9789144114026

SJUKSKÖTERSKANS JOURNALFÖRING OCH INFORMATIONSHANTERING

Catrin Björvell

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 4828

ISBN 978-91-44-11402-6 Upplaga 4:1

© Författaren och Studentlitteratur studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund

Sakgranskning: Margareta Ehnfors och Anna Ehrenberg

Formgivning inlaga: Henrik Hast

Ombrytning inlaga: Team Media Sweden AB

Formgivning omslag: Francisco Ortega

Omslagsbild: Shutterstock

Förord 13

Tack 15

Inledning 17

Allmän del

1. DageNS jourNalförINg 25

Under- och överdokumentation 26

Hälsoinformatik 29

VIPS-modellen 41

2. VIPS-moDelleN 41

Kritik av VIPS-modellen 44

3. faktorer aV BetyDelSe för omVårDNaDSDokumeNtatIoN 47

Attityd och tradition 48

Utbildning 50

Ledarskap 51

Arbetsmiljö 52

Tid 53

Rapportering 54

Kontinuitet 57

Journalgranskning 62

Dokumentationsutvecklande sjuksköterskor 66

Olika journalkomponenter 68

Tvärprofessionella vårdplaner 69

Översikter och mätvärden 69

Rapport- eller daganteckning 70

4. föräNDrINgSarBete aVSeeNDe jourNalförINgeN 71

Förberedelse på arbetsplatsen 72

Förberedelse för den enskilda sjuksköterskan 74

Var ska man börja? 75

Hur går man vidare? 75

Teoretisk del

5. PatIeNtBeDömNINg 81

Metod 82

Språket 85

Mängden text 87

Omvårdnadsanamnes och omvårdnadsstatus 89

6. omVårDNaDSPlaNeN 97

Patientmedverkan 99

Planen är ett arbetsredskap 101

Standardiserade vårdplaner 102

7. omVårDNaDSDIagNoStIk 105

Definition av omvårdnadsdiagnos 106

Syftet med omvårdnadsdiagnostik 107

Kritik av omvårdnadsdiagnostik 109

P(R)ES-modellen 109

ICNP eller NANDA-I 111

NANDA-I 112

Den diagnostiska analysen 117

8. målformulerINg 125

Realistiskt 126

Mätbart 126

Tidsangivet 127

9. omVårDNaDSåtgärDer och -orDINatIoNer 129

Oberoende och beroende åtgärder 130

Ordinera omvårdnad 132

10. reSultat och utVärDerINg 137

Resultat 137

Utvärdering 138

11. utSkrIVNINgSaNteckNINg/ omVårDNaDSePIkrIS 139

Journalkopior 141

Vårdavslutningssamtal 142

Praktisk del

aNVISNINgar tIll DeN PraktISka DeleN 145

12. PatIeNtBeDömNINg 147

Allmänna uppgifter 147

Omvårdnadsanamnes 148

Omvårdnadsstatus 154

13. omVårDNaDSPlaN 185

Omvårdnadsdiagnos 185

Mål 197

Omvårdnadsordinationer/-åtgärder 199

Resultat och utvärdering 206

14. utSkrIVNINgSaNteckNINg/ omVårDNaDSePIkrIS 209

Så här skriver du en omvårdnadsepikris / utskrivningsanteckning 209

15. VIPS INom olIka SPecIalIteter 213

Psykiatri 213

Barnmorskeverksamhet 213

Barns hälso- och sjukvård 214

Öppenvårdsmottagning 214

Primärvård 215

Akutmottagning och ambulanssjukvård 215

16. exemPel På omVårDNaDSjourNaler 219

Litteratur 239

Bilagor

Bilaga 1 Arbetsbeskrivning för sjuksköterskor med ansvar för dokumentationsutveckling 247

Bilaga 2 Cat-ch-Ing – modifierat för EPJ, granskningsinstrument för omvårdnadsdokumentation 249

Bilaga 3 Granskningsinstrument Ehnfors & Smedby 259 Register 261

Dagens sjukvård innefattar bland annat ett allt större behov av systematiskt insamlade data för statistisk redovisning att användas till kvalitetssäkring, kostnadsberäkning, konsekvensanalyser vid effektivisering och kommunikation av olika slag. Det ställer stora krav på journalföringen. I dag finns till viss del redskapen för insamlande av medicinska data om patienten, bland annat i form av kvalitetsregister. Även avseende patientens omvårdnad finns i dag instrumenten att redovisa systematiskt insamlade data. All form av statistik och kvalitetsredovisning kräver att data registreras på ett strukturerat och systematiskt sätt i patientjournalen. Det kräver enhetliga terminologier och en organisation för sammanställning och redovisning.

När omvårdnaden ska kvalitetssäkras, måste den utvärderas och för att kunna utvärderas måste hela omvårdnadsprocessen vara dokumenterad, det vill säga bedömning; anamnes och status, omvårdnadsdiagnos, mål och åtgärder som följs av resultat och utvärdering. Aktuella omvårdnadsdiagnoser och mål för omvårdnaden, som motivering till de åtgärder som genomförts samt de resultat som åtgärderna lett till, måste vara väl beskrivna. Till detta finns sedan början av 1990-talet VIPSmodellen som redskap. Modellen är i dag den i särklass vanligast förekommande när det gäller journalföring av omvårdnad i Sverige och till viss del i andra nordiska länder.

VIPS (Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet,

fyra grundpelare i omvårdnad) bygger på omvårdnadsprocessen och på ett antal så kallade sökord (nyckelord). VIPS har utvecklats av professor emerita Margareta Ehnfors, professor Anna Ehrenberg och medicine doktor Ingrid Thorell-Ekstrand som alla tre är sjuksköterskor och disputerade i medicinsk vetenskap. VIPS-modellen och dess framväxt är väl beskriven i VIPS-boken1 samt i respektive författares doktorsavhandling. Det tog flera år att utveckla VIPS-modellen med hjälp av journalgranskning, litteraturgenomgång, studie av pilotprojekt samt begreppsgranskning av en expertpanel. Därefter har den ytterligare testats i studier inom olika vårdverksamheter i landet, bland annat i doktorsavhandlingen Nursing documentation in clinical practice av Björvell (2002).

VIPS-modellen har på ett i det närmaste revolutionerande sätt hjälpt sjuksköterskor över hela landet och inom i stort sett alla specialiteter, att beskriva omvårdnad, den för sjuksköterskan professionsspecifika kunskapen. Den har genom dess spridning lett till att omvårdnad började diskuteras på ett då helt nytt sätt, inte bara inom lärosäten, där det ändå alltid funnits en diskurs, utan även bland kliniskt verksamma sjuksköterskor. Att dokumentera innebär att sätta ord på saker och skeenden som därmed synliggörs.

Utvecklingen mot ett mer enhetligt användande av termer och begrepp har gjort att VIPS-modellen behöver kompletteras med ytterligare nivåer av strukturerade omvårdnadsdata. VIPS blir skelettet som sorterar nivåer för omvårdnadsdiagnoser, till exempel med hjälp av ICNP (International Classification for Nursing Practice) eller NANDA (North American Nursing Diagnosis association), och omvårdnadsmål och åtgärder, till exempel med hjälp av ICNP.

Mitt arbete i amerikansk sjukvård under 1980-talet utgör

1 Ehnfors, M., Ehrenberg, A. & Thorell-Ekstrand, I. VIPS-boken. Välbefinnande, integritet, prevention, säkerhet, 2021.

embryot för mina erfarenheter av och kunskaper i omvårdnadsdokumentation och omvårdnadsplanering. I ett senare samarbete med Ingrid Thorell-Ekstrand lärde jag mig dokumentation enligt VIPS-modellen, ett samarbete som ledde fram till min doktorsavhandling.

Dessutom och kanske framför allt, har de diskussioner om praktiska dokumentationssvårigheter som jag har haft med kolleger vilka jag har handlett och undervisat inom alla specialiteter och över hela landet, Norge, Danmark men även Ryssland och Lettland, bidragit stort till den kunskap och erfarenhet som ligger till grund för den här boken. På ett stort antal internationella konferenser inom omvårdnadsinformatik har jag haft möjlighet att hålla en kritisk dialog med kolleger från hela världen, vilket ytterligare har bidragit till bokens innehåll.

Det räcker inte med att lära sig en modell för att på ett strukturerat sätt kunna journalföra omvårdnad. Det är flera faktorer som har betydelse för en adekvat omvårdnadsdokumentation. Jag kommer att ta upp sådana faktorer som jag av erfarenhet anser utgör orsaker till att det tar tid att åstadkomma en bra omvårdnadsdokumentation på en vårdenhet – såväl vårdavdelning som mottagning eller särskilt boende – samt förslag på hur sådana faktorer kan hanteras.

Lagen talar om för oss vad som ska dokumenteras och att vi ska använda gemensamma terminologier och klassifikationer. VIPS ger en struktur till texten och NANDA och ICNP ger specifika termer på mer detaljerad nivå, men de säger ingenting om det praktiska utförandet – när dokumentation ska ske, hur ofta, hur mycket, i vilka mallar eller IT-system.

VIPS används i dag på vårdenheter över hela landet och inom alla specialiteter. Det är finns dock fortfarande enheter som har en organisation som försvårar att utveckla sin dokumentation på ett sådant sätt att dess fördelar kan kännas självklara för sjuksköterskorna samtidigt som det administrativa arbetet hålls inom rimliga gränser. Denna avvägning är viktig för att

journalföringen av omvårdnad ska ses som ett hjälpmedel och inte som en belastning. Dessvärre är det så att journalskrivandet inledningsvis tar mer tid och resurser i anspråk än vad som uppvägs av fördelarna. Det är som att starta ett företag, i början är utgifterna större än inkomsterna. Den här boken som är en handbok, riktar sig till sjuksköterskestudenter och kliniskt verksamma sjuksköterskor och avsikten med boken är att försöka förenkla inlärningen av journalföring av omvårdnad. Förenklingen har i viss mån skett på bekostnad av fördjupning i dokumentationskunskaper, till exempel berörs inte omvårdnadsprocessen på djupet. För detta finns annan litteratur att tillgå. Jag går heller inte in på anledningar till att sjuksköterskor behöver journalföra omvårdnaden. Min erfarenhet är att de flesta sjuksköterskor i Sverige i dag redan har den insikten. Det mest angelägna nu tycks vara att få till stånd en strukturerad journalföring som inte bara möjliggör att föra in data om patienten i journalen på ett tydligt sätt, utan även gör det möjligt att kunna hämta ut data i olika former beroende på vad de ska användas till. Det handlar mer om informationshantering än endast journalföring, som ju bara är en del av informationshanteringen. I dag är även utdata en viktig del, det vill säga vad vi får ut av det som dokumenteras i journalen, och som beror på hur vi fört in data. Vissa data behövs för mellanskiftsrapportering, andra data behövs för olika yrkesgruppers specifika behov, administratörer och beslutsfattare behöver statistik för vårdtyngd och kostnader, forskare och kvalitetsansvariga behöver data för utvärdering av given vård. Jag har därför valt att tillsammans med VIPS-modellen, som har en vetenskaplig förankring, använda mig av mina egna och mina kollegers praktiska erfarenheter vid utvecklande av omvårdnadsdokumentation. Boken har tre delar, en allmän del som tar upp organisatoriska förutsättningar och förändringsarbete, en teoretisk del som ger en bakgrund till de olika delarna i VIPS-modellen och vidareutvecklar vissa begrepp och en praktisk del som konkret talar om

hur man gör. Viss information har jag valt att upprepa under flera rubriker i boken, just på grund av att boken är avsedd att vara en praktisk handbok att slå i. Jag har för enkelhetens skull valt att genomgående använda hon när jag talar om sjuksköterskan och han när jag hänvisar till patienten. I boken används ofta enbart VIPS som förkortning av VIPS-modellen.

Litteraturhänvisningarna som finns under respektive område är på intet sätt heltäckande. Boken är skriven ur ett slutenvårdsperspektiv då det är där de största utmaningarna med dokumentationen tycks ligga, men kan lika väl användas för öppenvård eller inom särskilda boenden. För mer specifik kunskap om dokumentation inom särskilda boenden finns boken Planering och dokumentation av vård och omsorg av äldre (Florin, Graaf & Sjöberg, 2017).

Boken är tänkt att ge sjuksköterskor ett redskap som kan användas för att steg för steg få till stånd en god omvårdnadsdokumentation. Enbart handboken kommer sannolikt inte att vara nog, men förhoppningen är att den åtminstone ska inspirera till ett förbättringsarbete av dokumentationen.

Den här boken anger inte hur det ska vara, utan ger förslag på hur man praktiskt kan göra, då man journalför omvårdnaden med hjälp av VIPS-modellen.

Som komplement till boken behöver VIPS-foldern användas, beställning av foldrar kan göras på Vipsfolder@gmail.com.

För mer djupgående teoretiska kunskaper om VIPS-modellen hänvisas till VIPS-boken (Ehnfors, Ehrenberg & ThorellEkstrand, 2021).

För kunskaper i användande av VIPS-modellen inom psykiatrisk omvårdnad hänvisas till Psyk-VIPS – att dokumentera psykiatrisk omvårdnad enligt VIPS-modellen av Björkdahl (1999).

För kunskaper i användande av VIPS-modellen inom skolhälsovård – Skol-VIPS – hänvisas till Skolsköterskans hälsofrämjande arbete (Clausson & Morberg, 2019) och Skolsköterskans dokumentation (Clausson, 2020).

allmäN Del

DageNS jourNalförINg

1.

Uppenbart är att den moderna sjukvården är komplex. Det är många aktörer runt patienten, som är allt sjukare och mer vårdbehövande, i en vårdkedja med allt fler länkar, kortare vårdtider i varje länk med fler och alltmer krävande undersökningar och behandlingar än tidigare. Det har ifrågasatts om man verkligen ska journalföra individuella omvårdnadsplaner när det inte finns vetenskapliga bevis för att sådan planering verkligen ger en bättre vård för patienten. Sjuksköterskornas journalföring har kritiserats och kritiken kommer från såväl sjuksköterskor som från läkare, forskare såväl som kliniker och riktar sig främst mot tidsåtgång och omfång – att journalföringen tar för mycket tid och att det skrivs för mycket.

Det är inte fruktbart att oreflekterat kritisera journalföringen. Den är nödvändig för kontinuitet och säkerhet för patienten och inte minst för att patienten själv ska kunna vara delaktig i sin egen vård och följa vad som är gjort och vad som sagts. Däremot finns det goda skäl till fortsatt konstruktiv analys av vad som kan förbättras i dokumentationen för alla journalföringspliktiga yrkesgrupper inom sjukvården och hur det kan ske. Det är ett område där långt fler faktorer påverkar utfallet än vad som oftast är uppenbart och frågan är därmed svår att bedöma. Det finns

dock ett flertal studier1 som visar på goda effekter av en planerad och dokumenterad omvårdnad.

Dessutom är patienterna och deras närstående mer medvetna och kunniga än tidigare och kan ställa krav på kvalitet och kontinuitet. Allt detta medför bland annat en ständigt ökande mängd information som behöver hanteras på ett sådant sätt att nästa aktör i kedjan vet vad den föregående har identifierat, beslutat och genomfört. Varje ansvarig vårdare behöver kunna besvara patientens fråga: ”Vad kommer att göras härnäst? Vad har ni för plan för mig?” Det är omöjligt att besvara de frågorna, om det inte finns en tydligt dokumenterad plan. Dokumentationen handlar framför allt om säkerhet, integritet och kontinuitet för patienten.

Det begås årligen ett antal fel inom sjukvården som drabbar patienten tillfälligt eller bestående och i värsta fall leder till att patienten dör, ofta beroende på missar i informationsöverföringen mellan olika vårdare. I de system för avvikelsehantering som används inom hälso- och sjukvården, innehåller ofta posten Dokumentation och informationsöverföring de flesta anmälningarna.

Under- och överdokumentation

Vanligt är att det förekommer en underdokumentation parallellt med en överdokumentation, det vill säga det skrivs delvis fel saker. Det kan saknas väsentlig omvårdnadsrelaterad information samtidigt som annan information är dubbeldokumenterad. Att det skrivs för mycket beror sällan enbart på sjuksköterskor-

1 Müller Staub, M. Evaluation of the implementation of nursing diagnostics. A study on the use of nursing diagnoses, interventions and outcomes in nursing documentation, 2006.

Jansson, I. Planerad processorienterad omvårdnad – nytta och implementering, 2010.

Fogelberg Dahm, M. & Wadensten, B. Nurses’ experiences of and opinions about using standardised care plans in electronic health records – a questionnaire study, 2008.

nas journalföring utan handlar oftare om sådana organisatoriska problem som att det inte är klart uttalat på en arbetsenhet vem som ska skriva vad och när. Det förekommer till exempel minst tre former av dubbeldokumentation:

ŕ Olika yrkesgrupper för in samma information om patienten på olika ställen i journalen och ofta vid olika tidpunkter. Sjuksköterskan ägnar en ansenlig tid åt att journalföra

även läkarens rondanteckning, fysioterapeutens ordinationer, logopedens bedömning etc., som så småningom också kommer att skrivas på annan plats av respektive yrkesgrupp. En anledning till att sjuksköterskan också skriver det andra förväntas skriva, kan vara att sjuksköterskor inom slutenvården är den enda journalföringspliktiga yrkesgrupp som finns representerad hos patienten dygnet runt och därför tydligast ser behovet av att all information om patienten finns nedskriven och tillgänglig för nödvändig informationsöverföring vid till exempel arbetsskiftbyte. Det är förstås säkrast när bedömningar och beslut journalförs av den som gjort bedömningen och fattat beslutet. Ibland saknas rutiner för hur sjuksköterskan ska få tillgång till läkarens insamlade patientinformation då den är dikterad och ännu inte utskriven. I de flesta elektroniska journalsystem finns i dag dikterings- och avlyssningsmöjlighet. En rutin som borde finnas skulle kunna bestå av att den som är först att bedöma patienten omgående dokumenterar alternativt dikterar informationen, så att nästa bedömare kan läsa det som redan finns dokumenterat alternativt lyssna på de diktat som finns om patienten. Risken är annars att patienten får upprepade frågor som skrivs ner igen, trots att de redan finns i journalen vilket av patienten kan upplevas som otryggt och av personalen som tidsödande. Inom vårdoch omsorgssektorn finns dessutom problemet med olika

Catrin Björvell är leg. specialistsjuksköterska och med.dr med lång klinisk erfarenhet. Hon har sedan 1993 arbetat med att undervisa i, utveckla och forska inom dokumentation av omvårdnad. Hon är verksam som vårdutvecklingsledare inom hälsoinformatik vid Karolinska Universitetssjukhuset och som forskare vid Karolinska Institutet.

SJUKSKÖTERSKANS JOURNALFÖRING

OCH INFORMATIONSHANTERING

EN PRAKTISK HANDBOK

Sverige är världsledande när det gäller datoriserad journalföring inom sjukvården. I dag använder 100 procent av slutenvården och 99 procent av öppenvården elektroniska journalsystem. Att utveckla den elektroniska journalföringen av omvårdnad är därför avgörande för att kvalitetssäkra all vård som patienten ges. Med strukturerad journalföring finns möjligheten att på ett helt nytt sätt få fram statistiska underlag. Det har dock visat sig vara svårt att få omvårdnadsdokumentationen att fungera på ett tillfredsställande sätt i den kliniska vardagen så att den blir meningsfull för sjuksköterskan i det dagliga arbetet med patienten.

Denna bok behandlar vikten av att använda gemensamma termer, begrepp och specifika klassifikationer, men att samtidigt balansera mellan korrekta beskrivningar inom respektive kunskapsområde och att använda begrepp över professionsgränserna. Boken är baserad på VIPS-modellen och ICNPoch NANDA-I-klassifikationerna. Den vänder sig till såväl studerande som kliniskt verksamma sjuksköterskor inom alla områden.

”Catrin Björvells bok ger ett handfast stöd i dokumentationsarbetet genom alla omvårdnadsprocessens faser. Förtjänsterna med boken är att den för ett ”resonerande samtal” med sjuksköterskor som önskar utveckla sina färdigheter i att dokumentera omvårdnad, med konkret vägledning och tips om hur förändringsarbetet kan bedrivas. Den fyller därmed ett behov som inte tillgodoses i annan tillgänglig litteratur.”

Anna Ehrenberg, leg. sjuksköterska, professor i omvårdnad. Margareta Ehnfors, leg. sjuksköterska, professor emerita i omvårdnad.

Fjärde upplagan

Art.nr 4828

studentlitteratur.se