Förord till den svenska utgåvan 11
Prolog 13
Inledning 16
DEL ETT
Misslyckandets landskap
KAPITEL 1 Jakten på rätt sorts fel 34
KAPITEL 2 Genombrott 61
KAPITEL 3 Att fela är mänskligt 99
KAPITEL 4 Den perfekta stormen 136
DEL TVÅ
Konsten att misslyckas väl
KAPITEL 5 Vi har mött fienden 178
KAPITEL 6 Kontexter och konsekvenser 209
KAPITEL 7 Se systemen 236
KAPITEL 8 Blomstra som ofullkomlig människa 269
Tack 305
Noter 308
Register 343
Om författaren 349
ingen tycker om att göra fel. Särskilt inte om andra människor kan betrakta de fel som vi har gjort. Vår aversion mot att göra fel, sprungen ur ett grundläggande behov av att känna sig duktig såväl som respekterad av andra, gör att vi alltför ofta försöker mildra vårt obehag. Vi blundar för det vi gjort, söker bortförklaringar och syndabockar. Eller undviker helt att göra något nytt eller djärvt om det finns en risk att vi misslyckas. Men fel och misstag, hur svåra och jobbiga de än kan vara, och hur allvarliga följder de än för med sig, utgör samtidigt en fullständigt nödvändig källa till utveckling och lärande. Vi skulle som enskilda individer – och som kollektiv i form av arbetsgrupper och hela organisationer – vara betjänta av att lära oss att hantera misslyckanden på ett bättre och mer konstruktivt sätt. Faktum är att den förmågan är vad som skiljer de allra främsta och mest högfungerande personerna och teamen från dem som inte når samma höjder.
Det är av denna anledning en fröjd att läsa Rätt sorts fel av Amy Edmondson och hedersamt att få skriva detta förord till denna bok, som helt och hållet dedikerats till hur vi kan undvika onödiga fel och misstag och i stället öppna för fler intelligenta misslyckanden – ”rätt sorts fel”. Här bygger hon vidare på sin forskning och tidigare böcker om psykologisk trygghet och presenterar ett ramverk för att förstå och utnyttja misslyckanden som en katalysator för tillväxt och innovation. Boken utmärker sig genom sin starka vetenskapliga förankring i kombination med en rad konkreta och belysande exempel från verkligheten. Den är högst relevant för alla som har ett intresse av dynamiken i personlig och organisatorisk utveckling, då konstruktiv hantering av misslyckanden går igen i all form av utveckling på indi-
vid- och gruppnivå och är något jag själv under lång tid har vurmat för. Jag tror att inte minst chefer och ledare kan ha ett stort värde av att läsa denna bok. Den visar hur man kan främja en kultur av motståndskraft och kontinuerlig förbättring, där misslyckanden ses som en möjlighet till lärande snarare än som bakslag. Det är en viktig bok om ett viktigt ämne.
Stefan Söderfjäll
Fil.dr i psykologi, föreläsare och författare
juni 1993. jag sitter vid det gamla träskrivbordet på mitt arbetsrum på femtonde våningen i William James Hall, där jag går Harvards nya doktorandprogram i organisationsbeteende. Jag lutar mig fram för att titta närmare på den lilla svartvita skärmen på min otympliga Appledator.1 En hög med pappersenkäter som jag använt för att mäta teamarbete på två sjukhus i närheten ligger upptryckt mot väggen i ena hörnet av skrivbordet. För sex månader sedan fyllde hundratals sköterskor och läkare i enkäterna och gav mig en liten inblick i hur deras team arbetade. Jag har analyserat mina insamlade data tillräckligt utförligt för att kunna konstatera att vissa av teamen samarbetade betydligt bättre än andra. Nu är det dags för mig att få reda på hur många misstag de har gjort. I min hand har jag en liten diskett som rymmer efterlängtade data för antalet medicineringsfel som begåtts av varje team, vilka omsorgsfullt samlats in av sjuksköterskor under det senaste halvåret. Allt jag behöver göra är att köra den statistiska analysen för att se om resultaten från enkäterna stämmer överens med dessa data.
Det här är ögonblicket före mitt första stora misslyckande som forskare.
Snart skulle jag sitta där och tänka, och inte för första gången, att jag kanske inte hade det som krävdes för att doktorera. Jag hade känt mig kluven inför att börja på forskarutbildningen. Jag beundrade människor som gjorde betydelsefulla insatser i världen utan hjälp av en högre examen. Var man bara smart och påhittig nog borde man kunna staka ut en helt egen väg framåt, ansåg jag, och utföra arbete
1. Samma modell (Macintosh Classic Desktop Computer, 1989) ingår numera i den permanenta samlingen på Museum of Modern Art i New York, se www.moma.org/collection/ works/142222.
som gör skillnad i världen. Men ett årtionde efter att jag gått ut college hade jag blivit tvungen att erkänna mig besegrad.
En stor del av det årtiondet hade visserligen varit kreativt och ur vissa synvinklar avundsvärt. Jag hade arbetat som chefsingenjör åt Buckminster Fuller – den geodetiska kupolens visionära uppfinnare. Efter det tog jag steget från ingenjörsvetenskap till organisationsutveckling, efter ett slumpartat möte med grundaren av en konsultfirma, och blev snart fascinerad av organisationer (och deras misslyckanden!). Jag jobbade med några av de äldsta och största företagen i USA. Jag träffade chefer inom den amerikanska bilindustrin i slutet av 1980-talet som förstod att konsumenterna ville ha bränslesnåla, högkvalitativa bilar, som de nya importbilarna från Japan, men som inte kunde förmå sina enorma organisationer att göra den omställning som krävdes för att tillverka dem. Vart jag än vände mig beklagade sig eftertänksamma chefer över den egna organisationens oförmåga att anpassa sig efter uppenbara förändringar i efterfrågan. Jag tyckte att det jobbet var otroligt roligt. Känslan av nederlag kom sig av att jag insåg att jag tagit mig så långt jag kunde för egen maskin. För att bli effektivare inom mitt nya verksamhetsområde – organisationsbeteende och organisationsförvaltning – skulle jag behöva sätta mig i skolbänken igen. Först då skulle jag kanske kunna bidra med något av värde till den målsättning som började utkristallisera sig i mitt huvud: att hjälpa människor och organisationer att lära sig, så att de kan blomstra i en ständigt föränderlig värld.
Jag hade ingen aning om hur jag skulle studera detta, och visste inte heller hur jag skulle kunna bidra till att förändra hur organisationer fungerar. Men just det var ett problem som kändes värt att försöka lösa, och jag tänkte att jag kunde lära mig av professorerna i psykologi och organisationsbeteende och på något sätt lyckas öka förståelsen för – och förmågan att förändra – den dynamik som gör det svårt för människor och organisationer att lära och blomstra.
Eftersom jag var intresserad av hur organisationer lär sig tackade jag som nybliven doktorand ivrigt ja till en inbjudan att ansluta mig till ett forskarlag på den närliggande Harvard Medical School som studerade medicineringsfel. Detta redan utformade projekt skulle bi-
dra till mina kunskaper om hur man bedriver primärforskning. Du fick säkert höra redan från din lågstadielärare att man kan lära sig mycket av fel och misstag. Och som alla som har vistats på ett sjukhus vet är medicineringsfel vanliga och kan få allvarliga konsekvenser.
Men nu kändes inte detta längre som en särskilt lovande början på en forskarkarriär. Jag hade tveklöst misslyckats med att finna stöd för min hypotes. Jag hade förutspått att bättre teamarbete skulle leda till färre medicineringsfel. Utredare med sjuksköterskeutbildning besökte sjukhusen flera gånger i veckan för att granska patientjournaler och prata med sjuksköterskorna och läkarna som arbetade där. Men resultaten tydde på att bättre team hade högre – inte lägre – felfrekvenser. Jag hade inte bara fel. Jag hade uppåt väggarna fel.
Mina förhoppningar om att få publicera en artikel med mina rön skingrades samtidigt som jag återigen började ifrågasätta om jag skulle klara mig som forskare. De flesta av oss skäms över våra misslyckanden. Vi gömmer hellre undan dem än lär oss av dem. Bara för att det sker misstag inom organisationer är det inte säkert att det leder till lärande och förbättringar. Och jag, som nu skämdes över att jag haft fel, drog mig för att berätta det för min handledare.
Inom loppet av några dagar skulle detta överraskande forskningsresultat – detta misslyckande – varsamt leda mig fram till nya insikter, nya data och uppföljande forskningsprojekt som räddade och förändrade min akademiska karriär. Jag skulle publicera en forskningsartikel från den där första studien med rubriken ”Att lära av misstag är lättare sagt än gjort”, en föregångare till en stor del av min efterföljande forskning – och ett tema som löper genom mitt livsverk, och genom den här boken.
Jag skulle också börja förstå att man för att lyckas som forskare faktiskt måste misslyckas längs vägen. Gör man inte det är det ett tecken på att man inte vågar sig ut i outforskad terräng. Sedan min första tid som forskare har jag successivt utvecklat en mer nyanserad förståelse för begrepp som misstag, misslyckande och missöde. Nu kan jag dela med mig av den till dig.
Framgång är att snubbla från misslyckande till misslyckande med oförminskad entusiasm.
– Winston Churchill
tanken att människor och organisationer bör lära av misslyckanden är populär och kan rentav tyckas självklar. Men de flesta av oss undgår att lära oss de nyttiga läxor misslyckanden har att erbjuda. Ibland vill vi inte ens erkänna att vi har misslyckats över huvud taget. Vi skäms över våra misslyckanden och är snabba med att upptäcka andras. Vi förnekar, slätar över och går raskt vidare när saker går fel – eller skyller på omständigheterna, eller på andra. Alla barn lär sig förr eller senare att ducka från ansvar genom att skylla ifrån sig. Med tiden blir det invant. Än värre är att de här vanorna får oss att undvika att ta oss an mer svåruppnåeliga mål eller utmaningar där vi riskerar att misslyckas. Till följd av detta går vi miste om oräkneliga möjligheter att lära och utveckla nya färdigheter. Denna förödande kombination av psykologi, socialisering och institutionella belöningar gör det betydligt svårare än det behöver vara att bemästra konsten att misslyckas väl.
Det är omöjligt att beräkna mängden tid och resurser som går till spillo till följd av vår oförmåga att lära av våra misslyckanden. Lika svårt är det att mäta det känslomässiga priset för detta. De flesta av oss gör vårt yttersta för att slippa uppleva misslyckanden och snuvar därmed oss själva på äventyr, framgång och till och med kärlek.
Den här boken handlar om vad det är som gör det så svårt att i praktiken lära av misstag i vardagen, och i institutionerna vi bygger. Den handlar också om hur vi kan göra bättre ifrån oss. Jag har, som du redan läst om, inte bara studerat misstag och misslyckanden utan
också upplevt en hel del av den varan själv, och blivit så illa tvungen att lära mig hur jag ska må mindre dåligt över mina tillkortakommanden. Jag har fått fler artiklar än jag kan räkna refuserade av stora vetenskapliga tidskrifter. Jag har fått motorstopp i vägrenen och ägnat en besvärlig natt åt att begrunda förebyggande fordonsunderhåll. Under första terminen på college för många år sedan kuggade jag en tenta i multivariat analys. Jag har missat viktiga knattematcher i baseboll och gjort båda mina söner besvikna. Listan kan göras lång. Väldigt lång. För att försona mig med min egen ofullkomlighet, och för att hjälpa andra att göra detsamma, bestämde jag mig för att gå vetenskapligt tillväga.
Jag tror att förmågan att framgångsrikt hantera misslyckanden för att skörda deras frukter – och, nog så viktigt, för att så ofta som möjligt undvika fel sorts misslyckanden – börjar med insikten att alla misslyckanden inte är jämbördiga. Som du kommer att se kan vissa misslyckanden med rätta kallas dåliga. Lyckligtvis går de flesta av dessa att förebygga. Andra misslyckanden är genuint bra. Sådana som medför viktiga upptäckter som förbättrar våra liv och vår värld. För att du inte ska få fel intryck vill jag framhålla att jag har upplevt min beskärda del dåliga misslyckanden, och likaså några som varit bra.
Den här boken presenterar ett slags misslyckandenas typologi som hjälper dig att skilja ”rätt sorts fel” från misslyckandena du bör anstränga dig för att förebygga. Du kommer också att lära dig hur du kan tänka i nya banor gällande dig själv och misslyckanden, känna igen kontexter där misslyckanden är sannolika och förstå systemens roll –allt detta är avgörande kompetenser för att bemästra konsten att misslyckas väl. Du kommer att träffa en handfull ”misslyckandeproffs” inom olika fält, från olika länder och till och med från olika sekler. Som deras exempel tydligt visar behöver man känslomässig styrka och skicklighet för att lära av misstag. Det kräver att man lär sig hur man utför genomtänkta experiment, hur man kategoriserar misslyckanden och hur man drar värdefulla lärdomar av alla de olika typerna.
Ramverken och lärdomarna i boken är det direkta resultatet av mitt kvartssekel som akademisk forskare inom socialpsykologi och organisationsbeteende. I den rollen har jag intervjuat människor och
samlat in data från enkäter och andra källor på bolag, myndigheter, nystartade företag, skolor och sjukhus. Genom samtal med hundratals människor i dessa olikartade organisationer – såväl mellanchefer, ingenjörer, sjuksköterskor, läkare, verkställande direktörer som anställda ”på golvet” – började jag se mönster där jag kunde skönja en ny typologi för misslyckanden, liksom en rad beprövade metoder (best practices) för att hantera och lära av misslyckanden.
Vi ska gå tillbaka till början av denna långa resa, som började med min inblandning i en banbrytande studie av medicineringsfel på två sjukhus.
Jag satt där som förstummad och stirrade på datorskärmen som tydligt visade att jag hade misslyckats med att hitta stöd för min forskningshypotes. Min första tanke var: Hur ska jag kunna erkänna hur fel jag haft för min handledare och för läkarna som höll i studien? Jag hade lagt hundratals timmar på att utveckla undersökningen, närvarat vid forskningsmöten varannan vecka med läkarna och sjuksköterskorna som kartlade medicineringsfelen på de två sjukhusen och emellanåt hoppat på cykeln för att ta mig till sjukhuset strax efter att en vårdgivare rapporterat ett större fel, för att göra intervjuer och försöka identifiera felets bakomliggande orsaker. Jag hade blivit anförtrodd rapporterna om medicineringsfel och fått tillstånd att be hundratals upptagna läkare och sjuksköterskor att fylla i min enkät. Jag hade dåligt samvete över att jag tagit deras tid i anspråk och skämdes över misslyckandet.
En av de personer som jag skulle behöva prata med om misslyckandet var dr Lucian Leape, en barnkirurg som senare i karriären hade riktat in sig på att studera medicinska felbehandlingar. Med sin resliga kroppshydda, sitt tjocka vita hår och sina vita ögonbryn var Lucian både farbroderlig och respektingivande. Han var också målmedveten.
Ett av målen med den större studien var enkelt: att mäta hur ofta medicineringsfel skedde på sjukhus. På den tiden visste man ytterst lite om det, och Lucian och hans kollegor hade fått anslag av National
Institutes of Health (NIH) för att undersöka saken närmare. Som ett komplement till det målet hade Lucian inspirerats av forskning inom luftfarten som visade att bättre teamarbete i cockpit innebar säkrare flygningar, och han undrade om samma sak kunde tänkas gälla på sjukhus.
Syftet med den luftfartsforskning som inspirerade Lucian hade inte varit att titta på teamarbete, utan snarare på utmattning i cockpit.
Även i det fallet hade hypotesen varit felaktig. Ett forskarlag på NASA, under ledning av en expert på den mänskliga faktorn, H. Clayton Foushee, utförde ett experiment för att undersöka sambandet mellan utmattning och antalet misstag piloterna gjorde. De hade tjugo tvåmannateam, där tio av dessa team följdes i det ”utmattade” tillståndet. De ”flög” i simulatorn som den sista delen av en tredagarsslinga med kortflygningar för flygbolaget de arbetade på. De utmattade teamen hade redan flugit tre pass som vardera varit åtta till tio timmar långa. Under dessa pass genomförde de minst fem starter och landningar, ibland upp till åtta. De andra tio teamen (i det ”utvilade” tillståndet) flög i simulatorn efter att ha varit lediga i minst två dagar. För dem var simulatorn som den första delen av en tre dagar lång slinga.
Simulatorer skapar en trygg och säker kontext för lärande. Piloter jag har talat med säger att simulatorn ser ut och känns som en verklig cockpit, och att de upplever rädsla när något går fel. Men misstag som begås i en simulator gör inte att ett plan störtar. Det gör simulatorn till en perfekt miljö för att reflektera kring vad som gick fel, så att man sedan kan finslipa de färdigheter som krävs för att transportera hundratals passagerare i faktiska flygplan. De här egenskaperna hos simulatorn gör den också till ett fantastiskt forskningsverktyg. Det skulle ju aldrig vara etiskt att slumpvis ge utmattade piloter i uppdrag att flyga riktiga plan med riktiga passagerare, men det är ingen fara att experimentera i en simulator.
Till sin förvåning upptäckte Foushee att teamen som redan hade flugit flera dagar tillsammans (de utmattade teamen) presterade bättre än de utvilade teamen. Som förväntat gjorde utmattade enskilda individer fler misstag än sina utvilade kollegor, men de gjorde färre misstag som team efter att ha jobbat tillsammans i många timmar under
flera olika flighter. Av allt att döma kunde de samarbeta på ett bra sätt genom att fånga upp och rätta till varandras misstag under flighten, så att allvarliga missöden kunde undvikas. De utmattade piloterna fungerade kort sagt bra som team efter att ha arbetat tillsammans i ett par dagar. De utvilade piloterna, som inte hunnit lära känna varandra, fungerade däremot inte lika bra som team.
Denna överraskande upptäckt om vikten av teamarbete i cockpit bidrog till den revolution inom civilflyget, kallad crew resource management (CRM), som vi delvis har att tacka för att det i dag är så säkert att resa med flyg. Detta imponerande arbete är ett av många exempel på det jag kallar konsten att misslyckas väl.
Forskningen om cockpitbesättningar blomstrade på 1980-talet och innehöll bland annat bidrag från J. Richard Hackman, professor i psykologi på Harvard. Richard studerade samspelet mellan piloter, andrepiloter och navigatörer på både civila och militära plan för att förstå vad effektiva team hade gemensamt. Hans forskning om cockpitbesättningar hade fångat Lucian Leapes intresse. Eftersom Lucian såg en parallell mellan de höga insatserna i cockpitbesättningarnas arbete och arbetet som utfördes av vårdpersonal på sjukhus ringde han ett samtal för att höra om Richard kunde tänka sig att hjälpa till med undersökningen av medicineringsfel. Richard hade inte tid att engagera sig i projektet, men föreslog att jag, hans doktorand, kanske kunde sättas i arbete i stället. Det var alltså så det kom sig att jag satt där hukad över mina resultat, plågad av ångest.
Jag hade hoppats kunna bygga vidare på luftfartsforskningen och lägga ytterligare ett litet rön till forskningslitteraturen om teameffektivitet. Frågan i studien var enkel: Leder bättre teamarbete på sjukhuset till färre misstag? Tanken var att replikera forskningsresultaten från luftfarten i den här nya kontexten. Vad spelade det för roll om det inte blev någon stor upptäckt? Som nybliven doktorand var jag inte ute efter att sätta världen i brand, bara uppfylla ett kurskrav. Något enkelt, helt väntat, hade räckt alldeles utmärkt.
Ett litet team av sjuksköterskor skulle göra det tunga arbetet med att under sex månader kartlägga felfrekvenserna på sjukhusavdelningarna genom att prata med läkare och sjuksköterskor och granska
patientjournaler flera gånger i veckan. Allt jag behövde göra var att första månaden dela ut enkäter för att mäta teamarbetet på samma avdelningar. Sedan fick jag tålmodigt vänta på att uppgifterna om medicineringsfelen skulle samlas in så att jag kunde jämföra de två datauppsättningarna – mina mätningar av teamen skulle kopplas ihop med uppgifterna om medicineringsfelen som samlats in under alla de sex månader som studien pågick. Jag hade Hackmans standardiserade ”enkät för teamdiagnostik” för att komma igång med mätningen av teamens effektivitet. I samarbete med läkarna och sjuksköterskorna i forskarlaget modifierade jag formuleringarna så att enkäten innehöll ett antal punkter för att bedöma olika aspekter av teamarbete, till exempel ”Medarbetarna bryr sig mycket om avdelningen och arbetar tillsammans för att göra den till en av de bästa på sjukhuset” och ”Medarbetare på den här avdelningen delar med sig av sina särskilda kunskaper och sin expertis”, eller den negativt formulerade punkten ”Vissa personer på den här avdelningen axlar inte sin beskärda del av den övergripande arbetsbördan”. Svarsalternativen sträckte sig från instämmer helt till instämmer inte alls. Jag beräknade medelvärdet av de individuella svaren på den här typen av punkter för att bedöma teamarbetets kvalitet, som jag sedan beräknade ett nytt medelvärde av för att få fram värden för varje team. Jag fick tillbaka godtagbara 55 procent av enkäterna jag hade delat ut, och resultaten visade på stor variation mellan teamen. Vissa team tycktes effektivare än andra.
Så långt var allt i sin ordning.
Skulle dessa skillnader förutsäga teamens benägenhet att begå misstag?
Vid första anblick såg allt bra ut. Jag såg omedelbart ett samband mellan felfrekvensen och teamets effektivitet, och än bättre var att sambandet var statistiskt signifikant. Detta var – för dig som aldrig har läst statistik – alltså betryggande.
Men sedan tittade jag noggrannare! När jag lutade mig fram mot datorskärmen såg jag att sambandet gick åt fel håll. Resultaten sa raka motsatsen mot vad jag hade förutspått. Bättre team tycktes ha högre, inte lägre, felfrekvenser. Min ångest tilltog och jag kände en växande klump i magen.
Även om jag inte visste det än hade mitt forskningsprojekt, som plötsligt inte alls var så okomplicerat, alstrat ett intelligent misslyckande som skulle leda till en oväntad upptäckt.
Överraskningar, som ofta kommer i form av tråkiga nyheter kopplat till en hypotes, är vanliga inom forskningen. Man blir inte långvarig som forskare om man inte står ut med att misslyckas, vilket jag snart skulle bli varse. Berättelser om upptäckter slutar inte med misslyckanden; misslyckanden är prövostenar på vägen mot framgång. Det råder ingen brist på kända citat där detta framhålls – många av dem finns utströdda i den här boken – och det finns en anledning till det. Den här typen av upplysande, men ändå oönskade, misslyckanden är rätt sorts fel.
De här misslyckandena är ”intelligenta” – en benämning min kollega Sim Sitkin, professor vid Duke University, myntade redan 1992 –eftersom de innefattar eftertänksamhet, inte orsakar onödiga skador och ger användbara lärdomar som ökar våra kunskaper. Trots alla käcka påståenden om att man firar misslyckanden i Silicon Valley och på andra håll i världen är det bara intelligenta misslyckanden som verkligen är värda att fira. Ibland går de även under namnet smarta misslyckanden eller bra misslyckanden. De inträffar i regel på det naturvetenskapliga området, där andelen misslyckade projekt på ett framgångsrikt laboratorium kan ligga på 70 procent eller mer. Intelligenta misslyckanden är också vanliga och oumbärliga inom produktutveckling, till exempel som ett led i framtagandet av ett nytt populärt köksredskap. Framgångsrik innovation är omöjlig utan insikterna man får av smärre nederlag längs vägen.
Inom vetenskapen, precis som i livet, går intelligenta misslyckanden inte att förutsäga. En blinddejt som en gemensam vän har ordnat kan sluta med en trist kväll (ett misslyckande) trots att vännen hade goda skäl att tro att ni skulle gilla varandra. Oavsett om ett intelligent misslyckande är litet (en tråkig dejt) eller stort (ett misslyckat kliniskt försök) måste vi välkomna den sortens misslyckanden som en del av
den besvärliga färden in på ny mark, oavsett om det leder till ett vaccin som räddar liv eller en livskamrat.
Intelligenta misslyckanden ger ny och värdefull kunskap. De leder till upptäckter. De sker när experimenterande är ett måste eftersom man på förhand inte kan veta svaren. Kanske har man inte stött på en viss situation förut, kanske går man i bräschen för verkligt nya upptäckter inom ett forskningsfält. Att upptäcka nya läkemedel, att lansera en revolutionerande affärsmodell, att ta fram en innovativ produkt eller att testa kundreaktioner på en helt ny marknad är alla exempel på sysslor som kräver intelligenta misslyckanden för att man ska göra framsteg och nå framgångar. Trial and error är en vanlig fras för att beskriva den typ av experimenterande som behövs i de här sammanhangen, men det är en felbeteckning. Error, fel, antyder att det fanns ett sätt att göra det som var ”rätt” till att börja med. Intelligenta misslyckanden är inga fel. I den här boken kommer vi att fördjupa oss i detta och andra viktiga distinktioner som vi måste göra om vi vill lära oss att dra nytta av misslyckanden.
Medan jag stirrade på misslyckandet som lyste på min gamla Macskärm den där dagen i William James Hall försökte jag tänka klart och skjuta ifrån mig ångesten, en ångest som bara växte när jag föreställde mig stunden då jag, en enkel doktorand, skulle behöva berätta för den aktade Richard Hackman att jag hade haft fel, att resultaten från flygstudien inte gick att tillämpa på sjukvården. Kanske var det ångesten som tvingade mig att tänka på djupet. Att tänka om och ompröva vad resultaten kunde tänkas betyda.
Gjorde de bättre teamen på riktigt fler misstag? Jag tänkte på behovet av kommunikation mellan läkare och sjuksköterskor för att sörja för en felfri vård i denna komplexa och ständigt anpassningskrävande verksamhet. Vårdpersonalen behövde be varandra om hjälp, dubbelkolla doseringar och uttrycka farhågor om varandras agerande. De var tvungna att koordinera på stående fot. Det kändes inte rimligt att bra teamarbete (och jag tvivlade inte på mina enkätsvars giltighet) skulle leda till fler misstag.
Vad kunde det finnas för andra anledningar till att bättre team hade högre felfrekvenser?
Tänk om de teamen hade skapat en bättre arbetsmiljö? Tänk om de hade byggt ett öppet klimat där människor kände att de kunde ta till orda? Tänk om den miljön gjorde det lättare att vara öppen och ärlig om misstag? Det är mänskligt att fela. Det sker alltid misstag –den enda egentliga frågan är om vi fångar upp, erkänner och rättar till dem. Kanske, tänkte jag plötsligt, var det så att bra team inte gör fler misstag, kanske rapporterar de fler. De simmar motströms mot den allmänna uppfattningen att misstag är ett tecken på inkompetens, något som får människor överallt att dra sig för att påtala (eller ta på sig ansvaret för) misstag. Den insikten ledde mig så småningom till upptäckten av psykologisk trygghet och varför den är viktig i dagens värld.
Insikten i sig innebar inte på långa vägar att jag kunde bevisa den. När jag lade fram idén för Lucian Leape var han till en början extremt skeptisk. Jag var novisen i teamet. Alla andra hade en läkar- eller sjuksköterskeexamen och förstod det här med patientvård på ett djupt plan som jag inte kunde komma i närheten av. Känslan av att ha misslyckats förstärktes av hans avfärdande. Att Lucian påminde mig om min okunskap i en stund som denna är förståeligt. Jag antydde att det fanns en rapporteringsbias i de olika teamen och ifrågasatte i princip hela det huvudsakliga målet med den övergripande studien – att göra en tillförlitlig uppskattning av de faktiska felfrekvenserna inom sjukhusvården. Men hans skepticism visade sig vara en gåva. Den tvingade mig att lägga manken till för att lista ut om det kunde finnas kompletterande data tillgängliga för att stödja min (nya och alltjämt skakiga) tolkning av de misslyckade resultaten.
Två tankar slog mig. Den första var att jag, i och med den övergripande studiens fokus på misstag, hade lagt till en ny punkt för att anpassa formuleringarna i teamenkäten till sjukhusmiljön: ”Om man gör ett misstag på den här avdelningen blir man inte lastad för det.”
Lyckligtvis fanns det ett samband mellan den punkten och de rapporterade felfrekvenserna; ju mer människor kände att de inte skulle bli lastade för misstag de gjorde, desto högre var de rapporterade felfre-
kvenserna på den avdelningen! Kunde det vara en slump? Det trodde inte jag. Senare forskning skulle visa att den punkten i påfallande stor utsträckning förutsäger om människor vågar ta till orda i ett team. Detta, tillsammans med ett flertal andra sekundära statistiska analyser, stämde helt in på min nya hypotes. När människor tror att de kommer att bli lastade för misstag drar de sig för att rapportera dem. Jag hade ju själv upplevt det!
Den andra tanken var att jag på ett objektivt sätt ville utröna om påtagliga skillnader i arbetsmiljön kunde förekomma i de olika arbetslagen, trots att samtliga ingick i samma sjukvårdssystem. Men jag kunde inte göra det själv: jag hade ett egenintresse av att hitta sådana olikheter.
Till skillnad från den inledningsvis skeptiske Lucian Leape såg Richard Hackman omedelbart mitt nya argument som rimligt. Med Richards stöd anlitade jag en forskarassistent, Andy Molinsky, som skulle undersöka vart och ett av teamen noggrant, utan förutfattade meningar. Andy visste inte vilka avdelningar som hade flest misstag, och han visste inte heller vilka som hade fått högre värden i teamenkäten. Han kände dessutom inte till min nya hypotes. På forskarspråk var han ”dubbelblind”. Jag bad honom bara att försöka förstå hur det var att arbeta på de olika avdelningarna. Så Andy observerade var och en av avdelningarna i flera dagar. Han iakttog tyst hur människor interagerade och intervjuade sjuksköterskor och läkare under raster för att lära sig om arbetsmiljön och om hur den skilde sig åt mellan olika avdelningar. Han gjorde anteckningar om det han observerade och skrev även ner saker anställda sa om hur det var att arbeta på avdelningen.
Utan några som helst påtryckningar från mig rapporterade Andy att sjukhusavdelningarna i studien tycktes vara väsensskilda arbetsplatser. På vissa avdelningar pratade anställda öppet om misstag. Andy citerade sjuksköterskor som sa saker som ”vissa misstag kommer alltid att förekomma” så en ”icke-bestraffande miljö” är avgörande för god patientvård. På andra avdelningar tycktes det nästan omöjligt att prata öppet om fel. Sjuksköterskorna förklarade att man ”får problem” om man begår misstag eller att man ”blir satt under
lupp”. De förklarade att de upplevde att de behandlades nedlåtande, ”som om jag vore två år gammal”, när saker gick fel. Andys rapport var ljuv musik för mina öron. Det var precis den sortens variation i arbetsmiljön som jag misstänkte kunde förekomma.
Men fanns det ett samband mellan skillnaderna i arbetsmiljön och felfrekvenserna som de medicinskt utbildade forskarna så omsorgsfullt hade samlat in? Kort sagt: ja. Jag bad Andy rangordna teamen han studerat från mest till minst ”öppna”, ordet han hade använt för att beskriva sina observationer. Förbluffande nog stämde hans lista överens nästan perfekt med de rapporterade felfrekvenserna. Det innebar att studiens metod för att mäta felfrekvensen var bristfällig: när människor kände att de inte kunde avslöja misstag förblev många misstag dolda. Sammantagna tydde dessa sekundära analyser på att min tolkning av det överraskande resultatet sannolikt var riktig. Mitt aha-ögonblick var detta: bättre team gör sannolikt inte fler misstag, men de är bättre på att diskutera dem.2
Upptäckten av psykologisk trygghet
Mycket senare skulle jag använda begreppet psykologisk trygghet för att ringa in den här skillnaden i arbetsmiljön. Jag utformade en uppsättning enkätfrågor för att mäta den, vilket i sin tur gav upphov till ett nytt forskningsfält inom organisationsbeteende. I dag har över tusen vetenskapliga artiklar på områden som sträcker sig från pedagogik till företagsekonomi och medicin visat att team och organisationer med större psykologisk trygghet presterar bättre, har lägre andel utbrända och, inom sjukvården, till och med lägre patientdödlighet. Varför är det så? Jo, psykologisk trygghet hjälper människor att ta de mellanmänskliga risker som är nödvändiga för att excellera i en värld präglad av snabba förändringar och ömsesidigt beroende. Personer som arbetar i psykologiskt trygga kontexter vet att frågor uppskattas, att idéer välkomnas och att misstag och misslyckanden kan diskute-
2. Observera att det i den här studien inte var möjligt att bedöma faktiska felfrekvenser; de rapporterade felfrekvenserna befanns vara en ofrånkomligt snedvriden måttstock på grund av de skillnader som upptäckts mellan de olika avdelningarna i fråga om psykologisk trygghet.
ras. I sådana miljöer kan de fokusera på arbetet utan att slå knut på sig själva av oro för vad andra kan tänkas tycka om dem. De vet att deras anseende inte blir raserat om de har fel.
Psykologisk trygghet spelar en avgörande roll för konsten att misslyckas väl. Den låter människor be om hjälp när de tagit sig vatten över huvudet, vilket bidrar till att eliminera misslyckanden som går att förebygga. Den hjälper dem att rapportera – och på så sätt fånga upp och rätta till – misstag för att undvika värre utfall, och den gör det möjligt att experimentera på genomtänkta sätt för att göra nya upptäckter. Tänk på team du har ingått i på jobbet, eller i skolan, i idrottssammanhang eller i lokalsamhället. De grupperna har antagligen varierat i fråga om psykologisk trygghet. I vissa grupper har du kanske känt dig helt bekväm med att lyfta en ny idé, eller säga emot gruppledaren, eller be om hjälp. I andra grupper kanske du har känt att det är bättre att hålla igen – att avvakta och se hur det hela utvecklar sig eller vad andra personer gör och säger innan du sticker ut hakan. Den skillnaden kallas numera psykologisk trygghet – och i min forskning har jag kommit fram till att den är en framväxande egenskap hos gruppen, inte en personlighetsskillnad. Det innebär att intrycket du har gällande hur tryggt det känns att påtala problem på jobbet inte avgörs av om du är extrovert eller introvert. Det formas i stället av hur människor i din omgivning reagerar på saker du och andra säger eller gör.
När en grupp har en större psykologisk trygghet tenderar den att vara mer innovativ, utföra mer högkvalitativt arbete och prestera bättre än en grupp som är mindre psykologiskt trygg. En av de viktigaste orsakerna till skillnaderna i utfall är att medarbetare i psykologiskt trygga grupper kan erkänna sina misstag. I de här teamen förväntar man sig uppriktighet. Det är inte alltid så kul, och det är verkligen inte alltid behagligt, att arbeta i ett sådant team eftersom man ibland måste ha svåra samtal. Psykologisk trygghet i ett team är i princip synonymt med en lärande miljö. Alla gör misstag, vi är alla ofullkomliga, eller ”felbara” (fallible), men det är inte alla som ingår i en grupp där människor känner sig bekväma med att dryfta dem. Och det är svårt för team att lära och prestera utan psykologisk trygghet.
Du kanske tänker att rätt sorts fel helt enkelt är minsta möjliga misslyckande. Stora misslyckanden är dåliga, små misslyckanden är bra. Men det är inte utifrån storleken man lär sig skilja på olika misslyckanden eller bedömer deras värde. Bra misslyckanden är sådana som ger oss värdefull ny information som inte hade kunnat inhämtas på något annat sätt.
Alla typer av misslyckanden skapar möjligheter till lärande och förbättringar. För att vi inte ska gå miste om de möjligheterna behöver vi en blandning av känslomässiga, kognitiva och mellanmänskliga färdigheter. I boken kommer jag att redogöra för dessa i detalj på ett sätt som jag hoppas ska göra det enkelt att tillämpa dem direkt.
Men innan vi går vidare kan det vara på sin plats att reda ut några begrepp. Jag definierar misslyckande som ett utfall som avviker från det eftersträvade resultatet, oavsett om det handlar om att man inte lyckas kamma hem guldmedaljen man kämpat för, att en oljetanker läcker tusentals ton råolja i havet i stället för att lägga till säkert i hamn, att ett nystartat företag går i stöpet eller att man låter middagsfisken vara kvar i ugnen för länge. Ett misslyckande är kort sagt en brist på framgång.
Vidare definierar jag misstag (synonymt med fel) som en oavsiktlig avvikelse från en förutbestämd standard, såsom ett förfarande, en regel eller en rutin. Att ställa flingorna i kylen och mjölken i skafferiet är ett misstag. En kirurg som opererar en patients vänstra knä när det är det högra knäet som är skadat har begått ett misstag. Misstag kan ha relativt små konsekvenser – det är opraktiskt att förvara flingor i kylskåp, och mjölk som får stå i skafferiet kan surna – medan andra misstag, som när patienten får fel knä opererat, får allvarliga följder.
Slutligen sker överträdelser när någon avsiktligen avviker från reglerna. Om du uppsåtligen häller lättantändlig olja på en trasa, sätter eld på den och kastar in den genom en öppen dörr är du en pyroman och har begått ett lagbrott. Om du glömmer att förvara en oljedränkt trasa på ett lämpligt sätt och den självantänder har du begått ett misstag.
Alla de här termerna kan vara så känslomässigt laddade att vi får lust att bara vända på klacken och fly. Men då skulle vi gå miste om den intellektuellt (och känslomässigt) tillfredsställande resan där vi lär oss att dansa med misslyckandena.
Kanske hör du till dem som innerst inne ser misslyckanden som något dåligt. Du har hört snacket om att omfamna misslyckanden men har svårt att ta det på allvar i vardagslivet. Kanske tänker du också att det är ganska okomplicerat att lära av misslyckanden: man funderar på vad man gjorde fel (att man inte koncentrerade sig tillräckligt mycket på mattelektionerna, att man styrde båten för nära grundet) och gör helt enkelt bättre ifrån sig nästa gång, genom att plugga mer eller se till att ha de senaste sjökorten tillgängliga för säker navigering. Enligt det synsättet är misslyckanden skamliga och skulden för dem ligger på den som misslyckas.
Den uppfattningen är lika utbredd som den är missriktad.
För det första är misslyckanden inte alltid något dåligt. I dag hyser jag inget tvivel om att mitt misslyckande att stödja den enkla forskningshypotes som låg till grund för min första studie var det bästa som hänt min forskarkarriär. Så kändes det såklart inte just då. Jag var generad och rädd för att mina kollegor inte skulle vilja ha kvar mig i forskarlaget. Tankarna rusade vidare till vad jag skulle göra härnäst, efter att jag hoppat av forskarutbildningen. Den här mindre konstruktiva reaktionen belyser varför vi alla måste lära oss att ta ett djupt andetag, tänka om och lägga fram nya hypoteser. Den enkla självcoachingen är ett inslag i konsten att misslyckas väl.
För det andra är det inte tillnärmelsevis lika lätt som det låter att lära av misslyckanden. Men vi kan ändå bli duktiga på det. Om vi vill komma bort från ytliga floskler måste vi slå hål på ett antal förlegade kulturella uppfattningar och stereotypa föreställningar om framgång. Vi måste acceptera oss själva som ofullkomliga och börja där.
Den här boken presenterar ramverk som förhoppningsvis hjälper dig att reflektera över, prata om och praktisera misslyckanden på ett sätt som ger dig mer glädje i arbetet och i livet i stort.
Del 1 introducerar ett ramverk för att kategorisera olika typer av misslyckanden. Det första kapitlet presenterar nyckelbegrepp inom misslyckandeforskningen, följt av tre kapitel som beskriver de tre arketypiska misslyckandena: intelligenta, enkla och komplexa. Förtrogenhet med den taxonomin kommer att ge dig en djupare förståelse för misslyckandets mekanismer och vad det egentligen innebär att misslyckas väl. Det kommer att hjälpa dig på traven när du utformar dina egna experiment och utmanar gränserna, både egna gränser och andras. Jag ska dela med mig av de bästa metoderna för att lära av dem – och i vissa fall förhindra dem – för var och en av misslyckandetyperna. Den här kartläggningen av misslyckandets landskap kommer att hjälpa dig att välkomna de bra typerna av misslyckanden, samtidigt som du blir bättre på att lära dig av alla sorter.
Intelligenta misslyckanden, ämnet för kapitel 2, är de ”bra misslyckandena” som är nödvändiga för framsteg – de små och stora upptäckterna som främjar vetenskapen, teknologin och våra liv. Pionjärer som gör något nytt kommer alltid att stöta på oväntade problem. Det väsentliga är att lära av dem i stället för att förneka eller må dåligt över dem, ge upp eller låtsas som om det förhöll sig på annat sätt.
Kapitel 3 fördjupar sig i enkla misslyckanden, den kategori som är lättast att förstå och förebygga.3 Eftersom enkla misslyckanden orsakas av misstag och blundrar kan de undvikas genom omsorg och tillgång till relevant kunskap. Att råka skicka ett mejl till chefen som egentligen var avsett till ens syster är ett enkelt misslyckande. Ja, vissa skulle kalla
3. Vi har i den svenska utgåvan valt att översätta engelskans basic failures med ”enkla misslyckanden”, i kontrast mot det Edmondson kallar ”komplexa misslyckanden”. ”Enkel” ska i detta sammanhang inte missförstås som bagatellartad. Enkla misslyckanden kan vara nog så förödande, men de är enligt Edmondson jämförelsevis lätta att förstå sig på och kan inte sällan förebyggas.
det katastrofalt, men det är likväl enkelt. Checklistor är ett av flera verktyg som kan hjälpa dig att minska risken för enkla misslyckanden.
Hur fördärvliga enkla misslyckanden än kan vara är det de komplexa misslyckandena, ämnet för kapitel 4, som är de verkliga monstren som lurar i våra verksamheter, privatliv och samhällen. Komplexa misslyckanden har inte en utan flera orsaker, och inte sällan spelar också en smula otur in. Dessa beklagliga haverier kommer vi alltid att få dras med på grund av livets inneboende osäkerhet och de ömsesidiga beroenden som präglar vår vardag. Det är därför förmågan att kunna fånga upp små problem innan de växer sig alltför stora och orsakar ännu mer allvarliga och komplexa misslyckanden är så viktig i vår moderna värld.
Del 2 presenterar mina senaste slutsatser om självkännedom (selfawareness), situationsmedvetenhet och systemmedvetenhet – och hur de kompetenserna förhåller sig till de tre misslyckandetyperna. Det blir ett tillfälle att gräva djupare i strategierna och vanorna som låter människor utöva konsten att misslyckas väl i arbetet och i livet i stort. Kapitel 5 utforskar självkännedom och dess avgörande roll för konsten att misslyckas väl. Vår mänskliga förmåga till självreflektion, ödmjukhet, ärlighet och nyfikenhet gör det möjligt för oss att hitta mönstren som ger insikter om vårt beteende. Kapitel 6 fördjupar sig i situationsmedvetenhet – och hur man kan lära sig att ”läsa” en viss situation utifrån dess misslyckandepotential. Du kommer att få en känsla för i vilka situationer saker lätt går åt skogen och bli bättre på att undvika onödiga misslyckanden. Kapitel 7 tittar på systemmedvetenhet. Vi lever i en värld av komplexa system där våra handlingar ofta får oavsiktliga konsekvenser. Men när vi lär oss att se och förstå olika system – som familjen, organisationen, naturen eller politiken – kan det hjälpa oss att förhindra en hel del misslyckanden. De här tankarna och ramverken sammanstrålar i kapitel 8 för att hjälpa oss att besvara frågan hur man kan blomstra som ofullkomlig människa. Vi är alla ofullkomliga. Frågan är om, och hur, vi använder den insikten till att bygga ett meningsfullt liv där vi aldrig slutar lära oss.
KAPITEL 1
Endast den som vågar misslyckas stort kan uträtta stora bedrifter.
– Robert F. Kennedy
den 6 april 1951 opererade den fyrtioettårige kirurgen dr Clarence Dennis på femåriga Patty Anderson i en toppmodern operationssal. Det gick inget bra. Dennis kände en intensiv önskan att rädda barnet, som hade diagnostiserats med ett sällsynt medfött hjärtfel. Från åskådarplats iakttog flera av hans kollegor på University Hospital i Minnesota hur Dennis kopplade sin nya hjärt-lungmaskin till den lilla flickan. Maskinen var designad för att fungera som patientens lungor och hjärta under operationen men hade ditintills bara testats på hundar i ett laboratorium. Den extremt komplicerade apparaten behövde skötas av sexton personer under ingreppet; dess roterande skivor fungerade som lungor, en pump utförde hjärtfunktionerna och de många slangarna transporterade runt blodet i kroppen.
Dennis hörde till den handfull kirurgiska pionjärer som på 1950-talet var fast beslutna att finna ett sätt att framgångsrikt operera en levande patients hjärta. På den tiden bestod ett av de till synes oöverstigliga hinden i att hejda blodet som ursinnigt sprutade ut när man skar i hjärtat. Hjärtats funktion är ju trots allt att pumpa blod, och det jobbet gör det bra. En annan svårighet var att göra de precisionskrävande kirurgiska ingreppen på ett bultande hjärta. Att sy ihop ett organ som låg helt stilla var svårt nog. Men att stoppa hjärtat för att underlätta ingreppet skulle hindra flödet av blod genom kroppen, och utan det kunde inte patienten överleva. Dennis komplicerade maskin försökte lösa dessa till synes olösliga problem.
Klockan 13.22 gav Dennis klartecken att strypa blodtillförseln till Pattys hjärta och starta pumpen. Man kan föreställa sig hur hela teamet kollektivt höll andan när det första snittet lades.
Sedan inträffade något oväntat. När kirurgen skar i det lilla hjärtats högra förmak började blod – alldeles för mycket blod – översvämma området runt hjärtat, och teamet kunde inte suga upp det tillräckligt snabbt. Något stod verkligen inte rätt till. Snittet hade avslöjat att den ursprungliga diagnosen var felaktig. Patty hade inte bara ett hål, som läkarna hade trott, utan flera, i mitten av hjärtat. Ingen av kirurgerna hade stött på något liknande förut. Dennis och hans team sydde så fort de kunde och lade elva stygn i det största hålet, men blödningen fortsatte, underminerade deras ansträngningar, skymde deras sikt och gjorde det omöjligt för dem att helt reparera hjärtat. Efter fyrtio minuter kopplade de loss den lilla flickan från maskinen, men det dröjde ytterligare fyrtiotre minuter innan Dennis erkände sig besegrad. Patty dog en dag före sin sexårsdag.
En månad senare försökte Dennis igen och opererade denna gång tillsammans med en kollega på tvååriga Sheryl Judge. Den trettiotvåårige Clarence Walton ”Walt” Lillehei, som senare skulle kallas den öppna hjärtkirurgins fader, observerade. Sheryl hade diagnostiserats med en förmaksseptumdefekt – ett ensamt hål i väggen mellan hjärtats två förmak. Detta medfödda tillstånd skulle även i detta fall snart leda till döden för barnet om det inte behandlades.
Den här gången uppstod ett annat problem när kirurgen öppnade hjärtat: luft började läcka ut från kranskärlen och blockerade blodflödet. En av teknikerna (som det senare visade sig hade dragit på sig en lätt förkylning) hade låtit det rena blodet i maskinens behållare sina. Det resulterade i att patienten pumpades full med luft, vilket förgiftade hjärnan, hjärtat och levern. Konsekvenserna var förödande.
Efter åtta timmar avled Sheryl Judge. Här var det ett tragiskt mänskligt misstag – på ett område som fortfarande var ytterst outforskat – som grumlade resultaten av kirurgernas strävan att flytta fram de medicinska gränserna.
De här förkrossande misslyckandena är svåra för de flesta av oss att föreställa oss. Vi kanske till och med blir upprörda av blotta tan-
ken på att sådana experiment, med människoliv som insats, alls utförs. Men för de här patienterna stod deras enda hopp till ett kirurgiskt ingrepp. Tar vi ett kliv tillbaka inser vi att de flesta medicinska mirakel som vi i dag tar för givna – bland annat öppen hjärtkirurgi på sjuka kärl och kammare – en gång i tiden var några medicinska pionjärers ouppnåeliga drömmar. Som hjärtläkaren dr James Forrester skrev: ”Inom medicinen lär vi oss mer av våra misstag än av våra framgångar. Misstag blottar sanningen.” Men att Forresters ord är sanna gör det knappast lättare för resten av oss att hantera misslyckandets smärtsamma biverkningar. Vi behöver lite mer hjälp för att ta oss förbi de känslomässiga, kognitiva och sociala hindren för att misslyckas väl.
Att misslyckas väl är svårt av tre anledningar: aversion, förvirring och rädsla. Aversion är en instinktiv känslomässig reaktion på misslyckande. Förvirring uppstår när vi saknar tillgång till ett enkelt, praktiskt ramverk för att skilja mellan olika typer av misslyckanden. Rädsla kommer sig av det sociala stigma som är kopplat till misslyckande.
I vårt vardagsliv kommer de flesta av oss aldrig i närheten av den sortens misslyckanden som Clarence Dennis fick uppleva, där insatserna är skyhöga. Ändå kan vi lära oss något viktigt av personer som Dennis, som misslyckats på elitnivå – precis som hobbyidrottare kan bli hjälpta och inspirerade av att titta på professionell sport. Även om man inte är någon medicinsk pionjär eller elitidrottare är det nyttigt att förstå vad det är dessa individer ställs inför och övervinner för att bryta ny mark inom sitt område. Om Robert F. Kennedy, vars citat inledde det här kapitlet, hade rätt i att stora bedrifter kräver stora misslyckanden, då har de flesta av oss en hel del arbete framför oss.
Den första framgångsrika öppna hjärtoperationen skedde visserligen inte den där aprildagen i Minneapolis, men i dag utför 10 000 kirurger på 6 000 mottagningar runt om i världen över 2 miljoner sådana här livräddande ingrepp varje år – vanligen med hjälp av en sofistikerad, effektiviserad ättling till Dennis hjärt-lungmaskin. Det
skulle dröja ytterligare fyra år innan Dennis och hans team genomförde sin första framgångsrika operation med maskinen, och den skulle ske på SUNY Downstate Medical Center i New York. Dennis och andra kirurger fortsatte under dessa fyra år att uppleva misslyckanden med de tidiga maskinerna, och inte nog med det: även deras försök med andra innovativa sätt att lösa hjärtkirurgins snåriga problem kantades av mer eller mindre tunga misslyckanden (liksom av vissa mindre framgångar).
på misslyckande
Det är aldrig roligt att misslyckas, och ingenstans är det mer uppenbart än på sjukhus där människors liv står på spel. Men även våra alldagliga misslyckanden – våra misstag, de obetydliga sakerna vi gör fel, de små förlusterna när vi hoppats på segrar – kan vara förvånansvärt smärtsamma och svåra att försona sig med. Du snavar på trottoaren; din kommentar faller platt under ett möte; du blir vald sist när ni ska spela en spontanmatch i fotboll. Utan tvekan bagatellartade misslyckanden, men för många av oss svider de ändå rejält.
Rationellt sett vet vi att misslyckanden är en oundviklig del av livet, att de är en källa till lärande och att de till och med är ett måste för framåtskridande. Men som den psykologiska och neurovetenskapliga forskningen har visat hänger känslorna inte alltid med i vår klarsynta, rationella förståelse. Flera studier visar att vi bearbetar negativ och positiv information på olika sätt. Man skulle kunna säga att vi är tyngda av en form av negativ snedvridning eller ”negativitetsbias”.
Vi har lättare att ta till oss ”dålig” information, som små misstag och misslyckanden, än ”bra” information. Vi har svårare att släppa taget om negativa tankar än om positiva tankar. Vi har starkare och varaktigare minnesbilder av negativa saker som hänt än av positiva saker. Vi fäster större vikt vid negativ feedback än vid positiv. Vi tolkar negativa ansiktsuttryck snabbare än positiva ansiktsuttryck. Kort sagt är det som är dåligt starkare än det som är bra. Det innebär inte att vi instämmer med det eller värderar det mer, utan snarare att vi lägger märke till det mer.
Varför är vi så känsliga för negativ information och kritik? Jo, det verkar som om det gav en överlevnadsfördel för de första människorna, när det kunde innebära livsfara att bli utstött från stammen. Det har gjort oss oproportionerligt känsliga på detta område, även för det rent mellanmänskliga hotet att framstå i dålig dager inför andra. I dag är de flesta av de mellanmänskliga hoten vi uppfattar i vardagen inte allvarliga på riktigt, men vi är programmerade att reagera, till och med överreagera, på dem. Vi lider dessutom av vad den ansedde psykologen Daniel Kahneman kallar ”förlustaversion” – en tendens att lägga överdrivet stor vikt vid förluster (av pengar, tillhörigheter eller till och med social status) jämfört med motsvarande vinster. I en studie fick deltagarna en kaffemugg och blev sedan erbjudna att sälja den. För att få dem att skiljas från muggen var man tvungen att erbjuda dem dubbelt så mycket som de var villiga att betala för att köpa muggen. Visst, det är irrationellt. Och djupt mänskligt. Vi vill inte förlora; vi vill inte misslyckas. Smärtan som följer av att misslyckas, även med enkla aktiviteter, är mer känslomässigt påtaglig än njutningen i att lyckas.
Aversionen mot misslyckande är ett verkligt fenomen. Rent rationellt vet vi att alla gör misstag; vi vet att vi lever i en komplex värld där saker och ting går snett även när vi gör vårt bästa; vi vet att vi borde förlåta oss själva (och andra) när vi misslyckas. Men misslyckande och skuld är hårt sammanflätade i de flesta hem, organisationer och kulturer.
En vän i Nederländerna berättade nyligen en historia för mig som belyser hur allmängiltigt det är att försöka ”ducka” från skuld – och hur tidigt den tendensen får fäste. Sanders lilla bil var inne på lagning, och verkstaden hade lånat ut en stor BMW till honom. Han var på väg tillbaka till verkstaden för att lämna tillbaka lånebilen, men skulle först lämna barnen på skolan. När han hade lämnat det äldre barnet körde han vidare mot treåringens förskola. Sander hade bråttom och svängde in på en trång gata som blivit ännu smalare av alla bilar som stod parkerade längs med trottoaren. Plötsligt sa det bara pang! Höger backspegel på BMW:n, den sida där barnet satt i baksätet, slog i en parkerad bil. Det hann inte gå en sekund innan det uppskrämda barnet ropade: ”Jag gjorde inget, pappa!”
Vi kan skratta åt det orimliga i att treåringen i baksätet skulle bära skulden för den skadade backspegeln. Hans instinkt att ducka trumfade uppenbarligen det omöjliga i att det skulle vara hans fel. Men historien illustrerar hur djupt rotad vår instinkt att befria oss från skuld är. Även när insatserna är låga gör vår skuldduckande reflex att inlärning hämmas. Och det slutar inte i barndomen. Professor Sydney Finkelstein vid Dartmouth College, som har studerat stora misslyckanden på över femtio företag, fann att personer som befann sig högre upp i företagshierarkin var mer benägna att skylla ifrån sig än personer med mindre makt. Egendomligt nog tycks de som har störst makt känna att de har minst kontroll. Att ledningen skulle bära det ”yttersta ansvaret” tycks alltså ofta vara tomt prat.
Ironiskt nog ökar vår aversion mot misslyckanden sannolikheten för att vi ska drabbas av dem. När vi inte erkänner eller uppmärksammar små misslyckanden låter vi dem växa sig större. När man låter bli att upplysa chefen om ett problem som kan sätta käppar i hjulet för ett viktigt projekt – och kanske resultera i att man missar en deadline hos en kund – förvandlar man ett litet, potentiellt överstigligt hinder till ett större och mer allvarligt misslyckande. Och när vi inte erkänner att vi har det svårt privat får vi inte heller den hjälp vi behöver. Vår aversion mot misslyckanden gör oss också benägna att känna lättnad när någon annan misslyckas. Vi blir omedelbart glada över att det inte är vi. Det händer att vi upplever en automatisk, om än flyktig, känsla av överlägsenhet. Än värre är att vi kan vara snabba med att ställa oss till doms över andras misslyckanden. När jag i min undervisning på Harvard Business School tar upp utförliga fallstudier av omfattande misslyckanden – till exempel NASA:s två allvarliga rymdfärjeolyckor – uttrycker en tredjedel av studenterna ilska, ibland väldigt stark sådan, över att NASA kunde låta sådana misslyckanden ske.
Det är mänskligt att skuldbelägga och känna ilska, men det är inte en strategi som hjälper oss att vare sig undvika misslyckanden eller lära av dem. De komplexa misslyckandena inom NASA:s rymdfärjeprogram är fascinerande både för mig och mina studenter. Jag försöker använda dem konstruktivt för att hjälpa oss som inte är raketfors-
978-91-27-46683-8