9789127073470

Dialektisk beteendeterapi_Fa?rdighetstr_oms:Linehan/dialektisk beteen ny1

11-04-08

15.15

Sida 1

Boken inleds med en beskrivning av individualterapin av Åsa Nilsonne. Sedan följer Marsha Linehans utförliga instruktioner till den blivande färdighetstränaren samt avslutningsvis de arbetsblad som används i träningen.

Marsha M Linehan är professor i psykologi vid University of Washington, Seattle, USA. Hon har utvecklat den dialektiska beteendeterapin och fått stor internationell uppmärksamhet för sitt arbete. Åsa Nilsonne är psykiater, medicine doktor, leg psykoterapeut och handledare, verksam vid Karolinska Institutet i Stockholm. Hon har utbildats i DBT av Marsha Linehan i USA och har flera års erfarenhet av att undervisa svenska terapeuter i DBT.

Marsha M Linehan Dialektisk beteendeterapi Färdighetsträningsmanual

Färdighetsträningen omfattar fyra huvudområden som beskrivs i detalj i boken: • att kunna vara uppmärksam och närvarande i nuet • att kunna skapa och vidmakthålla goda relationer till andra • att kunna reglera sina känslor • att kunna stå ut i svåra situationer utan att ta till destruktiva beteenden.

Marsha M Linehan

Dialektisk beteendeterapi (DBT) bygger på beteendeterapeutiska och kognitiva tekniker kombinerade med zenbuddistiska strategier för att acceptera nuet.

Dialektiken mellan förändring och acceptans har givit terapin dess namn.

Metoden utarbetades ursprungligen för att behandla självmordsnära kvinnor med diagnosen borderlinepersonlighetsstörning, men behandlingsmodellen har anpassats även till andra patientgrupper.

DBT-klienten går både i individualterapi och i färdighetsträning. I färdighetsträningen, som oftast bedrivs i grupp, lär sig klienten nya sätt att hantera livet, och i individualterapin får hon hjälp och stöd att tillämpa dessa.

Dialektisk beteendeterapi Färdighetsträningsmanual Introduktion av Åsa Nilsonne

ISBN 978-91-27-07347-0

Natur och Kultur 9 789127 073470

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 4

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 5

Innehåll

Introduktion av Åsa Nilsonne  Tredje gradens brännskador i själen Dialektisk beteendeterapi  Patientens svårigheter  Att inleda en terapi och terapins fyra faser  En DBT-session från början till slut  Behandlingsstrategier  Stilistiska strategier  Till sist  Förord av Marsha M Linehan  . Rational för psykosocial färdighetsträning med borderlineklienter  Grundläggande antaganden  Den biosociala teorin om borderlinepersonlighetsstörning  Behandlingsprogrammet  En blick framåt  . Praktiska frågor om psykosocial färdighetsträning  Individuell träning kontra gruppträning  Behandlingens olika faser  Heterogena eller homogena grupper 

Den individuella psykoterapins roll i färdighetsträningen  Gruppledare  . Uppläggning av färdighetsträningen  Uppläggning och organisation av sammankomsterna  Att komma igång med färdighetsträningen  . Strukturella strategier och metodik  Strukturella strategier  Tillvägagångssätt  . Andra strategier och tillvägagångssätt  Dialektiska strategier  Problemlösningsstrategier  Förändringsprocedurer  Strategier för terapeutisk stil  Strategier för ärendesamordning  Speciella behandlingsstrategier  . Psykosocial färdighetsträning, session för session  Session : Övergripande information om färdighetsträningen 

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

Session : Att vara medvetet närvarande  Sessionerna –: Avsnittsspecifika färdigheter  Session : Avslutande sammankomst  . Att vara medvetet närvarande  »Vad«-färdigheter  »Hur«-färdigheter  Hemuppgifter  Avsnittets innehåll  . Att hantera relationer  Målsättning  Avsnittets innehåll  . Att reglera känslor  Färdigheter för att reglera känslor  Avsnittets innehåll  . Att stå ut när det är svårt  Målsättning  Avsnittets innehåll  Arbetsblad  Allmänt I  Allmänt II  Att vara medvetet närvarande I  Att vara medvetet närvarande II  Att vara medvetet närvarande III  Att hantera relationer I  Att hantera relationer II  Att hantera relationer III  Att hantera relationer IV  Att hantera relationer V 

11-04-06

18.51

Sida 6

Att hantera relationer VI  Att hantera relationer VII  Att hantera relationer VIII  Att hantera relationer IX  Att hantera relationer X  Att hantera relationer, hemuppgift   Att hantera relationer, hemuppgift   Att hantera relationer, hemuppgift   Att reglera känslor I  Att reglera känslor II  Att reglera känslor III  Att reglera känslor IV  Att reglera känslor V  Att reglera känslor VI  Att reglera känslor VII  Att reglera känslor VIII  Att reglera känslor IX  Att reglera känslor X  Att reglera känslor, hemuppgift   Att reglera känslor, hemuppgift   Att reglera känslor, hemuppgift   Att stå ut när det är svårt I  Att stå ut när det är svårt II  Att stå ut när det är svårt III  Att stå ut när det är svårt IV  Att stå ut när det är svårt V  Att stå ut när det är svårt, hemuppgift   Att stå ut när det är svårt, hemuppgift   Referenser 

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 7

Tredje gradens brännskador i själen Introduktion av Åsa Nilsonne

Dialektisk beteendeterapi (DBT) har utvecklats för lösa ett kliniskt problem. Det problem Marsha Linehan, psykologiprofessor i Seattle, USA, tog sig an var borderlinekvinnors svårigheter att tillgodogöra sig sedvanlig psykoterapi. Hennes utgångspunkt var att det kanske inte var rimligt att skylla de terapeutiska haverierna enbart på patienten som så ofta gjordes, hon tänkte att det ju lika gärna kunde vara terapin som behövde anpassas bättre till patientgruppens särskilda behov och hon började därför utöka och utveckla beteendeterapi teoretiskt och praktiskt för att möta de speciella svårigheter som uppstår i arbetet med självmordsnära kvinnor med borderline personlighetsstörning (BPD). Metodutvecklingen var särskilt angelägen eftersom det saknades andra effektiva behandlingsformer för dessa patienter.

DBT fick sitt genombrott  när Marsha Linehan och medarbetare kunde publicera resultaten av en randomiserad kontrollerad studie där självskadande borderlinepatienter behandlats antingen med DBT eller med annan psykoterapi (huvudsakligen psykodynamisk)1. Studien visade att efter ett års behandling hade självskadande beteende minskat mer i DBT-gruppen än i kontrollgrup-

pen, och Marsha Linehan blev därmed den första som kunde dokumentera att en psykoterapeutisk behandling var till nytta för de här patienterna.

Professor Marie Åsberg på Karolinska Sjukhuset i Stockholm var en av dem som läste Marsha Linehans studie med intresse: en uppföljning av patienter som hade behandlats på psykiatriska klinikens akutmottagning vid Karolinska Sjukhuset hade visat mycket goda resultat, med undantag för just den här patientgruppen. En annan psykiatrisk sektorschef som hade blivit intresserad var Håkan Götmark från Södertälje som tillsammans med psykolog Tord Berndtson hade rest till Seattle för att informera sig om DBT. På Marie Åsbergs uppdrag startades  en grupp som skulle undersöka om DBT kunde vara till nytta även för svenska patienter och terapeuter. I gruppen ingick utöver Håkan Götmark och Tord Berntson även Åsa Nilsonne och Eva Andersson, psykiater.

Senare utökades gruppen med Anna Kåver, psykolog och kognitiv beteendeterapeut.

Vi har nu arbetat i många år med DBT och själva lärt oss arbetssättet och vi har utbildat nya terapeuter. Detta har givit oss unika insikter i den process som äger rum när en terapeut ska bredda sitt 7

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 8

åsa nilsonne register i allmänhet, och lära sig DBT i synnerhet.

DBT har visat sig vara svårare att utföra än någon av oss hade kunnat tro från början. Marsha Linehan brukar likna DBT vid jazz – man måste hela tiden improvisera eftersom patienterna rör sig så snabbt under samtalets gång, framförallt känslomässigt. Men precis som det inte går att improvisera hur som helst i jazz går det inte att slarva sig igenom en terapisession på känn och hoppas att det ska visa sig vara DBT. DBT kräver, liksom jazz, både teknisk skicklighet och förståelse för metodens grundläggande principer. Samtidigt skapas DBT, som jazz, i stunden, fast i samspel med patienten i stället för andra musiker.

Detta är svårt att lära sig.

Terapeuten behöver kunna grundläggande beteendeterapeutisk teori – man talar exempelvis mycket om kontingenser, ett ord som många av oss inledningsvis hade tämligen dimmiga begrepp om, men dimmorna måste skingras om man ska förstå hur man behöver arbeta. Man behöver också kunna göra en beteendeanalys och gärna kunna hålla isär operant och respondent betingning. Det är inte heller helt lätt.

Vidare måste terapeuten kunna färdigheterna och veta när en given färdighet kan vara till hjälp för patienten. Vilka färdigheter ska man föreslå när patienten inte kan sova? När hon inte vågar äta? När hon inte kommer ur sängen?

Arbetet har varit mödosamt, men samtidigt har det varit uppmuntrande att ständigt upptäcka vilka användbara redskap DBT erbjuder. Vi har alla haft erfarenhet av att arbeta med den här patientgruppen utifrån andra psykoterapeutiska modeller och det har varit omedelbart uppenbart att DBT tillför både ett synsätt och konkreta tekniker som underlättar och effektiviserar arbetet med borderlinepatienten.

Färdighetsträningen är en av de mest centrala komponenterna i DBT, och den här inledningen 

syftar till att beskriva den ram inom vilken färdighetsträningen vanligen bedrivs. Många som läser den svenska manualen kommer antagligen inte att ha tillgång till en individualterapeut med DBTinriktning som deras patienter kan gå hos, så jag ska göra en mycket kort översikt över hur individualterapin understödjer inlärningen och tillämpningen av de färdigheter som lärs ut. I individualterapin diskuteras patientens akuta problem, och lösningar i termer av färdigheter skräddarsys för de olika svårigheterna. Det är också individualterapeuten som hjälper patienten att kunna tillämpa färdigheterna ute i sitt vardagsliv, vanligtvis genom arbetet under terapisessionen men också per telefon när patienten har kört fast och inte längre vet hur hon ska kunna använda färdigheterna i de konkreta situationer som uppstår. Den som vill läsa mer kan varmt rekommenderas Marsha Linehans utförliga beskrivning av metoden.2 Jag kommer här att gå igenom en del nyckelbegrepp och diskutera de erfarenheter vi har gjort i arbetet med deras tillämpning. Eftersom flertalet borderlineindivider är kvinnor och DBT utarbetades för kvinnliga patienter kommer jag fortsättningsvis att kalla patienten för »hon«.

Några beteendeterapeutiska termer kan behöva förtydligas: Kontingenser (förstärkningskontingenser) är faktorer som förstärker eller inte förstärker ett beteende. Exempel är positiva eller negativa konsekvenser av tankar och handlingar som leder till att de ökar i intensitet eller klingar av.

Rational betecknar skälet till att terapeuten tror att en viss intervention kan vara effektiv. Beteendeterapeuten förväntas förklara rationalen bakom de olika interventioner hon eller han vill använda i behandlingsarbetet, målet är att patienten ska förstå både varför terapeuten använder en viss teknik och hur den fungerar.

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 9

tre dje g rade ns brännskador i själe n Shaping betyder att man lär in ett nytt beteende etappvis. Shaping används främst när det är ett invecklat beteende som ska tränas, då kan det vara lättare om man får lära sig delkomponenterna steg för steg. Beteendet formas (därav begreppet) bit för bit tills man kan hela sekvensen.

Dialektisk beteendeterapi Dialektisk beteendeterapi bygger dels på sedvanliga beteendeterapeutiska och kognitiva tekniker, dels på zenbuddistiska strategier för att acceptera nuet. Inslaget av acceptans tillfördes när Marsha Linehan fann att patienterna hade svårt att stå ut med de sedvanliga förändringsstrategierna som finns inom beteendeterapi och kognitiv terapi.

Det är uppenbart att patienterna behöver förändra sitt beteende, men när terapeuterna försökte hjälpa patienterna att åstadkomma detta reagerade patienterna ofta med att dra sig undan, sluta samarbeta eller bli extremt provocerade och arga på terapeuten. Marsha Linehan fann att den nödvändiga förändringen kunde tolereras mycket bättre om den balanserades med ett ständigt och uttalat accepterande av såväl patienten som situationen, och det är denna dialektik mellan förändring och acceptans som har givit terapin dess namn.

Grundantagandet i DBT är att patienten saknar färdigheter, eller har färdigheter som hon inte kan använda när hon bäst behöver dem, och att terapin ska hjälpa patienten dels att lära sig de färdigheter hon behöver kunna och dels hjälpa henne att integrera dessa i sitt dagliga liv. Behandlingen innehåller fem huvudmoment som tillsammans ska borga för att detta blir genomförbart: dels går patienten i färdighetsträning vilket ofta sker i grupp, dels går hon i individualterapi. Detta är två av huvudkomponenterna, men det finns tre till som är delvis unika för DBT: patienten står i tele-

fonkontakt med sin terapeut för att få hjälp att tilllämpa färdigheterna, och både hennes färdighetstränare och hennes individualterapeut ingår i ett team som träffas regelbundet varje vecka för att få hjälp och stöd att hålla sig till behandlingen. Denna senare del av behandlingen är faktiskt en förutsättning för att bedriva DBT, man kan inte uppnå adherence (bli godkänd som dialektisk beteendeterapeut) utan att ingå i ett team. Till sist har DBT strategier för att hantera de övriga behandlingar som patienten kanske får utanför ramen för terapin. Dessa kan påverka terapin och behöver därför diskuteras och hanteras, exempelvis när patienten står på mediciner eller ligger inne på en psykiatrisk klinik (bådadera kan behövas tidvis).

DBT kan bedrivas i stort sett var som helst. Det finns DBT-program för inneliggande patienter, exempelvis hela vårdavdelningar som arbetar med DBT som huvudsaklig behandlingsinriktning men det vanligaste är att behandlingen sker polikliniskt, hos terapeuten. Skulle det vara till gagn för terapin kan sessionerna förläggas någon annanstans, exempelvis hemma hos patienten. DBT har en nästan oändlig flexibilitet när det gäller formen för terapin, men mycket litet flexibilitet när det gäller funktionen. En liknelse skulle kunna vara funktionen att bli ren. Terapeuten skulle kunna tänka sig alternativen bad hemma eller någon annanstans, dusch, tvätta sig med tvättlapp utomhus eller vilka andra förslag som helst som har förutsättningar att fungera. Det spelar ingen roll om patienten vill tvätta sig ensam eller i grupp, i varmt eller kallt vatten, det spelar ingen roll hur terapeuten tycker om att tvätta sig, det enda som räknas är att det fungerar.

DBT bygger på antagandet att grundproblemet för patienten är att hon har stora svårigheter att reglera sina känslor. Flertalet »borderlinebeteenden« uppfattas antingen som försök att reglera känslorna – som exempelvis att dämpa ångest 

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 10

åsa nilsonne genom att skära sig – eller som direkta resultat av att inte kunna styra känslorna – som exempelvis vredesutbrott som individen inte klarar att bromsa trots att hon försöker. Om ett problembeteende som att dricka för mycket alkohol, överdosera eller skära sig lindrar en outhärdlig smärta kommer beteendet dessutom att förstärkas av den positiva konsekvensen vilket måste tas med i beräkningen när terapeuten ska hjälpa patienten hitta nya sätt att hantera sina känslor.

Terapeuten i DBT tjatar oupphörligt om att självmord aldrig är den smartaste lösningen i en svår situation och att det bästa alternativet till självmord är att skapa ett liv som man kan trivas med. För att lyckas med det krävs färdigheter, och det är färdigheter patienten måste lära sig, och lära sig att tillämpa. DBT blir därmed inte i första hand ett program för att förhindra självmord utan ett program för att förbättra livskvalitet.

Patientens svårigheter Synen på patienten är en viktig och specifik del av DBT eftersom den påverkar terapeutens reaktioner på det som händer i terapin och därmed hennes/hans förmåga att arbeta effektivt.

Borderlineindivider ses som intensiva känslomänniskor som har svårt att hantera sina starka känslor. Känslomässigheten antas ofta vara en del av deras medfödda temperament, och svårigheten att hantera känslorna antas bero på att uppväxtmiljön inte gav tillfälle att lära de färdigheter som krävs för detta. Man kan också tänka sig att en ung människa som inte är särskilt känslomässigt sårbar kan bli det om miljön är tillräckligt ogynnsam, och vi vet att många men långt ifrån alla individer med BPD har utsatts för olika former av övergrepp under uppväxten. Detta är den biosociala teorin i kortaste möjliga ordalag. Den är mer ut

förligt beskriven i bokens första kapitel, och eftersom det är viktigt att förstå modellen för att förstå behandlingen kan jag rekommendera att läsaren tar sig tid att läsa det avsnittet med eftertanke.

Patienterna tycker oftast att modellen stämmer med deras erfarenheter, och den har den ytterligare fördelen att den förklarar både varför inte alla människor som är intensivt reaktiva får problem, och varför exempelvis syskon som vuxit upp i ungefär samma miljö kan ha klarat sig betydligt bättre än patienten.

Eftersom det så ofta uppstår svårigheter mellan terapeuter och borderlinepatienter är terapeutens syn på patienten i DBT tydligt formulerad. Följande gäller: Terapeuten utgår ifrån att vad patienten än gör, så gör hon så gott hon kan i ögonblicket. Oavsett vad patienten gör utgår terapeuten också från att patienten vill bli bättre. Här har man stor nytta av teamet som kan påminna terapeuten om detta vid behov, ett behov som brukar uppstå om och om igen. Vidare tänker terapeuten att patienten måste anstränga sig mer, arbeta hårdare och vara mera motiverad, samt att hon visserligen inte har skapat alla sina problem själv, men att det ändå är hon som måste lösa dem. Terapeuten försöker att aldrig glömma att den självmordsnära borderlinepatientens liv är outhärdligt som det är, och att hon måste lära sig nya beteenden i alla relevanta sammanhang.

Detta gör att terapeuten hela tiden driver på för att hjälpa patienten att lära sig nya färdigheter och att använda dem. Slutligen är det inte patientens fel om terapin skulle misslyckas, och terapeuter som behandlar borderlinepatienter behöver stöd.

Att inleda en terapi och terapins fyra faser För enkelhetens skull startar vi nu där patienten startar. Till att börja med behövs en diagnostisk

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 11

tre dje g rade ns brännskador i själe n intervju och en bedömning av patientens psykiatriska status. Det är viktigt att komma ihåg att DBT är specifikt utvecklad för att vara till nytta vid borderlinepersonlighetsstörning såsom den diagnosticeras med DSM-IV, och det är på den här patientgruppen som metoden är utvärderad. Terapins fokus är patientens svårigheter att reglera känslor, och de problem som detta medför både i relation till andra och inom individen. De här patienterna uppfyller oftast dessutom kriterier för fler diagnoser, både på axel ett och två, men det har visat sig att det är viktigt att diagnosticera och behandla BPD för att kunna hjälpa patienten med exempelvis hennes depression (fokus på dysreglerade känslor) eller bulimi (fokus på dysreglerat beteende).

Annorlunda uttryckt är BPD en negativ prognostisk faktor om man försöker behandla patientens depression eller bulimi på sedvanligt sätt utan att ta hänsyn till personlighetsstörningen, medan den som börjar med att se patientens problem som en följd av dysreglerade känslor och färdighetsbrist så småningom kommer att behandla både depressionen och bulimin inom ramen för DBT. DBT har visserligen modifierats för att passa även andra diagnostiska kategorier inom ramen för olika behandlingsprogram, men i dessa fall behöver den nya versionen av DBT utvärderas innan man kan uttala sig om behandlingens effektivitet.

Innan man påbörjar en terapi måste man således ha skäl att tro att behandlingen kommer att hjälpa patienten med de specifika svårigheter hon har. Här gäller det för terapeuten att hålla sig à jour, att läsa de utvärderingar som publiceras och ta del av nya utvecklingar och tillämpningar av de psykoterapeutiska metoder som används. Vidare gäller att patienten ska acceptera behandlingen frivilligt, att hon helst bör bo någorlunda nära mottagningen där behandlingen ska genomföras (det minskar risken för att hon avbryter i förtid)

och att hon kan kontrollera sin aggressivitet i grupp. Eventuellt missbruk är ingen direkt kontraindikation men kan behöva åtgärdas om terapin ska ha förutsättning att vara effektiv.

När patienten kommit så här långt kan själva terapin bli aktuell.

Här dyker det upp en skillnad mellan DBT och flertalet terapier vi är vana vid i Sverige. I DBT delas det terapeutiska arbetet upp i fyra distinkta faser som har olika mål och i vilka man använder delvis olika metoder för att uppnå dessa mål. Individualterapeuten måste hela tiden veta vilken fas hon och patienten befinner sig i för att veta hur arbetet ska bedrivas. Man måste dessutom ha klart för sig när man ska övergå från en fas till en annan, och vara uppmärksam på att man kan behöva växla ner, temporärt, till en tidigare fas om patienten exempelvis blir suicidal i fas två, eller glömmer överenskommelserna från orienteringsfasen.

Alla patienter behöver inte gå igenom alla faser, utan behandlingen anpassas till patientens behov och önskemål och terapeutens praktiska möjligheter att erbjuda terapi under lång tid.

Orienteringsfasen Den här första fasen är besvärlig huvudsakligen därför att man frestas att antingen hoppa över den, eller att gå igenom den alldeles för fort. Målet för orienteringsfasen är att skapa en allians med patienten och att ge patienten den information hon behöver för att kunna ta ställning till om hon vill gå i DBT. En noggrant genomförd orienteringsfas har visat sig minska antalet patienter som avslutar terapin i förväg och är till oerhörd nytta längre fram i behandlingen när motivationen sviktar och problemen hopar sig. Under den här fasen ska patienten och terapeuten ta gott om tid på sig för att göra ett ömsesidigt, uttalat åtagande att samarbeta 

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 12

åsa nilsonne för att hjälpa patienten att genomföra de förändringar hon eftersträvar i sitt liv.

Terapeuten beskriver hur man förstår borderlinebeteende utifrån den biosociala teorin (se ovan och bokens kapitel ). Här finns stort utrymme för liknelser – jag brukar tala om små pojkar av turbomodell. En sådan aktiv liten individ kan bli uppskattad och upplevas som lätthanterlig i en familj som redan har några äldre killar och där föräldrarna är idrottsintresserade och hemmet inte längre innehåller något värdefullt som kan gå sönder. Om man gör tankeexperimentet att samma barn i stället föds som första barn till litet äldre stillsamma föräldrar vars hem dignar av bräckliga och dyra antikviteter inser man snabbt att den lille killen kommer att ha betydligt svårare att passa in. Det kan dessutom uppstå en negativ interaktion mellan barnet och föräldrarna – ju mer han springer omkring ju mindre blir föräldrarnas tålamod, och ju mindre tålamod de har ju snabbare och oftare blir de irriterade på honom. Deras negativa reaktioner kommer inte att göra honom lättare att ha att göra med.

När det gäller känslomässig sårbarhet har jag en annan favoritliknelse: skillnaden mellan att rida ut på en lugn islandshäst och ett nervigt fullblod.

Om patienten har ett känsloliv av fullblodstyp så krävs betydligt mer avancerade färdigheter om allt ska gå väl, precis som det krävs en mer driven ryttare till fullblodet. Sedan kan man beskriva färdighetsträningen som en ridskola där man kan lära sig det man behöver kunna.

Allt detta syftar till att patienten ska begripa modellen och därmed kunna se sina svårigheter utifrån samma perspektiv som terapeuten. Det hjälper henne också att se relevansen av behandlingens olika delar.

Terapeuten gör också klart att man i DBT betraktar självmordsbeteende som ett försök att handskas med livets svårigheter när smärtan är intensiv, 

och att man inte tror att alla följder av ett beteende är planerade eller avsedda. Därmed kommer man ifrån idén om att självmordsbeteende alltid är manipulativt, oavsett hur omgivningen reagerar.

Patienten informeras vidare om de olika behandlingsmodaliteterna – hur telefonen ska användas och om hemuppgifter, särskilt de dagboksblad hon ska fylla i och ta med sig till sessionerna.

Under orienteringsfasen börjar man också analysera viktiga målbeteenden som ska arbetas med, särskilt självskadande beteende eller självmordsbeteende. Man tar också reda på vilka problem som uppstått i tidigare terapier särskilt om de, som så ofta, avslutats i förtid.

Orienteringsfasen avslutas med att patient och terapeut kommer överens om ett behandlingskontrakt. Patienten ska gå med på att inleda och fullfölja terapin, att komma till sessionerna, att arbeta med att minska självmordsbeteende, att arbeta med att minska terapistörande beteende och att gå till färdighetsträningssessionerna. Terapeuten i sin tur åtar sig att göra allt hon/han kan för att vara effektiv, att agera etiskt, att vara tillgänglig, att visa respekt, att inte bryta sekretessen och att få handledning när det behövs. När allt detta är klart kan fas  ta vid.

Fas  I fas  arbetar patient och terapeut mot ett övergripande mål: patientens säkerhet. För att uppnå detta fokuseras arbetet på fyra hierarkiskt ordnade delmål: att minska självmordsbeteende, att minska terapistörande beteenden hos patienten och hos terapeuten, att minska beteenden som inverkar negativt på livskvaliteten och att lära sig tillämpa de färdigheter som patienten lär sig i färdighetsträningen.

Om det framkommer av dagboksbladet att patienten har skadat sig under veckan som gått är det detta som har högsta prioritet. Om patienten ska-

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 13

tre dje g rade ns brännskador i själe n dat sig flera gånger tas den allvarligaste episoden upp först. Om patienten inte skadat sig men haft starka impulser att göra det kommer det att bli sessionens första fokus. Man gör en kedjeanalys av det som hänt, sårbarhetsfaktorer som trötthet, somatisk sjukdom, hunger och liknande inventeras, sedan gör man en detaljerad rekonstruktion av vad som hände så att både patienten och terapeuten får klart för sig hur det gick till att patienten hamnade i en så desperat situation. Allteftersom länkar i kedjan identifieras hjälper terapeuten patienten att se vilka färdigheter som hade kunnat hjälpa henne i den aktuella situationen.

På samma sätt arbetar man med terapistörande beteende och beteende som försämrar livskvaliteten. I fas  tar man upp allvarliga hot mot en bättre livskvalitet som exempelvis missbruk av alkohol eller droger, sexuellt riskbeteende, svåra ekonomiska problem, kriminellt beteende, allvarliga dysfunktionella interpersonella beteenden, exempelvis att välja eller stanna kvar i relationer där man utsätts för misshandel, fysisk eller psykisk, att ha nära kontakt med anhöriga då dessa är nedvärderande eller kränkande, att avbryta relationer i förtid m m.

Så småningom lär sig patienten att känna igen situationer, tankar och känslor som ingår i den kedja som leder till att hon skadar sig, och hon lär sig använda färdigheter för att bryta kedjan och därmed återta kontrollen över ett händelseförlopp som oftast upplevs som opåverkbart. På samma sätt arbetar man med alla problembeteenden som ställer till med svårigheter för patienten: man gör en ingående kedjeanalys och väver in lösningar uttryckta som färdigheter. Målet på sikt är att patienten själv ska kunna identifiera både en förändringsstrategi och en strategi som gör det möjligt för henne att acceptera situationen för varje problem. Sedan kan hon välja vilken av dem hon tror är mest ändamålsenlig i varje given situation.

När patienten är stabil och inte längre reagerar på kriser med att bli självmordsbenägen eller göra annat som sänker livskvaliteten som att dricka alkohol, ta droger, hetsäta eller liknande kan man fortsätta med fas . Tiden det tar att komma igenom fas  varierar – om terapiarbetet fortskrider effektivt är de flesta patienter klara med fas  inom ett år, men vår erfarenhet är att det kan ta längre tid, särskilt om patienten uteblir från färdighetsträning och individualterapi.

Fas  Målet för fas  är att minska problembeteenden som beror på tidigare trauman och att minska posttraumatisk stress. Patienten behöver övergå från att leva med en slags tyst förtvivlan till att kunna uppleva sitt liv känslomässigt utan att överväldigas av negativa känslor. I den här fasen arbetar man med systematisk exponering för de eventuella trauman som har inträffat i patientens liv.

En fråga som ofta dyker upp är varför man inte gör detta tidigare. Tanken är att en patient som redan har så svårt att klara sitt liv att hon skadar sig själv inte har resurser just då att orka med den ökning av smärtsamma känslor som oftast inträffar när man börjar närma sig tidiga traumatiska händelser. Traumat tas därför inte upp förrän patienten har de färdigheter hon behöver för att handskas med konsekvenserna av traumabearbetning, och det är precis vad hon har lärt sig i fas .

En del patienter kan börja direkt med fas : de som inte ägnar sig åt självmordsbeteende och som har den stabilitet och de resurser som krävs.

Fas  När fas  är genomförd vidtar fas  då målen blir att öka självrespekten och att uppnå individuella 

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 14

åsa nilsonne mål. I den här fasen överskuggas inte terapiarbetet av patientens borderlineproblematik på samma sätt som tidigare och terapin liknar mer den terapi en icke-borderlineindivid kan vilja gå i för att kunna förbättra sin livskvalitet.

En DBT-session från början till slut Ett sätt att förstå hur terapin gestaltar sig är att följa en session. Om det inte har blivit tydligt tidigare så framgår det antagligen nu varför terapin är så tekniskt komplicerad – det är många detaljer att hålla reda på!

All terapi behöver inte ske i terapeutens arbetsrum som tidigare nämnts, vid behov kan sessioner förläggas till andra ställen om detta medför någon fördel för terapiarbetet. Var man än är, är det viktigt att man inleder med ett varmt välkomnande – detta för att patienten ofta kommer till terapin med övertygelsen att hon kommer att bli bemött med kritik och avståndstagande; hon kan exempelvis vara övertygad om att terapeuten hade föredragit att hon hade uteblivit från sessionen. Terapeuten bör därför förmedla tydligt att hon/han är glad att se patienten igen.

Terapeuten behöver nu pejla patientens sinnestillstånd – om patienten är överväldigad av känslor kommer hon inte att kunna arbeta i sessionen om hon inte får hjälp att reglera de aktuella känslorna.

Terapeuten ber om dagboksbladet, och använder sig av det för att se om patienten har gjort framsteg under veckan och för att strukturera sessionen utifrån målhierarkin.

Det är viktigt att komma ihåg vad patienten fick i hemuppgift och att följa upp om och hur hon har lyckats genomföra den. Det är också individualterapeutens uppgift att höra efter hur det går i färdighetsträningen, och gärna att försöka att 

särskilt betona de färdigheter som patienten just håller på att lära sig.

Sedan vidtar identifieringen av målbeteendet för sessionen och arbetet med att tillsammans med patienten hitta de färdigheter som hade kunnat hjälpa, och att räkna ut hur patienten ska kunna använda dem nästa gång liknande problem inträffar.

Så småningom är det dags att göra upp om hemuppgifter till nästa vecka; att finna en relevant hemuppgift på lagom svårighetsnivå är ytterligare en intervention som låter lättare än den är. En stående hemuppgift kan vara att se på bandet från terapisessionen hemma ifall sessionen spelas in (rekommenderas varmt!), många patienter är så rädda eller stressade under sessionen att de har stora svårigheter att minnas vad som sagts och det kan ibland vara mycket svårt för terapeuten att rätt avläsa patientens grad av stress vilket kan leda till att terapeuten ställer för höga krav på patienten.

Så småningom summerar man sessionen, terapeuten behöver nu uppmuntra patienten, lyfta fram något framsteg, hitta något beteende som kan ge tillfälle att ge positiv feed-back.

Mot slutet av sessionen är det också viktigt att terapeuten ser till att inte hamna i tidsnöd. Många patienter är förtvivlade när sessionen är över, de kan bli arga, ledsna eller ångestfyllda över något som har sagts eller av att behöva lämna terapeuten, och det är terapeutens uppgift att se till att patienten får tillräckligt god tid på sig för att hinna samla sig. Den sista delen av terapitimmen ägnas därför, ifall det behövs, åt något som är effektivt för patienten: man kan lyssna några minuter på musik tillsammans (patienterna tycker ofta om att få ta med något de vill lyssna på), man kan tala om neutrala ämnen eller göra något annat som patienten tycker fungerar. Detta är en viktig del av terapisessionen eftersom det är svårt att våga öppna sig om man inte hinner få tillbaka kontrollen

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 15

tre dje g rade ns brännskador i själe n innan sessionen är över. Hur lång tid det tar är olika för olika patienter, man får pröva sig fram.

Grundregeln är att det gäller att skapa ett emotionellt klimat som gör det möjligt för patienten att interagera så öppet som möjligt med terapeuten, och att skydda henne, så långt det går, från negativa emotioner i efterförloppet.

Att använda målhierarkier för att organisera En terapisession med en person med borderlineproblematik kan vara svår att hålla på spåret – patientens känslor drar iväg både med patienten och terapeuten, och det kan verka omöjligt att veta vad det är man behöver ägna tiden åt. Därför har man inom DBT en bestämd målhierarki som hjälper terapeuten att arbeta med det som är mest väsentligt. Detta är inledningsvis ett av de svårare momenten i DBT, men när man väl har lärt sig att använda målhierarkin underlättar den oerhört.

Målhierarkin skiljer något mellan faserna, men omfattar generellt sett de primära och sekundära mål som beskrivs nedan:

primära mål Det överordnade målet är alltid att förhindra självmordsbeteende, dvs beteende som övertygar terapeuten eller andra att självmordsrisken är hög.

Finns något sådant på dagboksbladet tas det alltid upp först. Oftast rör det sig om någon kombination av hot om självmord, planering för självmord och avsikt att begå självmord. Detta nonchaleras aldrig, oavsett om terapeuten bedömer självmordsrisken som överhängande eller ej. I andra hand tar man upp självskadande beteende. Terapeutens hållning måste vara att självskadande beteende måste upphöra och att det är ett uttryck för engagemang och omsorg att ägna all terapeu-

tisk kraft åt att uppnå detta mål. Nästa nivå är tankar på självmord. Många borderlineindivider ägnar mycket tid åt att tänka på självmord, och tankarna kan, precis som självskadande beteende, leda till att intensivt negativa känslor lättar. Det är ett mål för DBT att minska såväl frekvensen som intensiteten av självmordstankar.

Som primärt mål kommer därefter terapistörande beteende. Att minska terapistörande beteenden hos patient eller terapeut anses vara så viktigt att det har företräde framför allt annat utom självskadande beteende. Detta beror på att beteenden som hotar terapin lätt uppstår i arbetet med den här patientgruppen. Vanliga exempel kan vara att patienten uteblir från sessionerna eller bara sitter tyst, eller att terapeuten ställer rigida krav på patienten som hon inte kan uppfylla. Fokus på terapistörande beteende är viktigt eftersom det rör sig om beteenden som hotar terapin. Ett ofta förekommande mönster vid behandling av borderlinepatienter är att patienten ägnar sig åt terapistörande beteenden som frustrerar både terapin och terapeuten. Terapeuten säger ingenting förrän hon eller han har nått sin yttersta gräns, är utbränd och drar sig ur terapiarbetet, ofta på ett sätt som får det att verka som om terapeuten inte hade något annat val och att felet var patientens. Patienten blir chockad och ber att få återuppta kontakten men terapeuten orkar inte och säger nej vilket är ytterst smärtsamt för patienten. Även patienterna har en tendens att stå ut med terapistörande beteenden hos sina terapeuter: De kan stanna kvar i terapier som är ineffektiva eller som till och med accentuerar deras svårigheter, de kan tolerera terapeuter som utnyttjar dem sexuellt, som använder dem som egna surrogatterapeuter, som vägrar att respektera patienternas kunskaper om sig själva eller interagerar defensivt och som skyller allt på patienten. Därför gör man allt man kan i DBT för 

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 16

åsa nilsonne att förhindra uppkomsten av sådana destruktiva situationer. Ett annat exempel på terapistörande beteende vid DBT är utebliven förbättring. Att brist på framsteg kan utgöra ett skäl att avsluta en terapi är oftast en nyhet för patienterna, i allmänhet har de precis den motsatta farhågan.

Bland primära mål sätter DBT därefter att minska beteenden som inverkar negativt på livskvalitet, och slutligen att lära sig färdigheter och att tillämpa dem.

sekundära mål Alla människor är olika, så även patienter med BPD. Det kan vara riskabelt att beskriva karakteristiska beteendemönster som om de skulle återfinnas hos varenda individ som uppfyller kriterierna för BPD, men eftersom terapeuten ofta råkar ut för samma sorters svårigheter i terapiarbetet med dessa patienter följer en beskrivning av tre viktiga dimensioner där patienterna kan pendla mellan ytterligheter och där pendlandet leder till problem både inom och utanför terapin. Både patienter och terapeuter kan ha nytta av att ha dessa sekundära mål i åtanke under arbetets gång. Oftast kommer de sekundära målen in som länkar i kedjeanalysen, men ibland kan de vara mål i sig, särskilt i fas två. . Känslomässig sårbarhet – att misstro det man känner. Borderlineindividens känslomässiga sårbarhet gör att hon kan betraktas som den psykologiska motsvarigheten till en person med tredje gradens brännskador: minsta beröring kan ge upphov till intensiv smärta. Det är upplevelsen av utsatthet och sårbarhet som ibland leder borderlineindividen till extrema handlingar (inklusive självmordshandlingar) både för att försöka ta hand om sig själv och för att försöka få andra att se hennes behov. Patientens starka och dysreglerade känslor leder också till direkta problem eftersom de har 

kroppsliga, kognitiva och expressiva komponenter som kan störa andra pågående aktiviteter. De ökar benägenheten att uppfatta omvärlden och den egna personen i antingen–eller-termer, och svårigheterna att styra känslorna leder till en oförutsebarhet gentemot den egna personen som kan ge livet en mardrömslik kvalitet. Den bristande kontrollen över känslorna för dessutom med sig en bristande kontroll över beteendet (det är till exempel svårt att koncentrera sig på att tentamensläsa om man är extremt ångestfylld, djupt olycklig eller oerhört arg). Här behövs färdigheter ur avsnitten att vara medvetet närvarande, att reglera känslor och att stå ut när det är svårt.

På den ena ytterligheten upplever patienten således okontrollerbara intensiva känslor, men den andra ytterligheten är inte mindre problematisk: borderlineindividen har ofta en tendens att inte godkänna sina egna känslomässiga reaktioner.

Hon underkänner sina egna upplevelser och reaktioner vilket för med sig en rad negativa konsekvenser: dels är det svårt att planera sitt beteende om man inte vet vad man känner, eller inte litar på att det är relevant. Dels är det svårt att veta vem man är och var man står om man inte har någon tilltro till sina känslor och tankar. Vidare kan man inte lugna och trösta sig själv i svåra stunder om man inte tycker att man har rätt att ha det svårt.

En ytterligare allvarlig konsekvens är att man, om man inte tror sig om att kunna veta något om sig själv, blir beroende av andra för den informationen. Man lyssnar utåt i stället för inåt och blir därmed sårbar inför andras reaktioner, och antagligen förvirrad eftersom olika människor reagerar på olika sätt, och samma människa kan reagera på olika sätt vid olika tillfällen. Förmågan att se giltigheten i det man tänker och känner är en nyckelkomponent i DBT, och det är huvudsakligen färdigheterna i avsnitten om medveten närvaro och att

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 17

tre dje g rade ns brännskador i själe n reglera känslor som hjälper patienten med detta. . Aktiv passivitet – skenbar kompetens. Med aktiv passivitet avses dels att närma sig problem på ett passivt och hjälplöst sätt, dels tendensen att begära att omgivningen ska lösa svårigheterna när de blir överväldigande (i motsats till inlärd hjälplöshet då individen ger upp både sina egna försök till lösningar och försöken att få hjälp från omgivningen). Patienten är aktiv när det gäller att försöka få andra att ta itu med hennes problem, men hon är passiv när hon ska försöka åtgärda problemen själv.

Patientens starka behov av att bli omhändertagen av andra kan vara en följd av hennes oförmåga att skydda sig från intensivt negativa känslor och den upplevelse av hjälplöshet och desperation som detta medför. En individ som inte klarar att själv lösa sina känslomässiga och mellanmänskliga problem måste antingen stå ut med sitt lidande eller be andra om hjälp. Detta gör att hon blir mycket beroende av att andra finns där.

Med skenbar kompetens menas borderlineindividens tendens att ge sken av att vara kompetent och att kunna handskas med livets dagliga problem för att sedan plötsligt agera som om hon inte klarade av dem alls. För patienten är det ett dilemma; hon är ibland ytterst kapabel men samtidigt har hon oerhört svårt att reglera sina känslor och därmed sitt beteende. Detta leder till att hon ibland klarar det mesta galant, men ibland och vid svårförutsebara tillfällen behöver mycket hjälp.

Resultatet blir att hon känner sig hjälplös och utan hopp i en värld där hon har misslyckats gång på gång. Hon skäms över att vara beroende av andra i en kultur som inte tolererar beroende, och hon har lärt sig att varken uttrycka de negativa känslor hon har eller sin hjälplöshet så länge känslorna går att behärska. Hennes påtagliga kompetens i ett antal situationer när hon mår bra gör att hon riskerar att förmedla en orealistisk bild av vad

hon klarar till andra. Hon kan dessutom tro sig vara i stånd att »lyckas« jämt och uppleva stark skuld när hon inte gör det. Hon kan inte integrera hjälplöshet med kompetens, brist på kontroll med kontroll, att behöva hjälp med att inte behöva hjälp. Självmordshandlingen kan också vara ett meddelande om att hon faktiskt inte klarar ut situationen hon befinner sig i på egen hand.

För terapeuten är detta en utmaning: Om terapeuten bara ser den skenbara kompetensen hos patienten kan hon eller han både ställa för höga krav och bli okänslig inför patientens försiktiga meddelanden om de svårigheter och den smärta hon lever med. Särskilt farligt är det om terapeuten tolkar bristande framsteg som »motstånd« snarare än oförmåga. Ett lika stort problem uppstår när terapeuten inte uppfattar den kompetens patienten faktiskt har och därför dras med i mönstret av aktiv passivitet.

Här behövs alla sorters färdigheter – medveten närvaro för att exempelvis kunna bedöma vilka krav som är rimliga (andra har svårt att göra det åt oss), relationsfärdigheter för att exempelvis säga nej till orimliga krav, vidare behöver patienten kunna hantera sina skuld- och skamkänslor och stå ut när det blir svårt. . Kontinuerliga kriser – obearbetad sorg. Många självmordsnära borderlineindivider befinner sig i ett tillstånd av kontinuerlig kris. De reagerar på olika händelser i livet med så starka känslor att det går ut över deras förmåga att fungera i vardagen.

Detta blir ofta snabbt ett fokus i terapin eftersom patienten ofta är mest motiverad att tala om veckans kris, medan terapeuten vill arbeta mer långsiktigt. Det här kan bli en effektiv kontingens – det kan vara effektivt om terapeuten beklagar att det inte blir utrymme för veckans kris så länge patienten skär sig. Terapeuten påpekar att så snart hon slutar skära sig blir det möjligt att tala om and

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 18

åsa nilsonne ra, mer intressanta saker, och att terapeuten ser fram emot den veckan då det inte finns något självdestruktivt beteende på dagboksbladet. Obearbetad sorg betecknar ett mönster av upprepade, betydelsefulla förluster som patienten inte har kunnat uppleva och integrera. Här förekommer en betydelsefull överlappning med posttraumatiskt stressyndrom; flertalet studier visar en ökad förekomst av tidiga trauman hos patienter med BPD. Det dialektiska dilemmat för terapeuten är att balansera sina reaktioner, ibland är patienten i akut kris och överväldigad av sina affekter, ibland upplever hon en fullständig frånvaro av känslomässiga reaktioner. Terapeutens uppgift blir för det första att hjälpa patienten att förstå sina reaktionsmönster, och för det andra att inge hopp om att hon faktiskt kommer att orka med och överleva ett sorgearbete. Terapeuten måste lära ut de färdigheter som krävs för att ett sorgearbete ska kunna genomföras. Terapeuten måste också se patientens smärta, men om han/hon bara bekräftar smärtan utan att erbjuda någon vägledning beträffande hur den kan hanteras kan det göra att patienten mår sämre än om ingenting hade gjorts. Patienten måste konfrontera sina kriser, och terapeuten bistår med konkret hjälp och vägledning. Målet är att patienten ska kunna både sörja och sluta sörja, och att hon ska kunna leva sitt liv utifrån rådande omständigheter. Även här bygger alla strategier på att patienten ska kunna vara medveten i nuet och observera vad hon känner och tänker.

Vidare behöver hon kunna stå ut när det är svårt, för det blir svårt när sorgen blir medveten.

Behandlingsstrategier När målet för en session väl är definierat tar de terapeutiska strategierna vid. Behandlingsstrategier är kombinationer av samverkande aktiviteter, tak

tiker och åtgärder som terapeuten använder sig av för att uppnå de mål som beskrivits tidigare. Valet av ordet »strategi« är medvetet – dels för det tankarna till en aktionsplan, dels till en viss finess beträffande planens utförande.

Det finns en triad av grundläggande behandlingsstrategier i DBT: dialektiska strategier, validering och problemlösning. Hur de tillämpas i färdighetsträningen diskuteras i kapitel . Terapeuten bör kunna behärska de enskilda strategierna och kunna växla blixtsnabbt mellan dem vid behov. Den för DBT typiska snabba rörelsen mellan de olika grundstrategierna är ett av de moment som tar lång tid att lära sig, men när man väl har kommit på hur det ska göras kan man följa patienten, acceptera henne som hon är men samtidigt verka för förändring där det behövs.

. Dialektiska strategier De dialektiska strategierna genomsyrar hela terapiarbetet. Den grundläggande dialektiken i DBT är som tidigare nämnts den mellan att acceptera och att förändra.

Målet med de dialektiska strategierna är att förtydliga motsatser, både inom ramen för terapin och i patientens liv, och att erbjuda förutsättningar för en syntes. Terapeuten måste kontinuerligt balansera accepterande med förändring, flexibilitet med stabilitet, omvårdnad med krav. En typisk dialektik kan vara mellan patientens »jag står inte ut« eller »jag klarar inte det här« och terapeutens »jo det gör du«. Terapeuten får då förflytta sig något mot mellanläget »jag inser att det är fruktansvärt svårt för dig. Det är möjligt att du inte kan göra det själv, men jag kommer att hjälpa dig. Jag tror att det kommer att gå«. Förhoppningen är då att även patienten tar ett steg mot en mer nyanserad hållning som sedan går att arbeta vidare med.

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 19

tre dje g rade ns brännskador i själe n Den dialektiska terapeuten hjälper således patienten att uppnå en syntes av motsatser, snarare än att försöka finna faktiskt stöd för den ena eller den andra av motpolerna. Patienten får hjälp att förflytta sig från »antingen–eller« till »både–och«.

Budskapet till patienten är att sanningen varken är absolut eller relativ, utan snarare under ständig utveckling i tiden.

De färdigheter som lärs ut i DBT är goda exempel på ett dialektiskt förhållningssätt: att reglera känslor och att vara effektiv i sina relationer handlar om att förändra, och de balanseras mot att vara medvetet närvarande och att stå ut när det är svårt som handlar om att acceptera det som inte omedelbart kan förändras.

. Validering Validering är ett svårt begrepp, mest kanske därför att det verkar så mycket lättare att förstå och tilllämpa än det faktiskt är. Flertalet terapeuter under utbildning har inledningsvis tyckt att valideringen verkade vara den lättaste av de tre grundstrategierna, men efter en tid har de fått revidera sin uppfattning. Att validera är inte att berömma, inte att säga emot patienten om hon säger att hon är dum, inte att vara snäll. Att validera, ur DBT-perspektivet, är att ge giltighet åt det patienten gör, känner och tänker. Valideringen förmedlar till patienten att hennes beteende är begripligt och rimligt under omständigheterna. Terapeuten tar patientens olika reaktioner på allvar utan att avfärda eller trivialisera dem.

Det här är mycket svårare än det låter: om patienten exempelvis säger att hon skäms över att behöva ringa till terapeuten är det oerhört lätt, men invaliderande, att säga att hon inte alls behöver skämmas. En mer validerande hållning från terapeutens sida skulle vara att godta det som patienten

säger och påpeka att det visserligen är både vanligt och begripligt att människor skäms när de tycker att de har misslyckats med någonting, men att det å andra hand är nödvändigt att hantera den känslan så att den inte hindrar patienten från att få den hjälp hon behöver. Sedan kan man fundera över vilka färdigheter som behövs för att kunna ringa.

Här gör valideringen det mer sannolikt att terapeuten ska nå sitt mål, som är att hjälpa patienten att kunna ringa när det behövs.

Terapeuten validerar känslor, tankar och beteenden genom att vara vaken och observera, genom att spegla eller återge det patienten berättar, genom att sätta ord på det outtalade. Vidare kan terapeuten validera utifrån det förflutna: »Naturligtvis blev du rädd för hunden eftersom du blev biten av en schäfer förra året.« Speciellt för DBT är att man också validerar i nuet: »Naturligtvis blev du rädd, hunden kunde ju vara farlig.« Det är bra att komma ihåg att validering utifrån det förflutna kan bli invaliderande om man antyder att det som gällde då inte längre gäller nu, och att patientens upplevelser därför inte är giltiga i nuet. Ett tydligt exempel kan vara patientens oro att terapeuten inte kommer att orka med henne. Terapeuten kan validera det utifrån tidigare erfarenheter: »Ja, det är klart att du oroar dig för det eftersom du tidigare har råkat ut för att terapeuter har dragit sig undan«. Underförstått att patienten har fel, eftersom den nuvarande terapeuten verkligen inte är sådan. En validering i nuet vore att säga: »Ja, det är klart att du oroar dig för det eftersom du inte känner mig och inte har erfarenhet av den här typen av terapi.« Terapeuten behöver kunna se verkligheten ur patientens perspektiv för att kunna validera effektivt. Det är validerande för patienten att terapeuten visar att hon eller han verkligen har klart för sig hur svårt patientens liv är och orkar med patientens känslor. 

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 20

åsa nilsonne En behandling som bara fokuserar på förändring kan lätt invalidera patienten. Samtidigt kommer en behandling som bara validerar aldrig att hjälpa patienten att förändra det som behöver förändras.

Därför måste terapeuten lära sig att balansera validering och förändring. Att förstå hur förändring och accepterande ska balanseras i ögonblicket är en utmaning i terapiarbetet – en tumregel är att ju mer dysreglerade känslor patienten lider av, ju mer validering behövs per enhet förändring.

. Problemlösning Den grundläggande strategin för förändring är problemlösning. Målhierarkin hjälper terapeuten och patienten att identifiera målet för sessionen, och sedan vidtar problemlösning. Strategin omfattar beteendeanalys (kedjeanalys), kartläggning och diskussion kring alternativa lösningar, att välja en lösning, att få patienten att åta sig att pröva den föreslagna lösningen och slutligen att också genomföra den.

Kedjeanalysen är basen för det mesta som görs i DBT – det är genom kedjeanalysen som patientens olika problembeteenden beskrivs och åtgärdas, det är genom kedjeanalyser som mönster i patientens sätt att fungera blir tydliga, och det är kedjeanalysen som hjälper patienten att begripa hur hon fungerar, kognitivt och känslomässigt.

Kedjeanalysen gör också att terapeuten aldrig behöver ställa frågan »Varför?« till patienten som ju oftast inte kan svara, i stället hjälps man åt att förstå hur det gick till när patienten började känna, tänka eller göra någonting som startade en kedja av tankar, känslor eller handlingar som till slut utmynnade i problembeteendet. I början kan patienterna behöva mycket hjälp och stora mängder validering för att komma igenom en kedjeanalys, men övning ger färdighet och så 

småningom gör patienten hela arbetet i stort sett själv.

Det är viktigt att undersöka vilka konsekvenser av beteendet som bidrar till att det vidmakthålls.

Man arbetar med att försöka se till att det oändamålsenliga beteendet inte förstärks, och att patienten får positiv respons på sitt ändamålsenliga beteende. Detta kan bli problematiskt exempelvis på en vårdavdelning där patienten får ett enkelrum och ett snyggt extravak om hon skär sig, och ignoreras om hon inte gör det. Om patienten förstår sammanhangen kommer hon att kunna utbilda personalen. »Ni måste sluta förstärka mig när jag skadar mig, hur ska jag annars kunna sluta?« Ibland kan det vara så att patienten faktiskt vet hur hon borde göra och att hon har de färdigheter som behövs men hindras av överdriven oro eller skuldkänslor. I så fall behöver hon reglera sina känslor, och som tur är finns det gott om lämpliga färdigheter som hon kan använda sig av. Om hon i stället hindras av missvisande övertygelser eller antaganden får terapeuten ta till kognitiva tekniker.

För det mesta kommer beteendeanalysen att visa att patienten saknar vissa färdigheter, att hennes oändamålsenliga beteende förstärks, att hon hämmas av rädsla och skuld, samt att hon har dysfunktionella övertygelser om sig själv och omvärlden. Allt detta går att åtgärda!

Stilistiska strategier Slutligen några ord om hur terapeuten interagerar med patienten. I DBT formas inte terapeutens beteende av yrkesrollen i lika hög grad som i många andra terapiformer, dvs att terapeuten arbetar utifrån sin egen personliga stil. En extrovert och pratsam person blir en extrovert och pratsam terapeut, medan en mer försiktig och eftertänksam person blir en försiktig och eftertänksam terapeut.

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 21

tre dje g rade ns brännskador i själe n Skulle personligheten komma i konflikt med behandlingen får teamet hjälpa terapeuten att förändra det som kan behöva förändras, men grundprincipen är att man ska kunna bedriva terapi med en stor del av sin vanliga beteenderepertoar.

Det är den ena dialektiska polen. Den andra är naturligtvis att terapeuten måste arbeta medvetet och intensivt för att lära sig att vara effektiv, och det betyder att uppmärksamma och utveckla sin effektivitet avseende både stil och form. Med stil menas dimensioner som varm–sval, konfrontativ–följsam, humoristisk–allvarlig, snabb och lättrörlig–långsam och eftertänksam, sårbar–onåbar.

Formen utgörs av de enskilda strategierna.

Terapeuten använder två huvudsakliga sorters kommunikation: den reciproka som är varm, personlig, lyhörd och äkta, och den drastiska som är oväntad, ibland vanvördig eller konfrontativ. Som läsaren säkert förstår vid det här laget rör det sig återigen om dialektik och det betyder att dessa inte bara ska balanseras utan också syntetiseras.

Reciprok kommunikation Syftet med den reciproka kommunikationen är att undvika en vanlig fallgrop i arbetet med borderlinepatienter: den som uppstår på grund av den branta maktgradienten mellan terapeut och patient. Patienterna är ofta mycket känsliga för att vara i underläge, och många av deras mellanmänskliga svårigheter är resultatet av tämligen klumpiga försök att åtgärda maktskillnader, så även en hel del terapistörande beteende. Reciprok kommunikation ska minska den upplevda skillnaden i makt. I många terapier är det till exempel bara terapeuten som har grepp om reglerna, och resultatet kan bli att terapeutens beteende blir omöjligt att begripa och förutse för patienten vilket gör att patienten upplever sig som maktlös. Patienten förväntas till

exempel lämna ut allt om sig själv medan terapeuten inte lämnar ut något, terapirelationen beskrivs ofta som stödjande och varm samtidigt som den saknar det mesta av den flexibilitet och tillgänglighet som brukar känneteckna nära och viktiga relationer. De reciproka strategierna ökar terapeutens sårbarhet i förhållande till patienten, förmedlar tillit och respekt, och gör relationen mer levande och personlig. För att detta ska fungera måste terapeuten kunna identifiera och respektera sina egna gränser vilket inte heller alltid är det lättaste.

Terapeuten nöjer sig inte med att lyssna med respekt, hon eller han berättar också om sig själv, om sina attityder, synpunkter och känslor i mötet med patienten.

Det första brukar vara information om terapeutens professionella bakgrund, erfarenheter av liknande arbete och annat som patienten kan undra över. Vidare berättar terapeuten det som känns rimligt beträffande personliga förhållanden – patienten undrar ofta om terapeuten är gift, om hon eller han har barn, och här är tumregeln att frågor som vore rimliga i en annan nära relation bör kunna besvaras om terapeuten vill. Terapeuten talar naturligtvis inte om egna, pågående svårigheter.

Att terapeuten berättar om sig själv kan vara validerande genom att patientens upplevelse normaliseras: »Jag tycker också att det är hemskt när ungarna kommer på att de skulle ha med sig matsäck till skolan fem minuter innan de ska iväg.« Det kan vara till hjälp vid problemlösning om terapeuten berättar hur hon eller han hanterade ett liknande problem: »Det brukar sluta med att de får pengar till en macka och en läsk på Seven-eleven.« Det kan vara motiverande om terapeuten berättar om något tillfälle när hon eller han använde någon av färdigheterna: »Jag fick verkligen användning för mina färdigheter, jag var på väg att 

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 22

åsa nilsonne bli arg men kom på mig själv innan jag hade börjat skälla på honom, och det är jag glad för.« Det blir dessutom ett led i att patienten börjar förstå de kontingenser som gäller i relationen med terapeuten, om terapeuten återger sina känslor inför patientens handlingar: »När du berättar att du skriker obehärskat åt dina barn blir jag orolig och bekymrad både för dig och för dem.« »Jag är så glad över att du tar upp det här eftersom det verkligen är viktigt att du lär dig några användbara färdigheter så att du kan sluta, din omsorg om dina barn gör att jag verkligen tycker om att arbeta med dig.« Eller: »Jag står inte ut med att du gör så mot dina barn. Vi måste ligga i som galningar fört att hitta något som hjälper dig att sluta omedelbart, annars kommer jag inte att kunna fortsätta.« Det kan vara bra att förbereda patienten på detta särskilt om hon har erfarenhet av andra terapiformer med andra principer.

En mycket viktig del av den reciproka kommunikationen är att terapeuten aldrig antar att hon eller han vet vilka motiv som ligger bakom det patienten gör innan man har gjort en ingående kedjeanalys.

Terapeuten är också frikostig med att berätta var hon eller han står genom att antingen hålla med, »det tycker jag med« eller tvärsom. Det kan vara till nytta för patienten att vänja sig vid att det inte alltid är nödvändigt att tycka likadant.

Vidare bör terapeuten eftersträva ett varmt engagemang vilket korrelerar positivt till goda behandlingsresultat. Detta är särskilt viktigt för borderlineindividen som är så rädd att bli avvisad.

Samtidigt måste terapeuten komma ihåg att ständig, oföränderlig värme inte är karakteristiskt för något förhållande, hur bra det än är.

Slutligen några ord om beröring: patienten vill ofta ha en kram, ta i hand eller liknande. Eftersom det kan vara till hjälp finns inget skäl, i DBT, att 

inte gå patienten tillmötes. Även här finns tumregler – terapeuten måste vara särskilt försiktig med patienter som varit utsatta för övergrepp så att inte beröringen tolkas som sexuell, och terapeuten ska aldrig beröra patienten på ett sätt som hon eller han inte vill visa för teamet.

Det gäller att individualisera – olika patienter har olika behov, och en patients behov förändras med tiden. Här har man stor nytta av sitt team!

Drastisk eller vanvördig kommunikation Drastiska eller oväntade kommentarer kan användas för att fånga patientens uppmärksamhet, påverka hennes känsloläge eller för att presentera en helt ny syn på det som diskuteras. De kan vara särskilt användbara när man har kört fast, men de är förhållandevis svåra att få till, särskilt i början. En pågående diskussion i vår grupp har varit om kulturella skillnader gör att det är svårare att foga in de här strategierna i en terapi på svenska eftersom vi i allmänhet är mer försiktiga i vårt sätt att uttrycka oss än man är i USA. Samtidigt har vi sett att en del av terapeuterna har haft lätt att hitta den oväntade infallsvinkeln, och att det i allmänhet har visat sig vara effektivt även med våra svenska patienter. När patienten börjar skratta åt terapeutens sätt att uttrycka sig är det svårt att inte samtidigt bli mindre rädd, ledsen eller arg. Viktigt är att de här strategierna backas upp med mycket värme, annars finns en risk att de uppfattas som aggressiva. Ett exempel på ett oväntat svar kan vara om patienten säger att hon tänker ta livet av sig och terapeuten ser överraskad ut och säger: »Jag som trodde att vi hade kommit överens om att du inte skulle avbryta terapin.« Man kan också vara mer rakt på sak än vanligt.

Borderlineindivider är ofta tämligen direkta och intensiva i sina mellanmänskliga interaktioner,

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 23

tre dje g rade ns brännskador i själe n och terapeuten kan göra likadant och formulera sig utan omskrivningar. Det kan vara oerhört effektivt. Man kan även pröva med en litet konfrontativ ton: »Du kan väl inte för ett ögonblick ha trott att jag skulle tycka att det var en god idé?« Marsha Linehans förslag på hur man bäst lär sig de här strategierna är genom imitation: man försöker att lyssna särskilt på den teammedlem som har lättast att vara drastisk, och sedan försöker man göra likadant.

Till sist Det är min förhoppning att den här introduktionen kan hjälpa läsaren att sätta in färdighetsträningen i sitt sammanhang. Det går naturligtvis inte att komprimera en bok på drygt femhundra sidor på tjugofem, så den som vill veta mer rekommenderas att läsa Marsha Linehans Cognitivebehavioral treatment of borderline personality disorder.

Jag hoppas att det har framgått att DBT handlar om ett sätt att se patienten, ett sätt att vara sig själv som terapeut, ett sätt att bibehålla sin terapeutiska effektivitet i situationer där det är lätt att förlora den. För den som vill lära sig DBT enligt den ursprungliga modellen krävs det särskild utbildning och handledning, men även den som inte har för avsikt att lära sig hela metoden kan ha nytta av att lära sig enskilda moment eller att tillämpa synsättet på sina patienter. Samtidigt är avsikten med DBT att terapins utformning ska kunna vara flexibel, och det finns redan ett antal modifikationer – färdighetsträningen har anpassats till arbete med ungdomar, familjer, rehabilitering efter ryggmärgsskador, för att bara nämna några. Det finns också försök med färdighetsträning vid behandling av depressioner hos äldre. I den patientpopulationen är ofta sorg över förluster och förlorade tillfällen central, och träning i att acceptera och gå vi-

dare (»avsnittet om medveten närvaro i färdighetsträningen«) har visat sig vara en lovande behandling. Det finns med andra ord utrymme för kreativt tänkande i arbetet med DBT-färdigheterna.

Slutligen frågar patienterna ofta om de någonsin kommer att bli bättre, om de någonsin kommer att bli lyckliga. Frågan är svår: de kan bli bättre och lyckligare än de var när de först kom till behandling, och livet kan förvisso vara värt att leva också för individer som en gång har uppfyllt kriterierna för BPD. Osäkert är dock om någon någonsin helt kommer över den typ av trauman som många av dessa patienter har varit med om. Vi tycker ändå att det är uppmuntrande att se att flertalet av de kvinnor vi började behandla när projektet startade nu har slutat skada sig själva, inte längre tillbringar långa tider på sjukhus och har börjat leva ett liv som är till nytta för andra och till glädje för dem själva. Det ger oss hopp.3

referenser . Linehan, M M, Armstrong, H E, Suarez, A, Allmon, D & Heard, H L (). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, , –. . Linehan, M M (). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford Press, New York, London. . Kåver, A & Nilsonne, Å (2002). Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil personlighetsstörning.

Natur & Kultur, Stockholm.



Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 24

Förord av Marsha M Linehan

Den här färdighetsträningsmanualen har utvecklats under de senaste tjugo åren. Den version som presenteras här är den senaste av ett flertal versioner som växt fram under årens lopp (och den första av många som troligtvis kommer att utvecklas framöver). De olika färdigheterna och inlärningsmaterialet har testats på över hundra klienter i olika sammanhang. Varje ny grupp av klienter tycks dock hitta åtminstone ett område av färdighetsträningen att kritisera och föreslå förbättringar till.

Därför har ändringar införts kontinuerligt. På samma sätt uppmuntras användaren av den här boken att själv ändra, förkorta, förlänga eller ändra ordningen på de olika avsnitten.

Jag funderade på att utveckla en kortversion av färdighetsträningen ( lektioner) som kunde användas i akutsammanhang. Varje lektion skulle grundas på ett eller flera av textbladen och tillhörande arbetsblad för hemuppgifter. Flera akutkliniker har emellertid redan utvecklat olika kortversioner för sina egna behov. När jag ser på de olika versionerna slås jag av hur olika de är. Vissa kliniker använder bara de avsnitt som handlar om medveten närvaro och att stå ut när det är svårt och täcker dessa under  eller  dagliga samman24

komster. Andra kliniker har valt ut två eller tre textblad från varje avsnitt. Ytterligare andra har valt några textblad från avsnitten som handlar om att reglera känslor och att stå ut när det är svårt och lagt till material från andra behandlingsprogram. Jag tror inte att det går att skapa något specifikt -sessionersprogram som är överlägset alla andra. I stället uppmanar jag den intresserade läsaren att använda den här handboken till att själv prova sig fram till vilken kortvariant som fungerar bäst.

Mycket av det som beskrivs i den här boken har jag lärt mig av de klienter som deltog i den färdighetsträning som jag lett under ett antal år. Jag vill tacka dem som stod ut med de många tidiga versioner av träningen som inte fungerade och dem som gav mig gensvar nog att kunna göra de ändringar som behövdes.

En stor del av förbättringarna och finslipningen av de terapeutiska strategier som används i färdighetsträningen, särskilt i gruppsammanhang, härrör från mina medterapeuters kliniska visdom under årens lopp: Douglas Allmon, Ph.D., Beatriz Aramburu, Ph.D., Hugh Armstrong, Ph.D., Katherine Draper, Alan Fruzzetti, Ph.D., Mary Ann Good-

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 25

 wyn, Ph.D., Heidi Heard, Gerald Hover, Ph.D., Connie Kherer, Walter Kuciej, Maxine Lillie, Kay Olheiser, Wendy Pava, Edward Shearin, Ph.D., Darren Tutek, Amy Wagner, Jennifer Waltz och Elisabeth Wasson. När jag började lära ut färdighetsträning med borderlineklienter till terapeuter visste jag inte mycket om vilka strategier som kunde behövas för uppgiften. Mina medterapeuter var dock exemplariskt tålmodiga och uthålliga inför mina försök att organisera strategierna (som jag hämtade ur min omfattande textbok* till DBT) på ett sammanhängande och användbart sätt.

Mitt forskningsteam och mina kollegor genom åren – John Chiles, M.D., Kelly Egan, Ph.D., Heidi Heard, Andre Ivanoff, Ph.D., Connie Kherer, Joan Lockard, Ph.D., Steve McCutcheon, Ph.D., Evelyn Mercier, Steve Nelson, Ph.D., Kirk Strosahl, Ph.D. och Darren Tutek – har varit mig till ovärderligt stöd och har kommit med många idéer som bidragit till utvecklingen av en empiriskt grundad behandling av borderlinepersonlighetsstörning. De tog fram empiriska data som påvisar att dialektisk beteendeterapi är en effektiv behandlingsform, och detta fick mig att skriva den här boken.

Den slutliga versionen skrev jag när jag besökte Cornell Medical Center/New York Hospital i White Plains, New York. Under tiden jag var där

införde Charles Swensen, M.D., och hans personal färdighetsträning enligt de olika avsnitten på en klinik för patienter med borderline personlighetsstörning. Jag gick då igenom avsnitten igen och fick, tack vare dem, lära mig bättre sätt att ordna materialet och att lära ut det. Jag vill också tacka Leslie Horton, min sekreterare vid projektet för behandlingsforskning, och Chihae Yun för deras insatser för att få ordning på mig och det material som senare kom att bli den här boken.

Utvecklingen och skrivandet av den här färdighetsträningsmanualen har delvis finansierats av Grant No MH från National Institute of Mental Health. Morris Parloff, Ph D, Irene Elkin, Ph D, Barry Wolfe, Ph D, och Tracie Shea, Ph D, har engagerat sig och stridit för det här arbetet redan från början, och det är därför till stor del deras förtjänst att den forskning som behandlingsmodellen baseras på har blivit så framgångsrik.

Sist, men verkligen inte minst, vill jag tacka mina förläggare, Marie Sprayberry, Rowena Howells och personalen på bokförlaget Guilford Press. När det gällde att få fram boken i läsbart skick har de fått många tillfällen att öva sådana färdigheter i att stå ut när det är svårt som beskrivs i boken. De har genomgående visat stor omsorg om manuskriptet och om behandlingsmodellen.

*

I det följande refereras på ett flertal ställen till »textboken«, dvs till Marsha Linehans bok Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder (), där de grundläggande principfrågorna och de vetenskapliga beläggen och referenserna finns. Öa.



Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 26

1 Rational för psykosocial färdighetsträning med borderlineklienter1

Patienter med personlighetsrelaterad problematik som uppfyller kriterierna för borderlinepersonlighetsstörning (här förkortat BPD efter engelska »borderline personality disorder«) är vanliga på psykiatriska kliniker och hos terapeuter. Även när man sätter in potentiellt effektiv psykofarmakabehandling, är det en allmän uppfattning att någon form av psykosocial behandling är nödvändig.

Den psykosociala färdighetsträning som beskrivs i den här boken grundas på en behandlingsmodell som kallas dialektisk beteendeterapi (DBT, »dialectical behavior therapy«). DBT är en brett anlagd kognitiv-beteendeterapeutisk behandling som utvecklats särskilt för BPD. DBT är den första psykoterapeutiska modell som via kontrollerade kliniska prövningar visat sig vara effektiv vid den här störningen (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon & Heard, ; Linehan & Heard, ; Linehan, Heard & Armstrong, ). Psykosocial färdighetsträning utgör en del av behandlingen.

Den form av DBT som visat sig effektiv för borderlineklienter är en kombination av individuell terapi och färdighetsträning.

DBT, inkluderat färdighetsträningen, baseras på en dialektisk och biosocial teori för BPD. Det här 26

kapitlet inleds med en översiktlig genomgång av den dialektiska synen på verkligheten och de grundläggande antaganden som den bygger på.

Därefter presenteras den biosociala teorin för BPD och dess utveckling, liksom de typiska beteenden och dialektiska dilemman som man kan förutsäga utifrån denna teori.

Det är viktigt att förstå den underliggande behandlingsfilosofin och de teoretiska grunderna för DBT innan man använder färdighetsträningsmanualen, eftersom dessa faktorer styr terapeutens syn på behandlingen och på klienten. Detta synsätt är i sin tur en viktig komponent i terapeutens sätt att relatera till sina klienter. Den terapeutiska alliansen har en avgörande betydelse för att man ska kunna få till stånd en effektiv behandling av borderlineklienter med suicidproblematik. Den här boken är ett komplement till min mer omfattande bok om DBT, Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder (), där dessa grundläggande principfrågor diskuteras mer ingående. (Jag hänvisar mycket ofta till min bok i den här boken, så för enkelhets skull kallar jag den fortsättningsvis bara för »textboken«.) De vetenskapliga beläggen och referenserna för många av

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 27

      mina påståenden och åsikter finns dokumenterade i sin helhet i kapitlen – i textboken, och jag har valt att inte upprepa eller citera ur detta material här. (Jag använder ordet »hon« genomgående när jag refererar till klienter i den här boken, dels för att de flesta borderlineklienter är kvinnor och dels för att den kliniska dokumentationen av metodens effektivitet uteslutande gällt kvinnliga klienter. Det innebär emellertid inte att behandlingen inte skulle vara verkningsfull även för män.)

Grundläggande antaganden Som namnet antyder är DBT grundad på en dialektisk syn på tillvaron. »Dialektisk«, har två betydelser inom beteendeterapin: dels åsyftas en beskrivning av verklighetens grundläggande natur, dels en form av påverkande dialog och relation till klienten. Som världsbild eller filosofisk position utgör dialektiken själva grunden för DBT. Som grund för påverkande dialog och relation till klienten står dialektiken för den behandlingsstrategi och inriktning som terapeuten använder för att åstadkomma förändring. Dessa strategier beskrivs utförligt i kapitel  i textboken och sammanfattas i kapitel  i den här boken.

Dialektiska perspektiv på verkligheten och mänskligt beteende har tre gemensamma primära kännetecken, som vart och ett är viktigt för förståelsen av BPD. För det första betonar dialektiken, liksom andra dynamiska systemperspektiv, det fundamentala ömsesidiga beroendet mellan verklighetens delar, eller verkligheten som en helhet. Det innebär att utifrån en dialektisk inriktning är analyser av de enskilda delarna i ett system av begränsat värde, såvida inte analysen också tydligt granskar delarnas relation till helheten. På så sätt riktar dialektiken vår uppmärksamhet till beteendets övergripande sammanhang, liksom till de

enskilda beteendemönstrens inbördes beroende.

Ur färdighetsträningens perspektiv innebär detta att terapeuten först måste ta hänsyn till sambanden mellan de olika bristerna på färdigheter. Det är mycket svårt att lära sig en ny uppsättning färdigheter utan att lära sig besläktade färdigheter samtidigt, vilket i sin tur är en ännu mer krävande uppgift. Ett dialektiskt synsätt är också förenligt med en kontextuell syn och en feministisk syn på psykopatologi. Att lära sig psykosociala färdigheter är särskilt svårt om omgivningen eller kulturen inte uppmuntrar till sådan inlärning. Den som vill lära sig nya färdigheter måste alltså inte bara lära sig de självreglerande färdigheterna utan också färdigheter att påverka omgivningen effektivt.

För det andra uppfattas inte verkligheten som statisk utan som bestående av inre motstridiga krafter (tes och antites), ur vilkas syntes nya motstridiga krafter uppstår. En mycket viktig dialektisk idé är att varje påstående innehåller sin egen motsats. Som Goldberg (, s –) uttrycker det: »Jag antar att sanningen är paradoxal, att varje visdomsord innehåller sin egen motsägelse, att sanningar står sida vid sida« (Goldbergs kursivering). Dialektiken är i detta avseende förenlig med psykodynamiska konfliktmodeller för psykopatologi. Dikotoma och extrema tankar, beteenden och känslor, som är typiska vid BPD, är ur dialektisk synpunkt misslyckanden. Klienten är låst i alternerande extrempositioner och kan inte gå vidare till en syntes. Ur färdighetsträningens perspektiv visar sig tre av dessa polariteter försvåra framstegen i särskilt hög grad. Terapeuten måste därför vara uppmärksam på var och en och stötta varje klient till att utveckla en fungerande syntes.

Den första av dessa polariteter är dialektiken mellan klientens behov av att acceptera sig själv som hon är i nusituationen och hennes behov av att förändra sig. Denna dialektik är den mest 

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 28

    grundläggande i all psykoterapi, och den måste hanteras med stor skicklighet av terapeuten om någon förändring ska komma till stånd.

Den andra polariteten är spänningen mellan å ena sidan behovsuppfyllelse av att gå i behandling och å andra sidan brist på behovsuppfyllelse när klienten kan klara sig själv i tillvaron. Jag hade en gång en klient i färdighetsträning som varje vecka berättade att hon inte hade gjort någon av de hemuppgifter som vi hade kommit överens om, och som påstod att behandlingen inte hjälpte. När jag efter sex månader föreslog att denna form av behandling kanske inte passade henne, sade hon att hon hade försökt att använda färdigheterna hela tiden, och att de faktiskt hade hjälpt. Hon hade emellertid inte vågat berätta det för mig, eftersom hon var rädd att inte få fortsätta i träningen om hon visade några framsteg.

En tredje viktig polaritet handlar om klientens personliga integritet och hennes värderingar och åsikter beträffande svårigheterna kontra inlärningen av nya färdigheter som ska hjälpa henne att befria sig från lidandet. Om klienten blir bättre av att lära sig nya färdigheter, inser hon att problemen bestått i att hon inte haft förutsättningar och förmåga att klara av sina svårigheter. Hon har faktiskt inte försökt manipulera människor, vilket hon blivit anklagad för. Hon har inte heller styrts av behov av att såra andra och inte saknat motivation att förändra sig. Men att lära sig nya färdigheter kan å andra sidan också innebära en validering av andras uppfattningar om henne. Det kan uppfattas som ett bevis för att de haft rätt hela tiden (och klienten fel). Klienten själv var problemet och inte hennes omgivning. Dialektiken fokuserar klientens tankar kring dessa polariteter och anvisar också tänkbara utvägar. (Sådana lösningar diskuteras i kapitel  i textboken.)

Det tredje kännetecknet som utmärker dialek

tik är ett antagande som följer på de två andra kännetecknen, nämligen att verkligheten i grunden består av förändring och process snarare än innehåll eller form. Den viktigaste innebörden av detta är att såväl individen som omgivningen befinner sig i ständig förändring. Terapin inriktas därför inte på att skapa en stabil och sammanhängande omvärld, utan syftar snarare till att hjälpa klienten att klara av att leva med förändring.

Terapeuter som bedriver färdighetsträning måste därför hela tiden vara uppmärksamma inte bara på hur klienten förändras utan också på hur de själva och den behandling de tillämpar förändras med tiden.

Den biosociala teorin om borderlinepersonlighetsstörning2 En av huvudtankarna i den biosociala teorin om BPD är att den grundläggande störningen utgörs av bristande förmåga till emotionell reglering.

Bristande emotionell reglering betraktas som det sammanlagda resultatet av biologisk disposition, miljöfaktorer och samspelet mellan dessa faktorer under utvecklingen. I teorin gör man antagandet att personer med BPD har svårigheter att reglera många, kanhända samtliga, emotioner. Denna bristande regleringsförmåga på systemnivå beror på emotionell sårbarhet och på maladaptiva och inadekvata emotionella moduleringsstrategier.

Emotionell sårbarhet definieras av följande: ) mycket hög känslighet för emotionella stimuli, ) mycket intensiv respons på emotionella stimuli och ) långsam återgång till emotionellt normalläge efter emotionell aktivering. Emotionell modulering är förmågan att ) förhindra olämpligt beteende som är kopplat till starka negativa eller positiva känslor, ) samla ihop sig själv till koordinerad handling i syfte att nå ett yttre mål (dvs att

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 29

      kunna agera på ett sätt som inte betingas av sinnesstämningen när så är nödvändigt), ) själv lindra varje fysiologisk reaktion som betingats av starka känslor och ) omfokusera uppmärksamheten trots närvaro av starka känslor. Bristande emotionell reglering hos klienter med BPD är alltså en kombination av ett överkänsligt och överreaktivt emotionellt responssystem och en oförmåga att reglera och modulera de resulterande starka känslorna och de handlingar som förknippas med dem. Allmänt sett är bristande emotionell reglering biologiskt grundad (men inte nödvändigtvis via ärftlighet). En dysfunktion någonstans i det extremt komplicerade mänskliga emotionsregleringssystemet kan utgöra den biologiska basen för den grundläggande emotionella sårbarheten och de därav följande svårigheterna med emotionsmodulering. Den biologiska dispositionen kan antagligen skilja sig åt mellan olika personer, och det är knappast troligt att vi någonsin kommer att hitta en enda biologisk abnormalitet som ligger bakom samtliga fall av BPD.

Den invaliderande (icke-bekräftande) omgivningens roll vid emotionell dysreglering Den avgörande omständighetsfaktorn bakom den bristande förmågan till emotionell reglering som beskrivs ovan är den »invaliderande omgivningen«. En sådan omgivning är särskilt skadlig för det barn som börjar livet med en medfödd hög emotionell sårbarhet. Dessutom framkallar den emotionellt sårbara och reaktionsbenägna individen invaliderande reaktioner från en omgivning som under andra omständigheter hade kunnat vara stöttande.

Utmärkande drag i en invaliderande omgivning är benägenheten att ge felaktigt och olämpligt gensvar på uttryck för privata upplevelser (t ex tankar, känslor, uppfattningar, upplevelser) och i

synnerhet benägenheten att vara särskilt okänslig inför privata upplevelser som inte delas av andra personer. En invaliderande omgivning tenderar också att reagera på ett extremt sätt (dvs alltför mycket eller alltför lite) på sådana privata upplevelser som faktiskt delas av andra. Fenomenologiska, fysiologiska och kognitiva aspekter av emotioner är prototypiska privata upplevelser som leder till invalidering i dessa sammanhang. För att förtydliga den invaliderande omgivningens roll vid BPD kan det vara bra att kontrastera mot miljöer som tvärtom stimulerar till utvecklingen av mer adaptiva känsloreglerande färdigheter.

I den optimala familjen valideras gärna de privata upplevelserna öppet. Om ett barn t ex säger att det är törstigt, ger föräldern det något att dricka (i stället för att säga »Nej, du är inte törstig, du fick just ett glas vatten«). Om barnet gråter, försöker föräldern trösta det eller ta reda på vad som är fel (i stället för att säga »Sluta upp med att böla, lipsill!«). Om barnet uttrycker ilska eller frustration, tar andra familjemedlemmar det på allvar (i stället för att avfärda det som oviktigt). Om barnet säger »Jag gjorde så gott jag kunde«, håller föräldern med (i stället för att säga »Nej, det gjorde du inte«). I den optimala familjen tar man hänsyn till barnets önskemål (t ex när det gäller tapetfärg, lekar, aktiviteter, kläder), barnets tankar och åsikter efterfrågas och tas på allvar, och barnets känslor ses som en viktig form för kommunikation. En lyckad kommunikation av privata upplevelser i en sådan familj åtföljs av förändring i de andra familjemedlemmarnas beteende, så att sannolikheten för att barnets behov ska tillgodoses ökar och risken för att negativa konsekvenser ska följa minskar. Föräldraresponser som är känslointonande och inte avståndstagande resulterar i att barnet utvecklar en bättre förmåga att särskilja egna och andras emotioner. 

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 30

    Den invaliderande familjen däremot är problematisk, eftersom medlemmarna svarar på kommunikation av önskemål, tankar och emotioner på ett icke intonande sätt genom att inte ge något gensvar alls eller också med ett gensvar som är mer extremt än i mer inkännande och validerande sociala miljöer. Detta leder till att skillnaderna ökar mellan det emotionellt sårbara barnets privata upplevelser och den upplevelse som omgivningen faktiskt svarar på och understödjer. Varaktiga skillnader mellan barnets privata upplevelse och det som andra i omgivningen svarar på eller beskriver som barnets upplevelse utmärker den inlärningsmiljö som är en förutsättning för många av de beteendeproblem som förknippas med BPD. Förutom denna tidiga oförmåga att ge optimalt gensvar på barnet betonar en invaliderande miljö mer allmänt kontroll av de emotionella uttrycken, särskilt uttrycken för negativa affekter. Smärtsamma upplevelser trivialiseras och tillskrivs negativa personlighetsdrag som brist på motivation, dålig disciplin och oförmåga att förhålla sig positiv.

Starka positiva emotioner, preferenser och önskemål kan tillskrivas drag som brist på omdöme och eftertanke eller impulsivitet. Andra kännetecken på en invaliderande omgivning är att man begränsar de krav som barnet kan anses ha rätt att ställa på omgivningen, diskriminerar barnet på grund av könstillhörighet eller andra godtyckliga egenskaper och använder bestraffning (allt från kritik till fysisk misshandel och sexuellt utnyttjande) för att kontrollera och styra barnets beteende.

Den invaliderande omgivningen bidrar till en bristande emotionell reglering genom att den misslyckas med att lära barnet att benämna och modulera aktiverade känslor, att acceptera obehag eller att lita på sina känsloreaktioner som giltiga tolkningar av händelser. Den har också en aktiv roll i att lära barnet att invalidera sina egna upp

levelser genom att göra det nödvändigt för barnet att läsa av omgivningen och leta efter tecken på hur man ska känna och bete sig. Genom att erbjuda en överdrivet förenklad syn på problemlösning där svårigheterna underskattas, misslyckas omgivningen med att lära barnet att sätta realistiska mål.

Dessutom formar familjen en emotionell uttrycksstil som pendlar mellan extrem hämning och total ohämning genom att å ena sidan bestraffa det uttryck negativa emotioner tar sig och å andra sidan på ett olämpligt sätt förstärka emotionell kommunikation genom att barnet tvingas till starka känsloutspel för att få respons. Med andra ord, familjens dominerande sätt att ge gensvar på känslor innebär att den kommunikativa funktionen i vanliga känslor går förlorad.

Emotionell invalidering, i synnerhet av negativa emotioner, är en interaktionsstil som är karaktäristisk för samhällen som premierar individualism, vari också innefattas individuell självkontroll och individuella prestationer. Denna stil är kännetecknande för den västerländska kulturen i allmänhet.

Ett visst mått av invalidering är naturligtvis nödvändigt för att uppfostra barnet och lära det självkontroll. Man kan inte genomgående ge positiv respons på all kommunikation av känslor, önskemål och åsikter. Ett barn som har en starkt emotionell läggning och som har svårt att bemästra sitt emotionella beteende kommer att framkalla intensiva försök från omgivningens sida (särskilt föräldrarna, men också vänner och lärare) att försöka få kontroll över denna emotionalitet genom yttre åtgärder. Invalidering kan vara mycket effektivt när man temporärt vill hämma emotionella uttryck. En invaliderande omgivning har emellertid olika inverkan på olika barn. De strategier som används för att kontrollera emotioner i invaliderande familjer behöver inte ha någon inverkan på, eller kan kanske till och med vara av viss nytta, för

Dialektisk beteende 01.qxd:2017 Dialektisk beteende 01 OR

11-04-06

18.51

Sida 31

Dialektisk beteendeterapi_Fa?rdighetstr_oms:Linehan/dialektisk beteen ny1

11-04-08

15.15

Sida 1

Boken inleds med en beskrivning av individualterapin av Åsa Nilsonne. Sedan följer Marsha Linehans utförliga instruktioner till den blivande färdighetstränaren samt avslutningsvis de arbetsblad som används i träningen.

Marsha M Linehan är professor i psykologi vid University of Washington, Seattle, USA. Hon har utvecklat den dialektiska beteendeterapin och fått stor internationell uppmärksamhet för sitt arbete. Åsa Nilsonne är psykiater, medicine doktor, leg psykoterapeut och handledare, verksam vid Karolinska Institutet i Stockholm. Hon har utbildats i DBT av Marsha Linehan i USA och har flera års erfarenhet av att undervisa svenska terapeuter i DBT.

Marsha M Linehan Dialektisk beteendeterapi Färdighetsträningsmanual

Färdighetsträningen omfattar fyra huvudområden som beskrivs i detalj i boken: • att kunna vara uppmärksam och närvarande i nuet • att kunna skapa och vidmakthålla goda relationer till andra • att kunna reglera sina känslor • att kunna stå ut i svåra situationer utan att ta till destruktiva beteenden.

Marsha M Linehan

Dialektisk beteendeterapi (DBT) bygger på beteendeterapeutiska och kognitiva tekniker kombinerade med zenbuddistiska strategier för att acceptera nuet.

Dialektiken mellan förändring och acceptans har givit terapin dess namn.

Metoden utarbetades ursprungligen för att behandla självmordsnära kvinnor med diagnosen borderlinepersonlighetsstörning, men behandlingsmodellen har anpassats även till andra patientgrupper.

DBT-klienten går både i individualterapi och i färdighetsträning. I färdighetsträningen, som oftast bedrivs i grupp, lär sig klienten nya sätt att hantera livet, och i individualterapin får hon hjälp och stöd att tillämpa dessa.

Dialektisk beteendeterapi Färdighetsträningsmanual Introduktion av Åsa Nilsonne

ISBN 978-91-27-07347-0

Natur och Kultur 9 789127 073470