9789144099859

Johan Franck & Ingrid Nylander (red.)

Johan Franck är professor i psykiatri vid Karolinska Institutet, med inriktning mot klinisk beroendeforskning och läkemedels­utveckling.

Ingrid Nylander är professor i farmakologi vid Uppsala universitet, med inriktning mot experimentell neurobiologisk och farmakologisk forskning.

Beroendemedicin är en grundläggande lärobok som beskriver verknings­ mekanismer och effekter av beroendeframkallande medel, riskfaktorer för beroendeutveckling samt olika behandlingsmetoder. Den har en neurobiologisk, biomedicinsk, farmakologisk och klinisk ansats. Författarna representerar den främsta expertisen i landet inom sina respektive områden.

I denna upplaga har nya kapitel tillkommit, bland annat om sprututbyte för personer som injicerar droger och om begreppet matberoende. Samtliga kapitel har uppdaterats och i vissa fall omarbetats för att spegla de senaste forskningsresultaten och följa den snabba utvecklingen inom området.

Boken avser att förmedla en bred kunskap om alkohol, narkotika, tobak och dopningsmedel samt om beroende och faktorer som bidrar till individuella skillnader i drogeffekter, skadeeffekter, risk att bli beroende och behandlings­ resultat. Kunskap om beroende är viktig inom hälso- och sjukvården för att kunna optimera och individanpassa såväl preventiva åtgärder som behandlingsmetoder, men även inom många andra samhällssektorer, exempelvis socialtjänsten, rättsväsendet och för politiska beslutsfattare.

Boken lämpar sig speciellt för utbildningar inom naturvetenskap och hälso-och sjukvård, såsom läkar-, apotekar-, biomedicin-, receptarie- och sjuk­sköterske­ programmen, men även för att ge ett medicinskt perspektiv inom exempelvis socionom- och psykologutbildning. Den kan även vara lämplig som kurslitteratur för uppdragsutbildningar inom området.

Andra upplagan

| Beroendemedicin

Beroendemedicin

Beroende medicin

Redaktörer

Johan Franck & Ingrid Nylander

Art.nr 32953

www.studentlitteratur.se

978-91-44-09985-9_01_cover.indd 1

2015-02-13 09:29

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 32953 ISBN 978-91-44-09985-9 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2011, 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sättning: Blå Huset Illustrationer där inget annat anges: Lena Lyons Illustrationsbearbetning: Gunilla Svanholm, Blå Huset Omslagslayout: Lena Eliasson Printed by Mediapool Print Syd AB, Estonia 2015

978-91-44-09985-9_book.indb 2

2015-02-13 12:56

3

INNEHÅLL

Förord andra upplagan 9 Förord första upplagan 11 Författarpresentation 13 1 Skadligt bruk och beroende 15 Johan Franck & Ingrid Nylander

Vad är beroende? 15 Beroendeframkallande medel 15 Definitioner av skadligt bruk och beroende 16 2 Förekomsten av alkohol och narkotika i Sverige 21 Håkan Leifman

Alkohol 21 Narkotika 28 Sammanfattning 35 3 Personlighetens betydelse för skadligt bruk och beroende 37 Kristina Berglund & Claudia Fahlke

Personlighetspsykologi 37 Personlighet och beroende 40 Klinisk relevans 42 4 Samsjuklighet mellan beroende och andra psykiska störningar 43 Agneta Öjehagen

Varför ska man uppmärksamma samsjuklighet? 43 Hur vanligt är samsjuklighet? 44

Hur ska behandlingen av samsjuklighet organiseras? 45 Hur ska samsjuklighet behandlas? 45 Läkemedelsbehandling vid samsjuklighet med skadligt bruk/ beroende 46 Vikten av att beakta samsjuklighet 48 5 Ett transkulturellt perspektiv på skadligt bruk och beroende 51 Solvig Ekblad

Skadligt bruk och beroende i förhållande till olika stressfaktorer 51 Olika former av skadligt bruk 52 Riskfaktorer och sårbara grupper 53 Rätt och tillgång till vård 56 Förhållningssätt i vården 57 6 Beroendemekanismer 63 Ingrid Nylander

Vad händer i hjärnan när en drog intas? 63 Hur reagerar hjärnan på kroniskt drogintag? 69 Den drogberoende hjärnan 71 7 Djurexperimentell metodik 77 Erika Roman

Djurexperimentella metoder 77 Grundläggande metodik 79 Metoder för studier av förstärkande och belönande effekter 79

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 3

2015-02-13 12:56

4

Innehåll

Metoder för att studera olika faser av beroende 83 Beteendetester 87 8 Samband mellan ärftlighet, miljö och drogberoende 91 Elisabet Jerlhag & Lars Oreland

Introduktion 91 Hur ärftligt är beroende? 92 Kandidatgener och alkoholberoende 94 Kandidatgener och nikotinberoende 100 Kandidatgener och annat drogberoende 101 Epigenetik 101 Gen–miljöinteraktioner 102 Alkoholberoendets genetiska bakgrund och val av behandling 102 9 Alkohol 105 Bo Söderpalm

Ursprung och historik 105 Farmakologi 107 10 Utredning och behandling av alkoholberoende 121 Johan Franck

Riskbruk av alkohol 121 Alkoholintoxikation (akut alkoholförgiftning) 122 Alkoholabstinens 122 Behandling av alkoholabstinenssyndromet 124 Wernicke-Korsakoffs syndrom 126 Alkoholberoende 126 Tvångsvård (LPT, LVM) 133 Metoder som saknar evidens 133

11 Laboratorietester för alkoholkonsumtion 135 Anders Helander

Biologiska prov som kan användas för alkoholtestning 136 Etanol och etanolmetaboliter 137 Indirekta alkoholmarkörer 140 Ett enskilt test eller en testkombination? 143 12 Fosterskadande effekter av alkohol 147 Parri Wentzel & Ulf J. Eriksson

Skador bland barn som prenatalt exponerats för alkohol 147 13 Nikotin 153 Anne-Lie Svensson

Ursprung och kemi 153 Farmakokinetik 154 Farmakologiska effekter 154 Nikotinreceptorer 154 Nikotinets molekylära och cellulära effekter 156 Nikotinberoende – neurobiologiska mekanismer 158 14 Tobaksberoende 161 Hans Gilljam

Tobaksbruk i Sverige 161 Klassifikation av tobaksberoende 163 Beroendeutveckling 163 Riskpopulationer 164 Skador av nikotin 164 Hälsokonsekvenser av tobaksbruk 165 Andra tobaks- eller nikotinprodukter 166 Hälsovinster efter tobaksstopp, särskilt rökstopp 167

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 4

2015-02-13 12:56

I nnehåll 5

Behandling 167 Nyttan av behandling 172 15 Cannabis och cannabinoider 175 Fred Nyberg & Maria Ellgren

Historiskt ursprung 175 Beredningsformer och tillförsel 176 Cannabisanvändning i Sverige 177 Kemiska egenskaper och struktur 177 Upptag och metabolism 178 Verkningsmekanism 178 Endocannabinoider 180 Cannabinoiders påverkan på hjärnans funktioner 181 Interaktioner med andra substanser och droger 185 Behandling 186 16 Centralstimulantia 189 Johan Franck

Historik 189 Olika typer av preparat 190 Verkningsmekanismer 191 Effekter av långvarig användning 192 Neurotoxicitet 194 Beroende av centralstimulantia 194 Behandling av ADHD hos personer med skadligt bruk och beroende 197 17 Opiater och opioider 201 Orsolya Hoffmann

Historik 201 Terminologi 202 Opioidreceptorer 202 Endogena opioida peptider 203 Fysiologisk funktion 204

Opioider 205 Analgesi 207 Individuella skillnader 207 Opioidberoende 208 18 Heroinberoende 211 Leif Grönbladh & Anders Håkansson

Behandling av heroinabstinens 212 Läkemedelsbehandling vid heroinberoende 213 Betydelsen av psykosocialt stöd 216 Behandlingsresultat 217 Fördelar med läkemedelsassisterad behandling 218 Behandling av heroinmissbruk/beroende utan metadon eller buprenorfin 219 Behandlingsförsök med legal tilldelning av narkotika 219 Heroin som tillägg till metadon 220 Dödligheten i och utanför behandling av heroinberoende 221 Kvinnor med heroinberoende 221 Iatrogent opioidberoende 222 Kostnader och effekter 223 19 Bensodiazepiner 225 Marja Mattila-Evenden

Kemi 226 Egenskaper för bensodiazepinderivat 226 Skadligt bruk och beroende av bensodiazepiner 229 Riskfaktorer 232 Behandling av bensodiazepinberoende 234 Bensodiazepiner och blandberoende 237

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 5

2015-02-13 12:56

6

Innehåll

20 Anabola androgena steroider 241 Mathias Hallberg

Ursprung och historik 241 Illegal användning av AAS 241 Kemi och beredningsformer 242 Metabolism av AAS 244 Farmakologiska aspekter 244 Perifera effekter av AAS 245 Effekter i centrala nervsystemet 246 Beroende av AAS 246 Multipelt droganvändande 247 Behandling 247 21 Akut förgiftning och skadligt bruk av GHB 249 Kai Knudsen

Bakgrund 249 Dosering och kliniska effekter 250 Behandling 252 Skador av GHB-användning 253 Beroendeutveckling 254 22 Nätdroger och andra nya illegala substanser 257 Kai Knudsen

Bakgrund 257 Förekomst och utbredning 258 Ecstasy 259 Andra nätdroger 260 Andra nyare droger 264 Överdosering 264 Behandling 265 23 Matberoende 269 Charlotte Erlanson-Albertsson

Beroende 269 Sockerberoende i en experimentell råttmodell 270

Andra djurmodeller inkluderar stress 271 Neurokemin vid experimentellt sockerberoende 271 Neurokemi vid droger och smaklig mat – en jämförelse 271 Ätstörningar och beroende 273 Samband mellan droger och livsmedel 273 Matberoende – identitet 273 Människan äter exklusivt 274 Människans utveckling vad gäller födointag 274 Överkonsumtion av mat – det första steget i ett beroende 275 Maten är lättsmält, energirik och välsmaklig 275 Överkonsumtion av mat drivs av hedonisk hunger 275 Mat som ger beroende 280 24 Prevention av alkohol- och narkotikaproblem 283 Håkan Leifman

Prevention i olika åldergrupper 284 Risk- och skyddsfaktorer 285 Vilka ska prevention riktas mot? 288 25 Psykosocial behandling vid alkohol- och narkotikaberoende 293 Agneta Öjehagen

Inledning 293 Att behandla alkoholproblem 294 Vilka behandlingsmetoder har effekt vid alkoholproblem? 295 Vilka behandlingsmetoder har effekt vid narkotikaproblem? 300 Terapeutfaktorn 301

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 6

2015-02-13 12:56

I nnehåll 7

26 Alkohol och narkotika under graviditet 303 Mona Göransson & Åsa Magnusson

Alkohol under graviditet 303 Alkoholrelaterade fosterskador och risker för graviditeten 304 Narkotika under graviditet 305 Prevention och behandling 306 27 Infektionssjukdomar vid skadligt bruk och beroende 311 Christer Lidman

Drogers inverkan på immunförsvaret 311 De vanligaste infektionssjukdomarna vid skadligt bruk och beroende 312 Hepatit bland personer som injicerar narkotika 314 HTLV-I och HTLV-II 317 28 Sprututbytesprogram och andra smittskyddsinsatser för personer som injicerar droger 319 Martin Kåberg

29 Drogtester 325 Olof Beck

Screeningmetoder 326 Kromatografisk screening 328 Verifikationsmetoder 330 Patientnära drogtester 330 Typer av prover 332 Vad säger ett analysresultat? 333 Provtagning och fusk 334 Analys av specifika droger 335 Detektionstider 340 Kvalitetsaspekter 340 Myndighetskrav 342 30 Narkotikarelaterad död 345 Ingemar Thiblin

Vad är narkotikarelaterad död? 345 Hur mäts narkotikarelaterad död? 347 Mekanismer och riskfaktorer för opioidförgiftning 348 Termer och begrepp 353 Sakregister 359

Bakgrund 319 Historik 320 Vad är ett sprututbytesprogram? 320 Begreppet skadereduktion 321 Evidensläget 321 Begränsningar i lagen om sprututbyte 322 Vinster med sprututbytesverksamhet 322

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 7

2015-02-13 12:56

978-91-44-09985-9_book.indb 8

2015-02-13 12:56

9

FÖRORD ANDRA UPPLAGAN

Beroendemedicin är ett tvärvetenskapligt område i stark utveckling. Inom neuroforskningen har viktiga framsteg gjorts under de senaste åren när det gäller samspelet mellan olika signalvägar i hjärnan, reglering av impulskontroll samt betydelsen av individens genetiska uppsättning för risken att utveckla beroendesjukdom. Drogpanoramat förändras snabbt med många nya substanser med allvarliga biverkningar. Inom det socialmedicinska området betonas behovet av fördjupad samverkan

mellan olika samhällsaktörer, till exempel hälsooch sjukvård, socialtjänst och kriminalvård, för att öka individens chanser till ett drogfritt liv. Detta ställer krav på verksamheterna att ha aktuell kunskap om olika aspekter av beroendesjukdom. Denna omarbetade upplaga innehåller nya kapitel, exempelvis om sprututbyte för personer som injicerar droger, och om begreppet matberoende.

Stockholm och Uppsala i februari 2015 Johan Franck & Ingrid Nylander

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 9

2015-02-13 12:56

978-91-44-09985-9_book.indb 10

2015-02-13 12:56

11

FÖRORD FÖRSTA UPPLAGAN

Beroendemedicin är en grundläggande lärobok som beskriver verkningsmekanismerna för beroendeframkallande medel, deras akuta och långtidseffekter, riskfaktorer för beroendeutveckling samt olika behandlingsmetoder. Boken grundar sig på ett bio-psyko-socialt synsätt där beroende ses som ett multifaktoriellt tillstånd, men har en tydlig neurobiologisk, biomedicinsk, farmakologisk och klinisk ansats. När det gäller förekomsten av alkohol och narkotika, missbruk och beroende av olika droger och behandling har boken ett svenskt perspektiv. Området har en uttalat tvärvetenskaplig karaktär, men av utrymmesskäl har viktiga sociologiska och juridiska aspekter uteslutits, exempelvis tvångsvård, rattfyllerilagstiftning, kriminalitet och straffrättsliga frågor.

Vi tror att boken lämpar sig särskilt för utbildningar inom naturvetenskap och hälso- och sjukvård såsom läkar-, apotekar-, biomedicin-, receptarie- och sjuksköterskeprogrammen, men även för att ge ett bredare medicinskt perspektiv inom exempelvis socionomutbildning. Den kan även vara lämplig som kurslitteratur för uppdragsutbildningar inom området. Kunskap om akuta och långsiktiga skadeverkningar av beroendeframkallande medel och hur ett beroende uppkommer är viktig inom många samhällssektorer, exempelvis socialtjänsten, rättsväsendet och för politiska beslutsfattare. Det finns stora individuella skillnader i akuta drogeffekter, i långtidseffekter och skadeeffekter, i risk att bli beroende och i hur vi svarar på behandling vid

beroende. Kunskap om risk- och skyddsfaktorer är viktig inom hälso- och sjukvården för att kunna optimera och individanpassa såväl preventiva åtgärder som behandlingsmetoder.

Bokens webbplats

Till boken finns en webbplats med ytterligare material. Där hittar du fördjupad läsning till vissa kapitel samt utökade referenslistor till flertalet kapitel. Även länkar till för boken intressanta webbplatser hittar du där. Ämnet förändras kontinuerligt och vår intention är att lägga uppdateringar på webbplatsen och på så sätt hålla boken aktuell. Adressen till webbplatsen är www.studentlitteratur.se/beroendemedicin.

Tack

Redaktörerna vill rikta ett varmt tack till alla medförfattare i denna bok. Vi är mycket tacksamma för den kritiska faktagranskning av hela boken som gjorts av professor Ulf Rydberg, Stockholm. Professor Mats Berglund, Malmö och professor Jörgen Engel, Göteborg, har bidragit med värdefulla synpunkter på flera kapitel. Professor emeritus Björn Smedby, Uppsala och medicinalrådet Lars Berg, Stockholm, har granskat och lämnat synpunkter på avsnitten om diagnostiska kriterier för missbruk och beroende.

Stockholm och Uppsala i augusti 2011 Johan Franck & Ingrid Nylander

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 11

2015-02-13 12:56

978-91-44-09985-9_book.indb 12

2015-02-13 12:56

13

FÖRFATTARPRESENTATION

Olof Beck, professor, laboratoriechef Klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Kristina Berglund, fil.dr Psykologiska institutionen Göteborgs universitet, Göteborg Solvig Ekblad, adjungerad professor, leg. psykolog, enhetschef Cultural MedicineInstitutionen för lärande, informatik, management och etik (LIME) Karolinska Institutet, Stockholm och Akademiskt primärvårdscentrum Maria Ellgren, med.mag., med.dr Stockholm

Johan Franck, professor, verksamhetschef Beroendecentrum Stockholm Karolinska Institutet/Stockholms läns sjukvårdsområde, Stockholm Hans Gilljam, professor emeritus, leg. läkare Institutionen för folkhälsovetenskap Karolinska Institutet, Stockholm Leif Grönblad, med.dr, forskare och FM Beroende- och neuropsykiatri Akademiska sjukhuset och Neurocentrum Uppsala universitet, Uppsala Mona Göransson, leg.barnmorska, med.dr Stockholm

Ulf J. Eriksson, professor Institutionen för medicinsk cellbiologi Uppsala universitet, Uppsala

Mathias Hallberg, docent, universitetslektor Institutionen för farmaceutisk biovetenskap, avdelningen för biologisk beroendeforskning Uppsala universitet, Uppsala

Charlotte Erlanson-Albertsson, professor Institutionen för experimentell medicinsk vetenskap, Aptitkontroll Lunds universitet, Lund

Anders Helander, adjungerad professor Institutionen för laboratoriemedicin Karolinska Institutet och Karolinska Universitets­laboratoriet, Stockholm

Claudia Fahlke, professor, leg. psykolog Psykologiska institutionen Göteborgs universitet, Göteborg

Orsolya Hoffmann, med.dr, överläkare, specialist i psykiatri Beroendecentrum Mälarsjukhuset, Eskilstuna

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 13

2015-02-13 12:56

14

F ö r fat ta r p r e s entat ion

Anders Håkansson, leg läkare, docent Beroendecentrum Malmö och Institutionen för kliniska vetenskaper Lund, avdelningen för psykiatri Lunds universitet, Lund Elisabet Jerlhag, docent Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, sektionen för farmakologi Göteborgs universitet, Göteborg Kai Knudsen, adjungerad universitetslektor, överläkare Anestesi- och intensivvårdskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Martin Kåberg, överläkare psykiatri, specialistläkare infektionsmedicin Capio Maria och Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Håkan Leifman, fil.dr, direktör Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN), Stockholm Christer Lidman, docent, överläkare Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Åsa Magnusson, med.dr, adjunkt Karolinska Institutet och överläkare vid Beroendecentrum Stockholm Marja Mattila-Evenden, M.D., PhD, assistant professor Charles O’Brien Treatment Center for Addiction University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA

Ingrid Nylander, professor Institutionen för farmaceutisk biovetenskap, Neuropharmacology, Addiction & Behaviour Uppsala universitet, Uppsala Lars Oreland, professor emeritus Institutionen för neurovetenskap, Farmakologi Uppsala universitet, Uppsala Erika Roman, docent, universitetslektor Institutionen för farmaceutisk biovetenskap, Neuropharmacology, Addiction & Behaviour Uppsala universitet, Uppsala Anne-Lie Svensson, med.dr, universitetslektor Institutionen för farmaceutisk biovetenskap, Neuropharmacology, Addiction & Behaviour Uppsala universitet, Uppsala Bo Söderpalm, professor, överläkare Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet och Beroendekliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Ingemar Thiblin, överläkare, professor Rättsmedicinalverkets rättsmedicinska avdelning och Institutionen för kirurgiska vetenskaper, enheten för rättsmedicin Uppsala universitet, Uppsala Parri Wentzel, docent, universitetslektor Institutionen för medicinsk cellbiologi Uppsala universitet, Uppsala Agneta Öjehagen, professor, leg. psykoterapeut Institutionen för kliniska vetenskaper, avdelningen för psykiatri Lunds universitet, Lund

Fred Nyberg, professor Institutionen för farmaceutisk biovetenskap, avdelningen för biologisk beroendeforskning Uppsala universitet, Uppsala

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 14

2015-02-13 12:56

Centralstimulantia

16

Joh a n Fr a nck

• Med centralstimulantia avses droger som ökar graden av vakenhet och stämnings­läget och ger en känsla av ökad energi. Gruppen innefattar preparat som nikotin, kokain, amfetamin, metamfetamin, ecstasy och besläktade substanser.

• Amfetamin har under lång tid utgjort den vanligaste narkotikaklassade drogen i Sverige som används intravenöst.

• Det finns ännu inte något godkänt läkemedel för behandling av amfetamin- eller kokainberoende, men kliniska prövningar har visat på positiva effekter av bland annat naltrexon och metylfenidat vid amfetaminberoende.

När det gäller psykosociala interventioner har beteendeförändrande metoder starkast forskningsstöd.

• Amfetamin används som läkemedel vid vissa psykiatriska och neurologiska tillstånd, exempelvis ADHD och narkolepsi.

Historik Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) använder i dag 25 miljoner människor i världen amfetamin och besläktade droger regelbundet, och motsvarande antal för kokain uppskattas till 16 miljoner. Centralstimulerande substanser har använts under lång tid – i Kina nyttjades under tusentals år den milt stimulerande växtdrogen ma-huang för olika medicinska tillstånd. I Syd- och Centralamerika har tuggande

av kokabuskens blad haft motsvarande syfte. År 1860 utvanns för första gången rent kokain från kokablad och 1887 producerades det första amfetaminet, en drog som inte förekommer i växtriket, utan måste framställas syntetiskt.

Amfetamin användes till en början mot astmatiska luftvägsbesvär eftersom substansen vidgar luftrören och underlättar andningen.

Under 1930-talet kom amfetamin att användas som avsvällande läkemedel mot nästäppa under handelsnamnet Benzedrine. En rad andra användningsområden lanserades vid samma tid, exempelvis depression, narkolepsi och som ”lugnande” till barn med utagerande beteende av en typ som senare kom att beskrivas som ADHD (attention deficit hyperactivity disorder; uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet).

Flera derivat av amfetamin togs fram under 1900-talets första hälft, bland annat MDMA (3,4-metylendioximetamfetamin), vilket vanligen benämns ecstasy, som syntetiserades redan 1913 som ett läkemedel för viktminskning.

Substansen föll i relativ glömska under många år men återlanserades på 1960-talet som en sinnesförändrande och stämningshöjande drog under namnet ecstasy (och ett stort antal andra benämningar). Redan under 1930-talet kom allt fler rapporter om att amfetamin kan påverka det centrala nervsystemet på ett negativt sätt och bland annat leda till skadligt bruk och beroende.

Det gav upphov till lagstiftning och kontroll av centralstimulerande droger i stora delar av världen. I dag är användning av amfetamin i många

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 189

2015-02-13 12:57

190

Jo h a n F r a nck

länder tillåten endast för behandling av ADHD och narkolepsi. Kokain har tidigare använts som ett effektivt lokalbedövningsmedel i ögonsjukvården (i form av ögondroppar i doser som saknar centralnervösa effekter) men har ersatts av andra läkemedel.

Olika typer av preparat KOK AIN

Kokain förekommer normalt som ett fint, vitt, kristalliskt pulver (vanligen ett hydrokloridsalt) som inhaleras eller snusas genom näsan, där det tas upp av slemhinnorna. Kokain kan också injiceras under huden eller i en ven eller appliceras direkt på slemhinnorna i munnen, ändtarmen eller slidan. Nasalt intag ger vanligen en rus­ effekt som varar 15–30 minuter.

Större bitar av kristallint kokain förekommer ofta som grågula klumpar eller flingor och kallas ibland crack. Crack röks (inhaleras) eller tas nasalt. Crack är en ljudhärmande beskrivning av hur det låter när kristallerna hettas upp (och spricker) för att inhaleras. Inhalation är ett mycket snabbt sätt att ta drogen och ger samma hastigt insättande effekt som vid injektion. Samtidigt som effekten kommer mycket snabbt är den kortare än vid nasalt eller oralt intag, ofta fem till tio minuter.

AMFETAMIN

Amfetaminpreparat förekommer som tabletter och kapslar samt i form av gulaktiga kristaller (eller pulver). Alla former av amfetamin kan intas genom snusning i näsan eller injicering i venerna. Pulver kan intas oralt, till exempel löst i vätska, eller inlindat i ett litet papperspaket som sväljs (kallas ibland att ”bomba”).

Amfetamin förekommer som antingen racemisk blandning (en blandning av den vänstervridna [levo-] och den högervridna [dextro-] molekylformen) eller d-amfetamin (medicinskt rent amfetamin). D-amfetamin (dextroamfeta-

min; benämns även dexamfetamin) är den mest potenta isomeren. D-amfetamin tillhandahålls som läkemedel (Metamina) vid behandling av ADHD och narkolepsi. Samtidig förekomst av både d- och l-amfetamin (levoamfetamin) i urinprov talar för skadligt bruk av illegalt amfeta­ min (illegal tillverkning), medan förekomst av enbart d-formen i urin tyder på användning av amfeta­min som försålts som läkemedel (men som givetvis kan vara köpt på illegal väg).

MET YLFENIDAT

Metylfenidat är ett centralstimulerande läkemedel som används för behandling av ADHD. Metylfenidat är en racemisk blandning bestående av d- och l-amfetamin och verkningsmekanismen liknar den för amfetamin (se avsnittet Verkningsmekanismer i detta kapitel). D-formen är mer farmakologiskt aktiv än l-formen. Preparat som är godkända i Sverige är Concerta, Equasym, Medikinet och Ritalin. Läkemedlen finns i både kortverkande och långverkande beredningsformer.

SUBSTITUERADE AMFETAMINDERIVAT – DESIGNER DRUGS

Amfetaminmolekylen kan relativt lätt förändras genom att olika kemiska grupper adderas till grundmolekylen, så kallad substitution. Ett mycket stort antal substituerade amfetamin­ derivat finns tillgängliga illegalt, med olika effekter på nervsystemet. Begreppet designer drugs syftar på droger som molekylärt liknar kända beroendeframkallande medel men är kemiskt formgivna på nya sätt. I dagsläget beräknas det finnas ca ettusen sådana preparat på den illegala marknaden, men mörkertalet är stort. Exempel på designer drugs med amfetaminlika egenskaper är: • BZP (bensylpiperazin) • DXM (dextrometorfan) © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 190

2015-02-13 12:57

16 Centralsti mulanti a 191

• MDMA (3,4-metylendioximetamfetamin),

MDEA/MDE (metylendioxietylamfetamin) och MDA (metylendioxiamfetamin), som alla tre går under namnet ecstasy • TFMPP (trifluorometylfenylpiperazin) • MBDB (metylbensodoxolbutanamin) • MET (metamfetamin) • mefedron Se även kapitel 22.

Verkningsmekanismer Kokain blockerar återupptaget från synapsen av frisatt dopamin och noradrenalin genom att blockera de dopaminerga och noradrenerga nervcellernas transportproteiner för dopamin (dopamintransportören) respektive noradrenalin (noradrenalintransportören).

Lagring av dopamin

Amfetamin verkar också främst genom att öka de extracellulära koncentrationerna av dopamin i hjärnan, även om halterna både av noradrenalin och av serotonin också påverkas.

Det sker på flera olika sätt (figur 16.1): • Amfetamin binder till dopamintranspor-

tören i cellmembranet och hämmar därmed återupptaget av frisatt dopamin från extraLagring av cellulärrummet, framför allt från synapsen, dopamin MAO till den dopaminproducerande tillbaka bryter ned nervcellen. fritt dopamin • Dopamin lagras i nervändslutet i vesikler.

Dessa har i sitt membran ett särskilt transportprotein som också blockeras av amfetamin.

Effekten blir att dopamin läcker Återupptag Frisättning av av dopamin utdopamin från vesiklerna till cytoplasman.

• Dopamin bryts normalt ned genom bland annat enzymet monoaminoxidas.

3 MAO hämmas Fritt dopamin ökar

MAO bryter ned fritt dopamin

Återupptag av dopamin

Frisättning av dopamin

Dopamin ökar utanför cellen

2

1 Amfetamin blockerar upptaget av dopamin Dopamin transporteras ut

4

Figur 16.1 Amfetamins verkningsmekanism. Amfetamin binder till dopamintransportören (1) som normalt transporterar dopamin tillbaka in i nervterminalen efter att ha utövat sin effekt. Amfetamin konkurrerar med dopamin om transporten och hämmar därmed återupptaget av dopamin. Amfetamin tar sig in i cellen via transportören. Amfetamin tar sig även in i vesiklarna där dopamin lagras och orsakar därmedFig 16.1 frisättning av dopamin från vesiklarna (2). Monoaminooxidas (MAO) bryter normalt ned dopamin som finns fritt i nervterminalen. Amfetamin hämmar MAO (3) vilket resulterar i ökad mängd fritt dopamin.

Den ökade koncentrationen inuti nervterminalen stimulerar transport av dopamin ut från nervterminalen via transportören, så kallad reverserad transport (4). Slutresultatet blir kraftigt ökade mängder dopamin i synapsklyftan. Illustration: Lena Lyons.

3 © F ö r f a tMAO tarna och Studentlitteratur

hämmas Fritt dopamin ökar

978-91-44-09985-9_book.indb 191

2

1

2015-02-13 12:57

192

Jo h a n F r a nck

Aktiviteten i detta enzym hämmas av amfetamin, en effekt som troligen fordrar ganska höga doser av amfetamin och vars betydelse inte är helt klarlagd. Effekten blir minskad nedbrytning vilket därigenom också bidrar till högre intracellulära nivåer av dopamin.

• I och med den ökande koncentrationen i nervändslutet transporteras dopamin vidare ut i synapsen genom diffusion eller via retrograd (omvänd) transport genom dopamintransportören.

Eftersom dopaminerga synapser är involverade i både motorik, emotionell reglering (och i funktionen hos hjärnans belöningssystem) samt kognition ger centralstimulantia upphov till en rad olika symtom, såväl psykiska som motoriska (faktaruta 16.1).

AKUTA EFFEK TER

Höga doser kan ge huvudvärk, feber, svettningar, yrsel och i extrema fall cirkulationskollaps. Vid intravenös användning ses färska stickmärken i armveck, hals, fotrygg, handrygg eller genitalier.

Vissa amfetaminderivat klassificeras som hallucinogena (bland annat ecstasy) och kan leda till emotionell labilitet, till exempel en intensiv känsla av förälskelse, lycka eller förtvivlan med okontrollerade attacker av skratt eller FAK TARUTA 16.1

Akuta effekter av centralstimulantia • Onormalt förhöjd grundstämning (hypomani) • Motorisk oro • Agitation • Aggressivitet • Vidgade pupiller • Förhöjt blodtryck • Minskad aptit • Ökad sexlust • Minskat sömnbehov

gråt. Centralstimulantia som är hallucinogena utövar sin effekt genom ökad frisättning av serotonin (utöver frisättning av dopamin).

Kokain ger generellt sett kortvarigare effekt än amfetamin, ofta mellan 15 och 30 minuter, medan amfetamin kan ge påverkan under flera timmar (beroende på dos).

Upprepat nasalt intag av kokain kan leda till nedsatt eller förlorat luktsinne, rinnsnuva, näsblod och heshet. Långvarig användning kan leda till nekros av näsans broskvägg (septumnekros) vilket gör att näsans form ändras (näsryggen sjunker ihop). Det kan åtgärdas genom plastikkirurgi.

När kokain förekommer i kroppen tillsammans med alkohol bryts det ned till kokaetylen som är en aktiv nedbrytningsprodukt med kokainliknande egenskaper. Kokaetylen är förknippat med förhöjd risk för plötslig död jämfört med enbart kokain.

Effekter av långvarig användning Användning av centralstimulantia med hallucinogena egenskaper kan ge ångest, nedstämdhet, psykos och ”återtrippar” (flashbacks), ofta obehagliga.

AMFETAMINUTLÖSTA PSYKOSER

Med psykos avses ett sjukdomstillstånd med störd verklighetsuppfattning som innefattar vanföreställningar eller hallucinationer, eller en kombination av sådana symtom. Den mest kända psykossjukdomen är schizofreni vars exakta orsak inte är klarlagd, men flera välkända substanser kan orsaka psykoser genom att påverka viktiga signalsubstanser i hjärnan, främst dopamin, glutamat och serotonin men troligen även andra system. Akuta amfetaminpsykoser är ofta svåra att särskilja från icke-drogutlösta psykoser, och det kan därför vara viktigt att undersöka om en psykotisk patient har tagit droger.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 192

2015-02-13 12:57

16 Centralsti mulanti a 193

FAK TARUTA 16.2

Allmänna tecken och symtom på användning av centralstimulantia

FAK TARUTA 16.3

Åtgärder vid amfetaminpsykos • Minska olika stimuli i omgivningen (till

• Rastlöshet • Misstänksamhet, i vissa fall uttalade vanföre-

ställningar av förföljelsekaraktär (nojor)

•

• Ångest och depression • Svajig gång

•

• Stirrande blick • Tics i ansikts- och halsmuskulatur, ibland

•

• • •

•

kroppstics, spända tuggmuskler, slickande på läpparna, petande och kliande i ansiktet (främst i och runt näsan) Bakteriella infektioner som endokardit och sepsis (till följd av intravenöst intag av amfetaminpreparat) Virusinfektioner (hiv, hepatit B, hepatit C) Stickmärken, ibland med flebiter (inflammationer i venerna) Rinnande näsa, skada på nässeptum och eksem runt näsborrarna (till följd av nasalt intag, oftast kokain) Undernäring

Behandling av amfetaminutlöst psykos sker enligt samma principer som vid andra psykotiska tillstånd, genom att erbjuda patienten en lugn miljö och förhindra självskadebeteende och utagerande beteende som kan skada andra (se faktaruta 16.3).

Tvångsåtgärder som innebär fasthållande (till exempel bältesläggning) kan eventuellt innebära en något förhöjd risk för plötslig död (på grund av hjärtstillestånd) även om forskningsläget inte är entydigt på denna punkt. Sederande (lugnande) läkemedel som bensodiazepiner kan i vissa fall vara att föredra. Varje akut situation är unik och måste bedömas för sig. Vid extrem aggressivitet med starkt utagerande beteende kan en kombination av de i faktaruta 16.3 nämnda åtgärderna behövas.

När det gäller evidensläget för läkemedelsbehandling av amfetaminutlöst psykos finns ännu

• • •

exempel inte tillåta TV och kontakt med andra patienter) Bemöta patienten vänligt och icke-konfrontativt samtidigt som patienten tillåts att tala Förmedla lugn och trygghet när man närmar sig patienten Erbjuda ständigt sällskap i rummet Se till att patienten får tillräckligt med vätska Regelbundet följa puls, blodtryck, kroppstemperatur och psykisk status

endast en publicerad randomiserad prövning, med olanzapin och Haldol (haloperidol). Den visade att medicineringen signifikant minskar psykotiska symtom och att olanzapin gav mindre uttalade biverkningar (främst extrapyramidala symtom) än jämförelsepreparatet haloperidol. Det finns i Sverige en omfattande beprövad erfarenhet inom akutpsykiatri av att behandla amfetaminpsykoser med såväl antipsykotiska preparat som med bensodiazepiner, där de förra oftast används i situationer med uttalat desorganiserat beteende och aggressivitet. Amfetaminpsykos är ett tillstånd som i normalfallet har ett dramatiskt men kort förlopp, där de flesta patienter tillfrisknar snabbt med minskad agitation och oro samt återfår sin verklighetsförankring inom något dygn.

Målet för den medicinska behandlingen är att få patienten att somna, och när det lyckas är prognosen i allmänhet god.

Det rekommenderas ibland att användning av antipsykotiska läkemedel bör ske med viss försiktighet på grund av risk för blodtrycksfall och i värsta fall cirkulationskollaps. Någon sådan effekt finns emellertid inte beskriven i Läkemedelsverkets biverkningsregister eller i vetenskaplig litteratur. Amfetamin har en sympatomimetisk verkan (liknar effekten av aktivering av det sympatiska nervsystemet) som i viss

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 193

2015-02-13 12:57

194

Jo h a n F r a nck

mån dämpas av dopaminantagonister (antipsykotiska läkemedel), men inte i sådan grad att det resulterar i dramatiska blodtrycksfall.

Däremot kan det finnas en risk att antikolinerga egenskaper hos vissa antipsykotiska läkemedel leder till sådana biverkningar. Teoretiskt kan centralstimulantia ge en viss risk för rubbningar i hjärtrytmen (arytmi), vilket också kan orsakas av dopaminantagonister (framför allt förlängd QT-tid i hjärtats retledningssystem, vilket kan upptäckas med EKG). Någon särskild interaktion mellan centralstimulantia och dopaminantagonister som skulle ytterligare öka risken för arytmi finns inte beskrivet. Det är inte klarlagt om risken för hjärtpåverkan är större vid medicinering av just amfetaminpsykos med dopaminantagonister (jämfört med behandling av andra psykostillstånd).

AMFETAMINABSTINENS

Amfetaminabstinensen är uttryck för hypoaktivitet i det centrala nervsystemet. Trötthet, kraftlöshet, långsamma rörelser, nedstämdhet och koncentrationssvårigheter är vanligt, liksom sömnstörning, där en inledande hypersomni följs av utdragen insomni. Det finns inte någon evidensbaserad läkemedelsbehandling mot abstinenssymtom efter amfetaminintag, men sedvanliga principer för symtomatisk behandling av oro, sömnstörning och depression gäller, med beaktande av risken för beroende av läkemedel.

Neurotoxicitet Långvarig narkotikaklassad användning av höga doser av amfetamin kan leda till skador på dopaminerga nervceller. Orsaken anses vara oxidativ stress till följd av att dopamin metaboliseras till en oxidativ metabolit, som i sin tur orsakar intracellulära skador. En annan mekanism är via frisättning av glutamat, en neurotransmittor som är neurotoxisk när den förekommer i höga

koncentrationer under lång tid. Glutamat (och även andra excitatoriska aminosyretransmittorer) stimulerar NMDA-, kainat- och quisqualatreceptorer på nervcellerna och orsakar en långvarig depolarisation med inflöde av kalciumjoner och minskning av cellens ”energimolekyl” adenosintrifosfat (ATP). ATP bryts i sin tur ned till ett antal purinmetaboliter. Alla dessa steg anses kunna bidra till neurotoxiska effekter på cellen och celldöd, genom ökad produktion av peroxid-, superoxid- och hydroxylradikala molekyler med mycket skadlig effekt på intracellulära mekanismer (oxidativ stress).

Långvarig användning av centralstimulantia leder till nedreglering av dopamin-D2-receptorer i striatum, en effekt som verkar korrelera till en minskning av blodflödet i orbitofrontala hjärnbarken, ett område som är involverat i regleringen av impulskontroll.

Giftighetsgraden varierar mellan olika amfetaminpreparat. Metamfetamin har en mer uttalad toxicitet än d- och l-amfetamin. Som jämförelse anses kokain något mindre neurotoxiskt än amfetaminpreparaten. Orsaken till detta är inte känd i detalj, men kan delvis bero på skillnader i nedbrytningshastighet, och att amfetamin tar sig in i terminalen.

Flera av de akuta och sena tecken på amfetaminpåverkan som beskrivs här kan ses som effekter av neurotoxicitet, exempelvis tics, kramper och hallucinationer. Vid uttalade symtom bör patienten övervakas med avseende på kroppstemperatur, elektrolytbalans, njur- och leverfunktionsprover, EKG och kontinuerlig pulsmätning (se även kapitel 22).

Beroende av centralstimulantia Förutom att minska risken för återfall (och fortsatt användning av preparat som kan ge psykiska och fysiska skadeverkningar) är ett viktigt syfte med behandling av amfetaminberoende att minska risken för smittspridning via injektionsredskap. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 194

2015-02-13 12:57

16 Centralsti mulanti a 195

PSYKISK T ELLER FYSISK T BEROENDE?

Till skillnad från alkohol och opiater ger centralstimulantia inte lika påtagliga kroppsliga abstinensbesvär (se ovan). Istället är symtom i form av sömnstörning, oro, ångest och nedstämdhet mer uttalade. I det avseendet kan man säga att centralstimulantia främst ger upphov till ett psykiskt beroende. Språkligt sett kan det dock leda tanken fel, så att psykiskt beroende framstår som mindre uttalat eller allvarligt jämfört med fysiskt beroende, när det i själva verket kan vara fråga om ett mycket allvarligt tillstånd med starkt drogsug och hög risk för desorganiserat beteende och återfall. Om man vill använda termen psykiskt beroende kan den därför ibland behöva förtydligas, till exempel i samtal med patienter och närstående.

LÄKEMEDEL VID CENTRALSTIMULANTIABEROENDE

Det finns ännu inte något specifikt läkemedel som är godkänt för behandling av centralstimulantiaberoende. Bland patienter med skadligt bruk eller beroende finns en högre andel som har utvecklingsrelaterad kognitiv funktionsnedsättning (till exempel ADHD) jämfört med befolkningen i genomsnitt. I vissa fall kan sådana tillstånd behandlas med metylfenidat (till exempel Concerta, Equasym och Ritalin) eller andra centralstimulerande läkemedel, även amfetamin (d-amfetamin i form av Metamina) (se nedan om rekommendation från Läkemedelsverket 2009). Detta är ett område under utveckling och som fordrar ett högspecialiserat omhändertagande.

Ett stort antal läkemedel har prövats som återfallsförebyggande behandling mot amfetamin- och metamfetaminberoende utan att ha visat någon effekt. Exempel på sådana läkemedel är partiella dopaminagonister (aripiprazol), serotonerga preparat (SSRI, ondansetron), mirtazapin (en noradrenerg α2-antagonist som

främst används mot depression och framför allt har noradrenerga och serotonerga effekter, både stimulerande och hämmande), olika dopaminoch glutamatmodulerande GABA-agonister (gabapentin, baklofen) samt epilepsiläkemedlet topiramat. Den centralstimulerande substansen modafinil har exempelvis i öppna och singelblinda prövningar visat en viss effekt på abstinenssymtom efter amfetamin, men i en placebokontrollerad prövning med 80 deltagare kunde ingen effekt påvisas mot amfetaminberoende. Rökavvänjningsmedlet bupropion, som även har antidepressiva egenskaper, ökar dopamin- och noradrenalinkoncentrationerna i synapser genom att blockera återupptaget av båda monoaminerna. Bupropion har jämförts med placebo i två randomiserade prövningar (300 mg dagligen under tolv veckor, i kombination med psykosociala åtgärder). I båda fallen saknade bupropion effekt på den primära utfallsvariabeln (intag av amfetamin), men i båda prövningarna visade subgruppsanalyser att bupropion minskade intaget av metamfetamin hos patienter med lätt eller måttligt bruk. För att säkerställa denna eventuella effekt av bupropion fordras fler studier. Även om flera antidepressiva läkemedel (amlodipin, desipramin, fluoxetin och imipramin) utvärderats i kontrollerade prövningar, utan påvisbar effekt på återfall i amfetaminanvändning, är det viktigt att påpeka att antidepressiva läkemedel erfarenhetsmässigt kan ha god effekt mot depression även hos patienter med amfetaminberoende.

Opioidantagonisten naltrexon (Naltrexon), som i Sverige är registrerad för behandling av alkoholberoende, har i placebokontrollerade prövningar visat sig minska amfetamininducerat drogsug (merbegär) och minska risken för återfall för patienter med amfetaminberoende.

När patienter med amfetaminberoende erhöll en testdos amfetamin minskade drogsuget om de hade fått 50 mg naltrexon en timme före. I en svensk randomiserad prövning med 80 patienter

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 195

2015-02-13 12:57

196

Jo h a n F r a nck

under tolv veckor sågs en signifikant minskning av andelen urinprover som var positiva för amfetamin i gruppen som behandlades med naltrexon jämfört med placebo. Andelen patienter som var helt amfetaminfria under prövningen var signifikant högre i naltrexongruppen jämfört med placebogruppen. Verkningsmekanismen för naltrexons effekt vid amfetaminberoende är inte känd i detalj, men antas vara kopplad till blockad av kroppsegna opioider som frisätts i samband med intag av amfetamin.

Metylfenidat är ett centralstimulerande läkemedel som är registrerat i Sverige för behandling av ADHD hos barn, men som även används för vuxna. I en finsk 20 veckors randomiserad prövning av långverkande metylfenidat (54 mg dagligen), det antipsykotiska läkemedlet aripiprazol (15 mg dagligen) samt placebo för patienter med intravenös användning och höggradigt beroende, visade en preliminär analys att metylfenidat signifikant minskade amfetaminberoendet jämfört med aripiprazol och placebo. Primärt utfallsmått var andelen amfetaminpositiva urinprover. Det pågår när detta skrivs flera studier av såväl metylfenidat som dexamfetamin för patienter med amfetaminberoende, med eller utan ADHD. Den underliggande tanken är att kontrollerad förskrivning av centralstimulantia skulle kunna minska drogsuget och på sikt underlätta rehabilitering för personer som inte kunnat bli narkotikafria på andra sätt. Ett antal försök har gjort med underhållsprogram där dexamfetamin förskrivits till patienter med beroende av centralstimulantia. Även om vissa positiva effekter rapporterats i form av minskat droganvändande, minskad intravenös användning och förbättrad hälsa måste kunskapsläget bedömas som osäkert, eftersom studierna är små, ofta saknar kontrollgrupper och bygger på självrapporterade data.

Kontrollerade kliniska prövningar mot kokainberoende har genomförts med metylfenidat i doser om cirka 70 mg/dag utan säkerställda effekter på droganvändningen. En svensk studie

på fängelsedömda amfetaminberoende personer med ADHD (Hågastudien) fann att högre dosering (upp till 180 mg/dag) av metylfenidat signifikant minskade andelen positiva urinprov jämfört med placebobehandlade när patienterna följdes upp i öppenvård efter frigivning under sammanlagt 24 veckor. I förslaget till nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården (2014) anger Socialstyrelsen att: ”Vid amfetaminberoende och samtidig ADHD kan metylfenidat användas för att behandla amfetaminberoendet, eftersom det tycks ha effekt på drogfrihet. Dock finns risk för biverkningar och problem med inställning av rätt dos. Dessutom är det vetenskapliga underlaget begränsat och långtidsstudier saknas”.

Sammanfattningsvis finns i dagsläget viss evidens för att behandling med naltrexon upp till tolv veckor kan förbättra drogfriheten med avseende på amfetamin. För metylfenidat är evidensläget begränsat men kliniska prövningar pågår.

PSYKOSOCIAL BEHANDLING

Merparten av den forskning som gjorts av psykosociala behandlingsmetoder vid centralstimulantiaberoende (främst amfetamin, metamfetamin och kokain) avser metoder som syftar till att förändra beteendet. Bland sådana interventioner finns KBT (kognitiv beteendeterapi) och dess olika varianter, till exempel insatser i form av belöning för önskade beteenden (contingency management), exempelvis att patienten får betalt för att lämna urinprover. Det finns inget som tyder på att psykosocial behandling för kokain- respektive amfetaminberoende behöver organiseras på olika sätt eller innehålla olika komponenter, trots att konsekvenserna av till exempel kokain-, amfetamin- och metamfetaminberoende kan skilja sig betydligt åt (exempelvis är det vanligt med mer somatisk sjuklighet bland dem som använder metamfetamin). Det finns stöd för att långvarig och upprepad behandling kan ge förstärkt effekt över © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 196

2015-02-13 12:57

16 Centralsti mulanti a 197

FAK TARUTA 16.4

Komplicerande faktorer vid narkotikaanvändning Narkotikaberoende kan ses som ett kroniskt recidiverande sjukdomstillstånd som i många fall fordrar återkommande episoder av behandling och rehabiliterande insatser. Faktorer som försämrar prognosen för narkotikafrihet är: • användning av flera droger (inclusive alcohol)

samtidigt eller i tät följd

av kognitiv beteendeterapi (med inriktning på återfallsprevention) i jämförelse med belöningar tyder på att KBT inte är lika effektivt.

För amfetaminberoende är forskningsläget likartat, med starkast stöd för belöningsinterventioner (belöning för amfetaminfria urinprov), men även kort intervention (två till fyra sessioner) med KBT (återfallsprevention) för personer som använder amfetamin regelbundet och som ännu inte utvecklat beroende.

• utvecklingsrelaterad kognitiv funktions-

• • • • •

nedsättning (till exempel ADHD och autismspektrumstörningar) personlighetsstörning, särskilt av antisocial typ psykisk sjukdom (till exempel psykossjukdom och bipolär affektiv sjukdom) hemlöshet sysslolöshet kriminell livsstil

tid jämfört med kortare interventioner, och att effekten ökar om behandlingen inriktar sig på att ge patienten strategier för att förebygga återfall. Generellt sett är effektstorlekarna i de kontrollerade prövningar av psykosocial behandling som gjorts inom beroendeområdet måttliga men statistiskt signifikanta, vilket innebär att psykosocial behandling som bedrivs enligt en evidensbaserad metod har bättre effekt än till exempel allmänt hållna stödsamtal utan fokus på beroendet.

För kokainberoende är interventioner som belönar kokainfria urinprover den behandling som visat starkast effekt i kontrollerade prövningar. Belöningar kan vara i form av värdekuponger eller liknande. Även interventioner som innebär att man aktiverar sociala nätverk av till exempel anhöriga, behandlare och myndigheter runt patienten (community reinforcement approach, CRA) har effekter på samma nivå som belöningar. Prövningar som gjorts

Behandling av ADHD hos personer med skadligt bruk och beroende Det saknas för närvarande tillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma effekt och säkerhet vid läkemedelsbehandling av ADHD hos personer med substansberoende (till exempel alkohol, amfetamin eller heroin), men sådan behandling förekommer i viss utsträckning i många länder baserat på beprövad erfarenhet.

Det pågår forskning om värdet av underhållsbehandling med centralstimulantia för personer med ADHD som även har utvecklat beroende av narkotika eller alkohol. Metaanalyser av studier på barn och ungdomar med ADHD som behandlats med centralstimulantia fastslår att dessa preparat inte ökar risken för skadligt bruk eller beroende senare. För vuxna personer med ADHD och substansberoende finns ett antal placebokontrollerade prövningar som visar att metylfenidat inte minskar ADHDsymtomen i högre grad än placebo. En svaghet i dessa studier är att de utförts på patienter med pågående kokainanvändning, vilket försvårar möjligheterna att iaktta skillnader i effekt på ADHD-symtom. I den största av dessa studier fann man att användningen minskade hos dem som behandlades med metylfenidat, framför allt hos dem som fick en god effekt på ADHDsymtomen av medicinen. En viktig observation generellt i dessa studier är att användningen inte ökade i samband med behandling med

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 197

2015-02-13 12:57

198

Jo h a n F r a nck

metyl­fenidat, vilket tidigare har varit en farhåga. Dessa kliniska prövningar av metylfenidat har av försiktighetsskäl genomförts med doser som är betydligt lägre än de som förekommer i verkliga behandlingsprogram för patienter med ADHD och beroende, och nya prövningar pågår därför med högre doser, bland annat i Sverige.

Läkemedelsverket har meddelat rekommendationer (2009) för läkemedelsbehandling av ADHD hos barn och vuxna, i första hand avseende personer utan beroende, men rekommendationerna innehåller även kommentarer om behandling av patienter med skadligt bruk av alkohol eller narkotika (se faktaruta 16.5).

Läkemedelsverket rekommenderar tills vidare att läkemedelsbehandling av ADHD för personer med skadligt bruk/beroende bör skötas av läkare med särskild erfarenhet av denna patientgrupp.

Metylfenidat är beroendeframkallande, men för en person med amfetaminberoende är det ett något mindre attraktivt preparat jämfört med amfetamin eftersom metylfenidat av många användare inte upplevs ge samma grad av psykisk upprymdhet och belöningskänsla, i synnerhet inte om långverkande depotberedningar används. Spridningseffekterna (langning) måste dock alltid beaktas i likhet med många andra psykiatriska läkemedel (sömnmedel med mera). Den beprövade erfarenheten av läkemedelsbehandling av ADHD för personer med skadligt bruk eller beroende upplevs av många behandlare som positiv, och behandlingen kan leda till att användningen minskar eller upphör. I samband med återfall måste en samlad bedömning göras på samma sätt som vid till exempel underhållsbehandling med opioidagonister.

FAK TARUTA 16.5

Läkemedelsverkets rekommendationer för läkemedelsbehandling av ADHD Läkemedelsbehandling av ADHD ska ses som en del i ett behandlingsprogram då stöd­åtgärder visat sig vara otillräckliga: • Individuellt anpassade behandlingsmål ska

beskrivas innan läkemedelsbehandlingen påbörjas • Innan läkemedelsbehandling inleds bör – förutsättningarna för god följsamhet till behandlingen och behovet av stöd eller hjälpmedel beaktas – patient, och i förekommande fall, anhöriga och andra viktiga närstående, utbildas och informeras om läkemedelsbehandlingen – skattning avseende tillståndets svårighetsgrad genomföras • Korttidsbehandling – för behandling av okomplicerad ADHD finns mest erfarenhet av metylfenidat, som får betraktas som ett förstahandspreparat – atomoxetin kan övervägas som förstahandspreparat under vissa omständig­heter, som vid missbruk eller risk för missbruk eller annan felaktig användning i familjen alternativt i närmiljön, svåra tics eller allvarlig sömnstörning • Långtidsbehandling – endast en mindre del av patienterna fullföljer behandlingen i långtidsstudier, effekt- och säkerhetsdata är därför mindre övertygande – Läkemedelsbehandlingens effekt och säkerhet bör regelbundet utvärderas Källa: www.lakemedelsverket.se

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 198

2015-02-13 12:57

16 Centralsti mulanti a 199

REFERENSER Dutra L, Stathopoulou G, Basden SL m.fl.

A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders. Am J Psychiatry 2008;165:179–187.

Elkashef AM, Rawson RA, Anderson AL m.fl.

Bupropion for the treatment of methamphet­ amine dependence. Neuropsychopharmacol 2008;33:1162–1170.

Faraone SV, Wilen TE. Effect of stimulant medications for attention-deficit/hyperactivity disorder on later substance use and the potential for stimulant misuse, abuse, and diversion. J Clin Psychiatry 2007;68 Suppl 11:15–22.

Iversen L. Speed, ecstasy, ritalin. Oxford: Oxford University Press; 2008.

Jayaram-Lindström N, Hammarberg A, Beck O m.fl. Naltrexone for the treatment of amphetamine dependence: A randomized placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2008;165:1442–1448.

Jayaram-Lindström N, Konstenius M, Eksborg S m.fl. Naltrexone attenuates the subjective effects of amphetamine in patients with amphetamine dependence. Neuropsychopharmacol 2008;33:1856–1863.

Konstenius M, Jayaram-Lindström N, Guterstam J m.fl. Methylphenidate for ADHD and drug relapse in criminal offenders with substance dependence: A 24-week randomized placebo-controlled trial. Addiction 2013;Dec 1:109:440–449. Epub.

Pates R, Riley D (red.). Interventions for amphetamine misuse. Wiley-Blackwell, Addiction Press; 2010.

Shearer J, Darke S, Rodgers C m.fl. A double-blind, placebo-controlled trial of modafinil (200 mg/day) for methamphetamine dependence.

Addiction 2009;104:224–233.

Shoptaw S, Heinzerling KG, Rotheram-Fuller E m.fl. Randomized, placebo-controlled trial of bupropion for the treatment of methamphetamine dependence. Drug Alcohol Depend 2008;96:222–232.

Shoptaw S, Kao U, Ling WW. Cochrane Database Syst Rev 2008 Oct 8;(4):CD003026. Review.

Update I. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD003026.

Tiihonen J, Kuoppasalmi K, Fohr J m.fl. A comparison of aripiprazole, methylphenidate, and placebo for amphetamine dependence. Am J Psychiatry 2007;164:160–162.

Vocci FJ, Montoya ID. Psychological treatments for stimulant misuse, comparing and contrasting those for amphetamine dependence and those for cocaine dependence. Curr Opin Psychiatry 2009;22:263–268.

Volkow ND, Chang L, Wang GJ m.fl. Level of brain dopamine D2 receptors in methamphetamine abusers: association with metabolism in the orbitofrontal cortex. Am J Psychiatry 2001;158:2015–2021.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09985-9_book.indb 199

2015-02-13 12:57

Johan Franck & Ingrid Nylander (red.)

Johan Franck är professor i psykiatri vid Karolinska Institutet, med inriktning mot klinisk beroendeforskning och läkemedels­utveckling.

Ingrid Nylander är professor i farmakologi vid Uppsala universitet, med inriktning mot experimentell neurobiologisk och farmakologisk forskning.

Beroendemedicin är en grundläggande lärobok som beskriver verknings­ mekanismer och effekter av beroendeframkallande medel, riskfaktorer för beroendeutveckling samt olika behandlingsmetoder. Den har en neurobiologisk, biomedicinsk, farmakologisk och klinisk ansats. Författarna representerar den främsta expertisen i landet inom sina respektive områden.

I denna upplaga har nya kapitel tillkommit, bland annat om sprututbyte för personer som injicerar droger och om begreppet matberoende. Samtliga kapitel har uppdaterats och i vissa fall omarbetats för att spegla de senaste forskningsresultaten och följa den snabba utvecklingen inom området.

Boken avser att förmedla en bred kunskap om alkohol, narkotika, tobak och dopningsmedel samt om beroende och faktorer som bidrar till individuella skillnader i drogeffekter, skadeeffekter, risk att bli beroende och behandlings­ resultat. Kunskap om beroende är viktig inom hälso- och sjukvården för att kunna optimera och individanpassa såväl preventiva åtgärder som behandlingsmetoder, men även inom många andra samhällssektorer, exempelvis socialtjänsten, rättsväsendet och för politiska beslutsfattare.

Boken lämpar sig speciellt för utbildningar inom naturvetenskap och hälso-och sjukvård, såsom läkar-, apotekar-, biomedicin-, receptarie- och sjuk­sköterske­ programmen, men även för att ge ett medicinskt perspektiv inom exempelvis socionom- och psykologutbildning. Den kan även vara lämplig som kurslitteratur för uppdragsutbildningar inom området.

Andra upplagan

| Beroendemedicin

Beroendemedicin

Beroende medicin

Redaktörer

Johan Franck & Ingrid Nylander

Art.nr 32953

www.studentlitteratur.se

978-91-44-09985-9_01_cover.indd 1

2015-02-13 09:29