Medicinskt oförklarade symtom är svårhanterliga för patienten och utgör därför en av primärvårdens största utmaningar. ABC för medicinskt oförklarade symtom är en tydlig och praktisk handledning för dem som arbetar med att identifiera och handlägga patienter som uppvisar symtom som inte helt och hållet kan förklaras av sjukdom. Boken ger en översikt över generella principer och tekniker, och diskuterar i detalj vissa vanliga symtom som till exempel huvudvärk, smärta, andnöd, trötthet och yrsel. Den innehåller väsentlig information för symtombedömning, tillhandahåller konstruktiva förklaringar samt beskriver kognitiva, beteenderelaterade och farmakologiska behandlingsprinciper. Eftersom boken fokuserar på de specifika utmaningar som medicinskt oförklarade symtom utgör, förklarar den hur man på bästa sätt kommunicerar med patienterna och gör dem delaktiga i processen med att hantera de egna symtomen. Då ABC för medicinskt oförklarade symtom har skrivits av ett team bestående av specialister är den idealisk för allmänläkare och sjuksköterskor, medicinstudenter och andra som arbetar inom primärvården.
Art.nr 37794
| ABC för medicinskt oförklarade symtom
ABC för medicinskt oförklarade symtom
Christopher Burton (red.)
Christopher Burton (red.) är docent i allmänmedicin vid University of Aberdeen, Aberdeen, Storbritannien.
ABC
för medicinskt oförklarade symtom
Redaktör
Christopher Burton www.studentlitteratur.se
978-91-44-09330-7_01_cover.indd 1
2013-11-27 15.26
Originalets titel: ABC of Medically Unexplained Symptoms © John Wiley & Sons Ltd., 2013
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 37794 ISBN 978-91-44-09330-7 Upplaga 1:1 © För den svenska utgåvan Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Birgitta W Augustsson Sättning: Blå Huset Illustrationer omritade och försedda med svensk text av Gunilla Svanholm, Blå Huset Omslagslayout: Francicso Ortega Omslagsbild: Maskot/Scanpix Printed by Elanders Poland, Poland 2014
978-91-44-09330-7_book.indd 2
2013-11-27 12:16
INNEHÅLL
Förord för den svenska upplagan 9 Författare 11 Tack 15 Kapitel 1
Introduktion 17
C h r i s Bu rt on Syfte 17 Ett sätt att se på MOS 18 Vad menar vi med medicinskt oförklarade symtom? 18 Vad orsakar MOS? 21 Vad bör vi inkludera som MOS? 24 Hur boken är tänkt att användas 25 Kapitel 2
Epidemiologi och konsekvenser för primär- och sekundärvård 27
A l e x a n dr a Rol f e & C h r i s Bu rt on Epidemiologi 27 Konsekvenser av MOS 30 Konklusion 31 Kapitel 3
Att överväga organisk sjukdom 33
Dav i d W e l l e r & C h r i s Bu rt on Introduktion 33 Hur ofta visar det sig att MOS är en organisk sjukdom? 34 Vilka faktorer är involverade när diagnostiseringen av allvarliga sjukdomar försenas? 35 Vilka är de vanligaste diagnostiska misstagen? 36 Brister i kognitiva processer 37
© S t uden t li t t e r at u r
978-91-44-09330-7_book.indd 3
3
2013-11-27 12:16
Innehåll
Principer för ett säkert tillvägagångssätt vid misstänkta MOS 39 Sammanfattning 40 Kapitel 4
Att överväga depression och ångest 41
A l a n C a r s on & Jon S t on e Introduktion 41 Epidemiologi 41 Diagnos 48 Familjeanamnes, barndom och den senaste tidens stress 52 Självmord och självskadebeteende 53 Patienternas uppfattningar 54 Självskattningsskalor 54 Utredningar 55 Att förklara diagnosen 55 Kapitel 5
Medicinskt oförklarade symtom och allmänläkaren 57
C h r i s t oph e r D ow r ic k MOS och diagnostisk förvirring 57 Frustrationen med MOS 60 Patienternas förväntningar på allmänläkaren 61 Så kan allmänläkaren förvärra situationen 62 Att leva med ovissheten 63 Kapitel 6
Bedömnings- och behandlingsprinciper 65
C h r i s Bu rt on Introduktion 65 Att lyssna på patienten 65 Att överväga möjligheten av MOS 67 Leta efter tecken på organiska och funktionella tillstånd 67 Fokusera undersökning och utredningar 68 Ge konstruktiva förklaringar 69 Koppla förklaring till handling 69
4
978-91-44-09330-7_book.indd 4
© S t uden t li t t e r at u r
2013-11-27 12:16
Innehåll
Skapa adekvata förväntningar och säkerhetsnät 70 Att ha ett säkerhetsnät 71 Allt knyts ihop 71 Kapitel 7
Palpitationer, bröstsmärta och andnöd 75
C h r i s Bu rt on Introduktion 75 Palpitationer 76 Bröstsmärta 80 Andnöd 85 Konklusion 87 Kapitel 8
Huvudvärk 89
Dav i d P. K e r n ic k Introduktion 89 Epidemiologi i primärvården 89 Allmänläkarens bedömning 90 Typiska tecken på funktionella symtom 90 Typiska tecken på organanknutna symtom 91 Tips för anamnesupptagning och undersökning 94 Kliniskt beslut 95 Förklaring 97 Särskild behandling 98 Kapitel 9
Gastrointestinala symtom: funktionell dyspepsi och irritabel tarm (IBS) 99
H e n r i ët t e E . va n de r Hor s t Introduktion 99 Funktionell dyspepsi 100 Tips för anamnesupptagning och undersökning 102 Irritabel tarm 104 Övriga funktionella tarmsyndrom 109 Konklusion 109
© S t uden t li t t e r at u r
978-91-44-09330-7_book.indd 5
5
2013-11-27 12:16
Innehåll Kapitel 10
Symtom i bäckenområdet och fortplantningssystemet 111
N u r A m a l i na C h e Ba k r i, C a m i l l e Busby-E a r l e , Robby S t e e l & A n dr e w W. Hor n e Introduktion 111 Kronisk bäckensmärta 111 Vulvodyni 116 Dyspareuni 118 Övriga symtom i bäckenområdet och i fortplantningssystemet 119 Kapitel 11
Utbredd muskuloskelettal smärta 121
Ba r ba r a N ic hol l , Joh n Mc Bet h & Christian Mallen Introduktion 121 Epidemiologi i primärvården 121 Typiska tecken på funktionella symtom 122 Typiska tecken på organiska symtom 123 Tips för anamnesupptagning och undersökning 124 Utredningar 124 Förklaring 125 Särskild behandling 126 Sammanfattning 128 Kapitel 12
Trötthet 129
A l i s on J. W e a r de n Epidemiologi i primärvården 129 Allmänläkarens bedömning 130 Typiska tecken på funktionella symtom 131 Typiska tecken på organiska symtom och varningsflaggor 131 Tips för anamnesupptagning och undersökning 132 Remittering och utredningar 133 Kliniskt beslut 134 Förklaring 134 Särskild behandling 137 Konklusion 138
6
978-91-44-09330-7_book.indd 6
© S t uden t li t t e r at u r
2013-11-27 12:16
Kapitel 13
Neurologiska symtom: svaghet, absens och yrsel 139
Jon S t on e & A l a n C a r s on Introduktion 139 Funktionell svaghet 140 Absens eller dissociativa (icke-epileptiska) anfall 143 Yrsel 145 Kapitel 14
Att hantera medicinskt oförklarade symtom under konsultationen 149
Av r i l F. Da nc z a k Introduktion 149 Att få till en bra start på konsultationen 150 Förmågan att djuplyssna 152 Att undvika problemet med ”läkaren tror att jag inbillar mig” 155 Att berätta goda nyheter 156 Att planera vård och uppföljning 157 Att arbeta på relationen 158 Kapitel 15
Kognitiva behandlingsperspektiv 161
V i nc e n t De a ry KBT – ”det sitter INTE i huvudet” 162 En KBT-baserad fallformulering 163 Att utveckla och presentera en formulering 163 Att använda en formulering för att introducera behandling 165 Att få patienterna engagerade 166 Att arbeta med specifika tankar 167 Uppfattningar om orsak 167 Uppfattningar om symtomens innebörd och hur de ska hanteras 168 Uppfattningar om självet och egenkrav 170 Andras uppfattningar 170
© S t uden t li t t e r at u r
978-91-44-09330-7_book.indd 7
7
2013-11-27 12:16
Innehåll Kapitel 16
Beteenderelaterade behandlingsperspektiv 173
V i nc e n t De a ry Introduktion 173 KBT är INTE bara att ”träna mer” 173 Med fokus på målet 174 Aktivitetshantering 175 Aktivitetsplanering 177 Sömnhantering 180 Sammanfattning 180 Kapitel 17
Farmakologisk behandling 183
K i l l i a n A .W e l c h Introduktion 183 Läkemedlens effekt på symtom 183 Att välja läkemedel 185 Att förklara behandlingen 189 Att utvärdera och sätta ut medicinering 190 Beroende av förskriven behandling 191 Biverkningar och noceboeffekten 192 Behandling av mindre vanliga psykiatriska störningar 193 Litteraturtips 193 Kapitel 18
Konklusion 195
C h r i s Bu rt on
APPENDIX 197 Förslag till reflektion och uppföljning 197 C h r i s Bu rt on
Sakregister 199
8
978-91-44-09330-7_book.indd 8
© S t uden t li t t e r at u r
2013-11-27 12:16
FÖRORD FÖR DEN SVENSKA UPPLAGAN
Jag minns väl frustrationen första gången jag träffade en patient med symtom som inte stämde in på någon av alla de sjukdomar vi lärt oss om under läkarutbildningen. Hade jag missat något? Vad skulle det tas för prover? Kanske kunde jag hitta något med en väl vald röntgenundersökning? Och inte minst, hur skulle jag förklara det för patienten som satt där och undrade? Att lugna patienten med att besvären sannolikt inte orsakades av någon allvarlig sjukdom räckte en bit på väg men följdfrågan var oundviklig: ”Men vad har jag då?” Olika läkare hittar olika strategier. En alltför vanlig modell är att avfärda patienten som inbillningssjuk eller allmänt besvärlig. En annan att ständigt hitta nya prover och undersökningar att beställa i en lång och dyr utredningsgång som erbjuder fler frågor än svar. ABC för medicinskt oförklarade symtom är något så ovanligt som en konkret hjälp att hantera dessa symtom på ett medicinskt säkert, respektfullt och konstruktivt sätt. Svårförklarade symtom utgör en betydande del av de flesta läkares kliniska vardag och även för den med längre klinisk erfarenhet är de en utmaning. Bokens kapitel är skrivna av erfarna experter från olika medicinska discipliner och sammanställda av den erfarne brittiske allmänmedicinaren Christopher Burton. Författarna går systematiskt igenom symtom som trötthet, huvudvärk, magbesvär, känselstörningar och hjärtklappning. De beskriver bakgrundsfakta och ger råd kring utredning, behandling och vad vi inte får missa.
© S t uden t li t t e r at u r
978-91-44-09330-7_book.indd 9
9
2013-11-27 12:16
Förord för den svenska upplagan
Men mest värdefull är trots allt hjälpen med förklaringsmodeller som både vi och våra patienter kan acceptera. Vi slipper en hel del frustration och känsla av otillräcklighet och våra patienter slipper att känna sig avfärdade. Boken är ett värdefullt symtomorienterat tillskott till den oftast diagnos fokuserade medicinska litteraturen och kan läsas med behållning av både studenter, utbildningsläkare och färdiga specialister. Malmö i november 2013 Fredrik Settergren, specialist i allmänmedicin Medicinsk redaktör www.allmanmedicin.se
10
978-91-44-09330-7_book.indd 10
© S t uden t li t t e r at u r
2013-11-27 12:16
FÖRFATTARE
Chris Burton, docent i allmänmedicin University of Aberdeen, Aberdeen, Storbritannien Camille Busby-Earle, överläkare i gynekologi Simpson Centre for Reproductive Health Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh, Storbritannien Alan Carson, docent i psykiatri Robert Fergusson Unit University of Edinburgh, Edinburgh, Storbritannien Nur Amalina Che Bakri MRC Centre for Reproductive Health University of Edinburgh, Edinburgh, Storbritannien Avril F. Danczak, medicinsk pedagog i allmänmedicin Central and South Manchester Speciality Training Programme for General Practice North Western Deanery and Principal, The Alexandra Practice, Manchester, Storbritannien Vincent Deary, docent i psykologi Department of Psychology University of Northumbria, Newcastle, Storbritannien Christopher Dowrick, professor i allmänmedicin Department of Mental and Behavioural Health Sciences, University of Liverpool, Liverpool, Storbritannien © S t uden t li t t e r at u r
978-91-44-09330-7_book.indd 11
11
2013-11-27 12:16
Författare
Andrew W. Horne, docent och överläkare i gynekologi MRC Centre for Reproductive Health University of Edinburgh, Edinburgh, Storbritannien David P. Kernick, allmänläkare St Thomas Medical Group, Exeter, Storbritannien Christian Mallen, professor i allmänmedicin Arthritis Research UK Primary Care Centre Keele University, Keele, Storbritannien John McBeth, universitetslektor i kronisk smärta Arthritis Research UK Primary Care Centre Keele University, Keele, Storbritannien Barbara Nicholl, forskarassistent Arthritis Research UK Primary Care Centre Keele University, Keele, Storbritannien Alexandra Rolfe, universitetslektor i allmänmedicin Centre for Population Health Sciences University of Edinburgh, Edinburgh, Storbritannien Robby Steel, överläkare i psykiatri Department of Psychological Medicine Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh, Storbritannien Jon Stone, överläkare och hedersdoktor i neurologi Department of Clinical Neurosciences Western General Hospital, Edinburgh, Storbritannien Henriëtte E. van der Horst, professor, chef för den allmänmedicinska avdelningen VU Medical Centre, Amsterdam, Nederländerna
12
978-91-44-09330-7_book.indd 12
© S t uden t li t t e r at u r
2013-11-27 12:16
Författare
Alison J. Wearden, professor i hälsopsykologi School of Psychological Sciences Astley Ainslie Hospital & University of Manchester, Manchester, Storbritannien Killian A. Welch, medicine hedersdoktor Robert Fergusson Unit University of Edinburgh, Edinburgh, Storbritannien David Weller, professor i allmänmedicin Centre for Population Health Sciences University of Edinburgh, Edinburgh, Storbritannien
© S t uden t li t t e r at u r
978-91-44-09330-7_book.indd 13
13
2013-11-27 12:16
978-91-44-09330-7_book.indd 14
2013-11-27 12:16
TACK
När jag sammanställde den här boken utgick jag inte bara från kapitelförfattarnas kunskaper, utan även från insikter och erfarenheter hos många andra personer som jag under lång tid har sammarbetat med. En del av dem har varit kliniska kollegor, framför allt vid Sanquhar Health Centre där jag haft förmånen att få arbeta under 26 år. En del har varit universitetskollegor som har stött och handlett mig genom min forskningskarriär. De flesta har emellertid varit patienter som har uppmuntrat mig att se på symtom som erfarenheter att förstå och handlägga på en mängd olika sätt. Den här boken hade inte varit möjlig utan dem. Chris Burton
© S t uden t li t t e r at u r
978-91-44-09330-7_book.indd 15
15
2013-11-27 12:16
978-91-44-09330-7_book.indd 16
2013-11-27 12:16
K AP I T E L 3
Att överväga organisk sjukdom Dav i d W e l l e r & Ch r is Bu rton
• Symtom som förefaller vara funktionella visar sig ibland indikera allvarlig sjukdom. • I förtid avslutade försök att ställa diagnos och förbisedd möjlig allvarlig sjukdom är de vanligaste felen i diagnossammanhang. • Felbedömningar och systemfel är mycket vanligare än fel som begås på grund av bristande kunskaper.
Introduktion Varje patient som uppvisar ett medicinskt oförklarat symtom (MOS) kommer så småningom att dö, och många av dem kommer att uppsöka läkare med anledning av symtomen på den sista sjukdomen. Detta uppenbara faktum är anledningen till det här kapitlet, som syftar till att lyfta fram vissa speciella problem och fallgropar när man handlägger funktionella symtom. En lång sjukdomshistoria med MOS, framför allt i kombination med frekventa läkarbesök, kan ibland avleda läkare från en av deras viktigaste uppgifter – att diagnostisera allvarlig sjukdom. Det här kapitlet avser att besvara tre frågor: Hur vanligt är det att dia gnoserna för MOS behöver revideras? Vilka faktorer är involverade när cancerdiagnosen försenas? Vilka är de vanligaste felen som läkarna gör i diagnossammanhang? Kapitlet räknar inte upp särskilda varningsflaggor – sådana beskrivs separat i respektive kapitel – men åtskilliga teman sträcker sig konsekvent över symtom och kroppssystem. Blödningar är aldrig ett tecken på MOS;
© S t uden t li t t e r at u r
978-91-44-09330-7_book.indd 33
33
2013-11-27 12:16
3 Att överväga organisk sjukdom
även oavsiktlig viktminskning och nattsvettningar måste utredas – ibland omfattande – i jakten på en sjukdom. Symtomspecifika rekommendationer för olika utredningar är också inkluderade i relevant kapitel. Men en tumregel är att icke-triviala nya symtom hos en patient som inte nyligen har blivit utredda motiverar fundamentala blodprover: fullständigt blodstatus, kreatinin, levervärde, sköldkörtelprov, mineraler och inflammatoriska markörer – och eventuellt ytterligare tester enligt kliniska indikationer. Det finns endast ringa evidensstöd för att uppskjuten utredning skulle vara bättre eller sämre än att genomföra provtagningen vid första tillfället då patienten söker med potentiellt signifikanta symtom.
Hur ofta visar det sig att MOS är en organisk sjukdom? Förvånansvärt få studier har gjorts på detta. En liten undersökning inom primärvården i Storbritannien visade att 10 procent av de symtom som hade funnits i flera månader och man trodde var MOS visade sig vara orsakade av organisk sjukdom. Inom sekundärvården är andelen mindre, särskilt när specialisten drar slutsatsen att en funktionell störning föreligger, i stället för att diagnosen förblir tvetydig. En diagnos som en neurolog har ställt beträffande en funktionell störning visar sig felaktig i bara 2–3 procent av fallen och liknande proportioner kan förmodligen observeras av specialister i andra discipliner. Nya symtom som involverar ångest är speciellt utmanande, framför allt om patienten har en sjukdomshistoria med panikångest. Ångest är en av flera faktorer som kan höja allmänläkarens tröskel när det gäller att misstänka nya symtom och som därmed hindrar att sjukdomen upptäcks i tid, och därmed även diagnos och remittering. Den här typen av parallella företeelser innebär inte att upptäckt och behandling av den psykologiska störningen är oväsentlig, de blir snarare en påminnelse om att de kan samexistera.
34
978-91-44-09330-7_book.indd 34
© S t uden t li t t e r at u r
2013-11-27 12:16
3 Att överväga organisk sjukdom
Vilka faktorer är involverade när diagnostiseringen av allvarliga sjukdomar försenas? Förseningar inom vården har mest ingående studerats i samband med cancerdiagnoser och resultaten har nyligen blivit grundligt utvärderade. Patienternas sociodemografiska karakteristika har varierande effekt på förseningar i vården. PATIENTENS KARAKTERISTIKA
Patientens ålder är en faktor när det gäller försenade cancerdiagnoser, särskilt för cancer i mag–tarmkanalen. Yngre patienter löper en större risk att få en försenad diagnos. Även om detta inte är så konstigt – sannolikheten för att en ny störning ska vara funktionell är högre hos yngre patienter – är det en nyttig påminnelse om hur viktigt det är att överväga möjligheten av organisk sjukdom. Allmänläkare måste vara observanta på patienter som faller utanför ”typiska” åldersintervall – en ung patient som visar sig ha ärftlig tjocktarmscancer är ett klassiskt exempel. Försenade diagnoser vid urologiska, gynekologiska och respiratoriska cancerformer förknippas med lägre utbildningsnivå hos patienten, kanske på grund av sämre hälsoinsikter eller på grund av en större ovilja att ifrågasätta läkarens (felaktiga) åsikt. Nya rön som baserats på granskning av remitterade cancerdiagnoser visar att patienter som har svårt att lämna hemmet kan erfara större förseningar; multipel komorbiditet kan också leda till längre intervaller mellan diagnoserna. Generellt gäller att ju mer komplex symtombilden är, desto troligare är det att en diagnos kan bli försenad. PATIENTENS FÖRHÅLLANDE TILL SJUKVÅRDEN
Frekventa sjukvårdsbesök och möten med flera vårdgivare – som är fallet för många patienter med MOS – är förenade med större diagnosförseningar beträffande gynekologisk cancer och tjocktarmscancer. Det är viktigt att komma ihåg att patienter med MOS löper samma risk för allvarlig sjukdom som patienter utan MOS. Allmänläkare måste vara observanta och noga studera sjukdomsförloppet och framför allt leta efter små förändringar som skulle kunna tyda på en debuterande organisk sjukdom.
© S t uden t li t t e r at u r
978-91-44-09330-7_book.indd 35
35
2013-11-27 12:16
3 Att överväga organisk sjukdom
ALLMÄNLÄKARENS RESPONS
Diagnosförseningar på grund av allmänläkarens respons hänger samman med felbedömningar, inklusive felaktig diagnos, eller symtomatisk behandling utan en tydlig diagnos. De kan även bli resultatet av brister i tillvägagångssättet, till exempel ofullständig undersökning, underlåtenhet att ombesörja provtagning och bristande uppföljning av patienter och provsvar. Det är viktigt att framhålla att risken för diagnosförseningar minskar – åtminstone beträffande cancer i mag–tarmkanalen – om riktlinjerna för remittering följs. FAKTORER INOM VÅRDSYSTEMET
Faktorer som korta konsultationstider och bristande tillgång till diagnostiserande utredningar kan också leda till förlängd diagnostiseringstid. Signifikativt för primärvården är att den lägger stor vikt vid kontinuitet i vården – det vill säga att patienten normalt får träffa samma läkare. Även om fördelarna med kontinuitet i vården är väl dokumenterade lär det finnas stöd för att ”nya friska ögon” kan se en svårställd diagnos från ett nytt perspektiv. Det finns förmodligen skäl att uppmuntra patienter som länge har lidit av komplexa MOS att gå till olika läkare under en längre tidsperiod. Primärvårdens portvaktsroll har ett brett stöd, men man ska också vara öppen för tanken att den i sig kan leda till försenade diagnoser; tydliga tecken finns på att det i länder med effektiva filtersystem tar längre tid att komma fram till en cancerdiagnos.
Vilka är de vanligaste diagnostiska misstagen? Bortsett från undersökningarna om cancer har det forskats relativt lite på diagnostiska misstag specifika för primärvården. Däremot har mer allmän felsökning utförts, särskilt i USA. Det vanligaste misstaget som framkommit i flera studier är att man underlåtit att ifrågasätta diagnosen. Ett antal möjliga mekanismer ligger bakom detta och de kognitiva processerna som bekräftar dem beskrivs här. Andra vanliga orsaker till diagnostiska misstag inkluderar att man missat att begära provtagning (ibland för att de inte alls beställts eller på grund av
36
978-91-44-09330-7_book.indd 36
© S t uden t li t t e r at u r
2013-11-27 12:16
3 Att överväga organisk sjukdom
logistiska problem) och svårigheter med att tolka resultat (inklusive falskt negativa resultat). Mindre vanligt, men ändå viktigt, är misstag som begås under anamnesupptagning (man har missat att få fram den avgörande informationen) och undersökning (man har utelämnat den avgörande detaljen). Felbedömningar i valet mellan två diagnoser inträffar, men är inte bland de vanligaste felen som läkare rapporterar. Det är slående att bristande kunskap sällan är det huvudsakliga problemet, varken i den här eller i andra studier av medicinska misstag. Feldiagnoser är en vanlig orsak till anmälning av läkare inom primärvården. Det är sällsynt att man i sådana mål kommer fram till att läkaren haft bristande kunskaper; man kommer oftare fram till att feldiagnosen härrör från dålig kommunikation, brister i handläggningen och underlåtenhet att överväga allvarligare diagnoser mot bakgrund av multipla, vaga eller atypiska symtombilder.
Brister i kognitiva processer Allmänläkare brukar använda sig av en hypotetisk-deduktiv modell för att komma fram till en diagnos. Modellen vilar på selektiva frågeställningar allt eftersom olika vägar mot en diagnos utforskas tills läkaren är nöjd med en slutsats som motsvarar symtombilden. Detta bygger naturligtvis på komplexa kognitiva processer och många misstag verkar förstärkas av problem i läkarnas sätt att hantera information. Det är mänskliga karakteristika och betecknas som brister i kognitiva processer. Att vara medveten om sådana misstag underlättar för läkarna att upptäcka när de riskerar att begå dem. FÖRHASTAD SLUTSATS
Att förhastade slutsatser dras bekräftar det vanliga diagnostiska misstaget: att underlåta att ifrågasätta diagnosen. Det är kopplat till det ögonblick då klinikern växlar från att söka efter möjliga diagnoser till att bestämma att tillräckligt mycket evidens föreligger för att fortsätta med det alternativ som förefaller vara det bästa, och därmed sluta leta efter ytterligare information. Intressant nog har ålder och erfarenhet endast ringa betydelse för förhastade slutsatser och det ser ut att vara ett särdrag för vissa läkares problemlösningsstil. © S t uden t li t t e r at u r
978-91-44-09330-7_book.indd 37
37
2013-11-27 12:16
3 Att överväga organisk sjukdom
TILLGÄNGLIGHETSBIAS
Människor har en tendens att övervärdera företeelser som är lätta att dra sig till minnes och undervärdera sådant som är ointressant och inträffar ofta. Det är enklare att minnas ovanliga kliniska fall än dem som är rutinmässiga, vilket kan få läkare att förbise vanliga och okomplicerade diagnoser. Tillgänglighetsbias är ett av skälen till att läkare gång på gång påminns om att ”kanariefåglar” vanligtvis bara är ”sparvar”. REPRESENTATIVITETSBIAS
Det är naturligt att läkare försöker få ett fall att stämma in på det som är vanligast förekommande. Även om detta verkar vara ett effektivt mönstermatchande tillvägagångssätt fungerar det oberoende av sannolikhetsläran. Det innebär två saker: För det första, om diagnosen som passar bäst är ett sällsynt tillstånd, så är den vanliga diagnosen som nästan passar troligare, men representativitetsbias kommer att argumentera för motsatsen. För det andra, om ett tecken (till exempel ett varningssymtom) starkt indikerar en allvarlig sjukdom men ingenting annat stämmer in, kan läkaren ignorera det om de återstående symtomen passar bättre på en alternativ diagnos. ATT KASTA ANKAR OCH VARA KONSERVATIV
Under tiden som läkare bygger upp evidens för att lösa ett diagnostiskt problem är det naturligt att hålla fast vid den första hypotesen och pröva informationen mot den. Att på det här sättet ”kasta ankar” vid den första hypotesen leder till konservatism när ny information ges. På samma sätt kommer ny information som matchar ankaret att prioriteras, medan information som talar för en annan diagnos kommer att ignoreras eller avfärdas. FALLBESKRIVNING ”Rikard” är en 55-årig man med en sjukdomshistoria som inkluderar depression och panikattacker, men inga magsymtom. Han har varit hos distriktsläkaren några gånger under de senaste månaderna eftersom han känt sig deppig och haft ångest efter en skilsmässa. Han har ibland berättat om vaga symtom med
38
978-91-44-09330-7_book.indd 38
© S t uden t li t t e r at u r
2013-11-27 12:16
3 Att överväga organisk sjukdom
huvudvärk, hjärtklappning och svettningar, men de har vanligtvis försvunnit av sig själva. Vid ett läkarbesök nämner han att han oroar sig för att han känner sig uppspänd och för att det låter i magen men allmänläkaren tycker att det låter normalt under omständigheterna. I slutet av konsultationen nämner Rikard att han haft små blödningar från ändtarmen vilket ”förmodligen bara var hemorrojder”, och läkaren, som för anteckningar under konsultationen, håller med. Rikard nämner inte sina mag-tarmsymtom vid de kommande två läkarbesöken, trots att de har fortsatt. Konsultationerna har fokuserat på hans ångest och depression och hans önskan att bli sjukskriven. Åtta månader senare kommer han till akutmottagningen med obstruktion orsakad av en tumör i tjocktarmen.
Principer för ett säkert tillvägagångssätt vid misstänkta MOS • Använd anamnesen för att höra efter eventuella varningsflaggor och
anteckna att frågorna har ställts.
• Utför (och dokumentera) en noggrann men fokuserad undersökning. • Var uppdaterad på riktlinjerna för remittering och följ dem om
ingenting annat tydligt kan motiveras. • Utforska nya symtom som är långvariga och inte helt triviala, om inte patienten är en särskilt frekvent besökare på vårdcentralen. • Se till att det finns system för adekvat uppföljning av patienter och provsvar (inklusive negativa svar). • Ha en policy för avsiktligt nytänkande beträffande diagnosen om den kliniska bilden inte utvecklar sig som förväntat. • Överväg att tillämpa ett ”säkerhetsnät” där osäkra diagnoser systematiskt kan kollas upp igen och ge tydliga instruktioner om återbesök till patienterna om symtomen kvarstår. • Var medveten om att patienterna kan misstolka råden de fått för sina symtom. De kan tro att läkarens försiktigt lugnande attityd och tal om ”säkerhetsnät” kan innebära en totalt utesluten risk och kan låta bli att vidta åtgärder om symtomen kvarstår eller förvärras. Upprepning och dokumentation av råden kan vara bra i ett sådant läge.
© S t uden t li t t e r at u r
978-91-44-09330-7_book.indd 39
39
2013-11-27 12:16
Medicinskt oförklarade symtom är svårhanterliga för patienten och utgör därför en av primärvårdens största utmaningar. ABC för medicinskt oförklarade symtom är en tydlig och praktisk handledning för dem som arbetar med att identifiera och handlägga patienter som uppvisar symtom som inte helt och hållet kan förklaras av sjukdom. Boken ger en översikt över generella principer och tekniker, och diskuterar i detalj vissa vanliga symtom som till exempel huvudvärk, smärta, andnöd, trötthet och yrsel. Den innehåller väsentlig information för symtombedömning, tillhandahåller konstruktiva förklaringar samt beskriver kognitiva, beteenderelaterade och farmakologiska behandlingsprinciper. Eftersom boken fokuserar på de specifika utmaningar som medicinskt oförklarade symtom utgör, förklarar den hur man på bästa sätt kommunicerar med patienterna och gör dem delaktiga i processen med att hantera de egna symtomen. Då ABC för medicinskt oförklarade symtom har skrivits av ett team bestående av specialister är den idealisk för allmänläkare och sjuksköterskor, medicinstudenter och andra som arbetar inom primärvården.
Art.nr 37794
| ABC för medicinskt oförklarade symtom
ABC för medicinskt oförklarade symtom
Christopher Burton (red.)
Christopher Burton (red.) är docent i allmänmedicin vid University of Aberdeen, Aberdeen, Storbritannien.
ABC
för medicinskt oförklarade symtom
Redaktör
Christopher Burton www.studentlitteratur.se
978-91-44-09330-7_01_cover.indd 1
2013-11-27 15.26