9789127108936

Förord av Lars-Gunnar Lundh, professor i klinisk psykologi.

Foto: Stewen Quigley

Anna Kåver är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare och har arbetat med KBT i närmare tre decennier. Hon är verksam med behandlingsforskning och utveckling vid Karolinska institutet samt på Akademiska sjukhuset i Uppsala och har även en privatmottagning. Hon har givit ut Social fobi – att känna sig granskad och bortgjord (1999), tillsammans med Åsa Nilsonne Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil personlighetsstörning (2002) samt skrivit den mycket uppmärksammade Att leva ett liv, inte vinna ett krig – Om acceptans (2004).

KBT i utveckling

KBT i utveckling handlar om det generella arbetssättet. Boken är indelad i tre avsnitt där det första ger en historisk beskrivning av metodens utveckling. Bokens andra del tar i detalj upp KBT:s teoretiska utgångspunkter och redogör för filosofin bakom medveten närvaro, acceptans och validering, det vill säga hur man bekräftar sig själv och andra.

Den tredje delen är praktiskt inriktad med stort utrymme för handgreppen och teknikerna i KBT. Författaren beskriver både strukturen i den enskilda sessionen och för terapin i sin helhet.

Anna Kåver

Kognitiv beteendeterapi, KBT, är en behandlingsform stadd i snabb utveckling. Metoden brukar beskrivas som ”konsten att göra det som fungerar för patienten”. Synsättet inom KBT bygger på en väl sammanhållen teori om mänskligt fungerande samt en mängd olika tekniker för att hjälpa patienterna till ett bättre liv.

Anna Kåver

KBT

i utveckling En introduktion till kognitiv beteendeterapi

ISBN 978-91-27-10893-6

omslag.indd 1

09-09-29 08.57.58

054503KBT01.ORIG.indd 4

06-01-11 08.29.11

Innehåll

Förord av professor Lars-Gunnar Lundh Författarens förord 15 Inledning 19

9

A. KBT – en metod i förändring

1. KBT – historik och utveckling 27 Den första utvecklingsfasen – beteendet i fokus 29 Den andra utvecklingsfasen – tankarna i fokus 31 Den tredje utvecklingsfasen – känslor och österländsk filosofi 37 Framtidsvisioner 43 B. KBT – grundläggande teori och filosofi

2. Inlärningsteori, beteendeanalys och funktionell analys 49 Inlärning – vad är det? 51 Beteende – det du gör, säger, känner och tänker

054503KBT01.ORIG.indd 5

54

06-01-11 08.29.11

Stimulus och respons 58 Respondent inlärning – stimulusstyrda beteenden 62 Operant inlärning – konsekvensstyrda beteenden 67 Respondent och operant inlärning i samverkan 81 Beteendeanalys med problemformulering 83 Funktionell analys/kedjeanalys 85 Exemplet Lisa 87

3. Kognitiv teori 92 Vad är en kognition? 94 Tankar på olika nivåer – automatiska tankar, livsregler, scheman 96 En kognitiv syn på psykiska problem 100 Personlighet och kognitiva scheman 105 Kognitivt fokus i det terapeutiska arbetet 109

4. Emotionsteori 112 Känslor ur ett idéhistoriskt perspektiv Vad är en känsla? 115 Vilka är känslorna? 117 Varför har vi känslor? 119 Känslor och personlighet 127 KBT och känslor 129

113

5. Medveten närvaro och acceptans 130 Österländsk filosofi möter västerländsk psykoterapi Medveten närvaro 132 Acceptans 136

6. Validering – att bekräfta sig själv och andra

130

146

Att se hela personen 146 Validitet – en definition 148

7. Mattias och teorierna 156 Beteendeanalys 157 Funktionell analys av en situation

054503KBT01.ORIG.indd 6

164

06-01-11 08.29.11

C. KBT i praktiken – allians, struktur och teknik

8. Terapeutisk allians 181 Makt och jämlikhet i terapi 183 Empati 184 Validering 186 Allians – kommunikation och ömsesidig förstärkning

189

9. Struktur i terapin 200 1. Bedömnings- och kontraktsfas 2. Inledningsfas 210 3. Åtgärdsfas 217 4. Avslutningsfas 218

201

10. Struktur i den enskilda sessionen 221 1. Inledning 223 2. Åtgärder – nyinlärning 231 3. Avslutning 232 Övriga aspekter av sessionsarbetet Avslutande reflexioner 237

233

11. Några vanliga tekniker i KBT 238 Inledning 238 Exponering 240 Beteendeexperiment 249 Rollspel 253 Tillämpad avslappning 257 Hemuppgifter 262 Beteendeaktivering 269 Känsloreglering 271 Kognitiva tekniker 274 Livsregler och schemabearbetning 277 Medveten närvaro 296 Acceptans 301 Validering och självvalidering 305

054503KBT01.ORIG.indd 7

06-01-11 08.29.11

12. Att involvera anhöriga 314 Skapa en gemensam förståelse – ta emot och ge information 316 Hjälp med hemuppgifter och träning – generalisering av behandlingseffekten 318 Träning i validering och andra interpersonella färdigheter 319

13. Kvalitetssäkring i KBT 322 Vetenskapligt arbetssätt Utbildning 326 Handledning 330 Egenvård 334

324

Bilaga 1. Daglig registrering av dysfunktionella tankar 341 Bilaga 2. Självobservation 342 Bilaga 3. Dagboksblankett 343 Bilaga 4. Beteendeexperiment … Vad jag lärde 345 Bilaga 5. Hemuppgifter för exponeringsbehandling 346 Kontaktvägar Litteratur Register

054503KBT01.ORIG.indd 8

347

348 357

06-01-11 08.29.11

Förord

Titeln på denna bok – KBT i utveckling – är talande. Den kognitiva beteendeterapin (KBT) är en relativt ny form av psykoterapi som är stadd i stark utveckling. Dels har olika varianter av KBT nu utvecklats för de flesta vanliga typer av mänskliga livsproblem.

Dels genomgår såväl teori som metod inom KBT en kontinuerlig utveckling, som ett resultat av nya forskningsrön. Just detta är förmodligen KBT:s största styrka – dess former och innehåll är inte en gång för alla definierade av någon stor tänkare, vars teorier avgränsar möjligheterna till fortsatt utveckling. Den främsta auktoriteten inom KBT – liksom annan vetenskaplig verksamhet – är vad som framkommer inom den empiriska forskningen på området. Anna Kåver ger i den här boken en utmärkt översikt över de olika utvecklingsfaser som den kognitiva beteendeterapin hittills genomgått, och fortfarande genomgår.

Det är vanligt att man talar om tre olika faser i KBT:s utveckling. Först utvecklades den klassiska beteendeterapin på 1950- och 60-talen. Sedan kom den kognitiva terapin på 1970- och 80-talen.

Och under 1990- och 2000-talen har vi fått en »tredje genera9

054503KBT01.ORIG.indd 9

06-01-11 08.29.11

förord

tions« KBT med terapiformer som dialektisk beteendeterapi (DBT), Acceptance and Commitment Therapy (ACT) och mindfulnessbaserad kognitiv terapi. Anna Kåvers bok täcker in dessa tre faser.

I kapitel 2 gör hon en grundlig genomgång av grunderna för den klassiska beteendeterapin i form av behavioristisk inlärningsteori och beteendeanalys. I kapitel 3 sammanfattar hon den teori som den kognitiva terapin bygger på. I kapitlen 5–6 tar hon upp centrala begrepp inom den tredje generationens KBT, som medveten närvaro, acceptans och validering. Därtill innehåller boken separata kapitel om emotioner, terapirelationen, terapins struktur och terapeutiska tekniker inom KBT. KBT kan ursprungligen sägas ha utvecklats i ett slags kontrast mot den psykodynamiska terapi som länge varit den dominerande formen av psykoterapi. Psykoanalysen och den psykodynamiska terapin, såsom den ursprungligen utvecklades genom Freuds arbeten från 1890-talet och framåt, hade även tidigare utmanats av andra synsätt och terapeutiska metoder. Dessa utmaningar skedde dock till största delen inom ramen för en psykodynamisk grundsyn och ledde till att den psykodynamiska terapin kom att förgrena sig i en mängd olika riktningar. Utvecklingen av KBT innebär ett mer radikalt ifrågasättande av den psykoanalytiska-psykodynamiska modellen – på sätt och vis kan man säga att pionjärerna inom KBT-traditionen valde att kasta all tidigare psykoterapiteori överbord och »börja om från början« i sitt sätt att tänka kring psykoterapi.

Ett exempel på en grundläggande skillnad mellan KBT och psykodynamisk terapi är synen på verbala processers roll vid psykoterapi. Psykoterapeuter inom den psykodynamiska traditionen har traditionellt framhållit språket, talet, orden som den läkande kraften. En grundtanke är att terapeutiska förändringar uppstår genom att patienten talar fritt om sina problem, på ett sätt som leder till en verbal bearbetning av emotionella upplevelser och konflikter. Terapeutens uppgift ses primärt som att komma med väl avvägda tolkningar som hjälper patienten att komma till insikt 10

054503KBT01.ORIG.indd 10

06-01-11 08.29.11

förord

om samband mellan relationer i det förflutna och nuet samt mellan ångestväckande inre konflikter och försvar mot dessa. På grund av denna betoning av verbala processer har psykoanalysen kallats »the talking cure«.

Den kognitiva beteendeterapins ståndpunkt i denna fråga kan litet förenklat sammanfattas under rubriken: »Det räcker inte bara med samtal.« En viktig anledning till detta är att terapeutisk förändring ofta förutsätter att patienten kan motiveras till att pröva nya beteenden för att få nya erfarenheter. Själva kärnan i många KBT-metoder kan beskrivas med formeln: »Nya beteenden → Nya erfarenheter.« Det mest välkända exemplet är exponeringsbehandling vid fobier och andra ångestproblem, där patienten motiveras att i små steg undan för undan våga utsätta sig för det som väcker rädsla och ångest, i stället för att undvika det, och att stanna kvar i situationen till dess att ångesten släpper. På så sätt får patienten nya erfarenheter både av att olika situationer inte är fullt så farliga som han eller hon har trott, och av att klara av situationer på ett sätt som han/hon inte trott sig vara kapabel till tidigare.

Av denna anledning utgör hemuppgifter en väsentlig del av arbetssättet inom KBT. Syftet är att klienten ska få nya konstruktiva erfarenheter genom att pröva nya beteenden i den naturliga miljön utanför terapisituationen. En grundtanke är att den naturliga miljön i de många fall spontant kommer att ge positivt gensvar på nya funktionella beteenden från klientens sida. Detta kan ofta kräva mer eller mindre av förberedande diskussion och analys, färdighetsträning, rollspel och övning under terapisessionerna, men den terapeutiska processen sker till stor del utanför terapin.

En annan aspekt av denna skillnad mellan psykodynamisk terapi och KBT är att psykodynamiker betonar betydelsen av inre psykologiska förändringsprocesser, och ser förändringar i det yttre beteendet som sekundära effekter av dessa inre förändringsprocesser. Detta formuleras ofta i termer av yta och djup – beteendet ses som något som sker på »ytan«, som ett resultat av olika djuppsykologiska processer som sker inom människan. Den beteendeterapeutiska traditionen bryter radikalt med detta antagande och 11

054503KBT01.ORIG.indd 11

06-01-11 08.29.12

förord

ser i stället beteendeförändring som det primära – en grundtanke här är att om personen lyckas ändra sitt beteende så att interaktionen med omgivningen förändras, kommer detta också att få återverkningar på inre känslor och upplevelser. Här är det alltså mönstren i interaktionen mellan person och omgivning som ses som det mest grundläggande, medan tankar och känslor ses som sekundära effekter av dessa mönster.

I och med att beteendeterapin har utvecklats till kognitiv beteendeterapi har denna uppfattning delvis modifierats på så sätt att mönster i sättet att tänka kommit att tilldelas en större betydelse för formandet av emotioner och beteenden. Beteendeperspektivet har kompletterats och integrerats med ett kognitivt perspektiv.

Detta innebär också att det som många uppfattade som en något mekanistisk och manipulativ människosyn inom den klassiska beteendeterapin, och som de därför stöttes bort av, har ersatts av en mer sammansatt och humanistisk människosyn som upplevs som mer tilltalande. Denna utveckling skedde parallellt med att den behavioristiska filosofin alltmer fick stå tillbaka för mer kognitiva modeller inom den psykologiska grundforskningen, och innebar att utvecklingen inom KBT kom att knytas mer direkt till huvudfåran inom psykologisk grundforskning.

Den senaste utvecklingen inom den tredje generationens KBT innebär en utvidgning av KBT till områden som traditionellt har förknippats mer med psykodynamisk terapi och humanistisk psykologi. Dit hör ett ökat fokus på terapirelationen. Centralt i DBT, som utvecklats för kvinnor med självmords- och borderline-problematik, är exempelvis att terapeuten har till uppgift att empatiskt validera det förståeliga, begripliga, giltiga i patientens upplevelser – vilket bland annat innebär att ta patientens perspektiv för att hitta det »logiska« och begripliga även i det som kan te sig som mest svårförståeligt. Några centrala inslag i ACT är ett ökat fokus på accepterandet av upplevelser (kombinerat med arbete på beteendeförändring), och en terapeutisk användning av metaforer.

Ett ytterligare centralt begrepp i dessa terapiformer är mindful12

054503KBT01.ORIG.indd 12

06-01-11 08.29.12

förord

ness, som har sina rötter inom buddhistisk meditation. Anna Kåver beskriver mycket väl centrala inslag i denna vidareutveckling av KBT. Allt detta innebär att KBT kan ses som en integrativ terapiform.

Den kognitiva beteendeterapin växer organiskt genom att i sig integrera olika begrepp och metoder som har stöd i vetenskaplig forskning. Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att det kanske allra mest centrala i KBT:s utveckling är introduktionen av beteendeperspektivet inom psykoterapin – det vill säga att beteendet inte bara är en ytlig reflex av djuppsykologiska processer inom personen, utan att förändringar i inre psykologiska processer ofta förutsätter att patienten motiveras att testa nya beteenden för att få nya erfarenheter. Många psykologer och psykoterapeuter i en tidigare generation upplevde en sådan motvilja mot den klassiska beteendeterapins mer mekanistiska och manipulativa sidor att de inte gav sig tid att upptäcka detta ytterst fruktbara perspektiv på psykoterapeutisk förändring. I och med utvecklingen av den kognitiva terapin, den ökade fokuseringen på terapirelationen, empatisk validering, medvetenhet och accepterande har denna situation förändrats radikalt – beteendeperspektivet är nu kärnan i en integrativ terapiform som också använder sig av en mängd andra komplementära perspektiv.

Den som vill ha en lättillgänglig överblick över hur KBT ser ut i dag kommer att ha stor nytta av Anna Kåvers bok.

Lars-Gunnar Lundh professor i klinisk psykologi, Lunds universitet

13

054503KBT01.ORIG.indd 13

06-01-11 08.29.12

054503KBT01.ORIG.indd 14

06-01-11 08.29.12

Författarens förord

»Du får följa med upp på vinden och leta fram ett skrivbord …« Året var 1977, vinden låg på ett fängelse från 1850 och psykologtjänsten var nyinrättad. Så startade mitt yrkesliv. Min osäkerhet var stor och godtrogenheten likaså. Nu, närmare tre decennier senare, är jag kanske något mindre godtrogen och mer erfaren, men säker – nej, snarare säker med min osäkerhet.

Redan från starten blev beteendeterapin (som det hette på den tiden) en trygghet, en arbetsmodell som fungerade även under sådana kaotiska omständigheter. Sedan dess har jag varit arbetssättet trogen även om arbetsplatser och patientgrupper har växlat.

Därför tycker jag mig numera med visshet kunna påstå att kognitiv beteendeterapi (KBT) kan hjälpa människor till mening, värde och självrespekt.

Kanske kan jag nu också börja sälla mig till skaran av »seniorer«, till dem som tillbakalutat – och ibland med viss beskäftighet – sprider sina kunskaper till nästa generation. Alltmer av min tid ägnas därför åt utbildning och handledning på olika nivåer. Behovet av svensk litteratur i detta sammanhang är fortfarande stort 15

054503KBT01.ORIG.indd 15

06-01-11 08.29.12

författarens förord

och det blev en av drivkrafterna till den bok som du nu håller i handen.

Skrivandet utvecklades till en kraftsamling, mer komplicerad än jag kunde föreställa mig. Innehållet fick eget liv och tycktes paradoxalt nog bara växa för varje färdigt avsnitt. Det finns så mycket som måste få plats i en bok av denna karaktär! Syftet med boken blev också alltmer tydligt under processens gång – jag ville göra en användarbok. En bok att slå upp komplicerade likväl som de mest basala handgrepp och interventioner i. Jag önskar att boken kan ligga på skrivbordet och användas av både nybörjare och mer erfarna KBT-terapeuter, eller läsas av dem som ännu bara är lite nyfikna på metoden. Jag vänder mig till alla som i sitt arbete behandlar människor med olika grader av psykisk ohälsa och desperation.

Jag har så många att tacka. Under årens lopp har jag haft det stora privilegiet att möta, arbeta med och lära av många olika personer – läromästare, kolleger och patienter och människor som står mig nära. Utan dem hade denna bok inte varit möjlig.

Min familj, Sara, Oskar och Göran har haft stort tålamod med mitt tidvis distraherade tillstånd, då den medvetna närvaron borde ha varit högre. Tack Göran också för stöd från ditt säkra språkliga sinne. Åsa Nilsonne, min litterära vapendragare, nära vän och kollega vill jag tacka för allmän positivism och peppande från första stund.

Tack för att du bevakar dialektiken åt mig i stunder av tvivel. Mina kolleger på Institutet för Kognitiv Beteendeterapi, IBT, i Uppsala är också kära vänner och inspiratörer – Anita Olsson, Sandra Bates, Ulla-Britta Lindh, Ingrid Oremark, Cecilia Croona, IngaLena Daleflod, och Angeli Kindstedt. En del av oss har vandrat i KBT sida vid sida i nästan trettio år! Tack för att ni har hjälpt mig att hålla kunskaper och arbetsglädje vid liv.

Lars-Göran Öst, professor vid psykologiska institutionen i Stockholm, fanns med under mina första trevande läroår och senare i olika forskningsprojekt. Här fick jag ovärderliga grundkun16

054503KBT01.ORIG.indd 16

06-01-11 08.29.12

författarens förord

skaper i KBT som en evidensbaserad terapi metod. De senaste tio åren har jag fått utveckla en form av KBT, dialektisk beteendeterapi (DBT), i forskningsprojekt dels på Psykiatricentrum i Uppsala, dels under ledning av professor Marie Åsberg på Karolinska sjukhuset. Jag har tvingats vässa mina argument och har lärt mig så fantastiskt mycket där. Tack Marie, Åsa Nilsonne, Tord Berndtson, Håkan Götmark, Eva Andersson, Robert Weinryb, Ingrid Hedlén, Alexander Wilczek, Monica Doll och alla entusiaster i Uppsala DBT-program.

Samarbete och kontakt med engelska och amerikanska kolleger har hjälpt mig hålla ett internationellt KBT-perspektiv levande.

David Clark och Mark Williams har lärt och handlett mig om KBT vid olika ångeststörningar. Marsha Linehan, Alan Fruzzetti och Armida Fruzzetti har alla i direkt handledning och samarbete betytt mycket för mig, både vad gäller DBT men även i mitt privata liv – tack för det!

Steven Hayes och Kelly Wilson har inspirerat mig och gjort mig nyfiken på fördjupning i den tredje vågens KBT. Tack för era skrifter och era många upplevelserika workshops.

Skrivandet görs, för mig, bäst i lugna och vackra miljöer. Åter har mina goda vänner Marit och Claudio Carboni öppnat sitt hem och sina kontakter för att skapa en sådan skrivarmiljö i Toscana.

Tack Marit och Claudio för vistelsen vid torget i Greve och i ert varma och generösa sällskap. Hos er kom kapitlet om emotioner till!

För att hamna någorlunda rätt i min text bad jag en god vän och tillika student på psykologprogrammet i Uppsala att läsa och ge kritiska och klarsynta synpunkter under arbetets gång. Magdalena Lindborg var den hjälpande handen. Tack för det, Magdalena.

Tack också Lars-Gunnar Lundh, professor vid psykologiska institutionen i Lund, för att du tog på dig uppdraget som faktagranskare. Jag hade inte kunnat få en mer kunnig, insatt och insiktsfull person till den uppgiften.

En ovärderlig erfarenhet i skrivandet av en introduktionsbok är 17

054503KBT01.ORIG.indd 17

06-01-11 08.29.12

författarens förord

arbetet i olika handledningar. Tack, särskilt till studenterna på psykologprogrammet, som tydliggör kunskapsbehoven i den skälvande fasen då man ska ta sig an sin första patient.

En bok måste förläggas. Det kan ske på olika sätt. Hos Bokförlaget Natur och Kultur har jag som vanligt fått ett mycket varmt och trevligt bemötande. Lena Albihn har insiktsfullt sett min tidspress och hjälpt till på alla sätt som går och gjort de små, men ack så nödvändiga språkliga korrigeringarna. Lena Forssén har som vanligt skapat en trevlig och inspirerande ram runt hela skrivprocessen och styrt med varsam hand. Tack för er och alla era kollegers generösa sätt att hantera en ibland något virrig och stressad författare.

Till sist vill jag tacka en särskild grupp – mina patienter. Ni är kanske mina största läromästare i vad själva levandet innebär. Tack alla ni modiga som öppnat upp för det som är ert svåra och allra innersta. Jag känner en stor ödmjukhet inför er strävan.

Anna Kåver Uppsala i oktober 2005

… Vet du att det finns hjälp att få, stora tokerier är nå’t man rår på.

Mindre tokerier bör man ha, dom berikar och är bra!

Susanne Bejerot: Ur Vem var det du sa var normal? (1998)

18

054503KBT01.ORIG.indd 18

06-01-11 08.29.12

Inledning

Jag söker den fråga på vilket människolivet är ett svar.

Willy Kyrklund: Ur Mästaren Ma

 Jag upphör aldrig att förvånas över den mängd variationer som finns på temat människa. Tänk bara ett ögonblick på hur vi faktiskt ser ut. Ta en promenad på gågatan under lördagsrusningen och observera dem du möter! Temat är detsamma, två ben, två armar, ett huvud … Vi är drygt sex miljarder människor på jorden men ingen av oss har en exakt kopia!

När vårt efterlängtade barn kommer till världen är den första frågan vi ställer om vårt barn är fysiskt utrustat enligt det friska »grundtemat«. Vi kontrollerar snabbt att alla delar finns på plats; fingrar, tår osv. De olika variationerna på detta tema är sedan bara förväntade och pikanta – vems ögon får hon, vems hår och haka, smilgroparna i kinderna – är det moster Gretas?

Samma förundran väcker det mänskliga psykets variationsrikedom. Men här blir det genast lite krångligare – grundtemat är mer diffust, variationerna likaså. Vad betraktar vi som psykisk normalitet? Vad är sjukt och vad är friskt? Om vi har hamnat i psykiskt lidande – finns det då hjälp att få? Svaret på frågorna är delvis beroende av den tid och den kultur vi befinner oss i. Under mina snart 30 år som psykolog och psykoterapeut har jag kunnat se en 19

054503KBT01.ORIG.indd 19

06-01-11 08.29.12

inledning

utveckling där psykiska reaktionsmönster som tidigare betraktades som vardagliga och fullständigt normala, i dag har fått diagnosstatus. Utmattningsdepressioner och klimakteriebesvär (PMS) är bara några exempel. En ökad allmän medvetenhet om och intresse för själsliga frågor och psykiskt välmående, i kombination med en ökad tillgänglighet av goda behandlingsmetoder, bidrar säkert till denna utveckling.

Klart är att människor i allt större utsträckning söker psykiatrisk och psykoterapeutisk hjälp för att de inte klarar av att hantera sig själva och sina liv. De söker i allmänhet inte hjälp för trivialiteter. I takt med en ökad komplexitet i tillvaron, höjer vi samtidigt kraven. Vi förväntar oss vara så mycket: lyckliga, lugna, starka, kompetenta, intelligenta, vackra, flexibla, förändringsbenägna och beslutsamma. Listan kan säkert göras längre. Det är lätt att förstå att alla inte orkar leva upp till alla dessa krav och därför blir sårbara.

Patienternas symtom är »svaret« på ett dilemma, svaret på ett problem som de inte kan lösa. Detta oavsett vad problemet rör sig om; en uttröttningsreaktion på en alltför pressande arbetstillvaro, ett kaotiskt känsloliv till följd av ett trauma eller en begränsad tillvaro på grund av en förlamande skräck för spindlar. De känner sig ofta förvirrade: varför reagerar jag så här? Hur upplever andra samma situation? Är det sjukt eller friskt? Söker man vård för det här? Finns det hjälp?

Vi som arbetar med psykiatri och psykoterapi behöver ställa oss samma frågor, men vi har dessutom ansvaret att försöka ge patienterna rimliga svar. Särskilt viktigt för oss är naturligtvis frågan om hur vi kan hjälpa våra patienter på bästa möjliga sätt.

KBT – en sammanfattande beskrivning Kognitiv beteendeterapi, KBT, är konsten att hålla sig undersökande till frågan om vad som fungerar för patienten för att uppnå hans mål. Att, inom det givna teoretiska paradigmet, utan dömande och förutfattade meningar hjälpa patienten till nya insikter, 20

054503KBT01.ORIG.indd 20

06-01-11 08.29.12

inledning

nyinlärning och korrigerande erfarenheter. Det är också att som terapeut hålla sig skicklig och flexibel i användandet av de tekniker och redskap som står till buds. Ett av de viktigaste målen med denna terapiform är att – via språket, tankarna och beteendet – lära patienten att både reglera och stå ut med sina känslor. Detta är en förutsättning för att patienten ska kunna agera på ett bra sätt och ökar förutsättningarna för att han eller hon ska uppleva kärlek, respekt och gemenskap samt kunna känna mening med tillvaron.

KBT:s ställning i dag KBT har fått en allt starkare ställning just därför att metoden har förutsättningar att ge svar på viktiga frågor, minska förvirringen hos patienterna och hjälpa dem till ett normalt och meningsfullt liv. KBT tillgodoser patientens krav på många olika sätt. Metoden är pedagogisk och baserar sig på en respektfull, jämlik och positiv människosyn – insikten om att förändring går att åstadkomma genom inlärning. Alla kan lära sig att skapa goda liv och att hantera komplexa fenomen som känslor och tankar.

KBT är lätt att förstå både teoretiskt och praktiskt och upplevs sällan som mystifierande. Problemlösning och åtgärder i nuet har företräde framför analyser av barndomens förhållanden. Behandlingen är också avgränsad i tid, vilket ökar användbarheten.

KBT brukar summeras som »konsten att göra det som fungerar för patienten«. Tomma ord kanske, men i grunden stämmer de – metoden är evidensbaserad. Det innebär att den är vetenskapligt utprövad i jämförande studier, där den har visat sig ge bättre resultat i jämförelse med patienter som har stått på en väntelista (utan behandling) eller har behandlats med någon annan terapimetod.

En bevisat effektiv terapimetod bygger på: 1) en teori om personlighet (hur vi har utvecklats och hur vi fungerar som de personer vi är, 2) en teori om psykopatologi (störningar och avvikelser från det normala och förväntade) samt 3) en uppsättning effektiva 21

054503KBT01.ORIG.indd 21

06-01-11 08.29.13

inledning

tekniker vilka kan härledas direkt ur teorierna. KBT uppfyller dessa krav med en väl sammanhållen teori om både funktionellt och dysfunktionellt mänskligt fungerande och en mängd olika tekniker för att hjälpa patienterna till ett fungerande liv.

På grund av metodens starka forskningsstöd har KBT fått en allt tydligare förankring i statliga och kommunala vårdinstanser.

Ytterligare en orsak till detta är att metoden uppfattas som lättbegriplig och vardagsnära samt bedöms vara kostnadseffektiv. Några av de organisationer som rekommenderar KBT är: American Psychological Association, World Psychiatric Association, Svenska Psykiatriska Föreningen, Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut, SPRI. Alltfler svenska landsting satsar nu också på att anställa och anlita terapeuter med utbildning i KBT.

Bokens disposition I avsnitt A inleder jag med en historisk beskrivning av KBT:s utveckling från det förra sekelskiftet fram till våra dagar. Vi befinner oss just nu i en mycket intressant process där KBT bjuder in österländsk filosofi och andra, för psykoterapi, ovanliga inslag.

I avsnitt B, om de teoretiska och filosofiska utgångspunkterna för KBT, redogör jag i tur och ordning för inlärningsteori (med beteendeanalys), kognitiv teori, emotionsteori, filosofi om medveten närvaro och acceptans och slutligen om validering, dvs. hur man bekräftar sig själv och andra. Avsnittet avslutas med att teorierna konkretiseras genom att knytas till en patientbeskrivning, Mattias, som lider av social fobi.

Avsnitt C är praktiskt. Här har jag givit stort utrymme för de konkreta handgreppen i KBT. Avsnittet inleds med en beskrivning av den terapeutiska alliansen. Det är inte en slump att detta tas upp först. Det interpersonella samspelet mellan patient och terapeut har tidigare inte haft särskilt stort utrymme i KBT. Nu sker en förändring och dessa aspekter betonas alltmer.

I handledningar med studenter som påbörjar sin utbildning i KBT, tar de strukturella frågorna mycket tid och stort utrymme.

22

054503KBT01.ORIG.indd 22

06-01-11 08.29.13

inledning

Studenterna vill veta hur terapeuten »faktiskt gör«. Det kan gälla allt från hur man sätter igång en session till hur man ger hemuppgifter. De enkla frågorna känns för många genanta att ställa på grund av outtalade förväntningar om allt de borde kunna, trots att de aldrig har träffat en patient. I de kapitel som följer har jag därför bemödat mig om att, så konkret och praktiskt som möjligt, ge de olika handgreppen steg för steg. Jag beskriver både strukturen i den enskilda sessionen och strukturen för terapin i sin helhet.

I detta avsnitt finns även ett kapitel om olika tekniker i KBT, där några av de vanligaste beskrivs.

Patienters problematik är sällan isolerade företeelser, frikopplade från den omgivning de befinner sig i. KBT tar hänsyn till detta och involverar anhöriga när det är möjligt och om detta kan göra behandlingen mer effektiv. Ibland utförs till och med behandlingen i patientens hem, med anhöriga som hjälpterapeuter. Ett kapitel om hur man involverar patientens anhöriga i behandlingen finns därför med i detta avsnitt.

Till sist berörs kvalitetssäkringsfrågor och KBT. Det handlar om vad terapeuter behöver tänka på för att kunna bedriva KBT på mest effektiva sätt. Kapitlet innehåller frågor om kunskapsutveckling och om egenvård, dvs. hur terapeuten kan ta hand om sig själv för att hålla motivation och arbetsglädje vid liv.

Boken vänder sig till alla som är intresserade av KBT som arbetsmetod. Jag tänker mig att läkare, psykologer, socionomer, ja, alla som arbetar med människovård och som studerar inom dessa områden, kan ha nytta av den. Boken ska ses som en introduktion till KBT och kan med fördel användas som uppslagsbok både för erfarna och för nybörjare.

Boken är inte diagnosbaserad. Det innebär att läsaren inte får en beskrivning av olika diagnoser och deras specifika behandlingsåtgärder. Tanken är i stället att ge en detaljerad information om det generella arbetssättet i KBT. Boken kan därför passa som ett komplement till andra skrifter som beskriver det diagnosspecifika 23

054503KBT01.ORIG.indd 23

06-01-11 08.29.13

inledning

arbetssättet. Även om den i första hand beskriver KBT för vuxna, är grunderna desamma vid KBT för barn. Arbetssättet måste naturligtvis anpassas vilken ålder patienten än har. För den som arbetar med barn och vill ta del av speciallitteratur, finns det glädjande nog numera även en del sådan på svenska.

I texten använder jag genomgående pronomenet »han« för patienten. Terapeuten får därmed vara »hon« därför att jag av naturliga orsaker har haft lättast att skriva så.

Till slut vill jag betona att min skrivarinsats i grunden är ett systematiseringsarbete. Jag hoppas att boken speglar den ödmjukhet som jag känner inför all kunskap, allt arbete och all entusiasm som så många, på olika sätt och över lång tid, har bidragit med inom detta område. KBT löser inte gåtan som Willy Kyrklund beskriver i inledningscitatet. KBT kan däremot hjälpa oss att öka förutsättningarna för ett gott och meningsfullt liv, när vi ändå lever det.

Min förhoppning är att läsaren kan ha nytta av det hela, både i sin egen vardag och i mötet med patienter.

24

054503KBT01.ORIG.indd 24

06-01-11 08.29.13

A. KBT – en metod i förändring

054503KBT01.ORIG.indd 25

06-01-11 08.29.13

054503KBT01.ORIG.indd 26

06-01-11 08.29.13

1 KBT – historik och utveckling Så förblir man alltid ett barn av sin tid, också i det som man räknar som sitt egnaste.

Sigmund Freud, 1897 (1961)

 Den moderna kognitiva beteendeterapin börjar i dag få ett starkt fäste i internationell psykoterapi. Så har det inte alltid varit. I vetenskapliga och akademiska verksamheter utvecklas teorier och praktiska tillämpningar ofta i ett slags dialog eller snarare i polemik mellan förespråkare för olika synsätt. Ambitionen att hitta så sanningsenliga förklaringar som möjligt till det fenomen vi studerar är drivkraften, vare sig det gäller ozonskiktets uttunning, nervsjukdomen ALS eller psykossjukdomen schizofreni. Den ökade kunskapen leder till att vi kan förhindra och förebygga sådant som är direkt farligt eller destruktivt för människan och hennes miljö.

På samma sätt är KBT frukten av en lång och intressant kunskapsutveckling där filosofiska resonemang, men framför allt vetenskapliga och kliniska argument om det mänskliga psykets uppbyggnad och funktion, både det friska och det sjuka, har gnuggats mot varandra.

Vi tar oss cirka hundra år tillbaka i tiden. Den moderna psykoterapin började ta form i det tidiga 1900-talet med Sigmund Freud.

27

054503KBT01.ORIG.indd 27

06-01-11 08.29.13

del a

Hans psykoanalytiska teori och den s.k. psykoanalysen fick en snabb spridning, först i Europa och sedan även i USA. Det intressanta var att denna utveckling i huvudsak skedde utanför universiteten och de vetenskapliga sammanhangen. Freud var läkare och verksam i Wien. Han behandlade patienter, framför allt kvinnor med »nervösa besvär«, genom att låta dem fritt associera om sitt liv och sina dagliga upplevelser. Freud var en briljant lyssnare och klinisk observatör, vilket framgår av ett antal kända fallbeskrivningar. Utifrån patienternas berättelser byggde han sin teori om drifter samt om konflikten mellan detet, jaget och överjaget som drivkraften till det mänskliga fungerandet. Det blev en teori som fick oerhörd genomslagskraft även utanför den psykoterapeutiska världen. I konstnärliga uttrycksformer som musik, teater och litteratur, i hela den västerländska kulturen, kan man spåra Freud och hans analys av mänsklighetens övergripande frågor och om det mänskliga psyket. Att gå i psykoanalys är dock en helt annan sak än att utöva en konstnärlig uttrycksform. Det är en omfattande och tidskrävande psykoterapeutisk insats med dagliga terapisessioner under många år. En mer modernt anpassad form av terapi utifrån den psykoanalytiska teorin är den psykodynamiska arbetsmodellen, som länge har haft en dominerande ställning inom psykoterapeutisk behandling i Europa och USA. Hur har då andra psykoterapimodeller tagit sin plats på arenan? Vi kan beskriva utvecklingen under hela 1900-talet och fram till våra dagar som en dialektisk process. Vetenskaplig nyfikenhet, uteblivna behandlingseffekter och ambitionen att hitta bättre förklarings- och behandlingsmodeller, driver utvecklingen framåt.

Gamla teser om psykopatologi och förändringsmekanismer utmanas av nya antiteser. Tillsammans skapas ett nytt synsätt och nya arbetsmodeller som förväntas vara till större nytta för patienterna, något som sedan måste prövas och bevisas i vetenskapligt upplagda forskningsstudier. I en sådan utveckling fann KBT sin plats inom det psykoterapeutiska arbetsfältet.

Framväxten av KBT brukar beskrivas som en process i faser eller vågor, där vi nu befinner oss i den tredje fasen. I varje ny fas 28

054503KBT01.ORIG.indd 28

06-01-11 08.29.13

i kbt – historik och utveckling

utvidgas och finslipas behandlingsmodellerna med patienternas bästa för ögonen. Den pågående processen är ett sunt tecken på självkritik och strävan efter flexibilitet. Varje fas tar med sig de teorier och tekniker som visat sig vara hållbara. I varje fas läggs på så sätt till, snarare än dras ifrån, kompletteras snarare än förkastas.

Nedan nämner jag några nyckelpersoner som har betytt mycket för KBT:s utveckling. Deras respektive skrifter finns i litteraturlistan på sidan 348.

Den första utvecklingsfasen – beteendet i fokus Freuds teori fick inte stå oemotsagd. Under 1920-talet började man intressera sig för den experimentella psykologin. Man antog ett mer vetenskapligt perspektiv och i systematiska studier och experiment söktes förklaringar till människors och djurs reaktioner och beteenden. Detta skedde nu på universiteten och de teorier som utvecklades fick därför en större akademisk och vetenskaplig tyngd jämfört med Freuds modell, som enbart byggde på hans egna kliniska observationer. Denna nya, och i viss mån kontroversiella, forskning baserades på inlärningspsykologin. Ivan Petrovitj Pavlov studerade bl.a. hundars beteenden vid vissa givna signaler och kombinationer av signaler, och ur detta arbete växte teorin om klassisk betingning. Pavlovs upptäckt gick i korthet ut på att en ringsignal, som ett antal gånger tidsmässigt presenteras tillsammans med mat som leder till salivering, så småningom ensamt kan utlösa matsug (och salivering) hos hunden. Denna betingningsprincip upptäcktes gälla även för människan och har haft ett oerhört stort förklaringsvärde. Utvecklingen av olika former av rädslor och fobier kunde därmed förstås och det blev lättare att hitta fungerande behandlingsmetoder.

På 1950- och 60- talen tog utvecklingen fart på allvar. Den klassiska beteendeterapin, BT, utformades parallellt i olika världsdelar med förgrundsgestalter som Joseph Wolpe, Arnold Lazarus och B. F. Skinner.

29

054503KBT01.ORIG.indd 29

06-01-11 08.29.13

del a

Wolpe och Lazarus var verksamma i Storbritannien och intresserade sig för den klassiska, eller med ett annat ord respondenta, förklaringsmodellen till mänskligt fungerande. Den klassiska betingningsprincipen enligt Pavlovs modell kunde förklara många av våra beteenden. Wolpe lanserade 1958 i sin bok Psychotherapy by reciprocal inhibition en metod för att behandla fobier. Han kallade den systematisk desensibilisering och det var en metod som innebär en stegvis avbetingning. Patienten kan läras att inte längre reagera med stark rädsla på de stimuli (föremål, situationer, tankar, bilder) som en gång tidsmässigt har förknippats med den starka rädslan. Samma år skrev hans kollega Lazarus en artikel där termen »beteendeterapi« användes för första gången.

Samtidigt arbetade forskare i USA vidare utifrån en delvis annan typ av inlärningsteori. Skinner var där den mest kände forskaren och klinikern, känd även utanför sitt eget vetenskapsområde.

Skinner arbetade utifrån en s.k. operant teori. Han förklarade att en stor del av människans beteende styrs av dess konsekvenser.

Enligt denna teori fortsätter vi att göra sådant som leder oss till något vi vill ha, dvs. till något som är förstärkande/belönande.

Enligt teorin slutar vi göra sådant som aldrig blir belönat eller som leder till bestraffning och obehag. Vad som upplevs som förstärkande eller bestraffande är individuellt. Förstärkning kan röra sig om allt från goda karameller till beröm, uppmärksamhet eller status. Bestraffning kan röra sig om ett hånleende från en kollega, en utskällning, en parkeringsbot eller ett fängelsestraff.

Skinner visade i otaliga experiment hur förstärkningsprinciperna styr beteenden och hur dessa principer har relevans och användbarhet i psykopedagogiska och psykoterapeutiska sammanhang. Till en början fick de operanta teknikerna genomslagskraft i den amerikanska skolvärlden. Principerna användes för att få till stånd en bra och lugn inlärningssituation i klassrummen och för att hjälpa elever med specifika inlärningssvårigheter. Så småningom utvecklades metoder för att hjälpa personer med en mängd olika psykologiska och psykiatriska problem.

30

054503KBT01.ORIG.indd 30

06-01-11 08.29.13

i kbt – historik och utveckling

I modern KBT är de respondenta och operanta teknikerna ett huvudinslag i all form av behandling. Men dagens KBT skiljer sig ändå avsevärt från denna den tidigaste formen av beteendeterapi då man var tämligen ointresserad av patienternas tankar och emotionella upplevelser. Sådana mentalistiska begrepp, hänvisades till »den svarta lådan« (the black box) som ansågs inte ha något större förklaringsvärde, än mindre användning i det kliniska arbetet.

Den andra utvecklingsfasen – tankarna i fokus Under 1970-talet började intresset för kognitionspsykologi och kognitiv teori utvecklas. Den traditionella experimentalforskningen blev alltmer kognitivt inriktad. Man började förstå att den renodlade behavioristiska modellen, enligt Skinners synsätt, var alltför förenklad.

Människan reagerar inte enbart med enkla stimulus–respons-reaktioner, eller som en konsekvens av belöningar och bestraffningar.

Tankar och fantasier blev nödvändiga aspekter att räkna med i förklaringsmodellen. På så sätt växte den kognitiva terapin, KT, fram.

Vårt sätt att uppfatta och tänka om oss själva och vår omgivning visades ett större intresse och en mer utvecklad och fördjupad behandlingsmodell växte nu fram. Fokus lades på innehållet och valören i patientens tankar i stället för på hans beteende. Förklaringen till patientens psykiska problem låg i en felaktig kognitiv informationsbearbetning, vilken skapar irrationella sätt att tänka om sig själv, om andra människor och om livet i stort. Målet i behandlingen blev att förändra innehållet i patientens tankar och/eller att förändra patientens beteenden som en följd av det förvrängda tänkandet.

Den första och största förgrundsgestalten inom området är Aaron T. Beck, professor och grundare av ett internationellt välkänt center för kognitiv terapi i Philadelphia. Tillsammans med kollegan Albert Ellis, som kallade sin variant av kognitiv terapi för Rationell emotionell beteendeterapi (RET), utvecklade Beck den kognitiva terapin. De lade grunden till vad som kallades den »kognitiva revolutionen«.

31

054503KBT01.ORIG.indd 31

06-01-11 08.29.14

del a

Den kognitiva terapin baseras inte på samma experimentalpsykologiska forskningstradition som den beteendeterapeutiska. Den är snarare frukten av ett slags förnuftigt resonemang och bygger på kliniska erfarenheter. Beck har fått en hel del kritik för detta. Kritikerna menar att den viktiga länken mellan kognitiv forskning och praktiskt kliniskt arbete i stort sett har saknats. Trots detta har hans teorier fått ett oerhört starkt gehör hos kliniker, som anser att de kognitiva teorierna och teknikerna är mycket användbara.

Beck är psykiatriker och var från början psykoanalytiker. Han utvecklade sina teorier för i första hand deprimerade patienter. I sin kliniska vardag började han först intressera sig för den psykoanalytiska teorin om masochism, behovet av att lida, och om inåtvända aggressioner som förklaring till varför patienterna blev deprimerade. Han fann inga belägg för denna teori och tyckte heller inte att han kunde hjälpa patienterna ur depressionerna utifrån detta synsätt. Han undrade varför dessa patienter så systematiskt gjorde allt för att inte bli avvisade och ogillade av andra, om de nu drevs av masochistiska behov. De var i stället mycket passiva, tillbakadragna, inställda på att vara till lags, rädda för att skapa konflikter och vara till besvär. Beck började lyssna mer förutsättningslöst och noga på patienternas beskrivningar av sina tankar, drömmar och fantasier och fann att dessa var starkt negativt färgade. Patienterna såg med andra ord mycket negativt och uppgivet på sig själva och på tillvaron. Det var därför, enligt Beck, dessa negativt färgade uppfattningar som behövde förändras för att hjälpa patienterna ur depressionen, inte bearbetning av inåtvända aggressioner och masochism.

De stora framgångarna med kognitiv terapi för depression har sedan kommit att utvidgas till många andra patientkategorier och dokumenterats i kliniska behandlingsstudier.

Under de senaste åren har man i KT betonat en sorts interaktionism. I korthet innebär det att människan inte reagerar passivt på sin omgivning, utan även påverkar den – högst aktivt. Det uppstår ett slags individens dans med omgivningen (ett synsätt som för 32

054503KBT01.ORIG.indd 32

06-01-11 08.29.14

i kbt – historik och utveckling

övrigt har dominerat även i den tidigaste radikala beteendeterapin). Våra tankar, känslor och beteenden skapar och påverkar omgivningen, lika mycket som de skapas och påverkas av den.

Enligt detta synsätt uppstår inte patientens problem i ett avskärmat vakuum. De terapeutiska åtgärderna måste ofta omfatta såväl den enskilda patienten, hans historia och de personer eller den miljö som han befinner sig i.

En annan strömning i den kognitiva terapins utveckling är ett ökat intresse för personlighetsutveckling. Tonvikten ligger här på att utforska hur patientens tidiga bindningar till viktiga personer under uppväxten har sett ut. Karaktären i dessa relationer avgör på många sätt den vuxnes reaktioner och beteenden och kan, under dåliga omständigheter, öka sårbarheten för att utveckla psykiska problem.

De nya strömningarna ger förstås utslag i den kliniska vardagen. Man ser på patienternas problem med delvis andra ögon och behandlingsteknikerna förändras. Ett exempel på detta är Patricia Crittendens arbete. Hon är forskare och kliniker, verksam vid Family Relations Institute i Miami, och har utarbetat ett ambitiöst och mycket kliniskt användbart diagnostiskt instrument om personlighetsutveckling.

Beck var i början själv frågande till om hans metod kunde konkurrera med de redan befintliga »jättarna«, som han kallade dem.

Han syftade då på psykoanalysen och beteendeterapin. Men han behövde inte tvivla. Utvecklingen har visat att det kognitiva synsättet verkligen har revolutionerat det psykoterapeutiska området.

Det är nu väletablerat, både som egen behandlingsmodell och som en integrerad del av KBT.

Beteendeterapi och kognitiv terapi blir KBT Sedan början av 1980-talet har beteendeterapin och den kognitiva terapin länkats samman. Beteendeterapin integrerade den kognitiva modellen med den inlärningsteoretiska och beteendeterapeuter började nu kalla sig kognitiva beteendeterapeuter.

33

054503KBT01.ORIG.indd 33

06-01-11 08.29.14

del a

Begreppsförvirring En viss förvirring finns dock fortfarande kring begreppen kognitiv terapi, KT, och kognitiv beteendeterapi, KBT. En del menar att den traditionella kognitiva terapin utgående från Becks arbete är detsamma som KBT. Andra, i huvudsak de med en mer klassisk beteendeterapeutisk bakgrund, anser att KBT står för en inlärningsbaserad modell, baserad på analyser av problem och åtgärder utifrån förstärkningsprinciper.

Man kan beskriva KBT som ett samlingsbegrepp, ett »paraply«, för en uppsättning teorier och tekniker baserade på inlärningsteori och kognitiv teori där betoningen kan läggas olika. De olika delarna under paraplyet kompletterar, snarare än konkurrerar, med varandra. Terapeuter med olika bakgrund (t.ex. psykodynamisk eller beteendeterapeutisk) väljer i det praktiska arbetet att hålla sig under de delar av paraplyet som de känner sig kompetenta i och bekväma med. En del kan röra sig under hela paraplyet. Men det varierar alltså i vilken utsträckning som terapeuten arbetar med exempelvis klassisk funktionell analys, exponeringstekniker eller bearbetning av förvrängda tankar, grundläggande uppfattningar och attityder.

Utvecklingen i USA Inom den andra utvecklingsfasen för KBT finns det, utöver Aaron Beck, några förgrundsgestalter som jag vill nämna. De har på ett skickligt sätt lyckats integrera teorier och klinisk verksamhet i sin forskning och deras arbete har fått stor internationell spridning och påverkat arbetet för de flesta som arbetar med KBT. Christine Padesky och hennes kollega Kathleen Mooney, båda verksamma vid ett kognitivt center i Kalifornien, har länge engagerat sig för terapi för komplicerade fall, dvs. patienter med personlighetsstörningar. Deras schemafokuserade modell för denna patientkategori beskrivs längre fram i boken (se sidan 278). Inom samma område är Jeffrey Young, ansvarig för ett kognitivt center i 34

054503KBT01.ORIG.indd 34

06-01-11 08.29.14

i kbt – historik och utveckling

New York, engagerad. Hans behandlingsmodell handlar även den om direkt fokus på patienters långvariga och grundläggande uppfattningar om sig själva och sin omgivning.

David Barlow, professor vid State University i New York, har länge varit amerikansk nestor inom området ångest. Han har utvecklat ett stort antal behandlingsmodeller och manualer för samtliga ångeststörningar och hans böcker tillhör baslitteraturen i de flesta KBT-utbildningar i Sverige. Han kollega professor Edna Foa har blivit internationellt känd för sin verksamhet inom området posttraumatisk stresstörning och tvångssyndrom. Även hon har skrivit många användbara böcker och manualer inom sitt område.

Utvecklingen i Storbritannien En grupp forskare och kliniker som har bidragit mycket till utvecklingen av KBT är den s.k. Oxfordgruppen. De har under många år varit verksamma vid det kända Warneford Hospital i Oxford, men några av dem har nu flyttat till Maudsly Hospital i London där de har bildat en forsknings- och behandlingsklinik för KBT. Denna grupp har på ett skickligt sätt arbetat med grundforskning och klinisk praxis i en lyckosam symbios. De har bl.a. ägnat tid åt att undersöka vilka komponenter i KBT som är verksamma och vilka som kan betraktas som överflödiga (s.k. dismantling). Ett belysande exempel är David Clark och hans kollegers arbete med att utveckla KBT för patienter med social fobi. De fann att patienternas förmåga att styra sin uppmärksamhet (en av flera tekniker i behandlingen) i socialt ångestväckande situationer har en mer central roll i problematiken än vad man tidigare trott.

Utifrån dessa studier har deras ursprungliga behandling av social fobi koncentrerats till att lära ut omfokuseringstekniker. Förutom David Clark räknar jag även till denna Oxford–Londongrupp: Paul Salkovskis, Melanie Fennell, Gilian Butler, Anke Ehlers, Christopher Fairburn och Mark Williams.

Denna forskargrupp har under årtionden ägnat sig åt att ut35

054503KBT01.ORIG.indd 35

06-01-11 08.29.14

del a

arbeta behandlingar för i stort sett samtliga psykiatriska diagnoser på Axel-I i det diagnostiska systemet DSM-IV; panikångest med och utan agorafobi, specifika fobier, social fobi, generaliserad ångest, hälsoångest/hypokondri, tvångssyndrom, posttraumatisk stresstörning, ätstörningar och depression med och utan självmordsrisk.

Utvecklingen i Sverige I Sverige har KBT fått en allt starkare ställning. Många viktiga personer och förgrundsgestalter finns, men jag har valt att endast nämna några av de allra första initiativtagarna. I början av 1970talet startades den första beteendeterapeutiska utbildningen av en grupp forskare och kliniker: Lars-Göran Öst, Lennart Melin, PerOlow Sjödén, Sten Rönnberg m.fl., samtliga då verksamma vid Uppsala universitet. En förening startades, Beteendeterapeutiska föreningen, BTF. Sedan dess har KBT i Sverige utvecklats och får nu en allt starkare position på grund av många andra personers stora engagemang och skicklighet. Det finns ett antal center och institut för KBT spridda över landet och utbildningar bedrivs på olika nivåer, en del numera med universiteten som huvudman.

KBT-forskningen har också fått en allt stadigare förankring inom svensk psykoterapi och samarbetet med engelska och amerikanska KBT-kolleger ökar.

Carlo Perris, Hjördis Perris samt Astrid Palm är några av dem som startade utvecklingen av den mer renodlade kognitiva terapin. Carlo Perris engagerade sig bl.a. för behandlingen av psykotiska patienter och initierade kognitiv terapi inom slutenvård och på behandlingshem för dessa patienter.

I dag finns ett stort antal utbildade terapeuter och center för KBT och KT i landet. De svenska landstingen börjar få upp ögonen för KBT och i några av dem väljer man numera att anställa terapeuter med denna inriktning.

36

054503KBT01.ORIG.indd 36

06-01-11 08.29.14

054503KBT01.ORIG.indd 37

06-01-11 08.29.14

Förord av Lars-Gunnar Lundh, professor i klinisk psykologi.

Foto: Stewen Quigley

Anna Kåver är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare och har arbetat med KBT i närmare tre decennier. Hon är verksam med behandlingsforskning och utveckling vid Karolinska institutet samt på Akademiska sjukhuset i Uppsala och har även en privatmottagning. Hon har givit ut Social fobi – att känna sig granskad och bortgjord (1999), tillsammans med Åsa Nilsonne Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil personlighetsstörning (2002) samt skrivit den mycket uppmärksammade Att leva ett liv, inte vinna ett krig – Om acceptans (2004).

KBT i utveckling

KBT i utveckling handlar om det generella arbetssättet. Boken är indelad i tre avsnitt där det första ger en historisk beskrivning av metodens utveckling. Bokens andra del tar i detalj upp KBT:s teoretiska utgångspunkter och redogör för filosofin bakom medveten närvaro, acceptans och validering, det vill säga hur man bekräftar sig själv och andra.

Den tredje delen är praktiskt inriktad med stort utrymme för handgreppen och teknikerna i KBT. Författaren beskriver både strukturen i den enskilda sessionen och för terapin i sin helhet.

Anna Kåver

Kognitiv beteendeterapi, KBT, är en behandlingsform stadd i snabb utveckling. Metoden brukar beskrivas som ”konsten att göra det som fungerar för patienten”. Synsättet inom KBT bygger på en väl sammanhållen teori om mänskligt fungerande samt en mängd olika tekniker för att hjälpa patienterna till ett bättre liv.

Anna Kåver

KBT

i utveckling En introduktion till kognitiv beteendeterapi

ISBN 978-91-27-10893-6

omslag.indd 1

09-09-29 08.57.58