n enskild fa ktor ökar markant risken för att utveckla ångest, depression och andra emotionella problem. Denna sår barhetsfaktor är neuroticism, det vill säga benägenheten att uppleva negativa känslor och att uppfatta tillvaron som fylld av osäkerhet, hot och svåra utmaningar. Författarna redogör grundligt för begreppets historiska rötter samt tar upp modern forskning om personlighet och temperament som förklarar hur neuroticism uppkommer och vidmakthålls. De visar även hur man genom att i psykoterapi fokusera på denna faktor kan ge effektiv hjälp för ett brett spektrum av emotionella problem, i stället för att åtgärda varje tillstånd för sig. Den svenska utgåvan är fackgranskad av Jonas Ramnerö, leg. psy kolog, leg. psykoterapeut och enhetschef vid Kompetenscentrum för psykoterapi vid Karolinska institutet, som även har skrivit ett förord.
SHANNON SAUER-ZAVALA
E
SHANNON SAUER-ZAVALA &
DAVID H. BARLOW
Denna banbrytande bok ger förståelse för psykopatologi utifrån temperament och personlighet – som får konsekvenser för utvecklingen av evidensbaserad behandling. Det är ett djärvt, nytt perspektiv, beskrivet på ett sätt som alla skolbildningar kan ta till sig. En mycket läsvärd bok. Steven Hayes, professor i psykologi vid University of Nevada, Reno, med grundare till Acceptance and Commitment Therapy
Shannon Sauer-Zaval a är forskare och lärare vid University of
David H. Barlow är professor emeritus i psykologi och psykiatri, samt grundare och chef emeritus för Center for Anxiety and Related Disorders vid Boston University. Han har mottagit ett flertal tunga utmärkelser för sin forskning om uppkomst och behandling av ångestsyndrom.
DAVID H. BARLOW
Kentucky samt grundare och vd för University of Kentucky Clinic for Emotional Health.
ETT NYTT PERSPEKTIV PÅ EMOTIONELLA PROBLEM OCH DERAS BEHANDLING
ISBN 978-91-27-46232-8
9 789127 462328
Neuroticism3nov.indd Alla sidor
2022-11-03 09:17
Barlow_JE.indd 2
2022-11-08 19:05
innehållsförteckning
Om författarna 9 Förord till den svenska utgåvan 11 Förord 15 Tack 22 1. Olika sätt att se på temperament och personlighet 25 2. Tre slags sårbarhet och neuroticismens ursprung 60 3. Att integrera temperament i forskningen om emotionella problem 89 4. Neuroticism och en funktionell förståelse av emotionella problem 118 5. Nosologi och bedömning 155 6. Att behandla neuroticism 194 7. Personlighet som en grund för att behandla psykiatriska tillstånd 236 Referenser 280 Register 354
Barlow_JE.indd 7
2022-11-08 19:05
Barlow_JE.indd 8
2022-11-08 19:05
Om författarna
Shannon Sauer-Zavala, fil.dr, är forskare och lärare vid University of Kentucky samt grundare och verkställande direktör för University of Kentucky Clinic for Emotional Health. Hon forskar om känslofokuserade mekanismer som vidmakthåller psykiska symtom (framförallt högrisksymtom som suicidala tankar och beteenden) och använder forskningen för att utveckla mer riktade interventioner som kan göras lättillgängliga inom vården. Sauer-Zavala har varit medförfattare till mer än 75 vetenskapliga artiklar, flera bokkapitel och tre böcker. Hon är medskapare till Unified protocol. David H. Barlow, fil.dr, är professor emeritus i psykologi och psykiatri samt grundare av och tidigare chef för Center for Anxiety and Related Disorders vid Boston University. Barlow har publicerat drygt 650 artiklar och bokkapitel, och fler än 90 böcker och kliniska manualer – mestadels om emotionella problem och hur de kan behandlas samt om metodik vid kliniska studier. Hans böcker och manualer har översatts till mer än 20 språk. Barlow har mottagit många priser och utmärkelser, bland dem psykologins tre mest prestigefyllda: Distinguished Scientific Award for the Applications of Psychology från American Psychological Association; James McKeen Cattell Fellow Award från Association for Psychological Science; samt Gold Medal Award for Life Achievement in the Practice of Psychology från American Psychological Foundation.
9
Barlow_JE.indd 9
2022-11-08 19:05
Barlow_JE.indd 10
2022-11-08 19:05
Förord till den svenska utgåvan
Det finns olik a sät t att beskriva utvecklingen inom ett kunskapsområde. Man kan beskriva den som linjär, som ett projekt av att samla in fakta som läggs till varandra och hela tiden utvecklar området. Ett annat sätt är att likna kunskapsutvecklingen vid en konversation som rör sig framåt på en mer krokig väg, så som konversationer gör. Den kommer att variera beroende på vilka som deltar i den och vilka som hörs mest. Ibland kommer någon in och säger något från en ny vinkel och då byter konversationen kurs och tar en annan riktning. Inom området av den psykologi som omgärdar terapeutiska behandlingar har sådana omsvängningar skett regelbundet. Det gäller inte bara beteckningar på terapiskolor som för tillfället dominerar konversationen, utan inte minst vad man tänker kring hur man ska behandla och vad det är man behandlar. Är de problem man behandlar distinkta tillstånd, åtskilda med tydliga gränser mot det normala och från varandra? Problemen ses som sjukdomar – eller syndrom, störningar, om man föredrar de begreppen. Alternativt ser man det som behandlas som en dimension där det som behandlas endast är kvantitativt avvikande från det normala. Lite som att ett högt blodtryck bara är högre än ett normalt, och vad som är ett högt blodtryck blir avhängigt av var man placerar gränsen på denna dimension. När jag började läsa psykologi var en populär tanke att psykopatologin var personlighetens förlängning. Vi läste David Shapiros klassiska Neurotic styles (1965) som beskrev hur de psykiatriska tillstånden 11
Barlow_JE.indd 11
2022-11-08 19:05
hade sin motsvarighet inom ett personlighetsspektrum. Tvångsneurosen kopplades till den tvångsmässiga personligheten. Paranoian till den paranoida personligheten. Perspektivet genomsyrades av att personligheten innefattade patologiska drag utan att de var patologi. I samma anda var det som benämndes personlighetstest komponerat av index och delskalor vars namn var snarlika psykiatriska diagnoser. Gränsen mellan kurser i personlighetspsykologi och klinisk psykologi var oklar. Det fanns en tanke att behandling och bedömning fokuserade på människans karaktär – hennes personlighet. I och med DSM-III och framväxten av evidensbaserade behandlingsmodeller blev det ett genomslag för tanken att specifika behandlingar riktade sig mot specifika tillstånd, vilka i alla fall rent teoretiskt var avgränsade. Detta kom att dominera konversationen och kliniker kom att träna sig i att identifiera diagnoser och tillämpa metoder för dessa tillstånd. Det var ett nytt sätt att förhålla sig till det kliniska fältet, som fick ett starkt genomslag. Men i det fanns en rad olika inneboende problem. Gränserna mellan tillstånden var oklara och deras överlappning med varandra var stor. Dessutom kunde skillnaden mellan olika behandlingsprotokoll snarast te sig som dialektala varianter av samma språk. Under senare år har begreppet transdiagnostisk blivit en del av konversationen, med framväxt av behandlingar som Unified protocol (Barlow m.fl., 2020). Det finns två aspekter av denna utveckling som är värd att fästa uppmärksamheten på. Den första är teknisk. Är det så att en begränsad mängd av interventioner kan användas över en bredd av tillstånd? Den andra är teoretisk. Är det så att ett flertal tillstånd kan beskrivas på ett kliniskt och vetenskapligt meningsfullt sätt utifrån generella dimensioner? Denna bok av Shannon Sauer-Zavala och David H. Barlow är en klar och välformulerad röst som, genom att lyfta neuroticism som dimension, sätter det transdiagnostiska tänkandet i ett välförankrat teoretiskt sammanhang. Det är en sådan röst som när den lägger sig i konversationen mycket väl kan få den att ta en ny riktning. Det betyder inte att det som sagts tidigare försvinner och förlorar sitt värde. Det har bidragit till att föra konversationen dit den kommit idag. Så fungerar en konversation. Men det betyder inte heller att man bara 12
Barlow_JE.indd 12
2022-11-08 19:05
har tagit ett varv runt och är tillbaka vid samma punkt som tidigare. Jag tror att när du läser denna bok kommer du att uppskatta hur den bidrar till att föra konversationen vidare framåt. Jonas Ramnerö Fil.dr i klinisk psykologi, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, författare och enhetschef vid Kompetenscentrum för psykoterapi inom Cent rum för psykiatriforskning, Karolinska institutet/Region Stockholm Stockholm, augusti 2022
Referenser Barlow, D. H., Farchione, T. J, Sauer-Zavala, S., Murray Latin, H., Ellard, K. K., Bullis, J. R.,Bentley, K. H., Boettcher, H. T. & Cassiello-Robbins, C. (2020). Unified protocol terapeutmanual: diagnosöverskridande psykologisk behandling (2 utg.). Stockholm: Natur & Kultur.
13
Barlow_JE.indd 13
2022-11-08 19:05
Barlow_JE.indd 14
2022-11-08 19:05
Förord
Fallbeskrivning 1: Oro. Anna har alltid oroat sig. Hon berättar att hon tillbringar mycket tid (90 procent av varje dag) åt att oroa sig över sin ekonomi, sin förmåga att klara av studierna och sin egen hälsa och trygghet. Hennes tankar går ofta direkt till ett värsta-scenario och hon ser framför sig hur hon blir vräkt för att inte ha betalt hyran i tid, inte tillåts fortsätta på sin utbildning och blir angripen på vägen hem från universitetet. För att hantera tankarna försöker Anna distrahera sig själv genom att surfa runt på nätet flera timmar varje kväll. Den här taktiken har inneburit att hon har skjutit upp ett stort projekt som är viktigt för att hon ska kunna ta sin examen på utsatt tid. Hon beskriver att hon känner mycket skuld över att hon inte får något gjort, men att hon ändå blir paralyserad när hon försöker ta tag i uppgifterna. Hon uppvisar också kontrollbeteenden (t.ex. genom att ofta gå till läkaren eller läsa om symtom på nätet), och vägrar att befinna sig på välbesökta offentliga platser som hon tror skulle kunna utsättas för terroristattentat. Utöver sin oro har Anna svårt att koncentrera sig och hon känner sig också rastlös och spänd i kroppen. Hon har märkt att hon lättare blir irriterad på vänner och familjemedlemmar och att hon ofta snäser åt dem i vardagen. Fallbeskrivning 2: Panik. Martin drabbades nyligen av en panikattack (dvs. kraftig hjärtklappning, kvävningskänsla, yrsel, en klump i halsen, illamående och svettningar) medan han körde till jobbet. Han svängde direkt in till vägkanten, stannade bilen och klev ur. Han var van vid att få fysiska reaktioner (t.ex. hjärtklappning och svettiga förord
Barlow_JE.indd 15
15
2022-11-08 19:05
handflator) när han kände sig stressad, men han hade aldrig upplevt något som liknade det här tidigare. Han hade känt sig livrädd för att tappa kontrollen över bilen. Efter den här första attacken drabbas nu Martin regelbundet av panikattacker. Oftast känns det som om de uppstår ur intet, men de kommer särskilt ofta i situationer då han upplever att det skulle vara svårt att fly eller gå därifrån, som under ett jobbmöte, när han träffar vänner eller kör på motorvägen. Han oroar sig hela tiden för att få en ny panikattack och har förändrat sitt beteende för att undvika dem. Till exempel har han slutat ta motorvägen, och restiden till jobbet har därför ökat med nästan 40 minuter. Han går dessutom tidigare från jobbet för att undvika rusningstrafiken. Han har även börjat undvika andra miljöer och områden, som flygplan, hissar, butiker, gallerior, teatrar/biografer och folksamlingar. Martin har testat flera olika saker för att bli av med de obehagliga kroppsliga förnimmelserna, som avslappning och hypnos men även läkemedel som hans läkare skrivit ut åt honom. Men inget har hjälpt. Han kan inte skaka av sig känslan av att något är fel med hans hjärna och att han är svag som upplever de här symtomen. Fallbeskrivning 3: Social isolering. Amira har, så vitt hon kan minnas, alltid haft svårt att få vänner. Under skoltiden oroade hon sig för att klasskamraterna skulle tycka att hon var ”pinsam och konstig”; därför undvek hon större sociala sammankomster. Trots det utvecklade hon nära relationer med några vänner som hon ”alltid” känt. Men nu har Amira börjat på universitetet i en ny stad och känner sig alltmer ensam. Hon har isolerat sig från de övriga i studentkorridoren eftersom hon är rädd för att de ska avvisa henne. Hon har också undvikit att ställa frågor på seminarierna eftersom hon oroar sig för att lärarna ska tycka att hon är dum. De här svårigheterna hänger tungt över Amira, som känner sig riktigt nere. Hon saknar hopp om att kunna lösa sina problem och har slutat engagera sig i sina vanliga fritidsaktiviteter, cykling, yoga och stickning. Hon anser inte att hon förtjänar att göra något ”kul”. Fallbeskrivning 4: Impulsivitet. Lo började begränsa sitt ätande i högstadiet när hon började umgås med några nya vänner. Efter ett tag 16
Barlow_JE.indd 16
2022-11-08 19:05
uppstod återkommande gräl och osämja inom den nya gruppen, vilket ledde till att Lo ”tappade kontrollen” och började hetstäta stora mängder skräpmat. Hon beskrev att hon kände sig ”avtrubbad” me dan hon åt, även om det vanligtvis följdes av extrema skuldkänslor och olika försök att kompensera för de kalorier hon hade fått i sig (t.ex. genom att använda laxeringsmedel eller tvinga sig att träna). Det här var en återkommande cykel i Los liv fram till dess att hon började på gymnasiet. Då började hon experimentera med att skära sig själv när hon kände sig väldigt upprörd. Precis som vid hetsätandet märkte hon att det blev lättare att lugna ner sig om hon skar sig på låren med ett rakblad när hon kände sig arg eller osäker i sina relationer. På universitetet skar hon sig regelbundet, och hon började också dricka alkohol och röka marijuana varje kväll för att slappna av. Under en stressig provperiod lade hon en dag märke till att hon hade en minneslucka från föregående kväll, då hon hade bråkat med den person som hon dejtade. Eftersom den här upplevelsen skrämde henne gick hon till studenthälsan och berättade att hon inte kunde kontrollera sina handlingar när hon var upprörd. Hur ska man förstå de problem som de här personerna upplever? Många som arbetar med psykisk ohälsa känner kanske igen symtom på generaliserad ångest hos Anna, paniksyndrom och agorafobi hos Martin, social ångest och depression hos Amira samt hetsätningsstörning och emotionellt instabil personlighetsstörning hos Lo.1 Ett sätt att förstå de här personernas problem är att fokusera på skillnaderna mellan hur de olika diagnoserna tar sig uttryck – men det finns också likheter mellan tillstånden som möjliggör ett annat synsätt. Mer specifikt upplever Anna, Martin, Amira och Lo ofta förekommande och intensiva negativa känslor som tyder på en hög grad av neuroticism. På en grundläggande nivå kan neuroticism ses som en reaktivitet på stress, det vill säga en benägenhet att uppleva starka negativa känslor till följd av yttre och inre triggers (Barlow, Ellard, Sauer-Zavala, Bullis & Carl, 2014a). Ångest, rädsla, skuld, ilska och nedstämdhet är de 1. Alla fallbeskrivningar i den här boken har anonymiserats för att skydda våra patienters identitet.
förord
Barlow_JE.indd 17
17
2022-11-08 19:05
tillstånd som oftast benämns i samband med den här benägenheten att uppleva negativa känslor. Utöver det karakteriseras neuroticism av uppfattningen eller känslan av att världen är en farlig eller hotfull plats, samt en övertygelse om att stressorerna inte är hanterbara (Barlow, 2002; Barlow, Sauer-Zavala, Carl, Bullis & Ellard, 2014b; Clark & Watson, 2008; Eysenck, 1947). Neuroticism är starkt förknippat med uppkomsten och vidmakthållandet av flera, vanligt förekommande psykiska sjukdomstillstånd (Kendler, Neale, Kessler, Heath & Eaves, 1993; Kendler, Gatz, Gardner & Pedersen, 2006) och påverkar även den fysiska hälsan samt de sociala och yrkesrelaterade funktionerna. (Brickman, Yount, Blaney, Rothberg & De-Nour, 1996; Lahey, 2009; Shipley, Weiss, Der, Taylor & Deary, 2007; Smith & MacKenzie, 2006; Suls & Bunde, 2005). Men trots dess långtgående konsekvenser har få försök gjorts med att rikta behandlingsinsatser mot just neuroticism. Historiskt sett har behandlingsmetoderna istället fokuserat på mer avgränsade tillstånd eller svårigheter. Men tänk om vi skulle behandla Anna, Martin, Amira och Lo med neuroticism som utgångspunkt. Istället för att fokusera på de symtom som fick dem att söka behandling utgår vi alltså ifrån att en behandling som fokuserar på riskfaktorn (dvs. benägenheten att uppleva negativa känslor) som ligger bakom uppkomsten och vidmakthållandet av deras svårigheter, är ett mer effektivt tillvägagångssätt. Att inrikta sig på neuroticism, istället för på de enskilda symtom som varje patient upplever, möjliggör dessutom att man bemöter flera emotionella problem samtidigt, i en integrerad behandling. Något som borde gynna patienter som Amira och Lo, som uppvisade symtom på fler än ett psykiatriskt tillstånd. Om vi antar att Anna, Martin, Amira och Lo behandlas av samma terapeut, skulle arbetet för den terapeuten dessutom bli mer effektivt i och med att hen kunde ha ett likartat tillvägagångssätt, med fokus på neuroticism, för alla fyra. Med tanke på de långtgående risker som det neurotiska temperamentet innebär skulle en intervention som specifikt var utformad för att behandla det här personlighetsdraget troligtvis också innebära tidsbesparingar och sänkta kostnader (för t.ex. manualer och fortbildning) i behandlarens sessionsförberedelser, jämfört med att gå igenom alla tillståndsspecifika interventioner 18
Barlow_JE.indd 18
2022-11-08 19:05
för olika diagnoser i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013).
De ämnen som tas upp i boken Med tanke på den påverkan som neuroticism har på folkhälsan, är syftet med den här boken att definiera hur personlighetsdraget i fråga tar sig uttryck. Vi ska titta på neuroticismbegreppets historik och på nya empiriska studier av hur neuroticism uppkommer och vidmakthålls, hur personlighetsdraget kan ses i relation till psykopatologin, hur det bedöms och införlivas i systematiska klassificeringar av sjukdomar och hur det på bästa sätt kan behandlas. I kapitel 1 utvecklar vi därför den definition av neuroticism som gavs i början av förordet, och integrerar olika teoretiska perspektiv om det här personlighetsdraget. Mer specifikt diskuterar vi hur förståelsen av neuroticism växte fram dels ur studier av temperament med biologisk grund, dels från mer deskriptiva, lexikala indelningar av personlighet. Efter en historisk förankring av vår definition av neuroticism formulerar vi sedan en teori för hur neuroticism uppstår, utifrån genetiska, neurobiologiska och miljömässiga faktorer (kapitel 2). Det bör nämnas att vår tredelade sårbarhetsmodell över hur neuroticism utvecklas (eng. triple vulnerability theory; Barlow, Ellard m.fl., 2014a) tidigare lades fram som ett etiologiskt ramverk för trait-ångest och dess olika tillstånd (Barlow, 1988, 2002). Detta betonar det nära sambandet mellan det neurotiska temperamentet och psykopatologi. I kapitel 3 förtydligas det här sambandet ytterligare i och med att vi argumenterar för förekomsten av ett generellt neurotiskt syndrom (Andrews, 1990, 1996; Tyrer, 1989) som ligger bakom uppkomsten av många, vanligt förekommande psykiatriska tillstånd. I kapitel 4 lägger vi sedan fram en funktionell modell för hur höga grader av neuroticism kan utvecklas till olika emotionella problem (t.ex. ångest-, depressiva och besläktade tillstånd). Mot bakgrund av de starka samband som finns mellan neuroticism och psykopatologi, resonerar vi därefter kring hur det här personlighetsdraget har införlivats i olika system för att kategorisera psykiska störningar. Här föreslår vi även att man inom professionen bör ta ett steg bortom de förord
Barlow_JE.indd 19
19
2022-11-08 19:05
beskrivande definitionerna inom psykopatologin (både de kategoriska och de dimensionella) och istället fokusera på den funktionella metod som vi lägger fram (kapitel 5). När behandlingens fokus ligger på processer som ingår i den här funktionella modellen möjliggörs nämligen både en minskad personlighetssårbarhet (neuroticism) och minskade symtom på det psykiatriska tillståndet (Sauer-Zavala m.fl., 2020). Allt fler studier tyder faktiskt på att neuroticism är ett mer påverkbart personlighetsdrag än man tidigare trott och vi lägger fram specifika beteendeinriktade strategier för att bemöta det (kapitel 6). Även om den här boken till största del handlar om hur vi kan förstå neuroticism som en riskfaktor för ett brett spektrum av psykiatriska störningar bör även andra personlighetsdrag diskuteras, särskilt benägenheten att uppleva positiva känslor, något som också kallas extraversion eller positiv emotionalitet (Costa & McCrae, 1992). En för låg grad av positiv emotionalitet utan någon förekomst av neuroticism har kopplats till flera psykiatriska tillstånd (t.ex. depression, social ångest och agorafobi; Rosellini, Lawrence, Meyer & Brown, 2010), medan en maladaptivt hög grad av positiv emotionalitet förknippas med mani (Gruber, Johnson, Oveis & Keltner, 2008). Enbart neuroticism kan inte förklara alla de emotionella problem som finns i DSM. Men genom att ta ett bredare perspektiv på personlighet går det eventuellt att ringa in ett begränsat antal riskfaktorer. Behandlingsfokus skulle då kunna ligga på dessa faktorer istället för på de olika DSM-diagnoser som de lett fram till. I kapitel 7 beskrivs först orsakerna till varför vi bör utöka de existerande personlighetsbaserade, dimensionella sätten att förstå psykopatologi till att även innefatta de funktionella processer som förklarar hur personlighetsdrag utvecklas till symtom på psykiatriska störningar. Neuroticism kan tjäna som exempel på hur forskning som betonar funktionella samband mellan personlighetsdrag och psykiska störningar kan bidra till bättre behandlingsfokus; teoretiska och empiriska data på kopplingen mellan ytterligare personlighetsdimensioner och psykopatologi är däremot inte lika pålitliga. De studier som publicerats inom det här området sammanfattas och åtföljs av preliminära förslag på behandlingsmetoder som bygger på de här etablerade, funktionella sambanden. En dimensionell förståelse av psykopatologi kan tillsam20
Barlow_JE.indd 20
2022-11-08 19:05
mans med tydliga behandlingsrekommendationer som bygger på funktionella samband potentiellt strömlinjeforma den psykiatriska vården. I slutändan kan det öka sannolikheten för att professionen rutinmässigt arbetar med evidensbaserade metoder.
förord
Barlow_JE.indd 21
21
2022-11-08 19:05
Tack
Den här boken skulle inte ha blivit till utan många personers generösa hjälp. Först vill vi tacka vår förläggare, Jim Nageotte, som såg vikten av att samla vårt arbete om det här ämnet i en bok. Vi är väldigt stolta över resultatet, som inte hade uppnåtts utan hans uppmuntran. Ett flertal andra personer på Guilford Press förtjänar ett omnämnande. Först och främst, tack Jane Keislar, som ihärdigt tog tag i alla frågor om rättigheter och bar oss över mållinjen. Vi vill också tacka Judith Grauman, Anna Brackett och Liz Geller, som vallade projektet från manus till inbunden bok. Och tack till vår redaktör, Elaine Kehoe – ditt detaljfokus var ovärderligt. Och tack också till Paul Gordon, som stod för bokens omslag och som vänligt och tålmodigt lyssnade på våra många önskemål. Vi vill också tacka de personer som ingår i vårt forskningsteam. Er öppenhet i diskussionerna om bokens ämnnen hjälpte oss att förfina vårt tänkande. Ett särskilt tack till Todd Farchione, Stephanie Jarvi Steele, Elizabeth Eustis, Clair Robbins, Amantia Ametaj, Julianne Wilner Tirpak, Brittany Woods, Andrew Curreri, Maya Nauphal, Nicole Cardona, Stephen Semcho och Nicole Stumpp. Vi står även i tacksamhetsskuld till Bethany Harris och Lauren Woodward för att de hela tiden var beredda att hjälpa oss med de tekniskt kluriga bitarna i boken (dvs. att formatera figurer och tabeller), och de gjorde det dessutom med ett leende på läpparna. Tack också till Anna Garlock, Alex Urs, Destiney MacLean och Sohayla Elhusseini för er generösa feedback på kapitel 2, samt Matthew Southward för din 22
Barlow_JE.indd 22
2022-11-08 19:05
hjälp med att beskriva de mellanliggande mekanismerna som beskrivs i kapitel 7. Vi vill också skänka en tanke till våra familjer. Utan dem skulle det här projektet inte ha varit möjligt. Tack till Jason Zavala – ditt outtröttliga stöd och din uppmuntran gjorde att jag klarade av att löpa linan ut. Ett stort tack också till Juan och Dorothy Zavala samt Marilyn Matern-Bratz och Dave Bratz för att ni ställde upp som barnvakter när ett kapitel behövde skrivas klart (eller när mitt förstånd behövde räddas). Tack Skylar Zavala för att du motiverade oss att skriva klart ett första utkast av boken innan du skulle ge dig till känna för världen. Tack också till Fiona Zavala. Den stolthet du känner över att din mamma ”hjälper andra” motiverar mig att fortsätta. Och till sist: tack till Beverly Barlow, som inte blev alltför arg över att David gick med på att skriva en till bok, trots att han (formellt sett) är pensionerad.
tack
Barlow_JE.indd 23
23
2022-11-08 19:05
Barlow_JE.indd 24
2022-11-08 19:05
1 Olika sätt att se på temperament och personlighet
L ärda personer har l änge försökt förstå skillnader mellan olika individer, och framförallt att identifiera olika mönster för emotionella reaktioner och beteenden. Redan under antiken omnämns männi skans emotionella natur i texter av grekiska och romerska filosofer. Deras idéer lever vidare i moderna beskrivningar av ämnet, med en förvånansvärd kontinuitet. Tidiga perspektiv på skillnader mellan individers emotionella reaktioner kom från medicinskt eller filosofiskt håll, men runt sekelskiftet mellan 1800- och 1900-tal började psykologin att dominera den här diskursen. Men även inom psykologin har det funnits olika sätt att kategorisera individens natur. Till exempel har de två forskningsområdena temperament respektive personlighet till stor del hållits åtskilda, trots att det finns uppenbara beröringspunkter mellan dem (Rothbart, Ahadi & Evans, 2000). Personlighetsforskningen har för det mesta varit strukturell; forskare har med andra ord i första hand fokuserat på att skapa uttömmande, deskriptiva taxonomier av personlighetsdrag och medföljande sätt att agera eller reagera, istället för att fokusera på etiologi. Även om det här tillvägagångssättet har gett oss en systematisk metod för att beskriva relationen mellan teoretiska begrepp och empiriska variabler, alltså samband mellan personlighetsdrag och synliga fenomen (t.ex. beteenden), har strategin också fått kritik eftersom ”den inte försöker fastslå hur olika egenskaper utvecklas och hur de påverkar beteenden” (Baron, 1998, s. 488). Temperamentsforskningen har å andra sidan fokuserat på att förstå de biologiska mekanismer som ligger till grund för olika egenskapers fenotyper eller yttringar. Syf1. Olika sätt att se på temperament och personlighet
Barlow_JE.indd 25
25
2022-11-08 19:05
tet med det här kapitlet är att avgränsa olika historiska perspektiv på klassificeringen av en individs läggning, särskilt i fråga om en benägenhet att uppleva negativa känslor, för att nå fram till en nutida konsensus för vad neuroticism är.
Antikens uppfattningar om temperament De f yr a kroppsvätskorna Den grekiske läkaren Hippokrates (460–370 f.Kr.) anses ha varit den första som försökte beskriva en patients emotionella typ ur ett biologiskt perspektiv. Enligt en av texterna i Corpus Hippocraticum, består människokroppen av fyra kroppsvätskor: blod, svart galla, gul galla och slem. När dessa var i balans trodde man att männi skan var vid god hälsa (Hippokrates, 1978). Även om Hippokrates texter inte innehåller någon uttömmande beskrivning av sambandet mellan kroppsvätskorna och temperamentet, nämns ibland personlighetsskillnader som kan bero på ett överskott av någon av kroppsvätskorna. En benägenhet att uppleva negativa känslor förknippades till exempel med en förhöjd nivå av svart galla (se Digman, 1990). Det verkar troligt att Hippokrates var påverkad av den tidens medicinska tradition, med ursprung i forntida Egypten eller Mesopotamien, där kroppsvätskor kunde ses som orsaker till sjukdom (se Flaskerud, 2012). I texterna syns även Pythagoras filosofi, med sitt fokus på harmoni och balans, i samband med uttryckliga kopplingar mellan de fyra kroppsvätskorna och andra tetradiska kategorier som de här tänkarna betonade (t.ex. de fyra årstiderna, Empedokles fyra element [jord, luft, eld, vatten]; se Stelmack & Stalikas, 1991). Varje kroppsvätska förknippas faktiskt med ett element, en temperatur och en årstid (se Figur 1.1 senare i kapitlet). Blod är till exempel en manifestation av luft. Det anses varmt och fuktigt och förekommer mest på våren. Svart galla är däremot en manifestation av jord. Den är kall, torr och förknippas med hösten. På samma sätt är gul galla varm och torr och förknippas med eld och sommar. Slem är kallt och vått och förknippas med vatten och vinter. Det var Galenos (129–199 e.Kr.) som lade fram en mer utförlig teori för hur de fyra kroppsvätskorna påverkar en individs känslomässiga uppbyggnad. I sin skrift On 26
Barlow_JE.indd 26
2022-11-08 19:05
temperaments indikerar Galenos att den bästa läggningen (på grekiska: eukrasía = bästa möjliga blandning) kommer av en balans mellan de fyra kroppsvätskorna. The best temperate man is he who in the body seems to be the mean of all extremities. In his soul he is in the middle of boldness and timidity, of negligence and impertinence, of compassion and envy. He is cheerful, affectionate, charitable, and prudent. (Galenos, 1938/170 e.Kr., s. 86)2
Ordet temperament används ju än idag för att beskriva någons emotionella personlighet. Ordet kommer från latinets temperare och betyder bokstavligen att kombinera eller att blanda med rätt proportioner. Galenos behöll Hippokrates syn på sambandet mellan kroppsvätskor och temperatur (varm, kall, fuktig, torr), ett ord med liknande etymologiska rötter som kan ligga till grund för vanliga, talspråkliga kopplingar mellan personlighet och klimat (som i engelskans hot tempered; på svenska att vara hetlevrad). Galenos tillskrev också de fyra kroppsvätskorna varsitt temperament, med ord som beskrev de olika läggningarna. Mer specifikt ansågs individer med ett överskott av blod (fuktigt och varmt) vara sangviniska, de hade en benägenhet för gladlynthet och optimism. De som hade ett överskott av svart galla (kall och torr) kallades melankoliska och var mer benägna till dysterhet och negativitet. Koleriska personer förknippades med högre nivåer av gul galla (varm och torr) och ansågs lätt kunna brusa upp; de var häftiga i humöret. Slutligen ansågs flegmatiska personer vara oengagerade och underlåtande på grund av ett överskott av slem (kall och fuktig). Parallellerna till neuroticism är tydliga i Galenos beskrivningar av det melankoliska temperamentet: The melancholics … show fear and depression, discontent with life, and hatred of all people. The desire to die is not common to all, al though fear of death is the principal concern of some. A few people are 2. ”Mannen med det bästa temperamentet är han som i sin kropp verkar vara medel värdet av alla extremer. I sin själ är han mitt emellan djärvhet och timiditet, av underlåtenhet och påstridighet, av medkänsla och avund. Han är gladlynt, ömsint, givmild och ordentlig.” (Ö.a. min översättning från engelskan)
1. Olika sätt att se på temperament och personlighet
Barlow_JE.indd 27
27
2022-11-08 19:05
bizarre since they dread and desire death at the same time. As external darkness renders almost all people fearful …, the color of the black humor, obscuring the area of thought, brings about the fear. People call this melancholia, indicating by this term that the (black) humor is etiologically responsible. (Siegel, 1973, s. 195)3
Det är särskilt viktigt att notera att Galenos tillskriver temperament en biologisk orsak (dvs. kroppsvätskornas nivåer i kroppen), ett perspektiv som levt vidare i de moderna teorier som beskrivs senare i kapitlet. Under upplysningstiden syns fortfarande spår av teorin om de fyra kroppsvätskorna. Kopplingar till det här synsättet på temperament tillskrivs Nicholas Culpeper (en engelsk 1600-talsläkare och astrolog), Immanuel Kant (en tysk filosof verksam under 1700-talet), Wilhelm Wundt (en tysk 1800-talsfysiolog och filosof som ibland benämns som den moderna psykologins anfader) och andra (t.ex. Steiner, Adler, Kretschmer och Fromm; se Flaskerud, 2012). Utöver att översätta Galenos teorier till engelska år 1652, formulerade Culpeper egna, välutvecklade beskrivningar av varje temperament som han kallade complexions (på sv. ung. ”nyanser”) och skapade ett schema över de möjliga kombinationerna (Stelmack & Stalikas, 1991). Även Kant tillstod att det fanns en biologisk grund för temperament, där kroppsvätskor spelade en roll, men han antydde även att det fanns en psykologisk aspekt i hur känslor och beteenden framträdde. Den här distinktionen härstammar från hans övertygelse om att människan har både en kroppslig och en andlig natur (Kant, 1974). Enligt Kant kan det finnas ett kausalt samband mellan ens kroppsliga uppbyggnad och den emotionella karaktären, men när man kategoriserar temperament kan den biologiska förståelsen vara mindre viktig: 3. ”Melankolikerna … uppvisar rädsla och depression, missnöje med livet och hat för alla människor. Det är inte så att alla har en dödslängtan, men somliga upptas av dödsskräck. Några är underliga eftersom de samtidigt fruktar och längtar efter döden. Eftersom ett yttre mörker skrämmer nästan alla …, orsakar den svarta kroppsvätskans färg rädsla, som skymmer tankarnas yta. Man kallar det här för melankoli och menar därmed att den (svarta) kroppsvätskan är dess etiologiska orsak.” (Ö.a. min översättning från engelskan)
28
Barlow_JE.indd 28
2022-11-08 19:05
For in order to correctly assign a man to the title of a particular class, we do not need to know beforehand what chemical composition of the blood entitles us to name a certain characteristic property of temperament; we need to know, rather, what feelings and inclinations we have observed in him. (Kant, 1974, s. 152)4
Kants arbete tydliggjorde skiftet från att se temperament som en kausal företeelse, förutbestämd av kroppsvätskor som också påverkade hälsa och beteende, till ett mer deskriptivt synsätt på hur individuella skillnader skulle klassificeras – ett perspektiv som har likheter med dagens indelningar i olika personlighetstyper (se avsnittet om ”Moderna uppfattningar om personlighet” nedan). Kant delade in Galenos temperament i kategorierna ”känsla” och ”handling”, och skapade ytterligare underkategorier som utgick ifrån hur länge något pågick. Det melankoliska och sangviniska var till exempel känslotemperament, där det första karakteriserades av svaga och långlivade känslor och det senare av starka och kortlivade emotionella tillstånd. Det koleriska temperamentet förknippades däremot med intensiv, men kortvarig aktivitet, och hos flegmatiska individer förekom långa, inaktiva perioder. Inom Kants system fanns fyra, skilda temperament som inte kunde kombineras. Wundt (1886) anses ha förändrat den typologi som hans föregångare utgick ifrån. Istället för fyra skilda kategorier utvecklade han ett tvådimensionellt system. Mer specifikt beskrev Wundt två separata dimensioner, känslomässighet och aktivitet, i vilka en individ kunde placeras varsomhelst på ett spektrum mellan två punkter (Stelmack & Stalikas, 1991). Inom det här systemet graderas ens känsloupplevelser på ett spektrum mellan instabil (starka känslor) och stabil (svaga känslor), och aktivitetsnivån graderas mellan punkterna oföränderlig (låg aktivitet) och föränderlig (hög aktivitet). Galenos fyra temperament ligger i kvadranterna som bildas av varje kombination av höga och låga nivåer längs de här linjerna. I Wundts känslo- och aktivitets4. ”För att tillskriva en man en korrekt benämning i en viss kategori behöver vi inte på förhand veta vilken kemisk sammansättning av blodet som möjliggör att vi kan urskilja vissa karakteristiska temperamentsegenskaper; vi behöver snarare veta vilka känslor och böjelser som vi sett hos honom.” (Ö.a. min översättning från engelskan)
1. Olika sätt att se på temperament och personlighet
Barlow_JE.indd 29
29
2022-11-08 19:05
dimensioner, som på det här sättet tolkar Galenos fyra temperament, finns tydliga kopplingar till dagens sätt att se på neuroticism och extraversion. Vi ser därför en förbluffande rät linje mellan antikens teorier om kroppsvätskor och dagens sätt att se på temperament. Inom det här ramverket skulle alltså individer som tillskrivs ett melankoliskt temperament troligen beskrivas som att ha en hög grad av neuroticism och låg grad av extraversion.
Moderna uppfattningar om temperament Moderna sätt att se på temperament skiljer sig mycket åt, men några gemensamma nämnare är insikten (som även antikens biologiska modeller visade prov på; se ovan) om att känslor är viktiga för att förstå skillnader mellan individer, samt förståelsen för att biologiska faktorer påverkar identifierbara, utmärkande personlighetsdrag (Clark & Watson, 2008). Gordon Allport (1937) formulerade till exempel en definition av temperament med betoning på det följande, som nästan ett sekel senare fortfarande är relevant: Med temperament åsyftas de utmärkande dragen hos en individs känslomässiga natur, inklusive hans känslighet för emotionella stimuli, hans vanliga starka sidor och reaktionshastighet, hur hans typiska humör är och alla egenheter i humörets variationer och intensitet. De här egenskaperna ses som ett resultat av kroppens sammansättning och är på så sätt, till största del, ärftliga. (s. 54; min översättning)
Det här sättet att se på temperament byggde säkert till viss del på Allports besök hos Sigmund Freud, som nyutexaminerad från universitetet. I sin biografiska essä i Pattern and growth in personality beskriver Allport (1961) hur han inledde samtalet med Freud genom att berätta om en interaktion han haft med en pojke på tåget till Wien. Pojken hade varit rädd för att bli smutsig och vägrade att sätta sig nära de andra passagerarna. Allport ska ha lagt fram teorin att pojken hade fått smutsfobi genom sin mamma, som själv verkade vara en prydlig och dominant person. Enligt berättelsen ska Freud då ha frågat: ”Och vad betydde den lille pojken för dig?” Allport kände sig obekväm med att Freud försökte avfärda hans observation genom att 30
Barlow_JE.indd 30
2022-11-08 19:05
anta att han beskrev en omedveten konflikt som hade sitt ursprung i den egna barndomen. Allport förnekade aldrig att omedvetna och historiska variabler kan spela en roll i att forma en individs emotionella natur, men han ansåg att de medvetna, identifierbara aspekterna av upplevelser var mer givande när man förklarade temperament. Trots konsensus om att det finns en biologisk grund för benägenheten att uppleva vissa känslor, något som har en framträdande roll i Allports temperamentsdefinition, har forskare under 1900-talet av oklar anledning nyttjat andra definitioner av termen. De här inkonsekventa definitionerna gav upphov till en paneldiskussion vid en konferens 1985 vid Society for Research in Child Development, vilken fick namnet ”What is temperament?”. Diskussionen följdes av vad som skulle visa sig bli en inflytelserik artikel (Goldsmith m.fl., 1987) som sammanfattade teoretikernas perspektiv med koppling till fyra intressanta teorier av Goldsmith, Rothbart, Buss och Plomin samt Thomas och Chess. Rothbarts syn på temperament är ganska bred och inkluderar känslomässighet och motorisk aktivitet, samt uppmärksamhetsprocesser som kontrollerar och styr de här egenskaperna (Rothbart & Derryberry, 1981). Goldsmith har istället ett smalare fokus på känslomässiga upplevelser. Han betonar dimensioner som förknippas med olika känslor (t.ex. ilska, rädsla) snarare än en gemensam ”känslodimension” (Goldsmith & Campos, 1982). Buss och Plomins idéer består å sin sida av tre dimensioner eller kategorier (känslomässighet, aktivitet och socialitet) som de anser inte påverkas av ålder och situation och som de anser – och det här kan sägas vara det viktigaste i deras teori – vara genetiskt betingade (Goldsmith m.fl., 1987). Thomas och Chess hänvisade slutligen till data från sin välkända longitudinella New York-studie (Thomas & Chess, 1977) och identifierade tre ”sorters” barnbeteenden (dvs. om barnen var lätta, svåra eller långsamma när det gällde att ge socialt gensvar) som de ansåg ha en biologisk grund. De här fyra perspektiven har vissa likheter, men tyngdpunkten ligger på olika egenskaper. I slutet av artikeln försöker moderatorn Robert McCall att integrera de fyra synvinklarna i en samlad definition:
1. Olika sätt att se på temperament och personlighet
Barlow_JE.indd 31
31
2022-11-08 19:05
Temperamentet utgörs av relativt konsekventa, grundläggande läggningar som är medfödda. Dessa ligger till grund för och reglerar förekomsten av aktivitet, reaktivitet, känslomässighet och socialitet. Betydande aspekter av temperament märks tidigt i livet och sannolikheten är hög att de aspekterna är starkt påverkade av biologiska faktorer. I samband med individens utveckling påverkas temperamentet alltmer av erfarenhet och sammanhang. (Goldsmith m.fl., 1987, s. 524; min översättning)
Tjugofyra år senare publicerade en grupp lärlingar till McCalls paneldeltagare en uppföljningsartikel för att reflektera över utvecklingen inom forskningsfältet temperament (Shiner m.fl., 2012). Forskarna ger en uppdaterad definition och föreslår att ”personlighetsdrag som tillhör kategorin temperament är grundläggande och tidigt identifierbara läggningar inom domänen aktivitet, affekt, uppmärksamhet och självreglering. De här läggningarna är ett resultat av komplexa samspel mellan genetiska, biologiska och miljömässiga faktorer över tid” (s. 437). Resultat av empiriska studier utmanade en del av de antaganden som panelen gjorde 1987, inklusive uppfattningen om att temperament är något stabilt. Man har till exempel sett att hämmande system aktiveras med åldern och innebär att barn successivt blir mindre reaktiva (Rothbart, 2011), även om temperamentet verkar bli mer stabilt hos vuxna (Roberts & DelVecchio, 2000). Men även om dagens temperamentsforskare uppvisar en enighet kring de personlighetsdrag som ingick i 1987 års definition (dvs. aktivitet, reaktivitet, känslomässighet, socialitet), finns det också konsensus kring att den saknade viktiga aspekter av individuella skillnader inom egenskaperna uppmärksamhet och självreglering. Idag vet man att affektiva och kognitiva system är väldigt integrerade (t.ex. Forgas, 2008) och att processer som generellt sett anses vara kognitiva (uppmärksamhet, exekutiv kont roll) kan falla inom ramarna för temperament. Tidiga teorier om temperament antog att biologins påverkan var mer omfattande tidigt i livet och att miljöfaktorer hade större påverkan på sikt. I och med att forskningen om temperament har fortskridit har det dock blivit tydligt att samspelet mellan biologiska och miljömässiga faktorer är mycket mer komplext (se kapitel 2 för en detaljerad genom32
Barlow_JE.indd 32
2022-11-08 19:05
gång av vilka biologiska och miljömässiga faktorer som bidrar till neuroticism). Det bör nämnas att aspekterna i försöken att definiera temperament inom studier på barns utveckling verkar ha beröringspunkter med strukturella personlighetsmodeller som huvudsakligen utgått från vuxenstudier, vilket beskrivs senare i det här kapitlet. Exempelvis förknippas negativ emotionalitet och reaktivitet med neuroticism, positiv emotionalitet och aktivitet förknippas med extraversion, socialitet med välvillighet samt självreglering med samvetsgrannhet. Om vi fortsätter att fokusera på hur man traditionellt har pratat om temperament, ser vi också att flera inflytelserika forskare har beskrivit just benägenheten att uppleva negativa känslor. Deras teorier stämmer inte bara in i att det här personlighetsdraget har en biologisk grund, utan illustrerar också denna grund med utförliga biologiska modeller.
Hans Eysenck Termen neuroticism användes för första gången av Eysenck (1947). Han hämtade inspiration från den tidiga DSM-kategorin neuros, som beskriver det som vi idag betecknar som ångest, depression och relaterade tillstånd. Eysenck föreslog att neuroticism, i andra ändan av spektrumet från emotionell stabilitet, skulle karakteriseras av en låg tolerans för stress eller aversiva stimuli samt att individer med en hög grad av den här egenskapen har en förhöjd risk att få en diagnos inom neuroskategorin. Även om Eysenck ångrade att han valt en term med freudianska rötter och sa att ”det på vissa sätt, tveklöst, skulle vara bättre med en mer neutral benämning” (1947, s. 49) kände han att det var viktigare att betona det tydliga sambandet mellan personlighet och psykopatologi. Men trots det förtydligade han också att ”vissa så kallade ’neurotiska’ personer som är intagna (på sjukhus) visar väldigt få tecken på en ’neurotisk läggning’ och skulle troligen hamna närmare den normala ändan av spektrumet” (1947, s. 48). Han lade också fram teorin om att individer utan den här temperamentsmässiga sårbarheten skulle behöva utsättas för extrema påfrestningar för att en neuros skulle utlösas. Eysencks idéer överensstämmer så klart med den allmänt accepterade stress-sårbarhetsmodellen (Meehl, 1. Olika sätt att se på temperament och personlighet
Barlow_JE.indd 33
33
2022-11-08 19:05
1962) som beskriver att de som är mer temperamentsmässigt sårbara kan utveckla psykopatologi utan större provokation, medan det krävs en högre grad av stress från omgivningen för dem som har en lägre grad av neuroticism. Utöver neuroticism innehöll ursprungligen Eysencks (1947, 1967) temperamentsteori också en kategori för att klassificera en individs benägenhet att engagera sig i sin omgivning. Den kallades extraversion (i ena änden av ett spektrum med introversion). Individer med en hög grad av den här egenskapen närmar sig livet med energi, entusiasm och gladlynthet. När de båda kategorierna läggs sida vid sida liknar de de fyra grekiska temperamenten som Galenos satte ord på (som även Wundt betonade: melankolisk, kolerisk, flegmatisk, sangvinisk; se figur 1.1), något som visar på en anmärkningsvärd kontinuitet i den teoretiska uppfattningen av skillnader mellan individer. Eysencks tidiga arbete utvecklades till den välkända Big Three-modellen (på svenska: de tre superfaktorerna; Eysenck & Eysenck, 1975),
Hög grad av extraversion
Kolerisk
Sangvinisk
Hög grad av neuroticism
Låg grad av neuroticism Melankolisk
Flegmatisk
Låg grad av extraversion Figur 1.1. Hippokrates kroppsvätskor inom de moderna temperamentskategorierna.
34
Barlow_JE.indd 34
2022-11-08 19:05
där den tredje temperamentskategorin utgörs av ett kontinuum mellan psykoticism (dvs. disinhibition) och kontroll. Eysencks och hans samtida kollegors banbrytande arbete påverkade psykologer i flera årtionden; Tellegen (1985) lade till exempel fram tre liknande faktorer (dvs. negativ emotionalitet, positiv emotionalitet och disinhibition) och Watson och Clark gjorde detsamma (1993; dvs. negativt temperament, positivt temperament och kontroll). Eysencks på många sätt största bidrag till temperamentsforskningen är dock hans fokus på att förstå de biologiska grunderna till personlighetsdragen. Han beskriver hur ”personlighetsområdet inte är en isolerad ö som ligger långt ifrån andra mer civiliserade länder och kontinenter; personlighet interagerar konstant och oundvikligen med experimentell psykologi, farmakologi och neurologi” (1967, s. xi). Även om den här uppfattningen om sambandet mellan personlighet och fysiologi är standard idag, ses Eysenck som en föregångare inom det här tänkesättet. Han var starkt påverkad av Pavlovs principer om inlärning och beskrev neuroticism som en grundläggande, stark drivkraft till att undvika situationer som kan ge upphov till negativa känslor. Han genomförde också flera experimentella studier för att testa den teorin (se Eysenck, 1967). Eysenck (1961, 1981) kopplar också benägenheten till emotionell arousal till nervstrukturer och beskriver hur neuroticism är förknippat med en lägre tröskel för aktivering av det limbiska systemet, samt med en förhöjd arousalnivå.
Jeffrey Gr ay Jeffrey Gray var en av Eysencks elever vid Institute of Psychiatry i London. Han lade fram en egen teori om benägenheten att uppleva negativa känslor, särskilt ångest. Mer specifikt beskrev Gray (1970) brister i Eysencks (1967) teoretiska förståelse för hur snabbt individer som befinner sig i temperamentsspektrumets ytterligheter (dvs. neurotisk/stabil, introvert/extravert) utvecklar betingade reflexer vid upplevda hot. Han roterade Eysencks neuroticism- och extraversionsaxel med 30 grader och kallade sina kategorier ångest och impulsivitet. Ångest överensstämmer i stora drag med en hög grad av neuroticism och en låg grad av extraversion i Eysencks modell, medan impulsivitet överensstämmer med en hög grad av neuroticism och en hög grad av 1. Olika sätt att se på temperament och personlighet
Barlow_JE.indd 35
35
2022-11-08 19:05
extraversion. Gray beskrev också hur en neurobiologisk struktur låg bakom de här kategorierna, det så kallade behavioral inhibition system (BIS; på svenska beteendehämning) respektive behavioral activation system (BAS; på svenska beteendeaktivering; Gray, 1982). BIS beskrivs som en respons på överhängande bestraffning eller frustration, nya stimuli och evolutionärt nedärvda källor till rädsla (t.ex. ormar, spindlar, höga höjder) som yttrar sig i en hämning av ett pågående beteende, ökad uppmärksamhet på stimuli i omgivningen och förhöjd arousal. BAS innebär istället en sensitivitet för tecken på belöning och frånvaro av bestraffning som gör ett närmandebeteende mer troligt. Gray beskrev också kamp- eller flyktresponsen ( fight-flight system [FFS]), som innebär defensiv aggression (dvs. kamp) och/eller obetingat flyktbeteende (dvs. flykt) som en reaktion på obetingad bestraffning som smärta, samt på obetingad, frustrerande avsaknad av belöning (Gray & McNaughton, 1996). På så sätt kan kamp- eller flyktresponsen utgöra en biologisk sårbarhet specifikt vid känslan av rädsla/panik, snarare än vid mer generell ångest (Barlow m.fl., 2014b). Femton år senare lade Gray och McNaughton (1996) fram en reviderad teori som förtydligade vilka stimuli som varje system eller respons (dvs. BIS, BAS, FFS) triggas av. Precis som i ursprungsmodellen reagerar BAS fortsatt på alla stimuli med positiv valens (obetingade eller betingade). De adderade frysresponsen till kamp- eller flyktresponsen, som tidigare beskrivits som en reaktion kopplad till ett oundvikligt hot, och döpte därför om FFS till fight/flight/freeze system (FFFS; på svenska: kamp-, flykt-, eller frysresponsen). Det här systemet tros ligga bakom alla reaktioner på aversiva stimuli. Slutligen beskrevs BIS inte längre som ökande reaktioner på betingade aversiva stimuli utan istället som reaktioner förknippade med konfliktlösning i situationer då både BAS och FFFS är aktiverade. Om den belöningen överträffar hotet löser BIS konflikten genom att aktivera BAS och hämma FFFS, något som resulterar i närmande. Om hotet överskrider belöningen aktiverar BIS FFFS ytterligare och hämmar BAS, något som resulterar i undvikande. Efter att ha fått uppmuntran från Eysenck och feedback från Gray på sina manusutkast, sammanställde Matthews och Gilliland (1999) 36
Barlow_JE.indd 36
2022-11-08 19:05
en kunskapsöversikt över den forskningslitteratur som understödde de två alternativa modellerna för personlighet och neurobiologi. De slog fast att det finns tydliga stöd för Eysencks teori inom vissa paradigm. Mer specifikt finns det stöd för Eysencks syn på emotionell arousal som en moderator för inlärning. Individer med en hög grad av neuroticism uppvisar faktiskt ett betingat undvikande av aversiva stimuli snabbare än individer som är emotionellt stabila, men enbart i situationer som orsakar emotionell arousal. I andra sammanhang kan inte den här teorin på ett tillfredsställande sätt förklara de empiriska resultaten, vilket märks särskilt i studier av subjektiv respons, uppmärksamhet och prestation. I samma anda låter Matthews och Gilliland påskina att Grays teori har gynnat forskningen genom att skapa ett intresse för att förstå personlighetsuttryck utifrån motivationsvariabler. De menar att Grays beskrivning kanske stämmer bättre överens med vissa data, som till exempel instrumentell betingning för belöningsstimuli och extraverta individers positiva affekt, men det finns generellt sett inte mycket stöd för att Grays personlighetskategorier fungerar bättre för att förutse fysiologiska reaktioner och inlärningskriterier än Eysencks ursprungliga kategorier. Men oavsett vilket banade de här teoretikerna (och empirikerna) ny väg för den moderna temperamentsforskningen genom att koppla samman identifierbara beteenden med neurobiologiska mekanismer, något som gav upphov till viktig forskning under flera årtionden.
Jerome K agan Inom ramen för en annan, barnfokuserad, teori om personlighetsdrag studerade Kagan (1989) små barns närmande- och undvikandebeteende och konstruerade temperamentsprofiler för att klassificera extrema uttryck av detta. Mer specifikt fann han, i en obekant miljö, att ”vissa barn konsekvent blir tysta, vaksamma och återhållna me dan de bedömer situationen och sina resurser innan de agerar, [medan] andra agerar spontant, som om skillnaden mellan välbekanta och nya situationer är av minimal psykologisk betydelse” (Kagan, 1989, s. 10). Kagan och hans medarbetare beskrev de mer reserverade barnen som ”beteendehämmade” och därmed de mer sociala barnen som ”ohämmade” (Kagan, Reznick & Snidman, 1988). Den här definitio1. Olika sätt att se på temperament och personlighet
Barlow_JE.indd 37
37
2022-11-08 19:05
nen av beteendehämning påminner om Grays (1982) och har också vissa likheter med Rothbarts teori om reaktivitet (Rothbart & Derryberry, 1981); Rothbarts reaktivitetsteori hänvisar till fysiologisk och beteendemässig respons på sinnesintryck och inkluderar i samband med beteendehämning även en disposition som ger uttryck för specifika, avgränsade känslor i nya och obekanta situationer. Dessutom liknar Kagans sätt att beskriva ”typer” (dvs. hämmad, ohämmad) Thomas och Chess klassificerande metod (1977) som beskrivs ovan. Kagan var djupt påverkad av sina samtida forskare som studerade neuropsykologi, särskilt av LeDoux och Davis forskning (dvs. Davis, 1986; LeDoux, Iwata, Cicchetti & Reis, 1988). Han ville koppla samman det som han observerat om beteenden med de biologiska orsakerna vid beteendehämning. Mer specifikt beskrev LeDoux och Davis (i olika labb) amygdala som den del av hjärnan som ansvarar för betingad rädsla och som främjar beteenden som bygger på rädsla (Davis, 1992; LeDoux m.fl., 1988), något som på den tiden var ganska nydanande. Kagan ansåg att hans arbete hängde ihop med de här neuropsykologernas arbete och föreslog att individuella skillnader i beteendehämning berodde på en överaktiv amygdala. Kagan och hans kollegor hade faktiskt samlat psykofysiologiska data, inklusive förhöjda halter av salivkortisol, förhöjd muskelspänning, ökad pupill utvidgning och förhöjda halter av urinkatekolamin (Davis, 1986), för att ge stöd åt teorin att beteendehämmade barn har en ökad rädslorespons på nya och obekanta saker. Det här försöket att överbrygga gapet mellan beteende och neuropsykologi skedde under en period då Davis och LeDoux arbete fick mycket uppmärksamhet. Det möjliggjorde en större diskussion om hur sambanden mellan biologi och beteende bör förstås inom ett barnutvecklingsperspektiv (Fox, Henderson, Marshall, Nichols & Ghera, 2005). Jämfört med Eysenck och Gray hade Kagan ett i grunden utvecklingspsykologiskt perspektiv i sitt arbete och i sina teorier om beteendehämning. Trots att barn utvecklar fler beteenden som respons på nya sociala situationer, fann Kagan att individuella skillnader i hämning till stor del bestod även över tid. Beteendehämmade barn uppvisade alltså en tydlig kontinuitet i det egna sättet att reagera på obekanta sociala och icke-sociala stimuli under hela barndomen. Ey38
Barlow_JE.indd 38
2022-11-08 19:05
senck och Gray fokuserade på att förstå de neurobiologiska orsakerna till känslo- och reaktionsupplevelser. Kagan visade däremot på ett tydligt samband mellan beteendehämning och utvecklingspsykologiska konsekvenser, särskilt utvecklandet av ångest, depression och relaterade tillstånd (Biederman m.fl., 1993; Hirshfeld m.fl., 1992), ett ämne som vi återvänder till senare i kapitlet (se avsnittet om påverkan på folkhälsan).
Achenbach, Cl ark och Watson: At t förstå temper ament med hjälp av psykopatologi Flera framstående forskare har haft olika tillvägagångssätt för att förstå temperament. Istället för att identifiera individuella skillnader i emotionell respons hos vuxna personer (Eysenck och Gray) och hos barn (Kagan) och i förlängningen sätta dem i samband med hur psykopatologi utvecklas, har andra forskningsgrupper utgått från de psykiatriska tillstånden för att försöka förstå vilka temperaments egenskaper som utmärker dem. I sin banbrytande faktoranalys fann till exempel Thomas Achenbach (1966) att ångest, depression, tvångsmässighet, fobiskhet och somatiska besvär var förknippade med en överordnad faktor som nära överensstämde med Eysencks beskrivning av neuroticism. Han använde termen internalisering för att definiera faktorn och beskrev den som en benägenhet att rikta obehags känslor inåt. Likt termen neuroticism har internalisering sin grund inom det psykoanalytiska fältet, även om Achenbach påpekar att den här ”benämningen inte är tänkt som en dynamisk antydan … den betyder bara att [internaliserande] symtom beskriver problem med jaget” (s. 10). Achenbachs faktoranalys visade även på ett samband mellan aggressivt och brottsligt beteende och en externaliserande faktor (här åsyftas problem med omgivningen som mest liknar Eysencks psykoticismkategori). Achenbachs internaliserande och externaliserande faktorer har förblivit intressanta för forskare som är intresserade av empiriskt framtagna övergripande beskrivningar av vuxenpsykopatologi (se Kotov m.fl., 2017). Krueger (1999) var den första som använde faktoranalys för att studera epidemiologiska data över vuxna och återskapa den underliggande tvåfaktorstrukturen för psykiatriska 1. Olika sätt att se på temperament och personlighet
Barlow_JE.indd 39
39
2022-11-08 19:05
n enskild fa ktor ökar markant risken för att utveckla ångest, depression och andra emotionella problem. Denna sår barhetsfaktor är neuroticism, det vill säga benägenheten att uppleva negativa känslor och att uppfatta tillvaron som fylld av osäkerhet, hot och svåra utmaningar. Författarna redogör grundligt för begreppets historiska rötter samt tar upp modern forskning om personlighet och temperament som förklarar hur neuroticism uppkommer och vidmakthålls. De visar även hur man genom att i psykoterapi fokusera på denna faktor kan ge effektiv hjälp för ett brett spektrum av emotionella problem, i stället för att åtgärda varje tillstånd för sig. Den svenska utgåvan är fackgranskad av Jonas Ramnerö, leg. psy kolog, leg. psykoterapeut och enhetschef vid Kompetenscentrum för psykoterapi vid Karolinska institutet, som även har skrivit ett förord.
SHANNON SAUER-ZAVALA
E
SHANNON SAUER-ZAVALA &
DAVID H. BARLOW
Denna banbrytande bok ger förståelse för psykopatologi utifrån temperament och personlighet – som får konsekvenser för utvecklingen av evidensbaserad behandling. Det är ett djärvt, nytt perspektiv, beskrivet på ett sätt som alla skolbildningar kan ta till sig. En mycket läsvärd bok. Steven Hayes, professor i psykologi vid University of Nevada, Reno, med grundare till Acceptance and Commitment Therapy
Shannon Sauer-Zaval a är forskare och lärare vid University of
David H. Barlow är professor emeritus i psykologi och psykiatri, samt grundare och chef emeritus för Center for Anxiety and Related Disorders vid Boston University. Han har mottagit ett flertal tunga utmärkelser för sin forskning om uppkomst och behandling av ångestsyndrom.
DAVID H. BARLOW
Kentucky samt grundare och vd för University of Kentucky Clinic for Emotional Health.
ETT NYTT PERSPEKTIV PÅ EMOTIONELLA PROBLEM OCH DERAS BEHANDLING
ISBN 978-91-27-46232-8
9 789127 462328
Neuroticism3nov.indd Alla sidor
2022-11-03 09:17