Boken riktar sig till studerande och yrkesverksamma inom psykoterapi, klinisk psykologi och psykiatri – och alla som har samtalet som sitt arbetsverktyg eller som intresserar sig för hur språket förhåller sig till terapeutisk praktik.
NIKLAS TÖRNEKE OCH JONAS RAMNERÖ
FOTO : APPEN DIX FOTOGR AFI
JONAS RAMNERÖ är fil.dr i klinisk psykologi, leg. psykolog och leg. psykoterapeut. Han är enhetschef vid Kompetenscentrum för psykoterapi inom Centrum för psykiatriforskning, KI/Region Stockholm.
Boken skildrar också ett paradoxalt dilemma – att det inre samtal som varje människa har med sig själv är en del av det problem som samtalsterapin avser påverka. Läsaren bjuds in till en tankeväckande konversation om att förstå det mest grundläggande i all psykoterapi – själva språkandet.
SAMTALSTERAPI
NIKLAS TÖRNEKE (till höger) är leg. läkare, specialist i allmän psykiatri och leg. psykoterapeut, verksam vid NT Psykiatri på Öland.
I Samtalsterapi utgår författarna från det mänskliga språket som fenomen, och undersöker hur behandling i form av pratande kan påverka människors liv. Utifrån inlärningspsykologi identifierar de tre principer som antas vara centrala för förändringsarbetet i terapier där språket är ett avgörande medium. Förhoppningen är att de tre principerna kan hjälpa terapeuter från olika skolbildningar att utveckla sitt behandlingsarbete.
SPRÅKET SOM KUR OCH KRÄMPA
Psykoterapi bygger på att man samtalar. Ändå är det förvånande få terapier som teoretiskt berör hur själva samtalandet kan leda till exempelvis insikt, kognitiv omstrukturering eller beteendeförändringar.
SAMTALSTERAPI SPRÅKET SOM KUR OCH KRÄMPA
NIKLAS TÖRNEKE OCH JONAS RAMNERÖ
”Två erfarna kliniker – en psykiater och en psykolog – ger sig i kast med gåtan om hur det egentligen går till när själva pratandet, vårt språk, kurerar oss. En lärorik bok som rekommenderas!” LIRIA ORTIZ, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, lärare och handledare i KBT och ACT, utbildare i motiverande samtal samt författare
”Den här boken ger ett viktigt bidrag till förståelsen av samtalsterapi. Språket, människans främsta uppfinning, är även en av anledningarna till att vi drabbas av nedstämdhet, oro och ångest. Författarna visar hur inlärningsteori kan användas för att förstå processen i terapeutiska samtal, vilka teoretiska förtecken de än har.” ROLF HOLMQVIST, professor emeritus i klinisk psykologi vid Linköpings universitet
”Äntligen! En bok för alla terapeuter, oavsett inriktning, om deras viktigaste redskap: språket. Teori och praktik är skickligt sammanvävda – rekommenderas varmt!” ÅSA NILSONNE, professor emeritus, psykiater, leg. psykoterapeut och författare
ISBN 978-91-27-82827-8
9 789127 828278
Samtalsterapi_flexiband_flikar.indd 2,6
2020-10-16 09:34
samtalsterapi.indd 2
2020-10-13 10:27
Innehåll
Inledning ���������������������������������������������������������������������������������������7 1. Samtalsterapi – språket som kur ������������������������������������������� 11 2. Samtalet i vården �������������������������������������������������������������������25 3. Att samtala – människans signum �����������������������������������������38 4. Att samtala med sig själv �������������������������������������������������������54 5. Att samtala till förändring ���������������������������������������������������� 68 6. Samtalsrum – en plats för samtalsterapi �������������������������������76 7. Samtal är samarbete �������������������������������������������������������������� 86 8. En delad berättelse och det fortsatta samtalet ������������������� 105 9. Att samtala om det förflutna �����������������������������������������������126 10. Att samtala om framtiden ���������������������������������������������������146 11. Att samtala om nuet �������������������������������������������������������������166 12. Tillbaka till framtiden – att ta samtalet vidare ������������������� 183 13. Samtal och mening �������������������������������������������������������������� 200 14. Samtal och insikt �����������������������������������������������������������������219 15. Samtalets slut ���������������������������������������������������������������������� 244 Referenser �����������������������������������������������������������������������������������252 Register ���������������������������������������������������������������������������������������263
samtalsterapi.indd 5
2020-10-13 10:27
samtalsterapi.indd 6
2020-10-13 10:27
Inledning
H
ur går det till när två människor pratar med varandra på ett sådant sätt att detta får omfattande effekter på livet, långt bortom det sammanhang där detta samtal har pågått? Hur kan pratandet, åtminstone ibland, få livsomvälvande följder? Det är en fråga som länge fascinerat oss båda och som vi uppfattar som väldigt grundläggande för den verksamhet som ofta kallas för samtalsterapi. Frågan har funnits där under våra yrkesliv, som psykiater respektive psykolog, och har blivit tydligare med åren. Likaså att det är just samtalsterapi man bedriver. En behandling som, precis som ordet säger, är en behandling som består av att man samtalar. Att prata med någon som har en för detta ändamål adekvat utbildning har en speciell plats i vår kultur. Ett sådant samtal är en vanlig behandlingsform inom hälso- och sjukvård, samt inom en rad andra verksamheter där omsorg om människors hälsa och väl visas. Och samtidigt som vi båda under våra respektive yrkesliv har bedrivit, utbildat och handlett i mängder av sådan terapi så har frågan om hur detta egentligen fungerar följt oss. En sak tycks närmast given: Svaret borde, på det ena eller andra sättet, ha med det mänskliga språket att göra. Det är ju till största delen det man använder när man samtalar. På ett plan kan det te sig självklart att det hjälper att prata om det som är svårt. Men hur går det till? Man samtalar och rätt ofta kommer 7
samtalsterapi.indd 7
2020-10-13 10:27
patienten åter och vittnar om en genomgripande effekt de upplevt som följd av ett uttryck eller några meningar som sagts. Samtalet mellan två individer blir så mycket mer än just bara ett samtal mellan två individer. Hur går detta till? Idag finns en rad olika samtalsterapier där många har ett starkt vetenskapligt stöd som behandlingsform. De intar en framskjuten position inom utbudet av vård. Även om olikheter mellan dem ofta framhävs i debatten så delar de något fundamentalt. De bygger på att man pratar med varandra. Men trots att samtalsterapi är väl etablerad så finns ingen allmänt vedertagen teori som beskriver hur pratandet kan ha terapeutiska effekter. De teorier som förekommer är ofta begränsade till en enskild terapiform och tycks negligera den större frågan om hur samtalsterapi generellt kan fungera. Majoriteten av alla psykoterapiteorier är tämligen oartikulerade kring just den kritiska frågan om på vilket sätt själva pratandet kan leda till det man beskriver som ”insikt”, ”kognitiv omstrukturering” eller ”beteendeförändringar”. Samtidigt är människans språkliga kapacitet inte bara en del av kuren. Den är även en del av det problem som behandlingen riktas mot. Oro, depressivt ältande, självkritik och självförakt är exempel på fenomen som byggs upp av språkliga processer. Språket innehåller inte bara en kurativ potential, det innehåller även en potential för att ge människor deras krämpa. Båda ovanstående fenomen, språket som såväl kur som krämpa, är ämnen för denna bok. Vi börjar med att i kapitel 1 och 2 försöka definiera vad en samtalsterapi är, hur fenomenet växt fram och hur samtalet blivit en självklar del av hälso- och sjukvården. Vi berättar också varför vi slutligen väljer termen samtalsterapi snarare än alternativet psykoterapi. För att svara på vad en samtalsterapi är behöver vi dock fördjupa oss i frågan om vad det är att ha ett språk. Det gör vi därför i kapitel 3 och 4, för att så återvända till frågan om hur samtalsterapi kan definieras i kapitel 5. Vi föreslår en definition som inte bara gäller det sätt att bedriva samtalsterapi 8 SAMTALSTERAPI
samtalsterapi.indd 8
2020-10-13 10:27
på som vi exemplifierar i denna bok utan som vi menar gäller generellt för den verksamhet man kan kalla samtalsterapi, oberoende av modell. I kapitel 6 tar vi upp hur samtalsterapier breder ut sig i rummet, såväl i det konkreta samtalsrummet som i det samhälleliga rum där terapeuter och patienter lever sina liv. Efter det följer ett antal kapitel som handlar om hur samtalsterapi bedrivs och hur olika sätta att prata kan få olika terapeutiska effekter. I kapitel 7 beskrivs det samarbete som varje samtalsterapi måste bygga på. Detta utvecklas i kapitel 8 genom att vi betonar det gemensamma begreppsliga ramverk som etableras i olika terapier och för olika terapeutiska uppgifter. Här redogör vi också sammanhållet för de tre grundläggande principer vi föreslår som riktlinjer för terapeuten. Därefter följer tre kapitel som utgår från tidsdimensionen och där dessa principer illustreras. Kapitel 9 handlar om att samtala om det förflutna, kapitel 10 om framtiden och kapitel 11 om att samtala med fokus på det närvarande. All handling riktas mot framtiden och vi har skäl att i kapitel 12 återvända till detta. Kapitel 13 och 14 tar sedan upp två av de stora frågorna i terapilitteraturen, först mening och sedan insikt. Bokens berättelse avslutas med kapitel 15. Boken har en ambition att ge ett ramverk för att förstå samtalsterapi, vad det är och hur det fungerar. Den innehåller exempel på hur det kan låta. Dessa exempel är fiktiva och vi har även valt att tona ner beskrivningen av individuella fall. Vi vill att dialogen, sättet att prata, ska vara i förgrunden. Exemplen presenteras som samtal som utspelar sig mellan en patient (P) och en terapeut (T). Vi beskriver boken igenom tre principer terapeuten kan följa under samtalet. Dessa bygger på den förståelse av det mänskliga språket som presenteras i boken. En förståelse som följaktligen leder till hur samtalet kan fungera som kur men som också beskriver hur det kan bidra till krämpa. Det är viktigt att komma ihåg att de illustrationer som ges av hur principerna kan tillämpas inte ska förstås som en manual. Detta är inte sättet på vilket det I nledning 9
samtalsterapi.indd 9
2020-10-13 10:27
ska låta. Vi vill mer visa på hur det kan låta när de tre principer vi presenterar är vägledande. Det vi vill att du som läsare ska stanna upp vid är funktionen i det här sättet att prata. Vi menar att dessa principer är generiska, det vill säga de kan tillämpas generellt för den verksamhet man kallar samtalsterapi. Vi tänker oss att denna bok ska kunna intressera personer som yrkesmässigt arbetar med terapi, som utbildar sig inom fältet eller som enbart är intresserade av frågan om hur språket förhåller sig till terapeutisk praktik. Vi hoppas att den ska hjälpa terapeuter från olika skolbildningar att utveckla sitt behandlingsarbete och underlätta förståelsen av samtalandet som terapi. Att på detta vis göra språkets funktion till det centrala i en samtalsterapi riskerar kanske att låta lite torrt och fyrkantigt. Ger det en oromantisk bild av vad terapi är? En bild som saknar många av de begrepp som ger liv åt det psykoterapeutiska arbetet? Men en konversation kring språkets funktion är nödvändig för att förstå – och i längden vidareutveckla – den verksamhet som går under beteckningen samtalsterapi, som vi ser det. Vi gör detta dessutom med övertygelsen om att skenet av att detta skulle bli begränsande på något vis är något som faktiskt bedrar. Förhoppningen är tvärtom att kunna visa att om man utgår från en förståelse av språkets funktioner så erbjuder det en fördjupning och utvidgning av det terapeutiska arbetet. Om du som läsare smittas av vår förundran över hur samtalsterapi fungerar och själv vill delta i den fortsatta konversationen om språkets roll i samtalsterapi, oberoende av specifik modell, då har vi nått det vi vill. Det är en konversation som inte bara handlar om hur man pratar i terapi utan också berör grundläggande frågor kring mänskligt agerande över huvud taget. Konversationen rör sig från fundamentala frågor, som vad kunskap är, till försök att förstå ord som är vanliga i terapisammanhang, men där man kan fråga sig vad de egentligen betyder. En sådan konversation vill vi bidra till. 10 SAMTALSTERAPI
samtalsterapi.indd 10
2020-10-13 10:27
1.
Samtalsterapi – språket som kur
D
et här är en bok om hur man samtalar så att det kan få terapeutiska effekter. Det är även en bok om hur man samtalar om samtalsterapi, på ett teoretiskt plan. Innan vi tar oss an detta ska vi först beröra en större fråga som har en naturlig plats i en diskussion om hur samtalsterapi fungerar, nämligen vad kunskap är. Kunskap kan te sig som ett självklart begrepp. Vi uppfattar det spontant som något bra och något som är i ständig utveckling. Det är en del av livet självt. Kunskap om hur vi själva fungerar, hur andra fungerar och hur världen fungerar. Ibland tänker man sig att det finns två principiellt skilda former av kunskap. Den ena handlar om hur man agerar i världen. Hur man går, hur man knyter skorna och hur man slår en tennisserve. En kunskap som lika gärna kan beskrivas som en konkret färdighet. Den andra typen av kunskap är den som beskriver saker. Hur världen fungerar, när och var saker sker eller har skett och även beskrivningar av just färdigheter, det vill säga vad du gör eller har gjort. Det är huvudsakligen detta som vi tänker på som kunskap: beskrivningar. Hur man går, knyter skorna eller slår en tennisserve behöver inte beskrivas för att man ska kunna göra det. Man kan göra det utan beskrivningen. Det är faktiskt väldigt svårt, eller kanske till och med näst intill omöjligt, att beskriva dessa beteenden på ett sätt som gör att de blir begripliga på ett uttöm11
samtalsterapi.indd 11
2020-10-13 10:27
mande sätt, om man inte samtidigt får visa dem. Samtidigt har just beskrivningar ofta en avgörande betydelse. Och en viktig sak med dem är just att man inte behöver visa något. Om man säger att någon gick, knöt skorna eller slog en tennisserve, så fungerar dessa beskrivningar som ett slags förkortningar, så att den som lyssnar inte behöver ha varit där eller behöver ha sett. Beskrivningen blir en sammanfattning av något som, i sig självt, är relativt komplicerat. På det viset kan du beskriva hur världen är beskaffad, hur man ska göra olika saker och vad som händer när man gör så. I denna mening är beskrivningar det som definierar vår kunskap om den värld vi människor lever i. Beskrivningar är ett slags hjälpmedel, en typ av sammanfattningar som vi använder för att påverka varandra. När detta sker talar man ofta om det som att förmedla kunskap. Två saker är viktiga att påpeka vad gäller den här skillnaden mellan kunskapen att göra, som inte kräver beskrivningar, och kunskapen som i sin kärna är just beskrivande. Det första är att den senare typen av kunskap, i motsats till den förra, är helt beroende av språket. Att beskriva är en språklig aktivitet. Det andra är att denna förmåga, att kunna beskriva, också är en färdighet. Det är något vi människor gör. På så sätt är kunskapen som något som görs den mest grundläggande. Man kan visa kunskap genom att göra, utan beskrivning. Samtidigt är denna speciella språkliga färdighet, att kunna beskriva, oerhört central för människan. Dessa två påståenden, att det finns en grundläggande kunskap som inte kräver beskrivning och att det finns en kunskap som är just en beskrivning, kommer på olika vis att genomsyra våra kommande försök att beskriva vårt ämne, samtalsterapi.
Konversationalism Vetenskap är exempel på en kunskapsform där beskrivningen är helt avgörande. Det ligger i vetenskapens natur att det är kunskap som ska kunna kommuniceras till andra. Den ska kunna 12 SAMTALSTERAPI
samtalsterapi.indd 12
2020-10-13 10:27
nedtecknas, den ska kunna ifrågasättas, prövas samt bevaras till eftervärlden. De beskrivningar människor formar förändras hela tiden genom de erfarenheter som man möter. Man blir tydligt varse detta när man läser om äldre tiders uppfattningar om hur världen är beskaffad. Att förbränning var en process där flogiston, ett slags substans som brännbara ämnen antogs innehålla, lämnade materian. Att sjukdomar bestämdes av obalansen mellan fyra olika kroppsvätskor. Eller att en individs psykologiska egenskaper skulle kunna utläsas genom att studera kraniets utsida. Det kan kännas märkligt att det var så man uppfattade världen. Ändå bör man hålla i minnet att vid en given tidpunkt var detta idéer som bidrog till människors strävan att organisera de erfarenheter som gjordes i vardagen. En del av vad man kan kalla för den moderna uppfattningen om världen är att vår beskrivning av den hela tiden blir bättre och bättre. Bit för bit avtäcks en allt sannare bild av hur världen egentligen är beskaffad. Som om människorna befinner sig i en kontinuerlig rörelse mot den sanna uppfattningen om världen – hur världen egentligen är. Men sanning är ett ord som kan ställa till det. Inte i vardagsspråket. Där kan man tala om sanning och förstå vad man menar på ett tillräckligt bra sätt för att använda ordet för att kommunicera. Men vetenskap bygger på att man försöker ha så exakta begrepp som möjligt. Sanning – vad är det egentligen? Ett sätt att besvara frågan är att säga att det är när beskrivningen av världen är helt i överensstämmelse med den verklighet man avser att beskriva. Då skulle man kunna tala om en absolut sanning. Men det finns ett uppenbart problem med detta. Kunskapen utvecklas inte genom att våra beskrivningar av världen jämförs och stäms av mot en absolut och orubblig verklighet. Det man jämför i den vetenskapliga kunskapsutvecklingen är snarare olika beskrivningar av observationer som görs.
1. Samtalsterapi – språket som kur 13
samtalsterapi.indd 13
2020-10-13 10:27
Istället för att tala om den mänskliga kunskapsutvecklingen som en bestämd färd mot en sanning som är oberoende av beskrivningen så kan man likna den vid ett samtal som pågår kontinuerligt. Ett samtal där människor beskriver på olika sätt och där samtalet på så vis kontinuerligt förs vidare. Ibland kan någon säga något oväntat eller från en position där man inte förväntade sig det. Då kan samtalet styras om i en annan riktning. Konversationalism brukar man kalla denna kunskapssyn (Rorty, 1991). Kunskap är som en ständigt pågående konversation som rör sig i den riktning de inblandade tar den. Och om den beskrivande kunskapen är en pågående konversation avsedd att åstadkomma något, så närmar sig denna kunskapssyn det som inledningsvis beskrevs som färdigheten att beskriva. Denna konversation rör sig framåt, och utvecklas av dess deltagare, på ett sätt som åstadkommer något. När denna kunskap utökas kan man göra saker bättre, oavsett om det handlar om att bota cancer, att tolka uråldriga skrifttecken eller att förutsäga vädret. Allt detta sker i ett samtal – i en beskrivande konversation – som får olika konsekvenser. Dessa konsekvenser bestämmer hur väl beskrivningen fungerar. Därmed noterar vi åter det faktum att det mänskliga språket är helt avgörande och hur det används blir viktigt att förstå och granska i sig. Det är viktigt att påpeka att detta inte är detsamma som kunskapsrelativism – att all kunskap skulle vara lika bra. Inte alls! Det betyder inte att vetenskapliga beskrivningar är godtyckligt valda och att alla beskrivningar är lika bra. Tvärtom är vetenskap just ett sätt att sträva efter bättre fungerande beskrivningar av verkligheten. Men ingen av dessa beskrivningar är identisk med verkligheten. De är just beskrivningar. Vetenskapen ger heller inget svar på hur en beskrivning ska kunna jämföras med verkligheten på ett sådant sätt att den vore att betrakta som absolut sann, på ett slutgiltigt och definitivt sätt. Allt man kan ge, även om man vill kalla det för en absolut sanning, är ännu en beskrivning. Däremot kan man på en mängd 14 SAMTALSTERAPI
samtalsterapi.indd 14
2020-10-13 10:27
områden relatera kunskapen till vad man lyckas åstadkomma eller ens avsikter med den. Vad vill man ha kunskapen till? Det vetenskapliga sättet att närma sig kunskap verkar väldigt användbar ur just detta perspektiv. Vetenskapen har åstadkommit en rad saker som människor överlag är överens om är nyttigt och bra. Detta synsätt brukar kallas för pragmatism. Kunskapens värde avgörs av dess användbarhet. Och denna användbarhet bestäms av de syften man har med kunskapen. Huvudpoängen med färdigheten att kunna beskriva, inte minst vad gäller vetenskapliga beskrivningar, är att man just genom att beskriva kan påverka hur man ska agera. Historien är full av exempel, på gott som ont, på hur de beskrivningar man kallar kunskap, idéer eller föreställningar kommit att påverka såväl hur enskilda individer agerat som hur hela folk har gjort det. I konversationen uppstår nya förutsättningar för den värld människan lever i och hur man kan agera i den. Sett ur ett evolutionärt perspektiv är det dessutom rimligt att anta att förmågan till språklig beskrivning haft sitt överlevnadsvärde just genom att den leder till påverkan. Beskrivningar har instruerande aspekter – de pekar mot att något kan eller ska göras. Till detta ska vi återkomma i kapitel 3 när vi tittar närmare på hur det mänskliga språket fungerar. Vi ska inte fördjupa oss ytterligare i dessa kunskapsteoretiska frågor utan bara avsluta denna utflykt med att påtala relevansen för denna boks ärende. Samtalsterapi är också en konversation. Ett utbyte av ord och meningar som rör sig framåt. Ett utbyte som har ett syfte, som söker konsekvenser och ska göra nytta för någon. Det ska göra nytta genom att generera såväl konkreta färdigheter som den särskilda färdighet som är beskrivande kunskap. En beskrivande kunskap som i sin tur ska ha för individen gynnsamma följder. Samtalsterapi är också en konversation som ibland kan ta en oväntad riktning och där man gång på gång stöter på frågan vad man menar med orden. Vi har i detta kapitel så långt vi kan för1. Samtalsterapi – språket som kur 15
samtalsterapi.indd 15
2020-10-13 10:27
sökt klargöra vad som menas med vissa ord. Vad menar man med ordet kunskap? Vad är sanning? Vi har gjort detta som just ett försök att förbättra beskrivningar, på ett vis som vi hoppas ska bli användbart för den som läser boken. På många sätt sker samma sak i den typ av konversation som kallas samtalsterapi, även om andra ord blir centrala än vad som är aktuellt i en konversation om vetenskapsteori. Vad menar klienten när hen pratar om ångest eller meningslöshet? Eller vad är det att må bra?
The talking cure – samtalet som kur Vi låter vår berättelse om samtalsterapi ta sin början runt förra sekelskiftet i Wien, ett historiens epicentrum ur många synvinklar. Det var en plats där nya idéer formulerades kring politik, konst och vetenskap. Det var en plats där uppbrottet från det som ansågs gammalt och konservativt kontrasterades mot det moderna och det omskakande. Wien var även platsen där psykoanalysen föddes. Sigmund Freud beskrivs som upphovsman till psykoanalysen och dess ”talking cure” – en behandlingsform som vilar på samtalet. Det är naturligtvis en rimlig beskrivning om vi ser till den efterföljande historiken. Men även stora idéer uppstår i ett sammanhang. År 1895 gav Sigmund Freud och Josef Breuer ut boken Studien über Hysterie (Studier i hysteri). De var båda verksamma som läkare i Wien och i boken beskriver de ett nytt sätt att tänka kring hysteri. I det diagnostiska begreppet hysteri bakades en mängd olika besvärsbilder in som hade det gemensamt att trots att patienterna dök upp i neurologers praktik, så kunde man inte identifiera somatiska avvikelser som förklaring till besvären. De kom istället att lokaliseras till en annan dimension: den psykiska. Det kunde vara dramatiska symtom som blindhet eller förlamning. Men även patienter vars besvär vi idag troligen skulle beskriva i termer av ångest eller depression räknades in i denna heterogena grupp. Behandlingsmetoderna var varierande och inkluderade bland annat hypnos, suggestion och olika med dagens mått mätt ofta ganska udda tekniker. 16 SAMTALSTERAPI
samtalsterapi.indd 16
2020-10-13 10:27
Freuds och Breuers bok kan betraktas som startskottet för ett kunskapsprojekt som föresatte sig att utforska ett tänkt psyke. Medan psykologin vid denna tidpunkt ansåg sig studera medvetandet, började man här studera vad som skulle komma att kallas det undermedvetna eller det omedvetna. Man intog positionen att människors handlingar styrs av bevekelsegrunder och omständigheter om vilka de inte är medvetna. I denna bok inkluderade man fallet Anna O. som var en av Breuers patienter. Hennes riktiga namn var Bertha Pappenheim och hon behandlades för hysteriska symtom som bland annat bestod i förlamningar, domningar, syn- och talbortfall. I sin behandling insisterade hon på att få tala om sina upplevelser på ett fritt och ohämmat sätt. Hon liknade det vid att rensa skorstenen (”chimney sweeping”) och kallade detta för en ”talking cure”. Det kan tyckas lite märkligt att ett engelskt uttryck uppstår i mötet mellan två österrikare, men ett av hennes symtom var att hon i perioder endast kunde tala engelska. Breuer tog intryck av denna önskan om en samtalsterapi och lät den styra behandlingen. Senare kan man se hur detta fria talande blir grunden för den psykoanalytiska metoden. Så ”the talking cure” uppstår inte ur idéer som fritt formuleras av två män. Den uppstår i en konversation där läkaren Breuer väljer att lyssna på sin patient. Och med hjälp av det han hör formulerar han och Freud sina nya idéer om vad som skedde. Och just dessa beskrivningar påverkade i sin tur de två läkarnas fortsatta agerande, när de behandlade sina patienter. Mycket har sedan dess skrivits om fallet Anna O. Pappenheim själv yttrade sig aldrig om sin behandling. Hon blev med tiden en viktig person inom etablerandet av socialt arbete med kvinnor och barn i den tyskspråkiga världen. En gärning som väl tyvärr inte gett lika mycket berömmelse som hennes roll som första hysterika. Såväl Breuers som Freuds framställan av fallet Anna O. har sedan ifrågasatts ur olika synvinklar (t.ex. Crews, 2017). Det har till och med ifrågasatts om hon verkligen hade de besvär som Breuer iden1. Samtalsterapi – språket som kur 17
samtalsterapi.indd 17
2020-10-13 10:27
tifierade (Borch-Jacobsen, 2014). En sak är dock svårt att ifrågasätta. Efter denna händelse tar konversationen en ny riktning och nya beskrivningar uppstår. I samtalet kring människans psykologi blandar sig en intellektuell tradition, psykoanalysen, som kommer att få ett enormt inflytande på människors sätt att tänka och agera inom en mängd områden. Här etableras tydligt två uppfattningar kring samtalets kurativa funktioner: dels föreställningen att det rensar systemet att få tala om det som plågar en, dels att det finns ett speciellt värde i att tala med en människa som har speciell kompetens att förstå det som sker i en dimension som kallas psyket. Ur psykoanalysen växer sedan psykoterapin som en ”talking cure”, även om delar av den psykoanalytiska agendan och metoden modifieras. Efter att Freud besökt USA spreds psykoanalysen och dess utövare som representanter för en ny sorts kunskap. Den välkomnades in i psykiatrin och där skedde en anpassning av metoderna och tankegångarna. Ytterligare en faktor som påverkade psykoanalysens spridning var nazismen och andra världskriget. Judeförföljelsen tvingade många att emigrera från den tyskspråkiga världen, däribland många psykoanalytiker. Amerikansk psykiatri kom efter kriget att inkludera mycket av psykoanalysens tankegångar (Norcross, VandenBos & Freedheim, 2011). Även i Sverige har man kunnat se samma utveckling mot ett terapeutiskt språk som är en sammansmältning av psykiatrins medicinska vokabulär å ena sidan och psykoanalytiska begrepp å den andra. Här får detta språk en dominerande ställning först något senare (t.ex. Cullberg, 1984), jämfört med i USA . Naturligtvis kan man hävda att terapeutiska samtal fanns före Freud och psykoanalysen. Människor har även tidigare talat om det som var svårt för dem och det de plågats av. Människor har talat om det de sökt en djupare förståelse av. Man brukar ofta se bikten som en föregångare. Där söker en människa som kan vara plågad av sitt samvete upp en annan och berättar om de bekymmer som anfräter en. Men psykoterapin är samtidigt annorlunda då 18 SAMTALSTERAPI
samtalsterapi.indd 18
2020-10-13 10:27
psykoterapeutens sociala berättigande inte vilar på ett mandat att ge något som Guds ombud. Psykoterapeutens metoder i samtalet, och dennas kompetens i att utföra dem, antas vara det hjälpande. På samma sätt ser man likheter med samtalets betydelse inom tidigare filosofi. Men syftet där har mer betonat självinsikt och att odla det egna sinnet, inte att befria andra från ohälsa. Det är något nytt som uppstår med ”the talking cure” och det är läkarens mandat att via samtalande hjälpa andra inte bara till insikt utan i förlängningen även till hälsa. Och det sker i rollen av att vara expert på andras psyke. I och med detta blev psykoterapeuten en ny aktör som trädde in och etablerade sig på hälso- och sjukvårdens arena (Heaton, 2010)
Alla dessa terapier Andra världskriget bidrog även på andra avgörande sätt till att den kliniska psykologin växte fram. Under kriget hade psykologer praktiserat inom armén under psykiatrers överinseende och detta fortsatte efter kriget hemma på den amerikanska kontinenten. Under 1950-talet blev psykiatri en populär medicinsk specialitet. Det var privatpraktiken, där samtalsterapi var en del av utövandet, som blev sinnebilden för psykiaterns verksamhet (Norcross m.fl., 2011). Nu uppstod ett skrå som erbjöd behandling där utövandet inte enbart var reserverat för dem med läkarutbildning. Med tiden ledde detta även till en kamp för psykologer och andra yrkesutövare att erkännas som självständiga utövare av psykoterapi. I kölvattnet av frågan om huruvida psykoterapin är att betrakta som en medicinsk eller psykologisk verksamhet har följt många diskussioner. Den psykoterapeutiska verksamheten och utbildningen i psykoterapi har historiskt i stor utsträckning skett utanför sjukvård och universitet. Flera inflytelserika personer på området har också agerat utanför dessa system. I många länder har det varit en diskussion om vem som ska få utöva psykoterapi. I Sverige har frågan om vem som har det övergripande ansvaret för utövandet 1. Samtalsterapi – språket som kur 19
samtalsterapi.indd 19
2020-10-13 10:27
och vilken kompetens som krävs för det varit central. I detta har även olika kunskapsmodeller och traditioner spelat in. I dragkampen mellan olika intressen på området har samtalsterapin växt fram som behandlingsform. Den blev framför allt knuten till det som definieras som psykisk ohälsa. Den psykodynamiska terapin utvecklades ur psykoanalysen och dess ursprungligen långa intensiva terapier mot olika psykoterapeutiska arbetssätt av skiftande karaktär och längd. Under 1900-talets andra hälft fick denna röst en dominerande position på fältet och kom i mycket att definiera det. Det man kallade psykoterapi blev ofta liktydigt med någon form av härledning ur det psykoanalytiska kunskapsprojektet. På slutet av 1950-talet startade utvecklingen av ett annat terapeutiskt kunskapsprojekt: beteendeterapin. Den startade parallellt i Storbritannien och USA men med lite olika ingångar till behandling av mänskliga besvär. Till en början fick denna röst i konversationen inte alls samma genomslagskraft som den psykoanalytiska. Det som var unikt med den, jämfört med andra terapier, var att den utgick från det psykologiska laboratoriet. Det vanligaste inom det terapeutiska området hade hittills varit att man haft kliniska teorier, det vill säga teorier som formulerats av kliniker utifrån erfarenheter de gjort i mötet med patienter. Ibland kunde dessa teorier göras till föremål för vetenskaplig undersökning under mer kontrollerade former och i ett senare skede av utvecklingen av terapiformen och den begreppsapparat den vilade på. Beteendeterapin gick i motsatt riktning jämfört med de flesta andra terapiformer. Man utgick från teorier om inlärning som prövats under experimentella, kontrollerade former och sedan tillämpades på de besvär man mötte bland patienter (Eifert m.fl., 1999). Det centrala intresset var att kunna applicera vetenskapligt validerade principer på ett sätt som skulle gagna människor. Initialt var man tämligen tveksam till att kalla det man höll på med för psykoterapi (Ayllon & Michael, 1959). Samtalet i sig betonades inte på samma vis som i andra former av terapi, även om 20 SAMTALSTERAPI
samtalsterapi.indd 20
2020-10-13 10:27
man självklart pratade med sina patienter. Ofta låg betoningen på att arrangera miljön eller förändra individens reaktion på sådant som fanns i den kringliggande miljön, för att på så sätt bana väg för beteendeförändringar. Ett tredje kunskapsprojekt på fältet var det som kallades den humanistiska skolan. Man kallade sig för den tredje kraften, i relation till de två andra projekten. Förgrundsgestalten var Carl Rogers (1902–1987) och hans projekt kom att kallas för den klientcentrerade psykoterapin. Centralt i Rogers tankegångar var att skapa ett klimat i mötet med patienten där hen skulle känna sig fullt accepterad och uppmuntrad att utveckla sin inneboende potential. För Rogers var det även avgörande att patienten skulle formulera sig kring och utvecklas i linje med sin grundläggande uppfattning om meningen i livet. För att verka för detta skulle terapeuten inta en speciell hållning i samtalet, där klientens utsagor speglades och hen hela tiden uppmuntrades att uttrycka sig fritt. Den humanistiska skolan har influerat många och idéerna är i hög grad levande, trots att den inte kommit att bli en terapeutisk skolbildning på samma sätt som de andra två. Den humanistiska skolan var i likhet med beteendeterapin forskningsorienterad och var helt avgörande för att etablera en psykoterapiforskning som inte var beteendeterapeutisk. Samtidigt utgjorde samtalet i sig den centrala komponenten, liksom i psykoanalysen. På 1970-talet blandar sig en ny röst i konversationen. En röst som med tiden kommer att ge den en ny riktning. Det är den kognitiva terapin som gör sin entré. När den etablerar sig så är det som depressionsbehandling, men den gör det med flera kännetecken som sedan blir starkt styrande för det psykoterapeutiska fältet. Den kommer med modeller som följer det psykiatriska diagnostiska språket och det resulterar i specifika behandlingar för paniksyndrom, social ångest, bulimi etcetera. Den kommer med en litteratur som är full av beskrivningar av hur dialogen i terapisessionerna kan låta, till exempel när terapeuten utmanar patientens tankar. 1. Samtalsterapi – språket som kur 21
samtalsterapi.indd 21
2020-10-13 10:27
Den kommer dessutom med vad som därefter kommer att bli det avgörande sättet att studera psykoterapins effekter, nämligen randomiserade kontrollerade studier på diagnostiska grupper. Det hade tidigare varit ovanligt inom terapiområdet. Beteendeterapin undantaget, så var den vanligaste kunskapsbasen inom fältet istället att man satte sin tillit till den auktoritet som fanns hos framstående kliniker och tog deras kliniskt baserade utsagor för givna. Den kognitiva terapin hade från start mycket gemensamt med beteendeterapin och med tiden kom beteckningen kognitiv beteendeterapi, eller (oftare) förkortningen KBT , att bli det man talade om. När skolbildningar på detta sätt formerats så är det ju för att man uppfattar en enighet kring vissa principer. Vad gäller KBT har en central faktor varit synen på hur kunskap ska genereras för att man ska kunna tala om den som valid kunskap. Terapiområdet har med tiden kommit att befolkas av mängder av terapier. De kan beskrivas utifrån form, som när man talar om individualterapi, familjeterapi, gruppterapi eller parterapi. De kan vara formerade kring speciella metoder eller idéer som gestaltterapi, exponeringsterapi eller hypnoterapi. De kan ha beteckningar efter förgrundsgestalternas efternamn som jungiansk, adleriansk eller rogeriansk terapi. Och under de senaste årtiondena verkar de flesta att följa KBT genom att ha en förkortning som namn på sin terapi. Den psykodynamiska terapin blev PDT . Och sedan har vi ACT , DBT , EMDR , ISTDP , FAP , ERGT , MCT * och en lång rad andra akronymer som alla representerar olika sätt att bedriva samtalsterapi. * Akronymer som används på detta sätt översätts inte alltid utan de engelska beteckningarna blir deras namn på svenska. ACT = Acceptance and Commitment Therapy, DBT = Dialectical Behavior Therapy, EMDR = Eye Movement Desensitization and Reprocessing, ISTDP = Intensive ShortTerm Dynamic Psychotherapy, FAP = Functional Analytic Psychotherapy, ERGT = Emotion Regulation Group Training, MCT = Meta-Cognitive Therapy. 22 SAMTALSTERAPI
samtalsterapi.indd 22
2020-10-13 10:27
Evidensbaserade psykoterapier Samtidigt som det terapeutiska fältet kan ge intryck av en ökad fragmentisering i små enskilda terapier som identifieras via en förkortning, så finns det områden där utvecklingen och synen på psykoterapi gått mot en ökad konsensus. I mitten av 1990-talet startade ett arbete inom avdelningen för klinisk psykologi inom det amerikanska psykologförbundet (APA *, Division 12, Society for Clinical Psychology) med att kartlägga, bedöma och även föra ut psykologiska interventioner som kunde anses ha ett gott vetenskapligt stöd. Detta stöd definierades på ett speciellt sätt där antalet studier, deras karaktär och kvalitet var avgörande. Med tiden kom ordet evidensbaserad att bli ett nytt ord i konversationen om samtalsterapier. Och det kom att bli ett kontroversiellt ord. En av de saker som delade psykoterapins skolbildningar sinsemellan var synen på kunskapstillväxt. En position var att den nu underordnades ett forskningsideal utifrån ett medicinskt synsätt och det var en idé som inte delades eller ens accepterades av alla. Även om den debatten ännu inte är avslutad, så slås man dock av de stora likheter som finns idag när det gäller den rådande modellen för utvärdering av psykoterapier. Bortom debatter, och bortom det faktum att olika slutsatser dras, finns ändå en vetenskaplig praktik som förblivit relativt enhetlig under de dryga 20 år som passerat sedan arbetet drogs igång inom det amerikanska psykologförbundets avdelning för klinisk psykologi. En högst påtaglig skillnad som detta har inneburit är att för cirka 30 år sedan så kunde en ny behandlingsform introduceras, och få ett stort genomslag i hälso- och sjukvården, genom att beskrivas av en enskild auktoritet i en form som var att betrakta som snarast skönlitterär. Idag efterfrågas upprepade kontrollerade studier för att en behandlingsform ska accepteras. Men det har även kommit att betyda att olika terapier och psykologiska behandlingsformer * American Psychological Association. 1. Samtalsterapi – språket som kur 23
samtalsterapi.indd 23
2020-10-13 10:27
idag har en stark position på fältet, just genom att kunna uppvisa en vetenskaplig underbyggnad. För den utomstående som följer debatten så kan det kanske verka konstigt att beskriva detta som en utveckling av konversationen mot ökat samförstånd. Debatten har ju varit högljudd och ibland även oförsonlig. Men samtidigt är det idag ovanligt att höra argumentet att psykoterapi inte kan utvärderas vetenskapligt och att man inom hälso- och sjukvården inte bör utgå från någon form av vetenskaplig evidens. För att göra den stora mängden forskning som utförs på olika behandlingar av olika tillstånd tillgänglig, och för att kunna dra giltiga slutsatser, så vägs forskningen samman i systematiska genomgångar och metaanalyser. Det betyder att man kan dra slutsatser utifrån det samlade läget av forskning, och inte bara utifrån enstaka studier. När man gör dessa översiktsstudier behöver man gruppera de studier som ingår och ofta är det där man stöter på de skolbildningsrelaterade förkortningarna. Samtidigt är det intressant att en av de tidigaste metaanalyserna (Smith, Glass & Miller, 1980) delade in hela psykoterapiområdet i tre kategorier och särskilde mellan behavioral therapies, det vill säga beteendeterapier, och verbal therapies, ungefär samtalsterapier*. Det är en märklig indelning med tanke på att samtliga terapier naturligtvis var verbala i det att de byggde på samtal mellan terapeut och patient. Det är även där vi tar vår utgångspunkt. Man kan självklart dela in terapiformer i olika kategorier på en rad mer eller mindre meningsfulla sätt. Men man kan även söka det gemensamma. En av de mest fundamentala saker som alla modeller har gemensamt är att de är verbala och bygger på att man samtalar med varandra. De är samtalsterapier.
* Den tredje kategorin var developmental therapies, vilket innefattande en blandning av rådgivande, stödjande och utvecklande insatser. 24 SAMTALSTERAPI
samtalsterapi.indd 24
2020-10-13 10:27
2.
Samtalet i vården
I
denna bok ligger fokus på samtalet och den hjälpande funktion det kan ha i vad vi kallar samtalsterapi. Men i såväl hälso- och sjukvården som i andra sammanhang där man på olika vis försöker hjälpa människor så är samtalet en viktig del av det man gör utan att det kallas samtalsterapi. Dessa verksamheter skiljer sig inte från sociala sammanhang i övrigt. Människor lever i en språklig miljö och samtal i någon form finns överallt där människor möts. Språket används för att både få och ge kunskap och på det viset påverkar människor varandra nästan kontinuerligt. Låt oss börja med att undersöka hur detta kan te sig i olika möten inom hälso- och sjukvården. Vi börjar med ett exempel som är vanligt inom samtalsterapin och vidgar därefter perspektivet.
Svåra erfarenheter Psykisk ohälsa är idag en vanlig anledning till att man söker hjälp från sjukvården. Ett tydligt exempel är de reaktioner man kan uppleva som följd av att ha blivit utsatt för någon form av plågsam livserfarenhet. Det kan röra sig om enstaka eller upprepade händelser av våld eller andra extrema påfrestningar. I en del fall involverar det andra människor i rollen som förövare, men det kan även vara en följd av till exempel olyckor eller naturkatastrofer. Den effekt den här typen av händelser kan ha på oss människor 25
samtalsterapi.indd 25
2020-10-13 10:27
visar på ett närmast övertydligt sätt hur reaktioner kan läras in som ett resultat av erfarenheter. Och dessa reaktioner kan betraktas som en form av kunskap om vad som kan hända i världen. En kunskap som påverkar hur individen kommer att agera därefter. Om en svår livshändelse går utanför det som individen vanligen kan förväntas vara med om används ofta begreppet trauma. Med det avses en händelse som inneburit ett hot mot en männi skas liv eller fysiska och psykiska integritet. Den är ofta förknippad med en stark upplevelse av rädsla, skräck eller hjälplöshet. När en person är med om detta kan en inlärningsprocess ske där olika aspekter av den miljö där traumat inträffade därefter förknippas med den svåra händelsen. Detta är en av de mest basala formerna för inlärning och den är i grund och botten gynnsam för organismen. Dessa aspekter var direkt närvarande då händelsen inträffade och kommer därefter att kunna signalera vad som kan hända i den typen av situation. Ibland kan det räcka med ett enstaka inlärningstillfälle för att ge bestående effekter. För den som blivit allvarligt misshandlad så kan ett utseende som liknar gärningsmannens, ett klädesplagg eller en plats bli förknippade med misshandeln. Det innebär att närvaron av dessa saker framledes kan utlösa en stark rädsla och upplevelse av hot i situationer där sannolikheten för något egentligt hot är mycket låg. Individen kan reagera i en ny situation med en stressreaktion som återspeglar den ursprungliga situationen och som dels är plågsam i sig, dels påverkar individens agerande för övrigt. Ibland kan reaktionen vara i det närmaste lika intensiv som vid den ursprungliga händelsen. Eftersom det med tiden kan vara mycket som påminner om den plågsamma erfarenheten så kan en konstant vaksamhet och hotberedskap utvecklas. Detta bidrar i sin tur till fortsatta stressreaktioner. Den naturliga mänskliga benägenheten att försöka minska obehag kan i detta förlopp bli till en fälla. Det kan te sig rimligt att man undviker situationen där hotet faktiskt fanns. Men man 26 SAMTALSTERAPI
samtalsterapi.indd 26
2020-10-13 10:27
kommer ofta även att försöka undvika det som påminner om händelsen eller det som väcker rädslan för den. Det kan vara svårt, särskilt om de situationer som väcker minnen och plågsamma känslor är vanligt förekommande. Det här illustrerar två basala principer för hur organismer lär av sin erfarenhet. Man lär av att händelser har samband med andra händelser och man lär av att ens eget agerande har samband med händelser. Det uppträder konsekvenser utifrån vad man gör och dessa konsekvenser kommer i sin tur att påverka ens fortsatta agerande. I ovanstående valde vi ett kliniskt, tydligt exempel. Men samma basala principer gäller även mer vardagliga skeenden. Man lär sig att förknippa något i tillvaron med obehag och man försöker agera på ett sätt som minskar kontakten med detta upplevda obehag. Ett agerande som är förståeligt samtidigt som det kan ha problematiska följder och som går igen i de besvär man möter i en terapeutisk situation – men också i vardagliga psykologiska processer. Att säga att man lärt sig något innebär att den inlärda kunskapen påverkar andra situationer än just den där något lärts in. Inlärning generaliseras över situationer som kan ha större eller mindre likhet med den i vilken den ursprungliga inlärningen skedde. I exemplet om allvarlig misshandel kan man förvänta sig att rädsla och undvikande skulle märkas i vissa kontakter med nya människor. Starkare ju större likhet omständigheterna har med den ursprungliga inlärningssituationen. Om en människa med ovanstående erfarenhet ska leva sitt fortsatta liv bland människor och i miljöer som till någon del liknar den i den ursprungliga traumatiserande händelsen, så kan man tänka att de kvardröjande effekterna av de tidigare erfarenheterna kan bli problematiska. Det blir knepigt att leva bland människor om man undviker de vardagliga situationer där de vanligen möts. Det kan vara värt att påpeka att även om vi nu har beskrivit en människa, så skulle ett liknande skeende kunna gälla en individ av en annan djurart. Denna typ av inlärning följer generella principer och kan studeras hos en stor mängd arter. 2. Samtalet i vården 27
samtalsterapi.indd 27
2020-10-13 10:27
Att lära nytt Tänk dig att man vill arrangera en miljö avsedd att skapa förutsättningar för ny inlärning. En situation där den traumatiserade individ vi har beskrivit kan lära sig att människor inte är farliga på det sätt som just den personens svåra erfarenheter gett vid handen. Man skulle då kunna tänka sig att man helt enkelt placerade individen i en miljö där omgivningen beter sig hyggligt. En miljö där hugg och slag inte ingår i umgänget, där man möts av vänlighet, omtanke och respekt. Individen möter då en ny miljö som står i kontrast mot tidigare erfarenheter och kan med tiden anpassa sig till den och dra lärdom av de erfarenheter som lärs in i den nya miljön. Den inlärningen underlättas just av att de nya erfarenheterna står i tydlig kontrast till de tidigare plågsamma. Den underlättas vidare om den sker i en miljö som i många avseenden ligger nära den i den ursprungliga inlärningen. Det är ofta så att trots att inlärningen av den ursprungliga rädslan var en snabb process, så är att lära nytt vanligen en långsammare sådan. Det här är principer för inlärning som är mycket väl studerade inom psykologin. De handlar om hur olika reaktioner på den kringliggande miljön lärs in, men även om hur de förändras över tid. En effekt kan vara att den tidigare erfarenhetens inflytande över individens agerande avtar som ett resultat av nya erfarenheter. Man talar om utsläckning eller extinktion. Man kan alltså arrangera miljön runt en individ, utifrån att hens tidigare historia lämnat spår som utgör problem, med avsikt att öka sannolikheten för att rädsla och det åtföljande undvikandet ska avta och situationen därmed normaliseras. Tanken att miljön i vilken individen befinner sig ska kunna formas på ett sätt som har terapeutiska effekter är inte ny. När psykiatrin etablerades som medicinsk specialitet under 1800-talets andra hälft och de gamla mentalsjukhusen byggdes gjordes detta med avsikt att en viss miljö skulle vara en del av den terapeutiska arsenalen. Det som hittills beskrivits är knappast några speciellt ovanliga och kontroversiella tankegångar. Det är närmast självklart 28 SAMTALSTERAPI
samtalsterapi.indd 28
2020-10-13 10:27
att den miljö i vilken människor vårdas bör vara utformad på ett sådant sätt att den känns trygg och att personerna i den inte utgör verkliga hot mot den hjälpsökande individen. På så sätt kommer själva arrangerandet av miljön att vara en del av det man kan anta fungerar terapeutiskt. Men, för att knyta tillbaka till bokens tema, det finns ingen anledning att kalla detta för samtalsterapi. Detta helt enkelt därför att även om man talar med individen ifråga så tillskrivs inte samtalet i sig en central terapeutisk funktion. Det är miljön som tillskrivs denna funktion. Samtalet kan naturligtvis sägas vara en del av miljön om ett samtal förs, men i ovanstående sägs inget om dess specifika funktioner i så fall. Låt oss nu närma oss frågan om samtalets funktion. Vi dröjer kvar i den behandlingssituation där patienten har erfarenheter av våld och hot från andra människor. Dessa erfarenheter har lämnat kvardröjande effekter på individens sätt att känna och agera i situationer som på något vis påminner om de ursprungliga. Effekter i form av rädsla och undvikande. När den personen söker hjälp och träffar en terapeut är den miljö där detta sker oftast ganska olik såväl den miljö i vilken inlärningen etablerades som de miljöer där de besvärande effekterna upplevs. De träffas på terapeutens mottagning och det är kanske bara de två som träffas där. Det terapeutiska arbetet består till stor del av ett samtal som utspelar sig mellan dem. Terapeuten har ingen direkt erfarenhet av den ursprungliga situationen och inte heller av de situationer i patientens liv där dessa erfarenheter ger problem. Terapin sker i en situation där patienten har en hög grad av kontroll och med en person som verkar förtroendeingivande. Den sker på en viss plats, under en viss tid och det är frivilligt att gå dit. Ofta kan svårigheter från patientens sida, såsom rädsla och undvikande, trots detta göra sig gällande i relation till terapeuten, men låt oss för den pedagogiska enkelhetens skull utgå från att så inte är fallet just nu. Individen befinner sig i en terapeutisk situation som uppfattas som trygg och berättar om upplevelsen av 2. Samtalet i vården 29
samtalsterapi.indd 29
2020-10-13 10:27
otrygghet som hen upplever i världen därute. Det är via språket som avgörande delar av klientens erfarenheter aktualiseras. Det sker via en beskrivning av vad som skett och hur man upplevde detta. Här finns en avgörande skillnad mot det vi tidigare beskrivit som ett arrangerande av miljön. Skillnaden består i den terapeutiska situationen i sig, men också i vilka följder av den traumatiska händelsen som står i fokus. Utöver händelsens mer direkta effekter så har en människa med språk en språklig kunskap om det inträffade. Hen kan, mer eller mindre väl, beskriva det som hänt. Och i en samtalsterapi efterfrågas just sådana beskrivningar. Beskrivningar som i sig dessutom kommer att ha olika effekter. Det finns, som nämnts, en rad olika terapiformer men i detta fall skulle ett typiskt samtal kunna te sig rätt likt oavsett typ av terapi. Det skulle kunna bestå i att patienten återger de känslor som dyker upp när hen tänker på det som skett, antingen i dialog med terapeuten eller i andra situationer. Kanske beskrivs olika situationer som innebär svårigheter att lita på andra eller en upplevelse av att vara hotad. Och beskrivningen sker på ett vis som vittnar om den egna inlärningshistorien snarare än om ett faktiskt hot i nuet. Ibland kan det vara så att man pratar om situationer som blir besvärliga eller frustrerande och där personen inte spontant sätter detta i samband med de tidigare erfarenheterna, men där terapeuten pekar ut delar av erfarenheten som tydliggör sådana samband. Gång på gång återvänder samtalet till berättelsen om de obehagliga erfarenheterna som skedde där och då. På så sätt kan klienten uppleva att samtalen leder till en klarare bild och att minnena av situationen upplevs som mindre hotfulla. Terapeuten kanske ställer frågor om hur det varit och därmed riktas personens uppmärksamhet på saker som hen inte noterat tidigare. Ibland kan samtalandet ge upphov till observationer mellan sessionerna som sedan återberättas för terapeuten. Ibland är terapeutens frågor av den karaktären att de hjälper patienten att ompröva saker i sin berättelse och möjligen konfronteras patienten med oklarheter eller motstridigheter som styr in samtalet 30 SAMTALSTERAPI
samtalsterapi.indd 30
2020-10-13 10:27
på vägar som det annars inte skulle tagit. En konversation pågår där kunskapen förändras. Nya beskrivningar ges till olika fenomen och deras samband, ibland på initiativ av patienten och ibland av terapeuten. Dessa nya beskrivningar påverkar patientens fortsatta spontana reaktioner och även övrigt agerande. Dessa samtal skulle kunna få till följd att situationer som påminner om det traumatiska med tiden upplevs mindre skrämmande och ger möjlighet att se världen på nya sätt. Rädslan och misstänksamheten minskar och patienten börjar agera mer fritt i sitt liv. Undvikandet avtar. Det är vanligt att personen upplever en lättnad redan i berättandet för en utomstående. Det här är då ett exempel på samtalsterapi – basen är att man samtalar med varandra. Naturligtvis betyder inte det att man kan bortse från det som konstituerar den direkta miljön: hur mottagningen ser ut, att situationen är hyggligt förutsägbar och fri från fortsatt våld och hot. Även terapeuten är ju en del av miljön, till exempel när hen beter sig mot patienten på ett sätt som förmedlar värme och omtänksamhet. Eller när hen har ett visst sätt att uttrycka sig eller har en viss stil, ett visst språk och vissa sociala karakteristika. Men till denna yttre miljö läggs här det språkliga utbytet som en helt central del av det som konstituerar samtalsterapin.
Samtalet i vården De flesta är överens om att den som varit med om svåra upplevelser kan ha nytta av att prata om dem. Det brukar kallas att man bearbetar dem. Att detta bör ske i en miljö som är trygg och därmed gynnar ny inlärning är också okontroversiellt. Trygg miljö och trygga samtal är givna komponenter i behandlingen av traumatiska upplevelser. Men miljön och det språkliga utbytet är en självklar del även av andra möten i sjukvården. Möten man inte brukar kalla för samtalsterapi. Låt oss ta ett läkarbesök som exempel. Ett besök hos en husläkare skulle kunna gå till ungefär så här: Ni samtalar och du återger 2. Samtalet i vården 31
samtalsterapi.indd 31
2020-10-13 10:27
Boken riktar sig till studerande och yrkesverksamma inom psykoterapi, klinisk psykologi och psykiatri – och alla som har samtalet som sitt arbetsverktyg eller som intresserar sig för hur språket förhåller sig till terapeutisk praktik.
NIKLAS TÖRNEKE OCH JONAS RAMNERÖ
FOTO : APPEN DIX FOTOGR AFI
JONAS RAMNERÖ är fil.dr i klinisk psykologi, leg. psykolog och leg. psykoterapeut. Han är enhetschef vid Kompetenscentrum för psykoterapi inom Centrum för psykiatriforskning, KI/Region Stockholm.
Boken skildrar också ett paradoxalt dilemma – att det inre samtal som varje människa har med sig själv är en del av det problem som samtalsterapin avser påverka. Läsaren bjuds in till en tankeväckande konversation om att förstå det mest grundläggande i all psykoterapi – själva språkandet.
SAMTALSTERAPI
NIKLAS TÖRNEKE (till höger) är leg. läkare, specialist i allmän psykiatri och leg. psykoterapeut, verksam vid NT Psykiatri på Öland.
I Samtalsterapi utgår författarna från det mänskliga språket som fenomen, och undersöker hur behandling i form av pratande kan påverka människors liv. Utifrån inlärningspsykologi identifierar de tre principer som antas vara centrala för förändringsarbetet i terapier där språket är ett avgörande medium. Förhoppningen är att de tre principerna kan hjälpa terapeuter från olika skolbildningar att utveckla sitt behandlingsarbete.
SPRÅKET SOM KUR OCH KRÄMPA
Psykoterapi bygger på att man samtalar. Ändå är det förvånande få terapier som teoretiskt berör hur själva samtalandet kan leda till exempelvis insikt, kognitiv omstrukturering eller beteendeförändringar.
SAMTALSTERAPI SPRÅKET SOM KUR OCH KRÄMPA
NIKLAS TÖRNEKE OCH JONAS RAMNERÖ
”Två erfarna kliniker – en psykiater och en psykolog – ger sig i kast med gåtan om hur det egentligen går till när själva pratandet, vårt språk, kurerar oss. En lärorik bok som rekommenderas!” LIRIA ORTIZ, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, lärare och handledare i KBT och ACT, utbildare i motiverande samtal samt författare
”Den här boken ger ett viktigt bidrag till förståelsen av samtalsterapi. Språket, människans främsta uppfinning, är även en av anledningarna till att vi drabbas av nedstämdhet, oro och ångest. Författarna visar hur inlärningsteori kan användas för att förstå processen i terapeutiska samtal, vilka teoretiska förtecken de än har.” ROLF HOLMQVIST, professor emeritus i klinisk psykologi vid Linköpings universitet
”Äntligen! En bok för alla terapeuter, oavsett inriktning, om deras viktigaste redskap: språket. Teori och praktik är skickligt sammanvävda – rekommenderas varmt!” ÅSA NILSONNE, professor emeritus, psykiater, leg. psykoterapeut och författare
ISBN 978-91-27-82827-8
9 789127 828278
Samtalsterapi_flexiband_flikar.indd 2,6
2020-10-16 09:34