9789144079905

9 mm

Övriga medverkande författare: Gabriele Eiben och Lena Ljungkrona-Falk.

och främja jämlik hälsa Framgångsrik prevention av barnfetma på grupp- och individnivå förutsätter helhetssyn på hälsa, hälsofrämjande förhållningssätt och fast förankring i aktuell vetenskap. Förebygga barnfetma och främja jämlik hälsa erbjuder kunskap och reflektion utifrån ett brett perspektiv – från den samhälleliga nivån till förutsättningarna för det enskilda barnet och dess familj.

Förebygga barnfetma och främja jämlik hälsa behandlar faktorer bakom barnfetma och hur de kan påverkas: Varför är fetma ojämlikt fördelat i samhället? Finns det olämpliga matkulturer? Hur mycket handlar om genetik? Mat och motion – vilka riktlinjer ska berörda professioner, och föräldrar, använda sig av? Går det att tala om barnfetma utan att bidra till ökad stigmatisering? Hur åstadkomma kontaktgruppsanalyser, kombinera deltagarstyrning med forskning och genomföra en framgångsrik implementering?

Vilka samarbetspartners behöver de olika professionerna som arbetar med prevention av barnfetma ha tillgång till?

| Förebygga barnfetma

Förebygga barnfetma

Maria Magnusson (red.)

Maria Magnusson är leg. dietist, sjuksköterska och medicine doktor.

Hon bedriver hälsofrämjande och förebyggande arbete i samverkan med primärvård och andra aktörer. Marias forskning fokuserar på faktorer bakom ojämlikhet i hälsa.

Förebygga barnfetma och främja jämlik hälsa

Förebygga barnfetma och främja jämlik hälsa bör vara av särskilt intresse för skol- och barnsjuksköterskor, sjukgymnaster, dietister och andra som arbetar med prevention av barnfetma eller utveckling av folkhälsoarbete.

Art.nr 35887 ISBN 978-91-44-07990-5

www.studentlitteratur.se

978-91-44-07990-5_01_cover.indd 1

9 789144 079905

Maria Magnusson (red.)

2013-03-20 13.24

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av lagen om upphovsrätt. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS Presskopias avtal, är förbjuden. Sådant avtal ­tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare t.ex. kommuner/universitet. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller BONUS Presskopia.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av ­a llmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till ­upphovsman/rättsinnehavare.

Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 35887 ISBN 978-91-44-07990-5 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: © Zurijeta/Shutterstock.com Printed by Elanders Hungary Kft, Hungary 2013

978-91-44-07990-5_01_book.indd 2

2013-03-27 11.19

Innehåll

Förord 7 Författarnas förord 9 Författarpresentationer 11 K apitel 1

Folkhälsa och etik 13

M a r i a M agn us s on Hälsans karaktär 13 Ojämlikhet i hälsa – ett pussel med många bitar 14 Personliga drivkrafter 15 Att tro på sig själv 15 Hälsa i populärmedier 17 Folkhälsa 18 Teorier och modeller i hälsofrämjande och förebyggande arbete 19 Etiska aspekter 23 Referenser 27 K apitel 2

Sociodemografiska faktorer 31

M a r i a M agn us s on Orsaker bakom orsakerna 31 Kategorisering 35 Problemformuleringsprivilegiet 40 Referenser 43

© F ö rfattarna o c h S tudentlitteratur

978-91-44-07990-5_01_book.indd 3

3

2013-03-27 11.19

Innehåll K apitel 3

Epidemiologi 47

M a r i a M agn us s on Distinktioner 47 Förändrad sjukdomsbörda i fattiga länder 51 Ojämlikhet – en nyckelfaktor i de rika länderna 53 Skillnader mellan könen 57 Planar kurvan ut? 59 Referenser 60 K apitel 4

Definitioner, bakgrundsfaktorer och konsekvenser för hälsan 65

M a r i a M agn us s on & L e na Lj u ngk rona-Fa l k Definitioner 65 BMI 66 isoBMI 66 Tillväxtkurvor som diagnostiskt verktyg 68 Genetiska skillnader mellan olika befolkningar 69 Bakgrundsfaktorer 69 Hälsokonsekvenser 81 Referenser 83 K apitel 5

Prevention – övergripande och på befolkningsnivå 87

G a br i e l e E i be n & M a r i a M agn us s on Internationell konsensus 87 Prevention på olika nivåer 88 Samband mellan åtgärd och effekt? 90 Kan prevention mot barnfetma få negativa konsekvenser? 91 Breda hälsofrämjande insatser 92 Policy och handlingsplaner 99 Referenser 101

4

978-91-44-07990-5_01_book.indd 4

© F ö rfattarna o c h S tudentlitteratur

2013-03-27 11.19

Innehåll K apitel 6

Att minska skillnaderna 105

G a br i e l e E i be n & M a r i a M agn us s on Interventioner riskerar att öka klyftorna 105 Förändringsprocesser 107 Hälsa och lärande 108 Implementering 108 Kontaktgruppsanalys 113 Community based participatory research (CBPR) 115 Referenser 120 K apitel 7

Förebyggande arbete på individuell nivå 123

M a r i a M agn us s on Att komma till tals – och sedan vidare 123 Maten och det förebyggande arbetet 131 Fysisk aktivitet i det förebyggande arbetet 135 Instanser inom hälso- och sjukvård 137 Referenser 141 Bilaga 1: Balansfolder 143 Bilaga 2: Tallriksmodellen i Balansfoldern 144 Bilaga 3: Vikthoppsgrupperna – efter skolan 146 Bilaga 4: Vikthoppsgrupperna – frukost 149 Bilaga 5: Vikthoppsgrupperna – godis 150 Bilaga 6: Vikthoppsgrupperna – sommarlovet 151

Sakregister 153

© F ö rfattarna o c h S tudentlitteratur

978-91-44-07990-5_01_book.indd 5

5

2013-03-27 11.19

978-91-44-07990-5_01_book.indd 6

2013-03-27 11.19

Förord

Vad vi äter och hur mycket vi rör oss är nära förknippat med vår identitet, våra sociala sammanhang och våra ekonomiska resurser. Barn är för sin hälsa beroende bland annat av vilka valmöjligheter de vuxna i deras närmaste omgivning har, när det gäller hur de ska disponera sin tid och sina pengar.

Detta är en av orsakerna till att barnfetma är en aspekt av samhällets ojämlikhet. Denna ojämlikhet är ett av de enskilt största problemen när det gäller ohälsa i Sverige, vilket avspeglas i folkhälsomålen, både på nationell nivå och i Västra Götalandsregionen.

Ett gott folkhälsoarbete bidrar till att utjämna skillnaderna i hälsa. Det kan dessutom främja individernas möjligheter att se ett sammanhang i livet och känna att de har förutsättningar och kraft att påverka sin situation och därmed i förlängningen bidra till ett mer jämlikt samhälle. Alternativet – att arbeta utan att ta klyftorna i fråga om hälsa i beaktande och utan att vidta särskilda åtgärder för att minska dem – riskerar att cementera skillnader som är svåra att försvara, såväl etiskt som ekonomiskt.

Det finns inga enkla lösningar på problemet barnfetma. Det beror varken på att ”de dricker så mycket läsk” eller på att ”föräldrarna själva har fetma”, och inte heller finns det någon annan universell förklaring. Författarna konstaterar att fokus behöver vidgas, från den privata till den samhälleliga nivån. Detta kan inte nog understrykas.

I denna bok presenteras redskap för att analysera olika aspekter av frågan, både sådana som rör samhället i stort och sådana som belyser individens och familjens möjligheter. Det är författarnas och min förhoppning att boken ska ge inspiration och komma till nytta i arbetet med en av våra stora folkhälsofrågor.

Mariestad i september 2012 Johan Jonsson Folkhälsochef, Västra Götalandsregionen © F ö rfattarna o c h S tudentlitteratur

978-91-44-07990-5_01_book.indd 7

7

2013-03-27 11.19

978-91-44-07990-5_01_book.indd 8

2013-03-27 11.19

Förfat tarnas förord

Vi som har skrivit den här boken har arbetat i många år med forskning kring och prevention av barnfetma – med breda samhällsbaserade interventioner, individprevention och dessutom med behandling. Vi har sett hur mellan­stadiebarn som ofta är relativt glada och obekymrade, trots sin fetma, utvecklas till nedslagna tonåringar, väl medvetna om stigmatiseringen av tillståndet. Det är svårt för dem att acceptera att de inte kan bli smala, utan att ett mer realistiskt mål för deras ansträngningar är att hantera sina genetiska förutsättningar, så att de kan nå och behålla en hälsosam vikt.

Det är slående hur komplext detta problem är och hur starkt det är kopplat till flera andra aspekter som är viktiga i barns liv och utveckling: att känna trygghet och glädje i sin kropp, att få stöd och förståelse från familjen samt att kunna njuta av bra mat och rolig lek.

Diskussioner kring barnfetma kommer nära inpå både individernas identitet och de kollektiva erfarenheter som vi kallar kultur. De borrar sig också in i frågor om grundläggande samhälleliga strukturer. Att behålla en hälsosam vikt kräver, för den vars barn har en ärftlighet för fetma, inte bara i allt högre grad medvetna beslut, utan också alltmer resurser. Att disponera sin tid så att man kan följa sina barn till träning i olika föreningar och ge dem möjlighet att pröva på inte bara fotboll, utan dans, fäktning, boxning, simning … Att ha pengar så att man kan betala medlemsavgifterna kanske inte i en utan i flera olika föreningar, att betala utrustning, att ha bil så att man kan skjutsa barnen till träning, att betala gymkort och entréavgifter, att ha råd med bra kläder för utelek i alla väder. Att kunna välja nyttig mat som också är god och varierad, utan att ständigt vara begränsad av sin ekonomi.

Fokus behöver vidgas, från den privata nivån till den samhälleliga. Alla har rätt att få ett stöd som gör det möjligt för dem att nå en så god hälsa som möjligt, och resurser måste satsas för att utbilda och handleda dem som ska © F ö rfattarna o c h S tudentlitteratur

978-91-44-07990-5_01_book.indd 9

9

2013-03-27 11.19

Författarnas förord

arbeta med detta. Men att enbart satsa på individprevention – och behandling – är varken fruktbart eller i överensstämmelse med aktuella forsknings­ resultat. De samhälleliga förändringarna gör att de ramar som människor har att agera inom ser annorlunda ut idag jämfört med för trettio år sedan. Visst är det frustrerande att behöva lägga vårdtid på att diskutera med tolvåringar hur de ska bära sig åt för att komma upp i en timmes fysisk aktivitet per dag, men det är knappast barnen eller ungdomarna som är ansvariga för att vårt samhälle utvecklats därhän.

Tim Lobstein, som är ansvarig för policyfrågor i IASO (International Association for the Study of Obesity), understryker betydelsen av att tydliggöra och angripa makten och inflytandet hos livsmedelsindustrin. Särskilt de företag som får huvuddelen av sina intäkter från livsmedel som innehåller mycket fett och socker i förhållande till innehållet av vitaminer och mineraler tjänar i realiteten pengar på att så många bär på för många extra­ kilon. De företagen vill gärna medverka i regleringar av handeln på frivillig basis, utan lagstiftning, för då kan de återgå till mer lönsamma metoder när samhällsdebatten får ett annat fokus. De vill gärna märka livsmedel – men absolut inte med några negativa signaler, som röda trafikljus – för att markera ”bör ätas sällan”. Politiken måste stärka sin makt över marknaden, är Tim ­Lobsteins slutsats.

Om man ska diskutera prevention av barnfetma på nivåer som krävs för att få till stånd en positiv förändring behöver man således inkludera både individens rätt till kroppsglädje och autonomi och makten över produktion och fördelning. Det är viktiga perspektiv att ha i minnet när man sitter som enskild folkhälsoarbetare eller rådgivare och tycker att det är svårt att bryta trenderna. Man kanske inte ensam kan vända samhällsutvecklingen. Men om komplexiteten hos problemet får allmänt erkännande så borde det inte saknas vare sig tillgång till team med flera professioner eller till flöden, som tillåter var och en att stödja sig på flera led i den kedja som ska förebygga, så att minsta möjliga antal barn behöver drabbas.

Förhoppningen är att denna bok ska utgöra ett bidrag till en fördjupad förståelse av problematiken, så att rätt resurser hamnar på rätt plats och att inte allt ansvar läggs på individen.

Göteborg den 14 december 2012 Maria Magnusson Gabriele Eiben Lena Ljungkrona-Falk 10

978-91-44-07990-5_01_book.indd 10

© F ö rfattarna o c h S tudentlitteratur

2013-03-27 11.19

Förfat tarpresentationer

Maria Magnusson är legitimerad dietist med specialisering inom folkhälsa, sjuksköterska och medicine doktor. Hon är verksam i Folkhälsogrupp Jämvikt och bedriver där hälsofrämjande och förebyggande arbete i samverkan mellan primärvård och andra aktörer. Marias forskning, vid Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet, är inriktad på faktorer bakom ojämlikhet i hälsa. Hon har lång erfarenhet av att föreläsa om barnfetma och om hur det ska kunna förebyggas.

Gabriele Eiben är socialpedagog, legitimerad dietist och medicine doktor.

Hon bedriver forskning med fokus på förebyggande av övervikt och fetma vid Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa på Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Gabriele medverkar i flera större EU-studier, där man kartlägger barns hälsa i förhållande till levnadsförhållanden och livsstil, och hon utvecklar interventioner och strategier för att minska förekomsten av kost- och livsstilsrelaterade sjukdomar och hälsoproblem.

Lena Ljungkrona-Falk är legitimerad dietist och medicine magister. Hon har arbetat som dietist sedan 1985 inom barn- och vuxenmedicin. Sedan 2004 har hon varit verksam inom den centrala Barnhälsovården i Skaraborg, med implementering och utvärdering av ett handlingsprogram för att förebygga övervikt och fetma hos förskolebarn och deras familjer, med hjälp av nya metoder och utbildning.

© F ö rfattarna o c h S tudentlitteratur

978-91-44-07990-5_01_book.indd 11

11

2013-03-27 11.19

978-91-44-07990-5_01_book.indd 12

2013-03-27 11.19

Kapitel 3

Epidemiologi M a r i a M agn us s on

Ett viktigt syfte med epidemiologisk forskning är att utifrån kunskapen om orsakerna till sjukdomar utforma strategier för att förebygga dem. För att lyckas med detta behöver man följa sjukdomarnas, exempelvis barnfetmans, utbredning i olika geografiska områden och göra jämförelser över tid. Det kompliceras av att man inte har lyckats utveckla gemensamma metoder, varken för att mäta eller definiera barnfetma, så att resultaten från olika studier är svåra att jämföra. Sedan den globala ökningen av barnfetma, med början i de rikare länderna, tog fart under 1980-talet har flera initiativ tagits för att råda bot på detta, bland annat Childhood Obesity Surveillance Initiative i Europa, under ledning av WHO.

The challenge in doing research on socioeconomic determinants of obesity is the trap of falling into discourse that plays into stereotyping and ­stigmatizing of vulnerable groups. It calls for a reflexive and sensitive approach, but not the disappearance of this type of research altogether.

(Moffat 2010, s. 9)

Distinktioner Det är bedrägligt enkelt att förklara uppkomsten av fetma på ett övergripande plan: ett överintag av energi i förhållande till förbrukning resulterar på lång sikt i en ansamling av fettvävnad, som när den når en viss nivå blir ohälsosam. I kontrast till detta står komplexiteten i de bakomliggande orsakerna. Genetiska, endokrinologiska, psykologiska, sociala, kulturella och ekonomiska faktorer påverkar såväl intag som förbrukning. Komplexiteten avspeglas i forskningen och slutsatser från studier brukar dras med olika slags förbehåll, vilka dock inte alltid framgår när de presenteras i populärmedier.

© F ö rfattarna o c h S tudentlitteratur

978-91-44-07990-5_01_book.indd 47

47

2013-03-27 11.19

Maria Magnusson

Eftersom forskningsfrågorna inte begränsar sig till det samhälleliga planet utan berör djupt privata omständigheter, som hur familjer tillbringar sin fritid och vem som bestämmer vad och hur mycket barnen ska äta, väcker studierna ofta engagemang och diskussioner. Tyvärr tenderar resultatens tillförlitlighet och allmängiltighet att överdrivas genom att viktiga distinktioner i forskningsprocessen hamnar i skymundan. Studier som utgör små steg på vägen till ökad förståelse refereras som om de äntligen har avslöjat hela sanningen. I detta förlopp händer det både att riskerna och komplikationerna överdrivs och att fördomar av olika slag befästs.

De som deltar och de som inte deltar

Ett vanligt problem i epidemiologiska studier är att många av de tillfrågade väljer att inte delta. Ofta är detta systematiskt på så vis att de som inte deltar skiljer sig på något sätt som är relevant för studien från dem som deltar – alltså utöver just detta att de inte vill eller kan vara med. Ett exempel på detta är studien Ung i Västra Götaland/Livsmedelsval och matvanor (Västra Götalandsregionen 2010) som hade ett bortfall på 46 procent. Studien, som utfördes år 2009 i Västra Götalandsregionen, byggde på en enkät som skickades hem till knappt 22 000 niondeklassare. Bland ungdomar födda i Sverige och med svenska föräldrar var svarsfrekvensen 61 procent. Bland utlandsfödda ungdomar var svarsfrekvensen däremot 16 procent och bland ungdomar födda i Sverige och med minst en förälder född i utlandet var svarsfrekvensen 28 procent. Ungdomar med föräldrar som hade kort utbildning hade lägre svarsfrekvens (38 procent om modern hade kort utbildning och 58 procent om fadern hade kort utbildning) än ungdomar med föräldrar med lång utbildning (58 procent om modern hade lång utbildning och 65 procent om fadern hade lång utbildning).

Det är vanligt att bortfallet är oproportionerligt stort för grupper som löper störst risk för att drabbas av olika slags ohälsa. Resultaten blir inte riktigt representativa, så kallad bortfallsbias, och grupperna med sämst hälsa får inte sina levnadsförhållanden, uppfattningar och problem representerade i tillräcklig utsträckning i underlagen för planering, genomförande och

48

978-91-44-07990-5_01_book.indd 48

© F ö rfattarna o c h S tudentlitteratur

2013-03-27 11.19

3 Epidemiologi

utvärdering av exempelvis folkhälsoarbetet1 (Goodman & Gatward 2008; Strandhagen et al. 2010).

Ett annat bortfallsproblem i studier där man mäter och väger individer utgörs av det faktum att personer med övervikt eller fetma i högre utsträckning uteblir från mätningarna, vilket leder till att andelen personer med fetma ofta underskattas (Rosendahl, Sundblom & Schäfer Elinder 2012).

Det tillhör god forskningssed att diskutera sitt bortfall, men även när detta genomförs tenderar diskussionerna att förenkla resonemangen och behandla resultaten som om de ändå vore allmängiltiga.

Inom skolhälsovården mäts och vägs alla barn flera gånger under skoltiden. Studier som bygger på de mätningarna, liksom de som gjordes vid rekryteringen till militärtjänst så länge det var obligatoriskt för alla 18-åriga svenska män, är unika genom att de täcker in så gott som alla individer i respektive grupp (Lager et al. 2009; Andreasson, Allebeck, Romelsjö 1988).

Grupper och individer

Man kan inte anta att karakteristika eller samband som man hittar på gruppnivå gäller för enskilda individer i gruppen. Att det är signifikant vanligare för barn i område A att ha fetma, än i område B, betyder inte att de flesta barn i område A har fetma. För att illustrera detta kan vi titta på siffror från en studie som genomfördes i två olika skolor i Göteborg (Magnusson et al. 2011).

Den ena skolan låg i ett område där inkomsterna var ca 50 procent högre än genomsnittet för staden (se tabell 3.1). I det område där den andra skolan låg uppgick inkomsterna till knappt två tredjedelar av stadens genomsnitt. I de fyra skolklasser som undersöktes i höginkomstområdet var prevalensen av fetma 0,8 procent vilket skiljde sig signifikant från bilden för motsvarande grupp i låginkomstområdet, där andelen var 6,7 procent. Det är visserligen en bit över det nationella genomsnittet, oroväckande högt och utgör motiv för riktade åtgärder, men det är fortfarande inte fler än ett barn på femton, alltså långt ifrån någon majoritet (Magnusson et al. 2011).

1 Bortfallsbias anses vara ett led bakom den ökning av skillnaderna i hälsa som ofta blir resultatet av breda, hälsofrämjande interventioner (se vidare kapitel 6).

© F ö rfattarna o c h S tudentlitteratur

978-91-44-07990-5_01_book.indd 49

49

2013-03-27 11.19

Maria Magnusson

Index där genomsnittet för Göteborg motsvarar 100, markerat med ett svart streck (källa: Göteborgs stads hemsida)

180 160 140 Inkomst

120 100

Eftergymnasial utbildning

80 60

Förvärvsintensitet

40 20 0 Område A

Område B

Figur 3.1 Inkomst, eftergymnasial utbildning och förvärvsintensitet för område A respektive B. Index, där genomsnittet för Göteborg (som är markerat i figuren med en kraftigare vågrät linje) motsvarar 100 (Magnusson et al. 2011). Källa: Göteborgs stads webbsida.

Skillnaderna i viktutveckling motsvaras av olika kostvanor i de respektive områdena, vilket framgår av tabell 3.1.

Tabell 3.1 Kostrelaterade uppfattningar och vanor bland barn i klass 5 och 6 i område A respektive B (år 2008). Samtliga skillnader i tabellen är statistiskt säkerställda.

Uppfattning eller vana

Område A 108 barn %

Område B 121 barn %

Tror att man kan påverka sin egen hälsa

55

87

Äter grönsaker till sin lunch, minst tre dagar i veckan

69

83

Dricker läsk > 4 dagar i veckan

27

2

Dricker läsk dagligen

7

0,8

Äter söta eller feta livsmedel till mellanmål efter skolan

8

0,8

Äter mer än 400 gram godis i veckan

12

4

Har alltid tillgång till godis hemma

23

8

50

978-91-44-07990-5_01_book.indd 50

© F ö rfattarna o c h S tudentlitteratur

2013-03-27 11.19

3 Epidemiologi

Samband och orsakssamband

Om man i en studie upptäcker vissa samband, exempelvis att ju högre lön en grupp av föräldrar har, desto lägre andel barn med fetma finns det i den gruppen, så brukar man uttrycka det som att föräldrarnas löneläge förklarar skillnaderna mellan grupperna. Det betyder inte samma sak som det skulle göra i vardagligt språk, då man förmodligen skulle mena att det skapar klarhet kring bakgrunden till orsakssambanden. Nej, utifrån en sådan statistisk modell kan man inte ens vara säker på att det överhuvudtaget finns något orsakssamband. Det som den uttrycker är att skillnader i inkomst hos föräldrarna på något sätt hänger ihop med barnens vikt – antingen, som i detta fall, ett omvänt samband som kallas för ”negativt samband” (ju lägre inkomst desto högre relativ vikt) eller ett positivt samband (ju högre lön desto högre vikt – vilket för övrigt har varit sant under tidigare historiska epoker). Varför återstår att ta reda på, även om forskaren naturligtvis kan reflektera kring det i sin resultatdiskussion.

Ett exempel på när det är svårt att veta vad som är hönan och vad som är ägget har att göra med vuxenfetma. Personer med lägre inkomst och/ eller kortare utbildning är överrepresenterade bland dem som har fetma (Socialstyrelsen 2009), jämfört med dem som tjänar mer pengar och/eller har lång utbildning. Ofta spekulerar man i varför fattiga och lågutbildade personer löper större risk för att drabbas, utan att tänka på att det också kan vara så att personer som redan har fetma inte lyckas få en god utbildning eller ett attraktivt arbete med hög inkomst. De bakomliggande orsakerna kan vara den stigmatisering som personer med fetma ofta drabbas av, eller dålig kondition och sämre hälsostatus i allmänhet (Sobal 1991; Lundborg, Nystedt & Rooth 2011).2

Förändrad sjukdomsbörda i fattiga länder I den fattiga delen av världen sker en successiv utveckling, så att en allt större del av sjukdomsbördan av fetma flyttas från de mer välbeställda till grupper med mindre resurser. Ju högre ett lands bruttonationalprodukt är, desto större blir den relativa risken för fetma för dem som tjänar minst eller har 2 I analyser av samband kring barnfetma kan föräldrarnas inkomster däremot förutsättas vara en bakgrundsfaktor och inte en effekt.

© F ö rfattarna o c h S tudentlitteratur

978-91-44-07990-5_01_book.indd 51

51

2013-03-27 11.19

Maria Magnusson

lägst utbildning. Orsakerna finns att söka på båda sidor i energibalansen. När det gäller intaget har det skett en global utveckling så att tillgången på matolja och socker har ökat. Energitäta 3 livsmedel har därmed blivit billigare, medan livsmedel med låg energitäthet, som frukt, grönsaker och fullkornsprodukter, blivit relativt sett dyrare (Monteiro et al. 2004; Popkin & Gordon-Larsen 2004). Detta innebär att medan överskottet på billig energirik mat leder till ökad prevalens av fetma, framför allt bland vuxna men även hos barn, så är också risken stor för att många, även bland dem som har fetma, inte får tillräckligt med vitaminer, mineraler och fibrer.

Parallellt pågår en teknisk utveckling som påverkar arbetslivet och infrastrukturen så att livet för de flesta kräver mindre muskelkraft. Fysisk aktivitet blir i ökande utsträckning något som man gör vid sidan om arbetet och transporterna till och från detta. Då krävs resurser i form av tid och, i många fall, pengar.

Exemplet Kina

Denna utveckling tar sig olika former i olika länder. I Kina, som representerar nästan en femtedel av världens befolkning, ökade den sammanlagda prevalensen av övervikt och fetma hos barn under åren 1991 till 2006. Andelen pojkar med övervikt eller fetma växte från 4,8 till 15,4 procent och andelen flickor från 5,4 till 11 procent.4 Den största ökningen skedde i de högsta inkomstskikten och i städerna (Cui et al. 2010). Kina låg alltså tydligen under den brytpunkt i bruttonationalprodukten där huvuddelen av sjukdomsbördan från barnfetma flyttar från de rika till de fattiga.

Wu (2006) menar att en kulturell acceptans av fetma är en bidragande orsak till den snabba ökningen av barnfetma. Detta hänger delvis ihop med att befolkningen har erfarenheter av massvält, som ur ett generations­perspektiv måste betraktas som relativt färska (från 1950-talet). Matvanorna har förändrats. Bland annat ökade energiintaget från animalier mellan 1982 och 2002 från 8 till 25 procent. Under samma period ökade den genomsnittliga andelen av det totala energiintaget som kommer från fett, så att det istället för 25 procent blev 35 procent. Dessutom kommer även i Kina en ökande andel 3 Livsmedel med mycket energi (många kalorier) per gram.

4 Observera att dessa siffror gäller övervikt och fetma sammanlagt.

52

978-91-44-07990-5_01_book.indd 52

© F ö rfattarna o c h S tudentlitteratur

2013-03-27 11.19

3 Epidemiologi

av den energi som krävs inom industrin och för transporter från maskiner istället för från muskelkraft (Wu 2006).

För att klassificera de kinesiska barnen som normalviktiga, överviktiga eller med fetma (Cui et al. 2010) användes de gränser för fetma som beräknats utifrån hälsorisker för befolkningar av europeiskt ursprung. Flera av varandra oberoende analyser visar att genetiken skiljer sig åt mellan olika befolkningar i världen, vilket betyder att komplikationer uppträder vid lägre BMI-nivåer för flera sydostasiatiska befolkningar.5 Brytpunkterna (för vuxna) har föreslagits till BMI 24 respektive 28 för övervikt respektive fetma, vilket innebär att siffrorna ovan kan vara en underskattning även av antalet barn i Kina som lider av ohälsosamt höga fettdepåer.

Ojämlikhet – en nyckelfaktor i de rika länderna 1972 rapporterade Stunkard och medförfattare från USA att fetma, från att ha varit ett problem huvudsakligen för över- och medelklassen, nu i högre utsträckning drabbade barn i fattiga familjer. Barnfetma har sedan dess etablerat sig som en av de många sjukdomar som generellt drabbar dem i ett samhälle hårdast som har lägst utbildning och lägst inkomst. I en sammanfattande översikt från 2008 visade sig olika aspekter av hög socioekonomisk status, framför allt föräldrar med lång utbildning, verka skyddande mot barnfetma (Shrewsbury & Wardle 2008; Stunkard et al. 1972).

USA

En ökning i prevalensen av barnfetma har i USA rapporterats ända sedan 1960-talet. Under perioden 2003–2007 ökade den i genomsnitt med 10 procent, till 16,4 procent. Klyftorna växte mellan de olika socioekonomiska grupperna under perioden och för barn i hushåll med låg inkomst, kort utbildning och högre arbetslöshet ökade prevalensen från 23 till 33 procent.

Det var bara i dessa grupper som förekomsten av fetma ökade överhuvudtaget (Singh, Siahpush & Kogan 2010).

En annan analys av data från ett nationellt representativt urval från 2008 visar på förekomsten av fetma hos flickor mellan två och nitton år. De är 5 Se kapitel 4.

© F ö rfattarna o c h S tudentlitteratur

978-91-44-07990-5_01_book.indd 53

53

2013-03-27 11.19

Maria Magnusson

uppdelade efter ”ras” och etnicitet, vilket avgjordes genom självrapportering.

För individer under sexton år lämnade vårdnadshavaren uppgiften (utifrån en lista som inkluderade möjligheten att fylla i ett eget alternativ). Utöver de ”rasmässiga” och etniska kategorier som nämns nedan fanns det ytterligare några som innehöll för få individer för att kunna tas med i analysen.6 Bland ”svarta” var prevalensen 24 procent, bland ”mexican american” 19 procent och bland ”vita” 14 procent. Motsvarande siffror var för pojkar 18, 25 respektive 15 procent (Freedman 2011).

En studie från New York, där man sedan 2005 i de kommunala skolorna har bedrivit ett program för prevention, som inkluderar bland annat extra fysisk aktivitet, utbildning och handledning av skolsköterskor samt årliga mätningar av vikt och längd med rapporter hem till föräldrarna, visar på en minskad prevalens av fetma med drygt fem procent (alltså inte procentenheter) – från 21,9 procent 2006/07 till 20,7 procent 2010/11. Minskningen gällde samtliga åldersgrupper, socioekonomiska grupper och ”rasmässiga”/ etniska kategorier, men den var mindre hos ”svarta” och ”hispanics” än hos ”pacific islanders” och ”vita”. I skolorna i de fattigaste områdena såg man ingen minskning (CDC 2011).

Australien

En forskargrupp som gjorde en analys av flera olika studier med sammanlagt över 250 000 skolbarn ansåg att ökningen av övervikt och fetma hos barn under åren 1996–2008 var obetydlig. Den anges ha stigit från 21,6 procent år 1996 till 23,7 procent år 2008 för pojkar (siffran för år 1985 anges till 10,2 procent). Motsvarande siffror för flickor anges till 24,3 procent år 1996, 24,8 procent år 2008 samt 11,6 procent år 19857 (Olds et al. 2010).

I en annan studie med lägre deltagarantal (knappt 10 000), men där fokus riktades mot socioekonomiska faktorer, fann man en signifikant ökning av fetma under åren 2003–2007 bland barn i skolor med låg socioekonomisk status (från 5,8 till 8,6 procent). Siffrorna för övervikt och fetma sammanlagt i samma skolor var 25,7 procent år 2000 och 27,9 procent år 2006. I skolor

6 För närmare granskning av begreppen ras och etnicitet se kapitel 2.

7 Observera att dessa siffror gäller övervikt och fetma sammanlagt.

54

978-91-44-07990-5_01_book.indd 54

© F ö rfattarna o c h S tudentlitteratur

2013-03-27 11.20

3 Epidemiologi

med medelhög och hög socioekonomisk status var ökningarna mindre eller obefintliga (O’Dea & Dibley 2009).8 Europa

Det WHO-stödda projektet Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI) omfattar femton länder. Syftet är att åstadkomma nationellt representativa data med hjälp av likadana metoder i de olika länderna, så att man kan jämföra utbredningen och utvecklingen i olika länder och över tid (WHO 2012).

Enligt tillgängliga data varierar prevalensen av barnfetma avsevärt mellan, och även inom, länderna. Exempelvis fann man i en nationellt representativ italiensk studie av 8–9-åringar att prevalensen av fetma i genomsnitt var 12 procent. Skillnaderna mellan olika delar av landet var dock stora. Barnen i norr hade den lägsta risken för att drabbas av fetma. Jämfört med dem hade barn som bodde i de centrala delarna av landet en och en halv gång så hög risk, medan risken för dem som levde i södra Italien var mer än dubbelt så hög. Författarna noterar att detta följer samma mönster som för många andra utfall av hälsa mellan Nord- och Syditalien. De pekar på skillnader i utbildning, inkomst och tillgång till god hälso- och sjukvård, som möjliga bakomliggande orsaker (Binkin et al. 2010).

Siffror från ett nationellt representativt urval i England visar att ca 7 procent av pojkarna och en lika stor andel av flickorna hade fetma (Stamatakis et al. 2010). Även andra studier rapporterar högre siffror från länderna runt Medelhavet än längre norrut i Europa. Manios och Costarelli (2011) menar att orsakerna står att finna i en kombination av en snabb övergång till en western diet och en lägre fysisk aktivitet (Manios & Costarelli 2011).

I en översikt från år 2012 med data från 20 europeiska länder varierar graden av övervikt från 9 procent (Slovakien år 1999) till 33 procent (Spanien år 2000 och Italien år 2006). Det finns tydliga positiva samband mellan ojämlikheten9 inom länderna och övervikt, det vill säga ju högre grad av ojämlikhet som finns inom landet, desto fler barn som hade övervikt. Det verkar också som om den sociala klyftan vidgas, så att risken för fetma för

8 Se kapitel 2 för beskrivning av det australiensiska systemet för att kategorisera skolor.

9 Mätt som relativa inkomstskillnader mellan barnfamiljer inom länderna.

© F ö rfattarna o c h S tudentlitteratur

978-91-44-07990-5_01_book.indd 55

55

2013-03-27 11.20

9 mm

Övriga medverkande författare: Gabriele Eiben och Lena Ljungkrona-Falk.

och främja jämlik hälsa Framgångsrik prevention av barnfetma på grupp- och individnivå förutsätter helhetssyn på hälsa, hälsofrämjande förhållningssätt och fast förankring i aktuell vetenskap. Förebygga barnfetma och främja jämlik hälsa erbjuder kunskap och reflektion utifrån ett brett perspektiv – från den samhälleliga nivån till förutsättningarna för det enskilda barnet och dess familj.

Förebygga barnfetma och främja jämlik hälsa behandlar faktorer bakom barnfetma och hur de kan påverkas: Varför är fetma ojämlikt fördelat i samhället? Finns det olämpliga matkulturer? Hur mycket handlar om genetik? Mat och motion – vilka riktlinjer ska berörda professioner, och föräldrar, använda sig av? Går det att tala om barnfetma utan att bidra till ökad stigmatisering? Hur åstadkomma kontaktgruppsanalyser, kombinera deltagarstyrning med forskning och genomföra en framgångsrik implementering?

Vilka samarbetspartners behöver de olika professionerna som arbetar med prevention av barnfetma ha tillgång till?

| Förebygga barnfetma

Förebygga barnfetma

Maria Magnusson (red.)

Maria Magnusson är leg. dietist, sjuksköterska och medicine doktor.

Hon bedriver hälsofrämjande och förebyggande arbete i samverkan med primärvård och andra aktörer. Marias forskning fokuserar på faktorer bakom ojämlikhet i hälsa.

Förebygga barnfetma och främja jämlik hälsa

Förebygga barnfetma och främja jämlik hälsa bör vara av särskilt intresse för skol- och barnsjuksköterskor, sjukgymnaster, dietister och andra som arbetar med prevention av barnfetma eller utveckling av folkhälsoarbete.

Art.nr 35887 ISBN 978-91-44-07990-5

www.studentlitteratur.se

978-91-44-07990-5_01_cover.indd 1

9 789144 079905

Maria Magnusson (red.)

2013-03-20 13.24