9789127822559

MARIE GRAFSTRÖM & CAMILLA KALLENBÄCK

Camilla Kallenbäck är leg. arbetsterapeut och beteendeanalytiker.

De har båda lång erfarenhet av att handleda och utbilda kring funktionsnedsättning och beteendeproblem i olika typer av verksamheter såsom skola, LSS, personlig assistans, habilitering och psykiatri. Tillsammans driver de BeteendeByrån som fokuserar på utbildning och handledning utifrån positivt beteendestöd.

Denna praktiska handbok är skriven för alla som vill förebygga eller arbeta med beteendeproblem och främja god livskvalitet, såsom personal i skola, LSS-verksamheter, habilitering och psykiatri samt föräldrar.

FRÅN BETEENDEPROBLEM TILL LIVSKVALITET

Marie Grafström är beteendeanalytiker och har en master i tilllämpad beteendeanalys och autism.

Vid beteendeproblem finns det sällan snabba lösningar och bara ett enkelt svar. Vi behöver stanna upp och bli ”beteendedetektiver”: ta reda på varför problemen uppstår och hitta långsiktiga åtgärder för både personen och omgivningen.

Boken bygger på positivt beteendestöd (PBS), som betonar ökad livskvalitet och utveckling genom att arbeta förebyggande och att möjliggöra inlärning. Ofta hänger beteendeproblem samman med svårigheter inom exempelvis kommunikation, att kunna hantera obehag eller med omgivningens otydliga bemötande. Åtgärder behöver nästan alltid sättas in på flera plan, från att lära ut alternativa färdigheter till att visuellt tydliggöra miljön och arbeta relationsskapande.

Med många belysande exempel går författarna igenom alla steg i att arbeta med beteendeproblem utifrån PBS: att konkretisera och kartlägga problemet, att skapa hypoteser om vilken funktion det fyller för personen samt att slutligen skapa en helhetsplan med insatser för ökad livskvalitet.

Stor vikt läggs vid att involvera personen själv och hela nätverket samt att insatser väljs först efter noggrant etiskt övervägande.

MARIE GRAFSTRÖM & CAMILLA KALLENBÄCK

”Istället för att bara ta bort ’problemet’ behöver vi ta reda på dels personens behov, dels vilka färdigheter personen saknar för att fylla dessa behov.”

FRÅN BETEENDEPROBLEM TILL LIVSKVALITET Handbok för beteendedetektiver

ISBN 978-91-27-82255-9

9 789127 822559

NOK_GRAFSTROM_KALLENBACK_FRAN_BETEENDEPROBLEM_TILL_LIVSKVALITET.indd 1-2,5

OMSLAG: NIKLAS LINDBLAD, MYSTICAL GARDEN DESIGN OMSLAGSILLUSTRATION: SHUTTERSTOCK FÖRFATTARFOTO: CAROLA BJÖRK

2018-06-21 10:24

9789127822559_p 001-272.indd 2

2018-06-21 10:04

Innehåll Att vara en beteendedetektiv 8 DEL 1 • • • • Beteendeproblem och inlärning 14 Vad är beteendeproblem? 17 Beteende och behov 18 Att se individen och inte diagnosen 19 Att konkretisera beteendeproblem 22 Överskott och underskott 24 Ersätta överskott med nya beteenden 34

Motivation och inlärning 37 Vad är egentligen motivation? 37 Inlärning genom konsekvenser 38 Omständigheter som påverkar motivationen 47 Vänta på den egna motivationen? 48

DEL 2 • • • • Kartläggning och förståelse 52 Vad är problemet och för vem? 54 Steg 1 Enas om problemet 55 Steg 2 Konkretisera det problematiska beteendet 60 Steg 3 Att prioritera bland flera beteenden 64 Innan kartläggningen påbörjas 65

Kartläggning 68 Samla in mer information via frågor 70 Observera beteendet 71

9789127822559_p 001-272.indd 5

2018-06-21 10:04

Mäta hur ofta, hur länge och när 75 Hur mycket tid ska läggas på kartläggning? 76 Övrig kartläggning 78

Analysera och skapa förståelse 85 Vad får personen ut av beteendet på kort sikt? 86 Bidrar något i miljön till beteendeproblem? 95 Skapa välgrundade hypoteser 97

DEL 3 • • • • Åtgärder och förändring 104 Kvalitetssäkring och etik 106 Använda positivt beteendestöd på bästa sätt 108 Om beteendestöd och psykisk hälsa 110 Om självbestämmande och integritet 112

Förändra miljön 115 Anpassa till personens faktiska behov 116 Skapa visuell tydlighet 117 Tydliggöra tid 126 Anpassa kravnivån och ge tydliga instruktioner 127 Berätta vad som förväntas 130 En kravlös och relationsskapande stund 131

Motivera 136 Vad motiverar personen? 137 Att använda förstärkare i praktiken 144 Motiverande omständigheter 153 Motivation hos personal och föräldrar 155

Lära för livet 159 Alla kan lära sig 160 Viktiga färdigheter att lära ut 160 Felfri inlärning – att lyckas! 162 Färdighetsträning steg för steg 167

9789127822559_p 001-272.indd 6

2018-06-21 10:04

Hantera krissituationer 181 Strategier i krissituationer 182 Planera krisstrategierna 192 Lägg mer fokus på långsiktiga åtgärder 196

Beteendestödsplan och utvärdering 198 Exempel på en komplett beteendestödsplan 198 Att prioritera bland olika åtgärder 202 Utvärdering av åtgärder 209

BILAGOR Bilaga 1: Beteendeöverskott och beteendeunderskott 216 Bilaga 2: Observation av beteenden 219 Bilaga 3: Funktionell kartläggning (FAI) 222 Bilaga 4: Exempel på funktionell kartläggning 237 Bilaga 5: Kravlös stund 254 Bilaga 6: Förstärkarkartläggning 256 Bilaga 7: Beteendestödsplan 258

Tack 259 Litteraturlista 260 Register 266

9789127822559_p 001-272.indd 7

2018-06-21 10:04

Att vara en beteendedetektiv Sam, som var 17 år och hade diagnosen intellektuell funktionsnedsättning, slog och sparkade andra, rev och slog sig själv, sprang iväg från pågående aktiviteter, skrek högt, spottade och kastade saker. Personalen på skolan berättade att han kunde göra detta när som helst, i vilka situationer som helst och ofta utan att någon uppfattade varför. De beskrev att de hade försökt allt för att få honom att sluta, men inget hade hjälpt.

Ofta är det i situationer som den här ovanför som vi kopplas in. Omgivningen är förståeligt nog trött, rädd och undrande.

Varför gör Sam så här? Har han ont? Handlar det om hur andra bemöter honom? Är han deprimerad? Förstår han inte? Vill han inte? Är det för svårt? Så många frågor och ofta så många tänkbara svar. Eller, ibland – inga svar, bara fler frågor. Inte sällan har omgivningen testat allt möjligt för att göra situationen mer hållbar men inte hittat rätt.

Det vår erfarenhet säger oss är att det sällan finns snabba lösningar och bara ett svar. Vi behöver bli ”beteendedetektiver” och få en ökad förståelse för personens beteende via kartläggning och sedan pröva oss fram till lösningar som hjälper personen och omgivningen. Det är detta som positivt beteendestöd handlar om.

8

från beteendeproblem till livskvalitet

9789127822559_p 001-272.indd 8

2018-06-21 10:04

Många tror tråkigt nog att tillämpad beteendeanalys, som positivt beteendestöd grundar sig på, innebär ett sätt att se på människor och situationer, samt fokus på bara en typ av lösning. I själva verket är det tvärtom. Det är just för att vi inte tror på att det enbart finns en lösning som vi har valt att ha tillämpad beteendeanalys som bas i vårt arbete med personer med funktionsnedsättning. Och faktiskt som bas i allt vi gör i livet! För det fina med beteendeanalys är att det ger användbara verktyg för att förstå varför vi människor gör som vi gör, oavsett vilka vi är, hur vi är, vad vi gör och var vi befinner oss. Beteendeanalys kan användas för att försöka förstå och jobba vidare med varför Sam slår sig själv, men också för att förstå varför en arbetsgrupp inte fungerar tillsammans, varför ett kärlekspar glider allt mer ifrån varandra, hur invånare i en kommun ska bli bättre på att sopsortera eller hur aids-preventionsarbete i ett land kan läggas upp; för att bara nämna några områden.

Som föreläsare och utbildare får vi ofta höra att vi förmedlar en human grundsyn med respekt och värme för personer med funktionsnedsättning – trots att vi är beteendeanalytiker. Det finns myter kring tillämpad beteendeanalys som till exempel att man inte bryr sig om personers känslor och individuella behov, vilket har lett till tankar om att beteendeanalytiker inte har en god människosyn. Det känns bra att få vara med och slå hål på den myten. I beteendeanalys utgår vi från det unika med varje människa och situation, och vi förhåller oss till tydliga etiska riktlinjer för vad som är okej att göra i relation till andra människors integritet och möjlighet till delaktighet. Vi upplever också att det finns gott om utrymme att tänka brett och mångsidigt kring människor, beteenden och situationer.

Att använda sig av beteendeanalys innebär ingen låsning vid bara ett verktyg. at t va r a e n b e t e e n d e d e t e k t i v

9789127822559_p 001-272.indd 9

9

2018-06-21 10:04

Beteendeanalys utgår från att det vi gör, oavsett om vi har en diagnos eller ej, det gör vi i samspel med miljön runt omkring oss. Målet är att kunna hjälpa en människa med socialt viktiga och användbara färdigheter i syfte att förbättra livskvaliteten för just den personen. Kartläggningen görs utifrån den specifika personen och miljön runt omkring hen. De svårigheter som personen har görs mer greppbara genom att de konkretiseras och bryts ner i små delar. Utifrån en noggrann kartläggning görs en vidare plan för hur personen kan nå ökat välmående, god utveckling och övergripande bättre livskvalitet. Planen utmynnar ofta i flera olika åtgärder för varje person, till exempel strategier för att lära sig nya sociala färdigheter som att vänta på sin tur och bjuda in till lek, eller förändringar i miljön som ett tydliggörande visuellt schema.

För Sam skulle en möjlig åtgärd kunna vara att hjälpa honom att börja använda ett alternativt sätt att kommunicera vad han vill och inte vill. Kanske skulle det också vara till hjälp att ge honom tydligt visuellt stöd för vad han ska göra under dagen. Misstänks han ha ont någonstans behöver det också undersökas närmare. Kanske behöver också vi i omgivningen förändra hur vi pratar och visar kroppsspråk. Vi kan också fråga oss om han behöver lära sig något som gör livet mer meningsfullt, till exempel att kunna sysselsätta sig med någon stimulerande och rolig aktivitet. Och behöver kanske kraven som ställs på honom sänkas i vissa situationer, eller trappas upp gradvis för att han ska ha möjlighet att lyckas med det som förväntas av honom?

Det primära fokuset för oss, och generellt inom positivt beteendestöd, ligger på att öka personens livskvalitet. Att minska beteendeproblem är sekundärt. Detta leder till att man inom positivt beteendestöd arbetar mycket med förebyggande åtgär10

från beteendeproblem till livskvalitet

9789127822559_p 001-272.indd 10

2018-06-21 10:04

der och med inlärning av nya färdigheter, att man involverar personen själv samt hela hens nätverk så mycket det går och att man arbetar med sådant som är accepterat, möjligt och godkänt av både personen, nätverket och samhället i stort. Positivt beteendestöd tar tydligt avstånd från åtgärder som är skadliga för personen själv eller omgivningen.

Vi har skrivit den här boken för alla som möter personer med funktionsnedsättning och/eller beteendeproblem. Varje kapitel kommer att på ett så lättillgängligt sätt som möjligt ge fördjupad kunskap i de olika delarna som ingår i positivt beteendestöd. Vi kommer att ge både en teoretisk grund samt praktisk vägledning i vad positivt beteendestöd innebär. Vi vill genom detta bidra med den kunskap och de erfarenheter vi har fått av alla personer och verksamheter som vi har mött genom åren. Alla fallbeskrivningar som finns med i boken bygger på verkliga personer och händelser som vi träffat på, men är omskrivna för att skydda enskilda personer och verksamheter. För att förenkla för läsaren har vi valt att benämna diagnoser inom autismspektrum som autism. I de flesta fall har personal eller andra i personens omgivning fått utbildning och handledning, vilket är något vi rekommenderar när man arbetar med beteendeproblem. Tanken är dock att bokens innehåll ska ge dig som läsare ett användbart förhållningssätt för att kunna hantera vissa situationer även på egen hand.

Vi hoppas och tror att du får användning för boken i ditt arbete och liv. Vi vet hur mycket gott ett förhållningssätt grundat i positivt beteendestöd kan ge personer och deras omgivning och vår förhoppning är att denna bok kan leda till att fler få ta del av detta.

at t va r a e n b e t e e n d e d e t e k t i v

9789127822559_p 001-272.indd 11

11

2018-06-21 10:04

12

frĂĽn beteendeproblem till livskvalitet

9789127822559_p 001-272.indd 12

2018-06-21 10:04

DEL 1

k a rt l ä g g n i n g o c h f ö r s tå e l s e

9789127822559_p 001-272.indd 13

13

2018-06-21 10:04

Beteendeproblem och inlärning Vad menas med beteendeproblem? Varför gör vi människor som vi gör i olika situationer? Hur kan man tänka kring dia­ gnoser och vad säger de om en person och hens agerande?

De här frågorna är viktiga att fördjupa sig i och besvara.

Positivt beteendestöd hjälper oss att förstå människors be­ teende och leder oss vidare till vilka förändringar vi kan göra för att nå utveckling och livskvalitet. Det löper en röd tråd från inlärningsteori, vidare till hur vi kartlägger beteende­ problem, och slutligen till åtgärder. Att ha en teoretisk bas, i detta fall inlärningsteori, kan låta svårt men i ett samhälle där det förekommer mycket tyckande kring personer med funktionsnedsättning, blir det extra viktigt att veta varför vi gör som vi gör. Våra åtgärder behöver alltid kunna vila på en vetenskaplig och beprövad grund samt utgå från en tydlig grundsyn på människors förmåga till inlärning och utveck­ ling. Positivt beteendestöd är en modern tillämpning av beteendeanalys som växte fram för att man såg ett behov av att ta ett tydligt avstånd från obehagliga, aversiva åtgärder,

14

från beteendeproblem till livskvalitet

9789127822559_p 001-272.indd 14

2018-06-21 10:04

såsom bestraffning av olika slag. Man ville även belysa vikten av långsiktighet och livskvalitet i valet av åtgärder och samtidigt uppmärksamma social validitet, det vill säga hur nätverket upplever de åtgärder som de förväntas implementera.

De viktiga delarna inom positivt beteendestöd kan sammanfattas på det sätt som visas på nästa sida.

Denna del av boken syftar till att ge grundläggande förståelse för mänskligt beteende och för teorin som positivt beteendestöd baseras på. Vi kommer att gå igenom: • Vad är beteendeproblem? – om underskott och överskott • Motivation och inlärning.

beteendeproblem och inlärning

9789127822559_p 001-272.indd 15

15

2018-06-21 10:04

G

T TE

LI VS KV A LI

DE

AN

T AR RB A SO CIA LV AL IDI TE T

HET KTIG GSI ÅN L H OC

YN SS ET H L HE HELA NÄTVERKET IN VOL VE RA T

POSITIVT BETEENDESTÖD

ATURLIG MILJÖ GIN NIN K S R FO

FÄ RD IGH ETS TR ÄN IN

GG

BY

RE

FÖ RS V

KARTLÄGGNING

FÖ

ET IS KT

TILLÄMPAD BETEENDEANALYS

INLÄRNINGSTEORI

9789127822559_p 001-272.indd 16

2018-06-21 10:04

Vad är beteendeproblem?

På en särskola ville personalen ha hjälp med eleven Lisa.

De tyckte att Lisa ”tjatade” om samma sak hela dagarna och ville veta hur de skulle kunna få henne att tjata mindre.

Varje gång en vuxen (från personalen) gick förbi eller kom i närheten av Lisa, sa hon samma sak: ”Saknar mamma.”

Personalen sa då: ”Ja, du saknar mamma och du får träffa henne sedan”, varpå Lisa svarade: ”Sedan, taxi, mamma.”

Personalen bekräftade med ett ”ja” och sedan började Lisa om igen med samma fraser en kort stund senare.

Innan vi börjar reda ut vad beteendeproblem är vill vi tydliggöra vad vi menar med beteenden och att en person beter sig.

Med beteenden menar vi allt en person säger, gör, känner, tänker och även kroppsliga reaktioner som ökad puls och andning. Vi delar upp beteenden i yttre och inre beteenden. Yttre beteenden är det man gör som andra kan se, till exempel att man pratar eller dansar. I exemplet med Lisa här ovanför är hennes ”tjat” ett exempel på yttre beteende, och även personalens svar på hennes fraser. Inre beteenden är det som bara den som beter sig kan ”se”, som tankar, känslor och att ens hjärta slår snabbt.

När vi skriver om att någon beter sig menar vi att personen gör vad är beteendeproblem?

9789127822559_p 001-272.indd 17

17

2018-06-21 10:04

ett beteende utan att vi lägger någon värdering i om det är bra eller dåligt; vi är intresserade av funktionen av beteendet!

Beteende och behov Personalen som arbetar med Lisa vill gärna ha hjälp med att minska beteendet ”tjat” – som de upplever som problematiskt.

Ett av de vanligaste önskemålen är att minska beteenden som upplevs som problematiska av omgivningen. Det är förståeligt, men innan vi påbörjar en insats är det är viktigt att analysera varför detta beteende uppstår och vad det fyller för funktion för personen. Varför upprepar Lisa frasen ”saknar mamma”? Eftersom hon säger det ofta fyller det troligen någon funktion för henne – är viktigt för henne av någon anledning. En gissning skulle kunna vara att hon verkligen saknar sin mamma och vill berätta om det, eller att hon märkt att hon får närhet, sällskap och sympati när hon berättar att hon saknar sin mamma.

Faran i att bara stoppa ett beteende som till exempel ”tjat”, är att behovet som beteendet fyller (ett mycket mänskligt behov som att tala om sin mamma eller att få närhet och omtänksamhet) fortfarande kvarstår, vilket blir frustrerande för personen.

Om Lisa helt plötsligt inte blir bemött när hon säger ”saknar mamma” kommer hon förmodligen att bli förvirrad och sakna den respons hon brukar få, vilket i sin tur kommer att leda till att hon hittar ett nytt sätt att få det bemötande hon vill ha och behöver. Hur det beteendet skulle se ut kan vi bara spekulera i, men baserat på våra tidigare erfarenheter kan vi tänka oss att det skulle kunna vara att skrika eller göra något annat som får omgivningen att reagera snabbt, men som på sikt inte blir bra för Lisa. Troligen skulle detta inte heller upplevas som mindre problematiskt av omgivningen än det ursprungliga beteendet.

18

från beteendeproblem till livskvalitet

9789127822559_p 001-272.indd 18

2018-06-21 10:04

Istället för att bara ta bort ”problemet” (i detta fall tjat) behöver vi alltså fokusera på och ta reda på dels personens behov, dels vilka färdigheter personen saknar för att fylla dessa behov.

Kan det till exempel vara så att Lisa har behov av sällskap och har hon färdigheter för att berätta detta? Grunden i att hjälpa en person med beteendeproblem är att analysera vad personen har för beteenden, vilken funktion dessa fyller och vilka behov de pekar på.

Att se individen och inte diagnosen I 4B:s klassrum var det ofta högljutt och saker flög över huvudet på barnen. Mest hördes Frans och det var också han som kastade saker omkring sig. De andra barnen skrek för att de var rädda att bli träffade. ”Varför måste han göra så här?” frågade en flicka läraren en gång. ”Du vet”, svarade läraren, ”Frans har ju adhd”. ”Jag vet, men varför har han adhd?”, sa flickan samtidigt som hon duckade för en bok som kom flygande. ”Jo, för han blir ju så arg hela tiden och kastar saker och så, därför fick han adhd ...”

Diagnoser inom det neuropsykiatriska området (NPF), som exempelvis autism och adhd, ställs utifrån beteenden som personer uppvisar. Det har bestämts att vissa beteenden, när de förekommer tillsammans och leder till problem i en persons vardag, utgör en viss diagnos, det vill säga får ett sammanfattande namn i en diagnosmanual. Frans i exemplet ovan har fått genomgå en utredning där hans beteenden i minst två miljöer har sammanställts och det har konstaterats att han uppfyller kriterierna för att få diagnosen adhd. Ofta kan diagnoser ge en person och omgivningen en känsla av att veta mer om personen vad är beteendeproblem?

9789127822559_p 001-272.indd 19

19

2018-06-21 10:04

och skapa en större förståelse och acceptans för varför personen agerar som hen gör. Att ha en diagnos kan också ge tillgång till stödinsatser från samhället, i form av till exempel habilitering och extra stöd i hemmet.

Många gånger finns det dock en övertro på att det i sig innebär förändring att få en diagnos. Men personens svårigheter är fortfarande desamma, även om de nu har fått en benämning.

I vissa fall leder en ställd diagnos till den typ av cirkelresonemang som Frans lärare hamnar i när hon förklarar varför han gör som han gör. Hon förklarar hans beteende med diagnosnamnet, men även diagnosnamnet med hans beteenden.

Diagnosen används för att förklara beteendena.

⇢

⇢

Blir lätt arg. Är impulsiv.

Kastar saker.

⇢

Får diagnos adhd.

Figur 1. Här ser man hur ett antal beteenden en person uppvisar leder till att hen får en diagnos, i det här fallet adhd, som i sin tur används för att förklara personens beteende. På så sätt förläggs personens svårigheter inom hen.

20

från beteendeproblem till livskvalitet

9789127822559_p 001-272.indd 20

2018-06-21 10:04

I slutändan leder detta sätt att resonera och förklara inte alltid till någon hjälpsam information för omgivningen. Det kan vara svårt att utifrån det komma vidare till vilken typ av hjälp och stöd personen eventuellt behöver, man fastnar bara i förklaringar.

Vi vill förtydliga att detta inte på något sätt motsäger att personer med svårigheter bör få en diagnos. Att ha kunskap om de vanligt förekommande svårigheterna vid exempelvis autism, adhd, trotssyndrom, språkstörning eller intellektuell funktionsnedsättning kan ge en bra fingervisning för vad som kan behöva göras för att stötta och hjälpa en person som fått någon av dessa diagnoser. Det kan också göra att både personen själv och omgivningen bättre förstår svårigheter som uppstår i vardagen och på så sätt lättare kan ta hänsyn till dem. Det kan öka känslan av acceptans för en person som man tidigare haft svårt att förstå och även öka förståelsen för att det man provat inte har fungerat.

Men många gånger kan det bli till ett hinder att tänka på diagnos i första hand och på individens unika behov och personlighet i andra hand. Det innebär många gånger förutfattade meningar kring vad personen behöver, och anpassningar och åtgärder sätts in utifrån vad personer inom diagnosgruppen har visat sig behöva tidigare.

Därför är det allra viktigaste att först och främst se personen och vilka styrkor och svagheter hen har i sin vardag – oavsett om personen har en diagnos eller inte. Om personen själv kan berätta om sina svårigheter, lyssna på personen först. Om personen inte själv kan berätta, observera och ta in hur just den personen gör och inte gör samt lyssna på vad omgivningen har att säga. Då ökar vi chansen för att förstå personens behov. När vi har sett det unika hos just den personen kan vi med fördel koppla ihop det med kunskap om den specifika diagnosen. vad är beteendeproblem?

9789127822559_p 001-272.indd 21

21

2018-06-21 10:04

Att konkretisera beteendeproblem I verksamheter som vi handleder stöter vi ofta på beskrivningar som att någon är stökig, bråkig, hyperaktiv, omöjlig att ha bland andra, aggressiv, ofokuserad eller tjatig. Vi människor har en tendens att beskriva beteenden med egenskaper på just det sättet: vi säger att någon är energisk, utåtriktad, introvert, gladlynt eller argsint. Det blir lättare så – det skulle ta längre tid att beskriva andra utifrån beteenden de gör eller inte gör. Men när man arbetar med att förstå och förändra beteendeproblem är det viktigt att vi är konkreta i våra beskrivningar, dels för att vara säkra på att alla involverade vet vilket beteende som ska kartläggas och dels för att göra det möjligt att utvärdera om åtgärderna har fungerat.

Vad menar vi egentligen när vi säger att någon är bråkig?

Slår hen andra? Pratar hen hela tiden? Säger emot? Gör tvärt emot vad andra säger? Om vi bryter ner egenskaper till tydliga beteenden blir det lättare att prata om samma sak och även kunna förstå varför beteendet uppstår. Att bryta ner och tydliggöra kan också ge oss känslan av att vi kan påverka, att situationen inte är något som är skrivet i sten och som inte går att ändra på. Säger vi att någon är bråkig eller lat skapar vi lätt en bild av att det är hens personlighet och därför något som är mycket svårt att ändra.

Här intill visas en uppställning där vi har brutit ner breda och otydliga beskrivande egenskaper till konkreta beteenden.

22

från beteendeproblem till livskvalitet

9789127822559_p 001-272.indd 22

2018-06-21 10:04

EGENSKAP

KONKRETA BETEENDEN

Tjatig

Säger samma sak hela tiden: ”Saknar mamma.”

Bråkig

Slåss.

Skriker.

Säger nej.

Aggressiv

Uttalar verbala hot.

Förstör egendom.

Tittar hotfullt på jämnåriga.

Att tydliggöra och definiera de beteenden och situationer vi pratar om löper som en röd tråd genom arbetet med positivt beteendestöd. Det gör att vi minskar risken för missförstånd och tolkningar och det är en viktig del av vårt arbete både ur ett etiskt perspektiv och utifrån ett kvalitetssäkringsperspektiv. När vi människor stöter på problem vill vi oftast lösa dem genom att vända och vrida på situationer, ta hjälp av tidigare erfarenheter, dra slutsatser och prova olika sätt vilket ofta leder till att vi lyckas lösa problemet. Detta är förstås bra. Men det finns tillfällen då det kan bli problematiskt att ta sig an situationer på detta sätt. Om vi arbetar med en person med funktionsnedsättning som själv inte kan förklara varför hen beter sig på ett visst sätt blir den personen väldigt sårbar och utsatt. Då kan det bli ett hinder för den personen om alla i omgivningen kommer med egna tolkningar av hens beteende och har olika sätt att bemöta personen. En viktig del av att arbeta utifrån positivt beteendestöd är, av just denna anledning, att göra en så objektiv kartläggning av beteendeproblemet som möjligt.

Man skulle kunna jämföra det med en person som har en fysisk åkomma: då gissar inte omgivningen och behandlar som de vad är beteendeproblem?

9789127822559_p 001-272.indd 23

23

2018-06-21 10:04

tycker verkar passa utan då gör man en noggrann utredning och bedömning innan en behandling sätts in. Det vore önskvärt att göra likadant när man jobbar med beteendeproblem.

Överskott och underskott Förutom att konkretisera beteenden underlättar det att dela in dem i beteendeöverskott och beteendeunderskott. Mycket enkelt beskrivet är beteendeöverskott de beteenden vi gör för mycket av och beteendeunderskott är de beteenden vi gör för lite av. En uppdelning i överskott och underskott kan ge oss viktig information om vilka beteenden som är problematiska och förekommer för ofta – och vilka beteenden eller färdigheter en person saknar.

Vi har alla beteenden som vi gör för mycket av: vi äter för mycket godis, köper för många kläder, dricker för mycket kaffe eller ägnar för mycket tid åt våra telefoner. På samma sätt har vi även beteenden vi gör för lite av: vi går inte till gymmet tillräckligt ofta, läser inte tillräckligt många böcker eller äter inte vitaminer. Vilka beteendeöverskott och beteendeunderskott vi har påverkar oss mer eller mindre i olika perioder i livet och kan vara mer eller mindre nödvändigt och svårt att förändra.

Stanna gärna upp ett par minuter och fundera över vilka dina överskott och underskott är. (Formulär för att fylla i överskott och underskott finns i bilaga 1.)

Om man inte har kognitiva utmaningar gör det dock oftast inte så mycket att man har beteendeunderskott och beteendeöverskott eftersom man har en bred beteenderepertoar, det vill säga man använder sig av många olika beteenden i sitt dagliga liv. Denna mängd av olika beteenden gör att man kan leva självständigt, hålla sig sysselsatt, vara kommunikativ, vara social, kan få sina behov tillgodosedda på ett adekvat sätt.

24

från beteendeproblem till livskvalitet

9789127822559_p 001-272.indd 24

2018-06-21 10:04

Men vad händer om man däremot har kognitiva svårigheter eller inlärningssvårigheter och inte har fått möjlighet att utveckla en lika bred beteenderepertoar som andra? Då gör man det som erfarenheten har lärt en fungerar. Man gör det man kan och det som gör att man får det man behöver oavsett om omgivningen tycker att det är ett bra beteende eller inte. Dessa beteenden utvecklas ofta till det som vi benämner som beteendeöverskott och i vissa fall det vi benämner som beteendeproblem.

Tre typer av beteendeöverskott Man delar ofta in beteendeöverskott i tre olika kategorier: • något vi gör för mycket av och som alltid är problematiskt • något vi gör som är bra men som görs för ofta • något vi gör som är bra, men i fel situation.

KATEGORI AV BETEENDEÖVERSKOTT

EXEMPEL PÅ BETEENDE

1

Beteenden som alltid är problematiska

Skadar sig själv, till exempel skär sig.

Slår andra personer.

Slår sönder saker.

Kastar möbler.

2

Beteenden som är bra, men förekommer för ofta

Ställa frågor, till exempel fråga vad någon heter varje gång man ses och inte bara första gången man ses.

Säga nej.

Tvätta händerna.

Stänga dörrar.

3

Beteenden som är bra, men förekommer i fel situation

Kramar alla – både människor man känner och främlingar.

Klä av sig kläderna i fel sammanhang.

Prata högt och tydligt (vilket är bra i klassrummet men mindre bra på biblioteket).

vad är beteendeproblem?

9789127822559_p 001-272.indd 25

25

2018-06-21 10:04

Beteenden som alltid är problematiska Beteenden i den första kategorin, de som alltid är problematiska – självskadebeteende, våld mot andra personer (fysiskt såväl som verbalt) och förstörelse av saker – är de beteenden som ofta leder till att omgivningen tar beslutet att ”något måste göras”.

Då de alla är mer eller mindre skadliga och ibland direkt livshotande för personen och/eller omgivningen är de också nästan alltid högt prioriterade att börja jobba med. Oftast behövs i dessa fall professionell hjälp, och om sådan inte finns inom organisationen rekommenderar vi att man tar hjälp utifrån.

Ibland har omgivningen uppfattningen att självskadebeteenden är en oundviklig konsekvens av vissa funktionsnedsättningar och därför inte något som kan åtgärdas. Men det stämmer inte. Självskadebeteenden är snarare en konsekvens av de svårigheter (med exempelvis inlärning) och färdighetsbrister (till exempel kommunikativa) som diagnosen kan innebära.

Har man svårt att kommunicera eller att hantera motgångar och frustration är det vanligt att ett självskadebeteende lärs in för att det fungerar i den miljö personen befinner sig i.

Bra beteenden – men förekommer för ofta Bra beteenden som förekommer för ofta är inte lika allvarliga, men de är ändå beteendeöverskott. Ofta är de ett resultat av att personen inte har en så bred repertoar av beteenden. Vi ska titta närmare på hur detta fungerar genom att återvända till Lisa som ofta säger att hon saknar mamma.

Det fanns olika tankar bland personalen om vad Lisas beteende kunde bero på: Lisa saknade kanske mamma, hon kanske ville ha uppmärksamhet eller så ville hon kanske vara ifred?

En kartläggning genomfördes och utifrån den enades gruppen

26

från beteendeproblem till livskvalitet

9789127822559_p 001-272.indd 26

2018-06-21 10:04

om att det nog var uppmärksamhet Lisa var sugen på för det mesta. Hon hade hittat ett sätt att få det som ofta fungerade väldigt bra. När vi tillsammans tittade på vad Lisa hade för överskott (sa ”saknar mamma” ofta) och underskott (andra sätt att begära uppmärksamhet på) blev det tydligare för gruppen varför Lisa sa just så vid så många tillfällen. De förstod också vilket beteendeunderskott som de behövde jobba vidare med: att kunna be om uppmärksamhet på ett mer varierat sätt.

Bra beteenden – men i fel sammanhang Att prata rakt ut och berätta om något man är intresserad av kan passa jättebra under vissa förutsättningar, som till exempel under fria aktiviteter. Men under en pedagogs genomgång av nya matteuppgifter passar det inte alls bra. Att kunna ta av sig kläderna är ett användbart beteende i flera situationer – när man ska duscha eller är på läkarundersökning till exempel. Däremot är det mindre bra om man är i en Icabutik eller på en skolgård.

Har man svårt att diskriminera mellan dessa situa­tioner, alltså svårt att läsa av vad som passar och fungerar i olika situationer, kan det lätt bli så att man utför fel beteende i fel situation.

Beteendeunderskott – brist på motivation eller färdigheter?

Om vi tittar lite närmare på beteendeunderskott kan vi dela in dessa i två olika kategorier: de beteenden man gör för lite av på grund av motivationsbrist och de man gör för lite av på grund av färdighetsbrist. Motivationsbristen kan bero på att det finns annat som lockar mer eller att ansträngningen blir för stor i förhållande till ”belöningen”, medan färdighetsbristen beror på att man inte har lärt sig något som behövs för att kunna utföra beteendet. vad är beteendeproblem?

9789127822559_p 001-272.indd 27

27

2018-06-21 10:04

När vi ska försöka hjälpa någon att komma tillrätta med ett beteendeunderskott är det viktigt att först ta reda på vilken kategori det hör till. Att en person har svårt att klä på sig – beror det på att hen behöver träna på hur man tar på sig strumpor, eller är det bara tråkigt? Huruvida underskottet beror på motivationsbrist eller färdighetsbrist kommer att påverka hur vi jobbar vidare med det. Det är mycket viktigt att noggrant kartlägga underskotten, både vilka de är och vad de verkar bero på. Om vi inte gör det finns det en risk att vi sätter in fel typ av åtgärder, som då inte får någon effekt. Säg till exempel att vi försöker motivera en person att utföra ett beteende med ett besök på McDonald’s. Om personen i själva verket inte alls är omotiverad att utföra beteendet, utan saknar en färdighet som krävs, kommer åtgärden inte att leda till något annat än att personen misslyckas med målet vi har satt upp. Detta vill vi undvika så långt det går. Vi vill att de vi jobbar med ska lyckas och få positiva erfarenheter!

Samspel mellan överskott och underskott Det som är spännande och intressant är att en individs beteendeunderskott och beteendeöverskott nästan alltid hänger ihop – där det finns ett överskott (i vissa fall beteendeproblem) finns det sannolikt också ett underskott.

I de flesta fall där vi stöter på beteendeproblem finns det något underskott inom kommunikativa färdigheter. Svårigheterna kan röra sig om allt från att kunna be om något som man vill ha till att förklara att man har ont någonstans eller att man upplever att en situation är för svår. Många har även en begränsad beteenderepertoar (på grund av inlärningssvårigheter eller en förvärvad skada) men ofta ett starkt behov av att kommunicera, precis som alla människor har oavsett utmaningar. Om en per28

från beteendeproblem till livskvalitet

9789127822559_p 001-272.indd 28

2018-06-21 10:04

son med dessa svårigheter till exempel behöver hjälp kommer hen att hitta ett beteende som får den effekten oavsett om det är socialt passande eller inte. Det är ju de beteendena som tidigare fått omgivningen att reagera och har gjort att hen har fått tillgång till de saker hen vill ha och behöver. Dessa beteenden är det som blir till beteendeöverskott, och som ibland ställer till det för både individen själv och för omgivningen.

Låt oss återgå till samma problematiska beteende som vi konkretiserade i tabellen på sidan 23. För att lättare hitta passande åtgärder behöver vi kategorisera beteendena i överskott och troliga underskott, och dessutom fundera över vilka möjliga funktioner beteendeöverskotten fyller.

BESKRIVNING

ÖVERSKOTT

MÖJLIG FUNKTION

UNDERSKOTT Viktiga beteenden/ färdigheter som personen kanske saknar

Tjatig

Säger sam­ ma sak hela tiden: Saknar mamma.

Får uppmärksamhet, samspel.

Andra sätt att få uppmärksamhet.

Något att prata om.

Bråkig

Slåss.

Skriker.

Säger nej.

Slipper krav.

Slipper misslyckas.

Gå med på krav – stå ut med obehag.

Be om hjälp och förtydliganden.

Tala om när något är svårt.

Aggressiv

Verbala hot.

Slipper krav.

Får uppmärk­ samhet.

Döljer osäkerhet.

Gå med på krav.

Andra sätt att få uppmärksamhet.

vad är beteendeproblem?

9789127822559_p 001-272.indd 29

29

2018-06-21 10:04

Här har vi förenklat lite av pedagogiska skäl, men som beteendedetektiv är det viktigt att inte gissa sig till orsaken till och funktionen av dessa beteenden utan att man kartlägger och analyserar noggrant (läs vidare i Del 2 om kartläggning).

Först då går det att skapa en hypotes. Om man inte gör det är det lätt hänt att man utgår från tidigare erfarenheter eller sig själv och hamnar fel i sin gissning.

Vi ska titta på vad som kan hända om man gissar fel när det gäller funktionen av ett beteende: Vidar var 12 år och gick i 6:an i grundskoleklass. Han hade en adhd-diagnos. Vissa lektioner fungerade bra och Vidar satt vid sin arbetsplats, följde instruktioner och gjorde det som förväntades av honom. Andra lektioner kunde bli rörigare: Vidar följde inte instruktioner, han störde de andra eleverna genom att prata högt, skämta och lämna sin arbetsplats. Vidars lärare trodde att detta hände för att Vidar ville ha uppmärksamhet så hens lösning var att helt enkelt skicka ut Vidar ur klassrummet. Utanför klassrummet fanns det ju ingen som gav Vidar uppmärksamhet. Nu hade det dock gått en halv termin och det hade inte blivit bättre; Vidar blev fortfarande utskickad flera gånger i veckan och hans lärare ville verkligen ha hjälp.

I exemplet får lärarens åtgärd ingen effekt alls, åtminstone ­ingen positiv sådan, eftersom hen har gjort ett felaktigt antagande om varför Vidar beter sig som han gör. Troligen beter sig Vidar på det här sättet för att undkomma kravfyllda situa­ tioner, och det lyckas han ju bra med. Inom positivt beteendestöd utgår vi från att alla beteenden sker i samspel med den miljö personen befinner sig i, vilket innebär att de pedagoger, personal och föräldrar som finns i personens närhet måste 30

från beteendeproblem till livskvalitet

9789127822559_p 001-272.indd 30

2018-06-21 10:04

förändra sitt beteende för att personens beteende ska kunna förändras i sin tur.

Det är viktigt att beteendet inte förklaras bara med hänvisning till en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning (om personen har en sådan). Till exempel är det ofta kontraproduktivt att säga sådant som att ” det är vanligt att barn med adhd är bråkiga” eftersom det enbart förlägger problemet internt hos individen och kan ge omgivningen en känsla av att det därför inte går att göra något åt. Detta betyder inte att vi inte tar med en eventuell diagnos i vårt kartläggningsarbete, men vi lägger större vikt vid hur just den individ vi ska arbeta med beter sig.

Vad gör hen för mycket och – framför allt – för lite av?

När vi stöter på beteendeproblem är det alltså viktigt att skifta fokus från beteendeöverskott till beteendeunderskott.

Vad behöver personen lära sig att göra istället? Det vill säga att vi, genom att bygga upp de underskott som individen har, kan få till en beteendeförändring som minskar överskotten (beteendeproblemen).

BETEENDEÖVERSKOTT

BETEENDEUNDERSKOTT

1

Spela på sin iPad.

Gå ut på rasten och göra något roligt Sociala färdigheter – kunna fråga: ”Får jag vara med och leka?”

2

Fråga samma fråga om och om igen.

Konversationsfärdigheter – svara på frågor, ställa olika sorters frågor.

3

Krama alla man träffar.

Att diskriminera mellan vilka det passar att krama, kunskap om andra sätt att hälsa.

vad är beteendeproblem?

9789127822559_p 001-272.indd 31

31

2018-06-21 10:04

MARIE GRAFSTRÖM & CAMILLA KALLENBÄCK

Camilla Kallenbäck är leg. arbetsterapeut och beteendeanalytiker.

De har båda lång erfarenhet av att handleda och utbilda kring funktionsnedsättning och beteendeproblem i olika typer av verksamheter såsom skola, LSS, personlig assistans, habilitering och psykiatri. Tillsammans driver de BeteendeByrån som fokuserar på utbildning och handledning utifrån positivt beteendestöd.

Denna praktiska handbok är skriven för alla som vill förebygga eller arbeta med beteendeproblem och främja god livskvalitet, såsom personal i skola, LSS-verksamheter, habilitering och psykiatri samt föräldrar.

FRÅN BETEENDEPROBLEM TILL LIVSKVALITET

Marie Grafström är beteendeanalytiker och har en master i tilllämpad beteendeanalys och autism.

Vid beteendeproblem finns det sällan snabba lösningar och bara ett enkelt svar. Vi behöver stanna upp och bli ”beteendedetektiver”: ta reda på varför problemen uppstår och hitta långsiktiga åtgärder för både personen och omgivningen.

Boken bygger på positivt beteendestöd (PBS), som betonar ökad livskvalitet och utveckling genom att arbeta förebyggande och att möjliggöra inlärning. Ofta hänger beteendeproblem samman med svårigheter inom exempelvis kommunikation, att kunna hantera obehag eller med omgivningens otydliga bemötande. Åtgärder behöver nästan alltid sättas in på flera plan, från att lära ut alternativa färdigheter till att visuellt tydliggöra miljön och arbeta relationsskapande.

Med många belysande exempel går författarna igenom alla steg i att arbeta med beteendeproblem utifrån PBS: att konkretisera och kartlägga problemet, att skapa hypoteser om vilken funktion det fyller för personen samt att slutligen skapa en helhetsplan med insatser för ökad livskvalitet.

Stor vikt läggs vid att involvera personen själv och hela nätverket samt att insatser väljs först efter noggrant etiskt övervägande.

MARIE GRAFSTRÖM & CAMILLA KALLENBÄCK

”Istället för att bara ta bort ’problemet’ behöver vi ta reda på dels personens behov, dels vilka färdigheter personen saknar för att fylla dessa behov.”

FRÅN BETEENDEPROBLEM TILL LIVSKVALITET Handbok för beteendedetektiver

ISBN 978-91-27-82255-9

9 789127 822559

NOK_GRAFSTROM_KALLENBACK_FRAN_BETEENDEPROBLEM_TILL_LIVSKVALITET.indd 1-2,5

OMSLAG: NIKLAS LINDBLAD, MYSTICAL GARDEN DESIGN OMSLAGSILLUSTRATION: SHUTTERSTOCK FÖRFATTARFOTO: CAROLA BJÖRK

2018-06-21 10:24