9789127083790

Nilsonne_Kaver:Nilsonne_Kaver

10-12-28

17.32

Sida 1

Foto: Stewen Quigley Foto: Rolf Adlercreutz

Åsa Nilsonne är psykiater, medicine doktor, leg. psykoterapeut och handledare i kognitiv terapi verksam vid Karolinska institutet. Hon skrev den svenska introduktionen till Marsha Linehans Dialektisk beteendeterapi. Färdighetsträningsmanual (Natur och Kultur, 2000). Åsa Nilsonne är också prisbelönt deckarförfattare och har utgivit Smärtbäraren (Forum, 2002), en roman med DBT-inslag.

Anna Kåver Dialektisk beteendeterapi

Anna Kåver är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare i kognitiv terapi/kognitiv beteendeterapi. Hon är kliniskt verksam i privatmottagning samt med behandlingsforskning vid Karolinska institutet. Anna Kåver har skrivit Social fobi – att känna sig granskad och bortgjord (Cura, 1999) och medverkar i David Clinton och Claes Norring (red.) Ätstörningar. Bakgrund och aktuella behandlingsformer (Natur och Kultur, 2002).

Åsa Nilsonne

Boken vänder sig främst till verksamma och studerande inom psykiatri, psykoterapi och andra vårdande yrken. Den kan även läsas av patienter.

Alla kan låta sig inspireras av den positiva människosyn som präglar framställningen.

Anna Kåver

Patienter, med starka och svårhanterliga känslor, som skadar sig och ibland försöker ta livet av sig behöver effektiv hjälp.

DBT – dialektisk beteendeterapi – är en lovande behandlingsform, bland annat för patienter med denna typ av problematik. DBT har utvecklats av Marsha Linehan, psykologiprofessor vid University of Washington, Seattle, USA och baseras på inlärningsteori, kognitiv teori, dialektisk filosofi samt zenbuddhistiska tankesätt. Den idé som genomsyrar arbetsmetoden är dialektiken mellan acceptans och förändringsarbete.

Denna bok presenterar utförligt bakgrund, teoribildning och aktuell forskning om DBT och går noggrant in på hur DBT struktureras och genomförs. Författarna tar upp hur behandlingsmetoden kan användas i arbete med patienter med IPS (emotionellt instabil personlighetsstörning), med annan terminologi kallad borderline personlighetsstörning.

Både diagnosen och karaktäristika hos patientgruppen diskuteras.

Åsa Nilsonne

Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil personlighetsstörning

Teori, strategi och teknik

ISBN 978-91-27-08379-0

Natur och Kultur 9

789127 083790

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

Sida 4

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

Innehåll

Förord av Marsha Linehan 9 Författarnas förord 11 Inledning 13

I. Emotionellt instabil personlighetsstörning – några utgångspunkter 1. Den gåtfulla diagnosen 19 Psykiatrisk diagnostik 19 Borderline personlighetsstörning – Emotionellt instabil personlighetsstörning 22 Att sätta etiketter på människor: BPS eller IPS? 33 Sammanfattning 34 2. Känslor och impulser 36 Känslor 36 Klassifikation av känslor 40 Utveckling och inlärning av känslor 43 Det dialektiska radarparet – tanke och känsla 46 Impulser 49 Avslutande kommentarer 51

17.07

Sida 5

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

3. Biosocial teori 52 Känslomässig sårbarhet 53 Att reglera känslor 53 Fysiologiska korrelat 56 En transaktionell modell 58 IPS och den invaliderande miljön 59 Behandlingsimplikationer 63

II. DBT – Teori och struktur 4. Dialektisk beteendeterapi – teoretiska hörnstenar 67 Inlärningsteori 67 Kognitiv teori 77 Dialektisk filosofi 81 Zenbuddhistisk filosofi 82 5. Behandlingskanaler 85 Färdighetsträning 85 Individualterapi 87 Telefonkonsultation 88 Teamhandledning 90 Sjukhusvård och andra vårdformer 90 Farmakoterapi 91 6. Att strukturera terapin – mål och faser 93 Primära mål och strategier i de fyra faserna 95 Sekundära mål 100 Att avsluta terapin 103 7. Att strukturera den enskilda sessionen 104 Att inleda en session 105 Agenda och dagboksblad 106 Hemuppgift 110 Att avsluta en session 112

17.07

Sida 6

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

8. Färdighetsträning 114 Färdighetsträningens fyra avsnitt 115

III. DBT – Tekniker och strategier 9. Dialektiska behandlingsstrategier 125 Specifika dialektiska strategier 127 Konsekvent hållning och naturlig förändring 132 10. Acceptans- och valideringsstrategier 135 Acceptans – att förlika sig eller försona sig 135 Vägen till acceptans och försoning 138 Validering 141 11. Förändringsstrategier 150 Problemdefinition, kedjeanalys och insikt 151 Psykopedagogik 152 Problemlösning 153 Arbete med kontingenser i terapisessionen 156 Exponering 157 Kognitiv omstrukturering 158 12. Terapeutens förhållningssätt – stilstrategier 161 Makt och psykoterapi 161 Stilstrategier – att hitta balansen i kommunikationen 164 Sammanfattning 177 13. Krisstrategier 178 Allmänt om kriser och krisstrategier i sessionen 178 Telefonstrategier vid kriser 185 Vad gör färdighetstränaren när det är kris? 187

17.07

Sida 7

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

14. Ansvarsstrategier 188 Att ingripa i patientens omgivning 188 Konsultation till patienten 190 Familjesessioner 193 15. Teamstrategier 194 IPS och splittringsproblematiken 195 Terapeutens behov av konsultation och handledning 196 Teamets arbete 197 16. Att skapa den effektiva helheten 199 Patientbeskrivning 202 Konceptualisering 203 En terapisession 205

IV. DBT –Vetenskap och empiri 17. DBT – forskning och nya användningsområden 223 DBT anpassad till nya patientgrupper – några exempel 224 DBT i Sverige 246 Sammanställning av forskning kring DBT 247

V. DBT ur patientperspektiv 18. Hur jag har blivit bemött inom öppen och sluten psykiatrisk vård 255 19. Före och efter DBT – en patients reflektioner 261 Bilagor 265 Litteratur 279 Om författarna 287 Register 289

Sida 8

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

Förord av Marsha Linehan

Alla terapeutiska insatser har sitt ursprung i att en tidigare insats har upplevts som otillräcklig. Dialektisk beteendeterapi (DBT) växte fram som en syntes av behandlingsmetoder som fokuserade uteslutande på förändring, och sådana metoder som endast syftade till att stödja och trösta.Vid behandling av patienter med tung och komplex psykiatrisk problematik är dock varken ren förändring eller enbart stöd tillräckligt.

Forskning ger vid handen att DBT är en mycket lovande behandling för självmordsnära patienter och för personer med borderline personlighetssstörning. När studier av behandlingseffekt har genomförts för en ny behandlingsform återstår dock fortfarande den mycket större uppgiften att sprida information om terapiformen till allmänheten. Detta kräver utbildning av terapeuter, något som i sin tur kräver manualer och handböcker i ämnet.

Den första generationens träningsmanualer för DBT publicerades 1993. Nu, nästan tio år senare, kommer denna bok – det första exemplet på andra generationens handböcker i ämnet. Författarna, Åsa Nilsonne och Anna Kåver, har en omfattande egen utbildning i DBT och är nära förbundna med det internationella nätverket av DBT9

Sida 9

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

terapeuter och forskare. De är också nyckelpersoner i en av de mest omfattande kliniska prövningarna av DBT. Båda är dessutom erfarna DBT-handledare.

Deras erfarenhet och djupa kunnande lyser säkerligen igenom på varje sida i den här texten.

Marsha Linehan i april 2002 Seattle, USA

Sida 10

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

Författarnas förord

Att skriva en lärobok visade sig vara ett stort och ganska svårt projekt och vi står i tacksamhetsskuld till många som har hjälpt oss! Främst vill vi tacka våra patienter. Utan er hade vi aldrig lärt oss DBT.Vi vill också tacka alla terapeuter som vi undervisat och handlett genom åren. Det har varit lärorikt.

Utan professor Marsha Linehan som gjort det stora ursprungliga arbetet, som utbildat oss och vars bok ligger till grund för denna svenska lärobok, hade det här projektet inte varit möjligt.Tack!

Tack också till professor Marie Åsberg som så framsynt fångade upp DBT och gav metoden en flygande start i Sverige.

Våra amerikanska handledare har stöttat, utvecklat och haft tålamod med oss i åratal: Alan Fruzzetti, Heidi Heard och Armida Rubio-Fruzzetti.

Vårt egna kära DBT-team med Tord Berndtsson, Håkan Götmark och i början Eva Andersson har i sann dialektisk anda hjälpt oss att hålla kursen och bl.a. kört oss till Key West i solnedgången.Tack för alla funktionella och dysfunktionella teammöten!

Tre av våra patienter har hjälpt oss på olika sätt, genom att bl.a. för11

Sida 11

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

medla synpunkter på DBT utifrån ett patientperspektiv.Tack för att ni ställt upp och lagt ner så mycken möda!

För konstruktiva kommentarer på manuskriptet och för allmän klokskap tackar vi särskilt professor Arne Öhman, professor Lars-Gunnar Lundh, och leg. psykolog/leg. psykoterapeut, fil. dr.

Anita Olsson.

Att sätta sig på en vingård på de toscanska kullarna utanför Florens är ett bra tips för den som vill författa.Tack Marit och Claudio Carboni som ordnade dessa idealiska förutsättningar för oss!

Tack också till våra redaktörer på Bokförlaget Natur och Kultur – Lena Forssén och Lena Albihn. Trevligare och mer professionella samarbetspartner kan man inte önska sig.

Till slut vill vi tacka våra respektive familjer. Det är inte alla gånger lätt att leva med en författare.

Hur gör man när man skriver en bok tillsammans?Vi bestämde först innehållet sedan skrev vi hälften var. Därefter följde förhandlingsfasen då vi gick igenom varje kapitel gemensamt. Det krävdes en del färdigheter men vi gav oss inte förrän vi båda var överens om både innehåll och formuleringar.

Vi hoppas att boken kommer att vara till stöd och inspiration för andra som arbetar med känslomässigt intensiva och instabila individer.

Stockholm i februari 2002 Anna Kåver och Åsa Nilsonne

Sida 12

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

Inledning Anledningen till att psykoterapeuter delar in presumtiva patienter i lämpliga och icke lämpliga för terapi är att de vill undvika dels de människor vars liv har fyllts av tragedier bortom läkning och kompensation, dels dem vars utbildningsnivå gör det omöjligt för terapeuten att kommunicera på det sätt som är typiskt för honom/henne. Sådana människor gör dessa hjälpare hjälplösa. Eftersom terapeuter vanligen är människor som är stolta över sin kompetens att hjälpa gör hjälplösheten dem rädda. Hellre än att erkänna sin rädsla etiketterar de patienterna som olämpliga för terapi … de bemöter dessa personer med avståndstagande och kontroll vilket inte hjälper utan faktiskt skadar.

Jeffrey Masson, AgainstTherapy, 1988. (Vår översättning.)

Historiskt sett har psykologiska och psykiatriska behandlingsmetoder varierat mycket, både till utformning och verkningsgrad. Många behandlingsförsök har säkert, som exemplifieras i citatet ovan, orsakat den sjuke ytterligare lidande snarare än bot eller lindring.

Nu, i början av 2000-talet, är situationen ljusare för människan med psykiatriska symtom.Vi förfogar över en verksam farmakoterapi för många av de vanligaste problemen, vi har psykoterapiformer vars effektivitet har bevisats i randomiserade kontrollerade studier, vi vet mer om terapeutisk hållning och de sociologiska processer som definierar patientskap och sjukroll. Ändå är situationen långt ifrån tillfredsställande.

Det vanligaste skälet till att man söker sig till en ny behandlingsmetod är att man upplever de redan befintliga som otillräckliga i ett eller annat avseende. I vårt fall har vi utgått från en speciell patient13

Sida 13

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

inledning grupp: impulsiva kvinnor med starka och instabila känslor vars liv kompliceras ytterligare av självskadande eller suicidalt beteende. I den psykiatriska vardagen samlas dessa symtom under rubriken borderline personlighetsstörning.Vi väljer att i stället använda beteckningen emotionellt instabil personlighetsstörning (förkortat IPS) enligt den definition som återfinns i diagnosinstrumentet ICD-10. Ett av skälen till detta är att diagnosen borderline personlighetsstörning numera är så behäftad med missförstånd och fördomar att respekten för de drabbade kräver nytänkande. Ett annat viktigt skäl är att vi numera känner väl till att dessa patienter inte alls befinner sig på gränsen till ett psykotiskt tillstånd, vilket är den ursprungliga innebörden i begreppet. I stället präglas deras liv av en stark instabilitet i känslolivet och i möjligheten att fungera i vardagen.

Patienter med IPS är en grupp av, oftast unga, människor vars svårigheter inte låter sig behandlas särskilt väl med tillgängliga metoder.

Trycket på vårdgivare att ändå göra något för dessa patienter, som inte sällan är både desperata och självmordsnära, leder ibland till att även behandlingen präglas av en viss desperation. Patienter kan exempelvis bli kvar månadsvis på psykiatriska vårdavdelningar utan någon egentlig behandlingsplan. Försöken att behandla dem med farmaka kan sluta med att de samtidigt står på ett stort antal olika sorters preparat, trots att forskningen inte kunnat visa någon säker effekt av något av dem. När det gäller psykoterapi har ofta patientens allvarliga problem (instabilitet, impulsivitet, självdestruktivitet) paradoxalt nog diskvalificerat henne från behandling. Här behövs uppenbarligen ett tillskott till den terapeutiska arsenalen.

Psykoterapi har ibland framställts som ett humant behandlingsalternativ inom psykiatrin. Metoden är dessutom lika effektiv som, eller mer effektiv än, sedvanlig farmakologisk behandling vid många psykiatriska tillstånd. Men ibland har psykoterapi också ställts mot andra behandlingsformer i en olöst dialektik med uttalade värderingar av politisk, filosofisk och ekonomisk karaktär. Vår avsikt är inte att framhålla psykoterapi som en motpol till andra behandlingsmöjligheter.Vi är medvetna om att även psykoterapi kan medföra stora risker för patienten och behandlingar som är tidskrävande och tidvis 14

Sida 14

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

inledning smärtsamma leder inte alltid till någon förbättring. Ändå väljer vi att presentera en delvis ny psykoterapeutisk behandlingsmetod i förhoppningen om att den ska vara till nytta både för patienter och behandlare. Dialektisk beteendeterapi (DBT) har visat sig ge goda behandlingsresultat i kontrollerade studier. Patienter med IPS är erkänt svårbehandlade med konventionella metoder och DBT är en av få evidensbaserade behandlingsformer som visats ge goda resultat för denna patientkategori.

I Sverige har de flesta terapeuter av tradition varit psykodynamiskt skolade, och enligt de kriterier som gäller för patienturval för behandling väljer flertalet psykodynamiska terapeuter bort instabila och självmordsnära patienter. Det pågår dock försök att utveckla dynamiskt orienterade modeller för att behandla även denna patientgrupp (exempelvis dynamisk terapi enligt Otto Kernberg). Även kognitiv beteendeterapi och kognitiv terapi måste använda speciella strategier för att kunna hjälpa patienter med IPS. Marsha Linehan, psykologiprofessor vid University of Washington, Seattle, USA, såg behovet av en terapiform för patienter som skadar sig och som har starka och svårhanterliga känslor. Hon har arbetat fram DBT, som är starkt förankrad i inlärningsteorin och sedvanlig kognitiv beteendeterapi men med tillägg av speciella strategier anpassade för denna patientgrupp. Marsha Linehans filosofi är att om en behandlingsmetod (sedvanlig kognitiv beteendeterapi i hennes fall) inte fungerar, behöver det inte bero på att det är fel på patienten. Det kan lika gärna vara så att metoden behöver vidareutvecklas för att bättre möta den aktuella patientgruppens behov, eller att terapeuten behöver mer utbildning och stöd. Det är resultatet av Linehans arbete och andras vidareutveckling av hennes idéer som vi vill presentera i denna bok.

Ett skäl att skriva en bok på svenska om DBT är att terapin måste fungera i en kulturell kontext.Efter sju års arbete med DBT (och tusentals handledningstimmar med svenska terapeuter och patienter) anser vi att vi har tillräckliga erfarenheter för att på detta sätt presentera metoden. Sammanfattningsvis vill vi också föra fram ett mer integra15

Sida 15

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

inledning tivt synsätt på de svårigheter som individer med emotionellt instabil personlighetsstörning har att hantera.Vi vill beskriva såväl uppkomsten av svårigheterna, de faktorer som bibehåller dem och till slut de tekniker och strategier som kan vara terapeutiskt verksamma.Vår erfarenhet är att DBT representerar ett nytänkande som erbjuder praktiskt tillämpbara tillskott i terapeutens behandlingsarsenal.

Vi vill också ifrågasätta gränserna mellan »vi« och »dem«, mellan »sjukt« och »friskt«.Vi lever alla i samma tillvaro, oavsett om vi är patienter eller terapeuter. Detta tycker vi är en styrka hos DBT: det allmänmänskliga i patientens problem synliggörs och kategoriskillnaden mellan patient och behandlare ersätts av en upplevelse av att sitta i samma båt, om än med något olika förutsättningar.

Vi skulle gärna se att färre unga människor behövde gå igenom den långa och kaotiska medicinska resa som en del av de patienter vi ser i dag har fått utstå.Vi skulle också gärna se att olika vårdgivare som arbetar med dessa patienter slapp den rädsla, förvirring och hjälplöshet som de kan uppleva inför patienternas problem. I denna process kan vår bok förhoppningsvis vara till pedagogisk hjälp.

Vi har skrivit denna bok i sann dialektisk anda, förmodligen som en frukt av att ha levt med DBT bokstavligen dygnet runt under många år.Vi har också försökt att låta eventuella olikheter i synsätt och tankar berika snarare än hindra.Vår förhoppning är naturligtvis att denna dialektiska syn ska genomlysa texten och göra boken spännande och läsvärd.

16

Sida 16

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

I Emotionellt instabil personlighetsstörning (IPS) – några utgångspunkter

Sida 17

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

Sida 18

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

1 Den gåtfulla diagnosen Det som vi kallar ros har samma vällukt vad än det må kallas.

William Shakespeare, Romeo och Julia,Akt II

Psykiatrisk diagnostik Ordet »diagnos« används inom medicinen för att beskriva artbestämningen av sjukdomstillstånd. Att diagnosticera betyder i det här sammanhanget att dra korrekta slutsatser om ett sjukdomstillstånd, att exempelvis kunna skilja mellan mässling och vattkoppor.

En korrekt diagnos ska i första hand leda till att patienten får rätt behandling. På litet längre sikt behövs diagnosen för att det ska gå att samla kunskap om exempelvis mässling på ett meningsfyllt sätt – om man vill lära sig något om prognos, förekomst, effekten av olika behandlingar eller uppkomstmekanismer måste det tillstånd man studerar avgränsas. Den behandlare som nöjer sig med »prickar och feber« får svårt att systematisera sin erfarenhet på något meningsfyllt sätt.

Därav vårt fokus på diagnostiken som en väsentlig grundbult i all medicinsk verksamhet.

Inom psykiatrin är distinktionen mellan hälsa och sjukdom särskilt svår. Åsikterna spänner över ett vitt fält, från författare som anser att psykisk sjukdom inte bör diagnosticeras över huvud taget (Szasz, 1961; i modifierad form i Horwitz, 2002), till dem som uppfattar psykiatriska störningar som hjärnsjukdomar där hjärnan har drabbats på samma sätt som lungorna vid emfysem eller bukspottkörteln vid diabetes.

19

Sida 19

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

del i I den nuvarande psykiatriska diagnostiken har man valt att undvika sjukdomsbegreppet och att i stället tala om störning, delvis för att understryka att de psykiatriska tillstånden inte ses som sjukdomar i någon enkel bemärkelse.

Hur går det då till att ställa en psykiatrisk diagnos i dag? Oftast ställs diagnosen utifrån en klinisk bedömning.Den som ställer diagnosen observerar patienten och talar med henne för att få reda på hur hon beter sig och hur hon tänker, känner och upplever omvärlden och sig själv.

För en mer formaliserad diagnostik används i allmänhet ett av de diagnostiska system som beskrivs nedan.

Diagnostiska system: ICD och DSM För att bilda sig en uppfattning om hälsoläget i världen har Världshälsoorganisationen (WHO) sammanställt ett diagnostiskt system,International Classification of Diseases (ICD). Det beskriver i stort sett alla kända sjukdomstillstånd, även de psykiatriska, och skulle i första hand ge tillförlitlig information om dödsorsaker. Eftersom ICD-systemet ursprungligen var grovmaskigt och inte särskilt användbart för att ställa mer differentierade psykiatriska diagnoser utvecklade American Psychiatric Association operationaliserade diagnostiska kriterier för psykiatriska störningar i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Man strävade efter att skapa ett teoretiskt obundet instrument som skulle göra den psykiatriska diagnostiken mindre godtycklig och bunden av lokala traditioner.

DSM-systemet är multiaxialt: patienten beskrivs utifrån fem axlar.

Axel I omfattar akuta tillstånd som depression, fobi eller bulimi. På axel II kodas personlighetsstörningar, dvs. långvariga störningar enligt nedan. På axel III kodas eventuell somatisk sjukdom och på axel IV graden av psykosocial påfrestning.Till sist görs en global skattning av patientens psykosociala funktionsförmåga på axelV. Fördelarna med kriteriebaserade system är att de är förhållandevis lätta att använda och att reliabiliteten i allmänhet är tillfredsställande.

Däremot kan validiteten i diagnoserna ifrågasättas – man mäter något med tämligen god precision, men mäter man det som är väsentligt?

20

Sida 20

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

1

10-12-28

17.07

den gåtfulla diagnosen

Den frågan är ständigt aktuell, inte minst beträffande personlighetsstörningsdiagnostiken. Ett annat observandum är att patienter ofta visar sig uppfylla kriterier för ett flertal störningar på både axel I och axel II samtidigt (t.ex. Mc Glashan et al., 2000) vilket talar för att kriterierna inte skiljer ut olika, distinkta tillstånd i den utsträckning man kanske skulle önska.

Personlighet och personlighetsstörningar Personlighet har att göra med hur vi vanligen beter oss, det som karakteriserar en enskild människas sätt att vara. Definitionerna på vad exakt som avses, och teorierna kring hur personligheten är uppbyggd, hur den formas och hur den kan bli maladaptiv är många och disparata. Den som vill läsa mer hänvisas exempelvis till Millon och Davis utförliga översikt (1996), till Hjelle och Ziegler (1992) eller Perris och Perris (1998). En kort och relativt representativ definition av personlighetsstörning från Millon och Davis lyder: »olika mönster som leder till att personlighetssystemet fungerar på ett icke-ändamålsenligt sätt i relation till sin miljö«. kategori, dimension eller prototyp?

En pågående diskussion gäller om personlighetsstörningarna bäst förstås utifrån en kategorimodell, en dimensionsmodell eller en prototypmodell.

Kategoriska modeller utgår från existensen av ett antal, åtskilda störningar som kan identifieras. Det finns en klar skiljelinje både mellan normalitet och störning samt mellan de olika störningarna. Kategoriska diagnoser följer den medicinska traditionen – man har mässling eller man har inte mässling. (Fast även här är ju gränsen otydlig – om man exempelvis är smittad men fortfarande symtomfri, har man mässling då?) DSM-diagnostiken bygger i stort på ett kategoriskt synsätt.

Den dimensionella modellen bygger på att man bedömer ett antal egenskaper som varierar längs ett kontinuum utan exakta övergångar mellan »normalt« och »patologiskt«. Skillnaden mellan individer blir 21

Sida 21

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

del i därmed kvantitativ och inte kvalitativ. Med dimensionella modeller kan man skapa individuella profiler, men det kan vara svårt att sedan klassificera patienten.

Prototypen är varken kategori eller dimension utan en syntes av båda – här skapas en prototyp som sedan de aktuella patienterna jämförs med. Fördelen med den här modellen är att den kan hantera den stora variation vi ser bland våra patienter.

Borderline personlighetsstörning – Emotionellt instabil personlighetsstörning Den här boken beskriver en behandlingsmetod som är utvecklad för personer med borderline personlighetsstörning (BPD). BPD torde vara en av de mest kontroversiella och gåtfulla diagnoserna inom psykiatrin.

Synen på BPD inom olika psykoterapeutiska skolbildningar det kognitiva perspektivet Freeman och medarbetare (1994) beskriver dikotomt tänkande, dvs. tänkande i termer av antingen-eller, som den typiska kognitiva förvrängningen hos patienter med BPD. Patienterna utgår från grundantaganden som: »Världen är farlig och illvillig«, »Jag är maktlös och sårbar« eller »I grunden är jag oacceptabel«.

I en utveckling av Bowlbys anknytningsteori har Perris och Perris (1998) gjort en gruppering av personlighetsstörningar utifrån anknytningsmönster. BPD ses som en konsekvens av en tidig otrygg anknytning av desorganiserad-desorienterad typ. Denna typ av bindning tänks uppstå när den personen barnet anknyter till dels är opålitlig, dels samtidigt upplevs som farlig och beskyddande. det psykodynamiska perspektivet Borderlinebegreppet myntades 1938 av psykoanalytikern Adolf Stern.

Han beskrev patienter som inte var psykotiska, men som ändå inte 22

Sida 22

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

1

10-12-28

17.07

den gåtfulla diagnosen

blev hjälpta av psykoanalys. Han arbetade utifrån en modell där graden av psykisk störning varierar på ett kontinuum från normal, över neurotisk, till psykotisk. Han placerade dessa patienter i gränsen mellan neuros och psykos, varav beteckningen borderline. Begreppet har sedan utvecklats av en rad psykoanalytiskt orienterade forskare, exempelvis Otto Kernberg (1994) som föreslår en modell som utgår ifrån strukturella kriterier: identitetsdiffusion, försvarsoperationernas nivå samt förmåga till verklighetsprövning. Utifrån dessa definieras neurotisk, borderline eller psykotisk personlighetsorganisation.

Patienten med borderline personlighetsorganisation (BPO) har enligt denna modell bristande integration av självuppfattningen eller uppfattningen av betydelsefulla andra, primitiva försvar, och intakt verklighetsprövning. Den centrala affekten är hat. BPO karaktäriserar inte bara DSM-IV:s borderlinestörning utan även beskrivningen av schizoid, schizotyp, paranoid, histrionisk, narcissistisk och antisocial personlighetsstörning. det inlärningsteoretiska perspektivet Millon (Millon & Davis, 1996) tar fasta på att den unga människan som växer upp i dag ofta exponeras för ett antal olika norm- och värdesystem. Detta gör det svårare än tidigare att utveckla en stabil självbild och lära sig att fungera i den omgivande miljön. Detta ser han som centralt för att förstå utvecklingen av BPD. Linehan (1993) har kartlagt BPD-patientens konkreta färdighetsbrister och systematiserat dem under fyra huvudrubriker: svårigheter att reglera känslor, att skapa och upprätthålla goda relationer, att stå ut i svåra situationer samt att vara fokuserad på här och nu.

23

Sida 23

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

del i

Aktuell diagnostik, DSM-IV-R och ICD-10 dsm-iv-diagnosen borderline personlighetsstörning DSM-IV-diagnosen borderline personlighetsstörning ställs i två steg.

Observera att steg ett är en nödvändig förutsättning för steg två.

Först måste generalindikationen vara uppfylld, se rutan nedan. Man kan således inte börja se på kriterierna för BPD innan man först är på det klara med att patienten över huvud taget har en personlighetsstörning.

Sedan går man vidare till de nio kriterierna som återges i rutan till höger. Om fem av dem är uppfyllda kan diagnosen ställas. Den som vill kan roa sig med att räkna ut hur många olika kombinationsmöjligheter som uppstår – en praktisk konsekvens av det här systemet är att två personer som får diagnosen inte behöver ha mer än ett kriterium gemensamt.

Allmänna diagnostiska kriterier för personlighetsstörning A. Ett varaktigt mönster av upplevelser och beteenden som påtagligt avviker från vad som allmänt sett förväntas i personens sociokulturella miljö. Mönstret kommer till uttryck inom minst två av följande områden: (1) kognitioner (d v s sättet att uppfatta och tolka sig själv, andra personer och inträffade händelser) (2) affektivitet (d v s komplexiteten, intensiteten, labiliteten och rimligheten i det känslomässiga gensvaret) (3) mellanmänskligt samspel (4) impulskontroll B. Det varaktiga mönstret är oflexibelt och framträder i många olika situationer och sammanhang.

C. Det varaktiga mönstret leder till kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.

D. Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras tillbaka åtminstone till adolescensen eller tidig vuxenålder.

E. Det varaktiga mönstret kan inte bättre förklaras som ett uttryck för eller en följd av någon annan psykisk störning.

F. Det varaktiga mönstret beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller någon annan somatisk sjukdom/skada (t ex skalltrauma).

24

Sida 24

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

1

10-12-28

17.07

den gåtfulla diagnosen

301.83 Borderline personlighetsstörning F60.31 Ett genomgående mönster av påtaglig impulsivitet samt instabilitet med avseende på mellanmänskliga relationer, självbild och affekter.

Störningen visar sig i ett flertal olika situationer och sammanhang från tidig vuxenålder och tar sig minst fem av följande uttryck: (1) gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller fantiserade separationer.

(2) uppvisar ett mönster av instabila och intensiva mellanmänskliga relationer som kännetecknas av extrem idealisering omväxlande med extrem nedvärdering (3) uppvisar identitetsstörning, dvs varaktig och påtaglig instabilitet i självbild och identitetskänsla (4) visar impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för personen själv (t ex slösaktighet, sexuell äventyrlighet, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning). Obs: Sådant suicidalt eller självstympande beteende som beskrivs under kriterium 5) räknas inte in här.

(5) uppvisar upprepat suicidalt beteende, suicidala gester eller suicidhot eller självstympande handlingar (6) är affektiv instabil, vilket beror på en påtaglig benägenhet att reagera med förändring av sinnesstämningen (t ex intensiv episodisk nedstämdhet, irritabilitet eller ångest som vanligtvis varar i några timmar och endast sällan längre än några få dagar) (7) känner en kronisk tomhetskänsla (8) uppvisar inadekvat intensiv vrede eller har svårt att kontrollera aggressiva impulser (t ex ofta återkommande temperamentsutbrott, konstant ilska, upprepade slagsmål) (9) har övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar eller allvarliga dissociativa symtom.

25

Sida 25

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

del i icd-10-diagnosen emotionellt instabil personlighetsstörning Även ICD-10-diagnosen emotionellt instabil personlighetsstörning ställs i två steg. Observera att steg ett är en nödvändig förutsättning för steg två.

Först måste generalindikationen vara uppfylld, se rutan nedan. Man kan således inte börja se på kriterierna för IPS innan man först är på det klara med att patienten faktiskt har en personlighetsstörning.

Sedan går man vidare till de kriterier som återges i rutan till höger.

Personlighetsstörningar och beteendestörningar hos vuxna (F60–F69) Detta avsnitt omfattar en rad störningar och beteenden av klinisk signifikans som ofta blir varaktiga och som framstår som ett uttryck för patientens karakteristiska livsstil och hållning till sig själv och andra.

Några av dessa störningar och beteenden uppstår tidigt i individens utveckling och är resultatet av såväl konstitutionella faktorer som miljöpåverkan medan andra utvecklas senare i livet.

Specifika personlighetsstörningar (F60.-), personlighetsstörningar av blandtyp och andra personlighetsstörningar (F61.-) och icke organiska personlighetsstörningar (F62.-) är djupt genomgripande och varaktiga beteendemönster som manifesterar sig som onyanserade reaktioner på en mängd personliga och sociala situationer. De representerar extrema eller betydande avvikelser från hur genomsnittsmänniskan agerar i en viss kulturell omgivning, både tankemässigt, känslomässigt och särskilt relationsmässigt. Dessa beteendemönster är ofta stabila och omfattar många beteendefunktioner och psykologiska funktioner. De är ofta, men inte alltid, förenade med olika grad av subjektivt lidande och nedsatt social funktionsförmåga.

F60 Specifika personlighetsstörningar Dessa är uttalade störningar i individens personlighetsstruktur och beteendemönster. De är inte ett direkt resultat av hjärnsjukdom, hjärnskada eller andra hjärnaffektioner och ej heller av andra psykiatriska åkommor. Störningarna påverkar åtskilliga områden av presonligheten och är nästan alltid förbundna med subjektivt obehag och sociala svårigheter. De manifesterar sig oftast i barndomen eller tonåren och fortsätter genom vuxenåldern.

26

Sida 26

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

1

10-12-28

17.07

den gåtfulla diagnosen

F60.3 Emotionellt instabil personlighetsstörning En personlighetsstörning som karakteriseras av en uttalad tendens att agera impulsivt och utan att betänka eventuella konsekvenser. Humöret är oberäkneligt och föränderligt. Det är vanligt med affektutbrott och en oförmåga att kontrollera de våldsamma reaktionerna. Det finns en tendens till grälsjukt och konfliktsökande beteende, speciellt då impulsiva handlingar bromsas eller hindras.Två typer av personlighetsstörningen kan urskiljas: den impulsiva typen som främst karakteriseras av emotionell instabilitet och brist på impulskontroll och borderlinetypen som karakteriseras av osäkerhet vad beträffar självuppfattning, livsmål och inre val, en kronisk känsla av inre tomhet, intensiva och instabila interpersonella relationer samt en tendens till självdestruktivt beteende inklusive suicidhandlingar och suicidförsök.

Personlighetsstörning: – aggressiv – borderline – explosiv Utesluter: Antisocial personlighetsstörning (F60.2)

När der gäller personlighetsstörningarna har det varit särskilt svårt att avgränsa homogena, naturligt förekommande, patientgrupper. Ett viktigt problem med de här systemen är också att de inte skattar patientens styrkor, som ju kan ha en avgörande betydelse för hur patienten klarar sig, och för prognosen.Vidare kan det vara bra att komma ihåg att gränsen mellan patologi och normalitet av nödvändighet blir godtycklig.

Om man tar hänsyn till detta undviker man att hamna i fällan att betrakta BPD som en sjukdom som mässling, att BPD skulle vara något en patient kan »ha« eller »vara«. Den här sortens diagnos utgör ett försök att formulera en konkret beskrivning av patientens svårigheter, inget annat. förekomst Epidemiologiska studier talar för att uppemot 2 procent av befolkningen i västvärlden skulle uppfylla de diagnostiska kriterierna för BPD. 27

Sida 27

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

del i Genomsnittligt är diagnosen minst dubbelt så vanlig bland kvinnor som bland män.Individer med BPD är överrepresenterade både inom somatiken (Gross et al., 2002) och inom psykiatrin.Vi har således att göra med en patientkategori med hög sjuklighet,såväl fysisk som psykiatrisk.

Prognosen talar för att vi behöver förbättra våra terapeutiska insatser: ungefär en tiondel av patienterna avlider i förtid, huvudsakligen på grund av självmord (se översikt av Linehan et al., 2000).

BPD/IPS – några ytterligare perspektiv och förklaringsmodeller traumamodellen – ptsd

F309.81 Posttraumatiskt stressyndrom F43.1 A. Personen har varit utsatt för en traumatisk händelse där följande ingått i bilden: (1) personen upplevde, bevittnade eller konfronterades med en händelse eller en serie händelser som innebar död,alvarlig skada (eller hot om detta),eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet (2) personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck.

Obs: Hos barn kan detta ta sig uttryck i desorganiserat eller agiterat beteende.

B. Den traumatiska händelsen återupplevs om och om igen på ett eller fler av följande sätt: (1) återkommande, påträngande och plågsamma minnesbilder, tankar eller perceptioner relaterade till händelsen. Obs: Hos små barn kan teman eller aspekter av traumat ta sig uttryck i återkommande lekar.

(2) återkommande mardrömmar om händelsen. Obs: Hos barn kan mardrömmar förekomma utan att innehållet klart uttrycker händelsen.

(3) handlingar eller känslor som om den traumatiska händelsen inträffar på nytt (en känsla av att återuppleva händelsen, illusioner, hallucinationer och dissociativa flashbackupplevelser, även sådana som inträffar vid uppvaknandet eller under drog-

28

Sida 28

21402 06Dialekt beteende.ORIG:21402 06Dialekt beteende.ORIG

10-12-29

16.37

Om författarna

Anna Kåver är legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut (kognitiv beteendeterapi och kognitiv terapi) och psykoterapihandledare.

Hon har varit kliniskt verksam sedan 1977 och delar sin tid mellan sin privatmottagning och forskningsprojekt vid Karolinska institutet i Stockholm. Forskningen rör dels DBT som behandling för självmordsnära kvinnor med diagnosen borderline personlighetsstörning, dels behandling av social fobi.Anna är medansvarig för DBT-delen i ovan nämnda projekt. Hon deltar också aktivt i handledning och utbildning av psykologer och psykoterapeuter på olika nivåer runt om i landet och är en flitigt anlitad föreläsare inom psykiatrin. Förutom arbetet med ovan nämnda diagnosgrupper är hon även specialiserad på psykoterapi för personer med ätstörningar.

Anna Kåver har skrivit Social fobi – att känna sig granskad och bortgjord, Cura förlag, Stockholm, 2000 och är medförfattare i Ätstörningar. Bakgrund och aktuella behandlingsformer, i redaktion av David Clinton och Claes Norring, som utkommer på Natur och Kultur under hösten 2002. Åsa Nilsonne är legitimerad läkare och specialist i allmän psykiatri.

Hon är också legitimerad psykoterapeut (kognitiv inriktning) och 287

Sida 287

21402 06Dialekt beteende.ORIG:21402 06Dialekt beteende.ORIG

10-12-29

16.37

om författarna psykoterapihandledare. Hon har arbetat inom psykiatrin sedan slutet av 1970-talet, disputerade 1987 och är för närvarande universitetslektor vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska institutet, Stockholm. Åsa leder DBT-delen i ovan nämnda forskningsprojekt och är också verksam inom psykoterapiutbildning. Åsa Nilsonne har skrivit tre kriminalromaner samt Smärtbäraren, Forum 2002, en vetenskapsthriller med DBT-inslag. Hennes nästa fackboksprojekt är en bok om evolutionär psykiatri som beräknas utkomma på Natur och Kultur under 2003.

Båda författarna har utbildats hos professor Marsha Linehan och har deltagit i årliga DBT-konferenser i USA. De har föreläst, handlett och framför allt själva arbetat med att lära sig DBT genom eget arbete med både individualterapi och färdighetsträning. De har ett pågående samarbete med kolleger och handledare från USA.

288

Sida 288

21402 01Dialekt beteende.ORIG:21402 01Dialekt beteende.ORIG

10-12-28

17.07

Sida 2

Nilsonne_Kaver:Nilsonne_Kaver

10-12-28

17.32

Sida 1

Foto: Stewen Quigley Foto: Rolf Adlercreutz

Åsa Nilsonne är psykiater, medicine doktor, leg. psykoterapeut och handledare i kognitiv terapi verksam vid Karolinska institutet. Hon skrev den svenska introduktionen till Marsha Linehans Dialektisk beteendeterapi. Färdighetsträningsmanual (Natur och Kultur, 2000). Åsa Nilsonne är också prisbelönt deckarförfattare och har utgivit Smärtbäraren (Forum, 2002), en roman med DBT-inslag.

Anna Kåver Dialektisk beteendeterapi

Anna Kåver är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare i kognitiv terapi/kognitiv beteendeterapi. Hon är kliniskt verksam i privatmottagning samt med behandlingsforskning vid Karolinska institutet. Anna Kåver har skrivit Social fobi – att känna sig granskad och bortgjord (Cura, 1999) och medverkar i David Clinton och Claes Norring (red.) Ätstörningar. Bakgrund och aktuella behandlingsformer (Natur och Kultur, 2002).

Åsa Nilsonne

Boken vänder sig främst till verksamma och studerande inom psykiatri, psykoterapi och andra vårdande yrken. Den kan även läsas av patienter.

Alla kan låta sig inspireras av den positiva människosyn som präglar framställningen.

Anna Kåver

Patienter, med starka och svårhanterliga känslor, som skadar sig och ibland försöker ta livet av sig behöver effektiv hjälp.

DBT – dialektisk beteendeterapi – är en lovande behandlingsform, bland annat för patienter med denna typ av problematik. DBT har utvecklats av Marsha Linehan, psykologiprofessor vid University of Washington, Seattle, USA och baseras på inlärningsteori, kognitiv teori, dialektisk filosofi samt zenbuddhistiska tankesätt. Den idé som genomsyrar arbetsmetoden är dialektiken mellan acceptans och förändringsarbete.

Denna bok presenterar utförligt bakgrund, teoribildning och aktuell forskning om DBT och går noggrant in på hur DBT struktureras och genomförs. Författarna tar upp hur behandlingsmetoden kan användas i arbete med patienter med IPS (emotionellt instabil personlighetsstörning), med annan terminologi kallad borderline personlighetsstörning.

Både diagnosen och karaktäristika hos patientgruppen diskuteras.

Åsa Nilsonne

Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil personlighetsstörning

Teori, strategi och teknik

ISBN 978-91-27-08379-0

Natur och Kultur 9

789127 083790