9789127118355

Om och om och om igen är en handbok för behandlare som vill erbjuda KBT-behandling vid tvångsproblem. Länge betraktades tvångsproblem som mycket svårbehandlade. Men kognitiv beteendeterapi (KBT), och mer specifikt exponering med responsprevention (ERP), har visat sig vara en effektiv behandlingsmetod med starkt empiriskt stöd.

Boken beskriver hur man samlar in relevant information och skapar en heltäckande bild av klientens tvångsproblem samt hur man motiverar till behandling. Utförligt och steg för steg beskrivs sedan hur en behandling går till. Författarnas mångåriga kliniska erfarenhet illustreras med flera fallvinjetter som ökar förståelsen för både problematiken och behandlingen.

Boken riktar sig till personal inom vården: psykologer, psykiatriker, kuratorer och andra behandlare. Den är även tänkt som kurslitteratur vid universitet och högskolor samt inom olika KBT-utbildningar.

På bokens hemsida www.nok.se/omochom finns formulär och annat extramaterial till boken.

Sandra Bates är fil.dr, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare i KBT. Sedan 1980 arbetar hon med klientarbete, utbildning och handledning och har varit behandlingsansvarig vid OCD-Centret i Uppsala sedan 2004. Hon har tidigare skrivit ett kapitel om tvångsproblem i Lars-Göran Öst (red.): Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin (2006).

Anna Grönberg är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare i KBT. Hon har arbetat med beteendeterapi sedan 1981. Sedan 1984 arbetar hon i privat praktik med klientarbete, utbildning och handledning. Åren 1993–1994 genomförde hon ett projekt vid Jönköpings läns landsting med intensivbehandling vid tvångsproblem.

100903 Om och om ORI.indd 4

10-04-13 09.42.55

Innehåll

Introduktion: Till våra läsare 9 Bakgrund till boken 9 Bokens upplägg 12 del i .

Teori

1. Vad är tvångsproblem? 17 Tvångsproblemens beståndsdelar 19 Vilka är de vanligaste formerna av tvångsproblem? 20 Vilken funktion fyller tvångsbeteendet? 28 Är tvångstankar annorlunda än andra tankar? 29 Varför får vissa människor tvångsproblem? 33 Hur påverkas livet för den som har tvångsproblem? 36 Vilka problem förväxlas med tvångsproblem? 37 Vilka andra problem är vanliga samtidigt med tvångsproblem? 40 Vad händer med tvångsproblem utan behandling? 40 Sammanfattning 41 2. Inlärningsteori 42 Vilka grundläggande typer av inlärning kan förklara ett beteende? 43 Modellinlärning och språkets betydelse 46 Hur kan inlärningsteori användas i analys och behandling av tvångsproblem? 49 Funktionell analys 53 Sammanfattning 56 3. KBT som behandlingsform vid tvångsproblem 57 Behandlingens sammanhang 59 Faser i en KBT-behandling: kliniskt exempel 60 Sammanfattning 65

100903 Om och om ORI.indd 5

10-04-13 09.42.55

6 del ii .

Behandling

Inledning 69 Allmänt om exponering med responsprevention, ERP 69 4. Metoder för informationsinsamling 72 Vilka principer ska styra informationsinsamlingen? 72 Vilka metoder finns för insamling av information? 75 Vilken metod för informationsinsamling ska behandlaren välja? 84 Hur ska den insamlade informationen användas? 85 Svårigheter vid informationsinsamling 86 Sammanfattning 87 5. Förberedelser för behandling 88 Kartläggnings- och bedömningsfasens funktion 88 Första mötet mellan behandlare och klient 89 Systematisk kartläggning och beteendeanalys 91 Klientens hela livssituation 102 Anhörigas roll vid bedömning 105 Diskussion om målen för behandlingen 107 Beteendetest 109 Psykoedukation 110 Problembeskrivning och rational för behandling 111 Sammanfattning 115 6. Exponering 116 Syftet med exponering 116 Planering av exponering 117 Plan för sessioner 121 Behandlarens roll vid exponering 123 Två former av exponering 125 Hemuppgifter 128 Uppföljning av exponeringsbehandlingen 129 Genomförande i fyra exempel 130 Hinder för exponeringsbehandling 145 Sammanfattning 149

100903 Om och om ORI.indd 6

10-04-13 09.42.55

innehåll

7

7. Responsprevention 150 Responspreventionens delmoment 150 Allmänt om RP 152 RP:s bidrag till behandlingsresultatet 154 Att planera och genomföra RP 155 Fallgropar vid planering och genomförande av RP 158 Kliniska exempel på RP 159 Anhörigas roll i samband med RP 162 Sammanfattning 164 8. Vidmakthållande och utvärdering av behandlingsresultat 165 När ska insatser för vidmakthållande börja? 168 Vad ska göras för att vidmakthålla framsteg i behandlingen? 170 Hur sker utvärdering av behandlingen? 176 När upphör behandlingskontakten? 178 Sammanfattning 178 9. Kompletterande modeller och behandlingsmetoder 179 Acceptance and Commitment Therapy (ACT) 179 Kognitiv terapi (KT) 189 Metakognitiv terapi (MCT) 191 Dialektisk beteendeterapi (DBT) 194 Beteendeaktivering (BA) 203 Sammanfattning 209 10. Anhöriga 210 Hur upptäcker anhöriga att någon har tvångsproblem? 212 Vilka sorters bemötande är vanliga hos anhöriga? 213 Vilken information bör behandlaren ge till anhöriga? 215 Hur kan behandlaren skaffa värdefull information från anhöriga? 218 Vilka funktioner kan anhörigas beteende fylla i tvångsproblemet? 219 Kan anhöriga delta aktivt i behandlingen? 220 Sammanfattning 223

100903 Om och om ORI.indd 7

10-04-13 09.42.55

8 del iii .

Grunden vi står på

11. Forskning om behandling av tvångsproblem 227 Är KBT en effektiv behandlingsmetod vid tvångsproblem? 227 Vilka behandlingskomponenter påverkar vilka delar av tvångsproblemet? 229 Är KBT bättre än läkemedel? 229 Vilket format bör behandlingen ha? 232 Behövs kognitiva metoder i behandling av tvångsproblem? 234 Kan resultat från forskning överföras till klinisk praxis? 238 Vem blir hjälpt av ERP? 240 Sammanfattning 241 12. Att utvecklas som behandlare 243 Utbildning 243 Samarbete på arbetsplatsen 244 Handledning 244 Utvärdering av behandlingsarbete 245 Kontinuerlig kompetensutveckling 246 Sammanfattning 248 Slutord 249 Författarna spår framtiden 249 Referenser och lästips 253 Bilagor 261 DSM-IV. Diagnostiska kriterier för tvångssyndrom 261 Bedömning av tidigare erfarenhet av behandling med KBT 263 Behandlingsöverenskommelse/Åtagande 267 Registrering av exponeringsarbete 269 Värden – min inre kompass 270 Värden – min inre kompass: ett exempel 272 Beteendeexperiment som exponering 273 Uppgiftsanalys 274 Uppgiftsanalys med SUDS 275 Hitta dina mål 277 Register 279

100903 Om och om ORI.indd 8

10-04-13 09.42.56

Introduktion:

Till våra läsare Bakgrund till boken När vi började skriva denna bok hade svensk TV nyligen visat en dokumentär om en kvinna med ett svårartat tvångsproblem och ingående skildrat hennes vardag och familjeliv. Filmen var gjord av kvinnans äldsta son och det framkom att hans drivkraft var att förstå sin uppväxttid och hur den hade präglats av moderns tvångsproblem. Det vi fick följa var en kvinna som i sin iver att hålla osynlig smuts och smitta borta från sig själv och sin familj ägnade sin vakna tid åt att skilja ”rent och smutsigt”. Vi fick se hur hon mitt i smällkalla vintern utanför familjens hus, endast iförd underkläder, ägnade sig åt att sortera tillhörigheter efter grad av ”nedsmutsning” och avskilja det ”besmittade” från familjens närhet. Vi fick också se hur kvinnan kommenderade hur familjemedlemmarna skulle agera för att inte förstöra hennes system.

Den som är oinvigd i tvångsproblemets mysterier frågar sig naturligtvis hur en människa kan hamna i en sådan belägenhet?

Filmen illustrerade på ett gripande sätt hur ett handikappande tvångspro­ blem kan påverka livskvaliteten för den drabbade och för alla närstående. Det framkom också att historien hade fått ett lyckligt slut. Efter att kvinnan sett sig själv i filmen hade hon kunnat börja tillämpa strategier som hon lärt sig i tidigare behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT).

Denna boks syfte är att förmedla kunskap om den här typen av beteendeproblem och de behandlingsstrategier som har visat sig kunna hjälpa de människor som har förirrat sig in i den labyrint som är tvångsproblemets natur – och inte själva hittar ut.

Boken är resultatet av en djupdykning i ämnet som snart har pågått i två år.

Under dessa år har vår kliniska erfarenhet samordnats med redan kända fakta och en hel del nytillkommen kunskap om behandling vid tvångsproblem. Vi har smält ner kunskapsmassan till en form som vi hoppas ska passa flertalet behandlare som möter människor med tvångsproblem.

Fram till 1970-talet möttes hjälpsökande med tvångsproblem av en psykiatrisk vård som inte hade någon lämplig behandling att erbjuda. Denna situation gav upphov till pessimism och uppgivenhet både hos patienter och behandlare.

Människor med tvångsproblem sökte sällan hjälp och den allmänna uppfattningen inom västerländsk psykiatri var att tvångsproblem var ovanliga.

100903 Om och om ORI.indd 9

10-04-13 09.42.56

10

Bilden förändrades först under 1980-talet genom att studier om förekomsten av ångestproblem i olika industriländer visade att tvångsproblem var vanliga.

När det blev känt att tvångsproblem förekom hos 1–2 procent av befolkningen kunde framstående forskare inom ångestområdet få medel för att utveckla behandlingsmetoder för tvångsproblem och utvärdera dessas effektivitet. Många studier genomfördes under 1980- och 90-talen. Genom en sammansmältning av idéer från beteendeterapi och kognitiv terapi (KT) kunde fenomenet tvångsproblem genomlysas och en behandlingsmetodik utvecklas som visade sig kunna minska tvångsproblemen för 75 procent av dem som genomförde behandlingen. Ytterligare förbättringar behövs dock så att fler kan få hjälp. Efter en viss stiltje i metodutvecklingen kan man nu på nytt se tecken på att forskningen tar fart genom inspiration från den ”tredje vågens KBT”.

Vårt intresse för området Hur kom det sig att vi blev så intresserade av området att vi har följt utvecklingen under snart trettio år? Eftersom behandlingsmetoderna var nya och presenterades samtidigt som vi utbildade oss i KBT var det en intellektuell och terapeutisk utmaning att lära sig tillämpa dem. Vi kunde visa musklerna i tillämpningen av beteendeprinciper och den funktionella analysen. Vi såg kraften i betingningar och stimulusgeneraliseringar och fascinerades av de ­ibland ”knasiga” konsekvenserna av dessa. Genom mångårig tillämpning har vi också funnit att den i teorin så enkla behandlingsmetoden exponering med responsprevention, ERP, ger oss utrymme att använda vår uppfinnings­rikedom som behandlare. Vi rör oss i gränslandet mellan terapi som konst och terapi som vetenskap.

Under de år som gått har vi fått möjligheter att samarbeta i behandling med ett stort antal människor med tvångsproblem av varierande svårighetsgrad. Att behandla tvångsproblem innebär ofta en stor utmaning både för klienten och behandlaren och tillfredsställelsen efter en lyckad behandling blir därför stor.

En särskild grund för vårt intresse att lära oss den nya behandlingsmetodiken var att vi kände engagemang för en svårt drabbad klientgrupp som i stort sett lämnades i sticket av den allmänna psykiatriska vården. Vi ville sprida kunskap om en behandling för denna grupp som var byggd på beteendeprinciper och hade stöd i forskningen. Metoden behövde bli känd och tillgänglig i Sverige för att komma tusentals människor med tvångsproblem till godo.

Intresset för KBT har vuxit lavinartat under senare år. Under årens lopp har vi haft förmånen att hjälpa kollegor utveckla sin kompetens i behandling av tvångsproblem. Vår bedömning av dagens situation i vården förblir dock att kunskapen om hur tvångsproblem kan behandlas fortfarande är begränsad till en mindre skara specialister. Situationen är än i dag den att personer med tvångsproblem inte självklart möter en vård som känner igen deras svårigheter och inte heller kan erbjuda adekvat behandling. Och även om behandlingsper-

100903 Om och om ORI.indd 10

10-04-13 09.42.56

introduktion: till våra läsare

11

sonalen har tillräckliga kunskaper för att känna igen problemet kan de sedan stå handfallna inför uppgiften att erbjuda behandling.

Till vår glädje ser vi dock att alltfler med grundläggande utbildning i KBT anställs inom vården och att önskemål om handledning även ökar när det gäller behandling av tvångsproblem.

Efterfrågan på utbildning i KBT är stor och relevant litteratur på svenska behövs på utbildningarna. Hösten 2007 ansåg vi därför att tiden var mogen att ge vårt bidrag till kunskapsförmedlingen i ämnet tvångsproblem genom att skriva en bok för behandlare.

Vår avsikt Med den här boken önskar vi sprida kunskapen om hur adekvat behandling för människor med tvångsproblem kan utformas. Vi hoppas kunna väcka intresse hos fler behandlare för ett hittills försummat kliniskt område genom att visa hur behandlare kan hjälpa personer med tvångsproblem.

Bokens fokus är på det vetande inom KBT-familjen som vi har funnit användbart för att analysera och behandla tvångsproblem utifrån ett helhetsperspektiv. Det betyder att vi – förutom att presentera kunskap som står på stadig empirisk grund, som exponering med responsprevention (ERP), – tar oss friheten att komplettera med ny forskning inom den ”tredje vågens KBT” som vi tror pekar mot framtidens metodutveckling när det gäller behandling av tvångsproblem.

I vårt arbete med utbildning och handledning möter vi psykologkollegor och andra behandlare som arbetar inom psykiatriska verksamheter och har grundläggande terapiutbildning i KBT. De står i frontlinjen för att behandla människor med tvångsproblem. Detta märks i handledningsgrupper. Önskemålet är ofta handledning i behandling vid tvångsproblem eftersom det av många uppfattas som ett svårt område jämfört med andra ångestrelaterade problem. Vi hoppas därför fylla ett kunskapens tomrum genom att låta denna bok vara en praktisk vägledning för behandlare.

Vi önskar att boken ska bli ett redskap i ”verktygslådan”, där behandlaren kan hitta uppslag för ”hur man gör” och ”vad man ska tänka på”. Vi önskar att boken blir en tummad lathund där behandlaren finner relevanta synpunkter och praktiska strategier för olika situationer som de kan möta under en behandlingskontakt. Även behandlare och professionella stödpersoner utanför psykiatrin med intresse för problemområdet önskar facklitteratur på svenska. Med den här boken vill vi göra fakta och beprövad erfarenhet om behandling vid tvångsproblem tillgänglig för en bredare läsekrets. Vår förhoppning är att boken ska bidra till att människor med tvångsproblem möts med kunnighet och intresse från behandlare och andra stödpersoner.

Med detta sagt vill vi likväl understryka behovet av handledning av en specialist för de behandlare som inte är psykoterapeuter eller för psykoterapeuter

100903 Om och om ORI.indd 11

10-04-13 09.42.56

12

som inte har tidigare erfarenheter att bygga på. Läsaren kommer att märka att det finns en hel del att tänka på både under kartläggning och behandling och att även terapirelationen har sina särdrag. Det finns många möjligheter att köra i diket. Handledning kan hjälpa den oerfarne behandlaren att hålla sig på spåret i riktning mot framsteg i behandlingen. Att se positiva resultat av de gemensamma ansträngningarna förstärker både klient och behandlare.

Bokens upplägg Boken består av tre delar: I del I återfinns tre teoretiska kapitel (kapitlen 1–3) som presenterar allmän kunskap om tvångsproblem, inlärningspsykologi och KBT vid tvångsproblem.

I del II har vi samlat kapitel som handlar om behandling av tvångsproblem.

Kapitel 4 ägnas åt informationsinsamling och kapitel 5 åt kartläggning och övriga förberedelser inför en behandling. Den centrala behandlingen som presenteras är exponering med responsprevention, ERP, vars komponenter avhandlas i kapitel 6 och 7. Kapitel 8 handlar om vidmakthållande och utvärdering av behandlingens resultat. Kapitel 9 fokuserar på kompletterande behandlingar med visst stöd i forskningen om behandling vid tvångsproblem.

Kapitlet tar även upp tillvägagångssätt som kan utgöra komplement till ERP vid specifika svårigheter under behandlingens genomförande och som fun­ gerar som stöd för klienten i att utveckla sitt liv som helhet. Kapitel 10 belyser de anhörigas speciella situation och den komplicerade relation som kan utvecklas mellan människor med tvångsproblem och deras omgivning. I kapitlet diskuteras också hur anhöriga kan medverka i behandlingen och när sådant deltagande är lämpligt.

Del III tar i två kapitel upp den grund som behandlingen vilar på. Kapitel 11 belyser forskningen om behandling av tvångsproblem och kapitel 12 handlar om hur behandlaren kan utveckla sina kunskaper och färdigheter.

I slutet av boken finns alla referenser samlade. Där finns även en förteckning över litteratur där läsaren kan finna kunskap som kompletterar denna boks presentation.

I bilagorna finns exempel på formulär och blanketter som kan komma till nytta vid informationsinsamling och utvärdering. Skattningsskalor och annan information finns även på denna boks hemsida, www.nok.se/omochom.

Vi har fyllt texten med kliniska exempel. Inget av dessa är autentiskt. Vi har satt ihop byggstenar hämtade från behandlingar av flera klienter och gjort dem till principiella exempel i pedagogiskt syfte. Vi har också gjort vissa språkliga val.

Vi föredrar en problembaserad terminologi framför en medicinsk och använder därför termer som ”tvångsproblem” och ”klient”. När vi syftar på klienten har vi valt att säga ”henne” vilket naturligtvis inte betyder att vi enbart träffar

100903 Om och om ORI.indd 12

10-04-13 09.42.56

introduktion: till våra läsare

13

kvinnor med tvångsproblem. Vi använder svenska ord och har ibland översatt engelska facktermer efter eget huvud då ingen svensk motsvarighet funnits.

Tack Först av allt vill vi tacka våra lärare på området: Stanley Rachman, Edna Foa, Michael Kozak, Gail Steketee, Randy Frost, Paul Salkovskis och Jonathan Abramowitz med flera. De är alla behandlingsforskare som har givit oss grundläggande fakta och kunskaper om tvångsproblem och behandlingen av dessa.

Deras idéer, studier och behandlingsmanualer har utgjort den teoretiska och empiriska grund vi står på och har givit oss inspiration att våga pröva oss fram under årens lopp. De har tillhandahållit kryckor och ledstänger när marken har gungat under fötterna.

Till denna skara sällar sig nu skaparen av DBT (dialektisk beteendeterapi), Marsha Linehan, upphovsmännen bakom ACT (Acceptance and Commit­ ment Therapy), Steven Hayes med flera, forskarna bakom beteendeaktivering, ­Chri­stoffer Martell med flera, samt Jon Kabat Zinn och Thich Nhat Hanh som har inspirerat till att inkludera medveten närvaro som ett värdefullt element i behandlingen av psykologiska problem. Från alla dem har vi lånat de metoder som vi funnit kliniskt användbara för att komplettera bokens huvudfokus, behandlingen av tvångsproblem.

Ett särskilt tack vill vi också rikta till Michael Twohig som så frikostigt delat med sig av sitt arbete rörande behandling av tvångsproblem med ACT. Vi har naturligtvis våra klienter att tacka för den kliniska erfarenhet vi har fått under årens lopp. Genom att fylla boken med exempel från alla de modiga personer som, i samarbete med oss, har valt att steg för steg montera ner det falska säkerhetssystem och självvalda fängelse som tvångsproblemet innebär, vill vi ge dem en röst och ett tack.

Vi vill också tacka alla kollegor som har stöttat oss med glada tillrop. Det har varit en bekräftelse på att boken är efterlängtad och fyller ett behov.

Vi tackar också våra redaktörer på Natur och Kultur, Marie Söderberg och Lena Albihn som genom engagemang och professionella insatser har berikat vårt arbete. Tack vare deras omsorg har vi fått hjälp på traven att fundera över både små detaljer och stora frågor i behandling av tvångsproblem.

Slutligen vill vi tacka varandra för samarbetet med detta projekt, för alla intressanta diskussioner och försök att reda ut vad vi vet och inte vet, för vår förmåga att överbrygga skillnader, heja på varandra och komma igen.

Stockholm i december 2009 Sandra Bates

100903 Om och om ORI.indd 13

Anna Grönberg

10-04-13 09.42.56

100903 Om och om ORI.indd 14

10-04-13 09.42.56

del i

Teori

100903 Om och om ORI.indd 15

10-04-13 09.42.57

100903 Om och om ORI.indd 16

10-04-13 09.42.57

1

Vad är tvångsproblem?

Om och om och om igen …

Du har säkert sett någon som tycks ha fastnat i vardagens enkla rutiner, vid ytterdörren, i duschen eller på gågatan i centrum. I din vardag eller i ditt arbete har du sett dessa människor som är fångna i en meningslös rundgång som vi andra har svårt att förstå. Tvångsproblem, som också kallas för tvångssyndrom eller OCD (Obsessive Compulsive Disorder) räknas till de psykiatriska diagnoser som kallas ångeststörningar. Tvångsproblem kännetecknas av starka, frekventa, obehagliga känslor i kombination med upprepade handlingar som syftar till att minska obehaget. Tvångsproblem leder ofta till en omfattande och långtgående nedsättning i livskvaliteten. Bland människor med ångeststörningar är det klienter med tvångsproblem som oftast behöver sluten vård.

Tvångsproblem har två delar: tvångstankar och tvångshandlingar. Detta kapitel ger en översiktlig bild av problemet och besvarar följande frågor: • • • • • • • •

Vilka är de vanligaste formerna av tvångsproblem?

Vilken funktion fyller tvångsproblem? Är tvångstankar annorlunda än andra tankar?

Varför får vissa människor tvångsproblem?

Hur påverkas livet för den som har tvångsproblem?

Vilka problem förväxlas med tvångsproblem?

Vilka andra problem är vanliga samtidigt med tvång?

Vad händer med tvångsproblem utan behandling?

På 1960-talet fick blivande psykiatrer och psykologer lära sig att tvångsproblem var ”ovanliga, obotliga och ett resultat av olämplig uppfostran”. Femtio senare kan man konstatera av inget av dessa påståenden är sant. Tvångsproblem har länge omgärdats av skam och bristande förståelse. Därför var de flesta inom vården okunniga om problemens omfattning. I dag har ett antal undersökningar i flera olika länder slagit fast att tvångsproblem förekommer hos cirka 2 procent av den vuxna befolkningen, vilket för Sveriges del skulle innebära att upp emot 200 000 personer har tvångsproblem. I världen är tvångsproblem den fjärde vanligaste psykiatriska diagnosen, nästan lika vanlig som välkända medicinska problem som astma och diabetes mellitus (Hollander & Stein,

100903 Om och om ORI.indd 17

10-04-13 09.42.57

18

1997). I dag skulle ingen heller säga att tvångsproblem är obotliga. Både farmakologiska behandlingsmetoder och psykologiska behandlingsmetoder (framför allt kognitiv beteendeterapi, KBT) har visat goda resultat i en mängd studier världen över. Att orsaken till tvångsproblem skulle vara olämplig uppfostran är en kvarleva från freudiansk psykoanalys som såg denna typ av problem som ett resultat av för stränga uppfostringsmetoder. Ingen forskning har bekräftat denna teori.

Du som läser denna bok står inför en utmaning, både kunskapsmässigt och känslomässigt. Att arbeta med tvångsproblem öppnar nya perspektiv för behandlaren, som får ta del av livsöden som få människor förstår vidden av.

Genom klienters berättelser får behandlaren en inblick i komplex och nyckfull inlärning som tar sig uttryck i beteenden som kan te sig obegripliga vid första kontakten. Följande exempel illustrerar några av de olika former som tvångsproblem kan anta.

Per känner en intensiv rädsla för att bli nedsmutsad av utsöndringar från sin egen kropp, framför allt urin, avföring och sädesvätska. Han oroar sig också för att sprida äckel omkring sig. För honom innebär varje toalett­ besök att han måste klä av sig helt, rengöra golvet och toalettstolen och sedan lägga flera lager av toalettpapper på toalettstolen innan han kan sätta sig och använda den. Efteråt måste han spola flera gånger för att bli av med allt papper, rengöra badrumsporslinet med desinficeringsmedel och sedan kliva in i duschen utan att komma i kontakt med något annat. Därpå följer en strikt reglerad dusch, med avsköljning av kranar, handtvätt vid beröring av ytor i duschen och tvålflaskan samt intvålning av varje kroppsdel för sig. Sedan sköljer han sig enligt en ritual som bygger på det magiska tretalet. Han sköljer sig tre plus tre plus tre gånger. Sist tvättar han underlivet, följt av handtvätt nio plus nio plus nio gånger. När han blir osäker på om han verkligen har följt ritualen, måste han upprepa intvålningen och sköljningen för den aktuella kroppsdelen. Efteråt får han inte vidröra något i badrummet eftersom han kanske nuddade vid det före toalettbesöket.

Badhandduken får inte heller komma i kontakt med något i badrummet.

Till sist tar han på sig rena kläder utanför badrummet. Hela proceduren tar mellan två och tre timmar.

Lisa är mycket orolig för att det ska hända något farligt i lägenheten när hon inte är hemma. Om hon ska vara på arbetet klockan åtta behöver hon gå upp klockan fyra för att hinna med att kontrollera allt som är potentiellt farligt. För att förhindra att det ska börja brinna måste hon kontrollera spisplattan, vattenkokaren, kaffebryggaren och stearinljusen i köket. Dörren till frysen måste öppnas och stängas så att hon hör att den sluter tätt, kranar måste öppnas och stängas ordentligt för att förhindra översvämning.

100903 Om och om ORI.indd 18

10-04-13 09.42.57

vad är tvångsproblem?

19

Först när hon har dragit handen fram och tillbaka under kranen ett antal gånger kan hon känna sig säker på att den inte droppar. I resten av lägenheten måste alla glödlampor släckas så att inte dammet kan självantända.

Musikanläggningen och TV:n måste kontrolleras genom att hon tittar på lamporna och känner på knapparna. Hårtorken och strykjärnet läggs i en plåtlåda på balkongen. Sedan måste hon kontrollera låset på balkongdörren ett antal gånger innan det känns säkert. Sist måste hon fälla toalettlocket upp och ner ett antal gånger innan hon är säker på att det är stängt, för att katten inte ska ramla ner i toaletten och drunkna.

Elsa har inre bilder av personer som utför olika sexuella handlingar. Bilderna väcker starka äckelkänslor, ilska och en förnimmelse av att vara ”smutsig”.

Om hon får tvångstankar när hon håller på med vardagsaktiviteter, som att laga mat eller diska, blir vattnet och maten nedsmutsade och hon måste upprepa aktiviteten eller rörelsen tills det känns ”rent”. Om bilderna före­ kommer när hon är utanför hemmet måste hon gå tillbaka och avverka sträckan en eller flera gånger medan hon tänker ”allt är rent och fint” tills hon känner att hon har städat bort äcklet från sträckan. Om hon sitter på bussen eller är ute på stan kan personer som passerar dyka upp i obscena sammanhang i hennes tankar. Då måste hon blockera dessa bilder med att föreställa sig samma personer sittande i en kyrka, försjunkna i bön.

Tvångsproblemens beståndsdelar I beskrivningarna ovan finns många mer eller mindre förståeliga beteenden.

Tvångsbeteendena är inte meningslösa för klienten, utan följer ett bestämt mönster. En del av beteendena väcker obehag, medan andra är avsedda att minska obehag. Den första typen av beteenden är alltid osynlig för en utomstående. De kallas tvångstankar (obsessions på engelska). I begreppet tvångstankar ryms tankar, bilder och impulser som förknippas med negativa känslor som rädsla, ångest, obehag, äckel eller tvivel. De kan uppträda i bestämda situationer eller dyka upp utan förvarning, utan samband med pågående aktiviteter.

Den andra typen av beteenden kallas tvångshandlingar (compulsions) och de är oftast synliga, men de kan även vara osynliga. Tvångshandlingar är viljestyrda beteenden som utförs med avsikten att minska de negativa känslor som har framkallats av tvångstankarna. De synliga ritualerna är ofta upprepade motoriska beteenden, som att öppna och stänga en dörr eller skölja händerna fram och tillbaka under kranen.

Osynliga tvångshandlingar Det förekommer även en mindre vanlig variant av tvångshandlingar som är osynliga för utomstående. De kallas mentala ritualer. Klienter som kan sätta ord på sina mentala ritualer beskriver ofta att de utför tysta handlingar, som att

100903 Om och om ORI.indd 19

10-04-13 09.42.57

20

upprepa korta ramsor (”Gode Gud, förlåt mig”) eller byta ut otäcka, våldsamma inre bilder mot behagliga naturscener. En del klienter har vissa siffror som är ”bra” och de mentala ritualerna upprepas enligt ett visst numeriskt mönster.

I denna bok skiljer vi noga mellan de olika osynliga beteenden som ingår i tvångsproblem. Inom psykiatrin kallar man ofta alla dessa beteenden för tvångstankar. I engelskspråkig litteratur talar man om pure obsessions, där inte endast det beteende som ger upphov till obehaget utan även beteenden som utförs för att minska obehag kallas obsessions. Detta bruk av termen förbiser dock funktionen av och frivilligheten i dessa tankar. Därför kallar vi de osyn­ liga beteenden som syftar till att ta bort obehag för mentala ritualer, till skillnad från de obehagliga, ofrivilliga tankarna. Schematiskt sett delas tvångsbeteenden upp på följande sätt: TVÅNGSBETEENDE 



TVÅNGSTANKAR Ofrivilligt, osynligt beteende i form av tankar, bilder och impulser kopplat till obehag, ångest, äckel, osäkerhet

TVÅNGSHANDLINGAR Viljestyrt beteende syftar till att ta bort obehaget



 Synliga ritualer Tvångsritualer

Osynliga ritualer Mentala ritualer

Figur 1:1. De olika typerna av tvångsbeteende.

Utifrån beskrivningarna av Per, Lisa och Elsa ovan kan man sätta in deras konkreta tvångsbeteenden i de olika kategorierna, se figuren på nästa sida.

Vilka är de vanligaste formerna av tvångsproblem?

Det finns en rad olika sätt att kategorisera tvångsproblem. Ett sätt är att utgå från vad som väcker obehag: således ”kontaminationstvång”. Ett annat sätt är att fokusera på det som individen gör: således ”rengöringstvång”. I denna bok har vi valt att kategorisera tvångsproblem utifrån tvångshandlingen. Tvångshandlingen är den del av problemet som står under individens viljemässiga kontroll och den spelar därför en central roll i analys och behandling av tvångsproblem. Denna tudelning kommer igen i de inlärningsteorier som förklarar tvångsproblem samt i de två huvudkomponenterna i en KBT-behandling: exponering (för tvångstanken) och responsprevention (för tvångshandlingen).

100903 Om och om ORI.indd 20

10-04-13 09.42.57

vad är tvångsproblem?

TVÅNGSTANKAR

TVÅNGSHANDLINGAR

Exempel:

Tvångsritualer

Per

Sköljer handen tre gånger.

Rengör handtaget.

”Det kom urin på fingret.” ”Jag har tagit i hand­taget.”

21

Mentala ritualer

känner sig äcklad Lisa

”Är plattan avstängd?” ”Är frysen stängd?” osäker, bilder av köket i lågor

Elsa

Kontrollerar lamporna på TV:n, säger högt: ”Den är avstängd.”

Får en inre bild av en naken person som sitter och onanerar.

Upprepar sköljning Föreställer sig perav disken. sonen påklädd när han sitter i kyrkan och ber.

Går över gatan, får en bild av person som har sex med flera samtidigt.

Går tillbaka och korsar gatan på nytt.

Tänker: ”Allt är rent och fint” ­medan hon går över gatan.

Figur 1:2. Exempel på de olika typerna av tvångsbeteende.

Rengöringstvång Rädsla för smuts och smitta är urtypen för tvångsproblem. Uttryck som ”bacillskräck” eller ”smutsfobi” är vanligt förekommande, men kontaminationstemat vid tvångsproblem är mer invecklat än vid skräck eller fobi.

Gemensamt för denna form av tvångsproblem är att tvångshandlingen handlar om att ta bort smuts (och obehag) på något sätt. Alltså väljer vi att kalla denna form av tvång för rengöringstvång.

Delar av denna sorts problem kan de flesta av oss förstå. Även bland männi­ skor utan tvångsproblem finns det olika grader av renlighet. En del skulle aldrig lägga blöjor i kökets sophink eller torka bort en fläck med tröjärmen. Andra gör det utan att blinka. Rengöringstvång handlar om en särskild känslighet för vissa typer av ”smuts”.

Ingmarie kan inte sitta på platser där andra kan ha suttit med bara ben mot stolen eller bänken. Det känns som om människor lämnar avtryck från sin hud. Därför är hon tvungen att ha en särskild sittdyna med sig, använda vissa långbyxor eller i värsta fall ta med sig egen klappstol när hon går till andra på besök. Hennes offentliga kläder hänger i en särskild garderob och får aldrig komma i kontakt med de kläder som hon använder hemma.

100903 Om och om ORI.indd 21

10-04-13 09.42.57

22

Människor med rengöringstvång har vanligtvis obehagskänslor inför kroppsutsöndringar och avfallsprodukter från kroppen (urin, avföring, blod, svett, sperma, vaginalsekret och saliv), från sopor och tillhörande redskap, kemikalier (till exempel tvätt- och rengöringsmedel) och ”smuts” (jord, damm eller döda kroppar). Många tror att denna ofta osynliga smuts och smitta ”reser”, det vill säga att den mycket lätt sprids till närliggande ytor och att den sprids oförsvagad. På så sätt kan en osynlig droppe urin ”smutsa ner” hela omgivningen.

Människor med denna sorts tvång har ihållande tankar och inre bilder rörande bakterier och sjukdom som de kopplar ihop med kontakten med den smuts ­eller smitta som de fruktar. För vissa är den egna säkerheten i fokus, medan andra ser sig själva som möjlig smittokälla och vill förhindra att de sprider smuts och smitta i sin omgivning.

Rebecka har småbarn och fruktar alla slags rengöringsmedel, främst tvättmedel och maskindiskmedel. Hon har ofta tvångstankar omkring detta och omfattande undvikandebeteenden runt tvättmaskinen och diskmaskinen.

Hon ägnar också flera timmar varje natt åt att rengöra golven i hemmet, särskilt köksgolvet där barnen ofta vistas.

Vissa klienter beskriver ett slags mental, inre smutskänsla som tycks höra ihop med speciella tankar.

Robert känner starkt obehag när han går förbi hyllorna med hund- och kattmat. Han är rädd att djurmaten kan innehålla rester av kadaver som kan vara smittade med ”galna ko-sjukan”. Om han går för nära burkar ­eller påsar kan han föra smittan till sin familj. Om han går förbi hyllorna av misstag måste han ställa ifrån sig varukorgen, backa samma väg som han kom fram till hyllorna och lämna butiken.

Via föreställningarna om hur osynlig smuts och smitta sprids, förefaller det som om obehagskänslorna kan associeras till vad som helst i miljön, även till ord. En renhållningsskylt eller annons för avfallshinkar kan exempelvis väcka obehag. Olle Wadström berättar i sin bok Tvångssyndrom om en person som var rädd för att bli smittad med HIV och därför avstod från att äta herrgårdsost, på grund av obehaget från namnet Herrgård, som påminde om Sighsten Herrgård, en känd modeskapare som dog i aids 1989.

Med smuts som tema finns det alltså en rad föremål eller aktiviteter i den yttre miljön som väcker tvångstankar och obehag. Exempel på ting som många undviker är dörrhandtag, kontakter, stolssitsar, stolskarmar, golv, bestick, toaletter, tvätt- och diskmaskiner. Även yttranden som sägs i TV eller förekommer i dagstidningen kan göra att personen känner sig oren.

Eftersom smutskänslan väcker obehag vill man ta bort den med olika ren-

100903 Om och om ORI.indd 22

10-04-13 09.42.58

vad är tvångsproblem?

23

göringsritualer eller, ännu bättre, se till att inte komma i kontakt med det som väcker känslan – och därmed slippa rengöringsarbetet. En människa som söker hjälp för tvångsproblem har ofta en rad speciella beteenden som gör det möjligt för henne att hjälpligt fungera i vardagen utan att komma i kontakt med nedsmutsningskällan. Exempel på detta kan vara att öppna dörrar med armbågen eller fötterna, använda handskar när man ska tanka bilen eller ta toalettpapper i handen som skydd när man ska spola på toaletten. Det finns platser och situationer som personer med tvångsproblem oftast undviker helt, såsom offentliga toaletter eller matserveringar. Om de inte kan undvika allt är det vanligt att de skyddar åtminstone vissa platser, kroppsdelar eller föremål. Dessa bevaras som en fri zon där det är garanterat rent. Överträdelse av gränsen till fria zoner brukar väcka stark ångest och ilska.

Elin har händer och fötter som fria zoner på kroppen. Utanför hemmet täcker hon över händerna med ärmarna på tröjan. Hemma använder hon plasthandskar. Hon går aldrig barfota och står på Wettexdukar i duschen.

Ingen får röra sängen eller överkastet och hon måste gå på papperslappar som hon flyttar framför sig över sovrumsgolvet för att komma fram till sängen.

För någon är hela hemmet en frizon, för en annan det egna rummet, för en tredje den egna datorn, ryggsäcken, kudden eller sängen. När hemmet är en frizon utgör allt som förs in utifrån en nedsmutsningskälla. Det betyder att kläder som har varit utanför hemmet och post som kommer genom brev­ lådan skapar problem. Behandlaren kan därför i extrema fall möta klienter som inte har handskats med post på åratal och som kastar alla kläder som har burits utomhus. Det är också vanligt att människor med nedsmutsningstvång har komplicerade system för att skilja ”rena” kläder från ”nedsmutsade” i sina skåp.

Vilka frizoner klienten har påverkar både vilka mål som är tänkbara under behandlingen, men också hur behandlingen kan genomföras.

Om en människa med tvångsproblem har blivit smutsig har hon oftast bestämda ritualer för rengöring. En vanlig tvångsritual är handtvätt som utförs på ett överdrivet sätt eller efter ett speciellt mönster. Det kan vara att man tvålar in händerna ett visst antal gånger och/eller sköljer ett visst antal gånger. För Elin kunde en handtvätt gå till på följande sätt: Händerna blöts enligt ett visst mönster, först ena sidan, sedan den andra, intvålning sker så att varje finger tvättas för sig på ett speciellt sätt, även mellan fingrarna, naglarna skrubbas med nagelborste, underarmarna tvättas upp till armbågarna, sköljning sker ett visst antal gånger. Vattnet som spolas är mycket hett. Hela proceduren tar mellan 5 och 15 minuter.

100903 Om och om ORI.indd 23

10-04-13 09.42.58

24

Många klienter har också en överdriven användning av desinficerande servetter och handgel. För de flesta är handtvättsritualerna kortvariga och frekventa, utom i samband med starka smutskänslor, till exempel efter att man har sett en förmodad blodfläck på tunnelbanan. Behandlare av tvångsproblem lär sig att se nedsmutsningsrädsla på klientens händer. Hur anfrätta händerna är kan ses som ett mått på hur svåra problemen är för tillfället. Framsteg i behandlingen kan till och med dokumenteras med hjälp av fotografier av klientens händer.

Den andra vanliga reningsritualen är att duscha. Människor med tvångspro­ blem, och deras anhöriga, beskriver ofta att de fastnar i duschen, i svåra fall i timmar. Att duscha utan att komma i kontakt med vissa kroppsutsöndringar och kroppsdelar (till exempel underlivet) samtidigt som man strävar efter att bli fullständigt ren gör duschandet till en invecklad procedur. Duschandet ritualiseras så att kroppsdelar tvättas i viss ordning. Varje del ska rengöras enligt ett bestämt mönster. Vissa kroppsdelar undviks och händerna måste tvättas mellan delmomenten på ett rituellt sätt för att förhindra spridning av smuts över kroppen. I denna komplicerade ritual grips ofta personen av tvekan huru­ vida ritualerna har blivit utförda på rätt sätt, vilket kan leda till att de görs om och om igen – intill utmattningens gräns. Vattnet blir kallt och anhöriga kräver tillträde till badrummet, men ritualen måste bli rätt. Själva duschutrymmet ses ofta som en källa till smuts och smitta, antingen är det nedsmutsat av andra eller nedsmutsat av klienten under duschningen. Således sker också en ritualiserad rengöring av duschutrymmet före duschen, efter duschen – eller både och.

Krister är 27 år och har på grund av ett handikappande tvångsproblem rörande smuts och smitta inte kunnat fullfölja sina studier eller lämna föräldrahemmet. Han har hittills avvisat alla erbjudanden om behandling.

Han ägnar timmar åt duschningsritualer i extremt hett vatten flera gånger om dagen. Ritualerna skapar stora konflikter i familjen och duschandet har förstört två badrum i villan. Föräldrarna byggde till slut en gäststuga på tomten åt Krister där han ostört kan ägna hela dagarna åt sina ritualer.

Det förekommer att människor med svårt handikappande nedsmutsningstvång upprepar omfattande ritualer många gånger om dagen. De sekundära konsekvenserna kan bli svåra i form av desperata anhöriga och förstörda våtutrymmen. För en människa med tvångsproblem kan hopplöshet och utmattning inför denna eviga rundgång i vissa fall leda till ett totalt undvikande av hela duschproceduren. För en utomstående är det obegripligt att någon som är rädd för smuts inte håller sig ren, men när man förstår att tvånget att bli ren på rätt sätt kräver ett långvarigt och starkt ritualiserat duschbeteende blir klientens ovårdade yttre begripligt.

100903 Om och om ORI.indd 24

10-04-13 09.42.58

vad är tvångsproblem?

25

Kontrolleringstvång Ett annat vanligt tema vid tvångsproblem är rädslan för att av misstag eller försumlighet orsaka skada i form av brand, översvämning, bilolycka eller kropps­skada.

Joel är mycket rädd för att barn ska göra sig illa. Han bevakar ständigt cykel­ banor och lekplatser för att ta bort vassa föremål eller trasiga leksaker. Får han syn på något farligt, tar han fram den sopborste han alltid bär med sig och sopar upp glas eller annat som kan vara farligt. På biblioteket kontrollerar han hyllorna så att ingen utskjutande bok kan ramla ner på ett barn.

Brunnslock hoppar han på för att försäkra sig om att de sitter på plats.

Om det pågår ett vägarbete i hans närhet måste han ta en runda förbi groparna för att försäkra sig om att inget barn har ramlat ner och skadat sig.

Hans kontrolleringsrundor kan bli pinsamma när andra människor undrar vad han gör. Därför har han börjat utföra kontrollerna sent på kvällen, för att kunna genomföra dem ordentligt och för att kunna sova utan oroande ­tankar.

Denna typ av tvång kollas kontrolleringstvång eftersom individens rädsla för att åstadkomma skada leder till långa ritualer som ska förhindra att något händer. Andra typiska problemsituationer är bilkörning, som leder till stark oro för att man ska köra på någon utan att veta om det. Åsynen av vassa föremål på offentlig plats väcker oro för att barn, vuxna eller hundar kan skära sig. Problem kan uppstå när en människa med tvångsproblem ska betala räkningar, posta brev till myndigheter eller använda internet. Rädslan för att göra fel och drabbas ekonomiskt eller socialt kräver omfattande säkerhetsrutiner. Till synes enkla kontakter i sociala sammanhang kan innebära en risk för att man sårar någon genom att säga något dumt eller opassande, därför kan man spela in samtal eller ställa krystade frågor som: ”Du trodde inte att jag sa att du var en häxa? Jag frågade om du hade någon läxa?”

Förutom de inre bilderna av fruktade katastrofer tycks tvekan spela en stor roll i denna typ av tvångsbeteende. ”Låg det något annat i kuvertet?” eller ”Skrev jag fula ord?” är typiska tvångstankar som kan trigga kontrollbeteenden som inte lugnar utan leder till ökad tvekan som leder till ännu mer kontroll, om och om igen.

Kontrolleringstvång handlar ofta om andras välbefinnande och säkerhet.

Ibland gäller det bara människor klienten känner, ibland alla andra i omgivningen. Hemmet brukar kräva flest kontroller, men även olika farligheter i den offentliga miljön (exempelvis brunnslock, vassa kanter eller trasiga kablar) kan leda till omfattande åtgärder för att undanröja faror och leva upp till det egna tänkta ansvaret för att förhindra olyckor.

I denna grupp finner man också tvångshandlingar i form av ritualisera-

100903 Om och om ORI.indd 25

10-04-13 09.42.58

26

de kontroller, både handfasta och mentalt utförda samt utfrågning av andra personer för att få information och fördela ansvar. Ibland är handlingarna en logisk följd av tvångstankarna, ibland är de av magisk och mer tillfällig karaktär – som att flytta på eller knacka på föremål ett bestämt antal gånger (till exempel ett lyckotal) för att ta bort känslan av risk eller fara.

Arrangeringstvång Ett tema i tvångsproblem som kan vara lättare att förstå är en känslomässig reaktion inför föremål i omvärlden. Det som utlöser denna sorts tvångsbeteende är en känsla av osymmetri, obalans eller oordning, till exempel mattfransar som ligger oordnade, böcker med olika höjd i bokhyllan eller kläder som inte är perfekt vikta. Andra exempel kan vara att vilja balansera på båda sidor, röra vid båda sidor på ett föremål eller spegla sig på båda sidor av ansiktet. Även om vissa av oss kan förstå reaktionen, utifrån estetiska värderingar inför osymmet­ riska fenomen, kan vi knappast leva oss in i hur mycket tid som går åt till att rätta till och balansera föremål.

Upprepningstvång Ett närbesläktat tvångsproblem styrs starkt av en känsla som på engelska kallas NJRE (not just right experience). Människor kan fastna i att upprepa enkla motoriska beteenden, som att tända och släcka en lampknapp eller öppna och stänga en låda, för att få bort en känsla av obehag. De berättar sällan att det skulle hända någonting om de avstår från upprepningsbeteendet, utan säger: ”Det bara känns fel.” En del betraktar detta problem som besläktat med perfektionism.

Människor som arrangerar föremål upprepade gångar för att förhindra en framtida katastrof tillhör en annan kategori av tvångsproblem och behöver andra behandlingsstrategier än de som hänvisar till sitt behov av JRE (just right experience).

Mentala ritualer I alla tider har det funnits ämnen som väcker obehag: död, smärta, sexuella handlingar. Hos människor med tvångsproblem kan vissa tankar vara så negativt färgade att större delen av deras vakna tid ägnas åt att bevaka så att inte någon ”fel” tanke uppstår. I många kulturer har det förekommit religiösa riter, lekar eller handlingar som är avsedda att hålla ”onda tankar” borta. Människor med denna typ av tvångsproblem utvecklar egna personliga metoder för att ta bort obehaget, utan att detta ska kunna märkas utåt. Om tvångshandlingarna är enbart osynliga beteenden kallas de i engelskspråkig litteratur pure obsessions.

Denna form är tämligen ovanlig och drabbar mindre än 20 procent av alla med tvångsproblem.

100903 Om och om ORI.indd 26

10-04-13 09.42.58

vad är tvångsproblem?

27

Johanna oroar sig för att förlora anhöriga genom olyckor. Hon har fre­kventa inre bilder om hur det kunde gå till och hon tror att bilderna ökar sannolikheten för att händelsen ska inträffa. Hon ägnar hela dagarna åt att bevaka sina tankar och inre bilder och åtgärdar ”felaktiga” bilder genom att räkna efter ett system som går ut på att undvika vissa oturstal.

Birgitta har två småbarn som dagligen leker i köket. Hon har påträngande inre bilder om att råka skada barnen med vassa föremål och har därför rensat bort alla knivar, saxar, konservöppnare och tandpetare från köket.

Hon kan inte laga mat om hon måste använda ett vasst föremål när barnen är hemma. När obehaget blir plågsamt måste hon titta på barnen en lång stund för att försäkra sig om att de är oskadda.

Peter skyddar sin familj från olyckor genom att ständigt röra sig i slutna cirklar. Under bilkörning och promenader måste han alltid se till att korsa sin egen väg för att inte lämna någon öppning där döden kan träda in. När han till exempel passerar kyrkogårdar och begravningsbyråer, måste han alltid ”stänga in döden” för att skydda sin fru och sina söner. Detta betyder att han kan bli borta mycket länge när han ger sig av hemifrån. Ritualerna kräver noggrann planering och ett gott minne. Om han möter andra männi­skor, och skam hindrar honom från att utföra sina ritualer öppet, ­eller om han har varit stressad och glömt att utföra en ritual korrekt, måste han ofta börja om från början. Det har hänt att han upptäcker misstag mitt i natten och måste klä på sig och ge sig ut i bilen för att återställa skyddet.

Eva kan aldrig slå sig till ro i en lokal innan hon har ”säkrat alla rektanglar” genom att titta på varje hörn och lägga till en etta medan hon räknar. Ramar, väggar, bord, mattor, böcker, väskor måste undersökas och oskadliggöras innan hon kan koncentrera sig på ett samtal eller en uppgift. Ritualerna sker tyst, och tämligen osynligt, tills allting i rummet är undersökt. Siffran fyra förknippar hon med en tidningsartikel om en gruppvåldtäkt där fyra män hade överfallit en ensam kvinna. Hon undersöker även nummerskyltar på bilar i jakt på siffran fyra och lägger snabbt till en etta. Allt för att hindra att hon själv ska råka illa ut. På grund av ritualerna kan hon inte koncentrera sig i skolan och inte röra sig utomhus där det finns för många bilar, skyltar eller hus med fyrkantiga fönster.

Yttre utlösande stimuli för tvångshandlingar kan vara nästan vad som helst.

Både händelser och föremål som är logiskt kopplade till sexualitet, våld och religion, exempelvis knivar, saxar, religiösa föremål, att se pornografiska bilder, hålla i ett spädbarn eller läsa om våldsdåd, påverkar tankarna. Men även ord (begravning), personer (förnamn på en dömd pedofil) eller siffror (13) kan bli laddade eftersom orden väcker tankar/bilder som i sin tur väcker obehag.

100903 Om och om ORI.indd 27

10-04-13 09.42.58

28

Gemensamt för oacceptabla inre bilder är att de är oförenliga med klientens självuppfattning och egna värderingar och det krävs stora ansträngningar för att hålla minsta tanke på dessa borta från medvetandet. Oönskade tankar kan mötas med både mentala och synliga ritualer samt undvikandebeteenden.

Vid en första anblick kan det vara svårt för behandlaren att förstå hur tvångstankar och tvångshandlingar hänger ihop, eftersom det finns en bristande logisk koppling mellan den situation som klienten befinner sig i och hennes beteende.

De många exemplen i detta kapitel visar att tvångshandlingar till topografi (form) kan vara mycket olika. Däremot är beteendena till sin funktion identiska, sedda ur ett KBT-perspektiv.

Alla exempel som har beskrivits i detta avsnitt har förekommit hos klienter vi har träffat. Genom att beskriva tvångsbeteendets topografi har vi velat göra läsaren uppmärksam på vidden av hur denna typ av problem yttrar sig. Men det räcker inte att känna igen klientens beskrivningar som tvångsproblem.

Behandlaren behöver kunna se vilken funktion ett visst beteende fyller i ett specifikt sammanhang.

Vilken funktion fyller tvångsbeteendet?

Det som kännetecknar de till synes meningslösa ritualer som har beskrivits ovan är att de fyller en viktig funktion, nämligen att reducera eller ta bort det obehag som väcks av tankar och händelser. Detta funktionella synsätt är nyckeln till förståelsen av tvångsproblem. För en behandlare som saknar erfarenhet av tvångsproblem är det särskilt viktigt att kontinuerligt leta efter funktionella samband i klientens handlingar. För människor med tvångsproblem är det inte meningslösa beteenden som utförs, utan tvångsritualerna lindrar obehagliga känslor som förknippas med förväntade katastrofer, sjukdom och olyckor. ­Ibland ligger det bara en allmän känsla av olust bakom beteendet. I ett tidigt skede är många tvångshandlingar endast en eller två upprepningar av nor­mala beteenden. Obehaget avtar tämligen enkelt och stör inte vardagen särskilt mycket. Över tid tilltar vaksamheten inför potentiella obehagskällor och en önskan om att inte känna obehag över huvud taget växer fram. Grunden är då lagd för att utöka både tvångsritualer och undvikande beteende. Ibland blir ritualerna så komplicerade att personen blir osäker på om de har utförts på rätt sätt. Och, för säkerhets skull, upprepas ritualen en gång till … om och om igen.

Den ofrivilliga delen av tvånget, den del som är obehaglig och oönskad, handlar inte om vad som helst, utan inskränker sig oftast, som tidigare beskrivits, vanligtvis till vissa teman. Det förekommer naturligtvis även andra varianter. Om behandlaren hör eller ser ett beteende som är svårt att förstå finns alltid möjligheten att undersöka vilken funktion det viljemässiga beteendet har. Behandlaren kan fråga sig: ”Vad har satt igång denna ritual? Vad vill klienten uppnå? Vad händer om klienten inte gör detta?”

100903 Om och om ORI.indd 28

10-04-13 09.42.59

29

vad är tvångsproblem?

Med tiden kan tvångsproblem även få sekundära funktioner. De kan bli till ett område där individen får hjälp och stöd att klara av vardagen. Tvångsproblem kan bli till en identitet inför andra eller vara ett hinder att peka på som en förklaring till varför man inte deltar i vanliga aktiviteter som andra människor.

Först och främst är tvångsritualer dock ett sätt att minska ångest och andra obehagliga känslor för att göra livet uthärdligt.

Är tvångstankar annorlunda än andra tankar?

Många klienter berättar att tvångsproblemen beror på de besvärande tankar som plågar dem. Kronologiskt sett är det tankarna som kommer först, följda av tvångshandlingar. Det förefaller då logiskt att studera tankarna närmare.

Många undrar om människor med tvångsproblem tänker på ett speciellt sätt.

Finns det kvalitativa eller kvantitativa dimensioner som skiljer tvångstankar från de påträngande tankar som de flesta av oss kan uppleva? För att uttala sig om huruvida tvångstankar är en annorlunda sorts tankar måste man ha något att jämföra dem med. Om man identifierar människor med tvångsproblem på ett tillförlitligt sätt, till exempel genom en psykiatrisk diagnos enligt DSM-IVsystemet (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, se bilaga på sidan 261), kan man använda sig av en jämförelsegrupp bestående av personer utan diagnosen.

En klassisk studie av påträngande tankar genomfördes av Rachman och de Silva redan 1978. De frågade 124 personer utan tvångsproblem om de hade upplevt ofrivilliga, påträngande tankar. Forskarna överraskades av att 80 procent av människor utan problem rapporterade att de hade sådana tankar. En lista med 23 tvångstankar och 58 påträngande tankar sammanställdes. Forskarna bad sex experter att klassificera varje tanke som en tvångstanke eller en påträngande tanke. Resultatet visade att experterna inte var särskilt bra på att peka ut tvångstankar. Slutsatsen från denna studie blev att obehagliga tankar är en vanligt förekommande upplevelse som inte begränsas till människor med tvångsproblem. Paul Salkovskis och Jim Harrison genomförde 1984 en liknande studie (med samma tankar) och fick likartade resultat.

Impuls att såra eller skada någon.

Tankar på att en olycka ska hända en närstående.

Impuls att säga något fult eller svära till någon.

Tankar på skada eller död för en kär vän eller familjemedlem.

Tankar på våldsamma handlingar i samband med sex.

Tankar på att något är fel med ens hälsa.

Impuls att fysiskt och verbalt attackera någon.

Tankar på att barnen ska skadas, särskilt genom olyckor.

100903 Om och om ORI.indd 29



10-04-13 09.42.59

30

Tankar om att en flygolycka är mindre sannolik för en själv om en ­släkting har råkat ut för en sådan olycka.

Tankar på en anhörig som har råkat ut för en olycka.

Tankar på att det finns små asbestpartiklar i huset och att man själv och familjen ska komma till skada på grund av detta.

Tankar på att ens hustru har kommit till skada.

Impuls att skrika eller förolämpa någon.

Impuls att skada eller vara våldsam mot barn, särskilt små barn.

Impuls att krocka bilen när man kör.

Impuls att attackera eller straffa någon våldsamt, exempelvis kasta ut ett barn från en buss.

Impuls att säga oförskämda saker till andra människor.

Tankar om olyckor och missöden, särskilt på resa.

Impuls att knuffa undan människor, exempelvis i en kö.

Impuls att attackera vissa personer.

Tankar på händelser för många år sedan, då man känt sig generad, ­förnedrad eller misslyckad.

Impuls att våldsamt attackera eller döda någon.

Impuls att säga olämpliga saker, ”fel saker vid fel tillfälle”.

Sexuella impulser inför attraktiva personer, både kända och okända. Önskan och fantasier om att någon närstående blir skadad eller sårad.

Tankar på att göra något dramatiskt, som att försöka råna en bank.

Impuls att hoppa från en hög byggnad/en klippa/ett berg.

Impuls att sexuellt överfalla en känd eller okänd kvinna.

Impuls att utföra sexuella handlingar som innebär smärta för partnern.

Impuls att hoppa från perrongen när tåget anländer.

Tankar på att fysiskt straffa en älskad person.

Figur 1:3. Exempel på påträngande tankar/inre bilder (Rachman & de Silva, 1978).

Studier från 2000-talet från Nederländerna ger dock anledning att fundera vidare över denna ståndpunkt. I två studier (Rassin & Muris, 2006; Rassin, Cougle & Muris, 2007) har man räknat om data från Rachman och de Silvas arbete, men även genomfört ytterligare studier. Rassin och Muris (2006) lät människor utan diagnosen ”tvångsproblem” notera vilka av 70 tankar tagna ur Rachman och de Silvas studie de hade upplevt och sedan fylla i en skattningsskala avsedd att mäta tvångsproblem (Padua Inventory). I studien från 2007 fick dels studenter som läste psykologi, dels erfarna psykoterapeuter klassificera innehållet i tankarna som påträngande tankar eller tvångstankar.

Resultaten från dessa studier tyder på att det även verkar finnas kvalitativa skillnader mellan tvångstankar och påträngande tankar, inte bara skillnad i

100903 Om och om ORI.indd 30

10-04-13 09.42.59

vad är tvångsproblem?

31

frekvens, varaktighet och upplevt obehag. Dessa fynd rimmar illa med resone­ mang som har byggt på premissen att det inte är innehållet i tankarna som är problemet. Företrädare för kognitiva teorier har hävdat att det är individens tolkningar som gör tankarna problematiska. Fortsatt forskning kanske visar att innehållet i tankarna ändå spelar roll.

Hur hanterar man oönskade tankar? Även forskning kring mekanismer i tvångsproblem (i form av undertryckandet av tankar – thought suppression) bygger på idén att det inte är innehållet i tankarna, utan hur klienten försöker handskas med dessa som skapar problem.

Att inte tänka på en rosa giraff är omöjligt – om man har fått instruktioner att inte tänka på en rosa giraff. Tanken på att förlora kontrollen och då råka sticka en kniv i sitt barn är exempel på en föreställning som en förälder med tvångsproblem ideligen försöker stöta bort, utan större framgång.

Forskning kring undertryckande av tankar har bedrivits, bland annat av en grupp ledd av Daniel Wegner, vid Harvarduniversitetet (Wegner, 1994). Gruppens första studier från början av 1990-talet visade att när försökspersoner avsiktligt försökte undertrycka oönskade tankar blev resultatet att förekomsten av dessa tankar ökade när de slutade anstränga sig (så kallad rebound effect). De följande tio åren blev forskningsfrågorna mer nyanserade. ”När ska man mäta en ökning av tankar?” ”Vad är det som ökar – frekvens eller obehag?” ”Gäller det vilka tankar som helst eller personliga, känslomässigt laddade tankar?” ”Hos vilka förekommer detta fenomen?”

Wegners senaste forskningsrapport (Najmi, Riemann & Wegner, 2009) ger en mer nyanserad bild av fenomenet. Tjugo personer med diagnosen tvångsproblem och tjugo i en kontrollgrupp fick pröva tre olika metoder för att hålla en egen specifik oönskad tanke borta. De skulle vid tre försök använda sig av: 1) undertryckande av tankar, 2) fokuserad distraktion eller 3) acceptans av tanken. Effektiviteten av de tre olika metoderna mättes i frekvensen av tankar och grad av obehag under och efter varje försök. Genomgående hade människor med tvångsproblem fler obehagliga tankar totalt än kontrollgruppen, både under och efter alla försök.

Resultatet visade att människor med tvångsproblem inte fick en ökning av oönskade tankar under betingelsen undertryckande, men däremot en signifikant ökning av obehag, både under och efter undertryckande. Detta obehag var signifikant större än under användning av fokuserad distraktion och acceptans. Människor utan tvångsproblem rapporterade inga större skillnader mellan de olika metoderna och ingen gav någon ökning av frekvens eller obehag.

Undertryckande av tankar kan alltså möjligtvis vara en delförklaring i vidmakthållandet av tvångsproblemen, men kan knappast räcka som orsak till dem. Tankarnas betydelse vid tvångsproblem kräver fortsatta studier.

100903 Om och om ORI.indd 31

10-04-13 09.42.59

Om och om och om igen är en handbok för behandlare som vill erbjuda KBT-behandling vid tvångsproblem. Länge betraktades tvångsproblem som mycket svårbehandlade. Men kognitiv beteendeterapi (KBT), och mer specifikt exponering med responsprevention (ERP), har visat sig vara en effektiv behandlingsmetod med starkt empiriskt stöd.

Boken beskriver hur man samlar in relevant information och skapar en heltäckande bild av klientens tvångsproblem samt hur man motiverar till behandling. Utförligt och steg för steg beskrivs sedan hur en behandling går till. Författarnas mångåriga kliniska erfarenhet illustreras med flera fallvinjetter som ökar förståelsen för både problematiken och behandlingen.

Boken riktar sig till personal inom vården: psykologer, psykiatriker, kuratorer och andra behandlare. Den är även tänkt som kurslitteratur vid universitet och högskolor samt inom olika KBT-utbildningar.

På bokens hemsida www.nok.se/omochom finns formulär och annat extramaterial till boken.

Sandra Bates är fil.dr, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare i KBT. Sedan 1980 arbetar hon med klientarbete, utbildning och handledning och har varit behandlingsansvarig vid OCD-Centret i Uppsala sedan 2004. Hon har tidigare skrivit ett kapitel om tvångsproblem i Lars-Göran Öst (red.): Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin (2006).

Anna Grönberg är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare i KBT. Hon har arbetat med beteendeterapi sedan 1981. Sedan 1984 arbetar hon i privat praktik med klientarbete, utbildning och handledning. Åren 1993–1994 genomförde hon ett projekt vid Jönköpings läns landsting med intensivbehandling vid tvångsproblem.