9789144119601

SOMATISK SJUKDOM Ett biopsykosocialt perspektiv

Ali Sarkohi Gerhard Andersson (red.)

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning.

Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 39607 ISBN 978-91-44-11960-1 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Henrik Hast Layout: Team Media Sweden AB Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock.com Printed by Interak, Poland 2019

INNEHÅLL

Författar­presentationer 11 Redaktörer 11 Övriga författare 11 01 / Inledning 13 ALI SARKOHI & GERHARD ANDER SSON

Hälsa och ohälsa: definition 16 Hälsa och ohälsa i ett historiskt perspektiv 17 Det biopsykosociala perspektivet 29 Olika nivåer i förklaringsmodeller 31 Sammanfattning 32 Referenser 33 02 / Stress 35 ROBERT PERSON A SPLUND

Övergripande beskrivning av problemområdet 36 Biologiska faktorer och mekanismer 45 Psykologiska faktorer och mekanismer 49 Sociala faktorer och mekanismer 53 Behandlingsimplikationer 56 Sammanfattning 59 Referenser 60 5

Innehåll

03 / Hjärtinfarkt 65 L E N A J O N A S S O N & M A R G A R E TA K R I S T E N S O N

Övergripande beskrivning av problemområdet 66 Sociala faktorer och mekanismer 72 Psykologiska faktorer och mekanismer 75 Biologiska faktorer och mekanismer 79 Behandlingsimplikationer 83 Sammanfattning 87 Referenser 88 04 / Fetma 93 SANDR A W EINEL AND

Övergripande beskrivning av problemområdet 94 Biologiska faktorer och mekanismer 98 Psykologiska faktorer och mekanismer 100 Sociala faktorer och mekanismer 107 Behandlingsimplikationer 109 Sammanfattning 117 Referenser 117 05 / Diabetes 121 T HERESE ANDERBRO

Övergripande beskrivning av problemområdet 122 Biologiska faktorer och mekanismer 124 Psykologiska faktorer och mekanismer 128 Sociala faktorer och mekanismer 139

6

Innehåll

Behandlingsimplikationer 141 Sammanfattning 151 Referenser 152 06 / Cancer 155 RICHARD BR ÄNSTRÖM

Övergripande beskrivning av problemområdet 156 Biologiska faktorer och mekanismer 159 Psykologiska faktorer och mekanismer 162 Sociala faktorer och mekanismer 165 Behandlingsimplikationer 168 Sammanfattning 169 Referenser 170 07 / Smärta 173 K AT JA B O E R S M A

Övergripande beskrivning av problemområdet 174 Biologiska faktorer och mekanismer 177 Psykologiska faktorer och mekanismer 179 Sociala faktorer och mekanismer 185 Behandlingsimplikationer 187 Sammanfattning 191 Referenser 192

7

Innehåll

08 / Irritable bowel syndrome 195 B R JÁ N N L J Ó T S S O N , O L A O L É N & P E R J O H A N LINDFOR S

Övergripande beskrivning av problemområdet 196 Biologiska faktorer och mekanismer 198 Psykologiska faktorer och mekanismer 199 Sociala faktorer och mekanismer 203 Behandlingsimplikationer 204 Sammanfattning 213 Referenser 214 09 / Tinnitus 217 HUGO HESSER

Övergripande beskrivning av problemområdet 218 Biologiska faktorer och mekanismer 220 Psykologiska faktorer och mekanismer 222 Sociala faktorer och mekanismer 231 Behandlingsimplikationer 232 Sammanfattning 240 Referenser 241 10 / Yrsel och balansproblem 245 GERHARD ANDER SSON

Övergripande beskrivning av problemområdet 245 Biologiska faktorer och mekanismer 246 Psykologiska faktorer och mekanismer 249

8

InnehĂĽll

Sociala faktorer och mekanismer 252 Behandlingsimplikationer 253 Sammanfattning 257 Referenser 257 11 / Avslutande ord 261 GERHARD ANDER SSON & ALI SARKOHI

Register 265

9

LEN A J O N A S S O N M A R G A R E T A K R I S T EN S O N &

03

Hjärtinfarkt

Hjärtinfarkt är en av våra stora folksjukdomar. Trots att insjuknande och död har sjunkit kraftigt de senaste decennierna är hjärtinfarkt fortfarande den viktigaste orsaken till förlorade levnadsår. Välkända, ”traditionella”, riskfaktorer för hjärtinfarkt är höga blodfetter, högt blodtryck, diabetes samt ogynnsamma levnadsvanor, särskilt rökning, låg fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Under senare år har dock kunskapen om psykosociala faktorers betydelse för insjuknande och död i hjärtinfarkt ökat, och dessa har visat sig vara minst lika viktiga som de traditionella faktorerna.

Psykosociala riskfaktorer innefattar arbetsrelaterad stress, tunna s­ ociala nätverk samt depressivitet, utmattning och känsla av hopplöshet. Senare års forskning visar också på betydelsen av skyddande psykologiska resurser såsom copingförmåga, självkänsla och känsla av sammanhang. De biologiska mekanismer som kan förklara hur psyko­sociala faktorer påverkar sjukdomsrisk kan här­ ledas till kroppens centrala skyddssystem och dess två huvudaktörer, hypotalamus-­hypofys-binjure (HPA)-axeln med stresshormonet kortisol

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D EN T L I T T E R A T U R

65

0 3 / Hj ä rti n farkt

samt s­ ympatiska-adrenomedullära (SAM) systemet, det senare även benämnt det autonoma nervsystemet. En ogynnsam psykosocial profil med låg copingförmåga och självkänsla samt hög depressivitet och känsla av hopplöshet är till exempel förenad med en försvagad HPA-axel som innebär sämre förmåga att reagera med kortisol, vilket i sin tur leder till mindre effektiv kontroll av inflammation. En ökad inflamma­ tion är starkt förknippad med risk för hjärtinfarkt. På samma sätt leder en rubbning i SAM-systemet till sämre kontroll av inflammation och ökad risk för hjärtinfarkt.

Hälso- och sjukvården har därför en viktig uppgift vad gäller att utveckla sina insatser för det psykosociala omhändertagandet. G ­ runden är att i varje möte i vården eftersträva att patienten känner sig trygg och får tilltro till sin förmåga att hantera sin situation. Trots att många inom professionen är medvetna om det starka sambandet mellan psykosociala faktorer och risk för hjärtinfarkt finns det i dag stora brister i omhändertagandet av hjärtinfarktpatienter med psykosociala riskfaktorer, särskilt depression. Det saknas också tydliga riktlinjer och vidareutbildning i detta område. Här finns således en stor och viktig förbättringspotential.

Övergripande beskrivning av problemområdet Hjärt–kärlsjukdomar, också benämnda kardiovaskulära sjukdomar, är ett samlingsbegrepp för sjukdomar som drabbar hjärta och kärl.

Exempel på sådana sjukdomar är kranskärlssjukdom som drabbar kärlen som försörjer hjärtmuskeln, cerebrovaskulär sjukdom som drabbar hjärnans kärl och perifer kärlsjukdom som framför allt drabbar kärlen i benen. Andra exempel på hjärt–kärlsjukdom är hjärtsvikt som beror på minskad pumpförmåga hos hjärtmuskeln, rytmrubbningar såsom förmaksflimmer eller pacemakerkrävande långsam puls, samt hjärtklaffsjukdomar som kan innebära att hjärtklaffar inte sluter tätt eller har blivit så stela att de har svårt att öppna sig. Sammantaget visar statistik från Världshälsoorga­ nisationen att 17,9 miljoner människor dog i hjärt–kärlsjukdom år 66

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D EN T L I T T E R A T U R

0 3 / Hj ä rti n farkt

2016, vilket motsvarade cirka 30 procent av alla dödsfall i världen.

De flesta fall av kardiovaskulär död (85 %) orsakades av hjärtinfarkt eller stroke.

Hjärtinfarkt är något vanligare än stroke och har en högre dödlighet. Under de senaste 30 åren har en dramatisk nedgång med närmare 30 procent skett i insjuknande och död för både hjärtinfarkt och stroke. Trots detta är dessa diagnoser fortfarande våra mest betydande folksjukdomar och hjärtinfarkt är den största orsaken till förlorade levnadsår hos både kvinnor och män. Enligt Socialstyrelsens statistik inträffade cirka 27 000 fall av insjuknande och död i hjärtinfarkt i Sverige under år 2016 vilket motsvarade 352 fall per 100 000 invånare. Dödligheten bland de som drabbades av hjärtinfarkt var 34 procent under det första året. Bland de som överlever första året är den kardiovaskulära risken fortsatt hög. En svensk registerstudie från 2015 visade att 20 procent återinsjuknade under de nästföljande tre åren (Jernberg m.fl. 2015).

Vid en hjärtinfarkt uppstår akut syrebrist i hjärtmuskeln på grund av att det blir stopp i ett kranskärl. I mer än 95 procent av fallen orsakas hjärtinfarkten av kranskärlssjukdom, närmare bestämt ­ateroskleros (eller s.k. åderförkalkning) i hjärtats kranskärl.

Det innebär att plack bestående av kolesterol, celler och bindväv har bildats i kärlväggen. Ibland finns också inslag av kalk, därav namnet åderförkalkning. Plack som består av relativt mycket bind­ väv i förhållande till kolesterol betraktas som stabila och tämligen god­artade. De plack som däremot består av mycket kolesterol i för­hållande till mängden bindväv betraktas som instabila (figur 3.1), vilket innebär att de har stor risk att brista och därmed ge upphov till blodproppar som i varierande grad kan täppa till kärlet och orsaka hjärtinfarkt.

Varför stabila plack omvandlas till instabila plack är inte känt, ofta sker det helt utan symtom. Vi vet dock att instabila plack blir invaderade av många immunceller och att den inflammatoriska aktiviteten är hög (Hansson, Libby & Tabas, 2015). Samtidigt ses en ökad inflammatoriskaktivitet ute i blodbanan som liknar en © F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D EN T L I T T E R A T U R

67

0 3 / Hj ä rti n farkt

a b

d

c

Illustration av utvecklingen från stabil (t.v.) till instabil plack (t.h.). Den stabila placken kännetecknas av en tjockare bindvävskapsel (a), en mindre kolesterolkärna (b) och ett fåtal immunceller (c) medan den instabila placken har en betydligt tunnare bindvävskapsel, tjockare kolesterolkärna och fler immunceller. Här ser man också att en blodpropp har bildats (d).

FIGUR 3.1

låggradig ”tyst” inflamma­tion. Den kan upptäckas genom blod­ prover som visar lätt förhöjda nivåer av inflammationsmarkörer till exempel signal­substansen interleukin (IL)-6. Stora epidemiologiska studier har visat att lätt förhöjda nivåer av IL-6 innebär ökad risk att drabbas av en förstagångshjärtinfarkt (Ridker m.fl., 2000). Likaså predikterar IL-6 återinsjuknande hos de som överlevt en hjärt­ infarkt. En annan inflammationsmarkör som har stark koppling till ateroskleros och förekomst av instabila plack är enzymet matrix metalloproteinas (MMP)-9. Blodnivåer av MMP-9 kan, på samma sätt som IL-6, prediktera såväl nyinsjuknande som återinsjuknande i hjärtinfarkt (Garvin m.fl., 2015).

Ett annat intressant fynd hos patienter med hjärtinfarkt är att de har förkortad telomerlängd, det vill säga förkortade kromosomer, i sina immunceller, vilket är ett tecken på att deras immunförsvar är kroniskt aktiverat och för tidigt åldrat (Haycock m.fl., 2014).

Det vanligaste symtomet vid hjärtinfarkt hos både män och kvinnor är vänstersidig bröstsmärta som kan stråla ut i armen, ibland också upp mot käkarna eller ut i ryggen. Symtomen kan dock 68

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D EN T L I T T E R A T U R

0 3 / Hj ä rti n farkt

variera enormt, från mycket lindriga symtom för vilka man inte ens söker sjukvård till det allvarligaste symtomet där man aldrig hinner söka sjukvård, nämligen en livshotande rytmrubbning som leder till plötslig hjärtdöd. Symtomen behöver inte heller alltid vara bröst­smärta utan i stället kan andra symtom dominera, som andfåddhet, yrsel och illamående. Det är något vanligare att kvinnor har svår­tolkade symtom och kvinnor söker också sjukvård senare än män gör.

Vid akut hjärtinfarkt är det av högsta vikt att få behandling så snabbt som möjligt, både för att minska risken för plötslig hjärt­ död och för att minska utbredningen av den syrebristorsakade hjärt­muskelskadan. Om det visar sig att ett kranskärl blivit totalt igentäppt av en blodpropp elimineras denna med hjälp av kate­ terburen teknik. Därefter vidgas kärlet med ballong och så kallad stentning där det läggs in ett cylinderformat nät, ett så kallat stent.

Om det är alltför långt avstånd till sjukhus där kateterbehandling kan genomföras (mer än 1,5 timmars resa) börjar man i stället att ge propplösande medicin och därefter planeras kateterbehandling inom första dygnet. Den akuta behandlingen måste sedan komplet­ teras med läkemedel som 1) hindrar uppkomst av nya blodproppar, 2) sänker kolesterolnivåerna och 3) bidrar till att läka skadan, sänker puls och blodtryck etcetera. Dessa läkemedel tas antingen under begränsad tid eller under hela livet. I vissa fall behöver patienten också genomgå ytterligare kateteringrepp med stentning eller öppen hjärtkirurgi där man opererar in nya kärl, så kallade grafter, som ska ersätta kranskärlen (s.k. koronar bypass-operation).

Nästa viktiga steg i behandlingen är att söka påverka faktorer som ökar risken att återinsjukna. Vissa riskfaktorer såsom ålder, kön och ärftlighet är inte möjliga att påverka. Risken för hjärtinfarkt är tydligt relaterad till ålder; det är ovanligt att insjukna före 50 års ålder men sedan ökar risken ju äldre man blir. Det är också vanligare att män än kvinnor insjuknar, framför allt i yngre åldersgrupper.

Risken för kvinnor är relativt låg före klimakteriet, sannolikt på grund av att östrogen utövar en skyddande effekt. Vissa kroniska © F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D EN T L I T T E R A T U R

69

0 3 / Hj ä rti n farkt

sjukdomar såsom diabetes och reumatisk ledsjukdom innebär också en ökad risk för hjärtinfarkt.

Men hjärtinfarkt har också samband med människors livsvillkor.

Individer med låg socioekonomisk status (SES) utifrån utbildnings­ nivå, yrke eller inkomst har dubbel risk att insjukna jämfört med individer med hög SES. Dessa skillnader i risk att insjukna har inte ändrats trots den stora nedgången i befolkningen totalt.

Viktiga ”traditionella” riskfaktorer för hjärtinfarkt som går att påverka är höga blodfetter, högt blodtryck och fetma samt ogynn­ samma levnadsvanor, särskilt rökning, bristande fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor.

Under senare år har också kunskapen om, och intresset för, psyko­sociala faktorers betydelse för insjuknande och död i hjärt­ infarkt ökat. De första studierna av psykosociala faktorer och hjärt­ infarkt gällde typ A-beteendet. Detta beteende, som karakteriseras av aggressivitet, otålighet, cynism och fientlighet var en tydlig risk­ faktor för hjärtinfarkt under mitten av 1900-talet, när hjärtinfarkt var vanligast bland grupper med hög SES; så kallad direktörssjuk­ dom. När den epidemiologiska bilden ändrades till det vi ser i dag, det vill säga att hjärtinfarkt är vanligare hos individer med låg SES, är inte längre typ A-beteende förenat med ökad risk för hjärtinfarkt.

Däremot är vissa delar av typ A-beteendet, framför allt cynism och fientlighet, fortfarande förenade med ökad risk för hjärtinfarkt. År 2004 publicerades resultaten från INTERHEART-studien (Yusuf m.fl. 2004). Dess syfte var att utvärdera riskfaktorers bety­ delse i ett globalt perspektiv och därför samlade man in data från cirka 15 000 patienter med förstagångshjärtinfarkt och lika många köns- och åldersmatchade friska individer från 52 länder i alla världs­ delar. Studien visade att riskfaktorerna var desamma oavsett etnici­ tet, region eller kön. Med hjälp av fyra enkla frågor som rörde stress hemma och på arbetet, ekonomiska bekymmer och negativa livs­ händelser det senaste året uppskattades graden av psykosocial stress.

Det visade sig att höga blodfettsnivåer, rökning och psykosocial stress tillsammans utgjorde de tre viktigaste riskfaktorerna (se tabell 3.1).

70

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D EN T L I T T E R A T U R

0 3 / Hj ä rti n farkt

TABELL 3.1

De sex viktigaste riskfaktorerna för hjärtinfarkt enligt ­INTERHEART-studien (Yusuf m.fl. 2004).

Riskfaktor

Risk (oddskvot justerad för övriga riskfaktorer)

Höga blodfettsnivåer

3,25

Rökning

2,87

Psykosocial stress

2,67

Diabetes

2,37

Högt blodtryck

1,91

Bukfetma

1,62

Ett flertal andra studier har visat att enskilda psykologiska faktorer såsom depression, ångest, cynism, uppgivenhet och frånvaro av socialt stöd ökar risken att drabbas av förstagångshjärtinfarkt, men också risken för att återinsjukna. År 2018 publicerade Hagström och medarbetare en studie där de följt cirka 15 000 patienter med känd kranskärlssjukdom under cirka 4 år (Hagström m.fl., 2018). Trots att alla fick optimal medicinsk behandling var risken att dö i kardiovaskulär sjukdom signifikant högre hos de som var deprimerade, håglösa, hade ekonomiska bekymmer eller levde ensamma. Även episoder av akut stress, till exempel i samband med natur­ katastrofer, kan utlösa hjärtinfarkt. Det har också visat sig att risken för hjärtinfarkt är mångfaldigt ökad under de två närmaste timmarna efter ett raserianfall. I nästkommande stycke ges en närmare beskrivning av de sociala och psykologiska faktorernas betydelse för hjärtinfarkt.

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D EN T L I T T E R A T U R

71

0 3 / Hj ä rti n farkt

Sociala faktorer och mekanismer Den biopsykosociala modellen i figur 3.2 illustrerar hur socio­ ekonomisk situation och psykosociala faktorer, via effekter på ­biologiska (fysiologiska) mekanismer, kan bidra till risken för insjuknande och död i hjärtinfarkt. Psykosociala faktorer avser individen i relation till sitt sociala sammanhang. De kan delas in i individens psykosociala omgivning, som innefattar individens arbetsmiljö och sociala omgivning, samt individens egna psyko­ logiska resurser och riskfaktorer.

Socioekonomisk situation

Materiella faktorer Hjärnan

Arbetsmiljö Social omgivning

Genetik

Levnadsvanor

Barndom

Psykologi

Fysiologi

SRH Sjukdom Död

Den biopsykosociala modellen. Cirkeln omfattar de psyko­ sociala faktorerna och modellen illustrerar hur dessa är sammanlänkade med varandra, med individens socioekonomiska situation och levnads­ vanor liksom med fysiologiska mekanismer för insjuknade i hjärtinfarkt.

SRH: self rated health. Genetik och barndom ligger med som ett ”grund­ raster” för att illustrera hur genetiken påverkar individens specifika sårbarhet, för vissa sjukdomar, liksom för att illustrera bardomens grundläggande betydelse för hälsan i vuxenlivet.

FIGUR 3.2

72

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D EN T L I T T E R A T U R

0 3 / Hj ä rti n farkt

Psykosocial arbetsmiljö Den del av individens psykosociala omgivning som är mest studerad är vår arbetsmiljö och en av de mest kända modellerna kallas krav– kontroll-modellen. Den lär oss att balansen mellan krav och kontroll i arbetslivet är viktigare än kraven i sig. En bristande balans mellan krav och kontroll kallas ”spänt arbete” (job–strain). Begreppet ­kontroll innefattar två delar: ”decision latitude” avser beslutsnivå, det vill säga i vad mån man kan bestämma vad som ska göras och hur det ska ske, medan ”intellectual discretion” handlar om i vad mån arbetet är omväxlande, om det kräver påhittighet och om det finns möjligheter att utvecklas och lära nytt (Theorell, 2009). Ansträngnings- och belönings modellen (eng. Effort-Reward) beskriver ­balansen mellan ansträngningen och den belöning man får eller uppfattar. Belöningen kan vara i form av lön men också erkänsla, prestige och utvecklings­ möjligheter i arbetet. Denna modell har också, utöver beskrivningen av yttre faktorer i arbetsmiljön en inre, psykologisk, dimension.

Denna kallas ”overcomittment”, och beskriver betydelsen av indi­ videns egna krav på sin prestation som ibland kan vara större än de yttre kraven (Siegrist & Li, 2016). Särskilt utmanande blir situationen när höga inre krav att lösa problem kombineras med en arbets­ situation där detta visar sig svårt eller omöjligt. Bristande balans mellan krav och kontroll (job–strain) har, liksom bristande balans mellan ansträngning och belöning visats vara oberoende riskfaktorer vad gäller att insjukna eller dö i hjärtinfarkt.

Både i och utanför arbetslivet är tillgången till socialt stöd en central resurs som hjälper oss att klara svåra situationer. Man har även visat att den ökade sjukdomsrisken som är förenad med en bristande balans mellan krav och kontroll i arbetet till stor del kan kompenseras av att ha tillgång till socialt stöd av sin chef eller från sina medarbetare. Detta stöd kan vara praktiskt, det vill säga att man avlastas eller får hjälp att lösa uppgifter, men kan också vara emotionellt i form av tröst och erkänsla; ”mina arbetskamrater har förståelse för om jag har en dålig dag” (Theorell, 2009). © F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D EN T L I T T E R A T U R

73

0 3 / Hj ä rti n farkt

Social omgivning Forskning kring effekter av olika livshändelser såsom krig, ­katastrofer, förlust av anhörig, arbetslöshet eller allvarlig konflikt, liksom arbetslivet (se föregående avsnitt) beskriver att det inte är den enskilda situationen som är avgörande för individens reaktion utan hur individen möter densamma och i vad mån det finns ­skyddande resurser hos eller kring individen. Skyddande resurser i den sociala omgivningen kallas ibland med ett sammanfattande namn för socialt stöd. Forskningen har, sedan många år, visat att socialt stöd och gemenskap är viktiga förutsättningar för god hälsa och detta är särskilt väl studerat för risken att insjukna i hjärt­ infarkt (Berkman m.fl., 2000).

Individens tillgång till sociala resurser brukar delas i två dimensioner: den ena mera kvantitativ form av socialt nätverk och den andra mer kvalitativ och kallas socialt, emotionellt stöd.

Sociala nätverk, och en del av detta som kallas social integration, är strukturella begrepp som beskriver individens relationer till sin sociala omgivning, det vill säga kontakt med familj, vänner, g­ rannar, arbetskamrater och samhälle. Det sociala nätverket är viktigt genom sin förmåga att ge praktisk hjälp vid behov men också för känsla av samhörighet och gemenskap och för att skapa identitet och självkänsla. Social integration avser hur integrerad man är i sitt sociala sammanhang och frågor som mäter kvantiteten av det sociala nätverket ger en fingervisning om individens tillgång till dessa resurser.

Socialt stöd i bemärkelsen emotionellt stöd är en mer kvalitativ komponent som avser i vilken omfattning man har tillgång till någon som man kan tala med om svåra saker, någon att hålla om, tröstas av eller vara ledsen eller glad tillsammans med, där ”någon” kan räcka med en enda person. Socialt, emotionellt, stöd är således ett funktio­ nellt begrepp som beskriver möjligheten att vid behov erhålla socialt stöd i form av emotionellt engagemang. Social isolering avser en brist på social integration och en emotionell isolering med brist på intimi­ 74

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D EN T L I T T E R A T U R

0 3 / Hj ä rti n farkt

tet och stöd. Det finns ett omfattande empiriskt stöd för betydelsen av socialt nätverk och socialt, emotionellt, stöd för hälsa och sjukdom och att dessa effekter är oberoende av till ­exempel levnadsvanor.

Detta är särskilt tydligt för risken att insjukna och dö i hjärtinfarkt.

Psykologiska faktorer och mekanismer Stress Nästa del i den biopsykosociala modellen är psykologiska faktorer.

En central del i dessa är stress. Ordet stress används ibland i olika bemärkelser och det är viktigt att hålla isär om man avser stressorn, det vill säga det vi exponeras för, individens upplevelse av stress eller kroppens biologiska reaktion på stressen. Det är också viktigt att se att samma stressor (stimulus) kan ge helt olika effekter hos olika individer, men också hos samma individ vid olika tillfällen.

CATS-teorin (cognitive activating theory of stress) beskriver hur och varför detta kan ske (Ursin & Eriksen, 2004; figur 3.3). Orsaken är att vår upplevelse av ett stimulus ”filtreras” av hjärnan, och denna ­bearbetning och tolkning av ett intryck påverkar vår reaktion på detta stimulus. Vår reaktion är alltså beroende av våra tidigare erfarenheter av denna situation. Detta gäller både erfarenheter av stressorn i sig, ”stimulus expectancy”, och våra erfaren­ heter av hur vi tidigare har klarat av att möta denna situation, ­”outcome expectancy”.

Stimulus

Hjärnan

Stressreaktion

A B

Illustration av hur vår upplevelse av stimuli eller stressorer påverkas av tidigare erfarenheter. a) Hur vi uppfattar stressorn. b) Hur vi uppfattar vår förmåga att möta och hantera den.

FIGUR 3.3

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D EN T L I T T E R A T U R

75

0 3 / Hj ä rti n farkt

I de fall som vi har klarat av att hantera en stressfylld situation på ett bra sätt får vi en känsla av tilltro till vår förmåga – det som på engelska kallas ”coping” (copingförmåga). Stressorn blir då en spännande utmaning som vi lyckats hantera och denna erfarenhet stärker vår tilltro till vår förmåga att nästa gång kunna hantera en liknande situation.

Psykologiska riskfaktorer Om man inte kan hantera situationen upplever man oro, stress och, så småningom, en känsla av hjälplöshet eller hopplöshet.

Begreppet inlärd hjälplöshet avser den onda cirkel som upp­ kommer vid upprepade misslyckanden; självförtroendet sjunker och samtidigt minskar förmågan att fokusera och kraftsamla, och man misslyckas igen. Nästa steg vid en ogynnsam hantering av upprepad stress är en känsla av uppgivenhet och utmattning (eng. vital e­ xhaustion), depressivitet och hopplöshet. Cynism är en personlighets­karakteristik som beskriver en förlust av tilltro till andra män­niskors godhet och välvilja, med en bristande tillit och respekt för andra människor. Dess delkomponenter är fientlighet och aggressivitet och cynism är därtill ofta kopplat till tunna sociala nätverk. De psykologiska riskfaktorerna utmattning, depressivitet samt hopplöshet karakteriseras alla av kronisk stress. De har alla, utöver tydliga samband med låg självskattad hälsa, också visats vara riskfaktorer för sjukdom och död, särskilt hjärtinfarkt både ­(Everson m.fl., 1996, Rosengren m.fl., 2004), både i friska popula­ tioner och vad gäller risk för återinsjuknande. Effekterna är ­oberoende av andra riskfaktorer såsom rökning, högt blodtryck med flera. Vissa av dessa samband skiljer sig åt mellan kvinnor och män.

Man har till exempel visat att utmattning predikterar hjärtinfarkt oberoende av ­depression och ångest hos män, men inte hos kvinnor (Lindeberg, Rosvall & Östergren, 2012). Orsaken till dessa skillnader är inte kända.

76

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D EN T L I T T E R A T U R

0 3 / Hj ä rti n farkt

Psykologiska resurser Tidigare forskning vad gäller psykosociala faktorer och hjärtinfarkt har framför allt fokuserat på stressexponering och riskfaktorer.

De senaste decennierna har kunskapen ökat om betydelsen av individens skyddande psykologiska resurser som oberoende skydds­ faktorer mot sjukdom och död, och särskilt vad gäller insjuknande och död i hjärtinfarkt. En central faktor är individens tilltro till sin förmåga att klara olika situationer, copingförmågan. CATS-teorin som beskrevs tidigare ger oss en modell för hur denna copingför­ måga kan utvecklas. Dess definition av copingförmåga är: ”En positiv förväntan att man kommer att klara utmaningar som är baserad på tidigare erfarenheter.” (Ursin & Eriksen 2004)1 Indivi­ dens upplevelse och värdering av en händelse är således beroende av individens upplevda möjligheter att hantera sin situation och präglas av erfarenheter av hur han eller hon har klarat tidigare situationer. Beroende på livssituation och olika sociala sammanhang kan onda och goda cirklar utvecklas. Ett av de vanligaste psyko­ logiska instrumenten (skalor) som mäter copingförmåga är mastery.

God copingförmåga karakteriseras i denna skala av utsagan ”Jag brukar klara de situationer jag ger mig in i” (Pearlin & Schooler, 1978). Ett liknande begrepp är self-efficacy (upplevd egen förmåga).

Detta skiljer sig från mastery genom att vara situationsspecifikt; det handlar inte om tilltro till sin egen förmåga i allmänhet, utan om tilltro till sin förmåga att utföra en specifik handling (Bandura, 1982). En närliggande psykologisk resurs är self-esteem (självkänsla).

Medan copingförmåga innebär upplevelse av förmåga att hantera olika situationer innebär självkänsla individens värdering av sig själv i relation till andra: ”Jag är en värdefull person, eller åtminstone lika värdefull som andra människor.” Känsla av kontroll är en psykologisk resurs som beskriver individens upplevelse av att man brukar känna att man har kontroll över sin situation. Det vanligaste instrumentet 1 Begreppet coping (mastery) har inget bra svenskt namn; på norska använder man ordet ”mestringsevne”.

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D EN T L I T T E R A T U R

77

0 3 / Hj ä rti n farkt

för att mäta Känsla av kontroll innefattar två delar, dels kontroll över situationer i livet, dels kontroll över sin egen hälsa.

En psykologisk resurs med en egen historia är känsla av samman­ hang (KASAM). Begreppet utvecklades av sociologen Aaron ­A ntonovsky som också skapade teoribildningen kring begreppet salutogenes, det vill säga det som skapar hälsa (till skillnad mot patogenes: det som skapar sjukdom). Han genomförde en rad s­ tudier för att försöka se vad som kunde förklara att vissa människor hade en förmåga att må bra, också i de mest utsatta situationer. ­A ntonovskys första studie gällde israeliska kvinnor som suttit i koncentrations­läger. Han fann att 30 procent av dem 10 år senare mådde helt bra, de hade ingen ångest eller oro. Antonovsky startade då en rad studier av andra grupper av personer som, trots att de levde i utsatta livssituationer, mådde bra. Han fann att det som karakteriserade dessa personer var att de trots de uppenbara svårig­ heterna i sin livssituation kunde uppleva att livet är meningsfullt, hanterbart och begripligt, vilket han sammanfattade i begreppet känsla av sammanhang, KASAM (Antonovsky, 1993).

Tillgång till psykologiska resurser har tydliga samband med en god självskattad hälsa men har också visats ha betydelse för utveckling av kroppslig sjukdom och förtida död, särskilt hjärt­ infarkt. Prospektiva studier har visat att självkänsla, copingförmåga (mastery) och KASAM är skyddsfaktorer mot död, oavsett dödsorsak (Stamatakis m.fl., 2004; Surtees m.fl., 2010), samt mot insjuknande och död i hjärt–kärlsjukdom, både stroke och hjärtinfarkt. Vidare har studierna visat att denna effekt är oberoende av andra riskfak­ torer såsom rökning och blodtrycksnivåer. Vad gäller mastery och självkänsla har effekten på insjuknande och död i hjärtinfarkt därtill visats vara oberoende av ”negativ affekt”, det vill säga dess effekter är inte en funktion av avsaknad av depression eller nedstämdhet (Lundgren m.fl., 2015).

Förekomsten av dessa psykosociala faktorer skiljer sig mellan grupper i befolkningen: Grupper med lägre SES (utbildning, yrke och inkomstnivåer) har genomgående en mer ogynnsam psyko­ 78

© F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D EN T L I T T E R A T U R

0 3 / Hj ä rti n farkt

social profil; de har oftast en mer ogynnsam balans mellan krav och kontroll i arbetslivet (job–strain), tunnare sociala nätverk och lägre självkänsla samt högre grad av depressivitet och hopplöshet (Kristenson m.fl., 2004). Det finns också återkommande skillnader mellan könen i dessa faktorer; kvinnor rapporterar, jämfört med män, mer job–strain, lägre mastery och självkänsla, högre grad av depressivitet och utmattning men större tillgång till socialt stöd medan män rapporterar högre nivåer av cynism (Sjögren & ­K ristenson, 2006).

Biologiska faktorer och mekanismer Psykobiologiska mekanismer I forskningen kring mekanismer som kan förklara observerade effekter av stress och psykosociala faktorer på risken för sjukdom och död diskuteras i huvudsak två vägar, den indirekta och den direkta. Den ”indirekta” vägen innebär att psykosociala faktorer såsom stress, uppgivenhet och oro påverkar våra val och leder till mer ogynnsamma levnadsvanor såsom rökning, låg fysisk ­aktivitet eller ohälsosamma matvanor med övervikt och fetma som följd, vilket i sin tur leder till högt blodtryck, förhöjda blodfetts­ nivåer etcetera och genom detta ökar risken för sjukdom och död ­(Kristenson m.fl. 2004).

Den ”direkta” effekten handlar om hur stress och psykosociala faktorer via det centrala stressystemets mediatorer påverkar biologiska mekanismer (se figur 3.4). Sådana direkta effekter kan vara ökat blodtryck, ökad puls och ökad benägenhet för blodplättar att aggregera, det vill säga bilda en blodpropp. Direkta effekter på kärlen kan vara ökad väggspänning (tonus) eller benägenhet hos kärlet att dra ihop sig (konstringera) vid ansträngning i stället för att vidga sig och därmed inte öka blodflödet i proportion till syrebehovet i hjärtmuskeln. Direkta effekter kan också innefatta ökad inflammation och därmed ökad risk att utveckla sårbara eller bristningsbenägna plack. © F Ö R F A T T A R N A O C H S T U D EN T L I T T E R A T U R

79

Ali Sarkohi (red.) är lektor i psykologi vid Linköpings universitet. Han är även specialist i klinisk psykologi och har yrkeserfarenhet från arbets- och organisationspsykologi. Hans specialintressen ligger inom hälsopsykologi, suicidologi, internetbaserad KBT, transkulturell psykologi/psykiatri och handledning.

Gerhard Andersson (red.) är professor i psykologi och verksam vid Linköpings universitet samt Karolinska Institutet. Han arbetar även som psykolog inom hörselvården. Gerhards forskning spänner över många områden där särskilt internetbaserad behandling för psykisk ohälsa samt forskning om tinnitus är viktiga inslag.

SOMATISK SJUKDOM Ett biopsykosocialt perspektiv

Människans nyfikenhet och kreativitet har banat väg för att bättre förstå och förklara olika fenomen, bland annat vad som påverkar och vidmakthåller vår hälsa och ohälsa. Tydligt är att synen på hälsa och ohälsa har förändrats över tid. I dag finns en insikt i att kropp och själ hänger samman och att psykologiska faktorer har stor betydelse även för vår somatiska hälsa.

I det biopsykosociala perspektivet, som presenteras i denna bok, vidgas förståelsen av den komplexa människan och av begreppen hälsa och ohälsa. Hälsa och ohälsa måste förstås inte bara som biologiska fenomen, utan också som psykologiska och sociala.

I boken integreras således evidensbaserad psykologisk kunskap med etablerad kunskap om medicinska och sociala faktorers betydelse för somatisk ohälsa. På så sätt ger den stöd till främst personal inom hälso- och sjukvården i att inhämta och tillämpa kunskap från olika ämnesområden vid bedömning, förklaring och behandling av somatisk ohälsa, men också i arbetet att förebygga ohälsa.

Bokens främsta målgrupper är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård samt studenter inom vård och psykologi, särskilt med inriktningen hälsopsykologi.

Art.nr 39607

studentlitteratur.se