med radikal prostatektomi är en vanlig åtgärd, där en känd komplikation är urinläckage i form av ansträngningsinkontinens. Urinrörets slutningsförmåga påverkas av att urinröret förkortas, och den inre sfinktern tas bort. Detta kan också ge en inverkan på den yttre sfinkterns autonoma funktion. Bäckenbottenmuskelträning i rehabiliteringsprocessen minskar tiden till återhämtning av 62

kontinens och är ofta uppskattat av patienten. Tillägg av elektrisk stimulering som stöd för träning kan ibland vara lämpligt, men är inte ett behandlingsalternativ enbart. Utvärderingar av urinläckage efter radikal prostatektomi görs i hög grad genom registrering av antal skydd per dag utan läckagemätning. Stora variationer anges i olika studier och det finns också skillnader i vårdrapporterad och patientrapporterad postoperativ urininkontinens där patienter anger en större förekomst. Samstämmig definition saknas och även faktorer som preoperativ blåsfunktion. En indikator för prevalens av bestående urinläckage är ändå att mellan 6 procent och 9 procent av dem som genomgått radikal prostatektomi på grund av cancer genomgår kirurgisk behandling för inkontinens. Därutöver väljer många att avstå från ytterligare kirurgi så den faktiska förekomsten är fortsatt oklar. Kända riskfaktorer för inkontinens är ålder, blåsdysfunktion i anamnesen, preoperativ strålbehandling, tumörstadie och fetma. Någon skillnad vad gäller operationsmetod – det vill säga öppen retropubisk, laparoskopisk eller robotassisterad prostatektomi – har inte visats säkert [15]. Den robotassisterade metoden är dock vanlig i Norden såväl som internationellt. Strålbehandling vid prostatacancer externt eller med implantat ges som kurativ behandling men kan också vara ett komplement till radikal prostatektomi. I de fall strålbehandling medför konsekvenser för urinvägar och tarm kan symtomen komma efter flera år. Fibrotisering av vävnaden är en trolig bakgrund och symtomen är ofta irritativa i kombination med liten blåskapacitet, svag stråle och inkontinens. Såväl trängningsproblematik som tömningsproblem och residualurin förekommer efter radikal prostatektomi. En orsak kan vara utveckling av ärrbildning i operationsområdet,

0 3 / B låsfunktionsstörningar

men en blåsdysfunktion kan också finnas med sedan tidigare. Kirurgi vid ansträngningsinkontinens efter radikal prostatektomi kan bli aktuellt när tillgänglig konservativ terapi med bäckenbottenmuskelträning och eventuell farmakologisk behandling inte haft önskvärd effekt. En vanlig tidsaspekt är 6–12 månader. Inför ställningstagande till kirurgi är urin- och läckagemätning viktiga utgångsparametrar. Patienten behöver också informeras om att fullständig kontinens inte kan utlovas, det vill säga samma situation som för kvinnor inför operation av ansträngningsinkontinens. Artificiell urinrörsfinkter (AUS), ofta kallad Scott-sfinkter efter sin upphovsman, är den mest använda metoden. En vätskefylld manschett runt urinröret kopplas till en ballong som placeras i ljumsken. Genom en pump som appliceras i pungen regleras vätskan från manschetten till ballongen vilket ger möjlighet till miktion. Trycket i manschetten anpassas individuellt och kan behöva justeras. För att undvika komplikationer rekommenderas mannen att undvika aktiviteter som ger specifikt tryck mot perineum och uretra, till exempel långvarig cykling om inte en särskild, delad sadel används. Kateterisering av urinröret är kontraindicerat utan deaktivering av den artificiella sfinktern! Man bör ta hänsyn till vad patienten har fått för instruktioner eller anlita urologisk expertis inför deaktivering. Vid operation med slyngplastik läggs ett band under uretra som ett passivt stöd för sfinkterfunktionen. Hur stramt bandet appliceras påverkar utfallet vad gäller kontinens men kan också inverka på förmågan att tömma urinblåsan. Efter denna operation rekommenderas att undvika bredbenta aktiviteter för att bibehålla slyngans läge; en tumregel är att inte överskrida sin egen axelbredd. Även injice-

ring med bulkmedel i uretra är ett kirurgiskt behandlingsalternativ. Olika substanser har använts men inget med hittills bestående resultat. Behandling med bulkmedel rekommenderas bara om andra alternativ är uteslutna. Det finns inkontinenshjälpmedel som är särskilt utformade för män, både absorberande skydd och uppsamlande, såsom urindroppsamlare. Penisklämma att sätta över penis hindrar läckaget; det fungerar bäst vid droppinkontinens eller ansträngningsinkontinens. För de män som har ett totalläckage och kan fördra användningen av hjälpmedlet kan penisklämma vara en lättnad. Många behöver råd och stöd för att klara av en tillvaro med urinläckage. Förutom kontakt med vårdpersonal som är insatt i problematiken kan patienten hänvisas till patientföreningar, både för prostatacancer och för personer med blåsdysfunktion. PROSTATIT OCH CHRONIC PELVIC PAIN SYNDROM

Akut bakteriell prostatit yttrar sig med hög feber, påverkat allmäntillstånd, ofta buksmärtor och påverkad miktion samt en abscederande infektion i prostatakörteln. Tillståndet är akut och intravenös antibiotikabehandling kan behövas. Akut bakteriell prostatit är ovanlig men kan förekomma efter prostatabiopsi. Chronic pelvic pain syndrome (CPPS) förekommer desto oftare och beskrivs vanligen som långvariga, återkommande besvär med trängningar, värk i underlivet, värk i ryggen och ömhet i testiklarna. Sexuella besvär förekommer också [16]. Det är inte ovanligt att symtomen startar sedan patienten varit nerkyld. De diagnostiska kriterierna är oklara vad avser etiologi och patogenes men tillståndet kan likväl medföra stort lidande och negativ inverkan på livsföring och livskvalitet. 63

Redaktörer: Anna-Lena Hellström, professor emerita, leg. sjuksköterska, uroterapeut, Sahlgrenska akademin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg. Birgitta Lindehall, med. doktor, leg. sjuksköterska, uroterapeut, Sahlgrenska akademin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg.

URO-TARMTERAPI Den här andra upplagan av Uro-tarmterapi har aktualiserats och uppdaterats i alla delar och inkluderar nu också tarmdysfunktion. Kontroll av urinblåsa och tarm är viktigt för individen men också betydelsefullt i sociala sammanhang och avgörande för hur det dagliga livet kan levas. Kunskaper om utrednings- och behandlingsalternativ vid blås- och tarmdysfunktion är viktiga för all vårdpersonal eftersom patienter med dessa problem finns inom de flesta vårdområden. Boken ger en förståelse för uro-tarmterapins möjligheter. Förutom traditionella bakgrundskunskaper när det gäller blåsan och tarmens tömning och reservoarfunktion, presenteras embryologi och normal utveckling till blås- och tarmkontroll. Vidare beskrivs blås- och tarmfunktionsstörningar hos barn, män och kvinnor i olika åldrar. Fokus ligger på kartläggning av problemet och uro-tarmterapeutiska behandlingsmodeller i samverkan med patienten. Dessutom ges exempel på hur det dagliga livet påverkas för patienterna och hur man praktiskt kan gå tillväga i olika situationer i den kliniska vardagen. Uro-tarmterapi är författad av femton framstående experter och kliniker som bidragit med sin gedigna kunskap och kliniska erfarenhet inom området. Boken riktar sig till utbildningar inom uro-tarmterapi men kan användas på alla universitets- och högskoleutbildningar där problem som berör urinblåsan och tarmens funktion avhandlas. Boken kan också användas som en handbok inom hälso- och sjukvårdsområdet

Andra upplagan Art.nr 7292

studentlitteratur.se