9789144101941

Försäkringsmedicin för arbetsskador i rörelseorganen Skadlig exponering och olycksfall Volym 2

Jorma Styf (red.)

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 38635 ISBN 978-91-44-10194-1 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: shutterstock.com Illustrationer: Lena Lyons Printed by Dimograf, Poland 2015

INNEHÅLL

Förord 15 Författarpresentation Volym II 17 Del I Risk för uppkomst och varaktighet av besvär efter skadlig exponering 1 Sammanställa, tolka och tillämpa kunskap 21 Jorma Styf

Inledning 21 Sammanställa medicinsk kunskap 22 Tolka och tillämpa ny kunskap 26 Tolka diagnosen 28 Evidensbaserad försäkringsmedicinsk praktik 29 Arbetsskadebegreppet och krav på kunskap 30 Försäkringsmedicinskt resonemang kring kunskap 31 Försäkringsmedicinskt resonemang kring riskfaktorer 32 Tolkning av ”negativa” studier 35 Sammanfattning 37 Referenser 37 2 Att mäta vad vi gör 39 Jorma Styf

Inledning 39 Gör vi vad vi vet? 40 Att mäta och evaluera utfallet av kunskapsanvändning 41 © F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

3

Innehåll

Att underhålla och uppdatera kunskap 43 Evidensbaserad tillämpning 43 Den försäkrades upplevelser 44 Försäkringsgivarens perspektiv och problem 47 Sammanfattning 48 Referenser 48 3 Nacke och skuldra 49 Jorma Styf & Mats Hagberg

Inledning 49 Anatomi 50 Diagnoser och klinisk bild 51 Prevalens och incidens 54 Orsaksmekanism 55 Riskfaktorer för uppkomst av besvär i nacke och skuldra 56 Prognostiska faktorer för besvär i nacke och skuldra 60 Riskfaktorer för uppkomst av besvär i nacke och axel 61 Prognostiska faktorer för besvär i nacke och axel 64 Cervikobrakialt syndrom 66 Degenerativ sjukdom i halsryggen 67 Samsjuklighet 69 Försäkringsmedicinska aspekter 69 Sammanfattning 70 Referenser 71 4 Skuldra, axel och överarm 77 Jorma Styf

Inledning 77 Anatomi 78 Patogenes 79 Diagnos 79 Specifika diagnoser 80 Ospecifika diagnoser 83 Prevalens och incidens 84

4

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

Innehåll

Fysiska riskfaktorer för uppkomst av besvär i skuldra och axel 84 Psykosociala riskfaktorer 87 Prognostiska faktorer för skulderbesvär 87 Samsjuklighet 88 Försäkringsmedicinska aspekter 88 Referenser 89 5 Armbåge och underarm 91 Jorma Styf

Inledning 91 Anatomi 91 Diagnoser 92 Prevalens 94 Incidens 95 Fysiska riskfaktorer för uppkomst av smärta i armbåge och underarm 95 Psykosociala riskfaktorer för uppkomst av besvär 99 Prognostiska faktorer för utveckling av långvariga besvär 99 Samsjuklighet 101 Försäkringsmedicinska aspekter 101 Sammanfattning 103 Referenser 103 6 Handled och hand 105 Christer Sollerman

Inledning 105 Anatomi 105 Karpaltunnelsyndrom (G56.0) 107 Ulnariskompression (G56.2) 108 Radialiskompression (G56.3) 108 Artros (M18) 109 Senskideinflammation (tendovaginit, M65) 110 Ganglion (M67.4) 110 Dupuytrens kontraktur (M72.0) 111

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

5

Innehåll

Vibrationsskadesyndrom 111 Handledssmärta 112 Differentialdiagnos och samsjuklighet 113 Riskfaktorer för uppkomst av smärta i handled och hand 113 Prognostiska faktorer för smärta i handled och hand 113 Bedömning av samband 114 Referenser 114 7 Bröstrygg 117 Adad Baranto & Jorma Styf

Inledning 117 Anatomi 117 Diagnoser 118 Prevalens och incidens 122 Riskfaktorer för uppkomst av smärta i bröstryggen 123 Prognostiska faktorer för smärta i bröstryggen 125 Sammanfattning 125 Referenser 126 8 Ländrygg 131 Helena Saraste & Jorma Styf

Inledning 131 Anatomi 131 Diagnoser 133 Lumbago (M54.5) 134 Riskfaktorer för uppkomst av lumbago 138 Prognostiska faktorer för lumbago 143 Ryggdegenerativ sjukdom 145 Riskfaktorer för uppkomst av ryggdegenerativ sjukdom 150 Diskbråck i ländryggen 152 Ischialgi, radikulopati 154 Spinal stenos 155 Försäkringsmedicinska aspekter 155 Sammanfattning 156 Referenser 157 6

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

Innehåll

9 Höft och lår 165 Jorma Styf

Inledning 165 Anatomi 165 Diagnos 166 Patogenes 166 Prevalens 167 Incidens 167 Riskfaktorer för uppkomst av artros i höftleden 167 Ospecifik smärta i höften 171 Försäkringsmedicinska aspekter 171 Sammanfattning 171 Referenser 171 10 Knäled 175 Jorma Styf

Inledning 175 Anatomi 175 Artros (ledsvikt) i knäled 176 Klinisk bild och arbetsförmåga 178 Prevalens och incidens 179 Patogenes 179 Riskfaktorer för uppkomst av artros i knäled 180 Flerlokaliserad artros 189 Samsjuklighet och andra diagnoser med smärta i knäleden 189 Ospecifik knäsmärta 191 Försäkringsmedicinska aspekter 191 Sammanfattning 195 Referenser 195

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

7

Innehåll

11 Fot, fotled och underben 201 Jorma Styf

Inledning 201 Anatomi och biomekanik 201 Diagnoser 202 Patogenes 204 Riskfaktorer för uppkomst av besvär i fot, fotled och underben 204 Samsjuklighet 206 Försäkringsmedicinska aspekter 206 Referenser 207 12 Temporomandibulär dysfunktion 209 EwaCarin Ekberg

Inledning 209 Samsjuklighet 211 Depression och somatisering 211 Del i en systemsjukdom 212 Specifika orsaker till TMD 212 Prevalens 214 Riskfaktorer för uppkomst av TMD 215 Prognostiska faktorer för TMD 217 Referenser 218 13 Långvarig flerlokaliserad smärta i rörelseorganen 221 Jorma Styf

Inledning 221 Samsjuklighet och flersjuklighet 222 Flerlokaliserat smärtsyndrom 223 Ackumulerad risk vid samsjuklighet 225 Prevalens och incidens 226 Arbetsoförmåga vid långvarig flerlokaliserad smärta 227 Patogenes 227 Depression och ångest vid flerlokaliserad smärta 229

8

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

Innehåll

Riskfaktorer för uppkomst av långvarig flerlokaliserad smärta i rörelseorganen 232 Prognostiska faktorer för långvarig flerlokaliserad smärta i rörelseorganen 234 Försäkringsmedicinska aspekter 236 Referenser 237 14 Vibrations- och arbetsskadeutredning och bedömning 243 Mats Hagberg & Lage Burström

Vad är vibration? 243 Hand-armvibrationer – var finns exponeringen? 243 Hur mäts och bedöms exponeringen? 243 Skaderisk vid exponering för hand-armvibrationer 244 Var förekommer helkroppsvibrationer? 246 Medicinska effekter av helkroppsvibration 247 Hur utreds exponering för helkroppsvibrationer? 247 Försäkringsmedicinska aspekter 249 Referenser 249 15 Genetiska faktorers betydelse för smärta i rörelseorganen 251 Jorma Styf

Inledning 251 Terminologi 251 Individuell benägenhet att utveckla långvarig smärta 252 Familjestudier 253 Tvillingstudier 253 Övre extremiteter 255 Nacke 255 Ländrygg 255 Nedre extremiteter 257 Övriga smärttillstånd 257 Försäkringsmedicinska aspekter 258 Referenser 258

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

9

Innehåll

16 Rökning 261 Carl-Göran Ohlson & Jorma Styf

Inledning 261 Experimentella studier 261 Rökning och ont i ländryggen 263 Rökning och ont i nacken 266 Rökning och övriga diagnoser 267 Försäkringsmedicinska aspekter 271 Referenser 272 17 Övervikt som riskfaktor 277 Jorma Styf & Carl-Göran Ohlson

Inledning 277 Epidemiologiska studier 279 Systematiska översikter och registerstudier 283 Försäkringsmedicinska aspekter 284 Referenser 285 18 Smärta i led och muskel 289 Jorma Styf

Inledning 289 Anatomi 289 Ledsmärta (M25.5) 289 Muskelsmärta (M79) 291 Försäkringsmedicinska aspekter 293 Referenser 293 19 Sjukdomsframkallande och hälsobefrämjande exponering 295 Jorma Styf

Inledning 295 Orsaka uppkomst av sjukdom 296 Påskynda uppkomst av sjukdom 296 Försämringstillstånd 297

10

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

Innehåll

Utlösande och vidmakthållande faktorer 298 Hälsobringade faktorer 298 Sårbarhet och hälsobringande faktorer vid hälsa och sjukdom 302 Uppkomst av stress vid generell motståndsbrist 304 Sammanfattning 306 Referenser 306 Del II Risk för uppkomst och varaktighet av besvär efter olycksfall 20 Läkningsförlopp efter vävnadsskada 311 Jorma Styf

Inledning 311 Inflammation 312 Atrofi 312 Degeneration 313 Nekros 314 Läkning 315 Sammanfattning 316 Referenser 316 21 Distorsion av halsrygg 317 Lena Holm & Jorma Styf

Inledning 317 Anatomi 317 Terminologi 318 Incidens och prevalens 319 Besvär och förlopp efter distorsion av halsrygg 320 Vävnader som kan skadas 322 Sjukskrivning 322 Faktorer som påverkar uppkomst av och prognosen vid distorsion av halsrygg 323 Försäkringsmedicinska aspekter 332 Referenser 334

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

11

Innehåll

22 Långvariga besvär efter olycksfall 339 Jorma Styf

Inledning 339 Gradering av olycksfall 340 Diagnos av skada 342 Fingerskador 344 Fraktur i handled (distal radiusfraktur, S52.6) 344 Trauma mot kotpelaren 345 Trauma mot nedre extremiteterna 348 Underbensfraktur 349 Fotledsfraktur 350 Multitrauma 350 Psykologiska och psykosociala faktorer 351 Förväntningar efter lågenergivåld 352 Ospecifika och flerlokaliserade besvär efter olycksfall 353 Försäkringsmedicinska aspekter 353 Sammanfattning 355 Referenser 356 23 Komplext regionalt smärtsyndrom 361 Jorma Styf

Inledning 361 Terminologi 361 Klinisk bild 362 Patofysiologi 362 Patogenes 363 Incidens 364 Tänkbara orsaker till komplext regionalt smärtsyndrom 364 Försäkringsmedicinska aspekter 365 Sammanfattning 365 Referenser 366

12

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

Innehåll

24 Försäkringsmedicinskt yttrande 367 Jorma Styf & Ossian von Friesen

Inledning 367 Underlaget för yttrandet 367 Det försäkringsmedicinska yttrandet 370 Klarspråk 377 Sammanfattning 378 Referenser 379 25 Fallbeskrivningar – skadlig inverkan och olycksfall 381 Ossian von Friesen & Jorma Styf

Inledning 381 Skadlig inverkan med försämringstillstånd 381 Olycksfall med fraktur i ryggen 385 Svårtolkat olycksfall 388 Sammanfattning 392 Ordlista 393 Sakregister 397

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

13

KAPITEL 1

Sammanställa, tolka och tillämpa kunskap Jor m a St y f

Inledning Sammanställd medicinsk kunskap kan behöva tolkas för att tillämpas i det försäkringsmedicinska arbetet med att bedöma arbetsskador. Den måste översättas och anpassas till ett försäkringsmedicinskt sammanhang i vilken kunskapen ska användas. För detta krävs valida verktyg när kunskap från systematiska översikter och metaanalyser tillämpas. Kunskapen måste vara begriplig och användbar för dem som ska bruka kunskapen, till exempel rådgivare, utredare, specialister och beslutsfattare, men också för personer som arbetar vid domstolar och för den försäkrade själv. Att översätta medicinsk kunskap till evidensbaserad försäkringsmedicinsk kunskap kan beskrivas i tre steg som hänger samman.

I det första steget identifieras och sammanställs relevant medicinsk kunskap, helst från välgjorda kohortstudier, som beskriver risktal för sambandets styrka mellan exponering och uppkomst av en viss diagnos (sjukdom/besvär) hos tidigare friska individer. När det gäller uppkomst av arbetsrelaterade besvär är en välgjord kohortstudie med kontroll- eller referenspersoner ofta det ideala, optimala valet vid framtagandet av ny kunskap. Detta kan garantera den interna validiteten i studien. Det betyder att studien mäter vad den är avsedd att mäta. När kunskap från flera studier sammanställs med vedertagna vetenskapliga metoder kallas den för systematisk översikt.

I en sådan sammanställning kan kunskapens tillförlitlighet och bevisvärde beskrivas i form av olika grader av evidens (se kapitel 1, Försäkringsmedicin för arbetsskador i rörelseorganen, volym I).

I det andra steget tolkas sammanställd evidensbaserad medicinsk kunskap i systematiska översikter och metaanalyser till försäkringsmedicinsk kunskap. Tolkning ska baseras på transparenta och reproducerbara metoder. © F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

21

Del I Risk för uppkomst och varaktighet av besvär efter skadlig exponering

Sammanställd försäkringsmedicinsk kunskap måste uppfylla höga krav på tillförlitlighet. Målet är att helst använda evidensbaserad kunskap i den försäkrings­medicinska bedömningen. Kunskapen bör vara både tillräcklig och tillförlitlig så att den motsvarar lagstiftarens krav.

I det tredje steget tillämpas den evidensbaserade försäkringsmedicinska kunskapen i det försäkringsmedicinska arbetet med att bedöma arbetsskador i rörelseorganen. Detta steg inkluderar framtagande av verktyg för hur ny försäkringsmedicinsk kunskap kan användas. Syftet med användarvänliga bedömningsstöd, sammanfattningar, checklistor eller andra stöd är att skapa evidensbaserad försäkringsmedicinsk praktik. Detta arbete är baserat på de två första stegen. Alla typer av stöd måste vara validerade och publicerade. De måste också vara känsliga för ny kunskap om samband mellan exponering och utfall. Praktiska riktlinjer kan öka rättssäkerheten och öka möjligheten till lika bedömning av lika ärenden. Enbart evidensbaserad medicinsk kunskap räcker inte för ett försäkringsmedicinskt beslut.

Målet är att öka beslutskvalitet och minska riskerna för felbeslut vid bedömning av arbetsskadeärenden. Detta kapitel handlar om hur medicinsk kunskap kan sammanställas, tolkas och tillämpas för att det praktiska försäkringsmedicinska arbetet ska bli evidensbaserad praktik.

Sammanställa medicinsk kunskap Syntesen av evidensbaserad kunskap i systematiska översikter överprövar tolkningen av resultaten från enskilda studier. Processen görs med hjälp av validerade, transparenta metoder och syftar till att kunskaps­produkten ska vara tillämpbar i det försäkringsmedicinska arbetet. Medicinska kunskapsanvändare som medicinska rådgivare, utredare, besluts­fattare, läkare och jurister behöver ha verktyg för att korrekt identifiera och ­t illämpa kunskapen.

I det försäkringsmedicinska arbetet med att bedöma när en skada kan vara en arbetsskada i arbetsskadeförsäkringens mening tar man ställning till sambandets styrka i det individuella fallet. Bedömningen baseras bland annat på kunskap om exponering och utfall som är framtagen på populations- eller gruppnivå. Om den framtagna kunskapen är relevant i det enskilda fallet kan resultat från studien användas för att bedöma medicinskt samband mellan exponering och utfall.

22

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

1 Sammanställa, tolka och tillämpa kunskap

Försäkringsmedicinsk bedömning behöver inte vara grundad enbart på evidensbaserad kunskap. När evidensbaserad kunskap saknas, kan all relevant kunskap användas som beskriver sambandets styrka mellan individens exponering och uppkomst av ett besvär.

I dag finns en omfattande kunskapsbank med uppgifter om individer på gruppnivå som beskriver hur stor risken är vid en viss exponering, eller en kombination av exponeringar, i arbetslivet för att en diagnos eller ett besvär i rörelseorganen ska uppkomma.

STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UT VÄRDERING

Statens beredning för utvärdering av medicinsk teknologi (SBU) är en myndighet under socialdepartementet sedan 1992. Den har som uppgift bland annat att sammanställa evidensbaserad medicinsk kunskap. Rapporterna från SBU ska spegla det bästa tillgängliga vetenskapliga underlaget för beslut. SBU förser Försäkringskassan med medicinsk kunskap från vetenskapliga sammanställningar och systematiska översikter. Försäkrings­kassan ­tillämpar också kunskap från andra systematiska översikter och meta­ analyser. Översikterna inkluderar information om vilka nivåer av fysisk och psykosocial exponering som kan öka risken för att ett besvär (diagnos) från rörelseorgan uppkommer på gruppnivå (SBU, 2012:210, 2014:227).

BEDÖMNING AV STUDIEK VALITET

Bedömningsprocessen av en studies kvalitet innehåller många steg.

Stegen i en systematisk utvärdering av vetenskapliga studier beskrivs i en metodbok (SBU, 2013). Nedan följer en kort sammanfattning. Utfallet (dia­ gnosen) måste vara adekvat mätt, och ha en adekvat utfallsbredd. Om till exempel utfallsbredden är stor kan resultatet vara svårt att tillämpa i det försäkringsmedicinska arbetet. Exponeringen måste vara korrekt mätt, till exempel med direkta observationer och/eller tekniska mätningar (= hur mycket, hur ofta, hur länge och för vad). Egenskattade frågeformulär som är validerade används ofta för att få svar. Metoden har kända begränsningar.

Exponeringskontrasten måste vara tillräckligt stor för att fånga en even­ tuell dos-responseffekt. Studiedesignen och studiepopulation är viktiga för en studies användbarhet. Om studiepopulationen är frisk vid studiestart © F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

23

Del I Risk för uppkomst och varaktighet av besvär efter skadlig exponering

kan insjuknandet studeras. Detta kallas för att studera incident sjukdom (= nyinsjuknande). Vid studiet av en redan sjuk population kan prognostiska faktorer som påverkar hur diagnosen förändras över tiden undersökas. En sådan undersökning studerar prevalent sjukdom. Här kan man tänka sig att personer som blir symtomatiska i ett visst yrke lämnar yrket innan kohorten är identifierad. Därmed kan sannolikheten öka att personer i yrket kan vara ”friskare” än personer i en allmän befolkning.

Det finns exempel på att författare till systematiska översikter kan komma till något olika slutsatser. Tänkbara orsaker till olikheter i resultat och slutsatser kan vara till exempel olika inklusionskriterier, olika utfallsbredd och olika gränser för exponeringskategorier i studierna.

Vid framtagande av evidensbaserad medicinsk kunskap bör liknande slutsats erhållas oavsett vem som utför värderingen. I all värdering av vetenskapliga studier ingår tolkning av resultat. I forskargruppen som tolkar studier­bör finnas personer med olika behövda kompetenser, till exempel specialist­kunskap om rörelseorganen. Detta är en nödvändig förutsättning för att på ett adekvat sätt kunna problematisera och bland annat identifiera ett tolkningsutrymme när kunskapen ska användas i det praktiska försäkrings­ medicinska arbetet med att bedöma besvär i rörelseorganen.

I flera studier har demonstrerats att översikter utförda av personer med en möjlig intressekonflikt tenderar att nå slutsatser som gynnar organisationer med vilka de är affilierade (Järvholm & Bohlin, 2014). Därför kan forskargruppens kompetens, storlek och sammansättning påverka hur slutsatserna formuleras i en systematisk översikt.

Kunskapssammanställningar bör ha hög transparens, kunna upprepas med samma resultat och ha så få störfaktorer som möjligt. ”En-faktor­ förklaring” som orsak till sjukdom har frångåtts alltmer. Att plocka ut en enda faktor som orsak till en sjukdom anses snarare spegla intresset hos den som gör undersökningen. Vid diskussion om kausalitet kan man oftast utgå ifrån att alla sjukdomar kan uppfattas som miljöbetingade och genetiska.

Nästa avsnitt diskuterar några tänkbara felkällor vid uppskattning av en riskfaktors storlek.

24

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

1 Sammanställa, tolka och tillämpa kunskap

STÖRFAK TORER, SELEK TIONSFEL OCH SYSTEMATISK A FEL

En faktor som stör jämförelsen genom att vara vanligare i endera gruppen kallas för störfaktor eller ”förväxlingsfaktor”. Detta kan leda till att jämförbarheten mellan grupperna försämras. Selektionsfel kan också ge upphov till felaktig skattning av samband.

Systematiska fel inkluderar bland annat 1) fel klassificering av exponeringen, 2) avsaknad av tillräcklig exponeringskontrast, det vill säga skillnaden mellan hög och låg exponering är liten, 3) att använda enbart arbetstitel som mått på exponering, 4) fel längd på mätintervallet – mäts exponeringen enbart vid en viss tidpunkt? – och 5) felaktigt antagande om vilken induktionstid ett visst utfall har. Artros i en viss led kan visa sig olika fort beroende på om exponeringen är ett olycksfall eller skadlig inverkan.

I det försäkringsmedicinska arbetet med att bedöma exponering och besvär i rörelseorganen ses ofta två eller flera riskfaktorer som kan påverka utfallet hos den försäkrade. De flesta studier har inte mätt eller analyserat hur man kan tolka kombinationen av flera riskfaktorer. Multipla riskfaktorer och kombinationer av dem kan öka risken signifikant för uppkomst av ett utfall (Hagberg & Styf, 2007). Bedömningen försvåras när den försäkrade lider av samsjuklighet och/eller flersjuklighet (SBU, 2014).

FÖRKLARINGSMODELL OCH FÖRHÅLLNINGSSÄT T

Bevisvärdet av en systematisk sammanställning av sambandet mellan en exponering och utfall beror på dess kvalitet, hur många studier som finns och i vilken riktning resultaten pekar, men också om det finns accepterade biomedicinska eller fysiologiska förklaringsmodeller, gärna sådana som har stöd i experimentella studier. Experiment och mekanistiska teorier utifrån experiment är värdefulla komplement till epidemiologiska studier. Det rådande förhållningssättet (paradigmet) i samhället och i forskarsamhället varierar över tid och kan ha avgörande betydelse för hur forskare ställer sina frågor och får sina svar.

I det försäkringsmedicinska arbetet har Hills kriterier ofta använts för att ställa kritiska frågor om samband på ett systematiskt sätt (se kapitel 12, volym I) (Hill, 1965).

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

25

Del I Risk för uppkomst och varaktighet av besvär efter skadlig exponering

NÖDVÄNDIGA OCH TILLRÄCKLIGA ORSAKER

Orsaker till besvär i rörelseorganen kan delas in i nödvändiga och tillräckliga.

Det är ofta inte möjligt att helt klargöra vad som är nödvändig och tillräcklig orsak till skadlig inverkan. I det försäkringsmedicinska arbetet är bedömningen av samband mer komplex än diskussionen om enbart exponering och uppkomst. Detta kan exemplifieras på följande sätt. En kraft som ger en så stor spänning i benvävnad att vävnadens hållfasthet överskrids är en tillräcklig förklaring till en fraktur. En tillräckligt stor kraft är också en nödvändig förutsättning för frakturen. Även en kraft som vanligtvis inte är tillräckligt stor för att åstadkomma en fraktur kan hos en person med benskörhet eller lokal sjukdom i benet (t.ex. tumör som ger osteolys) ge upphov till fraktur (patologisk fraktur). I det försäkringsmedicinska arbetet måste rådgivaren då föra ett resonemang kring den försäkrades befintliga skick, grad av sårbarhet och konkurrerande faktorer (se kapitel 12, volym I). Uppkomsten av sjukdom i rörelseorganen beror alltid på faktorer i miljön (arbete och/eller fritid) och genetiska faktorer. Hur man kan tolka och använda resultat från vetenskapliga studier i detta perspektiv diskuteras i följande avsnitt.

Tolka och tillämpa ny kunskap Att tillämpa tolkad försäkringsmedicinsk kunskap vid bedömning av anmäld arbetsskada är att göra vad vi vet. Att rakt av använda medicinsk kunskap från sammanställningar, systematiska översikter och metaanalyser i det försäkringsmedicinska arbetet har sina svårigheter och begränsningar.

I arbetet med att sammanställa medicinsk kunskap i systematiska översikter ligger tonvikten på validiteten av evidens. Detta kan stå i kontrast till de behov som kunskapsanvändaren har vid försäkringsmedicinsk bedömning.

Många evidensbaserade översikter innehåller knapphändiga uppgifter om hur kunskapen kan/ska tillämpas i det praktiska arbetet. I en granskning av 25 systematiska översikter som publicerades under ett år i EBM (Evidence­ Based Medical) journal var det bara 12 procent som innehöll adekvata beskrivningar av hur den evidensbaserade medicinska kunskapen kunde tillämpas i praktiken (Glasziou et al., 2008).

För rådgivaren är det snarare möjligheten att kunna tillämpa kunskapen i det försäkringsmedicinska arbetet som är viktig (figur 1.1). Därför behöver kunskapen ibland tolkas och översättas till ett försäkringsmedicinskt 26

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

1 Sammanställa, tolka och tillämpa kunskap

samman­hang. Evidensbaserad försäkringsmedicin handlar om att sammanställa bästa befintlig kunskap i syfte att tillämpa den på ett korrekt sätt vid individuell bedömning av samband. Centrala uppgifter i detta arbete är att korrekt identifiera graden av överensstämmelse mellan exponeringskontrast och utfallsbredd samt tolkningsutrymmets storlek i studien. Det är inte alltid en enkel väg från medicinsk evidens till ett försäkringsmedicinskt yttrande som en del i en bedömning. Översättning av all kunskap till försäkringsmedicinsk kunskap kan ses som en dynamisk iterativ process som inkluderar många steg, till exempel att korrekt tolka diagnos och exponering, till etisk sund tillämpning av kunskapen för att optimera det försäkringsmedicinska yttrandet och bedömningen. Detta inkluderar att identifiera graden av överensstämmelse mellan exponering och utfallsbredd.

Sammanfattningsvis, kunskapsöverföring (eng. knowledge transmission) inkluderar metoder att välja ut, tolka, sprida och tillämpa kunskap från välgjorda studier, systematiska översikter och metaanalyser. Målsättningen är att göra kunskapen tillämpbar. I processen kan kunskapsluckor identifieras.

Producera kunskap Sammanställa kunskap

Tolka, tillämpa

Identifiera kunskapsluckor

Undervisa Underhålla

Mäta vad vi gör

Tid

Figur 1.1 Schematisk illustration av några steg för att nå evidensbaserad försäkringsmedicinsk praktik.

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

27

Del I Risk för uppkomst och varaktighet av besvär efter skadlig exponering

IDENTIFIERA KUNSK APSLUCKOR

Vid översättning av medicinsk kunskap och vid tillämpning av försäkringsmedicinsk kunskap blir det ibland uppenbart att det finns kunskapsluckor.

Det betyder att vi inte vet vad vi behöver veta vid bedömning av sambandets styrka mellan exponering och utfall. Kunskapsluckor minskar sannolikheten för hög beslutskvalitet och ökar riskerna för felbeslut. Det är då viktigt att kommunicera kunskapsluckorna med kunskapsproducenter (figur 1.1).

Kunskapsgapet är ofta resultatet av brister eller tillkortakommanden i ”kunskapsproduktion”.

Tolka diagnosen En diagnos är inte alltid helt perfekt. Diagnostiska metoder i det kliniska arbetet når sällan en sensitivitet på 100 procent. Ofta blir diagnosen en upprepning av den försäkrades upplevelse av att ha ont i en kroppsdel. Om inte någon specifik strukturell förändring eller någon avvikande patofysiologisk process identifieras får patienten en ospecifik diagnos. Den ospecifika dia­ gnosen baseras ibland på den försäkrades upplevelse av smärtlokalisationen.

Risken för fel diagnos ökar då.

En viktig fråga är hur utfallet (diagnosen) har definierats i studien eller den systematiska översikten. 1) Beskriver studien en specifik eller ospecifik diagnos? 2) En annan viktig uppgift är att bestämma utfallsbredden. Det kan betyda bland annat besvärsområdets storlek. Exempel på detta är epikondylalgi (M77.1) som har en relativt begränsad smärtutbredning i armen, medan diagnosen cervikobrakialgi (M53.1) är ett syndrom med smärta i nacke och armen. Utfallsbredden är mycket större vid diagnosen cerviko­ brakialt syndrom än vid epikondylalgi. Kan den första diagnosen vara en del i den andra i detta sammanhang? 3) Är diagnosen kopplad till någon grad av funktionsförlust i rörelseorgan och/eller aktivitetsbegränsning? I de flesta studier är det inte så. 4) Vilken varaktighet har diagnosen (besväret) enligt studien? 5) Samma diagnos i olika studier kan ha olika svårighetsgrad. Så kan till exempel diagnosen artros (= ledsvikt) vara annorlunda hos en individ som ska behandlas med operation jämfört med en annan som av läkaren får goda råd om hur sjukdomen kan hanteras. 6) Vilken samsjuklighet har diagnosen?

28

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

1 Sammanställa, tolka och tillämpa kunskap

Evidensbaserad försäkringsmedicinsk praktik Att tolka och tillämpa medicinsk kunskap vid försäkringsmedicinskt arbete innebär att vi får förutsättningar att göra vad vi vet.

För att tillämpa evidensbaserad försäkringsmedicinsk kunskap behövs verktyg, till exempel stöd, riktlinjer och utbildning, för att implementera kunskapen. I en systematisk översikt från 2010 beskrivs mer än 30 modeller för tolkning och tillämpning av kunskap (Graham & Tetroe, 2007). Kunskapen måste förfinas, bli användbar och användarvänlig. Den behöver översättas för försäkringsmedicinsk tillämpning. Vid yttranden gällande medicinsk bedömning av arbetsskada har försök gjorts att tillämpa checklistor (Berlin, 2013; Boss et al., 2010) som steg mot evidensbaserad praktik. Det är högst sannolikt att försäkringsmedicinsk tillämpning av stöd, riktlinjer och checklistor kan förbättra kvaliteten hos det försäkringsmedicinska yttrandet. Beslutsstöd baserade på evidens blir allt vanligare inom sjukvården (Lövström et al., 2014) Att tillämpa stöd, riktlinjer och checklistor är ett första steg mot att påbörja tillämpningen av evidens i det praktiska arbetet. Det uppstår positiva sidoeffekter när rådgivare, utredare och beslutsfattare i en organisation börjar resonera utifrån en gemensam evidensbaserad kunskapsbas.

Många faktorer påverkar hur försäkringsmedicinska beslut om sambandets storlek mellan exponering och diagnos i rörelseorganen kan nå hög kvalitet.

Figur 1.2 illustrerar hur flera faktorer kan samverka vid uppkomst av evidens-

Kunskap

Kompetens E

Lagstiftning Resurser Figur 1.2 Schematisk skiss som beskriver att evidensbaserad försäkringsmedicinsk praktik (E) baseras på kunskap, kompetens och korrekt tillämpning av lagstiftarens intentioner. Triaden blir verkningsfull först i ett sammanhang av sociala och ekonomiska resurser som medger kontinuerlig kvalitetsgranskning av det försäkringsmedicinska arbetet (Shlonsky & Mildon, 2014).

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

29

Del I Risk för uppkomst och varaktighet av besvär efter skadlig exponering

baserade beslut om arbetsskada. Den illustrerar hur ett högkvalitativt beslut beror på bland annat 1) tillgänglig kunskap, 2) involverade myndighetspersoners kompetens och 3) lagstiftning. En fjärde faktor är ekonomiska resurser.

En eventuell femte faktor kan vara den försäkrades egen förmåga att i vissa fall medverka till ett korrekt och tillräckligt försäkringsmedicinskt underlag. Verktyg framtagna med försäkringsmedicinsk och juridisk kompetens kan vara värdefulla metoder för att tillämpa kunskap i den individuella bedömningen.

Evidensbaserad försäkringsmedicinsk praktik handlar om att sammanställa bästa befintliga medicinska kunskap i syfte att tillämpa den på ett korrekt sätt.

Arbetsskadebegreppet och krav på kunskap I lagen om arbetsskadeförsäkringen definieras arbetsskada i paragraf 3. ”Med arbetsskada avses en skada till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet. En skada ska anses ha uppkommit av sådan orsak, om ’övervägande skäl’ talar för det” (Prop. 2001/02:81). Det betyder att vid en helhetsbedömning måste övervägande skäl tala för att just den belastningen eller det olycksfallet som den försäkrade har anmält som arbetsskada har gett upphov till den dia­ gnosen eller besvärsbilden vid en viss tidpunkt eller inom ett visst tidsintervall.

Vid bedömning av om en sjukdom eller ett besvär i rörelseorganen kan vara en arbetsskada finns tre olika bevisregler i arbetsskadelagen (se kapitel 2, volym I). Huruvida ersättning kan utgå varierar med de tre bevisreglerna (LAF 1977, 1993 och 2002). Det gäller att bedöma om den skadliga exponeringen för den försäkrade har förekommit i tillräcklig omfattning för att motsvara den aktuella bevisregeln i lagstiftningen. Försäkringen har begränsningar och villkor.

Rådgivaren har att på individnivå rent medicinskt föra ett resonemang om huruvida exponeringen för en skadlig faktor i arbetslivet eller olycksfall varit den väsentligaste faktorn för uppkomst av utfallet. Som stöd för den medicinska bedömningen av skadlighetens storlek och diagnos kan råd­ givaren konsultera risktal beskrivna i systematiska översikter och meta­ analyser. Som stöd vid resonemang om det medicinska sambandets storlek på gruppnivå kan etiologisk fraktion beräknas (se kapitel 6, volym I). Man kan då som medicinsk rådgivare fråga sig vilka faktorer i exponeringen som talar för att just den försäkrade tillhör den utsatta andelen.

30

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

1 Sammanställa, tolka och tillämpa kunskap

I följande avsnitt diskuteras hur rådgivaren kan resonera i det försäkringsmedicinska arbetet när det gäller att värdera sammanställd kunskap och risktal för att bedöma samband mellan exponering och utfall.

Försäkringsmedicinskt resonemang kring kunskap Boken har som mål att stimulera läsaren till att resonera kring försäkringsmedicinska samband mellan exponeringar och diagnoser i rörelseorganen.

Rörelseorganen har delats in i besvärsområden som följer Socialstyrelsens klassifikation ICD-10. Vid bedömning av samband hos den försäkrade personen kan man inte referera till läroboken som sådan. Däremot kan vissa av lärobokens referenser vara till stöd för att söka kunskap som beskriver samband som kan vara relaterade till ett besvärsområde/en diagnos och relevanta vid försäkringsmedicinsk bedömning i det individuella fallet. Läsaren bör då referera till den tillämpbara vetenskapliga publikationen, ej till läroboken.

Medicinsk kunskap om samband mellan exponering och utfall är en ”färsk” kunskap som varierar över tid. SBU:s sammanställningar av kunskap om exponering i arbetslivet och besvär i rörelseorganen är förstahandskunskap (SBU, 2012, s. 210; SBU, 2014, s. 227).

Centrala försäkringsmedicinska frågor handlar om exponering och dia­ gnos som de beskrivs i underlaget. En viktig uppgift i detta sammanhang är att kontrollera hur den försäkrades exponering i underlaget stämmer med den exponering som beskrivs i den tillämpbara kunskapen. Många systematiska översikter har den fördelen att exponeringsbeskrivningen och exponeringskontrasten är väl redovisade i inkluderade kohortstudier. Många studieupplägg har värnat om exponeringskontrasten. Detta underlättar den försäkringsmedicinska bedömningen. Problem kan dock kvarstå i enskilda studier som redovisar en för liten exponeringskontrast, till exempel att alla studerade individer hade samma yrke eller ett yrke med likartad fysisk belastning. Om så är fallet kan det vara svårt att påvisa att skadlighet förekommer och vilken storlek skadligheten har. Vid försäkringsmedicinsk analys av samband gäller det att hitta en exponeringskategori som kan användas vid bedömning i det enskilda fallet.

I den försäkringsmedicinska analysen av samband mellan exponering i arbetslivet och de olika utfallen som beskrivs i del I och del II i denna volym kan man inte ta risktalen rakt av från studierna och tillämpa dem som helt © F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

31

Del I Risk för uppkomst och varaktighet av besvär efter skadlig exponering

oberoende av andra faktorer. Det krävs att man för ett försäkringsmedicinskt resonemang baserat på den försäkrades exponering. Vad har den försäkrade exponerats för, och hur mycket, hur ofta och hur länge? Ofta saknar studierna svar på skadlighetens storlek relaterat till en del av dessa frågor.

Hur evidensbaserad försäkringsmedicinsk kunskap kan tillämpas är en komplex uppgift. Kunskap om rörelseorganens sjukdomar, deras naturalförlopp och deras samsjuklighet underlättar analysarbetet. Följande avsnitt diskuterar hur man kan värdera riskfaktorers tillförlitlighet.

Försäkringsmedicinskt resonemang kring riskfaktorer De flesta sjukdomar har inte bara en orsak. Många sjukdomar består av en kedja av genetiska, miljörelaterade (arbetsrelaterade), sociala och biologiska riskfaktorer. Effekten av till exempel arbetsrelaterade riskfaktorer kan inte fullt ut förstås utan att de sätts i ett sammanhang med andra faktorer. Förståelsen av hur riskfaktorer samverkar är central och kan vara avgörande vid försäkringsmedicinsk bedömning av arbetsskada.

Forskning om riskfaktorers betydelse bör tolkas försiktigt och resultaten av studier bör sättas in i ett korrekt sammanhang. Att dela in riskfaktorer i kvalitativt olika typer kan vara till hjälp vid läsning av vetenskapliga rapporter och vid resonemang kring samband när det försäkringsmedicinska underlaget beskriver flera riskfaktorer för uppkomst av en sjukdom. Två eller flera riskfaktorer kan samverka så att ett eller flera utfall uppkommer.

Samverkan mellan faktorerna kallas ofta för interaktion. Nedan följer en kort beskrivning av oberoende, överlappande, medierande och modererande riskfaktorer och hur de kan samverka med varandra. I figur 1.3 har de satts in i ett tidssamband.

DEFINITIONER

Med risk menas sannolikheten för ett utfall. En riskfaktor är en faktor som föregår utfallet. Med kausal riskfaktor menas en riskfaktor som kan förändra utfallet när riskfaktorn förändras. En faktor som kan förändra utvecklingen av utfallet hos en person som är sjuk före exponeringen kallas prognostisk.

Med korrelation menas en faktor som är associerad med ett utfall.

Kunskap om hur 1) riskfaktorer kan samverka vid uppkomst av sjukdom 32

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

1 Sammanställa, tolka och tillämpa kunskap

och 2) prognostiska faktorer kan förändra förloppet av en sjukdom under­ lättar förståelsen vid läsning och tolkning av epidemiologiska studier.

OBEROENDE RISKFAK TORER

Oberoende riskfaktorer är ej korrelerade och föregår inte varandra. De är oberoende på så sätt att riskens storlek inte förändras om en av faktorerna faller bort. Exempel på oberoende riskfaktorer är övervikt (A) och fysiskt tungt arbete (B), som var för sig kan öka risken för knäartros (figur 1.3). ÖVERLAPPANDE RISKFAK TORER

Med överlappande riskfaktorer menas att en kombination av faktorerna förstärker utfallet (figur 1.3). Anta att utfallet är långvarig smärta i rörelseorganen. Ett exempel kan vara depression diagnostiserad av en psykiater (A) och depressivt/sänkt stämningsläge som svar på ett frågeformulär (B).

Båda faktorerna är starkt förknippade med varandra och ingen av faktorerna föregår den andra tidsmässigt. Faktorerna ”beror” av varandra. Det gemensamma för överlappande och oberoende riskfaktorer är att de verkar samtidigt (Kraemer et al., 2014).

I

Riskfaktor A

Utfall Riskfaktor B

II

Riskfaktor A

Utfall Riskfaktor B

Tid

Figur 1.3 Schematisk illustration av oberoende (I) och överlappande (II) riskfaktorer för ett utfall.

I det första exemplet är utfallet knäartros. I det andra exemplet är utfallet långvarig smärta i rörelseorganen.

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

33

Del I Risk för uppkomst och varaktighet av besvär efter skadlig exponering

MEDIERANDE RISKFAK TORER

Exempel på medierande riskfaktorer illustreras i figur 1.4. Faktor A som kan ge upphov till utfallet kan också öka risken för uppkomst av faktor B. När väl faktor B har uppkommit ökar den också risken för utfallet. Ett kliniskt exempel på medierande faktor kan vara knätrauma (A) som ger instabilitet i knäleden och ökar risken för knäartros. Knätraumat kan öka risken för att menisksjukdom (B) uppkommer senare. Menisksjukdomen kan öka risken för knäartros. Det betyder att meniskskadan (B) medierar effekten av knätraumat (A) på utfallet.

I detta exempel är båda faktorerna riskfaktorer. Ett specialfall kan vara när knätraumat (A) är en svag riskfaktor för utfallet, men en stark faktor för (B). I detta senare fall kommer (B) att mediera effekten av (A).

MODERERANDE RISKFAK TORER

Modererande riskfaktorer är effektmodererande. I figur 1.4 modererar faktor A effekten av B på utfallet. Faktor A föregår faktor B tidsmässigt. Exempel på en modererande faktor kan vara ett knätrauma i ungdomsåren som kan ge upphov till knäartros långt senare. Knäskadan med instabilitet kan moderera effekten av tungt fysiskt arbete för uppkomst av knäartros.

III

Riskfaktor A Riskfaktor B

IV

Utfall

Riskfaktor A

Utfall Riskfaktor B

Tid

Figur 1.4 Schematisk illustration av medierande (III) och modererande (IV) riskfaktorer för ett utfall.

34

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

1 Sammanställa, tolka och tillämpa kunskap

I

Riskfaktor A

Utfall Riskfaktor B

II

Riskfaktor A

Utfall Riskfaktor B

Tid

Figur 1.5 Schematisk illustration av att riskfaktor (B) är en ”proxy” för riskfaktor (A) för ett utfall.

Den streckade pilen indikerar en svag riskfaktor.

PROXY SOM EN RISKFAK TOR FÖR EN ANNAN

Ibland redovisas ”pseudokorrelation” vid statistiska analyser. Figur 1.5 illus­ t­rerar hur faktor B är en ”proxy” för riskfaktor A för utfallet. I det första exemplet påverkar faktor A och B varandra. De är samtidiga. I det andra fallet illustreras en temporalitet där faktor B uppkommer senare än faktor A. I båda fallen är (B) en svag riskfaktor.

Anta att en gen inte orsakar men kan moderera riskfaktorer i miljön. Det betyder att genen inte orsaker utfallet men den kan identifiera individer som är känsliga för kausala riskfaktorer (A) i själva miljön.

Tolkning av ”negativa” studier Studier som inte kunnat påvisa någon signifikant skillnad mellan exponerad och icke exponerad grupp kallas ibland ”negativa” studier. Dessa kan vara svåra att tolka (Ahlbom et al., 1990). Problem kan också uppstå när riskökningen av exponeringen är baserad på eller kopplad till en okänd eller svårförklarlig verkningsmekanism. En ytterligare möjlighet är att en viss exponering kan vara förenlig med en hälsobringande, salutogen, effekt som inte har undersökts i studien (se kapitel 19). © F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

35

Redaktör för boken är Jorma Styf, överläkare vid Yrkesortopeden, Ortopedkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset och adjungerad professor vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet.

Försäkringsmedicin för arbetsskador i rörelseorganen Skadlig exponering och olycksfall Volym 2 I denna andra volym av Försäkringsmedicin för arbetsskador i rörelse­ organen beskrivs exponeringar i arbetslivet och olycksfall som kan öka risken för uppkomst av sjukdomar och besvär i rörelseorganen.

Författarna för ett försäkringsmedicinskt resonemang kring begrepp som ”den försäkrades befintliga skick” och ”konkurrerande faktorer” och beskriver hur olika riskfaktorer samverkar och interagerar vid uppkomst av sjukdom.

Boken belyser hur medicinsk kunskap kan sammanställas, tolkas och tillämpas för att det praktiska försäkringsmedicinska arbetet ska bli en evidensbaserad praktik. Evidensbaserad försäkringsmedicinsk praktik kan ses som ett korrekt beslut baserat på den för tillfället mest tillförlitliga kunskapen om styrkan i sambandet mellan den försäkrades exponering i arbetslivet och de sjukdomar som den försäkrade söker ersättning för.

Författarna resonerar kring utmaningar och svårigheter som kan uppstå när medicin och juridik möts i ett försäkringsmedicinskt sammanhang. Försäkringsmedicin för arbetsskador i rörelseorganen, volym 2, vänder sig till alla som i sitt arbete berörs av detta sammanhang, t.ex. utredare, läkare, tandläkare, fysioterapeuter, ergonomer, beslutsfattare, jurister och personer som drabbats av olycksfall eller skadlig exponering i arbetslivet.

Art.nr 38635

www.studentlitteratur.se