9789140690470 by Smakprov Media AB

ANNA-LENA STENLUND

Akutsjukvård tar upp frågor som: • Vilka sjukdomstillstånd kan man möta inom akutsjukvård? • Vilka är undersköterskans viktigaste uppgifter? • Hur uppmärksammas symtom och förändringar? • Hur observeras vitala funktioner?

ANNA-LENA STENLUND

Akutsjukvård riktar sig till elever som läser den engagerande kursen med samma namn. Boken ger möjlighet att fördjupa sig i vilka omvårdnadsåtgärder som krävs vid vanligt förekommande akuta sjukdomar, olika smärttillstånd samt förberedelser inför operation. Akutsjukvård berör även etiska frågor som kan uppstå i en akut situation samt hur patienter och anhöriga kan reagera vid kris.

Akutsjukvård

Akutsjukvård håller sig nära kursens centrala innehåll. I varje kapitel blandas texter med fallbeskrivningar, sammanfattning, instuderingsfrågor samt reflektionsövningar som uppmuntrar eleverna till att sätta sig in i olika situationer och använda sin nyfunna kunskap.

Anna-Lena Stenlund är legitimerad sjuksköterska och specialistsjuksköterska med inriktning mot intensivvård samt vård- och omsorgslärare. Hon har mångårig erfarenhet av akutsjukvård, varav femton år på intensivvårdsavdelning. För närvarande arbetar hon som vårdlärare inom vuxenutbildningen i Skellefteå men har även erfarenhet av Vård- och omsorgsprogrammet inom gymnasieskolan.

Akutsjukvård ANNA-LENA STENLUND

Akutsjukvard_Omslag.indd 1

2015-12-02 13:35

Innehåll KAPITEL 1 INTRODUKTION TILL AKUTSJUKVÅRD . . . . . . . . . . . . . 7 Vad är akutsjukvård? . . . . . . . . . . . . . . . 8 Arbetet inom akutsjukvården . . . . . . . . . 9 Yrkeskategorier inom akutsjukvården . 10 Lagar som styr akutsjukvården . . . . . . 18 Dokumentation och rapportering . . . . 20

KAPITEL 2 OBSERVATIONER OCH TEKNISKA OMVÅRDNADS UPPGIFTER . . . 29 Kontroll av vitala kroppsfunktioner . . . 30 Provtagningar och undersökningar . . . 38 Vård och omsorg vid tekniska omvårdnadsuppgifter . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Vård och omsorg vid skada och olycksfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Termiska skador . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Vård och omsorg vid brännskada . . . 113 Förgiftning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Vård och omsorg vid förgiftning . . . . 116 Transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

KAPITEL 6 ANDNINGS ORGANENS SJUKDOMAR . . . . . . . . . . . . . . 125 Andningens livsuppehållande funktion 126 Astma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Vård och omsorg vid astmaanfall . . . . 129 Kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL 130 Lunginflammation . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Lungemboli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

KAPITEL 3 SMÄRTA OCH SMÄRTBEHANDLING . . . . . . . . 61

Pneumothorax och hemothorax . . . . 133

Smärta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

KAPITEL 7 CIRKULATIONS ORGANENS SJUKDOMAR . . . . . . . . . . . . . . . 145

Vård och omsorg vid smärta . . . . . . . . 72

Vård och omsorg vid sjukdomar i andningsorganen. . . . . . . . . . . . . . 134

KAPITEL 4 ETIK OCH PRIORITERINGAR . . 79

Hjärt- och kärlsjukdomar . . . . . . . . . . . 146

Etiska prioriteringar i vården . . . . . . . . . 80

Hjärtinfarkt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Kris och krishantering i samband med akuta sjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . 84 Vårdpersonalens egna tankar och reflektioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

KAPITEL 5 OLYCKSFALL OCH RÖRELSEORGANENS SJUKDOMAR . . . . . 93 Skada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Kärlkramp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Vård och omsorg vid hjärt- och kärlsjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Hjärtsvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Vård och omsorg vid hjärtsvikt . . . . . . 161 Rytmrubbning i hjärtat . . . . . . . . . . . . 164 Stroke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Vård och omsorg vid stroke . . . . . . . . 173 Chock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Vård och omsorg vid chock . . . . . . . . 181

Rörelseorganens sjukdomar . . . . . . . . . 96

Akutsjukvard.indb 4

2015-12-07 10:42

KAPITEL 8 NERVSYSTEMETS SJUKDOMAR . . . . . . . . . . . . . . 187

KAPITEL 11 MATSMÄLTNINGSORGANENS SJUKDOMAR . . . . . . . . . . . . . . 265

Den ömtåliga och viktiga hjärnan . . . . 188

Akut buk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

Traumatiska huvudskador . . . . . . . . . . 190

Blindtarmsinflammation . . . . . . . . . . . 272

Kramper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

Magsår . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

Hjärnhinneinflammation . . . . . . . . . . . 197

Tarmvred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

Epilepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Gallsten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

Vård och omsorg vid nervsystemets sjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Bukspottkörtelinflammation . . . . . . . . 281 Bråck på stora kroppspulsådern . . . . 283 Bukhinneinflammation . . . . . . . . . . . . 284

KAPITEL 9 INFEKTIONSSJUKDOMAR . . . 209 Vårdhygien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Infektion och inflammation . . . . . . . . . 211 Urinvägsinfektion, UVI . . . . . . . . . . . . . 212 Vårdrelaterade sjukdomar, VRI . . . . . . 213

Vård och omsorg vid matsmältningsorganens sjukdomar . . . . . . . . . . . 286

KAPITEL 12 FÖRE, UNDER OCH EFTER OPERATION . . . . . . . . . 295

Blodförgiftning . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

Vård och omsorg före, under och efter operation . . . . . . . . . . . . . . . . 296

Vård och omsorg vid infektionssjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

Under operation . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

Fästingöverförda infektioner . . . . . . . . 214

Före operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . .296 Efter operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

KAPITEL 10 URINORGANENS OCH ENDOKRINA ORGANENS SJUKDOMAR . . . . . . . . . . . . . . 223 Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

Sårvård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

Komplikationer vid diabetes . . . . . . . 229 Vård och omsorg vid diabetes . . . . . . 235 Sköldkörtelns sjukdomar . . . . . . . . . . 240 Njursvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Vård och omsorg vid njursvikt . . . . . . 245 Njursten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Vård och omsorg vid njursten . . . . . . . 253 Kroppens vätskebalans. . . . . . . . . . . . 255

Akutsjukvard.indb 5

2015-12-07 10:42

Vahid, snart 18 år, kommer från Libyen och har bott i Sverige i fem år. Han går på Vård- och omsorgsprogrammet och gör sin sista APL-placering på akutmottagningen. Vahid trivs på sin APL och med sin handledare Tobias. Tobias är undersköterska och har jobbat på akutmottagningen sedan han blev färdig med sin utbildning för fyra år sen. Denna kväll anländer ambulansen med Erik, 25 år. Erik har spelat ishockey och fått en rejäl tackling bakifrån och slagit huvudet i sargen. I samband med tacklingen vred han även knäet och har både skadat nacke och rygg. Erik är vid medvetande vid ankomsten men klagar över smärtor i huvud och nacke. Tobias och Vahids uppgift är att observera patientens vitala parametrar (blodtryck, puls, andning, cirkulation och medvetande). De observerar även andra viktiga funktioner som hudkostym och kroppstemperatur hos patienten och rapporterar vidare till läkare eller sjuksköterska om de upptäcker något avvikande. De börjar med att ta blodtryck och puls och kopplar sedan upp Erik till en pulsoximeter som mäter blodets syrehalt. Mätaren fäster de på Eriks långfinger. Erik andas väldigt snabbt och ytligt så Tobias och Vahid höjer huvudändan på britsen så att andningen underlättas. Sjuksköterskan Hanna reagerar på de förändrade vitala parametrarna och ber dem sätta på syrgas. Hon ber dem även att sätta in en kateterslang i urinröret och mäta urinmängden. Tobias och Vahid förbereder de remisser som behövs för blodprovstagning. Proverna som ska tas är ordinerade av läkaren Katarina. Tobias och Vahid kontrollerar att namn och personnummer stämmer innan Vahid tar proverna. De arbetar snabbt och effektivt hela kvällen och när passet är slut känner sig Vahid trött men nöjd och tacksam för allt han lärt sig och fått vara med om.

Kap 02 Akutsjukvard.indd 28

2015-12-10 13:58

2. OBSERVATIONER OCH TEKNISKA OMVÅRDNADSUPPGIFTER I vården finns många tekniska uppgifter som undersköterskan måste ha delegering på för att få utföra. I detta kapitel får du får lära dig blodtryck- och pulstagning, venprovtagning och katetersättning. För att kunna upptäcka förändringar och rapportera dessa vidare bör undersköterskan ha kunskap om kroppens normala funktion. Inom sjukvården används observationer av vitala parametrar som redskap för att observera patienter. Du får i detta kapitel lära dig vilka de vitala parametrarna är och varför de är så viktiga att rutinmässigt följa. Kapitlet går igenom: • Tekniska omvårdnadsuppgifter • Undersökningar och provtagningar • Kontroll av vitala kroppsfunktioner • Medicinsk teknik. DISKUTERA OCH FUNDERA Känner du redan nu till några tekniska omvårdnadsuppgifter som ingår i en undersköterskas arbete?

Punkt 6 och 7 ur kursens centrala innehåll: Medicintekniska uppgifter som, enligt lagar och andra bestämmelser, inte kräver formell kompetens. Medicinteknisk och annan utrustning. 29

Kap 02 Akutsjukvard.indd 29

2015-12-09 15:18

Kontroll av vitala kroppsfunktioner Vitala funktioner är funktioner som är livsviktiga för livet, till exempel andning och cirkulation. Man kan få en uppfattning om dem genom att observera så kallade vitala parametrar. Dessa observationer görs kontinuerligt av vårdpersonalen och ingår i undersköterskans arbetsuppgifter. Hudkostym – Patientens hud observeras. (färg, temperatur och fuktighet). Blek och svettig hud, svala händer och fötter kan vara tecken på blodförlust, begynnande chock, hjärtsjukdom eller nedkyld patient. Cyanotisk hud – Blåfärgning av hud och slemhinnor och naglar är tecken på syrebrist i vävnaderna. Missfärgningen visar sig tydligast på läpparna.

Det är observationer av:

• • • • •

blodtryck puls andning, andetag/min och SPO2 (saturation) temperatur medvetandegrad

Övriga viktiga observationer:

• • •

hudkostym (färg, temperatur och fuktighet) urinmängd och avföring kräkningar

Akutsjukvard.indb 30

2015-12-07 10:42

Det krävs erfarenhet och rutin för att lära sig upptäcka förändringar av livsviktiga funktioner men med kunskap om vad man ska iaktta hos en svårt sjuk patient samt vad som är normalt tillstånd kan man komma långt och känna sig tryggare i yrkesrollen. Vitala parametrar mäts genom att kontrollera saturation dvs syresättningen i blodet, andningsfrekvens, puls, blodtryck, temperatur och medvetandegrad. De flesta prioriteringssystem inom akutsjukvården bygger på resultatet av dessa parametrar. Här har undersköterskan också en mycket viktig uppgift i att rapportera och dokumentera tecken och förändringar till sjuksköterska och läkare.

DISKUTERA OCH FUNDERA 1. Varför är det viktigt att observera de vitala parametrarna? 2. Har du någon gång sett att en person har blivit sjuk snabbt och allmäntillståndet har förändrats. Hur märkte du det?

Andning Syremättnad

Syre är en förutsättning för liv och syremättnad är ett mått på hur mycket syre som tas upp i blodet. En ung och frisk person har cirka 97 % syremättnad i blodet. Värden under 90 % under en längre tid har skadlig verkan på kroppen och värden under 70 % är livshotande. Syremättnaden kallas också saturation. Syrebrist, cyanos, uppstår när kroppen inte får tillräckligt med syre, till exempel när andningen och cirkulationen inte fungerar som det ska. Vid cyanos har munnen, läpparna och naglarna blå färg. Hos mörkhyade personer upptäcks cyanos på kroppens slemhinnor; munslemhinnan, tandkött och i ögon. Genom att mäta syremättnaden får man ett mått på sjukdomens svårighetsgrad. Det är viktigt att känna till att andningen är tätt knuten till hjärt- och kärlfunktionen samt vätskeoch elektrolytbalansen. I bedömningen av tillståndet hos en patient med andningsproblem är det därför lika viktigt att bedöma den kliniska bilden av patienten som att använda sig av saturationsmätning

2. Observationer och tekniska omvårdnadsuppgifter

Akutsjukvard.indb 31

Syre (O2 ) – gas som finns i luften (21 %) som vi andas in i våra lungor. Celler behöver syre för att kunna leva därför har syre en viktig betydelse för levande organismer.

2015-12-07 10:42

En pulsoximeter sätts på fingertoppen och mäter blodets syresättning. SPO2 – mäter den perifera syremättnaden i blodet, den anger hur stor del av hemoglobinets syrgasbindande förmåga som är utnyttjad, det vill säga mättad med syre. Detta görs genom en pulsoximeter som man fäster med en klämma på patientens finger. SaO2 – mäter den arteriella syrgassaturationen detta görs genom speciell provtagning från en artär, arteriella blodgaser där man mäter lungornas förmåga att ta upp syre. Görs av specialistutbildad personal. Koldioxid (CO2) – gas som uppkommer vid kroppens förbränning. I kroppen bildas koldioxid vid förbränningen av näringsämnen i vävnaderna och förs med blodet till lungorna för att vädras ut. Dyspné – andnöd, innebär en känsla av otillräcklig eller försvårad andning. Dyspné kan uppkomma vid lungsjukdomar, hjärtsvikt, anemi (blodbrist) och stark ångest.

via pulsoximeter eller blodgasanalyser. Genom att exempelvis räkna andetagsfrekvensen hos patienten medan man tar pulsen får man ett viktigt mått på hur patienten mår och på så vis undviker man att göra patienten medveten om mätningen. Ökad andetagsfrekvens förekommer vid syrebrist på grund av försämrad lungkapacitet men kan även vara tidiga tecken på chock, hög feber, sepsis och smärta. Även vid vissa sjukdomstillstånd kan andetagsfrekvensen öka, som vid KOL och hjärtsvikt där sjukdomarna i sig är väldigt energikrävande. Nedsatt andningsfrekvens kan förekomma vid stroke och vid förgiftningar. För att mäta syremättnaden (SPO2) kan man använda sig av en pulsoximeter som man fäster med en klämma på patientens finger eller genom speciell provtagning från en artär där man mäter lungornas förmåga att ta upp syre (SaO2). Andningen, en livsuppehållande funktion.

När vi andas syresätts blodet så att kroppens organ får syre. Koldioxid transporteras ut ur kroppen via utandningen. Andningsrörelser kan iakttas på bröstkorgen och de observationer som man gör av en patients andning är frekvens, djup, rytm samt ljud. Normal andetagsfrekvens är 12–16 andetag/minut. Normala andningsljud är när dessa hörs svagt och bröstkorgen rör sig lika på båda sidor, bilateralt. Djupandning är andning med hjälp av musklerna i mellangärdet. Andningsrytmen kan vara regelbunden eller oregelbunden. Är andningen rosslig, väsande eller pipande kan det tyda på slem, främmande föremål eller svullnad i luftrören. Kontroller av andningsfrekvens och andningsdjup är viktiga åtgärder. Har patienten en ytlig andning andas denne med den övre delen av bröstkorgen. Andningsljud kan vara allt från svaga till pipande, väsande och rosslande och dyspné kan uppkomma vid olika sjukdomstillstånd som vid infektioner. Kussmaulus andning kännetecknas av en djup, flåsande, snabb och regelbunden andning. Denna andning ses till exempel vid diabeteskoma på grund av högt blodsocker. Cheyne-Stokesandning ses hos hjärnskadade eller döende patienter. Andningen är oregelbunden och växlar mellan snabba, djupa och ytliga andetag som nästan upphör.

Akutsjukvard.indb 32

2015-12-07 10:42

Åtgärder vid andnöd:

•

Skapa fria luftvägar om det finns luftvägshinder. Lyft käken framåt-uppåt så att tungan och mjukdelarna inte faller bakåt, nedåt i svalget. De kan i så fall täppa till luftvägen.

• •

Lossa åtsittande kläder.

•

Sängliggande patienter med andningssvårigheter ska ligga med höjd huvudända och kuddar som stöd för armarna. Använd hjärtsängläge eller lägg en kudde eller filt under knävecken.

•

Icke sängliggande patienter ska sitta bekvämt med stöd för armar och ben och med höjd huvudända.

•

Om patienten är sängliggande bör denne vändas kontinuerligt för att aktivera andningen och underlätta upphostningen av slem.

•

Instruera patienten att använda diafragmamuskeln vid andningen, det vill säga ”andas med magen”. Då koncentreras andningen till de basala delarna av lungorna vilket förbättrar andningen.

Öppna fönstret så att frisk, sval luft kommer in eftersom patienten ofta upplever att sval luft underlättar andningen. Pollen och starka dofter kan dock medföra ökade besvär.

Cirkulation Puls

För att kunna bedöma cirkulationen och rubbningar i hjärtats funktion kan man mäta pulsen. Pulsfrekvensen är ett mått på hur många gånger hjärtat slår per minut. Den normala pulsen hos en vuxen person är 60–80 slag/min (barn har högre puls). Pulsen kan kännas, palperas, över alla ställen där artärerna ligger ytligt. Det vanligaste stället för pulsmätning är på handleden (a. radialis). Andra ställen där pulsen kan kännas är i ljumsken (a. femoralis) och på halsartären (a. carotis). Du använder ditt pek- och långfinger för att palpera pulsen. Man ska inte mäta pulsen med tummen för då kan

2. Observationer och tekniska omvårdnadsuppgifter

Akutsjukvard.indb 33

Palpera – känna

2015-12-07 10:42

Pulsens frekvens – antal slag

man känna sin egen puls. Genom att iaktta pulsens rytm, frekvens och fyllnad kan man kontrollera patientens cirkulation. 1. Tryck försiktigt men bestämt mot artären så du känner pulsationer, men inte så hårt att kärlet trycks ihop helt.

Bradykardi – puls på under 50 slag per minut Takykardi – puls på över 100 slag per minut

2. Pulsen mäts under en minut så att man samtidigt kan bedöma pulsens rytm och kvalitet. Rytmen kan vara regelbunden eller oregelbunden. Pulsens kvalitet kan vara välfylld eller svag. 3. Dokumentera pulsen i patientjournal. Det är också viktigt att beskriva om pulsens rytm och kvalitet avviker från det normala.

DISKUTERA OCH FUNDERA Prova att känna på din egen puls. Hur känns den? Fyllig? Svag? Räkna hur snabb den är.

Blodtryck

Blodtrycket mäts i måttet millimeter kvicksilver, mm Hg, och anges med två siffror, till exempel 120/80, som uttalas 120 över 80. Normalvärden för en frisk, vuxen person är, systoliskt ej över 140 mmHg. Diastoliskt: ej över 90 mmHg men stora avvikelser kan förekomma. Högt blodtryck, hypertoni, är värden över 140/90. Riskfaktorer för att utveckla hypertoni är stress, rökning och övervikt. Högt

Akutsjukvard.indb 34

2015-12-07 10:42

blodtryck kan orsaka hjärt- och kärlsjukdomar. Symtom på hypertoni är trötthet, huvudvärk och yrsel. Lågt blodtryck kallas hypotoni och är värden under 90/60 mmHg. Hypotoni är i regel ofarligt och kräver inte någon behandling men kan vid vissa tillfällen orsaka besvär som kräver behandling, som vid ortostatiskt blodtryck när individen reser sig från sittande till stående och får yrsel och ostadighetskänsla som kan övergå till svimning. En vasovagal reaktion innebär att blodtrycket och pulsen sjunker samtidigt vilket kan uppkomma vid svimningar som vid åsyn av blod eller vid blodprovstagning osv. Lågt blodtryck kan vara tecken på begynnande chock (blödningschock eller kardiogenchock) där blodtrycket sjunker så mycket så att vävnaderna inte får tillräckligt med blod för att upprätthålla en god syresättning till organ som exempelvis hjärna och njurar. Vid blodtrycksmätning mäter man det tryck som finns i artärerna vid hjärtats arbetsfas. Detta kallas det systoliska trycket och är övertrycket. Man mäter även trycket i artären vid hjärtats vilofas, det diastoliska trycket. Det diastoliska blodtrycket är när hjärtat slappnar av och fylls med blod. Vid blodtrycksmätning behövs en blodtrycksmanschett av rätt storlek och ett stetoskop. Patienten bör ha vilat cirka 10 minuter innan blodtrycket tas. 1. Manschetten placeras runt överarm med nederkanten några centimeter ovanför armbågsvecket.

Hjärtats arbetsfas – när blodet pumpas ut från hjärtat Övertrycket, det systoliska trycket – det högre trycket Undertrycket, diastroliska trycket – det lägre trycket

2. Armen bör vila bekvämt och blodtrycksmanschetten bör sitta i nivå med hjärtats högra förmak. 3. Stetoskopet placeras i armvecket, alldeles under den nedre manschettkanten. 4. Manschetten pumpas upp. Blodtrycksmanschetten trycker ihop blodkärlen så att blodet inte kommer fram. Då hörs eller känns inga pulsationer. 5. Släpp sakta ut luften i manschetten. När luften i manschetten släpps ut pressas blod förbi så att pulsationerna kan höras och kännas (övertryckets värde). När pulsationerna inte hörs längre (undertryckets värde) rinner blodet som vanligt i blodkärlen. 6. Dokumentera blodtrycket i patientjournal.

2. Observationer och tekniska omvårdnadsuppgifter

Akutsjukvard.indb 35

2015-12-07 10:42

Kroppstemperatur

Kroppstemperaturen ger ett viktigt mått på patientens allmäntillstånd. Man kan mäta temperaturen för att ställa diagnos men även för att veta vilken omvårdnad patienten behöver. Temperaturmätning kan ske i ändtarmen, armhålan, munnen och örat. Normal kroppstemperatur är 36–37,5 grader, men det finns stora individuella skillnader. Man skriver in de värden som man får på ett kontrollblad eller i journalen på en temperaturlista. Om värden är avvikande är det viktigt att rapportera det vidare. Feber uppkommer ofta vid infektioner och då kan patienten behöva febernedsättande läkemedel. Huden

Att observera patientens hudkostym kan ge flera viktiga upplysningar. Hudens färg, temperatur och fuktighet påverkas av faktorer som blodcirkulationen samt temperaturen i kroppen. Normalt är huden torr och varm samt kan vara lite rödaktig. Om huden är blek och kallsvettig kan det tyda på sjukdomstillstånd som till exempel cirkulationssvikt (blodförlust), eller hjärtsvikt. Blek och kall hud kan också vara ett tecken på att patienten är nerkyld. Cyanos, det vill säga om huden har en blåaktig färg kan vara tecken på syrebrist (hypoxi) vilket beror på nedsatt syrgasinnehåll i blodet. Vid feber känns huden het och kan vara torr eller svettig och lite öm. Vid feber svettas man också mycket och vårdpersonalen måste vara extra observant på hudens kondition. Trycksår uppstår lättare när huden är fuktig. Byt patientskjorta och sängkläder vid behov.

DISKUTERA OCH FUNDERA 1. Hur kontrollerar du cirkulationen hos en patient? 2. Vilka tecken tyder på en dålig cirkulation?

Akutsjukvard.indb 36

2015-12-07 10:42

Medvetande För att bedöma om hjärnan är påverkad av olika sjukdomar eller skador gör sjukvårdspersonal medvetandekontroller. Hur ofta medvetandegraden kontrolleras beror på vilken skada eller sjukdom patienten har. Vid medvetandekontroll används olika skalor; Glasgow Coma Scale (GCS), Reaction Level Scale (RLS) eller AVPU-skalan.

GCS (Glasgow Coma Scale): 1. Motorik (rörelseförmåga) 2. Verbalt (uttrycksförmåga) 3. Ögon (patientens förmåga att öppna ögonen)

RLS (Reaktion Level Scale) bedömer medvetandegraden i åtta stadier: 1. Vaken. Ej fördröjd reaktion. 2. Slö eller oklar, kontaktbar vid lätt stimulering (beröring). 3. Mycket slö eller oklar.

AVPU

4. Medvetslös. Lokaliserar, men avvärjer ej smärta.

A, alert.

5. Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta.

V, svarar på tilltal (verbal)

6. Medvetslös. Stereotyp, tvångsmässig böjrörelse vid smärta.

P, reagerar på smärtsimuli (painful stimuli) U, okontaktbar (unresponsive)

7. Medvetslös. Stereotyp, tvångsmässig sträckrörelse vid smärta. 8. Medvetslös. Ingen smärtreaktion vid smärtstimulering (när man trycker hårt med sina knogar mot patientens bröstben).

DISKUTERA OCH FUNDERA 1. Varför är det viktigt att kontrollera medvetandegraden på en patient?

2. Beskriv hur du kontrollerar medvetandet hos patienten.

2. Observationer och tekniska omvårdnadsuppgifter

Akutsjukvard.indb 37

2015-12-07 10:42

Provtagningar och undersökningar Provtagning kan göras på blod, urin, avföring (feaces), kräkningar, ryggmärgsvätska och sekret från näsa och svalg. På ett kliniskt kemiskt laboratorium analyseras olika kroppsvätskor för att påvisa sjukliga förändringar i kroppens olika organ och för att hitta smittämnen som bakterier, virus, svampar och parasiter. Detta görs på ett kliniskt mikrobiologiskt laboratorium. Proverna kan komma från kroppsvätskor eller vävnadsbitar och undersöks av specialiserad laboratoriepersonal. Det är viktigt att namn och födelsenummer på patienten följer med provet via remisser. Många landsting har idag elektroniska remisser och den preanalytiska hanteringen av provet är mycket viktig att känna till för undersköterskan, det vill säga hur blodprovet hanteras från det är taget på patienten till det skickas till laboratoriet för analys. Det är exempelvis viktigt att ta reda på i vilken ordningsföljd rören ska tas samt vända rören flera gånger innan de skickas iväg till lab för att tillsatserna i röret ska blandas ordentligt. Allt detta för att det ska bli rätt värde på analysen.

Blodprov Helblod blodet såsom det finns i blodkärlen. Serum får man om blodet får stå i ett rör så att blodkropparna koagulerar.

Blod innehåller blodceller, plasma och serum, man kan därför analysera olika delar av blodet. Helblod är blod som inte befriats från någon beståndsdel. Serum bildas när blodet i ett provrör först koagulerar och sedan centrifugeras. Plasma kallas den vätska som blir kvar när blodkropparna centrifugerats bort från helblodet.

•

Blodprov tas ofta som ett venprov. För analys av blodet i en ven kan provet tas till exempel i venerna i armvecket. Venprov kan delegeras till undersköterskor.

•

När det behövs liten mängd blod kan man ta kapillärprov. Det innebär att man tar blod från till exempel fingertoppen för analys av till exempel B-Hb eller B-glukos. Beroende av

Plasma är blodet utan blodkroppar.

Akutsjukvard.indb 38

2015-12-07 10:42

vad som ska mätas i blodet kan antingen undersköterskor eller laboratoriepersonal ta kapillärprovet.

•

Vid vissa analyser gör man en punktion av en artär (artärprov). Det görs av läkare eller specialistsjuksköterska.

Blodprover bör inte tas i samband med stress eller efter kraftig fysisk ansträngning. Det är bäst om patienten kan sitta ner och vila minst 15 minuter före provtagningen. Metod:

1. Tvätta händerna med tvål och vatten. Desinfektera och låt lufttorka. Ta på dig handskar. 2. Fäst kanylen i hållaren, om den inte är förmonterad. 3. Om man värmer huden vidgar sig kärlen och blodcirkulationen ökar vilket leder till att kärlen blir synligare. Ett tips kan vara att fylla en vinylhandske med ljummet vatten och lägga på armen en liten stund eller använda en värmedyna, men var försiktig med patienter som har nedsatt känsel och på de som av andra skäl inte själva kan bedöma vad som är för varmt. 4. Välj ut det kärl du ska sticka i. Lämpligast är att välja en ven i armvecket. Stick in kanylen i venen med öppningen vänd uppåt.

2. Observationer och tekniska omvårdnadsuppgifter

Akutsjukvard.indb 39

2015-12-07 10:42

5. Håll kanyl och hållare stadigt. För in vacuumröret i hållaren så att rörets kork punkteras och provröret fylls med blod. Släpp stasen så fort blod kommer ner i röret. När röret fyllts dras det ut från hållaren och ett nytt rör sätts in om flera prov ska tas. 6. Blanda varje rör med tillsats direkt efter att det fyllts. Efter provtagningen förvaras provrören stående i rumstemperatur tills de svalnat. 7. Det är viktigt med ett lugnt bemötande under provtagningen, detta minskar risken för rädsla och eventuella svimningstillbud. 8. När provtagningen är klar: Ta alltid bort vacuumröret innan kanylen dras ur armen. Dra ut kanylen från punktionsstället. Håll en torr tork beredd vid punktionsstället, men tryck inte förrän kanylen är ute. Var försiktig så att du inte sticker dig. Kanylskydd (skydd mot stickskador) aktiveras direkt i samband med att kanylen dras ut. Tryck på punktionsstället

Akutsjukvard.indb 40

2015-12-07 10:42

med en torr tork och sätt på ett plåster. Be gärna patienten trycka på punktionsstället en liten stund. Kasta kanylen, och även hållaren om denna är engångs, i behållare för skärande/stickande smittförande avfall.

Vanliga blodprov • Hemoglobin (hb) – Analys av halten hemoglobin i blodet. Hemoglobin är ett järnhaltigt protein som ger blodet dess röda färg. Provet kan tas både kapillärt och venöst. Tas vid misstanke om blodbrist (anemi). • Röda (erytrocyter) och vita (leukocyter) blodkroppar: Erytrocyter tas för att bedöma orsaken till blodbrist, Leukocyter har en stor betydelse i kroppen immunförsvar. Tas vid infektionsmisstanke. • Blodplättar (trombocyter). Blodplättarna har betydelse för blodets förmåga att koagulera och provet används vid misstanke om störningar i koagulationen. • SR- sänkningsreaktion, metoden mäter hur snabbt blodkropparna sjunker i ett rör under en timma. Sänka tas vid misstanke om infektion. • CRP-C-reaktivt protein, är ett protein som finns i blodet som ingår i immunförsvaret. Halten CRP ökar när man får en infektion eller inflammation. Snabbsänkan (CRP) ger snabbare och säkrare information än SR och används idag ofta. Kan tas både kapillärt och venöst. • Blodfetter. Kolesterol och triglycerider är exempel på blodfetter som finns i blodet. Dessa kan ha en skadlig effekt om de finns i för höga halter. Blodfetter analyseras vid misstanke på hjärt- kärlsjukdomar. • Elektrolyter (salter). Natrium, kalium, magnesium, kalcium är mineraler som finns i blodet. Dessa tas för att kontrollera salt och vätskebalansen i kroppen. • Levervärden. I levern finns olika enzymer och vid en skada på levern stiger dessa värden. Exempel på leverprover är ASAT, ALAT och GT. • Troponin I eller T. Hjärtenzymer tas i samband med hjärt- och kärlsjukdomar. • Glukos. Blodsocker. Tas vid diabetessjukdom samt vid skador på hjärnan. • proBNP- Hjärtsviktsprov • Laktat (mjölksyra). Bildas vid syrebrist framförallt i erytrocyter och skelettmuskulatur. Ökning av laktat i blodet kan man se vid tillstånd av akut syrebrist vid exempelvis chock tillstånd samt vid lever och njurinsufficiens.

2. Observationer och tekniska omvårdnadsuppgifter

Akutsjukvard.indb 41

2015-12-07 10:42

Urinprov Urinprov kan tas av flera olika anledningar:

•

för att diagnostisera sjukdomstillstånd i njurar och urinvägar

• • •

vid diabeteskontroller vid graviditetstest för att undersöka halten av läkemedel eller droger (vid förgiftningar).

Testremsor doppas i urinen för att kontrollera om det finns bakterier, äggvita, blod, glukos (socker) i urinen. Dessa testremsor går att läsa av direkt. Urinprov kan också skickas till laboratorier för analys och odling. En urinodling visar vilken sorts bakterie som växer i urinen. Det är viktigt att känna till vilken bakterie som orsakar infektionen för att veta vilken behandling som ska ges. Urinodling bör tas på morgonurinen, när urinen stått i blåsan minst fyra timmar. Metod:

Vid provtagningen ber man patienten kissa ut lite urin. Därefter tar man prov på den så kallade mittstråleurinen. Detta för att bakterier från urinrörsöppningen inte ska komma med i provet. 1. Använd ett rent kärl eller mugg för att samla upp urinen. 2. Provet hälls sedan i ett provtagningsrör. 3. Provtagningsröret märks och skickas tillsammans med remissen till laboratorium så snabbt som möjligt. Kan inte provet skickas direkt kan det förvaras i kylskåp. I vissa fall måste man ta urinprov från en patient som har kateter i urinblåsan. Vid provtagning från KAD stänger man först av katetern med en klämma eller propp mellan 30-60 minuter. Bäst är sedan att ta provet via urinuppsamlingspåse med provtagningsknapp. Har man inte sådan påse rekommenderas att katetern desinfekteras med klorhexidinsprit och prov tas direkt ur katetern.

Akutsjukvard.indb 42

2015-12-07 10:42

Avföringsprov Prov på avföring (feaces) tas för att upptäcka blod och bakterier i avföringen. F-hb heter det prov som tas för att upptäcka blod i avföringen. När man tar avföringsprovet använder man ett provrör med en provpinne som sitter fast i rörets kork. Man sticker in provpinnen i avföringen och sätter sen tillbaka pinnen i provröret. Odling på avföringen kan göras om man misstänker sjukdomsframkallande bakterier i avföringen. Anledningen kan vara långvariga diarrér. Även detta prov tas med provtagningspinne som stryks mot ändtarmsöppningen eller doppas i avföringen. Lokala anvisningar finns på de olika laboratorierna och det är viktigt att ta reda på vad som gäller för just det prov som ska tas.

Andra provtagningar Man kan analysera andra vätskor i kroppen förutom blod, urin och avföring. Prov från ryggmärg, benmärg och vävnader är också ett sätt att diagnostisera sjukdomar på. Lumbalpunktion, benmärgsprov och vävnadsprov görs alla av läkare.

•

Lumbalpunktion innebär att man tar ett prov på cerebrospinalvätskan/likvor (ryggmärgsvätskan). Denna vätska omger hjärnan och ryggmärgen och kan användas till analyser vid

Lumbalpunktion.

2. Observationer och tekniska omvårdnadsuppgifter

Akutsjukvard.indb 43

2015-12-07 10:42

misstanke om skador och sjukdomar i nervsystemet. Man sticker in en kanyl mellan två kotor i ländryggen och tappar ut vätska i ett provrör. Ett ökat antal röda blodkroppar i cerebrospinalvätskan kan tyda på en blödning eller en infektion i hjärnan. Vid en infektion stiger de vita blodkropparna i ryggmärgsvätskan. Detta kan ses vid meningit (hjärnhinneinflammation) och encefalit (hjärninflammation).

•

Benmärgsprov tas från benmärgen. Oftast i höftkammen men kan även förekomma att man tar benmärg från bröstbenet. Prov från benmärgen kan ge viktig information om sjukdomar som tumörer, leukemi och andra blodsjukdomar.

•

Vävnadsprov kan tas från olika vävnader och organ i kroppen. Provet kallas också för biopsi. Detta prov kan användas om man misstänker en tumörsjukdom.

Vård och omsorg vid tekniska omvårdnadsuppgifter Syrgasbehandling Syrgas, oxygen, är ett läkemedel i gasform som ska ordineras av läkare. Den kemiska beteckningen för syrgas är O2 och är enligt säkerhetsföreskrifter brandfarlig. Syrgas ordineras i liter per minut och ges som akut- eller långtidsbehandling då patienten inte får i sig tillräckligt med Grimma < 5 l syre Mask 5–10 l syre syre. Syrgas kan ges via oxygenmask eller via grimma. Med Reservoarmask >10 l syre grimman får man i sig syrgasen via näsan och i låga flöden. Syrgasmasken används vid högre flöden. Doseringen av syrgas bestäms efter artärgasprov eller saturationsmätning via pulsoximeter. Patienter med avancerad KOL eller med nedsatt andningsförmåga på grund av grav fetma, neurologisk sjukdom eller (läkemedels)förgiftning kan ha koldioxidretention.

Akutsjukvard.indb 44

2015-12-07 10:42

Efter röntgen flyttas Erik till intensivvårdsavdelningen för fortsatt vård och behandling. Vid ankomsten till IVA blir Erik påtagligt försämrad, han får svårt att andas och sjunker i medvetande. Personalen bedömer att han behöver andningshjälp. Intensivvårdssjuksköterskan Ulrika delegerar till undersköterskan Catrin att koppla på respirator samt förbereda för CPAP-behandling. Hon mäter blodtryck och puls på patienten medan Ulrika går och iordningsställer läkemedel som läkaren Kalle ordinerat. Erik är blek och har kalla händer och fötter. Saturationen (syremättnaden i blodet) är mycket låg trots syrgasmask. Läkaren ordinerar nya laboratorieprover som han ber att Catrin ska ta. Hon tar venproverna medan hon gör kontinuerliga kontroller av de vitala parametrarna, Hon rapporterar vidare till läkare och sjuksköterska om hon upptäcker något avvikande. Catrin och Ulrika kontrollerar även medvetandegraden varje kvart på Erik men han visar inga tecken på att vakna. Ulrika och Catrin får flera gånger fästa om CPAP-masken när den lossnar från patienten vilket leder till att det blir luftläckage och behandlingen blir ineffektiv. De anhöriga har nu anlänt till IVA och Eriks sambo Mia sitter i en stol bredvid sängen och gråter. Catrin pratar lugnande med henne. Helt plötsligt händer något. Erik sjunker i saturation och blir cyanotisk, får en blåaktig ton runt läpparna på grund av syrebrist i kroppen. Han andas nu endast åtta andetag/minut. Catrin ringer på akutlarmet.

DISKUTERA OCH FUNDERA 1. Fundera över hur du känner inför ditt kommande yrkesansvar, att veta vad och hur man ska utföra en teknisk omvårdnadsuppgift på rätt sätt.

2. Hur kan man som vårdpersonal undvika att ”glömma bort” patienten/människan bakom all teknisk apparatur?

2. Observationer och tekniska omvårdnadsuppgifter

Akutsjukvard.indb 45

2015-12-07 10:42

Koldioxidretention – att koldioxid inte vädras ut vid andning, märks om artärblodgasprov visar högt PCO2

Dessa patienter har nedsatt känslighet i andningscentrum för koldioxid och löper därför risk att utveckla koldioxidnarkos vid minsta överdosering av oxygentillförseln. Detta kan leda till att personen avlider. Omvårdnad vid syrgasbehandling

När du har blivit delegerad att ge syrgas till en patient ska du informera patienten om behandlingen. Koppla därefter näsgrimman eller masken till en plastslang. Öppna och ställ in doseringsventilen. Kontrollera att flödesmätaren visar det ordinerade oxygenflödet. Använd alltid en flödesmätare som är anpassad till det ordinerade flödet. På sjukhus finns det oftast rörsystem med syrgas i väggarna, som patient kan kopplas till på varje sal. I hemmiljö kan man istället få syrgas via en syrgaskoncentrator, en eldriven apparat.

Akutsjukvard.indb 46

2015-12-07 10:42

Syrgas kan göra slemhinnorna torra och patienter med syrgasbehandling upplever ofta att de blir mycket torra i mun och näsa. Att smörja med någon form av mjukgörande kräm kan hjälpa. Ofta krävs någon form av befuktning av syrgasen om stora flöden används under lång tid. Tänk på att andnöd förknippas med stark dödsångest! En patient med riktigt svår andnöd, är oftast ängslig, har panik och upplever rädsla. Patienten tror att den ska kvävas. Detta kan leda till att andningen försämras ytterligare. Patienter kan beskriva andnöd som att vara på väg att drunkna. Som vårdpersonal bör man inte lämna patienten ensam och förklara vad man gör och varför. Det är viktigt att uppträda lugnt och förtroendeingivande.

PEP-blåsning När luftvägarna blir irriterade kan man använda sig av PEP- blåsning där patienten andas med ett motstånd. Vid motståndsandning finns speciella PEP-ventiler annars går det att fylla en flaska med ca 10 cm vatten och klippa en plastslang genom vilken patienten kan andas ut i. Patienten andas in genom näsan och blåser ut genom röret så att det bubblar i vattnet. Detta upprepas ofta cirka 10–15 gånger i följd. Varje timma eller flera gånger per dag bör motståndsandning göras för att förbättra andningsarbetet.

PEP-blåsning – Positive Expiratory Pressure

Trakeostomi På medvetslösa och svårt sjuka patienter kan man behöva göra en trakeotomi, ett så kallat strupsnitt vilket innebär ett operativt ingrepp som där man gör en öppning på halsens framsida för att skapa fri luftväg. Själva öppningen kallas trakeostomi eller trakeostoma. Trakeostomi görs på patienter där syrgasutbytet i lungorna inte fungerar eller hos patienter som har färsämrad lungkapacitet och är i behov av respiratorbehandling. Passagen ned till luftstrupen hålls öppen med hjälp av en trakealkanyl med eller utan kuff. En kuff är en uppblåsbar manschett som finns på kanylens utsida och som används för att täta runt trakealkanylen. Trakelakanylen kan vara försedd med en innerkanyl.

2. Observationer och tekniska omvårdnadsuppgifter

Akutsjukvard.indb 47

2015-12-07 10:42

Inom vården skiljer man mellan ren och steril metod.

Vid skötsel av stomat används ren metod. Håll huden runt stomat ren och torr för att undvika risk för bakterie- och svampväxt. Observera hudrodnad. Prata med patienten genom hela vårdmomentet om vad som kommer att göras och varför. Byt förband vid behov eller enligt ordination, dock minst en gång per dag. Var försiktig om du måste byta kompress under det första dygnet efter det att trakeostomin är gjord eftersom det lätt kan riva bort eventuella koagler (levrat blod, sårskorpa) i sårkanten. Kanylbandet byts lättast om två personer hjälps åt. En ansvarar för att kanylen hålls på plats och den andra byter kanylbandet. Det finns olika typer av kanylband. De vanligaste har kardborrefäste och är både mjuka, bekväma och säkra. Vissa band knyts fast.

Sugning av luftvägar På medvetslösa och svårt sjuka patienter kan man behöva suga luftvägarna rena från slem i mun och svalg när detta kan påverka andningen. Sugning i svalget är obehagligt för patienten och kan dessutom stimulera till en ökad mängd slem. Sugning av övre luftvägar omfattar näsa, munhåla och svalg. Sugning av nedre luftvägar omfattar luftstrupe och luftrör vanligtvis via ett plaströr som är nedsatt i halsen på patienten eller via en trakealkanyl. Sugning av övre och nedre luftvägar sker genom delegation till undersköterskan. Det är viktigt att rätt teknik används och hygienföreskrifter följs. Sugning av nedre luftvägar går till på detta sätt: Informera patienten om vad du ska göra. Kontrollera sugkraften i sugslangen som är kopplad till en sug i väggen och ställ in rätt sugkraft för att inte skada slemhinnan. Ta ut sugkatetern ur förpackningen och koppla ihop med slangen. 1. Vid sugning av luftvägar är det första momentet att föra ner katetern utan sugkraft inte längre än 1 cm nedanför trakealkanylens slut och utan att forcera. 2. I det andra momentet trycks tummen mot hålet och då uppstår sugkraft. Dra upp katetern med sugkraft och med cirkulerande rörelser under högst 5–10 sekunder. Låt patienten hämta sig mellan sugningarna.

Akutsjukvard.indb 48

2015-12-07 10:42

3. Det tredje momentet består av att byta sugkateter mellan gångerna. Sug sen igenom sugslangen med vatten. Upplevelsen av sugning kan vara olika hos olika patienter men med ett lugnt bemötande hos vårdpersonalen kan man minska ångesten och rädslan hos patienterna men för att kunna agera lugnt krävs kunskap, empati och självkännedom hos vårdpersonalen. Därför behövs mycket träning av dessa moment. Tillvägagångssätt vid sugning av övre luftvägar: 1. Sugkraften ska vara max 10 kpa. 2. Sug först i munhåla, kinder, tandrad och i svalg. 3. Sug så kort tid som möjligt. helst 5–10 sek. 4. Dra handsken över sugkatetern innan den kastas. 5. Sug igenom slangen med kranvatten.

Andningsstöd Det finns olika tekniska hjälpmedel som kan användas när patienter blir svårt sjuka och behöver hjälp för att kunna andas. En respirator kan ge olika typer av behandlingar exempel BIPAP (Bi-level pap) och CPAP (Continuous positive pressure) behandling. CPAP ger endast ett motstånd vid utandningen och BIPAP stödjer inandning och ger ett motstånd vid utandningen. Det blir vanligare med hemventilatorer där dessa olika behandlingsmetoder används. CPAP (Continuous Positive Pressure)

CPAP innebär övertrycksandning. I praktiken innebär det att en patient som har svårt att andas på grund av exempelvis lungödem, lunginflammation, astma eller KOL behandlas med en tätslutande mask över näsa och mun. Masken är kopplad till en ventilator/ respirator som pressar in syrerik luft under högt tryck i patientens andningsvägar. Vätskan i lungorna pressas tillbaka till blodkärlsbanan så att blodet kan syresättas och andningen förbättras successivt. En patient får aldrig lämnas ensam på grund av aspirationsrisken

2. Observationer och tekniska omvårdnadsuppgifter

Akutsjukvard.indb 49

CPAP – Kontinuerligt positivt övertryck innebär ett konstant tryck och luftflöde ges. CPAP kan även används både i en respirator men även som en egen fristående maskin. Behandlingen sker på utandningen. BIPAP – innebär att man separat kan ställa in in- och utandningstryck så att det exempelvis blir mindre motstånd på utandningen. Behandlingen sker på både in- och utandning.

2015-12-07 10:42

(om patienten skulle kräkas kan kräkningen dras ner i luftvägarna och patienten kan kvävas). Andningsuppehåll under sömnen, sömnapné, kan även behandlas med CPAP. Respiratorn

Respiratorn är en maskin som sköter andningen genom att blåsa in luft och syrgas i lungorna. Respiratorbehandling används vid svåra och allvarliga tillstånd när en patient inte kan andas själv. Patienter som vårdas i respirator kan vara medvetslösa eller nedsövda med sömnmedel. Patienten intuberas, det vill säga andas genom ett plaströr som sätts ned i luftstrupen genom munnen eller näsan och därmed kopplas slangarna till en respirator. Efter några dagar görs en öppning på halsens framsida där en så kallad trakealkanyl förs ner i luftstrupen för att hålla passagen öppen, en trakeostomi. Inom intensivvården är ett av omvårdnadsmålen att hålla patienten sövd på jämn och lagom ytlig nivå. Patienten får inte vara sövd för hårt. Det är också viktigt att se till att patienten inte lider i respiratorn. Man kan ställa in respiratorn i olika lägen efter hur ofta andetagen ska tas och hur stora de ska vara. Det går också ställa in så att patienten andas själv, men respiratorn hjälper andningen när det behövs.

Akutsjukvard.indb 50

2015-12-07 10:42

Kateterisering Kateterisering innebär att man för in en tunn slang via urinröret till urinblåsan. Det gör att patienten kan tömma blåsan i samband med operationer eller när patienten av någon anledning inte kan tömma blåsan själv och residualurin uppstår. Kateterisering av urinblåsan ordineras av läkare. Läkare och sjuksköterska har formell kompetens att utföra kateterbehandling men en undersköterska kan få delegering att utföra uppgiften. Katetrar finns i olika storlekar från 12 Ch till 24 Ch för vuxna. Kateterns storlek ordineras av sjuksköterska eller läkare. En kvarliggande kateter har en ballong som kuff i kateterspetsen som fylls med sterilt vatten. Med denna ballong/kuff fixeras katetern i urinblåsan. Risken med kateterisering är att man kan föra upp bakterier i urinröret och urinblåsan vilket kan leda till infektion

Residualurin – den urin som finns kvar i urinblåsan efter att man har kissat Charrière, Ch – kateterns omkrets i millimeter, 1 Ch är 1/3 mm.

Metod:

Det är viktigt att ta hänsyn till patientens behov av integritet. Utför kateteriseringen i ett ostört rum eller i avskildhet. Informera patienten noggrant om vad du ska göra. Detta ökar tryggheten hos patienten och denne kan lättare slappna av. Desinfektera avlastningsbordet och förbered materialet innan patienten blottas. Använd dig av basala hygienrutiner. Det är oftast enklast att vara två stycken. Tänk på att ha god belysning. Kateter kan sättas i steril metod och ren metod. Här beskrivs den rena metoden. Utrustning: Kateter i lämplig storlek, kompresser som används för att hålla isär blygdläpparna på kvinnor eller för att hålla penis i fast grepp. Handskar. Desinfektionslösning för att tvätta urinröret. Gel med lokalbedövning samt spruta 10 ml. 1. Tillämpa basala hygienrutiner 2. Öppna katetersetet. Ta på handskar. 3. Lägg ett underlägg under patienten 4. Tvätta runt urinrörsmynningen

Kateter

5. På en kvinna ska blygdläpparna hållas isär och på en man dras förhuden tillbaka. 6. Placera sedan tuben med gel med ett lätt tryck mot mynning-

2. Observationer och tekniska omvårdnadsuppgifter

Akutsjukvard.indb 51

2015-12-07 10:42

en och spruta långsamt in glidslem som bedövar i urinröret. Håll ett tryck över urinröret på yttre delen av penis så att gelen inte rinner ut. På en manlig patient sprutas ca halva tuben in, därefter väntar man några minuter och sprutar därefter in resten av tuben. Det tar 3–5 minuter för bedövningen att verka. Detta gör så att den inre ringmuskeln slappnar av. Även på kvinnor kan gelen sprutas i urinrörsmynningen men även in i urinröret. Resten sprutas på kateterns översta del. 7. Håll penis utsträckt och uppåt, gärna med hjälp av en kompress. 8. För försiktigt in katetern. När urin börjar rinna så förs katetern in ytterligare ett par centimeter. Låt urinen rinna ut i en rondskål eller urinpåse. När urin börjat rinna kan du fylla kuffen med 10 ml sterilt vatten. Fyll aldrig kuffen om det inte kommer någon urin eftersom det kan ge skador i urinröret! Ibland kan det ta en stund innan urinen börjar komma. Detta kan bero på att bedövningsgelen täpper till. Ett tips kan vara att ta en 2 ml spruta och aspirera ut urin. Då vet man att man är i urinblåsan. Det är viktigt att blåsan töms helt. Be därför patienten att krysta eller tryck lätt på buken över urinblåsan. 9. Dra därefter försiktigt ut katetern en liten bit. För fram förhuden igen. 10. Dokumentera i journalen kateterns storlek, typ av kateter, insättningsdatum och klockslag, antal ml vätska i kuffen samt om några problem uppstod i samband med insättandet.

Steril och ren rutin • Ren rutin: rengöring med kroppstempererat kranvatten och rena instrument/ produkter. Används i omvårdnadsarbetet exempelvis i kontakt med oskadad hud • Steril rutin: rengöring med sterila vätskor, sterilt material och sterila instrument/produkter. Krävs då man sticker igenom hud och slemhinnor. Exempelvis vid användning av kirurgiska instrument.

Akutsjukvard.indb 52

2015-12-07 10:42

Det är viktigt att vara noga med den personliga hygienen hos patienter med kateter. Drag tillbaka förhuden på penis och tvätta ollonet. Torka torrt utan att irritera slemhinnan. Katetern ska fästas så att penis ligger böjd upp mot magen för att förebygga att katetern skaver mot urinröret. Om det läcker vid sidan om katetern eller om det inte kommer någon urin i uribagen kan det bero på ett det är stopp i katetern. Detta kan bero på grumlig urin eller blodkoagler. Det kan då bli nödvändigt att spola katetern med koksaltlösning för att öppna upp den. En person med kvarliggande kateter kan ibland få bakterier i urinen men det är först om patienten får feber och smärta som det kan bli aktuellt med behandling. När vårdtagaren inte längre behöver ha kateter ska den dras så snart som möjligt. Genom att dra ut den mängd vätska som sprutats in i kuffen i katetern och dra ut katetern försiktigt men ganska snabbt avlägsnar man katetern enkelt. Vårdtagaren uppmanas att ta ett djupt andetag.

Uribag

Sond Med hjälp av en avlastande sond kan man tömma magsäcken på innehåll. Det kan vara nödvändigt vid flera olika sjukdomstillstånd, exempelvis tarmvred, ileus. Vid förgiftning av läkemedel kan en ventrikelsond sättas ner och en magsköljning görs. Den kan även avlasta en utspänd tarm och minskar trycket. Efter insättandet av sonden brukar illamåendet och kräkningarna lätta. Smärtor minskar och patienten upplever en förbättring.

Ventrikelsond

Clini-feeding-sond

2. Observationer och tekniska omvårdnadsuppgifter

Akutsjukvard.indb 53

Sondspruta

2015-12-07 10:42

Enteral nutrition – att näring ges direkt via magtarmkanalen

Om en patient behöver behandlas under en längre tid kan man ge näringslösning genom en sond. Man för då ner föda i form av sondmat/sondvälling ner i magsäcken med hjälp av en slang som går genom mun eller näsa, svalg och matstrupe. Detta kallas enteral nutrition. Anledningen till detta kan vara att patienten inte kan svälja maten eller att extra näringstillförsel behövs när patienten inte kan äta tillräckligt. Det finns olika typer för enteral tillförsel:

•

Clini-feeding-sond, är en tunn sond som via näsan förs ner genom matstrupen till magsäcken.

•

Witzelfistel, är en kateter som sätts in genom bukväggen till magsäcken och fixeras med en kuffad ballong.

•

PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi), är en sond som förs in med endoskopisk metod till magsäcken och fixeras med en platta som ligger mot magsäckens slemhinna.

•

Ventrikelsond, är en tjockare sond som förs ner i magsäcken via näsan och matstrupen.

•

Jejunosond, är en kateter som läggs in i tunntarmens mellersta del, jejunum.

Oavsett vilken sond som används är det viktigt att fixera sonden ordentligt för att läget inte ska rubbas. Metod:

Aspirera – (här) dra upp

Före sondmatning kontrolleras sondens läge för att utesluta att den har glidit upp i luftvägarna. Det görs genom att några milliliter luft sprutas ner i sonden med en spruta samtidig som man lyssnar med stetoskop över magsäcken. Det hörs ett bubblande ljud om sonden ligger i magsäcken. I de grövre sonderna som i en ventrikelsond kan man även aspirera lite magsaft med en spruta och låta detta verka på ett lackmuspapper. Detta papper ska skifta i färg om det är saltsyra i sprutans innehåll, vilket visar att sonden ligger i magsäcken. Att tänka på när du ger sondmat:

•

Arbeta hygieniskt. Handdesinfektion är viktig vid allt arbete med sond.

•

Typ av sondnäring väljs utifrån patientens tillstånd, diag-

Akutsjukvard.indb 54

2015-12-07 10:42

nos, energi- och näringsbehov. För att täcka vätskebehovet tillförs dessutom vätska.

• •

Vårdtagaren bör sitta upp i en lutning på minst 30 grader.

•

Skölj igenom sonden efter läkemedel är givet, annars finns det en risk att det orsakar stopp i sonden.

Sondmaten ska vara rumstempererad och avsluta varje sondmatning med att spruta igenom sonden med vatten.

Filmjölk, Proviva och nyponsoppa kan ges i sonden. Sondmata enligt det administreringssätt som är ordinerat; handspruta eller ge via nutritionspump. Risken ökar för att slemhinnorna i munnen blir skörare när maten inte tuggas på vanligt sätt. Om de blir röda och/eller irriterade måste de kontrolleras och bedömas medicinskt. Patienten bör uppmärksammas på att använda extra mjuk tandborste. För att munnens slemhinnor ska hålla sig friska är det viktigt med munvård flera gånger dagligen.

DISKUTERA OCH FUNDERA 1. Vad kan vara skäl till att en patient får en sond och vad har sonden för funktion?

2. Du är delegerad att ge en patient sondmat. Hur går du tillväga? Vad är viktigt att tänka på?

Dränage Dränage, ofta förkortat drän, är rör som avleder vätska eller blod från kroppen. Det finns olika sorter, som lungdränage eller sårdränage. Lungdränage innebär att en tunn slang sätts in i lungan för att dränera bort luft och/eller vätska så att lungan hålls utspänd. Lungdränage ordineras och utförs av läkare. Syftet med sårdränage är att säkerställa fri passage för blod och vätska från såret. På så sätt avlastas avlastas inre suturer vid till exempel ett operationssår och risken för infektioner minskar.

2. Observationer och tekniska omvårdnadsuppgifter

Akutsjukvard.indb 55

2015-12-07 10:42

•

Aktivt dränage innebär att vätskan sugs ut genom ett rör som är kopplat till en suganordning, antingen via sug i vägg eller undertryck i behållare.

•

Passivt dränage innebär att vätskan rinner ut passivt genom ett rör, det är ofta samma typ av dränage men utan sug. En av undersköterskans viktiga uppgifter är att observera dränaget samt mäta mängden som runnit ut ur dränaget.

Suturtagning I undersköterskans uppgifter ingår såromläggning och i vissa fall borttagande av suturer. Iakttagelser i samband med omläggning och suturtagning ska alltid rapporteras och dokumenteras. Olika typer av sår kräver olika suturtekniker och material beroende på var såren är placerade på kroppen. Det vanligast sättet är att sy enstaka suturer med icke resorberbar tråd. Suturer kan också ersättas av agraffer, eller så kallade staples. Det är läkaren som syr och sätter agraffer. Tidpunkt för suturtagning bestäms utifrån sårets lokalisation och hur stor hudsträckning området utsätts för. När man ska avlägsna suturer måste man alltid inspektera såret och bedöma om det är lämpligt att ta suturerna utifrån hur väl såret är läkt. Om

Akutsjukvard.indb 56

2015-12-07 10:43

såret glipar eller vätskar kan det innebära att vissa suturer måste sitta kvar längre. I vissa fall kan man behöva låta suturerna sitta upp till tre veckor. Det är opererande läkare som ordinerar tidpunkt för suturtagning. Vid suturtagning används ren rutin. Suturer tas med pincett och sax. Agraffer tas med agrafftång. Efter suturtagning förstärks eventuella glipor i såret med så kallade strips.

Undersköterskans viktiga uppgifter: •

Upptäcka förändringar, dokumentera och rapportera.

•

Ha kännedom om normaltillstånd av de vitala parametrarna.

•

Skaffa sig kännedom om utförandet av vanliga tekniska omvårdnadsuppgifterna som ingår i undersköterskans arbete.

2. Observationer och tekniska omvårdnadsuppgifter

Akutsjukvard.indb 57

2015-12-07 10:43

SAM M A N FAT T N I N G •

I vården förekommer många tekniska omvårdnadsuppgifter som undersköterskan med delegering får utföra. Exempel på dessa är; blodprovstagning, katetersättning och sondmatning. För att utföra dessa uppgifter krävs kunskap och erfarenhet.

•

Andra viktiga uppgifter som undersköterskan ska klara av är att känna till observera de vitala parametrarna hos patienter. För att kunna göra detta krävs en kunskap om kroppens normala funktion samt vad som är avvikande.

•

Som undersköterska är det viktigt att känna sig trygg i det ansvar man får ta i sin egen yrkesroll. Det är därför viktigt att rådfråga någon kollega, sjuksköterska eller läkare om man känner sig osäker på hur man utför någon teknisk omvårdnadsuppgift.

INS T U D E R I N G S F R Å GO R 1. Varför är det viktigt för undersköterskan att ha kännedom om kroppens normala funktioner/ normala parametrar?

2. Vilka är de vitala parametrarna/funktionerna? 3. Hur kontrollerar du de vitala parametrarna? 4. Varför är det viktigt att kontrollera de vitala parametrarna hos en patient och vad är viktigt att rapportera vidare?

5. Andningen är en livsuppehållande funktion. Vad är viktigt att observera när det gäller andningen hos en patient?

6. Hur kontrollerar du cirkulationen hos en patient? 7. Vilka tecken tyder på att en patient har dålig cirkulation? 8. Beskriv hur du mäter blodtryck och puls på en patient. 9. Varför är det viktigt att kontrollera medvetandegraden på en patient? 10. Beskriv hur du kontrollerar medvetandet hos patienten. 11. Blodprov kan tas i en ven, artär och kapillär. Beskriv skillnaden på dessa tre. 12. Beskriv hur du går tillväga när du ska ta venprover på en patient.

Akutsjukvard.indb 58

2015-12-07 10:43

13. Ange några vanliga blodprover. 14. Vilka av de tekniska omvårdnadsuppgifterna som en undersköterska gör kräver delegering?

15. Hur går du tillväga när du ska ge syrgas till en patient? 16. Vad innebär PEP-blåsning? 17. Beskriv skötsel och omvårdnad runt en patient med tracheostomi. 18. Vilka olika andningsstöd finns det att tillgå? 19. Beskriv hur du går tillväga när du ska sätta in en kateterslang i urinröret hos en kvinnlig patient.

20. Vad är skillnaden på ren och steril metod? 21. Vad kan vara skäl till att patienten får en sond och vad har sonden för funktion?

22. Du är delegerad att ge en patient sondmat. Hur går du tillväga? Vad är viktigt att tänka på?

23. Vad är skillnad på ett aktivt och ett passivt dränage? 24. Vad bör man tänka på när man ska ta suturer?

2. Observationer och tekniska omvårdnadsuppgifter

Akutsjukvard.indb 59

2015-12-07 10:43

Birgit 58 år jobbar på akutmottagningen sen 25 år tillbaka. Senaste tiden har hon börjat känna sig alltmer trött, slut och andfådd och hon besväras av ett högt blodtryck som behandlas med blodtryckssänkande läkemedel. Det stressiga jobbet på akutmottagningen tar hårt på Birgit och hon upplever att hon inte riktigt hinner med i de yngre kollegornas tempo vilket gör henne både ledsen och frustrerad. Birgits dotter Helena är en ensamstående tvåbarnsmamma. Helena har nyligen fått veta att hon har bröstcancer vilket är en stor sorg för Birgit och hon känner stor rädsla och stress när hon tänker på Helena och barnen och hur det ska gå för dem! Birgit har vid några tillfällen känt smärtor i bröstet som strålat upp mot halsen och ut i vänster arm men besvären har gått tillbaka när hon vilat en stund. Helena övertalar Birgit att söka på vårdcentralen där man tar ett EKG, men detta visar inget onormalt. Läkaren på vårdcentralen vill att Birgit ska komma tillbaka och göra ett arbets-EKG. Det beslutas också att Birgit under ett dygn ska ha en bandspelare som registrerar EKG. Arbets-EKG visar vissa förändringar och läkaren ordinerar nitroglycerin som Birgit alltid bör bära med sig och ta då hon känner smärtor i bröstet. Det har nu gått några månader sen Birgit kände sina första besvär ifrån hjärtat. Hon har haft god hjälp av sina mediciner och hon har uppsökt kurator några gånger för att tala om sin oro. En morgon när Birgit ska till jobbet, har det snöat kraftigt. Hon måste skotta runt bilen och sopa den ren från snö. Hon känner sig stressad eftersom nattpersonalen på akutmottagningen väntar och vill bli avlösta för att få gå hem. Plötsligt känner hon bröstsmärtorna komma igen. Det strålar ut mot vänster arm och upp mot halsen. Birgit tar först en tablett nitroglycerin, sedan ytterligare två. Smärtan går inte över utan tilltar bara i styrka. Hon blir illamående och kallsvettig och känner sig alltmer orolig och ängslig. Hon beslutar sig till slut för att ringa ambulansen. Ambulanssjukvårdarna mäter Birgits saturation som visar 88 % syresättning och de sätter då på Birgit en syrgasmask. Under färden till sjukhuset ger de henne smärtstillande trots detta tilltar Birgits smärtor, oro och ångest. Birgit bor cirka 30 minuter från närmaste sjukhus och hon får därför den första dosen trombolysbehandling (läkemedel som ska lösa upp blodproppen i hjärtats kranskärl) av två redan i ambulansen. Vid ankomsten till akuten undersöks Birgit av läkare. Blodtrycket är 120/85 mmHg och pulsen 112 slag/minut. Kroppstemperaturen är 37,5 grader och andetagsfrekvensen 22 andetag per minut. Hon är lätt cyanotisk på läpparna. Vårdpersonalen tar ett EKG och blodprover (hjärtenzymer) som visar att Birgit har en hjärtinfarkt. Då flyttas hon snabbt till hjärtintensivvårdsavdelning där hon får enskilt rum och kontinuerlig telimetriövervakning, i väntan på PCI. 144

Akutsjukvard.indb 144

2015-12-07 10:43

7. CIRKULATIONSORGANENS SJUKDOMAR I detta kapitel får du lära dig det akuta omhändertagandet samt vård- och omsorgsåtgärder av patienter med sjukdomar i cirkulationsorganen. Dessa sjukdomstillstånd kräver stora omvårdnadsinsatser och kan vara direkt livshotande. Vi kommer fördjupa oss i sjukdomstillstånd: • Kärlkramp • Hjärtinfarkt • Hjärtsvikt • Cirkulationssvikt • Arytmier • Stroke • Lungödem.

DISKUTERA OCH FUNDERA 1. Försök tänka dig in i Birgits situation. Hur tror du att hon upplever den akuta situationen och vad tänker hon?

2. Vilken medicinsk behandling får Birgit när hon kommer till sjukhuset?

3. Hur kan vårdpersonalen lindra Birgits oro och ångest i samband med bröstsmärtorna?

Punkt 1 och 9 ur kursens centrala innehåll: Vård- och omsorgsåtgärder samt medicinska åtgärder vid akuta och andra sjukdomar. Rehabilitering, habilitering och egenvård. 145

Akutsjukvard.indb 145

2015-12-07 10:43

Hjärt- och kärlsjukdomar

Ateroskleros – åderförkalkning

Stenos – förträngning Ischemi – syrebrist Angina pectoris – kärlkramp Stroke – hjärnskador i form av blödningar eller infarkt

Hjärt- och kärlsjukdomar är en av de vanligaste anledningarna till akut sjukhusvård i Sverige. Kunskaperna om dessa sjukdomar och dess behandling har ökat under senare år. Grundläggande orsak är oftast åderförkalkning, ateroskleros, som drabbar kärlväggen i stora och medelstora artärer. Artärerna är normalt elastiska så att de kan dras samman och utvidgas vilket leder till att organen försörjs med blod. När något kärl blir åderförkalkat händer flera saker: kärlet blir styvare och kan inte dras samman och utvidgas som vanligt. Även insidan av kärlet förändras; det blir skrovligt och det fastnar trombocyter i väggarna vilket leder till förträngning, stenos, ellerhelt stopp i kärlet vilket leder till syrebrist, ischemi. Beroende på vilket organ som drabbas av ischemin kan olika tillstånd utvecklas. Sjukdomar som orsakas av ateroskleros är kärlkramp, angina pectoris, akut hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller stroke, det vill säga hjärnskador i form av blödningar eller infarkt.

Ateroskleros byggs upp över tiden. Först kan blodet strömma fritt, sedan hindras det delvis och om förkalkningen fortsätter riskerar en blodpropp att bildas.

146

Akutsjukvard.indb 146

2015-12-07 10:43

Hjärtsjukdom Hjärtsjukdomar kan medföra plötslig död och orsaken kan vara att hjärtats förmåga att pumpa ut blodet i kroppen inte fungerar på grund av att hjärtmuskeln är skadad eller att hjärtrytmen är ineffektiv så att för lite blod pumpas runt i kroppen. Angina pectoris betyder ”trångt i bröstet” och betecknar ett smärttillstånd som beror på ischemi i hjärtmuskeln. Vid angina pectoris finns det en förträngning i blodkärlet som bara delvis stryper blodflödet. Symtomen kan gå över vid vila och vid nitroglycerinbehandling. Om symtomen inte går över kan det vara ett tecken på att hjärtinfarkt utvecklas. Ischemisk hjärtsjukdom innebär ett försämrat blodflöde i kranskärlen vilket medför att hjärtmuskeln blir otillräckligt syresatt. Sjukdomen kräver snabba vårdinsatser. Vid hjärtinfarkt blir det helt stopp i ett av de kärl som försörjer hjärtmuskeln med blod. Den delen av hjärtmuskeln dör vilket leder till en permanent skada på hjärtat.

Kärlsjukdomar Riskfaktorer för att utveckla ateroskleros är:

•

Ålder, ju äldre man är, desto större är risken att drabbas av en arterosklerotisk sjukdom,

•

Arv, heriditet, tendensen till arteroskleros ser ut att följa familjen, att släktingar har fått en hjärtinfarkt eller angina pectoris i ”ung” ålder räknas som en riskfaktor.

•

Kön är den tredje viktiga riskfaktorn. Män drabbas oftare av hjärt- och kärlsjukdom än kvinnor.

•

Sjukdomar som diabetes mellitus fördubblar risken för dessa sjukdomar.

•

Riskfaktorer som kan påverkas och behandlas är cigarettrökning, högt blodkolesterol (blodfetter), högt blodtryck och stress. Under många år har man arbetat med att sprida information om hjärt- kärl sjukdomar, riskfaktorer och levnadsvanor.

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 147

147

2015-12-07 10:43

Kärlkramp (Angina Pectoris) Angina pectoris betyder kärlkramp och innebär en förträngning i ett eller flera av hjärtats kranskärl. Förträngningen orsakas av åderförkalkning vilket innebär att det uppstått fettinlagringar inne i kärlväggen. Det leder till att blodflödet i kranskärlet försämras och syrebrist uppstår i hjärtmuskeln. Vid kärlkramp kan smärtan vara övergående och det behöver inte bli någon skada på hjärtmuskeln. Angina pectoris delas ofta upp i stabil och instabil angina. Stabil angina innebär att smärtan kommer vid ansträngning. Den kan förvärras av blåst, kyla och stora måltider men smärtan släpper när man vilar. Instabil angina innebär att smärtan uppkommer även i vila, utan ansträngning och utlöses vid betydligt mindre belastning. Smärtor som sitter i längre än 15 minuter och inte svarar på snabbverkande nitropreparat är starkt misstänkta för hjärtinfarkt. Man bör då ringa 112 för ambulanstransport till sjukhus.

Symtom

Kontraströntgen visar hjärtats kranskärl.

Smärtan är krampliknande och strålar ut mot armarna men kan även vara centrerad i bröstet och stråla ut mot ryggen eller halsen. Ibland kan patienten uppleva en känsla av åtsnörande tryck över bröstet samt bli andfådd. Typiskt för kärlkramp är att den upphör inom någon minut om patienten stannar och vilar eller tar läkemedlet nitroglycerin till skillnad mot en hjärtinfarkt där smärtan inte ger vika på vila och smärtstillande. Läkemedlet Nitroglycerin® har en kärlvidgande effekt och finns som tabletter och tillförs vanligen under tungan eller som spray. Effekten kommer redan efter några minuter och består i att blodkärlen ute i kroppen vidgas vilket leder till att belastningen på hjärtat minskar.

148

Akutsjukvard.indb 148

2015-12-07 10:43

Diagnos EKG görs i vila eller i arbete på alla patienter med bröstsmärtor som anländer till en vårdcentral eller ett sjukhus. Vid kärlkramp kan ett vilo-EKG vara helt normalt om smärtan avtagit. Därför görs ofta ett arbets-EKG där man försöker framkalla bröstsmärta samtidigt som EKG genomförs. För att exakt ta reda på var i hjärtat förträngningen sitter kan kontraströntgen, koronarkärlsangiografi, göras. Det innebär att kontrastmedel sprutas in i en artär på halsen eller i ljumsken och under röntgengenomlysning kan kranskärlens utseende undersökas.

EKG, Elektrokardiografi – Varje hjärtslag uppstår av en elektrisk impuls, som kan utläsas på en EKG-kurva. Man kan säga att det är hjärtats signatur.

Diagnostik vid akut kranskärlsjukdom • Anamnes (sjukdomshistoria) • EKG-förändringar • Hjärtenzymprover • Arbets-EKG • Kontraströntgen, koronarkärlsangiografi • Kliniska tecken, dvs hur patienten säger sig må och ser ut att må

DISKUTERA OCH FUNDERA Varför är bröstsmärtor så ångestframkallande, tror du?

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 149

149

2015-12-07 10:43

Hjärtinfarkt Vid en hjärtinfarkt har något av hjärtats kranskärl täppts till på grund av en blodpropp eller förträngning i kärlet. Hur stor skadan är i hjärtat är beroende på hur stor del av hjärtmuskeln som stängts av från blodtillförsel och vilka hjärtmuskelceller som dött av syrebristen.

Frisk artär

Ateroskleros med blodpropp.

Symtom Symtomen vid hjärtinfarkt är bröstsmärta som börjar akut och ofta utan ansträngning. Symtomen påminner om de vid angina pectoris men smärtorna brukar vara mer intensiva och sitta i längre vid en hjärtinfarkt. Smärtor som sitter i längre än 15 minuter och inte ger med sig vid intag av nitropreparat och vila stärker misstanken om hjärtinfarkt. Smärtan uppträder ofta nattetid och är förenad med

150

Akutsjukvard.indb 150

2015-12-07 10:43

ångest. Smärtorna är ihållande, skärande, brännande eller tryckande. Smärtan strålar ofta ut i vänster arm och hand, upp mot underkäken, och ut mot axlar och rygg. Andra symtom är kallsvett, andnöd, ångest, yrsel, illamående och kräkningar och temperaturstegring till 38–39 grader är inte ovanligt. Kvinnors symtom är ofta mer diffusa än mäns vilket gör det svårare att diagnostisera hjärtinfarkt hos kvinnor.

Diagnos Vid misstanke om hjärtinfarkt tas EKG, blodprov och eventuellt även koronarangiografi. Vid hjärtinfarkt uppträder typiska förändringar på EKG. EKG tas vid upprepade tillfällen under dygnet eftersom EKG-bilden förändras efter genomgången hjärtinfarkt. Vid hjärtinfarkt dör hjärtmuskelceller och enzymer strömmar ut ur cellen och dessa enzymer, som analyseras i blodproven Troponin I och Troponin T, talar om hur stor hjärtinfarkten är samt när den inträffade.

Akut omhändertagande Det akuta omhändertagandet kräver kunskap, effektivitet och snabba beslut. Risken för plötslig död är hög under de första timmarna efter smärtdebuten och de livshotande riskerna utgörs av att hjärtat kan börja slå oregelbundet vilket kan leda till plötslig död. En patient med akut hjärtinfarkt måste behandlas omedelbart och behöver få syretillförsel och smärtbehandling. Eventuella arytmier och illamående måste behandlas snabbt. Patienten ska dessutom ges läkemedel som vidgar kranskärlen. Det är därmed viktigt att hålla patienten smärtfri och lugn. Till detta används lungande och smärtstillande läkemedel men vårdpersonalens förhållningssätt är minst lika viktigt för att minska den ångest som följer med smärtan och andningssvårigheten. Läkemedel mot illamående används samt syrgas via näskateter eller på mask tillförs för att öka syretillförseln till hjärtat.

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 151

151

2015-12-07 10:43

Undersköterskans uppgifter vid akut omhändertagande av hjärtinfarkt kan exempelvis vara att observera och rapportera vitala parametrar, ta blodprov och EKG men även hjälpa patienten att hitta en bekväm ställning i sängen och skapa lugn och ro runt patienten är viktiga omvårdnadsåtgärder som en undersköterska gör i dessa situationer.

DISKUTERA OCH FUNDERA 1. Vad tycker du att patienten ska få för information för att bättre förstå sin hjärtinfarkt?

2. Vilka omvårdnadsåtgärder gör du som undersköterska på hjärtavdelningen? Utgå från sökorden: kommunikation, cirkulation, andning, hud, nutrition, smärta, elimination och aktivitet.

Kirurgisk behandling Vid förträngda kranskärl och ständigt återkommande anfall kan operation bli aktuell. Dessa operationer görs på större sjukhus i Sverige. De metoder som används mest är:

•

CABG (Coronary artery bypass grafting) koronarkärlsbypass där patientens egna blodkärl från små artärer i bröstkorgen eller från vener i benen flyttas och opereras in i förträngda området i kranskärlet, så att det blir en konstgjord passage (by pass). Blodflödet till hjärtmuskelcellerna förbättras.

•

PCI (perkutan coronar intervention) ballongvidgning innebär att ett plaströr förs in i en artär, vanligtvis i handleden eller ljumsken. Genom plaströret förs sedan en ballongkateter in, dvs en tunn slang med en ihopfallen ballong längst ut i ena änden. Denna ballong placeras mitt i förträngningen i kranskärlet och blåses sakta upp. Förträngningen vidgas och blodflödet förbättras. För att hålla blodkärlet utspänt läggs ofta ett metallnät, stent, mot kärlväggen. Fördelarna med ballongvidgning är att bröstkorgen inte behöver öppnas och det blir en kortare vårdtid.

152

Akutsjukvard.indb 152

2015-12-07 10:43

Akut omhändertagande av akut hjärtinfarkt • Smärtlindring och syrgasbehandling • Läkemedel som minskar hjärtats syrebehov • Trombolysbehandling löser upp proppar och öppnar upp blodkärl så att cirkulationen kan fortsätta • PTCA/PCI, vidgning av det trånga kärlet med en kateter via ljumsken • CABG (Coronary artery bypass grafting) där man anlägger en konstgjord passage (by pass) förbi det förträngda eller tilltäppta området i kranskärlet • Lugnt och tryggt bemötande från vårdpersonalen

Vård och omsorg vid hjärtoch kärlsjukdomar Kommunikation: Vid vård av en patient med hjärtinfarkt är vård-

personalens egna förhållningssätt mycket viktigt. Genom att inge ett lugn och skapa en positiv känsla leder det till att patient och anhöriga blir tryggare i situationen. Vid information till patient och anhöriga bör man betona att redan efter de första akuta timmarna har komplikationsrisken minskat avsevärt. Forskningen inom hjärtvården utvecklas snabbt och man kan i kommunikationen med patienten informera om fördelarna med den medicinska behandlingen och de goda möjligheterna till läkning av infarkten. Andning: Kontinuerliga kontroller av andningsfrekvens, saturation

samt blodtryck och puls görs. En hjärtinfarktpatient kan vara instabil cirkulatoriskt och respiratoriskt vilket innebär att hjärtat och lungorna inte fungerar som i normala fall och variationer i blodtryck och puls samt andningssvårigheter kan uppkomma.

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 153

Andningsfrekvens – hur många andetag patienten tar varje minut (andetag/minut) Saturation – syresättning

153

2015-12-07 10:43

Cirkulation: Genom att observera hudfärg och temperatur på hän-

Cyanotisk – syrebrist i vävnaderna

der och fötter får undersköterskan information om den perifera blodcirkulationen hos en patient med hjärt- kärlsjukdom. Varm, rosa hud tyder på normal cirkulation men en patient med hjärtkärlsjukdom är oftast kall perifert, det vill säga har kalla händer och fötter, samt har blek och cyanotisk hud vilket tyder på cirkulationsproblem. Den största risken efter en hjärtinfarkt är att patienten ska drabbas av arytmier. Genom att kontinuerligt mäta EKG upptäcks om patienten har drabbats av denna komplikation. Smärta: En av de viktigaste åtgärderna vid hjärt- kärlsjukdom är

symtomatisk behandling. Det kan innebära att ge syrgas på grimma eller på mask, denna behandling ger hjärtmuskelcellerna det syrerika blod det behöver. Nitropreparat kan också användas för att minska belastningen på hjärtat, exempelvis Nitroglycerin®, Suscard® och Nitromex® som kan ges under tungan, på kindslemhinnan eller som intravenös. Genom att vidga blodkärlen, framförallt i venerna minskar återflödet av blod och därmed belastningen på hjärtat. Betablockerare sänker hjärtfrekvensen och därmed hjärtmuskelcellernas syrebehov. Morfinpreparat är effektiva då de minskar sympatikuspåslaget och har en ångestdämpande effekt. Aktivitet: Hjärtinfarktspatienterna bör ha lugn och ro i enkelrum.

Vila och sängläge behövs i det akuta skedet för att minska hjärtarbetet så mycket som möjligt. Hur snabbt patienten kan mobiliseras beror på infarktens storlek, hur patienten mår, och om det förekommer arytmier eller symtom på hjärtsvikt. De är uppkopplade med telemetriövervakning vilket innebär att patientens vitala parametrar mäts kontinuerligt via en tv-skärm. Genom att observera EKG, blodtryck, puls och saturation kan man tidigt upptäcka komplikationer som exempelvis arytmier. Nutrition: I det akuta skedet kan hjärtinfarktspatienter bli illamå-

ende. Illamåendet kan utlösas av flera olika faktorer, exempelvis läkemedel (morfin), ångest eller smärta. Undersköterskan har en viktigt uppgift att agera lugnt och lindra genom att finnas nära och hjälpa patienten. Det kan hjälpa om man får patienten att ta långa djupa andetag. Det kan vara tryggt att ha en rondskål eller kräkpåse

154

Akutsjukvard.indb 154

2015-12-07 10:43

inom räckhåll samt ta ut eventuella tandproteser. Ibland kan medel mot illamående behöva ges i kombination med smärtstillande läkemedel. Patienten kan behöva fasta inför vissa undersökningar, det vill säga får inte äta eller dricka i väntan på vidare åtgärder. Om läget anses stabilt ges normalkost. Det är också viktigt att kontrollera blodsockernivåer med täta intervaller. Särskilt viktigt är det hos diabetiker. Blodsockret bör styras så att det ligger mellan 5 och 8 mmol/l. Detta kräver oftast övergång till insulin hos tablettbehandlade diabetiker. Elimination: I regel behöver inte patienten kateter, KAD, men i vissa

fall kan det behövas för att undvika onödig ansträngning i samband med toalettbesök. Att ligga på bäcken är ofta mer ansträngande än att sitta på toalettstol bredvid sängen. Kontinuerlig övervakning av vitala parametrar sker under hela aktiviteten i akut skede. Psykosocialt: Att vara nära döden är en obehaglig upplevelse för

många patienter. Existentiella frågor om liv och död kan uppkomma och patienten kan hamna i kris. Det är därför viktigt att patienten får gott om tid för samtal. En kuratorskontakt kan hjälpa patienten att hantera de existentiella frågorna som kan uppkomma. Även anhöriga kan behöva stöd och hjälp i dessa situationer. Personliga frågor som krisbearbetning, sömnproblem samt rökstopp kan vara viktiga för patienten att tala om. Rehabilitering och egenvård: Flera faktorer som spelar in:

•

Patienten erbjuds information och får möjlighet att uttrycka sina tankar och oro. Att få tala om faktorer som levnadssätt, sexualrådgivning, sömnproblem samt tankar om krisbearbetningen kan vara befriande.

• •

Rökstopp!

•

Matvanor belyses och dietråd ges. Det kan bli aktuellt med behandling av övervikt för att minska belastningen på hjärtat.

Alkoholintag i större mängder avråds eftersom det ökar blodets halt av stresshormoner.

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 155

155

2015-12-07 10:43

•

Hjärtrehabilitering i någon form med infarktsjuksköterska, sjukgymnast, dietist, läkare och kurator. Syftet med detta är att patienten ska lära sig känna igen kroppens signaler på ökad hjärtbelastning för att inte utsätta hjärtat för skadlig belastning. Dessutom bör patienten lära sig hur man medicinerar med nitroglycerinpreparat både för att förebygga smärta men även för att bryta smärtan. Ett viktigt mål med hjärtrehabiliteringen är att patienten ska kunna återgå till sitt vanliga familje-, fritids och yrkesliv så snart som möjligt.

DISKUTERA OCH FUNDERA Efter en hjärtinfarkt kan patienten bli orolig och ängslig för att anstränga hjärtat och drabbas av en ny hjärtinfarkt. Hur tycker du att vården kan förbereda patienten för utskrivningen? Exempelvis vilken viktig information ska ges, hur ska patienten själv förebygga, annat?

Hjärtsvikt Hjärtsvikt – hjärtats funktion brister

Hjärtsvikt uppkommer när hjärtat inte orkar pumpa ut den mängd blod som kroppens celler behöver. Det kan bero på att hjärtat inte orkar dra ihop sig tillräckligt och pumpa ut blodet i kroppen. Det kan också bero på att hjärtklaffarna inte stänger eller öppnar sig som de ska. Blodet stockar sig då bakåt i blodkärlssystemet och ut i vävnaderna vilket leder till att venerna som för blodet till hjärtat blir överfyllda. Beroende på om det är det lilla eller stora kretsloppet som drabbas uppkommer symtom som ödem i lungor eller buk och ben. Det sviktande hjärtat försöker kompensera kroppens behov av blod genom att växa och bli större samt öka sin frekvens; pulsen stiger. Det är viktigt att komma ihåg att hjärtsvikt inte är någon sjukdom utan ett symtom på bakomliggande hjärtsjukdom, som måste identifieras och behandlas. Hjärtsvikten kan vara akut eller kronisk och kan också kallas

156

Akutsjukvard.indb 156

2015-12-07 10:43

Birgit har efter sitt insjuknande i hjärtinfarkt fortsatt att äta blodtrycksmediciner. Hon tar sitt nitroglycerin när hon får smärtor i bröstet. Läkemedlen hjälper bra men det har blivit betydligt jobbigare för Birgit att orka med sitt arbete som sjuksköterska. Det börjar också vara jobbigt för henne att ta hand om sina barnbarn under längre stunder. Hon blir andfådd vid minsta ansträngning och benen och fötterna svullnar på henne så att det ibland är svårt att få på skorna. Birgit har alltid haft god aptit men på senare tid har maten inte alls smakat bra och hon måste tvinga i sig den. Trots att Birgit äter så lite har hon gått upp flera kilo i vikt. Hon bekymrar sig en del över att hon måste upp och kissa så ofta på natten. Birgit går regelbundet på kontroller på vårdcentralen och vid det senaste besöket beslutade man att hon ska läggas in på medicinkliniken för en utförligare kontroll av hjärta, blodtryck och njurfunktion. Birgit tycker det är lite skönt att få komma till sjukhuset. Det är oroligt att vara ensam när man inte känner sig frisk. Vid intagningen på sjukhuset är pulsen hög men svag. Man konstaterar hjärtsvikt inklusive förmaksflimmer. Birgit får behandling mot det höga blodtrycket och hjärtsvikten.

DISKUTERA OCH FUNDERA 1. Finns det några samband mellan Birgits nuvarande besvär och hennes höga blodtryck?

2. Vad tror du är orsaken till Birgits dåliga aptit och att hon går upp i vikt, trots att hon äter lite?

hjärtinkompensation eller hjärtinsufficiens. Den vanligaste orsaken till hjärtsvikt är ischemisk hjärtsjukdom som hjärtinfarkt eller angina pectoris. Men hjärtsvikt kan även bero på att hjärtat inte fylls med tillräckligt mycket blod innan det pumpas ut. Det i sin tur kan bero på att man länge har haft högt blodtryck, hypertoni, som har gjort hjärtmuskelväggen tjock och mindre elastisk. Andra orsaker till hjärtsvikt är: rytmrubbningar i hjärtat, hjärtarytmier, sjukdom i hjärtmuskulaturen, kardiomyopati, eller fel på hjärtklaffarna, klaffel.

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 157

Hjärtinkompensation/hjärtinsufficiens – hjärtat har en otillräcklig funktion Ischemisk hjärtsjukdom – Blodtillförseln till hjärtat fungerar inte som den ska. Hypertoni – högt blodtryck

157

2015-12-07 10:43

Hjärtsvikt kan indelas i vänster- och högerkammarsvikt beroende på vilken av kamrarna som sviktar. Att observera symtomen kan vara ett sätt att förstå vilken vilken kammare som sviktar.

Lilla kretsloppet

Lungor

Vänsterkammarsvikt påverkar lilla krets-

Lungartär

Lungven

loppet och leder till symtom i förbindelse med lungorna.

Hålven Aorta

Hjärta

Högerkammarsvikt påverkar stora krets-

Stora kretsloppet

loppet och innebär Lever

att blodet stockas bakåt i stora kretsloppet och leder till

Mage

bland annat svullna underben och ökad

Njurar

urinproduktion.

Högerkammarsvikt När höger kammare inte orkar pumpa tillräckligt fylls den med blod vilket leder till att stora kretsloppet drabbas. Blodet stockar sig då bakåt i höger förmak och sedan ut i stora kretsloppet. Hålvenerna fylls med blod och överskottsvätska pressas ut i vävnaderna och ger därför vidgade halsvener, svullna underben, en förstorad ömmande lever och ibland vätska i buken, ascites. Vätskan ansamlas på en uppegående patient i fötterna vilket visar sig framförallt genom ödem runt vristerna. Den ökade vätskan i blodbanan ger upphov till ökad urinproduktion och patienten måste gå upp och kissa flera gånger per natt.

158

Akutsjukvard.indb 158

2015-12-07 10:43

Vänsterkammarsvikt Vänsterkammarsvikt innebär att hjärtats vänstra kammare sviktar vilket leder till att lungkretsloppet (lilla kretsloppet) drabbas. Det är den vanligaste formen av hjärtsvikt. Vänsterkammare orkar inte pumpa blodet vidare och blodet stockas då bakåt i lungvenerna och det höga trycket pressar ut överskottsvätska i lungblåsorna. Patienten blir trött och får andnöd eftersom hjärnan och musklerna får för lite syre. En vänsterkammarsvikt kan leda till ett lungödem när vätska läcker ut i lungblåsorna på grund av det höga trycket i lilla kretsloppet. Nattetid ansamlas vätska i lungorna för att patienten ligger ner vilket leder till svårigheter att andas.

Diagnos En hjärt-lungröntgen kan visa tecken på hjärtsvikt. En EKGundersökning där man mäter elektriska impulser i hjärtmuskeln är till stor hjälp i diagnostiken. Ett förhöjt värde av blodprovet BNP (natriuretisk peptid) stärker misstanken om hjärtsvikt och ofta görs även ett ultraljud av hjärtat ekokardiografi. I vissa fall görs även en kranskärlsröntgen.

Gradering av hjärtsvikt Fyra olika stadier har definierats av New York Heart Association, NYHA: Grad 1: NYHA I. hjärtsvikt där den drabbade inte själv känner symtom men som kan upptäckas på en hjärtundersökning, dvs nedsatt vänsterkammarfunktion utan symtom. Grad 2: NYHA II. Inga symtom i vila eller vid lätt andsträngning. Andfåddhet och trötthet vid lite större ansträngning, som att gå uppför en trappa. Grad 3: NYHA III. Medelsvår hjärtsvikt med inga symtom i vila, men andfåddhet vid ringa ansträngning, som t.ex. lätt hushållsarbete. Grad 4: NYHA IV. Svår hjärtsvikt med andfåddhet vid minsta ansträngning, eller vila. Patienten är ofta sängbunden.

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 159

159

2015-12-07 10:43

Lungödem

Gasutbytet – utbytet mellan syre och koldioxid i blodet

Lungödem är ett livshotande tillstånd som vanligen orsakas av akut svår vänstersidig hjärtsvikt. När vänster kammares pumpförmåga är gravt nedsatt kommer blodet att stockas bakåt i lungvenerna så att trycket i lungkapillärerna stiger. Vätska tränger då ut i lungblåsorna och patienten producerar skummiga upphostningar. De kan i riktigt svåra fall vara blodiga på grund av att även blodkroppar pressats ut ur kärlen. Gasutbytet försämras på grund av att vätska samlas i lungblåsorna. Tillståndet kan drastiskt uttryckas som att patienten ”drunknar” i sin egen vätska. Symtombilden är mycket svår andnöd med hastigt ”kippande” rosslande andning, ångest, kallsvett, blekhet och cyanos, låg syresättning i blodet.

DISKUTERA OCH FUNDERA 1. Varför svullnar Birgits ben och fötter? 2. Varför blir en hjärtsviktspatient andfådd och får tryck över bröstet?

3. Vilka omvårdnadsåtgärder är viktiga att utföra på en patient med hjärtsvikt? Utgå från sökorden: kommunikation, cirkulation, andning, hud, nutrition, elimination, sömn.

160

Akutsjukvard.indb 160

2015-12-07 10:43

Vård och omsorg vid hjärtsvikt Andning: Andetagsfrekvensen mäts eftersom förändringar i and-

ningsmönstret kan vara tecken på försämringar i hjärtfunktionen. Lämpliga åtgärder kan vara att tillföra extra vätskedrivande läkemedel samt att kontrollera EKG och blodprover både i artärerna och i venerna. Syrgasbehandling tillförs vid behov. För att underlätta andningen är hjärtsängläge och flaskandning bra åtgärder. Vid hjärtsängläge halvsitter patienten, lätt bakåtlutad med höjd huvudända och benen lågt. Då samlas blodet genom tyngdlagen i benen. Cirkulation: Kontinuerliga blodtrycks- och pulskontroller görs för

att upptäcka förändringar i cirkulationen. Trombosprofylax sätts in snabbt. Patienter med hjärtsvikt har ökad risk att få blodproppar i venerna, ventromboser och blodproppar i lungorna, lungemboli. En viktig uppgift för undersköterskan är att kontrollera daglig vikt och observera ödem på patienten.

Trombosprofylax – Blodproppsförebyggande läkemedel

Elimination: KAD, kateter, kan behövas för patient med hjärtsvikt för att undvika onödig ansträngning i samband med toalettbesök. Vårdpersonalen har en viktig uppgift i att kontrollera:

•

Hur mycket urinmängd per dygn och timma patienten kissar. Detta mäts och dokumenteras.

•

Om patienten visar tendens till övervätskning ges vanligtvis vätskedrivande läkemedel. Minskade urinmängder kan tala för försämrad njurfunktion och risken för att utveckla chock.

•

Genom att förebygga med tarmstimulerande läkemedel minskar risken för förstoppning.

Nutrition: När blodcirkulationen till njurarna inte fungerar samlas

vätska och salter i kroppen. Därför måste vätske- och saltintaget begränsas och kontrolleras med vätskelista. Det kan vara obehagligt för patienten att inte få dricka så mycket som man vill. Erbjud

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 161

161

2015-12-07 10:43

Patientens urinmängd mäts och dokumenteras.

patienten munvård med munsköljningar för att minska torrheten i munnen. Isbitar att suga på kan också underlätta. Om patienten har dålig aptit kan lätt mat i mindre portioner och komplement med näringsdrycker vara aktuellt. Aktivitet: Det är viktigt att patienten får vila. Den fysiska vilan gör

att kraven på hjärtat minskar. Genom att placera patienten i hjärtsängläge får hjärtat mindre blod att arbeta med och kan arbeta lugnare. Genom att förebygga sänglägeskomplikationer minskar risken för trycksår. Hud: Risk för trycksår kan uppkomma mycket snabbt hos patienter

med hjärtsvikt. Patienter som halvsitter i hjärtsängläge har svårt att själva ändra läge i sängen. Tryck utövas då kontinuerligt över vissa utsatta delar av kroppen. Dessutom försämrar hjärtsvikten hudens blodgenomströmning. Undvik trycksår genom kontinuerliga lägesändringar samt genom att smörja huden med mjukgörande kräm eller pudra huden på speciellt utsatta områden. Att hålla huden torr är viktigt för att minska risk för trycksår men även för patientens välbefinnande. Ibland kan vätskeutträde från huden göra att patienten är fuktig. Sömn: Hjärtsviktspatienter kan behöva få sitta upp och sova på

grund av andningsproblem. Nattsömnen kan även bli störd av ökad urinmängd nattetid och upprepade toalettbesök.

162

Kap 07 Akutsjukvard.indd 162

2015-12-10 14:02

Akut behandling av hjärtsvikt och lungödem Den medicinska behandlingen inriktas på att minska det venösa återflödet till hjärtat och transportera bort överflödig vätska. • Patienten behöver snabbt och effektivt omhändertagande. Ett lugnt bemötande och professionellt mottagande är viktigt! • Hjärtsängläge: placera patienten i halvsittande läge, lätt bakåtlutad med höjdhuvudända och benen lågt så att blodet genom tyngdlagen samlas i benen. Det innebär att hjärtat får mindre blod att arbeta med och kan arbeta lugnare. • Syrgasbehandling tillförs med högt flöde. • KAD, catheter en démeure. Patienten tillförs utinkateter för att undvika all onödig ansträngning när vätskedrivande läkemedlens effekt startar. • CPAP-behandling, övertrycksandning. Används vid ett akut lungödem. Vätskan i lungorna pressas då tillbaka till blodbanan och andningen förbättras successivt genom att gasutbytet förbättras. • EKG och blodprover tas. BNP (hjärtsviktsprov), hjärtenzymer (hjärtprov) och elektrolytstatus (vätskebalansprover) tas.

Läkemedelsbehandling • Nitroglycerin®, vidgar venerna och gör att hjärtat får mindre blod att arbeta med och arbetsbelastningen minskar. • Lugnande läkemedel, morfin mot ångest och oro. Morfinets lugnande effekt är värdefull i denna situation. • Läkemedel som gör att hjärtats arbete blir effektivare. • Vätskedrivande som ges för att minska ödem och ökar utsöndringen av överskottsvätska genom njurarna.

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 163

163

2015-12-07 10:43

Rytmrubbning i hjärtat (Arytmi)

EKG är en metod där man registrerar den elektriska aktiviteten i hjärtmuskeln. Undersökningen har stor betydelse för att påvisa vissa hjärtsjukdomar.

Rubbningar i hjärtats rytm är vanliga och de flesta människor har enstaka extraslag som är normala och inte ger några symtom. Hjärtats muskelarbete styrs av elektriska impulser i retledningssystemet och i ett friskt hjärta startar impulsen i sinusknutan som sitter i höger förmak och leds sedan vidare till AV-knutan som sitter mellan förmak och kammare. Impulsen skickas därefter till hiskabunten, ner genom båda kamrarna, vilket gör att dessa töms på blod. Det är sinusknutan som reglerar hastigheten i hjärtats slag, vilket är detsamma som pulsen ca 60–80 slag/minut i vila hos en vuxen person. När hjärtat inte följer normal rytm uppstår hjärtrubbningar. Rubbningar i impulsbildningen kan göra att ett hjärta slår för långsamt eller för fort. Det kan också leda till att hjärtat slår oregelbundet. När hjärtat slår för snabbt kallas det takykardi (över 100 slag/ minut). När hjärtat slår för långsamt kallas det bradykardi (under 50 slag/minut). Hjärtat slår fortare än vanligt när man anstränger sig eller är orolig vilket är helt normalt. Hjärtats rytm kontrolleras med elektrokardiografi, EKG.

Elektrokardiografi, EKG EKG-registrering utförs på många olika ställen inom sjukvården: fysiologiskt laboratorium, vårdcentraler, akutmottagningar, sjukhusets vårdavdelningar och mottagningar samt i ambulansen. Att koppla ett EKG och utföra undersökningen är en vanlig uppgift för en undersköterska, men det är sjuksköterskan och läkarens uppgift att tolka EKG-svaret. Hjärtats aktivitet registreras i ett EKG i form av ”vågor” som betecknas med bokstäverna P, QRS, och T. Varje våg, bokstav,

164

Akutsjukvard.indb 164

2015-12-07 10:43

motsvarar en speciell aktivitet i hjärtat. P motsvarar förmakens aktivitet när dessa tömmer blodet till kamrarna. QRS påvisar kammaraktiviteten, det vill säga när kamrarna drar ihop sig i ett hjärtslag, och T är kamrarnas återuppladdning. Elektroder sätts på patientens kropp och dessa elektroder delas in i extremitetsavledningar och bröstavledningar. Patienten bör ligga på rygg med bar överkropp. Elektrodgel läggs på extremitetselektroderna och bröstelektroderna fästs via sugkoppar direkt på bröstkorgen.

Förmaksflimmer Förmaksflimmer är den vanligaste rytmrubbningen i hjärtat och innebär att hjärtats rytm styrs från flera olika ställen i förmaken istället för från sinusknutan. Detta leder till att förmaken varken kan fyllas med blod eller tömmas ordentligt, utan oavbrutet ”flimrar” med små och oregelbundna rörelser. Det medför också att signalerna som förs från förmaken till kamrarna inte blir regelbundna och då dras inte heller kamrarna ihop på ett normalt sätt, vilket ger oregelbunden puls. Ett förmaksflimmer är inte livshotande i sig. Problemet är att ett förmaksflimmer i ett senare läge kan ge upphov till olika infarktsjukdomar och hjärtsvikt. I ett flimrande förmak är risken stor att det bildas små blodproppar som kan slungas ut i blodkärlssystemet och orsaka allvarliga sjukdomar beroende på i vilket organ de fastnar. Proppar som åker med blodcirkulationen kallas embolier. Om de bildas i höger förmak kan de fastna i lungorna och om de bildas i vänster förmak kan de slungas vidare upp till hjärnan och orsaka en stroke. Förmaksflimmer kan uppkomma attackvis men även vara kroniskt. Patienten kan få andfåddhet, yrsel och smärta i bröstet men symtomen kan variera från person till person. Diagnosen förmaksflimmer kan ställas genom EKG-undersökning samt hjärt-ekokardiografi där man kan bedöma hjärtmuskelns- och hjärtklaffarnas funktion. Orsaken till förmaksflimmer är ofta en hjärtsjukdom men oftast känner man ej till orsaken. Kontroll av ämnesomsättningen ingår därför vid utredningen av en patient med nyupptäckt förmaksflimmer.

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Kap 07 Akutsjukvard.indd 165

Hjärt-ekokardiografi – ultraljudsundersökning av hjärtat

165

2015-12-10 14:25

De flesta patienter behandlas med blodförtunnande läkemedel livet ut. Även andra läkemedel som bromsar den snabba pulsen är vanliga vid förmaksflimmer. Dessa läkemedel kallas betablockerare. En annan behandlingsmetod är elkonvertering som innebär att man ger en strömstöt genom hjärtat för att det ska återfå sin normala rytm. Vid en elkonvertering sövs patienten.

Långsamma artymier – AV-block Vid bradykardi slår hjärtat mindre än 50 slag/minut. Vanliga orsaker till detta kan vara störningar i hjärtats retledningssystem vilket innebär att impulserna inte går vidare från sinusknutan till AVknutan och hjärtat slår långsammare. Om pulsen blir för långsam kan patienten bli yr och förlora medvetandet. Ett AV-block innebär att AV-knutan är skadad. AV-block delas in i tre grupper:

• AV-block I innebär att impulsen mellan förmak och kammare är fördröjd. AV-block I är ofarligt och ger inga symtom. • AV-block II innebär att impulser fastnar mellan förmak och kammare, det vill säga att kamrarna gör ett uppehåll före nästa slag. AV-block II är inte livshotande men kan utvecklas till ett AV-block III. Pulsen kan bli så låg som 30 slag/ minut och då kan patienten behöva en pacemaker, en dosa med elektroder som opereras in under huden strax nedanför vänster nyckelben Elektroderna från dosan placeras i hjärtat och pacemakern hjälper hjärtat att hålla en jämn rytm. • AV-block III kallas också totalblock vilket är ett livshotande tillstånd som innebär att impulser mellan förmak och kammare är totalt blockerade. Pulsen kan bli så låg att personen förlorar medvetandet på grund av att hjärtat slår för långsamt och syrebehovet till cellerna inte tillgodoses. Hjärnan får för lite syre och personen svimmar. För att bryta en totalblockering behövs en pacemaker.

166

Akutsjukvard.indb 166

2015-12-07 10:43

Cirkulationsstillestånd När hjärtat inte kan upprätthålla cirkulationen utan cellerna drabbas av total syrebrist har det uppstått ett cirkulationsstillestånd som är en livshotande rubbning i hjärtats arbete och som leder till döden om inte omedelbar behandling vidtas. Det finns tre typer av arytmier som kan leda till ett cirkulationsstillestånd, ventrikeltakykardi VT, ventrikelflimmer VF och asystoli. Ventrikeltakykardi

Ventrikeltakykardi förkortas ofta VT och kallas även kammartakykardi. Det är en hjärtrytmrubbning med snabb, regelbunden hjärtklappning utlöst från hjärtkamrarna. Ventrikulära takykardier är ofta men inte alltid livshotande tillstånd. Patienten kan vara allmänpåverkad med blodtrycksfall men kan även vara utan påverkan. Ibland krävs defibrillering för att snabbt bryta en VT-attack. En ventrikeltakykardi kan övergå till ett ventrikelflimmer. Ventrikelflimmer

Vid ett ventrikelflimmer, finns en elektrisk aktivitet men pumpförmågan i kamrarna fungerar inte vilket leder till att cirkulationen helt står stilla. Den vanligaste orsaken till ventrikelflimmer är hjärtinfarkt. Vid ett ventrikelflimmer blir personen medvetslös redan efter några sekunder och avlider inom några minuter om inga åtgärder vidtas. Om patienten har ventrikelflimmer, försöker man bryta detta genom att ge patienten elchockbehandling genom hjärtat med en defibrillator. Patientens möjligheter till att överleva beror på hur snabbt defibrilleringen sätt in. Genom att vidta åtgärder som hjärt- lungräddning och defibrillering kan livet därmed räddas på patienten. Ett ventrikelflimmer kan övergå till en asystoli.

Hjärtstartare finns ofta utplacerade på allmänna platser.

Asystoli

Asystoli innebär att ingen elektrisk aktivitet finns i hjärtat. Hjärt och lungräddning är den enda möjlighet att få igång ett helt stillastående hjärta. Genom hjärtkompressioner kan blodcirkulationen hållas igång tills personen kommer till sjukhus eller ambulans anländer. I ambulansen och på sjukhuset ges adrenalin, ett läkemedel som ska få igång hjärtverksamheten.

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 167

167

2015-12-07 10:43

Stroke Peter 45 år kommer medvetslös in på akutmottagningen. Han har insjuknat hastigt och fallit omkull bredvid sargen i ishallen där han stod och tittade på döttrarnas konståkningsträning. Peter läggs in på intensivvårdsavdelningen där man efter röntgen påvisar en propp på höger sida av hjärnan. På intensivvårdsavdelningen tar man blodprover, sätter kateter, intravenösa infarter samt behandlar med trombolys (blodproppsupplösande läkemedel). Personalen gör kontinuerliga neurologiska undersökningar på Peter för att se vilken svårighetsgrad skadan uppvisar. Efter några timmar har proppen lösts upp och symtomen börjat avta, gå i regress. Peter vaknar och reagerar något på tilltal. Han har utpräglade talsvårigheter, vilket gör att han trots ivriga ansträngningar inte kan göra sig förstådd. Han verkar orolig. Peter är slapp i vänster kroppshalva, sned i ansiktet och ena mungipan hänger ner. Blicken är stelt riktad uppåt. Han andas tungt och ansiktsfärgen är gråblek. Han har kalla händer och fötter. Blodtrycket är 170/90 och pulsen 85. Saturationen visar 92 %. Trots sin unga ålder har Peter vid upprepade tillfällen besökt medicinklinken på grund av förmaksflimmer. Peters hustru Karin kontaktas från intensivvårdsavdelningen. Hon är mycket rädd och orolig när hon anländer.

DISKUTERA OCH FUNDERA 1. Vad tycker du att Peters vitala parametrar säger om hans hälsotillstånd?

2. Hur tar vårdpersonalen hand om Peters fru på bästa sätt?

168

Akutsjukvard.indb 168

2015-12-07 10:43

Stroke Stroke, slaganfall är en av våra stora folksjukdomar i Sverige. Stroke är ett samlingsnamn för hjärninfarkt och hjärnblödning. Vid en stroke uppstår en skada i hjärnan på grund av att nervcellerna inte får tillräckligt med syre. Syrebristen uppkommer på grund av att en blodpropp täpper till ett blodkärl eller på grund av att ett blodkärl i hjärnan brister och börjar blöda. När ett blodkärl täpps till och en del av hjärnan skadas kallas det för infarkt. Hjärninfarkt är den vanligaste orsaken till stroke. Grundorsaken till stroke är i de flesta fall ateroskleros som orsakar ischemiska skador i hjärnans vävnad.

Ateroskleros – åderförkalkning Ischemi – syrebrist

DISKUTERA OCH FUNDERA 1. Vilka arytmier räknas som livshotande? 2. Hur behandlas dessa?

Hjärninfarkt Syrebrist i hjärnan kan orsakas av infarkt eller blödning. Vid en hjärninfarkt har en blodpropp täppt till ett av hjärnans kärl och stoppar blodförsörjningen till de nervceller som normalt får sitt blod via det kärlet och en ischemi uppstår. Om blodflödet stoppas helt eller är kraftigt nedsatt, dör nervcellerna i den delen av hjärnan och en infarkt uppkommer. Det finns olika sorters blodproppar: trombos och emboli. En emboli innebär att en trombos har lossnat och följt med blodströmmen tills den fastnat och täppt till ett annat blodkärl, i exempelvis hjärna eller lungor.

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 169

169

2015-12-07 10:43

TIA, Transitorisk ischemisk attack

TIA står för transitorisk ischemisk attack och är en snabbt och övergående syrebrist i hjärnan där symtomen går tillbaka inom 24 timmar. TIA orsakas av att blodflödet stoppas eller hindras en kortare tid vilket kan bero på en tillfällig förträngning av blodkärlet, eller en liten propp som löses upp efter en kort stund. Om man får en TIA kan det finnas risk att man får en större blodpropp inom de närmaste dygnen. Man bör därför söka vård direkt och få läkemedel som minskar risken att drabbas av en stroke.

Hjärnblödning

Aneurysm – pulsåderbråck

Vid en hjärnblödning brister ett av hjärnans kärl på grund av en försvagning av kärlväggen. Om ett kärl brister tränger blod ut i hjärnvävnaden och en hjärnblödning uppstår. Blödningen förstör nervceller, sliter sönder nervbanor och ökar trycket under skallbenet. En blödning kan också uppkomma på grund av ett aneurysm brister. Aneurysmet kan bero på en medfödd kärlmissbildning (se kapitel om nervsystemets sjukdomar).

Aneurysm Blodkärl

Högt blodtryck

Blodkärl vidgas

Blodkärl brister

Symtom

Kognitiva – intellektuell

Symtomen på stroke kommer oftast helt utan förvarning. Dessa kan variera eftersom hjärnan styr alla våra funktioner och symtomen är en följd av var skadan sitter och hur stor den är. Stroke kan ge både fysiska och kognitiva nedsättningar. Nervbanorna som går från hjärnan och ut i kroppen korsas i förlängda märgen i hjärnstammen

170

Akutsjukvard.indb 170

2015-12-07 10:43

vilket medför att höger hjärnhalva styr vänster sida av kroppen och vänster hjärnhalva styr höger sida av kroppen. Stroke drabbar oftast ena hjärnhalvan vilket leder till att symtomen uppkommer på motsatt sida i kroppen. Det betyder att en person som får en blodpropp eller blödning i vänster hjärnhalva får svagheter och domningar på höger kroppshalva.

Om man får en stroke får man oftast: • Afasi som innebär oförmåga att tala eller att formulera sina tankar i meningsfulla ord (expressiv afasi) eller att förstå innebörden i talade eller skrivna ord (impressiv afasi). • Hemiplegi, som innebär halvsidig pares (förlamning) och domningar i armar och ben ofta i ena kroppshalvan • Fascialpares (förlamning i ansikte) som innebär svårt att tala eller förstå vad andra säger. • Hemianopsi innebär att patienten på grund av sin stroke får ett halvsidigt synfältsbortfall och synstörningar på ena eller båda ögonen. • Dysfagi innebär svalgpares, att patienten får svårt att svälja. Andra symtom som till exempel svårt att gå, oförklarlig yrsel, ostadighet, plötslig huvudvärk och balansproblem kan också uppkomma. Hos strokepatienter kan dessutom • Neglekt förekomma, vilket innebär att patienten inte upplever att den förlamade armen eller benet tillhör honom. Ett tecken på neglekt kan vara att patienten endast tvättar halva ansiktet.

Diagnos När man kommer till sjukhus görs en kroppsundersökning där hjärtat, blodtrycket och nervsystemet undersöks. Vitala parametrar kontrolleras regelbundet och stroke-kontroller görs för att få ett mått på hur stor skadan i hjärnan kan vara. Andra vanliga undersökningar är EKG, ultraljudsundersökning samt datortomografi eller magnetkameraundersökning där man kan bekräfta om det är en propp eller en blödning som drabbat patienten.

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 171

171

2015-12-07 10:43

Behandling Oavsett vad röntgen visar så koncentreras behandlingen inledningsvis till livsuppehållande åtgärder som oxygenbehandling, blodtrycksreglering och EKG-övervakning. Den fortsatta akuta behandlingen kan ske på neurokirurgisk avdelning eller intensivvårdsavdelning. Vid en hjärninfarkt löser man upp proppen via trombolysbehandling. Detta sker på intensivvårdsavdelningen under kontroll av vitala parametrar. Vid en hjärnblödning måste blodtrycket sänkas för att blödningen inte ska öka ännu mer. Hjärnblödning kan opereras, vilket innebär att en neurokirurg lagar kärlet och tömmer ut blödningen genom ett hål som borras upp i skallbenet.

Rehabilitering och egenvård Efter en stroke krävs ofta en längre tids rehabilitering. Strokeenheter är speciella avdelningar där man har en speciell kompetens för att behandla och rehabilitera patienter med stroke. För att strokepatienter ska få tillbaka sin förmåga att gå och röra sig och för att undvika komplikationer så mobiliseras patienten så tidigt som möjligt. I rehabiliteringen ingår att få patienten så delaktig som möjligt i förflyttningar.

Om man kommer till sjukhus snabbt kan propplösande medicin sättas in och allvarliga blödningar hinner bli opererade. Därför är det viktigt att du känner till symtomen på stroke och ringer 112 direkt. A Ansikte: Kan personen visa tänderna? Om ena mungipan hänger ring 112. K Kroppsdel: Armar/Ben: Kan personen lyfta armarna och hålla kvar dem i 10 sekunder? Om en arm faller ring 112. U Uttal: kan personen upprepa en enkel mening som ”Det är vackert väder idag”? Om personen sluddrar eller inte hittar rätt ord: Ring 112! T Tid: varje sekund räknas. Tveka aldrig! Ring 112! Strokekampanjen

172

Akutsjukvard.indb 172

2015-12-07 10:43

DISKUTERA OCH FUNDERA Du arbetar som undersköterska på en strokeavdelning. Vilka omvårdnadsuppgifter är viktiga att utföra på patienter med stroke? Beskriv varför du gör dessa? Utgå från sökorden kommunikation, andning, cirkulation, aktivitet, hud, elimination, nutrition.

Vård och omsorg vid stroke Kommunikation: Afasi betyder att inte kunna uttrycka sig i tal el-

ler skrift eller förstå tal. Afasin kan vara ett stort problem för en strokepatient. En person med afasi har svårt att tala om vad denne känner och har för behov. Det kan också bli svårt att förstå information. Som vårdpersonal ställs du inför en verklig utmaning att förstå vad en person med kommunikationsproblem tänker och känner och för vårdtagaren kan det vara frustrerande att känna att andra människor inte förstår vad du menar och ”talar över huvudet” på en. Patienten kan bli rädd och känna sig ensam. Patienten kan få träffa en logoped som lägger upp en träning av tal- och språkförmågan. För personalen är det viktigt att vara tydlig, invänta svar ge sig tid att lyssna och låta patienten tala färdigt. Personalen kan använda sig av olika hjälpmedel som pektavlor, bilder och symboler i kommunikationen med patienten. Cirkulation: Kontroll av blodtryck, puls och temperatur görs i det

akuta skedet. Vid intrakraniell stegring (ökat tryck under skallbenet) sjunker pulsen och blodtrycket stiger. Alvedon® kan ges vid feber. Andning: Kontroll av andetagsfrekvens, andningsdjup och satura-

tion ger information om hur hjärtat, hjärnan och lungorna mår. Oxygenbehandling ska ges vid behov. Neurologi: I det akuta skedet kontrolleras medvetandegrad och och

graden av förlamning, paresgrad, genom neurologiska kontroller.

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 173

173

2015-12-07 10:43

Det kan kräva mycket arbete för att mobilisera en patient efter stroke.

Genom att observera medvetandegrad och pupillförändringar samt förekomst av pareser får man en uppfattning av skadans omfattning. Aktivitet: Patienter med stroke tränar på aktiviteter som är viktiga att klara i det dagliga livet och den personliga hygienen sköts med stor omsorg. Patienter som är svårt sjuka får hjälp med helavtvättningar och i samband med bäddning och vändning är det viktigt att motverka sänglägeskomplikationer. När patienten blir piggare kan omvårdnadsbehoven bli annorlunda. Stöttning kan behövas för att exempelvis kunna ställa sig upp och ta sig till en stol eller till toaletten. Rullstol eller gåbord är lämpliga hjälpmedel. Det är viktigt med balansträning i sittande och stående samt hjälpa patienten att medvetandegöra den förlamade sidan och uppmuntra minsta framsteg. Det är viktigt att undvika att hjälpa patienten för mycket och undvika att dra eller slita i den förlamade armen. Viktigt att förebygga kontrakturer/spetsfot. Även viktigt att observera vilken grad man skall ha huvudändan höjd. Hud: Speciell mjukmadrass, massage av huden samt hälskydd an-

vänds för att motverka trycksår. Sängen ska hållas sval och skrynkelfri och patienten bör vändas ofta. Även ögonen observeras då det ibland kan vara så att patienten inte kan sluta ögonlocken. Fuktighetsbevarande salva kan användas för att slemhinnorna inte ska torka ut och infektioner inte ska uppstå.

174

Akutsjukvard.indb 174

2015-12-07 10:43

Nutrition: I det akuta skedet får patienten näring genom intrave-

nös infusion. Om medvetslösheten kvarstår kan man övergå till sondmatning. En person som drabbats av stroke behöver näringsriktig kost för att klara av rehabiliteringen. Strokepatienter har en ökad risk att drabbas av undernäring och det kan ha flera orsaker, exempelvis får strokepatienter ibland dysfagi som innebär svårigheter att tugga och svälja. Andra orsaker till undernäring kan vara trötthet, illamående, kräkningar och dålig aptit. På en strokeavdelning bedöms hur mycket vätska och näring patienten behöver. En patient med dysfagi ska inte lämnas ensam utan uppsikt under måltiden eftersom det innebär en ökad risk för att sätta i halsen. Låt personen försöka äta själv och uppmana till små tuggor och att svälja efter varje tugga. Vid sväljningssvårigheter behövs ibland en konsistensanpassad kost till exempel puré eller tjocka drycker. Tillåt patienten att äta i sin takt och stressa inte. Vätskebalanslista förs för att upptäcka tecken på uttorkning eller övervätskning. Om patienten inte äter kan det lätt bildas beläggningar i munnen med svampinfektioner. Genom att upprätthålla en god munvård kan detta förebyggas. Insulin ges vid högt blodsocker för att minimera skallskadan och höga intrakraniella tryck. Elimination: Efter en stroke kan nerver och muskler i kroppen få

en nedsatt funktion och det kan bli svårt att tömma urinblåsan. Om man misstänker att patienten inte tömmer urinblåsan ordentligt så undersöker man blåsan med ultraljud, bladderscan. I vissa fall kan det bli aktuellt att tömma blåsan med en tappningskateter eller sätta en KAD. Det är också vanligt med inkontinens efter en stroke. I vissa fall kan det hjälpa om toalettbesöken schemaläggs. Förstoppning är också vanligt efter en stroke och orsaken är minskad rörelseförmåga, störningar i tarmen eller för lite mat eller vätska. Det är viktigt att förebygga förstoppning genom regelbundna toalettbesök, tillräckligt med vätska och i vissa fall laxermedel. Psykosocialt: Det är inte ovanligt att patienter som drabbats av en

stroke får en depression under det första sjukdomsåret. Som vårdpersonal är det viktigt att vara uppmärksam på tecken till nedstämdhet. En depression gör att rehabiliteringsarbetet och återhämtningen blir svårare. Kuratorkontakt samt stöd till patient och anhöriga är ett viktigt ansvar för sjukvården.

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 175

175

2015-12-07 10:43

Rehabilitering och egenvård: Hjärnans möjlighet till läkning är

ADL – Aktiviteter i det dagliga livet

Paretisk – förlamad (av pares)

enastående men läkningsförmågan beror på flera faktorer som vilken del av hjärnan som är skadad, skadans omfattning samt patientens ålder. Andra faktorer är patientens motivation till rehabilitering och hur intensiva rehabiliteringsinsatser som görs. Genom intensiva ADL-övningar stimuleras den friska sidans muskler att ta över vissa av den förlamade sidans funktioner. Med styrketräning kan även funktionen hos eventuella fungerande, muskler på den förlamade, paretiska, sidan stimuleras. Vid all träning är det viktigt att patienten får positiv feedback. Vårdpersonalens attityder till patienten och dennes anhöriga kan ha en avgörande inverkan på rehabiliteringsresultatet. Ett uppmuntrande samtal kan dämpa hopplösheten och öka motivationen hos stroke patienter. Genom empati och respekt i bemötandet ger man som vårdpersonal stöd till patientens självbestämmande och integritet. Rehabiliteringsprocessen för stroke patienter handlar om återinlärning av rörelser och aktiviteter som förut varit naturliga för patienten. Patienten har den mest aktiva rollen i rehabiliteringsprocessen och bör göras delaktig i målsättningen med träningen. Vårdteamet omkring patienten bidrar med uppmuntran och problemlösningar. Aktiviteter som brukar återvinnas tidigt är att kunna äta. Aktiviteter som:

•

förflyttning, toalettbesök samt av- och påklädning är funktioner som kommer lite senare.

•

Sitt och ståbalans är sådant som tränas med patienten men även gångträning och toalettbesök.

• •

Specifik träning vid neglekt besvär görs också. Talet tränas kontinuerligt genom talträning.

Målet för de flesta stroke patienter är att få återgå till hemmet igen. Här kan patienten behöva stöd av både sjukvård och anhöriga för att kunna återgå till ett fungerande liv igen. Många anhöriga tar del av rehabiliteringsarbetet redan från den tidiga sjukhusvistelsen, vilket är mycket värdefullt för patienten.

176

Akutsjukvard.indb 176

2015-12-07 10:43

Chock (Cirkulationssvikt) Du arbetar som undersköterska på en kirurgavdelning. Patienten Gunnel har just kommit upp från uppvakningsavdelningen efter en bukoperation. Hon är trött och blek och när du lyfter på täcket upptäcker du att förbandet har läckt och blod runnit ut i sängen. Medan du byter förbandet ser du att såret fortsätter att blöda och att buken blir större samt känns hård och spänd. Gunnel blir allt blekare och tröttare och sjuksköterskan ber dig kolla blodtryck och puls. Du har svårt att mäta blodtrycket, men tror att det är 80/45 och pulsen på 140 slag/ minut känns svag. Gunnel är nu mycket medtagen och svår att väcka. Hon andas snabbt och ytligt, cirka 30 andetag/minut.

DISKUTERA OCH FUNDERA 1. Vad kan Gunnel ha drabbats av? 2. Vilka akuta åtgärder gör du? 3. Vilka observationer och omvårdnadsåtgärder görs?

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 177

177

2015-12-07 10:43

Chock, cirkulationssvikt, innebär att den cirkulerande blodvolymen är för liten i förhållande till blodkärlens volym och det är viktigt att identifiera tidiga tecken på chock och att åtgärda dessa för att förebygga andra svåra sjukdomstillstånd. Vid en chock får cellerna inte tillräckligt med syre och näring på grund av för lite blodgenomströmning i vävnaderna. Den minskade genomblödningen kan i sin tur bero på blodförlust eller vätskeförlust som vid brännskada. Oberoende av vad som är orsaken till chocken så är alltid den nedsatta cirkulationen den avgörande faktorn i förloppet. Sjuka patienter kan snabbt försämras och deras överlevnad är då beroende av en snabb diagnos och en adekvat och omedelbar behandling.

•

Hypovolemisk chock är när den cirkulerande blodvolymen är för liten. Den uppstår genom inre eller yttre blödningar men den kan även uppstå genom vätskeförluster på grund av till exempel brännskador, diarreér och kräkningar.

•

Anafylaktisk chock är en akut, ofta livshotande allergisk reaktion och orsakas av en allergisk reaktion. Reaktionen gör

178

Akutsjukvard.indb 178

2015-12-07 10:43

att blodkärlen vidgas och då sjunker blodtrycket. Chocktillståndet kan komma väldigt snabbt. Utlösande faktorer kan vara mat, insektsbett såsom geting- eller bistick eller olika läkemedel såsom penicillin eller acetylsalicylsyra.

•

Neurogen chock kan utlösas av svår smärta, rädsla eller trauma mot ryggmärgen som kan uppkomma vid exempelvis dyk- eller trafikolyckor. Tillståndet orsakas av att nerverna som reglerar blodkärlens omfång påverkas och detta leder till att blodkärlen vidgas.

•

Septisk chock kan uppstå vid blodförgiftning, sepsis. Sepsis kan orsakas av infektioner i urinvägar, sår, efter operation samt i luftvägarna, exempelvis vid lunginflammation och hjärnhinneinflammation. När septisk chock uppstår har bakterier frisatt gifter, toxiner, till blodbanan. Toxinerna gör att kärlen vidgas och cirkulerande vätskevolym minskar när blodvätska läcker ut genom den skadade blodkärlsväggen.

•

Sepsis – blodförgiftning Toxiner – gifter

Vid en kardiogen chock har en hjärtsvikt eller större hjärtattack uppstått. Hjärtats förmåga att pumpa blod försämras genom till exempel en hjärtinfarkt eller klaffel. Blodmängden samlas på fel ställen, i venerna trots att blodmängden och blodkärlen är intakta. (Omvårdnadsåtgärder och behandling vid kardiogen chock, se hjärtsviktsbehandling).

DISKUTERA OCH FUNDERA 1. Vilka är symtomen på chock? 2. Hur kan du som undersköterska upptäcka tecken på chock?

Vårdpersonalen har en viktig uppgift i att upptäcka tecken på begynnande chock så att behandling kan sättas in snabbt. Symtomen kan variera mycket beroende på skadans orsak och svårighetsgrad. Eftersom blodvolymen inte räcker till måste kroppen kompensera detta på olika sätt. Blekhet och kalla händer samt fötter, perifer kyla, beror på sammandragning av de yttersta små kärlen samt kallsvett.

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 179

179

2015-12-07 10:43

Pulsen ökar eftersom hjärtat försöker upprätthålla hjärtminutvolymen och andningen är snabb och ytlig för att kompensera syrebristen i blodet. Hjärnan är det organ som lider mest av syrebristen och patienten blir orolig och ångestladdad. Senare sjunker blodtrycket, vilket ger en tunn och svag puls. Patienten utvecklar törst på grund av att mängden vätska är för liten i förhållande till blodkärlens storlek. Då går signaler till törstcentrum i hjärnan. Patientens ångest och oro dämpas när medvetandegraden sjunker på grund av försämrad cirkulation i hjärnan.

Symtom vid chock • Snabb och ytlig andning. kroppen försöker kompensera syrebristen genom att andningsfrekvensen ökar. • Snabb och svag puls. Hjärtat försöker att kompensera det låga blodtrycket genom att slå snabbare. • Gråblek och kallsvettig hud. Blek och kall när de ytliga blodkärlen drar ihop sig och blodet går till de stora organen. • Blåaktiga naglar och läppar, cyanos. Syrebrist i vävnaderna och hjärna leder till oro, slöhet och raslöshet. • Stark törst. Mängden vätska i kroppen minskar och det sänder signaler till törstcentrum i hjärnan.

180

Akutsjukvard.indb 180

2015-12-07 10:43

Vård och omsorg vid chock Andning: Att skapa fria luftvägar är den mest högprioriterade uppgiften vid hotande chock. När patientens totala cirkulerande blodvolym sjunker är det viktigt att syresättningen fungerar normalt. Genom syrgasbehandling åtgärdas syresättningen till lungorna och kroppens celler. Cirkulation: Personen ska ligga i chockläge det vill säga lätt höjd

fotända som medför ett ökat venöst återflöde. Hjärtat får då mer blod att arbeta med vilket leder till att hjärtminutvolymen stiger och syresättningen till de livsviktiga organen ökar. Detta på bekostnad av kroppens perifera delar som hud, armar och ben. Värm med filtar och kläder för att minska värmeförlust. Då förebygger man de komplikationer som kan uppkomma vid nedkylning. Den minskade blodvolymen går att ersätta med vätska och blod. Blodprover bör tas. Genom att kontrollera Hb (blodvärde), elektrolytstatus (vätskebalans), kreatinin (njurpov) samt koagulationsprover (blödningsbenägenheten hos patienten) får man en inblick i patientens aktuella hälsotillstånd. Om det skulle bli aktuellt med operation tas även blodgruppering och bastest.

Chockläge- fötter över hjärthöjd

”de livsviktiga organen” – hjärna, hjärta och njurar

Smärtlindring: Smärtlindring är en viktig del i chockbehandlingen.

Smärta ökar stresshormonerna i kroppen som leder till att kärlen dras samman. Blodgenomströmningen genom vävnaderna minskar ännu mer och chocktillståndet förvärras. Smärtstillande läkemedel ges av sjuksköterska eller läkare. Psykosocialt: Personer i chock är ofta stressade, ångestladdade

och psykiskt omhändertagande vid chock är av stor vikt. Ett lugnt och professionellt bemötande till både patient och anhöriga kan minska stresspåslaget.

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 181

181

2015-12-07 10:43

Handläggning enligt ABCDE • Säkerställ fria luftvägar och ge syrgas vid behov. • Läkemedel som adrenalin, kortison, antihistamin vid anafylaktisk chock. • Chockläge, patienten bör ligga plant med benen i högläge för att öka det venösa återflödet till hjärtat. • Stoppa blödning. • Vätska och eventuellt blod intravenöst för att ersätta den mängd vätska som saknas i den cirkulerande blodvolymen. • Läkemedel som korrigerar blodtrycket. • Antibiotika vid septisk chock. • Värme. • Lugnt och professionellt bemötande. • Intravenösa venkanyler för att få in vätska och blod snabbt.

Undersköterskans viktiga uppgifter: • Upptäcka förändringar, dokumentera och rapportera vitala parametrar. • Ha kunskap om cirkulationsorganens sjukdomar. • Känna till akuta omvårdnadsåtgärder vid hjärt- kärlsjukdomar, cirkulationssvikt och stroke. • Med ett lugnt och professionellt bemötande skapa en god relation i mötet med patienten. • Känna till undersköterskans vård- och omsorgsåtgärder hos svårt sjuka patienter.

182

Akutsjukvard.indb 182

2015-12-07 10:43

SAM M A N FAT T N I N G •

Sjukdomstillstånd i cirkulationsorganen kräver stora omvårdnadsinsatser och kan vara direkt livshotande eftersom hela kroppen drabbas. En vanlig konsekvens är att kroppens vävnader inte får det syre som behövs för att upprätthålla sin funktion.

•

Åderförkalkning, att kärlen täpps till av fett, är ofta grundorsaken till exempelvis stroke, kärlkramp, akut hjärtinfarkt och hjärtsvikt.

•

Kärlkramp innebär att ett av hjärtats kranskärl har täppts till och att transporten av blod har försämrats. Symtom är krampliknande smärta, smärta som strålar ut mot rygg och hals, tryck över bröstet, andfåddhet.

•

Vid akut hjärtinfarkt har ett av hjärtats kranskärl täppts till helt och blod kan inte alls transporteras vidare. Hur stor skadan blir beror på var kärlet har täppts till och vilka delar av hjärtat som därför inte kan få transport av blod och syre.

•

När hjärtat inte orkar pumpa ut den mängd blod som kroppens celler behöver uppstår hjärtsvikt. Orsaken kan vara att hjärtat inte orkar dra ihop sig tillräckligt för att pumpa ut blodet i kroppen. Eller att hjärtklaffarna inte stänger eller öppnar sig som de ska. Blodet stockar sig då bakåt i blodkärlssystemet och ut i vävnaderna vilket leder till att venerna som för blodet till hjärtat blir överfyllda.

•

Rytmrubbningar i hjärtat kallas arytmier. Förmakslimmer är den vanligaste sorten. Tre typer av flimmer kan orsaka cirkulationstillstånd: Ventrikeltakykardi, Ventrikelflimmer, Asystoli.

•

Vid stroke uppstår en skada i hjärnan på grund av att nervcellerna inte får tillräckligt med syre. Det kan antingen bero på att ett kärl täpps till, hjärninfarkt, eller att ett kärl brister, hjärnblödning.

•

Chock innebär att den cirkulerande blodvolymen är för liten i förhållande till blodkärlens volym. Då drabbas cellerna av närings- och syrebrist.

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 183

183

2015-12-07 10:43

INS T U D E R I N G S F R Å GO R 1. Beskriv orsakerna till hjärt-kärlsjukdom. 2. Vad är kranskärlssjukdom? 3. Vad är skillnaden mellan hjärtinfarkt och angina pectoris? 4. Hur skiljer sig symtomen mellan hjärtinfarkt och angina pectoris? 5. Hur behandlas angina pectoris? 6. Hur verkar nitroglycerin? 7. Vad är ett arbets-EKG? 8. Vad är ballongdilatation? 9. Vad gör du om din vårdtagare/patient får bröstsmärtor? 10. Hur ställs diagnosen hjärtinfarkt? 11. Hur behandlas hjärtinfarkt? 12. Vad är trombolys och när är det kontraindicerat? 13. Vad är ekokardiografi? 14. Vad är hjärtsvikt? 15. Vilka orsaker kan finnas till hjärtsvikt? 16. Vilka olika typer av hjärtsvikt finns? 17. Beskriv de olika typernas symtom samt förklara varför dessa symtom uppstår.

18. Vad är akut lungödem och vilka symtom uppkommer? 19. Hur behandlas akut hjärtsvikt? 20. Vad registrerar ett EKG? 21. Vad är takykardi? 22. Vad är bradykardi? 23. Vad är förmaksflimmer? Vilka symtom uppkommer och hur behandlas det? 24. Vad är lungemboli? Vilka symtom uppkommer och hur behandlas det? 25. Vad är en pacemaker och när kan man behöva en sådan? 26. Vad är en cirkulationssvikt och vad leder detta till? 27. Vilka olika typer av chock finns det och vilka är dess orsaker?

184

Akutsjukvard.indb 184

2015-12-07 10:43

INST U D E R I N G S F R Å G O R 28. Vilka allmänna symtom uppkommer vid chock? 29. Vid anafylaktisk chock uppkommer också fler symtom, vilka? 30. Redogör för allmän chockbehandling. 31. Hur behandlas en anafylaktisk chock? 32. Hur behandlas en septisk chock? 33. Hur behandlas en kardiogen chock? Varför? 34. Vad innebär begreppet Stroke? 35. Vad är det för skillnad på en hjärninfarkt och en hjärnblödning? 36. Hur behandlas dessa tillstånd i det akuta skedet? 37. Hur kan de vitala parametrarna se ut hos en person som drabbats av stroke? Vad händer med blodtrycket, pulsen, andningsfrekvensen osv?

38. Vilka personer ligger i riskzonen för att få stroke? 39. Vilka är symtomen på stroke? 40. Vad är den medicinska behandlingen vid Stroke? 41. Hur kan du känna igen symtomen på stroke? 42. Vad är det för skillnad på en trombos och på en emboli? 43. Vilka omvårdnadsåtgärder är viktiga att utföra hos en strokepatient?

7. Cirkulationsorganens sjukdomar

Akutsjukvard.indb 185

185

2015-12-07 10:43