Page 1

Carl Gyllenhammar är läkare, specialist i psykiatri och leg psykoterapeut med kognitiv inriktning. Han är studierektor vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi i Stockholm och knuten till grundläggande utbildning i psykoterapi och legitimationsgrundande utbildning (steg 1 och steg 2). Han är en ofta anlitad föreläsare inom området kognitiv behandling och missbruk och har under många år arbetat med alkohol-, narkotika- och läkemedelsberoende.

BRYTA VANOR

Boken vänder sig till olika kategorier av personal inom sjukvård, socialtjänst och kriminalvård som möter personer med drogproblem.

Carl Gyllenhammar

individen måste stå i centrum i behandlingen vid missbruk och beroende. Man börjar med frågorna: Vad är problemet, och hur omfattande är det? Svaren bestämmer sedan behandlingens upplägg. I boken presenteras ett nivåtänkande där insatsen anpassas till missbruksproblemets svårighetsgrad. De som har en överkonsumtion av alkohol men som inte har utvecklat ett beroende, startar sin förändringsprocess på grundnivån med hjälp av motiverande samtal. De som redan har utvecklat ett beroende befi nner sig på nivå två. Behandlingen utgör här en påbyggnad med kognitiva och beteendeinriktade metoder. Den tredje nivån gäller förhållningssätt och behandlingsmetoder för personer med en kombination av drogberoende och psykisk störning. Framställningen utgår från ett kognitivt och psykobiologiskt perspektiv. Här beskrivs teorier och evidensbaserade metoder för att motivera till förändring och förebygga återfall. Även grunderna inom den kognitiva teorin tas upp. Missbruk i kombination med psykisk problematik behandlas särskilt.

Carl Gyllenhammar

BRYTA VANOR Kognitiv och beteendeinriktad behandling vid missbruk och beroende

ISBN 978-91-27-02693-3

,!7IJ1C7-acgjdd! BRYTA_VANOR Omslag.indd 1

07-09-05 13.45.47


Innehåll

Innehåll

Förord av Stefan Borg 9 Författarens förord 11 Inledning 13 Att välja rätt behandlingsinsats 13 Förändringsprocessen 14 Ett nivåtänkande vid behandlingen 15 Del I. Teoretisk referensram 17 Kapitel 1. Förändringsmodellen 19 Prochaskas och DiClementes förändringsstadier 19 Rätt intervention vid rätt tidpunkt 21 Kapitel 2. Motiverande samtal 25 Att anpassa sig till klientens förändringsstadium 25 Förhållningssätt 26 Kapitel 3. Återfallsprevention 28 Terapeutens förhållningssätt 29 Kapitel 4. Drogberoende ur evolutionsbiologisk synvinkel 31 Belöningssystemet 31 Drogerna »lurar« belöningssystemet 32 Hjärnans reaktion på drogerna förändras över tid 34 Psykologi och biologi 35 Missbruk och beroende 36






Bryta vanor Kapitel 5. Kognitiv teori och terapi 40 Grundantaganden, sekundära antaganden och automatiska tankar 42 Känslor 43 Primära och sekundära känslor 44 Känsloaktivering 46 Sårbarhet, konceptualisering och terapimetod 47 Konceptualisering och begripliggörande 48 Terapistrukturen 49 Redskap och tekniker 53 Kartläggningsfas 53 Bearbetningsfas 59 Inlärningspsykologiska termer och principer 68 Två former av inlärning 68 Banduras teori om reciprok determinism 69 Locus of control 69 Hörnstenar i kognitiv terapi 70 Aktuella modeller för kognitiv terapi vid missbruk 70 Kartläggning 71 Interventioner 71 Del II. Behandlingsmodeller – nivå 1 och 2 77 Kapitel 6. Förslag till en klinisk arbetsmodell vid alkoholmissbruk och beroende 79 Om arbetssättet 79 Ramfaktorer 80 Inledande skede 81 Teknik 81 Bedömning 85 Fasspecifik intervention 86 Oreflekterat stadium 86 Övervägandestadiet 87 Förberedelsestadiet 90 Handlingsstadiet 92 Vidmakthållandestadiet 92 Kliniskt exempel: Inledningen av en behandlingskontakt 105


Innehåll

Del III. Behandlingsmodeller – nivå 3 109 Kapitel 7. Samsjuklighet 111 Faktorer att ta hänsyn till vid diagnostik 112 Vid narkotikaberoende 112 Evidensbaserade behandlingsmodeller 113 Personlighetsstörningar 114 Ett utvecklingspsykopatologiskt perspektiv 115 Terapirelationen 116 Organisationen som »trygg bas« 118 Förändringsmodellen i arbetet med narkomaner 120 Tre modeller för behandling av personlighetsstörning 124 1. John Livesley och förändringsmodellen 124 2. Marsha Linehan och dialektisk beteendeterapi (DBT) 125 3. Jeffrey Young och schematerapi 127 Kliniskt exempel: Konceptualisering utifrån schemamodellen 136 Bakgrund 136 Konceptualisering 137 Sammanfattning 139 Bilagor 143 Bilaga 1. AUDIT 144 Bilaga 2. Schema för att bedöma förändringsstadium 147 Bilaga 3. Svenska mäns och kvinnors alkoholkonsumtion per vecka, riskkonsumtion och berusningsdrickande 148 Bilaga 4. Att kartlägga för- och nackdelar av drickande och nykterhet 150 Bilaga 5. Alkonacka 152 Bilaga 6. Triggerschema 153 Bilaga 7. Antaganden om drickande eller droganvändande 154 Bilaga 8. Antaganden om sug efter alkohol eller droger 156 Bilaga 9. Målsättningsformulär 158 Bilaga 10. Almanacka över sug/längtan efter alkohol 159 Bilaga 11. För- och nackdelsschema: Missbruksvärlden och Svenssonvärlden 160






Bryta vanor L채s vidare 162 Referenser 163 Register 172


Förord

Förord

Carl Gyllenhammar har lång erfarenhet av kliniskt arbete med beroendepatienter liksom av utbildning och handledning av behandlare inom beroende- och missbrukarvården. Hans bok bygger på en kognitiv struktur för en förståelse av missbruksprocessen i olika kliniska faser, och hur man som behandlare kan matcha sin behandlingsteknik till patientens tankemönster. Boken har vuxit fram närmast organiskt under författarens utbildningsarbete. Det första manuskriptet för många år sedan utgjordes av hans examensarbete i den grundläggande utbildningen i kognitiv psykoterapi (steg 2). Därefter utvecklade han en stencilupplaga som Riksförbundet mot alkohol- och narkotikamissbruk (RFMA) spridit i anslutning till förbundets utbildningar, främst kring arbete med personer med s  k dubbeldiagnoser. Carl Gyllenhammar har svarat för ett tungt kunskapsblock om förhållningssätt, stöd och behandling. Samarbetet mellan RFMA och författaren ledde fram till att han under några sommarveckor fick möjlighet att göra en överarbetning av manuskriptet, då med fördjupning framför allt inom dubbeldia­ gnosområdet och med fokus på psykiskt sjuka missbrukares situation. Avsikten med det tidigare utbildningsmaterialet, och nu denna bok, är att ge behandlare ett underlag för hur man kan förstå beroendepatienters och missbrukares sätt att tänka och handla, såväl under aktivt missbruk som i behandling. På så sätt ges behandlaren praktiska verktyg i vardagsarbetet när det gäller olika åtgärder, liksom samtalsstöd, och detta på ett lättförståeligt, pedagogiskt och systematiskt sätt. Det är också glädjande att konstatera att Carl Gyllenhammar i sitt skrivande vänder sig till en bred målgrupp av behandlare och med ett tvärvetenskapligt perspektiv. Detta innebär att boken är högst användbar för personal både inom landsting och




10

Bryta vanor kommun, inom den frivilliga vården och inom tvångsvård. Jag hoppas därför att materialet får fortsatt stor spridning i det viktiga be­ hand­lings­arbetet. Stefan Borg Verksamhetschef, Beroendecentrum Stockholm, Stockholms läns landsting; Ordförande i RFMA (Riksförbundet mot alkohol- och narkotikamissbruk)


Författarens förord

Författarens förord

Kognitiv terapi har alltsedan Aaron Beck 1979 presenterade sin manual för behandling av depression (Cognitive therapy of depression) använts vid ett flertal olika psykiatriska sjukdomstillstånd, däribland beroende. I kognitiv terapi identifierar och korrigerar man dysfunktionella tankemönster och beteenden genom olika tekniker. Dessa tekniker tillämpas systematiskt inom ramen för terapirelationen och finns beskrivna som olika metoder anpassade efter patientens problem. Det finns numera massiv vetenskaplig evidens för de kognitiva och beteendeinriktade metodernas effektivitet. Prochaska och DiClemente presenterade 1986 en transteoretisk modell för förändring av skadligt beteende. Förändring ses i denna modell som en cirkulär process, där individen i en viss ordning genomgår ett antal stadier av inre och yttre förändring. Denna modell har legat till grund för flera evidensbaserade behandlingsmetoder vid missbruk och beroende, såsom motiverande samtal (MI, motivational interviewing) och återfallsprevention. I denna bok presenteras både den kognitiva modellen och Prochaskas och DiClementes förändringsmodell. Dessa teoretiska modeller utgör en grund för beskrivningen av en behandling av missbruk och beroende som anpassar åtgärderna efter svårighetsgraden av patientens problem och stärker motivation och insikt. Vidare ges en beskrivning av hur aktuella neurofysiologiska fynd ger stöd för att använda både psykologiska och medicinska-biologiska metoder för behandling av beroendetillstånd. Ett särskilt kapitel ägnas åt patienter med samsjuklighet, dvs de som både har ett missbruksproblem och en annan allvarlig psykisk störning. Jag har i texten för enkelhets skull valt att kalla patienten för han och terapeuten/behandlaren för hon. Denna bok utgör en bearbetning och utökning av min på annat

11


12

Bryta vanor förlag tidigare utgivna och nu slutsålda bok Kognitiv psykoterapi vid missbruk och beroende (RFMA 2000 och 2002). Ett varmt tack till docent Stefan Borg, verksamhetschef vid Beroendecentrum Stockholm, och Tore Karlsson vid RFMA (Riksförbundet mot alkohol- och narkotikamissbruk) för stöd och inspirerande diskussioner. Carl Gyllenhammar Psykiater, leg psykoterapeut med kognitiv inriktning, handledare, studierektor vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi i Stockholm


Inledning

Inledning

Varför super Jeppe? Det är en fråga som omgivningen, och även ­Jeppe själv, ställt sig i snart 300 år. Svaren har växlat och ibland varit kategoriska: han dricker för att han är ledsen för att hustrun slår honom (interpersonell förklaring), han har inget arbete (social förklar­ ing), han grämer sig över hur hans liv har gestaltat sig (intrapsykisk förklaring), han super därför att hans pappa och farfar gjorde det (genetisk förklaring). Givetvis överlappar och kompletterar dessa förenklade förklaringar varandra. Ett drogberoende är ett psykobiologiskt fenomen med både sociala orsaker och konsekvenser. Dessa faktorers samverkan kan tydliggöras i en sårbarhetsmodell, något som jag kommer att beskriva närmare i kapitel 5.

Att välja rätt behandlingsinsats Forskning på drogberoendets naturalförlopp (Sobell m fl 1991) har visat att drogbeteendet, som är ett av uttrycken för beroendet, kan växla under en individs liv. Det finns en väg in i och en väg ut ur beroendet – »drogkarriären« (Frykholm 1985). Jag kommer nedan att beskriva olika behandlingsmetoder för att initiera, påskynda och vidmakthålla förändringen mot ett drogfritt liv. Dessa metoder har varit föremål för omfattande forskning och utvärdering (t ex Project Match 1998) och ligger till grund för flera manualbaserade behandlingsprogram (Coping-skills, MET, SKAP m fl). I dessa behandlingar fäster man inte något avseende vid bakomliggande faktorer, utan man ser huvudsakligen till problembeteendet och dess konsekvenser för individen och omgivningen. I bl a svenska studier (Öjehagen 1994) har det visats att tre faktorer har avgörande betydelse för resultatet vid behandling av drogberoende: graden av social instabilitet, missbrukets svårighetsgrad samt

13


14

Bryta vanor graden av psykisk störning. För att välja rätt behandlingsinsats ­måste man ta hänsyn till samtliga dessa tre faktorer. I synnerhet för personer som förutom drogberoendet har en annan psykisk störning har det varit svårt att hitta effektiva behandlingsmodeller. Detta är ett stort problem eftersom komorbiditet (samsjuklighet) är relativt vanligt. Mer än en tredjedel av personer med diagnostiserat drogberoende/ missbruk har också en annan psykiatrisk diagnos (Regier m fl 1990). Särskilt är användandet av flera droger och av illegala droger associerat med psykisk störning på både axel 1 och 2 i DSM-IV-TR (APA 2000). Kognitiv psykoterapi (KPT) och kognitiv beteendeterapi (KBT) har i forskning och klinisk utvärdering visat god effekt vid olika psykiatriska syndrom och vid personlighetsstörningar. De är därför psykoterapeutiska behandlingsmetoder som är lämpliga i synnerhet vid samtidigt beroende och psykisk störning, men också vid ett mer renodlat missbruk/beroende. I en rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU 2001) har man funnit över 200 studier som med god vetenskaplig metodik beskriver effektiv psykosocial behandling vid alkohol- respektive heroinberoende. Gemensamt för de redovisade behandlingsmetoderna är: 1) struktur och tydlighet, 2) fokus på missbruket, och 3) detaljerade riktlinjer (en manual) för behandlingen. Detta är arbetsmetoder som utmärker KPT och KBT. Dessa terapi­ former lyfts också fram i SBU-rapporten som effektiva psykosociala behandlingsmetoder, tillsammans med t ex tolvstegsbehandling.

Förändringsprocessen I mitt eget mångåriga kliniska arbete med patienter med beroende har jag haft stor nytta av Prochaskas och DiClementes (1986) beskrivning av förändringsprocessens steg. I den terminologi man ­använder inom kognitiv terapi skulle man säga att Prochaska och DiCle­mente har konceptualiserat förändringsprocessen. I denna bok kommer jag att föra samman teorier och arbetssätt från kognitiv ­terapi med Prochaskas och DiClementes transteoretiska förändringsmodell, samt ge synpunkter från aktuell biomedicinsk forskning av relevans för kliniskt arbete med beroendepatienter.


Inledning

15

Ett nivåtänkande vid behandlingen En gyllene regel i medicinskt och psykosocialt behandlingsarbete är att med utgångspunkt från individens problem, behov och resurser hitta den lägsta effektiva omhändertagandenivån. Då det gäller individer med ett problematiskt förhållande till droger kan ett nivåtänkande tjäna som vägledning för valet av psykosocialt behandlingsprogram (se figur 1): Vad är problemet?

Terapeutisk nivå

Patienten/klienten har långvariga, djupgående interpersonella svå­righeter och ett beroende.

Nivå 3. Kognitiv terapi med inter­ personellt fokus utifrån anknytnings­ teori och schemateori. Lång kontakt.

Patienten/klienten har ett beroende och/eller psykisk störning av axel 1-typ.

Nivå 2. Kognitiv terapi enligt metoder för respektive tillstånd i kombination med återfallspreventiva åtgärder. Medellång kontakt.

Patienten/klienten har ett riskbruk/ missbruk eller lindrigt beroende.

Nivå 1. Genom problembeskrivning och motiverande samtal startas en förändringsprocess. Kort kontakt.

Figur 1. Terapeutiska nivåer anpassade efter beroendets svårighetsgrad och individens inter- och intrapsykiska svårigheter.

På grundnivån (nivå 1) tydliggör man var i förändringsprocessen individen befinner sig och anpassar sina interventioner efter detta. För individer med överkonsumtion (ej beroende) av alkohol, eller för dem som har ett lindrigt beroende utan allvarliga sociala konsekvenser, är en behandling på denna nivå tillräcklig. Här återfinns de behandlingsinsatser som beskrivs som motiverande samtal och återfallsprevention. För de personer som har ett allvarligare och mer långvarigt beroende med åtföljande sociala konsekvenser, eller för dem som också


16

Bryta vanor har annan psykisk störning av s k axel 1-typ (som depression eller ångest) behöver man fördjupa förståelsen av problematiken. Man kan då använda sig av den kognitiva modellen för att begripliggöra sambanden mellan situation, tanke, känsla, fysiologisk reaktion och beteende. Detta är arbete och konceptualisering på nivå 2. Viktigt att komma ihåg är att detta steg är ett tillägg till arbetet och konceptualiseringen på grundnivån. I och med att individens problematik blir mer komplex behöver också begripliggörandet bli fördjupat och mer omfattande. Nivå 3 innebär en konceptualisering av individens psykologiska utvecklingshistoria. Man har fokus på återkommande interpersonella problem (se vidare kapitel 7). Detta är något som definitionsmässigt förekommer hos personer med personlighetsstörning (axel 2-störning).


DEL I

Teoretisk referensram


Kapitel 1

Förändringsmodellen

I samma flod stiger vi på en gång ned och icke ned, kan vi på en gång vara och icke vara, emedan ständigt nytt vatten rinner till. Herakleitos (535–475 f Kr)

Föränderligheten kontra varandet har stimulerat människans tänkande i årtusenden. År 1977 publicerade Albert Bandura en artikel kring begreppet self-efficacy, vilket kan översättas med självkraft, självtillit eller tilltro till sin egen förmåga. Han visade att graden av självtillit var avgörande för om man efter en psykoterapi gjorde en livsförändring eller inte. Detta begrepp har sedan använts i en mängd olika sammanhang för att förutsäga människors handlande. Redan 1971 publicerade Hunt med kolleger den ofta citerade undersökningen kring resultaten av behandling för beroende av alkohol, heroin och nikotin. Man fann att återfallsfrekvensen ett år efter behandling var 70–80 procent och lika hög för alla tre drogerna. Återfall tycks alltså vara mer regel än undantag. Trots detta är det mängder av människor som på egen hand slutar med sitt skadliga beteende. I synnerhet gäller detta rökare.

Prochaskas och DiClementes förändringsstadier I slutet av 1970- och början av 1980-talet gjorde Prochaska, DiClemente och deras medarbetare (1985) intervjuundersökningar med rökare som slutat på egen hand. Man fann då att dessa personer, då de gick från nikotinberoende rökare till icke-rökare, genomgick ett antal stadier i en viss ordning. Ursprungligen beskrev Prochaska och DiClemente fyra stadier:


20

Del I. Teoretisk referensram 1. Oreflekterat stadium: personen har ingen tanke på att sluta röka. Rökandet utgör inget problem. 2. Övervägandestadiet: personen funderar kring, begrundar, om han ska sluta eller inte. 3. Handlingsstadiet: personen fattar ett beslut och gör något. 4. Vidmakthållandestadiet: beroendet blir alltmer avlägset och personen har varaktigt förändrat delar av sitt liv. Som tidigare påpekats är återfallen legio, men detta löser Prochaska och DiClemente elegant genom att se återfallen som en del av förändringsprocessen. I stället för att beskriva förändringen som ett linjärt förlopp beskriver man förändringen med hjälp av en cirkulär modell. (Se vidare figur 2.) Återfallen är alltså lika mycket en del av förändringsprocessen som de andra stadierna. Varje återfall kan ses som en lärosituation som på nytt för in individen i ett stadium av övervägande. Givetvis kan individen också helt gå ur förändringsprocessen. Han kan återgå i ett oreflekterat stadium och alltså bestämma sig för att problembeteendet egentligen inte utgör något problem. Risken för en sådan utveckling är särskilt påtaglig för individer med låg tilltro till sin egen förmåga, i kombination med psykologiska försvar av typ förnekande. Vid studien på rökare (Prochaska m fl 1985) fann man att en rökare, som slutar själv, i genomsnitt går mellan tre och fyra varv i förändringscirkeln innan han blir fri. I senare versioner av förändringsmodellen (Prochaska & DiClemente 1992) har man lagt till ett femte stadium, förberedelsestadiet, mellan övervägandestadiet och handlingsstadiet. Förberedelsestadiet utmärks av att individen nu beslutar att han ska förändras, och att han engagerar sig i målet för förändringen. Förändringsmodellen har även visat sig vara användbar för att beskriva processen av förändring en patient genomgår under psyko­ terapi vid andra tillstånd än beroende. McConnaughy och kolleger (1983) har på detta sätt beskrivit förändringen hos allmänpsykiatriska patienter. Livesley (2001) och Freeman (2002) har på basen av förändringsmodellen utarbetat en behandlingsmodell för personlighetsstörningar.


Kapitel 1: Förändringsmodellen

Förberedelse

Oreflekterat stadium

Övervägande

Återfall

Handling

Vidmakthållande

Fri

Figur 2. Förändringshjulet. En konceptualisering av förändringsprocessen enligt Prochaska och DiClemente (1986, 1992).

Rätt intervention vid rätt tidpunkt I klinisk verksamhet kan förändringsmodellen användas för att optimera behandlarens interventioner. Genom att anpassa sig till det förändringsstadium patienten befinner sig i, ökar sannolikheten för att behandlaren gör rätt intervention vid rätt tidpunkt. På så sätt kan behandlaren bidra till att höja patientens motivation och minska motståndet mot förändring. Bland andra har Miller (1983) visat att motivation och motstånd är två variabler som varierar med behandlarens attityd, vilket jag återkommer till nedan. I varje stadium verkar olika processer, vilka bidrar till att individen går vidare i förändringscirkeln. På basis av jämförande studier av olika terapisystem har Prochaska och DiClemente beskrivit tio olika processer verksamma vid förändring (se figur 3).

21


22

Del I. Teoretisk referensram

Process

Definition

Intervention

Medvetandehöjning

Ökande information om mig själv och problemet.

Observation, konfron­ta­ tion, tolkningar, fakta­ sökning.

Självomvärdering

Bedömning av hur jag tänker och känner ­beträffande mig själv i förhållande till pro­ blembeteendet.

Klargöra värderingar, använda fantasi, klargörande känslomässig upplevelse, utmana trossatser och förvänt­ ningar.

Känslomässigt uppväckande och dramatisk befrielse

Uppväckande och ut­tryckande av känslor om mitt problem och om lösningar.

Psykodrama, sörja förluster, rollspel.

Självfrigörelse

Beslutstekniker, »nyårsAtt välja och engagera mig i förändring eller tro löften«, engagemangs­ höjande tekniker. på min förmåga till förändring.

Motbetingning

Ersätta missbruks­ beteendet med andra alternativ vid ångest.

Avslappning, desensi­bi­lisering, självhävdande, positiva uttalan­ den om mig själv.

Stimuluskontroll

Undvikande eller bemötande av stimuli som framkallar problem­ beteendet.

Förändra miljön (t ex inte ha alkohol hemma), undvika högris­k­ situationer, utsläck­ ningstekniker.

Stöttande relationer

Kunna vara öppen och förtroendefull om mina problem med männi­ skor som bryr sig om.

Terapeutisk allians, socialt stöd, självhjälpsgrupper.


Carl Gyllenhammar är läkare, specialist i psykiatri och leg psykoterapeut med kognitiv inriktning. Han är studierektor vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi i Stockholm och knuten till grundläggande utbildning i psykoterapi och legitimationsgrundande utbildning (steg 1 och steg 2). Han är en ofta anlitad föreläsare inom området kognitiv behandling och missbruk och har under många år arbetat med alkohol-, narkotika- och läkemedelsberoende.

BRYTA VANOR

Boken vänder sig till olika kategorier av personal inom sjukvård, socialtjänst och kriminalvård som möter personer med drogproblem.

Carl Gyllenhammar

individen måste stå i centrum i behandlingen vid missbruk och beroende. Man börjar med frågorna: Vad är problemet, och hur omfattande är det? Svaren bestämmer sedan behandlingens upplägg. I boken presenteras ett nivåtänkande där insatsen anpassas till missbruksproblemets svårighetsgrad. De som har en överkonsumtion av alkohol men som inte har utvecklat ett beroende, startar sin förändringsprocess på grundnivån med hjälp av motiverande samtal. De som redan har utvecklat ett beroende befi nner sig på nivå två. Behandlingen utgör här en påbyggnad med kognitiva och beteendeinriktade metoder. Den tredje nivån gäller förhållningssätt och behandlingsmetoder för personer med en kombination av drogberoende och psykisk störning. Framställningen utgår från ett kognitivt och psykobiologiskt perspektiv. Här beskrivs teorier och evidensbaserade metoder för att motivera till förändring och förebygga återfall. Även grunderna inom den kognitiva teorin tas upp. Missbruk i kombination med psykisk problematik behandlas särskilt.

Carl Gyllenhammar

BRYTA VANOR Kognitiv och beteendeinriktad behandling vid missbruk och beroende

ISBN 978-91-27-02693-3

,!7IJ1C7-acgjdd! BRYTA_VANOR Omslag.indd 1

07-09-05 13.45.47


9789127026933  

Carl Gyllenhammar Kognitiv och beteendeinriktad behandling vid missbruk och beroende

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you