9789147015450 by Smakprov Media AB

Sexologi

Sexologi spänner över många specialiteter. Den vänder sig därför till både medicinstudenter, läkare, psykologer, barnmorskor, socionomer och andra sexologistudenter. Boken är också lämplig för många andra grupper som arbetar med människor, t.ex. präster, jurister och lärare, samt inte minst för politiker och journalister.

Sexologi

är ett tvärvetenskapligt samlingsverk skrivet av Sveriges främsta experter på området. Denna tredje upplaga har fått ett ännu bredare innehåll än tidigare och omfattar nu både ﬂer och nya kunskapsområden. Boken är indelad i tio avsnitt som motsvarar olika aspekter på sexualiteten. De medicinska och naturvetenskapliga kapitlen handlar dels om anamnes, undersökning, diagnostik och behandling, dels om sjukdomar som medför skador som direkt drabbar funktioner som är väsentliga för sexuallivet. De psykologiska, sociala och samhällsvetenskapliga kapitlen tar upp samhälleliga och strukturella aspekter på sexuella problem och fenomen, individuella såväl som parrelaterade.

Sexologi UNDER REDAKTION AV P. O. LUNDBERG OCH LOTTA LÖFGREN-MÅRTENSON

Lotta Löfgren-Mårtenson är docent i hälsa och samhälle, inriktning sexologi, vid Malmö högskola, samt NACS-auktoriserad specialist i klinisk sexologi. Hon har erfarenhet både av kliniskt arbete och forskning i sexologi, och är koordinator vid Nordens enda masterprogram i sexologi.

[TREDJE UPPL AGAN]

Per Olov Lundberg är professor i neurologi vid Uppsala universitet. Han har arbetat med sexologiska frågeställningar, framför allt som forskare och med undervisning sedan slutet av 1960-talet. Han är också NACS-auktoriserad specialist i klinisk sexologi och en av grundarna till ﬂera sexologiska organisationer, både i Sverige och internationellt.

[TREDJE UPPL AGAN]

Best.nr 47-01545-0 Tryck.nr 47-01545-0

Sexologi omslag.indd 1

10-04-08 12.43.41

ISBN 978-91-47-01545-0 © Författarna och Liber AB Förlagsredaktör: Christina Brynolfsson Omslag och typograﬁ: Lars E. Pettersson, Nette Lövgren Layout/original: ord & form, Gudbrand Klæstad Illustrationer: AB Typoform Översättning kapitel 25: Inger Bolinder-Palmér och Kristina Olsson

Tredje upplagan 1 Repro: Repro 8 AB, Stockholm Tryck: Kina 2010

KOPIERINGSFÖRBUD

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUSavtal är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 92 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post kundservice.liber@liber.se

Författare

Elsa Almås, specialist i klinisk psykologi, auktoriserad

klinisk sexolog (NACS), familjeterapeut (IAP), förstelektor, Universitetet i Agder, Kristiansand/Grimstad, Norge, Fakulteten för hälsa och idrott. elsa.almas@uia.no Stefan Arver, docent, Centrum för andrologi och sexualmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. stefan.arver@karolinska.se Esben Esther Pirelli Benestad, läkare, auktoriserad klinisk

sexolog (NACS), familjeterapeut (IAP), förstelektor, Universitetet i Agder, Grimstad, Norge. MPAT-Institutt. esben. esther@sexologi.com Vanja Berggren, universitetslektor i folkhälsovetenskap,

Sektionen för hälsa och samhälle, Högskolan Kristianstad. vanja.berggren@hkr.se Staffan Bergström, specialist i obstetrik och gynekologi,

professor i internationell hälsa, Karolinska Institutet, Stockholm. staffan.bergstrom@ki.se Axel Brattberg, specialist i neurologi och rehabiliterings-

medicin, auktoriserad klinisk sexolog (NACS), överläkare spinalenheten och sexologiska mottagningen, neurodivisionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala. axel.brattberg@rehab.uu.se Maria Bäckman, docent i etnologi, etnologiska avdelningen,

Stockholms universitet. maria.backman@etnologi.su.se. Lars-Gösta Dahlöf, docent i psykologisk sexologi, psykologiska institutionen, Göteborgs universitet. lars-gosta.dahlof@psy.gu.se Kristian Daneback, docent i socialt arbete, institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet. kristian.daneback@socwork.gu.se Cecilia Dhejne, specialist i psykiatri, auktoriserad klinisk

sexolog (NACS), överläkare, Centrum för andrologi och sexualmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, mottagningen för könsbytesutredningar, Psykiatri sydväst. cecilia.dhejne@sll.se Peter Ekman, med.dr, Ph.D. Professor i urologi vid

Karolinska Institutet, konsult vid Andrologiskt center (CASM), Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. peter.ekman@karolinska.se Tomas Eriksson, docent, leg. läkare, specialist i allmän

psykiatri och rättspsykiatri, Sektionen för farmakologi, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet. tomas.eriksson@psykiatern.se

Roland Flink, docent, Institutionen för neurovetenskap, klinisk neurofysiologi, Akademiska Sjukhuset, Uppsala. roland.flink@akademiska.se Margareta Forsberg, fil.dr i socialt arbete. FoU-ansvarig för frågor rörande hiv-prevention vid Socialstyrelsen. mf@reflex.o.se Axel Fugl-Meyer, professor i medicinsk rehabiliterings-

medicin, Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet, Uppsala. axel.fugl-meyer@rehab.uu.se Kerstin Fugl-Meyer, med.dr, docent i klinisk sexologi,

leg. psykoterapeut, auktoriserad klinisk sexolog (NACS), Kuratorskliniken och Centrum för andrologi och sexualmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset och Institutionen för medicin, Karolinska Institutet, Stockholm. kerstin.fugl-meyer@karolinska.se Karl-Henrik Gustavson, professor, specialist i pediatrik

och klinisk genetik, vetenskapsområde pediatrisk genetik, Avdelningen för klinisk genetik, Akademiska sjukhuset, Uppsala. karl.henrik.gustavson@genpat.uu.se Elinor Hansson, socionom, auktoriserad sexualrådgivare (NACS), RFSU-gruppen Malmö. elinor.hansson@rfsu.se Gisela Helmius, leg. barnmorska, docent, Sociologiska institutionen, Uppsala universitet. gisela.helmius@telia.com Lotti Helström, docent, överläkare, Akutmottagningen för

våldtagna kvinnor, Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset, Stockholm. lotti.helstrom@ki.se Birgitta Hulter, doktor i medicinsk vetenskap, auktoriserad

klinisk sexolog. Privat mottagning i Stockholm och Uppsala. Neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. birgitta@sexolog.se Margareta Hydén, professor i socialt arbete, Linköpings Universitet. margareta.hyden@liu.se Karin Johannisson, fil.dr, MDhc, professor i idé- och lärdomshistoria, Uppsala universitet. karin.johannisson@idehist.uu.se Kerstin Käll, överläkare, beroendekliniken Universitets-

sjukhuset, Linköping. kerstin-kall@lio.se Mariah Larsson, fil.dr i filmvetenskap, Fakulteten för hälsa

och samhälle, Malmö Högskola. mariah.larsson@mah.se

Lena Lennerhed, professor i idéhistoria, Institutionen för

Lillemor Rosenqvist, B.A., socionom, Msc, leg.

kultur och kommunikation, Södertörns högskola. lena.lennerhed@sh.se

psykoterapeut (Lunds universitet), auktoriserad klinisk sexolog (NACS), privatpraktik i Kristianstad. lillemorrosenqvist@swipnet.se

Bo Lewin, professor i sociologi, Sociologiska institutionen,

Uppsala universitet. bo.lewin@soc.uu.se Katarina Lindahl, socionom, fil.kand., generalsekreterare

och ansvarig för uppbyggnad av det internationella arbetet i RFSU 1997–2007. katarina@katarinalindahl.se Lennart Lindgren, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, famil-

jerådgivare, Prinsgatans psykoterapimottagning, Göteborg. lennart.lindgren@goteborg.utfors.se Jack Lukkerz, socionom, fil.mag., auktoriserad sexualrådgi-

vare (NACS), RFSU Malmö. jack.lukkerz@rfsu.se Per Olov Lundberg, professor i neurologi, auktoriserad

klinisk sexolog (NACS), Institutionen för neurovetenskap, neurologi, Akademiska Sjukhuset, Uppsala. po.lundberg@neurologi.uu.se

Eddie Sandström, leg. sjuksköterska, leg. psykoterapeut, leg. barnmorska. SexualMedicinska Institutet SMI och Haninge ungdomsmottagning. info@sexmedicin.com Ingmar Skoog, professor, socialpsykiatri och epidemiologi, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet. ingmar.skoog@neuro.gu.se Ann Steiner, fil.dr i litteraturvetenskap, Språk- och litteraturcentrum, Lunds universitet. ann.steiner@litt.lu.se Inga Tidefors, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, fil.dr. i

psykologi, lektorat i sexologi, Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet. inga.tidefors@psy.gu.se Ronny Heikki Tikkanen, universitetslektor, Institutionen för

socialt arbete, Göteborgs universitet. ronny.tikkanen@socwork.gu.se

Niklas Långström, barn- och ungdomspsykiater, professor i psykiatrisk epidemiologi, Centrum för våldsprevention (CVP) och Institutionen för medicinsk epidemiologi och bioststatistik (MEB) vid Karolinska Institutet samt Kriminalvårdens FoU. niklas.langstrom@ki.se

Per-Ole Träskman, jur.dr, professor i straffrätt vid Juridiska fakulteten vid Lunds universitet, docent i straffrätt och straffprocessrätt vid Helsingfors universitet. per_ole.traskman@jur.lu.se

Lotta Löfgren-Mårtenson, docent i hälsa och samhälle,

Anna Wedell, professor i medicinsk genetik, överläkare vid

inriktning sexologi och sexualitetsstudier, auktoriserad klinisk sexolog (NACS), Fakulteten för hälsa och samhälle och Centrum för professionsstudier, Malmö högskola. charlotta.lofgren-martenson@mah.se

Centrum för medfödda metabola sjukdomar (CMMS) och avdelningen för klinisk genetik, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. anna.wedell@ki.se

Bengt Meyerson, professor i medicinsk beteendevetenskap,

Ninni Westgren, leg. barnmorska, med.dr, verksamhetschef,

Institutionen för neurovetenskap, BMC, Uppsala. bengt.meyerson@neuro.uu.se

Spinaliskliniken, Karolinska Universitetsjukhuset Solna. ninni.westgren@skane.se

Sven-Axel Månsson, professor i socialt arbete, Fakulteten

Otto Westphal, docent, överläkare, Drottning Silvias barn-

för hälsa och samhälle, Malmö högskola. sven-axel.mansson@mah.se

och ungdomssjukhus, Göteborg. otto.westphal@vgregion.se

Lena Nilsson Schönnesson, leg. psykolog, docent, Venhälsan/Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset, Karolinska Institutet SÖS. lena.nilsson-schonnesson@sodersjukhuset.se

Katarina Öberg, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, med.dr,

Martin Ritzén, professor, barnendokrinologi vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet. martin.ritzen@ki.se

auktoriserad klinisk sexolog (NACS), Centrum för andrologi och sexualmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset, mottagningen för könsbytesutredningar, Psykiatri sydväst, Stockholm. katarina.oberg@karolinska.se Petra Östergren, författare och doktorand i social-

antropologi vid Lunds universitet, Sociologiska och socialantropologiska institutionen. petra.ostergren@soc.lu.se

Innehåll

Förord och läsanvisningar 1. Vad är sexologi?

Sociologiska, kulturella och historiska aspekter på sexualitet

P.O. Lundberg och Lotta Löfgren-Mårtenson

13. Sexualiteten som social konstruktion

115

Bo Lewin

14. Sexualiteten i historien

Biologiska aspekter på sexualitet 2. Genetisk och somatisk könsdifferentiering 19

15. Makten över reproduktionen – preventivmedel, abort och sterilisering i ett historiskt perspektiv 132

Martin Ritzén, Karl-Henrik Gustavson och Anna Wedell

3. Pubertetsutvecklingen

124

Karin Johannisson

Lena Lennerhed

16. Kärlek och sexualitet på Internet

Otto Westphal

137

Kristian Daneback och Sven-Axel Månsson

4. Neuroendokrin reglering av sexuellt beteende 39

17. Etnicitet och mångkulturella aspekter på sexualitet 143

Bengt Meyerson

Margareta Forsberg

5. Sexualorganens anatomi och fysiologi 53

18. Kvinnlig och manlig omskärelse – former av rituell könsstympning

P.O. Lundberg

149

Vanja Berggren och Staffan Bergström

6. Feromoner och sexualitet

19. Sexualitet i ord och bild

Lars-Gösta Dahlöf

157

Mariah Larsson och Ann Steiner

20. Kärlek – mysterium eller vetenskap? Sexualiteten genom livet 7. Anknytning och sexuell utveckling

Inga Tidefors

Juridik, restriktioner och kommersiella aspekter

8. Sociosexuell utveckling i ungdomsåren 86

21. Sexuallagstiftning förr och nu

Gisela Helmius 91

Margareta Forsberg

10. Parrelationer – utveckling och strategisk behandlingsplanering 95 Lennart Lindgren

22. Från homo sexualis till homo consumens – om sexualiteten som konsumtionsvara 186 Sven-Axel Månsson

23. Att förstå prostitution

11. Sexualitet hos äldre

101

Ingmar Skoog

Lillemor Rosenqvist

175

Per Ole Träskman

9. Ungdomar och sexualitet

12. Sexuella fantasier

163

P.O. Lundberg och Lotta Löfgren-Mårtenson

110

Petra Östergren

192

Sexuella livsstilar, variationer och riktningar

33. Utredning av sexuella funktionsrubbningar 283 Roland Flink och P.O. Lundberg

24. Homo- och bisexualiteter

201

34. Läkemedel och sexualitet

Lena Nilsson Schönnesson

25. Från könsdysfori till könseufori

208

Elsa Almås och Esben Esther Pirelli Benestad

26. Transsexualism – diagnostik och behandling med särskild tonvikt på hormonbehandling

297

P.O. Lundberg

35. Sexualitet och droger 36. Neurosexologi

Cecilia Dhejne, Katarina Öberg och Stefan Arver

37. Gynekologiska tillstånd och sexuell funktion 328 228

Niklas Långström

Sexualitet och våld 28. Att förstå det sexualiserade våldet – olika förklaringsmodeller 239 Sven-Axel Månsson

29. Mäns våld mot kvinnor i nära relationer 246 Margareta Hydén

30. Sexualbrottsförövare – brottsåterfall och psykiatriska överväganden 251 Niklas Långström

315

P.O. Lundberg

214

27. Sexuella avvikelser eller parafilier

306

Kerstin Käll

Lotti Helström

38. Kronisk njurinsufficiens, leverinsufficiens och kardiovaskulära sjukdomar 344 P.O. Lundberg

39. Urologiska sjukdomar och sexuell dysfunktion 347 Peter Ekman

40. Onkosexologi – maligna sjukdomar och sexuella problem 354 Birgitta Hulter

41. Fysiska funktionsnedsättningar och sexualitet 361 Ninni Westgren

42. Unga med intellektuella funktionsnedsättningar och sexualitet Sexuella dysfunktioner, funktionsnedsättningar och särskilda svårigheter 31. Definitioner och förekomst av sexuella dysfunktioner 265 Kerstin Fugl-Meyer och Axel Fugl-Meyer

32. Samtal – en del i utredningen av sexuella problem 274 Axel Brattberg och Birgitta Hulter

Lotta Löfgren-Mårtenson

43. Asexualitet

373

Lars-Gösta Dahlöf

368

Behandling av sexuella problem

Sexualitet och hälsa

44. Samtalsbehandling vid sexuell dysfunktion 379

50. Sex- och samlevnadsundervisning i skolan 423

Kerstin Fugl-Meyer och Eddie Sandström

45. Rådgivning via telefon och Internet

385

Jack Lukkerz och Elinor Hansson

46. Farmakologisk behandling av kvinnlig sexuell dysfunktion 391 P.O. Lundberg

47. Farmakologisk behandling av erektiv dyfunktion och prematur ejakulation 394

Maria Bäckman

51. Kunskapsbaserad hiv-prevention riktad till män som har sex med män 430 Ronny heikki Tikkanen

52. Sexualitet och hälsa i ett globalt perspektiv 436 Katarina Lindahl

Axel Fugl-Meyer och kerstin fugl-meyer

48. Farmakologisk behandling av hypersexualitet och parafilier

Att arbeta professionellt med sexologi 404

Tomas Eriksson

49. Diagnostik och behandling vid kompulsivt sexuellt beteende 413 Katarina Öberg och Cecilia Dhejne

53. Sexologi och etik

445

Lena Nilsson Schönnesson

54. Utbildning och professionalisering av sexologer 450 Lotta Löfgren-Mårtenson och Kerstin Fugl-Meyer

456

Förord och läsanvisningar

Det finns ett stort antal läroböcker i sexologi, i regel engelskspråkiga. Gemensamt för de allra flesta är att de är skrivna av kunniga läkare, forskare eller terapeuter, men dessa böcker är en persons eller två personers verk och avspeglar just dessas synsätt och erfarenheter. Eftersom kunskapsexplosionen är så stor är det knappast längre möjligt för en person att själv behärska ett ämnesområde. Moderna läroböcker i medicinska, naturvetenskapliga och samhällsvetenskapliga ämnen m.fl. är därför i allmänhet skrivna som samlingsverk, dvs. redaktören har haft en sammanjämkande och modererande funktion när det gäller de delar av ämnesområdet som han eller hon inte är specialinriktad på. Inom det sexologiska fältet finns det emellertid ännu mycket få läroböcker av denna typ – böcker vars syfte alltså är att täcka så stora delar av fältet som möjligt med hjälp av den sakkunskap som finns att tillgå. Vid planeringen av tredje upplagan av denna svenska lärobok i sexologi var den uttryckliga förutsättningen att i ännu större utsträckning än tidigare få utnyttja all den expertis som finns på området i vårt land. För att möjliggöra detta har vi varit två redaktörer som arbetat med denna uppgift. Vi har dessutom olika yrkesbakgrund och vetenskaplig skolning, vi är i olika åldrar och vi representerar båda könen. Förutom dem som medverkat i första och andra upplagan har ytterligare författare tillfrågats för att ge utrymme för ännu fler och nya kunskapsområden. Det stora flertalet har ställt upp, medan några dock inte haft möjlighet att genomföra arbetet. Tidigare upplagor av boken har i första hand varit avsedda att användas av medicinstudenter och läkare, men nu när vi haft möjlighet att yt-

terligare bredda innehållet vänder sig boken även till sexoligistudenter på olika utbildningar inom skilda områden, psykologer, barnmorskor och socionomer. Den borde dessutom kunna ha ett informationsvärde för många andra grupper som arbetar med människor, t.ex. präster, jurister, lärare samt, inte minst, politiker och journalister. Boken behandlar således inte bara de medicinska och naturvetenskapliga aspekterna på sexualiteten utan försöker också att ge breda utblickar över sexualiteten i samhället, både i dag och igår. Kort sagt är den ett tvärvetenskapligt samlingsverk. Något mera tvärvetenskapligt än ämnet sexologi kan man knappast tänka sig. En strävan har också varit att grundsynen inte i allt för hög grad skulle vara genomsyrad av ett manligt paradigm – något som varit regel om än inte utan undantag inom sexologin – utan också spegla verkligheten ur kvinnans synvinkel. Ambitionen har därför även varit att hälften av medarbetarna skulle vara kvinnor, och att redaktörerna skulle vara en man och en kvinna. Om boken balanserar rätt mellan humaniora, samhällskunskap och naturvetenskap samt mellan manligt och kvinnligt synsätt överlåter vi åt andra att bedöma. Denna upplaga innehåller många nya kapitel, bland annat ett som behandlar kärlek. Vi har valt att ta med detta för att visa på betydelsen av denna aspekt för sexualiteten. Ur medicinsk synvinkel har kärleken en fundamental betydelse för människans reproduktion, och ur psykologisk, social och sociologisk en minst lika viktig. I dag talas det även om ”kärleksideologier” (se kapitel 20) som legitimerar sexualiteten, och det är då intressant att närmare granska hur och varför dessa fenomen ibland hör ihop och andra gånger existerar frånkopplade från varandra. 11

I en bok med så många olika författare som representerar så många olika vetenskapsområden och har så många olika livserfarenheter är det oundvikligt att åsikter går isär. När det gäller kontroversiella ämnen, som ofta förekommer inom sexologi, kan det förekomma olika beskrivningar och värderingar av samma sak. Vi vill understryka att varje kapitelförfattare står för innehållet i sitt kapitel även om redaktionen till viss del försökt styra med mild hand. Det har inte varit möjligt att tillämpa samma uppläggning i alla kapitel. Av bokens medförfattare tillhör vissa en vetenskapstradition som framför sina resultat i en beskrivande form, oftast i omfattande monografier. Andra är vana att skriva komprimerade artiklar i en viss teknisk och schematisk stilart. De flesta använder dock vanligtvis många referenser i brödtext. Denna lärobok innehåller en del sådana samt en kortare litteraturlista i slutet av varje kapitel (en utförligare litteraturlista över samtliga kapitel kommer dessutom att finnas tillgänglig som pdf via Libers webbplats). Sammanfattningsvis medför detta att vissa kapitel kan uppfattas som lättlästa, andra som tyngre. Den del av boken som är som en medicinsk lärobok kan man nyttja genom att söka sig fram till den aktuella rubriken, eventuellt via bokens register, och sedan ta del av som ett självständigt avsnitt. Andra kapitel måste däremot läsas i sin helhet för att författarens budskap ska nå fram. Enligt erfarenheterna från hur de två tidigare upplagorna utnyttjats vet vi att många läsare går in och läser bara det eller de kapitel de just nu är intresserade av. Av detta skäl förekommer en hel del dubbleringar av grundfakta som man behöver för att kunna tillägna sig och tillämpa just det aktuella kapitlet. Boken försöker brygga över många specialiteter, och när det gäller medicinska delområden finns knappast något där man inte kan stöta på sexuella problem hos sina patienter. Av utrymmesskäl har det inte varit möjligt att beskriva sexuella problem vid alla typer av sjukdomar eller funktionsnedsättningar. Vi har därför i för12

sta hand tagit upp sjukdomsgrupper där skadan direkt drabbar funktioner som är fundamentala för sexuallivet. Övriga problem behandlas mera översiktligt i kapitlen om funktionsnedsättningar och sexualitet samt i de allmänna anamnes-, undersöknings-, diagnostik- och behandlingskapitlen. Inom bokens psykologiska, sociala och samhällsvetenskapliga delområden ryms också sexuella problem och fenomen på olika nivåer. Här tar vi bland annat upp övergripande samhälleliga och strukturella aspekter på sexuella fenomen och program som i första hand rör grupper av människor, men som även får konsekvenser för individuella och parrelaterade aspekter på sexualiteten. Det är nu snart ett och ett halvt decennium sedan den första upplagan av denna lärobok skrevs. Under de gångna åren har våra kunskaper ökat på en rad områden, framför allt när det gäller medikamentell behandling av sexuell oförmåga. I de båda föregående upplagorna saknas även en del samhälleliga förändringar av stor betydelse för sexologin. Internet är ett exempel på ett nytt kunskapsområde som rör förändringar av sexuella normer, beteende- och konsumtionsmönster och som skapat nya mötesplatser, informations- och rådgivningswebbplatser. I denna tredje upplaga har vissa författare av olika skäl bytts ut och ett tjugotal nya författare har därför tillkommit. Boken har nu 54 kapitel. Av utrymmesskäl har vi tvingats att avstå från några av de kapitel som fanns med i förra upplagen. Hit hör framför allt ett kapitel om vad vi kan lära oss genom studier av djurens sexualliv. Detta område är alltför omfattande för att kunna innefattas i en lärobok av denna typ. Det rättsmedicinska avsnittet är också borttaget. Här vill vi i stället hänvisa till förlagets speciella och mycket omfattande lärobok i rättsmedicin. Vissa avsnitt av mer historiskt intresse har också utgått och innehållet i vissa tidigare kapitel har arbetats in under andra rubriker. Boken är uppdelad i tio olika avsnitt som motsvarar olika områden eller, om man så vill, aspek-

ter på sexualiteten. På så sätt har det också varit möjligt att föra samman mer humanistiskt inriktade kapitel för sig och mer medicinskt–naturvetenskapliga för sig. Denna uppdelning kan också tjäna som en läsanvisning utifrån olika kunskapsintressen. Samtidigt vill vi peka på att många sexologiska områden kan belysas ur just olika aspekter, och man kan därför finna olika fokus på samma fenomen. Boken inleds sålunda med sex kapitel som behandlar biologiska grundaspekter på sexualitet, närmare bestämt genetik och somatisk könsdifferentiering, pubertetsutveckling, anatomi, fysiologi, och styrningen av det sexuella beteendet. Därefter följer ett avsnitt med en psykologisk och sociologisk grundinriktning som behandlar sexuell utveckling, sexuella fantasier samt ungdomars, ungdomars, vuxnas och äldres sexualitet samt sexuella fantasier. Nästa avsnitt av boken behandlar sexualiteten sedd i ett samhälleligt och historiskt perspektiv, inte minst med tanke på Sveriges allt större inslag av nya kulturmönster. Därefter följer ett avsnitt om juridik, restriktioner och kommersiella aspekter på sexualitet med beskrivningar av den numera ganska omfattande sexuallagstiftningen i ett historiskt perspektiv, sexualiteten som konsumtionsvara och prostitution. Sedan kommer ett avsnitt om sexuella livsstilar, variationer och riktningar där kapitel om homo- och bisexualiteter, problematisering av könsbegreppet, könsidentitetsdiagnostik och behandling samt sexuella parafilier ingår. I efterföljande avsnitt beskrivs olika förklaringsmodeller för det sexualiserade våldet, mäns våld mot kvinnor och olika psykiatriska aspekter på sexualbrottsförövare. Därefter följer den mest omfångsrika delen av boken som tar upp de sexuella problem som man kan möta inom människovårdande yrken, t.ex. olika former av sexuell dysfunktion samt konsekvenser av olika funktionsnedsättningar. Här understryks vikten av att ta upp en noggrann anamnes och undersökning, eventuellt med utnyttjande av olika laboratoriemetoder, för att komma

fram till en diagnos, varefter beprövade terapimetoder, medicinska såväl som kirurgiska och psykiatriska, sätts in och rehabiliterande åtgärder vidtas. Efterföljande avsnitt tar upp olika behandlingsformer, av både medicinsk, farmakologisk och psykoterapeutiskt slag. Detta avsnitt av boken har utökats, bland annat på grund av att man gjort stora terapeutiska framsteg när det gäller behandlingen av sexuella dysfunktioner. Avsnittet omfattar dessutom kapitel om rådgivning via Internet, som blir allt vanligare. Det näst sista avsnittet behandlar sexualiteten ur ett nationellt och globalt hälsoperspektiv, t.ex. hur preventiva insatser kan göras via nätet för bland annat män som har sex med män. Boken avslutas med två kapitel, sexologi och etik samt professionaliseringen av sexologer och den utveckling som skett inom ämnet de senaste åren vad gäller utbildning och auktorisation av en ny yrkesgrupp. Sist i boken återfinns ett omfattande register som är uppbyggt på traditionellt sätt. Eftersom medicin och naturvetenskap har ett, i dessa sammanhang, mycket större antal sådana termer än de humanistiska vetenskaperna och samhällsvetenskaperna, kan detta ge ett intryck av att medicin och naturvetenskap dominerar boken. Detta är inte meningen. För att tränga vidare in i begrepp som homosexualitet, psykoterapi, etik och många andra bör man gå in i boken via innehållsförteckningen och inte via registret. Det säger sig självt att en bok av denna typ inte kan komma till utan stora insatser av alla bokens medförfattare. Till alla dem som på olika sätt medverkat vid bokens tillkomst, inte minst förlagsredaktör Christina Brynolfsson och förläggare Bengt Fundin, ber vi att få framföra vårt varma tack. Uppsala och Varberg, april 2010 P.O. Lundberg Lotta Löfgren-Mårtenson

Vad är sexologi? P.O. Lundberg Lotta löfgren-Mårtenson

Läran om könslivet är en kortfattad definition av ordet sexologi (av latinets sexus = kön och logos = förnuft). Ämnets karaktär av vetenskap understryks av den latinska benämningen scientia sexualis och tyskans Sexualwissenschaft, vilka båda betyder sexualvetenskap. Begreppet sexologi, som skapades under 1800-talet, ska skiljas från begreppet erotologi (latinets ars erotica), som skapades under antiken och brukar översättas med kärlekskonst. Sexologi vilar på en kunskapsgrund och ska därför också skiljas från det som ibland kallas sexosofi (av grekiskans sophia = vishet). Sexosofi beskriver den rådande uppfattningen om vad som är ”riktigt”, ”normalt”, ”moraliskt” osv., och vilar därmed på en värderingsgrund. Så långt är resonemanget enkelt. Men vad är egentligen kön och vad betyder ordet sexuell? Den biologiska definitionen på kön är en sammanfattning av de egenskaper som utmärker levande varelser med hänsyn till artens fortplantning. Begreppet kön är dock inte så entydigt att det alltid handlar om två kön, honor och hanar. Denna boks beskrivning av intersextillstånd (kapitel 2), könsidentitetsproblem (kapitel 25–26) och homosexualiteter (kapitel 24) visar detta på ett tydligt sätt. Kön kan dessutom ses ur ett sociologiskt perspektiv, och då som en social tillhörighet och ett inlärt beteende utifrån skilda samhälleliga och kulturella värderingar och beteenden som är knutna till biologiskt kön (se kapitel 13). Adjektivet sexuell används oftast i samband med könsorgan och deras funktioner, men det har blivit mer och mer uppenbart att det viktigaste i kroppen när det gäller sexuella förhållanden faktiskt utspelar sig i hjärnan. Begreppet sexualitet står ju för så mycket mera än rent fysiska yttringar. Vad som händer i hjärnan har studerats i samarbete mellan psykologer, antropologer, sociologer och neurovetenskapare. Man har då funnit att sexuella känslor och kärlek är två helt olika företeelser (jämför med t.ex. törst och hunger), båda är nödvändiga för livet men är inte alltid knutna till varandra (se kapitel 20). Forskning

kring begrepp som föräldrakärlek, familjekärlek, anknytning (attachment), partnerkärlek, människokärlek, empati osv. har därför blivit ett allt större område inom sexologin. Sexologi är i alla händelser något mycket vittomfattande. Det finns en bit sexologi inom alla de naturvetenskapliga områden som handlar om livet liksom inom alla humanistiska ämnen. Begreppet klinisk sexologi (tyskans Sexualmedizin) är den del av sexologin som handlar om att kunna förstå, råda och eventuellt hjälpa människor med sexuella problem och funktionshinder. Ibland används också sexualmedicin synonymt med sexologi, även om det får anses vara tydligare kopplat till just medicin än till sexologi som tvärvetenskapligt begrepp. Det blir allt vanligare att man använder begreppet sexuell hälsa, ofta tillsammans med ett genusperspektiv, för att beskriva tillstånd av fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande relaterat till sexualitet (se kapitel 52). Eftersom kvinnor och män alltjämt lever under så olika förhållanden har genusvetenskap fått en allt större betydelse liksom också transkulturell vetenskap. Världsorganisationen, WHO, definierar sexuell hälsa som ”inte endast frånvaro av sjukdom, dysfunktion eller svaghet. Sexuell hälsa kräver ett positivt och respektfullt närmande till sexualitet och sexuella relationer, liksom till möjligheten att få njutbara och säkra sexuella erfarenheter, fria från förtryck, diskriminering och våld. För att sexuell hälsa ska uppnås och behållas, måste människors sexuella rättigheter respekteras, skyddas och uppfyllas.” Ett exempel på att perspektivet förskjutits mer mot mänskliga rättigheter och skyldigheter är världsorganisationen WAS som bytt namn från World association for sexology till World association for sexual health för att förtydliga detta. Sexologin som vetenskap växte fram i Centraleuropa under senare delen av 1800-talet och början av 1900-talet. Det dröjde emellertid innan sexologin blev godtagen som ett särskilt ämne, och den har definitivt ännu inte accepterats av

hela den vetenskapliga och än mindre av den politiska världen. Det första sexologiska institutet (Institut für Sexualwissenschaft) grundades 1919 av Magnus Hirschfeld (1869–1935) i Berlin. Institutets bibliotek brändes offentligt 1933 vid ett av de första stora nazistiska bokbålen, varefter institutet förbjöds av Hitler. Institutet har nu återskapats av Erwin Haeberle som en del av Humboldtuniversitetet i Berlin (http://www2.hu-berlin.de/sexology). Institutionen för sexologi (Sexuologicky Ustav) vid Karls universitet i Prag, grundad 1921, består emellertid fortfarande trots alla politiska regimskiften. Av de ännu mycket få sexologiska institutioner som finns i världen torde The Kinsey institute (http://www.kinseyinstitute.org) i Bloomington, Indiana vara det mest berömda. En anledning till den långsamma utvecklingen kan vara ämnets tvärvetenskapliga karaktär, vilket gör det mindre naturligt att sexologin skulle knoppas av från ett annat ämnesområde. I Sverige finns det i dag tvärvetenskapliga utbildningar i sexologi på Karolinska institutet (som fristående kurs), vid Göteborgs universitet (flera sammanhängande kurser) och vid Malmö högskola (enstaka kurser på grundnivå och masterprogram) (se kapitel 54). Forskning inom sexologi bedrivs emellertid inom ett stort antal ämnesområden av de mest skiftande karaktärer, t.ex. infertilitet, sexuella parafilier, lustproblematik, sexuella funktionsproblem, sjukdomar och sexualitet, läkemedel och sexualitet, prostitution och internationell könshandel, genusrelaterat och sexualiserat våld, homosexualitet, hiv och hiv-prevention, maskulinitet och mäns föräldraskap, ungdom och sexualitet, funktionsnedsattas sexualitet, behandling av sexualbrottsdömda, etniska relationer och sexualitet samt pornografi och sexuell exponering. Det finns också en mängd vetenskapliga tidskrifter för sexologi och delar av ämnet. Exempel på sådana tidskrifter på engelska är Annals of sex research, Annual review of sex research, Archives of sexual behavior, British journal of sexual medi15

1 Vad är sexologi?

cine, Canadian journal of human sexuality, Sexologies (European journal of medical sexology), International journal of impotence research, Journal of homosexuality, Journal of sex and marital therapy, Journal of sex research, Journal of sexual medicine, Medical aspects of human sexuality, Sexuality and disability, Sex education, Sexual and relationship therapy och Sexualities. Därtill kommer ett femtiotal andra tidskrifter på många olika språk, framför allt latinska. I Norden fanns under åren 1983–1997 Nordisk sexologi, som 1998 övergick till att bli engelskspråkig under namnet Scandinavian journal of sexology. Denna tidskrift lades ned av ekonomiska skäl år 2002. Flertalet vetenskapliga artiklar om sexologi finns dock fortfarande att läsa inom medicinska och psykologiska tidskrifter som inte är specialdesignerade för sexologi. Även på det sexologiska området finns ett stort antal nationella och internationella föreningar som också ordnar internationella kongresser och möten. Den kanske mest prestigefyllda föreningen är International academy of sex research (http:// www.iasr.org) som har årliga möten. Den tillämpar nämligen ett sakkunnigförfarande för blivande medlemmar. World association for sexual health anordnar kongresser vartannat år. Euro-

pean federation of sexology är en sammanslutning av europeiska grupper och organisationer inom det sexologiska området. USA:s största förening på området, The society for the scientific study of sex, har årliga möten liksom Nordic association for clinical sexology med dess svenska delförening Svensk förening för sexologi (se kapitel 54). Undervisning i sexologi har faktiskt mycket gamla anor i Sverige. Carl von Linné intresserade sig under 1700-talet nämligen inte bara för växternas och djurens sexualliv, han föreläste också för sina studenter om människans sexuella funktioner. Hans föreläsningar är delvis bevarade då de skrevs ned av en flitig Uppsalastudent, troligen Pehr Dubb. Handskriften har givits ut under titeln ”Om sättet att tillhopa gå”. Innehållet är nog så detaljerat, men naturligtvis har kunskaperna ökat en del på 200 år. Linnés kvinnosyn uppskattas nog inte heller i våra dagar. Han var i varje fall pionjären i vårt land. Sverige blev sedermera också ett föregångsland genom att den obligatoriska sexualundervisningen infördes i skolan 1956 (se kapitel 50). I dag kan vi uttrycka det som att det akademiska ämnet sexologi står på ”tre ben”, dvs. forskning, undervisning och praktik, och det är också dessa som kommer att beskrivas närmare i denna bok.

Biologiska aspekter p책 sexualitet

Den genetiska styrningen

Becoming a male is a long and troublesome venture; it is a continuous struggle against inherent trends to femaleness. Alfred Jost, fransk embryolog

Den genetiska styrningen

Genetisk och somatisk könsdifferentiering Martin Ritzén Karl-Henric Gustavson Anna Wedell

Könsdifferentieringen och dess genetiska determinanter är en grundläggande och fascinerande differentieringsprocess hos däggdjur. Vad som bestämmer könet har man spekulerat om allt sedan antiken. Fram till år 1959 antog man att könet hos människan liksom hos bananflugan bestämdes av antalet X-kromosomer. Upptäckten att män med Klinefelters syndrom har kromosomuppsättningen 47,XXY och att de flesta kvinnor med Turners syndrom har kromosomuppsättningen 45,X, var bevis för att antalet X-kromosomer inte är avgörande för könsbestämningen utan att manligt kön bestäms av förekomsten av en Y-kromosom och kvinnligt kön av avsaknaden av en sådan. Den normala fosterutvecklingen av inre och yttre könsorgan i manlig eller kvinnlig riktning, dvs. könsdifferentieringen, bestäms primärt av det genetiska könet. Y-kromosomen inducerar testikelutveckling som i sin tur dirigerar den manliga differentieringen [BILD 2.1]. Om Y-kromosomen saknas blir utvecklingen i stället kvinnlig. Det är grundregeln.

Den testikeldeterminerande faktorn I själva verket bestäms könsutvecklingen av ett specifikt anlag som kodar för den testikeldeterminerande faktorn (TDF). Detta anlag, som är beläget på Y-kromosomens korta arm [BILD 2.2], medför att de odifferentierade könskörtlarna (gonaderna) utvecklas till testiklar. TDF, som initierar utveckling av gonadanlagen till testiklar och därmed till manligt kön, anses aktivera ett antal gener som styr könsdifferentieringen i manlig riktning. I början av 1990-talet identifierade man 19

2 Genetisk och somatisk könsdifferentiering

BILD 2.1. Kromosomuppsättningen hos en normal man. De 46 kromosomerna i en celldelning har fotograferats och ställts samman parvis.

på Y-kromosomen en gen som uppfyller kriterierna för TDF, sex-determining region Y gene/sex reversal Y gene (SRY). Försök på möss har visat att om man injicerar ett DNA-fragment som innehåller SRY i ett befruktat ägg som bär XXkromosomer så utvecklas embryot till en hane. Detta är det slutliga beviset för SRY:s avgörande roll för testikelutvecklingen. SRY-genen, som är 14 000 baspar lång, kodar för en transkriptionsfaktor som binder sig till och aktiverar andra gener som i sin tur initierar utvecklingen av testiklar. Exakt hur SRY-produkten styr könsdifferentieringskaskaden är dock ofullständigt känt. Avgörande för lokalisering och karakterisering av TDF har varit molekylärgenetiska undersökningar av sällsynta rubbningar som leder till paradoxal könsdifferentiering (”sex reversal”) hos män med kromosomuppsättningen 46,XX och hos kvinnor med en 46,XY-kromosomuppsättning. SRY-genen är lokaliserad nära änden av Y-kromosomen [BILD 2.2]. Mellan kromosomlokus för SRY-genen och änden av den korta armen på Ykromosomen finns en region vars DNA liknar (är homologt till) en motsvarande region längst ut på den korta armen av X-kromosomen. Denna region 20

kallas för den pseudoautosomala regionen på grund av att den fungerar som en liten autosom (kromosom som inte är könskromosom), som är

Pseudoautosomala segmentet SRY (TDF)

Centromer

AZF

BILD 2.2. En schematisk framställning av Y-kromosomen och lokalisationen av SRY-genen. Denna gen kodar för den testikeldeterminerande faktorn (TDF) och är belägen på Y-kromosomens korta arm. Gener som är nödvändiga för normal spermatogenes (azoospermifaktorn, AZF) är lokaliserade till Y-kromosomens långa arm.

Den genetiska styrningen

placerad längst ut på den korta armen av X- och Y-kromosomen. Utväxling av arvsanlag mellan Xoch Y-kromosomernas pseudoautosomala segment är mycket vanlig, men i den strikt Y-kromosomspecifika regionen av Y-kromosomen, där SRY är lokaliserad, är den mycket ovanlig. I mycket sällsynta fall kan dock SRY-lokus på Y-kromosomen överföras till X-kromosomen. En spermie som innehåller en aberrant X-kromosom med SRY-genen kommer att leda till att en 46,XX-man utvecklas – dvs. att könet följer SRY-genen. Följaktligen kommer också en Y-kromosom utan SRY att resultera i en 46,XY-kvinna. 46,XX-män och 46,XYkvinnor kan således uppkomma som en följd av en avvikande rekombination mellan X- och Y-kromosomen under manlig könscellsbildning. Sannolikt finns SRY-genens genprodukts ”målgener” på autosomer. Teoretiskt kan alltså en skada på eller en aktivering av sådana gener ge en paradoxal gonaddifferentiering. Detta antas vara orsaken till de ”XY-females” som har intakt SRYgen och till ”XX-males” som helt saknar SRY-genen. Mycket talar för att SOX9-genen (se nedan) är en viktig sådan målgen, vars uppgift är att driva den manliga differentieringen vidare nedströms om SRY.

Azoospermifaktorn Azoospermifaktorn (AZF) är en gen av intresse för spermatogenesen. Avsaknad av AZF leder till en onormal differentiering av tubuli seminiferi och utebliven spermatogenes. Den övriga könsdifferentieringen är däremot normal. AZF-generna är lokaliserade på Y-kromosomens långa arm. För en normal utveckling av fertila testiklar fordras sannolikt merparten av Y-kromosomen, nämligen SRY i den korta armen av Y-kromosomen (Yp 11.2) och AZF i den distala delen av det eukromatiska segmentet i Y-kromosomens långa arm (Yq 11) [BILD 2.2]. Små deletioner (bortfall av kromosommaterial) som drabbar detta område är en relativt vanlig orsak till infertilitet.

Det basala könet hos människan och alla däggdjur är kvinnligt Det är lättast att förstå den somatiska könsdifferentieringen om man utgår från den normala kvinnliga utvecklingen. Under fostertiden styrs utvecklingen från kvinnlig till manlig riktning av en rad olika faktorer som griper i varandra som en ”katten på råttan och råttan på repet”-kedja av händelser. I dag känner man till fyra huvudsakliga styrsignaler som gör att den basala (kvinnliga) utvecklingen i stället får ett manligt förlopp: • SRY, som får den odifferentierade gonaden att utveckla sig i manlig riktning till testikel • De två fetala testikelhormonerna, testosteron och anti-müllerhormon, som tillsammans skapar manliga inre genitalia i stället för den annars spontana utvecklingen av livmoder, äggledare och vagina • Dihydrotestosteron som ensamt står för förvandlingen av de odifferentierade yttre könsorganen till penis och pung [BILD 2.3] Ett fåtal faktorer är kända som driver utvecklingen av den odifferentierade gonaden mot ett ovarium. Bristande utveckling av ovariet ger dock inte upphov till några symtom förrän vid tidpunkten för puberteten. Innan dess är kvinnliga könshormoner inte nödvändiga för normal kvinnlig utveckling.

Gonaddifferentieringen Gonaderna anläggs i bakre bukväggen som en långsträckt inbuktning in i celomet. Före den tredje fosterveckan kan den primitiva testikeln inte skiljas från det primitiva ovariet, utan båda

(Graviditetsvecka = gestationsålder = den tid som förflutit sedan senaste menstruationens första dag. Fostervecka = postkonceptionell ålder = fostrets verkliga ålder från konceptionen, dvs. i regel två veckor mindre än gestationsåldern.) 21

2 Genetisk och somatisk könsdifferentiering

Kvinnliga (om DHT saknas)

Yttre genitalier

Manliga

DHT Manliga Testosteron

in mot gonadanlaget från gulsäckens bas. Om signalerna till testikeldifferentiering inte finns kommer gonaden i stället att utvecklas till en äggstock (ovarium). De somatiska cellerna lägger sig då som bollar som vardera innesluter en gonocyt. Så småningom kommer dessa att kunna identifieras som primitiva äggblåsor (folliklar) i ett ovarium.

Inre genitalier

Testikel AMH TDF

Kvinnliga (om testosteron och AMH saknas)

Odifferentierad gonad

Ovarium

BILD 2.3. Schematisk framställning av regleringen av köns-

differentieringen hos människa. Om TDF saknas kommer den odifferentierade gonaden att utvecklas i riktning mot ett ovarium. TDF driver utvecklingen till testikel, som då står för den fortsatta manliga differentieringen genom sin produktion av testosteron och anti-müllerhormon (AMH). Dessa båda hormoner skapar den manliga differentieringen av de inre könsorganen, som annars blir kvinnliga. I de målorgan som ska bli de yttre könsorganen reduceras testosteron till dihydrotestosteron (DHT), vilket maskuliniserar dessa. Om DHT och testosteron helt saknas blir de yttre könsorganen kvinnliga. Om dessa androgena hormoner finns i övermått hos kvinnliga foster föds barnet viriliserat, och om de finns i normala manliga koncentrationer under fosterlivet blir resultatet en normal manlig utveckling.

består då av en relativt odifferentierad central cellmassa med omgivande epitel. Sannolikt har de somatiska cellerna i den framtida gonaden (primitiva sertoliceller respektive primitiva granulosaceller) sitt ursprung i rester av mesonefros, ett tidigt njuranlag som i övrigt tillbakabildas fullständigt. Organisationen av de somatiska cellerna till långsträckta kolvar i den blivande testikeln bestäms huvudsakligen av närvaron av SRY, se ovan. Under inverkan av SRY (eller snarare dess genprodukter) kommer den primitiva gonaden att vid omkring tredje–fjärde fosterveckan utveckla kolvliknande bildningar som omsluter de blivande manliga könscellerna (spermatogonierna). Dessa primitiva könsceller (gonocyter) vandrar 22

Den hormonella styrningen Testikelns hormoner styr den vidare differentieringen Tidigt under embryonalperioden producerar de primitiva sertolicellerna ett peptidhormon, antimüllerhormon (AMH), som verkar lokalt på sin omgivning. Detta peptidhormon har två kända egenskaper: dels hämmar det utvecklingen av kvinnliga inre könsorgan genom att hindra tillväxt och utveckling av de müllerska gångarna, dels hämmar det aromatiseringen av androgener till östrogener. De müllerska gångarna utvecklas som ”täckdiken” i bakre bukväggen och kommer att bilda äggledare och livmoder samt den översta delen av vagina hos flickor. De manliga inre genitalia bildas däremot på en bas av de wolffska gångarna. De senare anläggs som utförsgångar för den första urnjuren (pronefros) som själv kommer att tillbakabildas. De wolffska gångarna kvarstår emellertid i form av sädesledare (vas deferens) och får så småningom kontakt med den primitiva testikeln genom mesonefros utförsgångar, vilka bildar rete testis och de initiala delarna av bitestikeln (epididymis). På det sättet kommer de primitiva njuranlagen genom sina utförsgångar att bidra till utvecklingen av manliga inre könsorgan. De wolffska gångarna är specifikt beroende av androgena hormoner (huvudsakligen testosteron) för sin utveckling. Eftersom fostertestikeln producerar såväl manliga könshormoner som anti-müllerhormon kommer således testosteron att

Den hormonella styrningen

stimulera tillväxt och differentiering av de wolffska organen hos pojkar, medan de kvinnliga inre könsorganen hämmas av anti-müllerhormon [BILD 2.3].

Utvecklingen av de yttre könsorganen De yttre könsorganen anläggs som en ”kloak”, en gemensam öppning för det primitiva urinröret och ändtarmen. Där mynnar också de müllerska och wolffska gångarna. Under inflytande av dihydrotestosteron kommer de ursprungliga inre vecksystemen att smälta samman i medellinjen och bilda delar av peniskroppen. De ursprungliga yttre vecken bildar pungen (skrotum), medan ett annat anlag längre fram i medellinjen (genitaltuberkeln) växer till och bildar ollonet (glans penis). Om utvecklingen i stället går i kvinnlig riktning kommer slutningen i medellinjen att utebli och tillväxten av fallos blir mycket måttlig. Det bildas en klitoris (analog med penis) med mycket måttlig tillväxt och en öppen vulva utan slutning i medellinjen [BILD 2.4]. Den hormonella styrningen av de yttre könsorganens utveckling är beroende av att testosteron kan reduceras till dihydrotestosteron, DHT [BILD 2.3] med hjälp av ett specifikt enzym (5-alfareduktas). Testosteron självt är relativt inaktivt just vad gäller de yttre könsorganens utveckling. Detta illustreras särskilt väl av en sjukdom (5-alfa-reduktasbrist) som beror på en brist på detta enzym. Utvecklingen av yttre genitalia i manlig eller kvinnlig riktning illustreras i bild 2.4. Det är uppenbart att manliga könshormoners bristande effekt på ett genetiskt manligt foster kommer att resultera i en bristande maskulinisering, med någon grad av hypospadi som följd (dvs. att urinröret mynnar någonstans på undersidan av penis, eventuellt i perineum, och att pungen i extrema fall är delad i två veck). Följaktligen är det också så att om ett genetiskt kvinnligt foster utsätts för manliga könshormoner under fosterperioden,

B C D

A B C D

BILD 2.4. Schematisk beskrivning av maskuliniseringen av odifferentierade yttre genitalia under fosterperioden och en jämförelse med analoga organ hos flickor. Genitaltuberkeln (A) utvecklas hos pojkar till glans penis, hos flickor till glans clitoris, de inre vecken (B) till delar av penisskaftet hos pojkar, till labia minora hos flickor och de yttre vecken (C) till pung hos pojkar och till labia majora hos flickor. Anus (D) är markerad för orienteringens skull (Krasilnikoff et al. 1993).

kommer de yttre könsorganen att vara mer eller mindre maskuliniserade.

Fostertestiklarnas hormonproduktion Testosteronproduktionen från fostertestiklarna börjar redan innan fostrets hypofys har kommit igång med sin produktion av gonadotropiner (LH och FSH). Fostertestiklarnas Leydigceller stimuleras initialt av placentärt koriongonadotropin (hCG) som under första trimestern når avsevärda koncentrationer även på den fetala sidan av placenta [BILD 2.5 ]. När hCG-koncentrationerna sjunker i slutet på första trimestern, kommer däremot fostergonadotropinerna att överta stimuleringen av Leydigcellerna. Under hela den 23

2 Genetisk och somatisk könsdifferentiering

Testosteron i blod

hCG

Konception

LH/FSH

12 veckor Partus

LH/FSH

Pubertet

Åldrande

BILD 2.5. Schematisk illustration av testosteronkoncentrationen i blod hos foster, barn och vuxna och hur den regleras av gonadotropa hormoner från placenta och från hypofys. Före graviditetsvecka 10–12 är fostertestiklarnas produktion av testosteron beroende av placentärt gonadotropin (hCG). Därefter tar fostrets egna hypofysära gonadotropiner över stimulationen av fostertestiklarna till och med de första levnadsmånaderna, då testosteronkoncentrationen i barnets blod kan bli anmärkningsvärt hög.

organogenetiska fasen (till och med cirka tolv veckors fosterålder) kommer alltså testiklarna att regleras av hCG snarare än av hypofysära gonadotropiner. Det betyder att den manliga könsdifferentieringen kommer att fungera även vid avsaknad av fosterhypofys. I avsaknad av LH och FSH blir däremot den fortsatta tillväxten av penis och pung mycket klen. Därför föds ett anencefalt manligt foster (som i uttalade fall saknar hypofys) med välformade men utomordentligt små yttre genitalia. På motsvarande sätt ger en androgen exposition av ett kvinnligt foster under första trimestern labiafusion som resultat, medan en virilisering under andra halvan av graviditeten framför allt medför klitorisförstoring. En sådan exposition påverkar också hjärnans utveckling i manlig riktning.

Testiklarnas nedvandring Testiklarna anläggs i bakre bukväggen men kommer under tredje trimestern att lägga sig över uretärerna och vandra genom inguinalkanalerna till 24

pungen. Hos många pojkar kommer denna nedvandring inte att vara fullbordad vid födelsen; cirka 3 % av alla pojkar födda i beräknad tid har en- eller dubbelsidig ”retentio testis”. Nedvandringen fortsätter senare, men vid ett års ålder har ändå cirka 1–1,5 % av pojkarna fortfarande en- eller dubbelsidig retentio testis. Förflyttningen av testiklarna från bukhålan ut till den cirka 2 °C svalare miljön i pungen är livsviktig för spermieproduktionen. Leydigcellernas testosteronproduktion klarar den högre temperaturen betydligt bättre.

Könscellernas utveckling Under fosterlivet skiljer sig könscellernas utveckling radikalt mellan pojkar och flickor. Hos pojkar mognar de primitiva gonocyterna successivt till spermatogonier. Spermatogenesen gör sedan halt och återupptas inte förrän pubertetsutvecklingen börjar. Hos flickor påbörjas könscellsbildningen redan i början av fosterlivet. De primitiva könscellerna förökas genom mitotisk delning fram till mitten av graviditeten och blir sedan vilande i den första meiotiska celldelningen. Antalet blivande ägg är maximalt kring 6–7 miljoner vid 20:e fosterveckan, och minskar sedan kontinuerligt till menopausen. Vid pubertetsstarten finns det 300 000–600 000 kvar, av vilka endast 400– 500 kommer att kunna befruktas. Utvecklingen (oogenesen) avstannar i första meotiska delningen vid födelsen och återupptas först i puberteten då delningen avslutas i samband med första ägglossningen. Den andra meiotiska delningen sker efter befruktningen i äggledarna. Medan den manliga spermatogenesen tar fart i puberteten och fortsätter att producera ett ”oändligt” antal spermatozoer genom hela den fruktsamma perioden, är således antalet oocyter hos flickan redan bestämt vid födelsen. Den manliga gametogenesen är beroende av den lägre temperaturen i pungen, den kvinnliga fungerar utmärkt i bukhålan.

Könskromosomavvikelser

fadern genom ”nondisjunction”, dvs. två Y-kromosomer går till samma spermie.

Övertaliga X-kromosomer En av 1 000 kvinnor har övertaliga X-kromosomer, vanligen en extra X-kromosom och kromosomuppsättningen 47,XXX. Dessa kvinnor är kroppsligen helt normala men har nedsatt fertilitet och något sänkt intelligensnivå. Läs- och skrivsvårigheter samt kamratsvårigheter förekommer oftare än normalt. 47,XXX uppkommer vanligen genom ”nondisjunction” under äggcellsbildningen, varvid två X-kromosomer går till samma äggcell. Klinefelters syndrom Män med Klinefelters syndrom har en eller flera X-kromosomer i överskott. En pojke på 600 föds med denna anomali, men många blir aldrig diagnostiserade. Vanligast är kromosomuppsättningen 47,XXY som uppkommer vid äggcellsbildningen hos modern genom ”nondisjunction” (utebliven separering) av de parade X-kromosomerna, vilket leder till att båda går till samma äggcell, eller genom ”nondisjunction” vid spermiebildningen, vilket ger upphov till en spermie med både X- och Y-kromosomer. Diagnostiserade patienter med Klinefelters syndrom karakteriseras av långväxthet (i genomsnitt 10–12 cm längre än medellängden för män), små testiklar med utebliven spermieproduktion, dålig testosteronproduktion i och efter puberteten, dålig skäggväxt, ofta bröstutveckling, något sänkt verbal förmåga, läs- och skrivsvårigheter, passivitet och ängslighet. Ju fler övertaliga X-kromosomer, desto fler symtom.

Övertaliga Y-kromosomer En extra Y-kromosom, 47,XYY, ses hos en av 1 000 män och karakteriseras av samma grad av långväxthet som vid Klinefelters syndrom. Intelligensutvecklingen och fertiliteten är normal. 47,XYY uppkommer vid könscellsbildningen hos

Turners syndrom Turners syndrom ses hos cirka en av 2 500 kvinnor och beror på att dessa kvinnor saknar hela eller en del av den ena X-kromosomen. Vanligast är 45,X. Syndromet karakteriseras av utebliven eller ofullständig ovarieutveckling och funktion, vilket medför utebliven pubertet. Det är sällsynt att dessa kvinnor får barn. Kvinnor med syndromet har vissa, mer eller mindre uttalade, gemensamma drag: kortvuxenhet, relativt bred bröstkorg, hypertelorism, epikantus, bred och kort nacke med lågt hårfäste och ett ökat antal pigmenterade nevi. Det är också vanligare med hjärtoch njurmissbildningar hos dessa kvinnor än hos andra. Intelligensutvecklingen är helt normal. Av graviditeter med 45,X-foster leder 98 % till missfall. 45,X är mycket vanligare i vävnader från spontant aborterade foster än hos nyfödda. Man antar därför att det endast är de 45,X-embryon som ändå har vissa väsentliga gener från den saknade X-kromosomen kvar som är viabla.

Ovotestikulär utveckling Ovotestikulär utveckling kallades tidigare äkta hermafroditism, och det karakteriseras av ovarieoch testikelvävnad hos samma individ. På grund av att såväl manligt som kvinnligt könshormon produceras utvecklas könskaraktärerna i både manlig och kvinnlig riktning, med tveksamt manliga yttre genitalia vid födelsen och bröstutveckling i puberteten. Cirka 90 % av dessa individer har en normal kvinnlig 46,XX kromosomuppsättning. Hos några få av dessa har SRY kunnat påvisas som förklaring till testikelutvecklingen. Andra individer med ovotestikulär utveckling har en blandning av celler med manlig 46,XY- och kvinnlig 46,XX-kromosomuppsättning (kromosomal mosaicism).

Sexologi

Sexologi UNDER REDAKTION AV P. O. LUNDBERG OCH LOTTA LÖFGREN-MÅRTENSON

[TREDJE UPPL AGAN]

Best.nr 47-01545-0 Tryck.nr 47-01545-0

Sexologi omslag.indd 1

10-04-08 12.43.41