Sara Wallhed Finn, legitimerad psykolog inom den specialiserade beroendevården samt doktorand vid Karolinska institutet. Kombinerar kliniskt behandlings arbete, forskning och utbildning om alkoholberoende. Haft flertal expertuppdrag, bland annat för Socialstyrelsen och Socialdepartementet.
ÅTER TILL KONTROLLERAT DRICKANDE Trots att det i över 50 år varit känt att alkoholberoende personer kan återgå till kontrollerat drickande är detta okänt för många, både bland folk i allmänhet men också bland kliniker. Inom vården erbjuds i liten utsträckning behandlingsmetoder för att stödja denna målsättning. Många alkoholberoende personer önskar skära ner sin konsumtion, snarare än sluta helt, vilket gör det angeläget att kunna erbjuda dessa effektiv behandling. Med boken vill vi fylla denna kunskapslucka, och beskriva hur man som kliniker kan arbeta med kontrollerat drickande. Bokens första del ger en kunskapsbakgrund till området. Den andra delen ger en strukturerad genomgång av hur man lägger upp behandlingsarbetet enligt principerna för kognitiv beteendeterapi. Boken vänder sig till dig som arbetar inom hälso- och sjukvården och som i ditt arbete möter personer med alkoholproblem. Du kan vara sjuksköterska, psykolog, beteendevetare, läkare, socionom, eller gå en utbildning till något av dessa yrken. Boken vänder sig också till dig som utbildar människor som arbetar med alkoholfrågor. På förlagets produktsida för boken finns mer material att ladda ned. Art.nr 38338
| ÅTER TILL KONTROLLERAT DRICKANDE
– en handbok för kliniker
Anders Hammarberg Sara Wallhed Finn
Anders Hammarberg, beteendevetare och legitimerad psykoterapeut samt medicine doktor vid Karolinska institutet. Kombinerar forskning, utbildning och kliniskt arbete bl.a. inom specialiserad beroendevård, företagshälsovård och kriminalvård. Har flera expertuppdrag, bland annat för Socialstyrelsen.
ÅTER TILL KONTROLLERAT DRICKANDE
?X
– en handbok för kliniker
Anders Hammarberg Sara Wallhed Finn
www.studentlitteratur.se
978-91-44-09730-5_01-cover.indd 1
2015-02-02 10:32
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 38338 ISBN 978-91-44-09730-5 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsidé: Ingrid Hammarberg Omslagsbild: Shutterstock/Evgeny Karandaev Printed by Graficas Cems., Spain 2015
978-91-44-09730-5_01_book.indd 2
2015-02-04 08.35
INNEHÅLL
Förord 7 Författarna 9 Tack till 11 Inledning 13 Bokens upplägg 14 Målgrupp 15 Referenser 16 Del 1 Bakgrund till området 1 Alkoholkonsumtion och skadeverkningar 19
Alkoholkonsumtionens utbredning 19 Definition av riskbruk 21 Referenser 35 2 Alkohol – från omedelbar effekt till beroende 39
Upplevelsen av alkohol beror på dess effekter i hjärnan 39 Psykologiska perspektiv på alkoholberoende 45 Alkoholberoende 54 Har alla alkoholberoende förändringar i hjärnan? 58 Beroendeutveckling 58 En gång beroende – alltid beroende? 66 Referenser 69
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09730-5_01_book.indd 3
3
2015-02-04 08.35
Innehåll
3 Behandlingsmetoder för alkoholberoende 73
Kort historiskt perspektiv 73 Evidensbaserade psykologiska behandlingsmetoder 74 Läkemedelsbehandling 77 Några viktiga frågor om behandling 80 Sammanfattning – vad kännetecknar bra behandling för alkoholberoende? 83 Referenser 83 4 Kontrollerat drickande 87
Definition på kontrollerat drickande 87 Modeller för kontrollerat drickande 89 Evidensen för kontrollerat drickande 90 Sammanfattande skäl för att erbjuda strukturerad behandling för kontrollerat drickande 100 Referenser 103 Del 2 Metoden 5 En metod för kontrollerat drickande – Introduktion 111
Sessionsindelning 111 Utgångspunkt för behandlingsarbetet 113 Motivationshöjande förhållningssätt gentemot patienten 116 Behandlingsupplägg 119 Referenser 123 6 Session 1 – Kartläggning 125
Kartläggningens genomförande 125 Hemuppgift 134 Referenser 134 Bilagor kapitel 6 136
4
978-91-44-09730-5_01_book.indd 4
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-02-04 08.35
Innehåll
7 Session 2 – Återkoppling av kartläggning, behandlingsplanering 151 Tema: Målsättning och registrering
Sammanställning av kartläggningen 151 Samlad bedömning med fokus på kontrollerat drickande 159 Förankra behandlingen hos patienten 160 Tema: Målsättning och registrering av konsumtionen 162 Tema registrering: Alkoholkalendern 170 Hemuppgift 173 Referenser 173 Bilagor kapitel 7 174 8 Session 3 – Uppföljning av målsättning och alkoholkalender 181 Tema: Risksituationer
Nuläge och uppföljning av hemuppgifter 181 Tema Risksituationer 185 Hemuppgift: Risksituationer 189 Referenser 191 Bilagor kapitel 8 192 9 Session 4 – Uppföljning av risksituationer 197 Tema: Måttlighetsstrategier
Nuläge och uppföljning av hemuppgifter 197 Uppföljning av hemuppgift kring Risksituationer 197 Tema: Måttlighetsstrategier 198 Hemuppgift kring måttlighetsstrategier 209 Referenser 209 Bilagor kapitel 9 210 10 Session 5 – Uppföljning av måttlighetsstrategier 215 Tema: Tillfällen då man vill avstå helt
Nuläge och uppföljning av hemuppgifter 216 Uppföljning av hemuppgifter kring måttlighetsstrategier 216
© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
978-91-44-09730-5_01_book.indd 5
5
2015-02-09 09:47
Innehåll
Tema: Tillfällen då man vill avstå helt 219 Hemuppgift: Tillfällen då man vill avstå helt 232 Referenser 232 Bilagor kapitel 10 233 11 Session 6 – Uppföljning av hemuppgift ”Tillfällen då man vill avstå helt” 239 Tema: Utvärdering samt vidmakthålla beteendeförändring
Nuläge och uppföljning av hemuppgifter 239 Tema: Utvärdering 241 Vidmakthålla beteendeförändring 245 Summering och avslut 246 Bilaga kapitel 11 247 12 Kompletterande verktyg och behov av ytterligare hjälp 253
Biologiska markörer 253 Kombinationsbehandling med läkemedel för alkoholberoende 256 Applikationer till smartphones (appar) och webb-baserade verktyg 259 Andra livsstilsfrågor 259 Samtidig psykiatrisk diagnos 260 Närstående 262 Behov av ytterligare beroendevård 263 Referenser 264 Sakregister 265
6
978-91-44-09730-5_01_book.indd 6
© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
2015-02-09 09:47
FÖRORD
Boken ”Åter till kontrollerat drickande” redovisar på ett samlat och övergripande sätt kunskapsunderlaget när det gäller frågan om en kontrollerad alkoholkonsumtion kan vara möjlig att uppnå för personer med alkoholberoende. Boken bygger på en gedigen genomgång av studier som visat att detta kan vara möjligt – både förloppsstudier över längre tid från befolkning och klinik och behandlingsstudier. Dessa resultat är kända sedan länge, men väckte då de kom på 1970- och 1980-talen starka negativa reaktioner hos såväl flertalet kliniker som forskare, och att redovisa sådana resultat ansågs ibland t.o.m. kunna utgöra en fara för personer med alkoholberoende. Då var det ovanligt att erbjuda professionellt stöd med målsättningen att uppnå kontrollerad konsumtion. Sedan dess har vi fått en mer nyanserad bild av beroende och dess mekanismer. Numera ingår också definierade konsumtionsmått i behandlingsstudiers resultatredovisning. Önskemålet att kunna dricka kontrollerat möter man hos flertalet av dem som kommer till behandling. För dem skulle det säkerligen vara av värde att få diskutera kontrollerat drickande, även om det sannolikt skulle visa sig att det för många med svårare beroende vore mer realistiskt att inrikta sig på total avhållsamhet under längre tid. Detta är väl i linje min egen erfarenhet i tidigare arbete med kontrollerad konsumtion som målsättning vid behandling av alkoholberoende. Det är angeläget att vi når fler av alla personer som har ett skadligt bruk eller beroende. Flera skulle troligen söka hjälp om de fanns möjlighet att diskutera och pröva kontrollerat drickande med professionellt stöd. Vid diskus sion med dem som önskar återgå till kontrollerat drickande är det viktigt att förmedla att vi fortfarande har begränsad kunskap om vem som kan klara detta. Beroendets svårighetsgrad och den sociala situationen, mindre © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09730-5_01_book.indd 7
7
2015-02-04 08.35
Förord
beroende och stabil social situation, tycks genomgående vara av betydelse för möjligheterna att uppnå kontrollerat drickande. Behandlare som möter personer med alkoholproblem kan behöva vägledning i hur man kan arbeta med detta. Boken ger ett viktigt bidrag härvidlag och förmedlar en arbetsmetod med användbara exempel på behandlings arbete med kontrollerad konsumtion som målsättning. Den kommer att utgöra en värdefull vägledning för behandlare som vill arbeta med kontrollerad alkoholmålsättning och bidra till ett professionellt bemötande för många med alkoholproblem som önskar diskutera ett sådant mål. Agneta Öjehagen Professor Lund
8
978-91-44-09730-5_01_book.indd 8
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-02-04 08.35
FÖRFAT TARNA
Anders Hammarberg är medicine doktor vid Karolinska Institutet, Stockholm och beteendevetare och legitimerad psykoterapeut. Jag har arbetat med behandling, forskning och utbildning kring beroende problematik sedan snart 20 år inom den specialiserade beroendevården, företagshälsovården, socialtjänsten, kriminalvården samt som privatprakti serande psykoterapeut. Kontrollerat drickande har varit ett mål för många patienter jag mött under denna tid. Min forskning har framför allt handlat om behandling av alkoholberoende personer med läkemedel och samtals behandling, både separat och i kombination. Jag arbetar nu på Riddargatan 1 – mottagningen för alkohol och hälsa (Beroendecentrum Stockholm) i Stockholm, framför allt med kontrollerat drickande, både i form av individuell behandling och gruppbehandling. Jag är också involverad i Socialstyrelsens arbete med att ta fram nya riktlinjer för behandling av beroendetillstånd, med områdesansvar för psykologisk behandling av alkoholberoende. Jag har tidigare arbetat med forskning och behandling av amfetaminberoende. Sara Wallhed Finn är legitimerad psykolog vid Beroendecentrum Stockholm och doktorand vid Karolinska Institutet, Stockholm. Jag kombinerar kliniskt behandlingsarbete av alkoholberoende med forskning och utbildning inom samma område. Jag arbetar på Riddargatan 1, mottagningen för alkohol och hälsa, en specialiserad beroendemottagning inom Beroendecentrum Stockholm med särskilt fokus på den grupp av personer med alkoholberoende som historiskt sett inte sökt sig till den traditionella beroendevården. Inom min kliniska tjänst bedriver jag behandling, både individuellt och i grupp, främst med kontrollerat drickande som målsättning. © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09730-5_01_book.indd 9
9
2015-02-04 08.35
Författarna
Jag medverkar även i Socialstyrelsens arbete med att ta fram nya riktlinjer för behandling av beroendetillstånd. Min forskning fokuserar främst på behandlingsmetoder anpassade för den stora gruppen av personer med måttligt alkoholberoende. Jag har tidigare arbetat i forskningsprojekt kring ADHD och beroendeproblematik.
10
978-91-44-09730-5_01_book.indd 10
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-02-04 08.35
TACK TILL
Vi vill rikta ett stort tack till följande personer för deras konstruktiva förslag på bokens utformning och innehåll: Professor Sven Andreasson, Docent Pia Steensland, Med. dr Ulric Hermansson, Med. dr Jenny Häggkvist, Leg. läkare Sven Wåhlin, Leg. psykolog Liria Ortiz, Leg. psykolog Linda Gjertsson och Leg. psykolog Daniel Wallhed Finn. Vi vill gärna veta vad du som läsare tycker om boken. Har du tankar, idéer eller frågor om kontrollerat drickande? Hör gärna av dig till oss: anders.hammarberg@kontrolleratdrickande.se eller sara.wallhedfinn@kontrolleratdrickande.se
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09730-5_01_book.indd 11
11
2015-02-04 08.35
978-91-44-09730-5_01_book.indd 12
2015-02-04 08.35
INLEDNING
”Att fortsätta dricka alkohol om man har haft alkoholproblem…? I min värld har det nog varit ett otänkbart alternativ. Då borde man väl sluta helt.” Citatet kommer från en person i författarnas bekantskapskrets som själv varken har alkoholproblem eller arbetar med dessa frågor. Citatet är dock enligt vår uppfattning representativt för hur människor i allmänhet tänker kring frågan om det är möjligt att återgå till att dricka kontrollerat om man en gång haft alkoholberoende. Även bland personer som arbetar med att hjälpa människor med alkoholproblem är uppfattningen delad kring om det är möjligt att dricka kontrollerat. Den dominerande bilden har varit att alkoholberoende är en kronisk, progressiv och irreversibel sjukdom präglad av tilltagande episoder av kontrollförlust och upptagenhet vid tankar på drickande samt tilltagande negativa konsekvenser. Enligt detta synsätt är helnykterhet det enda tänkbara alternativet. Mycket forskning pekar dock i en annan riktning. Beroendeproblematik kan snarare beskrivas enligt ett kontinuum, där individer är mer eller mindre långt gångna i en beroendeutveckling. Utifrån detta synsätt blir alkoholproblematik mindre av ”aningen beroende eller inte” utan snarare ”mer eller mindre beroende”. Frågan handlar i och med detta snarast om hur svårt en individ har att uppnå kontrollerat drickande, där beroendets svårighetsgrad har visat sig vara den viktigaste faktorn att ta hänsyn till. Beroendevården kan i dag erbjuda effektiva metoder för behandling av alkoholberoende. Problemet är att alltför få söker vård. Ett skäl till detta är att behandlingsmodellerna inte är anpassade för det stora flertalet personer med alkoholproblematik. De flesta individer med alkoholberoende vill inte © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09730-5_01_book.indd 13
13
2015-02-04 08.35
Inledning
sluta dricka helt, utan hellre försöka lära sig att dricka måttligt. Trots detta finns det i dag ingen lärobok för kliniker om hur man på ett strukturerat sätt arbetar för att hjälpa alkoholberoende individer att uppnå kontrollerat drickande. Vår bok syftar till att fylla detta tomrum.
Bokens upplägg Boken är uppdelad i två delar. Den första delen (kapitel 1–4) ger en teoretisk bakgrund till området. Vi tycker att det är viktigt att kontrollerat drickande sätts i ett sammanhang där argumenten för att erbjuda kontrollerat drickande som en behandlingsmodell bland flera blir tydliga. Den andra delen (kapitel 5–12) är upplagd som en handbok i hur man som kliniker kan arbeta strukturerat med människor som vill återgå till kontrollerat drickande. Bokens upplägg är följande: DEL I – BAKGRUND TILL OMRÅDET
Kapitel 1 ger en bakgrund till alkoholkonsumtionens utbredning och omfattning och dess konsekvenser för hälsan. Kapitlet beskriver också på vilka sätt en minskning av konsumtionen är positivt både för individen och ur ett folkhälsoperspektiv. Kapitel 2 beskriver alkoholens verkningsmekanismer på kort och på lång sikt och ger en definition på begreppet ”alkoholberoende”. Fokus ligger framför allt på psykologiska och neurovetenskapliga perspektiv, vilka är de dominerande perspektiven kring uppkomst och behandling av alkoholberoende i dag. Kapitel 3 ger en översikt över de psykologiska och farmakologiska behandlingsmetoder som har evidens för alkoholberoende, samt en fördjupning kring några mer övergripande frågor om behandling av beroendetillstånd med relevans för kontrollerat drickande. Kapitel 4 ger en definition av begreppet kontrollerat drickande, samt en övergripande beskrivning av behandlingsmetoder på området. Vi går även igenom evidensen för metoden samt ger en grundlig genomgång av vilka 14
978-91-44-09730-5_01_book.indd 14
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-02-04 08.35
Inledning
faktorer som har betydelse för framgång i behandling för kontrollerat drickande. Kapitlet avslutas med en genomgång av de viktigaste argumenten för att erbjuda patienter en strukturerad metod för kontrollerat drickande. DEL II – METODEN
Kapitel 5–11 ger en strukturerad genomgång av en metod för att arbeta kliniskt med patienter som vill uppnå kontrollerat drickande. Vi har utvecklat metoden utifrån vad som brukar benämnas ”Behavioral self-control training” (BSCT). BSCT finns huvudsakligen som självhjälpsmanualer (exempelvis Miller & Munoz, 2013), medan få, och endast översiktliga, metodbeskrivningar finns för behandlare (Hester, 1995 och Sobell & Sobell, 1993). Metoden som presenteras i boken är en vidareutveckling av dessa manualer och utgår från modern inlärningsteori och kognitiv teori. Utifrån en grundlig analys av problembeteendet ”problematisk alkoholkonsumtion” ges en detaljerad vägledning i hur behandlingsarbetet läggs upp enligt principerna för kognitiv beteendeterapi. I metoden finns också med komponenter från modeller för återfallsprevention (Österling, 2001; Saxon & Wirbing, 2004), framför allt där fokus är att avstå helt från att dricka alkohol i vissa situationer. I kapitel 12 ger vi en översiktlig bild av komplement till behandlingsmetoden i form av biologiska alkoholmarkörer, läkemedelsbehandling, applikationer för smartphones samt webb-baserade verktyg. Kapitlet tar också upp hur man kan hantera andra typer av livsstilsrelaterade problem, exempelvis fysisk inaktivitet, kost och rökning. Vi diskuterar även hur man kan se på samtidig psykisk problematik i relation till kontrollerat drickande.
Målgrupp Boken vänder sig till dig som arbetar inom hälso- och sjukvården och som i ditt arbete möter personer med alkoholproblem. Du kan vara sjuksköterska, psykolog, beteendevetare, läkare, socionom eller gå en utbildning till något av dessa yrken. Boken vänder sig också till dig som utbildar människor som arbetar med alkoholfrågor. Boken är upplagd så att det skall vara enkelt att utbilda andra i de olika delarna av behandlingen. © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09730-5_01_book.indd 15
15
2015-02-04 08.35
Inledning
Behandlingsmetoden passar att genomföra inom primärvård, företagshälsovård, socialtjänst, som privatpraktiserande och inom den specialiserade beroendevården.
Referenser Hester RK. (1995). Behavioral self-control training, kapitel 9 I: Hester RK. & Miller WR. (red) Handbook of Alcoholism Treatment Approaches: effective alternatives. 2 uppl. Needham Heights, Massachusetts, USA; Allyn and Bacon. Miller WR. & Munoz RF. (2013). Controlling Your Drinking. 2 uppl. New York: The Guilford Press. Saxon L & Wirbing P (2004). Återfallsprevention: färdighetsträning vid missbruk och beroende av alkohol, narkotika och läkemedel. Studentlitteratur, Lund. Sobell MB. & Sobell LC. (1993). Problem Drinkers. Guided Self-change Treatment. New York: The Guilford Press. Österling, A. (2001). Väckarklockan. Manualbaserad återfallsprevention vid beroende. Solna: MEDA AB.
16
978-91-44-09730-5_01_book.indd 16
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-02-04 08.35
KAPITEL 3
Behandlingsmetoder för alkoholberoende
Syftet med kapitlet är att ge en överblick över de behandlingsmetoder som har dokumenterad effekt (god evidens) för att minska alkoholkonsumtionen. Vi går också igenom några generella frågeställningar kring behandling, exempelvis verksamma komponenter, betydelsen av behandlingens längd, intensitet och matchningshypotesen.
Kort historiskt perspektiv Sverige var tidigt ute kring diagnostik och behandling av alkoholberoende. Under den senare hälften av 1800-talet fick en liten grupp idealistiskt hängivna läkare stor betydelse för några viktiga behandlingsinitiativ för landets mycket utbredda alkoholproblem. Stockholmsläkaren Magnus Huss bidrog till en noggrannare diagnosticering av alkoholberoende genom sin avhandling ”Alcoholismus chronicus – Ett Bidrag till Dyskrasiernas Kännedom: Enligt Egen och Andras Erfarenhet” (Huss, 1849). I hans anda skapades behandlingsinstitutioner där patienter tillbringade en tid för god omvårdnad, friluftsliv, avkoppling och avhållsamhet från alkohol (Prestjan 2007). Med den statskontrollerade institutionsvården som växte fram från 1910-talet och framåt ändrade vården drastiskt karaktär. Alkoholberoende sågs inte längre som ett medicinskt tillstånd utan mer som en social och moralisk problematik som dessutom i stor utsträckning var reserverad för arbetarklassen (Edman 2004, Edman och Hamran, 2007). Behandlingen gick till stor del ut på att rehabilitera individen tillbaka till samhället genom disciplin och kroppsarbete. Det medicinska perspektivet begränsades under lång tid av avsaknaden av ett läkemedel som kunde åtgärda kliniska symtom på alkoholberoendet. © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09730-5_01_book.indd 73
73
2015-02-04 08.35
Del I Bakgrund till området
I och med att disulfiram (Antabus) lanserades på 1950-talet förändrades denna situation, och läkarna fick för första gången möjlighet att påverka patienternas alkoholkonsumtion. Disulfiram passade väl in i den allmänna behandlingsideologin, som på den tiden förespråkade total avhållsamhet. Nästa stora förändring inom området skedde i slutet av 1970-talet när tolvstegsrörelsen slog igenom stort i Sverige. Metoden grundades i USA på 1930-talet, och har länge varit det mest utbredda behandlingsalternativet i Sverige. Denna dominans har lett till att en ”one-size fits all”-ideologi präglat synen på alkoholbehandling i Sverige. Sedan början av 1980-talet har dock nya behandlingsalternativ utvecklats både vad gäller psykosociala och farmakologiska behandlingar (exempelvis McCrady m.fl., 2014; Franck & JayaramLindström, 2013), även om möjligheten för patienter med alkoholberoende att få tillgång till annan behandling än 12-stegsprogram varierar avsevärt. Flera systematiska genomgångar av vilka metoder som är effektiva för behandling av alkoholberoende har genomförts de senaste åren. Systematiska genomgångar finns lätt tillgängliga för den intresserade. Exempelvis sammanställer Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2001) och Socialstyrelsen regelbundet riktlinjer för behandling av beroende problematik (Socialstyrelsen, 2007; 2014). En behandling bedöms som effektiv om den i upprepade studier visar en reduktion i alkoholkonsumtionen hos alkoholberoende individer, jämfört med en kontrollgrupp. Historiskt har helnykterhet varit det primära utfallsmåttet, men detta har mer och mer ersatts av de kliniskt mer relevanta måtten ”minskning av antalet dagar med (berusnings)drickande” samt ”minskning av den totala veckokonsumtionen”. Andra vanliga mått är biologiska markörer, exempelvis levervärden, eller förändring i beroendets svårighetsgrad.
Evidensbaserade psykologiska behandlingsmetoder Psykologiska behandlingsmetoder är ett samlingsnamn för metoder som syftar till att förändra en persons alkoholvanor genom samtal eller andra liknande aktiviteter mellan behandlare och patient. Psykologisk behandling särskiljs ofta från ”psykosocialt stöd” som innebär insatser som främst är ägnade åt att förbättra den enskildes sociala situation (exempelvis boendestöd).
74
978-91-44-09730-5_01_book.indd 74
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-02-04 08.35
3 Behandlingsmetoder för alkoholberoende
MOTIVATIONSHÖJANDE BEHANDLING
Motivationshöjande behandling syftar till att med hjälp av specifik samtalsmetodik öka patientens egen motivation till förändring av alkoholkonsumtionen. Man brukar skilja mellan Motivational interviewing (MI) och Motivational enhancement therapy (MET). MI beskriver det grund läggande förhållningssättet i metoden. Studier med enbart MI förekommer för personer med en riskfylld alkoholkonsumtion men är mer ovanliga för personer med ett beroendetillstånd. För denna grupp kombineras MI med andra insatser och benämns då MET. MET innehåller: dels en utvärderingsdel som omfattar en kartläggning av beroendetillståndets svårighetsgrad, konsumtionsmönster, alkoholrelaterade konsekvenser, samt biologiska markörer; samtal med återkoppling av resultaten av kartläggningen, dels 2–4 uppföljande samtal baserade på MI-metodik (Project Match,1997). Vid samtalen uppmuntras närstående att delta. MET innehåller dock mindre av tematiskt innehåll som exempelvis färdighetsträning eller inventering av risksituationer jämfört med till exempel återfallsprevention. MET har i flera studier visat god effekt på alkoholkonsumtionen för alkoholberoende individer (exempelvis Project Match, 1997; UKATT, 2005; Sellman m.fl., 2001) KOGNITIV BETEENDETERAPI
Kognitiv beteendeterapi (KBT) utgår från kognitiv teori samt inlärningspsykologiska principer, där ett beroendetillstånd antas utgöras av ett inlärt tanke-/beteende-/känslomönster som vidmakthåller en alkoholanvändning med alltmer negativa konsekvenser. Behandlingen utgörs av insatser som syftar till att ersätta dessa negativa mönster med mer funktionella ickealkoholrelaterade beteenden. Metoden innebär att man arbetar strukturerat med att medvetandegöra riskfaktorer i relation till alkohol samt utveckla färdigheter att bättre hantera dessa. Metoder för kontrollerat drickande (behavioral self-control) hör till KBT-behandlingarna, och beskrivs mer utförligt i kapitel 4–11. Den van ligaste KBT-metoden är återfallsprevention (exempelvis Marlatt & Gordon, 1985; Annis, 1986) som bygger på ett antal tematiskt indelade sessioner där deltagaren kartlägger risksituationer för återfall och övar färdigheter med syfte att förebygga och bryta återfall i alkoholkonsumtion (coping skills). Svenska modeller på området finns beskrivna i Österling (2001) och Saxon & © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09730-5_01_book.indd 75
75
2015-02-04 08.35
Del I Bakgrund till området
Wirbing (2004). Andra KBT-metoder som beforskas i nuläget är Acceptance and Commitment Therapy (ACT) och mindfulnessbaserad återfalls prevention. Återfallsprevention har i ett stort antal studier visat sig minska alkoholkonsumtion för individer med alkoholberoende (se exempelvis Magill & Ray, 2009). COMMUNIT Y REINFORCEMENT APPROACH
Community Reinforcement Approach (CRA) bygger på KBT med starka inslag av familje- och nätverksarbete, nykterhetsprövning, psykosociala stöd insatser och farmakologisk behandling (Azrin, 1973; Smith & Meyers, 1998). Fokus i behandlingen är att noga kartlägga och utveckla de faktorer kring individen som gynnar alkohol- och drogfrihet. En behandling kan innehålla följande komponenter: funktionell analys där situation, tankar och känslor som är förknippade med både alkoholkonsumtion och nykterhet identifieras tillsammans med konsekvenser på kort och på lång sikt; nykterhetsprövning; antabusbehandling; jobbklubb; kommunikationsträning och schema för fritid. CRA har visat sig effektiv vid behandling för alkoholberoende (Azrin, 1973; Smith m.fl., 1998; Roozen m.fl., 2004). TOLVSTEGSBEHANDLING
Tolvstegsbehandling (Minnesota-modellen) tillämpar Anonyma Alkoholisters (AA) program i tolv steg för tillfrisknande från alkoholberoende. Behandlingen ses som förberedande för deltagande i AA eller liknande självhjälpsgrupper och innebär i korthet att individen arbetar med att få insikt om sin beroendeproblematik, fatta beslut om att ta emot hjälp, inventera egna hinder och bearbeta dessa med gruppens hjälp samt bearbetande av skam- och skuldproblematik. Behandlingen sker vanligen i gruppformat, men kan också ges individuellt, antingen på behandlingshem eller i öppenvård (Project Match,1997). KORT INTERVENTION
Kort intervention (engelska: brief intervention) utgörs vanligtvis av ett eller ett par kortare samtal med syftet att få patienten att minska sin alkohol76
978-91-44-09730-5_01_book.indd 76
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-02-04 08.35
3 Behandlingsmetoder för alkoholberoende
konsumtion. Kort intervention inkluderar ofta screening (vanligtvis med AUDIT-formuläret) med ett rådgivande samtal i kombination med biologisk provtagning (exempelvis levermarkörer) samt återkoppling. Denna insats kan ges inom akutsjukvård, primärvård eller företagshälsovård och har visat god effekt för patienter med riskfylld konsumtion av alkohol medan effekten för alkoholberoende individer är mindre väl fastställd (exempelvis Kaner m.fl., 2007). SJÄLVHJÄLPSPROGRAM
Självhjälp finns i olika former där ”bibliografi” innebär att individer erhåller en skrift, där information om alkohol varvas med MI och KBT-baserade övningar. Syftet är att stödja individen att minska konsumtionen på egen hand utan någon behandlarkontakt. Självhjälp är en kostnadseffektiv intervention, och har visat god effekt framför allt för individer med en riskabel alkoholkonsumtion. Effekten på alkoholberoende är inte klarlagd (Apodaca & Miller, 2003). INTERNETBEHANDLING
Mer än att vara en specifik behandlingsmetod kan internetbaserad behandling sägas vara en alternativ form för att administrera behandling. Internetbaserad behandling administreras med eller utan behandlarstöd. Den förra formen innebär att patienten genomför uppgifter på egen hand och får manualstödd feedback från en behandlare via e-post. Den senare formen omfattar antingen enbart ”screening” med feed-back eller ett självhjälpsprogram baserat på KBT, där personen genomgår ett antal behandlingsmoduler i kombination med automatiserad feedback (exempelvis Cunningham m.fl., 2011). Forskning har visat att internetbehandling har effekt för individer med riskfylld alkoholkonsumtion, medan effekten för alkoholberoende inte är klarlagd.
Läkemedelsbehandling I skrivande stund (2014) finns fyra läkemedel tillgängliga att förskriva vid behandling av alkoholberoende. Dessa kan användas generellt inom © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09730-5_01_book.indd 77
77
2015-02-04 08.35
Del I Bakgrund till området
hälso- och sjukvård och har visat god effekt vid behandling av alkohol beroende i kombination med medicinsk uppföljning. Nedan beskrivs kort verkningsmekanismen och klinisk effekt. Inom parentes står det aktuella produktnamnet 2014. NALTREXON (NALTREXON)
Som beskrevs i kapitel 2 frisätts signalsubstansen endorfin när vi dricker alkohol. Endorfin upptas av opioida receptorer och bidrar till en känsla av välbefinnande. Naltrexon fungerar som en antagonist på de opioida recep torerna vilket får till följd att upptaget av endorfiner blockeras. Detta dämpar aktiviteten i opioid-systemet vid alkoholkonsumtion, vilket troligtvis är den centrala verkningsmekanismen. Alkoholberoende patienter som behandlas med naltrexon visar en minskad alkoholkonsumtion jämfört med placebo behandling, och exempelvis minskar antalet dagar med berusningsdrickande (O’Malley & Jaffe m.fl.. 1992; Anton m.fl., 2006). Även alkoholbegäret har visat sig minska. Då naltrexon upptas snabbt i kroppen möjliggör detta ”vid-behovsmedicinering” det vill säga att patienten kan ta en tablett i samband med en situation som medför ökad risk för återfall. Vanlig dos är en tablett (50mg) vid behov eller dagligen. NALMEFEN (SELINCRO)
I likhet med naltrexon är nalmefen en opioid-receptorantagonist som i kliniska studier visat sig minska alkoholkonsumtion och alkoholbegär för alkoholberoende individer (exempelvis Gual m.fl., 2013). Nalmefen är framtaget för att användas vid behov och lanserades i Sverige under 2013. Rekommenderad dos enligt FASS är en tablett (18 mg) vid behov eller dagligen. Det är exempelvis möjligt att ta en tablett mitt på dagen om man vet med sig att man senare kommer att hamna i en situation där det finns risk att man dricker mer alkohol än man har tänkt sig. AK AMPROSAT (CAMPRAL; AOTAL)
Akamprosat fungerar som en antagonist i hjärnans glutamatsystem. Trolig verkningsmekanism är en dämpning av aktiviteten i glutamatsystemet i den 78
978-91-44-09730-5_01_book.indd 78
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-02-04 08.35
3 Behandlingsmetoder för alkoholberoende
akuta och postakuta abstinensfasen. Hög aktivitet i glutamatsystemet har visat sig ha ett samband med ökad återfallsrisk. Det finns också studier som visat att akamprosat påverkar dopaminfrisättningen i samband alkoholkonsumtion (Chau m.fl., 2010), vilket kan bidra till att merbegäret minskar (Hammarberg m.fl., 2009). Alkoholberoende patienter som behandlas med akamprosat visar en minskad alkoholkonsumtion över tid jämfört med placebo (se exempelvis Mann & Lehert, 2004 för översikt). Läkemedlet tas kontinuerligt i en dos om 2–3 gram/dag, och är inte möjligt att användas som ”vid-behovsmedicinering” då det tar 5–7 dagar att uppnå maximal läke medelskoncentration i kroppen. DISULFIRAM (ANTABUS)
Disulfiram hämmar nedbrytningen av alkohol i kroppen och har använts i behandling av alkoholberoende sedan 50-talet. Alkohol bryts ner i två enzymssteg. I det första ombildas alkohol till acetaldehyd (via alkoholdehydrogenas). I det andra ombildas acetaldehyd till ättika och vatten (via enzymet acetaldehyddehydrogenas). Disulfiram blockerar det andra enzymsteget vilket orsakar en snabb ökning av acetaldehydkoncentratonen i kroppen med typiska konsekvenser i form av ansiktsrodnad, hjärtklappning, huvudvärk och illamående med uppkastningar i samband med alkoholintag. Disulfirambehandling kan ses som en slags spärrmedicin där alternativet att dricka alkohol i princip inte är möjligt om patienten står på rätt dos. Medicinering med Disulfiram bör i möjligaste mån individanpassas för att uppnå bästa effekt (Berglund m.fl. 2003). KOMBINATIONSBEHANDLING MELLAN LÄKEMEDEL OCH PSYKOSOCIAL BEHANDLING
Det är i dag inte klarlagt om behandlingseffekten generellt sett förbättras om man kombinerar läkemedel med psykosocial behandling. För en del kan det vara fullt tillräckligt med antingen det ena eller andra alternativet (exempelvis Hammarberg m.fl., 2004; de Wildt m.fl., 2002). För många patienter är dock en kombination det alternativ som ger den bästa hjälpen (Balldin m.fl., 2003). Vår erfarenhet är att en del patienter som vill dricka kontrollerat har god © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09730-5_01_book.indd 79
79
2015-02-04 08.35
Del I Bakgrund till området
användning av läkemedlen, speciellt de som kan användas vid behov. Att ta en tablett strax före ett extra problematiskt tillfälle kan vara ett bra stöd under en period. Här är det viktigt att vara lyhörd för patientens egna önskemål.
Några viktiga frågor om behandling BEHANDLINGENS ROLL
En första viktig fråga man behöver ställa sig är om patienternas prognos förbättras om man får behandling jämfört med ingen behandling alls. Tvärtemot vad man kanske ofta tror, finns forskning som visar att en stor andel av de individer som har ett alkoholberoende tillfrisknar på egen hand (Blomqvist, 1999; Dawson m.fl., 2005). I den stora NESARC-studien som vi diskuterade i kapitel 2 (Dawson m.fl., 2005) förbättrades 75% i sitt beroendetillstånd över tid, men endast 25 % hade genomgått någon form av behandling för sina alkoholproblem. Dock visade resultatet att behandling förbättrar prognosen för tillfrisknande. Andelen framgångsrika fall var större bland dem som sökt hjälp för sina problem jämfört med de som inte gjort det. HUR EFFEK TIV T ÄR BEHANDLING?
Nästa fråga blir alltså hur effektiv behandling för alkoholberoende är. Edwards m.fl. (1983) följde 100 alkoholberoende individer över tio års tid efter avslutad behandling. Resultatet visade att cirka 40 % av de som följdes upp uppvisade ett ”gott utfall”. I denna kategori rymdes dels de som var helnyktra det senaste året, dels de som rapporterade att de drack ”socialt”, det vill säga under etablerade riskbruksgränser. Nära hälften, 47 %, hade åter fallit i en mer okontrollerad alkoholkonsumtion, medan 13 % rapporterades som svårbedömda. I en metaanalys redovisade Miller m.fl. (2001) utfallet i sex stora randomiserade behandlingsstudier med sammanlagt över 8 000 deltagare. Resultatet liknade det som Edwards m.fl. (1983) kom fram till, nämligen att cirka 25 % av deltagarna lyckades uppnå kontinuerlig helnykterhet, medan drygt 10 % uppnådde kontrollerat drickande. Av de övriga uppvisade en majoritet en drastiskt minskad genomsnittlig konsumtion och symtomtyngd. Liknande studier uppvisar ungefär samma utfall.
80
978-91-44-09730-5_01_book.indd 80
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-02-04 08.35
3 Behandlingsmetoder för alkoholberoende
VILKEN METOD ÄR BÄST?
Ett antal studier har jämfört effekten av olika behandlingsmetoder på alkoholkonsumtionen för alkoholberoende individer (exempelvis Project match, 1997; UKATT, 2005). I stort sett visar forskningen väldigt få exempel där en specifik behandling visar bättre utfall än en annan. I den största och mest kända studien på området (Project Match, 1997) randomiserades närmare 2 000 alkoholberoende patienter till tre olika typer av behandlingar (tolvstegsbehandling, MET och återfallsprevention (KBT)). Resultatet visade ingen skillnad mellan grupperna. Detta brukar kallas för ”the outcome equivalence paradox” vilket innebär att specifik behandling är bättre än ospecifika ”stödsamtal” eller ingen behandling alls, men att specifika behandlingar med inriktning på att förändra alkoholkonsumtionen i stort visar samma utfall på genomsnittlig nivå. VILKEN METOD PASSAR FÖR VEM – FRÅGAN OM MATCHNING?
Matchning innebär att man försöker hitta rätt behandling till rätt individ utifrån kännedom om egenskaper hos individen som exempelvis kön, ålder, beroendets svårighetsgrad alternativt samsjuklighet med psykiska besvär. I den ovan nämnda ”Project Match” var en primär frågeställning att undersöka om vissa typer av patienter passar bättre för en viss typ av behandling. I stort sett fann man inte stöd för matchningshypotesen, det vill säga oavsett bakgrundsfaktorer så lyckades patienterna ungefär lika bra oavsett vilken av de tre behandlingarna – återfallsprevention, MET, tolvstegsbehandling – de genomgick (Project match, 1997). Detta bristande stöd för matchningshypotesen har upprepats i flera studier. I kapitel 4 återkommer vi till frågan om matchning i förhållande till metoder för kontrollerat drickande. BEHANDLINGENS INTENSITET
En viktig fråga är hur mycket behandling man behöver för att få effekt på alkoholkonsumtionen hos patienter med alkoholberoende. Detta har betydelse inte minst vad gäller hälsoekonomi – det finns ingen anled© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09730-5_01_book.indd 81
81
2015-02-04 08.35
Sara Wallhed Finn, legitimerad psykolog inom den specialiserade beroendevården samt doktorand vid Karolinska institutet. Kombinerar kliniskt behandlings arbete, forskning och utbildning om alkoholberoende. Haft flertal expertuppdrag, bland annat för Socialstyrelsen och Socialdepartementet.
ÅTER TILL KONTROLLERAT DRICKANDE Trots att det i över 50 år varit känt att alkoholberoende personer kan återgå till kontrollerat drickande är detta okänt för många, både bland folk i allmänhet men också bland kliniker. Inom vården erbjuds i liten utsträckning behandlingsmetoder för att stödja denna målsättning. Många alkoholberoende personer önskar skära ner sin konsumtion, snarare än sluta helt, vilket gör det angeläget att kunna erbjuda dessa effektiv behandling. Med boken vill vi fylla denna kunskapslucka, och beskriva hur man som kliniker kan arbeta med kontrollerat drickande. Bokens första del ger en kunskapsbakgrund till området. Den andra delen ger en strukturerad genomgång av hur man lägger upp behandlingsarbetet enligt principerna för kognitiv beteendeterapi. Boken vänder sig till dig som arbetar inom hälso- och sjukvården och som i ditt arbete möter personer med alkoholproblem. Du kan vara sjuksköterska, psykolog, beteendevetare, läkare, socionom, eller gå en utbildning till något av dessa yrken. Boken vänder sig också till dig som utbildar människor som arbetar med alkoholfrågor. På förlagets produktsida för boken finns mer material att ladda ned. Art.nr 38338
| ÅTER TILL KONTROLLERAT DRICKANDE
– en handbok för kliniker
Anders Hammarberg Sara Wallhed Finn
Anders Hammarberg, beteendevetare och legitimerad psykoterapeut samt medicine doktor vid Karolinska institutet. Kombinerar forskning, utbildning och kliniskt arbete bl.a. inom specialiserad beroendevård, företagshälsovård och kriminalvård. Har flera expertuppdrag, bland annat för Socialstyrelsen.
ÅTER TILL KONTROLLERAT DRICKANDE
?X
– en handbok för kliniker
Anders Hammarberg Sara Wallhed Finn
www.studentlitteratur.se
978-91-44-09730-5_01-cover.indd 1
2015-02-02 10:32