9789127180536

Kropps smart

VARDAGSORTOPEDI

Del I

Kapitel 1 Ortopedi och jag 7

Kapitel 2 Varför gör det ont? 19

Kapitel 3 Vad är artros? 29

Kapitel 4 Muskler är räddningen 34

Kapitel 5 Senor och slemsäckar 37

Kapitel 6 Osteoporos/benskörhet 42

Kapitel 7 Hur undersöker man en kropp? 50

Del II

Kapitel 8 Ryggen – nacke, bröstrygg, ländrygg 63

Kapitel 9 Axelleden 95

Kapitel 10 Armbågsleden 125

Kapitel 11 Handen och handleden 140

Kapitel 12 Höftleden 158

Kapitel 13 Knäleden 176

Kapitel 14 Fotleden 197

Kapitel 15 Stackars foten 215

Författarens tack 244

Referenser: se nok.se/kroppssmart

Del I

Kapitel 1

Ortopedi och jag

Med en odiagnostiserad megaloman personlighetsstörning och lite narcissistiska karaktärsdrag som draglok har jag gett mig själv uppdraget att bli en folkbildare inom ortopedi. Det finns fallbeskrivningar så gamla som från 1600-talet f. Kr. som berör ortopedisk läkekonst och det förvånar mig därför när folk frågar vad en ortoped gör och vad ortopedi är. Jag brukar lite skämtsamt svara: ”Bryter du benet kommer du till mig.” Men ortopeder gör så mycket mer än att lappa ihop benbrott.

Jag är läkare och specialist inom ortopedi. Under senare år har jag funderat på att dela med mig av mina medicinska kunskaper inom ortopedi och skriva en handbok som skulle hjälpa folk att bättre förstå rörelseorganens funktion ur ortopedisk synvinkel.

Sedan några år tillbaka har jag även jobbat med digital ortopedi vilket betyder att jag har mött och bedömt ortopediska patientfall via videosamtal. Möjligheten att klämma och känna – något som anses vara en viktig faktor i bedömning av ortopediska patienter – saknas då, men jag har blivit häpen över hur

värdefullt det är att ta en bra anamnes (sjukdomshistoria) och sedan guida patienten genom en självundersökning. Utan tidskrävande och kostsamma utredningar har jag kunnat ställa diagnos, svara på patienternas frågor och ge dem vägledning. Jag har också fått öva på det där med att distansdiagnostisera tack vare min dotter som är något av en världsmedborgare och mer på resande fot än hemma. Hon har även haft en tendens att titt som tätt behöva akut ortopedisk assistans. Om man råkar ha en ortopedläkare till mamma är det henne man ringer och mer än en gång har jag via telefon (innan Facetime och Whatsapp fanns tillgängliga) följt henne genom en självundersökning. Jag har berättat och förklarat var olika leder och ben sitter i till exempel fotleden och foten, och hon har känt sig fram tills vi lokaliserat källan till smärtan, kommit fram till diagnosen och hur hon ska förhålla sig till den.

Min erfarenhet är att folk har ganska dålig koll på rörelseorganens funktion och hur den förändras av belastningar och åldrandet. Jag märker att mycket av min tid i det dagliga arbetet med patienter med besvär och smärta i olika kroppsdelar går åt till att ge information som enligt min mening är grundläggande, men som de inte känner till, tänkt på eller relaterat till sina besvär.

Det finns mycket litteratur där ute som uppmuntrar till motion och rörelse men jag har inte hittat någon text som på ett pedagogiskt sätt beskriver de olika tillstånd som kan drabba individer som är aktiva och motionerar på olika nivåer. Dessutom finns det en hel del missförstånd om symtomen, deras betydelse, läkning och rehabilitering. Folk är intresserade och gör sin research, googlar sig fram till diverse diagnoser och tillstånd, men det är oerhört svårt för en lekman att sålla informationen och hitta rätt i den djungeln. Det råder brist på kunskap om ortopediska tillstånd vilket kan leda till att läkning och rehabilitering drar ut på tiden och förlänger lidandet för den som har ont.

Det finns förstås ett flertal läroböcker inom ortopedi men de innehåller facktermer som kan vara svåra att förstå och tolka och de är i första hand riktade till medicinska professioner. Ingen vanlig människa som inte pluggar till läkare, fysioterapeut, naprapat eller personlig tränare går och köper dem.

Ortopedins största fiende är vår rädsla för smärta. Att förstå sig på sin smärta, orsaken till den och lära sig hantera den är avgörande för att komma vidare i läkning och rehabilitering. Ytterligare hinder på vägen är rädslan för att det knakar, knastrar och klickar till i lederna när man rör sig. Det har i allmänhet ingen medicinsk betydelse men det skrämmer livet ur folk och hindrar dem från att använda leden på rätt sätt vilket är avgörande för rehabiliteringen och tillfrisknandet.

Ett annat stort problem är att man tror att man kan fortsätta aktivera sig och idrotta på samma sätt som man ”alltid” gjort. Leder, senor och muskelfästen är inte desamma som de varit och år av belastningar orsakar skador och kroniska inflammationer som tar lång tid att komma ur. I glansig lycra cyklar och springer vi och med hjälp av kostsamma sessioner med personlig tränare och dyra gymkort försöker vi kämpa emot årens framfart, men istället drar vi på oss mer smärta, slitage och inte minst stress för kropp och själ. Vad som behövs är fördjupade kunskaper om åldrandets effekt på kroppen och detta är en del av bakgrunden till denna bok.

Min första kontakt med ortopedin var när jag själv var i tioårsåldern och min pappa och lillebror råkade ut för en bilolycka och skadade sig allvarligt. Min pappa var militär och ansvarig för militärbasens försörjning av mat och förnödenheter. Det blev mycket åkande fram och tillbaka till olika regementen för inventeringar och beställningar och det hände att jag och min bror ibland

åkte med till militärbasen. Jag brukade plocka rosor från de ljuvligt doftande frodiga rosenbuskarna och spanade på unga och snygga värnpliktiga medan min bror mest sprang runt och störde dem.

Vid olyckstillfället var bara han med pappa i bilen när de skulle besöka ett avlägset ställe dit en oasfalterad, smal och slingrig väg ledde. Chauffören, en värnpliktig med alldeles för färskt körkort, körde av vägen och krockade med bergväggen och bilen välte. Jag besparar läsarna alla detaljer om hur någon ansvarig inom militären kom och knackade på vår dörr och gav beskedet. Så småningom visade det sig att pappa hade ådragit sig en öppen skenbensfraktur och min bror en lårbensfraktur, något som är mycket vanligt framför allt hos barn i samband med trafikolyckor och svåra fall (så kallat högenergivåld).

Efter några dagar kom pappa hem från sjukhuset med ett underbensgips med hål för såret som behövde rengöras och observeras för att inte bli infekterat. Han skulle vara sängliggande och inte belasta benet i två månader. En sjuksköterska kom på besök ett par gånger i veckan för att sköta om såret.

Min brors skador var allvarligare och han transporterades till ett regionalt privatsjukhus där han fick ett eget rum med stora fönster som släppte in ljus och hade utsikt över sjukhusträdgården. Det fanns även plats för en extra sjukhussäng och en bäddsoffa och initialt var mamma hos honom i några dagar innan pappas situation, hemmet och vi andra syskon krävde hennes närvaro och uppmärksamhet. Då fick istället jag tillsammans med en moster åka dit som sällskap. Min bror låg i en sträckanordning för lårbensfrakturen och det var inte

direkt ett drömscenario för en åttaårig sprallig pojke med sommarlov och en massa spring i benen.

Efter några veckor slapp han sträckapparaten och förseddes med ett gips från midjan och neråt. Gipset omfattade hela det skadade benet och det andra benet till strax ovanför knät. Det var avskuret både fram och bak för att han skulle kunna sköta sina behov. Mellan låren hade man byggt ett handtag av metall och gips som användes när han skulle lyftas upp så att bäckenet kunde placeras under honom. Han transporterades sedan hem med denna anordning som han skulle dras med i ytterligare några veckor. Frakturen hade lagt sig till rätta under veckorna i sträckbehandling och skulle nu läka ihop. Det var en svår tid både för honom och pappa med tungt gips och sängläge. Numera opereras liknande frakturer med färgglada märgspikar eller plattor och skruvar som gör det möjligt att kunna belasta benet betydligt snabbare. Dessutom påbörjas rehabiliteringen direkt och man ser till att patienten inte tappar muskelstyrka eller ledfunktion under läkningstiden.

Tack och lov, trots att händelsen ägde rum för snart femtio år sedan, behandlades min pappa och bror mycket framgångsrikt för sina allvarliga ortopediska skador. Ingen av dem fick men för livet som till exempel benförkortning, felläkning eller svårare infektioner. Antagligen såddes där och då ett frö till mitt framtida yrkesval, baserat på fascinationen för ortopedins läkekonst.

Ortopeder är inte hjältar, de räddar inte liv men de ger människor livet tillbaka.

Som ortopedläkare räddar vi sällan livet på våra patienter men vi botar dem och inte minst ökar vi deras livskvalitet. Ett tydligt exempel på det är höftprotesoperationer som utförs på grund av långt framskriden artros i höftleden. Studier har visat att höftprotesoperation, förutom att den botar patientens smärta, lidande och funktionsnedsättning, även förlänger livet. Anledningen är att de här operationerna ökar livskvaliteten. Efter en lyckad operation och rehabilitering kan patienterna på nytt promenera och aktivera sig på ett mer normalt sätt. De kan leka med sina barnbarn, syssla med trädgården och framför allt röra på sig och sova utan smärta. Detta i sin tur leder till bättre hälsa och välmående.

Med snart tjugofem år av ortopediska utbildningar, kliniska erfarenheter, forskning och en doktorsavhandling i bagaget vill jag nu också folkbilda inom ortopedi. Jag är oerhört intresserad av kroppen och hälsan i ett större perspektiv, och tanken med en bok som denna är att föra vidare mina kunskaper till alla som är nyfikna på och måna om sin kropp.

För att kunna bedöma en patient på ett korrekt och effektivt sätt krävs det många års erfarenhet av patientarbete. Det utvecklas något som kallas för klinisk blick som är ovärderligt. Mitt mål är att när du ska utvärdera och bedöma dina besvär och symtom från ryggen, armar, ben och leder ska du efter att du läst boken kunna se saker med mina ögon och känna med mina händer.

Innehållet är uppdelat i två delar.

Del I handlar om baskunskapen inom ortopedi. Olika begrepp reds ut och relevanta rön och forskning presenteras. Det är förvånande att så mycket som man inte trodde har med ortopedi att göra faktiskt hänger ihop med det.

Del II går in på olika kroppsdelar och leder. Förutom huvud, bröstkorg och buk är resten av kroppen i princip ortopedins an-

gelägenhet. I den här delen avhandlas det viktigaste som finns att veta och lära sig om specifika leder, till exempel axel, höft och knä. Enkelt och lättfattligt går jag igenom anatomi, fysiologi, funktion och de olika tillstånd som kan drabba lederna. Jag berättar hur man kan känna igen symtomen och hur de kan relateras till olika sjukdomar och tillstånd. Många av de ortopediska åkommorna är inte farliga i sig trots att de orsakar mycket besvär och smärta för individen. I de flesta fall är de också självläkande – man behöver inte söka upp doktorn så fort man har ont någonstans i kroppen.

I varje kapitel ingår också en guidad självundersökning för självdiagnostik, så som jag skulle ha gjort med en patient, och dessutom enkla övningar för muskelstyrka och stretching. Innehållet hjälper dig att förstå och hantera dina symtom på egen hand.

Det är smart att ha kroppskännedom och ta kontroll över sitt välbefinnande och hälsa. Pandemiåren har gjort det ännu tydligare hur en hälsosam och stark kropp är motståndskraftigare och kan hantera oväntade utmaningar mer lyckosamt.

Jag vill förmedla kunskap om hälsan, kroppen och ortopedivärlden och vara ett vettigt alternativ till googlingar som kan leda till förvirring och oro. Det händer att jag träffar patienter som har googlat på sina besvär där sökningen lett till cancer som möjlig diagnos. De blir på riktigt oroliga och kräver omfattande utredningar och undersökningar.

Kunskapsluckorna är överraskande, men jag tror egentligen inte att det rör sig enbart om okunskap utan om oviljan att ta till sig information om till exempel artros som är så definitiv och ”in your face” när det gäller att inse sitt åldrande.

Eftersom ortopeder är enkla varelser och inte gör saker för komplicerade för sig själva har jag en monolog om åldrandet och dess effekter på kroppen som jag drar när en patient blänger på mig med misstro. Inom ortopedin har man en åldersgräns

som förklarar det mesta. Antingen är man yngre än trettiofem eller äldre än trettiofem. Jag tror att vår skapare, vem det nu än är, hade planerat för oss att växa upp, jaga vår mat, bli könsmogna och ge upphov till avkommor. När avkommorna i sin tur kunde jaga sin mat och blev könsmogna var det tänkt att man skulle retirera tillbaka till grottan, snällt sitta ner och invänta döden. Man hade helt enkelt utfört sin plikt på jorden och det var dags att tacka för sig. Det ingick inte i planen att vi skulle leva så länge och dessutom ha fräckheten att vilja segla i Västindien, sköta sommarstugetomten, gå på pilgrimsvandring eller spela tennis och golf i så höga åldrar som sjuttio, åttio och nittio. Modern medicinsk utveckling har gjort det möjligt att hålla högt blodtryck och diabetes under kontroll, öppna upp igentäppta hjärtkärl och byta ut slitna leder. Resultatet har blivit att folk har bättre hälsa och funktionalitet när de blir äldre och mest av allt har de gott om tid. Dessutom finns det golfklubbor, krattor, vandringskängor, båtar och långa flygresor inom räckhåll. När man förklarar fakta om åldrandet har folk svårt att smälta det och relatera till att även han eller hon kan åldras och få förslitningsskador av att springa samma löprunda som alltid eller av att spela golf några timmar vilket hittills varit oproblematisk. Man har inte gjort något annorlunda, så när saker svullnar upp och gör ont fattar man ingenting. Men man glömmer att något har ändrats från att vara som det ”alltid” varit, nämligen att man inte har samma kropp. Den håller på att åldras.

Under det år jag arbetade i Australien undrade en patient hur hon skulle kunna stoppa artrosen i knäleden från att utvecklas och bli värre. Den australiska ortopeden svarade helt enkelt: ”Stop having birthdays.” Att kroppsdelar ger sig till känna allteftersom vi blir äldre är ett pris vi betalar just för att leva längre. Ledytor, senor och muskelfästen åldras och försvagas. Dessutom lägger vi i smygande takt på oss och blir tyngre med-

an muskelmassan minskas som en del av åldrandet och som ett resultat av att vi rör på oss allt mindre. Men deppa inte ihop. Det finns trick att ta till så att du kan fortsätta fira födelsedagar och njuta av din fantastiska kropp och rörelseapparat även när åren rullar vidare.

Till att börja med ska du förhålla dig till och helst bli vän med ditt åldrande och det som händer i kroppen, de olika tillstånd som de flesta av oss drabbas av förr eller senare, så att du inte blir tagen på sängen och orolig varenda gång kroppen signalerar oreda. Det finns ett hav av kunskap och klinisk erfarenhet som jag gärna vill dela med mig av.

Alla människor har kroppar, armar och ben med leder som förändras med åldern, blir skadade och sedan gör ont. Alla drabbas. Medan en bantningsbok främst blir läst av dem som kämpar med sin vikt, en klimakteriebok har kvinnliga läsare och en stresshanteringsbok sannolikt läses av dem som redan drabbats av stressjukdomar berör den här boken varenda människa i hela världen och kan förhoppningsvis bidra till en bättre folkhälsa och färre läkarbesök. Jag gör mig själv delvis överflödig. Vi kan spara skattepengar när belastningen på samhällets resurser – inte minst vården – minskar och hälsa och livskvalitet ökar.

En egenhet med ortopedin är att den är så säsongsberoende och trendkänslig. Några kända och uppenbara relationer mellan olika sådana fenomen och ortopediska tillstånd och åkommor kan radas upp här:

Däckbytarsäsongen: Ryggskott.

Lövhalka, is och snö: Halkskador med handleds- och fotledsfrakturer som resultat. Årets första snöfall med överfulla ortopedakutmottagningar är en klassiker.

Sport- och påsklov: Skidbacksolyckor.

Golfsäsongen: Artrosdebut i AC-led i axeln.

Maj: Axelbesvär orsakad av trädgårdsarbete samt knäbesvär på grund av vårens första ivriga löprundor.

Zumbatrenden: Artrosdebut i knäleder.

Stavgångstrenden: Smärta i axlar på grund av slemsäcks- och seninflammationer.

Skomodet med platta sneakers i tyg: Ont i fötter och ökad halkrisk.

Och nu senast pandemieffekten: En markant ökning av nackeoch ryggbesvär på grund av hemmaarbete och diverse symtom orsakade av padelhysterin. Före padeldebuten härstammade de flesta medelålders ortopediska fall orsakade av idrottandet bland annat från innebandy – i ortopedisk mun benämnd som diagnos snarare än idrott på grund av skadefrekvensen.

Vi ortopeder måste också tänka till inte bara en gång utan flera gånger när vi har en patient framför oss. Många diagnoser och tillstånd sorteras som ortopediska eftersom patienten har sökt för ont i ryggen eller benet. Detta kan till exempel ha tolkats som ischias. Senare kan det visa sig att patienten med ont i ryggen har ett pågående njurstensanfall, njurbäckeninflammation eller prostatit (inflammation i prostatan). Det onda i benet kan vara ett resultat av igentäppt ljumskkärl eller symtom på något annat som inte är av ortopedisk natur.

Innehållet i boken är baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet vilket är vedertaget när medicinsk läkekonst praktiseras. Bokens främsta målgrupp är läsare i åldern trettiofem plus. Före trettiofem har de flesta ungdomens förlåtande kropp som klarar mycket, återhämtar sig om den får vila lite, läker snabbt och som vanligtvis inte drabbas av förslitningar, artros eller liknande utan främst av akuta skador i samband med idrott och fall.

Naturligtvis finns det inget som hindrar att en tjugofemåring skulle ta sig tid att läsa Kroppssmart. Förutom att man kan lära sig ett och annat om kroppen och rörelseorganen kan man även vara steget före och förebygga framtida ortopediska problem och bespara sig en massa frustration och lidande.

I ortopedin ingår även barnortopedi, akutortopedi inklusive frakturer samt tumörortopedi, men det kommer inte att tas upp här. I dessa fall ska man söka professionell vård och inte ägna sig åt självdiagnostisering eller ignorera symtom och signaler.

Här får läsaren däremot handfasta råd och tips på när det är lämpligt att söka vård och vad man behöver vara uppmärksam på. Och det diskuteras en hel del idrottsmedicin, skador och slitage som uppkommer i samband med idrottandet.

Ortopedin har varit och kommer att vara en av medicinens viktigaste specialiteter även i framtiden. Rörelseapparatens sjukdomar och tillstånd är en av de vanligaste orsakerna till

sjukskrivningar. Med en åldrande population med sviktande skelett, muskler och leder ökar även utmaningar och behovet av ortopedi, särskilt då dagens äldre har höga krav på ett rörligt och aktivt liv högt upp i åldrarna. Något som är extra roligt som vi alla kan vara stolta över är att svensk ortopedi under de senaste hundra åren skaffat sig en stark internationell position bland annat genom de erkända och omtalade kvalitetsregister som svenska ortopeder har varit pionjärer för.

Kapitel 2

Varför gör det ont?

Hur skulle det ha varit om vi inte kände smärta? De flesta av oss skulle tycka att det vore väldigt skönt och behagligt. Jag påstår att ingen av oss hade haft fungerande händer eftersom vi skulle ha bränt sönder dem på en glödhet spisplatta. Om vi hade varit okänsliga för smärta och inte dragit undan handen från varma eller vassa föremål hade vi haft stora problem. Ett fåtal människor föds med oförmåga att känna smärta och lever följaktligen med stora risker för skador och livshotande tillbud.

Även om smärta väcker känslor som obehag och olust är det en naturlig och nödvändig del av vårt liv. Smärta fungerar som en varningssignal som talar om för oss att något är fel i kroppen. En smärtande bruten handled hålls i stillhet. Den som en gång bränt sig håller sig undan heta föremål och därför är tidigare erfarenheter av smärta nödvändiga för vår överlevnad. Vi kan konstatera att vi behöver känna smärta för att undvika faror och snabbt reagera på något som känns fel i kroppen. Men vår rädsla för smärta och att vi ser den som en varningssignal

kan ställa till problem när smärtan inte är ett tecken på ett allvarligt fel och den smärtande kroppsdelen inte behöver hållas i stillhet. Ett praktexempel på det är alla de smärtande artrosangripna leder som absolut inte behöver hållas i stillhet. Tvärtom – dessa leder ska aktiveras och hållas i rörelse medan de fortfarande gör ont för att stimulera kroppens eget smärtlindrande system. På så sätt försvinner smärtan snabbare och inflammationer läker bättre.

Kroppen skiljer inte mellan farlig och ofarlig smärta och det är därför oerhört viktigt att vi själva gör det. En del smärtreaktioner är förstås proportionerliga med orsaken till dem, till exempel en brusten blindtarm eller ett brutet ben, men det är inte fallet vid alla tillstånd. En inflammerad knäledsartros kan göra fruktansvärt ont medan livshotande tillstånd som hjärninfarkt eller hjärtsvikt inte alls är lika smärtsamma. Hjärnan har inte några smärtreceptorer medan det intill tandpulpan finns tätt med sådana. Även benskörhet, osteoporos, är en tyst sjukdom som trots sitt allvar inte gör så mycket väsen av sig och smärtar först när någon ryggkota brister och kollapsar vilket är en alldeles för sen signal. Ett annat typiskt tillstånd som ställer till problem för den som drabbas är generaliserat smärtsyndrom, som till exempel vid fibromyalgi, där smärtkänsligheten fullständigt spårat ur.

Vi behöver aktivt tolka och analysera vår upplevelse av det smärttillstånd som är aktuellt. Rörelseträning och rehabilitering efter skador och operationer inom ortopedi är minst lika viktigt som själva behandlingen. Det spelar ingen roll vilka dyra material vi använder för att reparera och ersätta de skadade eller slitna kroppsdelarna om träningen efteråt uteblir på grund av rädsla för att det ska göra ont. Resultatet beror i allra högsta grad på om rehabiliteringen varit korrekt och tillräcklig lång. Man skiljer mellan tre olika typer av smärta beroende på hur den har uppstått eller vad den orsakats av. Den vanligaste

smärta som vi upplever är vävnadsskadesmärta, så kallad nociceptiv smärta, som uppstår när kroppens vävnad skadas i samband med olyckor, sjukdomar och operationer. Den här typen av smärta förekommer även vid långvariga tillstånd och sjukdomar inom ortopedi, till exempel artros.

En annan smärtform är nervskadesmärta eller neuropatisk smärta som uppstår till följd av skador och sjukdomar i nervsystemet. Inom ortopedi är den vanligaste nervsmärtan orsakad av diskbråck som klämmer åt nerverna i ryggraden. Andra exempel är nervinklämningar i handled och armbågsregioner. Även ryggmärgsskadade och patienter med bältros, multipel skleros (MS), nervskador (polyneuropati) orsakad av diabetes samt stroke kan drabbas av nervsmärta.

Vävnadsskadesmärta och nervskadesmärta är alltså de mest kända och vanligast förekommande. Ett ganska nytt fenomen

är nociplastisk smärta som är av stort intresse även för oss ortopeder. Med nociplastisk smärta menas att smärtan övergår till att vara en sjukdom i sig och inte längre symtom på något annat. Hos individer som har haft ont länge ökar smärtkänsligheten och det onda kan även sprida sig i kroppen. Inom ortopedi är det vanligt att smärtan övergår till nociplastisk smärta till exempel i axlar och nacke eller vid muskelvärk, långvarigt ryggbesvär och whiplashskada. Jag kommer att tjata mycket om vikten av snabb och adekvat smärtlindring i ett tidigt skede för de olika ortopediska smärttillstånden av den anledningen. Vid nociplastisk smärta förändras den normala funktionen i smärtsystemet bland annat genom att det uppstår störningar i balansen mellan smärtaktivering och smärthämning. Förenklat kan störningen förklaras med situationen som kan uppstå vid till synes enkla och vanliga ryggskott eller nackspärr. En del patienter tar av olika anledningar inte smärtlindrande mediciner, eller så tas inte smärtlindring i adekvat mängd tillräckligt länge. Dessutom undviker de smärta genom att hålla den smärtande kroppsde-

len i onödig stillhet. Visst går besvären ofta så småningom över även för de här patienterna, men de bygger upp en ”smärtbank” och en grund för att drabbas igen. Nästa gång de drabbas av samma besvär blir smärtan svårare och stannar längre. Oavsett om de utlösande faktorerna har varit stressiga situationer på jobbet eller i relationen, alternativt överdriven användning av en viss kroppsdel, är resultatet detsamma. Det leder till slut till kronisk, långvarig och svårbehandlad smärtproblematik. En smärta betraktas som långvarig om den har varat mellan tre och sex månader efter den initiala skadan eller pågått längre än den förväntade normala läkningstiden.

Smärtupplevelser är subjektiva. Ingen av oss kan känna någon annans smärta och därför behöver man som läkare förlita sig på patientens gradering av sin smärta. Men vad är lite ont och vad är mycket ont? Ett vanligt och välfungerande sätt att mäta smärta och framför allt följa utvecklingen över tid, eller före och efter behandlingar, är att använda sig av VAS (visuell analog skala). VAS är ett av mina absoluta favoritinstrument som jag flitigt använder mig av och även rekommenderar mina patienter att lära sig att använda för att övervaka sin smärta. VAS är en 100 millimeter (1 decimeter) lång horisontell skala där 0 betyder ingen smärta alls och 10 betyder den värsta tänkbara smärta. Jag ber min patient ange med en siffra mellan 0 och 10 hur svår den aktuella smärtan upplevs vid olika aktiviteter och i vila. Jag antecknar siffrorna i patientens journal och när patienten kommer på återbesök för uppföljning av behandlingen ställer jag samma fråga och jämför sifforna. Det här är av vikt inte enbart för mig som behandlande läkare utan även för patienten själv. Ibland uppger en patient vid återbesök att ingen förbättring skett men skattar sina besvär VAS 3 jämfört med vid första besöket då patienten skattade VAS 7. Det här kan förklaras med att vi inte har ett smärtminne. Med hjälp av VAS- skattning blir saker konkreta och mätbara.

Smärtlindring inom ortopedi

Basen för smärtbehandling är oavsett orsak oftast en kombination av inflammationsdämpande läkemedel av typen NSAID (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs), om patienten tål dem, plus full dos paracetamol (Alvedon, Panodil). När jag ber en patient med rygg- eller knäartrossmärta ta Ipren 400 mg tillsammans med två stycken Alvedon 500 mg tre gånger om dagen tittar de på mig med uppspärrade ögon. Det låter som alldeles för många tabletter i deras öron, trots att ordinationen precis motsvarar en normal dygnsdos för en vuxen och dessutom kan köpas receptfritt. Dessvärre kan det här motståndet leda till svårare besvär för dem senare i livet. Med adekvat tidig smärtlindring kan man snabba på läkningen och komma igång med rörligheten vilket i sin tur bidrar till bättre läkning och mindre lidande. Om man får magbesvär av NSAID-preparat är det lämpligt att ta Omeprazol under tiden man tar smärtstillande.

Konsultera gärna även din läkare om du tar andra läkemedel, till exempel blodtrycksmedicin, eller om du är äldre än 65 år eftersom man då behöver vara extra försiktig med NSAID-preparat, framför allt vid användning under en längre tid.

När smärtan är svårare och mer akut, som vid lumbagoischias (ryggsmärta med smärtutstrålning till ben) på grund av diskbråck eller ett ryggskott, behöver man tillfälligt toppa basen med muskelavslappnande, starkare värktabletter som innehåller kodein eller morfin. Det kan även behövas mer långverkande inflammationsdämpande tabletter, som Celecoxib eller Etoricoxib som dessutom är snällare mot magen, om man skulle be-

höva ta dem under en längre tid, jämfört med Ipren, Naproxen eller Voltaren. Vid långvarig nervsmärta i arm eller ben orsakad av diskbråck med nervrotspåverkan kan Gabapentin, från början en epilepsimedicin som visat sig ha bra effekt även på nervsmärta, med fördel provas.

Förutom mediciner är själva träningen och rehabiliteringsövningar en del av smärtlindringen. I en studie har italienska forskare visat att endocannabinoider, kroppens egna cannabisliknande ämnen som är inblandade vid smärtlindring, aktiveras och utsöndras av regelbunden träning.

Andra vanliga sätt att hjälpa patienterna med deras smärtor är användningen av exempelvis akupunktur, medicinsk laser, stötvågsbehandlingar, TENS (elektrisk stimulering av nerver), koppning, massage eller liknande. Olika individer svarar olika på dessa metoder och därför kan man behöva beta sig igenom dem och testa sig fram.

Akuta och allvarliga smärttillstånd inom ortopedi

När brutna benpipor sticker ut genom huden krävs inte något avancerat medicinskt kunnande för att bedöma att detta är en allvarlig skada. Det finns ytterligare några allvarliga tillstånd som är bra att känna till.

• Akut kompartmentsyndrom uppstår när trängsel förekommer i en viss muskelloge orsakad av ett för hårt gips, klämskador eller svåra frakturer. Skiljeväggarna mellan de olika muskellogerna är stumma. Lokal blödning och svullnad kan leda till att muskler, kärl och nerv kläms åt. Förutom att den drabbade extremiteten, vanligast underbenet, blir hård och svullen gör det dessutom extremt ont. Trycksmärtan blir bara värre och värre och det gör outhärdligt ont även i vila. Man behöver söka akut vård.

• Septisk artrit är en bakteriell infektion i en led. Bakterierna kan ha sökt sig in i leden antingen via blodet eller via små sår på huden. Risken är visserligen väldigt liten men infektionen kan även uppstå efter att man i samband med injektionsbehandlingar stuckit i en led. En infekterad led är alltid ett allvarligt och brådskande tillstånd som behöver handläggas akut. Leden kan snabbt svullna upp och bli röd och vätskefylld. Smärtan är stigande och allmäntillståndet kan också påverkas med kallsvettningar, illamående eller feber. Man behöver vårdas på sjukhus där leden spolas flera gånger efter behov och antibiotika sätts in. Det är dock skillnad mellan en inflammation och en infektion i en led, även om symtomen liknar varandra. Ett giktanfall i en stor led som till exempel knäleden kan bete sig dramatiskt och knät blir både svullet, rött och smärtande. Om man sedan tidigare vet att man har artros i leden som ömmar och svullnar upp efter en ansträngning behöver man förstås inte bli orolig över att bakterier skulle härja i leden. Ibland kan det dock vara svårt att få diagnosen klar för sig även på akutmottagningar. Då behöver man tappa knät på vätska och skicka den till analys och odling. Om ledsymtomen visar ett dramatiskt förlopp ska du söka vård om du är osäker.

• Cauda Equina Syndrom är ett allvarligt tillstånd som uppstår om de nedre nerverna i ländryggen kläms åt av till exempel ett stort diskbråck. Cauda equina betyder hästsvans på latin. Själva ryggmärgen slutar i höjd med den första och andra ländryggskotan (L1/L2) och övergår till individuella nervrötter som liknar en hängande hästsvans. Symtomen på cauda equina kan utvecklas snabbt och det krävs oftast en akut operation inom högst ett par dygn för att undvika permanenta skador på nervrötterna.

Känselbortfall i underlivet, analregionen och på insidan av låren, så kallad ridbyxanestesi, i kombination med nedsatt knipfunktion och svårigheter att tömma urinblåsan är alarmerande symtom och tyder på cauda equina när de uppstår i samband med stark smärta i ryggen med utstrålning ner i benen. I sådana fall ska man söka akutvård.

• Nekrotiserande fasciit är ett av de mest otäcka, akuta och allvarliga tillstånden inom ortopedi. Tack och lov dock ett sällsynt sådant. Det handlar om en livshotande mjukdelsinfektion där så kallade köttätande bakterier, även kallade mördarbakterier, angriper mjukdelarna under huden och snabbt sprider sig vidare via bindvävsnätverket fascia. Det rör sig egentligen om till synes vanliga och ofarliga bakterier som streptokocker som de flesta av oss bär på i svalget. Hamnar de i ett sår på huden och tränger sig in kan de bli aggressiva och ställa till det. Om svullnad, rodnad och ömhet kring ett sår på huden snabbt förvärras behöver du söka akutvård. Det krävs sjukhusvård och ofta operation för att avlägsna infekterad vävnad för att patienten ska ha chansen att överleva.

Smärtproblematik i övergångsåldern

Jag tappade för länge sedan räkningen på de förtvivlade och ledsna kvinnor som suttit mitt emot mig på min mottagning. Kvinnorna som har mått bra, varit aktiva och smärtfria har plötsligt ont överallt och kan inte längre sköta fysiskt krävande arbetsuppgifter eller aktiviteter som tennis, golf och padel. Leder och senor blir inflammerade och smärtar. Frustrationen är enorm. Eftersom de flesta av dem fortfarande har regelbundna menstruationer eller inte får mens på grund av hormonspiral

har de inte ens övervägt att de kanske är på väg mot menopausen och att deras symtom skulle kunna bero på de förändringar som sker i kroppen. En del ökar till och med på träningen då de märkt av fettoffensiven och förtvivlade vill bli av med det växande hullet runt midjan. Den enda effekten de får av hårdare träning är att kroppen utsätts för stress och att kortisolnivåerna höjs, vilket resulterar i ännu större påfrestning på leder, senor och ledband.

Hormonet östrogen håller strukturerna i kroppen smidiga och välfungerande och östrogenreceptorer finns överallt i en kvinnas kropp: i anslutning till senor, leder, muskelfästen och till och med i hjärnan. När östrogennivåerna minskar smyger sig åldersförändringar på och nedbrytningen börjar. Samtliga kvinnor i åldrarna 45–55 befinner sig i något stadie av klimakteriet beroende på diverse faktorer som bland annat ärftlighet. Omkring 45-årsåldern börjar de olika besvären och symtomen ge sig till känna.

Själv drabbades jag aldrig av de klassiska symtomen som värmevallningar, däremot fick jag stora besvär och svåra smärtor i mina axlar som vid impingementsyndrom (när inflammerade och åldersförändrade senor och slemsäck kommer i kläm).

Belastningarna som ingår i yrket som ortoped och framför allt hos dem som sysslar mycket med artroskopiska operationer (titthålskirurgi) som belastar armarna då de behöver vara lyfta i axelhöjd, blev för mycket för axelstrukturerna som hade börjat degenereras. Efter tre års besvär opererades till slut min vänstra axel men det dröjde inte mer än ett år förrän jag sedan fick besvär i högra axeln och bad samma duktige axelkirurgkollega att operera även den sidan. (Ett fantastiskt operationsresultat som hållit sedan dess.) Jag blev också tagen på sängen och förstod inte alls att min starka och smärtfria kropp börjat förändras och att axelproblemen egentligen var symtom på det annalkande klimakteriet.

Med det sagt önskar jag att kvinnor inte ska bli överraskade av och frustrerade över kroppsdelar som ändrar form och börjar göra ont, utan istället praktiserar lite acceptans och förståelse för de förändringar som sker. Du ska inte öka på din träning och lägga på ytterligare belastningar för att motverka det. Tvärtom ska du sänka tempot och intensiteten och se till att öka på återhämtningen mellan träningen. En kvinnokropp i klimakteriet passar dåligt ihop med populära och trendiga träningsformer som crossfit, flera timmar padel i veckan och dyra pushande träningspass med egen tränare. Spara gärna på både pengar och kroppen. Genom att vara kroppssmart kan en kvinna både under och efter klimakteriet ha en fantastisk kropp och ett liv i rörelse och harmoni.

Smärta är en del av livet. Att tro att man ska dansa igenom tillvaron utan att åldras och ibland få ont någonstans är inte realistiskt. Kroppen är ett komplext och klokt maskineri och vet vad som är bäst i stunden. Lyssna på kroppen! Acceptera och anpassa istället. Då gör du inte fel.

Artros, hälsporre, tennisarmbåge – ortopediska åkommor är inte farliga och för det mesta självläkande. Det är helt normalt att det gör ont någonstans ibland, att det knakar och knastrar i lederna och att kroppen förändras under årens lopp.

Det finns saker vi kan göra för att fortsätta må bra och vara aktiva och rörliga. Mycket kan hanteras genom självundersökning, självdiagnostik och självrehabilitering med styrketräning och stretchövningar. Genom att förstå sig på smärtan och övervinna sin rädsla för den kommer man också långt.

Kroppssmart går igenom rörelseorganens funktion och vanliga ortopediska besvär, ger rekommendationer för behandling och rehabilitering och innehåller effektiva övningar att göra hemma.

Soheila Zhaeentan arbetar som specialistläkare inom ortopedi i Stockholm.

ISBN 978-91-27-18053-6