9789144101965

REHABILITERINGS-

MEDICIN Teori och praktik

Redaktรถrer

Jรถrgen Borg Kristian Borg Bjรถrn Gerdle Katharina Stibrant Sunnerhagen

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 32243 ISBN 978-91-44-10196-5 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/Zastolskiy Victor Printed by Dimograf, Poland 2015

5

INNEHÅLL

1 Rehabiliteringsmedicin – bakgrund och aktuell roll i sjukvården 9 Jörgen Borg, Kristian Borg, Björn Gerdle och Katharina Stibrant Sunnerhagen 2 Bedömning och utvärdering – aspekter på ICF 19 Gunnar Grimby och Katharina Stibrant Sunnerhagen 3 Skalor och utfallsmått för klinisk verksamhet och forskning inom rehabiliteringsmedicin 29 Britt-Marie Stålnacke, Katharina Stibrant Sunnerhagen och Susanne Palmcrantz 4 Processer och arbetssätt inom rehabilitering: Team, mål, utvärdering 41 Marcelo Rivano-Fischer 5 Försäkringsmedicin och arbetsrehabilitering 47 Jan Ekholm och Lotta Vahlne Westerhäll 6 Kvalitetssäkring och Europaperspektiv 55 Bengt H. Sjölund 7 Muskelfunktion och kondition – mätning och träning 61 Peter Sojka, Roland Thomeé och Gunnar Grimby 8 Livet tar en ny riktning: Copingstrategier vid smärta och funktionsnedsättningar 75 Gunilla Burell 9 Anhöriga: Livsförändring och stödbehov i anpassningsprocessen 85 1 Anhöriga – vuxna 85 Gunilla Forsberg-Wärleby 2 De anhöriga barnen 89 Kati Falk

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

10 Förekomst av kroniska/långvariga smärtor 93 Björn Gerdle 11 Biopsykosociala aspekter på akuta och kroniska nociceptiva smärtor 99 Björn Gerdle 12 Utredning och klinisk undersökning av personer med kronisk smärta 113 Björn Börsbo och Dag Lemming 13 Rehabilitering vid kroniska smärttillstånd – särskilt multimodal rehabilitering 119 Björn Gerdle och Ann-Christine Gullacksen 14 Behandlingar/unimodal rehabilitering 131 1 Psykologiska faktorer och smärta 129 Marcelo Rivano-Fischer 2 Smärtans sociala konsekvenser – kuratorns arbetsområde 136 Ann-Christine Gullacksen 3 Fysioterapeutens åtgärder inom smärtrehabilitering 139 Pernilla Åsenlöf 4 Arbetsterapeutens roll vid rehabilitering av personer med långvarig smärta 146 Gunilla Liedberg och Elisabeth Persson 15 Andra speciella behandlingsmetoder 151 1 TENS och akupunktur 151 Thomas List 2 Ryggmärgsstimulering 154 Clas Mannheimer, Mats Börjesson och Paulin Andréll 3 Smärtbehandling med blockadteknik vid långvarig smärta 156 Märta Segerdahl

6

I n ne h å l l

16 Nack- och ländryggssmärta 161 Hans Tropp och Håkan Löfgren 17 Whiplashskador: diagnostik och behandling 173 Gunilla Brodda Jansen, Ylva Sterner och Björn Rydevik 18 Arbetsrelaterade muskuloskeletala smärttillstånd 181 Helena Sandén och Britt Larsson 19 Fibromyalgi 189 Ann Bengtsson och Björn Gerdle 20 Neuropatisk smärta 197 Per Hansson och Ann-Sofie Leffler 21 Hjärnans plasticitet, inlärning och återhämtning efter hjärnskada 207 Påvel Lindberg och Jörgen Borg 22 Kognitiva funktioner efter förvärvad hjärnskada, några grundbegrepp, diagnostik, behandling 223 Aniko Bartfai och Katharina Stibrant Sunnerhagen 23 Beteendeförändringar efter förvärvad hjärnskada 233 Catharina de Boussard, Alison Godbolt och Mikael Ledin 24 Långvarig svår medvetandestörning efter förvärvad hjärnskada 251 Alison Godbolt och Jörgen Borg 25 Autonoma nervsystemet inklusive sexuella funktioner 259 Axel Brattberg och Jan Fagius 26 Språk, tal och kommunikation samt sväljning 273 Monica Blom Johansson, Lena Hartelius och Per Svensson

27 Sensorimotorisk funktion och behandling vid central pares 287 Påvel Lindberg, Charlotte Häger, Mattias Hedlund, Per Ertzgaard och Jörgen Borg 28 Stroke 309 Christian Blomstrand och Katharina Stibrant Sunnerhagen 29 Anoxisk hjärnskada 323 Catharina de Boussard och Katharina Stibrant Sunnerhagen 30 Traumatisk hjärnskada 331 Catharina de Boussard, Per Enblad och Jörgen Borg 31 Subakuta medicinska komplikationer efter medelsvår och svår förvärvad hjärnskada 343 Catharina de Boussard, Alison Godbolt och Jörgen Borg 32 Cerebral pares, inkl allmänna synpunkter på habilitering 361 Eva Beckung, Gunnar Grimby, Monica von Heijne, Kate Himmelmann och Paul Uvebrant 33 Förvärvade ryggmärgsskador 375 Av Richard Levi och Per Ertzgaard 34 Ryggmärgsbråck 389 Lars Werhagen och Kristian Borg 35 Multipel skleros och Parkinsons sjukdom 395 Jan Lexell 36 Neuromuskulära sjukdomar 403 Kristian Borg 37 Resttillstånd efter, och sena effekter av polio 411 Kristian Borg Sakregister 417

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Skalor och utfallsmått för klinisk verksamhet och forskning

3

Br i t t-M a r i e Stå l nack e , K at h a r i na St i br a n t Su n n e r h age n o ch Susa n n e Pa l mcr a n tz

Detta kapitel presenterar en översikt av utfallsmått som ofta används inom rehabiliteringsmedicin. Det är en utmaning att välja rätt vid planering av utvecklingsprojekt och forskning men också i vardagligt kliniskt arbete. I sökandet efter ett lämpligt instrument är det viktigt att beakta följande faktorer: Är instrumentet avsett för patientgruppen?

Vad är instrumentet avsett för att mäta: - diagnostisering, screening, predicering eller utvärdering?

- funktionstillstånd så som kroppsfunktion och/eller aktivitet och delaktighet?

- klinisk bedömning och/eller patientskattning?

Mäter instrumentet verkligen det jag avser att mäta?

Hur lång tid tar det att genomföra? Är instrumentet testat och visar testerna att det är tillförlitligt avseende: - validitet?

- reliabilitet?

- översättning och testning för svenska förhållanden?

Användningsområden Skalor och utfallsmått inom rehabiliterings­ medicin används både inom klinisk verksamhet och inom forskning. Enligt Socialstyrelsens definition innefattar rehabilitering ”insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet.” Socialstyrelsen säger också att ”det är fråga om målinriktade insatser som förutsätter att den enskildes möjligheter till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras.” Gemensamt för © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

rehabiliteringsmedicin är därför att diagnostik och intervention utgår från ett helhetsperspektiv som beaktar både det fysiska tillståndet eller skadan/sjukdomen men också konsekvenser med påverkan på psykologiska funktioner, aktivitetsnivå och delaktighet i socialt liv och arbete.

Grundförutsättningarna för att vi ska kunna säkerställa att vi erbjuder rehabilitering enligt Socialstyrelsens definition är att 1) mätbara mål formulerats och att 2) resultatet av insatserna som används för att uppnå målet/målen har utvärderats. Till stöd för utvärderingen av målen rekommenderas standardiserade mätmetoder och utvärderingsinstrument. I dag existerar ett stort antal standardiserade mätmetoder och utvärderingsinstrument varav vissa är generiska/gene-

30

B r i t t - Ma r i e S tå l n ack e, K at h arina S t ibr ant S unnerh agen och Susanne Palmcrantz

rella oavsett patientgrupp medan andra är specifika för vissa diagnosgrupper. Trots detta kan det vara svårt att välja det som är mest relevant för den egna verksamheten och patientgruppen. En tumregel är att i möjligaste mån utvärdera både patientens upplevelse av sitt funktionstillstånd och hälsa liksom kliniskt mätbara förändringar som är relevanta för de mål som upprättats.

Inom klinisk verksamhet kan skattning på skalor och instrument bidra till ett underlag som kan användas vid bedömning av patienten.

Skalor och utfallsmått kan också användas för att utvärdera behandlings/rehabiliteringsresultat.

Det kan vara betydelsefullt för patienten att se konkreta resultat av sina ansträngningar och för behandlaren att utvärdera effekten av olika insatser. Varje utvärderingsinstrument bör därför väljas med omsorg och i den kliniska vardagen är det särskilt viktigt att beakta hur mycket tid varje instrument tar i anspråk. Inom rehabiliteringsforskning krävs dessutom en bredd inom de utfallsmått som används.

Validitet och reliabilitet Standardiserade utvärderingsinstrument behöver testas för att kunna anses vara tillförlitliga.

En litteratursökning kan ge svar på om ett instrument är validitets, och reliabilitetstestat och resultatet av dessa testningar. Det är också viktigt att kontrollera att utvärderingsinstrument som inte utvecklats i Sverige har översatts och testats för svenska förhållanden.

Syftet med att validitetstesta ett instrument är att säkerställa att man faktiskt mäter det man har för avsikt att mäta. Validitet kan utvärderas på olika sätt men vanligt förekommande är content validity, criterion validity och concurrent och predicitive validity.

Med begreppet content validity avses hur ett instrument och dess uppbyggnad klarar att ringa in målgruppens situation och beteende och fungera som underlag för slutsatser om målgruppen. Experter bör involveras vid både

utveckling av instrument och vid testning för att säkerställa content validity. Ska instrumentet användas för att utvärdera patientens perspektiv bör också representanter för patientgruppen involveras i både utveckling och testning.

Construct validity beskriver istället hur väl en teori t.ex. om samband mellan symtom kan mätas. Construct validity kan därmed ge ett mått på om skattningarna som patienterna gör överensstämmer med den teori om samband som finns. Har t.ex. personer med höga poäng på ett test som avser att mäta ångest verkligen en högre grad av ångest än personer med lägre poäng? Concurrent validity visar instrumentets samstämmighet med ett annat instrument som förväntas mäta samma sak och utförs t.ex. när nya instrument som utvecklats jämförs med äldre etablerade instrument. Predictive validity avser istället ett instruments förmåga att predicera t.ex. återhämtning.

Generellt brukar man säga att det finns ett nära samband mellan reliabilitet och validitet där högre reliabilitet ger högre maximal validitet.

Ett utvärderingsinstruments reliabilitet eller tillförlitlighet är ett mått på hur konsekvent ett instrument mäter det den säger sig mäta, d.v.s. mätinstrumentets och/eller utförarens förmåga att mäta på ett tillförlitligt sätt. Intra- och interbedömar-reliabilitet och test–retest reliabilitet är några vanligt förekommande exempel på detta.

Intrabedömar-reliabilitet visar på tillförlitligheten när en person vid upprepade tillfällen utför en bedömning (av samma patient) enligt en standardiserad procedur/protokoll. Bedömningarnas överensstämmelse kan sedan jämföras.

Interbedömar-reliabilitet avser istället överensstämmelsen mellan bedömningar av samma patient som utförs av olika bedömare. Detta kan testas genom att låta flera bedömare mäta enligt en standardiserad procedur/protokoll och sedan jämföra de olika bedömningarnas överrensstämmelse. Test–retest är en annan form av reliabilitet och visar ett formulärs stabilitet, d.v.s. hur mycket svaren påverkas av tillfälliga faktorer © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 S k alor och ut fal lsmåt t f ör klinis k verksamhe t och f orskning 31

som man inte avser att mäta (t.ex. väderlekens påverkan på fysisk aktivitetsnivå). För att testa stabiliteten bedömer man om testpersonerna svarar på liknande sätt vid olika testtillfällena.

Vid testningen eftersträvar man att hitta ett tidsintervall där testpersonens förhållanden inte riskerar att ha ändrats, men där testpersonen inte heller minns exakt hur han/hon svarat senast.

(Se även Bedömning av funktionstillstånd och funktionshinder i kapitel 2).

Skalor och gränsvärden Utvärderingsinstrument som innehåller frågor som utvärderar upplevelse av t.ex. trötthet eller aktivitetsutförande innehåller ofta svarsalternativ som är rangordnade från lägst till högst enligt en ordinalskala med minst tre svarsalternativ.

Exempel på en ordinalskalor är: nästan aldrig, ibland, ofta, ständigt eller; inte alls svårt, lite svårt, ganska svårt, mycket svårt eller kan inte göra alls. Två svarsalternativ eller skattningar kan också förekomma i både formulär för patientskattningar och kliniska utvärderingsinstrument (t.ex. ja/nej eller beroende/oberoende) och kallas då dikotoma. Det finns för, och nackdelar med att välja ett instrument med dikotom eller ordinal skala. Fördelen med en dikotom skala är att de är lätta att sammanställa och analysera. En nackdel när det gäller patientskattningar är att många patienten tycker att de skulle vilja skatta någonstans mitt emellan. Ytterligare en viktig faktor att beakta är att ordinalskalan erbjuder möjligheten att utvärdera förändring på ett mer nyanserat sätt än en dikotom skala.

Inom rehabiliteringsmedicin ser vi ofta en förbättring i funktionstillstånd men sällan ett fullt tillfrisknande. Detta talar för att man bör undvika frågor av dikotom karaktär för utvärdering av rehabiliteringsinterventioner. Både kliniska mätinstrument och formulär för patientskattning kan också innehålla en numerisk rankning eller en totalsumma där antalet poäng används för att bedöma graden av funktionshinder. Vid © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

utvärdering av rehabiliteringsinsatser är det en fördel om mätinstrumentet eller frågeformuläret med en numerisk skala har testats avseende kliniska relevanta skillnader. Det innebär att man tagit reda på hur många skalsteg patienten behöver förbättras för att det ska kunna anses vara av relevans för funktionstillståndet. Ett annat sätt att utvärdera den kliniska relevansen, som tidigare nämnts, är att alltid kombinera kliniska bedömningar med att utvärdera patientens upplevelse av eventuella förändringar i sitt funktionstillstånd.

Vid utvärdering av t.ex. smärtintensitet eller upplevd förmåga är VAS-skalan (Visuell analog skala) vanligt förekommande. Den presenteras ofta som en 10 cm horisontell linje där ändpunkterna anges med t.ex. ingen smärta och värsta tänkbara smärta. Patientens kryss mäts längs med skalan och ger ett siffervärde (vanligen 0–10). För mätning av attityder används ofta Likert-skalan (ofta 5–7 gradig). Skalan är liggande på samma sätt som VAS-skalan men uppdelad med vertikala streck där varje uppdelat område benämns med t.ex. instämmer helt, instämmer delvis o.s.v. (se även Krav på metodiken i kapitel 2).

I tabell 3.1 presenteras några av de instrument för klinisk bedömning och patientskattning som används inom rehabiliteringsmedicin både i klinisk verksamhet, forskning och i nationella register.

Kvalitetsregister inom rehabiliteringsmedicin För kliniskt och vetenskapligt bruk förekommer ett flertal nationella kvalitetsregister inom rehabiliteringsområdet. Inom specialiteten rehabiliteringsmedicin finns två nationella kvalitetsregister, Nationellt Register över Smärtrehabilitering (NRS) och WebRehab.

Kvalitetsregistrens mål är att ge de deltagande enheterna underlag i sitt kvalitetsarbete för att säkerställa en hög nivå av rehabilitering i Sve-

32

B r i t t - Ma r i e S tå l n ack e, K at h arina S t ibr ant S unnerh agen och Susanne Palmcrantz

rige. Utvecklingen av verksamheterna främjas genom registrens struktur och möjligheter till jämförelser av resultat. Sedan år 2007 är resultatredovisningar i båda registren öppna på enhetsnivå. Årsrapporter och delårsrapporter sammanställs regelbundet för både NRS och WebRehab där resultat för landet presenteras och där deltagande enheter jämförs med riksgenomsnittet. Data från kvalitetsregistren kan också användas inom forskning.

PROM och PREM Patientrapporterade utfallsmått patient related outcome measures (PROM) används både i NRS och WebRehab. PROM mäter hur patienterna upplever sitt tillstånd/sjukdom och sin hälsa efter rehabilitering och inkluderar mått på symtom, funktions och hälsa/livskvalitet. PROM är avsedda att förbättra förutsättningarna för rehabilitering och dess utvärdering. PROM ska vara relevanta och preciserade för patientgruppens behov och problem. I kvalitetsregistren används också patient reported experience measures (PREM). PREM används som mått avseende patientens upplevelse av och tillfredsställelse med vården. Det innefattar bemötande, delaktighet, information och förtroende för vården.

Nationellt Register över Smärtrehabilitering I NRS registret ingår patienter i arbetsför ålder med benign långvarig smärta från rörelse- och stödjeorganen som har komplexa negativa konsekvenser i sin livssituation och som har remitterats till specialistklinik för utredning och/eller multimodal/rehabilitering. Syftet med registret är att jämföra patientgrupperna vid landets olika rehabiliteringsenheter och effekten av rehabiliteringsprogram med avseende på patientrapporterade utfall i funktion, aktivitet, livskvalité och delaktighet i arbetsliv och fritid. Registret kategoriserar patienter i två grupper, de som enbart genomgår rehabiliteringsutredning/bedömning och de som både genomgår utredning och deltar i multimodalt rehabiliteringsprogram.

Patienterna fyller i standardiserade enkäter före utredning, efter avslutat rehabiliteringsprogram och vid uppföljning efter ett år. Enkäterna täcker demografiska data, utbildningsnivå, arbetsstatus och framtidstro, smärtintensitet, psykologiska faktorer, mått om aktivitet/delaktighet samt hälsorelaterad livskvalité (se tabell 3.1). Eftersom multimodala rehabiliteringsprogram syftar till arbetsåtergång/minskad sjukskrivning inhämtas uppgifter avseende försörjningsform från Försäkringskassan före samt ett och två år efter multimodal rehabilitering. Registret är webbaserat och inrapporteringen från enheterna sker kontinuerligt. På individnivå presenteras resultaten för varje patient i en s.k. självskattningsprofil som finns tillgänglig vid första mottagningsbesöket. Inom NRS finns även ett personalifyllt formulär som omfattar personalens/vårdgivarens bedömning av patienten och prognos beträffande försörjningsform vid avslutad rehabilitering. En förkortad version av NRS är under uppbyggnad för patienter som deltar i multimodal rehabilitering inom primärvård.

WebRehab WebRehab omfattar patienter med neurologiska sjukdomar och skador som deltar i neurorehabilitering inom specialistvård och då främst stroke, traumatisk hjärnskada, ryggmärgsskada, demyeliniserande sjukdomar och andra neurologiska diagnoser. Målgruppen är multidiciplinär rehabilitering där det ingår specialistläkare i teamet. Registret har en del för slutenvård och en del för öppenvård, där vårdtider, diagnoser och resultat av rehabiliteringsprocessen kan jämföras. Registrering görs vid inskrivning, utskrivning/avslut och vid uppföljning efter ett år. Registret mäter demografiska faktorer, faktorer om remitteringsvägar och vårdtider samt fysisk och social funktionsnedsättning, grad av beroende av hjälp, livstillfredställelse, förekomst av fysisk, psykisk och kognitiv funktionsnedsättning, medvetandepåverkan och förekomst av komplikationer (se tabell 3.1). Med © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 S k alor och ut fal lsmåt t f ör klinis k verksamhe t och f orskning 33

webbasering får deltagande enheter en momentan återkoppling.

Data från NRS och WebbRehab kan grupperas i termer av funktion och aktivitet/delaktighet enligt ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) modell.

Riktlinjer för forskning Under senare år har olika internationella initiativ bildats för att ta fram riktlinjer och rekommendationer för att förbättra klinisk forskning.

Ett exempel är IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials) för kliniska studier av kronisk smärta som består av representanter för forskare, patientorganisationer och läkemedelsindustri.

En liknande organisation för kliniska studier av traumatisk hjärnskada är IMPACT (International Mission on Prognosis and Clinical Trial Design in TBI study) som också har utvecklat en databas för prognostiska modeller.

Kvalitativa metoder inom forskning Att analysera patientens egna upplevelser kan öka förståelsen för komplexa sammanhang och

ge nya infallsvinklar. Patientintervjuer kan ge information om hur tillståndet/sjukdomen påverkar vardagen och psykiskt och socialt välbefinnande Vid användning av kvalitativa metoder befinner sig forskaren själv i den sociala verklighet som analyseras och genomför samtidigt datainsamling och tolkning i växelverkan.

Den kvalitativa metoden är inte lämpad för hypotes-prövningar men används ofta explorativt, d.v.s. när man inte vet så mycket i förväg om en frågeställning. Kvalitativa studier omfattar ofta ett litet antal personer, men försöker i stället undersöka dessa desto djupare, som t.ex. patienters upplevelser av att leva med sin sjukdom/tillstånd och att möta vården. Forskningsprocessen är oftast induktiv, d.v.s. man försöker på basis av sina iakttagelser eller sina data komma fram till en förklaring eller en modell av något. Det är vanligt med djupintervjuer med en person i taget, men man kan också göra gruppintervjuer, fokusgrupper, där flera personer samtidigt intervjuas kring någon gemensam upplevelse eller gemensam livssituation. Intervjuer och texter kan tolkas vetenskapligt med olika metoder som t.ex. grounded theory eller innehållsanalys/ content analysis. Kvalitativa metoder kan ge förståelse för orsakssamband bakom kvantitativa resultat och kan ge upphov till nya hypoteser.

Tabell 3.1 Exempel på instrument för klinisk bedömning och patientskattning som används inom rehabiliteringsmedicin, både i klinisk verksamhet, forskning och i nationella register.

Diagnosgrupp

Mätinstrument

K-f

Cerebral pares

Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Palisano et al. 1997)

X

P-f

A&D

Klin. bed.

X

X

Pat-s

Register

Användningsområde

CPUP

Bedömning av självinitierade rörelser samt aktivitet. Fokus på sittande och gång. 5-gradig. Ligger till grund för hur ofta uppföljningar ska göras.

K-f: Kroppsfunktion; P-f: Psykisk funktion; A&D: Aktivitet och delaktighet; Klin-bed: Klinisk bedömning; Pat-s: Patient-skattning.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

34

B r i t t - Ma r i e S tå l n ack e, K at h arina S t ibr ant S unnerh agen och Susanne Palmcrantz

Diagnosgrupp

Mätinstrument

K-f

P-f

Multipel skleros

Expanded Disability Status Scale (EDSS) (Kurtzke 1983)

X

Multipel skleros

Multiple Sclerosis X Impact Scale (MSIS-29) (Hobart, Lamping et al.

2001)

X

Multipel skleros

Fatigue severity scale (Krupp, LaRocca et al.

1989)

X

Parkinson

Hoehn and Yahr (Hoehn and Yahr 1967)

X

Parkinson

Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39 eller 8) (Peto et al. 1995)

X

Sena effekter av polio/ post-polio

March of Dimes post-polio syndrome (March of Dimes 2001)

X

Sena effekter av polio/ post-polio

Självskattade funktionsnedsättningar hos personer med post-polio (Brogardh et al.

2013)

X

A&D

Klin. bed.

X

X

X

X

X

Pat-s

MS-registret

För bedömning av sjukdomsförloppet baserat på nervstatus och förflyttningsförmåga, från 0 (normal funktion) till 9,5 (totalt hjälpbehov; oförmögen att kommunicera och äta/svälja) och 10,0 (död som följd av MS).

För bedömning av grad av fysisk och mental funktionsnedsättning (t.ex. stelhet, tremor och spasticitet, mental trötthet, nedstämdhet och koncentration); aktivitetsbegränsningar (t.ex. gällande att bära och hinna till toaletten); delaktighetsinskränkningar (t.ex. arbete och fritidsaktiviteter). 29 frågor.

X

För bedömning av i vilken grad fatigue begränsar t.ex. motivation, fysisk aktivitet, familje- och socialt liv. 9 frågor.

X

X

X

Användningsområde

X

X

X

Register

PARKreg

För bedömning av sjukdomsförloppet där 0–1 är inga symtom eller ensidiga symtom och 5 motsvarar rullstolsburen eller sängbunden.

PARKreg (PRQ-8)

För bedömning av förflyttning, mående, stigmatisering, socialt stöd, kognition, kommunikation och kroppsliga besvär. 39 eller 8 frågor.

Diagnoskriterier för post-polio syndrom.

X

För bedömning av muskelkraft, smärta, andning, känsel, trötthet, sömn, koncentration, minne och stämningsläge. 13 frågor.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 S k alor och ut fal lsmåt t f ör klinis k verksamhe t och f orskning 35

Stroke

National Institutes of Health Stroke Scale (NIH-strokeskala) (Brott et al.

1989)

X

Stroke

Fugl-Meyer Assessment (Fugl-Meyer, Jaasko et al. 1975)

X

Stroke

Montreal Cogni­tive Assessment (MoCA) (Nasreddine et al.

2005)

Stroke

Stroke Impact Scale 3:0 (SIS) (Duncan et al.

1999)

X

Traumatisk hjärnskada

Glasgow Coma Scale (GCS) (Teasdale and Jennett 1974)

X

Traumatisk hjärnskada

Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE) (Wilson et al.

1998)

X

X

X

X

X

X

Screening av svårighetsgrad efter stroke baserat på medvetande­grad, orientering, förståelse, ögonmotorik, synfält, facialispares, pares i arm och hand samt ben, ataxi, sensorik, kommunikation, dysartri och utsläckning. 12 punkter.

X

Bedömning av sensomotorisk funktion avseende volontär motorik, reflexaktivitet, koordination, sensorik, passiv rörlighet och smärta. 5 domäner för övre extremitet och ytterligare 5 för nedre extremitet.

X

Screening och utvärdering av psykisk funktion baserat på visuospatial, exekutiv funktion, benämningsförmåga, minne, uppmärksamhet, språk, abstraktion, fördröjd återgivning och orientering. 8 punkter.

X

X

Riksstroke WebRehab

X

Utvärdering av upplevda effekter gällande 8 frågeområden: styrka, minne, stämningsläge, kommunikation, vardagliga aktiviteter, förflyttningsförmåga, handaktiviteter och delaktighet i meningsfulla aktiviteter och grad av återhämtning (VAS-skala).

X

WebRehab

Bedömning av skadans initiala svårighetsgrad gällande verbal, motorisk och ögon respons från lägst 3 till högst 15. Kan indelas i svår, medelsvår/moderat och lätt.

X

WebRehab

Bedömning av funktion, 8 nivåer, (från 1-död, 2-vegetativt stadium till 8-god återhämtning, kan återta tidigare aktiviteter, inga besvär) gällande medvetenhet, oberoende i och utanför hemmet, arbete, sociala aktiviteter, fritid, familj, vänner, återgång i normalt liv.

K-f: Kroppsfunktion; P-f: Psykisk funktion; A&D: Aktivitet och delaktighet; Klin-bed: Klinisk bedömning; Pat-s: Patient-skattning.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

36

B r i t t - Ma r i e S tå l n ack e, K at h arina S t ibr ant S unnerh agen och Susanne Palmcrantz

Diagnosgrupp

Mätinstrument

K-f

P-f

A&D

Klin. bed.

Pat-s

Traumatisk hjärnskada/ Stroke

Mayo-Portland Adaptability Inventory (MPAI) (Lezak 1987)

X

X

X

X

X

Smärta

Numeric Rating Scale (NRS) (Turk et al. 1993)

X

X

Smärta

Visual Analogue Scale (VAS-Pain) (Price et al. 1983)

X

X

Smärta

Multidimensional Pain Inventory (MPI) (Kerns et al. 1985)

X

Smärta

Pain Catastrophizing Scale (PCS) (Sullivan et al. 1995)

Smärta

Functional Rating Index (FRI) (Feise and Menke 2001)

X

X

X

X

X

Register

Användningsområde Bedömning av grad av problem (självskattad med/utan anhörig och/eller kliniker) gällande förmågor (t.ex. syn, tal, kommunikation, förflyttning), anpassning (t.ex. ångest, smärta och trötthet), delaktighet (t.ex. initiativ, personlig vård och sociala kontakter) och andra förhållanden innan skadan (t.ex. alkohol och droger). 30 punkter.

NRS

Självskattad smärtintensitet mellan 0-ingen smärta och 10-värsta tänkbara smärta.

Självskattad smärtintensitet på 100 mm lång linje, 0-ingen smärta 100-värsta tänkbara smärta.

X

NRS

Självskattning av olika dimensioner som påverkas av smärta, 61 frågor, (bl.a. smärtans svårighetsgrad, aktivitet, egen kontroll, känslomässig obalans, socialt stöd, anhörigas reaktioner). Baserat på resultat kan tre olika copingprofiler konstrueras.

X

NRS

Självskattning av katastroftankar i relation till symtom, överdrivet fokus på symtom och känsla av hjälplöshet. 13 påståenden om hur personen tänker vid smärta, skattas från 0-inte alls till 4-hela tiden.

X

NRS primärvård

Självskattning av smärta och funktion (från 0-bäst till 4-sämst) inom 10 områden: smärtintensitet, påverkan på sömn, personlig vård, resor, arbete, fritid, smärtfrekvens, lyft, gående, stående.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 S k alor och ut fal lsmåt t f ör klinis k verksamhe t och f orskning 37

Smärta

Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ) (McCracken et al.

2004)

X

X

NRS

Självskattad acceptans av smärtan, d.v.s. medvetenhet om smärtan, ge upp ineffektiva försök att kontrollera smärtan och leva ett tillfredsställande liv trots smärtan.

20 påståenden (0-aldrig till 6-alltid).

2 delskalor: engagemang i aktivitet, villighet att känna smärta.

Smärta

Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) (Vlaeyen et al. 1995)

X

X

NRS tillval

Självskattad rörelserädsla på grund av. smärta (kinesiofobi).

17 påståenden om undvikande beteende och föreställningar om tillståndet (1-håller ej med till 4-håller helt med).

Smärta

Oswestry Disability Index (ODI) (Fairbank and Pynsent 2000)

X

X

Swespine (Svenska RyggRegistret)

Självskattad funktion främst för ländryggssmärta (från 0-bäst till 5-sämst) inom 10 områden: smärtintensitet, lyft, personlig vård, gång-, sitt-, stå-funktion, sexuell funktion, social liv, sömn, möjligheter att resa. Kan indelas i 5 nivåer.

Ryggmärgs skada

ASIA impairment scale, American Spinal Injury Association (Marino et al.

2003)

X

X

WebRehab

Bedömning av motorik och sensorik hos ryggmärgsskadade. Kan indelas i 5 kategorier från A-komplett till E-normal.

Generiskt

Hospital Anxiety and Depression scale (HAD) (Zigmond and Snaith 1983)

X

NRS WebRehab

Självskattning av ångest och depression, 2-delskalor med 7-påståenden för varje delskala (från 0-bäst till 3-sämst). Kan indelas i tre svårighetsgrader (liten risk, indikerar risk, talar för att ångest respektive depression föreligger).

Generiskt

Functional Independence Measure (FIM) (Keith et al. 1987)

WebRehab

Bedömning av grad av funktionsnedsättning och behov av assistans för att utföra personlig vård och förflyttning. 18 punkter.

X

X

X

X

X

X

K-f: Kroppsfunktion; P-f: Psykisk funktion; A&D: Aktivitet och delaktighet; Klin-bed: Klinisk bedömning; Pat-s: Patient-skattning.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

38

B r i t t - Ma r i e S tå l n ack e, K at h arina S t ibr ant S unnerh agen och Susanne Palmcrantz

Diagnosgrupp

Mätinstrument

K-f

P-f

A&D

Klin. bed.

Pat-s

Register

Användningsområde

Generiskt

Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20) (Smets, Garssen et al.

1995)

X

X

X

X

Bedömning av 5 dimensioner av trötthet: generell trötthet, fysisk trötthet, mental trötthet, minskad motivation och minskad aktivitet

Generiskt

Work Ability Index (WAI) (Ilmarinen 2007)

X

X

X

X

Bedömning av självskattad grad av arbetsförmåga som dålig-, mindre god, god eller utmärkt. 10 frågor.

Generiskt

EQ-5D (Brooks 1996)

X

X

X

X

MS-registret, PARKreg, WebRehab, NRS, CPUP

Självskattad hälsorelaterad livskvalitet inom 5 dimensioner: rörlighet, personlig vård, aktiviteter, smärta, oro/nedstämdhet. Ger en livskvalitéviktning från –1 (dåligt) till +1 (bra). Hälsa skattas på Hälsobarometer (VAS-skala).

Generiskt

SF-36/RAND 36 (Ware and Sherbourne 1992)

X

X

X

X

NRS

Självskattad livskvalitet med 8 delskalor: fysisk funktion, fysisk rollfunktion, psykiskt välbefinnande, smärta, vitalitet, social funktion, allmän hälsa, emotionell rollfunktion, och 2 indexvärden: fysiskt hälsoindex, psykiskt hälsoindex.

Generiskt

LiSat-11 X LifeSatisfaction (Fugl-Meyer 1991)

X

X

X

WebRehab, NRS (tillval) NRS primärvård 2 frågor

Självskattad livstillfredsställelse (från 1-sämst till 6-bäst) inom 10 områden: sysselsättning, ekonomi, fritid, vänner, sexualliv, personlig vård, familj, parförhållande, psykisk och fysisk hälsa samt 1 övergripande område (livet i allmänhet). Samtliga områden kan kategoriseras: tillfredsställd, ej tillfredsställd.

Generiskt

Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (Law et al. 1990)

X

X

Mäter förändringar i den egna uppfattningen om förmågan att utföra självvalda aktiviteter som satts som mål för rehabiliteringen där 1-kan inte utföra/är inte nöjd och 10-kan utföra extremt bra/ är mycket nöjd. Fem viktigaste aktiviteter identifieras under intervju kring personliga dagliga aktiviteter, produktivitet och fritid.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 S k alor och ut fal lsmåt t f ör klinis k verksamhe t och f orskning 39

Generiskt

Goal Attainment Scale (GAS) (Kiresuk and Sherman 1968)

X

X

X

X

X

Utvärderar grad av måluppfyllelse i rehabiliteringen där utgångspunkten är –2 och t.ex. –1 är mindre än förväntat och +2 är mycket mer än förväntat. Målformulering (som bör vara realistisk och mätbar) görs i samråd mellan patient och kliniker. Utvärdering görs av patient.

K-f: Kroppsfunktion; P-f: Psykisk funktion; A&D: Aktivitet och delaktighet; Klin-bed: Klinisk bedömning; Pat-s: Patient-skattning.

Litteratur Ejlertson G. Enkäten i praktiken- En handbook i enkätmetodik. Lund: Studentlitteratur, 2005.

NRS Nationella registret över smärtrehabilitering.

Internet: http://www.ucr.uu.se/nrs (2014).

Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales a practical guide to their development and use. 3rd ed. New York: Oxford University Press, 2003.

WebRehab Sweden. Internet: http://www.ucr.uu.se/ webrehab/ (2014).

Brogardh C, Lexell J, Lundgren-Nilsson Å.

Construct validity of a new rating scale for self-reported impairments in persons with late effects of polio. PM R 2013; 5: 176–181; quiz 181.

Brooks R. EuroQol: the current state of play. Health Policy 1996; 37: 53–72.

Brott T, Adams, HP Jr, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke 1989; 20: 864–870.

Duncan PW, Wallace D, Lai SM, Johnson D, Embretson S, Laster LJ. The stroke impact scale version 2.0. Evaluation of reliability, validity, and sensitivity to change. Stroke 1999; 30: 2131–2140.

Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine (Phila Pa 1976) 2000; 25: 2940–2952; discussion 2952.

Feise RJ, Menke MJ. Functional rating index: a new valid and reliable instrument to measure the magnitude of clinical change in spinal conditions. Spine (Phila Pa 1976) 2001 ; 26: 78–86; discussion 87.

March of Dimes Birth Defects Foundation.

Post-polio syndrome: identifying best practice in diagnosis and care. White Plains, New York, USA, 2001. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Fugl-Meyer AR, Bränholm I-B, Fugl-Meyer KS. Happiness and domain-specific life satisfaction in adult northern Swedes. Clinical Rehabil 1991; 5: 25–33.

Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient.

1. a method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med 1975; 7: 13–31.

Hobart J, Lamping D, Fitzpatrick R, Riazi A, Thompson A. The Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29): a new patient-based outcome measure. Brain 2001; 124: 962–973.

Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology 1967; 17: 427–442.

Ilmarinen J. The Work Ability Index (WAI).

Occupational Medicine-Oxford 2007; 57: 160-160.

Keith RA, Granger CV, Hamilton BB, Sherwin FS. The functional independence measure: a new tool for rehabilitation. Adv Clin Rehabil 1987; 1: 6–18.

Kerns RD, Turk DC, Rudy TE. The West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI). Pain 1985; 23: 345–356.

Kiresuk TJ. Sherman RE. Goal attainment scaling: A general method for evaluating comprehensive community mental health programs.

Community Ment Health J 1968; 4: 443–453.

Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The fatigue severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 1989; 46: 1121–1123.

Kurtzke, JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 33: 1444–1452.

Law M, Baptiste S, McColl M, Opzoomer A, Polatajko H, Pollock N. The Canadian

40

B r i t t - Ma r i e S tå l n ack e, K at h arina S t ibr ant S unnerh agen och Susanne Palmcrantz

occupational performance measure: an outcome measure for occupational therapy. Can J Occup Ther 1990; 57: 82–87.

Marino RJ, Barros T, Biering-Sorensen F, Burns SP, Donovan WH, Graves DE, et al. International standards for neurological classification of spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2003; 26 Suppl 1: S50–S56.

McCracken LM, Vowles KE, Eccleston C. Acceptance of chronic pain: component analysis and a revised assessment method. Pain 2004; 107: 159–166.

Lezak MD. Relationships between personality disorders, social disturbances and physical disability following traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 1987; 2: 57–69.

Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I, et al.

The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 695–699.

Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E , Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 214–223.

Peto V, Jenkinson C, Fitzpatrick R, Greenhall R. The development and validation of a short measure of functioning and well being for individuals with Parkinson’s disease. Qual Life Res 1995; 4: 241–248.

Price DD, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 1983; 17: 45–56.

Smets EM, Garssen B, Bonke B, De Haes JC. The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. J Psychosom Res 1995; 39: 315–325.

Sullivan MJL, Bishop SR, Pivik J. The Pain Catastrophizing Scale: Development and validation. Psychol Assess 1995; 7: 524–532.

Teasdale GM, Jennett B. Assessment of coma and impairment of consciousness: a practical scale.

Lancet 1974; 2: 81–84.

Turk DC, Rudy TE, Sorkin BA. Neglected topics in chronic pain treatment outcome studies: determination of success. Pain 1993; 53: 3–16.

Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30: 473–483.

Wilson JT, Pettigrew LE, Teasdale GM. Structured interviews for the Glasgow Outcome Scale and the extended Glasgow Outcome Scale: guide­lines for their use. J Neurotrauma 1998; 15: 573–585.

Vlaeyen JW, Kole-Snijders AM, Boeren RG, van Eek H. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain 1995; 62: 363–372.

Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361–370.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Jörgen Borg, Kristian Borg, Björn Gerdle och Katharina Stibrant Sunnerhagen är verksamma som professorer och överläkare i respektive Stockholm, Linköping och Göteborg. Samtliga redaktörer har erfarenheter av sjukvård, forskning och undervisning samt har breda internationella kontakter.

REHABILITERINGSMEDICIN Teori och praktik Rehabiliteringsmedicinsk kunskap är relevant vid alla sjukdomar och skador som medför långvariga, komplexa funktionshinder och är därför relevant inom stora delar av sjukvården. Inom den rehabiliteringsmedicinska specialiteten handläggs idag främst patienter med skador och sjukdomar i nervsystemet respektive med långvariga smärttillstånd.

Denna reviderade upplaga inleds med en sektion som avhandlar rehabiliteringsmedicinens utveckling och nuvarande plats i sjukvården, centrala rehabiliteringsmedicinska koncept, mät- och arbetsmetoder. Följande sektioner omfattar rehabiliteringsmedicinsk funktionsdiagnostik, läkningsmekanismer och behandling vid långvariga smärttillstånd respektive vid skador och kroniska sjukdomar i nervsystemet. Bokens omfång har ökat något. Några kapitel har fått större utrymme och nya kapitel om beteendestörning och medicinska komplikationer efter svår hjärnskada liksom om anoxisk hjärnskada har tillkommit. Andra kapitel, som inte rör dagens kärnverksamhet inom praktisk rehabiliteringsmedicin, har utgått.

Rehabiliteringsmedicin är avsedd för grundutbildning av läkare, arbetsterapeuter och sjukgymnaster, logopeder samt för läkare under ATtjänstgöring. Den är också lämplig som introduktion i specialistutbildningen i rehabiliteringsmedicin, geriatrik, neurologi och smärtlindring, i vidareutbildningar av olika vårdyrkesgrupper och som referenslitteratur av yrkesverksamma med intresse för rehabiliteringsmedicin.

Art.nr 32243

www.studentlitteratur.se