9789147084821 by Smakprov Media AB

experimentell medicin, avdelningen för geriatrik, Linköpings universitet, överläkare vid Minnesmottagningen, geriatriska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping KAJ BLENNOW, professor, institutionen för neurovetenskap och fysiologi, avdelningen för psykiatri och neurokemi, Göteborgs universitet samt universitetssjukhusöverläkare, kliniskt neurokemiska laboratoriet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

skap och fysiologi, avdelningen för psykiatri och neurokemi, enheten för neuropsykiatrisk epidemiologi, Göteborgs universitet samt universitetssjukhusöverläkare på Äldrepsykiatriska mottagningen, neuropsykiatriska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg ANDERS WALLIN, professor, institutionen för neurovetenskap och fysiologi, avdelningen för psykiatri och neurokemi, Göteborgs universitet samt universitetssjukhusöverläkare, Minnesmottagningen neuropsykiatriska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

ALZHEIMERS SJUKDOM och andra kognitiva sjukdomar

INGMAR SKOOG, professor, institutionen för neuroveten-

ehovet av sammanfattande kunskap om Alzheimers sjukdom och andra kognitiva sjukdomar är stort. Sedan den andra upplagan av denna bok publicerades 2003 har utvecklingen inom området tagit viktiga steg. Det har skett en fokusering på sjukdomsmekanismer, framför allt på Alzheimers sjukdom och frontotemporal demens. Man anar att mekanismerna bakom Alzheimers sjukdom kan få avgörande klarlägganden under de närmaste åren. Det framkommer också en tydlig ökning av patientrelaterad forskning. Forskarvärlden hittar nya sätt att närma sig personer med kognitiva sjukdomar och långsamt nås kunskapsområden man tidigare inte kunnat utforska. Denna tredje upplaga ger en övergripande bild av kunskapsläget samtidigt som boken i dag har det största djupet och bredden inom demensområdet på den svenska marknaden. Samtliga kapitel har omarbetats och texterna har utökats samtidigt som en ny layout och färgbilder ger boken ett helt nytt läsarvänligt format. Boken vänder sig till samtliga grundutbildningar som berör demenssjukdomarna men också till alla de yrkeskategorier som på olika sätt möter personer med kognitiva sjukdomar. Även drabbade patienter och deras närstående har visat sig ha stort intresse av en lärobok där aktuell kunskap om sjukdomarna och deras konsekvenser belyses.

MARCUSSON BLENNOW SKOOG WALLIN

JAN MARCUSSON, professor, institutionen för klinisk och

Jan Marcusson Kaj Blennow Ingmar Skoog Anders Wallin

ALZHEIMERS SJUKDOM och andra kognitiva sjukdomar

Best.nr 47-08482-1 Tryck.nr 47-08482-1

4708482 omslag CS5.indd 1-5

2011-05-31 08.55

Alzheimers sjukdom och andra kognitiva sjukdomar

Alzheimer_0_s_1_8 cs5.indd 1

2011-05-31 09.22

Jan Marcusson, professor, institutionen för klinisk och experimentell medicin, avdelningen för geriatrik, Linköpings universitet, överläkare vid Minnesmottagningen, geriatriska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping Kaj Blennow, professor, institutionen för neurovetenskap och fysiologi, avdelningen för psykiatri och neurokemi, Göteborgs universitet samt universitetssjukhusöverläkare, kliniskt neurokemiska laboratoriet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Ingmar Skoog, professor, institutionen för neuro-

vetenskap och fysiologi, avdelningen för psykiatri och neurokemi, enheten för neuropsykiatrisk epidemiologi, Göteborgs universitet samt universitetssjukhusöverläkare på Äldrepsykiatriska mottagningen, neuropsykiatriska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Anders Wallin, professor, institutionen för neurovetenskap och fysiologi, avdelningen för psykiatri och neurokemi, Göteborgs universitet samt universitetssjukhusöverläkare, Minnesmottagningen, neuropsykiatriska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Alzheimer_0_s_1_8 cs5.indd 2

2011-05-31 09.22

ALZHEIMERS SJUKDOM och andra kognitiva sjukdomar

Jan Marcusson Kaj Blennow Ingmar Skoog Anders Wallin Liber

Alzheimer_0_s_1_8 cs5.indd 3

2011-05-31 09.22

ISBN 978-91-47-08482-1 © Författarna och Liber AB Förlagsredaktör: Annika Sandström Förläggare: Bengt Fundin Omslag och typograﬁ: Nette Lövgren Layout/original: ord & form, Gudbrand Klæstad Illustrationer: Annika Röhl

Tredje upplagan 1 Repro: Repro 8 AB, Stockholm Tryck: Kina 2011

KOPIERINGSFÖRBUD

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 92 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post kundservice.liber@liber.se

Alzheimer_0_s_1_8 cs5.indd 4

2011-05-31 09.22

Innehåll Förord

4. Frontotemporal lobär degeneration (FTLD) 85

Epidemiologi

1. Bakgrund och epidemiologi 9 Introduktion

Ärftlighet Patologi

Definition av demens

Svårighetsgrad av demens

Klinisk bild

Typer av demenssjukdomar

Utredning

Risk- och skyddsfaktorer för demens

De kognitiva funktionernas neurobiologi

5. Parkinsons sjukdom, Lewy body-demens och andra motoriksjukdomar 107

Parkinsons sjukdom

108

Lewy body-demens

116 124

Progressiv supranukleär paralys Huntingtons sjukdom

128

6. Vaskulär kognitiv svikt/ vaskulära demenssjukdomar 133

Utredning och diagnostik

Behandling och uppföljning

Historik

134

Typer av vaskulär demens Genetiska sjukdomar

3. Alzheimers sjukdom 47 Epidemiologi

148 150

154

Klinisk bild Utredning

7. Prionsjukdomar 157

Klinisk diagnostik 72

Behandling

Alzheimer_0_s_1_8 cs5.indd 5

Kriterier för vaskulär demens Behandling

Etiologi och patogenes Genetik

138

146

Utredning vid misstänkt vaskulär demens

Neuropatologi

125

127

Etiologi och patogenes Klinisk bild

103

Kortikobasal degeneration

Neuropatologi

Behandling

Multipel systematrofi

Lindrig kognitiv störning (mild cognitive Epidemiologi

2. Lindrig kognitiv störning; mild cognitive impairment, MCI 27 Kognitionens neurokemi

Klinisk diagnostik

Konsekvenser för samhället och enskilda

impairment, MCI)

Etiologi och patogenes

Prevalens och incidens

Creutzfeldt–Jakobs sjukdom

157

Nya varianten av CJD, new variant CJD Kuru

161

162

2011-05-31 09.22

Andra humana prionsjukdomar Prionsjukdomar hos djur

10. Konfusion (förvirringstillstånd) 211

163

Patofysiologi vid prionsjukdomar

Epidemiologi 164

Riskfaktorer Klinisk bild

211

212 212

Klinisk diagnostik

8. Andra sjukdomar och tillstånd som kan ge demenssymtom 167 Normaltryckshydrocefalus Vitaminbrist

168

Prevention

215

217

Behandling

218

177

179

11. Utredning och handläggning 221

Toxisk påverkan Hjärntumörer

181

Syfte och utredningsprinciper

182

Utredningens innehåll

Demens i samband med perifera cancersjukdomar Infektioner

Etiologi och patogenes

172

Metabola och endokrina störningar Trauma

213

221

223

Organisation och utredningsnivå

257

183

184

12. Demenssjukdomens konsekvenser 259 9. Psykiska sjukdomar hos äldre 193 Depressionssjukdomar Ångesttillstånd

199

Psykotiska sjukdomar Självmord

193

259

Anhörigas perspektiv

265

Omsorgen av personer med 202

demenssjukdom

275

204

Beteendemässiga och psykiatriska symtom vid demens (BPSD)

Alzheimer_0_s_1_8 cs5.indd 6

Den sjukes perspektiv

286

205

2011-05-31 09.22

FÖRORD

ehovet av sammanfattande kunskap om Alzheimers sjukdom och andra kognitiva sjukdomar är stort. Sedan den andra upplagan av denna bok publicerades  har utvecklingen inom området tagit viktiga steg. Senast uppmärksammades demenssjukdomarna genom nya riktlinjer från Socialstyrelsen . Med dessa har allt fler inom vård och omsorg insett betydelsen av att vara uppdaterade och att besitta en adekvat kompetens för att möta personer med kognitiva sjukdomar. Boken redovisar kunskapsläget i början på . Texterna är väsentligt genomarbetade och uppdaterade, vilket framgår av litteraturreferenserna. I vår yrkesverksamhet och i arbetet med denna bok har vi sett två tydliga tendenser. Den ena är en fokusering på sjukdomsmekanismer, framför allt på Alzheimers sjukdom och frontotemporal demens. Det är glädjande. Vi anar att mekanismerna bakom Alzheimers sjukdom kan få avgörande klarlägganden under de närmaste åren. Det är också en förutsättning för utveckling av nya läkemedel. Den andra tendensen är en tydlig ökning av en direkt patientrelaterad forskning.

Alzheimer_0_s_1_8 cs5.indd 7

Vår avsikt är förvisso att belysa och förklara, men inte att i alla lägen förenkla. Även den mest insatte eller kräsne kan hitta nyheter. Vi har fört fram våra tolkningar över de mest aktuella fynden, men oftast tillsammans med alternativa tolkningar, väl medvetna om att ”sanningen” oftast växer fram över tid. Vår bedömning är att det inte finns andra läroböcker på svenska som tillhandahåller ett djup och en bredd inom demensområdet som denna. Och i kontakten med våra läsare har vi förstått att man vill att vi fortsätter att utveckla boken åt det hållet. Vi har valt att behålla den tidigare kapitelstrukturen i denna tredje upplaga. Framför allt för att vi finner att den har fungerat för er läsare. Däremot har vi tillsammans med vår redaktör Annika Sandström försökt få boken än mer läsarvänlig och pedagogisk. Införandet av fler sammanfattande faktarutor, mer luft och färg hoppas vi ger boken ett nödvändigt lyft i läsbarhetskvalitet. Linköping och Göteborg, januari  Jan Marcusson Kaj Blennow Ingmar Skoog Anders Wallin

2011-05-31 09.22

Alzheimer_0_s_1_8 cs5.indd 8

2011-05-31 09.22

1 BAKGRUND OCH EPIDEMIOLOGI

Introduktion

ognitiva sjukdomar påverkar funktioner såsom minne, orienteringsförmåga, exekutiv förmåga, språk och tankeförmåga. Under de senare åren har lindriga kognitiva symtom uppmärksammats alltmer. Inte minst har personer i gruppen med utmattningsdepression och olika typer av stressreaktioner kommit till utredning för sina

kognitiva symtom. Utredning av kognitiva symtom är en förutsättning för att rätt åtgärder ska kunna sättas in mot det bakomliggande tillståndet. Detta understryks också i Socialstyrelsens nya riktlinjer för kognitiva symtom och demenssjukdomar som publicerades . Genom att följa dessa riktlinjer fångar man dels upp mer godartade orsaker till kognitiv nedsättning

Hög

Kognition

Normalt åldrande Lindrig kognitiv nedsättning Demens Minne Kognition Konfusion Låg

Tillfällig nedsättning av kognition Tid

Figur .. Kognitiva funktioner vid normalt åldrande, lindrig kognitiv nedsättning, demens och konfusion. Beroende på patientens ålder, förutvarande sjukhistoria och det fortsatta förloppet får man diagnostisk vägledning till vad de bakomliggande förklaringarna till en kognitiv nedsättning kan vara. En person i högre ålder förlorar kognitiv snabbhet och delar av sin kognitiva reserv. Vid lindrig kognitiv nedsättning noteras en eller ett par kognitiva nedsättningar utan egentlig, eller liten, påverkan på dagliga livets funktioner. Vid demens föreligger en varaktig och allvarlig nedsättning av minne och andra kognitiva funktioner som får klara konsekvenser i vardagen. Konfusion innebär en kortvarig, reversibel förlust av kognitiva funktioner, ofta med inslag av psykiska symtom.

Alzheimer_1_s_9_26.indd 9

2011-05-31 10.18

1 Bakgrund och epidemiologi

(depression, stress), dels tidiga fall av demenssjukdomar. Avgränsningen mellan en frisk person, en med utmattningssyndrom eller lindriga kognitiva symtom som kvarstår och en tidig utveckling av Alzheimers sjukdom kan vara mycket svår att göra (figur .). Till skillnad från mild kognitiv svikt, leder de intellektuella och känslomässiga symtomen vid demens till svårigheter att klara det vardagliga livet. Demens är ett syndrom med en stadigvarande nedsättning av dessa funktioner. Samtidigt finns det ofta en påverkan på personlighet och emotionella funktioner. Konfusion eller förvirringstillstånd är en tillfällig nedsättning av de kognitiva funktionerna. I demensbegreppet ingår att störningen ska vara förvärvad, dvs. den ska utgöra en nedgång i intellektuell kapacitet jämfört med hur individen fungerade tidigare i livet. Ett sjuttiotal sjukdomar kan uppvisa den här bilden. Några sjukdomar som ingår i demensbegreppet uppfyller inte alltid kriterierna för demens, t.ex. frontotemporal demens.

Figur .. Antal artiklar om demens i Medline –.

Alzheimer_1_s_9_26.indd 10

Under det senaste halvseklet har intresset för demenssjukdomar ökat exponentiellt. En undersökning i PubMed visar att  vetenskapliga artiklar om demens publicerades , jämfört med  år  och   år  (figur .). Mer än  % av alla artiklar om demens mellan  och  (n= ) publicerades mellan  och , det vill säga sedan förra upplagan av den här boken gavs ut.

Definition av demens Definitionen av demens har varierat under åren. En klassisk studie av mortaliteten bland äldre psykiatriska patienter utförd av Martin Roth på -talet mynnade ut i de s.k. Rothkriterierna för senil demens. Dessa baserades på att individen hade en svår störning i minnesförmåga och orienteringsförmåga, vilket illustrerar den tidigare uppfattningen som till stor del gick ut på att patienten hade en minnesstörning. Senare års definitioner har betonat demens som en global störning av intellektuella funktioner. Dessa diagnostiska system baseras framför allt på symtomatologin och förloppet vid Alzheimers sjukdom (se kapitel ). Minnesstörning är därför obligat i de dominerande definitionerna Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, third revised version (DSMIII-R; ; faktaruta .) och fourth revision (DSM-IV; ; faktaruta .), bägge utgivna av American Psychiatric Association, och i WHO:s klassifikationssystem, International Classification of Diseases, tenth version (ICD-; ; faktaruta .). I DSM-III-R, DSM-IV och ICD- definieras demens som ett syndrom med nedgång i minnesförmåga och andra intellektuella förmågor

2011-05-31 10.21

Deﬁnition av demens

Faktaruta .. Demens enligt DSM-III-R.

Faktaruta .. Demens enligt ICD-.

A) Fynd av stört korttids- och långtidsminne och B) minst ett av följande: i) störning i abstrakt tänkande ii) försämrat omdöme iii) andra störningar av högre kortikala funktioner, såsom afasi, apraxi, agnosi konstruktionsförmåga iv) personlighetsförändring. C) Störningen i A+B ska signifikant påverka arbetsförmåga eller vanliga sociala aktiviteter eller relationerna till andra D) Störningen ska inte bara förekomma i samband med konfusion E) Det finns antingen () fynd i anamnes, fysikalisk undersökning eller laboratorieundersökning talar för att en specifik organisk faktor (eller faktorer) kan anses etiologiskt relaterade till störningen eller () saknas sådana fynd kan en organisk etiologisk faktor antas finnas om inte störningen beror på en icke-organisk mental sjukdom

G Var och en av följande ska ﬁnnas () Försämring av minnesförmåga, tillräckligt för att påverka dagliga aktiviteter () Försämring av andra kognitiva funktioner karakteriserat av försämring i bedömningsförmåga och tänkande, såsom planering och organisering, och i den allmänna processen av information tillräckligt för att orsaka en försämring i dagliga aktiviteter G Medvetande om omgivningen (dvs. frånvaro av grumlat medvetande) G Nedgång i emotionell kontroll och motivation, eller en förändring i socialt beteende som manifesterar sig som minst ett av följande: emotionell labilitet irritabilitet apati förgrovning i socialt beteende. G Symtomen i kriteriet G ska ha funnits under minst  månader World Health Organization ()

American Psychiatric Association ()

Faktaruta .. Demens enligt DSM-IV. A) Minnesstörning (försämrad förmåga att lära in ny information eller att komma ihåg tidigare inlärd information) och A) en (eller fler) av följande kognitiva störningar: a) afasi b) apraxi c) agnosi d) störning i exekutiv funktion (t.ex. i abstraktionsförmåga och i att planera, organisera, ordna, övervaka och slutföra komplexa uppgifter). B) De kognitiva störningarna under A och A ska var för sig orsaka signifikanta störningar i social förmåga eller arbetsförmåga och innebära en signifikant försämring jämfört med tidigare funktionsförmåga American Psychiatric Association ()

Alzheimer_1_s_9_26.indd 11

(t.ex. orientering, visuospatial förmåga, språk, tänkande, exekutiv förmåga, problemlösning, apraxi, agnosi). Dessa symtom ackompanjeras ofta av förändringar i beteende och personlighet (t.ex. minskad initiativförmåga, emotionell labilitet, irritabilitet, apati, förgrovning av socialt beteende, förändrad sinnesstämning). Beteendesymtom krävs för en demensdiagnos enligt ICD-, ger en demensdiagnos om den ackompanjeras av en minnesstörning enligt DSM-IIIR och nämns inte alls i DSM-IV. En intressant skillnad mellan DSM-III-R och DSM-IV är att den förstnämnda kräver störning både i korttids- och långtidsminne, medan DSM-IV anger att minnesstörningen ska vara antingen i korttids- eller långtidsminne. I DSMIII-R-kriterierna och i ICD- finns separata kriterier för demenssyndromet. I DSM-IV är

2011-05-31 09.24

1 Bakgrund och epidemiologi

demens bara en del av kriterierna för de olika demenstyperna (såsom Alzheimers sjukdom och vaskulär demens). Det är således inte möjligt att enbart sätta diagnosen demens enligt DSM-IV, men demenskriteriet är likalydande för de olika demenstyperna. De diagnostiska systemen ovan baseras således på symtomatologin och förloppet vid Alzheimers sjukdom (se kapitel ) och minnesstörning är obligat. Detta innebär att demenssjukdomar med mer avgränsade symtombilder eller där minnesstörningen kan vara lindrig, t.ex. vid frontotemporal demens (se kapitel ), subkortikal demens (se kapitel ) och vissa former av vaskulär demens (se kapitel ), inte alltid kan diagnostiseras som demens. I utkastet till det nya DSM-V, som beräknas utkomma i sin slutgiltiga form  men som redan nu kan ses på American Psychiatric Associations hemsida (www.dsm.org), har minnesstörning tagits bort som ett obligat symtom. Man har också tagit bort demensbegreppet som ersatts med diagnosen Major Neurocognitive Disorder (faktaruta .). Det finns också en diagnos kallad Minor Neurocognitive Disorder (faktaruta .; motsvaras i princip av lindrig kognitiv störning som behandlas i kapitel ). För diagnos ska man ha störning i minst en av sex specificerade domäner. Vid Major Neurocognitive Disorder kan man inte klara av instrumentella dagliga aktiviteter. I utkastet finns också en noggrann specifikation av de olika domänerna. Eftersom kriterierna fortfarande är föremål för revidering bör den intresserade följa utvecklingen på American Psychiatric Associations hemsida (www.dsm.org).

Faktaruta .. Major Neurocognitive Disorder enligt DSM-V (förslag). A

Signifikant försämring av kognitiv förmåga jämfört med tidigare i en eller flera kognitiva förmågor specificerade nedan baserat på () Rapport från patient eller informatör, eller genom observation av undersökande kliniker, om att patienten klart försämrats i någon av de specificerade kognitiva domänerna OCH () Klar nedgång i objektiva test av de beskrivna domänerna (typiskt >. SD under medeltalet [eller ,-percentilen] hos en lämplig referenspopulation standardiserad för t.ex. ålder, kön, utbildning, premorbid intellektuell förmåga eller kulturell bakgrund) a) Komplex uppmärksamhet (upprätthålla uppmärksamhet, klara av delad uppmärksamhet vid flera stimuli, selektiv uppmärksamhet, processhastighet, mental hastighet) b) Exekutiv förmåga (planering, beslutsförmåga, arbetsminne, svar på feedback/förmåga att rätta till fel, mental flexibilitet) c) Inlärning och minne (korttidsminne, närminne (fri återgivning, återgivning med ledtrådar, igenkänning) d) Språk (expressivt språk [benämning, språkflöde, grammatik, syntax], impressivt språk) e) Visuospatial-perceptiv förmåga (konstruktion och visuell perception) f ) Social kognition (igenkänning av emotioner, inlevelseförmåga, förmåga att kontrollera sitt beteende) B Den kognitiva störningen ska interferera med patientens förmåga till oberoende (t.ex. patienten ska minst behöva stöd i instrumentella dagliga aktiviteter, dvs. mer komplexa förmågor som att klara av finanser eller hantera mediciner) C Den kognitiva störningen uppträder inte bara under ett delirium D Den kognitiva störningen kan inte helt förklaras av en annan psykisk sjukdom (t.ex. egentlig depression, schizofreni) American Psychiatric Association  ( www.dsm.org)

Alzheimer_1_s_9_26.indd 12

2011-05-31 09.24

Svårighetsgrad av demens

Faktaruta .. Minor Neurocognitive Disorder enligt DSM-V (förslag). Lindrig försämring av kognitiv förmåga jämfört med tidigare i en eller flera kognitiva förmågor specificerade nedan baserat på () Rapport från patient eller informatör, eller genom observation av undersökande kliniker, om att patienten försämrats lindrigt i någon av de specificerade kognitiva domänerna. Kan innebära att patienten har svårigheter att utföra dessa uppgifter eller använder kompensationsstrategier OCH () Mild nedgång i objektiva test av de beskrivna domänerna (typiskt ,–, SD under medeltalet [eller ,-percentilen] hos en lämplig referenspopulation standardiserad för t.ex. ålder, kön, utbildning, premorbid intellektuell förmåga eller kulturell bakgrund) a) Komplex uppmärksamhet (upprätthålla uppmärksamhet, klara av delad uppmärksamhet vid flera stimuli, selektiv uppmärksamhet, processhastighet, mental hastighet) b) Exekutiv förmåga (planering, beslutsförmåga, arbetsminne, svar på feedback/förmåga att rätta till fel, mental flexibilitet) c) Inlärning och minne (korttidsminne, närminne (fri återgivning, återgivning med ledtrådar, igenkänning) d) Språk (expressivt språk [benämning, språkflöde, grammatik, syntax], impressivt språk) e) Visuospatial-perceptiv förmåga (konstruktion och visuell perception) f ) Social kognition (igenkänning av emotioner, inlevelseförmåga, förmåga att kontrollera sitt beteende) B Den kognitiva störningen interfererar inte med patientens förmåga till oberoende (instrumentella dagliga aktiviteter är intakta), men patienten har svårigheter att upprätthålla sitt oberoende C Den kognitiva störningen uppträder inte bara under ett delirium D Den kognitiva störningen kan inte helt förklaras av en annan psykisk sjukdom (t.ex. egentlig depression, schizofreni)

Svårighetsgrad av demens

American Psychiatric Association  ( www.dsm.org)

Alzheimer_1_s_9_26.indd 13

Ofta börjar en demenssjukdom, framför allt Alzheimers sjukdom, åratal innan den blir kliniskt manifest. När man ser retrospektivt har subkliniska symtom rörande t.ex. minne, språk och personlighet börjat framträda tidigt, men inte av en sådan omfattning att en diagnos kan fastställas. Mild demens är därför svår att avgränsa från normalt åldrande och lindrig kognitiv störning (MCI, se kapitel ). Förekomsten i åldrarna över  år har varierat från – % i olika studier. Det finns således en överlappning mellan den kliniska bilden vid mild demens och normalt åldrande. Denna överlappning finns också för de förändringar som ses i hjärnan vid Alzheimers sjukdom (t.ex. senila plack, neurofibriller och amyloidinlagringar) och vaskulär demens (t.ex. infarkter och vitsubstansförändringar), vilka i stor utsträckning också hittas hos normala äldre, framför allt i de högsta åldrarna. Man har beräknat att  % av kognitivt normala äldre uppfyller neuropatologiska kriterier för Alzheimers sjukdom. Svårighetsgraderingen av demens kan göras på olika sätt. Ett sätt är att bedöma patientens intellektuella förmåga med t.ex. Mini Mental Test. Då används en poängskala där – poäng är tecken på svår demens, – medelsvår och  och över är mild demens eller normalt. Oftast sker dock svårighetsgraderingen genom en bedömning av patientens förmåga att klara dagliga aktiviteter (ADL=activities of daily living). ADL brukar delas in i funktionell ADL (t.ex. förmåga att klä sig, äta, bada, gå på toaletten) och instrumentell ADL (iADL t.ex. ta hand om sina finanser, handla, prata i telefon, tvätta). Enligt DSM-III-R definieras mild demens som att patienten har en klar nedgång i intellektuell förmåga, där social och arbetsmässig förmåga är nedsatt, men där individen klarar att leva på

2011-05-31 09.24

1 Bakgrund och epidemiologi

egen hand. Medelsvår demens motsvaras av att individen behöver daglig tillsyn och svår demens att hon eller han behöver ständig tillsyn (dvs. behov av institutionalisering). I DSM-IV finns inga kriterier för svårighetsgrad. ICD- bedömer svårighetsgraden för minnesstörning och annan kognitiv störning var för sig baserat på vilka konsekvenser symtomet har på social förmåga och ADL-förmåga. En ofta använd klassifikation, Clinical Dementia Rating Scale (CDR), bedömer sex domäner (minne, orientering, omdöme/problemlösningsförmåga, förmåga att delta i aktiviteter utanför hemmet/sköta egen ekonomi, hushållsarbete/fritidsaktivitet och personlig skötsel) utifrån en störning från  (ingen störning) och , (minimal störning) till  (svår störning). Den högsta störningen i en domän anger i allmänhet svårighetsgraden av demensen (tabell .).

Typer av demenssjukdomar

Sjukdomar som ger demens kan klassificeras på olika sätt: dels utifrån var i hjärnan sjukdomsprocessen dominerar (t.ex. frontotemporal demens), dels utifrån den tänkta patogenesen (primärdegenerativ demens, vaskulär demens, lågtryckshydrocefalus). De flesta av de klassificeringar som används i dag blandar dessa angreppssätt. Ofta blir Alzheimers sjukdom en ren uteslutningsdiagnos, som i de ofta använda National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS–ADRDA)-kriterierna, och diagnosen vaskulär demens ställs om patienten har tecken på cerebrovaskulär sjukdom. Diagnosen av dessa sjukdomar behandlas i respektive kapitel. Ur kliniskt perspektiv bör dock framhållas att blandade orsaker till demens är vanliga, framför allt i de högre åldrarna. Primärdegenerativ demenssjukdom orsakas av en process som primärt angriper centrala nervsystemet, vilket inte utesluter att sjukdomen dessutom kan ha andra angreppspunkter eller vara generell. Dessa sjukdomar orsakar ofta en progredierande störning och undergång

Faktaruta .. Demenssjukdomar.

Även om demenssymtom kan ses vid ett sjuttiotal olika sjukdomar är de dominerande diagnoserna Alzheimers sjukdom och vaskulär demens (faktaruta .). I epidemiologiska studier brukar – % av de dementa få diagnosen Alzheimers sjukdom och – % får diagnosen vaskulär demens. Siffrorna kan dock variera beroende på vilken typ av population som undersökts. I befolkningsundersökningar har det ofta varit svårt att göra tillräckligt omfattande utredningar för att med någorlunda säkerhet fastställa orsaken till demensen. Detta gör att förekomsten av framför allt vaskulär demens kan underskattas.

Alzheimer_1_s_9_26.indd 14

Primärdegenerativa demenssjukdomar Alzheimers sjukdom Frontallobsdemens Lewy body-demens Vaskulär demens Infarkter Vitsubstansskador Andra demenssjukdomar Normaltryckshydrocefalus Bristsjukdomar (t.ex. vitamin B, B-brist) Metabola och endokrina sjukdomar Intoxikationer Infektioner (t.ex. HIV) Hjärntumörer Skalltrauma

2011-05-31 09.24

Typer av demenssjukdomar

Tabell .. Gradering av demenssvårighetsgrad med Clinical Dementia Rating Scale (CDR). ”Frisk”

Tveksam demens

Mild demens

Medelsvår demens

Svår demens

CDR 0

CDR 0,5

CDR 1

CDR 2

CDR 3

Minne

Ingen minnesnedsättning eller tillfällig lindrig glömska.

Lätt varaktig glömska; partiellt minne för händelser; benign glömska.

Måttlig minnesförlust framför allt närminne; påverkar dagliga aktiviteter.

Stark minnesnedsättning. Bara mycket väl inlärda saker återstår, nya saker glöms snabbt.

Svår minnesnedsättning. Bara fragment återstår.

Orientering

Fullt orienterad.

Vissa svårigheter med tidsorientering. Orienterad till plats och person vid undersökningen, men kan ha andra brister i geografisk orientering.

Osäker på tid och oftast även om plats.

Endast orienterad till egen person.

Omdöme + problemlösning

Löser problem i dagliga livet bra; omdömet gott i förhållande till tidigare förmåga.

Tveksam nedsättning i problemlösning och vid test av likheter och skillnader.

Måttliga svårigheter att lösa mer komplexa problem. Socialt omdöme oftast intakt.

Stora svårigheter i problemlösning. Socialt omdöme oftast nedsatt.

Klarar inte problemlösningar och saknar socialt omdöme.

Förmåga att delta i aktiviteter utanför hemmet + sköta egen ekonomi

Helt oberoende. Klarar arbete, att handla, affärer, ekonomi, och socialt umgänge.

Tveksam eller lätt nedsättning i någon av dessa funktioner.

Klarar ingen av dessa aktiviteter själv men kan delta med intresse. Kan förefalla välfungerande vid ytlig undersökning.

Klarar inga aktiviteter på egen hand utanför hemmet.

Hushållsarbete och fritidsaktivitet

Hemliv, fritidsaktiviteter, intellektuella intressen väl bibehållna.

Ingen eller lätt nedsättning i någon av dessa funktioner.

Lätt men tydlig nedsättning av hemsysslor; mer komplicerade rutinsysslor i hemmet undviks, liksom komplicerad fritidsaktivitet eller andra intressen.

Klarar endast enklare sysslor i hemmet. Intressen betydligt minskade och dåligt utförda.

Klarar inte längre någon meningsfull sysselsättning i hemmet utanför sitt eget rum.

Personlig skötsel

Klarar sig helt själv.

Behöver påminnas emellanåt.

Behöver hjälp med hygien, påklädning och att hålla ordning på sina saker.

Behöver mycket hjälp med personlig skötsel. Ofta inkontinent.

Alzheimer_1_s_9_26.indd 15

2011-05-31 09.24

1 Bakgrund och epidemiologi

av neuron och andra celler i centrala nervsystemet. Exempel på sådana sjukdomar är Alzheimers sjukdom (kapitel ) och frontotemporal demens (kapitel ). Vaskulär demens och vaskulär kognitiv svikt (kapitel ) orsakas av cerebrovaskulära sjukdomar, t.ex. hjärninfarkter och subkortikala ischemiska vitsubstansskador. Ibland går det inte att avgöra om alzheimerförändringar eller vaskulära förändringar dominerar. I de fallen talar man ofta om Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada (blanddemens, eng. mixed dementia). Under senare år har det framkommit att också vaskulära faktorer, såsom hypertoni, fetma, hyperkolesterolemi, ateroskleros och diabetes mellitus kan ha betydelse för uppkomsten av Alzheimers sjukdom. Sammantaget kan därför kärlfaktorer ha betydelse hos en stor andel av alla demenssjuka individer. Andra demenssjukdomar inbegriper sjukdomar med känd orsak, reversibla eller behandlingsbara sjukdomar och sjukdomar som inte primärt leder till demens men kan leda till demenssymtom om hjärnan är engagerad (kapitel ). Av de sjuttiotal andra demenssjukdomar som finns beskrivna är många behandlingsbara, kan förbättras av behandling eller har potentiell möjlighet att stoppas upp av behandling. Dessutom antas det att kroppsliga och psykiska sjukdomar hos personer med primär demens ofta förbises och kan försämra patientens funktionsförmåga. Det är därför viktigt att alla patienter med nydiagnostiserad demens får en adekvat utredning (kapitel ).

Alzheimer_1_s_9_26.indd 16

Prevalens och incidens Prevalens (andelen individer som har sjukdomen vid en given tidsperiod) och incidens (andelen individer som nyinsjuknar under en viss tidsperiod) av demens stiger kraftigt med stigande ålder. I tabell . anges prevalens och incidens av demens för olika åldersgrupper. Prevalensen av medelsvår–svår demens är beräknad av Jorm et al. redan  baserat på en metaanalys av  olika studier. De beräknade siffrorna håller fortfarande bra, men är osäkra i de allra högsta åldrarna beroende på att antalet personer som studerats i dessa åldrar varit litet. I en studie av  -åringar i Göteborg hade drygt hälften en demenssjukdom. I tabell . ges också incidenssiffror baserade på en metaanalys gjord av Jorm et al.  baserad på  studier, också dessa siffror håller fortfarande.

Konsekvenser för samhället och enskilda Demens är en viktig orsak till institutionalisering. Enligt två stora befolkningsundersökningar i Sverige (H-studierna i Göteborg och Kungsholmenstudien i Stockholm) vistades hälften av de dementa på institution, medan bara några få procent av de icke-dementa var institutionaliserade. Andelen äldre personer ökar i hela världen. Framför allt gäller detta de mycket gamla. Enligt Statistiska centralbyrån fanns det , miljoner personer över  år i Sverige , denna siffra beräknas vara , miljoner . Antalet över  år var   år ,   år , och   år .  beräknade SCB att

2011-05-31 09.24

Konsekvenser för samhället och enskilda

Tabell .. Prevalens och incidens av demens i olika åldrar. Ålder

Antal   invånare över  år i Sverige 

Prevalens av medelsvår till svår demens (%)

Antal personer som har medelsvår– svår demens

Incidens av medelsvår– svår demens (%)

Antal nya fall av medelsvår– svår demens per år

Incidens av mild–svår demens (%)

Antal nya fall av mild– svår demens per år

65–69

514

5 140

0,4

2 056

0,9

4 626

70–74

379

11 370

0,6

2 274

1,8

6 822

75–79

304

18 240

1,2

3 648

3,3

10 032

80–84

246

27 060

2,2

5 412

6,0

14 760

85–89

167

35 070

3,8

6 346

10,4

17 368

90–94

24 570

6,6

4 158

18,0

11 340

95+

9 350

9,0

1 530

25,0

4 250

1 690

7.7

130 800

Totalt

25 424

69 198

Antal nya fall är beräknat som: incidensen ⫻ (antalet personer i åldersintervallet – antalet som redan har demens)

det skulle finnas   -åringar och äldre , alltså närmare   mindre än vad det faktiskt blev.  beräknas antalet personer över  år vara  . Om man utgår från de åldersspecifika prevalenserna för medelsvåra till svåra demenser ovan och multiplicerar med Statistiska centralbyråns siffror för antalet individer i dessa åldersintervall i Sverige  blir antalet personer i Sverige med medelsvår–svår demens   (tabell .), att jämföra med de   som vi beräknade , och   som vi beräknade  i de tidigare versionerna av denna lärobok. Om man också räknar med de milda formerna torde totalantalet dementa i Sverige överstiga  . Av alla med medelsvår till svår demens var   mellan  och  år. Antal nyinsjuknade med medelsvår–svår demens blev   per år jämfört med   per år . Siffran   (  år ) för nyinsjuknande i mild–svår demens per år ska tas med försiktighet då diagnosen mild demens är

Alzheimer_1_s_9_26.indd 17

svår att sätta. Den kan dock ha betydelse då man ska beräkna minimiantalet av individer som nyinsjuknar i milda kognitiva symtom. Internationellt sker en ännu mer dramatisk ökning av antalet äldre, framför allt av de över  år. I världen kommer antalet personer över  år att öka från  miljoner  till nästan , miljarder  (tabell .). Antalet över  år ökar under samma tidsperiod från  miljoner till nästan  miljoner. Detta innebär att antalet dementa kommer att öka från  miljoner  till  miljoner  (tabell .). Den största ökningen sker i utvecklingsländerna. Kostnader för demens är dels direkta kostnader, såsom institutionsvård, hemvård, mediciner och andra kostnader för samhället. Indirekta kostnader inkluderar anhörigas insatser, tillfälliga akuta omhändertaganden m.m. Hälsoekonomiska analyser har beräknat att den totala kostnaden för demenssjukdomar överstiger  miljarder kronor/år i Sverige. Detta kan jämföras med försvarsdepartementets budget

2011-05-31 09.24

1 Bakgrund och epidemiologi

Tabell .. Befolkning (miljoner) i olika delar av världen. Över  år

Tabell .. Antal (miljoner) personer med demens i olika delar av världen.

Över  år













Världen

133

Världen

523

1487

106

395

Europa

119

189

Asien

278

906

228

Afrika

141

Nordamerika

Latinamerika

142

UN World Population Prospect, 2008 revision (www.esa. un.org/unpp)

på  miljarder och utbildningsdepartementets på  miljarder för  (källa: Regeringskansliet). Det kan också vara intressant att jämföra med de totala anslag på  miljarder kronor per år som Vetenskapsrådet delar ut till forskning, dvs. mindre än  % av totalkostnaden för demenssjukdomar. Demenssjukdomar ger en ökad dödlighet generellt, och vaskulär demens ger en högre dödlighet än Alzheimers sjukdom. Den vanligaste dödsorsaken vid Alzheimers sjukdom är lunginflammation och vid vaskulär demens hjärtkärlsjukdom. En studie av -årsdödlighet hos -åringar visade att demens predicerade  % av dödligheten hos kvinnor och  % av dödligheten hos män. De därnäst vanligaste prediktorerna var hos män kronisk bronkit ( %) och gastrointestinal cancer ( %). Hos kvinnor var det cerebrovaskulär sjukdom ( %), hjärtinkompensation ( %), hypertoni ( %) och hjärtinfarkt ( %). Demens leder till ökad risk för höftfraktur och urininkontinens, bägge ansedda som kostsamma för samhället. Demens är också den vanligaste orsaken till funktionsstörningar hos äldre.

Alzheimer_1_s_9_26.indd 18

Baserad på UN World Prospects, 2008 revision och en beräknad demensprevalens av 5 % mellan 65–80 år och 20 % i åldrarna över 80 år.

Risk- och skyddsfaktorer för demens De flesta studier av riskoch skyddsfaktorer för demens har behandlat Alzheimers sjukdom. Detta innebär i allmänhet att dementa individer med olika sjukdomar, t.ex. cerebrovaskulär sjukdom, har exkluderats. Ett stort antal riskoch skyddsfaktorer har studerats (faktaruta . och .). De första studierna var fall–kontrollstudier, därefter var studierna tvärsnittsstudier från befolkningsundersökningar och under senare år har fler och fler incidensstudier kommit, ofta med långa uppföljningstider. Incidensstudier är att föredra eftersom fall–kontrollstudier och tvärsnittsstudier är behäftade med många fler svagheter. Ett exempel på betydelsen av långtidsuppföljningar jämfört med tvärsnittsstudier kommer från H-studien, där lågt blodtryck var kopplat till demens i tvärsnittsstudien av -åringar medan högt blodtryck var en riskfaktor – år innan demensen utvecklades. Risk- och skyddsfaktorer för demenssjukdomar uppträder under hela livet, från medfödda

2011-05-31 09.24

Risk- och skyddsfaktorer för demens

Faktaruta .. Riskfaktorer för sporadisk Alzheimers sjukdom. Definitiva riskfaktorer med starkt stöd från ett stort antal olika studier Ökad ålder Förstagradssläktingar med demens Låg utbildning ApoE ε-allelen Downs syndrom Riskfaktorer med stöd från flera olika studier Kvinnligt kön efter  års ålder Hypertoni/högt blodtryck Skalltrauma Visade i få eller enstaka bra studier Hyperkolesterolemi Högt homocystein Geografi (lägre risk i Afrika söder om Sahara) Tidiga negativa livshändelser Stress Alkoholmissbruk Premorbid hjärnstorlek (skallstorlek/skallomfång) Socialt nätverk Kroppsarbete Rökning Osäkra samband och motstridiga resultat Låg socialklass Moderns ålder Antal barn Tyreoideasjukdom Depression Aluminium Elektromagnetiska fält Lösningsmedel Malnutrition

Faktaruta .. Föreslagna skyddande faktorer. Starkt stöd Antihypertensiva läkemedel Rödvin i måttlig mängd Hög utbildning Moderat stöd Hög fysisk aktivitet/god lungfunktion Intellektuell aktivitet Omega--rik mat Medelhavsdiet Antiinﬂammatoriska läkemedel Statiner Måttlig alkoholkonsumtion Östrogen

Alzheimer_1_s_9_26.indd 19

genetiska faktorer till neonatalperioden och den tidiga barndomen (skallstorlek), ungdomen (utbildningsnivå, förlust av föräldrar), medelåldern (högt blodtryck, övervikt, hyperkolesterolemi, diabetes mellitus, lungfunktion, motion, aktivitet) och sent i livet (socialt nätverk, motion, fritidsaktiviteter, kärlsjukdomar). De mest etablerade riskfaktorerna för Alzheimers sjukdom är ökad ålder, att man har förstagradssläktingar med demens, låg utbildning, att man har  eller  apoE ε-alleler, vaskulära riskfaktorer (framför allt hypertoni) och Downs syndrom (se faktaruta .).

Hög ålder Man brukar säga att prevalensen och incidensen av demens fördubblas för varje  års ökning i ålder. Denna ökning är speciellt uttalad för Alzheimers sjukdom men inte lika stark för vaskulär demens. Denna åldersrelation gör att man övervägt om demens är ett tecken på normalt åldrande. Bara vi blir tillräckligt gamla så skulle i så fall alla bli dementa. Flera tvärsnittsstudier har också visat att resultaten vid intelligenstest försämras med stigande ålder. Tvärsnittsstudier påverkas dock inte enbart av åldersfaktorer utan också av att personer i olika åldrar har haft olika uppväxt, har levt i olika samhällen, haft olika utbildning (s.k. födelsekohorteffekt). I allmänhet har senare födda kohorter bättre resultat på intelligenstest. När samma personer följs i flera år (longitudinella studier) går intelligensen inte ned lika påtagligt med stigande ålder. Vissa förmågor (t.ex. språklig förmåga) är relativt opåverkade, medan andra (t.ex. intellektuell snabbhet och rumslig förmåga) uppvisar en viss nedgång. Orsaken till att stigande ålder har betydelse för utveckling av demens är troligen att antalet negativa influenser på hjärnan ökar med stigande ålder och att effekten av vissa riskfaktorer är beroende av den tid man utsätts för dem. Det

2011-05-31 09.24

1 Bakgrund och epidemiologi

verkar numera rätt säkert att incidensen av demens ökar upp till  års ålder, framför allt hos kvinnor. Om risken att nyinsjukna fortsätter att öka eller når en platå efter  års ålder är fortfarande inte klarlagt.

Ärftlighet, apolipoprotein E, Downs syndrom Alzheimers sjukdom är en genetiskt heterogen sjukdom som kan delas in i en familjär typ och en sporadisk typ. Familjär Alzheimers sjukdom har en autosomalt dominant ärftlighetsgång. Nästan alla fall av familjär Alzheimer har en tidig debut medan sporadisk Alzheimer framför allt förekommer i hög ålder. Ungefär hälften av tidigt debuterande Alzheimers sjukdom har den familjära formen, men bara  % av alla alzheimerfall debuterar före  års ålder. Tre genmutationer som orsakar familjär Alzheimers sjukdom har identifierats: amyloidprekursorproteinet (APP-genen) på kromosom , presenilin--genen på kromosom , och presenilin-genen på kromosom . All dessa mutationer orsakar ökad produktion av β-amyloid. Dessa mutationer beskrivs mera i detalj i kapitel . De flesta populationsstudier rapporterar att personer med sporadisk Alzheimers sjukdom i större utsträckning (– gånger större) än kontrollgrupper utan demens har minst en förstagradssläkting (dvs. föräldrar, syskon, barn) med demens. Detta samband minskar med stigande ålder. Familjeförekomsten kan antingen tyda på att ärftlighetsfaktorer är betydelsefulla eller att faktorer i den tidiga miljön har betydelse. Tvillingstudier ger stöd för att ärftlighetsfaktorn är viktigast, då monozygotiska tvillingar löper en större risk att båda får Alzheimers sjukdom än vad dizygotiska tvillingar gör. Sårbarhetsgener ökar risken för sjukdom, men alla med genen får inte sjukdomen. Det finns en etablerad sårbarhetsgen för Alzheimers sjukdom, nämligen apolipoprotein E-genen på

Alzheimer_1_s_9_26.indd 20

kromosom . De flesta populationsstudier visar att apolipoprotein E-genvarianten (allelen) ε ökar risken för Alzheimers sjukdom. Om man har två ε-alleler är risken större än om man har en, och en allel ökar risken mer än om man inte har någon. De flesta personer med ε-allelen får dock aldrig Alzheimers sjukdom. ApoE εallelen är också en riskfaktor för hyperkolesterolemi, ateroskleros och koronar hjärtsjukdom. Sambandet mellan apoE ε-allelen och Alzheimers sjukdom i populationsstudier anses i dag så säkerställt att förekomst av apoE ε numera oftast används som en bakgrundsfaktor i analysen av olika andra riskfaktorer, på samma sätt som kön och ålder. Flera studier har undersökt om apoE ε-allelen ökar effekten av andra riskfaktorer. Detta har visats för bland annat skalltrauma, ateroskleros, vitsubstansskador, utbildning, diabetes och skallstorlek. Under senare år har flera studier visat att olika gener relaterade till renin–angiotensinsystemet ökar risken för Alzheimers sjukdom, även om effekten inte är lika påtaglig som för apoE ε-allelen. Personer med Downs syndrom har fullt utvecklade och omfattande alzheimerförändringar i hjärnan i -årsåldern. Detta beror troligtvis på den extra armen på kromosom  där APP-genen är belägen. Det är inte lika klarlagt om de också utvecklar en klinisk demensbild.

Kön Om kön har betydelse för demensutveckling är omdiskuterat. Flera studier antyder att män kan ha en ökad risk före  års ålder. Efter  års ålder tycks risken för demens vara högre hos kvinnor än hos män. Detta beror antagligen på överlevnadsfaktorer. Eftersom betydligt fler kvinnor överlever upp till hög ålder är män i dessa åldrar mer av en överlevnadselit som i större utsträckning kanske har olika skyddsfaktorer.

2011-05-31 09.24

Risk- och skyddsfaktorer för demens

Geografi

Vaskulära faktorer

Förekomsten av demens är tämligen likartad i olika delar av världen, även om den tycks vara lägre i Afrika söder om Sahara. Vaskulär demens är vanligare i Östasien, t.ex. i Japan, än i Västeuropa och USA, där Alzheimers sjukdom är vanligast. En förklaring kan vara skillnaden i förekomsten av cerebrovaskulära sjukdomar. Honolulu-Asia Aging-studien har rapporterat att prevalensen av Alzheimers sjukdom bland japansk-amerikanska män var samma som hos amerikaner av europeisk härkomst, medan prevalensen av vaskulär demens liknade den som observerats i japanska studier. Detta skulle kunna tyda på att miljö och kulturella faktorer påverkar insjuknandet i Alzheimers sjukdom. I allmänhet är alltså den åldersspecifika förekomsten av demens likartad i olika delar av världen, förutom att den tycks vara lägre i Afrika söder om Sahara. Den lägre frekvensen av demens i Afrika ska ses i relation till att frekvensen av apoE ε-allelen är högre i Afrika än i Nordamerika och Europa. Det verkar dock som om det inte finns något samband mellan Alzheimers sjukdom och apoE ε-allelen bland vare sig afroamerikaner eller afrikaner boende i Nigeria och Kenya. En orsak till den lägre åldersspecifika förekomsten av demens i Afrika kan vara att färre människor överlever till hög ålder, och att de som överlever kanske har skyddsfaktorer. Studier som jämfört amerikaner som är ättlingar till invandrare från Nigeria med dem som bott kvar i Nigeria visar att frekvensen av demens var mycket lägre bland dem som bott kvar i Nigeria. De som bodde i USA hade samma frekvens som ättlingar till européer. Även om dessa fynd tyder på att omgivningsfaktorer har betydelse kan de också reflektera den högre överlevnaden i USA.

Att vaskulära riskfaktorer ökar risken för stroke, och därigenom risken för vaskulär demens, är uppenbart. Sambandet mellan vaskulära riskfaktorer (t.ex. hypertoni, rökning, diabetes mellitus, hyperinsulinemi, fetma och övervikt, hyperkolesterolemi, hjärtinkompensation, hjärtflimmer, ateroskleros) och Alzheimers sjukdom kan nu också anses vara säkerställt. Sedan mitten av -talet har vaskulära riskfaktorer associerats till Alzheimers sjukdom i ett stort antal longitudinella populationsstudier. Ofta har vaskulära riskfaktorer som uppträtt redan i medelåldern haft betydelse. Flera studier har funnit att blodtrycket är förhöjt – år innan Alzheimers sjukdom utvecklas. Åren innan sjukdomen blir kliniskt manifest sjunker blodtrycket och i tvärsnittsstudier eller i studier med korta uppföljningstider finns ett samband mellan demens och lågt blodtryck. Det sjunkande blodtrycket hos patienter med demens beror sannolikt på att den centrala blodtrycksregleringen i hjärnan sätts ur spel. Sambandet mellan hypertoni och Alzheimers sjukdom kan finnas tidigt, då man funnit att medelålders hypertoniker har en ökning av senila plack och neurofibriller i hjärnan. Fetma och högt kolesterol har också kopplats till demens i longitudinella studier. Det verkar som om BMI (body mass index) och kolesterolnivåer, liksom blodtrycket, sjunker innan insjuknandet i Alzheimers sjukdom. Observationsstudier har visat att antihypertensiv behandling minskar risken att insjukna i demens och Alzheimers sjukdom. Detta diskuteras mer ingående under rubriken Antihypertensia läkemedel nedan. När det gäller rökning har tvärsnittsstudier ofta rapporterat att personer med Alzheimers sjukdom röker mindre än andra. Det har därför föreslagits att rökning kan ha en skyddande effekt, ungefär som det har föreslagits för Parkinsons sjukdom. En orsak till det negativa sambandet kan ha varit att diagnoskriterierna gjort

Alzheimer_1_s_9_26.indd 21

2011-05-31 09.24

1 Bakgrund och epidemiologi

att alzheimerpatienterna varit osedvanligt kärlfriska. En annan kan vara överlevnadsfaktorer då personer som röker dör tidigare än andra. Flera longitudinella studier har nu funnit att rökning ökar risken för Alzheimers sjukdom. Vaskulära sjukdomar diskuteras mer i kapitel .

lerar sin hjärna på olika sätt har minskad risk för demens. Teorin bakom detta är att mental stimulering under livet leder till ökad synapsdensitet, neurogenes och förbättring av effektivitet och flexibilitet i neuronala nätverk, vilket skulle kunna fungera som en buffert när nervceller degenererar på grund av ålder eller sjukdom.

Hjärnans reservkapacitet Flera riskoch skyddsfaktorer är kopplade till hypotesen om hjärnans reservkapacitet, eller hjärnans premorbida kapacitet. Man brukar tala om passiv och aktiv reservkapacitet. Passiv reservkapacitet är kopplat till den premorbida hjärnstorleken, medan den aktiva reserven kan byggas upp genom högre utbildning och annan form av mental träning. Enligt hypotesen om den passiva reserven behöver personer med större hjärnor eller fler neuron och synapser mer omfattande skador i hjärnan innan de får kliniska tecken på demens. Ett sätt att mäta den premorbida hjärnstorleken är att mäta skallvolymen. Skallens storlek är ett mått på hjärnans tillväxt under livets första fem år. I -årsåldern sluts suturerna och skallen kan inte växa till mer. Flera studier visar att personer med demens eller Alzheimers sjukdom har en mindre skallvolym och att demensen debuterar tidigare hos dem med mindre skallvolym, vilket skulle kunna stödja att hjärnans reservkapacitet har betydelse. Man har också funnit i en neuropatologisk studie att det krävs mer omfattande nervcellsförlust och fler plack och neurofibriller för att personer med större hjärnor och fler neuron ska utveckla demens. Hypotesen om den aktiva reserven stöds av att lägre utbildning är en riskfaktor för demens, liksom av fyndet från en studie av nunnor i USA där analysen av innehållet i de uppsatser nunnorna skrev när de var i -årsåldern kunde predicera vilka som fick Alzheimers sjukdom i ålderdomen. Den stöds också av fynden att individer som stimu-

Alzheimer_1_s_9_26.indd 22

Utbildning Ett stort antal prevalens- och incidensstudier visar att låg utbildning tycks öka risken (och hög utbildning minska risken) att utveckla Alzheimers sjukdom och vaskulär demens. Oftast finner man ett dos–responssamband, dvs. ju kortare utbildning desto högre risk. Detta kan ha flera orsaker. Det kan vara så att demens diagnostiseras tidigare hos personer med låg utbildning eftersom de klarar olika test sämre, eller att personer med hög utbildning aktiverar hjärnan mer under livet. En annan förklaring är att de med hög utbildning lever ett hälsosammare liv, att låg utbildning är associerat med mer kardiovaskulär sjuklighet, att utbildning påverkar och är påverkad av socioekonomisk status, eller att det har med faktorer mycket tidigt i livet att göra. När man väl får demens tycks de med högre utbildning ha en snabbare progress, kanske för att de visar demenssymtom först när de neuropatologiska förändringarna är svåra. Låg socioekonomisk status och kraftigt kroppsarbete i medelåldern har också relaterats till en ökad demensrisk.

Fysisk träning, fritidsaktiviteter, socialt nätverk, mental stimulering Stimulerande mental, fysisk och social aktivitet verkar minska risken för Alzheimers sjukdom och demens generellt. Dessa aktiviteter tycks var och en för sig ha en likvärdig effekt. Flera studier har visat att personer som motionerar

2011-05-31 09.24

Risk- och skyddsfaktorer för demens

regelbundet har en minskad risk att insjukna i demens. Det kan räcka med längre promenader. Det har också visats att motion och god lungfunktion redan i medelåldern minskar risken för demens i hög ålder. Andra studier har visat att mental stimulering, till exempel bokläsning, korsordslösning eller att spela spel, kan minska risken för demens. Högre grad av sociala fritidsaktiviteter och ett större socialt nätverk har också relaterats till en minskad risk. Gemensamt för dessa faktorer kan vara att de leder till mer stimulans för hjärnan och därigenom skyddar mot demensutveckling genom att ge en större aktiv reservkapacitet. Sambanden kan också ha orsakats av att tidiga demenssymtom leder till att man drar sig tillbaka från socialt umgänge och att man blir mer passiv. Kognitiv träning och motion har dock visat sig ge effekt hos äldre personer, även hos dem med mild kognitiv svikt och demens. Dock har man bara effekt på de kognitiva domäner som tränas, och motion verkar ha störst effekt på uppmärksamhet. Någon generell kognitiv effekt eller påverkan på ADL ses inte.

Stress, livshändelser, depression Alzheimers sjukdom har associerats med stress, psykologiska trauman under livet och depression. I råttstudier har man funnit att ökade glukokortikoidnivåer, som kan utlösas av stress och depression, kan leda till åldersförändringar i hjärnan och skador i hippocampus. Longitudinella populationsstudier har visat samband mellan stress i medelåldern och senare utveckling av demens. Sambandet med depression är mer osäkert. En del studier finner samband mellan depression och demens, andra gör det inte. Det har diskuterats om sambandet beror på att depression är ett tidigt tecken på demens, eller om det är relaterat till patogenesen.

Alzheimer_1_s_9_26.indd 23

Skalltrauma Sambandet mellan skalltrauma (kraftigt slag mot skallen) och demens har länge varit föremål för stort intresse. Epidemiologiska studier visar motsägande resultat. Flera studier visar ett samband, andra gör det inte. Orsaken till detta kan vara svårigheten att definiera skalltraumat, t.ex. om bara de fall som lett till medvetslöshet ska räknas in. Informationen om skalltraumat måste dessutom oftast baseras på retrospektiva uppgifter (dvs. händelser eller faktorer som inträffade tidigare i livet, kanske ett halvt århundrade tidigare) och uppgifter från anhöriga. Ibland har registerdata använts, vilket kan leda till underdiagnostik eller selektion (dvs. en grupp av personer kan ha större chans att hamna i register än andra). Det anses dock att skalltrauma kan stimulera amyloidbildningen i hjärnan. Personer med apoE ε-allelen anses ha speciellt stor risk. Skalltrauma och boxardemens diskuteras mer i kapitel .

Diet, näringsämnen och vitaminer Flera dietfaktorer kan ha betydelse för demensrisk. Diet kan till exempel påverka vaskulära riskfaktorer som fetma/övervikt, diabetes mellitus och hypertoni. Högt intag av mättade fettsyror har rapporterats öka demensrisken, medan intag av omättade fettsyror och antioxidanter associerats till minskad risk. Matvaror som innehåller den omättade fettsyran omega-, såsom fet havsvattenfisk (t.ex. lax) eller vissa grönsaker (t.ex. spenat), har också föreslagits ha en skyddande effekt, liksom intag av fruktrik kost och fiskintag i allmänhet. Data om födointag anses dock vara osäkra i populationsstudier och några slutsatser kan inte dras från dessa fynd. Behandlingsstudier där man gett omega- eller antioxidanter har inte påverkat kognitiv funktion eller insjuknande i demens. Flera studier har visat att högt homocystein, tydande på brist av vitamin B, ökar risken för

2011-05-31 09.24

1 Bakgrund och epidemiologi

demens. B-brist och homocystein beskrivs mer utförligt i kapitel . Också behandling med antioxidanter som vitamin E och C har diskuterats. Behandlingsstudier med B, folat och vitamin E och C har dock inte haft effekt på demens. Behandlingen har dock skett generellt. Det kan vara så att personer med brist eller som har värden inom de sämre normalområdena har mer nytta av behandling. Det har också föreslagits att medelhavsdiet (en diet rik på frukt, grönsaker med antioxidanter, baljväxter, spannmål, olivolja och fisk, moderat konsumtion av vin, samt lågt intag av mejeriprodukter, rött kött och andra produkter med mättat fett) skulle ha en skyddande effekt mot Alzheimers sjukdom. Detta skulle kunna tyda på att en kombination av olika dietfaktorer har betydelse. I stort sett verkar diet som skyddar mot hjärt– kärlsjukdomar också skydda mot Alzheimers sjukdom.

Alkohol Flera studier har rapporterat att vin, framför allt rödvin, i måttliga doser är kopplat till en minskad förekomst av Alzheimers sjukdom, medan andra rapporterat att typen av alkohol inte har någon betydelse. Det har i allmänhet rört sig om små till moderata alkoholmängder. Liten mängd alkoholförbrukning, framför allt av rödvin har också rapporterats vara skyddande mot vaskulär sjukdom. Alkoholmissbruk, liksom användning av starksprit, ökar i stället risken för demens. Man ska dock vara försiktig med att rekommendera moderat alkoholkonsumtion som förebyggande av demens eftersom resultaten också skulle kunna förklaras av allmänna livsstilsfaktorer, personlighet och andra skillnader mellan moderata alkoholanvändare och personer som inte alls använder alkohol. Alkoholdemens behandlas mer utförligt i kapitel .

Alzheimer_1_s_9_26.indd 24

Läkemedel Epidemiologiska studier har funnit att östrogen, antiinflammatoriska läkemedel, statiner, antihypertensiva läkemedel och antioxidanter kan vara skyddande mot demens och Alzheimers sjukdom. Observationsstudier kan dock bara föreslå att vissa läkemedel är skyddande, då det finns stora risker att sambanden kan bero på diverse störande faktorer, t.ex. skilda livsstilar hos behandlade och icke-behandlade, orsaken till att vissa personer ordineras medicinen, att personer med kognitiv störning och demens ofta underbehandlas för olika sjukdomar och att personer med lägre utbildning och social klass ofta underbehandlas. Troligtvis är läkemedelsbehandlade mer intresserade av sin hälsa i allmänhet än andra personer. Antihypertensiva läkemedel Ett stort antal populationsstudier rapporterar att användning av antihypertensiva läkemedel är relaterat till en minskad risk för demens. Inga studier visar att antihypertensiva läkemedel skulle öka risken. Det är inte helt klarlagt om den skyddande effekten beror på sänkningen av blodtrycket eller om andra mekanismer är involverade. En del studier har föreslagit att vissa antihypertensiva läkemedel är mer skyddande än andra, men det finns i dag inga bevis för att så skulle vara fallet. Flera placebokontrollerade läkemedelsstudier har gjorts där demens och kognitiv svikt varit sekundära endpoints. Bara en studie visade en minskad risk för demens (Syst-Eur) i behandlingsgruppen. Ingen studie visade ökad risk. Troligtvis har behandlingstiderna varit för korta (– år) för att hinna visa effekt på demensinsjuknande. Behandlingen hade dock effekt på vaskulära endpoints. Östrogen Sedan mitten av -talet har bruket av postmenopausalt östrogen ökat dramatiskt. Experimentella studier har visat att östrogen skyddar

2011-05-31 09.24

Risk- och skyddsfaktorer för demens

mot amyloidbildning, stimulerar acetylkolin, har neuroprotektiva och antioxidanta effekter, skyddar mot apoptos (s.k. programmerad celldöd) och ökar det cerebrala blodflödet. Flera epidemiologiska studier har rapporterat att förekomsten av demens (framför allt Alzheimers sjukdom) är lägre hos kvinnor som använt östrogen. En stor amerikansk placebokontrollerad studie (Women’s Health Initiative Memory Study; WHIMS) visade att den kortsiktiga risken för demens var något ökad i gruppen som fick östrogenterapi. Risken för stroke var också ökad i terapigruppen, vilket ledde till att studien måste avbrytas i förtid. Efter dessa fynd har entusiasmen för östrogenterapi som förebyggare av demens minskat betydligt. Den långsiktiga effekten är dock inte klarlagd. Det finns en teori, baserad på observationsstudier, om att det finns ett terapeutiskt fönster, det vill säga att behandling långt innan demensdebuten, till exempel i medelåldern, är skyddande medan behandling i hög ålder eller strax innan demensdebuten, är kopplad till en ökad risk. Antiinflammatoriska läkemedel Intresset för antiinflammatoriska läkemedels effekt väcktes när flera studier rapporterade att individer med reumatoid artrit hade en minskad förekomst av demens. Under de sista  åren har ett stort antal epidemiologiska studier funnit ett samband mellan förbrukning av NSAID-preparat (non-steroidal antiinflammatory drugs) och låg risk för utveckling av Alzheimers sjukdom. Markörer för inflammation (t.ex. CRP) har i flera studier associerats till ökad risk för Alzheimers sjukdom. Flera stora behandlingsstudier pågår.

loidbildningen i cellkulturer. Också här krävs behandlingsstudier för att kunna utvärdera betydelsen av fynden.

Kan man förebygga demens? Om man kunde fördröja insjuknandet i demens med  år har det beräknats att  % av alla demensfall skulle kunna förhindras. I nuläget finns dock ingen studie som visar att man kan förebygga demens eller skjuta upp insjuknandet. Någon bra förebyggande studie kommer heller knappast att bli möjlig. Dels av praktiska skäl och kostnadsskäl, dels av etiska skäl. För att studera om intervention i medelåldern skyddar mot demens skulle man vara tvungen att följa ett stort antal människor i flera decennier. Av etiska skäl kan vissa behandlingar som kan tänkas skydda mot demens inte testas i placebokontrollerade studier, t.ex. blodtrycksbehandling eller behandling av hyperkolesterolemi, eftersom dessa behandlingar redan har visat sig ha effekt på andra sjukdomar, som stroke och hjärt–kärlsjukdomar. Det skulle därför vara oetiskt att göra en placebokontrollerad studie. En stor andel av personer med hypertoni och diabetes är dock oupptäckta av sjukvården, och därför obehandlade. Att få fler människor att kontrollera sitt blodtryck, glukos, kolesterol och sin vikt skulle därför kunna ha betydelse för demensförekomsten i framtiden. Andra faktorer som motion, mental stimulering, fritidsaktiviteter och nyttig diet är i alla fall inte skadliga, och är bra också av andra orsaker. Att ge råd om detta kan därför ha betydelse för att förebygga demens. Det kan också tänkas ha betydelse hos personer med mild kognitiv svikt eller mild demens.

Statiner Användning av statiner (ett medel som sänker kolesterol) är kopplat till en lägre frekvens av demens enligt två registerstudier och en stor kanadensisk populationsstudie. Experimentella studier har visat att statiner kan minska amy-

Alzheimer_1_s_9_26.indd 25

2011-05-31 09.24

1 Bakgrund och epidemiologi

Litteratur

Aevarsson, O., Svanborg, A., Skoog, I. Seven-year survival after age  years. Relation to Alzheimer disease and vascular dementia. Arch Neurol ;:–. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Third edition, revised. Washington DC: American Psychiatric Association, . American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, . Börjesson Hansson, A., Edin, E., Gislason, T., Skoog, I. The prevalence of dementia in -year-olds. Neurology. ; :–. Flicker, L. Modifiable lifestyle risk factors for Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis. ;:–. Fratiglioni, L., Paillard-Borg, S., Winblad, B. An active and socially integrated lifestyle in late life might protect against dementia. Lancet Neurol. ;:–. Fratiglioni, L., Wang, HX. Brain reserve hypothesis in dementia. J Alzheimers Dis. ;:–. Hughes, C.P., Berg, L., Danziger, W.L., Coben, L.A., Martin, R.L. A new clinical scale for the staging of dementia. Br J Psychiatry ;:–. Johansson, L., Guo, X., Waern, M., Östling, S., Gustafson, D., Bengtsson, C., Skoog, I. Mid-life psychological stress and risk of dementia: A -year longitudinal population study. Brain ;:–. Jorm, A.F., Korten, A.E., Henderson, A.S. The prevalence of dementia: A quantitative integration of the literature. Acta Psychiatr Scand ;:–. Jorm, A.F., Jolley, D. The incidence of dementia: a metaanalysis. Neurology ;:–. Luchsinger, JA., Gustafson, DR. Adiposity and Alzheimer’s disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. ;:–. Mayer-Gross, W., Slater, E., Roth, M. Clinical Psychiatry rd Edition. London: Balliere, Tindall and Casell: ;– .

Alzheimer_1_s_9_26.indd 26

McKhann, G., Drachman, D., Folstein, M., Katzman, R., Price, D., Stadlan, E.M. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: Report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices of department of health and human services task force on Alzheimer’s disease. Neurology ; :–. Middleton, LE., Yaffe, K. Targets for the prevention of dementia. J Alzheimers Dis ;:–. Middleton, LE., Yaffe, K. Promising strategies for the prevention of dementia. Arch Neurol ;:–. Qiu, C., Xu, W., Fratiglioni, L.Vascular and psychosocial factors in Alzheimer’s disease: epidemiological evidence toward intervention. J Alzheimers Dis ;:–. Qiu, C., Kivipelto, M., von Strauss, E. Epidemiology of Alzheimer’s disease: occurrence, determinants, and strategies toward intervention. Dialogues Clin Neurosci ;():–. Sjögren, M., Mielke, M., Gustafson, D., Zandi, P., Skoog, I. Cholesterol and Alzheimer’s disease -is there a relation? Mech Ageing Dev ;:–. Skoog, I., Nilsson, L., Palmertz, B., Andreasson, L., Svanborg, A. A population-based study of dementia in -year-olds. N Engl J Med ;:–. Skoog, I., Gustafson, D. Lessons learned from primary prevention trials in dementia. In: Rockwood K, Gauthier S (eds) Trial designs and outcomes in dementia therapeutic research. Taylor & Francis, Abingdon ;–. Skoog, I., Gustafson, D. Update on hypertension and Alzheimer’s disease. Neurol Res ;:–. World Health Organization. The ICD- Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organization; . Xu, WL., von Strauss, E., Qiu, CX., Winblad, B., Fratiglioni, L. Uncontrolled diabetes increases the risk of Alzheimer’s disease: a population-based cohort study. Diabetologia  Jun;():–. Epub  Mar .

2011-05-31 09.24

2 LINDRIG KOGNITIV STÖRNING; MILD COGNITIVE IMPAIRMENT, MCI

K • • •

• •

ognition är en samlingsterm för människans förmåga att lära, tänka och bearbeta information i hjärnan. De funktioner som vanligen avses är snabbhet/uppmärksamhet minne/inlärning visuospatial förmåga (förmåga att uppfatta rumsliga relationer) språklig förmåga exekutiv förmåga (förmåga till målinriktat beteende).

Efter att sinnesintryck registreras i primära perceptionsområden i kortex tolkas informationen till en mer sammansatt helhet i hjärnans bakre multimodala associationskortex som förbinder parietal-, temporal- och occipitalloberna. Efter tolkning och förståelse initieras en plan och därefter en handling i flera steg genom en kommunikation med det främre associationsområdet i prefrontalkortex, framför premotorkortex (figur .). Samtidigt sker en värdering av sinnesintryck från tidigare erfarenheter (minnen och känslor) genom kommunika-

De kognitiva funktionerna måste vara intakta för att man ska kunna klara av ett normalt vardagsliv. Nedsatta funktioner kan göra det svårt att t.ex. planera sin dag, odla sina intressen, utföra sina uppgifter i arbetslivet, umgås med andra, sköta sin ekonomi, laga mat och hålla ordning.

5 1

De kognitiva funktionernas neurobiologi Eftersom kunskap om de kognitiva funktionerna är en grund för förståelsen av de tillstånd och sjukdomar som påverkar dessa, beskriver vi här översiktligt de kognitiva funktionernas biologi.

Alzheimer_2_s_27_46.indd 27

Figur .. Från tanke till handling i den friska hjärnan. Primära sinnesintryck registreras () och tolkas i bakre (parieto-temporala) multimodala associationskortex (). Därifrån går information till främre (prefrontala) associationskortex () där en plan läggs upp och förs vidare till premotorkortex () som mottar information från basala ganglier och lillhjärna via talamus och sedan aktiverar motorkortex () varifrån handlingen utförs.

2011-05-31 09.26

2 Lindrig kognitiv störning; mild cognitive impairment, MCI

tion med limbiska associationskortex (figur .). Premotorkortex (där motoriska program tar form) tar emot information om ”planen” från främre associationskortex samtidigt som den också inhämtar information från basala ganglier och lillhjärna via främre talamus samt direkt information från bakre associationskortex. Slutligen aktiveras motorkortex och den motoriska handlingen kommer till stånd. För att de kognitiva processerna ska fungera krävs alltså ett samspel mellan flera olika delar av hjärnans lober.

Olika typer av minne Minnet utgör en särskild del av de kognitiva funktionerna. Man kan dela in minnet i två huvudtyper. Ett omedelbart minne (arbetsminnet) och långtidsminnen. Arbetsminnet är en syntes av den multimodala tanken där både den bakre sensoriska och den frontala motoriska associationsbarken samverkar. Arbetsminnet har själva tanken (arbetsminnesuppgiften) aktiv hela tiden. Exempelvis kan vi leta upp ett telefonnummer i telefonkatalogen och behålla numret i medvetandet tills vi slagit det. En kort stund efter vi gjort det upptas hjärnan av ny arbetsminnesinformation och numret glöms bort. Arbetsminnet består av tre sammankopplade delfunktioner. Det första är ett kontrollsystem för uppmärksamhet beläget i prefrontalkortex som fokuserar uppmärksamheten på den aktuella sinnesinformationen. Uppmärksamheten är en förutsättning för inlärning och om den är störd rubbas också inlärningen. Uppmärksamhetssystemet reglerar informationen till två repetitionssystem som kan hålla information för tillfällig användning. Det ena systemet är ett repetitionssystem för ord och siffror och det andra ett system för visuospatial information (t.ex. för ett föremåls placering eller för ansikten). Om informationen i dessa arbetsminnessystem är väsentlig kan

Alzheimer_2_s_27_46.indd 28

den processas vidare och lagras genom inlärning. Inlärning och minne kräver en annan typ av aktivitet (strukturell omlagring) i hjärnan och betecknas här som olika typer av långtidsminne. Det som vi i dagligt tal benämner ”närminne” är egentligen en typ av långtidsminne. Långtidsminnena kan delas in i en typ som kräver en medveten (explicit) framtagning av minnesuppgiften och en annan som fungerar via en omedveten (implicit) framplockning av minnesinformationen (tabell .). Det explicita minnet hanterar inlärning för upplevda händelser (episodiskt minne) samt inlärning av fakta. Mediala temporalloben är betydelsefull för explicita minnesfunktioner. Just dessa är särskilt intressanta vad beträffar olika sjukdomsprocesser som ofta redan tidigt inbegriper mediala temporalloben.

Minnesinlagring Den medvetna kunskap vi förvärvar har först tolkats i ett eller flera av hjärnans multimodala associationskortex där sinnesintryck och information av olika slag vävts samman till en upplevelse. Därifrån överförs och konvergeras informationen till mediala temporalloben via mediala kortexområden (parahippokampala och peririnala kortex samt entorinala kortex) vidare på djupet till gyrus dentatus, hippocampus och subiculum. Sedan överförs informationen åter till entorinala kortex och vidare tillbaka till multimodala associationskortexområdena. Entorinala kortex är härvidlag en viktig struktur då den står för den huvudsakliga ingången till hippocampus, samtidigt som den är den viktigaste vägen ut från hippocampus och på så sätt förbinder upplevelser (blivande minnen) från samtliga associationskortexområden med hippocampus där informationen bearbetas och förstärks, så att den slutligen kan återföras och lagras som minnen i olika delar av associa-

2011-05-31 09.26

ALZHEIMERS SJUKDOM och andra kognitiva sjukdomar

INGMAR SKOOG, professor, institutionen för neuroveten-

MARCUSSON BLENNOW SKOOG WALLIN

JAN MARCUSSON, professor, institutionen för klinisk och

Jan Marcusson Kaj Blennow Ingmar Skoog Anders Wallin

ALZHEIMERS SJUKDOM och andra kognitiva sjukdomar

Best.nr 47-08482-1 Tryck.nr 47-08482-1

4708482 omslag CS5.indd 1-5

2011-05-31 08.55