9789144117263

Omtanke E N I N T RO D U K T I O N T I L L O M VÃ… R D N A D S E T I K

PER NORT V EDT

Per Nortvedt ÖVER SÄT TNIN G: K ARIN RUTHMAN O CH MIA RUTHMAN

Omtanke En introduktion till omvĂĽrdnadsetik

Det norska originalets titel: Omtanke. En innføring i sykepleiens etikk Copyright © Gyldendal Norsk Forlag AS 2016 [All rights reserved.]

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning.

Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 39422 ISBN: 978-91-44-11726-3 Upplaga 1:1 © för den svenska utgåvan Studentlitteratur 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Gunilla Silfverberg Översättning: Karin Ruthman och Mia Ruthman Formgivning inlaga: Lukas Möllersten/Lyth & Co Omslagslayout: Lukas Möllersten/Lyth & Co Omslagsbild: Lukas Möllersten/Shutterstock Printed by Dimograf, Poland 2019

INNEHÅLL

F Ö R O R D T I L L D E N F Ö R S TA U T G ÅVA N 1 1

F Ö R O R D T I L L D E N A N D R A U T G ÅVA N 1 3

1. Inledning

15

2. Omvårdnad förr och nu

21

Omvårdnadsetikens utveckling och värden Förr Medmänsklig kärlek och likabehandling Patientens behov i förgrunden Vad kan du lära dig av den här situationen?

Nu Kunskapsbaserad och yrkesmässigt hållbar hälso- och sjukvård Kritiska, uppmärksamma och samhällsmedvetna studenter och sjuksköterskor Sammanfattning

21 23 23 25 32 34 35 40 44

6 3. Begrepp, teorier och principer Grundläggande begrepp i omvårdnadsetik Moral och etik Normativ och deskriptiv etik

47 52 52 60

Centrala etiska teorier och teoretiska perspektiv i omvårdnaden Argumentationsformer i normativ etik Källor till godhet – grunden för etik och närhetsetik i omvårdnaden Kari Martinsens omsorgs- och grundetik Dygdetik och omsorgsetik Normbaserad etik Konsekvensetik

67 68 69 72 80 99 114

De viktigaste etiska principerna i hälso- och sjukvården Godhetsprincipen Inte skada-principen Autonomiprincipen Rättviseprincipen Barmhärtighetsprincipen Teoretiska perspektiv och principer – betydelse och begränsningar Sammanfattning

4. Att använda sig själv för att hjälpa andra Moraliskt uppträdande Moralisk känslighet Moraliskt omdöme Perspektiv på omvårdnad och empati Känslomässig identifikation – affektiv empati Kognitiv empati – att förstå olikhet Förhållandet mellan affektiv och kognitiv empati

128 129 130 131 132 133 135 136

139 140 140 145 149 152 157 158

7 Empati och moraliskt uppträdande Begränsningar i en empatibaserad etik

159 161

Yrkesmässigt försvarbar och omsorgsfull hälso- och sjukvård Moraliska dilemman Olika typer av etiska problemställningar i vården Förhållandet mellan profession och etik Olika reflektionsmodeller i etik Kliniska etikkommittéer i regional och kommunal hälso- och sjukvård Gott omdöme innebär kunskap, erfarenhet och personlig moral

5. Självbestämmande och medbestämmande Autonomi som egenskap och rättighet Rätten till informerat samtycke Patientinformation Kompetens att samtycka till hälso- och sjukvård Samtycke och plikt att hjälpa Kompetens i gråzonen

162 166 167 170 172 177 178

181 182 184 186 208 216 219

Att ha krav på hälso- och sjukvård – är det en rättighet?

När patienten inte kan samtycka Användning av tvång i somatisk hälso- och sjukvård Samtycke å andras vägnar Livstestamente och ställföreträdande beslutsfattare Sammanfattning

221 223 223 228 232 237

8 6. Livshjälp, lindring och begränsning av medicinsk behandling

239

247 Prognos och behandlingseffekt 251 Livskvalitet 253 Patientens och närståendes preferenser 254 Kostnader kontra nytta 255 Ålder 256 Kommunikationsprocesser och behandlingsbegränsning 256 Begränsning av behandling och vård av barn i livets slutskede 263 Palliativ vård – lindrande omsorg och behandling 266 Etiska hänsyn och utmaningar i palliativ vård 268 Hjärt–lungräddning minus 277 Informationsplikt 278 Tydligt formulerat ställningstagande 279 Eutanasi och assisterat självmord 281 Eutanasi 286 Argument för eutanasi 288 Argument mot eutanasi 289 (Läkar)assisterat självmord 291 Sammanfattning 293 Behandlingsbegränsning

7. Rättvis vård? Prioriteringar i hälso- och sjukvården Historik och bakgrundsfakta om prioriteringar Varför är det viktigt att prioritera?

Prioriteringsdefinitioner och principer Grundläggande principer för prioritering av hälso- och sjukvård Norheimkommitténs utredning – öppet och rättvist Nivåer för prioritering av hälso- och sjukvård Prioriteringar och omsorgshänsyn Sjuksköterskerollen mellan omsorg och rättvisa

295 298 300 304 306 322 325 331 340

9 8. Framtidsperspektiv på omvårdnadsetik

345

Individualetikens begränsningar och den politiska etikens utmaningar Global hälsa och moraliskt ansvar Närhetsetik och moraliskt ansvar Vad kan man då göra som sjuksköterska?

L I T T E R AT U R 3 6 5

REGISTER 379

345 347 351 357

15

Inledning

Vad är etik, och varför är etik viktigt i omvårdnadsarbetet? Det finns många svar på frågan om vad etik är. Det mest kända är inspirerat av Aristoteles och innebär att etik handlar om hur vi ska leva våra liv, varken mer eller mindre. För Aristoteles var det goda livet ett liv där människan arbetade för att utveckla sitt sinne för rättvisa, mod, ärlighet, kärlek och vänskap (för att nämna några av de värden som betonas i den aristoteliska etiken). Inte bara Aristoteles etik utan etiska teoritraditioner generellt har olika svar på vad som krävs för att handla gott och rätt, och många av dessa svar har betydelse för det arbete du ska utföra, och kanske redan utför, som sjuksköterska.

Etik är viktigt för sjuksköterskor, eftersom omvårdnad i grunden är en moralisk och etisk verksamhet. Det finns visserligen sjuksköterskor som handlar oetiskt, men att vårda och behandla sjuka människor och att förebygga sjukdom tillhör några av de viktigaste värden och handlingar som finns i ett civiliserat samhälle. Så har det alltid varit under historiens gång, och inga moderna civilisationer har kunnat överleva utan någon form av omhändertagande av sjuka och hjälpbehövande. Sjukvård, det vill säga medicin, vård och omsorg, är en verksamhet som bygger på grundläggande värden om medmänsklighet.

Den bok du har framför dig är trots det mycket mer än en ”teoribok”. Den kommer att vara ett viktigt redskap i ditt arbete som sjuksköterska på de flesta nivåer i hälso- och sjukvården –

kliniskt, administrativt och hälsopolitiskt. Den kommer inte ge svar på alla frågor, men den kan hjälpa dig att fortsätta reflektera över sjuksköterskeyrkets egenart och problemställningar. Genom instuderingsfrågor och referenser kommer den även att ge dig ett verktyg för vidare studier i omvårdnadens och hälso- och sjukvårdens etik.

Förutom att beskriva olika teoritraditioner inom etik och moralfilosofi, med relevans för omvårdnadsetik och sjuksköterskans etiska förhållningssätt i dag, kommer även den historiska dimensionen i omvårdnadsetiken att skildras. Omvårdnadsetiken har en lång och inflytelserik historia, en historia som återspeglar mycket av det omvårdnadstänkande som finns i sjukvården i dag (Martinsen 1993, Nortvedt 2008b). Boken kommer också att förmedla viss kunskap om hälso- och sjukvårdslagstiftning och problemställningar där detta är relevant, utan att göra anspråk på att vara en introduktion till hälsooch sjukvårdsjuridik. Särskilt den kliniska etiken (den del av etiken som handlar om problemställningar och förhållningssätt i möte med patienter) kommer att presenteras ingående utifrån aktuell forskning på de olika områden som diskuteras. Boken kommer på detta sätt att ge en introduktion till de viktigaste områdena av sjuksköterskans etik mot bakgrund av praktiska exempel och forskning. Även viktig kunskap av relevans för etiken, som idéhistorisk och filosofisk kunskap, kommer att behandlas.

Denna bok riktar sig till sjuksköterskestuderande och studerande på övriga vårdutbildningar, men den kan läsas av alla etiskt intresserade sjuksköterskor och/eller annan hälso- och sjukvårdspersonal.

Boken är ett resultat av många års arbete med omvårdnadsetik; i praktiken, som arbetande sjuksköterska, och genom teoretiska studier, doktorsexamen och forskning. Inte minst har empirisk etikforskning och samarbete med alla de yrkesgrupper som sjuksköterskan interagerar med i det kliniska arbetet haft betydelse för bokens utformning. Miljön på Senter for medisinsk etikk (SME), där jag är anställd, har bidragit med viktig kompetens och kunskapsutveckling i filosofi, hälso- och sjukvårdsjuridik och klinisk etik, som denna bok inte hade kunnat vara utan. Min undervisning och handledning på alla nivåer i sjuksköterskeutbildningen och de många mötena

I nledning

© S T U D ENTLIT TER AT U R

16

© S T U D ENTLIT TER AT U R

17 med studerande i vård- och omsorgsyrken, sjuksköterskor, läkare och hälso- och sjukvårdspersonal landet runt – vid föreläsningar, seminarier och undervisning – har också gett mig viktig erfarenhet och insikter som jag förmedlar i boken.

Målsättningen med boken är att ge en grundlig och samtidigt lättillgänglig introduktion i omvårdnadsetik. Jag hoppas också att introduktionen till ett så stort och ibland svårt ämne som etik är kommer att vara förståelig för nybörjaren och samtidigt tillräckligt utmanande för studerande som kommit längre i sin utbildning.

Boken ger även en introduktion till de etiska grunderna för hälso- och sjukvården, men bokens huvudfokus är de aktuella etiska problem, utmaningar och dilemman som sjuksköterskor och studenter möter under sin yrkesutövning, det som i boken kallas klinisk omvårdnadsetik. Boken ger därför inte en uttömmande beskrivning av olika etiska teorier. För det ändamålet hänvisar jag till litteratur som ger en bättre översikt över de viktigaste etiska teorierna än den jag kan göra. Jag ger en introduktion till de viktigaste aspekterna av de olika etiska teorier som sjuksköterskestuderande och sjuksköterskor bör känna till för att kunna reflektera och handla etiskt i sin yrkesutövning. Jag beskriver även några av de viktigaste teoretiska arbetena i omvårdnadsetik och i norsk omsorgsfilosofi som har haft stor betydelse för de moderna vård- och omsorgsyrkena. Jag ger även, i så stor utsträckning som möjligt, dagsaktuella såväl som historiska, praktiska och patientnära exempel som kan belysa de aktuella teoretiska perspektiven. Etiska teorier är viktiga, men för sjuksköterskan är de viktiga i den meningen att de kan kasta ljus över aktuella kliniska svårigheter samt bidra till kritisk reflektion över handlingsval och värderingar i den praktiska omvårdnaden.

Jag har alltid varit övertygad om att teori är viktigt både i omvårdnadsetik och i yrkesutövningen. En bra teori kan bidra till medvetenhet om värden och principer i det kliniska arbetet. En bra teori kan ge oss insikter i och motivation att arbeta med verksamheten på olika nivåer och områden. Likväl ställs sjuksköterskan och sjuksköterskestudenten omedelbart inför etiska problemställningar som är utmanande rent yrkesmässigt, men även mentalt och personligt, emotionellt och intellektuellt. Etiska utmaningar löser man inte enbart

I nledning

med teoretiska kunskaper, men i kombination med erfarenhet och gott kliniskt omdöme, reflektionsförmåga och inte minst omtanke, dialog och empati kommer man långt. Boken kommer att hjälpa den blivande sjuksköterskan att hantera situationer som ställer krav på etisk insikt. Den fokuserar på de kunskaper och förhållningssätt som är viktiga att inneha och vara medveten om för att kunna möta och reflektera över etiskt svåra utmaningar.

Kapitel 1 beskriver dagens hälso- och sjukvård mot bakgrund av gårdagens tillämpningar och förebilder. Vi kan möta de dagsaktuella utmaningarna i sjukvården på ett mer genomtänkt sätt om vi har kunskap om verksamhetens historia. Hälso- och sjukvårdens historia kan lära oss mycket om betydelsen av ett bra förhållningssätt och goda personliga egenskaper i vården av den sjuka patienten. Det bästa i omvårdnadstraditionen kan i synnerhet visa oss hur etik är en förutsättning för yrkesskicklighet och klinisk kunskap. Kapitlet avslutas med en översiktlig redogörelse för de utmaningar som jag anser är de mest aktuella och akuta för yrket i framtiden. Jag kommer särskilt att ta upp vad som präglar sjuksköterskerollen så som den är utformad och utövas i dagens hälso- och sjukvård.

Kapitel 2 ger en introduktion till de teoretiska grunderna för omvårdnadsetik, både hur dessa kommer till uttryck i de dagliga erfarenheterna av patientvård och hur viktiga värden innefattas i etiska principer och teorier. Jag ser närmare på begrepp som bidrar till att göra dig etiskt medveten och hjälper dig att bli en bra och reflekterande sjuksköterska.

Kapitel 3 introducerar den andra och kanske viktigaste huvud­ delen av boken, som handlar om etiken i sjuksköterskans yrkesutövning. Du kommer först att få en inblick i de viktiga egenskaper som du som sjuksköterska bör ha för att ge god omvårdnad, och vad det innebär att ha ett gott kliniskt omdöme. Därefter introduceras modeller för etisk reflektion som kan hjälpa dig i ditt kliniska omvårdnadsarbete och när du ska skriva reflektionsrapporter eller uppgifter under din utbildning.

Kapitlet ser närmare på betydelsen av goda förhållningssätt, men även hur oacceptabla beteenden kan leda till allvarliga problem för patient eller närstående. I kapitlet diskuteras lagstiftningen om

I nledning

© S T U D ENTLIT TER AT U R

18

© S T U D ENTLIT TER AT U R

19 omsorgsfull och yrkesmässigt försvarbar hälso- och sjukvård. Med exempel visar jag hur omvårdnad kan kränka och även legitimera och underbygga ett användande av tvång som inte är etiskt försvarbart.

I kapitel 4 riktas uppmärksamheten mot ett av de mest centrala problemområdena i vårdetiken. Jag riktar strålkastarljuset mot betydelsen av patientens medbestämmande och självbestämmande vad gäller vård och behandling, och särskilt vilka svårigheter man möter när patienten motsätter sig vård, omsorg och behandling. Frågor om samtycke å barns vägnar, patienter som inte är kapabla att samtycka samt de närståendes roll i behandlingsprocessen är också ett viktigt ämne i detta kapitel.

I kapitel 5 tar jag upp de största utmaningarna i livets slutskede, när omvårdnaden i huvudsak är lindrande och behandlingen kanske måste begränsas av hänsyn till patientens bästa. Ämnen som eutanasi och palliativ sedering samt avslutande av vätske- och näringsbehandling diskuteras. Frågor om hur en korrekt och bra beslutsprocess ser ut och om betydelsen av livstestamente och ställföreträdande beslutsfattare tas också upp. I synnerhet kommer sjuksköterskans roll i dessa processer att belysas.

I kapitel 6 diskuterar jag frågan om rättvis fördelning av hälsooch sjukvård, och i synnerhet sjuksköterskornas yrkesmässiga ansvar när omvårdnad och behandling måste begränsas av hänsyn till resurser. Betydelsen av vad som är sjuksköterskans särskilda omvårdnadsansvar, och vad som är berättigade omvårdnadsåtgärder, står i centrum för min behandling av detta ämne. Kapitlet avslutas med några betraktelser om framtidens utmaningar för hälso- och sjukvårdsyrkena.

Det sista kapitlet fokuserar på de svårigheter som hälso- och sjukvårdsyrkena står inför i dag och i framtiden. Det berör i synnerhet multiprofessionellt samarbete, förhållandet till läkarprofessionen, yrkesrollen och sjuksköterskans ansvar för beslutsprocesser och omvårdnadens kvalitet. Inte minst kommer jag att presentera några synpunkter på de utmaningar som de globala hälsoproblemen kommer att ställa framtidens sjuksköterskor inför. Avsikten är att försöka öka medvetenheten och det kritiska reflekterandet vad gäller de

I nledning

utmaningar som sjuksköterskan kommer att möta, och som inte bara kan förstås inom ramarna för vår egen nationella hälso- och sjukvård.

Jag har utelämnat en del viktiga ämnen, till exempel psykiatrisk etik och forskningsetik. Några kommer kanske också att sakna mer material om olika kulturer, ämnen som abort, fosterdiagnostik och så vidare. Detta är delvis en fråga om prioritering och kompetens. När det gäller psykiatrisk etik är detta ett så omfattande, komplicerat och viktigt ämne att det skulle kräva en egen bok för sjuksköterskor. En sådan bok, Etikk i psykiske helsetjenester, gavs ut på Gyldendal Akademisk forlag 2017 (utkommer på svenska 2019 under titeln Etik i psykiatrisk hälso- och sjukvård). Även forskningsetik är ett omfattande ämne, men på det området finns redan introducerande böcker och kapitel som är viktiga för sjuksköterskor (se referenser i boken och i litteraturlistan). Boken präglas naturligtvis av min egen kompetens och mina erfarenheter av kliniskt arbete och undervisning. Detta är en styrka, men innebär givetvis begränsningar i valet av ämnen. Jag hoppas att boken kommer att stimulera till vidare studier i en viktig, omfattande och särdeles inspirerande del av omvårdnaden.

I nledning

© S T U D ENTLIT TER AT U R

20

139

3 Att använda sig själv för att hjälpa andra

I detta kapitel kommer jag att diskutera några helt grundläggande förutsättningar för klinisk omvårdnadsetik. Ordet klinisk kommer från klassisk grekiska och betyder ”vid sängen”. Med klinisk omvårdnadsetik menas därmed etiken vid patientsängen eller i mötet med patienten; det vill säga hur du som sjuksköterska eller student ska bemöta de olika värderelaterade utmaningar som du upplever i den dagliga omtanken om och vården av patienten. Klinisk etik i hälsooch sjukvården handlar om etiska utmaningar och dilemman i mötet mellan sjuksköterskan och den enskilda patienten. Den rör dessutom konflikter som uppstår i prioriteringar mellan å ena sidan berättigad resursförvaltning och effektivisering av hälso- och sjukvården och å andra sidan individuella hänsyn till den enskilda patienten.

I kommande kapitel (4, 5 och 6) beskrivs sådana problemställningar (mycket av det som sägs här gäller alla yrkesutövare i vården). Detta kapitel inleds med en kort presentation av relationen mellan moraliska motiv och reflektion och viktiga förutsättningar för etisk reflektion. Begrepp som moralisk motivation, moralisk känslighet och moraliskt omdöme är centrala. Jag kommer även att säga något mer substantiellt om empatibegreppet och empatiförmågans betydelse för moralisk handling och klinisk förståelse i hälso- och sjukvården.

I slutet av kapitlet kommer fokus att ligga på några viktiga begrepp i lagstiftningen samt säga något om de kliniska etikkommittéer som på senare år har inrättats i hälso- och sjukvården.

140

Moraliskt uppträdande För att handla moraliskt som sjuksköterska behöver du några förutsättningar. En sådan förutsättning är att du måste se det som din uppgift att ta väl hand om patienten, och du måste vara motiverad att ge god omsorg. Vidare måste du handla på ett för patienten gynnsamt sätt, och på ett sätt som patienten upplever som respektfullt och omsorgsfullt. Du måste också kunna identifiera det moraliska problem som du står inför och bedöma vilket slags problem det handlar om. Kort sagt – du måste handla utifrån ett gott förhållningssätt, ha moralisk känslighet och inte minst kunna visa gott omdöme. Att ha god omdömesförmåga innebär att kunna reflektera kritiskt över olika handlingsalternativ, utifrån inlevelse, klinisk kunskap och erfarenhet.

Moralisk perception – moraliskt omdöme – moralisk handling

(Vetlesen 1994)

Begreppet moraliskt uppträdande fångar på ett bra sätt upp dessa aspekter av moraliska handlingar. Det riktar strålkastarljuset mot flera led i den process som leder fram till moralisk handling, och beskriver moraliskt handlande i ett helhetsperspektiv. Det viktiga i denna förståelse av moral är att uppmärksamheten riktas både mot förmågan att reflektera över och motivera moraliska handlingar (etiken) och mot förutsättningarna för att kunna motivera handlingar etiskt, som förmåga till moralisk känslighet och att se vad en situation handlar om på ett moraliskt plan.

Moralisk känslighet Moralisk känslighet kännetecknas först och främst av förmågan att uppfatta och känna igen vad i en situation eller en händelse som är moraliskt relevant. Det innebär att vara uppmärksam på att viktiga moraliska värden står på spel i en situation. Det kan vara när man upplever att en patients integritet kränks på olika sätt. Här följer

3. Att använda sig s jälv för att h jälpa andra

© S T U D ENTLIT TER AT U R

Moraliskt uppträdande

141 några exempel på situationer i vården som man bör vara särskilt känslig inför:

——Vårdaren håller inte på tystnadsplikten.

——Patienten måste ligga på bäcken bakom en skärm i korridoren och ingen bryr sig om patienten.

——Patienten blottas i en undersökningssituation.

——Man använder inte patientens resurser, man följer oreflekterat avdelningens rutiner, till exempel när det gäller kroniskt sjuka (när är det bäst att ta vätske­ drivande tabletter – inte på kvällen? När behöver astmapatienten en extra dos inhalationsläkemedel?).

——Man kan även tänka sig många positiva exempel som

att vårdaren frågar patienten vad som fungerade bäst

© S T U D ENTLIT TER AT U R

hemma, och anpassar rutinerna på sjukhuset efter patientens erfarenheter.

Här följer några exempel på när rätten till information förbises:

——Att inte skicka med skriftlig information om läkemedelsförskrivningen när åtta olika läkemedel ska tas, och de har ändrat förskrivningen på sjukhuset.

——Att inte vara uppmärksam på smärtproblematik efter dagkirurgisk behandling, och att inte informera patienten ordentligt om hur hen ska ta tillräckligt med smärtstillande mediciner.

——Att inte se det nödvändiga i att närstående är med under informationssamtal på vårdhemmet.

——Att inte se patientens informationsbehov, och att inte ge tillräckligt med information så att hen faktiskt kan fatta väl genomtänkta beslut.

Men moralisk känslighet behöver inte bara vara fokuserad på vad som sker i nära relationer mellan människor. Moralisk känslighet kan även riktas mot orättvisor som begås mot personer eller folkslag i länder långt borta. Moralisk känslighet är en sammansatt förmåga

3. Att använda sig s jälv för att h jälpa andra

med kognitiva, erfarenhetsbaserade och känslomässiga komponenter.

Vi visar den mot våra närmaste, mot dem vi har relationer med här och nu, mot patienten framför oss och mot människor långt borta.

Moralisk känslighet färgas av närhet i tid och rum, av visuella intryck, vår relation och anknytning till andra och det som vi själva upplever har påverkat oss på ett moraliskt plan.

Moralisk känslighet är något man är mer eller mindre disponerad för, beroende på erfarenhetsbakgrund och personliga egenskaper.

Många är känsligare mot människor som de känner än mot obekanta, mer engagerade i människor som är nära i tid och rum än i människor långt borta. Andra kan vara känsligare gentemot grannens barn än sina egna, eller de kan vara mer uppmärksamma mot fattiga människor i främmande länder än mot personer i sin egen familj (Blum 1994). Många menar emellertid att det är lättare att ha medkänsla med personer som är nära i tid och rum. Det har även diskuterats i hur stor utsträckning som moralisk känslighet påverkas – positivt och negativt – av mänsklig och relationell närhet. Några av de största förbrytelserna mot mänskligheten i vår tid har just skett med hög grad av fysisk närhet mellan gärningsman och offer (Goldhagen 1996, Vetlesen 2005, Welzer 2007). Vår moraliska känslighet är kanske en mycket sårbar förmåga alltså, särskilt påverkbar av politisk och ideologisk manipulation, grupptryck och liknande.

Fokus har även legat på hur och i vilken grad som moralisk känslighet kan läras och tidigt formas genom uppfostran och socialisering (Vetlesen & Nortvedt 1996). Det har i synnerhet lagts fram teorier om hur empatiförmågan utvecklas till följd av socialiseringsprocesser och i relationer till nära omsorgspersoner från tidig barndom (Hoffman 2000, Pedersen 2010, Vetlesen & Nortvedt 1996). Även sjuksköterskeutbildningen i Norge lade tidigt tonvikten på att ”lära studenten att bli god”, bland annat att utveckla förmågan till inlevelse i och förståelse av patienters sjukdomserfarenheter (se kapitel 1).

Moralisk känslighet är särskilt viktig för dig som sjuksköterska, eftersom du kommer att möta många patienter som själva inte förmår uttrycka sina uppfattningar, känslor och upplevelser. Det är du som måste se om patienten har ont, upplever obehag eller är orolig. Tolkning av sådana icke-verbala signaler kräver förmåga till inlevelse,

3. Att använda sig s jälv för att h jälpa andra

© S T U D ENTLIT TER AT U R

142

© S T U D ENTLIT TER AT U R

143 att ”förstå vad patienten behöver” (Hagemann 1930, Nightingale 1989/1860, Nortvedt 2008a). Denna förståelse kan vara känslo­baserad, som när patientens situation spontant väcker din medkänsla eller din vilja att lindra smärta och obehag. En viktig komponent i känslo­mässig sensitivitet är förmåga till receptivitet, det vill säga att vara öppen och mottaglig för andra människors sinnesstämningar, erfarenheter och subjektiva upplevelser (Nortvedt 2008a). Kari Martinsen skriver om hur viktigt det är att man som sjuksköterska är öppen för den vädjan om omsorg och medkänsla som kommer till uttryck i en smärtpåverkad kropp eller en blick som ber om tröst (Martinsen 1993, 1996, 2000).

Moralisk känslighet baseras också på gemensamma mänskliga erfarenheter. Att vi alla under livets gång upplever situationer som präglas av sorg, smärta, oro och bekymmer skapar en gemensam klangbotten där vi kan känna igen andra människors erfarenheter.

Vi förstår hur det är att oroa sig för en operation. Vi kanske vet något om hur det är att ha ett sjukt barn, och kanske även något om hur det är leva med en funktionsnedsättning eller kronisk smärta. I omvårdnadens historiska tradition var man särskilt inriktad på att grunden i god omvårdnad handlar om att förstå upplevelsen av att vara sjuk.

I en lärobok i etik för sjuksköterskestudenter från 1930 säger Elisabeth Hagemann: ”Bara den syster som själv har varit sjuk förstår att sköta om de sjuka”, sade en gång en patient. Även om det förhoppningsvis är en överdrift, så finns det i dessa ord likväl något som vi bör stanna upp vid och fundera på. Det påminner oss igen om detta, att det krävs något mer än teknisk färdighet för att vara en bra sjuksköterska, nämligen en inre förståelse av vad den sjuke behöver (Hagemann 1930, s. 43).

Dessutom kräver moralisk känslighet kognitiv insikt, den kräver kunskap och förståelse. Du måste ha kunskap om etiska principer som kan ha betydelse för att kunna bedöma en situation på rätt sätt.

Att du är medveten om att patientens människovärde ska värnas och att du har kunskap om de etiska riktlinjerna bidrar till att göra dig uppmärksam på att dina egna handlingar kan kränka patienten,

3. Att använda sig s jälv för att h jälpa andra

och på vilket sätt. Att vara uppmärksam på användande av tvång som du vet är kränkande, och att det krävs stöd av lagen för att utöva tvång i somatisk hälso- och sjukvård, kan bidra till reflektion kring och förebyggande av användning av tvång i den dagliga vården, till exempel genom att oroliga patienter med demens binds fast i stolen.

Det behövs kunskap om att människor som inte är beslutskompetenta är särskilt utsatta för övergrepp och olagligt tvång, och att i synnerhet deras integritet måste skyddas (mer om detta i kapitel 4). Det kan göra dig särskilt uppmärksam på och bidra till att övergrepp, som att lura eller tvinga i patienten läkemedel, inte sker på din arbetsplats. Det kan även handla om att vara särskilt uppmärksam på att patienten får god och tillräcklig information om sitt sjukdomstillstånd, både för att du vet att det är viktigt för patienten, och för att du är införstådd med att rätten till information finns inskriven i patientlagen (2014:821, 3 kap. 1–2 §). Det kan göra dig uppmärksam på hur viktigt det är att stärka patientens resurser så att denne, som en autonom, vuxen person, kan fatta välgrundade beslut och leva ett så bra liv som möjligt med sin sjukdom. Moralisk känslighet kan på detta sätt vara både kunskapsbaserad och viljestyrd. Så långt kan vi dra slutsatsen att moralisk känslighet förutsätter känslomässig, erfarenhetsbaserad och kognitiv förmåga hos vårdaren.

Frågan är om man kan lära sig moralisk känslighet eller i vilken mån förmågan är medfödd. Det diskuteras i hur hög grad moralisk känslighet kan bidra till mänsklig godhet och ansvarskänsla, och huruvida denna förmåga kan fungera som hinder mot övergrepp och ondska (Vetlesen 2005). I vården av sjuka människor är det särskilt viktigt att förmågan till medkänsla påverkar ditt moraliska omdöme, så att du kan hjälpa patienter och familjer i kliniska situationer. Kompetent moralisk omdömesförmåga kan inte enbart bygga på känslor, men inte heller bara på teoretiska kunskaper och intellektuell insikt.

Att vara känslomässigt berörd kan lätt brytas ner i sociala och politiska processer, vilket vi såg hos skrupelfria tyska sjuksköterskor och läkare som var delaktiga i massmord under naziregimen under andra världskriget. Men även de djupaste teoretiska insikter kan tolkas på ett sätt som leder till ondska, om förmågan till medkänsla och empati saknas. Detta kunde vi se hos Adolf Eichmann under rättegången i

3. Att använda sig s jälv för att h jälpa andra

© S T U D ENTLIT TER AT U R

144

145 Jerusalem. Han drog sig inte för att använda Kants etik för att rättfärdiga sina fel. När han ställdes inför sina offers vittnesmål visade han inga tecken på skuld eller empati (Arendt 1996, Vetlesen 1994). Detta fick moralfilosofen Arne Johan Vetlesen att hävda att Eichmanns problem inte var att han var ”tanklös” eller saknade förmåga att se konsekvenserna av sina handlingar. Det stora problemet i ”fallet Eichmann” var att han var känslokall, att han saknade empatiförmåga (Vetlesen 1994, Vetlesen och Nortvedt 1996).

Vi kan därför se moralisk känslighet som en viktig del av ett moraliskt omdöme, eller det som Aristoteles kallade fronesis och som bäst kan översättas med moralisk klokhet eller moraliskt omdöme.

© S T U D ENTLIT TER AT U R

Moraliskt omdöme Moraliskt omdöme kan enklast uppfattas som en förmåga att låta de egna handlingarna styras av inlevelse och kunskap på ett sätt som tar den enskilda personens och den aktuella situationens speciella karaktäristika i beaktande. Handlingen ska dessutom upplevas som god och respektfull av personen som den är riktad mot. Detta är därmed kunskap som är såväl yrkesrelaterad och moralisk som erfarenhetsbaserad. Aristoteles berömda uttalande om att det i moralen gäller att handla vid rätt tid på rätt grunder gentemot rätt människor för rätt motiv uttrycker vad ett sådant etiskt eller moraliskt omdöme innebär (se kapitel 2).

3. Att använda sig s jälv för att h jälpa andra

PER NORT VEDT är professor vid Senter for medisinsk etikk vid Institutt for helse og samfunn, Det medisinske faktultet, Universitetet i Oslo. Han har en klinisk bakgrund som anestesi­ sjuksköterska och har främst arbetat med akut och kritiskt sjuka patienter.

Omtanke EN INTRO DUK TI O N TILL O MVÅR D NADSETIK

Boken behandlar vårdetikens idéhistoriska och filosofiska bakgrund och beskriver praktiskt och konkret hur om­tanken om sjuka personer har vuxit fram i den väster­ländska kulturen.

Läsaren får en översiktlig introduktion i de viktigaste etiska be­ greppen, teorierna och principerna som hälso- och sjukvårdens professioner bygger på.

Här finns en aktuell och nyanserad framställning av några av de utmaningar och värderingsval som den prakt­iserande sjuksköterskestudenten och sjuksköterskan ställs inför. Centrala etiska problemställningar i klinisk omvårdnad presenteras och diskuteras. Dessutom inne­håller boken relevanta instuderings­ frågor och litteratur­förslag för vidare studier.

Boken är främst avsedd för studerande vid sjuksköterske­ programmet, men är även aktuell för andra vårdutbildningar, masterstudier och vidareutbildningar i omvårdnad samt för sjuksköterskor och vårdpersonal som är intresserade av etik.

Art.nr 39422

studentlitteratur.se