9789144088822

Acceptance and Commitment Therapy ACT – en introduktion Acceptance and Commitment Therapy – ACT går även i Sverige under sin engelska beteckning, ACT, och har blivit en av de mer inflytelserika modellerna av kognitiv beteendeterapi (KBT) på senare år. Fritt översatt betyder ACT acceptans- och åtagandeterapi. Metoden utvecklades av Steven Hayes och medarbetare under 1980-talet, och bygger på en grundteori om mänskligt språk och kognition, relationsinramningsteori (RFT). ACT har en stark teoretisk och empirisk förankring, och författarna presenterar här metodens grunder, kliniska tillämpningar och forskningsevidens.

Hayes Lillis | Acceptance and Commitment Therapy

Steven C. Hayes är professor i psykologi vid universitetet i Reno, Nevada, USA. Han är känd som upphovsman till Acceptance and Commitment Therapy – ACT. Jason Lillis är forskare och lärare i psykologi vid Brown University, Rhode Island, med huvudsaklig inriktning på ACT.

Acceptance and Commitment Therapy ACT – en introduktion

Boken är tänkt som en introduktion och beskrivning av ACT, och vänder sig till studenter i psykologi och psykoterapi, men även till verksamma kliniker och terapeuter inom psykologi, beteendemedicin och psykiatri.

Art.nr 37299

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08882-2_01_cover.indd 1

Steven C. Hayes Jason Lillis 2013-11-29 07.50

This Work was originally published in English under the title of: Acceptance and Commitment Therapy as a publication of the American Psychological Association in the United States of America. Copyright © 2012 by the American Psychological Association (APA). The Work has been translated and republished in Swedish language by permission of the APA. This translation cannot be republished or reproduced by any third party in any form without express written permission of the APA. No part of this publication may be reproduced or distributed in any form or by any means, or stored in any database or retrieval system without prior permission of the APA.

Till min son, Lill-Stevie: Jag hoppas att du ska hitta ett sätt att acceptera den du verkligen är, när livet blir svårt.

Steven C. Hayes

Till min hustru, Katie, för att hon är min kärleksfulla kamrat på resan och för att hon alltid ser till att vi inte går vilse.

Jason Lillis

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37299 ISBN 978-91-44-08882-2 Upplaga 1:1 © För den svenska utgåvan Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Carin Dedijer Sakgranskning: Niklas Törneke Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Marchie/Shutterstock Printed by Eurographic Danmark A/S, Denmark 2013

978-91-44-08882-2_01_book.indd 2

2013-11-29 13.04

Innehåll

Förord 7 K apitel 1

Inledning 9

Vad är ACT? 12 Sammanfattning 19 K apitel 2

Historia 21

Rötterna till ACT 21 Att skapa en tydlig tradition 26 ACT i dag 39 Sammanfattning 45 K apitel 3

Teori 47

Psykologisk flexibilitet 47 Upplevelsemässigt undvikande kontra acceptans 55 Psykologiska flexibilitetsprocesser 67 K apitel 4

Terapiprocessen 69

Den terapeutiska relationen i ACT 69 Klientens roll 71 Terapeutens roll 72 Informerat samtycke 73 Problemformulering 75

© S tudentlitteratur

978-91-44-08882-2_01_book.indd 3

3

2013-11-29 13.04

Innehåll

Att skapa ett ACT-kontrakt 77 Strategier och tekniker 78 ACT och kulturell kompetens: psykologisk flexibilitet som förankringspunkt 116 Slutsats 117 K apitel 5

Utvärdering 119

Kan psykologisk flexibilitet bidra till att förklara psykopatologi? 120 Är ACT en evidensbaserad behandling? 120 Är ACT en transdiagnostisk behandling? 121 Är ACT-metoden känd för att vara mer framgångsrik än andra evidensbaserade behandlingar? 122 Är ACT-metoden känd för att vara mer effektiv än andra slag av kognitiv beteendeterapi? 122 Finns det exempel på att ACT inte fungerar lika bra som andra behandlingar? 123 Fungerar ACT enligt sina förmodade processer? 123 Är ACT-komponenterna effektiva? 124 Kan relationsinramningsteorin förklara ACT-processer? 125 Finns det data om neurobiologin i ACT och dess bakomliggande teori? 125 Kan ACT användas på flera olika populationer? 126 Sammanfattning 127 K apitel 6

Framtida utvecklingslinjer 129

Individuell och gemensam kontroll 129 Utvidgad tillämpning av den psykologiska flexibilitetsmodellen 131 Teknisk assimilering 132 Utveckling av indirekta interventionsmetoder 133 Utveckling av metoder för bedömning av psykologisk flexibilitet 133 Synlighet 133

4

978-91-44-08882-2_01_book.indd 4

© S tudentlitteratur

2013-11-29 13.04

Innehåll K apitel 7

Sammanfattning 135

Lista över grundläggande begrepp 139 Förslag på litteratur och annat material 143 Författarna 147 Referenser 149

© S tudentlitteratur

978-91-44-08882-2_01_book.indd 5

5

2013-11-29 13.04

978-91-44-08882-2_01_book.indd 6

2013-11-29 13.04

Förord

Alltsedan sin början för nästan trettio år sedan har ACT och dess bakomliggande teori om människans kognition gradvis fått en viktig roll i kognitiv beteendeterapi, i beteendeanalys och i empiriskt stödda behandlingar i allmänhet. I denna bok försöker vi förklara vad ACT är och hur metoden uppstod. Vi diskuterar bakomliggande filosofi och teori. Vi beskriver modellen för psykopatologi, människans ”blomstring” samt interventioner i ACT. Vi visar några av dess metoder och beskriver relaterade data. Vi använder oss genomgående av terapiutskrifter, varav vissa är redigerade och hopklippta medan andra är direkta utskrifter av verkliga sessioner, som har redigerats av sekretesskäl och för att bli tydligare.

ACT formulerades först i sin preliminära form kring år 1980 av Steven Hayes och utvecklades till ett mer organiserat system av Stevens studenter och kollegor, däribland särskilt Kirk Strosahl och Kelly Wilson (medförfattare till den ursprungliga boken om ACT 1999). Jason Lillis, medförfattare till denna bok, är en tidigare student. Vi har strukturerat denna bok som ett samtal. Vi hänvisar till läsaren som du och författarna – ibland inklusive våra kollegor på området – som vi. Vi författare tar en liten titt in i framtiden och utmanar dig som läsare att fundera på att ingå i den. Vi hoppas kunna beskriva denna metod tillräckligt väl för att du ska veta om den får resonans hos dig. Om vi lyckas så vet du i slutet av denna lilla bok om det kan vara värt din tid att lägga mer energi på att förstå ACT. Ordlistan har en användbar förteckning över facktermer. Vissa kanske inte behövs för vår diskussion om ACT i boken, men kan vara användbara vid andra arbeten inom detta område.

Vårt mål är att föra ett samtal som hjälper dig att förstå ACT och kanske överväga hur metoden på ett bättre sätt skulle kunna bidra till klienters © S tudentlitteratur

978-91-44-08882-2_01_book.indd 7

7

2013-11-29 13.04

Förord

välbefinnande och framsteg. Vi hoppas kunna visa dig inte bara arbetets intellektuella bas (huvudet) och inte bara de tekniska metoderna, vare sig de inlånade eller de nya inom ACT (händerna), utan också dess hjärta.

ACT handlar om de djupaste frågorna som alla vi människor står inför.

Välkommen, slå dig ner och låt oss tala psykologi. Låt oss tala om livet. Låt oss tala om varför det är svårt att vara människa och vad vi kan göra för att göra det lättare.

8

978-91-44-08882-2_01_book.indd 8

© S tudentlitteratur

2013-11-29 13.04

Kapitel 2

Historia

De flesta som studerar klinisk psykologi ser acceptance and commitment therapy (ACT) som en relativt ny behandlingsform. Vad gäller popularitet är det säkert riktigt. Endast ett fåtal personer kände till ACT innan den första beskrivningen av metoden publicerades i bokform (Hayes, Strosahl & Wilson 1999). Dess snabbt ökande popularitet kan förmodligen dateras till den nationella publicitet som den första populärvetenskapliga boken om ACT fick (Hayes & Smith 2005). Icke desto mindre är ACT-metoden mer än trettio år gammal (Hayes 1982).

Rötterna till ACT Varför var ACT praktiskt taget okänt så länge? Var kom metoden ifrån?

Varför ser den ut som den gör? Historien om utvecklingen av ACT besvarar alla dessa frågor. Rötterna till ACT står att finna i beteendeterapin och dess förening med kognitiv terapi (KBT), men ACT har gått vidare. Som vi beskriver i sista kapitlet uppstod utvecklingsstrategin i ACT – en kontextuell beteendevetenskaplig metod – ur denna historia.

Det finns något av sagoberättande i varje intellektuell historia och vi vill påpeka att den historia vi tänker berätta i viss mån är idealiserad. Det är inte ett försök att vilseleda – det förhåller sig bara så att historia är en rörig, idiosynkratisk, slumpmässig och mångfacetterad process medan den utspelar sig. Man kan ofta först senare förstå att beslut som ursprungligen fattades intuitivt handlade om något av intellektuell betydelse. Historien skapar mening och ordning i efterhand, och till och med då är många olika historier tänkbara. I det följande kommer vi inte alltid att påminna dig om att ta lätt på denna historia eftersom vi berättar den med den intellektuella avsikten att du ska förstå ACT. I denna avsikt kan det vara tillåtet att berätta © S tudentlitteratur

978-91-44-08882-2_01_book.indd 21

21

2013-11-29 13.04

2 Historia

historien som om senare konklusioner varit allmänt kända vid den tidigare tidpunkten. Studenter i synnerhet ska emellertid inte förvänta sig att deras egen intellektuella väg har det slags skenbara klarhet som kännetecknar idealiserade intellektuella historier.

Beteendeterapi

När beteendeterapin började utvecklas i mitten på 1960-talet var forskningen om klinisk psykologi mycket bristfällig. Mätningar och metoder var vaga.

Utfall bestämdes vanligen genom kliniska skattningar av relativ förbättring, uttryckta i poäng. Kontrollerad forskning om psykosociala interventioner var begränsad och det teoretiska landskapet dominerades av psykoanalytiska och humanistiska synsätt. I de tidiga beteendeterapeuternas ögon gav dessa egenskaper två hårda smällar till disciplinen klinisk psykologi; en smäll för svaga data och en smäll för obegränsat teoretiserande. Aj! Det empiriska problemet kunde lösas genom bättre utfallsforskning men det teoretiska problemet var kanske svårare. Ett bra exempel är det berömda fallet Lille Hans (Freud 1928/1955). Freud påstod att Lille Hans stannade hemma från skolan och var livrädd för hästvagnarna därute, därför att han var sexuellt attraherad av sin mamma och därför var rädd att kastreras av sin far. Att stanna hemma för att kramas och kela med modern var den hemliga anledningen till hans skolfobi, och hans rädsla för hästarna med sina skygglappar och stora tänder var i själva verket rädsla för fadern med sina glasögon och planer på att i vredesmod avlägsna den lille pojkens testiklar. Freud menade att en häst som går genom en grind påminner om när avföring lämnar ändtarmen, en fullastad kärra är som en gravid kvinna och ”hästen som stupade var inte bara hans döende far utan också hans mor under förlossningen” (a.a. s. 128).

Om inte du tar dig för pannan så gjorde säkerligen tidiga beteende­ terapeuter det i alla fall. Det handlade inte om att dessa idéer var omöjliga utan om att de inte överensstämde med idéer från grundläggande inlärningspsykologi. Dessutom verkade de vara så svagt kopplade till fallhistorien att de inte kunde falsifieras. Idéer från inlärningslaboratorier hade inte detta problem. Innan han blev rädd för att gå ut hade Lille Hans upplevt flera skrämmande händelser i samband med hästar och hade bl.a. sett en hästkärra störta omkull under rop och skrik från kuskarna. När du läser 22

978-91-44-08882-2_01_book.indd 22

© S tudentlitteratur

2013-11-29 13.04

2 Historia

detta tänker du säkert detsamma som de tidiga beteendeterapeuterna; Lille Hans ville kanske inte gå ut därför att han hade en inlärd rädsla för hästar (Wolpe & Rachman 1960). Psykologer vet något om inlärd aversion från laboratorie­vetenskap, och det är knappast en vild spekulation att anta att sådana saker kan hända i normala mänskliga situationer. De intressanta men djärva psykoanalytiska idéerna föreföll däremot mer löst kopplade till fakta i fallet och var mycket svårare att testa.

I den första generationen beteendeterapi ingick två åtaganden, som vart och ett ska ses utifrån den historiska bakgrund vi just beskrivit. Tidiga beteendeterapeuter ansåg a) att teorier skulle byggas på en solid grund av vetenskapligt väletablerade beteendeprinciper, särskilt om inlärning och beteendets ontogenetiska evolution och b) att tillämpade tekniker skulle vara noga specificerade och underkastade rigorös vetenskaplig prövning (Franks & Wilson 1974).

Dessa beteendeterapins rötter är exakt desamma som rötterna till ACT. Vi har införlivat båda och vi har aldrig släppt någon av dem, inte ens när en stor del av fältet utanför traditionell beteendeterapi gjorde det. Trots dessa åtaganden är ACT inte en traditionell beteendeterapeutisk metod; ACT-forskare hävdar att beteendeterapin gick för långt när den gjorde sig av med kliniskt fruktbara problem och förkastade psykoanalytiska och humanistiska synsätt.

Traditionell beteendeterapi var fokuserad på direkt och overt beteendeförändring. Det var gott och väl så långt, men de analytiska och humanistiska begrepp som förkastades handlade ofta om sådana grundläggande mänskliga problem som låg utanför specifik beteendeförändring. Några av de mindre empiriskt inriktade grenarna i psykologi ville förstå vad människor verk­ ligen ville med sina liv och varför det är svårt att vara människa. I och med att vaga, oprövade bisarra begrepp förkastades blev sådana problem också ganska omoderna inom beteendeterapin. Det var att gå för långt. Freuds analys av Lille Hans, t.ex., visar ett välgrundat intresse för sådana frågor som barnets individuation, sexualitet och internalisering av modeller för hur man ska leva. Detta är viktiga frågor, även om teoretiserandet blev för ohämmat eller teorierna inte gick att testa, och det var felaktigt att kasta dem åt sidan. ACT baseras på idén att psykologiska teorier måste bli bättre på att möta utmaningarna i den mänskliga tillvaron i hela dess djup, rikedom och komplexitet, och de mer djupgående kliniska traditionerna har lyckats bevara dessa frågor i frontlinjen av sitt arbete. © S tudentlitteratur

978-91-44-08882-2_01_book.indd 23

23

2013-11-29 13.04

2 Historia

Det finns andra skäl till att ACT inte är detsamma som traditionell beteendeterapi, men de kan inte förklaras förrän man har förstått nästa större utveckling inom den beteendeterapeutiska traditionen; uppkomsten av KBT. Hur och varför det hände är av stor betydelse för historien om ACT. Kognitiv beteendeterapi

Människan är ett symboliskt släkte. Ord och bilder refererar till andra händelser och till varandra på ett systematiskt sätt. Människor tänker, resonerar och löser problem genom att använda symboler. Om en psykologisk metod inte kan behandla frågan om det mänskliga språket och kognitionen på ett systematiskt sätt har den allvarliga begränsningar.

Det fanns två grenar i tänkandet i den klassiska beteendeterapin – associationismen i inlärningsteorins stimulus-respons (S-R) och selektivismen i beteendeanalysen. Ingen av dessa traditioner kunde på ett godtagbart sätt förklara språket och den högre kognitionen. Naturligtvis hävdade deras förespråkare att de gjorde detta, men sådana anspråk blir ihåliga om de inte kan ingå i ett rikt program med experimenterande och innovativ klinisk praxis.

Kliniker blev snart akut medvetna om begränsningarna i klassiska beteendevetenskapliga idéer om kognition. I djurlaboratoriet kunde en sådan svaghet tolereras, åtminstone under en tid, men inte i kliniken. De försök som gjordes för att få in tankar i ett beteendeperspektiv var ofta mer terminologiska än innehållsliga (vissa kallade t.ex. tankar för koverta operanter), och på så sätt hjälpte de inte kliniker att veta vad de skulle göra. Det dröjde nästan ett årtionde efter att beteendeterapin börjat utvecklas innan kliniker som Aaron Beck, Albert Ellis, Mike Mahoney, Don Meichenbaum och många andra steg fram och sa: ”Det här är inte tillräckligt bra.” De krävde att ett systematiskt förhållningssätt till kognition skulle ingå i evidensbaserade behandlingar. Klassiska beteendeterapeuter som Joseph Wolpe klagade högljutt och menade att de redan hade förklarat kognitionen. B. F. Skinners efterföljare ansåg att kognition var ett legitimt ämne men argumenterade för att samma kontingenser som framkallade overt beteende också producerade tankar och känslor. Om det förhöll sig så, betydde det att det inte skulle innebära någon praktisk fördel att analysera tänkande eller kognition.

Deras öppenhet för tänkande å ena sidan matchades av bristande praktiskt intresse å den andra. De som tidigt utvecklade KBT var av annan mening i 24

978-91-44-08882-2_01_book.indd 24

© S tudentlitteratur

2013-11-29 13.04

2 Historia

båda fallen och kliniker var missnöjda och röstade med fötterna. Det behövdes något mer.

Att erkänna ett problem är emellertid inte detsamma som att lösa det.

Beteendeprinciper som kommer från djurlaboratoriet kunde lätt tillämpas kliniskt eftersom dessa principer refererade till förhållanden i miljön som kunde ändras direkt för att förändra beteendet. Principer från strikt kognitiv vetenskap var mycket svårare att använda. Märkliga strider om den kognitiva arkitekturen (t.ex. frågor om huruvida psyket är organiserat nerifrån och upp eller uppifrån och ner eller huruvida symboliska, konnektionistiska eller blandade strategier kommer att ha störst framgång) sysselsatte hundratals laboratorier i hela världen, men de tycktes aldrig resultera i praktiska skillnader för terapeuterna. Detta gäller till stora delar än i dag.

Denna brist på praktisk betydelse kan delvis ha berott på att laboratorier för kognitiv vetenskap inte fokuserade på tillämpning, men den största anledningen var att orsakerna till kognitiva skillnader förmodades ligga i hjärnan, inte i den manövrerbara kontext som kliniker kunde förändra. Det är anmärkningsvärt hur få av principerna från strikt kognitiv vetenskap som hade någon påvisbar roll för behandlingen under de första decennierna av KBT. Tidiga KBT-forskare tog en alternativ väg. De började fråga sina klienter vad de tänkte eller kände och kategoriserade sedan dessa svar i olika former av scheman, kognitiva stilar, emotioner, kognitiva fel osv. Tankar kunde t.ex. ses som rationella eller irrationella. De som utvecklade terapin övergick med andra ord till kliniska teorier för kognition.

Det blev snart klarlagt att personer med psykiska problem hade en tendens att känna eller tänka på karakteristiska sätt. Deprimerade personer gör fler kognitiva fel, och ängsliga personer tenderar att grubbla över sina tidigare misstag. När dessa mönster väl hade upptäckts och kategoriserats var det en helt logisk idé att rikta in sig direkt på de negativa dragen. När allt kommer omkring hade man inom beteendeterapin själv visat att det fungerade att direkt inrikta sig på overt beteende, så det var inte ett enormt steg att direkt börja sikta in sig på exempelvis kognitiva fel. Klienterna fick lära sig att upptäcka dessa fel, att testa dem, ifrågasätta dem, utmana dem och förändra dem. I ett ryck av förändring tog KBT snabbt över det som hade varit beteendeterapi, och direkta försök med kognitiv förändring fick en central roll. Utan att gå in för laboratoriemässiga inlärningsprinciper blev KBT © S tudentlitteratur

978-91-44-08882-2_01_book.indd 25

25

2013-11-29 13.04

2 Historia

emellertid gradvis alltmer spretande teoretiskt eftersom en stor mängd olika kliniska teorier kunde tillämpas på kognitiva och känslomässiga områden.

Under de kommande årtiondena blev KBT på många sätt omöjligt att särskilja från empiriskt baserad klinisk intervention i stort. Empiriskt baserade kliniska metoder gjorde enorma framsteg, men praktiskt taget vilken teori, process eller princip som helst kunde ingå i KBT under förutsättning att den var kopplad till evidensbaserad behandling.

Det finns mycket att vara stolt över i KBT. Evidensbaserade behandlingar utfördes med större bredd och djup än någonsin tidigare, och områden för kognition, emotion och overt beteende blev samtliga legitima måltavlor för intervention. Men det fanns också något som man tappade bort.

Att skapa en tydlig tradition Denna korta historia om hur KBT uppstod ger bakgrunden till den första av ACT:s båda rötter. Vi var överens om att kognition måste förklaras och att traditionella beteendebeskrivningar var inadekvata. Men ACT baserades också på idén att det var alltför riskabelt att bygga en interventionsmetod på kliniska teorier om språk och kognition och överge den behandlingsidé som var baserad på väletablerade laboratorieprinciper. Vi misstänkte att traditionell KBT hade rätt problem men fel lösning. Vi ville i stället komma fram med en lösning i linje med det bästa i beteendevetenskaplig tradition. Vi behövde utveckla en utökad uppsättning beteendeprinciper som inkluderade en hållbar och pragmatiskt användbar beteendebeskrivning av det mänskliga språket och kognitionen i sig.

Den grundläggande vetensk apsfilosofin i ACT

Denna del av historien om ACT kräver en viss kunskap också om dess filosofiska grundvalar. Vi betvivlade att det var meningsfullt att betrakta någon viss psykologisk aktivitet som orsak till en annan. Anledningen till vår skepticism var mer pragmatisk än en fråga om vad som var ”realistiskt”.

Tankar, emotioner och overta handlingar är alla beroende variabler inom psykologin, och ordet orsak betyder ”jag har hittat svaret”. Ett svar som börjar och slutar med beroende variabler kan inte vara ett fullständigt svar för en kliniker i pragmatisk mening. Kliniker behöver oberoende variabler – något 26

978-91-44-08882-2_01_book.indd 26

© S tudentlitteratur

2013-11-29 13.04

2 Historia

de direkt kan förändra för att få fram tillförlitliga resultat. Vi ansåg att en bra förklaring av kognition och dess betydelse måste visa vilken historia och vilka omständigheter som ledde till vissa tankar – och den historia och de omständigheter där vissa bestämda tankar, emotioner och handlingar var eller inte var relaterade till varandra.

Det är den sista delen som är mest ovanlig. Den är fokuserad på de historiska och kontextuella sammanhang där tankar har, eller inte har, givna funktioner – vilket inte är överraskande med tanke på att ACT uppstod ur den falang av beteendeanalysen som betonade funktionellt, kontextuellt tänkande. T.ex. kan en person som får tanken ”jag är dålig” ha fått den direkt, låt oss säga från en kritisk förälder. Normalt sett skulle en sådan tanke kunna göra ganska ont.

Det finns emellertid många situationer där sådana tankar inte skulle ha stor inverkan. Anta att personen som tänker ”jag är dålig” spelar rollen av en osäker person med en kritisk förälder i en viktig film. I det förra fallet skulle sådana plågsamma tankar kunna leda till självmordsbenägenhet; i det senare fallet kanske de skulle leda till drömmar om att få pris som bästa skådespelare.

Traditionella kognitiva synsätt tycktes vara baserade på elementaristiska antaganden (termen mekanistisk skulle kunna användas men vi föredrar att undvika dess nedsättande klang och i stället använda elementaristisk). Med andra ord låg fokus på att upptäcka och beskriva de beståndsdelar, relationer och krafter som förklarar psykologiska händelser.

De som först utvecklade KBT verkade anta att världen redan var indelad i separata delar (”tankar”, ”emotioner”). Dessa delar antogs påverka varandra genom sin form och sitt arrangemang och genom de krafter som de kanaliserade (t.ex. utifrån ett visst schema leder en utlösande faktor till en maladaptiv tanke, som i sin tur leder till en negativ emotion och därmed ett overt beteende). Målet för elementarism är att spegla den verkliga världen, att förstå hur dessa delar, relationer och krafter är arrangerade (Pepper 1942).

Elementarismen har haft en lång och relativt framgångsrik historia inom psykologin och faktiskt i en stor del av naturvetenskapen. Den var grunden i inlärningsteorin om S-R och dess ättling, informationsbearbetning. De modeller som den resulterar i kan emellertid innebära praktiska problem för praktiserande kliniker eftersom beroende variabler och oberoende variabler kan vara av samma vikt i modeller av elementarism. Om vi formulerar detta © S tudentlitteratur

978-91-44-08882-2_01_book.indd 27

27

2013-11-29 13.04

2 Historia

som ett typexempel kan du förstå vad vi menar (du kanske till och med håller med om det). Anta att vi påstår att ”attityder är lika stor orsak till beteendet som miljön”. Det låter bra, men det bygger på idén att modeller av världen inte måste visa på manipulerbara händelser. En attityd är en beroende variabel och det är psykologins uppgift att förklara attityder. Det är samma sak med beteendet. Ingen kliniker vet hur man ska förändra beteenden eller attityder direkt. Om ”attityder orsakar beteenden”, var finns då de oberoende variabler som klinikern direkt kan förändra? Vad orsakar attityden? Vad är orsaken till att attityder och beteenden är relaterade till varandra som de är? Utan svar på dessa frågor kan modeller som antas vara ”realistiska” lämna klinikern strandsatt, praktiskt talat.

ACT vilar på en annan filosofisk grundtanke som kallas funktionell kontextualism. Den har också en lång historia (den går tillbaka till förfadern till amerikansk psykologi, William James, och hans slag av pragmatism) men är mindre ”mainstream”. Anhängare till funktionell kontextualism antar att psykologiska handlingar är oupplösligt sammanflätade med sitt historiska och miljömässiga sammanhang. Handlingar grupperas genom sin inbyggda historia och sitt syfte. Det är en bekväm fiktion att behandla s.k. element som element eftersom deras funktion bara kan ses i och med en kontext.

Låt oss ge ett exempel. Anta att en person räcker upp handen. Om man frågar en funktionell kontextualist ”vad var det hon just gjorde?” skulle de riktiga svaren vara ”jag vet inte ännu” och ”varför vill du veta det?” Det är ännu inte möjligt att kategorisera vad hon gjorde eftersom samma handling i topografisk mening skulle kunna ingå i att få uppmärksamhet, att sträcka sig, att peka på en fågel, uttrycka glädje, torka av sin våta arm eller massor med andra saker. I ett funktionellt-kontextuellt perspektiv måste handlingar kategoriseras genom sin historia och avsikt, så dessa är alla olika handlingar.

Om handlingen är framgångsrik kan den återkomma i liknande situationer, men ”framgångsrik” kan betyda många olika och ganska speciella saker beroende av handlingens ändamål. Även vetenskapsmäns analyser definieras alltid utifrån sina ändamål och därför måste man ställa ytterligare en fråga: ”Varför vill du veta det?”

För kontextualister ligger intresset på att åstadkomma förändring – i vid bemärkelse och kopplat till andra vetenskapliga nivåer. För att kunna göra detta måste vi emellertid veta vilken slags förändring som avses. Försöker vi förändra att beteendet uppträder? Förutsäga när det ska hända nästa gång?

28

978-91-44-08882-2_01_book.indd 28

© S tudentlitteratur

2013-11-29 13.04

2 Historia

Förstå dess påverkan på andra personer? Olika mål kan diktera olika medel och därför kan målen för analysen diktera analysens form eller hur händelser är hopklumpade. Kontextualister har inget intresse av att avspegla verkligheten i det abstrakta, vad det nu är. De vill interagera med världen på ett ändamålsenligt sätt.

Vi väntar oss inte att en miniatyrbeskrivning av den vetenskapsfilosofi som ligger bakom ACT är tillräcklig för dig. Detta är ett svårbegripligt ämne som går långt utöver en bok av detta slag (men du kan läsa mer om det i Biglan & Hayes 1996; Hayes, Hayes & Reese 1988; Hayes et al. 1993). Det räcker med att säga att dessa olika filosofiska synpunkter har gjort oss intresserade av de manipulerbara, kontextuella händelser som avgör hur tankar, känslor och beteenden är relaterade till varandra så att dessa händelser kan förutsägas och förändras.

Att överge den traditionella kognitiva modellen

När vi undersökte tidiga KBT-metoder i en serie studier, underkändes traditionella kognitiva idéer genomgående i denna funktionella prövning.

Med ”traditionella kognitiva idéer” menar vi särskilt föreställningen att vad personer tänker orsakar vad de känner och gör. Utifrån vårt perspektiv var vi villiga att anta att kognition var verklig, viktig och relaterad till emotioner och beteende, men vi misstänkte att den relationens natur berodde på andra kontextuella egenskaper (t.ex. terapins sociala kontext, individens psykologiska kontext). Vi fann t.ex. att det hade positiva effekter att lära klienten uttala sig mer rationellt om sin ångest, men bara om klienten trodde att andra (t.ex. terapeuten) visste vad de sa till sig själva. Vilken påverkan metoder för kognitiv förändring hade föreföll delvis bero på ett slags socialt åtagande. Om personer lurades att tro att inte ens deras terapeut kände till de specifika positiva alternativ som nämndes, hade interventionerna ingen effekt (se t.ex. Hayes & Wolf 1984; Rosenfarb & Hayes 1984; Zettle & Hayes 1983). Vidare fann vi att självregistrering åstadkom mer än att engagera processer för självkontroll – det fungerade som en slags yttre signal eller instruktion som påminde klienter om konsekvenserna av handling (Hayes & Nelson 1983; Nelson & Hayes 1981). Självförstärkning fungerade ungefär på liknande sätt (Hayes et al. 1985; Nelson et al. 1983). Vi fann att aggressiva modellers effekter på barns beteende delvis berodde på konsekvenserna av © S tudentlitteratur

978-91-44-08882-2_01_book.indd 29

29

2013-11-29 13.04

Acceptance and Commitment Therapy ACT – en introduktion Acceptance and Commitment Therapy – ACT går även i Sverige under sin engelska beteckning, ACT, och har blivit en av de mer inflytelserika modellerna av kognitiv beteendeterapi (KBT) på senare år. Fritt översatt betyder ACT acceptans- och åtagandeterapi. Metoden utvecklades av Steven Hayes och medarbetare under 1980-talet, och bygger på en grundteori om mänskligt språk och kognition, relationsinramningsteori (RFT). ACT har en stark teoretisk och empirisk förankring, och författarna presenterar här metodens grunder, kliniska tillämpningar och forskningsevidens.

Hayes Lillis | Acceptance and Commitment Therapy

Steven C. Hayes är professor i psykologi vid universitetet i Reno, Nevada, USA. Han är känd som upphovsman till Acceptance and Commitment Therapy – ACT. Jason Lillis är forskare och lärare i psykologi vid Brown University, Rhode Island, med huvudsaklig inriktning på ACT.

Acceptance and Commitment Therapy ACT – en introduktion

Boken är tänkt som en introduktion och beskrivning av ACT, och vänder sig till studenter i psykologi och psykoterapi, men även till verksamma kliniker och terapeuter inom psykologi, beteendemedicin och psykiatri.

Art.nr 37299

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08882-2_01_cover.indd 1

Steven C. Hayes Jason Lillis 2013-11-29 07.50