9789127465763

ANNA FORSBERG

GÖR OM

GÖR RÄTT

I VÅRDEN

Att utveckla en personcentrerad och värdeskapande vård

Innehåll

Tack 9

Förord 11

Kris i vården 12

Om boken 14

Del I. VAD SOM SKA GÖRAS OM

17

1. Vårdens övergripande problem 19

För få sjuksköterskor stannar i vården 20

Brist på kontinuitet 24

Oklarheter kring vad och vem sjukvården är till för 27

Dåligt organisatoriskt stöd 29

Varför väljer en del vårdpersonal att stanna kvar i vården? 31

2. Organisatoriska utmaningar i vårdens vardag 33

Rädsla och barriärer hindrar mötet med patienten 34

Överdriven journalläsning, dokumentation och rapportering 37

Ingen kontinuitet i vårdrelationer 38

Organisering i vårdlag ger sämre flexibilitet 38

Felutnyttjande av sjuksköterskor 39

Lite eller ingen dialog med patienterna 39

Överdriven medicinsk behandling ger risk för vårdlidande 40

Brister i eller okunskap om palliativ vård 41

Oklarheter i rollfördelning mellan undersköterskor och sjuksköterskor 41

Oklarheter i ansvarsfördelning över dygnets timmar 42

Vad sjukvården kan lära av industrin 42

Sammanfattning av del I: Vad som ska göras om 46

Del

II. HUR VI KAN GÖRA RÄTT 47

3. Personcentrerad vård 53

Vad är personcentrerad vård? 55

Personcentrerad vård ger goda resultat 61

Vad krävs för att införa personcentrerad vård? 62

4. Personcentrerade ronder och arbetssätt 65

Felbeslut utan möten med patienten 66

Ineffektiv överrapportering 68

Att skapa effektiva ronder 70

Arbetsprocesser för sjuksköterskor och läkare 83

5. Omvårdnadsronden – en etablerad mötesplats i slutenvården 87

Struktur för omvårdnadsronden 88

Omvårdnadsrondens syfte och fokus 89

Hur man förbereder sig för omvårdnadsronden 94

Omvårdnadsrond i primärvården eller palliativ vård 95

Mandat för sjuksköterskan respektive undersköterskan i omvårdnaden 96

6. Organisera utifrån maximal

relationskontinuitet 101

Kontinuitetsdriven vård ger bättre kvalitet och lägre kostnader 103

Förutsättningar för kontinuitetsdriven vård 105

Ledningsfunktion som organiserar relationskontinuiteten 113

7. Alla patienter ska tillfrågas om sin förståelse och sina önskemål 115

Känsla av sammanhang 116

Patientens berättelse är en del av vårdandet 117

Partnerskap och ömsesidig förståelse 119

Det pedagogiska samtalet 120

Berättelsen som en grund för hälsoplanen 121

8. Värdig vård i livets slutskede 123

Varför hamnar vi i överdriven diagnostik och behandling? 124

Definition av palliativ vård 126

Fler behöver palliativ vård 127

Vad behöver göras om? 130

9. Alla patienter ska vårdas enligt en plan 133

Standardiserade vårdplaner 133

Ett redskap för likvärdig och god vård 139

10.Yrkesmässig vägledning via kliniska utvecklingsmöten 141

Kliniska utvecklingsmöten ( KUM ) 141

11.Styrning och ledning 147

Svag styrning och ledning 149

Vad beror bristerna på? 157

Att leda i förändring 165

12.Att starta ett Gör om, gör rätt-projekt 169

Vem leder projektet Gör om, gör rätt? 169

Tågordning för hur man gör om och gör rätt 170

Ingen vill förändra sig och alla gör motstånd 174

Sammanfattning av del II: Hur vi kan göra rätt 181

Slutord 183

Referenser 187

Bilaga: Arbetsfördelning sjuksköterska –undersköterska 196

Tack

Drivkraft till att skriva den här boken har jag fått från några unika personer:

Marek Badylak – tack för att du övertygade mig om att jag ska satsa på att driva igenom mina metoder som så kraftfullt förbättrar sjukvården. Våra samtal om styrning och disciplin har sporrat mig.

Eric Forsberg, min äldste son, som uthålligt vakar över sina patienter i nattens mörka timmar på en stor medicinavdelning. Du är den mest personcentrerade människa jag känner och du får mig att vilja vara din bästa förebild.

Axel och Alice Forsberg, mina tvillingbarn, som ofta uttrycker hur stolta ni är över att jag alltid värnar om den sårbara patienten och människan. Er stolthet är bränslet för min gärning. Ihop med Eric är ni mitt centrum.

Erica Härnman – för att du som HR-chef i en stor region tror på möjligheten av att göra vården bättre för sjuka människor och skapa förutsättningar att göra om och göra rätt. Du är

väldigt modig. Tack för din obegränsade tillit och ditt förtroende.

Annika Kisch – sjuksköterska och docent i högteknologisk vård för alla dina kloka reflektioner och all forskning vi har gjort som visar på hur viktigt det är att vårdens strukturer stödjer den sårbara patienten. Tillsammans med dig, min fina vän, tänker jag bättre.

Rikard Linnér – för att du som verksamhetschef personifierar den personcentrerade vården och genom ditt ledarskap visar vägen på en stor universitetsklinik. Våra diskussioner ger mig energi att fortsätta kampen för en personcentrerad vård. Tack för att du aldrig begränsar mig.

Rebecka Wihlstrand – för att du som erfaren sjuksköterska har en drivkraft som kan försätta berg och en målmedvetenhet i att göra om och göra rätt som är helt fantastisk. Din ärlighet och äkthet kan rubba det mesta och skapar förändring. Du gör världen och vården bättre.

I din hand håller du en bok om hopp och möjligheter. Detta är en handbok i hur man inom hälso- och sjukvården kan göra om och göra rätt så att vården blir personcentrerad och värdeskapande för patienter och vårdpersonal. Fokus ligger på sluten sjukhusvård, men resonemangen kan enkelt överföras till primärvård och öppen specialiserad vård. Boken bygger bland annat på tio års erfarenheter av att implementera ett arbetssätt i sjukhusvården som gör arbetet med patienterna strukturerat, meningsfullt och träffsäkert.

Samtliga strategier som presenteras i den här boken går att genomföra inom befintlig budget. Jag har gjort det många gånger, så jag vet. Det kostar engagemang och kräver beteendeförändringar från personalen och cheferna, men det kräver inga stora investeringar i material eller teknisk utrustning. Samtidigt vet vi att beteendeförändring är något av det svåraste som finns att genomföra.

Du som öppnar boken är sannolikt chef eller ledare inom hälso- och sjukvården, verksamhetschef, första linjens chef (vanligen kallad enhetschef) eller projektledare/förändringsledare inom någon region. Du kan också vara en specialiserad sjuksköterska med god insikt i att det krävs organisato -

riska krafttag inom din verksamhet för att vården ska bli personcentrerad och värdeskapande. Att någonting behöver göras har du säkert förstått, men du vet inte vad och hur. Svaret på dessa frågor hoppas jag att du får här. Jag börjar dock med att sätta in boken i sitt sammanhang.

Kris i vården

Situationen i hälso- och sjukvården är på många håll förfärlig. Det rapporteras nästan dagligen om personalflykt, brist på vårdplatser i slutenvården, svårigheter med tillgänglighet i primärvården och utmaningar i att utveckla den nära vården. Det finns en utbredd oförmåga att organisera sig på ett meningsfullt sätt, så att vården blir personcentrerad och värdeskapande. Denna bristande förmåga leder till att personalen mår dåligt och att patienterna inte får den vård de har rätt till.

Nästan alltid är slutsatsen att det behövs mer personal, framför allt sjuksköterskor, för att lösa vårdens problem. Nationella vårdkompetensrådet, som är placerat på Socialstyrelsen, argumenterar för långsiktiga satsningar. Men sådana tar tid och det brinner i knutarna. Problemen är stora, strukturella och kan kännas övermäktiga att lösa.

Varje människa som söker vård förväntar sig att bli bemött som person och tagen på allvar i sin ohälsa eller sjukdom. Ändå är i princip all akutsjukvård systematiskt organiserad för att mota bort människor. Det kallas att hänvisa till rätt vårdnivå, men landar oftast som ett avvisande hos den drabbade personen.

När strukturerna i vården inte stödjer ett personcentrerat

arbetssätt blir uppgivenheten bland vårdpersonalen stor. Arbetssätt och rutiner är ineffektiva och inte värdeskapande vare sig för patienter eller för medarbetare.

Som professionsutövare i vården har vi en etik som bottnar i löftet att hjälpa den människa som kommer med två utsträckta händer och behöver vård och omsorg. När vi organiserar oss bristfälligt och upprätthåller den dysfunktionella organisationen bryter vi löftet till den sjuka. Detta löftesbrott utgör en tärande etisk stress för vårdens medarbetare – och ett lidande för den person som inte får den vård hen har rätt till eller ibland till och med en felaktig och farlig vård. Medvetenheten om detta löftesbrott skaver i mig hela tiden och utgör ett slags grundmotiv för den här boken.

Vårdens produktion är för låg. Den kan heller inte öka eftersom de som leder och arbetar i dagens hälso- och sjukvård ofta, men inte alltid, saknar förståelse för mekanismerna som gör att det inte fungerar. De vet inte heller hur problemen ska angripas. Hur kan jag påstå det? Helt enkelt för att om den förståelsen och kunskapen hade funnits, hade verkligheten inte sett ut som den gör. Om man förstod att det finns alternativ skulle ingen klok person upprätthålla det elände som föreligger idag, ibland gränsande till organiserat vårdlidande eller vanvård. Det råder ett slags funktionell dumhet i svensk hälso- och sjukvård.

Det hoppfulla är att inget av alla dessa problem beror på någon naturlag. Allt är skapat av oss människor och går därför att förändra av oss själva. Vi som arbetar i vården kan vända vårdlidandet till en lustdriven vård, där det är roligt och meningsfullt att hjälpa sjuka medmänniskor och där vi litar på varandra i stället för att drivas av ångesten att göra fel.

Styrning med fokus på patientens bästa saknas

Något som är slående är det svaga eller passiva ledarskapet i vården. Man ser det överallt där verksamheter inte fungerar, med få öppna vårdplatser och omfattande personalflykt. Vårdens chefer har i mycket abdikerat från styrning och ledning. Man har inte längre patienternas bästa i fokus. Kanske är det ett utslag av besparingar, mätningar och omorganisationer som till slut leder till en sorts uppgivenhet.

Det som framför allt krävs för att vända utvecklingen och öka produktionen är en handfast styrning och en tydlig disciplin, där vårdens chefer får en avgörande betydelse för genomförandet av de åtgärder som krävs. Därför riktar sig denna bok som sagt särskilt till dig som är första linjens chef eller verksamhetschef inom svensk hälso- och sjukvård. Det gäller att ta krafttag i ett allvarligt läge för sjukvården.

Om boken

I den här boken samlas de grundläggande metoderna som jag har funnit är av betydelse för en fungerande vård. Hur vet jag att de fungerar? Jag har framgångsrikt lett införandet av bokens strategier på flera svenska sjukhus. Vidare har jag arbetat med samtliga metoder själv under mina trettio år som sjuksköterska, varav de senaste tio åren som klinisk professor. Metoderna fungerar för att de stämmer med vårdens värdegrund och det som patienterna förväntar sig. Ibland motiverar jag mina förslag med vetenskap och beprövad erfarenhet. Ibland grundar jag min argumentation i sunt förnuft. Dessutom är de åtgärder och strategier som föreslås i

boken inte nya. I stort sett samtliga strategier har använts i hälso- och sjukvården sedan början av 1990-talet och är väl beprövade, men någonstans på vägen tappades de bort. Har du lång erfarenhet av hälso- och sjukvård kommer du att känna igen dig.

Bokens första del beskriver vad det är som behöver göras om – för att i bokens andra del ta upp hur man gör rätt. Genom de olika kapitlen hörs några röster som tydliggör de frågor jag bearbetar och de metoder jag föreslår. Nils är verksamhetschef och läkare på ett svenskt universitetssjukhus. Sofia är sjuksköterska och projektledare för ett Gör om, gör rätt-projekt. Bengt är en mycket erfaren överläkare i internmedicin på ett sjukhus som är mitt i ett arbete med att göra om och göra rätt.

Enda sättet att få uppleva att metoden fungerar och därmed glädjen i att arbeta personcentrerat och värdeskapande är att pröva. Jag har försökt att vara så konkret som möjligt och ge många exempel för att underlätta implementeringen i verksamheten. Det handlar om enkla metoder med mycket sprängkraft. Ibland är det i det enkla som lösningarna finns – trots upplevelsen av att problemet är komplicerat.

Ett särskilt fokus ligger på sjuksköterskans förutsättningar eftersom det är den numerärt största professionen i vården. Sjuksköterskor har en nyckelfunktion för att hålla vårdplatser öppna, men framför allt för att gynna hälsa, lindra lidande och främja en värdig död. Gör om, gör rätt både attraherar och behåller sjuksköterskor i vården, vilket är centralt för en fungerande hälso- och sjukvård. Självklart är yrkesgrupper som läkare, undersköterskor och paramedicinare lika betydelsefulla i vården. Alla i teamet påverkas av

metoderna i Gör om, gör rätt och gynnas av värdeskapande arbetssätt.

När du har läst färdigt boken hoppas jag att du är uppfylld av känslan att du kan göra skillnad genom att göra om och göra rätt, men också att du är full av tankar kring hur du ska gå till väga. Det finns hopp, men vi måste ta krafttag och det krävs mod för att arbetet ska bli meningsfullt och värdeskapande. Den här boken är ett upprop till att kavla upp ärmarna och med kraft vända utvecklingen.

Gör om, gör rätt!

Lund februari 2024

Anna Forsberg

DEL I

VAD SOM SKA GÖRAS OM

1

Vårdens övergripande problem

Problemen i svensk hälso- och sjukvård utgör ett nät av mer eller mindre komplicerande faktorer som sammantaget skapar en svår arbetsmiljö för medarbetarna och en svår vårdmiljö för patienterna.

Bengt som är 58 år och överläkare med lång erfarenhet beskriver situationen så här:

Vi har personalproblem nu som aldrig tidigare. Men jag tror och hoppas fortfarande att de som är riktigt sjuka får en bra vård i Sverige. Det tror jag faktiskt. Men när man är så där lite mitt emellan-sjuk så råkar man illa ut många gånger för att tiderna på mottagningen blir inställda när doktorn måste gå till avdelningen i stället. Eller ännu värre att operationer skjuts upp – det händer ganska ofta faktiskt. Det kan till och med vara så att patienten kommer in till sjukhuset för att opereras och får åka hem igen. Och det tycker jag är katastrofalt dåligt.

Jag gör i denna bok inte anspråk på att täcka hela bilden av problematiken och kommer inte heller ge förslag på alla lösningar. Jag har gjort ett urval. De centrala problem som jag menar präglar sjukvården idag är följande:

• För få sjuksköterskor stannar i vården och i regionernas regi, vilket leder till färre antal öppna vårdplatser.

• Mängden bemanningsföretag urholkar lönebildning och arbetsvillkor för medarbetare anställda av regionerna.

• Oskäliga löneskillnader förekommer mellan vårdpersonal anställda av kommun respektive av region.

• Brist på kontinuitet hindrar vårdande relationer och skapar ineffektiv, farlig vård och otrygga team.

• Oklarheter råder kring vad och vem sjukvården är till för.

• Bristfälligt ledarskap förekommer, framför allt bland första linjens chefer med för låg kompetens för att leda en modern och komplex hälso- och sjukvård.

Metodiken för Gör om, gör rätt kommer inte att lösa ovanstående punkter. För det krävs politiska beslut och regionalt övergripande satsningar. Däremot leder införandet av Gör om, gör rätt till att fler, särskilt sjuksköterskor, väljer att stanna och att arbetsmiljön upplevs som bättre. Metoderna ger också första linjens chefer och verksamhetschefer verktyg att organisera sitt arbete på ett sätt som ger en personcentrerad och värdeskapande vård. Jag kommer att förklara dessa mekanismer i de kommande kapitlen. Som en följd av förbättringarna kan vårdproduktionen upprätthållas och antalet vårdplatser kan öka.

För få sjuksköterskor stannar i vården

Sjuksköterskeflykten startade på de stora universitetssjukhusen i Sverige omkring år 2010 och har sedan spridit sig till

i stort sett alla sjukhus oavsett storlek (SCB, 2017). År 2016 blev det särskilt påtagligt och uppmärksammades av riksdagen genom en fråga till ansvarigt statsråd (Widegren, 2016/17:633).

Politiker och beslutsfattare talar om sjuksköterskebrist och har presenterat främst två lösningar: (1) att ersätta sjuksköterskor med undersköterskor och (2) att öka antalet utbildningsplatser på sjuksköterskeprogrammen vid universitet och högskolor. Inget av dessa förslag har lett till någon framgång. Totalt fanns år 2019 cirka 123 000 legitimerade och sysselsatta sjuksköterskor i Sverige, varav 108 000 arbetade inom hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2019). Andelen yrkesverksamma sjuksköterskor i relation till befolkningsmängden i länen varierar. I riket var det totalt 1 081 sjuksköterskor per 100 000 invånare den första november 2018 (Socialstyrelsen, 2019). Andelen sjuksköterskor per capita är i Sverige 11,1 vilket är lägst i Norden enligt OECDrapporten Health at a glance (OECD, 2019). Det finns en dokumenterad brist på specialistutbildade sjuksköterskor, vilket utgör ett hot mot kvaliteten inom hälso- och sjukvården (SOU, 2018:77).

Det första lösningsförsöket, att ersätta en universitetsutbildad professionsutövare med en gymnasieutbildad yrkesutövare, är inte möjligt utan betydande kvalitetsförlust (Forsberg, 2016). Undersköterskan med sin gymnasieutbildning saknar helt vetenskaplig skolning och förankring i forskning och därmed också den analysförmåga som krävs i dagens komplexa hälso- och sjukvård. Detta talar emot det lagstadgade kravet på att arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet.

Det andra lösningsförsöket, att öka antalet utbildningsplatser på sjuksköterskeprogrammen, leder inte heller framåt då det inte utbildas för få sjuksköterskor i Sverige. Prognosen från Nationella vårdkompetensrådet (2022) var att 4 090 sjuksköterskor examinerades i Sverige år 2022. Att öka antalet utbildningsplatser och trycka in fler studenter på grundutbildningarna kan inverka negativt på utbildningskvaliteten och det belastar landets lärosäten på ett orimligt sätt. Problemet är inte att för få sjuksköterskor utbildas – utan att de väljer att lämna vården.

Vad beror flykten av sjuksköterskor på?

Efter den långvariga coronapandemin har flykten från sjukvården fortsatt. Utmattningen och uppgivenheten sprider sig som en löpeld genom professionens olika led.

Sofia är 40 år och projektledare för ett Gör om, gör rättprojekt på en medicinklinik i Mellansverige. Hon är specialiserad sjuksköterska med lång klinisk erfarenhet. Så här tänker Sofia kring varför sjuksköterskorna flyr:

Jag tror att vi inte har hunnit med i den utveckling som sker i vården, som vi egentligen har kapacitet att ge till patienterna.

Vi arbetar inte heller utifrån hur sjuksköterskan ska arbeta.

Det finns tydlig evidens. I den utbildningen jag gick pratade vi jättemycket om det: att ge personcentrerad vård och att se människan, helheten. Men när man kommer ut och jobbar så arbetar man ingenting med det och man får inte göra sin röst hörd som sjuksköterska i vården.

Man säger att vi sjuksköterskor behövs jättemycket, men man visar inte det. Man visar ingen uppskattning, varken

genom att försöka främja en bra arbetsmiljö eller genom att höja lönerna. Det går inte att fixa lite bättre schemaperioder.

Det här med vidareutbildning är en stor grej som man har tappat. Jag som sjuksköterska kan leta upp utbildningar själv som jag kan gå, men det är aldrig någon som kommer och säger att det här vill vi att du ska göra.

Problemet med att det är för få sjuksköterskor beror som sagt inte på en brist på utbildade sjuksköterskor, utan på en flykt. Sjuksköterskor flyr framför allt på grund av en arbetsmiljö som bidrar till en omfattande etisk stress. Som skäl till att lämna vården nämns hög arbetsbelastning, arbetsrelaterad stress och låg kontroll över sin yrkesutövning (Aiken, Clarke & Sloane, 2002; Fasbender, van der Heijden & Grimshaw, 2019; Li m.fl., 2018). Detta stämmer väl med det som Sofia uttrycker ovan. Vi vet en hel del om sjuksköterskors arbetsmiljö från forskningen:

• Omsättningen, det vill säga att sjuksköterskor slutar och ersätts av nya, bland nyutexaminerade sjuksköterskor de första fem åren är 17–22 procent (Goh m.fl., 2015; Kovner m.fl., 2014; Rudman, Gustavsson & Hultell, 2014).

• En önskan att byta arbete kan uppgå till 50 procent bland nya sjuksköterskor (Labrague & De los Santos, 2020) eller 74 procent (Zhang m.fl., 2017).

• Höga stressnivåer de första åren i yrket leder till högre omsättning bland sjuksköterskor (Laschinger m.fl., 2016; Rudman & Gustavsson, 2020).

• Enligt SCB (2017) angav 60 procent av de sjuksköterskor som lämnat yrket att orsaken var dålig arbetsmiljö.

GÖR OM, GÖR RÄTT I VÅRDEN visar vägen ur krisen till en sjukvård där patienter får personcentrerad vård av god kvalitet och där vårdpersonal får en meningsfull och rimlig arbetssituation.

Det handlar om att införa enkla metoder med stor hävstångseffekt, som strukturerade ronder, standardiserade vårdplaner och att se hela patienten. För att lyckas krävs aktiv styrning och ledning. En stor fördel är att allt kan genomföras inom be ntlig budget. Boken baseras på forskning om effektiva arbetsprocesser och värdeskapande vårdprocesser. Samtliga metoder är väl beprövade och har använts inom projekt på svenska sjukhus och i tider när sjukvården fungerade bättre. Två överläkare, varav en är verksamhetschef, och en sjuksköterska berättar om sina erfarenheter.

Boken är skriven för chefer, ledare och utvecklare inom hälso- och sjukvården. Den kan även läsas av vårdpersonal och på utbildningar i organisation, ledning och styrning av vård.

ANNA FORSBERG är sjuksköterska sedan över 30 år och professor i vårdvetenskap med inriktning organtransplantation vid Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus. Hon har under tio år ägnat stort engagemang åt att förändra vårdens strukturer för att åstadkomma en personcentrerad och värdeskapande vård.

Foto: Martin Magntorn