9789144120577

Tjänstelogik i välfärden En modell för samskapande mellan professionella med barnet i fokus

Pernilla Danielsson Roger Johansson Ulrika Westrup (red.)

KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning.

Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 39658 ISBN 978-91-44-12057-7 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Jesper Sjöstrand/Metamorf Design Group Illustrationer: Hanna Burnesson Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Andrus Ciprian/Shutterstock och Valenty/Shutterstock Printed by Dimograf, Poland 2019

Innehåll

Förord 9 Om författarna 11

1 Att se till hela barnet 15 Pernilla Danielsson & Ulrika Westrup

Det dominerande inifrån–ut-perspektivet 15 Vem har ansvar för samverkan? 18 Att se all den kompetens som finns 23 Skolan 24 Socialtjänsten 26 Barn- och ungdomspsykiatrin 27 Bokens syfte och upplägg 29 Litteraturtips 32

2 Socialtjänsten berättar om sig själv och andra 33 Kerstin Karlin & Katarina Sjödin

Om oss själva 33 Vad vi gör 33 Hur vi arbetar 34 Vi förminskar ofta det vi gör 36 Samtycke och samarbete 37 ”De andra” ur vårt perspektiv 41 Faktiska och upplevda gränser i regelverken 43 Socialtjänstlagen 43 Ansökan eller anmälan 44 Utredningsprocessen 48 Sekretess – möjligheter eller hinder 51

Beroende av andra 55 Upplevelser av samordnad individuell plan (SIP) 55 Reflektioner 58 Litteraturtips 60

3 Barn- och ungdoms­psykiatrin berättar om sig själv och andra 61 Ola Lindskog

Om oss själva 61 Barn och psykisk ohälsa 63 Ett systemteoretiskt synsätt 65 Samspelet med andra organisationer 68 ”De andra” ur vårt perspektiv 71 Om skolan 71 Om socialtjänsten 73 Hur andra ser på oss 74 Faktiska och upplevda gränser i regelverken 74 Att förhålla sig till lagar 76 Dokumentationsskyldighet 83 Reflektioner 84 Litteraturtips 85

4 Skolan berättar om sig själv och andra 87 Cecilia Böhme, Anna Ekelund & Susanne Wessberg

Om oss själva 87 Inkludering – en skola för alla 88 Elevhälsan 90 Utvecklingsbedömning 93 Särskola 94 Vad är en orosanmälan? 95 Att anpassa skolmiljön till eleven 96 Möten mellan rektor och vårdnadshavare 97

6

Innehåll

”De andra” ur vårt perspektiv 99 Hur vi ser på andra 99 Faktiska och upplevda gränser i regelverken 100 Skollagen 100 Skola och vårdnadshavare 102 Läroplanen 102 Sekretess och tystnadsplikt 104 Litteraturtips 105

5 Att förstå varandra och tänka om 107 Ulrika Westrup & Roger Johansson

Verksamhetsperspektiv och hjärtefrågor 107 Vikten av att mötas 112 Språkets betydelse i mötet med andra 113 Kunskapen om varandras sätt att uttrycka sig 115 Behovet av en modell för samskapande 118 Litteraturtips 119

6 En modell för samskapande i välfärdstjänster 121 Ulrika Westrup & Pernilla Danielsson

Ta tillvara varandras resurser 121 Effektivitet i välfärdstjänster 123 En teoretisk ram om tjänstelogik 125 Tjänstelogik i välfärden – begränsningar och möjligheter 128 En modell för samskapande 132 Tre exempel på samskapande enligt modellen 136 Eli, femton år, saknar stöd i funderingar om könsidentitet 136 Samir, tolv år, visar tecken på bristande impulskontroll 140 Wilma, nio år, har hög skolfrånvaro 143 Utmaningar med modellen för samskapande 148 Modellen i en vidare mening inom välfärdssektorn 150 Litteraturtips 151

Innehåll

7

7 Om forskningscirkel 153 Roger Johansson & Ulrika Westrup

Forskningscirkeln som en möjlig arbetsmetod 153 Målet med vår forskningscirkel 153 Framväxandet av forskningscirklar 155 Att organisera en forskningscirkel 156 Antalet deltagare i en forskningscirkel 156 Lära känna varandra och diskutera vad en forskningscirkel är 157 Roller och förväntningar 157 Komma överens om formerna, tiderna och kostnaderna 158 Arbetet i cirkeln 159 Lärandet av forskningscirkeln 159 Litteraturtips 160 Referenser 163 Register 171

8

Innehåll

Kapitel 3

Barn- och ungdoms­ psykiatrin berättar om sig själv och andra Ӽ Ӽ OL A L I N D SKO G

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Om oss själva För många sker den första kontakten med barn- och ungdomspsykiatrin via vår telefonrådgivning ”En väg in”. Till rådgivningen kan barn, men också deras vårdnadshavare, ringa för att få stöd i att hantera den aktuella situationen. Hit kan även skolpersonal eller andra professionella aktörer vända sig för att få råd och stöd. Barn och vårdnadshavare kan även komma i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin genom att exempelvis skola, socialtjänst eller vårdcentral skriver en remiss.

Telefonrådgivningen bemannas varje dag av en sjuksköterska. Utifrån den problematik som beskrivs gör sjuksköterskan en första bedömning (en så kallad triagering) och bokar vid behov en tid på en mottagning antingen inom den så kallade Första linjen, en barn- och ungdoms­psykiatrisk mottagning eller en annan vårdgivare, såsom ungdomsmottagning eller socialtjänst. Första linjen är en verksamhet som organiseras inom ramen för barn- och ungdomspsykiatrin. Första linjen vänder sig till barn och unga mellan sex och arton år som mår psykiskt dåligt. Syftet är att göra

det enklare för denna målgrupp att få hjälp i ett tidigt skede. En vanlig barn- och ungdoms­psykiatrimottagning är en del av specialistpsykiatrin och arbetar med medel­svår till svår psykisk ohälsa samt gör utredningar.

Mottagningar inom Första linjen behandlar lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Lätt till medelsvår psykisk ohälsa kännetecknas vanligtvis av följande problemområden:

I takt med ett ökat vårdtryck tenderar de ärenden som hanteras inom Första linjen att bli mer komplicerade än vad som var tänkt när verksamheten startade. Det kan vara svårt att via ett telefonsamtal göra en bedömning och hitta rätt vårdnivå, särskilt om den som ringer är påstridig och visar stark oro. Eftersom vi är lättillgängliga kan trycket på vård leda till att det är enklare att erbjuda en skyndsam tid på en mottagning inom Första linjen än att överväga specialistvård inom barn- och ungdomspsykiatri.

Rådgivningen står ofta inför svåra avvägningar, och det är därför rimligt att Första linjen används som en förstärkt bedömning.

Inom Första linjen träffar vi patienter utifrån att de söker hjälp, och det är viktigt att vi snabbt kan möta behov när de uppstår. Genom vårt uppdrag kan vi vara tydliga i våra kontakter och formulera avgränsade insatser. Första linjens arbete bygger på att vi träffar många patienter under förhållandevis kort tid (upp till cirka tio gånger), vilket gör att genomströmningen är stor. Det är inte lika enkelt att få tillträde till specialistvård inom barn- och ungdomspsykiatrin (vårdgarantin anger trettio veckodagar), och har man väl fått tillträde är det inte alltid lika lätt att avsluta behandlingen.

Detta påverkar inställningen hos både patienter och personal. Vetskapen om att patienten enkelt kan återkomma till Första linjen gör till exempel

62

Kapitel 3 Barn- och ungdoms­p sykiatrin berättar om sig själv och andra

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

• ängslan och oro • separationsproblem • nedstämdhet • problem kring mat, sömn eller stress • beteende- och uppförandeproblem • kriser • familjeproblematik • oklar problematik – där det finns behov av att finna rätt aktör.

att vi som personal inte behöver vara lika oroliga för att släppa patienter.

En del kommer också tillbaka till oss. Detta är naturligt utifrån att livet är föränderligt och att barn och unga är under utveckling, och det ska inte ses som ett misslyckande för vare sig patienten eller personalen.

Första linjens uppgift är att hjälpa till vid lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Men vad menar vi egentligen med psykisk ohälsa? Detta är ett svårt och omfattande begrepp som saknar tydlig definition och som därför ständigt måste diskuteras och avgränsas. Till hjälp i detta arbete har vi ett gränssnittsdokument som ger vägledning i om en patient ska behandlas inom Första linjens verksamhet eller inom specialistpsykiatrin. I många fall kan det ändå vara svårt att dra upp klara gränser, och många gånger är läget svårbedömt. Ibland kan det ta tid och krävas flera träffar med barnet innan vi hittar rätt väg vidare.

Skillnaderna mellan barn- och ungdomspsykiatrin och Första linjen är emellertid inte så stora som man kan föreställa sig. Den största skillnaden är att Första linjen inte gör utredningar. Det är dock ganska vanligt att vi inom Första linjen kommer fram till att det behövs en utredning, och vi kan då föra över patienten till specialistvården.

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Barn och psykisk ohälsa Vi lever i ett av världens bästa länder: vi har generellt sett goda inkomster och hög materiell standard. Ändå märker vi att många barn mår dåligt.

Trycket på barn- och ungdomspsykiatrin, och därmed på Första linjen, har nog aldrig varit högre än nu. Hur kan detta förklaras? Det finns såklart många förklaringar till denna komplexa situation. En fundering, som har sin grund i min professionella erfarenhet som psykoterapeut, är att vi under en längre tid, kanske en hel generation, har blivit betydligt sämre rustade för att hantera det som hör livet till. Det som förr sköttes inom ramen för familjen och dess nätverk har nu blivit aktualiserat som psykiatriska problem som hanteras av professionella. Ett exempel på detta är sorg- och krisreaktioner, som alla någon gång i livet drabbas av, men som numera ofta förekommer som psykiatriska diagnoser och som vi bemöter med samtalsbehandling och kanske medicinering.

Ibland tror jag att vi medverkar till att skapa psykisk ohälsa när vi inte

Kapitel 3 Barn- och ungdoms­p sykiatrin berättar om sig själv och andra

63

64

Kapitel 3 Barn- och ungdoms­p sykiatrin berättar om sig själv och andra

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

normaliserar livets betingelser och de reaktioner som dessa kan leda till.

Oro, ångest och nedstämdhet är vanligt hos de barn jag träffar. Många vårdnadshavare verkar dock dåligt rustade för att möta sina barn i skeden där livet är svårt. Stöd och hjälp i svåra situationer lämnas gärna över till professionella aktörer, och det är ofta svårt att förmedla hur viktiga vårdnadshavarna är och att de inte kan exkluderas. Många gånger ingår det därför i mitt dagliga arbete att hjälpa vårdnadshavarna att vara ett relevant stöd åt sina barn och unga. Det verkar finnas ett stort behov hos många vårdnadshavare att lära sig mer om hur de kan finnas till hands för, samtala med och ge vägledning till sina barn när livet är svårt.

Skolan är ett annat område där vi kanske bidrar till att skapa psykisk ohälsa genom att inte vara rustade att möta barn där de befinner sig. Jag träffar många barn som inte har det bra i skolan. De upplever stor stress och höga krav och de har svårt med koncentrationen och med att kontrollera sin impulsivitet. Att barn mår dåligt i skolan kan ha många orsaker. Alla dessa behöver inte rymmas inom ramen för en neuro­psykiatrisk diagnos. Ibland finns det dock en tendens att lösa olika former av skolproblem genom att se dem som ett resultat av psykisk ohälsa och ställa krav på utredning, diagnos och medicin. Barns utveckling är något som sker i utvecklingsfaser och som därför kan se mycket olika ut och ta sig olika uttryck. Deras psykologiska utveckling kan stundtals ta sig märkliga uttryck ur den vuxnes perspektiv, något som kan leda till att den vuxne ser ett behov av en diagnos.

Ett annat exempel är situationen för ensamkommande flyktingbarn.

Många av dem har varit med om svåra saker tidigare i sitt liv och under resans gång. De är ofta i sorg och kris. Oron för asylprocessen, vårdnadshavarnas situation och så vidare är helt adekvat. Vad de behöver är därför stabilitet och struktur i vardagen. Jag vill på intet sätt förringa vad de har varit med om, men jag tror att vi kan hjälpa många genom att försöka normalisera deras vardag i stället för att omedelbart inleda behandling.

Det viktiga här är att göra individuella bedömningar av olika barns behov, snarare än att söka en och samma lösning för alla.

Vad som är psykisk ohälsa och vad som hör livet till är med andra ord alltid en komplex fråga. Min uppfattning är att vi behöver bli bättre på att förstå barns utveckling och hur denna utveckling kan ta sig uttryck. Vi

behöver också bli bättre på att ge stöd och vägledning åt barn där de befinner sig. Ibland kan detta stöd ges av vårdnadshavarna och andra vuxna i barnets närhet, ibland behövs professionella aktörer inom barn- och ungdomspsykiatrin. I vissa situationer behöver vi ta hjälp av psykiatrisk utredning och behandling, men ibland kanske vi snarare behöver andra verktyg för att hjälpa barn att tackla de svåra situationer i livet som vi alla någon gång går igenom.

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Ett systemteoretiskt synsätt De barn vi möter har alla individuella behov. Samtidigt ingår de i större nätverk, där familjen är ett av de viktigaste. Det innebär att jag för­söker tänka och arbeta från ett systemteoretiskt perspektiv. I stället för att isolera symtombäraren (den enskilda patienten) och försöka bota den, försöker jag behandla hela familjen som ett sammanhängande system. Uppgiften blir då att försöka upptäcka skillnader i familjemedlemmars beteenden, relationer och åsikter samt att se hur de olika personerna är ömsesidigt sammankopplade cirkulärt. Ur ett sådant perspektiv är det inte bara individen och dess problem som hamnar i fokus, utan också vad som händer och sker mellan individerna i familjen.

I ett systemteoretiskt perspektiv ses, med andra ord, familjen som en helhet där alla påverkar alla. Relationerna mellan olika individer i en familj blir då viktigare än enskilda familjemedlemmars individuella egenskaper. Till exempel kan en enskild familjemedlem i stor utsträckning styras av hela familjens sätt att agera, samtidigt som den påverkar de andra familjemedlemmarna. Familjen är dock inte det enda system som barnet ingår i. I ett vidare perspektiv interagerar både individen och familjen med andra system, såsom skola och fritidsaktiviteter, och även de påverkar hur såväl individen som familjen fungerar och mår. Att arbeta systemiskt innebär därmed att se att helheten är större än summan av delarna, och att ett problems komplexitet inte kan förstås genom att enbart studera delarna var för sig.

Att arbeta med hela familjen är alltså centralt ur ett systemteoretiskt perspektiv. Samtidigt är det svårt, för att inte säga omöjligt, att definiera begreppet familj. Det råder stor oenighet om vad begreppet ska omfatta.

Kapitel 3 Barn- och ungdoms­p sykiatrin berättar om sig själv och andra

65

66

Kapitel 3 Barn- och ungdoms­p sykiatrin berättar om sig själv och andra

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Oenigheten är kopplad till vilka generella aspekter vi ska utgå från när vi definierar vad som utgör en familj: blodsband, gemensam boplats, juridiska aspekter eller att man deltar i barnets uppfostran? Ofta bygger människors uppfattning om vilka som kan eller bör ingå i en familj snarare på egna idéer och erfarenheter, än på en mer övergripande diskussion kring cent­ rala aspekter.

En annan situation vi måste hantera är när ett barn vill tala med oss utan att vårdnadshavarna involveras. Vårt huvuduppdrag är att behandla barn, och det finns en juridisk gräns som säger att vi ska behandla barn under arton år. Samtidigt är det vårdnadshavarna som ansvarar för barnet, och det är ofta de som tar kontakt för barnets räkning. När barn och vårdnads­havare har olika uppfattningar om vilka som ska involveras i behandlingen står olika lagrum mot varandra. Föräldrabalken (SFS 1949:381) anger att vårdnadshavarna har både rätt och skyldighet att känna till om deras barn är patient hos oss, medan barns rätt till kontakt med vården utan vårdnadshavarnas vetskap regleras såväl i offentlighets- och sekretesslagen (SFS 2009:400 12 kap. 3 § och 25 kap. 1 §).

Grundsynen i vårt arbete är att vårdnadshavarna ska vara informerade om och vara en aktiv del i sitt barns kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin. Om ett barn ändå begär att få träffa oss utan vårdnadshavarnas vetskap tar vi hänsyn till barnets ålder och mognad innan vi fattar beslut. Det barn som själv tar kontakt med oss ges ofta en möjlighet att få komma på ett första samtal på egen hand. Därefter avgör vi från fall till fall om det är möjligt att ha fortsatt kontakt med barnet utan vårdnadshavarnas vetskap. Här måste vi väga mellan vad lagen säger och vad som är bäst för barnet. Undantag är dock de fall där det finns risk för att barnet tar skada om vårdnadshavarna får information om kontakten med barn- och ungdomspsykiatrin. I de fallen är sekretess gentemot vårdnadshavarna nödvändig, och här gäller barnens rätt enligt offentlighets- och sekretesslagen (SFS 2009:400) alltid före vårdnadshavarnas rätt enligt föräldrabalken (SFS 1949:381).

En annan viktig del av arbetet är att involvera båda vårdnadshavarna, särskilt vid ingången i ett nytt ärende. Ofta kommer bara en av vårdnadshavarna när vi erbjuder tider inom ramen för vårdgarantin (sju dagar), men om problemen är familjerelaterade är det bra att vårdnadshavarna träffas samtidigt. Det underlättar för oss att bilda oss en uppfattning om situationen

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

och att göra en fortsatt bedömning av om, och i så fall hur, vi ska gå vidare.

Det kan till exempel finnas olika bilder av barnet, och vårdnadshavarna kan också ha olika relationer till såväl barnet som till varandra som vi behöver ta hänsyn till. Utifrån mitt familjeterapeutiska synsätt är vårdnadshavarna alltid en del av lösningen. En del av min professionella bedömning är därför att, i dialog med familjen, avgöra vem jag ska träffa och när.

Vårdnadshavarnas viktiga roll i att finna en lösning blir uppenbar när de väljer att gå skilda vägar i sin vuxenrelation. När vårdnadshavare separerar kvarstår det gemensamma ansvaret för barnet, vilket gör det nödvändigt för vårdnadshavarna att ha någon form av relation till varandra. I en sådan situation agerar vårdnadshavare olika, och den gemensamma vårdnaden kan innefatta allt från väl fungerande till rent destruktiva relationer. Det är tydligt belagt att barn kan fara illa vid separationer, och risken för det är ännu större om separationen är konfliktfylld. Det är till exempel inte ovanligt att gamla konflikter mellan vårdnadshavarna väcks till liv och driver fram ett negativt agerande. Vid växelvis boende kan vårdnadshavarna ha olika agendor där barnet kommer i kläm. Under åren har jag också upplevt riktiga avarter, till exempel vårdnadshavare som anmäler den andra parten till socialtjänsten och låter barnet bli budbärare i konflikten, eller vårdnadshavare som använder barnet som slagträ i sina vuxenkonflikter. Ett annat exempel är vårdnadshavare som försöker komma åt den andra parten genom att förmedla hur dåligt barnet mår i kontakt med den andra vårdnadshavaren. En anledning till sådana beteenden kan vara att man önskar enskild vårdnad och försöker misskreditera den andra vårdnadshavaren.

Ibland kan man bli förvånad över hur omedvetna många vårdnadshavare är om den negativa påverkan som allt från vardagliga konflikter till en separation kan ha på barnet. Även om det inte handlar om öppna konflikter och bråk mellan vårdnadshavarna känner barnet känslomässigt av situationen. Symtom som nedstämdhet, oro, självskadebeteende och utåtagerande beteende hos barn kan vara klart kopplade till de vuxnas konflikter. Ibland kan också de symtom som barnet visar vara ett tecken på att vårdnadshavarnas egna problem ”spiller över” på barnet. Ett exempel är när barnet berättar om en förälders missbruk, eller andra oegentligheter, och vårdnadshavaren förnekar att något är fel. Ett annat är när barnet har behov av och vill gå i stödgrupp hos socialtjänsten, men

Kapitel 3 Barn- och ungdoms­p sykiatrin berättar om sig själv och andra

67

vårdnadshavarna säger nej. I de här fallen krockar barnets rätt till självbestämmande, information och integritet (barnkonventionen, artiklarna 12–15)1 med vårdnadshavarnas ansvar och makt, något som kan leda till stora spänningar. Det är därför en stor och grannlaga uppgift för oss som professionella att motverka sådana maktkonflikter och att inta barnets perspektiv.

I vår vardagliga verksamhet samverkar vi inom barn- och ungdoms­ psykiatrin med flera andra organisationer. I många fall är samarbete centralt, och det är ofta i brytpunkten mellan organisationer som saker kan gå både rätt och fel. Skolan är den arena som enligt min erfarenhet är viktigast för barnen efter vårdnadshavarna. Forskning om friskfaktorer pekar entydigt på skolans viktiga roll (se t.ex. Bremberg & Eriksson 2010).

Inom barn- och ungdomspsykiatrin kan vi ha idéer som berör skolans resurser, resurser som vi inte förfogar över men ser behov av. Ofta vill vi till exempel att skolans psykolog först utreder ett barn, så att vi har ett underlag för vidare bedömning. Vi ser också ofta behov av att skolan sätter in extra resurser, till exempel assistenter, för de elever som är i kontakt med oss. Samtidigt har skolan självklart förväntningar på oss, till exempel att vi ska göra utredningar, ställa diagnos och inleda behandling av de elever som på olika sätt behöver extra stöd. Här nedan beskrivs ett exempel som belyser relationen och det ömsesidiga beroendet mellan barn- och ungdomspsykiatrin/Första linjen och skolan. Exemplet handlar om en tioårig pojke som, tillsammans med sina vårdnadshavare, sökte hjälp för oro, ångest och depression.

1 I artiklarna står bland annat att barnet har rätt att uttrycka sin mening i alla frågor som berör det. När domstolar och myndigheter behandlar fall som berör barn ska barnet höras och barnets intresse komma i första rummet. Barnets rätt till tankefrihet, samvetsfrihet och religionsfrihet ska respekteras.

68

Kapitel 3 Barn- och ungdoms­p sykiatrin berättar om sig själv och andra

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Samspelet med andra organisationer

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Ärendet inleddes med att pojkens mamma ringde till En väg in och blev triagerad till Första linjen. Jag och en kollega träffade därefter vårdnadshavarna och den tioåriga pojken. I mötet framkom att pojken inte ville gå till skolan, att han kände oro och ångest samt visade tecken på depression. Han hade också stora kognitiva svårigheter. Pojkens vårdnadshavare hade separerat, och efter flera möten framkom det att vårdnadshavarna var oense om vårdnaden samt att de uppfattade pojkens situation olika och hade olika sätt att förhålla sig till honom.

Omgående såg vi att skolan var en viktig samarbetspartner. Trots att det fanns en psykologutredning som visade att pojken hade stora kognitiva svårigheter och låg precis över gränsen för utvecklingsstörning verkade varken vårdnadshavarna eller pojken ha tagit detta till sig. Pojken hade därmed inte fått den extrahjälp i skolan som han behövde. I ett sådant läge var det inte konstigt att han inte ville gå dit. Vår utgångspunkt var därför att pojken behövde hjälp med att skapa ett skolsammanhang utifrån sina egna förutsättningar. Vårdnadshavarna tolkade dock situationen annorlunda och var väldigt låsta vid idén att problemet inte låg i skolan, utan att pojken behövde terapi och medicin.

För att lyfta frågan om pojkens skolsituation ville vi så snart som möjligt ­etablera ett samarbete med skolan. Vi bjöd därför in skolan, som kom till oss med sju representanter från olika personalkategorier, bland andra specialpedagog, rektor, kurator, skolpsykolog och assistent. Vi reagerade över att så många kom på mötet, men trots de svårigheter detta innebar försökte vi under mötet hitta en fungerande form för ömsesidigt samarbete. Även om vi upplevde att skolans arbete hade fallerat på många sätt var syftet med mötet att hitta en gemensam väg framåt snarare än att peka ut vad de borde ha gjort. Under mötet beskrev vi hur pojkens symtom främst hängde ihop med pojkens sammanhang och att han behövde finnas i skolan utifrån sina förutsättningar. Vi kunde också tillsammans tydliggöra hur vi skulle samarbeta för att förbättra situationen.

Mycket av det fortsatta arbetet kom att handla om att övertyga vårdnadshavarna om att stötta fortsatt skolgång och att hitta bra lösningar för pojken i skolan. Sedan tidigare fanns det en konflikt mellan vårdnadshavarna och skolan, där vårdnadshavarna menade att skolan inte klarade av att möta pojken när han var ledsen eller utåtagerande. Detta hade lett till att mamman ofta var med pojken i skolan. Tillsammans fick vi arbeta med att bygga nytt förtroende för skolan hos vårdnadshavarna, så att de vågade lita på att skolan kunde skapa en bra situation för pojken.

I slutänden gjorde det gemensamma arbetet att pojken fick den skolsituation han behövde. Han fick en assistent som fungerade. Han fick också hjälp av en pedagog som utifrån sitt kunnande kunde knyta an till pojken och utveckla hans förmågor. Skolpsykologen gjorde också ett stort arbete med att tydliggöra resultatet av utredningen för både pojken och hans vårdnadshavare. Detta var en process

Kapitel 3 Barn- och ungdoms­p sykiatrin berättar om sig själv och andra

69

Fallet visar hur vi ofta måste arbeta på flera olika nivåer: enskilt med pojken, enskilt med vårdnadshavarna och i samarbete med skolan. Samarbetet med skolan var här avgörande för att pojkens situation skulle förbättras.

Vår roll på barn- och ungdomspsykiatrin blev här, liksom i många andra fall, att vara en brygga mellan olika aktörer – en viktig roll som inte alltid är enkel att balansera.

För en hjälpsökande familj är det ofta viktigare att få den hjälp man behöver än att hjälpen kommer från ett specifikt håll. Samtidigt kan mängden av inblandade aktörer vara förvirrande. På ett möte för att ta fram en samordnad individuell plan (SIP) kan till exempel professionella från skola, socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatri träffa familjen. Många av de familjer jag har intervjuat upplever dessa möten som förvirrande. De tycker också att det är oklart vem som ska göra vad och när. Även för oss professionella kan ansvarsfördelningen vara oklar, och många gånger talar vi förbi varandra eftersom vi inte fullt ut förstår de begrepp som de andra använder. Det är inte ovanligt med språkförbistring.

Min uppfattning är därför att möten som de kring SIP, där representanter från skola, socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatri deltar, ska ha föregåtts av en handläggarträff där vi professionella reder ut våra respek­tive roller. I en sådan handläggarträff kan vi hantera gränsdragningar, ansvarsfrågor och språkbruk så att detta blir tydligt för alla inblandade. Det behöver vara fullständigt klart vad våra olika professionella roller är innan vi sätter oss med familjen. Att rollerna är klara är också en viktig förutsättning för att pedagogiskt kunna förklara för familjen vilka olika uppdrag vi har, varför vi finns med på mötet och hur samspelet mellan oss är tänkt att fungera.

För mig innebär professionalitet att vara tydlig med vem jag är och i vilken organisation jag arbetar. Genom åren har jag haft god hjälp av begreppet sammanhangsmarkering för att se min egen och andras del i det professionella arbetet. Begreppet är utvecklat av Petit och Olsson (2013)

70

Kapitel 3 Barn- och ungdoms­p sykiatrin berättar om sig själv och andra

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

som behövde ta tid, särskilt som en av vårdnadshavarna länge var missnöjd med arbetet och menade att pojken behövde medicin för sina depressionssymtom. Här kunde vi visa att pojkens psykiska hälsa kunde kopplas till skolsituationen och att en medicinering snarare riskerade att dölja hur han mådde.

och är speciellt användbart när det egna uppdragets gränser är otydliga i förhållande till andra aktörer (skola, socialtjänst med flera) och familjen.

Behandlaren kan definiera sin professionella position i ett klientärende genom att till sig själv och samtliga inblandade ställa fyra frågor: Vem är jag? Vem är du? Vad gör vi? Vad betyder detta? Utifrån svaren på dessa frågor identifieras sedan vem som är uppdragsgivare, klient och påtryckare. Med påtryckare menas den som agerar som uppdragsgivare utan att nödvändigtvis vara det, exempelvis när skolan önskar en utredning av ett barn eller anser att barnet behöver särskilt stöd. I en handläggarträff skulle vi förmodligen kunna tillämpa sammanhangsmarkering för att tydliggöra våra professionella roller inför mötet med familjen.

”De andra” ur vårt perspektiv

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Om skolan För att kunna genomföra en relevant bedömning, och i förekommande fall behandling, är vi inom barn- och ungdomspsykiatrin beroende av skolans information och kunskaper om barnet. Vi träffar barnet under en begränsad tid, och den berättelse vi får om situationen kommer från patienten och närvarande vårdnadshavare. Många gånger tänker jag att vi inte känner våra patienter så bra som vi skulle vilja. I den lagstadgade verksamhet som grundskolan utgör finns barnet däremot över lång tid och där finns det god kännedom om hur barnet fungerar pedagogiskt och inlärningsmässigt, men också socialt och psykologiskt. Därför är skolan en viktig samarbetspartner och aktör.

Den bild som jag har av skolan är att det är ofta är ett svårt, men stimulerande, uppdrag att ta hand om elevers utbildning. Jag upplever att det finns många duktiga och engagerade pedagoger som vill väl. Pedagogerna har också oftast god kännedom om barnen, hur de fungerar och vilka eventuella behov de har. De kritiska reflektioner jag har kring skolan handlar om deras organisering. Skolan verkar inte alltid svara upp mot samhällets krav eller kunna hantera hur barn fungerar i dag. Jag tänker då särskilt på skolans förmåga att beakta och möta alla barns individuella förutsättningar. Jag tänker också på förmågan att hantera vårdnadshavarnas krav, synpunkter och engagemang. Min bild är att pedagoger upplever att de

Kapitel 3 Barn- och ungdoms­p sykiatrin berättar om sig själv och andra

71

72

Kapitel 3 Barn- och ungdoms­p sykiatrin berättar om sig själv och andra

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

belastas med uppgifter som tar tid från det som är deras huvudsakliga arbete, nämligen att undervisa och förmedla kunskap. Jag hör ibland uttalanden som ”Problem i skolan är skolans ansvar” och ”Problem i skolan ska elevhälsan ta hand om”. Men vad betyder det att barn har problem och inte fungerar i skolan? Var går gränsen för när barn inte fungerar i skolan? Vari ligger problemet? Handlar det om individualpsykologiska faktorer eller om samspelet med andra i en grupp? Min uppfattning är att vi behöver vidga perspektivet på våra organisatoriska gränser, så att vi tillsammans kan hjälpa barn att fungera i skolan.

Gång på gång kan vi konstatera att vi behöver utveckla former för samarbete kring barnet. Inom Första linjen har vi, som tidigare nämnts, även ett förbyggande uppdrag, vilket jag ser som något mycket positivt. Att träffa skolans personal är avgörande för att kunna arbeta förebyggande med psykisk ohälsa. För att få till ett sådant samarbete är det givetvis av största vikt att cheferna inom verksamheterna ger de olika professionella aktörerna förtroende och fria händer att pröva sig fram. För mig handlar det om att kunna gå utanför våra vanliga domäner och hitta forum där vi kan mötas. Här är det egentligen bara fantasin som begränsar oss. Men det krävs också mod och förmåga att gå utanför invanda mönster, att ta egna initiativ och att använda sig av de kontakter och samarbetspartner som vi skaffat oss genom åren.

Fortfarande kan jag slås av hur ofta vi tänker oss att metoderna för förebyggande arbete ska komma uppifrån och läggas fram som färdiga paket. Men går det att utifrån ett ovanifrånperspektiv bestämma hur ett förebyggande arbete ska bedrivas lokalt? Inom Första linjen har vi i stället försökt att skapa ett förebyggande arbete som vilar på de lokala förutsättningarna och på ett tydligt patientperspektiv. Därifrån har vi försökt hitta arbets­former som kanske kan generaliseras, till exempel att kartlägga riskgrupper och socioekonomiska förhållanden som skiljer sig från stadsdel till stadsdel.

Inom ramen för det förebyggande arbetet har jag hittat en ny sam­ verkans­form med en skola. Konkret innebär det att jag har regelbundna träffar med skolans elevhälsovårdsteam och rektorer. Under mötena diskuterar vi enskilda ärenden, men även hur vi kan hjälpas åt utifrån våra olika uppdrag. Tillsammans träffar vi elever och vårdnadshavare i de fall

där samarbete behövs. Enkelt uttryckt har vi skapat ett forum där vi kan träffas för att hitta bra lösningar. I dessa möten finns ingen prestige, utan det handlar om att hitta konstruktiva samarbeten. Att arbeta så här känns kreativt och uppskattas mycket också av skolan. Ett sådant arbetssätt kräver dock att barn- och ungdomspsykiatrin och skolan förmår att utmana de egna organisatoriska gränserna.

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Om socialtjänsten En ständigt pågående diskussion inom barn- och ungdomspsykiatrin handlar om socialtjänstens roll som medaktör. Socialtjänsten agerar utifrån ett myndighetsperspektiv. Så är det inte hos barn- och ungdomspsykiatrin, där kontakten bygger på frivillighet och där den hjälpsökande själv tar initiativet till ett möte. Undantaget är om ett barn är psykotiskt, suicidalt eller bedöms vara en fara för andra. I sådana fall finns det även inom barnoch ungdomspsykiatrin möjligheter till vård i form av tvångsåtgärder inom ramen för lagen om psykiatrisk tvångsvård (SFS 1991:1128).

Vår kunskap inom barn- och ungdomspsykiatrin om socialtjänsten är dock ganska låg. Vi saknar många gånger kännedom om socialtjänstens insatser, deras bedömningar och hur de prioriterar när de gör sina bedömningar. Frågor vi ofta ställer oss är: Vad gör socialtjänsten? Hur vet vi vad socialtjänsten gör? Gör socialtjänsten det som de säger att de gör?

När åberopar socialtjänsten tvångsåtgärder? När har det uppstått omsorgsbrist enligt socialtjänsten? Vi saknar också kunskap om vad socialtjänsten kan, och ska, göra. Det finns insatser som socialtjänsten gör i kommunen vilka ligger nära vårt uppdrag, till exempel att erbjuda föräldrastöd och gruppverksamhet för barn. Ibland infinner sig en osäkerhet om ifall social­ tjänsten gör samma saker som vi. När är en arbetsuppgift socialtjänstens, när är den vår och framför allt: när ska vi samverka?

Min erfarenhet är att det ofta blir riktigt bra när vi möts, följer upp och utbyter erfarenheter i relation till konkreta fall. I sådana lägen brukar det också bli tydligt vilka olika roller och perspektiv vi har. Precis som i sam­arbete med skolan kräver samarbete med socialtjänsten att båda parter måste tänka mer på hur vi kan tillgodose den hjälpsökandes behov av resurser än på våra respektive organisationers gränser.

Kapitel 3 Barn- och ungdoms­p sykiatrin berättar om sig själv och andra

73

Hur andra ser på oss Hur andra ser på oss är säkerligen mångfasetterat. Utifrån min erfarenhet tror jag det finns en bild av att barn- och ungdomspsykiatrin är svårtillgänglig. Jag tror också att det finns en bild av att det som sker på barn- och ungdomspsykiatrin är något exklusivt. I och med att vi arbetar i en medicinsk kontext och har tillgång till läkare tror jag det finns en bild av att vi har tolkningsföreträde i förhållande till patienten och dess familj. Vi har såklart tolkningsföreträde när det gäller utredning, behandling och dia­ gnoser. Det man inte får glömma i förhållande till skolan och socialtjänsten är att det är endast en liten andel av barnen som vi träffar. Ibland tror jag också att det uppfattas som att vi bestämmer vad till exempel skolan ska ha för insatser för barn med svårigheter. I och med att vi har olika uppdrag och barnen finns på våra olika arenor beroende på deras livssituation är det ett utvecklingsområde.

Faktiska och upplevda gränser i regelverken

• hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) • patientlagen (SFS 2014:821) • offentlighets- och sekretesslagen (SFS 2009:400) • lagen om psykiatrisk tvångsvård (SFS 1991:1128) • föräldrabalken (SFS 1949:381) • socialtjänstlagen (SFS 2001:453, gällande anmälningsplikt) • patientdatalagen (SFS 2008:355).

Hälso- och sjukvårdslagen är en ramlag och har sin grund i den så kal­lade hippokratiska eden. Eden, som formulerades för cirka 2 500 år

74

Kapitel 3 Barn- och ungdoms­p sykiatrin berättar om sig själv och andra

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

När man arbetar i en verksamhet som är en del av hälso- och sjukvården är man bunden att förhålla sig till lagar, förordningar och föreskrifter.

Förutom följande lagar finns det också olika vård- och behandlings­ program samt interna regionala dokument, såsom styr- och målkort, att förhålla sig till. Den lagstiftning som framför allt är bärande för mig i mitt arbete är följande:

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

sedan, innehåller krav på god vård som fortfarande är aktuella. En ofta använd tolkning är: aldrig skada, om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta.

I portal­paragrafen, 1 § HSL, står mer specifikt: ”Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.” I lagens femte kapitel står om särskilda skyldigheter i fråga om barn, såsom att barns behov av information, råd och stöd särskilt ska beaktas. En annan central lagstiftning i vårt arbete är patientlagen. Denna lag syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning inom all hälso- och sjukvårdsverksamhet samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Inom barn- och ungdomspsykiatrins verksamhet måste vi även förhålla oss till den anmälningsplikt som är reglerad i socialtjänstlagen. Vi är till exempel skyldiga att anmäla om vi misstänker att ett barn blir utsatt för fysiskt eller psykiskt våld, eller om vi tror att vårdnadshavaren brister i den känslomässiga omsorgen om barnet.

I hälso- och sjukvårdslagen är idén om patienten som uppdragsgivare central. Inom barn- och ungdomspsykiatrin är våra uppdragsgivare våra patienter, det vill säga barn och deras vårdnadshavare. Med det menar vi att det är vårdnadshavarna, ibland barnen själva och oftast familjen tillsammans som definierar patientens hjälpbehov. Grunden för vårt arbete är en ömsesidig överenskommelse mellan barnet, familjen och oss som experter. Även om en ung människa söker hjälp själv, utan handledning av sina vårdnadshavare, är målet att engagera vårdnadshavarna i behandlingen. Som jag beskrivit tidigare måste vi här bedöma barnets egen sekretess i relation till vårdnadshavarnas. Min generella erfarenhet av sekretesslagstiftningen är dock att den sällan är ett hinder i arbetet. Förutom det stöd vi kan hämta från lagen finns också god hjälp att få från de rekommendationer som getts ut av Socialstyrelsen: Om en omyndig, som är i besittning av viss mognad och omdömesförmåga, själv har lämnat sekretessbelagda uppgifter till t.ex. en läkare torde vårdnadshavaren inte kunna göra anspråk på att få kännedom om uppgifterna utan samtycke från den unge. Frågan huruvida vårdnadshavarna ska informeras spontant, på begäran eller inte alls, kan besvaras först efter en bedömning av om barnet ska anses ha en självbestämmanderätt, i enlighet med vad som nämnts ovan. Hälso- och sjukvårdspersonalen måste, förutsatt att

Kapitel 3 Barn- och ungdoms­p sykiatrin berättar om sig själv och andra

75

särskild reglering saknas, göra en individuell mognadsbedömning av barnet.

Mogna ungdomar kan, i enlighet med förarbeten och praxis, i vissa fall själva råda över sekretessen. Även här måste, som tidigare nämnts, hänsyn tas till frågans art, komplexitet och konsekvenser. (Socialstyrelsen 2010, s. 5)

Eftersom vi inom barn- och ungdomspsykiatrin behandlar barn i åldrarna sex till arton år är det viktigt att minnas att barn alltid har egna behov.

Samtidigt är de inte egna juridiska personer och är alltid beroende av ett större nätverk. När man möter barn som ingår i olika konstellationer, där barnets behov måste vägas mot andra aktörers rättigheter, är det enligt mig mycket viktigt att ha lagstiftningen och dess tillämpningar klara för sig. Många konkreta fall kan bygga på komplexa relationer mellan olika parter, som när vårdnadshavarna är separerade och har olika åsikter om barnets hälsotillstånd. I sådana lägen är det bra att kunna luta sig mot lagstiftningen och Socialstyrelsens rekommendationer. I situationer där vårdnadshavarna motsätter sig vård har vi också stöd i skyldigheten att överlämna beslutsfattandet till kommunens socialnämnd.

Låt oss följa ett kortare och ett längre fall för att belysa hur jag förhåller mig till olika lagar och rekommendationer i mitt dagliga arbete. Det första fallet handlar om ett barn som hamnar i kläm i en konfliktfylld vårdnadstvist.

Det andra fallet, som beskrivs mer ingående, handlar om behandlingen av en femtonårig flicka som tidigare upplevt våld i familjen.

När vårdnadshavare hamnar i vårdnadstvister har detta ofta en direkt påverkan på barnets psykiska välmående. Sådana situationer blir ofta komplexa, eftersom de bygger på en maktkamp mellan vårdnadshavarna som tolkar situationen olika och har olika sätt att se på barnets behov. Det första fallet beskriver en sådan situation och visar hur olika lagar och regler träder i kraft och ibland råkar i konflikt med varandra.

76

Kapitel 3 Barn- och ungdoms­p sykiatrin berättar om sig själv och andra

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Att förhålla sig till lagar

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Ärendet inleds med att pappan till barnet tar kontakt med En väg in och blir triagerad till Första linjens verksamhet. Vårdnadshavarna har skilt sig, och pappan lever med en ny kvinna som har egna barn med sig in i boet. Pappan upplever stora bekymmer i samspelet med sin pojke. Han har även haft funderingar kring om det behövs en utredning av pojken. Modern, som vid tiden lever ensam, upplever inte situationen på samma sätt. Hon har även motsatt sig kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin. Tidigare har vårdnadshavarna även varit i kontakt med familjerätten, och pappan är klart missnöjd med den kontakten.

Under det inledande samtalet med sjuksköterskan på En väg in, har pappan blivit lovad att få komma själv med pojken för ett första bedömningsbesök.

Regelverket medger att vi genomför bedömningsbesök även om ena vårdnads­ havaren motsätter sig detta. På grund av det interna administrativa systemet hade dock vår sms-påminnelse inför mötet även gått ut till modern, som därför också kommer till besöket.

Det är inte svårt att se att detta möte utvecklade sig till en konstig situation för alla inbladade parter. En mamma som fått ett sent besked om att hennes pojke och barnets pappa har ett möte med barn- och ungdomspsykiatrin trots att hon motsatt sig detta innan. En pappa som blivit utlovad enskilt besök för honom och pojken. Och en behandlare som förberett sig för en helt annan situation och snabbt måste ställa om fokus utifrån ändrade förutsättningar.

Vårdnadstvister, och följderna av dem, är ofta avskräckande exempel på olika aktörers destruktiva beteenden. Familjerättsärenden är, som jag ser det, alltid komplicerade och har en tendens att locka fram det sämsta hos de inblandade parterna. Barnen är de som bär konsekvenserna av de vuxnas sätt att hantera sina konflikter. I sådana situationer är det, förutom att använda ett professionellt bemötande, alltid av största vikt att ha lagstiftningen klar för sig. Annars riskerar man lätt att bli en bricka i ett juridiskt spel mellan vårdnadshavarna, ett spel som kan utveckla sig till ett riktigt drama.

Mitt andra fallexempel handlar om en femtonårig flicka som tidigare har upplevt våld i familjen. Genom att varva fallbeskrivning med analyser vill jag belysa vilka lagar och förordningar jag har förhållit mig till i detta ärende.

Kapitel 3 Barn- och ungdoms­p sykiatrin berättar om sig själv och andra

77

Boken är skriven av ett författarlag bestående av akademiker och praktiker som alla varit aktiva i en forskningscirkel inom innovationsenheten PART:s regi. Redaktörer är filosofie doktor Pernilla Danielsson i Helsingborgs stad, professor i utbildningsvetenskap Roger Johansson vid Lunds universitet respektive historia med didaktisk inriktning Malmö universitet, och docent i tjänstevetenskap Ulrika Westrup vid Lunds universitet. Samtliga medverkande praktiker har många års erfarenhet av arbete med barn i komplexa situationer inom välfärdssektorn.

Tjänstelogik i välfärden En modell för samskapande mellan professionella med barnet i fokus Denna bok handlar om hur välfärdsorganisationer kan samskapa värde tillsammans med den som de är till för. Boken belyser betydelsen av att förstå olika verksamheters perspektiv – socialtjänsten, barn- och ungdomspsykiatrin och skolan – genom yrkesgruppernas egna röster för att effektivt kunna ta tillvara varandras kompetenser.

I boken föreslås en modell för samskapande i välfärdstjänster som bygger på ett tjänsteperspektiv, ibland kallat tjänstelogik.

Boken vänder sig till studenter vid lärarutbildningar, socionomutbildningar och beteendevetenskapliga utbildningar samt inom området hälsa. Boken är också tänkt att användas som ett underlag för exempelvis forskningscirklar inom och mellan offentliga förvaltningar som vill hitta sina vägar till samskapande av värde.

Art.nr 39658

studentlitteratur.se