Page 1

olsson karlsson waern 

Höftfraktur hos äldre Att bevara patientens förmåga

Höftfraktur hos äldre

Området höftfrakturer är väl dokumenterat i den vetenskapliga litteraturen, men kunskapen är spridd och svår att överblicka. I Höftfraktur hos äldre samlar man därför aktuell kunskap och beskriver vård och behandling på ett enhetligt sätt, vilket gör boken till den första i sitt slag. Boken redogör på ett lättillgängligt sätt för hur det akuta mottagandet ska se ut och hur den post­ operativa vården och rehabiliteringen ska vara uppbyggd. I alla dessa sammanhang sätter man individen och dennes självständighet i centrum. Höftfraktur hos äldre är avsedd för sjukvårdspersonal inom ortopedi och geriatrik, blivande sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och läkare. Den kan också med fördel användas av verksamhetschefer och administrativ personal. I boken medverkar flera experter inom geriatrik och ortopedi. Den är redigerad av Jón Karlsson, Lars-Eric Olsson och Ewa Waern, alla verksamma vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

Höftfraktur hos äldre Att bevara patientens förmåga

Best.nr 47-09339-7 Tryck.nr 47-09339-7

Omslag höftfrakturer.indd 1

Lars-Eric Olsson Jón Karlsson Ewa Waern

2010-03-10 16.47


ISBN 978-91-47-09339-7 © 2010 Föfattarna och Liber AB REDAKTÖR Gabriella Bernhoff GRAFISK FORM Nette Lövgren OMBRYTNING Nette Lövgren ILLUSTRATIONER Typoform AB PRODUKTION Jürgen Borchert Första upplagan 1

Repro: Resultat Grafisk Produktion Tryck: Sahara printing, Egypten 2010

KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/ rättsinnehavare. Liber AB, 113 98 Stockholm. tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 kundservice.liber@liber.se

Höftfraktur inlaga 1.indd 2

2010-05-27 11.23


Innehåll

Förord 5 Författare 6

1.

Inledning

2.

Höftfrakturer

7 12

Cervikal höftfraktur 13 Pertrokantär höftfraktur 16 Subtrokantär femurfraktur 18

3.

Patientinformation

4.

En fallbeskrivning

5.

20

25

Personen med höftfraktur

35

Rehabiliteringen – en individberoende process 36 Bedömning och prognos 40

6.

Vårdorganisation

43

Kliniska vårdvägar 44

7.

Väntetid till rehabilitering

8.

Vården före operationen

9.

Operationen

57

61

77

Undersökning 78 Cervikala frakturer 79 Basocervikala frakturer 87 Per- och subtrokantära frakturer 87 Komplikationer 92 Hälsoekonomi 97 Uppföljning 98 Specialfall 99

Höftfraktur inlaga 1.indd 3

2010-05-27 11.23


10.

Vården efter operationen

11.

Rehabilitering efter höftfraktur

101 115

Arbetsterapi 115 Sjukgymnastik 120 Teaminstrument 132 Utskrivning från vårdavdelning 133 Hemrehabilitering 136

12.

Fallolyckor hos äldre

13.

Återhämtning och livskvalitet efter höftfraktur

144 149

Livskvalitet efter höftfraktur 152

14.

Förvirringstillstånd

157

Att vara tillfälligt förvirrad – en skrämmande upplevelse 160 Bemötande av äldre tillfälligt förvirrade personer 164

15.

Kvalitetsarbete vid vård av patienter med höftfraktur

166

Rikshöftsregistret 169 Förbättringsarbete 173 Utveckling av framtidens kvalitetsregister 174

16.

Hälsoekonomi

178

Förutsättningar och utgångspunkter 178 Hälsoekonomiska begrepp och metoder 181

17.

Osteoporos

193

Utredning 198 Behandling 201 Register 205

Höftfraktur inlaga 1.indd 4

2010-05-27 11.23


Förord

Vi blir allt äldre. Det innebär att det finns allt fler både psykiskt och fysiskt vitala 80- och 90-åringar, men också allt fler där åldern på olika sätt påverkar förmågan att klara sig själv. Höftfrakturen, en av våra vanligaste åldersrelaterade frakturer, är en skada som dramatiskt kan påverka just individens autonomi. Medan kunskapen om det kirurgiska handläggandet av de olika höftfrakturerna utvecklats och förfinats har intresset och kunskapsutvecklingen vad gäller omhändertagandet och rehabiliteringen av höftfrakturpatienten inte hållit jämna steg, och i varje fall inte systematiserats. Det sker i den här boken, som därför kan bli en milstolpe vad gäller synen, helhetssynen, på höftfrakturpatienten. Här visas den i många fall avgörande betydelsen av ett mycket aktivt omhändertagande iscensatt redan vid ankomsten till akutmottagningen, den snabba och adekvata preoperativa förberedelsen och inte minst en aktiv, individualiserad postoperativ vård och rehabilitering. Ett fungerande vårdprogram i de här avseendena kommer att för många frakturpatienter bli skillnaden mellan att kunna återgå till ett liv likt det de levde innan frakturen eller ett liv där förmågan att klara sig själv helt eller delvis gått förlorad. Boken är ett måste för alla som är inblandade i vården av den patientgrupp som redan i dag belägger flest vårdplatser. Göteborg 2010-02-01 Tommy Hansson Professor/överläkare i ortopedi

5

Höftfraktur inlaga 1.indd 5

2010-05-27 11.23


Författare Ingegerd Fagerberg leg. sjuksköterska, med.dr, professor i vårdvetenskap Har studerat förvirringstillstånd hos äldre personer med höftfraktur, och arbetat som kliniklärare vid ortopedisk vårdavdelning. Arbetar vid Ersta Sköndal högskola, Institutionen för vårdvetenskap, Stockholm. Birgit Hagsten leg. arbetsterapeut, med.dr Har arbetat på Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge i drygt 25 år. Är nu gästforskare på Röda Korsets Högskola i Stockholm och undersöker aktivitetsförmåga och livskvalitet hos boende på ett äldreboende i Stockholm. Elisabeth Hansson leg. sjuksköterska, universitetslektor, med.dr Är verksam vid Göteborgs universitet och Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Arbetar bl.a. med kvalitets- och utvecklingsfrågor inom ortopedi. Har skrivit en magisterexamen i hälso- och sjukvårdsadministration inriktning ekonomi, om kostnader och effekter av behandling för patienter med höftfraktur. Ami Hommel leg. sjuksköterska, med.dr, klinisk lektor Arbetar som klinisk lektor och forskningssjuksköterska. Har arbetat med patienter med höftfraktur under 1980- och 90-talen och sedan 1998 som koordinator för det nationella kvalitesregistret Rikshöft där patientgruppen registreras. Tar fram nationella kvalitetsindikatorer för höftfrakturbehandling på uppdrag av socialstyrelsen 2009. Jón Karlsson leg. läkare, professor Verksam vid Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, med ett flerårigt intresse för patienter

med höftfrakturer, speciellt avseende patientcentrerad vård och åtgärder för att förebygga fraktur.

Lars-Eric Olsson leg. sjuksköterska, fil.dr, klinisk lektor Har arbetat med ortopedisk omvårdnad i mer än 20 år, och startade i slutet av 1990-talet en specialavdelning för vård av patienter med höftfraktur utifrån grunderna i personcentrerad vård. Har vidareutvecklat vårdformen och disputerat med en avhandling som jämför personcentrerad vård med traditionell vård. Cecilia Rogmark leg. läkare, med.dr Överläkare på Ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus i Malmö, med ansvar för patienter med höftfraktur och andra fragilitetsfrakturer. Är sedan 2005 registerhållare för halvprotesdelen av Svenska höftprotesregistret. Ewa Waern leg. läkare Överläkare och verksamhetschef på Geriatriska kliniken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset där alla patienter vårdas från Göteborg med omnejd som inkommit med akut höftfraktur. Bedriver forskning inom området osteoporos med särskild inriktning på D-vitamin. Har varit ordförande i den nationella intresseföreningen Svenska osteoporossällskapet. Lena Zidén leg. sjukgymnast, med.dr Arbetat inom geriatrisk rehabilitering sedan 1983, och nu halvtid som sjukgymnast och halvtid som postdoktoral forskare inom Vårdalinstitutets Äldreplattforms interventionsprojekt Äldre i riskzonen. Har deltagit i utveckling och utvärdering av vårdprogram för patienter med höftfraktur sedan 1984.

6

Höftfraktur inlaga 1.indd 6

2010-05-27 11.23


1. Inledning

AV LARS-ERIC OLSSON

Det anses som ett realistiskt mål för vården att patienter med höftfraktur ska återta den fysiska status de hade före skadan, och samhällets förväntningar på de äldres oberoende är stort. Om de äldre ska kunna leva upp till detta måste kunskapen om och respekten för hur dessa patienter bäst kan vårdas öka. Bilden av den äldre patienten med höftfraktur brukar inom vården ofta målas ut i tråkiga färger. Patienterna beskrivs som tunga, ofta belastade med sjukdomar och allehanda problem. Beskrivningen är naturligtvis inte helt osann, men frågan är hur rättvis den är och om det är så den äldre patienten verkligen ska betraktas. Vi vet alla att det finns begränsningar för möjligheterna att bli återställd efter en så allvarlig skada som en höftfraktur. Därför är det kanske viktigare att lyfta fram och peka på de möjligheter som finns hos individen. Detta för att kunna ta vara på det som är positivt och på de resurser som trots allt finns inom alla individer. Det är naturligt att vilja bli frisk och återställd efter en skada, men för många av dessa äldre patienter är det inte självklart att viljan och motivationen räcker till. Det intryck man får i den kliniska vardagen är att patienterna är tysta och tillbakadragna och varken kan eller vill ställa krav. I den mån de uttrycker sina tankar spontant, handlar det oftast om blygsamma önskningar som till exempel, ”Det hade ju varit roligt om … men jag får väl nöja mig med …”. Denna passiva hållning hos patienterna kan vara en bidragande faktor till att vården, vårdkvaliteten och vårdtiden för dessa patienter varierar i mycket hög grad. Vi behöver lära mycket mer om hur de känner sig inför reha-

7

Höftfraktur inlaga 1.indd 7

2010-05-27 11.23


biliteringen, vilken motivation de har, vilken insats de själva känner att de har och orkar med respektive vilken hjälp de skulle behöva från sjukvården för att lättare klara den första fasen av rehabiliteringen. Det är hög tid att försöka skapa en samsyn kring hur vården av denna patientgrupp bäst ska gå till. Med tanke på att det inte finns någon konkurrens inom den akuta sjukvården och inte någon möjlighet att välja sjukhus för patienterna, faller ansvaret tungt på varje enskilt sjukhus att kunna erbjuda vård av tillräckligt hög kvalitet. För de sjukhus som vill satsa på att utveckla sin verksamhet och uppnå goda rehabiliteringsresultat för dessa patienter krävs hög kompetens inom många områden. Insikten om detta har ökat, och allt fler studier har genomförts inom det vårdvetenskapliga området under de senare åren. En anledning till det kan vara att rutiner som gäller för andra patientgrupper inte alltid gäller för patienter med höftfraktur; orsaken till skillnaden är inte nödvändigtvis uppenbar vilket självklart väcker frågor och nyfikenhet. Ibland beror det helt enkelt på att det inom området inte finns någon forskning eller att kunskapen är oklar. Ibland verkar det vara missriktad omsorg som leder till konstiga omhändertaganden, till exempel då man ej tar bort urinkatetern för att patienten ska slippa gå till toaletten. Dessa kunskapsluckor till trots kan en genomgång av litteraturen ändå visa att viktig kunskap finns kring dessa patienter, men som inte används rutinmässigt i den kliniska vården. Höftfraktur i litteraturen

Under 1930-talet började man operera patienter med höftfraktur, vilket blev inledningen till en framgångsrik utveckling. Under sent 1960-tal och under 1970-talet fokuserade de flesta studier på de ortopediska frågeställningarna för att förbättra kirurgiska resultat. I studier under 1980- och 1990-talen har fler och förbättrade operationstekniker och material presenterats. Då operationen och dess kvalitet utgör förutsättningen för en lyckad rehabilitering kan det hända att det inte har varit möjligt att utveckla vården och rehabiliteringen

8

Höftfraktur inlaga 1.indd 8

2010-05-27 11.23


förrän de allra senaste åren. Den kirurgiska utvecklingen har varit så framgångsrik att alla patienter kan opereras i dag, och begränsningarna för vad patienten får göra efter operationen är få. Detta medger en utveckling av vård och rehabilitering där större fokus ligger på personen än på frakturen. Patientgruppens sammansättning

Antalet äldre som faller och ådrar sig en höftfraktur närmar sig 19 000 per år (Rikshöft). Majoriteten är äldre personer med en genomsnittsålder av cirka 83 år, och orsaken till frakturen kan variera från en mindre olyckshändelse – såsom fall i samma plan – till en spontan fraktur relaterad till osteoporos. En del av dessa patienter har sjukdomar som bidrar till muskelsvaghet samt balansproblem och ökad falltendens. Cirka 70 % av patienterna är kvinnor vilket dels beror på att det finns fler kvinnor i högre ålder, dels på en mer uttalad benskörhet hos kvinnorna (Rikshöft). Det ökande antalet patienter med höftfraktur har medfört att gruppen har blivit allt mer heterogen, och man hittar allt från mycket vitala till svårt sjuka individer. Skillnaden är inte omedelbart relaterad till ålder: den har i stället ett samband med den vitalitet, vilja och motivation som individen besitter. Intrycket patienterna ger i den kliniska vardagen är ofta att de är nöjda med det de får. Man hör dem sällan tala om att de räknar med att de ska återta sin tidigare funktion. I den mån de uttrycker sina tankar spontant kan det röra önskemål om att klara sig någorlunda själv i det egna boendet. Denna försiktiga hållning hos patienterna kan vara en bidragande faktor till att man inom sjukvården uppfattar patienterna som nöjda med den vård och de resultat de uppnår. Framtiden

Med den ökande tillgången på kunskap är det möjligt att de äldre och deras närstående i framtiden kommer att kräva mer av sjukvården. För att möta en sådan utveckling kan sjukvården komma att

9

Höftfraktur inlaga 1.indd 9

2010-05-27 11.23


behöva förändra sin organisation och sitt sätt att arbeta. I dag har vi kvalitetsuppföljningar som ganska ensidigt mäter de medicinska resultaten, medan specifika rehabiliteringsmått följs mindre väl. Det skulle vara möjligt att införa någon form av produktionsmått inom vården som kan användas för jämförelser mellan kliniker och sjukhus. Sådana mått skulle kunna gälla just hur väl rehabiliterade patienterna blir. Det är även viktigt att konstatera att patienter som vårdas för en höftfraktur inte kan betraktas som en homogen grupp som väljer att medverka eller att inte medverka i rehabiliteringsprocessen. Det är troligen till större del en fråga om vilka möjligheter till medverkan som sjukvården ger varje individ. Ett viktigt led i en sådan tanke är att utgå från den enskilda patienten. Det blir då nödvändigt att lyssna på patientens berättelse, både för att få kunskap om dennes förmåga samt för att kunna förstå dennes motivation och uppfattning om sin hälsa. Det skapar möjligheter till ett framgångsrikt samarbete mellan sjukvården och patienten under rehabiliteringen. Det är också viktigt att en så stor och sårbar patientgrupp inte enbart får en bra behandling i akutfasen, utan att behandlingen också inriktas mot bra rehabilitering samt att förebygga komplikationer och följdsjukdomar. Prevention av fler frakturer är ett sådant exempel. Det är möjligt att förebygga nya fraktur, men det kräver kunskap och aktivt arbete med patienten. Det är nödvändigt att utveckla vårdkedjan inom sjukhuset samt förbättra samverkan mellan sjukvård och kommunal omsorg. Sammanfattning

Att falla och få en höftfraktur är ett stort trauma för den enskilda individen. Rehabiliteringen som följer innebär att patienten hamnar i en process där den övergår från ett stort beroende, omedelbart efter operationen, tillbaka till sitt tidigare tillstånd. Vid sådana processer har personen en ökad sårbarhet och kan bli utsatt för skada, och försvårat eller förlängt tillfrisknande (Meleis et al., 2000). Pa-

10

Höftfraktur inlaga 1.indd 10

2010-05-27 11.23


tienten befinner sig i ett utsatt läge och är helt beroende av sjukhusets organisation samt kunskapen hos vårdpersonalen. Vården av äldre patienter med höftfraktur innebär hela tiden en balansgång mellan sjukt och friskt, träning och vila. Det är därför centralt att sjukvården inte bevarar undermåliga organisationer, utan utvecklar metoder som tillvaratar patienternas förmåga att klara en sådan process utan att förlora sin fysiska förmåga. Det den drabbade individen själv önskar är inte alltid främst att förlänga sitt liv så mycket som möjligt, utan i stället vill man ha en så hög livskvalitet som möjligt den tid man har kvar. Även små förluster av oberoende upplevs som en stor försämring av livskvaliteten vilket visats i studier. Att hjälpa patienterna att bevara sin funktionsnivå måste därför vara ett högt prioriterat område. REFERENSER

Meleis, A.I., Sawyer, L.M., Im, E.O., Hilfinger Messias, D.K., & Schumacher K. (2000). Experiencing transitions: An emerging middle-range theory. Advances in Nursing Science, 23(1), 12–28. Rikshöftsregistret http://www.rikshoft.se

11

Höftfraktur inlaga 1.indd 11

2010-05-27 11.23


2. Höftfrakturer

AV JÓN KARLSSON

När den äldre personen faller resulterar det ofta i att höftregionen utsätts för ett större eller mindre våld. En fraktur uppstår inte alltid, men vid misstanke måste det skadade området undersökas. Då en höftfraktur uppstått kan den se ut på ett antal olika sätt. Detta kapitel ger en kort beskrivning av hur en höftfraktur kan se ut; en fördjupning finns i kapitel 9. Bakgrunden till höftfraktur hos äldre personer är en kombination av osteoporos och ett fall, oftast i hemmet. Hos yngre individer uppstår höftfrakturer endast vid ett kraftigt våld, men bland äldre, framför allt kvinnor med osteoporos, krävs som regel endast ett måttligt våld. Det anses till och med att en del höftfrakturer uppstår först och därefter orsakar att patienten faller. Fallolyckor av detta slag kan även resultera i andra typer av frakturer i närheten av höften, till exempel så kallad ramusfraktur eller acetabulumfraktur. Acetabulumfraktur är relativt ovanlig som osteoporosfraktur, medan ramusfraktur är ganska vanlig. Allmänt behandlas ramusfraktur utan operation och med partiell avlastning under några veckor, och läker med god prognos. Höftfrakturer indelas i cervikal, pertrokantär och subtrokantär höftfraktur, se nedan.

12

Höftfraktur inlaga 1.indd 12

2010-05-27 11.23


Cervikal höftfraktur Den cervikala frakturen är den vanligaste höftfrakturen. Den skapar också mest problem för patienten och har sämst läkningsförmåga av de tre typerna. Ofta medför den höga kostnader för patienten och en lång vårdtid. Många av de patienter som ådrar sig en höftfraktur har andra sjukdomar och därför är en noggrann medicinsk anamnes av stor betydelse. Risken för komplikationer såsom utebliven läkning och caputnekros är högre då frakturen är kraftigt felställd och klassificeras som Garden III eller Garden IV (tabell 2.1) (bild 2.1 a–d). Felställningen har också avgörande betydelse för behandling. Symtom

Efter fallet har patienten mycket ont med en kraftig rotationssmärta, kan inte gå, och benet är typiskt förkortat och utåtroterat. Undantag är vid Garden I-frakturer då patienten fortfarande ofta kan gå på benet, dock med smärta. Diagnos

Diagnosen ställs med vanlig slätröntgenundersökning. Vid minsta misstanke om en höftfraktur, oavsett vilken typ, bör röntgenundersökning göras så snart som möjligt. Om man inte ser någon fraktur

TABELL 2.1. Höftfrakturer indelas enligt Garden (1961) i fyra grupper efter grad av dislokation.

Garden I

Partiell fraktur där caput är valgusställd. Kallas också inkilad fraktur.

Garden II

Genomgående fraktur genom hela collum, subkapitulärt, men utan felställning.

Garden III

Felställd fraktur där ungefär hälften av frakturytorna fortfarande är i kontakt.

Garden IV

Felställd fraktur med uttalad felställning där det inte föreligger någon kontakt alls mellan frakturändarna.

13

Höftfraktur inlaga 1.indd 13

2010-05-27 11.23


BILD 2.1. Garden I (a): Spricka genom lårbenshalsen, utan dislokation. Frakturen

är relativt stabil. Garden II (b): Så kallad ”inkilad fraktur” med spricka genom lårbenshalsen. Lätt valgusfelställning med lätt kompression i frakturen, men ingen dislokation. Garden III (c): Genomgående fraktur med felställning, men fortfarande delvis kontakt mellan frakturändarna. Garden IV (d): Genomgående fraktur med uttalad felställning. Ingen kontakt mellan frakturändarna

BILD 2.2. Blodförsörjning till lårbenshuvudet. Eftersom nästan all blodförsörjning kommer lateralt ifrån, finns risk för caputnekros om frakturen är medialt belägen.

14

Höftfraktur inlaga 1.indd 14

2010-05-27 11.23


bör röntgenundersökningen upprepas efter några dagar alternativt en MR-undersökning göras. Upprepad röntgenundersökning räcker dock som regel för en korrekt diagnos. Skelettskintigrafi användes tidigare, men har visat sig vara en sämre undersökningsmetod och rekommenderas inte längre. Behandling

Alla höftfrakturer behandlas som regel med operation, med undantag för vissa Garden I-frakturer som behandlas utan operativ åtgärd. Vid snar operation kan patienten påbörja rehabiliteringen tidigt. Detta har stor betydelse för funktion, men något mindre för överlevnad. Garden I- och Garden II-frakturer (se bild 2.1a och b) kan behandlas med spikar eller skruvar. Parallella spikar eller skruvar används som tillåter glidning i frakturen och kompression. Garden III-frakturer opereras som regel med halv- eller helprotes, likaså Garden IV-frakturer. Vilken typ av protes man använder är normalt beroende av patientens funktion, övriga sjukdomar, ålder och förväntad funktion. Valet mellan hel- eller halvprotes är mycket omdebatterat, men generellt används helprotes främst hos yngre patienter, och halvprotes hos äldre patienter med kortare förväntad återstående livslängd. Rehabiliteringen bör påbörjas omedelbart efter operationen. Hos patienter som har behandlats med spik eller skruvar, speciellt vid Garden III- eller IV-frakturer, är risken för komplikationer stor. De kan utveckla en caputnekros eller en pseudartros (bild 2.2). Vid reoperationer användes hel- eller halvprotes beroende på patientens hälsotillstånd i övrigt när diagnosen är fastställd.

Komplikationer vid höftfraktur: – Försenad läkning > 3 månader – Utebliven läkning, ”non-union” – Caputnekros, lårbenshuvudet dör på grund av cirkulationsbrist

15

Höftfraktur inlaga 1.indd 15

2010-05-27 11.23


Pertrokantär höftfraktur Pertrokantära frakturer är något mer sällsynta än cervikala frakturer. Frakturerna kan vara av olika slag, alltifrån en spricka i det intertrokantära området till en komminut fraktur, som går upp mot lårbenshalsen och ner mot lårbensskaftet (bild 2.3a och b). Den sistnämnda är instabil och kräver omedelbar åtgärd. Som regel behöver alla pertrokantära frakturer opereras, även de som som ligger i bra läge från början. Pertrokantära frakturer är belägna extrakapsulärt, dvs.utanför ledkapseln. Blodcirkulationen är här bättre än innanför ledkapseln, och läkningsförmågan är därför större. Risken för caputnekros och pseudartros påverkas av blodcirkulationen och blir därför också mindre. Det finns olika klassifikationer av pertrokantära frakturer, som alla i princip bygger på graden av dislokation. Det är också av betydelse om trochanter minor är avslagen eller ej. Klassifikation av trokantära frakturer: – Pertrokantär fraktur (belägen inom trokanterområdet) – Subtrokantär fraktur (belägen nedan trokanterområdet och går ner mot femurdiafysen)

BILD 2.3.a Pertrokantär fraktur i form av en spricka.

BILD 2.3.b Pertrokantär komminut fraktur med flera segment.

16

Höftfraktur inlaga 1.indd 16

2010-05-27 11.23


Symtom

Patientens symtom är desamma som vid cervikal höftfraktur. Ofta ser man dock en mer uttalad förkortning och utåtrotation av benet än vid cervikal höftfraktur, och det finns alltid rotationssmärta. Diagnos

Diagnosen ställs lätt med en vanlig skelettröntgenundersökning. Fördjupad diagnostik med till exempel MR är praktiskt taget aldrig nödvändigt. Behandling

Pertrokantära frakturer kräver alltid operation. Det finns flera olika sätt att operera och operationsteknikerna har utvecklats genom tiderna. Vinkelstabila plattor har ersatts av glidplattor och i vissa fall plattor som kan glida i två plan i samband med att frakturen komprimeras (bild 2.4). På senare år har en något mera kostsam behandling med kort märgspik ökat i popularitet. Det finns ännu inga absoluta bevis för att denna behandling är bättre än med glidplatta, men metoden anses skapa mindre ytterligare trauma för patienten, delvis på grund av mindre hudincision. Risken för komplikationer såsom frakturdislokation eller utebliven läkning är ungefär densamma för båda teknikerna. Risken för blodförlust i samband med operation av pertrokantär fraktur är större BILD 2.4. Osteosyntesmaterial vid en än vid cervikal höftfraktur, något pertrokantär fraktur.

17

Höftfraktur inlaga 1.indd 17

2010-05-27 11.23


som det är viktigt att vara uppmärksam på i samband med det postoperativa förloppet. Läkningsprognosen vid pertrokantär fraktur är god. Den absoluta majoriteten av pertrokantära frakturer läker oavsett dislokationsgrad. Självklart ökar risken för sekundär frakturdislokation om frakturen är komminut och benet är osteoporotiskt. Cirkulationen är dock god eftersom frakturen ligger utanför ledkapseln. Ofta är rehabiliteringen svårare för patienter med pertrokantär fraktur jämfört med vid en cervikal höftfraktur, eftersom den förstnämnda ger mer smärta. Pseudartros och caputnekros är sällsynta komplikationer.

Subtrokantär femurfraktur Subtrokantära frakturer har en viss likhet med de pertrokantära frakturerna. Frakturen ligger dock längre ner på femurskaftet och är mer instabil (bild 2.5). Ofta krävs en större operation med en lång vinkelplatta alternativt glidskruv och platta, eller märgspik. Denna fraktur är i mindre grad korrelerad till osteoporos och det krävs ett större trauma för att ådra sig en subtrokantär fraktur. Huruvida trochanter minor har lossat har betydelse för stabiliteten även vid denna frakturtyp. Symtom

Precis som vid cervikala och pertrokantära frakturer är patienten oförmögen att stå eller gå på benet. Rotationstest utlöser alltid smärta. Benet är förkortat och utåtroterat. Ofta föreligger ännu kraftigare dislokation än vid cervikal och pertrokantär fraktur. I vissa fall föreligger även en större eller mindre vinkelfelställning. Man ser ofta en kraftig blödning i låret med svullnad och smärta. Diagnos

Diagnosen ställs som vid övriga höftfrakturer med slätröntgenundersökning.

18

Höftfraktur inlaga 1.indd 18

2010-05-27 11.23


BILD 2.5. Subtrokantär fraktur, med dislokation.

Behandling

Liksom vid övriga höftfrakturer bör patienten behandlas så skyndsamt som möjligt. Operationen utförs i regel med en märgspik som går från höften ner till mitt på låret alternativt till knäet. För att förhindra rotation låses spiken med skruvar. I enstaka fall används glidskruv och lång platta. En märgspik är som regel ett säkert sätt att stabilisera frakturen och samtidigt åstadkomma en möjlighet till kompression och därmed förbättra läkningsbetingelserna. Risken för en sekundär dislokation beror på den primära felställningen av frakturen. Läkningsförmågan är som regel god och avhängig av hur felställd frakturen är från början och hur många fragment den består av. Majoriteten subtrokantära frakturer läker, även om det tar något längre tid än vid pertrokantära frakturer. Det föreligger ingen risk för caputnekros, och pseudartros är sällsynt. Rehabilitering vid en stabil fraktur kan som vid de övriga frakturerna påbörjas omedelbart efter operationen. Tidig rehabilitering påverkar slutresultatet positivt. REFERENSER

Garden, R.S. (1961). Low-angle fixation in fractures of the femoral neck. Journal of Bone and Joint Surgery, 43B, 647–663.

19

Höftfraktur inlaga 1.indd 19

2010-05-27 11.23


3. Patientinformation

AV LARS-ERIC OLSSON

Att ge information och utbildning är svårt och att informera eller utbilda äldre människor, ibland med nedsatt hörsel eller kognitiv förmåga, i samband med en akut skada eller operation ställer extra stora krav. Patienter med höftfraktur bör inte betraktas som objekt som enbart ska behandlas utifrån sjukvårdens egen kunskap och erfarenhet. De bör i stället betraktas som personer med kunskap och motivation, som är kapabla att förstå, medverka och bestämma under vårdprocessen. Patienten bör betraktas som en partner med stort behov av information för att kunna uppfylla den rollen. Granum (1994) beskriver i sin bok hur viktigt det är att informationen är genomtänkt för att den ska kunna nå fram på rätt sätt. Man måste ha patienterna med sig och börja med att fånga upp dem där de är. Dåligt informerade patienter kan uppleva sin livskvalitet som sämre än andras endast för att de är dåligt informerade. Rustøen (1991) som analyserat begreppet livskvalitet menar att hopp är en central källa till livskvalitet, och att hoppet kan stärkas bl.a. genom bra information eller utbildning. Även om det inte alltid framträder så tydligt, finns både hopp och framtidstro även hos patienter med höftfraktur. ”Everyone should be assumed to be the best judge of his or her own good or interest.” R.A. DAHL, YALE UNIVERSITY

20

Höftfraktur inlaga 1.indd 20

2010-05-27 11.23


Patientinformation och patientutbildning

Besparingar i sjukvården har bland annat medfört att vårdtiderna kortats väsentligt, inte minst för patienter med höftfraktur. Effekterna av det är många, bland annat ställs större krav på personal, patienter och deras anhöriga. För dem som drabbas är det betydelsefullt att få kunskap om skadan och vad den innebär i det dagliga livet. Det är också viktigt att vårdpersonalen förmedlar en förståelse hur personen kan påverka sin egen situation (Engström och Nordeson, 1995). De som forskar inom området skiljer på patientinformation och patientutbildning. Information ges kontinuerligt och till alla patienter om t.ex. rutiner, undersökningar och behandlingar. Patientutbildning är betydligt mer komplex och kan bäst beskrivas som en långsam process som kräver patientens aktiva medverkan. Vidare är det den del av vården som avser att ge patienten tillräcklig kunskap för att klara egenvården så väl som möjligt. Egenvårdsförmåga är därför en viktig indikator på kvaliteten i patientutbildningen och i vården som helhet. Med ”egenvård” menas det som vuxna friska personer gör för att sköta sin hälsa och klara av sina personliga behov utan andras inblandning, i den miljö där de lever sitt dagliga liv. Patientutbildning utgår från idén att varje människa åtminstone till en del har ett rationellt tänkande och en motivation när det gäller att medverka till det egna bästa möjliga välbefinnandet. Utbildningen har inte en omedelbar effekt, vilket är viktigt att komma ihåg. Den största effekten nås inte förrän efter en kortare eller längre period, beroende på hur mycket patienten på grund av skadan kan och vill ändra på för att få bästa möjliga livssituation. Information och utbildning för patienter med höftfraktur

Det finns inte så mycket forskning om hur information respektive utbildning påverkar patienter med höftfraktur. Den kunskap som finns visar att dessa patienter upplever brister i informationen, och att deras behov av information och undervisning skiljer sig helt från vid annan höftkirurgi. Många vårdavdelningar har en blandad

21

Höftfraktur inlaga 1.indd 21

2010-05-27 11.23


olsson karlsson waern 

Höftfraktur hos äldre Att bevara patientens förmåga

Höftfraktur hos äldre

Området höftfrakturer är väl dokumenterat i den vetenskapliga litteraturen, men kunskapen är spridd och svår att överblicka. I Höftfraktur hos äldre samlar man därför aktuell kunskap och beskriver vård och behandling på ett enhetligt sätt, vilket gör boken till den första i sitt slag. Boken redogör på ett lättillgängligt sätt för hur det akuta mottagandet ska se ut och hur den post­ operativa vården och rehabiliteringen ska vara uppbyggd. I alla dessa sammanhang sätter man individen och dennes självständighet i centrum. Höftfraktur hos äldre är avsedd för sjukvårdspersonal inom ortopedi och geriatrik, blivande sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och läkare. Den kan också med fördel användas av verksamhetschefer och administrativ personal. I boken medverkar flera experter inom geriatrik och ortopedi. Den är redigerad av Jón Karlsson, Lars-Eric Olsson och Ewa Waern, alla verksamma vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

Höftfraktur hos äldre Att bevara patientens förmåga

Best.nr 47-09339-7 Tryck.nr 47-09339-7

Omslag höftfrakturer.indd 1

Lars-Eric Olsson Jón Karlsson Ewa Waern

2010-03-10 16.47

9789147093397  

Att bevara patientens förmåga lars-eric olsson Jón karlsson ewa waern KOPIERINGSFÖRBUD REDAKTÖR Gabriella Bernhoff GRAFISK FORM Nette Lövgre...