9789144102795

Omvårdnad & äldre

Omvårdnad & äldre K e r s t i n B l o m q vi s t , A n n a-K a r i n E d b e r g, M a r ie E r n s t h B r av e l l & H e l l e Wij k (r e d.)

Redaktörer

Kerstin Blomqvist Anna-Karin Edberg Marie Ernsth Bravell Helle Wijk

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 38187 ISBN 978-91-44-10279-5 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2017 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild samt foton i boken: Martine Castoriano Printed by Pozkal/BESTingraphics, Poland 2017

3

INNEHÅLL

Författarpresentationer 19 Förord 23 Inledning 27 Avsnitt I Personcentrerade möten med äldre Inledning avsnitt I 41 Kerstin Blomqvist

Referenser 45 1 Teorier och modeller som stöd för person­centrerade möten 47 Ingela Beck & Kerstin Blomqvist

Bubers relationsfilosofi 50 Den inneboende dubbelheten 51 Att ha ett öppet sinne och vara närvarande 52 Att vara i det förflutna 52 Livsvärldstänkande 53 Orlandos interaktionsteori 55 En samspelsmodell 58 Referenser 60 2 Förutsättningar för personcentrerade möten 61 Kerstin Blomqvist

Professionell kompetens 64 Social kompetens och hängivenhet 65

Plugga smartare digitalt med sammanfattningar, övningar och tester.

Använd aktiveringskoden på omslagets insida.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

4

I n ne h å l l

Att vara klar över egna värderingar och utveckla självkännedom 68 Referenser 70 3 Personcentrerade processer 71 Kerstin Blomqvist & Ingela Beck

Att utgå från den äldre personens värderingar 74 Genuint engagemang 78 Delat beslutsfattande 80 Medveten närvaro 81 Holistiskt vårdande 83 Beröring i holistisk omvårdnad 84 Referenser 87 4 Personcentrerade resultat 89 Kerstin Blomqvist

Referenser 94 Sammanfattning avsnitt I 97 Digitalt material Sammanfattning avsnitt I Övningar avsnitt I

Avsnitt II Att åldras – vad innebär det?

Inledning avsnitt II 101 Marie Ernsth Bravell

Referenser 103 5 Åldrandets olika dimensioner 105 Marie Ernsth Bravell, Mats Christiansen, Kerstin Blomqvist & Anna-Karin Edberg

Gerontologiska begrepp 108 Kronologisk ålder eller när är man gammal? 108 Biologisk ålder 110 Förklaringsmodeller kring biologiskt åldrande 112 Psykologisk ålder och åldrande 114

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 5

Personlighet 118 Teorier kring psykologiskt åldrande 119 Social ålder 121 Socialgerontologiska teorier 124 Äldres position i samhället 127 Frisk eller sjuk? 128 Mönster av vård och omsorg 130 Att bli beroende av hjälp från andra 132 Att vara beroende 134 Att känna sig beroende 134 Att vara ömsesidigt beroende 136 Möten med äldre personer som är födda utanför Sverige 138 Utrikesfödda äldre personer – en mycket heterogen grupp 138 Mötet med formell och informell vård och omsorg 140 Utmaningar i mötet 143 När regnbågen grånar 146 Hemma och kroppen 147 Familj och närstående 148 Erfarenheter av behandlingar för att ”bota” homosexualitet 149 Hiv som en del av livserfarenheten 150 Sexualitet på ålderns höst 150 Referenser 151 6 Äldres hälsa och välbefinnande 157 Marie Ernsth Bravell & Anna-Karin Edberg

Hälsa under åldrandet 160 Att främja hälsa hos äldre 161 Fysisk aktivitet 163 Sociala aktiviteter 165 Kost och hälsa 166 Rökning 167 Alkohol 167 Förebyggande hälsofrämjande hembesök 168 Lust och sexualitet 170 Äldres sexualitet i siffror 173 Kroppsliga förändringar som påverkar samlivet 173 Rätten till ett bibehållet samliv 175

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

6

I n ne h å l l

Att främja delaktighet, inflytande, välbefinnande och trygghet 177 Delaktighet och inflytande 177 Trygghet och välbefinnande 178 Salutogent förhållningssätt för att främja trygghet och välbefinnande? 181 Referenser 181 Sammanfattning avsnitt II 187 Digitalt material Sammanfattning avsnitt II Övningar avsnitt II

Avsnitt III Besvär, symtom och tecken Inledning avsnitt III 191 Anna-Karin Edberg

Besvär, symtom och tecken 193 Olika perspektiv 195 Sjukdomen i förgrunden 196 Välbefinnandet i förgrunden 197 Att skifta perspektiv 198 Sammanfattning 199 Referenser 199 7 Den förändrade kroppen 201 Marie Ernsth Bravell, Anna-Karin Edberg & Kerstin Blomqvist

”Man är ju 25 år inuti” 204 Kroppens åldrande 206 Cellernas åldrande 208 Förändringar i organ och system 209 Symtom i förhållande till den åldrande kroppen 214 Sammanfattning 215 Referenser 215 Digitalt material Sammanfattning kapitel 7 Övningar kapitel 7

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 7

8 Äldres komplexa vårdbehov 217 Marie Ernsth Bravell, Synneve Ivanoff Dahlin & Anna-Karin Edberg

Vad innebär komplexa vårdbehov? 220 Multisjuklighet 220 Skörhet 222 Olika bedömningar för att förstå komplexa vårdbehov 227 Strukturerat omhändertagande av äldre personer (CGA) 227 Teamets betydelse 228 Hur kan vi bäst identifiera äldre sköra personer? 230 Sammanfattning 232 Referenser 233 Digitalt material Sammanfattning kapitel 8 Övningar kapitel 8

9 När sinnena sviktar 237 Anna-Karin Edberg

Syn och orsaker till nedsatt syn 240 Synnedsättning på grund av sjukdom 240 Åtgärder vid synnedsättning 242 Hörsel och orsaker till nedsatt hörsel 243 Åtgärder vid hörselnedsättning 244 Tal och orsaker till talsvårigheter 245 Att ha svårt att uttrycka sig 246 Att möta personer som har kommunikationssvårigheter 247 Sammanfattning 248 Referenser 249 Digitalt material Sammanfattning kapitel 9 Övningar kapitel 9

10 Att äta och dricka 251 Albert Westergren & Pia Andersson

Ätandet, måltiden och åldrandet 254 Törst 255 Kostens beståndsdelar 256 Behöver man som äldre något tillskott? 258 Olika koster 258 Ätandet vid olika tillstånd 259 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

8

I n ne h å l l

Upplevelser av svårigheter att äta 260 Tecken på svårigheter att äta 262 Bedömning av svårigheter att äta 263 Bedömning av risk för undernäring 263 Åtgärder vid svårigheter att äta 265 Utvärdering av svårigheter att äta 266 Munhälsa 267 Problem i munnen på äldre dar 267 Konsekvenser av en dålig munhälsa 268 Hur kan man förebygga och upptäcka dålig munhälsa hos äldre? 269 Sammanfattning 271 Referenser 272 Digitalt material Sammanfattning kapitel 10 Övningar kapitel 10

11 Trötthet och sömn 275 Marie Ernsth Bravell & Amanda Hellström

Trötthet 278 Trötthetens konsekvenser 278 Trötthet på grund av sjukdomar 279 Trötthet på grund av läkemedel 280 Identifiering och åtgärd av bakomliggande orsaker 281 Sömn 283 Sömnsvårigheter hos äldre personer 284 Att bedöma insomni 285 Andra orsaker till sömnstörningar 286 Behandling av insomni 287 Aktiviteter som sömnåtgärd 289 Behandling av sömnapné 290 Att tänka på vid sömnsvårigheter på sjukhus och särskilt boende 291 Sammanfattning 293 Referenser 293 Digitalt material Sammanfattning kapitel 11 Övningar kapitel 11

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 9

12 Att röra sig 297 Ann-Marie Hedman & Ulrika Olsson Möller

Nedsatt rörelseförmåga 300 Rörelse 300 Nedsatt rörelseförmåga vid åldrande eller ohälsa 301 Att drabbas av rörelserelaterade besvär 304 Hur rörelserelaterade besvär yttrar sig 304 Gångförändringar 305 Ofrivilliga rörelser 306 Bedömning 306 Omvårdnadsåtgärder och utvärdering 308 Yrsel och balans 310 Balanssystemet 311 Yrsel hos äldre 312 Att leva med långvarig yrsel 313 Undersökning 314 Åtgärder 315 Fall och fallskador 316 Definition av fall 316 Förekomst av fall och fallskador 317 Riskfaktorer för fall 317 Rädsla för att falla 319 Förändringar i livsstil och livskvalitet 320 Bedömning av fallrisk 320 Instrument för fallriskbedömning 321 Fallförebyggande åtgärder 322 Sammanfattning 323 Referenser 324 Digitalt material Sammanfattning kapitel 12 Övningar kapitel 12

13 Andnöd och nedsatt cirkulation 331 Ingela Henoch & Anna Strömberg

Andningsbesvär 334 Upplevelse av andnöd 335 Konsekvenser av andnöd 336 Bedömning av andnöd 336 Åtgärder 338

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

10

I nn e h å l l

Utvärdering 339 Nedsatt cirkulation 340 Symtom på nedsatt cirkulation 340 Upplevelse av nedsatt cirkulation 342 Konsekvenser av nedsatt cirkulation 342 Bedömning av nedsatt cirkulation 343 Utvärdering 346 Sammanfattning 348 Referenser 348 Digitalt material Sammanfattning kapitel 13 Övningar kapitel 13

14 Vanliga symtom hos äldre 353 Anna-Karin Edberg, Kerstin Blomqvist, Ulla Molander, Helle Wijk, Märta Sund-Levander & Marie Ernsth Bravell

Smärta 356 Värk, ont eller smärta? 356 Kronisk, långvarig eller ihållande? 356 Är det vanligt med ont, värk eller smärta bland äldre? 356 Var gör det ont? 357 Varför äldre väljer att inte beklaga sig 358 Redskap för bedömning av smärta hos äldre 360 Samarbete 362 Omvårdnadsåtgärder vid ihållande smärta hos äldre personer 362 Att tänka på avseende läkemedelsbehandling till äldre personer med smärta 364 Inkontinens 366 Hur vanligt är urininkontinens? 367 Orsaker till urininkontinens hos äldre 367 Olika former av urininkontinens 368 Hur är det att leva med inkontinens? 369 Utredning av urininkontinens hos äldre 371 Behandling av urininkontinens hos äldre 371 Förstoppning 374 Att ha besvär med förstoppning 374 Hur vet man att det är förstoppning? 375 Identifiering och bedömning 375 Att förebygga förstoppning 376 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 11

När förstoppningen väl är ett faktum 377 Ospecika tecken på infektion 378 Infektion hos sköra äldre personer 380 Tecken och symtom på infektion hos sköra äldre 380 Sjuksköterskans bedömning av sköra äldre 382 Hudens symtom och besvär 384 Hudförändringar 385 Torr hud och klåda 386 Infektion i huden 387 Sår 388 Sammanfattning 395 Referenser 396 Digitalt material Sammanfattning kapitel 14 Övningar kapitel 14

15 Kognitiv förmåga och svikt 403 Anna-Karin Edberg & Iréne Ericsson

Kognitiv svikt, kognitiv sjukdom eller demenssjukdom? 406 Kognitiva funktioner 407 Komplex uppmärksamhet 408 Exekutiva förmågor 408 Inlärning och minne 408 Språklig förmåga 409 Perceptuell motorisk förmåga 409 Social kognition 409 Kognitiva sjukdomar 410 Riskfaktorer 411 Att leva med lindrig kognitiv sjukdom 412 Att leva med måttlig kognitiv sjukdom 412 Att leva med svår kognitiv sjukdom 413 Åtgärder vid kognitiv sjukdom 413 Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) 416 BPSD-registret 417 Akut konfusion (delirium) 418 Hur skiljer man på konfusion och kognitiv sjukdom? 419 Åtgärder vid konfusion 420 Bedömning av kognitiv svikt 420 Personcentrerad omvårdnad vid kognitiv svikt 421 Att värdera alla personers mänskliga värde 422 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

12

I nn e h å l l

Ett individuellt förhållningssätt som fokuserar det unika 424 Att förstå tillvaron ur personens perspektiv 425 Att skapa ett socialt klimat som stödjer psykologiska behov 425 Sammanfattning 427 Referenser 428 Digitalt material Sammanfattning kapitel 15 Övningar kapitel 15

16 Psykisk ohälsa 431 Anna-Karin Edberg, Iréne Ericsson & Evy Gunnarsson

Oro och ångest 434 Tecken på ångest 435 Hur kan vi lindra oro och ångest? 437 Behandling av ångest 437 Nedstämdhet och depression 438 Orsaker till nedstämdhet och depression 439 Hur kan man identifiera nedstämdhet och depression? 441 Behandling av depression 442 En förändrad bild av verkligheten 445 Hallucinationer 445 Änkesyner 447 Vanföreställningar och misstänksamhet 448 När alkohol blir ett problem 450 Alkoholens påverkan på kroppen 451 Söka hjälp – få hjälp 452 Missbruk – beroende – riskbruk 452 Var upptäcks problemet? 453 Sammanfattning 455 Referenser 455 Digitalt material Sammanfattning kapitel 16 Övningar kapitel 16

17 Läkemedelsbehandling 463 Marie Ernsth Bravell

Läkemedel och äldre personer 466 Konsekvenser av polyfarmaci 468 Läkemedelsgenomgång 470 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 13

Samordning och kommunikation 472 Sammanfattning 473 Referenser 474 Digitalt material Sammanfattning kapitel 17 Övningar kapitel 17

Avsnitt IV Sista tiden i livet Inledning avsnitt IV 479 Marie Ernsth Bravell

Referenser 481 18 Äldre personers syn på döendet och döden 483 Magnus Broström

Andras syn på äldre personers döende och död 486 Funderar äldre friska människor på döende och död? 487 Hur ser äldre personer på vård i livets slut 490 Den komplexa bilden av äldres döende och död 493 Referenser 494 19 Äldre personers döende och död 497 Marie Ernsth Bravell

Var dör äldre personer? 500 Äldre personers döende 502 När är man i livets slut? 503 Referenser 505 20 Palliativ vård 507 Ingela Beck

Vad är palliativ vård? 510 De fyra hörnstenarna 512 Styrdokument och riktlinjer för palliativ vård 512 Ett sätt att konkretisera den palliativa vårdfilosofin 515 Mötet 516 Att möta närstående 516 Att upptäcka och lindra besvär 518 Närvarande och holistisk vård 523

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

14

I nn e h å l l

Efter döden 524 Handledning till personal 525 Referenser 526 Sammanfattning avsnitt IV 531 Digitalt material Sammanfattning avsnitt IV Övningar avsnitt IV

Avsnitt V Vårdandets sammanhang Inledning avsnitt V 535 Helle Wijk

Referenser 536 21 Era delar är min helhet 537 Martina Summer Meranius

Komplex bild 541 Annas uppgifter om vilka behov, problem och önskemål hon har 541 Familjeläkarmottagningens dokumentation – av läkare, distriktssköterska och sjuksköterska 544 Anhörigintervju 545 Biståndshandläggningens och hemtjänstens dokumentation 547 Vad kan hälsa vara för Anna? 547 Referenser 550 22 Vården som system 551 Margareta Rämgård & Pia Peterson

Vårdkedjan 554 Organisation av den kommunala äldreomsorgen 555 Vårdkedjan och det utökade kommunala ansvarstagandet för äldre personer 557 Behovet av kommunikation mellan huvudmännen 558 Vårdplanering 559 Samordnad individuell planering 560

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 15

Vårdplaneringsmötet 562 Efter mötet 563 Referenser 564 23 Platsens betydelse i vården av äldre 567 Margareta Rämgård & Helle Wijk

Var och hur bor man när man åldras? 570 Sinnesstimulerade faktorer i miljön för välbefinnande och trygghet 571 Fysiska miljöfaktorers betydelse för hälsa, funktion och aktivitet 572 Hemmet som vårdarena 574 Teknik till stöd för vardagen i det privata hemmet och på SÄBO 575 Stöd för tidsuppfattning 576 Stöd för minne 576 Stöd för beslut och kommunikation 577 Stöd för att påkalla uppmärksamhet 577 Referenser 579 24 Ledarskap och teamarbete 581 Helle Wijk & Margareta Rämgård

Ledarskapets betydelse för en personcentrerad vård 584 Sjuksköterskans roll som ledare och utvecklare av vården av äldre 584 Interprofessionellt samarbete 586 Teamarbete för bättre akut omhändertagande av äldre 587 Teamarbete med hemsjukvården som arbetsplats 588 Referenser 589 25 Risk och säkerhet 591 Helle Wijk

Delegering 595 Avvikelser 596 Referenser 598

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

16

I nn e h å l l

26 Kvalitetsutveckling inom äldres vård och omsorg 599 Annette Nygårdh

Kärnkompetenser 602 Nationella kvalitetsregister för att kvalitetssäkra vården 604 Erfarenhetsbaserad co-design för personcentrerad vård 605 Förbättringsarbete 606 Etiska aspekter vid förbättringsarbete 607 Identifiera underliggande orsaker till problem eller händelser 608 Lean 608 Grundorsaksanalys 610 Fiskbensdiagram (Ishikawadiagram) 611 5 Why’s 612 Process- eller flödesdiagram 612 Verktyg för att systematiskt förbättra kvalitet och säkerhet i vården 613 PDSA-modellen 613 Referenser 615 Sammanfattning avsnitt V 619 Digitalt material Sammanfattning avsnitt V Övningar avsnitt V

Avsnitt VI När saker och ting ställs på sin spets Inledning avsnitt VI 623 Helle Wijk

Referenser 625 27 Ålderism – ett brott mot de mänskliga rättigheterna? 627 Clary Krekula

Ett begrepp med många innebörder 630 Ålderismens uttryck 630 Ålderismens grund och konsekvenser 633 Att motverka ålderism – mänskliga rättigheter som ett redskap? 633 Referenser 634

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 17

28 Etiska överväganden i omvårdnad av äldre 637 Ingrid Bolmsjö

Etik och moral är inte samma sak 640 Etiken behövs för välgrundade beslut 640 Intressekonflikter 641 Identifiera fakta och kunskapsluckor 642 Olika handlingsalternativ och dess konsekvenser 643 Referenser 646 29 Ställföreträdande beslutsfattande 647 Mats Johansson

Ställföreträdarskapets tre grundfrågor 650 När är någon att betrakta som beslutsoförmögen? 650 Vad bör vägleda ställföreträdaren? 652 Vem bör agera ställföreträdare? 654 Referenser 656 30 En vård och omsorg fri från tvång och begränsningar 657 Lars Sonde

Behovet av reglering i lagen 660 Makt och maktlöshet 660 Att tänka annorlunda 660 Nollvisionen – en vård och omsorg utan tvång eller begränsningar 661 Vad räknas som tvång eller begränsande åtgärder? 664 Hur kan vi arbeta för en nollvision? 665 Att arbeta förebyggande 666 Efter kartläggningen – förebyggande åtgärder 671 Aktiviteter 671 Förändringar i boendemiljön 672 Handlingsplan vid oro och svåra beteenden 673 När nollvisionen inte räcker till 675 Referenser 676

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

18

I nn e h å l l

31 Etiska aspekter på forskning som involverar äldre personer 679 Mats Johansson

Forskningsnytta i vid mening 683 Skyddsprinciper 685 Riskminimeringsprincipen 685 Nödvändighetsvillkoret 686 Principen om direkt nytta 686 Sampopulationsvillkoret 687 Information och veto – en rätt också för den som inte kan samtycka 688 Närståendeveto 688 Kravet på obetydlig risk och obetydligt obehag 689 Referenser 690 Sammanfattning avsnitt VI 693 Digitalt material Sammanfattning avsnitt VI Övningar avsnitt VI

Register 695

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

23

FÖRORD

Vi vill ju alla åldras, det finns ju bara ett annat, och ganska tråkigt, alternativ till det …

Sven Wollter i ”Efter tio” med Malou von Sivers, 1 februari 2016.

Varför behövs denna bok?

Sven Wollters citat väcker många tankar. Visst vill vi alla bli äldre? Vårt land är ett bra exempel på hur man genom till exempel hälsofrämjande insatser har lyckats förbättra människors hälsa och öka medellivslängden. Trots att Sverige är en välfärdsstat med en hög andel äldre personer, och trots att många äldre har god hälsa, är det nog ändå många som funderar på och oroar sig inför ålderdomen och hur det ska bli då.

Funderingarna kan handla om ifall den vård och service man behöver framöver kommer att räcka till, vilka personer och hur många som kommer att passera revy i hemmet och om personalen kommer att vara kompetent och empatisk och tycka om att arbeta med äldre personer.

Det är många som får sina farhågor bekräftade via media, där olika skandaler ofta lyfts fram. Hälsan tiger dock still, det vill säga, det är många saker som är bra, men de lyfts inte fram i samma utsträckning som det som fungerar dåligt.

Oavsett arbetsplats kommer så gott som alla sjuksköterskor att träffa äldre personer i sin yrkesutövning. Ofta har nyutbildade sjuksköterskor sitt första arbete inom kommunal vård och omsorg, ett arbete med stort ansvar som man många gånger bär ganska ensam. Det är därför anmärkningsvärt att en genomgång av kursplaner från samtliga svenska lärosäten visar att omfattningen av geriatrisk omvårdnad är mycket begränsad och varierar stort mellan olika lärosäten, vilket inte alls speglar de behov som blivande sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor har.

Med tanke på den komplexitet som åldrandet i sig är och med tanke på hur komplext det är att planera och vårda äldre, är det inte märkligt att mycket av de senaste decenniernas omvårdnadsforskning i Sverige

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

24

För o r d

har haft äldres vård och omsorg som fokus. Men forskningsresultaten måste komma blivande sjuksköterskor till gagn och även synas i de läroböcker som finns på utbildningarnas kurslitteraturlistor.

Denna bok behövs både för att tillgodose blivande sjuksköterskor och specialistsjuksköterskors rätt att rustas med en god kompetens om äldre personer och äldre personers rätt att möta en kompetent sjuksköterska när de är i behov av hälsoråd, förebyggande insatser, vård eller omsorg.

Varför skriver vi denna bok?

Vi som tagit initiativet till och ansvarar för denna bok är sedan många år lärare inom grund- och specialistutbildningar av sjuksköterskor och vår erfarenhet är att intresset för att arbeta med äldre kontinuerligt ökar bland studenterna. Vi har länge saknat ett ämnesinnehåll som fokuserar äldre personers behov och vilar på den rika mängd omvårdnadsforskning som är utvecklad i Sverige. Vi är även forskare inom fältet och bidrar på olika sätt till bokens innehåll med perspektiven omvårdnad och gerontologi. För att täcka andra angelägna ämnen för sjuksköterskans yrkesutövning har vi även bjudit in experter inom andra specialområden.

Varför ska du läsa denna bok?

Denna bok har namnet Omvårdnad & äldre. Boken ger en solid grund i gerontologi och geriatrisk omvårdnad med utgångspunkt i den äldre personens perspektiv och med fokus på en personcentrerad vård.

Under bokens framväxt har tidigare specialistsjuksköterskestudenter läst manuset och gett konstruktiva synpunkter på bokens innehåll och upplägg. Deras övergripande kommentarer om boken som helhet bekräftar att vi har lyckats i vår målsättning att skapa en pedagogiskt upplagd bok som bygger på aktuell forskning inom fältet; ”Det har enbart varit roligt att läsa hela boken även om jag drog efter andan när jag såg hur stor den var. Boken är som helhet lättläst och engagerande.” ”Tack för att jag har fått läsa ett utmärkt och omfattande manus! Boken känns modern och angelägen.”

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

F ör ord 25

”Pedagogiskt med fallbeskrivningar och andra konkreta exempel som sätter fakta/kunskapen i sitt sammanhang. Det underlättar lärandet och blir dessutom trevligt för läsaren.”

Hur är boken upplagd?

Boken är indelad i sex olika avsnitt med underliggande kapitel. I det första avsnittet (I) ges en introduktion till personcentrerad vård och de begrepp som genomgående används i boken. Det ger också en introduktion till olika teoretiska utgångspunkter som kan vara till stöd för att tillämpa en personcentrerad vård.

Avsnitt II belyser åldrandets olika dimensioner, som till exempel olika sätt att se på ålder och vad som händer under åldrandet ur olika perspektiv. Avsnittet belyser också hur hälsa och välbefinnande kan främjas hos äldre personer. Förhoppningen är att avsnittet ska ge en bild av åldrandet ur olika perspektiv men också som helhet. Avsnittet ämnar också ge en beskrivning av faktorer som har betydelse för åldrandet, samt en förståelse för komplexiteten i omvårdnad till äldre personer.

Avsnitt III berör symtom och besvär hos äldre personer. Avsnittet tar sin utgångspunkt i vad som händer i kroppen när man blir äldre och vilka besvär som man kan drabbas av, antingen på grund av åldrandet i sig eller på grund av olika sjukdomar. Eftersom sjuksköterskans uppgift är att behandla och lindra symtom, snarare än att bota sjukdomar, fokuseras symtom snarare än olika diagnoser och sjukdomar. I en personcentrerad vård är det dessutom viktigt att fokusera på personens upplevda symtom och besvär, oavsett bakomliggande sjukdom.

Avsnitt IV i boken handlar om den äldre personens döende och död, och palliativ omvårdnad. Vård i livets slut, eller palliativ vård, är en stor uppgift inom vård och omsorg till äldre. En majoritet av alla som dör i Sverige är 65 år eller äldre. Platsen för vården den sista tiden i livet, och döden, har förskjutits från sjukhusen till ordinärt eller särskilt boende.

Det innebär att sjuksköterskor i hemsjukvård och i särskilt boende till stor del arbetar med vård i livets slutskede. Det är också så att den palliativa vårdfilosofin bör appliceras i alla vårdsammanhang, inte bara inom den specialiserade palliativa vården och innebörden i palliativ vård diskuteras grundligt i detta avsnitt.

Avsnitt V har fokus på hur vård och omsorg till äldre personer organiseras och vilka utmaningar det kan innebära för hur vården genomförs. Avsnittet utgår från en äldre persons situation, Anna, och vi får följa med under hennes väg i vårdkedjan med alla de vård- och omsorgskontakter det innebär. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

26

För o r d

Det sista avsnittet (VI) belyser attityder till äldre personer i samhället och de konsekvenser det kan ha avseende jämlikhet och bemötande.

Vidare ger avsnittet en inblick i olika etiska dilemman i samband med vård och omsorg till äldre personer när det gäller begränsande åtgärder och ställföreträdarskap såsom god man.

Bokens bredd, djup och uppbyggnad medför att den lämpar sig som kurslitteratur i utbildningar och kurser på olika nivåer, såväl inom grundutbildningen som inom olika specialistutbildningar. Själva boken omfattar den kunskap som sjuksköterskor på alla nivåer behöver för att ge en omvårdnad av högsta kvalitet till äldre personer, oberoende av kontext. På bokens webbplats finns dock instuderingsfrågor och fördjupningsfrågor på både grundläggande och avancerad nivå. Materialet på grundnivå är framför allt patientnära och motsvarar de kunskaper och färdigheter som krävs av en grundutbildad sjuksköterska medan övningsmaterialet på avancerad nivå utgår från komplexiteten i äldre personers situation och sjukdomspanorama.

Tack till … … de studenter, numera färdiga specialistsjuksköterskor inom vård av äldre, som på olika sätt har bidragit till denna bok med värdefulla synpunkter, kritiska kommentarer och egna berättelser: Ann- Christine Andersson, Sandra Andersson, Ulf Glenerup, Anneli Orrung Wallin, Moana Rosén, Anastasia Silverglow, Jennifer Svarre och Linda Varland.

Kerstin Blomqvist, Anna-Karin Edberg, Marie Ernsth Bravell och Helle Wijk

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

k ap i t e l 3

Personcentrerade processer

MÄNNISK AN I CENTRUM

73

Personcentrerade processer K e r st i n Bl omqv ist & I nge l a Be ck

Omvårdnad innehåller både en sak- och en relationsaspekt där sak­aspekten handlar om vad som ska utföras och där relationsaspekten mer handlar om hur det ska ske. I begreppet personcentrerade pro­cesser ingår både sak- och relations­ aspekter, det vill säga alla de aktivi­teter som ska utföras tillsammans med och för den äldre personen och dennes närstående, men också sättet de ska utföras på för att vården ska bli person­centrerad. I relationen deltar två parter, den äldre personen och sjuksköterskan, men de går in i relationen med lite olika perspektiv. Grunden i den personcentrerade vården är att först ta reda på vad den äldre själv ser som problematiskt och vad han eller hon värderar som viktigt i sitt liv. Först där­efter sker en gemensam planering där båda parterna får möjlighet att delta i beslutsfattandet.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

74

K . B lo m q v i s t & I. B e c k

De två föregående kapitlen har presenterat teorier och modeller som ligger till grund för personcentrerad vård samt olika förutsättningar som krävs av sjuksköterskan för att vården ska bli personcentrerad.

I detta kapitel presenteras personcentrerade processer, det som i McCormack och McCances (2010) modell illustreras som fem blomblad.

Modellen som helhet finns beskriven i inledningen till detta avsnitt. De fem komponenterna som ingår i personcentrerade processer är • att utgå från den äldre personens värderingar • genuint engagemang • delat beslutsfattande • medveten närvaro

• holistiskt vårdande.

Att utgå från den äldre personens värderingar Åldrandet, och den äldre personens situation och värderingar, kan inte förstås utan att ta hänsyn till hela livsloppet. Personens individuella livserfarenheter, de historiska händelser och sociala förändringar som har ägt rum har alla stor betydelse för vad individen värderar som viktigt i livet. För att förstå den äldre personen krävs därför kunskap om både individuella livserfarenheter och historiska händelser som inträffat under livet (Öberg, 2013).

I den personcentrerade omvårdnaden är den äldre personens livsberättelse en viktig del och utgångspunkt. Det kan ju tyckas självklart, med tanke på allt som en äldre person har hunnit vara med om under ett långt liv. Ibland är det dock lätt att enbart se till aktuella symtom, sjukdomar och läkemedel, och därmed riskera att missa det som har och har haft betydelse i det långa loppet. Gå gärna tillbaka och läs de tre berättelserna i bokens introduktion för att få en inblick i livet som helhet för en äldre person. Äldre personers berättelser om sitt liv har betydelse både för den som ska vårda och för den som vårdas. Men det finns en risk att just lyssnandet på dessa berättelser får stå tillbaka när många uppgifter konkurrerar om personalens tid. Att gå in till en äldre person och ägna en halvtimme åt att lyssna på hans eller hennes berättelse är en undervärderad omvårdnadsåtgärd som sällan dokumenteras. Ändå visar forskning att möjligheten att få berätta och att bli lyssnad på är salutogent genom att det förebygger ohälsa, lindrar lidande och är läkande i sig (Paal, 2013).

Betydelsen av att få berätta om sitt liv och ha någon som lyssnar är ett centralt inslag i Eriksons (1985) teori om människans utveckling. Den © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

k apitel 3 Personcentrerade pr ocesser 75

åldrande människan har ett behov av att se tillbaka på sitt liv och se det som en helhet. Berättandet fyller här en viktig funktion för att kunna summera sitt liv, se tillbaka på både sorger och glädjeämnen och se att livet som helhet varit meningsfullt. Om detta misslyckas finns, enligt Erikson, en risk att den äldre i stället upplever förtvivlan och desperation. För sjuksköterskan som arbetar för att lindra lidande och främja hälsa bland äldre är alltså lyssnandet viktigt (Scott & DeBrew, 2009).

Olika organisationer har tagit fasta på detta genom att bjuda in äldre till att delta i berättargrupper där deltagarna får möjlighet att berätta om viktiga händelser i sitt liv för varandra (Drakos, 2012).

Sjuksköterskor som arbetar med äldre efterfrågar ofta patientens sjukdomsberättelse. De tar reda på vilka diagnoser och behandlingar den äldre personen har. Men för att kunna gå in i ett personcentrerat möte behöver sjuksköterskan även känna till den äldre personens värderingar och livsberättelse. Kristensson Uggla (2014) uttrycker det som att sjuksköterskan behöver känna ”patienten som person, med en historia, inflätad i en relationsväv av familj, närstående och samhälleliga relationer – en varelse som inte har, men är sin kropp” (s. 36). För att fånga in vem den äldre personen är behöver vi gå från en beskrivning av vad han eller hon är, till en berättelse om vem hon eller han är. Inom äldrevården efterfrågas därför information om den äldre personens liv.

Ofta inhämtas information om vem den äldre personen har varit genom en strukturerad intervju där man frågar om barndom, vuxenliv, yrke, familj, älsklingsrätter med mera. Denna nedtecknade information kan ha stor betydelse för personalen eftersom det blir lättare att möta den äldre om man känner till en del om det liv han eller hon har levt. Men det räcker oftast inte med biografiska data som födelseår, namn på familjemedlemmar och tidigare yrke för att verkligen förstå den äldre. Strukturerade intervjuer fångar ofta in mer om vad den äldre personen har gjort i sitt liv än vem den äldre personen på ett djupare plan har varit och fortfarande är. En livsberättelse behöver också innehålla information om viktiga händelser under livet. Händelser som varit positiva och meningsfulla men ibland också svåra situationer som medfört rädsla eller sorg.

Ett problem är att det kan vara svårt att få förstapersonsinformation från äldre personer som har svårt att uttrycka sig, på grund av exempelvis en demenssjukdom. Ska man då ge upp sina försök att lära känna personen? Nej, det finns andra källor som kan användas för att förstå vem den äldre personen sjuksköterskan har framför sig är, vilka värderingar och vilken inställning till livet han eller hon har, det som i litteraturen benämns som en människas livsberättelse (Öberg, 1997).

Här kommer berättelsen in igen fast den här gången för att förstå vem © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

76

K . B lo m q v i s t & I. B e c k

den äldre personen är, och hur hans eller hennes liv har varit. Även personer som är ovilliga att dela med sig av sina erfarenheter kan, om förutsättningarna är de rätta, ibland berätta om något de varit med om.

Inte sällan återkommer samma berättelse gång på gång. Det kan också finnas närstående som har hört samma berättelse upprepas. Som ett komplement till en levnadsberättelse om var en äldre kvinna är född, vad hennes make och barn heter och vad hon har arbetat med under sitt liv kan frågan ”kan du dra dig till minnes någon berättelse som din mor ofta berättade?” ställas till de närstående. Genom att använda den frågan kan det gå att fånga in berättelser som kan ge viktig information till dem som ska vårda. Men här gäller det att ge de närstående tid att tänka efter, ofta kommer man inte på det förrän man har fått möjlighet att tänka igenom frågan lite noggrannare. Återkommande berättelser kan alltså vara viktiga att lyssna särskilt uppmärksamt till eftersom just dessa berättelser ofta innehåller information om personens identitet, livssyn och moraluppfattning (Westius & Petersen, 2006). Ingrid, som vi fick stifta bekantskap med i bokens inledning berättade ofta samma berättelse. Sjuksköterskan på det särskilda boendet återberättade Ingrids berättelse så här: När jag arbetade som sjuksköterska på ett äldreboende fanns där en kvinna, Ingrid, som hade svårt att sova. Ofta var hon uppe och vandrade och var orolig.

Ibland satte vi oss ned tillsammans med henne och drack en kopp kaffe. Ingrid hade mycket att berätta från sin barndom. Hon var uppväxt på landet runt 1920 och hade hunnit uppleva mycket i sitt liv. En berättelse som ofta återkom handlade om hur hon och hennes storasyster upplevt tiden i skolan. ”När min storasyster Greta var sex år gammal började hon skolan. Hennes, och även min, första lärarinna hette Olga. Hon bedrev en gammaldags undervisning med skamvrå och rotting. Bondbarnen, som kom med mjölk och smör och ägg till henne fick bättre betyg än de andra barnen. Många tjatade sig till att få köpa en liter mjölk att bära till fröken när hon skulle ysta eller två ägg till påsk, delikatesser som sällan förekom i deras egen mathållning. När bondfruarna kom med stora spann med mjölk till ostkalaset blev deras barn bjudna på saft och kakor, medan vi andra inte fick vara med. Vi hade aldrig i livet fått köpa någon mjölk att bära till lärarna för far. Han var under tiden i Stockholm ungsocialist. Greta började skolan tre år före mig. Hon var, liksom jag, rädd för pojkarna, vilket de snart upptäckte och utnyttjade. Jag skulle ha stryk för att jag kunde läsa när jag började skolan.

Jag fick till och med stryk på fingrarna av fröken när vi skulle tala om hur många gånger vi hade läst läxan. De andra barnen svarade sex gånger, åtta gånger, tio gånger. När det blev min tur svarade jag sanningsenligt ’ingen gång’. Jag fick gå fram och lägga fingrarna på katedern och fick mig ett par rapp. Att jag läste böcker när de andra nätt och jämt kunde stava hade ingen betydelse.”

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

k apitel 3 Personcentrerade pr ocesser 77

Att Ingrid så ofta återkom till denna berättelse kan ses som ett uttryck för att händelsen var viktig i hennes liv. När någon berättar samma berättelse gång på gång är det lätt att avfärda det med att personen är glömsk eller förvirrad. Men om vi vill förstå personen kan vi i stället lyssna uppmärksamt, för det är som regel ingen slump när en berättelse återkommer. Människor upprepar berättelser om situationer som har varit viktiga eftersom de säger något om vem vi är, vilka värderingar vi har och hur vår inställning till livet är. Berättelsen ovan handlar om en kvinna med stor känsla för rättvisa och en hög integritet. Ingrid berättar om när hon vägrar ljuga trots att hon riskerar smäll på fingrarna. Av dagpersonalens journalanteckningar förstår vi att Ingrid är social och ofta vill bjuda de andra på fika. Vi får också veta att det på avdelningen finns en äldre kvinna som inte är snäll mot henne. Personalen försöker lösa konflikten genom att föreslå Ingrid att endast bjuda dem hon tycker om. Men det visade sig vara omöjligt. Enligt Ingrids värderingar bjuder man alla eller ingen. Ett starkt rättvisetänkande som vi kan fånga in i hennes berättelse från barndomen.

Berättelsen hjälper oss också att förstå varför äldre ibland är väldigt sparsamma. Om man, som Ingrid, är uppväxt i en tid då ägg var lyx så är det inte så konstigt om det känns slösaktigt att slänga mat med ett bäst före-datum som har gått ut. Att ha kunskap om nutidshistoria, alltså den tid då de vi vårdar har växt upp och levt sina liv, är viktigt för att förstå äldre personer. Hur såg vardagen ut i barndomen på tjugo- och trettiotalet och hur var det att vara nybliven mamma på fyrtiotalet?

Skönlitteratur och film kan därför vara andra viktiga källor för att förstå äldre personer. De som är över 85 år i dag är uppväxta i en tid när tvätt och disk sköttes för hand, med minimal hjälp av maskiner – och i en tid när mobiltelefoner inte fanns. Samtidigt som vi i dag möter äldre personer som använder Skype och Facebook för att kommunicera med barn och barnbarn så behöver vi känna till hur samhället såg ut när de var barn och unga. Många har växt upp i en tid när kvinnors rättigheter var något man slogs för men inte tog för självklart. Kristina Sandbergs trilogi (2010, 2012, 2014) om hemmafrun Maj, född 1918, är exempel på en bok som ger läsaren insikt i vad kvinnor som i dag är dryga 90 år kan ha varit med om. Böckerna ger ett stycke kvinnohistoria där ett välstädat hem och hembakta kakor var viktiga för identiteten och där ojämlikhet mellan kvinnor och män ofta var mer regel än undantag. Den som inte vill läsa böckerna kan lyssna på Kristina Sandbergs sommarprogram på Sveriges Radio.

Den som i sitt arbete som sjuksköterska möter äldre finlandsfödda personer som vistats som krigsbarn i Sverige under andra världskriget © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

78

K . B lo m q v i s t & I. B e c k

kan ha glädje av att känna till att så många som cirka sjuttiotusen barn, från spädbarn upp till fjortonåringar, evakuerades från Finland under åren 1939–1945. Denna evakuering av barn är bland de största barnomflyttningarna i världshistorien och naturligtvis påverkades barnen. De finska krigsbarnens upplevelser skildras exempelvis i filmen ”Den bästa av mödrar” (Svenska filminstitutet, 2005). Sådana filmer kan användas för att förstå äldre personers erfarenheter och värderingar.

Genuint engagemang I begreppet genuint engagemang ligger att lyckas se varje äldre person och vårdsituation som unik och kommunicera med denna person i just denna situation utifrån hans eller hennes värderingar och behov. För att lyckas med det krävs modet att gå in i ett samtal där man inte har något självklart svar och som man inte vet vart det kommer att leda.

En situation som personal som arbetar med äldre personer ofta tycker är svår att tackla är vad man ska svara när äldre ger uttryck för tankar om den förestående döden. De kan exempelvis säga ”det är ingen mening med att gå upp, jag ska ju ändå snart dö” eller ”det är inte säkert att jag lever i morgon”. Ett sätt att svara på sådana yttranden är att vifta bort dem genom att säga ”men så ska du väl inte säga” eller ”det är klart att du kommer att leva i morgon”. Genuint engagemang innebär att i stället anstränga sig för att förstå vad den äldre personen vill förmedla med det sagda. För att verkligen kunna förstå måste man alltså ställa frågor som ger de äldre möjligheter att uttrycka sina tankar. Kanske genom att fråga ”Hur tänker du då?”, eller ”Är det något du ofta tänker på?”. Heap (1995) beskriver i boken Samtal med äldre just en sådan situation. Berättelsen handlar om en äldre kvinna som är svårt sjuk.

Personalen vet att kvinnan sannolikt inte har lång tid kvar att leva men de känner sig osäkra på om och hur de ska kunna samtala med henne om den förestående döden. När kvinnan säger till sjuksköterskan ”Jag tror att min dotterson ska få den” och pekar på teven tolkar sjuksköterskan det som att kvinnan säger något om den förestående döden. Hon vet inte vad hon ska svara och blir därför tyst. När sjuksköterskan inte svarar fortsätter kvinnan ”Men vem som ska få den här salongen vet jag sannerligen inte …” (s. 97). När sjuksköterskan blev tyst fick kvinnan möjlighet att fortsätta att uttrycka sig samtidigt som sjuksköterskan hann samla sig och tänka igenom vad hon skulle säga. Genom att fråga ”Tänker du ofta på sådant nu för tiden?” öppnade sjuksköterskan upp för en dialog; det blev som Silfverberg (2006) uttrycker det, ett engagerat samtal som ingen gick oberörd ifrån. Sjuksköterskans ursprungliga tolkning att © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

k apitel 3 Personcentrerade pr ocesser 79

kvinnan var rädd för att dö visade sig vara felaktig. Det som bekymrade henne mest var i stället själva döendet och om hon skulle ha mycket ont.

Eftersom sjuksköterskan hade god kunskap om smärtlindring kunde de tillsammans komma vidare och bestämma vilken smärtlindring som skulle ges. Heap (1995) använder begreppet latent kommunikation och förklarar att äldres behov av att samtala om döendet och döden sällan uttrycks direkt. Som personal ska man alltså inte räkna med att en äldre person säger att: ”Nu vill jag prata om döden.” I stället kommunicerar de ofta latent, med indirekta antydningar, som i berättelsen ovan när kvinnan sa att hon inte visste vem som skulle få hennes teve. Heap menar att om personalen inte uppmärksammar sådana signaler så kan det tolkas som att de inte vill eller vågar prata om svåra saker. Att inte ha för bråttom med att svara utan i stället använda tystnad kan vara ett sätt att få den äldre personen att gå vidare med samtalet.

Ett annat sätt att få samtalet att fortsätta och visa genuint engagemang är att använda sig av så kallade jag-budskap. Ett jag-budskap går ut på att tala om för den andre vilka känslor som väcks inom en själv utan att uttala sig om den andre. Genom att bara prata om sig själv, vad man tänker och känner, så går det att vara helt ärlig. I fallet ovan hade ett jag-budskap kunnat låta så här: ”Det är viktigt för mig att du mår bra men jag vet inte hur jag ska kunna hjälpa dig. Jag blir orolig och

Figur 3.1 Omvårdnad som sak eller relation?

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

80

K . B lo m q v i s t & I. B e c k

bekymrad och undrar vad du går och funderar på i din ensamhet.” Det går också att vara ärlig och säga ”Nu är jag inte säker på att jag förstår vad du menar.” I ett genuint engagemang ligger att våga ärligt uttrycka sin osäkerhet, vilket ökar förutsättningarna för dialog samtidigt som risken för missförstånd minskar.

I det genuina engagemanget är lyssnande och förmåga att tolka centrala. Det är lätt att avfärda äldre personers berättelser som långa och omständliga och att de inte håller sig till ämnet. En god lyssnare utgår ifrån att berättaren är klokare än så. Men det kan vara lätt att avfärda berättelsen som betydelselös. Särskilt gäller detta i vården av äldre personer och personer med demens. I ett forskningsprojekt intervjuades nästan hundra äldre personer om hur det är att leva ett vardagsliv med ihållande smärta (Blomqvist, 2002). En av dem var Ellen. Ellen hade lång erfarenhet av att ha ont. Hennes berättelse började redan i barndomen med ett arbete som präglades av tunga lyft för en liten barnkropp. Ellens egen tolkning var att hennes värk berodde på alla dessa lyft. Ellen fortsatte med att berätta om när hon senast gick till apoteket: ”Och så gick jag där med min rullator och plötsligt snurrade det till alldeles för mig.

Som en blixt från en klar himmel. Och jag tänkte, nu faller jag. Men jag lyckades luta mig mot min rullator så det gick bra, tack och lov.”

Naturligtvis var det lätt att tolka situationen som att Ellen inte riktigt hängde med när hon på en fråga om smärta svarade med att berätta om sin yrsel. Man kunde kanske till och med förledas att tro att hon led av minnesproblematik. Ett annat sätt att förstå vad Ellen ville säga med sin berättelse var att värken var något hon var van vid. Den hade hon haft sedan barnsben och kunde hantera. Yrseln däremot, kom som en blixt från en klarblå himmel. Den var oförutsägbar och därför mer skrämmande och svårare att hantera.

Genuint engagemang i vården av äldre personer kräver att sjuksköterskan orkar stanna kvar och lyssna färdigt på den äldre personens berättelse. Det kräver också att sjuksköterskan förstår att svaret på en fråga om den aktuella situationen ofta börjar med en berättelse långt tillbaka i tiden, eftersom den aktuella situationen är en del i den äldre personens livslopp där upplevelser i nutid ofta kan förstås i ljuset av dåtiden.

Delat beslutsfattande Äldre personer i behov av vård och omsorg befinner sig i ett trefaldigt underläge gentemot vårdpersonalen (Kristensson Uggla, 2014). För det första ett institutionellt underläge, särskilt när vården bedrivs på personalens ”hemmaplan” på ett särskilt boende eller på vårdcentralen. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

k apitel 3 Personcentrerade pr ocesser 81

Men det finns en risk att institutionen också tränger in i de äldres hem när personal möblerar om för att göra miljön mer lättarbetad. Den äldre personen befinner sig också i ett kognitivt underläge, eftersom personalen har mer kunskap än de själva har. Det kan vara kunskap om sjukdomar och behandlingar men också om vilken samhällsservice som finns att tillgå. Slutligen leder sjukdom och funktionsnedsättning till ett existentiellt underläge, eftersom de äldre ofta är sårbara på grund av många sjukdomar och ett komplext vårdbehov. Att försöka minimera de äldres trefaldiga underläge är ett sätt att utjämna asymmetrin och därför en viktig uppgift för sjuksköterskan i den personcentrerade vården.

Att våga gå in i ett samtal utan att på förhand ha kontroll över vart det kommer att leda är ett sätt att utjämna asymmetrin i mötet med den äldre. Silverberg (2006) menar att dialoger kräver förmåga till uppmärksamhet, mod att erkänna misstag och att kunna be om förlåtelse. Målet är att komma ifrån ett kommunikationsmönster där sjuksköterskan vet vilken information den äldre personen behöver och ser det som sin enda uppgift att överföra denna information.

I en dialog mellan en äldre person och en sjuksköterska ser kommunikationsmönstret annorlunda ut än i informationsgivandet. Sjuk­ sköterskans huvuduppgift är att ta reda på vad den äldre personen undrar och bekymrar sig över och påbörja ett samtal utifrån dessa funderingar. Konsten är att kunna ställa frågor i stället för att komma med svar. Ett dialoginriktat samtal ställer större krav på sjuksköterskan som inte längre har kontroll över samtalet (Schuster, 2006). Avsaknad av kontroll gör sjuksköterskan mer sårbar och utsatt då det finns en risk att sjuksköterskan tvingas erkänna för både den äldre personen och för sig själv att hen inte sitter inne med svaren. Men samtidigt kan bristen på kontroll leda till en högre grad av ömsesidighet där maktrelationen utjämnas och möjligheten att åstadkomma ett delat beslutsfattande ökar.

Medveten närvaro I den personcentrerade modellen (McCormack & McCance, 2010) är förmågan till medveten närvaro en förutsättning för en personcentrerad vård. Medveten närvaro är något mer än att bara vara fysiskt närvarande i möten med äldre. Det handlar om att lyssna uppmärksamt trots en stressig miljö. Närvaro kan tyckas trivialt och enkelt, något som alla kan utan att ha tränat på det. Men den som försökt att verkligen vara närvarande vet att det kan vara svårt och kräva träning. I mötet med en vän som ber om hjälp att hantera problem och svårigheter kan det vara enkelt att vara närvarande. Men det är betydligt svårare att vara med© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

82

K . B lo m q v i s t & I. B e c k

vetet närvarande i återkommande dagliga möten med äldre personer.

Att vara medvetet närvarande vid sådana tillfällen kräver kontinuerlig träning och genuint engagemang.

Kabat-Zinn (2005) introducerade medveten närvaro (mindfulness) i den västerländska medicinen. Medveten närvaro är svår att beskriva, det är upplevelsen av att vara närvarande i varje ögonblick med bibehållen medvetenhet och samtidigt vara accepterande och uppmärksam.

Medvetenheten handlar om att vara medveten om sig själv, sina tankar, känslor och kroppsliga signaler och att på ett sunt sätt svara på det som upplevs i stunden. Medveten närvaro har spridit sig till äldrevården och personal kan träna sig i medveten närvaro genom olika praktiska övningar, enskilt eller tillsammans med den äldre (McBee, 2011). I mötet med den äldre personen kan det innebära att uppmärksamma de känslor och önskemål som den äldre uttrycker, exempelvis att känna sig ensam eller att inte känna sig sedd eller respekterad. Men personalen behöver också bli medveten om sina egna känslor, till exempel motvilja eller stress, och svara på ett hälsosamt sätt genom att se till att den äldre får hjälp med det hen är i behov av och respektera den äldre trots ett stressigt schema.

White (2014) beskriver accepterandet som förmågan att uppleva stunden utan att döma, göra motstånd eller undvika. Vid träning i medveten närvaro utvecklas i stället en förmåga att acceptera det som upplevs i stunden och på ett sunt sätt svara på andras och egna känslor.

I mötet med den äldre kan vårdaren behöva träna på att se och acceptera det som den äldre ger uttryck för och samtidigt bli medveten om och acceptera sina egna känslor. När äldre uttrycker livsleda och längtan kan det väcka sjuksköterskans egna känslor av rädsla för död och döende.

Genom att inte värdera, göra motstånd eller försöka undvika dessa känslor kan sjuksköterskan känna medkänsla med den äldre och våga prata om död och döende i stället för undvika dessa ämnen. White (2014) beskriver att det sker ett skifte vid medveten närvaro, från att vara orolig och grubbla till att vara uppmärksam på det som sker i stunden, utan att bli distraherad eller försvinna in i sina egna tankar. I möten med äldre personer innebär det att lyssna uppmärksammat på vad de berättar utan att falla in i egna tankar och grubblerier över en stressig arbetssituation med många arbetsuppgifter som måste utföras.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

k apitel 3 Personcentrerade pr ocesser 83

Holistiskt vårdande För att kunna vårda holistiskt behöver en sjuksköterska som arbetar med äldre personer ha stor kunskap om det normala åldrandet, åldrandets sjukdomar och symtom, samt om metoder för att ställa diagnos och olika behandlingsalternativ. Sådana objektiva kunskaper är nödvändiga om man ska arbeta med äldre. Och naturligtvis måste en sjuksköterska som hamnar i akuta situationer kunna ta beslut och handla snabbt.

Det är alltså inte så att den personcentrerade vården endast bygger på den äldre personens subjektiva uppfattningar. Det den personcentrerade vården i stället poängterar är att det inte självklart alltid är sjuk­ sköterskan som vet bäst vad som är den äldre personens största problem.

Ibland är det tvärtom och för att kunna vårda holistiskt behöver bådas perspektiv vägas in. Berättelsen nedan illustrerar hur olikhet i perspektiv och utgångspunkter kan bli till hinder för en holistisk omvårdnad: Som sjuksköterska mötte jag en äldre man som var inlagd på medicinkliniken med en färsk hjärtinfarkt. När jag gick på mitt pass fick jag information om att mannen envisades med att vilja skriva ut sig från avdelningen för att åka hem.

Naturligtvis upprörde detta hela personalstyrkan och vi hjälptes åt att försöka övertala honom att stanna kvar på avdelningen. Han fick information om sitt tillstånd, att det var förenat med dödlig risk att åka hem för tidigt och att om han ändå stod fast vid att åka hem fick han göra det på egen risk. Vi utgick ifrån att den äldre mannen inte förstod sin situation och vad det medicinska tillståndet innebar. En klok nattsjuksköterska blev den som till slut lyckades lösa den till synes låsta situationen. Genom att sätta sig ned vid sängkanten och säga ”Hur är det egentligen med dig?” fick hon mannen att berätta sin version. Jo, han var visst medveten om att han hade haft en hjärtinfarkt och att han riskerade att dö om han åkte hem för tidigt. Men problemet var att hans hustru som hade en grav Parkinsons sjukdom var ensam hemma. Grannarna hade ställt upp och tagit hand om henne när mannen åkte in till sjukhuset men nu skulle de åka på en utlandsresa och hade ingen möjlighet att passa henne mer. Paret hade inga barn och inte heller några andra släktingar. Så den äldre mannen såg ingen annan utväg än att själv åka hem och ta hand om hustrun. Att samhället har möjlighet att ställa upp akut i sådana situationer var inget mannen kände till och ingen på avdelningen hade heller tänkt på att informera om det. När vi väl förstod själva problematiken var det inte svårt att finna lösningar och det behövdes inga övertalningsförsök för att få honom att stanna kvar på avdelningen.

Berättelsen visar att det professionella medicinska kunnandet var viktigt men att utgångspunkten för problemlösandet var den äldre mannens egen berättelse om sin situation. Ett personcentrerat möte © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

84

K . B lo m q v i s t & I. B e c k

bygger alltså på att kombinera professionens kunskap om patienters behov med den äldre personens kunskap om de egna livsbetingelserna.

Kristensson Uggla (2014) poängterar att patient är en roll medan person är en identitet. En viktig skillnad att komma ihåg och ta med sig i sjuk­ sköterskearbetet med äldre.

För att kunna vårda holistiskt krävs alltså både naturvetenskapliga och medicinska kunskaper och kompetens i att utföra olika omvårdnadsåtgärder vid symtom som trötthet, smärta eller yrsel. Hur man gör för att bedöma och åtgärda äldre personers besvär och symtom behandlas utförligt i kapitlen 7–15. Men för att kunna vårda holistiskt krävs också förståelse för hur den äldre personen ser på sin situation och sin livshistoria.

På samma sätt som en hantverkare behöver ha tillgång till olika verktyg i sitt arbete är det viktigt för sjuksköterskan att ha tillgång till olika redskap för att klara av att möta den äldre personens olika behov. Den tekniska kompetensen är viktig oavsett om det handlar om att sätta en perifer venkateter, ta blodprov eller ge injektioner. Men sjuksköterskan behöver även känna till vilka redskap som finns för att åstadkomma samspel och träna upp sin färdighet i att använda dessa redskap. Förutom samtal och dialog är beröring ett sådant redskap som sjuksköterskan kan ta till i möten med äldre personer.

BERÖRING I HOLISTISK OMVÅRDNAD

Beröring är ett kraftfullt redskap för att förmedla empati, omsorg, närhet och tillit (Fleischer m.fl., 2009). Att beröra och bli berörd är grundläggande mänskliga behov och därmed en aspekt av det som kallas fundamental care (Lundh Hagelin m.fl., 2013). Vårdare berör dagligen äldre personer både när de hjälper den äldre personen att tvätta och klä på sig (instrumentell beröring) och när de förmedlar vänlighet och omtanke (expressiv beröring). En annan form av beröring som blivit allt vanligare är beröringsmassage. Beröringsmassage har både en uppgiftsdimension och en relationsdimension i mötet med äldre (Norberg & Ternestedt, 2009). En berättelse från den specialiserade palliativa hemsjukvården får illustrera: När jag tänker tillbaka på tillfällen då jag använt beröring som ett redskap för att skapa kontakt, tänker jag på en svårt sjuk äldre kvinna som hastigt för­sämrats, med andningsbesvär, oro och orkeslöshet. Det var en komplex vårdsituation som var svår både för kvinnan och hennes make. Trots syrgas, lugnande, vätske­ drivande och luftrörsvidgande läkemedel intravenöst var kvinnan orolig.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

k apitel 3 Personcentrerade pr ocesser 85

Jag hade inte mött henne innan men skulle ändå ta över ansvaret och utföra de medicinska läkemedelsordinationerna. Detta var en utmaning för mig och jag befarade att det skulle bli svårt att skapa kontakt och tillit med kvinnan och hennes make. Jag visste sedan tidigare att en undersköterska hade gett kvinnan beröringsmassage och att hon hade uppskattat det. För att jag snabbt skulle komma in i situationen och få kvinnans förtroende, presenterade jag mig som en kollega till undersköterskan som gett henne massage. Kvinnan satt upp i sängen, flämtade och slängde huvudet fram och tillbaks från sida till sida, medan maken gick runt i huset av oro. Jag tog mod till mig och frågade kvinnan om hon ville att jag skulle massera hennes underben och fötter. Hon tittade på mig och nickade. Jag hittade olivolja i köket och började med lugna, omslutande strykningar på underben och fötter. Efter ett par minuter la kvinnan huvudet på sidan, de flämtande andetagen lugnade ned sig och det infann sig ett lugn i rummet. Kvinnan slumrade till för en stund och maken kunde andas ut. Jag samtalade med mannen och erbjöd mig att lära honom att ge massage för att lindra både kvinnans oro och den egna hjälplösheten.

Även om massage i situationen ovan lindrade oron hos både kvinnan, maken och sjuksköterskan finns det risker med massage och beröring.

Om massage sker av gammal vana i samband med olika omvårdnadsuppgifter kan beröringen blir instrumentell. Den äldre personen ses som ett objekt i stället för en person och det finns en risk att beröringen upplevs som icke-vårdande. Här finns stora likheter med Bubers tankar om Jag-Det-relation kontra Jag-Du-relation (se kapitel 1). Vårdare som tränar sig i att vara uppmärksamma och känna in personens upplevelser och att praktiskt använda sin händer på ett medvetet sätt kan utföra omvårdnadsuppgifter som förmedlar omtanke och vänlighet. Den instrumentella beröringen omvandlas då till en expressiv beröring och bidrar till patienten välbefinnande.

Beröring i form av ”lätta” strykningar, cirkelrörelser och tryck tillsammans med en medveten närvaro i en lugn miljö kan användas för att skapa goda möten mellan den äldre personen och sjuksköterskan.

Om personalen tar sig tid och är medvetet närvarande under tiden kan massagen ge en känsla av värdighet. Att känna sig värdig och betydelse­ full är viktigt för att orka leva med sin sjukdom. Massage kan ge även den som är svårt sjuk något att längta efter, en känsla av att vara speciell och inte bara en person med en obotlig sjukdom (Beck m.fl., 2009; Cronfalk m.fl., 2009).

Beröringsmassage kan också användas när det är svårt att få kontakt på annat sätt, exempelvis inom demensvården. Många kopplar av och känner välbefinnande i samband med beröringsmassage. Samtidigt är

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

86

K . B lo m q v i s t & I. B e c k

det viktigt att inte ha för bråttom med att introducera massagen, eftersom personer med demenssjukdom kan ha svårt att förstå vad det är som händer (Skovdahl m.fl., 2007). Det är alltid viktigt att vara lyhörd för den äldre personens upplevelser av beröring eftersom det inte är självklart att alla vill bli berörda. I samband med kroppslig omvårdnad kan beröring vara något äldre uthärdar när de inte längre på egen hand klarar av att sköta sin personliga hygien eller klä på och av sig. Ryggen, utsidan av armen och handen är exempel på ställen där många känner sig bekväma med att bli berörda (Singh & Leder, 2012). För att beröringen ska bli behaglig kan man använda olja som minskar friktionen så att händerna glider lätt över huden. Då äldres hud oftast är torr och känslig, är det viktigt att använda en olja som inte irriterar huden och som smörjer. Oftast fungerar en kallpressad vegetabilisk olja men det finns också speciella oljor avsedda för massage. Eftersom många äldre personer har svårt att nå ned till sina fötter är det naturligt att erbjuda beröringsmassage i samband med sänggående, både för att smörja fötterna och för att visa omsorg.

Beröringsmassage kan även ges till närstående för att trösta och hjälpa dem (Cronfalk m.fl., 2010). Men sjuksköterskan kan också behöva lära närstående att själva ge beröringsmassage för att de i sin tur ska ha ett redskap att använda när det är svårt att samtala eller göra saker tillsammans med den äldre personen. Att känna att man kan göra något när språket inte längre fungerar kan få de närstående att känna sig mindre hjälplösa.

Precis som att alla inte tycker om beröring, tycker inte alla vårdare om att beröra patienter (Cronfalk m.fl., 2008). Det är därför nödvändigt att bli klar över om man själv upplever obehag av att beröra exempelvis den äldre personens fötter. Det finns annars en risk att man signalerar olust med sin egen kropp om man tvingar sig att ge massage eller smörja någons fötter, vilket inte förmedlar avsedd positiv upplevelse.

ATT REFLEKTERA ÖVER

• Läs någon av de tre berättelserna som presenteras i inledningen

till denna bok och lista ned vilka världshändelser, större samhällsförändringar och teknisk utveckling personen kan ha varit med om under sitt liv. Jämför sedan din lista med en kurskamrat och diskutera tillsammans hur det kan påverka personens syn på livet och värderingar.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

k apitel 3 Personcentrerade pr ocesser 87

• Föreställ dig att du vårdar en äldre man som för tredje dagen i

rad säger att han inte vill ha något att äta. Vad skulle du kunna säga för att öppna upp för ett ”äkta” samtal med mannen?

• Reflektera över beröring. Ställ dig frågor som: Vem får beröra

mig? Var kan jag acceptera att bli berörd och var vill jag inte att någon jag inte känner väl ska röra vid mig? Vad tycker jag om att beröra andra? Finns det ”beröringssituationer” i vården som väcker obehagskänslor hos mig?

Referenser Beck, I., Runeson, I. & Blomqvist, K. (2009). To find inner peace: soft massage as an established and integrated part of palliative care. International Journal of Palliative Nursing, 15(11), 541–545.

Blomqvist, K. (2002). Everyday living with persistent pain in old age: pain and its alleviation as perceived by functionally dependent older persons and by staff.

Doktorsavhandling. Lund: Lunds universitet.

Cronfalk Seiger, B., Friedrichsen, M., Milberg, A. & Strang, P. (2008). A one-day education in soft tissue massage: Experiences and opinions as evaluated by nursing staff in palliative care. Palliative and Supportive Care, 6(2), 141–148.

Cronfalk Seiger, B., Strang, P., Ternestedt, B-M. & Friedrichsen, M. (2009). The existential experiences of receiving soft tissue massage in palliative home care-an intervention. Supportive Care in Cancer, 17(9), 1203–1211.

Cronfalk Seiger, B., Ternestedt, B-M. & Strang, P. (2010). Soft tissue massage: early intervention for relatives whose family members died in palliative cancer care. Journal of Clinical Nursing, 19(7–8), 1040–1048.

Drakos, G (2012). Min berättelse. Berättande som resurs för metodutveckling i äldreomsorgen. http://kultur.sll.se/sites/kultur/files/import//Rapport%2520 Min%2520ber%25c3%25a4ttelse.pdf.

Erikson, E.H. (1985). Den fullbordade livscykeln. Stockholm: Natur & Kultur.

Fleischer, S., Berg, A., Zimmermann, M., Wüste, K. & Behrens, J. (2009).

Nurse-patient interaction and communication: A systematic literature review. Journal of Public Health, 17, 339–353.

Heap, K. (1995). Samtal med äldre. Stockholm: Liber.

Kabat-Zinn, J. (2005). Vart du än går är du där: medveten närvaro i vardagen.

Stockholm: Natur & Kultur.

Kristensson Uggla, B. (2014). Personfilosofi – filosofiska utgångspunkter för personcentrering inom hälso- och sjukvård. I: I. Ekman (red.), Personcentrering inom hälso- och sjukvård: från filosofi till praktik.

Stockholm: Liber.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Redaktörer: Lundh Hagelin, C., Tishelman, C., Rasmussen H.B. & Lindqvist, O. (2013).

Kerstin Blomqvist, leg. sjuksköterska, dr med.vet., biträdande professor Den komplexa vården under livets sista dagar – det räcker inte med fyra vid Högskolan Kristianstad.

hörnstenar. I: B. Andershed, B-M. Ternestedt & C. Håkanson (red.), Palliativ vård: begrepp & perspektiv i teori och praktik (s. 395–402). Lund: Anna-Karin Edberg, leg. sjuksköterska, dr med.vet., professor i omvårdnad Studentlitteratur. vid Högskolan Kristianstad.

McBee, L. (2011). Mindfulness i äldrevården: en modell för medveten närvaro för Marie Ernsth Bravell, sjuksköterska, docent i gerontologi vid äldre ochleg. deras vårdare. Lund:fil.dr, Studentlitteratur.

Jönköping University.

McCormack, B. & McCance, T. (2010). Person-centred nursing: theory and practice. Chichester, West Sussex: Wiley-Blackwell.

Helle Wijk, leg. sjuksköterska, dr med.vet., docent vid Göteborgs universitet.

Norberg, A. & Ternestedt, B-M. (2009). Omvårdnad som huvudområde i sjuk­sköterskeutbildningen. I: G. Östlinder, S. Söderberg & J. Öhlén (red.), Omvårdnad som akademiskt ämne (s. 30–40). Stockholm: Svensk sjuk­ sköterskeförening (SSF).

Paal, P. (2013). Narrative encounters in End-of-life care. I: C. Asplund Ingemark (red.), Therapeutic uses of storytelling. An interdisciplinary approach to narration as therapy. Lund: Nordic Academy Press. ”Det var denSandberg, bästa boken i omvårdnad som Stockholm: jag har läst” skriver en K. (2010).

Att föda ett barn.

Norstedt.

Sandberg, K. (2014). Liv till varje pris. Stockholm: Norstedt. av de före detta specialistsjuksköterskestudenter som har förhandsSandberg, K. (2012).

Sörja för de sina.

Stockholm: Norstedt. granskat Omvårdnad & äldre. Boken belyser äldre personers hälsa och Schuster,på M.sammanlagt (2006). Profession och existens: en hermeneutisk studie av ohälsa och bygger 26 svenska forskares beskrivningar asymmetri och ömsesidighet i sjuksköterskors möten med svårt av det aktuella kunskapsläget. De flesta författare har sin utgångs- sjuka patienter. Göteborg: Daidalos. punkt i omvårdnad, men bland författarna återfinns även företrädare Scott, K. & DeBrew, K. (2009). Helping older adults find meaning and purpose för medicin, oral hälsa, kulturgeografi, filosofi, socialt arbete, by storytelling. Journal of Gerontological Nursing, 12, 38–43. gerontologi, medicinsk etik, arbetsterapi och fysioterapi.

Silfverberg, G. (2006). Dialog, reflektion och yrkesetisk utveckling. I: G. Silfverberg (red.), i vårdetiken. Lund: Studentlitteratur.

Omvårdnad & äldre vänder sigNya till vägar sjuksköterskestudenter på såväl Singh, C. & Leder, D. (2012).

Touch in till the kliniskt consultation.

The British Journal of grund- som specialistutbildning, men även verksamma General Practice, 62(596), 147–148. sjuksköterskor och andra yrkesgrupper inom fältet.

Skovdahl, K., Sörlie, V. & Kihlgren, M. (2007). Tactile stimulation associated År 2017 tilldelades Kurslitteraturprisets hederspris följande withboken nursing care to individuals with dementiamed showing aggressive or restless tendencies: an grundverk, intervention study dementia care. International motivering: ”För ett heltäckande som in med gedigen Journalavhandlar of Older People vetenskaplig tyngd, ett Nursing, område2(3), som162–170. är högaktuellt såväl i Svenska filminstitutet.

(2005).

Då Finlands sakökar var vår.

Zoom, 4, 16–17. dag som under många år framöver. Andelen äldre och många Westius, A. & Petersen, U. (2006).

I berättelsen finns jag: livsberättelse och lever allt längre med långvariga sjukdomar. Detta ställer nya krav på livsåskådning vid demens. Stockholm: Verbum. sjuksköterskan och omvårdnaden. Boken är helt anpassad till dessa White, L. (2014). Mindfulness in nursing: an evolutionary concept analysis. nya förutsättningar där de senaste forskningsresultaten kombineras Journal of Advanced Nursing, 70(2), 282–294. med konkreta omvårdnadsåtgärder. Verket är mycket välskrivet, Öberg, P. (1997). Livet som berättelse. Om biografi och åldrande. Akademisk med den äldreavhandling. personen Uppsala: ständigtUppsala i centrum.”

Universitet.

Omvårdnad & äldre

Art.nr 38187

Boken har också ett digitalt material med sammanfattningar, övningar och tester, som hjälper dig att plugga smartare.

Aktiveringskoden hittar du på omslagets insida.

studentlitteratur.se