9789172059351

He

lges

son & Tho

ma

s

G

is Kv

Etik t

ta n d vå r d e n s

Tandvårdens etik är en lättillgänglig och pedagogisk bok om tandvårdens vardagsetik. Den rymmer många intressanta och viktiga frågor och visar såväl på svårig­heter i att hantera olika beslutssituationer som vilka filosofiska verk­ tyg som finns för att ta itu med problemen. Exempel på frågor som tas upp:

Boken innehåller ett stort antal fallbeskrivningar med stark verk­­ lig­hetsanknytning, vilka med fördel kan användas i undervis­nings­ sammanhang. I slutet av boken finns ett appendix med yrkes­­­etiska riktlinjer för tandvårdspersonal.

Gert Helgesson är professor i medicinsk etik vid Centrum för hälso- och sjukvårdsetik, Karolinska Institutet.

Thomas Kvist är kliniskt verksam tandläkare, forskare och lektor i endodonti vid Institutionen för odontologi, Sahlgrenska akade­ min, Göteborgs universitet.

Tandvårdens etik vänder sig i första hand till studenter på de olika tand­vårdsutbildningarna, där den kan fungera som ett bra redskap i undervisningen. Boken vänder sig också till yrkesverksamma tandläkare, tandhygienister och tandsköterskor. Även politiker och beslutsfattare inom tandvården kan ha utbyte av att läsa den.

ISBN 978-91-7205-935-1

9

789172 059351

tandvårdens etik

• Hur ska man vara som person för att fatta så bra beslut som möjligt?

• Vilka skyldigheter har man när man arbetar inom tandvården?

• Vilken roll spelar konsekvenserna av ens handlande när beslut ska fattas?

• Vad är rättvis tandvård?

• Vilken roll ska patientens medbestämmande ha i tandvården?

• Hur ska nytta kontra risk för skador med tandvård hanteras?

• Vilka krav kan ställas på forskning inom tandvården?

Gert Helgesson & Thomas Kvist

t er

G

e

e rt H

lge s s

on & Thom as Kv ist

Etik ta n d vå r d e n s

© 2015 Författarna och Gothia Fortbildning AB ISBN 978-91-7205-935-1 Redaktör: Bibbi Fagerström Omslag och grafisk form: Helena Lunding Första upplagan, första tryckningen Tryck: Baltoprint, Litauen 2015 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Fortbildning AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande.

Gothia Fortbildning Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70, fax 08-644 46 67 info@gothiafortbildning.se www.gothiafortbildning.se

Innehåll

Förord 7 Introduktion 9 Tandvård på undantag?

Bokens mål och utgångspunkter Bokens disposition

K A PI T EL 1

10 13 15

Etik på rationell grund 17

Etik i tandvården 19 Moral och etik 19 Deskriptiv etik, normativ etik och tillämpad etik 20 Etik, etikett, juridik och politik 21 Etik på ickerationell grund 23 Etik på rationell grund 26 Sammanfattning 28

K A PI T EL 2

Etiska teorier 29

Konsekvensetik 30 Deontologisk etik 35 Dygdetik 41 Sammanfattning 45

K A PI T EL 3

Etisk verktygslåda 47

Modell för hantering av etiska beslut 48 Distinktioner som verktyg 56 Exempel som verktyg 58 Verktygslådan i praktiken 59 Sammanfattning 62

K A PI T EL 4 Nyttan av tandvård 63 Att slippa ha ont, att kunna och att våga 64 Regelbundna kontroller 67 Berättigade rutiner?

68 Objektiv och subjektiv nytta 70 Samhällets stöd till tandvården 71 Odontologiska insatser – tandvård eller varuproduktion? 73 Estetisk tandvård – är det viktigt?

75 Sammanfattning 78

K A PI T EL 5

Skador av tandvård 79

Väga nytta mot risk för skada 80 Olika syn på risker 83 Underbehandling och överbehandling 85 Rädsla 91 Klagomål på tandvård 93 Inspektionen för vård och omsorg och HSAN 96 Vårdskador, försäkringsskydd och ekonomisk ersättning 97 Sammanfattning 101

K A PI T EL 6

Autonomi i tandvården 103

Autonomi: deskriptiv innebörd 105 Autonomi: etisk relevans 107 Personlig integritet 108 Informerat samtycke 110 Vikarierat samtycke 116 Undantag från kravet på informerat samtycke 117 Sammanfattning 118

K A PI T EL 7

Rättvis tandvård 119

En kropp – två avgiftssystem 122 Subventionerad tandvård – mer rättvist?

124 Abonnemangstandvård en lösning?

125 För dyrt att slå ihop systemen?

127 Ett förslag på insatshierarki 129 Rättvisa, patientcentrering och efterfrågan 130 Eget ansvar?

132 Åsidosatta grupper?

135 Forskning och utveckling som rättvisefaktor 137 Sammanfattning 137

K A PI T EL 8

Gott bemötande i tandvården 139

Patientbemötande 140 Bemötandets betydelse 141 Viktiga bemötandeaspekter i hälso- och sjukvården 142 Gott bemötande i tandvården 143 Upplevt bemötande 145 Vägen till ett bättre bemötande 146 Sammanfattning 154

K A PI T EL 9

Yrkeskunskap i tandvården 155

Kunskaper, färdigheter och omdöme 157 Kunskaper och kunskapsbrister 158 Reflekterat kunnande 161 Vetenskap och beprövad erfarenhet 163 Variationer i diagnostik och behandling 164 Att välja rätt behandling 165 Kollegers bristande yrkeskunnande 167 Avvikande praxis 168 Sammanfattning 171

K A PI T EL 10

Forskningsetik 173

Forskningsintresset 177 Försökspersoners skyddsintresse 177 Acceptabla och oacceptabla forskningsrisker 178 Etikprövning av forskning på människor 180 Djurförsök 184 Avvikelser från god forskningssed 186 Medförfattarskap 196 Sammanfattning 200

K A PI T EL 11

Slutord 201

Fallbeskrivningar 206 A PPEN D IX

Yrkesetiska riktlinjer 216

Sveriges Tandläkarförbund – etiska riktlinjer Sveriges Tandhygienistförening – etiska regler Svenska Tandsköterskeförbundet − etiska regler för tandsköterskor FDI − International Principles of Ethics for the Dental Profession

217 218 220 221

Referenser 223 Sak- och personregister 226

Förord under senare decennier har etik allt mer betonats som en viktig aspekt i professionell utövning av hälso- och sjukvård. Detta gäller tandvård i lika stor utsträckning som andra områden. Inte minst har betoningen legat på respekt för den enskilde individen och dennes behov och beslut. Tandvård innebär ett nära möte som kan vara förknippat med helt olika förväntningar. För vissa är tandvårdsbesök en rutinsak, men för andra kan det innebära oro, rädsla och obehag. Här är gott bemötande en viktig faktor vid sidan av frågan om vilka insatser tandvården kan göra för att förbättra den orala hälsan. Munnen är en viktig del av kroppen, inte minst socialt. Vilka behandlingar tandvården kan erbjuda, och hur de kommer olika patientgrupper till del, har därför betydelse långt utöver smärtreduktion och tuggfunktion.

Etik i tandvården rymmer många intressanta och viktiga frågor, vilket vi hoppas kunna belysa i denna bok. Vi har båda, var och en från sin utgångspunkt, sedan lång tid haft intresse för dessa frågor. Thomas, som kliniskt verksam tandläkare, forskare och lärare i odontologi, ställs dagligen och stundligen inför frågeställningar med en etisk dimension. För Gert, forskare och lärare i medicinsk etik, har intresset för tandvårdens etik väckts i samband med undervisning för tandläkarstudenter, tandhygienister och tandsköterskor. Bådas

7

intresse fick en extra skjuts då vi medverkade i en tandvårdsrelaterad utredning för sbu (Statens beredning för medicinsk utvärdering).

På vägen från idé till färdig bok har vi fått uppmuntran och stöd av många. Vi vill särskilt tacka Magnus Hakeberg, Niklas Juth, Anders Linde, Tomas Månsson, Sara Rangmar, Agneta Robertson, Inger Stenberg, Annika Torbjörner, Sofia Tranæus, Ulla Wide Boman, studenterna på tandläkarprogrammets termin 9 hösten 2014 vid Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet och seminariedeltagarna vid Centrum för hälso- och sjukvårdsetik, Karolinska Institutet, för konstruktiva synpunkter. För bokens återstående brister ansvarar författarna helt och fullt.

Stockholm och Göteborg i februari 2015

Gert Helgesson och Thomas Kvist

8

Introduktion handlar om etik i allmänhet och om tandvårdens etik i synnerhet. Låt oss inledningsvis ge några exempel som antyder vad det kan vara fråga om: den här boken

• Ett barn gråter och vill inte öppna munnen hos tandläkaren, trots att barnet har väldigt ont från en gravt karierad mjölk­ tand som behöver dras ut.

• En medelålders, arbetslös kvinna behöver genomgå en avancerad behandling för att få bukt med sin tandlossning.

Behandlingen beräknas kosta 25 000–50 000 kronor. Hon har inte råd att betala för en sådan behandling.

• En ung man med till synes helt normalt bett och tänder vill att hörntänderna ska slipas ner så att de blir jämnare och mer lika granntänderna.

• Ett 10-årigt barn besöker tandvården med en förälder. Barnet har många stora och djupa kariesskador både i mjölktänderna och i de permanenta tänder som brutit fram. Föräldern tycks inte bry sig eller vara det minsta engagerad i barnets mun­hälsa.

• En tandsköterska upplever att tandläkaren hon arbetar med har börjat ”tappa greppet” över sitt arbete. Slarv, felaktiga beslut och dåliga behandlingar blir allt vanligare.

• En åldrig och dement kvinna på ett särskilt boende har bitit sönder en kindtand. Kvinnan tycks inte bry sig. De anhöriga kräver att tandvårdsteamet som brukar besöka kliniken ska ersätta kvinnans trasiga tand med ett implantat eller bro.

9

• En patient anser sig ha blivit förgiftad av komponenter i tandlagningar och kräver att få alla sina lagningar ”utborrade” och utbytta, trots att de förefaller felfria.

• En tandsköterskeelev på praktikplats ifrågasätter en, som hon anser, tvivelaktig hygienrutin och får som svar att ”nybörjare ska veta sin plats”.

• En forskargrupp vill ta vävnadsprover från munslemhinnan hos friska individer. Som kompensation tänker de sig att er­ bjuda en kostnadsfri tandundersökning.

• En statlig tandvårdsutredning har fått i uppdrag att se över hur de offentliga medel som tillförs tandvården ska fördelas så att det blir så rättvist och kostnadseffektivt som möjligt.

För var och en som på något sätt är involverad i tandvården uppstår ständigt svåra frågor att ta ställning till. Gemensamt för exemplen här ovan är att det inte finns något omedelbart givet svar på vad de olika aktörerna bör göra. Vad är rätt beslut? Vilka blir konsekvenserna av det val man gör? Hur ska man vara som person för att fatta så bra beslut som möjligt? Detta är den typ av frågor som etiken försöker besvara. Allt från de mest vardagliga frågor och beslut till stora och övergripande frågor i tandvården innehåller etiska dimensioner.

Tandvård på undantag?

Tandvården är en viktig del av hälso- och sjukvården, som det läggs stora resurser på. Ändå är den på flera sätt särbehandlad i förhållande till övrig hälso- och sjukvård, till den grad att man i en workshop för odontologer, i ett försök att provocera, ställde frågan om munnen verkligen är en del av kroppen. Det är den 10

onekligen, men däremot är tandvården inte en del av det svenska sjukvårdssystemet utan regleras i en separat lagstiftning. En viktig skillnad rör finansieringen – här har tandvården särskilt avsatta medel och ett eget system som, jämfört med övrig sjukvård, innebär att en betydligt större börda läggs på den enskilde patienten.

Uppdelningen i tandvård och övrig sjukvård visar sig tydligt också i utbildningen, där tandläkarutbildningen är en universitetsutbildning helt separerad från läkarutbildningen. Tandläkarna utgör således en egen profession, i stället för att vara en specialistinriktning för läkare, som ju hade varit ett möjligt alternativ. Även tandhygienister och tandsköterskor är specialutbildade för just tandvård. I vissa sammanhang framstår denna uppdelning mellan tandvård och övrig sjukvård som påtagligt konstlad, till exempel när den fysiologiska kopplingen mellan munhälsa och övrig hälsa diskuteras. Samtidigt är den för många så välbekant att de inte tänker närmare på det utan finner den naturlig. Även inom medicinsk etik har tandvården hamnat lite vid sidan av. Visserligen är tandvård sällan en fråga om liv och död, så en del av den dramatik som etiker kan finna i exempelvis frågor om hantering av för tidigt födda och vård i livets slutskede saknas här. Men bortsett från detta återfinns de flesta andra etiska spörs­mål som blir aktuella inom den övriga hälso- och sjukvården också i tandvården, till exempel kravet på vårdgivaren att göra gott, att inte skada och att respektera patientens autonomi, liksom frågor om prioriteringar, gott bemötande och rättvisa. Vissa etiska aspekter blir särskilt aktuella i tandvården, exempelvis rättvisefrågor (på grund av hur undersökningar och behandlingar finansieras) och frågor om hur man ska se på estetiska insatser i förhållande till botande av sjukdom och funktionsåterställande. Rädsla för att laga tänder eller för att överhuvudtaget gå till en tandvårds­ mottagning är dessutom ett särskilt problem för tandvården utan någon riktig motsvarighet inom övrig hälso- och sjukvård.

11

Tandvård till alla?

I Sverige är tandvården delvis solidariskt finansierad, dels genom den fria barn- och ungdomstandvården, som finansieras av landstingen, dels genom tandvårdsstödet. Stödet är emellertid utformat så att det i princip alltid krävs att patienten själv står för delar av kostnaderna, med vissa undantag för särskilt utsatta eller sjuka.

Reglerna kring hur mycket skattemedel som ställs till tandvårdens förfogande och till vad de ska användas har ändrats vid flera tillfällen sedan den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes 1974.

Det nuvarande tandvårdsstödet infördes 2008 och utökades med stöd till vissa patientgrupper 2013. Det består av tre delar: 1. Det allmänna tandvårdsbidraget, som är avsett att uppmuntra vuxna att regelbundet besöka tandläkare för undersökning och förebyggande vård.

2. Det särskilda tandvårdsbidraget till förebyggande vård till vissa patientgrupper med ökad risk att få problem med tänderna.

3. Ett högkostnadsskydd.

Genom lagar, förordningar, regler, tillsyn och kontroller försöker samhällets olika instanser reglera hur tandvårdsstödet används.

Socialstyrelsen föreskriver vilka regler som gäller för de patientgrupper som får ta del av det särskilda tandvårdsbidraget.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ansvarar för eventuella för­ändringar i tandvårdsstödet och beslutar om vilka åtgärder som ska ingå i högkostnadsskyddet. De fastställer också referenspriser för olika tandvårdsåtgärder. Försäkringskassan betalar ut tandvårdsstödet och har ansvaret att informera tandvården om de regler som gäller samt utför efterkontroller om att reglerna följs.

Varken Socialstyrelsen, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket eller Försäkringskassan har emellertid makt, myndighet eller resurser att se till att tandvården blir bra – eller lika bra för alla.

12

Bokens mål och utgångspunkter I den här boken vill vi belysa de centrala etiska aspekter som tandvården har gemensamt med övrig hälso- och sjukvård, men vi vill också lyfta fram de frågor som ter sig som speciella, eller åtminstone särskilt aktualiserade, inom tandvården. Vi försöker visa på svårigheter som kan finnas i att hantera olika beslutssituationer, men vi visar också vilka filosofiska verktyg som finns för att ta itu med problemen och hur det kan gå till. I kontroversiella frågor lyfter vi fram argument både för och emot olika förslag på lösningar.

I en bok om tandvårdens etik skriven på svenska faller det sig naturligt att till stora delar utgå från tandvården som den ser ut i Sverige i dag. Det är ofrånkomligt att i någon mån ta upp lagar, regler och föreskrifter från olika myndigheter, till exempel om vem som är berättigad till viss vård eller ersättning, hur tandvården ska organiseras och hur tandvårdsförsäkringen är utformad. Även om grundvalen för den svenska tandvården är relativt stabil är det inte ovanligt att detaljer snabbt förändras, till exempel i anslutning till förändringar i landets politiska styre. Det har varit vår ambition att försöka hålla våra resonemang på en så pass allmän nivå att de ska vara giltiga även efter smärre förändringar i de regler som styr tandvården. Detta har inneburit att vi till stora delar avstått från att gå in i exempelvis detaljfrågor kring ersättningsregler.

En viktig filosofisk utgångspunkt för denna bok är att etik inte består av godtyckligt tyckande, där varje åsikt är lika mycket värd och ingen kan säga vad som är rätt och fel i något avseende. Vi utgår tvärtom från att det går att rationellt bedöma handlingsalternativ i sökandet efter det som är det rätta att göra. Även om det i praktiken många gånger kan vara svårt att slå fast med säkerhet vad som är rätt och fel att göra, bland annat för att vi inte har all relevant information och för att det kan vara svårbedömt när 13

många relevanta aspekter behöver vägas mot varandra, så kan vi genom kritisk analys av argument för och emot olika ståndpunkter utesluta undermåliga alternativ, identifiera de alternativ som avviker i positiv riktning och få en ökad förståelse för varför de alternativ vi identifierar som bra är bra, och varför de dåliga är dåliga. Förutom att generera ett svar på frågan om vad som bör göras i det enskilda fallet gör aktiviteten att identifiera och värdera handlingsalternativ att vi står bättre rustade nästa gång en svår bedömningssituation dyker upp.

En annan viktig utgångspunkt har varit att etisk reflektion och dialog behöver genomsyra all hälso- och sjukvård, inklusive tandvård. Det är inte bara när vi ställs inför särskilt svåra fall, exempelvis tandvård till små barn, till svårt sjuka, till personer med funktionsnedsättning eller till gamla och dementa som det etiska begrundandet är viktigt. Även de till synes enkla och okomplicerade besluten och åtgärderna, som till exempel om en tand med ett kariesangrepp ska lagas eller inte, innehåller en etisk komponent. Då den teknologiska utvecklingen både för diagnostik och behandling är mycket snabb ställs professionen ständigt inför nya frågeställningar med etiska dimensioner. Är det till exempel alltid etiskt försvarbart att införliva nya och mer sofistikerade metoder i tandvården? Skapar införlivandet rent av nya etiska dilemman? Vi menar att på samma sätt som tandvårdspersonal hela tiden behöver hålla sig uppdaterade om den vetenskapliga och teknologiska utvecklingen inom odontologin, behöver den etiska eftertanken och det etiska samtalet vara ständigt närvarande.

I första hand riktar sig boken till studenter på de olika tandvårdsutbildningarna. Vår förhoppning är att den ska kunna vara ett viktigt hjälpmedel på olika utbildningsprogram, genom att såväl belysa etiska aspekter och teorier på ett allmänt introducerande sätt som att gå in på mer specifika frågor och teman. Men vi hoppas att även andra, till exempel tandläkare, tandhygienister 14

och tandsköterskor, liksom makthavare och beslutsfattare inom tandvården, ska finna boken intresseväckande och lärorik – och inte minst inspirerande till eget tänkande kring de etiska svårigheter som kan aktualiseras i tandvården.

Bokens disposition Boken är upplagd enligt följande: I kapitel 1 och 2 ger vi grunderna för tänkandet kring etiska frågor – kapitel 1 klargör vad som skiljer etiska frågor från andra och förklarar etikens rationella grund, medan kapitel 2 presenterar några centrala etiska teorier.

Kapitel 3 förser läsaren med viktiga verktyg för etisk analys. Kapitel 4 belyser nyttan av tandvård, medan kapitel 5 identifierar risker för skada förknippade med tandvård. Kapitel 6 tar upp frågan om patientens självbestämmande och vad som behöver göras för att garantera att patienten får genuin möjlighet att själv bestämma över sin egen vård inom de ramar som satts för den allmänfinansierade tandvården i Sverige. Rättviseaspekter, inte minst de ekonomiska förutsättningarna för svensk tandvård, står i fokus i kapitel 7. Kapitel 8 diskuterar innebörden och vikten av gott bemötande i tandvården. I kapitel 9 belyser vi tandvårdens yrkeskunskap. Kapitel 10 tar upp etiska aspekter på odontologisk forskning, både vad gäller forskning på människor och forskning på djur. I det avslutande kapitlet sammanfattas bokens centrala poänger.

Boken kan naturligtvis läsas som den är disponerad, i kapitelföljd, men vår ambition har varit att varje kapitel ska kunna stå för sig själv.

15

He

lges

son & Tho

ma

s

G

is Kv

Etik t

ta n d vå r d e n s

Tandvårdens etik är en lättillgänglig och pedagogisk bok om tandvårdens vardagsetik. Den rymmer många intressanta och viktiga frågor och visar såväl på svårig­heter i att hantera olika beslutssituationer som vilka filosofiska verk­ tyg som finns för att ta itu med problemen. Exempel på frågor som tas upp:

Boken innehåller ett stort antal fallbeskrivningar med stark verk­­ lig­hetsanknytning, vilka med fördel kan användas i undervis­nings­ sammanhang. I slutet av boken finns ett appendix med yrkes­­­etiska riktlinjer för tandvårdspersonal.

Gert Helgesson är professor i medicinsk etik vid Centrum för hälso- och sjukvårdsetik, Karolinska Institutet.

Thomas Kvist är kliniskt verksam tandläkare, forskare och lektor i endodonti vid Institutionen för odontologi, Sahlgrenska akade­ min, Göteborgs universitet.

Tandvårdens etik vänder sig i första hand till studenter på de olika tand­vårdsutbildningarna, där den kan fungera som ett bra redskap i undervisningen. Boken vänder sig också till yrkesverksamma tandläkare, tandhygienister och tandsköterskor. Även politiker och beslutsfattare inom tandvården kan ha utbyte av att läsa den.

ISBN 978-91-7205-935-1

9

789172 059351

tandvårdens etik

• Hur ska man vara som person för att fatta så bra beslut som möjligt?

• Vilka skyldigheter har man när man arbetar inom tandvården?

• Vilken roll spelar konsekvenserna av ens handlande när beslut ska fattas?

• Vad är rättvis tandvård?

• Vilken roll ska patientens medbestämmande ha i tandvården?

• Hur ska nytta kontra risk för skador med tandvård hanteras?

• Vilka krav kan ställas på forskning inom tandvården?

Gert Helgesson & Thomas Kvist

t er

G

e

e rt H

lge s s

on & Thom as Kv ist

Etik ta n d vå r d e n s