Nicola Silberleitner, leg. psykolog, är verksam vid en vårdcentral i Uppsala.
Anneli Farnsworth von Cederwald, leg. psykolog och industridoktorand på Linnéuniversitetet, arbetar på en vårdcentral i Malmö.
Integrerad primärvård vänder sig till alla yrkesgrupper inom primärvården liksom till verksamhetschefer och beslutsfattare. Boken lämpar sig även som kurslitteratur.
Tack vare att författarna både är kliniskt verksamma och forskar samt utbildar och handleder inom primärvården har de stor medvetenhet om att villkoren för olika vårdcentraler skiljer sig åt, vad gäller exempelvis patientpopulation, beman ning och ersättningssystem. Den kunskap och de förslag på rutiner som de förmedlar kan anpassas utifrån den enskilda verksamhetens unika förutsättningar.
N IC OL A S I L B E R L E I T N E R A N N E L I FA R N S WOR T H VO N C E DE R WA L D PAT R IC I A J. R OB I N S ON
Patricia J. Robinson, fil.dr och psykolog, är världsledande inom integrerade arbetssätt i primärvården och inom fokuserad ACT.
I en integrerad primärvård sammanförs samtliga yrkesgrup pers kunskaper för att tillsammans främja patienternas hälsa och livskvalitet. All vårdpersonal samverkar utifrån en gemen sam primärvårdskultur. Fokus är samstämda insatser som stöd jer beteendeförändringar inriktade på dagens folkhälsoproblem. Syftet är att ge god vård till fler patienter och att främja en håll bar arbetsmiljö. Denna bok vägleder alla medarbetare att ta en aktiv del i vård centralens organisatoriska och kliniska verksamhet. Boken inne håller konkreta strategier för att stärka samverkan och trygga tillgängligheten. Författarna går igenom primärvårdsanpas sade insatser utifrån varje medarbetares egen yrkesbakgrund: individuella besök, kliniska spår, gruppbehandling och vägledd självhjälp. De ger konkreta tips och råd riktade till den enskilda behandlaren, teamet och till den som leder verksamheten.
INTEGRER AD PRIM ÄRVÅRD
Magntorn
INTEGRERAD PRIMÄRVÅRD Principer, färdig heter och rutiner för hela vård centralens arbete med beteende relaterad ohälsa NICOLA SILBERLEITNER ANNELI FARNSWORTH PATRICIA J. ROBINSON
VON
CEDERWALD
De tre briljanta författarna har skrivit en handbok för teamarbete och integrerad vård som jag hoppas blir mallen för primärvård, och även gärna för psykiatri och varför inte somatisk vård. En blivande klassiker! Thomas Gustavsson, leg. psykolog vid Segesholms behandlingshem och konsult
Författarna ger gedigen kunskap och tydlig vägledning i hur vi kan utveckla en primärvård där arbetsmiljö och behandlingsresultat väger lika tungt. Hur vi kan jobba smartare för att klara det ökade trycket i primärvården istället för att springa snabbare. En bok för alla verksamma inom primärvården, framförallt för alla chefer. Malin Holm, leg. dietist och verksam inom primär vården i Uppsala
Ett integrerat arbetssätt har verkligen förbättrat arbetsmiljön, patienttillgängligheten och kvaliteten på vår vårdcentral. Den här boken är ett mycket värdefullt bidrag om man vill optimera primärvårdens arbetssätt. Ragnhild Tunehag, specialist i allmänmedicin och me dicinskt ansvarig läkare inom primärvården i Malmö
ISBN 978-91-27-82734-9 Foto av Nicola och Anneli: Martin Magntorn Foto av Patricia: privat
9 789127 827349
PrimärvårdsOmslOmstuvad2.indd Alla sidor
2020-12-18 15:15
integrerad primärvård.indd 6
2020-12-16 14:03
Innehåll
Introduktion ��������������������������������������������������������������������������������������������� 11 Vårdcentralens framväxt 12 Nutida folkhälsoproblem 14 Nutida organisatoriska och kliniska problem 16 Primärvårdens funktion och form 18 Integrerad primärvård 19 Bokens struktur 24 Till dig som läsare 25 DEL 1
Den organisatoriska verksamheten �����������������������������29 1. Integrerad samverkan �����������������������������������������������������������������������31 Definitioner 32 Poängen med integrerad samverkan 34 Samsyn 36 Samverkan och samordning 45 Samarbete 53 I korthet 57 2. Hög tillgänglighet �������������������������������������������������������������������������������60 Poängen med tillgänglighet 62 Strategi för hög tillgänglighet: välplanerad schemaläggning 65 Strategi för hög tillgänglighet: adekvat triagering 81 I korthet 91
integrerad primärvård.indd 7
2020-12-16 14:03
3. Implementering ���������������������������������������������������������������������������������94 Inventera era behov 97 Identifiera potentiella hinder för förändringsarbetet 105 Säkra resurser 111 Dokumentera funktionellt 113 Utvärdera kontinuerligt 115 Bevara essensen över tid 116 I korthet 118 4. Forskning och kliniknära utvärdering ����������������������������������������������� 124 Evidens 125 Effectivenessforskning: medicinen i sprutan 134 Implementeringsforskning: sprutan som instrument 137 Egen kliniknära utvärdering 140 I korthet 149 DEL 2
Den kliniska verksamheten �������������������������������������������151 5. Beteendeförändring i en integrerad primärvård �������������������������������153 En alternativ definition av hälsa 154 Ett kontextuellt ramverk för beteendeförändring 156 Vanliga svårigheter i arbetet med beteendeförändringar 160 Grundläggande principer 165 Grundläggande färdigheter och rutiner 170 I korthet 172 6. Individuella besök ��������������������������������������������������������������������������� 176 Mål 1: Insikt 177 Mål 2: Avsikt 178 Att anamma en primärvårdsanpassad behandlarroll 179 Att inleda besöket 181 Att göra en kontextuell intervju 186 Att konceptualisera problem och lösning 194 Att välja en fokuserad intervention 200
integrerad primärvård.indd 8
2020-12-16 14:03
Att boka och genomföra återbesök 211 Att skriva eller diktera primärvårdsanpassade journalanteckningar 213 I korthet 217 7. Kliniska spår, gruppbehandling och självhjälp ���������������������������������222 Att planera: tre ben i ett kliniskt spår 224 Att genomföra: kontinuerlig utveckling och utvärdering 230 Grupper och föreläsningar som intervention 231 Vägledd självhjälp som intervention 241 Exempel på kliniska spår 246 I korthet 254 Några avslutande ord �����������������������������������������������������������������������������258 Författarnas tack �����������������������������������������������������������������������������������260 Referenser ���������������������������������������������������������������������������������������������262 Register �������������������������������������������������������������������������������������������������284
integrerad primärvård.indd 9
2020-12-16 14:03
integrerad primärvård.indd 10
2020-12-16 14:03
Introduktion
”If you don’t like the road you’re walking, start paving another one.” Dolly Parton
D
e mest aktiva och engagerade krafterna inom primärvården är de människor som arbetar där. Vi skriver denna bok för att hjälpa dessa krafter att organisera sig så att de tillsammans kan driva den organisatoriska och kliniska utveckling som gör deras vårdcentral till navet för en bättre folkhälsa och en mer hållbar arbetsplats. Primärvården är porten till vård och omsorg för alla människor som nyligen har drabbats av psykiska och fysiska besvär, symptom och sjukdomar likaväl som för personer med långvariga tillstånd. Förmågan att stödja beteendeförändringar hos patienter med olika grader av fysisk och psykisk ohälsa är en förutsättning för att uppnå primärvårdens fyra mål: hög patientdelaktighet, god folkhälsa, beständig kostnadseffektivitet och hållbar arbetsmiljö med fokus på personalens välbefinnande (Bodenheimer & Sinsky, 2014). Det sistnämnda målet har visat sig vara av yttersta vikt, inte minst för att uppnå de tre föregående målen. En god primärvård för våra patienter, där olika yrkesgrupper gemensamt bidrar till positiv utveckling för den enskilda människan och för samhället i stort, är inte möjlig utan en god arbetsmiljö för oss som arbetar där. 11
integrerad primärvård.indd 11
2020-12-16 14:03
Den här boken kan dels ge riktning i de egna och de gemensamma ansträngningarna för att skapa en trivsam arbetsmiljö. Dels kan den etablera fungerande organisatoriska och kliniska principer, färdigheter och rutiner så att alla i personalen utifrån sin yrkesbakgrund kan hjälpa patienter att göra beteendeförändringar som främjar hälsa och livskvalitet. Det kommer helt säkert att komma en ny patient med hittills okända problem, ett chefs- eller personalbyte, en lagändring eller liknande. Vår förhoppning är att boken ska fungera som en kompass i alla dessa förändringar.
Vårdcentralens framväxt Redan i slutet av 1600-talet fanns det provinsialläkare i Sverige som till en början stod under landshövdingens regi och hade ett omfattande uppdrag (Swartling, 2006). De besökte sjuka fattiga, bevakade folkets hälsa, gav råd om kost och barnuppfostran. Allmänläkarvården var tongivande fram till 1900-talet då antalet läkare vid de snabbt växande sjukhusen hade ökat kraftigt (Swartling, 2006). Att efter åtta månaders tjänstgöring på sjukhus bli provinsialläkare framstod som ett oattraktivt alternativ. Arbetet på en enläkarstation med ständig jour var påfrestande och ensamt. Unga läkare drogs istället till specialistutbildning på sjukhusen, med möjlighet att göra karriär. Även patienter föredrog sjukhusens öppna mottagningar eftersom de hade större tillit till specialister med mer resurser för bedömning och utredning. I slutet av 1950-talet övervägde staten även att avskaffa pro vinsialläkarväsendet, men istället tog de reformer sin början som skulle forma primärvården till den vårdnivå och det verksamhetsområde som vi har idag. Upprustade flerläkarstationer ersatte enkla enläkarmottagningar och nya tjänster inrättades, men det hade ännu inte blivit mer attraktivt att utbilda sig till provinsialläkare (Swartling, 2006). Det var svårt att tillsätta utlysta tjänster. År 1968 tog Socialstyrelsen fram ett principprogram som blev startpunkten till en kraftig satsning på öppen vård och allmänläkarkompetens. 12
integrerad primärvård.indd 12
Integrerad primärvård
2020-12-16 14:03
Begreppet vårdcentral lanserades för första gången och samma år öppnade landets första vårdcentral i Skåne (Swartling, 2006). Efter sjukronorsreformen 1970 betalade patienter en fast besöksavgift till landstinget och alla läkare fick en fast lön. Man flyttade dessutom ett växande behandlingsansvar från sjukhusen till primärvården. De flesta landsting tilldelade vårdcentralerna bestämda upptagningsområden, och vårdlag bestående av distriktsläkare, distriktssköterskor och sjukgymnaster fick ett områdesansvar (Swartling, 2006). År 1981 blev allmänmedicin en egen specialitet med en reglerad utbildning. Trots dessa förändringar med syftet att göra yrket mer attraktivt kunde man inte åtgärda bristen på distriktsläkare. Först i början av 1990-talet tog rekryteringen av distriktsläkare fart. Med ädelreformen blev primärvården uppdelad och kommunerna fick ansvar för vård och omsorg för äldre personer och personer med vissa funktionsnedsättningar. Inarbetade vårdlag splittrades då många sköterskor förflyttades till kommunerna. Husläkarlagen 1993 syftade till att förbättra läkartillgång och kontinuitet genom att alla patienter skulle listas hos en husläkare, men reformen infriade inte de uppskruvade förväntningarna och försvårade samverkan mellan yrkesgrupper genom den stora vikt som lades vid läkare (Swartling, 2006). Krav på listning upphävdes senare och istället skulle landstingen garantera att alla hade möjlighet till en fast läkarkontakt. Efterföljande reformer resulterade i högkostnadsskydd och vårdgaranti samt fritt vårdval istället för bestämda upptagningsområden. Arbetslaget bestående av distriktsläkare och distriktssköterskor utvidgades stegvis och kompletteras numera ofta med specialinriktade sjuksköterskor, undersköterskor, medicinska sekreterare, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, kuratorer, psykologer, psykoterapeuter och dietister.
I ntroduktion 13
integrerad primärvård.indd 13
2020-12-16 14:03
Nutida folkhälsoproblem Primärvårdens organisatoriska utveckling har skett parallellt med den medicinska utvecklingen. Nya upptäckter och tillgång till framgångsrika behandlingar för infektioner, traumatiska skador och organdefekter har gjort att medellivslängden har ökat i Sverige. Samtidigt lider alltför många människor av psykisk ohälsa, muskuloskeletal smärta, kardiovaskulära och gastrointestinala besvär och lung- och leversjukdomar som alla är förknippade med livsförhållanden och vardagliga beteenden. Samlingsbegreppet psykisk ohälsa rymmer många former av lidande som sträcker sig från milda, tidsbegränsade besvär till svår kronisk sjukdom. Inverkan på hälsa och funktionsförmåga är inte nödvändigtvis kopplad till den psykiska ohälsans form. I själva verket har subkliniska depressiva symptom en negativ effekt på hälsan och skiljer sig inte kvalitativt från egentlig depression (Ayuso-Mateos m.fl., 2010). Även ångestbesvär, som posttraumatiska stressymptom och generaliserad ångest, som inte uppfyller kriterierna för syndrom, medför en avsevärd nedsättning av den psykologiska och fysiska funktionsnivån (Cukor m.fl., 2010; Haller m.fl., 2014; Mota m.fl., 2016). Hur vanliga dessa besvär beräknas vara beror på vilka diagnostiska kriterier och gränsvärden som används (Baxter m.fl., 2014), men de leder till samma slutsats: psykisk ohälsa är vanligt förekommande. I Sverige uppger nästan en femtedel av befolkningen mellan 16 och 84 år att de har diagnostiserats med depression minst en gång i livet (Folkhälsomyndigheten, 2017, 2019) och år 2017 låg psykisk ohälsa bakom cirka 46 procent av alla pågående sjukskrivningar i Sverige (Försäkringskassan, 2017). Utvecklingen i Sverige löper parallellt med förloppet i resten av världen. Psykisk ohälsa är en global samhällsutmaning som beräknas kosta världsekonomin upp till 16 biljoner dollar mellan 2010 och 2030 om utvecklingen inte motverkas (Patel m.fl., 2018). Sjukvård och läkemedel svarar för en mindre del av kostnaderna, men kostnaderna för produktivitetsförluster och utgifter för social omsorg kan komma att bli enorma. 14
integrerad primärvård.indd 14
Integrerad primärvård
2020-12-16 14:03
Utöver psykisk ohälsa är muskuloskeletala besvär en vanlig orsak till besök i primärvården. Detta samlingsbegrepp omfattar olika symptom, sjukdomar, funktionsnedsättningar och smärta i kroppens rörelseorgan. De är sällan dödliga, men står för en tjugoprocentig ökning av antal levnadsår som präglas av en funktionsnedsättning (Vos m.fl., 2017). När man drar slutsatser om förhållandena i hela Sverige utifrån fynd från Västra Götaland, beräknas den socioekonomiska bördan av diagnoser som är relaterade till långvarig smärta uppgå till över 330 miljarder kronor per år (Gustavsson m.fl., 2012). Skulle man addera kostnaderna för psykisk ohälsa och muskuloskeletala besvär och även lägga till motsvarande siffror för övriga vanliga beteende- och livsstilsrelaterade sökorsaker som hypertoni, typ 2-diabetes, astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), blir summan ännu mer svindlande. Förutom de stora samhällskostnaderna medför dessa tillstånd ett mycket stort lidande för varje drabbad person, som kan uppleva nedsatt livskvalitet, isolering och stigmatisering samt inte minst ekonomisk oro i samband med inkomstbortfall. Lidandet är särskilt stort hos de många personer som lider av både psykisk och fysisk ohälsa (Scott m.fl., 2009), och alla typer av psykiska besvär är kopplade till en högre risk för olika långvariga medicinska tillstånd (Scott m.fl., 2016). Till allt detta tillkommer de demografiska utmaningar som Sverige står inför. Befolkningspyramiden som visar hur ett samhälles population är fördelad i olika ålderskategorier liknar inte längre en pyramid, där den breda basen består av en stor andel barn, ungdomar och unga vuxna och den smala toppen av de äldsta i befolkningen. När fler lever längre och befolkningen blir allt äldre antar den istället formen av ett torn, där andelen yngre och äldre inte skiljer sig i lika stor omfattning som förut (Statistiska centralbyrån, 2019). Även om dagens åldrande befolkning är friskare än tidigare generationer så ökar vårdbehoven senare i livet. Fler människor kommer att leva längre med en eller flera kroniska sjukdomar. Dessa står redan idag för 80 till 85 procent av hälso- och sjukvårI ntroduktion 15
integrerad primärvård.indd 15
2020-12-16 14:03
dens kostnader och majoriteten av kostnaderna för ersättning vid sjukfrånvaro (Vårdanalys, 2014). Primärvården svarar för en stor del av sjukvården för personer med de ovan beskrivna folkhälsoproblemen. De flesta psykiska och fysiska tillstånd, symptom och sjukdomar som patienter söker för påverkas av deras livsomständigheter och beteenden. God beteendehälsa kan förebygga att de uppkommer eller lindra förloppet. Det gäller patienter med nedstämdhet som fortsätter att engagera sig i meningsfulla aktiviteter och har strategier för att avstå från att älta så att de inte hamnar i en depressiv episod. Likaså kan patienter med KOL genom sitt beteende påverka sjukdomsförloppet genom att sluta röka. I de fall av medicinska problem som inte själva påverkas av hur människor lever och agerar kan livsomständigheter och beteenden vara avgörande för hur man hanterar sina besvär. God hantering hjälper de drabbade och deras anhöriga att trots symptom och eventuella inskränkningar bibehålla en god livskvalitet. Det blir uppenbart hos familjer där ett barn har fått en kronisk sjukdom. Själva sjukdomen påverkas inte av livsomständigheter eller beteenden, men särskilt föräldrarnas agerande är centralt för familjens upplevelse och livskvalitet. Det är svårt att föreställa sig ett patientbesök inom primärvården där patientens eller anhörigas beteende och livsstil inte är viktiga för att förebygga, behandla eller hantera ohälsa.
Nutida organisatoriska och kliniska problem Det är inte någon större överraskning att många som arbetar inom primärvården upplever att de befinner sig mitt i stormen. De möter en kraftig ökning av beteenderelaterad psykisk och fysisk ohälsa hos vårdsökande och saknar ofta verkningsfulla sätt att ta hand om denna patientgrupp eftersom varken utbildningen eller introduktionen på arbetsplatsen ger tillräckligt bra svar på hur man ska arbeta. Behandlare är inte förberedda på att arbeta med istället för bredvid kollegorna från andra discipliner och på att få grepp om patientens problem. 16
integrerad primärvård.indd 16
Integrerad primärvård
2020-12-16 14:03
Primärvården kämpar med ett spretigt uppdrag och en arbetsmiljö i ständig förändring. Inte bara den enskilda behandlaren, utan även Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017) har svårt att få en samlad bild av hur primärvården är utformad. Vad som räknas som primär- respektive specialistvård skiljer sig dessutom mycket beroende på var i landet man befinner sig. Även ersättningssystem och mer tillfälliga ekonomiska styrmedel som påverkar primärvårdens arbete varierar kraftigt nationellt och kan förändras snabbt. Historiskt har satsningar på akutvård och annan specialiserad vård prioriterats före primärvård (Statens offentliga utredningar, 2018; Swartling, 2006). Även om primärvården mellan 2011 och 2015 har fått mer resurser i absoluta tal, blev det ändå en försämring när det gäller hur resurserna har varit i relation till övrig hälsooch sjukvård (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2017). På många håll i landet har denna utveckling lett till betydande svårigheter att rekrytera och behålla personal, samtidigt som tillgänglighetskraven skärpts. Verksamheterna går på knäna och många som arbetar inom primärvården känner sig pressade att jobba hårdare och snabbare. Inte sällan väljer läkare, sjuksköterskor och andra behandlare att byta arbetsplats mellan olika primärvårdsenheter i hopp om att hitta andra förutsättningar på andra enheter, eller så väljer de att helt lämna primärvården. Detta innebär en stor personalomsättning som blir ytterligare en påfrestning för dem som arbetar kvar och kämpar för att vårdcentralen ska gå runt. Utöver en ökad arbetsbörda kan dedikerad vårdpersonal uppleva känslomässiga konsekvenser som sällan diskuteras. Underbemanning och kollegor som kommer och går kan bidra till att man känner sig ensam i sitt yrke, och rädslan för att göra fel ökar då det saknas gemensamt ansvarstagande och ömsesidig uppbackning. Primärvården står alltså inför en stor utmaning, både för vårdcentralen som arbetsplats och som viktig instans för att bidra till en förbättrad folkhälsa.
I ntroduktion 17
integrerad primärvård.indd 17
2020-12-16 14:03
Primärvårdens funktion och form Under de senaste årtiondena har regeringar och icke-statliga, professionella och akademiska organisationer i olika sammanhang och vid olika tillfällen skrivit under på att människor jorden runt ska få möjlighet att uppnå en så god hälsa som möjligt. Världshälsoorganisationen (WHO, 2018) anser att tillgång till sjukvård är avgörande för bättre folkhälsa, välmående och mänsklig utveckling. WHO konstaterar även att tillgången inte enbart styrs av finansiering av sjukvård, utan att det krävs en förändring av hur vården organiseras. En sådan förändring skulle innebära tillgång till vårdpersonal som erbjuder integrerad vård som är uppbyggd kring hela människan, snarare än runt diagnoser. Om behandlare betraktade problemen utifrån den enskildes livsvillkor istället för att stirra sig blinda på diagnoser, skulle många besvär som får människor att söka vård kunna förstås bättre och förhindras eller lindras. WHO (2008) fastslår att det är i primärvården där dessa integrerade och personcentrerade vårdinsatser ska göras. De ska vara lättillgängliga för alla människor med vårdbehov, nå ut till hittills åsidosatta grupper, hålla god kvalitet, vara anpassningsbara samt vara accepterade bland både personal och patienter. Forskning bekräftar också att länder med en robust primärvård har en friskare befolkning, mer jämlik tillgång till vård och bättre kostnadseffektivitet (Starfield, Shi & Macinko, 2005; Starfield, 2008). Primärvårdens funktion är alltså tydlig: den bör genom lättillgängliga, integrerade och personcentrerade insatser stödja patienter med fysiska och psykiska besvär så att de kan göra beteendeförändringar, och på så sätt bidra till en bättre folkhälsa. Frågan om hur primärvården behöver utformas för att uppfylla denna funktion förblir dock till stor del obesvarad. Den amerikanske arkitekten Louis Sullivan myntade axiomet ”form följer funktion” som under 1930-talet lämnade stort avtryck på branschen. Vilket syfte en byggnad skulle ha blev utgångspunkten för designen och ett viktigt kriterium för många arkitekter. Frank Lloyd Wright ut 18
integrerad primärvård.indd 18
Integrerad primärvård
2020-12-16 14:03
ökade sin mentors lära till tesen ”form och funktion är ett”. Den här boken handlar om primärvårdens arkitektur, i synnerhet om hur vårdcentralers funktion och form kan förenas, oavsett om de drivs i offentlig eller privat regi. Förutsättningarna och förhållandena varierar kraftigt inom och mellan stadsområden och landsbygd. Små vårdcentraler med en liten personalgrupp bestående av allmänläkare och distriktssköterska är någonting annat än stora vårdcentraler där de anställda organiserar sig i flera team, från fullbemannade vårdcentraler till vårdcentraler med personalbrist, från ekonomiskt utsatta till välbeställda upptagningsområden. Det alla dessa olika vårdcentraler har gemensamt är att de vanligtvis är den första instans som människor vänder sig till vid stora och små hälsoproblem. De bär därmed ett stort ansvar på både individ- och samhällsnivå. Primärvårdens nuvarande organisationsform, där olika yrkesgrupper arbetar bredvid varandra under samma tak men utan någon nämnvärd samverkan, bidrar inte till vårdcentralernas funktion. Parallellt löper den kliniska utvecklingen som hittills inte lyckats fånga upp den kraftiga ökningen av beteenderelaterad psykisk och fysisk ohälsa. Med tanke på att de flesta hälsoproblem och nästintill alla strategier för att hantera dem på ett eller annat sätt är kopplade till livsförhållanden, vanor och beteenden, är det också nödvändigt att nya kunskaper integreras och arbetsflöden förändras.
Integrerad primärvård Med denna bok introducerar vi ett nytt praktiskt tillvägagångssätt för att skapa en god organisatorisk och klinisk form som matchar vårdcentralens funktion. Vi vill att vårdpersonal ska kunna ge modern, jämlik, tillgänglig, personcentrerad och ändamålsenlig hälsooch sjukvård i en hållbar arbetsmiljö. Strävan efter en primärvård där alla behandlares kompetens tas till vara är vägledande i detta. Ursprungsmodellen Primary Care Behavioral Health (PCBH), (Robinson & Reiter, 2007, 2016) har sedan 1990-talet använts i USA. I ntroduktion 19
integrerad primärvård.indd 19
2020-12-16 14:03
PCBH definieras som ett teambaserat sätt att hantera fysiska, psykiska och sociala besvär inom primärvården med det övergripande målet att generellt förbättra sjukvården (Reiter, Dobmeyer & Hunter, 2018). Den amerikanska modellen etablerar en ny personalkategori som ofta kallas för Behavioral Health Consultant (BHC), ibland Health Improvement Practitioner (HIP). Det är utbildade socionomer, psykologer eller psykoterapeuter som enligt PCBH agerar som generalister, snarare än specialister. De finns tillgängliga för både kollegor och patienter, utbildar dessa, arbetar teambaserat och är involverade i många patienters vård. Deras fokuserade och konsultativa insatser är en del av vårdcentralens rutin. PCBH understödjer åtgärder för att främja folkhälsan och har visat på positiva kliniska effekter och organisatoriska resultat (Hunter m.fl., 2018). För läsare som är bekanta med PCBH kommer det snabbt att stå klart att de grundläggande tankarna och flera av de strategier som presenteras i denna bok överlappar med den amerikanska modellen. Men varje land har olika förutsättningar när det gäller sjukvårdssystem, traditioner och resurser och behöver hitta egna vägar för att uppnå god, integrerad och personcentrerad vård. Till skillnad från i USA är primärvården i Sverige mindre läkarcentrerad och innefattar fler yrkesgrupper med större befogenheter. På svenska vårdcentraler har vi ofta den stora fördelen att det finns distriktssköterskor, fysioterapeuter, dietister, arbetsterapeuter och andra yrkesgrupper. En integrerad primärvård handlar därför inte bara om att inkludera en psykosocial resurs med en primärvårdsanpassad roll, utan syftar till att ta vara på den samlade kompetens som redan finns. Organisationsformen som vi beskriver är alltså en motsvarighet till PCBH som anpassats till svensk primärvård, och den tar ett helhetsgrepp om vårdcentralens patientpopulation och verksamhet med alla befintliga yrkesgrupper. Den här boken utgörs av en samling principer, färdigheter och rutiner för att kunna koordinera samverkan mellan de olika yrkesgrupperna kring patienter med beteenderelaterad psykisk och 20
integrerad primärvård.indd 20
Integrerad primärvård
2020-12-16 14:03
fysisk ohälsa, skapa hög tillgänglighet, adekvat triagera och erbjuda primärvårdsanpassade insatser. Syftet är att ge bättre vård till fler patienter och främja en hållbar arbetsmiljö. Med principer menar vi riktlinjer som ska vara behjälpliga i utformningen av den organisatoriska verksamhet som dagligen ställs inför svåra beslut om hur de begränsade ekonomiska och personella resurserna ska användas och vilka prioriteringar som ska göras. Det behövs även gemensamma principer för det kliniska arbetet som exempelvis gäller förväntningar på både de egna och andras interventioner som adresserar beteenderelaterade psykiska och fysiska besvär. Exempel på principer för den organisatoriska och kliniska verksamheten som vi återkommer till i boken är: helhetsgrepp
framför
punktinsatser
primärvårdskultur
framför
yrkeskulturer
kollegor
framför
yrkesgrupper
”vi ger vård till våra patienter”
framför
”jag ger vård till mina patienter”
samsyn, samverkan och samordning
framför
samarbete
fungerande kommunikation
framför
omfångsrik dokumentation
”avgränsade interventioner till många”
framför
”omfattande interventioner till få”
tillgänglighet
framför
behandlingsserier
att utgå ifrån behov och resurser
framför
att utgå ifrån olika mallar
kontextuellt ramverk
framför
biomedicinskt paradigm.
Även om det finns värde i punkterna till höger i dessa principer värdesätter vi punkterna till vänster mer. Det beror på att vi håller pragmatism, med andra ord funktionalitet och tillämpbarhet, hög re än normativa synsätt. Principerna ska genomsyra och vara ett riktmärke för hur hela personalen agerar. I ntroduktion 21
integrerad primärvård.indd 21
2020-12-16 14:03
Vårdcentraler där alla yrkesgrupper arbetar integrerat har en gemensam grundtanke bakom rutiner för till exempel schemaläggning, triagering, tidsbokning, patientöverlämning, patientflöden och ömsesidig konsultation. Rutinerna anpassas dock till befintliga förutsättningar med hänsyn till patientpopulation, bemanning och övriga resurser. För att kunna arbeta i linje med dessa principer och etablera principstyrda rutiner behöver personalen och ledningen ha de färdigheter som är förutsättningen för integrerad samverkan och primärvårdsanpassade insatser. Sammantaget bildar därmed de gemensamma principerna fundamentet för de färdigheter som är nödvändiga för att kunna implementera, följa, vidmakthålla och vid behov justera rutiner i den organisatoriska och kliniska verksamheten kring patienter med beteenderelaterade psykiska och fysiska symptom, se figur 0.1.
Rutiner
Färdigheter
Principer
Figur 0.1 Principer, färdigheter och rutiner.
Implementeringen av nya principer, färdigheter och rutiner förutsätter en tydlig målbild som delas av ledning och personal. Vår dröm är att alla yrkesgrupper integreras fullt ut i vårdcentralens verksamhet så att de olika kulturerna blandas. Vi vill gärna se att alla har goda kunskaper om, och respekt för, varandras interven-
22
integrerad primärvård.indd 22
Integrerad primärvård
2020-12-16 14:03
tioner och att det råder samsyn om viktiga teoretiska och praktiska frågor så att verklig interprofessionell samverkan kan bli möjlig. Gamla hierarkier löses upp och alla jobbar mot samma mål: att genom lättillgängliga, integrerade och personcentrerade insatser stödja patienter med fysiska och psykiska besvär att göra beteendeförändringar som främjar deras hälsa och livskvalitet. Patientens vård blir då till ett lagarbete som patienten är en aktiv del av och där all vårdpersonal bidrar med hälsofrämjande beteendeförändringar utifrån sin yrkesbakgrund, samtidigt som de har sin grund i en gemensam primärvårdskultur. Som verksam inom primärvården behöver man finna sin roll i ett sammanhang där fokus ligger på populationsbaserad vård. Det innebär att inte bara distriktsläkare och distriktssköterskor är specialiserade på det allmänna, utan att även fysioterapeuter, psykologer, kuratorer, psykoterapeuter, arbetsterapeuter och dietister blir specialister på att träffa patienter i olika åldrar med olika bakgrund och många olika typer av besvär. All vårdpersonal ger primärvårdsanpassade insatser till många patienter, och anpassar interventionerna efter den enskilda patientens främsta vårdbehov. Insatserna görs i syfte att höja funktionsnivån för patientens olika roller i livet. Vi vill med den här boken ge ett bidrag till hur man kan arbeta mot denna målbild. Som primärvårdpsykologer, forskare och konsulter som utbildar inom primärvården är vi mycket medvetna om de olika förutsättningar som finns på olika vårdcentraler. Vår ambition är att förmedla kunskaper och ge förslag på rutiner som kan anpassas till olika verksamheter och deras unika förutsättningar. Vår övertygelse om att förändring är möjlig grundar sig i att vi har haft förmånen att följa många vårdcentralers utveckling till bättre arbetsplatser för personalen och bättre vårdinstanser för patienter.
I ntroduktion 23
integrerad primärvård.indd 23
2020-12-16 14:03
Bokens struktur Boken är uppdelad i en organisatorisk del (kapitel 1–4) och en klinisk del (kapitel 5–7), som båda blandar praktisk och teoretisk kunskap. Hela boken handlar om primärvårdens arkitektur för att förena vårdcentralers funktion och form, där den organisatoriska delen handlar om ”byggnaden” och den kliniska delen om ”inredningen”. Både patienter och personal ska uppleva byggnaden, det vill säga organisationen, som ändamålsenlig och användarvänlig. Inredningen behöver passa byggnadens form och funktion. Med andra ord bör de kliniska interventioner som vårdpersonalen erbjuder ge goda resultat för den enskilda patienten och patientpopulationen som helhet, samtidigt som de gagnar tillgängligheten, tar till vara hela personalgruppens samlade kunskaper och optimerar användandet av vårdcentralens resurser, som tid, lokaler och teknisk utrustning. På samma sätt som vårdcentraler är olika till det yttre, så skiljer de sig också åt när det gäller den organisatoriska byggnaden och den kliniska inredningen. De har olika förutsättningar avseende patientpopulation, bemanning, personalens kompetens och inte minst ersättningssystem. Oavsett dessa skillnader ska varje ”byggnad” och ”inredning” var för sig vara av hög kvalitet och matcha varandra. Därför behövs det expertis inom både det organisatoriska och det kliniska området. Det första kapitlet i den organisatoriska delen av boken ger vägledning i att utveckla och vidmakthålla integrerad samverkan och intraprofessionellt lärande som omfattar alla yrkesgrupper. I det andra kapitlet redogör vi för principer, färdigheter och förslag på rutiner som skapar hög tillgänglighet. I det tredje kapitlet visar vi utifrån forskning och våra egna erfarenheter hur du kan vara delaktig i att skapa goda förutsättningar för implementering, oavsett om du ska leda eller bli ledd i denna process. Det fjärde kapitlet ger en överblick över befintlig forskning och möjligheter till verksamhetsintern utvärdering av ert arbete med integrerad vård. Det femte kapitlet inleder den andra, kliniska delen av boken. Här får du lära 24
integrerad primärvård.indd 24
Integrerad primärvård
2020-12-16 14:03
dig grundläggande principer och färdigheter för beteendeförändringar i primärvården. Två kapitel om kliniska arbetssätt följer: individuella besök (kapitel 6) respektive kliniska spår, gruppverksamhet och vägledd självhjälp (kapitel 7). Kapitlet om individuella patientbesök besvarar frågor om hur man genomför ett fokuserat besök som utmynnar i nya insikter och avsikter gällande beteendeförändring. I kapitlet om kliniska spår, gruppupplägg och vägledd självhjälp hjälper vi dig att analysera din specifika patientpopulation och identifiera vilka insatser som bäst kommer att hjälpa en stor andel av dina patienter. I slutet av varje kapitel hittar du en sammanfattning och konkreta rekommendationer för hur du enskilt och tillsammans med dina kollegor kan gå vidare, samt hur den som är ledare för en verksamhet kan stödja det fortsatta arbetet. I ett par kapitel ger vi avidentifierade exempel från den praktiska verkligheten för att illustrera tillämpningen av rutiner och primärvårdsanpassade insatser. Exemplen åskådliggör nödvändiga steg i strävan efter att förena vårdcentralens form och funktion samt vanliga svårigheter i denna process. Vid patientdialoger har vi valt att inte specificera klinikernas yrkesbakgrund. Vi menar att innehållet i dessa samtal inte är yrkesspecifikt, utan att olika yrkesgrupper ska kunna engagera sig i liknande resonemang. Boken innehåller flera checklistor och arbetsblad för både det organisatoriska och kliniska arbetet, som guidar dig i att själv börja göra relevanta förändringar i din verksamhet. Dessa och kompletterande material finns även på bokens hemsida: nok.se/integreradprimarvard.
Till dig som läsare Om du som läser har en ledande position inom primärvården är vår förhoppning att boken ger dig teoretiska och praktiska kunskaper för att skapa en arbetsmiljö som gör det möjligt för din personal att hjälpa fler patienter genom att jobba skickligare istället för snab bare. Vi hoppas också att du får en ökad förståelse för potentialen I ntroduktion 25
integrerad primärvård.indd 25
2020-12-16 14:03
hos olika yrkesgrupper och vad en integrering av dessa kunskaper kan ge för vinster för verksamheten, både för patienterna och för teamsamverkan. Om du som läser är läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, dietist eller arbetsterapeut hoppas vi att boken ger dig bättre förutsättningar att samarbeta med dina kollegor, så att ni tillsammans kan göra ett bra jobb för patienterna – och få känna mer arbetsglädje. Vår förhoppning är att du kommer att ha lika stor nytta av den kliniska delen som av den organisatoriska delen. Oavsett yrkesbakgrund brukar patientbesök i primärvården vara korta och utmynna i någon sorts ansats till beteendeförändring. Patienten behöver förbättra sin hälsa eller stabilisera sitt tillstånd genom nya beteenden, som att ta sin medicin, ändra på livsvanor, öka sitt kropps- och rörelsemedvetande, förändra sitt rörelsemönster, öka sin motion eller göra övningar, äta mer regelbundna måltider eller annan kost, prova en annan storlek på eller sammansättning av portioner eller testa andra aktiviteter i den vardagliga miljön. De verktyg som vi går igenom här kommer förhoppningsvis att hjälpa dig också med detta arbete. Vår förhoppning är att de kan fylla luckan mellan det vi lär oss på våra utbildningar och de premisser som vi möter i primärvården. Vi hoppas att du som arbetar som psykolog, kurator eller psykoterapeut får en bättre förståelse för primärvårdens betydelse som plattform för psykologiska och beteendemedicinska insatser och för din avgörande roll för folkhälsan i stort. Utbildningarna inom fältet är fortfarande främst inriktade på specialistpsykiatrins arbetssätt, som innebär fler bedömningssamtal med varje patient och långa behandlingstider. Detta står i kontrast till primärvårdens sätt att arbeta. Beslutet att införa psykosociala resurser på vårdcentraler och andra primärvårdsenheter har inte följts upp av en tydlig plan över på vilket sätt dessa yrkeskategorier ska arbeta inom primärvården. Vår vision är att yrkeskåren ska använda sina samlade kunskaper för att på ett tidigt stadium hjälpa fler människor med deras 26
integrerad primärvård.indd 26
Integrerad primärvård
2020-12-16 14:03
besvär. Det kommer inte att vara någon lätt väg att gå eftersom det inte finns några upptrampade stigar, men vi är övertygade om att psykosociala resurser skulle få en starkare position i samhället och särskilt inom primärvården om vi i samverkan med andra yrkesgrupper utvecklade vår roll och våra insatser så att de spände över ett mycket bredare fält. Vi vill inspirera akademiker och studenter som forskar om psykologisk behandling, beteendemedicin, fysioterapi, nutrition, epidemiologi, folkhälsa och spridning av vårdtjänster. Många verkar ha förstått att beteenderelaterad psykisk och fysisk ohälsa är ett folkhälsoproblem, och ändå är de flesta vetenskapligt beprövade behandlingar konstruerade som om det finns obegränsade resurser eller som om denna ohälsa vore ett problem som drabbar ytterst få människor. En behandling kan vara hur bra som helst, men om majoriteten behandlare inte ser någon möjlighet att erbjuda den till ett växande antal patienter är behandlingen ändå inte tillräckligt bra. Vi hoppas att boken också kan inspirera universiteten till att ge multidisciplinära kurser för att förbereda studenter på arbetet i tvärprofessionella team i en integrerad och personcentrerad primärvård. Vi hoppas att du, oavsett om du har arbetat länge eller om du är ny inom primärvården, blir inspirerad och vågar pröva tanken att primärvården kan förändras på ett sätt som gagnar dig, dina kollegor och era patienter, och sedan själv börjar driva förändringen. Vi står inför nästa stora steg i primärvårdens utveckling. Den kommer att ge vårdcentraler förutsättningar att direkt kunna erbjuda patienter den insats som bäst matchar deras problematik, oavsett om insatsen kommer att utföras av en psykosocial resurs, fysioterapeut, dietist, arbetsterapeut, sjuksköterska eller läkare.
I ntroduktion 27
integrerad primärvård.indd 27
2020-12-16 14:03
integrerad primärvård.indd 28
2020-12-16 14:03
DEL 1
Den organisatoriska verksamheten
integrerad primärvård.indd 29
2020-12-16 14:03
integrerad primärvård.indd 30
2020-12-16 14:03
KAPITEL 1
Integrerad samverkan
”I think, team first. It allows me to succeed, it allows my team to succeed.” LeBron James
V
årdcentraler och samtliga yrkesgrupper som arbetar där har en enorm betydelse för omhändertagandet av patienter med beteenderelaterad psykisk och fysisk ohälsa i form av exempelvis nedstämdhet, stress, ångest, långvarig smärta, trötthet, yrsel, hypertoni, typ 2-diabetes, astma och KOL, men också för tidiga åtgärder som kan förebygga större vårdbehov på sikt eller vara avgörande för hur patienter hanterar sina hälsoproblem. Vi är övertygade om att detta viktiga och komplicerade uppdrag kräver fungerande samverkan – en samverkan som behöver vara väl förankrad i hela personalgruppen och anpassad till vårdcentralens unika förutsättningar. Istället har vi ofta sett att olika tidsbegränsade punktinsatser har fått styra lokala, regionala och nationella försök att ta sig an uppdraget. Initiativ till verksamhetsförbättring är dömda att misslyckas när de inte inkluderar all personal och alla arbetsflöden. Samlokalisering av vårdpersonal med olika yrkesbakgrund leder inte automatiskt till att de hittar vägar för att använda sina samlade kunskaper och färdigheter. Det finns en risk att behandlare ensamma kämpar på olika håll, omringade av lika 31
integrerad primärvård.indd 31
2020-12-16 14:03
ensamma kollegor, som har den kompetens och det stöd som skulle behövas för att de alla skulle vara bättre rustade för sitt dagliga arbete. För att inte tala om alla svåra beslut som var och en är tvungen att ta i strävan efter att, inom ramen för ändliga resurser, balansera ett vårduppdrag som omfattar en hel population med lidande individers behov. De här besluten är kanske inte lika betungande när de fattas i gemensamt ansvarstagande och ett klimat av tillit och respekt. Vi vänder oss mot kortsiktiga punktinsatser och multiprofessionell samlokalisering av ensamma behandlare som anstränger sig för att uppfylla patienternas vårdbehov utifrån sin egen kompetens. Istället vill vi ta till vara den kraft som ligger i deras samlade kompetenser. Vi inleder därför bokens organisatoriska del med ett kapitel om grundstommen, integrerad samverkan. Det är även en tydlig markering mot att exempelvis införa kortare besökstider och förändra schemaläggningen utan eftertanke eller att det föregåtts av förbättring av personalens samspel och arbetsmiljö. Vi börjar med att definiera relevanta begrepp och gå igenom vad som talar för en långsiktig satsning på integrerad samverkan. Vi beskriver olika sätt att främja samsyn och ger exempel på hur man kan skapa samverkan, samordning och samarbete. Kapitlet omfattar även team interventioner som har gott stöd i forskningen, närmare bestämt målformulering, rollförtydligande och verksamma kommunikationssätt. Vår ambition är att ni ska kunna följa principerna samtidigt som ni skräddarsyr de rutiner som ska användas för att främja samsyn, samverkan, samordning och samarbete på er vårdcentral.
Definitioner Det finns inte någon enhetlig terminologi kring samverkan. Begreppen ”team” och ”grupp” används ofta synonymt, så även av oss. Ett team eller en grupp är (a) två eller fler personer som (b) inter agerar ansikte mot ansikte eller via elektroniska hjälpmedel, (c) har ett eller flera gemensamma mål, (d) utför uppgifter som är relevanta 32
integrerad primärvård.indd 32
Integrerad primärvård · Del 1 · Den organisatoriska verksamheten
2020-12-16 14:03
för verksamheten och (e) är ömsesidigt beroende av varandra med hänsyn till arbetsflöden, måluppfyllelse och resultat. Teammedlemmarna har skilda men kompletterande roller, kunskaper och färdigheter (f) (Kozlowski & Ilgen, 2006). Precis som att målsättning kan indelas i övergripande mål, delmål och situationsspecifika mål, kan grupper vara hela personalstyrkan eller större och mindre, inter- och intraprofessionella team som samverkar, samordnar och, i vissa fall, samarbetar. Teamsammansättningen varierar beroende på målet. Socialstyrelsen (2019a) skiljer mellan samverkan, som är ett övergripande gemensamt handlande på ett organisatoriskt plan för ett visst syfte, och samordning, som är en koordination av resurser och arbetsinsatser för att få högre kvalitet och större effektivitet. Samarbete definieras som ett gemensamt bedrivet arbete som gäller en avgränsad uppgift. Hur man samverkar, samordnar och samarbetar skiljer sig från vårdcentral till vårdcentral och mellan olika tidpunkter, beroende på vilka resurser och behov som vid ett givet tillfälle finns hos patientpopulationen. Vår uppfattning är att icke-integrerade vårdcentraler mycket väl kan samarbeta i enskilda patientfall, men att verksamhetsövergripande samsyn, samverkan och samordning ofta brister. På en vårdcentral där alla yrkesgrupper arbetar integrerat lägger man stor vikt vid att skapa och vidmakthålla förutsättningar för samverkan och samordning av hela personalen. Med det menar vi här främst ömsesidig konsultation, bokning och direktöverlämning av patienter samt att fungerande former för detta utvecklas. Vårdpersonal som samverkar och samordnar justerar sina insatser och anpassar dem till vad som krävs i en viss situation. Samverkan och samordning förutsätter samsyn gällande vårdkultur, mål samt viktiga teoretiska och praktiska frågor. Ju smidigare den dagliga verksamheten rullar på, desto lättare blir det att balansera det stora antalet patienter och de begränsningar i tid och resurser som vi alla kämpar med. Samarbetet är inbäddat i denna kontext av inteKapitel 1 · Integrerad samverkan 33
integrerad primärvård.indd 33
2020-12-16 14:03
grerad samverkan och sker i de fall som kräver att involverad personal avsätter tid och resurser som ligger utanför vårdcentralens rutiner. I fokus för samarbeten står alltså enskilda patienter vars vård förutsätter en koordination av insatser utanför den rullande verksamheten, medan majoriteten av patienter tas om hand inom de etablerade formerna för samverkan och samordning. Figur 1.1 illustrerar både kapitlets uppbyggnad och ett möjligt tankesätt bakom en strukturerad satsning på team.
Samarbete
Samverkan och samordning
Samsyn
Figur 1.1 Samsyn, samverkan, samordning och samarbete.
Poängen med integrerad samverkan Fungerande integrerad och koordinerad samverkan medför vinster för vårdpersonal, patienter och verksamhet. Vi menar att integrerad samverkan ligger i allas intresse, inte minst för att professionellt stöd på arbetsplatsen är kopplat till lägre nivåer av stress och psykisk ohälsa bland anställda (Aronsson m.fl., 2017; Sconfienza m.fl., 2019; Stansfeld & Candy, 2006; Theorell m.fl., 2015). Förutom att påverka hälsa och trivsel positivt så främjar samverkan kunskapsöverföring och ömsesidig förståelse. Vidare argument för en satsning på samverkan är att det kan ha en positiv effekt för patienterna. Beteenderelaterad ohälsa be34
integrerad primärvård.indd 34
Integrerad primärvård · Del 1 · Den organisatoriska verksamheten
2020-12-16 14:03
ror på flera olika faktorer, och multimodala insatser är ofta den bästa praktiken. Integrerad samverkan ökar sannolikheten för att vårdpersonal med olika yrkesbakgrund talar samma språk så att patienterna får höra samma budskap och därmed får en upplevelse av kontinuitet, begriplighet och stöd från flera håll. Dessutom gagnas både patienter och behandlare av den kvalitetssäkring som en välfungerande samverkan innebär. Det är fler på vårdcentralen som har ett öga på patienten och delar på behandlingsansvaret. Forskning visar även en positiv koppling mellan teamarbete i sjukvården och olika subjektiva och objektiva mått på effektivitet (Lemieux-Charles & McGuire, 2006). Vårdcentralens storlek och läge påverkar sammansättningen av personalgruppen, bemanningssituation och personalomsättning. Det gör att alla vårdcentraler har sina egna utmaningar när det gäller att utveckla och vidmakthålla koordinerad samverkan mellan olika yrkesgrupper och interprofessionellt lärande. Oavsett vilka förutsättningar och förhållanden som i nuläget råder på er vårdcentral, är en satsning på förbättrad samverkan en investering som kan bli till en konkurrensfördel och attrahera fler att söka sig till vårdcentralen och stanna över tid. Vänta inte tills vårdcentralen är fullbemannad eller personalsituationen stabil, utan börja med den befintliga personalstyrkan. De principer, färdigheter och rutiner som vi föreslår i detta kapitel är inga snabba lösningar, men de kan vara del av en systematisk utveckling över tid som behöver drivas av alla som vill se en förbättring eller stabilisering av hur man samordnar sina insatser kring patienter och stödjer varandra. Se gärna utvecklingen som en rörelse på ett kontinuum från minimal samverkan till integrerad samverkan som i figur 1.2. Figuren bygger på Dohertys (1995) och Heaths och kollegors (2013) olika nivåer av varierande möjligheter till samverkan och illustrerar hur integrerad samverkan i sig inte är någon fast kategori utan en riktpunkt. Man är aldrig i mål i den föränderliga miljö som utgör en vårdcentral. Använd med fördel Kapitel 1 · Integrerad samverkan 35
integrerad primärvård.indd 35
2020-12-16 14:03
formuläret Självvärdering av vårdcentralens kompetens för integrerad samverkan på bokens hemsida för att uppskatta vårdcentralens aktuella position på kontinuumet, planering för och utvärdering av vidare åtgärder för integrerad samverkan.
Kontinuum av integrering Minimal samverkan
Grundläggande samverkan
Separata lokaler
Separata lokaler
Separata patientflöden Remisser Sporadisk kommunikation kring enskilda patienter
Grundläggande Nära samverkan Nära samverkan samverkan i med viss i riktning mot samma lokaler integrering full integrering Samma lokaler
Samma lokaler
Samma lokaler
Full samverkan i en helt integrerad verksamhet Samma korridor
Viss samordning av Utökad samordning Samma patientflöde patientflöden av patientflöden Samverkan kring alla patienter Remisser Remiss/ (Direktbokning och Regelbunden lapp i facket -överlämning) kommunikation Ömsesidig Viss kommunikation kring enskilda konsultation kring enskilda Viss kommunikation Ökad patienter patienter kring enskilda kommunikation Kulturskifte och patienter kring enskilda -sammansmältning Ibland patientpatienter konferenser Separata patientflöden
Separata patientflöden
Figur 1.2 Kontinuum av integrerad samverkan baserat på Doherty (1995) och Heath m.fl. (2013).
Kom ihåg: Samsyn är en grundläggande förutsättning för samverkan, samordning och samarbete. Ju smidigare den dagliga verksamheten rullar på, desto lättare blir det att balansera det stora antalet patienter och de begränsningar gällande tid och resurser som vi alla kämpar med.
Samsyn Det görs många satsningar på samarbeten i team kring enstaka patienter. Ett klassiskt exempel är patientkonferenser där personalen diskuterar, bedömer och tar beslut om hur patientens problematik ska behandlas. Men denna typ av samarbete leder sällan till några större förändringar vad gäller samsyn eftersom de olika yrkeskategorierna agerar utifrån sina respektive roller, och det interprofessionella lärandet blir begränsat. Samarbeten skulle ta mindre tid 36
integrerad primärvård.indd 36
Integrerad primärvård · Del 1 · Den organisatoriska verksamheten
2020-12-16 14:03
och energi i anspråk om de byggde på samsyn som det illustreras i figur 1.1. Samsyn främjas av en gemensam syn på mål, vårdcentralens kultur, allas insatser samt viktiga teoretiska och praktiska frågor. Den leder längre än samarbeten där involverade behandlare vid varje tillfälle behöver förklara sina bedömningar för varandra, få ihop de olika bedömningarna till en gemensam bild och redogöra för sina åtgärder. Den mest grundläggande förutsättningen för att detta fundament stegvis kan anläggas och stabiliseras är att personalen möts och kommunicerar (Kim m.fl., 2019).
Att skapa mötesplatser och kontaktytor Fika- och lunchraster används på vårdcentraler, precis som på andra arbetsplatser, för att lära känna varandra mer privat, vilket inte är att underskatta. Småprat, informella samtal och gemensamma aktiviteter utan direkt anknytning till arbetet är betydelsefulla för våra sociala behov. Det som däremot ofta saknas är tid och lokaler för att mötas, bekanta sig med varandra i de olika yrkesrollerna och utveckla ett gemensamt perspektiv. Hur mycket tid och plats som behövs beror på personalens förkunskaper om varandras yrken och i vilken grad de delar uppfattningar. Vid stor okunskap och splittrade uppfattningar kan ledningen behöva avsätta planeringsdagar eller tid för regelbundna möten där alla deltar och tillsammans lägger grunden för samsyn. Integrerad samverkan förutsätter att alla vet hur de bäst har nytta av varandra, vad de kan få hjälp med och vad de inte kan få hjälp med. Vid goda grundläggande kunskaper om varandras yrken med hyfsat överlappande uppfattningar och endast enstaka kunskapsluckor räcker det med planerade frågestunder eller internutbildningar där kunskaper ska spridas inom mer avgränsade ämnen till andra yrkesgrupper för att förbättra samverkan. Utöver dessa mer formaliserade möten är det betydelsefullt att tillsammans hitta sätt att träffas oftare överlag. Att regelbundet Kapitel 1 · Integrerad samverkan 37
integrerad primärvård.indd 37
2020-12-16 14:03
Nicola Silberleitner, leg. psykolog, är verksam vid en vårdcentral i Uppsala.
Anneli Farnsworth von Cederwald, leg. psykolog och industridoktorand på Linnéuniversitetet, arbetar på en vårdcentral i Malmö.
Integrerad primärvård vänder sig till alla yrkesgrupper inom primärvården liksom till verksamhetschefer och beslutsfattare. Boken lämpar sig även som kurslitteratur.
Tack vare att författarna både är kliniskt verksamma och forskar samt utbildar och handleder inom primärvården har de stor medvetenhet om att villkoren för olika vårdcentraler skiljer sig åt, vad gäller exempelvis patientpopulation, beman ning och ersättningssystem. Den kunskap och de förslag på rutiner som de förmedlar kan anpassas utifrån den enskilda verksamhetens unika förutsättningar.
N IC OL A S I L B E R L E I T N E R A N N E L I FA R N S WOR T H VO N C E DE R WA L D PAT R IC I A J. R OB I N S ON
Patricia J. Robinson, fil.dr och psykolog, är världsledande inom integrerade arbetssätt i primärvården och inom fokuserad ACT.
I en integrerad primärvård sammanförs samtliga yrkesgrup pers kunskaper för att tillsammans främja patienternas hälsa och livskvalitet. All vårdpersonal samverkar utifrån en gemen sam primärvårdskultur. Fokus är samstämda insatser som stöd jer beteendeförändringar inriktade på dagens folkhälsoproblem. Syftet är att ge god vård till fler patienter och att främja en håll bar arbetsmiljö. Denna bok vägleder alla medarbetare att ta en aktiv del i vård centralens organisatoriska och kliniska verksamhet. Boken inne håller konkreta strategier för att stärka samverkan och trygga tillgängligheten. Författarna går igenom primärvårdsanpas sade insatser utifrån varje medarbetares egen yrkesbakgrund: individuella besök, kliniska spår, gruppbehandling och vägledd självhjälp. De ger konkreta tips och råd riktade till den enskilda behandlaren, teamet och till den som leder verksamheten.
INTEGRER AD PRIM ÄRVÅRD
Magntorn
INTEGRERAD PRIMÄRVÅRD Principer, färdig heter och rutiner för hela vård centralens arbete med beteende relaterad ohälsa NICOLA SILBERLEITNER ANNELI FARNSWORTH PATRICIA J. ROBINSON
VON
CEDERWALD
De tre briljanta författarna har skrivit en handbok för teamarbete och integrerad vård som jag hoppas blir mallen för primärvård, och även gärna för psykiatri och varför inte somatisk vård. En blivande klassiker! Thomas Gustavsson, leg. psykolog vid Segesholms behandlingshem och konsult
Författarna ger gedigen kunskap och tydlig vägledning i hur vi kan utveckla en primärvård där arbetsmiljö och behandlingsresultat väger lika tungt. Hur vi kan jobba smartare för att klara det ökade trycket i primärvården istället för att springa snabbare. En bok för alla verksamma inom primärvården, framförallt för alla chefer. Malin Holm, leg. dietist och verksam inom primär vården i Uppsala
Ett integrerat arbetssätt har verkligen förbättrat arbetsmiljön, patienttillgängligheten och kvaliteten på vår vårdcentral. Den här boken är ett mycket värdefullt bidrag om man vill optimera primärvårdens arbetssätt. Ragnhild Tunehag, specialist i allmänmedicin och me dicinskt ansvarig läkare inom primärvården i Malmö
ISBN 978-91-27-82734-9 Foto av Nicola och Anneli: Martin Magntorn Foto av Patricia: privat
9 789127 827349
PrimärvårdsOmslOmstuvad2.indd Alla sidor
2020-12-18 15:15