9789185565511

M책rten Rosenqvist och Per Tornvall (red.)

Hj채rtat

Hjärtat

Förord Mårten Rosenqvist och Per Tornvall 5

1 Det friska hjärtat Ett muskelknippe som pumpar jämt Toste Länne 7

2 Åderförfettning Det börjar redan i unga år Göran K Hansson och Magnus Bäck 25

3 Kärlkramp och hjärtinfarkt Trångt eller tilltäppt i hjärtats blodkärl Per Tornvall 39

4 Hjärtsvikt Livsfarligt tillstånd, förbättrade utsikter Hans Persson 59

5 Klaffsjukdomar Lyssna till hjärtats toner Ulf Näslund 73

6 Medfödda hjärtfel Fel på klaffarna, otillåtna förbindelser Mikael Dellborg 91

7 Kvinnohjärtat Skillnader som måste uppmärksammas Karin Schenck-Gustafsson 109

8 Hjärtmuskelsjukdom Muskelceller utan ork

Kenneth Pehrsson 131

9 Rytmrubbningar i hjärtat För långsamt, för snabbt eller ojämnt Mårten Rosenqvist 145

10 Högt blodtryck Den lömska folksjukdomen Jan Östergren 163

11 Kolesterol Både nyttigt och livsfarligt Per Tornvall 185

12 Hjärtstopp Allt fler räddas till livet Leif Svensson 199

13 Sjukdomar som ökar riskerna Hjärt-kärlsjukdom kan bli följden Annika Rosengren 215

14 Hjärta och livsstil Liten förändring ger stor förbättring Mai-Lis Hellenius 229

15 Undersökningsmetoder Hjärtat blottat in i minsta detalj Bildkällor 257 Register 261 Författarpresentationer 269

Håkan Arheden 243

Det friska hjärtat

Ett muskelknippe som pumpar jämt Toste Länne

När människan i tidernas begynnelse lade märke till att något pulserade i bröstet föddes också den fantastiska historien om hjärtat och cirkulationen. I sin grundbetydelse är ”hjärta” ett nyckelord som återfinns i alla civilisationer och religioner. Det representerar centralpunkten för en människa, och det är från hjärtat man kommunicerar med andra människor och högre makter.

Flera tusen år måste passera, fantasifulla teorier och orimliga beskrivningar måste till, innan människan äntligen lärde sig hur hjärtat och cirkulationssystemet fungerar.

I dag vet vi att det friska hjärtat är ett förunderligt organ med häpnadsväckande arbetsförmåga. Ett muskelknippe knappt större än en knuten hand men med ork att upprätthålla blodtrycket och att pumpa runt mer än 200 miljoner liter blod under en levnad på cirka 80 år.

Hjärtmuskeln tycks outslitlig. Den slår 4 200 slag i timmen, hjärtklaffarna öppnar och stänger drygt 100 000 gånger per dygn – nästan 3 miljarder gånger under ett helt liv.

Den engelske läkaren William Harvey (1578–1657) anses vara upptäckaren av blodomloppet fastän tankar om blodets rörelser mellan hjärtat och lungorna hade framförts av Ibn an-Nasif på 1200-talet och av Mikael Servetus i mitten på 1500-talet. Historien skiljer ut deras bidrag som viktiga men många oklarheter fanns kvar efter deras tid på grund av spekulationer och direkta felaktigheter. Den medicinska vetenskapen hade tidigare accepterat att blodet rörde sig men man trodde i enlighet med den romerske läkaren Galenus att rörelsen ägde rum i blodkärlen huvudsakligen genom en pendlande ebb- och flodprocess. Levern snarare än hjärtat ansågs vara det centrala organet för kärlsystemet och det ställe i kroppen där blodet bildades. Man trodde också att det fanns två sorters blod. Den ena sorten flödade från levern till höger hjärthalva och vidare till lungorna, varifrån det sedan återvände till alla delar av kroppen via venerna. Blod av den andra sorten rann från vänster hjärthalva till olika delar av kroppen. Galenus uppfatt-

Åderförfettning

Det börjar redan i unga år Göran K Hansson och Magnus Bäck

Åderförfettningen börjar i tidiga år och pågår under hela livet.

Avlagringar av bland annat fett i artärerna gör det svårare för blodet att passera, samtidigt som kärlens väggar blir tjockare och orörligare. Risken för blodpropp, stroke och andra hjärt-kärlsjukdomar ökar.

Det finns i dag allt fler möjligheter att behandla inflammation och höga nivåer av kolesterol i blodet, två viktiga komponenter i åderförfettningen.

Forskarna är på god väg att förstå åderförfettningens mekanismer och arbetar på utvecklingen av nya behandlingsstrategier.

Fler människor dör i hjärt-kärlsjukdomar än i någon annan sjukdom.

Dessa sjukdomar utgjorde redan tidigare västvärldens gissel men har nu kommit att dominera dödsorsaksstatistiken globalt. I länder som Indien och Kina har man lyckats med att förebygga kolera, mässling och många andra infektionssjukdomar, men man ser i stället en snabb ökning av hjärtkärlsjukdomarna. I östra Europa ser man också ökande förekomst av hjärtkärlsjukdom.

Orsakerna till detta är säkert flera. Förändringar i livsföring och kosthåll spelar in, liksom rökning. Riskfaktorer som diabetes, cigarettrökning och högt blodtryck ökar i många av dessa länder, och man träffar på personer med obehandlat förhöjt blodtryck (hypertoni) som löper stor risk att drabbas av stroke eller hjärtinfarkt inom några år. Däremot är knappast vällevnad i sig förklaringen, eftersom levnadsstandarden gått ner i vissa av länderna (t.ex. Ryssland under 1990-talet) och upp i andra (t.ex. Indien och Kina).

I västvärlden, dvs. Västeuropa och Nordamerika, ser vi istället en viss minskning av dödsfallen i hjärt-kärlsjukdomar. Bättre sjukvård bidrar till detta men ännu viktigare är att förebygga hjärt-kärlsjukdomar. När man på 1960- och 1970-talen började behandla blodtryckssjukdomen resulterade detta redan efter några år i en minskad sjuklighet och dödlighet i stroke.

Likaså, när man på 1990-talet fick effektiva kolesterolsänkande läkemedel blev resultatet att antalet nya fall per år (incidensen) av hjärtinfarkt gick ner.

Minst lika viktigt var den minskande cigarettrökningen. Här kunde man

48 hjärtat

Kranskärlsröntgen före …

Bilden visar ett tilltäppt kranskärl som inte klarar sin uppgift att förse hjärtat med blod.

… och efter PCI (ballongvidgning) Den nedre bilden visar samma kranskärl efter ett PCI-ingrepp.

En kateter med ballong i spetsen har förts upp till och vidgat det tilltäppta stället, där man även placerat en stent (en rörformad nätprotes) med uppgift att hålla kärlet vidgat för ostört blodflöde.

kurva antyder att det är stopp i ett större kranskärl (ST-förhöjning). Inte nog med att man kan utläsa att det är en ocklusion (tilltäppning) av ett kranskärl, man kan också med ganska stor säkerhet säga vilket kärl som är inblandat. Patienter med sådant EKG ska omedelbart ha behandling som syftar till att öppna kärlet. Om det är möjligt att inom 90 minuter nå ett sjukhus som har möjlighet att göra kranskärlsröntgen och PCI, bör patienten skyndsamt transporteras dit. Så är fallet i mer än 90 procent av alla ST-förhöjningsinfarkter i Sverige i dag. Övriga patienter bör få blodproppsupplösande behandling så snart som möjligt. Den behandlingen är ofta lika effektiv som PCI om den ges inom ett par timmar efter första känningen av smärta. Ofta blir det aktuellt att skicka patienter som fått blodproppsupplösande behandling till ett sjukhus med möjlighet att utföra kranskärlsröntgen och PCI. De flesta patienter utan ST-förhöjning på EKG genomgår i dag en krans-

kapitel 3 Kärlkramp och hjärtinfarkt 49

Förträngningar Förträngningar i kranskärlen hindrar blodflödet till hjärtmuskeln.

Blodet kan åter strömma fritt med hjälp av ballongutvidgning.

Aorta

Kranskärl

Kranskärl med fettavlagringar minskar blodflödet.

En blodpropp hindrar blodet att förse hjärtmuskeln med syre och näring.

Kranskärlet kan vidgas med en ballong som förs in med kateter via ljumskartären (eller alternativt armartären) och vidare genom aorta till det skadade kranskärlet.

PCI, ballongutvidgning med stentimplantation Kateter

1. Katetern förs

2. Kateter med

försiktigt genom förträngningen.

ballong och stent.

Kateter

3. Ballongen blåses upp och vidgar kärlet.

4. Stentet sätts på plats och blodet kan passera förbi fettavlagringen.

Stent

© Annika Röhl

202 hjärtat

ökat och är i dag tre minuter längre än det var 1990. Detta återspeglas i lång tid till defibrillering (elstöt med hjärtstartare), ca 10 minuter från larm till defibrillering. Detta återspeglas vidare i en låg nationell överlevnad efter hjärtstopp, ca 8–9 procent, eller omvänt att hela 92–93 procent av de drabbade dör. Sverige har alltså en stor förbättringspotential om vi jämför oss med andra nordiska, europeiska och nordamerikanska länder. Flera regioner i världen kan uppvisa 15–20 procents överlevnad efter ett hjärtstopp som inträffat utanför sjukhuset.

Några huvudproblem för effektiv behandling kan dock identifieras. Ett bekymmer ur behandlingssynpunkt är att av de ca 10 000 hjärtstopp som sker varje år i Sverige inträffar de flesta i hemmet eller i offentliga miljöer där det sällan finns vare sig sjukvårdspersonal eller tillgång till hjärtstartare. Detta föranleder att vi strategiskt måste tänka i andra och nya banor för att mer effektivt kunna hjälpa den nödställde.

Val av hjärt-lungräddningsmetod Flera olika metoder för HLR har utprovats genom åren. Den metod som i dag används allmänt världen över, och den som även rekommenderas av såväl svenska som internationella hjärtorganisationer, är 30 bröstkompressioner följt av två inblåsningar. Svenska rådet för HLR rekommenderar starkt att alla invånare i Sverige ska genomgå utbildning i HLR. Denna utbildning kan göras antingen i grupp med hjälp av någon utbildare (instruktör) eller genom att beställa en ”Mini Anne-docka” med tillhörande instruktionsfilm (DVD) för att lära sig grunderna i HLR på egen hand. För uppgifter om var närmaste utbildare finns i just ditt område, och hur du beställer en Mini Anne, kan du öppna www.hlr.nu, den officiella hemsidan för Svenska rådet för HLR. Att gå en kurs i HLR är förmodligen den bästa metoden för att lära sig rädda en annan människas liv. I väntan på att man gått en kurs är det dock viktigt att förstå betydelsen av att snabbt kalla på hjälp (ringa larmnumret 112) vid ett misstänkt hjärtstopp. Om man inte kan HLR, eller känner sig osäker på hur man gör, ska man ändå aldrig tveka att sätta igång med s.k. bröstkompressioner, eller ”hjärtmassage” som det kallades tidigare. För att starta och göra bröstkompressioner behövs ingen utbildning! Vid ett misstänkt hjärtstopp ska du därför först alltid larma 112, och om du inte har utbildning eller känner dig osäker på HLR starta med bröstkompressioner.

Det gör man genom att trycka med raka armar och flätade händer rakt över bröstkorgen (mellan bröstvårtorna) med en hastighet av ca 100 tryckningar per minut (se bilden på nästa sida). Om du gör detta kan du aldrig göra fel!

Med andra ord: alla former av hjärt-lungräddning är bara till nytta, aldrig till skada! Om du ingenting gör, däremot, är chansen betydligt mindre att den drabbade individen överlever.

kapitel 12 Hjärtstopp 203

1. Livstecken HJÄLP!

– Leta efter tecken på liv.

– Andas personen normalt?

– Ropa på hjälp!

2. Larma 112 – Larma 112 om personen andas onormalt eller inte andas alls.

3. Gör hjärtkompressioner – Placera båda händerna ovanpå varandra mitt på bröstet.

– Tryck 30 gånger.

– Tryck ned bröstkorgen minst 5 cm.

– Tryck nästan 2 gånger/sekund.

– Släpp ut bröstkorgen helt mellan kompressionerna.

4. Inblåsningar steg 1 – Öppna luftvägarna genom att böja huvudet bakåt med en hand på pannan och två fingrar under hakan.

5. Inblåsningar steg 2 – Ge två inblåsningar.

– Blås tills bröstkorgen höjer sig.

– Fortsätt varva med 30 kompressioner och två inblåsningar tills du blir avlöst.

6. Använd hjärtstartaren – Starta hjärtstartaren och följ dess instruktioner.

– Rör inte patienten när du trycker på knappen.

Källa: HLR

Illustration: Annika Röhl

232 hjärtat Relativ risk

Bättre rund och rörlig än smal och stillasittande Vältränade överviktiga män löper mindre risk att dö i hjärt-kärlsjukdom än otränade normalviktiga och otränade smala män.

Smal vältränad

Smal otränad

Normal vältränad

Normal otränad

Källa: Lee CD, et al. Am J Clin Nutr 1999;69:372-80

Överviktig vältränad

Överviktig otränad © Annika Röhl

undersökning av 4 757 vuxna amerikaner såg man att de som brukade ta en bensträckare regelbundet i genomsnitt hade fyra cm lägre midjemått, bättre blodfetter, lägre blodsocker och en lägre inflammatorisk aktivitet. Detta talar för att det lönar sig att ta bensträckare. Viktiga enzymer som styr vår blodfettsomsättning samt omsättningen av socker i muskulaturen aktiveras väldigt lätt så fort vi börjar använda våra muskler. Tyvärr stängs aktiviteten av när vi sitter stilla.

Stor skillnad i energiförbrukning vid olika typer av vardagliga aktiviteter Även om vi är helt stilla, t.ex. ligger till sängs en dag, förbrukar kroppen en hel del energi. Det är svårt att påverka den basala energiförbrukningen som används till ämnesomsättning, att hålla kroppstemperaturen normal etc.

Däremot är det stor skillnad i energiförbrukning beroende på hur mycket vi rör oss. Skillnaden i energiförbrukning är stor redan beroende på om vi sitter, står eller rör oss långsamt gående. När vi reser oss upp ökar energiförbrukningen tre gånger. Om vi väljer att gå i trappan i stället för att stå i hissen är energiförbrukningen mer än tio gånger så stor. Den vardagliga aktiviteten har därför stor betydelse för kroppsvikten och risken för att utveckla hjärt-kärlsjukdom.

kapitel 14 Hjärta och livsstil 233

Träning efter hjärtinfarkt har god effekt på livskvalitet och prognos Efter en hjärtinfarkt är det viktigt att få hjälp att komma igång igen. Rädsla och nedstämdhet kan göra att det är svårt att komma tillbaka till ett normalt liv. Vi vet i dag med säkerhet att stegvis ökad fysisk aktivitet efter en hjärtinfarkt påverkar såväl välbefinnande och livskvalitet som risken att återinsjukna. Det finns 48 undersökningar av rehabilitering efter hjärtinfarkt och alla visar de att fysisk aktivitet i form av träning under handledning av sjukvårdspersonal minskar risken att återinsjukna och avlida i hjärtinfarkt med cirka 25 procent. Den effekt som detta motsvarar är lika med det skydd som t.ex. behandling med mediciner av typen betablockerare ger. Det finns ingen motsättning mellan fysisk träning och behandling med mediciner.

Båda delarna är viktiga för ett så friskt liv som möjligt.

Fysisk aktivitet skyddar hjärta och kärl – bakomliggande mekanismer Förklaringen till att fysisk aktivitet har en kraftigt skyddande effekt när det gäller hjärt-kärlsjukdom är att den påverkar så gott som samtliga bakomliggande riskfaktorer. Blodfettsbalansen förbättras, blodtrycket sjunker, risken för blodproppar minskar, kroppens känslighet för insulin förbättras och blodsockernivåerna sjunker. Andelen muskler ökar och fettmassan Stor skillnad i energiförbrukning till vardags Olika typer av vardagsaktiviteter kräver olika mycket extra energi utöver den grundläggande energiförbrukningen. Staplarna visar energiförbrukningen, mätt i kilokalorier per timme (Kcal h–1), som behövs vid några vanliga vardagsaktiviteter.

220

200

150

70

ad en ro m kp

Ra s

Må pr ttlig om ra en sk ad

L pr ång om sa en m ad

po i tr ap Gå

oc me h pl d n ock åg a ot

Stå

Källa: Levine JA. J Intern Med 2007; 262:273-287

r

20

15

Stå

Sit

ta

ne

r

5

© Annika Röhl

Hjärtat Hjärtat kan pumpa ditt blod runt i kroppen under ett helt långt liv, om det får vara friskt och välskött. Lever du i 80 år beräknas ditt hjärta förflytta mer än 200 miljoner liter blod, så uthållighet är hjärtats kännetecken.

Men hjärtsjukdom är den viktigaste orsaken till att människor dör för tidigt, i Sverige liksom i stora delar av världen i övrigt. I alla tider har människan försökt förstå sig på hjärtat och dess hemligheter, men först under de senaste decennierna har de medicinska framstegen när det gäller att förebygga, lindra och reparera olika typer av hjärtbesvär varit stora.

Känslor som vänskap, kärlek, sorg och iver känns i hjärtat och därför tänker vi oss gärna att det är den plats där våra emotioner bor, fastän det säkert vore mer rätt att placera dem i hjärnan. Men när vi ser känslostarka uttryck i konsten är det väl alltid konstnärens hjärta vi uppfattar talar till oss?

Det här är en bok som skrivits av några av Sveriges främsta hjärtspecialister, forskare och läkare som tillsammans har en bred erfarenhet av hjärtsjukdom. De berättar för oss alla vad som kan och bör göras för att vi ska kunna behålla ett starkt hjärta livet ut.