9789127137813

Författarna är förgrundsgestalter inom mbkt och har mångårig klinisk erfarenhet: Zindel V. Segal är professor i psykiatri och framstående forskare inom depression vid University of Toronto. Han leder också kliniken för kognitiv beteendeterapi vid Centre for Addiction and Mental Health.

J. Mark G. Williams är professor i klinisk psykologi och framstående forskare vid University of Oxford, där han även är chef för The Oxford Mindfulness Centre vid institutionen för psykiatri.

John D. Teasdale har varit framstående forskare vid enheten för kognition och hjärnforskning vid United Kingdom Medical Research Council i Cambridge. Sedan han pensionerats undervisar han nu i mindfulness­ meditation över hela världen.

Svenskt förord av Ola Schenström, läkare, specialist i allmänmedicin och grundare av Mindfulnesscenter.

Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression

Denna reviderade andra utgåva utgör en komplett manual med beskrivning av de olika sessionerna, formulär, arbetsblad och inlästa mindfulness­ övningar. Boken är en ovärderlig kunskapskälla och läsupplevelse för alla som arbetar med depressionsbehandling och med mindfulness.

Zindel V. Segal, J. Mark G. Williams & John D. Teasdale

Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression (mbkt) är en grupp­ behandling som integrerar mindfulness, kognitiva tekniker och medita­ tioner för att förebygga återfall i depression. I detta standardverk berättar metodens grundare om behandlingens teoretiska bas, den forskning som gjorts inom området och om det vetenskapliga stödet. Med många exempel och dialoger visar de hur deltagarna får hjälp att radikalt förändra sitt förhållningssätt till tankar, känslor och kroppsförnimmelser – och därigenom förhindra att depressionen kommer tillbaka.

Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression Zindel V. Segal, J. Mark G. Williams & John D. Teasdale

ISBN 978-91-27-13781-3

9 789127 137813

MBKT_omslag.indd 1

2014-11-04 09:44

Mindfulnessbaserad-KT.indd 6

2014-11-07 10:17

Om författarna Zindel V. Segal, PhD, är professor i psykiatri och en framstående forskare inom området depression vid University of Toronto. Han leder också kliniken för kognitiv beteendeterapi vid Centre for Addiction and Mental Health. Dr Segal är författare till flera böcker, bland dem Interpersonal process in cognitive therapy (1990), Vulnerability to depression (2011) och Mindfulness – en väg ur nedstämdhet (2008). Han är en av grundarna av och ledamöterna i The Academy of Cognitive Therapy och en förespråkare för mindfulnessbaserad klinisk behandling inom psykiatri och mental hälsa.

J. Mark G. Williams, DPhil, är professor i klinisk psykologi och en framstående forskare vid University of Oxford. Han är också chef för The Oxford Mindfulness Centre vid institutionen för psykiatri vid University of Oxford. Dr Williams är författare till flera böcker, bland dem The psychological treatment of depression (1992), Cognitive psychology and emotional disorders (1997), Suicide and attempted suicide (2002), Mindfulness – en väg ur nedstämdhet (2008) och Din väg till mindfulness (2013). Han är en av grundarna av och ledamöterna i The Academy of Cognitive Therapy och är ledamot i The Academy of Medical Sciences, The British Academy och The Asso­ ciation for Psychological Science.

John D. Teasdale, PhD, har varit forskare vid enheten för kognition och hjärnforskning vid United Kingdom Medical Research Council i Cam­ bridge i England. Han är författare till flera böcker, bland dem Affect, cognition and change (1993) och Mindfulness – en väg ur nedstämdhet (2008).

Dr Teasdale är en av grundarna av och ledamöterna i The Academy of Cognitive Therapy och är ledamot i The British Academy och The Academy of Medical Sciences. Han är också mottagare av utmärkelsen Distinguished Scientist Award från The American Psychological Associations Society of Clinical Psychology. Sedan pensioneringen har dr Teasdale undervisat internationellt i insiktsmeditation.

7

Mindfulnessbaserad-KT.indd 7

2014-11-07 10:17

Mindfulnessbaserad-KT.indd 8

2014-11-07 10:17

Förord till den svenska utgåvan

D

et finns många skäl att välkomna den svenska översättningen av den andra och omarbetade utgåvan av Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression (MBKT vid depression). För oss som arbetar professionellt med MBKT och andra mindfulnessbaserade metoder har bokens utgåvor på engelska (2002 och 2013) snabbt blivit standardverk. Det åttaveckorsprogram som beskrivs står på gedigen vetenskaplig grund ihop med författarnas mångåriga kliniska erfarenhet av personer som har återkommande depressioner. Ytterligare ett skäl att välkomna den svenska översättningen är att intresset för mindfulnessbaserade metoder ökar mycket snabbt i vårt land såväl inom som utanför sjukvården. Fram till i dag har det saknats en bok på svenska med bas i forskning, och som ingående visar på de många olika aspekterna för att instruera och leda andra i mindfulnessträning.

Depression är i dag den näst största sjukdomsgruppen i världen vad gäller antal år av funktionsnedsättning i livet. Vid ett givet tillfälle är cirka fyra procent av alla vuxna män i vårt land och cirka sju procent av alla vuxna kvinnor drabbade av kliniskt betydelsefull depression. Minst tjugofem procent av alla kvinnor och femton procent av alla män kommer någon gång i livet att få en behandlingskrävande depression. För varje depressionsperiod ökar dessutom risken för recidiv (den är cirka 50 % efter en episod, cirka 70 % efter två episoder och cirka 80 % efter tre).

När den första utgåvan av MBKT vid depression kom ut på engelska för drygt tio år sedan var metoden ny och okänd. I den vetenskapliga studie som boken byggde på hade författarna kunnat visa att för dem som hade haft tre eller fler depressioner hade risken för återfall kunnat minskas med ungefär hälften under drygt ett års observationstid. Resultaten var närmast sensationella för dem som i sjukvården möter deprimerade personer och arbetar för att förhindra återfall. Den första utgåvan av boken väckte därför snabbt stort intresse internationellt. Den var dessutom välskriven, strukturerad, grundlig och spännande att läsa – inte minst för att författarna (professorer alla tre) ödmjukt beskrev de misstag de själva gjort under utvecklingen av MBKT . Den kanske viktigaste lärdomen som förmedlades då som nu (och som är en central del i all mindfulnessträning) är att basen 9

Mindfulnessbaserad-KT.indd 9

2014-11-07 10:17

för att lära ut förhållningssättet i mindfulness till andra är den egna dagliga mindfulnesspraktiken. Innan författarna integrerat den i sina liv kunde de inte påvisa några resultat alls i sina kliniska forskningsstudier. Det går alltså inte att enbart läsa sig till vad mindfulness är eller kan ge. Därför vill jag varmt rekommendera läsaren att lyssna på ljudfilerna som är kopplade till boken, ”smaka på dem” och förhålla sig till de erfarenheter som övningarna väcker (se www.nok.se/mbkt).

Den första utgåvan av boken blev en succé och har bidragit till det snabbt ökade intresset för mindfulnessbaserade metoder i och utanför vården. Att MBKT skyddar mot återfall i depression för dem som haft tre eller fler depressionsepisoder är relativt okontroversiellt i dag. Vilka de verksamma mekanismerna är börjar vi förstå. Hur individen relaterar till sina tankar och depressiva tankemönster är en del, en annan är att lära sig att bli medveten om och lyssna på sina varningssignaler för depression (som när sinnesstämningen går ner) och att då veta hur man ska agera för att må bättre. Att visa medkänsla med sig själv är ytterligare en mekanism. I denna andra utgåva har även nya kapitel tillkommit, bland annat om utforskande och om hjärnforskning. Träning i medkänsla med sig själv är därtill inbyggd i hur övningarna leds och särskilt i instruktörens förhållningssätt.

För att orientera sig om, och för att inifrån förstå MBKT och andra mindfulnessbaserade interventioner, är denna bok en guldgruva att ständigt återkomma till. Den är mycket rik på kunskap och nyanserade, erfarenhetsbaserade vinklingar. Den går ingående igenom var och en av de olika sessionerna i MBKT . Läsaren får också vid ett flertal tillfällen följa dialoger mellan instruktör och deltagare vilket ger en levande bild av hur samtalet kring erfarenheterna av övningar successivt medvetandegörs under en session. Läsaren får därigenom insyn i hur deltagarens förhållningsätt till sina erfarenheter under övningarna avspeglar sig i hans eller hennes vardagsliv och ökar färdigheterna att förebygga depression och hantera svårigheter.

Kunskapsutvecklingen inom MBKT och andra mindfulnessbaserade metoder är mycket snabb. Användningsområdena blir allt fler som framgår av exposén på sidan 466. Cirka 3 000 artiklar har skrivits om mindfulnessbaserade metoder, varav mer än hälften under de senaste fem till sex åren. Det är dock mycket vi ännu inte vet om mekanismer, träningsdoser, användningsområden för olika diagnosgrupper och svårighetsgrader. Svårighetsgraden av depression och annan psykisk ohälsa skiljer sig till exempel 10 · Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression

Mindfulnessbaserad-KT.indd 10

2014-11-07 10:17

åt mellan psykiatri och primärvård. Det är därför möjligt att mindfulnessbaserade interventioner kommer att utvecklas olika för skilda svårighetsgrader av tillstånd. Framtiden får också utvisa vad som är en god standard i träningen av instruktörer, något som i dag diskuteras i en grupp jag sitter med i på europeisk nivå.

I dag kan man skönja några framtida utvecklingslinjer inom mindfulnessbaserade terapier. Det gäller till exempel behandling och förebyggande av psykisk ohälsa, stress, kronisk smärta och sjukdom samt användning av modern teknologi för dessa syften. Nyligen publicerades den första randomiserade kontrollerade studien i primärvården som jämfört mindfulnessbehandling i grupper om 8–10 deltagare med individuell terapi (i huvudsak KBT ) vid psykisk ohälsa i form av depression, ångest och stress*. Forskarna vid Centrum för primärvårdsforskning vid Lunds universitet fann att behandlingsresultaten för gruppbehandling med mindfulness och individuell terapi var likvärdiga! Patientgrupperna leddes av kliniskt erfarna psykologer, kuratorer, sjukgymnaster och läkare som gått igenom egen mindfulnessträning under tre till fyra månader samt sex dagars utbildning för att instruera och leda grupperna i ett strukturerat mindfulnessprogram byggt på MBKT .

Träningsdosen för instruktörerna och patienterna var cirka 20 minuter per dag jämfört med ungefär det dubbla i MBKT .

Barns och ungdomars psykiska ohälsa har enligt Socialstyrelsen ökat under de senaste decennierna – och den fortsätter att öka. Det är därför mycket angeläget att utveckla metoder för att förebygga psykisk ohälsa. Puberteten tycks vara ett livsskede där sårbarheten för psykisk ohälsa ökar avsevärt. Professor Mark Williams, en av författarna till denna bok, och hans medarbetare håller på att utveckla och utvärdera förebyggande mindfulnessbaserade insatser för barn före puberteten. Projekt pågår också i Sverige för att se om mindfulnessträning i små doser kan förbättra den psykiska hälsan hos barn och ungdomar i skolan.

För att nå stora grupper som lider av psykisk ohälsa kan även modern teknologi vara till stor hjälp. Det finns redan internetbaserade träningsprogram som kan laddas ner till smarta telefoner eller surfplattor och kombineras med sessioner i ”klassrum på internet” ledda av en instruktör. De * Sundquist, J., Lilja, Å., Palmér, K., Memon, A.A., Wang, X., Johansson, L.M. & Sundquist, K. (under tryckning). Mindfulness group therapy in primary care patients with depression, anxiety, and stress and adjustment disorders: a randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry.

Om författarna · 11

Mindfulnessbaserad-KT.indd 11

2014-11-07 10:17

preliminära erfarenheterna och resultaten är lovande. Dessa teknologiska framsteg skulle till exempel kunna vara till särskild hjälp för invandrare som lider av stress, nedstämdhet och annan psykisk ohälsa. Språket är här ofta en barriär både för terapi och för mindfulnessträning. Enstaka övningar som andningsankaret och kroppsskanning skulle vara relativt enkla att översätta och läsa in på vederbörandes modersmål för att sedan göras tillgängliga för mobiltelefon. Det är min erfarenhet att även enstaka övningar kan hjälpa många att må bättre. Att rikta uppmärksamheten på kroppen och sinnena ”kopplar ur” autoläget, ältandet och resandet i tiden och hjälper oss att vara närvarande med det som är – just nu – och komma bort från ”ohälsosamma tankemönster”.

Utvecklingen av mindfulnessbaserade terapier har varit mycket snabb sedan den första utgåvan av denna bok kom ut och utvecklingen kommer, med all sannolikhet, att bli ännu mer dynamisk och spännande att följa under de kommande tio åren. Det är min tro och förhoppning att Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression blir en basbok i mindfulness i utbildningen av psykologer, läkare, psykoterapeuter, socionomer, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sjuksköterskor under specialistutbildning i psykiatri med flera, och för alla som på något sätt vill ta del av bredden och djupet i mindfulnessbaserade interventioner för sin egen del. Boken är redan obligatorisk kurslitteratur i Mindfulnesscenters utbildning av instruktörer steg 2. Den borde också finnas som referenslitteratur vid varje psykiatrisk klinik, vårdcentral och psykoterapeutisk mottagning.

Lomma i september 2014 Ola Schenström Läkare, specialist i allmänmedicin, mindfulnessutbildare av instruktörer, grundare av Mindfulnesscenter och författare till boken Mindfulness i vardagen. www.mindfulnesscenter.se

12 · Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression

Mindfulnessbaserad-KT.indd 12

2014-11-07 10:17

Förord

J

ag påbörjade förordet till den första utgåvan av den här boken med orden: ”Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression är en nyskapande bok.” Det kan jag inte längre säga. För tio år sedan var den banbrytande. Nu är det mer korrekt och rättvisande att säga att den här nya, reviderade och uppdaterade utgåvan är ingenting mindre än transformerande. Som en bok för yrkesverksamma terapeuter, och i synnerhet som en behandlingsmanual, sätter den en ny standard för tillförlitlighet, riktighet och rationalitet, inte bara i fråga om upplägget utan – ännu viktigare – även i framställningen.

Med andra ord i förhållande till läsaren och till ämnet.

Den första versionen av den här boken överträffade visserligen alla förväntningar, men den här utgåvan står ändå i en klass för sig, även om den bakomliggande intentionen naturligtvis har funnits där redan från början: att göra skillnad för människor som löper hög risk för återfall i depression.

Den första utgåvan väckte ett lavinartat intresse och fick genomslag i klinisk behandling och forskning världen över – ja, den blev faktiskt början på ett helt nytt och mycket sofistikerat evidensbaserat område inom psykologin och psykoterapin som inte existerade för femton år sedan. Det råder inga tvivel om att den första utgåvan, och det arbete som författarna baserade boken på, blev ett betydelsefullt bidrag till den stora ökningen av antalet forskningsrapporter om mindfulness i den vetenskapliga och medicinska litteraturen (se figur 1). I skrivande stund visar den här kurvan inga tecken på att avta.

När jag läste den här nya versionen, som kom ut tio år efter den första, slogs jag av två saker. Den ena var hur mycket nytt och utomordentligt värdefullt material som tillkommit, inte bara i form av nya kapitel utan också i form av en nyansering och omstrukturering av själva texten, så att flera nyckelaspekter har förfinats och förstärkts som man med ytterligare tio års erfarenheter tydligt har sett har en avgörande betydelse för en effektiv användning av mindfulnessbaserad kognitiv terapi (MBKT ) i en klinisk praktik, liksom för förståelsen av den bakomliggande och mycket tydligt beskrivna teoretiska grund som den vilar på. Den andra är att när jag har jämfört den första utgåvan med den här, för att se exakt vad som har ändrats 13

Mindfulnessbaserad-KT.indd 13

2014-11-07 10:17

och på vilka sätt, har jag om igen blivit djupt berörd av hur grundligt och fantastiskt fint utvecklad och väl genomtänkt den första utgåvan var – och att den var skriven i en ton som var såväl inbjudande som logisk, lågmäld och blygsam. Det hade jag glömt. Alla de här kvaliteterna finns fortfarande kvar. Författarna har klokt nog behållit stora delar av boken som den var, eftersom de grundläggande resonemangen och strukturen, innehållet och utmaningarna i att lära ut MBKT inte har förändrats. I detta material har författarna nu på ett elegant sätt vävt in andra viktiga ingredienser som de med avsikt lämnade åt sidan den första gången, av skäl som författarna själva tar upp. Vad du håller i handen nu är den nya och fullmatade versionen av MBKT , som vi skulle kunna kalla för MBKT 2.0. Även om själva kärnan i boken inte skiljer sig från den första utgåvan, är den nu grundligt uppdaterad, mer lättillgänglig, mer komplett, mer stödjande och mer klar och tydlig i fråga om vad som krävs för att lyckas med en sådan här intervention, vilket när allt kommer omkring är syftet med en behandlingsmanual.

Publikationer om mindfulness 1980–2011 397

400

353

350

290

Antalet publikationer

300 250

228

200 167 150 122 100 50

28 18 21 8 10 7 11 7 11 13 0 0 1 1 3 5 0 0 2 1 5 2

52

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

0

76 77 44

År

Figur 1. Resultaten av en sökning på termen ”mindfulness” bland nyckelord och abstract i databasen ISI Web of Knowledge gjord den 19 mars 2012. Sökningen begränsades till publikationer med abstract på engelska. Figuren är utformad av David Black, MPH och PhD vid Cousins Center for Psychoneuroimmunology, Semel Institute of Neuroscience and Human Behavior, University of California, Los Angeles. Den bygger på Williams och Kabat-Zinn (2011).

14 · Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression

Mindfulnessbaserad-KT.indd 14

2014-11-07 10:17

Liksom i den första utgåvan visar författarna om och om igen vilka mästerliga kliniker de är. Det framgår tydligt, exempelvis av deras lyhördhet och deras varningar för att låta särskilt sårbara individer använda meditationer där syftet är att odla medkänsla med sig själv. Författarna är lika skickliga som mindfulnessinstruktörer. Det nya kapitlet om ”utforskande” är en nyanserad tolkning av den beståndsdel i mindfulnessbaserade interventioner som av många terapeuter upplevs som oklar eller avskräckande. Den kanske fortfarande kan vara avskräckande, men vi kan inte längre säga att den är oklar. I sina instruktioner har de definierat det odefinierbara och beskrivit det obeskrivbara på ett sätt som jag inte har sett tidigare, och de har gjort det med precision, lyhördhet och stor skicklighet. Enligt min mening kommer alla som undervisar i mindfulness att ha nytta av deras varsamma klarhet och uppmuntran i detta avseende.

Själv har jag alltid tvivlat på att det är möjligt att skapa och använda ett färdigt ”manus” i någon del av en mindfulnessbaserad intervention för dem som vill implementera ett sådant program, eftersom vår främsta arbetsprincip är att undervisningen måste komma från vars och ens egen praktik. Programmets stomme måste byggas på med instruktörens egna erfarenheter av att praktisera mindfulness. I den här utgåvan har författarna gjort mycket klart att detta också är deras ståndpunkt – med andra ord att det inte bara rekommenderas utan är absolut nödvändigt att ha sin egen meditationspraxis som en djup, mångdimensionell och sammansatt resurs, när man undervisar om de olika aspekterna av mindfulness. De säger inte att man inte kan använda delar av den här metoden, om man inte har sin egen grund i ett kontinuerligt utövande av mindfulness. Men de säger uttryckligen att arbetet bara bör kallas för MBKT om det verkligen bygger på instruktörens egna personliga erfarenheter. På den här punkten är de både bestämda och medkännande. Varför? För att det helt enkelt inte finns något annat sätt att förmedla de här övningarna till människor och kommunicera med dem på ett djupt och äkta sätt om deras upplevelser utan att själv ha långvarig erfarenhet av mindfulnesspraktik. Annars kan interventionen, som författarna själva säger, omöjligt vara ”mindfulnessbaserad”, och om den inte är det, kan den omöjligt vara MBKT .

Här följer ett smakprov på vad de säger:

Förord · 15

Mindfulnessbaserad-KT.indd 15

2014-11-07 10:17

Det yttersta syftet med MBKT -programmet är att hjälpa individer att åstadkomma en radikal förändring i sitt förhållningssätt till de tankar, känslor och kroppsförnimmelser som bidrar till återfall i depression. Instruktörens egen grundläggande förståelse och inriktning är en av de starkaste faktorerna som påverkar den här processen. Vare sig instruktören inser det eller inte, färgar denna förståelse det sätt på vilket varje övning presenteras och det sätt på vilket varje interaktion hanteras. Den kumulativa effekten av en sådan inverkan innebär att oavsett det explicita budskapet i instruktörens ord så kommer den starkaste inverkan – på gott och ont – att ligga i instruktörens grundläggande, implicita synsätt. Låt oss nu därför efter bästa förmåga beskriva de idéer som enligt vår mening ligger bakom en effektiv användning av MBKT (s. 94).

Det är därför det är så viktigt att instruktörer (lägg märke till att de inte säger ”terapeuter”) är medvetna om dessa grundläggande, implicita synsätt och att man förfinar och anpassar sin relation till dem genom sitt eget utövande.

På annat håll säger de: ”I själva verket kännetecknas MBKT -kurserna av att deltagarna behandlas mer som gäster än som patienter, med värme, välkomnande och respekt för det mod de har visat genom att vara med” (s. 175).

Och igen: Både forskningsresultaten och våra kliniska erfarenheter visar att det bara är när människor lär sig att förhålla sig på ett annat sätt till sina mentala och känslomässiga svårigheter och konflikter som de i framtiden kommer att kunna bli uppmärksamma på svåra situationer i tid och hantera dem på ett konstruktivt sätt. För att kunna hitta sådana förhållningssätt behöver man få en upplevelse av andra sätt att tänka och förhålla sig som skiljer sig från dem vi normalt använder oss av och som också förekommer i många terapiformer. Detta innefattar att ersätta det gamla sättet att hantera och ”rätta till” problem med ett nytt sätt som innebär att man låter saker vara precis som de är, för att sedan kunna se klarare på vad som är det bästa tillvägagångssättet. (s. 125 f, min kursivering) Det här förhållningssättet, som innebär att man inte försöker rätta till 16 · Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression

Mindfulnessbaserad-KT.indd 16

2014-11-07 10:17

eller förändra saker, kan vid första anblicken verka underligt för många ­terapeuter, men det rymmer en potential för djupgående förändring och djup tillfredsställelse både för patienten och för terapeuten. Känns det som att det strider mot sunda förnuftet? Kanske det. Kan det vara värt att ta på allvar? Utan tvivel. Den här boken visar på ett effektivt sätt hur villkoren för detta sätt att förhålla sig till saker kan utvecklas och optimeras.

Det nya materialet i den här utgåvan innefattar, förutom kapitlet om processen med utforskande, även mindfulnessbaserad yoga och en heldag med mindfulness under programmets sjätte vecka. Några kapitel har döpts om för att utveckla innehållet i vissa lektioner. Ett kapitel ägnas åt betydelsen av att ha medkänsla med sig själv och av att förkroppsliga vänlighet samt deras roll i programmet, samtidigt som dessa aspekter generellt har fått en betydligt starkare betoning i hela boken. Den nya utgåvan innehåller också en gedigen genomgång av den forskning som hittills gjorts som ger stöd för MBKT och för hur metoden kan inverka på tendensen till återfall i egentlig depression. Här sammanförs ”varandets” och ”görandets” biologi med effekterna av mindfulnesspraktiken på kroppens nivå och på hjärnans nivå, vilket belyser och betonar den häpnadsväckande potential som ligger i att vara uppmärksam och odla medveten närvaro* på det systematiska sätt som kännetecknar mindfulnessbaserade interventioner.

Som jag ser det kan mindfulnessbegreppets inträde i den psykologiska teorin och i psykoterapin, på det sätt som har skett genom MBKT , berika och förändra detta vetenskapliga område och i förlängningen också vår kunskap om psykets natur och den del av oss som vi benämner som ”oss själva”.

Anmärkningsvärt nog belyser de studier av hjärnan som nyligen gjorts av Zindel Segals grupp (Farb m.fl., 2007) de olika kortikala nervbanor som härbärgerar två olika sätt som vi förhåller oss till oss själva på: det ena upplevelsebaserat, kroppsbaserat och förankrat i nuet, det andra tankebaserat och förankrat i en berättelse om det förflutna och framtiden och som, i viss bemärkelse, inte har någon koppling till faktiska förhållanden. Det har visat sig att mindfulnesspraktiken leder till att man börjar skilja mellan de två förhållningssätten, vilket gör att nya möjligheter till lärande, utveckling och läkning uppstår. Sådana upptäckter är viktiga bevis för att författarna med den teoretiska grund de lägger fram är inne på helt rätt spår när det gäller * Termerna ”medveten närvaro” och ”mindfulness” används synonymt. (Övers. anm.)

Förord · 17

Mindfulnessbaserad-KT.indd 17

2014-11-07 10:17

att förstå depressiva grubblerier och den centrala roll de spelar vid egentlig depression samt det potentiella värdet av mindfulnessträningen när det gäller att främja en förändring i förhållningssättet från görande till varande.

Som avslutning vill jag gratulera författarna till att de har gjort ett fantastiskt arbete med att ge världen ett mycket användbart och användarvänligt sätt att lindra lidande och minska risken för återfall i depression genom denna metod som besitter en sådan sällsynt äkthet och verkningskraft. Den kommer också att kunna användas på många andra områden än just depression. Det ska bli intressant att se vad de kommande tio åren har i beredskap för denna metod, som fortfarande är i sin linda.

Jon Kabat-Zinn, PhD

Referenser Farb, N.A., Segal, Z.V., Mayberg, H., Bean, J., McKeon, D., Fatima, Z. & Anderson, A.K. (2007). Attending to the present: mindfulness medi­ tation reveals distinct neural modes of self-reference. Social Cognitive Affective Neuroscience, 2, 313–322.

Williams, J.M.G. & Kabat-Zinn, J. (2011). Mindfulness: diverse perspec­ tives on its meaning, origins, and multiple applications at the inter­sec­ tion of science and dharma. (Special issue). Contemporary Buddhism, 12(1), 1–18.

18 · Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression

Mindfulnessbaserad-KT.indd 18

2014-11-07 10:17

Författarnas tack

V

i känner stor tacksamhet till alla som, vid olika tidpunkter och på olika sätt, har gett sitt stöd åt en fortsatt utveckling och utvärdering av mindfulnessbaserad kognitiv terapi (MBKT ) samt hjälpt till med att sprida och vitalisera metoden så att behovet av en andra upplaga av den här boken har uppstått. Vårt tack omfattar de personer som nämndes i första upplagan och även många fler som inte omnämns här. Här vill vi dock ge ett särskilt tack till flera personer. Från Toronto tackar vi Susan Woods, Peter Bieling, Sona Dimidjian, Lucio Bizzini, Guido Bondolfi, Christophe Andre, Adan Anderson, Norman Farb, Graham Meadows, Patricia Rockman och Stuart Eisendrath. Från Oxford tackar vi Catherine Crane, Danielle Duggan, Thorsten Barnhofer, Becca Crane, Sarah Silverton, Christina Surawy, Marie Johansson, Melanie Fennell, Antonia Sumbundu och John Peacock. Från Cambridge tackar vi Christina Feldman, Willem Kuyken, Michael Chaskalson, Cieran Saunders (Ruchiraketu), Trish Bartley och Alison Evans.

Den här boken är inte bara en redogörelse för hur vi har utvecklat en behandlingsmetod för att förhindra återfall i depression. Vi beskriver också vår egen stegvisa process med att nå fram till ett helt annat paradigm för att arbeta med depression och dess efterverkningar. På båda dessa områden har personalen på The Center for Mindfulness in Medicine, Health Care and Society vid University of Massachusetts Medical School, särskilt Jon ­Kabat-Zinn, Saki Santorelli, Ferris Urbanowski och Elena Rosenbaum, spelat en avgörande roll, och under årens lopp har vi också fått särskilt stöd från Melissa Blacker och Florence Meleo-Meyer.

Vi är också medvetna om hur mycket av vårt eget tänkande, liksom vår undervisning, som har påverkats av andra som är aktiva inom mindfulnessområdet. Vi är mycket glada för att vi fortlöpande får god och värdefull vägledning av Jon Kabat-Zinn och Christina Feldman, som båda har haft ett stort inflytande på såväl innehållet i vår undervisning som vårt sätt att undervisa. Andra lärare i insiktsmeditation, särskilt Sharon Salzberg, Joseph Goldstein, Jack Kornfield och Larry Rosenberg, har genom sina skrivna och talade ord hjälpt till att förfina våra kunskaper om själva kärnan i mindfulnesspraktiken. Varhelst vi kan spåra en specifik källa till hur de här lärarna 19

Mindfulnessbaserad-KT.indd 19

2014-11-07 10:17

har påverkat vårt sätt att undervisa i MBKT har vi angett den, men vi misstänker att vi med tiden har integrerat mycket av deras påverkan i vårt eget förhållningssätt och arbetssätt, och vi ber om ursäkt om det finns material som vi inte har angett källan till.

Vårt arbete med att vidareutveckla metoden även efter de första kontrollerade studierna har skett med stöd från National Institute of Mental Health och The Wellcome Trust. Vårt eget finansiella stöd har kommit från Centre for Addiction and Mental Health, University of Oxford och Medical Research Council of the United Kingdom.

Vi vill också tacka Jim Nageotte, förläggare på The Guildford Press, för hans skickliga redaktionella vägledning genom hela processen. Kevin Porter på A Musik Zone hjälpte oss också med stadig hand och tränat öra med att producera ljudinspelningarna.* Slutligen vill vi rikta ett stort tack och mycket uppskattning till de modiga patienter som har deltagit i MBKT -programmet. Vi är tacksamma för att de har gett oss tillåtelse att återge deras upplevelser i den här boken.

Att arbeta med dem var, och är fortfarande, en betydelsefull del av vårt eget lärande och vår egen inspiration. Vi är mycket glada att programmet också var till nytta för dem.

* Den svenska inspelningen är producerad av Visuellt Ljud AB . Inläsare Ola Lundström.

20 · Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression

Mindfulnessbaserad-KT.indd 20

2014-11-07 10:17

Innehåll Om författarna 7 Förord till den svenska utgåvan 9 Förord 13 Författarnas tack 19 Hur du kan använda den här manualen 23 Inledning 25 De l I. UTMAN I NGE N I ATT FÖRSTÅ DE PRESSION

Kapitel 1. Depression kastar långa skuggor 35 Kapitel 2. Varför får människor som har tillfrisknat från depression återfall? 47 Kapitel 3. Utvecklingen av en mindfulnessbaserad kognitiv terapi 73 De l I I. MI N DFU LN ESSBASE RAD KOGN ITIV TE RAPI

Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel

4.

5.

6.

7.

8.

Att göra och att vara 93 Åttaveckorsprogrammet 109 Bedömning och förberedande samtal inför kursen 127 Medveten uppmärksamhet och autopiloten 143 Medkänsla och vänlighet gentemot sig själv i mindfulnessbaserad kognitiv terapi 175 9. Att leva i huvudet 183 10. Att samla ihop det splittrade sinnet 219 11. Att bli uppmärksam på aversion 259 12. Att utforska praktiken och praktisera utforskandet 297 13. Att vara tillåtande och låta saker vara som de är 317 14. Tankar är inte fakta 349 15. En heldag med mindfulnesspraktik 385

21

Mindfulnessbaserad-KT.indd 21

2014-11-07 10:17

Kapitel 16. ”Hur kan jag ta hand om mig själv på bästa sätt?” 391 Kapitel 17. Att upprätthålla och utöka det nya lärandet 419 Kapitel 18. Refrängen 441 De l I I I. UTVÄRDE RI NG OCH SPRI DN I NG AV METODE N

Kapitel 19. Fungerar mindfulnessbaserad kognitiv terapi? 451 Kapitel 20. Hur uppstår effekterna av mindfulnessbaserad kognitiv terapi? 469 Kapitel 21. Programmet flyttas från manualen till den kliniska verkligheten 483 Epilog 489 Referenser 491 Register 505 Lista över ljudfiler 518

22

Mindfulnessbaserad-KT.indd 22

2014-11-07 10:17

Hur du kan använda den här manualen

F

örsta utgåvan av den här manualen innehöll ett antal formulär och arbetsblad som läsarna kunde använda och som MBKT -instruktörer kunde dela ut till sina deltagare. I den här utgåvan kommer du återigen att finna sådana formulär, och vi ger med glädje vårt tillstånd till alla som köper den här boken att göra fotokopior av materialet för eget bruk tillsammans med sina kursdeltagare. (Vänligen läs den detaljerade beskrivningen av detta tillstånd på copyrightsidan.)

För att det ska vara enkelt att använda de kopieringsbara formulären och arbetsbladen har vi lagt ut dem online (www.nok.se/mbkt), så att de personer som har köpt boken kan ladda ner dem och skriva ut dem efter behov.

Till den här nya utgåvan har vi också gjort ljudinspelningar av mindfulnessövningarna som finns i boken. Dessa kan streamas direkt från webben eller laddas ner i mp3-format. Många deltagare tycker att inspelningarna är till stor hjälp, särskilt i början när de ska komma igång med mindfulness­ praktiken. Ljudfilerna finns på två ställen: (1) på instruktörssidan tillsammans med de kopieringsbara formulären och arbetsbladen (www.nok.se/ mbkt) under fliken för ljudfiler respektive arbetsblad, och (2) på en hemsida gjord särskilt för kursdeltagare (www.nok.se/mbkt_ovningsbok). Du kan tipsa dina kursdeltagare om att gå till www.nok.se/mbkt_ovningsbok för att själva ladda ner filerna. Du kan också ladda ner ljudfilerna själv och bränna dem på en cd-skiva eller kopiera dem på USB -minnen för att ge till deltagarna vid kurstillfälle 1.

23

Mindfulnessbaserad-KT.indd 23

2014-11-07 10:17

Mindfulnessbaserad-KT.indd 24

2014-11-07 10:17

Inledning

V

i hade inte kunnat förutsäga den utveckling som har ägt rum sedan boken först kom ut. Det du håller i dina händer nu är den andra utgåvan av en bok som publicerades för tio år sedan och som på många sätt innebar en helt ny inriktning för var och en av oss. Inte kunde vi ana att våra försök att förstå människors återfall i depression (och sedan också att använda de praktiska konsekvenserna av denna kunskap i förebyggande arbete) skulle få så stort genomslag som de har haft. När vi nu ser tillbaka kan vi se att Jon Kabat-Zinn i sitt förord till den första utgåvan var mer förutseende. Han sa att det här sättet att använda mindfulnessträning för att stärka människors mentala hälsa skulle komma att innebära en genomgripande förändring för hela det här verksamhetsfältet. Han sa också att kunskaperna om denna urgamla visdomstradition kan tillämpas på de inre processer som leder till en ökad benägenhet för depression, och att när detta kan göras inom ramarna för den aktuella psykologiska forskningen, kan resultaten nå ut på bredare front, så att många som annars kanske inte skulle ta notis om saken kan förstå vilken oerhört stor förändringspotential som ligger i att odla en medveten närvaro i nuet.

När vi nu skulle skriva en andra utgåva ställdes vi inför flera utmaningar.

Vi behövde vara trogna intentionerna i originalet, och samtidigt vara uppriktiga om vilka misstag vi hade gjort. Vi ville ge bättre förklaringar av saker som var otydliga och som har missförståtts. Vi var ivriga att få berätta om den senaste utvecklingen inom både teori och praktik och att få beskriva båda dessa aspekter i ljuset av våra nya erfarenheter och de nya beståndsdelar vi har tagit med. I en andra utgåva måste vi tydligt och klart ange vad som har förändrats och vad som fortfarande är likadant.

I den första utgåvan berättade vi historien om hur vi 1992 började söka efter en form av kognitiv terapi för underhållsbehandling, men att vi upptäckte att både de forskningsmässiga och kliniska prövningarna och vår kliniska praktik, liksom våra egna erfarenheter, ledde oss i en ny riktning. År 2002, efter tio års forskning och kliniska studier, beskrev vi i den första utgåvan våra bästa insikter om hur vi såg på risken för återfall i depression, och vi lade också fram ett program på åtta gruppträffar som skulle kunna minska den risken.

25

Mindfulnessbaserad-KT.indd 25

2014-11-07 10:17

Verkligheten är den att vi år 2002, efter tio års arbete, hade en någorlunda fast teoretisk grund att stå på för några av de idéer som ligger bakom det här programmet, men relativt lite bevis för att det skulle vara effektivt.

När allt kommer omkring var mindfulness som behandling vid depression något nytt för oss alla tre. Dessutom var det så att det problem vi försökte hantera hade uppstått ganska nyligen inom depressionsbehandlingens område. Så sent som i slutet av 1980-talet började klinikerna komma till insikt om att när en person en gång har haft en depression, så återkommer den ofta. Tidigare behandlingsmetoder mot depression hade förståeligt nog inriktats på hur man skulle behandla det akuta tillståndet och lindra det stora lidande som depression orsakar. Vi ville göra något annat: Vi ville hjälpa människor att fortsätta att vara friska när den akuta depressionen var över, i syfte att minska risken för återfall. Till en början visste vi inte hur vi skulle lyckas med det. Ännu mindre trodde vi att en metod som kallades för ”insiktsmeditation” (eller ”mindfulnessmeditation”) skulle kunna ge oss det svar vi sökte.

I den här boken berättar vi om hur det här gick till, och vi inleder med hur det kom sig att vi började tro att det var värt att utforska det här sättet att arbeta med depression, med utgångspunkt i den akademiska litteraturen och våra egna forskningsresultat. Första steget var att skaffa oss en bättre teoretisk förståelse för problemet med återfall i depression; andra steget var att börja tillämpa den kunskapen. Den metod som senare kom att kallas för mindfulnessbaserad kognitiv terapi (MBKT ) var inte vår ursprungliga intention, och när vi påbörjade det sökande som ledde oss fram till mindfulness kallade vi det inte för MBKT .

I den första utgåvan beskrev vi ganska detaljerat resan från utmaningen med att behandla depression, genom våra misslyckade försök fram till vår provisoriska slutsats att mindfulness kunde vara oerhört stärkande för många människor som hade lätt för att återfalla i depression. Nu behöver vi gå längre än så i och med att det har kommit fler studier som visar på vad depression är, mer forskning som utvärderar långtidseffekterna av antidepressiva medel och av andra psykologiska behandlingar, mer forskning om huruvida mindfulnessträning är en effektiv behandling samt hur och för vilka den fungerar. År 2002 fanns det bara ett fåtal studier där man använde sig av hjärnavbildning, medan det nu har gjorts ett flertal studier om vad som händer i hjärnan när människor praktiserar mindfulness.

26 · Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression

Mindfulnessbaserad-KT.indd 26

2014-11-07 10:17

Det allra mest slående har varit det enorma och fullständigt oväntade intresset för att använda mindfulness vid ett stort antal fysiska och psykiska besvär och sjukdomar. För att förstå varför det har blivit så, åtminstone inom mentalhälsovården där vi arbetar, behöver vi gå tillbaka till själva början för vårt samarbete. Vid den tidpunkten hade vi inte alls avsett att gå åt det här hållet. Så hur i all världen kommer det sig då att vi hamnade här?

Vår berättelse tog sin början sommaren 1989. Vid den tidpunkten hade både Mark Williams och John Teasdale arbetat på det Medicinska Forskningsrådets enhet för tillämpad psykologi (som nu kallas för Enheten för kognition och hjärnforskning) i Cambridge i England, och Zindel Segal besökte dem 1989 på väg till Världskongressen för kognitiv terapi som hölls i Oxford samma år. Vi tre hade mycket gemensamt, eftersom vi var och en hade arbetat i flera år med psykologiska modeller och behandlingsmetoder för depression. Vi skulle alla tre presentera våra forskningsrapporter på kongressen.

Våra diskussioner i Cambridge inför kongressen handlade om de frågor som den aktuella forskningen om kognition och känslor hade väckt, och om huruvida det man hade kommit fram till skulle kunna användas för att förklara hur negativa tankar och känslor tillsammans kan leda till djupa och svåra depressioner. Även om vi alla hade lite olika infallsvinklar på frågan, hade vi en hel del gemensamt eftersom vi arbetade med att undersöka samma problem, nämligen hur depression förändrar människors sätt att tänka på ett vis som gör att man kör fast i gamla tankespår och sedan blir allt sämre.

Våra samtal då handlade i stor utsträckning om de mekanismer som ligger bakom de förändringar i tankar och känslor som åtföljer depression.

Vi inriktade oss inte på behandling av depression, för i slutet av 1980-talet fanns det redan ett flertal psykologiska behandlingsmetoder vars resultat var jämförbara med antidepressiva läkemedel. Vid den tidpunkten verkade det inte som om mer forskning om hur man kunde hjälpa människor med en pågående depression skulle kunna tillföra särskilt mycket till området.

I stället riktade vi vårt intresse mot varför människor blir deprimerade igen, när de en gång har tillfrisknat från en episod av depression. Osäkerhet rådde i den akademiska litteraturen. Vissa tidiga studier verkade tyda på att om människor håller fast vid vissa attityder eller grundantaganden efter tillfrisknandet, så är det troligt att de kommer att bli deprimerade igen. Några Inledning · 27

Mindfulnessbaserad-KT.indd 27

2014-11-07 10:17

exempel är bland annat antaganden som: ”Om jag inte lyckas lika bra som andra människor, betyder det att jag är en sämre människa.” Eller: ”Mitt värde som människa är till stor del beroende av vad andra tycker om mig.”

Sådana attityder och antaganden ansågs kunna öka risken för depression, till stor del för att de kopplar människors självkänsla till händelser som, oavsett om de är stora eller små, ofta ligger utanför deras kontroll. Ett frågeformulär som kallas för ”Dysfunctional Attitude Scale” hade utvecklats för att mäta i vilken grad som människor hade sådana antaganden.

Många forskare intog en alltmer skeptisk hållning till om det verkligen var de här antagandena som gav upphov till återfall i depression. De påpekade att de patienter som fortfarande hade den sortens antaganden vid behandlingens slut kanske inte hade blivit helt friska, och att det därför inte var så konstigt att de löpte större risk för återfall. Och faktum är att det fortfarande är så att kvarvarande symtom efter behandling är en av de främsta variablerna som visar på en ökad risk för återfall.

Men det fanns också andra problem med den här teorin om varför depressioner kommer tillbaka. Flera studier visade nu att patienter som verkligen hade tillfrisknat, så att deras nedstämdhet hade försvunnit och deras stämningsläge låg i nivå med den genomsnittliga befolkningens, inte alls uppvisade några tecken på den här sortens tänkesätt. Vid tester låg deras antaganden och övertygelser på en normal nivå, trots det faktum att vi visste att de här personerna löpte stor risk för att bli deprimerade igen.

På vilket sätt kunde man visa att de var sårbara för depression? Vi fortsatte att diskutera den här frågan, och vi har mer att säga om den längre fram.

Kongressen i Oxford kom och gick, och vi återvände var och en till våra egna akademiska hemvister med en överenskommelse om att vi skulle hålla kontakten.

Två år senare, 1991, uppstod möjligheten att ses igen för att diskutera samma frågeställningar. David Kupfer, som var chef för forskarnätverket om depression och psykobiologi vid stiftelsen John D. and Catherine T. MacArthur Foundation, bad Zindel Segal att utveckla en ”underhållsversion” av kognitiv terapi som kunde användas för deprimerade patienter för att hjälpa dem hålla sig friska när de väl hade tillfrisknat från den akuta episoden. ­Underhållsterapi erbjuder ett sätt att fortsätta att behandla tillfrisknade patienter som fortfarande löper risk för återfall. Patienten går inte lika ofta som i vanlig terapi, men syftet är alltid detsamma: att stödja tidigare deprimerade 28 · Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression

Mindfulnessbaserad-KT.indd 28

2014-11-07 10:17

patienters användning av färdigheter för att identifiera och åtgärda problem som, om de lämnas utan åtgärd, kan orsaka depression. David Kupfer och Ellen Frank hade nyligen publicerat en banbrytande studie som visade på värdet av sådan underhållsterapi med ett strukturerat behandlingssätt som kallades för interpersonell terapi (IPT ). Skulle det vara möjligt att utveckla en liknande underhållsversion av kognitiv terapi? Zindel, som nu var chef för Enheten för kognitiv beteendeterapi vid Clarke Institute of Psychiatry (nu Centre for Addiction and Mental Health, Clarke Division), kontaktade Mark Williams (som hade flyttat från Cambridge till University of Bangor i Wales, och nu arbetar vid University of Oxford) och John Teasdale för att diskutera möjligheten att arbeta tillsammans med ett sådant projekt.

Vårt första möte ägde rum i Toronto i april 1992. Anteckningarna från det mötet innehåller ett utkast till hur en sådan underhållsbehandling med kognitiv terapi skulle se ut. Den har inga likheter med det arbetssätt vi till slut utvecklade. Under de följande åren skulle vi komma att göra stora avsteg från den version av kognitiv terapi som var och en av oss var utbildad i.

Så som förklaras i den här boken tog vi det första steget i en ny riktning genom att ta med uppmärksamhetsträning i vår intervention med kognitiv terapi. Vi märkte dock att det inte var tillräckligt. Därefter tog vi ett steg bort från begreppet ”terapi” för att i stället arbeta mer helt och fullt med ett mindfulnessbaserat förhållningssätt med betoning på att odla medvetenheten om tankar och känslor i stället för att försöka förändra dem. Slutligen gick vi i riktning mot en integrering av den kognitiva terapins kärnprinciper och en regelbunden mindfulnesspraktik, och i boken från 2002 gav vi en detaljerad beskrivning av den här processen.

När den första utgåvan kom ut blev vi överraskade över vilken inverkan den fick på terapivärlden. Redan tidigt i processen med att utveckla MBKT hade vi ibland undrat vilket mottagande metoden skulle få. Även om den kunde hjälpa somliga människor, väntade vi oss inte att den skulle få något större genomslag utan snarare förbli ett redskap som användes av ett fåtal i terapisammanhang. Det visade sig att vi hade gjort en stor felbedömning av situationen. Av skäl som fortfarande är ganska oklara fångade mindfulness stämningsläget vid den här tidpunkten. I och med det växande intresset började terapeuter nu ställa viktiga frågor om det här nya arbetssättet.

Varför ska man till exempel välja MBKT , och vad är det? Är det effektivt?

Hur fungerar det? Och vem kan lära ut det?

Inledning · 29

Mindfulnessbaserad-KT.indd 29

2014-11-07 10:17

Varför välja MBKT , och vad är det? År 2002 var den här utvecklingen bara i sin linda. Tio år senare behöver vi få överblick över vad som har hänt.

Därför gör vi i den här boken en uppdatering av den teori och forskning som motiverar användningen av mindfulness som behandlingsmetod vid återkommande depressioner. Vi visar på vilka förändringar vi har gjort i själva programmet, vilka aspekter som vi nu inser inte var tillräckligt tydligt beskrivna och vilka missförstånd det har resulterat i, och vi ska försöka göra det på ett tydligare sätt. För det syftet reflekterar vi över vilka aspekter av mindfulness som odlas genom de olika delarna av programmet och försöker besvara några av de frågor vi ofta får.

Fungerar metoden? När den första utgåvan kom ut, fanns det bara ett enda försök som visade att interventionen var effektiv när det gällde att minska risken för återfall. Trots att vi hade dröjt med att skriva boken tills vi hade fått resultaten från det här försöket, var uppgifterna på det här stadiet mycket preliminära. Skulle de gå att upprepa? Tio år senare vet vi svaret på den frågan. Därför går vi också igenom hur metoden har fungerat i fem nya forskningsförsök. I två av dem har man jämfört MBKT med den mest använda behandlingsmetoden för att minska risken för återfall: medicinering med antidepressiva läkemedel. Resultaten är entydiga: Den här behandlingsformen är mycket effektiv när det gäller att minska risken för återfall hos personer som har den längsta historien av depression och återfall.

Varför fungerar den? Vid tiden för den första utgåvan hade vi många gissningar utifrån vår teoretiska analys och en del kliniska studier av de olika mekanismer som kunde ligga bakom de goda resultat som interventionen gav. Det fanns dock mycket lite forskning om vilka variabler som förändras under ett åttaveckorsprogram, och om vilka av dessa förändringar som är avgörande för att förhindra återfall. De svar som framträder är fascinerande och ger oss ny och viktig kunskap.

Och vad behöver en kliniker göra för att utbilda sig och förbereda sig för att undervisa i MBKT ? År 2002 var vi inte så säkra på det. Nu, tio år senare, har vi utbildat flera hundra blivande lärare i MBKT över hela världen. Vi kommer att berätta vad vi för närvarande har kommit fram till om vilken bakgrund och vilka erfarenheter som tycks ge de bästa förutsättningarna för en lärare. Alltmer ser vi vilken avgörande betydelse dessa faktorer har – för det första så att vi inte skadar dem som kommer till oss för att få hjälp och för det andra så att vi på bästa sätt kan försäkra oss om att patienterna 30 · Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression

Mindfulnessbaserad-KT.indd 30

2014-11-07 10:17

bjuds in att delta i ett program som ger dem en djupgående och varaktig frihet från lidande. Vi har nu blivit ännu klarare än vi var 2002 över att när vi använder termen ”mindfulnessbaserad”, så menar vi inte bara det faktum att det som lärs ut på kursen eller kliniken ”baseras på mindfulness”, utan vi säger också att den ”bas” utifrån vilken lärarens skicklighet uppstår är hans eller hennes eget dagliga utövande av mindfulness. Vi vill tydligt säga att de lärare som använder den här metoden behöver vara ­kvalificerade ­yrkesutövare inom sitt eget område, men att de också behöver ha den djupa erfarenhet och det förhållningssätt som bara kan komma genom den egna upplevelsen av vad mindfulnessträning är och inte är. Detta innebär att lärare i mindfulness är utövare av mindfulness i sitt eget dagliga liv. Om en lärare inte har en egen kontinuerlig praktik av mindfulness, är det som lärs ut inte MBKT .

Vi ska inleda med att ge lite bakgrund om depression. När vi ser tillbaka på de 20 år som gått sedan vi påbörjade det här projektet, råder det inga tvivel om att depression fortfarande är ett av de mest angelägna problemen inom den mentala hälsans område. Hur såg situationen ut i slutet på 1980-talet, och vilka nya perspektiv höll på att framträda då? Vi kan se att synen på depression höll på att förändras, från ett tillstånd som uppträder i avgränsade episoder till ett kroniskt, återkommande sjukdomstillstånd.

Hälsoplanerarna började bli uppmärksamma på det faktum att depression skulle komma att bli en av 2000-talets stora ”sjukdomar” som krävde nya svar.

Inledning · 31

Mindfulnessbaserad-KT.indd 31

2014-11-07 10:17

Mindfulnessbaserad-KT.indd 32

2014-11-07 10:17

DEL I UTMANINGEN I ATT FÖRSTÅ DEPRESSION

Mindfulnessbaserad-KT.indd 33

2014-11-07 10:17

Mindfulnessbaserad-KT.indd 34

2014-11-07 10:17

1 Depression kastar långa skuggor

D

epression är ett sjukdomstillstånd som inverkar på människors förmåga att tänka klart och som undergräver motivationen att handla aktivt, förändrar kroppsfunktioner såsom sömn och matintag och ger en upplevelse av att vara utlämnad åt ett inre lidande som inte går att göra något åt. De som drabbas av depression känner sig ofta ensamma i sitt lidande, men undersökningar visar att depression är betydligt vanligare än vi kanske tror. Statistik från både sjukhus och primärvård visar att depression är en av de allra vanligaste psykiatriska sjukdomarna och att den förekommer i ungefär samma utsträckning i hela världen. Aktuell epidemiologisk statistik som insamlats från omkring 14 000 personer i sex europeiska länder visar att 17 procent av befolkningen har rapporterat att de har känt sig nedstämda eller deprimerade under det senaste halvåret. När man tittar närmare på resultaten ser man att 6,9 procent av dessa 17 procent led av en riktigt allvarlig depression, medan lindrig depression rapporterades av 1,8 procent.1 De återstående 8,3 procenten av deltagarna i studien angav att de upplevde symtom på depression, men att de inte ansåg att det inverkade menligt varken på arbete eller sociala kontakter. De här siffrorna ligger nära dem man har fått fram i både Kanada2 och USA3. Detta innebär att en allmänläkare kan förvänta sig att varje arbetsdag möta minst en person med allvarig depression. När man under en längre tidsperiod frågar människor om deras upplevelser av depression, ser man vid varje tillfälle att 6,6 procent av den amerikanska befolkningen har haft en klinisk depression under det gångna året,4 samt att mellan 18 och 22 procent av kvinnorna och mellan 7 och 11 procent av männen någon gång i livet drabbas av en klinisk depression.5 Vad kännetecknar då tillståndet depression? I ordets vanliga bemärkelse

Mindfulnessbaserad-KT.indd 35

2014-11-07 10:17

antyder termen att man känner sig ”nere” eller ”ledsen”, men i den beskrivningen saknas en viktig aspekt, nämligen att den kliniska sjukdomen snarare borde beskrivas som ett syndrom, det vill säga att den består av en kombination av olika symtom snarare än av ett enda. Klinisk depression (som ibland även kallas ”egentlig depression”) är ett tillstånd som präglas av ihållande nedstämdhet och håglöshet tillsammans med andra utmärkande fysiska och mentala symtom såsom sömnsvårigheter, brist på aptit, koncentrationssvårigheter och känslor av hopplöshet och meningslöshet.

Diagnosen depression ges endast när flera av dessa symtom förekommer samtidigt under minst två veckor i följd och då har en störande inverkan på personens förmåga att utföra sina dagliga sysslor och aktiviteter.

Den som har varit deprimerad vet att det inte finns någon enskild beskrivning eller något enskilt symtom som berättar hela historien. Vissa av symtomen är lättare att uppmärksamma för den som är deprimerad, där­ ibland nedstämdhet och koncentrationssvårigheter. Andra kan vara svårare att upptäcka eftersom de ofta har en negativ inverkan på personens förmåga att interagera med familj och vänner, till exempel brist på energi och upptagenhet av negativa tankar och föreställningar. Ett av de främsta problemen med depression är en ökad risk för självmord. Självmordsrisken ökar för varje ny depression, och dödligheten genom självmord för patienter som lider av återkommande depressioner som är så allvarliga att de kräver sjukhusvistelse är så hög som 15 procent.6 Det är också sällsynt att man lider av enbart depression. Det vanligaste problemet som åtföljer depression är ångest.7 Sannolikheten för att en person som lider av depression också ska ha paniksyndrom är 19 gånger högre än för människor som inte har någon depression.8, 9 Det finns också en förhöjd risk för fobier (nio gånger högre) och tvångssyndrom (elva gånger högre).

En av de mest förvånande och bekymmersamma aspekterna, som har framkommit genom undersökningar gjorda inom primärvården om depression och andra former av psykisk ohälsa, är i hur liten utsträckning människor söker hjälp för dem inom sjukvården. Det ligger en märklig ironi i det här. De som lider av den vanligaste mentala sjukdomen är ofta också minst benägna att söka hjälp. Av dem som söker hjälp är det bara 22 procent som kommer till en specialist för sina problem och får adekvat behandling.5 Detta att människor inte söker hjälp för depression, särskilt som det finns effektiv behandling att få, har utvecklats till ett stort hälso36 · Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression

Mindfulnessbaserad-KT.indd 36

2014-11-07 10:17

problem i samhället. Ett sätt att försöka komma till rätta med problemet har varit att upplysa allmänheten om symtomen på depression och de olika behandlingsalternativ som finns. Det är nu vanligt på många amerikanska sjukhus att man anordnar särskilda dagar då man undersöker människor utifrån tecken på depression, något som har hjälpt till att minska det stigma som varit förknippat med denna sjukdom i och med att man beskriver den som en legitim medicinsk/psykologisk sjukdom med väldokumenterade kliniska symtom.

En annan förändring under de senaste 20 åren, när det gäller kunskapen om depression, är en ökad medvetenhet om den funktionsnedsättning som är förknippad med detta tillstånd. Förutom den emotionella smärta och ångest som åtföljer depression, ser man nu också att funktionsnedsättningen är jämförbar med andra svåra sjukdomar som cancer och hjärtkärlsjukdom.

När vi började med det här arbetet hade Kenneth Wells och hans kolleger genom sin forskning gjort stora framsteg när det gäller att belysa många av de dolda kostnader och sociala svårigheter som orsakas av depression. När vi till exempel mäter funktionsnedsättning i termer av ”dagar tillbringade i sängen”, skulle många bli förvånade över det faktum att deprimerade patienter tillbringar mer tid i sängen (1,4 dagar per månad) än patienter med lungsjukdom (1,2 dagar per månad), diabetes (1,15 dagar per månad) och artrit (0,75 dagar per månad).10 Endast patienter med hjärtsjukdom tillbringade mer tid i sängen (2,1 dagar per månad). Som väntat har ”dagarna i sängen” en betydande inverkan på produktiviteten i arbetet. Arbetare som lider av depression har fem gånger fler sjukdagar än sina friska arbetskamrater,11 och hos tjänstemän är depression en av de vanligaste orsakerna till långvarig sjukfrånvaro.12 I och med att forskarna i slutet av 1980-talet och början av 1990-­talet började skriva om de här upptäckterna, förändrades också synen på hur allvarligt problemet med depression faktiskt är. En prognos gjord av Världshälsoorganisationen WHO inför år 2020 bekräftar varningstecknen: av alla sjukdomar kommer depression att utgöra den näst största orsaken till ohälsa över hela världen.13 När vi började vårt samarbete för att hitta de bästa behandlingsformerna var utvecklingen sådan att depression snabbt höll på att bli ett allvarligt hälsoproblem.

Depression kastar långa skuggor · 37

Mindfulnessbaserad-KT.indd 37

2014-11-07 10:17

Inledande optimism om behandling av depression När vi hade ställt upp depression som problemet och identifierat hur det ser ut, var skulle vi då börja leta efter en lösning? I slutet av 1980-talet fanns det ett flertal metoder för att bekämpa depression. De antidepressiva läkemedlen, som man upptäckte och började använda på 1950-talet, hade förfinats så mycket att man hade fått fram forskningsresultat för flera av dem som tydligt visade att de var effektiva. De flesta av dessa läkemedel påverkar hjärnans neurotransmittorer (de kemiska budbärare som gör att nervimpulser kan överföras från en nervtråd till en annan vid kopplingarna mellan dem, de så kallade synapserna). De ökar effektiviteten i överföringen av nervimpulser mellan hjärncellerna genom att större mängder av neurotransmittorer såsom noradrenalin och serotonin blir tillgängliga i synapserna.14 Även om det fortfarande råder osäkerhet om exakt hur det här går till, finns det resultat som tyder på att vissa läkemedel blockerar cellernas återupptag av neurotransmittorer, medan andra i stället stimulerar nervcellerna så att de frisätter mer neurotransmittorer. I slutet av 1980-talet hade antidepressiva medel blivit, och är fortfarande, den främsta behandlingen vid klinisk depression.15 Det finns dock oroväckande tecken på att dessa läkemedel vid mild eller måttlig depression inte är mer effektiva än en helt verkningslös placebo,16 och även om de till en början är effektiva kan de för somliga (av skäl som vi ännu inte förstår) förlora sin effektivitet efter ett till två års kontinuerlig användning.17 I slutet av 1980-talet började även de psykologiska behandlingsformerna för depression att visa resultat. Det fanns åtminstone fyra typer av behandlingsmetoder, som alla var strukturerade och tidsbegränsade. För var och en av dem fanns det någon form av empiriskt stöd. Inom de beteendeinriktade metoderna betonades behovet av att öka den deprimerade personens deltagande i förstärkande aktiviteter och aktiviteter som ökade känslan av välbefinnande,18 medan man genom social färdighetsträning korrigerade sådana brister i beteende som ledde till isolering och avvisande.19 I den kognitiva terapin 20 förde man samman ett antal beteendemässiga och kognitiva tekniker i syfte att förändra det sätt på vilket en persons tankar, inre bilder och sätt att tolka händelser inverkar på debuten av och upprätthållandet av de emotionella och beteendemässiga störningar som är förknippade med depression. I behandlingsformen IPT 21 (interpersonell terapi) 38 · Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression

Mindfulnessbaserad-KT.indd 38

2014-11-07 10:17

betonades slutligen att man kan lindra depression genom att lära sig lösa mellanmänskliga konflikter och förändra invanda roller. Kognitiv terapi och interpersonell terapi kom att betraktas som ”allmänt erkända” bland de psykologiska behandlingsformerna, i stor utsträckning för att stödet för dessa interventioner härrörde från tre viktiga faktorer som fortfarande är sällsynta i forskningen om psykologiska behandlingsmetoder: (1) terapierna hade testats i multipla studier på olika forskningscentra, (2) man hade gjort testerna med kliniska patienter som uppfyllde de standardiserade diagnoskriterierna för depression och (3) terapierna hade utvärderats i jämförelse med behandling med antidepressiv medicinering och bedömts som likvärdiga i fråga om resultat.22 När vi nu har tillgång till alla dessa behandlingsformer borde problemet ha blivit löst. Trots att behandlingsmetoderna för depression har visat sig vara effektiva, har forskningen tråkigt nog visat att en stor bidragande orsak till den höga förekomsten av depression över hela världen är återfall i depression hos människor som redan har haft en depression. Problemets omfattning och utsträckning har förändrats.

Depression som ett kroniskt, återkommande tillstånd Varför hade den här aspekten av depression inte uppmärksammats tidigare?

För det första för att en stor del av de forskningsresultat som våra kunskaper om depression bygger på kommer från studier gjorda i början av 1900-talet. Då var det så att allvarlig egentlig depression i allmänhet debuterade först i övre medelåldern, vilket gjorde att man inte kunde se de långsiktiga mönstren av återfall. Under andra hälften av 1900-talet började dock ett annat mönster framträda allteftersom decennierna gick. Nu såg man att depression uppstod allt tidigare; genomsnittsåldern för den första depressionen hade sjunkit ner till 25-årsåldern och många upplevde sin första depression redan i tonåren. Den tragiska konsekvensen av att depression uppstår tidigt i livet är att man nu har en hel livstid för att observera vad som händer efter en enda episod av depression – och aktuell forskning visar nu på en annorlunda och oroväckande utveckling.

För det andra hade vi inte insett hur vanligt det är med återfall i deDepression kastar långa skuggor · 39

Mindfulnessbaserad-KT.indd 39

2014-11-07 10:17

pression, eftersom det inte hade gjorts några studier där man med regelbundna mellanrum hade följt och utvärderat patienter som blivit friska.

Utan sådan information är det inte möjligt att nå en fullständig förståelse av hur depression kommer och går under en livstid och hur dess naturliga utvecklingsförlopp ser ut. Sådana här studier gör det möjligt för oss att beräkna sannolikheten för en spontan remission (där en person blir bättre utan behandling) och att väga de relativa kostnaderna för att använda behandlingsmetoder som medför betydande risker och bieffekter mot kostnaderna för obehandlade depressioner. Fram till mitten av 1980-talet har det inte funnits några tillförlitliga uppgifter om de här frågorna. Nu finns nyare studier där man har identifierat patienter som inte längre är deprimerade och sedan intervjuat dem en gång om året eller vartannat år.

I en av de första studierna av det här slaget, som utfördes av Martin Keller och hans kolleger 1983,23 följde man 141 patienter som diagnosticerats med egentlig depression under 13 månader och rapporterade att 43 av dem (33 %) hade fått återfall efter att ha varit friska i minst åtta veckor. Det var tydligt att de patienter som hade tillfrisknat mötte svåra utmaningar när det gällde att hålla sig friska och upprätthålla de goda effekterna av behandlingen. All forskning sedan dess har visat på liknande resultat: Minst 50 procent av de patienter som tillfrisknar från en första episod av depression kommer att få minst en episod till,24 och för de patienter som har haft två eller fler episoder är sannolikheten 70 –80 procent att de kommer att bli deprimerade igen någon gång under livet.6 Hitintills har man inom psykiatrin gjort skillnad mellan ”akuta” tillstånd (kortvariga) och ”kroniska” tillstånd (långvariga, som varar i minst två år). Då har man också sett att vissa depressioner kan verka akuta, men att många deprimerade människor som blir friska förblir ”kroniska” i den bemärkelsen att de har en ökad och långvarig sårbarhet för depression. I en ofta citerad genomgång av forskningsresultaten drog L.L. Judd slutsatsen att ”unipolär depression är en kronisk, livslång sjukdom med en återfallsrisk på mer än 80 procent, och att drabbade patienter kommer att uppleva i genomsnitt fyra episoder av allvarlig depression som var och en varar 20 veckor eller mer” (s. 990).25 Dessa forskningsresultat har bidragit till att forma den uppfattning som nu är allmänt rådande om att återfall och recidiv efter en framgångsrik behandling av depression är vanliga och får stora konsekvenser för patienterna (se figur 1.1 26).

40 · Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression

Mindfulnessbaserad-KT.indd 40

2014-11-07 10:17

Sett ur det tidiga 2000-talets perspektiv är det lätt att glömma att den här betoningen på recidiv då var ganska ny. Fram till slutet av 1960-talet och början av 1970-talet hade fokus legat på att utveckla mer effektiva behandlingar för akut depression. Relativt lite uppmärksamhet hade ägnats åt risken för att patienterna återigen skulle kunna drabbas av depression i framtiden. Den här nya forskningen signalerade att man, vid beslut om vilken typ av behandling som skulle erbjudas, behövde ta med i beräkningen att det under återhämtningen fanns en risk för återfall.

Kellers forskningsresultat tydde på att det fanns stora skillnader i prognosen mellan patienter som inte tidigare hade haft någon depression och dem som hade haft minst tre episoder av depression. De här två grupperna uppvisade stora skillnader i fråga om risken för återfall – 22 procent för ”förstagångspatienterna” kontra 67 procent för dem som hade haft tre eller fler episoder. Man kunde se att de patienter som höll på att återhämta sig från sin första episod av depression befann sig vid ett kritiskt vägskäl i sjukdomens utveckling. De ”löper en betydande risk för att snart få ett återfall, och om de får ett återfall kommer de att löpa cirka 20 procents risk för att förbli kroniskt deprimerade” (s. 3303).23 Liksom senare forskningsresultat från en femårig uppföljning av patienter med kroniska och icke-kroniska affektiva störningar tyder på,27 är det hos de patienter som får återfall ganska snart efter tillfrisknandet som depression blir till en långvarig sjukdom.

Förbättring

Tillfrisknande

id Rec

rfa

iv

e Åt

Symtom

ll

Grad av depression

Hälsa

Svar på behandlingen Syndrom

Behandlingsfas

Akut

Fortsatt

Underhåll

Figur 1.1. Depression är en kronisk och återkommande sjukdom.

Depression kastar långa skuggor · 41

Mindfulnessbaserad-KT.indd 41

2014-11-07 10:17

Författarna är förgrundsgestalter inom mbkt och har mångårig klinisk erfarenhet: Zindel V. Segal är professor i psykiatri och framstående forskare inom depression vid University of Toronto. Han leder också kliniken för kognitiv beteendeterapi vid Centre for Addiction and Mental Health.

J. Mark G. Williams är professor i klinisk psykologi och framstående forskare vid University of Oxford, där han även är chef för The Oxford Mindfulness Centre vid institutionen för psykiatri.

John D. Teasdale har varit framstående forskare vid enheten för kognition och hjärnforskning vid United Kingdom Medical Research Council i Cambridge. Sedan han pensionerats undervisar han nu i mindfulness­ meditation över hela världen.

Svenskt förord av Ola Schenström, läkare, specialist i allmänmedicin och grundare av Mindfulnesscenter.

Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression

Denna reviderade andra utgåva utgör en komplett manual med beskrivning av de olika sessionerna, formulär, arbetsblad och inlästa mindfulness­ övningar. Boken är en ovärderlig kunskapskälla och läsupplevelse för alla som arbetar med depressionsbehandling och med mindfulness.

Zindel V. Segal, J. Mark G. Williams & John D. Teasdale

Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression (mbkt) är en grupp­ behandling som integrerar mindfulness, kognitiva tekniker och medita­ tioner för att förebygga återfall i depression. I detta standardverk berättar metodens grundare om behandlingens teoretiska bas, den forskning som gjorts inom området och om det vetenskapliga stödet. Med många exempel och dialoger visar de hur deltagarna får hjälp att radikalt förändra sitt förhållningssätt till tankar, känslor och kroppsförnimmelser – och därigenom förhindra att depressionen kommer tillbaka.

Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression Zindel V. Segal, J. Mark G. Williams & John D. Teasdale

ISBN 978-91-27-13781-3

9 789127 137813

MBKT_omslag.indd 1

2014-11-04 09:44