rika bildmaterialet gör denna bok till ett verkligt praktiskt stöd i den dagliga verksamheten. Denna reviderade andra upplaga innehåller 7 nya kapitel och ett uppdaterat bildmaterial. Akuta hudsjukdomar riktar sig främst till allmänpraktiserande läkare och läkare på akutmottagningar. Den kan också fungera som ett uppslagsverk för läkarstuderande.
AKUTA HUDSJUKDOMAR
Många människor söker hjälp i sjukvården för plötsligt utvecklade och besvärande hudförändringar, det kan gälla allt från insektsbett och eksem till mer allvarliga hudsjukdomar. Innehållet i Akuta hudsjukdomar är inriktat på symtombeskrivning, differentialdiagnos, undersökning och behandling. Detta tillsammans med den tydliga strukturen, den strikta stilen och det
AKUTA HUDSJUKDOMAR
Andra upplagan
Claus Zachariae Robert Gniadecki
Andra upplagan
Best.nr 47-11398-9 Tryck.nr 47-11398-9
4711398 omslag.indd 1-3
2012-11-16 08.46
AKUTA HUDSJUKDOMAR
Hudsjukdomar.indb 1
2012-11-14 09.37
ISBN 978-91-47-11398-9 © Munksgaard Danmark, København 2011 Originalets titel: Akutte hudsygdomme © 2013, Liber AB SVENSK BEARBETNING ÖVERSÄTTARE REDAKTÖR OMSLAG OCH GRAFISK FORM SÄTTNING
REPRO TRYCK
KOPIERINGSFÖRBUD
Lennart Emtestam Stockholms Ordverk AB: Inger Bolinder-Palmér, Kristina Olsson Christina Brynolfsson, Bengt Fundin Anna Hild ord & form, Gudbrand Klæstad
Andra upplagan 1 Repro 8 AB, Stockholm Kina 2013 Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuspresskopia.se.
Liber AB, 113 98 Stockholm Tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice: tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se
Hudsjukdomar.indb 2
2012-11-14 09.37
Claus Zachariae Robert Gniadecki
Hudsjukdomar.indb 3
Liber
AKUTA HUDSJUKDOMAR
2012-11-14 09.37
Innehåll Förord 7 Planscher 9 Makulösa utslag 15 Virusexantem hos barn och unga 16 Läkemedelsexantem 19 Pityriasis rosea 21 Scarlatina (scharlakansfeber) 23 Akut hiv-exantem 25 Kawasakis sjukdom 26 Sekundär syfilis 28 Papulösa utslag 29 Rosacea 30 Perioral dermatit 31 Insektsbett 32 Molluscum contagiosum 34 Guttat psoriasis 35 Miliaria 36 Papulös blöjdermatit 38 Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP) 39 Papulös sekundär syfilis 40 Gianotti–Crostis syndrom 42 Pustulösa utslag 43 Impetigo (svinkoppor) 44 Grovers sjukdom 46 Follikulit 47 Acne fulminans 49 Sweets syndrom (akut neutrofil dermatos) 50 Infektiöst betingade pustulösa reaktioner 51 Pustulös psoriasis 53 Akut generaliserad exantematös pustulos (AGEP) 55
Hudsjukdomar.indb 5
Eksem 57 Atopiskt eksem (barneksem) 58 Akut kontakteksem 60 Scabies (skabb) 64 Nummulärt eksem 66 Erytem 67 Erysipelas (ros) 68 Erytrasma 70 Fixt läkemedelsutslag 71 Dermatomyosit 72 Erytrodermi 74 Pseudomonas (burning feet syndrome) 76 Vesikulösa utslag 77 Herpes simplex 78 Pomfolyx 80 Varicella (vattkoppor) 81 Herpes zoster (bältros) 82 Eczema herpeticum 84 Höstblåsor (hand, foot and mouth disease) 85 Bullösa sjukdomar 87 Fysikalisk och toxisk påverkan 88 Bullös impetigo 90 Bullös växtdermatit 91 Pemfigoid 92 Porphyria cutanea tarda 93 Pemfigoid (herpes) gestationis 94 Diabetesblåsor 95 Dermatitis herpetiformis 96 Linjär IgA-dermatos 97 Blåsor vid medvetslöshet 99 Pemfigus 100 Erosioner 101 Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) 102 Stevens–Johnsons syndrom 104 Toxisk epidermal nekrolys (TEN) 106
2012-11-14 09.37
Behçets syndrom 108 Intertrigo 110
Cellulit och pannikulit 111 Cellulit 112 Erythema nodosum (knölros) 114 Pannikulit 116 Nekrotiserande fasciit 118 Kalcifylaxi (calciphylaxis) 120 Reaktion på kosmetiska filler 121 Purpura 123 Kutan vaskulit 124 Schambergs sjukdom 127 Trombocytopen purpura 128 Meningokocksepsis 130 Disseminerad intravaskulär koagulation (DIC) 131 Heparin-/kumarinnekros 132 Kolesterolembolier 134 Urtikaria och angioödem 135 Urtikaria (nässelfeber) 136 Angioödem 138 Snabbväxande tumörer 139 Furunkel, karbunkel 140 Pyogent granulom 142 Keratoakantom 143 Kerion Celsi (djup purulent tinea) 144 Orf 146 Akuta sårbildningar 147 Aftös stomatit 148 Ektyma 149 Vaskulärt betingade sår 150 Pyoderma gangrenosum 152 Annulära utslag 153 Annulära dermatofytoser 154 Erythema multiforme 156
Hudsjukdomar.indb 6
Granuloma annulare 158 Erythema chronicum migrans 159 Subakut lupus erythematosus 160
Linjära utslag 161 Exkoriationer 162 Lymfangit 164 Linjär kontaktdermatit 165 Kutan larva migrans 166 Dermatit av brännmanet och havsanemoner 168 Ljusrelaterade utslag 169 Solbränna 170 Fototoxiska och fotoallergiska läkemedelsutslag 171 Polymorft ljusutslag (PLE) 173 Systemisk lupus erythematosus (SLE) 175 Tabeller 177 Akuta hudsjukdomar hos gravida 178 Akuta hudsjukdomar hos nyfödda 179 Akuta makulopapulösa exantem hos barn 182 Akuta hudsjukdomar hos immunsupprimerade patienter 184 Akuta hudsjukdomar efter utlandsresa 186 Akuta läkemedelsutslag 188 Akuta hudsjukdomar i genitalregionen hos män 190 Akuta hudsjukdomar i genitalregionen hos kvinnor 192 Vesikulösa, erosiva och ulcerativa sjukdomar i munhålan 194 Akut håravfall 196 Akut klåda 197 Index 199
2012-11-14 09.37
Förord Under det senaste årtiondet har pressen ökat på både allmänpraktiserande läkare och akutmottagningar, med allt fler ”akuta” patienter. Samtidigt har patienterna fortfarande samma förväntningar på att snabbt få en korrekt diagnos och behandling. Det gäller såväl hudsjukdomar som andra akuta besvär. Detta har, i kombination med en lång väntetid hos dermatologerna, fått oss att ge ut en bok om akut dermatologi. Boken är tänkt att fungera som ett stöd för alla läkare som möter patienter med akuta hudsjukdomar, dvs. i första hand läkare på akutmottagningar, jourläkare och allmänpraktiserande läkare. Bokens fokus ligger på det praktiska, dvs. diagnostik, undersökning och behandling av akuta hudsjukdomar samt eventuell remittering. I boken har vi valt att tolka akuta hudsjukdomar som alla hudsjukdomar vilka uppträder eller förvärras betydligt inom två veckor. Infallsvinkeln till boken är den kliniska bilden. Således börjar boken med ett inledande avsnitt med dermatologiska efflorescenser (papler, maculae, eksem osv.) med hänvisning till de aktuella kapitlen i boken. Underkapitlen inom de olika områdena är indelade efter frekvens. Längst bak i boken finns en rad tabeller som ger en översikt över akuta hudsjukdomar hos olika patientgrupper, t.ex. nyfödda, gravida kvinnor och utlandsresenärer. I denna andra utgåva av boken har vi lagt till nya kapitel och förbättrat bildmaterialet i några kapitel. Vi vill gärna tacka Hugh Zachariae och Niels Veien för deras stora arbetsinsatser i samband med den första utgåvan. Vi tackar Peter Skinhøj, Henrik Permin, Olav Bergmann, Eva Benfeldt, Carsten Sand Petersen och Edmund Kandborg som bidragit med bilder. Det är vår förhoppning att boken fortfarande kommer att vara till hjälp i det dagliga arbetet.
Claus Zachariae Robert Gniadecki Oktober 2012
Förord
Hudsjukdomar.indb 7
7
2012-11-14 09.37
Kommentar till den svenska utgåvan Texten har granskats och bearbetats av professor Lennart Emtestam för att stämma överens med svenska förhållanden.
Hudsjukdomar.indb 8
2012-11-14 09.37
MAKULÖSA UTSLAG
Sidan 15
Definition Utslag som domineras av väl avgränsade, icke förhöjda eller minimalt förhöjda hudlesioner (maculae).
Läkemedelsexantem.
Scarlatina.
PAPULÖSA UTSLAG
Sidan 29
Definition Utslag bestående av väl avgränsade, förhöjda hudlesioner < 5 mm i diameter (papler). Papler kan förekomma till följd av processer i såväl epidermis som dermis, vanligen som ett led i en inflammation. Papulös blöjdermatit.
PUSTULÖSA UTSLAG
Rosacea.
Sidan 43
Definition Utslag bestående av väl avgränsade, ytliga pusansamlingar i huden < 5 mm i diameter.
Pustulosis palmoplantaris.
Impetigo – pustulös form.
Planscher
Hudsjukdomar.indb 9
9
2012-11-14 09.37
EKSEM
Sidan 57
Definition Kliande, inflammatoriska tillstånd i huden, som kliniskt visar sig som rodnad, avflagning, papler och vesikler.
Irritativt kontakteksem.
Atopiskt eksem.
Nummulärt eksem.
ERYTEM
Sidan 67
Definition Utslag med rodnad som dominerande symtom.
Idiopatisk erytrodermi.
Erysipelas.
VESIKULÖSA UTSLAG
Sidan 77
Definition Utslag bestående av väl avgränsade ansamlingar av serös vätska i huden < 5 mm i diameter.
Herpetic whitlow.
10
Hudsjukdomar.indb 10
Pomfolyx.
Planscher
2012-11-14 09.37
BULLÖSA SJUKDOMAR
Sidan 87
Definition Utslag bestående av väl avgränsade ansamlingar av serös vätska i huden > 5 mm i diameter.
Blåsa efter friktion.
EROSIONER
Pemfigoid.
Sidan 101
Definition Ytlig sårbildning med avsaknad av epidermis.
Toxisk epidermal nekrolys (TEN).
Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS).
CELLULIT OCH PANNIKULIT
Intertrigo.
Sidan 111
Definition Cellulit är en infektiös, inflammatorisk process i dermis och subcutis, medan pannikulit är en inflammation som är begränsad till den subkutana fettväven.
Cellulit.
Pannikulit.
Planscher
Hudsjukdomar.indb 11
11
2012-11-14 09.37
PURPURA
Sidan 123
Definition Fläckformig blödning i huden som beroende på storlek delas in i petekier, ekkymoser och sugillationer. Karakteristisk är att purpura försvinner vid tryck.
Leukocytoklastisk vaskulit.
Schambergs sjukdom.
URTIKARIA OCH ANGIOÖDEM
Disseminerad intravaskulär koagulation (DIC).
Sidan 135
Definition Urtikaria består av kvaddlar, dvs. svullnader i huden orsakade av dermalt ödem. Angioödem är ett akut uppträdande, djupt dermalt och subkutant ödem. Urtikaria.
SNABBVÄXANDE TUMÖRER
Angioödem.
Sidan 139
Definition Varje snabbt växande, väl avgränsad svulstbildning i huden.
Karbunkel.
12
Hudsjukdomar.indb 12
Keratoakantom.
Planscher
2012-11-14 09.37
AKUTA SÅRBILDNINGAR
Sidan 147
Definition Djupa, ofta smärtsamma, ibland invalidiserande sår, som utvecklas snabbt.
Vaskulitsår.
ANNULÄRA UTSLAG
Pyoderma gangrenosum.
Sidan 153
Definition Utslag vars ringformade struktur är en dominerande del av formen.
Erythema chronicum migrans.
LINJÄRA UTSLAG
Granuloma annulare.
Sidan 161
Definition Utslag vars linjära form är ett dominerande drag i den morfologiska bilden.
Larva migrans.
Etsreaktion.
Planscher
Hudsjukdomar.indb 13
13
2012-11-14 09.37
LJUSRELATERADE UTSLAG
Sidan 169
Definition Utslag som oftast 채r lokaliserade till solexponerad hud och som orsakas av ultraviolett eller synligt ljus.
Solbr채nna.
14
Hudsjukdomar.indb 14
Polymorft ljusutslag.
Fj채rilsexantem vid systemisk lupus erythematosus.
Planscher
2012-11-14 09.37
MAKULÖSA UTSLAG Virusexantem hos barn och unga 16 Läkemedelsexantem 19 Pityriasis rosea 21 Scarlatina (scharlakansfeber) 23 Akut hiv-exantem 25 Kawasakis sjukdom 26 Sekundär syfilis 28
Hudsjukdomar.indb 15
2012-11-14 09.37
Virusexantem hos barn och unga
Definition Akut, generaliserat utslag i samband med virusinfektion.
Målgrupp Barn. Morbilli (mässling) och rubella (röda hund) framkallas sällan av MPR-vaccin.
Symtom och kliniskt förlopp
•
Morbilli (mässling).
Ospecifikt virusexantem: Det vanligaste. Okarakteristiskt, symmetriskt makulopapulöst exantem. Diffus utbredning över extremiteterna och bålen samt i mindre grad i ansiktet. Handflator och
•
•
• Ospecifikt virusexantem.
fotsulor är som regel inte engagerade. Ofta förenat med lindrig feber, muskelsmärtor, huvudvärk, rinnande näsa och gastrointestinala besvär. Orsakas av: enterovirus, adenovirus, ECHO-virus, parainfluensavirus, influensavirus och RS-virus (respiratoriskt syncytialvirus). Morbilli (mässling): Ett storfläckigt makulopapulöst utslag. Uppträder först i pannan och bakom öronen. Sprider sig senare till nacken, övre extremiteterna, bålen och nedre extremiteterna. Bleknar i samma ordningsföljd. Kopliks fläckar är gråvita papler i munslemhinnan utanför andra molaren. Generaliserad körtelsvullnad. Hög feber, catarrhalia, konjunktivit och allmän sjukdomskänsla. Utslag kan ses i samband med vaccination mot mässling. Rubella (röda hund): Ljusröda småfläckiga makulösa utslag, som uppträder först i ansiktet. Sprids senare distalt. Karakteristisk körtelsvullnad på halsen, bakom öronen och occipitalt. Lindrig feber och allmän sjukdomskänsla. Erythema infectiosum (femte sjukdomen): Plötsligt uppträdande erytem på båda kinderna men ej kring näsa och
16 Makulösa utslag
Hudsjukdomar.indb 16
2012-11-14 09.37
Rubella (röda hund).
Utslag vid mononukleos efter ampicillinbehandling.
•
•
mun. Efterföljande nätaktigt, makulopapulöst utslag på extremiteternas sträcksidor. Sällan allmänpåverkan. Cirka 10 %, främst vuxna kvinnor, får ledsmärtor. Erytemet är vanligast hos 5–15-åringar. Framkallas av parvovirus B19. Exanthema subitum (tredagarsfeber): Hög feber (40–40,5 °C) med efterföljande blekrött, makulöst exantem. Förekommer hos barn i åldrarna sex månader till tre år. Orsakas av humant herpesvirus 6 eller 7. Smittsam mononukleos (körtelfeber): Storfläckiga, makulopapulösa utslag på bål och extremiteter. Vanligare
Erythema infectiosum.
efter ampicillin- eller amoxicillinbehandling. Feber, allmän sjukdomskänsla, membranös tonsillit, körtelsvullnad på halsen och hepatosplenomegali. Förekommer i synnerhet hos tonåringar och unga vuxna. Orsakas av Epstein–Barrvirus.
Differentialdiagnoser Läkemedelsexantem förekommer oftare hos vuxna som har påbörjat ny läkemedelsbehandling under de senaste 1–3 veckorna (se s. 19). Scharlakansfeber karakteriseras av en högröd, belagd tunga och småprickiga högröda perifollikulära utslag som är lokaliserade till övre delen av bålen. Tecken på streptokockinfektion (se s. 23). Kawasakis sjukdom visar sig som utslag i handflator och på fotsulor samt smultrontunga (se s. 26). Akut hiv-exantem drabbar personer med riskbeteende och karakteriseras av kliande, småfläckiga, makulopapulösa röda utslag som är lokaliserade till ansikte och bål (se s. 25). Makulösa utslag 17
Hudsjukdomar.indb 17
2012-11-14 09.37
Undersökningar
Remittering
Många virusinfektioner kan identifieras genom serologisk eller PCR-baserad undersökning.
Gravida med rubella och erythema infectiosum bör remitteras till obstetrisk specialist.
Behandling
Tänk på!
Behandlingen är huvudsakligen symtomatisk.
Vaccinationsstatus vid morbilli och rubella. Graviditet (första trimestern) vid rubellainfektion. Ökad abortrisk hos gravida med erythema infectiosum.
18 Makulösa utslag
Hudsjukdomar.indb 18
2012-11-14 09.37
Läkemedelsexantem
Definition Symmetriskt lokaliserade makulopapulösa utslag efter läkemedelsintag.
Målgrupp Oftast vuxna. Inlagda på sjukhus.
Symtom och kliniskt förlopp
• Morbilliforma, makulopapulösa utslag
•
som vanligen uppträder symmetriskt på bålen och senare sprider sig till extremiteterna. På benen liknar utslagen purpura. Lindrig klåda, eventuellt med sveda i huden. Initialt kan lättare feber förekomma. Beror vanligen på läkemedel som patienten har tagit under de senaste veckorna.
• De vanligaste orsakerna: penicilliner, •
sulfonamider, andra antibiotika, NSAID och antiepileptika (se tabell s. 178). Ampicillinexantemet kan uppstå efter seponering av läkemedlet och observeras ofta vid mononukleos.
Differentialdiagnoser Virusexantem är vanligare hos barn och unga och är inte relaterat till läkemedelsintag. Eosinofili uppträder inte (se s. 16). Scharlakansfeber karakteriseras av en högröd, belagd tunga och småprickiga, högröda, perifollikulära utslag som är lokaliserade till övre delen av bålen. Tecken på streptokockinfektion (se s. 23).
Ampicillinexantem.
Makulösa utslag 19
Hudsjukdomar.indb 19
2012-11-14 09.37
Undersökningar Utredning består av seponering. Hudbiopsi. Leukocyter och differentialräkning, leveroch njurparametrar. RAST-test, pricktest och intrakutantest vid misstanke om typ Iallergi (penicillin). Lapptest är endast indicerat i särskilda fall.
Behandling Behandlingen består av seponering av misstänkta läkemedel. Lokal grupp II–IIIsteroid kan användas för att dämpa inflammationen. Svåra läkemedelsexantem kan behandlas med prednisolon. Antihistaminer hjälper bara vid urtikariella utslag.
Remittering Om utredning är nödvändig kan patienten remitteras till hudklinik eller en allergimottagning, där elimination och provokation kan göras.
Läkemedelsutslag utlöst av furosemid.
Tänk på! Naturläkemedel och receptfria läkemedel kan orsaka läkemedelsexantem. Läkemedelsexantem kan i sällsynta fall utvecklas till systemiskt överkänslighetssyndrom, som har hög mortalitet. Patienterna utvecklar feber, körtelsvullnad, ledsmärtor och kraftig eosinofili med påverkade lever- och njurparametrar. Orsakas av allopurinol, antiepileptika och sulfonamider.
20 Makulösa utslag
Hudsjukdomar.indb 20
2012-11-14 09.37
Pityriasis rosea
Definition Karakteristiskt hudutslag som uppträder akut på bålen till följd av virusinfektion, möjligen humant herpesvirus 6 eller 7.
Målgrupp Förekommer oftast hos tonåringar och yngre vuxna.
Symtom och kliniskt förlopp
• Ovala, lätt fjällande plack, ofta med lätt
central atrofi. Karakteristisk spridning på bålen (T-shirtområdet) längs hudveck. I många fall påverkas inte ansikte, hårbotten och resten av extremiteterna. Minimal till måttlig klåda.
• Sjukdomen förlöper i två faser. Initialt
utvecklar patienterna den primära lesionen, som består av ett ovalt, fjällande plack, ofta med infiltration i randzonen, lokaliserat till höften eller buken (primärmedaljongen). Efter dagar eller veckor uppträder ett typiskt trunkalt utslag, som kvarstår i 1–2 månader (i sällsynta fall upp till fyra månader) och försvinner spontant. Recidiv är sällsynta (< 1 %).
Differentialdiagnoser Guttat psoriasis har ofta en anamnes med psoriasis och är lokaliserad över hela kroppen med mindre runda utslag med karakteristisk tjock fjällning (se s. 35). Läkemedelsexantem är sällan fjällande (se s. 19).
Pityriasis rosea – primärmedaljong.
Makulösa utslag 21
Hudsjukdomar.indb 21
2012-11-14 09.37
Annulära dermatofytoser kan förväxlas med primärmedaljongen (se s. 154).
Undersökningar Inga.
Behandling Symtomatisk. Grupp II–III-steroid, zinkliniment och mjukgörande kräm. Ljusbehandling i dermatologisk regi.
Remittering Lindriga fall kan behandlas ambulant i öppenvården. Vid kraftig klåda eller mycket utbredda utslag kan patienten remitteras till dermatolog för ljusbehandling (UVB).
Pityriasis rosea.
22 Makulösa utslag
Hudsjukdomar.indb 22
2012-11-14 09.37
Scarlatina (scharlakansfeber)
Definition Erytematöst exantem och enantem orsakat av toxin från betahemolytiska grupp A-streptokocker.
Målgrupp Företrädesvis barn i åldern 2–10 år. Sällsynt hos vuxna.
Symtom och kliniskt förlopp
• Sjukdomen ger initialt hög feber och
sväljsmärtor. Högröd munslemhinna, svullna tonsiller och belagd tunga, som senare utvecklas till ”smultrontunga”. Därefter finprickigt, högrött, perifollikulärt exantem som börjar på övre delen av bålen och senare sprider sig till extre-
Scarlatina-tunga.
miteterna. Accentuering i hudvecken med strimmiga petekier. Blossande ansikte med karakteristisk cirkumoral blekhet. Efter avblekning flagnar huden i handflator och på fotsulor. Senare eventuellt ledpåverkan (febris rheumatica) och glomerulonefrit.
Avflagning av hud på händerna.
Makulösa utslag 23
Hudsjukdomar.indb 23
2012-11-14 09.37
rika bildmaterialet gör denna bok till ett verkligt praktiskt stöd i den dagliga verksamheten. Denna reviderade andra upplaga innehåller 7 nya kapitel och ett uppdaterat bildmaterial. Akuta hudsjukdomar riktar sig främst till allmänpraktiserande läkare och läkare på akutmottagningar. Den kan också fungera som ett uppslagsverk för läkarstuderande.
AKUTA HUDSJUKDOMAR
Många människor söker hjälp i sjukvården för plötsligt utvecklade och besvärande hudförändringar, det kan gälla allt från insektsbett och eksem till mer allvarliga hudsjukdomar. Innehållet i Akuta hudsjukdomar är inriktat på symtombeskrivning, differentialdiagnos, undersökning och behandling. Detta tillsammans med den tydliga strukturen, den strikta stilen och det
AKUTA HUDSJUKDOMAR
Andra upplagan
Claus Zachariae Robert Gniadecki
Andra upplagan
Best.nr 47-11398-9 Tryck.nr 47-11398-9
4711398 omslag.indd 1-3
2012-11-16 08.46