9789172058033 by Smakprov Media AB

Motiverande samtal i arbete med ätstörningar

Liria Ortiz är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare, specialist i klinisk psykologi, utbildningskonsult, föreläsare och författare, hon utbildar och handleder i MI och är medlem av nätverket MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers). Hon svarar på läsarens frågor i Insidan på tidningen Dagens Nyheter och på Psykologiguiden som tillhör Psykologförbundet.

Liria Ortiz

Det finns lovande resultat om att motiverande samtal, MI, förstärker behandling vid ätstörningar när den används som samtalsmetod och adderas till annan intervention. Likaså innan behandling – för att motivera till att delta och stanna i den. Förhoppningen är att den här boken ger redskap som många har saknat i sitt arbete med att motivera patienter. Här får läsaren konkreta samtalsverktyg för att motivera till förändring, utforska ambivalensen och hantera motstånd. Den pedagogiska modell som tillämpas är korta teoretiska introduktioner som exemplifieras med konkreta exempel, bland annat dialoger som visar hur motiverande samtal om ätstörningar kan förstås och användas. Boken vänder sig till alla som professionellt vill arbeta praktiskt med motivation till förändring i möten med patienter med ätstörningar inom både sluten och öppen vård.

! !!

Liria Ortiz

Motiverande samtal i arbete med ätstörningar

? ISBN 978-91-7205-803-3

789172 058033

Liria Ortiz

Motiverande samtal i arbete med Ă¤tstĂśrningar

© 2014 Författare och Gothia Fortbildning AB ISBN 978-91-7205-803-3 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Fortbildning AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Förlagsredaktör: Sara Othman, Susanne Bardell Carlbring Omslag och grafisk form: Anna Hild Tryck: Dimograf, Polen 2014 Första upplagan, första tryckningen Tryckt på miljövänligt framställt papper. Gothia Fortbildning Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70, fax 08-644 46 67 info@gothiafortbildning.se www.gothiafortbildning.se

Förord KAPI TEL 1 Ätstörningar

7 och MI

MI – Motiverande samtal Ätstörningar KAPI TEL 2 Motiverande

samtal – en översikt

Det grundläggande förhållningssättet De grundläggande kommunikationsfärdigheterna Förloppet i ett MI-samtal och samtalsledarens uppgifter När patienten inte är beredd eller vid motstånd

KAPI TEL 3 Motiverande

samtal i arbete med ätstörningar – exempel och fördjupning Betydelsen av ett gott bemötande Att kunna ta upp ämnet och fråga om ätstörningar Utforska beredskap till förändring Ge information i dialog Hantera motstånd Målet – att framkalla och förstärka förändringsprat Avsluta samtalet

9 11 12

20 20 25 30 34

39 39 40 48 65 70 76 77

KAP I T EL 4 Dialoger

Familjesamtal Individuella samtal

79 90

Referenser

113

Tack!

120

Bilagor

121

B I L AGA 1

Exempel på motståndsyttrande

121

B I L AGA 2

Ambivalensutforskning

124

B I L AGA 3

Arbetsblad för ambivalensutforskning

131

Förord

vara en hjälpsam metod i samtal om ätstörningar? Ett uppmärksammat problem vid ätstörningar är att patienternas motivation till att förändras är låg. Hos dessa patienter finns det ofta en ambivalens till att bli friska. Samtidigt är motivation en ”färskvara”, vilket innebär att man kan behöva arbeta med motivationen både återkommande och tålmodigt. Samtalsmetoden motiverande samtal (eng. Motivational Interviewing – MI) har utvecklat ett speciellt förhållningssätt och särskilda samtalsverktyg för att kunna hjälpa personer, även de som inte är så beredda på en förändring, att orka berätta om hur det är (som ofta handlar om en rädsla för att inte lyckas med förändringen, ett tvivel på sin förmåga och en oro för att det kanske inte blir så mycket bättre) och hantera motståndet till en förändring. Ett särskilt fokus i MI är att kartlägga den här typen av ambivalens och motstånd, och att hitta sätt att komma förbi den, vilket gör att MI är en metod som är mycket väl anpassad för samtal med personer som har ätstörningar. Det är viktigt att MI inte används som behandling utan som en komplementär samtalsmetod för att motivera innan, under eller efter en behandling eller intervention. MI används också med anhöriga och då för att framkalla deras motivation att stödja personen som har ätstörningar. Motivera till att de ska ändra sitt förhållningssätt eller sina rutiner. UR KAN MI

M OT I V E R A N D E S A M TA L I A R B E T E M E D Ä T S T Ö R N I N G A R

Den pedagogiska modell som tillämpas i hela boken är korta teoretiska introduktioner som exemplifieras med konkreta exempel, bland annat dialoger som visar hur samtal om ätstörningar kan förstås och tillämpas. Boken riktar sig inte till dem som vill ha utförliga teoretiska förklaringar om själva fenomenet ätstörningar. Det finns många bra böcker som redan beskriver detta och flertalet av dem finns i bokens litteraturlista. Några av dialogerna som presenteras i boken har tagits fram i samarbete med en grupp som arbetar med ätstörningar både inom sluten- och öppenvården och med familjebehandling på Stockholms Centrum för Ätstörningar, som tillhör Stockholms län landsting. Andra dialoger har skrivits av Helena Dahlberg som arbetar med ätstörningar på Capio Anorexi Center och av författaren. Sist i boken finns 3 bilagor. Där får man lite extra material i form av fler exempel och inspiration och underlag till samtal med patienten. Bilaga 1 handlar om motstånd, bilaga 2 och 3 handlar om ambivalensutforskning. Liria Ortiz, Stockholm X 2014 Liria Ortiz är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare, utbildningskonsult, föreläsare och författare, hon utbildar och handleder i MI och är medlem av nätverket MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers). Hon är verksam inom sitt utbildningsföretag och har även uppdrag att utveckla kurser och skriva handböcker inom MI anpassade till olika yrkesgrupper i olika delar av Sverige. Hon är ofta anlitad som föreläsare på kurser och konferenser med inriktning mot motivation, motstånd och förändring och kognitiv beteendeterapi med inriktning på Acceptance and Commitment Therapy – ACT. Hon är också med i flera expertpaneler, bland annat för Insidan i Dagens Nyheter och på Psykologförbundets nätplats Psykologiguiden. Liria Ortiz vill gärna få ta del av läsarens erfarenheter av att använda sig av motiverande samtal i arbete med ätstörningar. Mejla och berätta gärna om hur den här boken helt eller delvis har bidragit till att du frågar mera om MI i arbete med ätstörningar eller har börjat arbeta med motivation till förändring. Hennes webbplats är: www.liriaortiz.com E-post: liria.ortiz@gmail.com 8

FÖRORD

KAPITEL 1

Ätstörningar och MI

vid ätstörningar är att den som drabbats av sjukdomen oftast inte vill söka hjälp. Ett skäl när det gäller brist på motivationsfaktorer hos patienten är att det saknas en överenskommelse mellan omgivningen och patienten om att det finns ett problem, vad problemet består av och vad det beror på. Det finns också svårigheter i att etablera en relation i själva behandlingen samt ett stort antal bortfall och återfall. Bristen på motivation är väldokumenterad, speciellt när det gäller patienter med anorexia nervosa. Dessa patienter tenderar att se sin låga vikt som en framgångsrik prestation snarare än en åkomma och som en följd har de begränsad motivation till att förändras. Patienter med bulimi kan ha hög grad av motivation samtidigt som de är ambivalenta till att ge upp slankhetsidealet och det som hetsätningen kompenserar i deras liv. Det som motiverar patienter med ätstörningar att söka hjälp är enligt Vitousek och medarbetare (1998) att upptagenhet med mat hindrar dem att göra andra saker som de värdesätter. De kan också motiveras av depression eller ångest, det vill säga söka hjälp för symtom som i många fall inte upplevs av patienterna som direkt relaterade till sjukdomen. Man vill bli fri från den oro och nedstämdhet som genomsyrar ens liv, men inte få behandling för ätstörningen. När samtalsledare börjar prata om att dessa symtom uppstår på grund av ätstörningar, att oron och nedstämdheten orsakas av paT T U P P M Ä R K S A M M AT P R O B L E M

M OT I V E R A N D E S A M TA L I A R B E T E M E D Ä T S T Ö R N I N G A R

tientens kamp för att ha total kontroll över ätandet och sin kropp, dyker patientens motstånd upp. I början av sjukdomen är det därför vanligt att man bestrider att man har drabbats av en ätstörning. Med tiden brukar medvetenheten öka, men fram träder också en rädsla för förändring, känslor av skam, skuld och hjälplöshet. Enligt Clinton och Norrin (2009) har ätstörningspatienter motstånd att söka hjälp på grund av att man är rädd för att bli misstrodd och inte få den hjälp man behöver. De vill lösa sina problem själva på grund av skamkänslor och rädsla för stigmatisering. Ambivalensen till att förändras, och minimerandet och bagatelliserandet av det som händer med den egna hälsan, finns ofta hos dem som har ätstörningar; samtidigt som man vill bestämma över sitt liv mår man dåligt, självkänslan påverkas negativt för att man inte orkar göra det man vill. Man vill också undvika konflikter med omgivningen, man ser att de närstående blir oroliga och kräver att samtalsledaren ska övertyga patienten om att exempelvis söka hjälp. Samtalsmetoden motiverande samtal (MI) har utvecklat ett förhållningssätt och särskilda samtalsverktyg som syftar till att öka patientens motivation och hantera motstånd till en förändring. Detta innebär att MI är en samtalsstil som är mycket väl anpassad för möten med patienter med ätstörningsproblematik. Vid ätstörningar är MI av stort värde för att till exempel etablera kontakt, samarbeta i vardagssituationer och utforska patientens behov. MI kan också hjälpa patienten att berätta om sina tankar, sätta ord på en obearbetad sorg eller om olika slags rädslor. Samtalsmetoden kan även användas för att motivera någon till att söka eller ta emot vård och omsorg, samarbeta kring en genomförandeplan, besöka en social verksamhet, förbättra sina matvanor, aktivera sig i vardagen, delta i rehabilitering eller ta sin medicin enligt ordination. Slutligen kan MI användas vid handledning, konsultation och samtal med anhöriga. Eftersom professionella upplever att MI hjälper dem att på ett bättre och mer effektivt sätt utföra sitt arbete motverkar MI även stress bland personalen.

ÄTSTÖRNINGAR OCH MI

MI – Motiverande samtal Motiverande samtal (eng. Motivational Interviewing – MI) utvecklades på 1980-talet av William Miller och Stephen Rollnick. De skrev den första läroboken i ämnet år 1991: Motivational Interviewing, preparing people to change addictive behaviour. Bokens tredje upplaga från år 2013 är översatt till svenska och heter Motiverande samtal – att hjälpa människor till förändring. I dag, drygt trettio år efter att metoden introducerades, är MI en internationellt spridd och brett använd samtalsmetod inom arenor som psykiatri, socialt arbete, skolhälsovård, institutionsvård och kriminalvård. Mer än 1 000 vetenskapliga studier av MI har hittills publicerats. MI har visat sig ha god effekt (evidens) som intervention inom följande områden (Burker m.fl. 2003; Hettema m.fl. 2005; Rubak m.fl. 2005; Smedslund m.fl. 2011): • alkohol- och drogproblem • tobaksrökning • problematiskt spel om pengar • riskbeteenden vid hiv-infektion • ohälsosamma kostvanor och bristande motionsvanor • bristande följsamhet till behandling. Den bästa effekten av MI är inte som ensamstående intervention utan som en förbehandling eller del av annan behandling, oavsett vilka insatser det gäller. Patienter som deltagit i MI-samtal blir mer aktiva och slutför kontakten i större omfattning. • Det finns inte evidens för att MI har effekt för behandling av ätstörningar. Däremot finns det lovande resultat om att MI förstärker behandling när den används som samtalsmetod och adderas till annan intervention: Innan behandling – för att motivera till att delta i behandlingen. • Under behandling – för att undvika avhopp. • Efter behandlingen – för att vidmakthålla de strategier och använda sig av de verktyg som man lärde sig under behandlingen (Hettema m.fl., 2005, Rubak m.fl. 2005, Westra 2012). M OT I V E R A N D E S A M TA L I A R B E T E M E D Ä T S T Ö R N I N G A R

Ätstörningar De huvudsakliga diagnoserna inom ätstörningar är anorexia nervosa (anorexi), bulimia nervosa (bulimi), samt hetsätningsstörning. Hittills har den mest förekommande varianten av ätstörningen varit ätstörningar Utan Närmare Specifikation (UNS). Förändringar i DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) som kom ut 2013 förväntas leda till att majoriteten av patienter med ätstörningar får en av de tre huvuddiagnoserna i stället för att hamna i restkategorin av ätstörningar, det vill säga UNS. Ätstörningar är vanligast bland kvinnor. Stört ätbeteende uppträder hos allt yngre personer. Anorexi kännetecknas av mycket låg vikt (minst 15 procent under den lägsta normalvikten för individen, i relation till längd, ålder och kön), intensiv rädsla för att vara tjock eller gå upp i vikt, samt störd kroppsuppfattning. Vissa håller kvar den låga vikten enbart genom självsvält, andra kombinerar svält med episoder av hetsätning, självrensning (till exempel självframkallade kräkningar, missbruk av laxer- och/eller urindrivande medel) eller överdriven motion. Denna typ av extrem bantning och kompensatoriska beteenden kan leda till påtagliga skadeverkningar för individen såsom sömnproblem, lättretlighet, förstoppning, tvångssymtom, koncentrationssvårigheter, håravfall, muskelsvaghet, utväxt av fjunhår (lanugohår) på ansikte och kropp och i värsta fall till svåra komplikationer på hjärta, lungor, njurar och lever. Bulimi yttrar sig i återkommande perioder av hetsätning och kompensatoriska beteenden. Hetsätning innebär att en person äter betydligt större mängder föda än vad som kan anses normalt för omständigheterna och samtidigt upplever sig ha förlorat kontrollen över ätandet. Personen kompenserar för sitt ätande genom fasta, missbruk av laxermedel, självframkallande kräkning, bantningsmedel, och/eller överdriven intensiv fysisk aktivitet och bantning. Hetsätningsstörning innebär återkommande episoder av hetsätning, det vill säga att man äter väsentligt större mängd mat än vad 12

ÄTSTÖRNINGAR OCH MI

som är normalt för omständigheterna och upplever sig ha förlorat kontrollen över ätandet. Hetsätningsstörning sker utan självrensning eller andra kompensatoriska beteenden som karakteriserar bulimia nervosa. Diagnosen ätstörningar – UNS (Utan Närmare Specifikation) används vid ätstörningar där individen inte uppfyller kriterierna för någon av de specifika ätstörningarna. Vi kommer inte här att fokusera på att beskriva och förklara de diagnostiska kriterierna utan på hur man kan motivera patienter som lider av ätstörningar till förändring. För närmare beskrivning av diagnoskriterierna läs gärna i DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). På svenska Mini-D V, Diagnostiska kriterier enligt DSM-V. Five Edition. American Psychiatric Association, 2014. Behandling av ätstörningar bygger på en kartläggning av de faktorer som gör att problemen vidmakthålls, man utforskar ätbeteenden och kompensatoriska beteenden samt tankar och känslor som är förknippade med dessa beteenden. Patienten får föra noggrann dagbok över maten och beteenden som en hjälp att få en objektiv bild över det egna beteendet. En viktig del av behandlingen är också sakupplysning om till exempel kroppsvikt och dess reglering, om bantningens fysiologiska konsekvenser och om kroppsliga reaktioner på hetsätning, kräkning och missbruk av laxermedel. Inslag i behandlingen är att få till ett regelbundet ätande för att kunna upphöra med hetsätning eller kompensatoriska beteenden, samt för att normalisera vikten. Andra inslag är att identifiera problemet och söka efter alternativ samt att jobba med självkänslan och finna att det är mer än kroppsform som är viktigt. För litteratur kring evidensstöd för de olika behandlingarna för ätstörningar och hur de går till, läs gärna Ghaderi i Öst, 2013, och se litteraturlistan i slutet av boken.

M OT I V E R A N D E S A M TA L I A R B E T E M E D Ä T S T Ö R N I N G A R

Vad säger forskning, finns det evidens för MI vid ätstörningar? Det enkla svaret är: inte som behandlingsmetod. Det finns enligt nedanstående summerade artiklar lovande resultat om att MI ökar motivation till förändring. Men mer forskning behövs. MI är en evidensbaserad samtalsmetod (och inte en terapeutisk metod) som har visat sig effektiv och samtidigt mer tillfredsställande för både patienten och samtalsledaren än traditionell rådgivning (Miller & Rollnick, 2013). Metastudien av Hettema, m.fl. (2005) visar att effekten av MI är starkare på kort sikt än på lång sikt, är mest uttalad vid måttliga till medelsvåra problem, är särskilt användbart vid motstånd och effekten är bättre om den kombineras med andra metoder. Handmaker, m.fl. (2001) rapporterar att två sessioner om två timmar vardera, före utskrivning, med samsjukliga patienter kring för- och nackdelar med öppenvård och psykofarmakabehandling minskade signifikant bortfall och återfall i missbruk och psykiatrisk sjuklighet i öppenvården. Förhållningssätten inom MI (samarbete, acceptans, välvilja, framkallande av motivation) är kompatibla med en rad andra kliniska metoder som exempelvis kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell psykoterapi (IPT). När MI kombineras med annan aktiv behandling ökar effekten av båda interventioner, (Hettema, 2005 och Westra, 2011). Det som kan vara en förklaring till detta är att MI lägger tonvikten på att arbeta med patientens egen motivation och vilja till förändring. MI fokuserar på att framkalla patientens eget engagemang i sin förändringsprocess. Detta baseras på kunskapen om att det vi själva säger fungerar som motivationsfaktor och har större betydelse än vad andra säger till oss (som ofta väcker motstånd), framför allt när det handlar om att förändra något i vårt liv, (Farbring, 2014). Den teoretiska grunden är Brehms och Brehms & Brehms (1972, 1981) teori om psykologisk reaktans. När en person begränsas i sin frihet att välja mellan flera alternativ vill den personen återställa sin känsla av valfrihet. De alternativ som hon tvingas välja bort värderas 14

ÄTSTÖRNINGAR OCH MI

som mer attraktiva. Känslan är att man förlorar något viktigt. Det innebär att ju mer vi försöker övertyga och övertala personen, desto mer kommer det förbjudna alternativet att försvaras och värdesättas. Därför är det så viktigt att framkalla och förstärka personens egna skäl till en förändring i stället för att försöka övertyga henne. Dray med flera (2014), hade en fyra veckors utbildning i MI för sjuksköterskor som arbetade på en sluten avdelning med ätstörningspatienter och trots den korta utbildningen var sjuksköterskornas tillfredsställelse med utbildningen stor. Macdonald, Hibbs, Corfield och Treasure (2012), genomförde en metaanalys där man undersökte effektiviteten av interventioner som inkluderar principerna och tekniker för motiverande samtal (MI) och dess anpassningar vid behandling av ätstörningar. Målen var 1) att undersöka både ramen och effektiviteten av MI och Motivational Enhancement Therapy – MET, som är en manual baserad intervention av motiverande samtal, när den används med antingen patienter eller vård av människor med ätstörningar, 2) att identifiera begränsningar och/eller svårigheter i denna process och 3) att identifiera ytterligare forskningsbehov inom detta område. Tretton studier valdes. Ett stort antal deltagare, insatser och resultat mättes som försvårat jämförande analys. Lovande resultat hittades för insatser som ingår i MI, särskilt när det gäller dess användning för att öka en beredskap och motivation att förändras. Därför finns det potential för att använda MI inom ätstörningar, särskilt när det gäller att öka beredskapen till förändring. Westra, Aviram och Doell (2011), skriver att motiverande samtal ursprungligen utvecklades för behandling av missbruk men har växt snabbt till andra stora psykiska populationer bortom missbruk. Deras forskning avser att utforska användningen av MI och Motiverande Enhancement Terapier, MET:s, vid behandling av ångest, depression, ätstörningar, psykos och beroendeproblematik. MIMET har lagts till och (eller) integreras i behandling för dessa problem på en mängd olika sätt, oftast som en förbehandling till andra terapier (psykosociala behandlingar och farmakoterapi) eller inteM OT I V E R A N D E S A M TA L I A R B E T E M E D Ä T S T Ö R N I N G A R

grerats i standardbedömningsförfaranden. Huvuddelen av de aktuella bevisen stöder värdet av att lägga till MI till befintliga behandlingar, då ökar motivation och engagemang till behandlingen och det kliniska resultatet förbättras. Detta är särskilt uppmuntrande eftersom det är fråga om många allvarliga och behandlingsresistenta populationer. Forskning om tillämpningen av MI på andra stora psykiska problem utöver missbruk är dock i ett tidigt skede; befintliga studier har många begränsningar, till exempel mindre okontrollerade studier, brist på tillräckliga kontrollgrupper, svårigheter att upprätta både MI-behandlingsintegritet och vad som var MI:s unika bidrag i dessa integrerade behandlingar. Kort sagt, betydande lovande preliminära resultat stöder starkt det fortsatta behovet av forskning av MI för dessa populationer. Dock behövs välplanerade kliniska studier som undersöker inte bara det additiva värdet av MI, det vill säga MI tillsammans med de olika behandlingarna för ätstörningar, utan även forskning på vilka mekanismer som ligger bakom dessa effekter och individuella skillnader (moderatorer). Knowles med flera (2013) skrev en artikel om evidens för MI vid ätstörningar. I artikeln beskrivs det att vid behandlingar för ätstörningar är det mycket vanligt med lågt engagemang och hög ”dropout”. Människor som lider av ätstörning har generellt sett en låg motivation till förändring och kan därför behöva anpassningar av motiverande samtal. Syftet med studien som redovisas i artikeln var att empiriskt undersöka om användning av insatser särskilt utformade för att öka motivation i ätstörningar hade stöd i forskning. Resultatet av en genomgång av åtta studier som undersökte effekten av MI vid ätstörningar var att den förbättrar motivationen och minskar bland annat hetsätande. Det fanns lite stöd för MI för kompenserande eller begränsande beteenden. Det var blandade bevis för att MI kan förbättra motivationen, men för lite för att föreslå att den är effektivare än andra strategier.

ÄTSTÖRNINGAR OCH MI

Teorier som har haft betydelse för utvecklingen av MI Den teoretiska basen för MI är humanistisk psykologi och socialpsykologi. Ett avgörande bidrag till förhållningssättet i MI har lämnats av den amerikanske psykologen Carl Rogers, som utvecklade den humanistiska psykologin på 1950-talet. Rogers menade att samtalsledarens roll är att skapa förutsättningar för patientens läkning och förändring genom att skapa ett öppet, lyssnande, värderingsfritt och empatiskt välvilligt förhållningssätt, snarare än att uppträda som en expert som tolkar och ger råd. I stället innebär rollen som samtalsledare att lita på och luta sig mot patientens klokskap och förmåga att hitta egna lösningar på sina dilemman. Sättet att samtala brukar benämnas patientcentrerad eller icke-direktiv rådgivning. Det bygger i huvudsak på en kombination av att ställa öppna frågor och lyssna. Grundtanken inom den humanistiska psykologin är att samtalsledaren ska visa inlevelse, värme och äkthet och en villkorslöst positiv uppskattning av patienten. Relationen ska även kännetecknas av jämbördighet. Även i MI betonas den genuint nyfikna, värderingsfria och positiva hållningen till patientens erfarenheter och syn på sitt dilemma, men där finns en skillnad. Samtalsledaren som använder MI är även guidande mot ett förändringsmål. Till skillnad från den humanistiska psykologin är alltså MI en samtalsmetod som förutsätter ett fokus eller ett förändringsmål. Flera socialpsykologiska teorier har ett stort förklaringsvärde i MI, till exempel Leon Festingers teori om kognitiv dissonans, Daryl Bems teori om självperception och Claude Steels om affirmationer. De förklarar bland annat värdet av att samtalsledaren som använder MI har en framkallande stil, bekräftar patienten och ger patienten möjlighet att utforska skillnaden mellan hur det är och hur det borde vara. Utifrån affirmationsteorin är det också möjligt att förstå varför patienter ibland nedvärderar och inte erkänner allvaret i informationen. En annan teori, som underlättar att förstå funktionen av att

M OT I V E R A N D E S A M TA L I A R B E T E M E D Ä T S T Ö R N I N G A R

rulla med patienters motstånd, är Brehms teori om psykologisk reaktans. Här följer några korta beskrivningar av teorierna. Dissonansteorin, av den amerikanske socialpsykologen Leon Festinger, säger att när vi inte kan leva upp till ett åtagande som vi gjort inför en annan människa skapas en olustkänsla. Vi upplever en skillnad (dissonans) mellan hur det är och hur det borde vara. Det kan bidra till att åtagandet genomförs. Startmotorn till en förändring, säger teorin, är nästan alltid patientens egen känsla av olust över hur situationen är nu, i jämförelse med ett bättre alternativ eller vad som är önskvärt utifrån grundläggande värderingar om vad som är rätt och rimligt. Ett inslag i MI utifrån den här teorin är att samtalsledaren utforskar patientens värderingar och ger patienten möjlighet att ställa dem i relation till den aktuella situationen. Ibland erbjuds patienten att göra en beslutsbalans utifrån frågor om vad som är mindre bra med situationen som den är nu och hur det borde vara. Affirmationsteorin, av den amerikanska socialpsykologen Claude Steele, säger att det övergripande målet för en person är att bevara en positiv självbild. När självbilden säger att vi duger och är kompetenta i både egna och andras ögon ökar möjligheten att vi kan ta till oss resonemang och information från andra som innebär behov på förändring. Vi blir mindre defensiva och försvarsinställda. Ett kommunikationsverktyg i MI utifrån denna teori är att samtalsledaren aktivt och så ofta tillfälle ges bekräftar eller affirmerar patienten. Affirmationer stärker patientens självbild och gör patienten öppnare för att resonera, även kring det som är problematiskt, och att lyssna till information som går emot hennes sätt att leva och bete sig. Teorin om psykologisk reaktans, av den amerikanske psykologen Jack Brehm, säger att varje hot som en person känner mot sin frihet att bestämma över sig själv skapar en vilja att återupprätta autonomin. Exempelvis börjar en patient nästan alltid ge motargument om en samtalsledare argumenterar för en viss förändring. Teorin anses förklara varför interventioner som bygger på konfrontation visar dåliga, och i många fall till och med sämre resultat, än ingen behand18

ÄTSTÖRNINGAR OCH MI

ling alls. Att undvika argumentation är ett exempel på ett inslag i MI som har sin bakgrund i teorin om psykologisk reaktans. Teorin om självperception, av den amerikanska socialpsykologen Daryl Bem, säger att vi påverkas mer av vad vi hör oss själva säga och av de argument som vi själva utvecklar, än av det som andra säger till oss. Teorin har spelat en avgörande roll för den vikt som läggs i MI för att ge patienter möjligheter att uttala förändrings- och åtagandeprat och för att hitta sina egna skäl till förändring. I den nyaste versionen MI finns bara en kort referens till den transteoretiska modellen, lanserad av James Proschaska och Carlo DiClemente. Modellen säger att vi går igenom olika förändringsstadier innan vi är redo för en förändring. Modellens övergripande synsätt och teori är inte samma sak som MI, vilket under senare år påpekats av William R Miller och Stephen Rollnick, upphovspersonerna till MI. De betonar att man mycket väl kan praktisera MI utan att känna till modellen, och därför har den numera tonats ned. De skriver att MI är en specifik metod för att öka en patients motivation till förändring, som har en förankring i flera olika psykologiska teorier.

MI i teori och praktik Att lära sig MI brukar liknas vid att lära sig att spela ett instrument. Det kräver en grundutbildning och en fortsatt kontinuerlig träning, med en uppmuntrande feedback på vad som fungerar bra men även feedback på det som fungerar mindre bra för att man ska kunna utvecklas. Det finns forskningsstöd för att en grundutbildning i MI ska omfatta minst tre dagar och att utbildningen till stor del ska baseras på träning. Fortsatt träning, handledning och uppföljningsutbildning behövs för att vidmakthålla och kvalitetssäkra användningen av MI.

M OT I V E R A N D E S A M TA L I A R B E T E M E D Ä T S T Ö R N I N G A R

Motiverande samtal i arbete med ätstörningar

Liria Ortiz

! !!

Liria Ortiz

Motiverande samtal i arbete med ätstörningar

? ISBN 978-91-7205-803-3

789172 058033