9789127133143 by Smakprov Media AB

Kelly G. Wilson, docent i psykologi vid University of Mississippi, USA, där han också är chef för Center of Contextual Psychology och ACT Treatment Development Group.

”Det är spännande läsning och boken är på många sätt en guldgruva för den som vill få ett ordentligt grepp om en aktuell behandlingsmodell inom KBT-spektrumet. Boken är rik på såväl teoretiska som praktiska guldkorn.”

Ur förordet av bokens fackgranskare Tobias Lundgren, fil.dr i psykologi, leg. psykolog och leg. psykoterapeut och Niklas Törneke, psykiater, leg. psykoterapeut och handledare i psykoterapi.

i teori och tillämpning

Boken är användbar för såväl nybörjare som för mer erfarna ACT-terapeuter.

ACT

Kirk D. Strosahl, fil.dr, psykolog vid Central Washington Family Medicine i Yakima, Washington, USA, där han verkar för att ACT ska användas i primärvården med patienter som till övervägande del är låginkomsttagare.

Acceptance and Commitment Therapy (ACT) har på kort tid förändrat synen på psykoterapi och vad som orsakar mänskligt lidande. I detta standardverk beskriver grundarna terapiformen, från relationsinramningsteori till övningar och metaforer. ACT utgår från att lidande i huvudsak uppstår utifrån normala psykologiska processer, i synnerhet människans språk och kognition. På grund av språkets symboliska kraft kan vi till exempel reagera som om något hemskt händer just nu, trots att händelsen inträffade för flera år sedan. För att främja psykologisk flexibilitet betonas emotionella, interpersonella och upplevelsebaserade aspekter i behandlingsarbetet. Syftet är att klienten ska kunna och våga närma sig det som är viktigt i livet – även om det är smärtsamt. Denna andra utgåva är kraftigt omarbetad och speglar den omfattande utveckling som skett inom forskning, teori och klinisk tillämpning. Med hjälp av många fallexempel och dialoger visar författarna hur ACT kan bedrivas i praktiken.

Steven C. Hayes Kirk D. Strosahl Kelly G. Wilson

Steven C. Hayes, fil.dr, professor vid Institutionen för psykologi, University of Nevada, USA. Hans arbete har varit inriktat på att analysera det som utmärker människans språk och kognition i syfte att förstå och lindra mänskligt lidande.

ACT

Acceptance and Commitment Therapy i teori och tillämpning

”Boken är ett måste för alla verksamma inom psykoterapi och KBT, liksom för studerande inom området.”

David H. Barlow, fil.dr, professor i psykologi och psykiatri vid Boston University.

”Den första utgåvan var en enastående bedrift, denna andra utgåva är till och med bättre. Den visar på pricken hur grundforskning och terapeutiska tillämpningar kan kombineras till nya och effektiva metoder för att lindra lidande.”

Mark Williams, fil.dr, professor i klinisk psykologi vid Oxford University.

Vägen till psykologisk flexibilitet

Steven C. Hayes, Kirk D. Strosahl och Kelly G. Wilson

ISBN 978-91-27-13314-3

9 789127 133143

ACT 155x228.indd 1

20-01-14 10:59

Innehåll Om författarna 9 Svenskt förord 10 Förord 12 Författarnas tack 16 DEL 1: GRUNDERNA OCH MODELLEN

1. Det mänskliga lidandets dilemma 18 Frisk normalitet: den traditionella psykologins grundläggande antagande 19 Myten om psykisk sjukdom 21 ACT-perspektivet 26 ACT: acceptera, välja och handla 40 En varning 42 2. Grunderna i ACT 44 Traditionell vetenskapsfilosofi 45 Vetenskapsfilosofi: De funktionella kontextuella grunderna i ACT 48 ACT:s grundläggande syn på kognition: RFT 58 Sammanfattande kommentar 80

3. P sykologisk flexibilitet som helhetsmodell för mänskligt fungerande 81 Målen med en helhetsmodell 82 En översikt över en psykologisk flexibilitetsmodell 83 Grundprocesserna i den psykologiska flexibilitetsmodellen 88 Modellens kärna: psykologisk flexibilitet 122 Sammanfattande kommentarer 124 DEL 2: FUNKTIONELL ANALYS OCH BEHANDLING

4. Fallformulering 128 Den kliniskt användbara fallformuleringen 129 Att identifiera psykologiska flexibilitetsprocesser 133 Fallformulering i ACT 156 Sammanfattande kommentarer 167

ACT.indb 6

2014-01-20 11:14

5. Den terapeutiska relationen i ACT 169 Styrkan i den terapeutiska relationen 170 Positiva hävstångseffekter i ACT 178 Negativa hävstångseffekter i ACT 187 Sammanfattande kommentarer 191

6. Att skapa en kontext för förändring 193 En inledande fråga: Varför just nu? 193 Kulturellt skapat motstånd 195 Elefanten i rummet 196 Vad har du prövat? Hur har det fungerat? Till vilket pris? 198 Att upprätta ett behandlingskontrakt 208 Kontroll är problemet, inte lösningen 212 Framkomlighet och kreativ hopplöshet 221 Sammanfattande kommentarer 230 DEL 3: KLINISKA GRUNDPROCESSER

7. Närvaro i nuet 232 Praktisk översikt 232 Närvaro i nuet och kopplingar till mindfulnessbaserade interventioner 234 Kliniska tillämpningar 235 Interaktioner med andra grundprocesser 247 Terapeutiska tips 249 Att upptäcka tecken på framsteg 251 8. Jag-som-kontext 252 Praktisk översikt 252 Kliniska tillämpningar 258 Interaktioner med andra grundprocesser 271 Terapeutiska tips 273 Att upptäcka tecken på framsteg 276

ACT.indb 7

2014-01-20 11:14

9. Defusion 278 Praktisk översikt 278 Kliniska tillämpningar 281 Interaktioner med andra grundprocesser 303 Terapeutiska tips 304 Att upptäcka tecken på framsteg 306 1 0. Acceptans 308 Praktisk översikt 308 Kliniska tillämpningar 313 Interaktioner med andra grunprocesser 332 Terapeutiska tips 333 Att upptäcka tecken på framsteg 335 1 1. Kontakt med värden 336 Praktisk översikt 336 Kliniska tillämpningar 338 Val av meningsfulla livsriktningar: att ställa in kompassriktningen 349 Interaktioner med andra grundprocesser 360 Terapeutiska tips 365 Att upptäcka tecken på framsteg 369 1 2. Ändamålsenligt handlande 371 Praktisk översikt 371 Kliniska tillämpningar 374 Ändamålsenligt handlande och traditionella beteendeterapimetoder 384 Interaktioner med andra grundprocesser 393 Terapeutiska tips 396 Att upptäcka tecken på framsteg 399 DEL 4: ATT SKAPA EN PROGRESSIV VETENSKAPLIG METOD

13. Kontextuell beteendevetenskap och ACT i framtiden 402 Utgångspunkter för KBV 403 Sammanfattande kommentarer 423 Referenser 424 Register 448

ACT.indb 8

2014-01-20 11:14

Om författarna Steven C. Hayes, fil.dr, Nevada Foundation-professor på psykologiska institutionen vid University of Nevada, USA . Hans arbete har varit inriktat på att analysera det som utmärker människans språk och kognition i syfte att förstå och lindra mänskligt lidande. Kirk D. Strosahl, fil.dr, primärvårdspsykolog vid Central Washington Family Medicine i Yakima, Washington, USA , där han verkar för att ACT ska användas i allmänmedicinen med patienter som till övervägande del är under- eller oförsäkrade låginkomsttagare. Kelly G. Wilson, docent i psykologi vid University of Mississippi, USA , där han också är chef för Center of Contextual Psychology och för ACT Treatment Development Group.

ACT.indb 9

2014-01-20 11:14

Svenskt förord Den första utgåvan av denna bok gavs ut på engelska 1999. Då hade en av oss, Niklas Törneke, sedan något år börjat arbeta med ACT i sitt dagliga kliniska arbete. Läsningen av boken var en fantastisk och genomgripande upplevelse. Många saker föll på plats. Frågor som varit obesvarade, speciellt vad gällde relationen mellan teori och klinisk praxis, fick nya och användbara svar. Samtidigt var modellen då fortfarande relativt okänd, både i Sverige och internationellt. Förslaget att översätta boken till svenska fanns redan då, men det blev aldrig av. Den av oss som då var psykologstudent, Tobias Lundgren, läste först boken på sin kammare, den ingick ännu inte i utbildningen. En sak som väckte intresse var att terapimodellen beskrev psykologiska problem som allmänmänskliga – snarare än ”för dom andra”. Försök att intressera kursansvariga för ACT möttes av kommentarer som att detta var ”en fluga” man kunde bortse från, men för en student under utbildning ökade detta snarast intresset … År 2001 kom en av bokens författare, Kelly Wilson, till Sverige och höll några utbildningsdagar. Samma år besökte Steven Hayes, ACT:s grundare och en av bokens författare, den nordiska kongressen i KBT i Tammerfors, Finland. Intressegruppen växte fort och har fortsatt att växa sedan dess. Så här snart 15 år senare är ACT en välkänd och inflytelserik psykologisk behandlingsmodell, inte bara i Sverige utan över hela världen. Den är dock inte oomstridd. En del av detta tror vi hänger samman med att ACT inte ansluter sig till det teoretiska synsätt som har dominerat KBTterapier åtminstone sedan 1980-talet. I stället knyter den snarare an till den ursprungliga beteendeterapin med dess betoning på psykologisk grundforskning som bas för utveckling av behandlingsprinciper. ACT:s påverkan på KBT-fältet inskränker sig inte heller till modellen i sig. ACT har påverkat KBT även när en direkt referens till ACT saknas. KBT är sig helt enkelt inte riktigt likt. En ny betoning finns på emotionella, interpersonella och upplevelsemässiga aspekter av behandlingsarbete jämfört med för 15 år sedan. ACT är inte ensamt om att ha haft dessa effekter, men har varit och är en viktig influens. Ytterligare en effekt är ett återuppväckt intresse för psykologisk grundforskning, som hänger samman med att ACT utvecklats parallellt med just ett sådant forskningsprogram om mänskligt språk och mänsklig kognition – relationsinramningsteori (RFT). Det har gjort att även behandlingsforskare som har haft kritiska synpunkter på ACT betonar dess positiva effekter på utvecklingen av KBT. Så har till 10

ACT.indb 10

2014-01-20 11:14

exempel Stefan Hofmann, världsledande ångestforskare som själv arbetar utifrån en mer klassisk kognitiv modell, gett ACT:s grundare, Steven Hayes, erkännandet att ”han har tvingat oss åter till laboratoriet” (paneldebatt på ACT Summer Institute, Chicago, 2008). Denna andra utgåva är en ordentlig omarbetning av boken från 1999. Den är uppdaterad både vad gäller forskning och nyare teoretiska resonemang, såsom exempelvis kopplingen till moderna evolutionsteorier. En del kliniska nyheter finns också, även om de är begränsade. Ytterligare en genomgripande sak som skiljer denna nya version från den ursprungliga är den pedagogiska modell för ACT som lanserades första gången 2002/2003, den så kallade ”hexaflexen”. Den har dominerat de allra flesta ACT-böcker som getts ut sedan dess och står i centrum också för den som läsaren nu har i sin hand. Vi som fackgranskare konstaterar detta med viss kluvenhet. Modellen har varit användbar som ett tydligt sätt att beskriva ACT och tjänar därmed ett pedagogiskt syfte. Inte minst i avsikten att beskriva ACT som en avgränsad modell. Men för oss som är vana vid att arbeta med ACT som en form av beteendeterapi är detta också en nackdel. ACT har utvecklats ur sedan länge välkända inlärningsprinciper, framför allt operant psykologi, med tillägg av den beteendeanalys av språk och kognition som beskrivs i RFT. Mycket av detta beskrivs också i föreliggande bok, men det utgör inte här grunden för de kliniska resonemangen. Det går dock att beskriva ACT på detta alternativa sätt. En svårighet är att det då kräver en förkunskap som många som arbetar med KBT saknar. Samtidigt har en sådan beskrivning bättre möjlighet att knyta ihop ACT med närbesläktade kliniska modeller som dialektisk beteendeterapi, beteendeaktivering och funktionell analytisk psykoterapi. Möjligen skulle en sådan beskrivning därmed gynna den vetenskapliga utvecklingen på sikt genom att ge en tydligare koppling till grundforskning och till väl beskrivna principer för förändring av beteende. Så är i alla fall vår förhoppning. Hur det än är med den saken kommer föreliggande bok med all sannolikhet att vara den dominerande beskrivningen av ACT för ett antal år framöver. Det är spännande läsning och boken är på många sätt en guldgruva för den som vill få ett ordentligt grepp om en aktuell behandlingsmodell inom KBT-spektrumet. Boken är rik på såväl teoretiska som praktiska guldkorn. God läsning! Nikl as Tör neke Leg. läkare, specialist i allmän psykiatri Leg. psykoterapeut Handledare och lärare i psykoterapi

Tobias Lundgren Fil.dr i psykologi Leg. psykolog Leg. psykoterapeut 11

ACT.indb 11

2014-01-20 11:14

Förord Nyheter i denna utgåva Acceptance and commitment therapy (ACT ) introducerades i bokform år 1999 i och med den första utgåvan av den här boken. Grundmodellen var fortfarande inte färdigutvecklad och vi hade ännu inte formulerat vår utvecklingsstrategi. Vi var medvetna om det, men det var ändå hög tid att presentera vår nästan tjugo år gamla ”bebis” för allmänheten. Den första boken om relationsinramningsteori (RFT, Relational Frame Theory) gavs ut två år senare. Då skedde någonting ganska intressant. Några mycket välrenommerade kliniker och forskare intresserade sig för ACT och började ta allt större ansvar för metoden. Klinikerna var entusiastiska. Forskningen om relationsinramningsteori tog fart. På internet inleddes ett världsomfattande samtal, en organisation bildades och fler böcker publicerades. Nationella, regionala och internationella konferenser började hållas mer regelbundet, och de föreningar som fanns började presentera sitt arbete i allt större utsträckning. Nya vägar till fortbildning utvecklades. Forskningsdata började strömma in. Över hela världen dök det upp experter. Utvecklingen gick allt snabbare och data, både grundläggande och tillämpade, ledde i allt större omfattning till förbättringar. Konstruktiv kritik gavs, vilket ytterligare förändrade arbetet till det bättre. Detta har lett till stora begreppsmässiga, tekniska och vetenskapliga framsteg de senaste tolv åren. Vi kunde koncentrera ACT till sex grundprocesser och deras inbördes relationer, som alla kretsade kring ett centralt område, nämligen psykologisk flexibilitet. Allt fler data visade att ACT till övervägande del verkar genom följande psykologiska flexibilitetsprocesser: defusion, acceptans, flexibel uppmärksamhet i nuet, jag-som-kontext, värden och ändamålsenligt handlande. Precis som vi hade hoppats märkte vi att ACT gick att integrera med andra empiriskt baserade metoder och att psykologisk flexibilitet gynnade andra viktiga beteendemässiga processer. Att ACT visade sig vara användbar för så många olika typer av problem var imponerande, och spännvidden i den psykologiska flexibilitetsmodellen var häpnadsväckande. Den modell som fungerade för depression fungerade också för rökning. Den modell som fungerade för heroinberoende fungerade också för diabetes. Manualerna varierade naturligtvis mycket sinsemellan, och de metoder som 12

ACT.indb 12

2014-01-20 11:14

användes var ofta typiska för just det specifika användningsområdet. Detta har lett till att det nu finns fler metoder i ACT än vad som skulle få plats i en enda bok – eller till och med i två eller tio böcker – men modellen och förändringsprocesserna tycks vara desamma för en mängd olika områden som rör beteendeförändring. Allt detta gör att den här boken ser annorlunda ut och känns annorlunda än den bok vi skrev för drygt tio år sedan. Fokus i denna utgåva är den psykologiska flexibilitetsmodellen som helhetsmodell för mänskligt beteende. Under arbetet med den här boken har det känts något begränsande att kalla ACT för ”ACT-metoden” (som vi gjorde tidigare) eftersom den innehåller så mycket mer än någon annan interventionsmetod. Den här boken är inte en linjär klinisk steg-för-steg-manual, utan snarare en vägledning i hur man använder ACT på ett naturligt sätt. Avsikten är att den ska vara användbar både för dem som just har börjat lära sig ACT och för dem som redan har stor erfarenhet av att använda ACT. Som praktiker måste man lära sig att se de psykologiska flexibilitetsprocesserna i nuet och handla i enlighet med den idé och det syfte som ACT har, och avsikten med den här boken är att bidra till just detta. Som kliniker vet man redan hur vissa delar i ACT ska genomföras – men det viktiga är att man använder sina metoder på ett sätt som överensstämmer funktionellt med den psykologiska flexibilitets modellen. När man har fått en bättre förståelse för den kopplingen kan man börja använda metoderna. Det kommer fortfarande att behövas utbildning och handledning, men det kan påbörjas nu. I den här boken har vi försökt göra grunderna i ACT – funktionell kontextualism och relationsinramningsteori – lättare att förstå. I stället för att föreslå läsaren att bara hoppa över de svåra teori- och modellkapitlen (kapitel 2 och 3) har vi lagt ned mycket arbete på att göra dem mer lätttillgängliga. Vi kanske har förenklat för mycket (och vi har verkligen utelämnat många detaljer), men vi vill att de som kommer i kontakt med ACT ska ha grundkunskaper för att kunna fortsätta utforskandet. Det har skrivits hundratals forskningsartiklar om ACT, den bakomliggande modellen och dess grunder – den här boken är bara en introduktionsbok. Vi går också igenom vår utvecklingsstrategi som vi kallar kontextuell beteendevetenskap, KBV (CBS , Contextual Behavioral Science), särskilt i det avslutande kapitlet. Det kan tyckas märkligt i en klinisk bok, men syftet med ACT är inte ACT über alles. Vi är inte intresserade av varunamn eller personligheter. Vårt syfte är utveckling. Vårt sätt att försöka åstadkomma detta är genom att fortsätta att arbeta med vår modell för kunskapsutveckling, eftersom det bästa sättet att påskynda utvecklingen är att alla är med 13

ACT.indb 13

2014-01-20 11:14

och hjälper till; kliniker, de som arbetar med grundforskning och tillämpad forskning, filosofer och studenter. En öppen, värdebaserad gemenskap med en gemensam målsättning kan vara långt mer produktiv än ett tjog professorer i ett elfenbenstorn. Om man förstår utvecklingsmodellen till fullo inser man att vårt syfte inte är att utveckla evidensbaserade behandlingsmetoder på riktigt samma sätt som vanligt (även om vi visserligen ingår i den traditionen). Ja, vi bryr oss om randomiserade studier, men vi bryr oss om så mycket mer än detta. Vi vill att empiriskt baserade processer ska ha solid koppling till verksamma metoder (Rosen & Davison, 2003). Vi har en strategi för att skapa långsiktig utveckling och vi är fast beslutna att följa den strategin. Kanske fungerar den eller så gör den inte det, men vi inbjuder läsaren att följa med oss på resan. Att vi intar det här perspektivet betyder inte att klinikern på golvet behöver vara insnöad på relationsinramningsteori eller lägga ned sin praktik för att bli forskare. Kliniker och andra praktiker är viktiga för utvecklingen av ACT, och de har rätt att ställa höga krav på beteendevetenskapen. Vi vill visa hur framsteg inom grundforskningen, men även utveckling av de filosofiska grunderna, kan vara till hjälp för dem som har större intresse av den praktiska tillämpningen. Vi kan nu räkna till cirka 60 böcker om ACT i hela världen. Relevant empiriskt material publiceras i snabbt ökande takt. Forskningen och den praktiska utvecklingen har studerats ingående i olika översiktsartiklar (t.ex. Hayes, Bissett m.fl., 2004; Hayes Luoma m.fl., 2006; Öst, 2008), och även skeptiska observatörer håller med om att vi gör framsteg (t.ex. Powers, Vörding & Emmelkamp, 2009). De stora framstegen gör att vi kan minska antalet referenser i de flesta avsnitt i den här boken. Den första utgåvan innehöll några mycket svårgenomträngliga passager om empiri och olika begrepp – i första hand för att den akademiska världen skulle uppmärksamma vår modell – men textens tyngd gjorde det svårt för läsarna att ta till sig innehållet. Förutsatt att den som är intresserad av ytterligare kunskap är beredd att läsa mer än bara denna enda bok, verkar det inte längre nödvändigt att lämna vetenskapliga bevis för varje punkt vi tar upp. Vi har gjort framställningen tillräckligt bred för att läsaren ska förstå hur vi begreppsligt ser på data, och vi har lagt in tillräckligt många referenser för att läsaren utan större besvär ska kunna hitta ytterligare forskningsunderlag. Vissa av idéerna bakom ACT håller snabbt på att bli vardagliga begrepp. Kritikerna brukar numera säga att de alltid tänkt så här. Sådana svängningar i åsikter kanske irriterar ACT-författare med gott minne, men de 14

ACT.indb 14

2014-01-20 11:14

behöver inte avskräcka nya läsare eftersom det är på det här sättet som utveckling sker. Men att å andra sidan ta en klick ”acceptans” här och en släng ”defusion” där gör inte ACT rättvisa, och man får heller inte alla fördelarna med ACT. Vi vill att hela modellen och dess metod för vetenskaplig utveckling ska förstås till fullo. Sådan ingående kännedom ökar troligen möjligheterna att man ska lyckas bättre på lång sikt än om man bara tar till sig några nya heta tekniker, som om behandlingsmetoder var en modefråga. ACT är numera tillräckligt välkänt för att regelbundet inbjuda till kritik. Vårt svar till skeptikerna har varit att bjuda in dem till våra konferenser, att försöka svara på varje form av allvarlig kritik på ett öppet och till mötesgående sätt och med ännu fler data och ytterligare utvecklingsarbete. Vi har också valt att skapa en organisation som är öppen, samverkande och icke-hierarkisk så att vem som helst kan komma i kontakt med materialet, ta det man bedömer som värdefullt och bidra med det som kanske saknas. ACT har inte skapats för att underminera de traditioner som modellen kommer ifrån, och vi hävdar inte heller att den är en patentlösning. Vårt syfte som utövare av ACT är att, i den mån vi kan, försöka hjälpa människor som lider samt att arbeta för att utveckla psykologiska metoder mer värdiga de utmaningar som de mänskliga villkoren ställer oss inför. Är det trots allt inte det vi alla inom detta område vill göra? Det kommer inte att dröja länge förrän våra namn har glömts bort, även av våra efterträdare. Då spelar det ingen roll vem som har sagt vad eller när. Det som betyder något är om det finns metoder som åstadkommer något väsentligt för de människor som området är till för att tjäna. Vi måste fortsätta att försöka ta reda på vad som fungerar bäst och fortsätta att utveckla nya tekniker som kan hjälpa människor. Men för att göra det måste vi arbeta tillsammans, och vi måste ständigt försöka skapa tätare band mellan å ena sidan klinisk kreativitet och vetenskaplig utveckling och å andra sidan processer som fungerar. Innehållet i denna bok är en direkt återspegling av den målsättningen. Vi hoppas och tror att den ska tjäna detta syfte. STEVEN C. H AYES KIRK D. STROSAHL KELLY G. WILSON

ACT.indb 15

2014-01-20 11:14

Författarnas tack Vi vill tacka dem som har bidragit till att förverkliga revideringen av denna bok. Barbara Watkins på The Guilford Press har gett användbar och detaljerad respons samt redaktionell vägledning. Michele Depuy har hjälpt till med referenser och detaljer. Användbara redaktionella förslag har kommit från Claudia Drossel, Douglas Long, Robert ”Tuna” Townsend, Roger Vilardaga, Matthieu Villatte och Tom Waltz. Våra äkta makar – Jacque Pistorello, Patti Robinson och Dianna Wilson – har varit påfallande psykologiskt flexibla under de drygt tre år som det har tagit oss att skriva och skriva om. Tack också till de många terapeuter och forskare inom ACT/ RFT/ KBV som har bidragit till den intellektuella och praktiska utvecklingen av arbetet och vars idéer finns med i denna bok.

ACT.indb 16

2014-01-20 11:14

Del I

Grunderna och modellen

ACT.indb 17

2014-01-20 11:14

K a pit el 1

Det mänskliga lidandets dilemma

Ingenting yttre garanterar frihet från lidande. Även när vi människor har allt det vi normalt sett mäter yttre framgång med – bra utseende, kärleksfulla föräldrar, fantastiska barn, ekonomisk trygghet, en omtänksam hustru eller man – kanske det inte räcker. Människor kan vara varma, mätta, torra, fysiskt friska – och ändå må dåligt. Människor kan uppleva spänning och njuta av nöjen – och ändå uppleva en ytterst plågsam psykisk smärta. Och det gäller även för den bråkdel av befolkningen som kan njuta av extrem lyx i form av exempelvis sportbilar och exotiska resor till Västindien. Varje morgon kommer en framgångsrik affärsman till sitt kontor och stänger dörren för att så tyst som möjligt dra ut den nedersta skrivbordslådan och ta fram den flaska med sprit som är gömd där. Varje dag tar en människa som har alla privilegier man kan tänka sig ett vapen, laddar det med en kula, stoppar in pipan i munnen och trycker av. Psykoterapeuter och forskare känner alltför väl till den dystra statistik som bekräftar denna verklighet. Statistik från USA visar till exempel att livstidsprevalensen för psykiska besvär nu närmar sig 50 procent, och att ännu fler människor lider känslomässigt på grund av problem med jobb, relationer, barn och de naturliga förändringar som sker i allas våra liv (Kessler m.fl., 2005). I USA finns närmare 20 miljoner alkoholister (Grant m.fl., 2004), tiotusentals människor begår självmord varje år och ett oräkneligt antal försöker ta sitt liv men misslyckas (Centers for Disease Control and Prevention, 2007). Den här statistiken gäller inte bara dem som har haft problem i decennier utan även ungdomar och unga vuxna. Knappt hälften av dem som är i tjugoårsåldern har på senare år uppfyllt kriterierna för minst en DSM -relaterad diagnos (Blanco m.fl., 2008). Om vi skulle vilja ta fram siffror för att dokumentera den utbredda förekomsten av mänskligt lidande i i-länderna skulle vi få hålla på i all oändlighet. Terapeuter och forskare tar ofta fram sådan statistik för det ena problemområdet efter det andra när de talar om behovet av fler terapeuter, utökade resurser till psykiatrin eller ökat stöd till psykologisk forskning. Samtidigt tycks kliniker och allmänhet missa att statistiken förmedlar ett 18 Grunderna och modellen

ACT.indb 18

2014-01-20 11:14

ännu viktigare budskap sett ur ett helhetsperspektiv. Om vi räknar samman alla människor som har drabbats av depression, beroende, ångest, ilska, självdestruktivitet, utanförskap, oro, tvångsproblem, arbetsnarkomani, otrygghet, plågsam blyghet, skilsmässa, stress och rädsla för närhet tvingas vi dra en uppseendeväckande slutsats; nämligen att psykiskt lidande är en grundläggande företeelse i människans liv. Människor gör dessutom varandra ständigt olyckliga. Tänk bara på hur lätt det är att objektifiera och avhumanisera andra. Världen tyngs bokstavligen ner av objektifiering, med mänskliga och ekonomiska kostnader som följd. Vi påminns om detta sorgliga faktum varje gång vi tvingas ta av oss vissa klädesplagg eller lägga våra tillhörigheter på ett transportband för att få flyga. För samma arbete tjänar kvinnor nästan en fjärdedel mindre än män. Etniska minoriteter har ofta svårt att få tag i en taxi i storstäder. Skyskrapor attackeras av terrorister i flygplan som en symbol för det som hatas, och som vedergällning släpps sedan bomber från luften eftersom de som bor därnere ses som onda. Människor inte bara lider, de orsakar lidande i form av vanföreställningar, fördomar och stigman på ett sätt som tycks lika naturligt som att andas. Våra vanligaste psykologiska grundmodeller för hälsa och sjukdom berör knappast det faktum att människans lidande och det lidande hon utsätter andra för är allmänmänskliga problem. Läkare och beteendevetare i västvärlden tycks ha en väl utvecklad närsynthet för sanningar som inte prydligt passar in i de paradigm de har godkänt. Trots övertygande bevis på motsatsen är även vi alldeles för villiga att objektifiera människans lidande genom att sätta diagnosetiketter på det, som om lidandet vore ett resultat av biomekaniska avvikelser från det normala. Vi föredrar att beskriva objektifieringen och avhumaniseringen i etiska eller politiska termer – som om förekomsten av fördomar och stigman enbart vore utmärkande för de okunniga eller omoraliska bland oss snarare än för läsare av och författare till böcker som den här. Det står ”en elefant i rummet” som ingen tycks vilja erkänna. Det är svårt att känna medlidande med oss själva och med andra. Det är svårt att vara människa.

Frisk normalitet: den traditionella psykologins grundläggande antagande Den psykiatriska världen har skapat och bevittnat ”biomedikaliseringen” av människans liv. Den västerländska civilisationen praktiskt taget dyrkar frihet från fysisk eller psykisk smärta. Den moderna läkarvetenskapens Det mänskliga lidandets dilemma

ACT.indb 19

2014-01-20 11:14

prestationer ”övertygade människor om att läkning var grunden till hälsa” (Farley & Cohen, 2005, s. 33) – inte bara fysisk hälsa, utan alla former av hälsa. Plågsamma tankar, känslor, minnen eller kroppsliga förnimmelser kom främst att betraktas som ”symtom”. Om en person har en viss typ av symtom och ett visst antal symtom sägs det innebära att personen har någon form av abnormitet eller till och med en viss sjukdom. Etiketter döljer ofta den viktiga roll som beteendet och den sociala miljön spelar för människans fysiska och psykiska hälsa. Människor som förr fick besvär för att de åt stora måltider som innehöll stora mängder fett har i dag helt enkelt en åkomma som gör att de måste ta ett lila piller. Den sömnbrist som orsakas av de ohälsosamma val vi gör i dygnet-runt-samhället behandlas nu som en sjukdom som tillfälligt kan lindras med dyrbar CPAP-utrustning (t.ex. vid sömnapné) eller med något av de nya sömnmedlen, metoder som tillsammans genererar mångmiljardintäkter. Budskapet att psykiska problem i allmänhet bör behandlas på i stort sett samma sätt som medicinska sjukdomar märks även i vattendragen i våra moderna västerländska samhällen – det finns nämligen mätbara mängder antidepressiva läkemedel i våra vatten, och till och med i fisken vi äter (Schultz m.fl., 2010)! Även när de förskrivs på rätt sätt är de kliniska effekterna av dessa läkemedel bättre än placebo bara i de mest extrema fallen (Fournier m.fl., 2010; Kirsch m.fl., 2008), och skulle läkemedlen förskrivas enbart på vetenskapliga grunder skulle de inte påverka vattnet eftersom fallen då skulle vara så få. Föreställningen att lidandet bäst beskrivs i termer av neurobiokemiska avvikelser har en ytligt sett tilltalande och mer okänd sida, nämligen att hälsa och lycka är de naturliga homeostatiska tillstånden i människans tillvaro. Detta antagande om en frisk normalitet är det centrala i den traditionella medicinska synen på psykisk hälsa. Med tanke på den relativa framgången inom den medicinska vetenskapen är det inte särskilt förvånande att även beteendevetenskapen och psykologin har övertagit detta antagande. Den traditionella uppfattningen om fysisk hälsa är helt enkelt detsamma som frånvaro av sjukdom. Det antas att kroppen, om den får klara sig själv, är frisk men att den fysiska hälsan kan påverkas av infektion, skada, förgiftning, nedsatt fysisk förmåga eller störda fysiologiska processer. På motsvarande sätt antas det att människor till sin natur är lyckliga, altruistiska, känner närhet till andra människor och är nöjda med sig själva – men att detta naturliga psykiska hälsotillstånd kan påverkas av vissa känslor, tankar, minnen, händelser i det förflutna eller olika tillstånd i hjärnan. En naturlig följd av antagandet om en frisk normalitet är antagandet att onormala processer är orsak till psykiska och fysiska sjukdomstillstånd. 20 Grunderna och modellen

ACT.indb 20

2014-01-20 11:14

Dessa antaganden utvecklas till syndromtänkande och syndromdiagnoser. Igenkännandet av ett syndrom – en samling tecken (det observatören kan se) och symtom (det personen lider av) – brukar vara det första steget i identifieringen av en sjukdom. Sjukdomar är funktionella entiteter, det vill säga de rubbar hälsotillståndet och har känd etiologi, känt förlopp och med känt svar på behandling. Efter att syndromet har identifierats börjar sökandet efter de onormala processer som anses ge upphov till just denna samling tecken och symtom samt efter metoder som kan påverka processerna och ändra på de oönskade resultaten. Dessa antaganden och de diagnostiska strategier de ger upphov till är någorlunda praktiska när det gäller den fysiska hälsan, men även på det området har de stora begränsningar. Hälsa är trots allt inte bara frånvaro av sjukdom (WHO, 1947), och vanliga medicinska symtom som feber, hosta, diarré och kräkningar har adaptiva funktioner som kan förbises om man bara fokuserar på symtomen i stället för på deras eventuella funktioner (Trevathan, McKenna & Smith, 2007). Antagandet om en frisk normalitet fungerar ändå till viss del, eftersom människokroppen tycks vara byggd för att åstadkomma en tillräckligt hög fysisk hälsonivå som en naturlig följd av den biologiska evolutionen. Om vissa människor inte har tillräckligt friska gener för att garantera reproduktionen, sållas i allmänhet dessa gener eller deras uttryck bort av evolutionen. Fysiska tecken och symtom har ofta kunnat användas som vägledning vid diagnostisering av sjukdomar. Det naturliga urvalet ser vanligen till att en organisms strukturella utveckling tjänar dess självbevarande och reproduktiva funktioner. Strukturella avvikelser brukar därför vara tecken på bristande funktion och är ofta användbara för att identifiera vissa sjukdomar. I början av hiv-/ aidsepidemin till exempel var det de oerhört sällsynta cancerformerna som gjorde att forskarna fokuserade på en viss grupp människor, vilket i sin tur gjorde det lättare att upptäcka viruset. Det naturliga urvalet garanterar inte ensamt en så nära koppling mellan ett beteendes form och funktion, och de biomedicinska diagnosstrategierna riskerar att skjuta över målet när de tillämpas på psykologiskt lidande.

Myten om psykisk sjukdom Den moderna synen på psykiskt lidande bygger på föreställningen att granskningen av topografiska kännetecken (t.ex. tecken, symtom och grupper av sådana) leder till verkligt funktionella sjukdomsentiteter som omfattar varför dessa kännetecken uppkommer och bästa sättet att göra Det mänskliga lidandets dilemma

ACT.indb 21

2014-01-20 11:14

något åt dem. Det psykopatologiska fältet har dominerats totalt av de här antagandena och de analysstrategier som uppkommit till följd av dem. Få forskande psykologer och psykiatrer tycks kunna undvika att använda sig av dem. Det må vara hur som helst med den saken, men psykiska sjukdomar är faktiskt mera myt än verklighet. Med tanke på den oerhörda uppmärksamhet som slösats på abnormitetsmodellen i psykologi och psykiatri är det häpnadsväckande att notera att praktiskt taget inga framsteg har gjorts för att etablera psykiska sjukdomssyndrom som legitima sjukdomsentiteter (Kupfer, First & Regier, 2002). Det finns i princip inga andra framgångshistorier att berätta än det utnötta och föråldrade exemplet med neurosyfilis. Tyvärr medför inte bristen på framsteg att forskarna slutar hävda att dessa psykologiska syndrom snart kommer att utgöra olika sjukdomsentiteter. Vi är på väg att nå vändpunkten – så låter det – och vi är ytterst nära att hitta den gen, signalsubstans eller neuromodulator som ligger bakom psykisk sjukdom. Vartefter som årtiondena går borde de minnesgoda få ett erkännande för sin ursprungliga skepticism. En snabb kontroll på WHO :s lista över sjukdomar avslöjar denna skildring som den illusion den är. Inget av de vanligaste psykiska sjukdomssyndromen har ännu uppfyllt ens de mest grundläggande kriterierna för att anses vara ett sjukdomstillstånd – inte ens så dramatiska tillstånd som schizofreni eller bipolär sjukdom. Varje ny upplaga av DSM har hittills innehållit ett överflöd av ”nya” psykiska tillstånd, undergrupper och aspekter av patologi. Den nya versionen av DSM (DSM -5), visar tydligt att denna expansiva tendens fortsätter. En allt större andel av befolkningen kommer även i fortsättningen att hamna inom räckhåll för den dominerande psykiatriska sjukdomsläran. Det skulle vara möjligt att acceptera diagnostisk expansionism om den ledde till större effektivitet inom psykiatrin – men det har den inte gjort. Vi står i stället inför ett klassiskt Babels torn, där nya aspekter, begrepp och symtom satts som etiketter på en bristfällig sjukdomslära för att skyla över misstagen i hela systemet (se Frances, 2010). Dagens diagnossystem har många brister, och vi kommer här bara att beröra några få av dem. Tillståndens ”komorbiditet” är så hög att den hotar integriteten i hela systemets grunddefinitioner. Diagnosen ”egentlig depression” har till exempel en komorbiditet på närmare 80 procent (Kessler m.fl., 2005). Så häpnadsväckande höga tal är inte ett tecken på verklig ”komorbiditet”, utan på ett dåligt diagnossystem. Dessutom är behandlingsnyttan (Hayes, Nelson & Jarrett, 1987) för dessa kategorier anmärkningsvärt låg, eftersom samma behandlingsmetoder har effekt på 22 Grunderna och modellen

ACT.indb 22

2014-01-20 11:14

många syndrom (Kupfer m.fl., 2002). Denna iakttagelse angriper ett viktigt funktionellt syfte med diagnoser, nämligen att förbättra effektiviteten i val av behandling. Systemet avfärdar centrala dimensioner av psykiskt lidande (relationsproblem, existentiella kriser, missbruk och så vidare), och även systemets förespråkare håller med om att normala livsprocesser som sorg, rädsla eller nedstämdhet ibland sjukdomsförklaras (Kupfer m.fl., 2002). När den psykiatriska vården redan är betald (och en diagnos inte är ett krav för att patienten ska kunna få ersättning från försäkringsbolaget, så som det kan vara i USA 1) har de allra flesta klienter som får psykologisk behandling inget diagnostiserbart tillstånd alls (Strosahl, 1994). Även om klienten får en etikett som ”paniksyndrom med agorafobi” eller ”tvångssyndrom” måste man i behandlingen ändå hantera andra problem, som arbete, barn, relationer, sexuell identitet, karriär, vrede, nedstämdhet, alkoholproblem eller meningen med livet. Eftersom DSM -manualens syn på det mänskliga lidandet har spridit sig över hela världen och den i allt högre grad har patologiserat normala mänskliga svårigheter har det tragiskt nog blivit svårare, inte lättare, för kulturer utanför västvärlden att hantera lidandet på ett sätt som bevarar ett beteendemässigt och socialt fungerande (Watters, 2010). Genom att fokusera på syndrom har vi utvecklat behandlingsstrategier som lägger alltför stor tonvikt på att minska symtom och som bagatelliserar funktionella och positiva markörer för psykisk hälsa. De generella effekterna av psykoterapi på funktionsförmåga och livskvalitet är ofta små, och störst effekt brukar observeras vid mätning av symtomens svårighetsgrad. Minskning av symtomens frekvens och svårighetsgrad korrelerar bara i måttlig grad med förbättring av social funktionsförmåga eller med bredare mått på livskvalitet. Studenter som läser psykopatologi blir tränade i att pliktskyldigt lära sig så gott som alla karakteristika i så gott som alla syndromkategorier. Vetenskapliga tidskrifter i klinisk psykologi och psykiatri innehåller nästan enbart forskning om syndrom, och i nästan samtliga länder som finansierar psykologisk forskning går i stort sett alla medel till studier om dessa syndrom. Problemet är inte bara att man fokuserar på syndromtänkande. Positiv psykologi, till exempel, styr vårt fokus i ny riktning genom att studera de styrkor och fördelar som gör att samhällen och individer blomstrar. Det låter i mångt och mycket som samma synsätt som vi utvecklar och förespråkar i den här boken. Men positiv psykologi kan inte helt och fullt 1 Översättarens anmärkning. Det mänskliga lidandets dilemma

ACT.indb 23

2014-01-20 11:14

lösa de svåra problem som finns inbyggda i det nuvarande systemet förrän den utforskar de centrala dimensionella processer som skapar de mönster av mänskligt lidande som vi har mitt framför våra ögon. Det vill säga, vi behöver en förklaring. Det kliniska etablissemanget har närmat sig området psykisk hälsa specifikt och mänskligt lidande generellt, och det har använt sig av antagandet om en frisk normalitet, vilket har lett till att svåra sinnestillstånd betraktas som tecken på störning och sjukdom. Om denna strategi hade lett fram till oerhört mycket effektivare former av psykoterapi skulle det inte finnas så stor anledning för oss att ha invändningar. ”Ja”, kanske vi skulle säga då, ”mänskligt lidande förekommer överallt, men vi måste låta prästen, rabbinen eller imamen ta hand om det. Vårt jobb är att behandla och förebygga kliniska syndrom. Det är trots allt det våra klienter vill. Och det är ett jobb som vi faktiskt gör väldigt bra.” Vi kan inte göra något sådant uttalande. Även om det har utvecklats någorlunda verksamma behandlingsmetoder för de vanligaste ”psykiska störningarna” är effektstorleken blygsam, och inom de flesta områden har effektstorleken inte ökat på åratal. Revolutionen inom evidensbaserad vård har gång på gång avslöjat detta problem, men få inom forskarvärlden tycks fästa något avseende vid detta. Så länge som anslagsmedlen fortsätter att strömma in till universitet och forskningsinstitut är alla nöjda. Så länge som de vetenskapliga tidskrifterna fokuserar så ensidigt på sjukdomsmodellen kommer ingen att märka något. De flesta erfarna kliniker uttrycker gärna sin djupa skepticism för dagens diagnossystem och sin upplevelse av att betoningen på sjukdomsbaserade behandlingar brister i många viktiga hänseenden. Yrkesutövarna uppfattar i allmänhet diskrepansen mellan det som har utlovats och det som har levererats. Klinikerna antar ofta att universiteten är alldeles för upptagna av de psykiska problemens form och att de inte är tillräckligt intresserade av de funktioner som dessa problem fyller i klienternas liv. Andra kritiker pekar på den avsaknad av koppling som tycks finnas mellan den kliniska behandlingen av en viss sjukdom och de sociala, kulturella och kontextuella influenser som ger symtomen deras mening. Även skaparna av den psykiatriska sjukdomsläran börjar ifrågasätta användandet av syndrom. När vi föreläser om syndromtänkandets inneboende problem låter vi ibland bli att nämna källan till de citat som visas nedan och ber sedan publiken att gissa källan. Oftast brukar någon i publiken ropa ”Ni!”. Men det är fel. De uttalanden som följer är utdrag från en rapport skriven av APA :s (American Psychiatric Association) planeringskommitté 24 Grunderna och modellen

ACT.indb 24

2014-01-20 11:14

inför den femte versionen av DSM (Kupfer m.fl., 2002) – samma organisation (agerar i samma tradition) som byggde det Babels torn vi lever i. Rapporten kan knappast vara mer fördömande. Vi har kursiverat några av de mest oroande erkännandena: Målsättningen att validera dessa syndrom och att upptäcka gemensamma etiologier har visat sig vara svår att uppfylla. Trots många föreslagna kandidater har inte en enda laboratoriemarkör hittats som specifikt kan identifiera någon av de DSM-definierade syndromen. (s. xviii) Epidemiologiska och kliniska studier har visat extremt hög grad av samsjuklighet för sjukdomstillstånden, vilket undergräver hypotesen att syndromen representerar väl avgränsade etiologier. Dessutom har epidemiologiska studier visat hög grad av diagnostisk instabilitet för många sjukdomar på kort sikt. När det gäller behandling är avsaknad av specificitet regel snarare än undantag. (s. xviii) Många, om inte de flesta, tillstånd och symtom representerar ett något godtyckligt definierat patologiskt överskott av normala beteenden och kognitiva processer. Detta problem har medfört kritik om att systemet sjukdomsförklarar vanliga erfarenheter i människans tillvaro. (s. 2) Forskarnas slaviska tillämpning av definitionerna i DSM-IV kan ha förhindrat forskning om psykiska sjukdomars etiologi. (s. xix) Konkretiseringen av begreppen i DSM-IV, till den grad att de anses motsvara sjukdomar, skymmer sannolikt snarare än belyser de vetenskapliga fynden. (s. xix) Alla dessa ofullkomligheter i det nuvarande diagnosparadigmet tyder på att forskning som uteslutande fokuserar på att förbättra de DSMdefinierade syndromen troligen aldrig kommer att lyckas avslöja deras bakomliggande etiologier. För att det ska kunna ske måste troligtvis ett hittills okänt paradigmskifte ske. (s. xix)

Trots uppriktigheten i arbetsgruppens rapport visar publiceringen av utkasten till DSM -5 tydligt att de som styr över vår psykiatriska sjukdomslära inte har löst problemen (Frances, 2010). Arbetsgruppen hade rätt i sin uppfattning att det behövs en helt ny metod. Den här boken handlar om hur man kan främja ett nödvändigt paradigmskifte – hos våra klienter, inom vårt område och hos oss själva. Det paradigmskiftet är delvis ett antagande, delvis beteenderelaterat och experimentellt, men även intellektuellt. Fältet behöver en övergripande Det mänskliga lidandets dilemma

ACT.indb 25

2014-01-20 11:14

transdiagnostisk modell som är kopplad till en bredare vetenskaplig satsning för att skapa en mer användbar och integrerad psykologi (se även Barlow, Allen & Choate, 2004.)

ACT-perspektivet Den metod som beskrivs i denna bok kallas acceptance and commitment ther apy, eller ACT. ACT uttalas alltid som ett ord, inte som enskilda bokstäver, kanske för att A-C-T låter lite likt E-C-T (förkortning för elektrokonvulsiv terapi), vilket knappast är en fördelaktig association 2 , och även för att termen påminner oss om att metoden stimulerar till aktivt engagemang i livet. Utifrån ett ACT-perspektiv uppstår det mänskliga lidandet i huvudsak utifrån normala psykologiska processer, i synnerhet sådana som omfattar mänskligt språk. Även när det handlar om en fysiologisk dysfunktion (vid till exempel diabetes eller epilepsi) är talesättet: ”En bra läkare behandlar sjukdomen, den bästa läkaren behandlar patienten som har sjukdomen”, ett sunt motto. Det här innebär inte att det inte finns onormala processer. Naturligtvis finns det sådana. Om en person har fått en hjärnskada och beter sig underligt efteråt anses detta beteende inte enbart bero på psykologiska processer (även om sådana processer ändå kan vara relevanta när det handlar om att hantera konsekvenserna av hjärnskadan). Samma iakttagelse kanske en dag även kommer att göras för schizofreni, autism, bipolär sjukdom och så vidare, trots att det finns mycket begränsade belägg för en enkel organisk etiologi, vilket visas av bristen på specifika och känsliga markörer för dessa tillstånd (se det första ”oroande erkännandet” av Kupfer m.fl., 2002, ovan). Enligt den modell som ligger bakom ACT kan dock de normala processer som ligger bakom självreflekterande språk och tankar faktiskt förstärka de centrala svårigheter som förknippas med de här tillstånden (läs mer om detta i kapitel 13). Oavsett hur många röster en person hör eller hur många panikattacker han eller hon upplever är denna person en människa som tänker, känner och minns. Hur en person reagerar på exempelvis en hallucination kan vara mer avgörande för vederbörandes funktion än själva 2 De flesta inom psykoterapiområdet använder akronymer för att beteckna behandlingsmetoder. Att inte använda initialer får sålunda den omedelbara bieffekten att de som lägger ut texten om fördelar och nackdelar med ”Aaa-Cee-Tee” omedelbart avslöjar att de inte har läst eller praktiserat ACT på allvar. Läsaren vet därmed att deras ord bör tas med en nypa salt.

26 Grunderna och modellen

ACT.indb 26

2014-01-20 11:14

hallucinationen, och från ett ACT-perspektiv styrs den här reaktionen till övervägande del av normala psykologiska processer.

Självmord som exempel Det mest dramatiska exemplet på att lidande är en del av människans villkor är självmord. Att avsiktligt välja döden är uppenbarligen det minst önskade man kan föreställa sig i livet; ändå överväger en förvånansvärt stor andel av alla människor vid något tillfälle på allvar att begå självmord, och chockerande många försöker faktiskt göra det. Självmord är att medvetet, avsiktligt och målmedvetet ta sitt eget liv. Två aspekter av självmord är helt uppenbara: (1) de förekommer överallt i alla mänskliga samhällen, och (2) de förekommer, så vitt vi vet, inte bland andra levande organismer. Dagens teorier om självmord har svårt att förklara dessa fakta på ett logiskt sätt. Självmord rapporteras och har rapporterats i alla mänskliga samhällen. Cirka 11,5 per 100 000 amerikaner begår självmord varje år (Xu m.fl., 2010), vilket resulterade i nästan 35 000 självmord 2007. Självmord sker i stort sett inte bland spädbarn och mycket små barn, men börjar förekomma under de första skolåren. Självmordstankar och självmordsförsök är relativt vanliga bland befolkningen. I en nyligen utförd studie av amerikanska Substance Abuse and Mental Health Services Administration rapporterades att cirka 8,3 miljoner amerikaner hade allvarliga självmordstankar varje år, och att 1,2 procent i åldersgruppen unga vuxna försökte begå självmord varje år – med högre incidensnivåer i samband med substansmissbruk (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2009). Studier antyder att cirka 10 procent av alla människor vid något tillfälle försöker begå självmord, och att ytterligare 20 procent har självmordstankar och planerar hur självmordet kan genomföras. Ytterligare 20 procent har självmordstankar men utan en tydlig plan. I grova drag kommer alltså ungefär hälften av befolkningen att vara måttligt till svårt självmordsbenägen någon gång under sitt liv (Chiles & Strosahl, 2004). Detta är en chockerande hög siffra att förklara om man betraktar självmordsbenägenhet som någonting ”onormalt”. Relevant för vår diskussion är också det faktum att självmord inte förekommer bland andra arter. Under årens lopp har ett flertal mycket diskuterade undantag noterats, men de har vid närmare undersökning visat sig vara falska. Fjällämlar är kanske det mest klassiska exemplet. När deras populationstäthet når en punkt som inte längre är hållbar börjar hela gruppen att ge sig av hals över huvud, vilket leder till att många av dem Det mänskliga lidandets dilemma

ACT.indb 27

2014-01-20 11:14

dör, oftast genom drunkning. Men självmordsbenägenhet omfattar inte bara död utan även psykiska aktiviteter som gör en person benägen att ta sitt eget liv som en medveten följd av den aktiviteten. När en fjällämmel hamnar i vattnet försöker den ta sig upp och när den lyckas med det går den inte i igen. Men det finns en mängd dokumenterade fall där en person hoppar från en bro och överlever för att senare hoppa från samma bro igen. När det gäller människor kan självmord uppfylla flera olika syften, men det som har kunnat beläggas kan oftast härledas till sådant som har att göra med känslor, minnen och tankar. Forskning om självmordsbrev visar att de ofta är meddelanden som förmedlar en syn på livet som bestående av en oändlig mängd bördor och en föreställning om en framtida existens (eller icke-existens) där dessa bördor ska försvinna (Joiner m.fl., 2002). Det är vanligt att självmordsbrev uttrycker kärlek till andra och skam för själva handlingen, men ofta också att livet är alldeles för smärtsamt för att man ska orka med det (Foster, 2003). De känslor och sinnesstämningar som oftast associeras med självmord är skuld, ångest, ensamhet och sorg (Baumeister, 1990). Självmord som fenomen visar på begränsningarna och svagheterna i den syndrombaserade synen på mänskligt lidande. Självmord är inte ett syndrom, och många människor som tar sitt liv kan inte prydligt kategoriseras under en väldefinierad syndrometikett (Chiles & Strosahl, 2004). Om den mest dramatiskt ”ohälsosamma” typ av handling är närvarande i de flesta människors liv, men inte hos andra kännande varelser, är det enkelt att dra slutsatsen att människan måste vara unik. För att uttrycka det tydligare: den process som så lätt leder till stort psykiskt lidande måste vara en process som pågår och som till sin natur är unik för den mänskliga psykologin. Det är inte säkert att den vetenskapliga metod som har lett fram till den moderna psykopatologin upptäcker denna process, eftersom det är en metod som inte specifikt fokuserar på de vardagliga detaljerna i mänskliga handlingar. Även om vi gav nästan alla människor minst en diagnosetikett skulle vi, trots eventuella framsteg inom forskningen om psykopatologi, ändå vara skyldiga att fortsätta hantera och förklara det allomfattande mänskliga lidandet. Alla människor lider – vissa bara lite mer än andra. Faktum är att det är normalt att vara ”onormal”.

Destruktiv normalitet Att själva lidandet är så vanligt förekommande tyder på att det uppstår via processer som har utvecklats för att underlätta den mänskliga organismens 28 Grunderna och modellen

ACT.indb 28

2014-01-20 11:14

anpassning. Denna iakttagelse är den centrala idén bakom antagandet om en destruktiv normalitet: idén att vanliga och även positiva mänskliga psykologiska processer i sig kan få destruktiva och dysfunktionella konsekvenser som har förstärkande eller förvärrande effekt oberoende av vilka de onormala fysiologiska och psykologiska processerna är. När ACT utvecklades på 1980-talet var det en transdiagnostisk behandlingsmodell som byggde på de vanliga grundprocesser som vi trodde kunde ligga bakom människans psykiska lidande. Vi började med några relativt enkla och direkta frågor: Hur kommer det sig att intelligenta, känsliga och omtänksamma män niskor som har allt de behöver för att överleva och ha framgång i livet tvingas uthärda detta lidande? Finns det några generella mänskliga processer som på något sätt är kopplade till utbrett lidande? Kan vi utveckla en solid teoretisk kunskap om hur lidande utvecklas och sedan använda oss av psykologiska interventioner för att neutralisera eller vända på de centrala processer som ligger bakom?

Vi behöver bara se oss i spegeln för att få en viktig ledtråd till vilka förnuftiga svar det kan finnas på de här svåra frågorna. Innesluten i skallens runda skyddande hölje finns ett organ med en oerhört intelligent framsida och en lika oerhört oroväckande baksida. Man blir ödmjuk av att konstatera att denna tanke – att normala och nödvändiga psykologiska processer i stor utsträckning fungerar som tveeggade svärd – är basen i många religiösa och kulturella traditioner. Den är däremot inte lika högt värderad i psykologin och övriga beteende vetenskaper. Den judisk-kristna traditionen (och faktiskt de flesta religiösa traditioner i både öst och väst) omfattar föreställningen att mänskligt lidande i hög grad är en del av de normala livsbetingelserna. Det kan vara värt att studera denna religiösa tradition som ett konkret exempel på hur långt bort från våra kulturella rötter som vurmen för medicinska syndrom har fört oss. Första Mosebok, i alltings begynnelse, förefaller vara lämplig för att inleda vår betraktelse om mänskligt språk och mänskligt lidande.

Det mänskliga lidandets dilemma

ACT.indb 29

2014-01-20 11:14

Lidandets ursprung, enligt den judisk-kristna traditionen Bibeln är mycket tydlig när det gäller den ursprungliga källan till människans lidande. Första Mosebok: ”Gud sade: ’Vi skall göra människor som är vår avbild, lika oss’” (1 Mos 1:26 [Bibel, 2000]), och Adam och Eva sattes i en idyllisk trädgård. De första människorna var oskuldsfulla och lyckliga: ”Både mannen och kvinnan var nakna, och de kände ingen blygsel inför varandra” (1 Mos 2:25). De får bara en befallning: ”Du får äta av alla träd i trädgården, utom av trädet som ger kunskap om gott och ont. Den dag du äter av det trädet skall du dö” (1 Mos 2:16). Ormen säger till Eva att hon visst inte kommer att dö om hon äter av det trädet: ”Men Gud vet att den dag ni äter av frukten öppnas era ögon, och ni blir som gudar med kunskap om gott och ont” (1 Mos 3:5). Det visar sig att ormen delvis har rätt, för när de har ätit av frukten händer följande: ”Då öppnades deras ögon, och de såg att de var nakna” (1 Mos 3:7). Det är en stark berättelse, och en mycket upplysande sådan. På frågan om huruvida det är bra att känna till skillnaden mellan gott och ont skulle säkerligen de flesta troende säga att denna kunskap är själva essensen i ett moraliskt beteende. Det kan så vara, men berättelsen i Första Mosebok antyder att innehavet av sådan värderande kunskap också utgör själva essensen i någonting annat, nämligen förlusten av människans oskuldsfullhet och början på det mänskliga lidandet. I den bibliska berättelsen är följderna av denna värderande förmåga omedelbara och direkta. Senare tillkommer fler negativa följder av Guds straff. Adam och Eva upplevde lidande redan innan Gud upptäckte deras olydnad. När Adam och Eva upptäcker att de är nakna sker detta: ”Och de fäste ihop fikonlöv och band dem kring höfterna” (1 Mos 3:7), och sedan: ”Då gömde sig mannen och kvinnan bland träden för Herren Gud. Men Gud ropade på mannen: ’Var är du?’ Han svarade: ’Jag hörde dig komma i trädgården och blev rädd, eftersom jag är naken, och så gömde jag mig.’ Herren Gud sade: ’Vem har talat om för dig att du är naken? Har du ätit av trädet som jag förbjöd dig att äta av?’” (1 Mos 3:8–11). Det som sedan sker är lika talande. Adam skyller på Eva som övertalade honom att äta, och Eva skyller på ormen. Det finns någonting mycket sorgligt i denna berättelse som beskriver det första exemplet på mänsklig skam och skuld. Det rör vid någonting djupt inom oss som har att göra med vår egen förlust av oskuld. Människan har ätit från Kunskapens träd: vi kan kategorisera, utvärdera och bedöma. Enligt berättelsen öppnas våra ögon – men till ett fruktansvärt pris! Vi 30 Grunderna och modellen

ACT.indb 30

2014-01-20 11:14

kan bedöma oss själva och se att vi saknar något, vi kan föreställa oss idealiska förhållanden och se att nuet är oacceptabelt i jämförelse, vi kan återskapa det förflutna, vi kan föreställa oss framtida skeenden som ännu inte inträffat och vi kan oroa oss till döds för om vi ska uppnå dem eller inte och vi kan lida i visshet om att vi själva och dem vi älskar kommer att dö. Varje ny människas liv följer i spåren av denna gamla berättelse. Små barn är kärnan i den mänskliga oskulden. De springer, leker och känner – och, som i Första Mosebok, skäms inte när de är nakna. Barn erbjuder en modell för antagandet om en frisk normalitet, och deras oskuldsfullhet och livskraft ingår i förklaringen till att antagandet tycks så uppenbart sant. Men den föreställningen blir allt svårare att behålla när barnen börjar tillägna sig ett språk och blir mer och mer lika de varelser som vuxna ser i spegeln varje dag. Varje ord, samtal eller historia som de vuxna har med sig eller berättar för sina barn leder oundvikligen till att de förs bort från trädgården. Vi lär barnen tala, tänka, jämföra, planera och analysera. Och medan vi gör det faller deras oskuldsfullhet av som kronbladen på en blomma, och ersätts av rädslans, självkritikens och skrytets taggiga törnen och knotiga kvistar. Vi kan vare sig förhindra denna gradvisa omvandling eller lindra den helt och fullt. Våra barn måste träda in i den fasaväckande världen av språklig kunskap. De måste bli som vi. Världens största religioner är exempel på de första organiserade försöken att lösa problemet med det mänskliga lidandet. Det är talande att alla de stora religionerna har en mystik sida och att alla mystika traditioner har ett gemensamt kännetecken: de har metoder för att minska eller omvandla det analytiska språkets dominans över den direkta upplevelsen. Mångfalden av metoder är imponerande. Man iakttar tystnad i timmar, dagar, veckor eller år, man begrundar olösliga språkliga gåtor, man iakttar sin andning i dagar, man upprepar mantran i all oändlighet, man rabblar och mässar i timmar och så vidare. Även de icke-mystika sidorna av de stora religiösa traditionerna – som faktiskt stöder sig på ett exakt och analytiskt språk – fokuserar ofta på handlingar som i sig inte är helt och hållet analytiska. I judisk-kristen teologi till exempel uppmanas vi att tro (eng. faith) på Gud. Roten till faith är latinets fides, som har starkare koppling till fidelity [sv. trofasthet] än till logisk, analytisk tro. Buddhismen fokuserar på priset för begär och beroenden. Detaljerna i de olika religionernas berättelser varierar, men de har oftast samma teman. Människorna har i sina försök att skaffa sig kunskap förlorat sin oskuldsfullhet, och lidande blir den naturliga följden. Trots att religioner ibland har en benägenhet för överdrifter

Det mänskliga lidandets dilemma

ACT.indb 31

2014-01-20 11:14

finns en stor visdom i detta synsätt. Som jämförelse håller den relativt nya psykoterapeutiska traditionen just på att komma ifatt.

De positiva och negativa effekterna av mänskligt språk Kärnan i ACT bygger på tanken att mänskligt språk leder till både välgång och olycka för människan. Med ”mänskligt språk” menar vi inte bara mänskligt tal, inte bara det engelska språket i motsats till det franska. Inte heller menar vi sociala signaler, som när en sällskapshund skäller för att den vill ha mat eller när en präriehund skäller för att varsko om fara. Vi avser snarare symboliska handlingar, oavsett i vilken form de uppträder – gester, bilder, skrift, ljud med mera. Även om det tycks råda enighet om att de första människorna kunde använda sig av symboler (utifrån deras begravningsseder till exempel) verkar ett sofistikerat användande av denna förmåga ha skett förvånansvärt nyligen. De tidigaste bestående och odiskutabla vittnesbörden om avancerad mänsklig symbolisk aktivitet tycks vara grottmålningar gjorda för bara 10 000 år sedan. Det tidigaste belägget för skriftspråk som vi känner till är ungefär 5 100 år gammalt. Alfabetet uppfanns för bara 3 500 år sedan. Även i formella skriftliga betraktelser av människans förhållanden märks en tydlig ökning av verbal förmåga. För bara några tusen år sedan kanske vanliga människor upplevde den egna tankeverksamheten som meddelanden från Gud eller från någon de inte kunde se (Jaynes, 1976), och i de äldsta nedtecknade berättelserna ansågs det farligt att ”ägna sig åt egna tankar” (se t.ex. Jaynes [1976] analys av Iliaden och Odysséen). Numera handskas vanliga vuxna med en mängd olika symboliska stimuli från morgon till kväll (både offentligt och relativt privat) samtidigt som de fungerar i sin omvärld. Mänsklighetens framsteg kan tämligen direkt relateras till de här språkliga milstolparna. Utvecklingen av de stora civilisationerna gynnades av skriftspråket, och inte så långt efteråt utvecklades världens stora religioner. Den enorma expansionen av den mänskliga artens förmåga att via tekniken förändra sin omedelbara omgivning inleddes med vetenskapens gradvisa framgångar, och den har ökat exponentiellt ända sedan dess. Framstegen har varit häpnadsväckande, och det överstiger vår förmåga att uppskatta alla dessa olika förändringar. För ungefär tvåhundra år sedan var medellivslängden i USA 37 år – nu är den nästan 88 år! För cirka etthundra år sedan kunde en amerikansk bonde i genomsnitt försörja ytterligare fyra personer – i dag försörjer han tvåhundra! För femtio år 32 Grunderna och modellen

ACT.indb 32

2014-01-20 11:14

sedan vägde Oxford English Dictionary 136 kg och upptog 1,2 hyllmeter – i dag får den plats på ett USB -minne som väger 30 gram, och den finns också tillgänglig på internet och kan därmed nås praktiskt taget var man än befinner sig i världen! Genomslagskraften i den moderna människans verbala förmåga är så enorm att den nästan inte går att föreställa sig. Vi kan inte förstå det mänskliga dilemmat helt och fullt om vi inte ser vilka framsteg som har gjorts och hur snabbt det har gått. Objektifieringen och lidandet i människ ans liv kan bara förstås i kontexten av människans prestationer, eftersom den viktigaste orsaken till båda är densamma – människans symboliska handlingar. Psykoterapeuter har större kunskap än de flesta om framstegens avigsidor. Att be enskilda människor ifrågasätta språkets beskaffenhet och roll i deras liv är samma sak som att be en snickare ifrågasätta den praktiska nyttan av en hammare. Samma sak gäller för den som läser den här boken. Man kan inte vara en bra terapeut inom ACT om man förutsätter att ord är riktiga, korrekta och sanna i stället för att fråga: ”Hur ändamålsenliga är de?” Denna iakttagelse gäller just de ord du nu läser. Hammare kan inte användas till allting och språk kan inte heller användas till allting. Vi måste lära oss att använda språket utan att förtäras av det. Vi måste lära oss att hantera språket i stället för att låta det hantera oss – och det gäller både terapeuter och klienter.

Den psykiska smärtans utmaning för språkliga varelser När icke-mänskliga varelser utsätts för obehagliga stimuli reagerar de på samma förutsägbara sätt. De beter sig genast undvikande, de skriker i nöd, de går till angrepp eller kollapsar och hamnar i ett tillstånd av orörlighet. Dessa krisreaktioner är oftast tidsbegränsade och förknippade med förekomsten av betingade eller obetingade stimuli. När det obehagliga stimuluset försvinner och det autonoma påslaget avtar, upphör det kris relaterade beteendet och varelsen återgår till det normala. Människor fungerar väldigt annorlunda, främst på grund av vår förmåga att ägna oss åt symboliska aktiviteter. Människor kan överföra obehagliga händelser, skapa likheter och olikheter mellan händelser, och vi kan upprätta relationer mellan historiska och aktuella händelser utifrån abstrakta likheter. Människor kan göra förutsägelser om situationer som ännu inte upplevts. Människor kan reagera som om en obehaglig händelse skedde just nu trots att den inträffade för flera decennier sedan. De kraftfulla indirekta Det mänskliga lidandets dilemma

ACT.indb 33

2014-01-20 11:14

funktionerna hos språk och högre kognitiva förmågor skapar möjligheter för psykisk smärta även i avsaknad av ledtrådar i miljön här och nu; ändå är det just dessa kognitiva förmågor som värderas högst och som bidrar mest till de mänskliga framstegen. Det förefaller osannolikt att de första människorna främst utvecklade kognitiva förmågor för att kunna grubbla över om de duger eller fundera på vart de var på väg i livet. Det mänskliga språket utvecklades utifrån långt påtagligare konsekvenser av liv och död och social kontroll. Människan är en av de mest samarbetsvilliga arter som finns. Social samverkan var troligen en nödvändighet för de urvalsprocesser som skedde på flera nivåer (inom och mellan grupper) och som sannolikt skapade människans kognitiva förmågor (Wilson & Wilson, 2007). Individuella anpassningar (stora tänder eller bättre kamouflageförmåga till exempel) är i allmänhet fördelaktiga för personen själv, medan mer omfattande sociala anpassningar kan vara mer altruistiska eftersom de ger fördelar i konkurrensen mellan olika grupper. Samarbete är också en viktig aspekt i samband med språkutvecklingen, eftersom symboliskt språk i första hand är användbart i större samhällen (Jablonka & Lamb, 2005). Men medan den mänskliga kognitionen har medfört större förmåga att upptäcka och avvärja hot mot gruppen, att samordna klanens uppträdande och garantera fortplantning, har den också gett oss kognitiva verktyg som vi oklokt nog kan vända mot oss själva. I i-länder ställs människor sällan inför omedelbara hot mot överlevnaden. Man har mycket tid och uppmuntras att tänka på praktiskt taget allting: ens bakgrund, ens utseende, ens position i livet jämfört med den position man trodde man skulle få, vad andra människor tycker och tänker om en och så vidare. Den mänskliga kulturen i den civiliserade världen har utvecklats på ett sätt som utnyttjar vår symboliska förmåga. Språket har utvecklats till att omfatta allt fler termer som beskriver och bedömer olika sinnes- och känslotillstånd. Vartefter som dessa termer utvecklas kan erfarenheter kategoriseras och bedömas. När människor i allt högre grad börjar blicka inåt ses livet mer som ett problem som ska lösas, än som en process som ska upplevas helt och fullt. Vi kan se den här tendensen att börja på utsidan, men att till slut vända inåt, i de moderna språkens struktur och historia. De mänskliga språkens första ord rör nästan alltid yttre företeelser: mjölk, kött, mamma, pappa och så vidare. Det var först mycket senare som det blev möjligt att tala om ”den inre världen” genom att ord skapades som fungerade som metaforer utifrån vanliga yttre situationer. Denna utveckling är lätt att se i etymologin 34 Grunderna och modellen

ACT.indb 34

2014-01-20 11:14

av dispositionella ord (Skinner, 1989). Ursprunget till det engelska ordet: ”wanting” (sv. att vilja ha någonting) är till exempel ”missing” (sv. att sakna någonting), medan ”inclination” (sv. fallenhet) kommer från ordet ”leaning” (sv. att luta sig). Praktiskt taget alla dispositionella begrepp är sådana. När vi lärde oss att vända oss inåt började våra verbala och kognitiva förmågor (våra ”sinnen”) varna oss genom att slå larm om historiska och framtida psykiska tillstånd i stället för att bara larma om yttre hot. Normal psykisk smärta kom att stå i fokus för vår dagliga problemlösning – med mycket negativa resultat. Att applicera en användbar process på ett olämpligt mål påminner om allergiska tillstånd, då immunförsvaret reagerar med försvarsprocesser mot den egna kroppens processer i stället för de invaderande organismerna. Mänskligt lidande beror till största delen på att vi använder oss av i övrigt positiva psykologiska problemlösningsprocesser vid normala psykiska smärttillstånd. Vårt lidande är med andra ord exempel på en allergisk reaktion mot vår inre värld. Det går inte att ta bort lidandet genom att ta bort smärtan. Den mänskliga existensen innefattar svårigheter som inte kan undvikas. Människor vi älskar kommer att skadas och människor som står oss nära kommer att dö – i själva verket är vi från tidig ålder medvetna om att vi alla tids nog kommer att dö. Vi kommer också att bli sjuka. Våra förmågor kommer att försämras. Vänner och älskare kommer att svika oss. Smärta går inte att undvika, och vi minns denna smärta utan svårighet (beroende på vår symboliska förmåga) och kan i varje givet ögonblick framkalla den i vårt medvetande. Detta innebär att vi människor medvetet utsätter oss för oerhört mycket smärta, trots vår förmåga att styra över den yttre miljön. Ändå räcker det inte med enbart stark smärta för att drabbas av verkligt mänskligt lidande. För att det ska ske måste vi utveckla det symboliska beteendet lite mer.

Sirenernas sånger om lidande: fusion och undvikande I Homeros klassiska grekiska epos Odysséen försöker Odysseus och hans krigarhär ta sig tillbaka till sina hem i Grekland efter det trojanska kriget. De seglar genom det förrädiska Egeiska havet och stöter på många faror på vägen, men den kanske allra farligaste uppstod när de seglade utanför sirenernas ö. Sirenerna är förtrollande väsen som gömmer sig bland klipporna längs stranden och som med sina sånger utlovar kunskap om framtiden. Sångerna är oemotståndliga därför att de talar till varje sjömans längtan Det mänskliga lidandets dilemma

ACT.indb 35

2014-01-20 11:14

Kelly G. Wilson, docent i psykologi vid University of Mississippi, USA, där han också är chef för Center of Contextual Psychology och ACT Treatment Development Group.

Ur förordet av bokens fackgranskare Tobias Lundgren, fil.dr i psykologi, leg. psykolog och leg. psykoterapeut och Niklas Törneke, psykiater, leg. psykoterapeut och handledare i psykoterapi.

i teori och tillämpning

Boken är användbar för såväl nybörjare som för mer erfarna ACT-terapeuter.

ACT

Steven C. Hayes Kirk D. Strosahl Kelly G. Wilson

ACT

Acceptance and Commitment Therapy i teori och tillämpning

”Boken är ett måste för alla verksamma inom psykoterapi och KBT, liksom för studerande inom området.”

David H. Barlow, fil.dr, professor i psykologi och psykiatri vid Boston University.

Mark Williams, fil.dr, professor i klinisk psykologi vid Oxford University.

Vägen till psykologisk flexibilitet

Steven C. Hayes, Kirk D. Strosahl och Kelly G. Wilson

ISBN 978-91-27-13314-3

9 789127 133143

ACT 155x228.indd 1

20-01-14 10:59