9789127119383

sven g. carlsson är professor emeritus och leg. psykolog, samt hedersdoktor i odontologi vid Sahlgrenska akademin i Göteborg. Han har varit verksam som lärare och forskare vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet och knuten till avdelningen för odontologisk psykologi och folkhälsa vid Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska akademin. Hans forskning har bland annat rört områden som tandvårdsrädsla, hälsopsykologi, psykosomatik och psykoterapi.

Varje teoris förhållningssätt till psykiska sjukdomars uppkomst och deras orsaker diskuteras i tre enskilda kapitel, författade av representanter för respektive skolbildning.

I bokens avslutande kapitel jämför sedan bokens huvudförfattare de tre teorierna utifrån några centrala teman.

Utifrån vilka kriterier etableras diagnoser inom de olika skolbildningarna? Vad betraktas som normalt respektive avvikande? Och hur har de olika teorierna påverkats av samhällets förändringar och forskningens utveckling?

Läsaren får också ta del av tankar kring hur teorierna förhåller sig till behandlingsarbete av olika slag.

Psykopatologi är skriven för studerande och yrkesverksamma psykologer, socionomer, sjuksköterskor, läkare och andra inom vårdsektorn. Boken kan med fördel användas som kurslitteratur vid universitet och högskola och som påbyggnad till boken Personlighetspsykologi (2007), även den författad av Claudia Fahlke och Per Magnus Johansson.

P SY KOPAT OL O GI

billy p.m. larsson är leg. psykolog och leg. psykoterapeut. Han har disputerat med en avhandling på temat Likheter och skillnader mellan svenska psykoterapeuter med olika legitimationsinriktningar, och har tidigare varit verksam inom psykiatrin. Nu är han privatpraktiserande psykolog samt arbetar med psykoterapiutbildning, bland annat på Psykologprogrammet vid Göteborgs universitet. Billy har skrivit ett trettiotal bokrecensioner och debattartiklar inom psykoterapiområdet.

I Psykopatologi presenteras en aktuell och vetenskapligt förankrad kunskap om psykopatologi utifrån tre centrala psykologiska teorier: biologisk psykologi, kognitiv beteendeteori och psykoanalytisk/psykodynamisk teori.

C L AU DI A FA H LK E & PER M AGN US JOH A NS SON

Med bidrag av:

C LAU DI A FA H LK E & PER M AGN US JOH A NS SON

P S Y KO PAT O L O G I

claudia fahlke är professor i psykologi och leg. psykolog. Hon forskar och undervisar i missbrukspsykologi med utgångspunkt i biologisk psykologi vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet. Hon innehar också en kombinationstjänst vid Beroendekliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, med ansvar för klinisk forskning och implementering av evidensbaserade metoder.

Claudia har varit medförfattare till flertalet böcker i psykologi. per m agnus joh a nsson är privatpraktiserande psykoanalytiker, leg. psykolog, specialist i klinisk psykologi, leg. psykoterapeut och har mångårig erfarenhet som handledare inom psykiatrin. Han är även fil.dr och docent i Idé- och lärdomshistoria vid Göteborgs universitet, där han är verksam. Per Magnus är grundare och redaktör för kulturtidskriften Arche samt ordförande i Sveriges Psykologförbunds etikråd.

Han har publicerat flertalet artiklar, bokkapitel och böcker på temana idéhistoria, klinisk psykologi, psykiatrihistoria och psykoanalys.

ISBN 978-91-27-11938-3

9 789127 119383

psykop.indd 1

2011-12-21 10.59

Psykopatologi_cs55.indd 2

2011-12-21 11.23

Innehåll Om författarna ......................................................................

8

Förord ................................................................................... 10 Inledning ............................................................................... 13 1 Biologisk psykologi ........................................................... 17 av Claudia Fahlke Biologisk psykologi – en bakgrund 17 Biologisk psykologi i dag 22 Biologisk psykologi och psykopatologi 25 Hjärnan i centrum 26 Hjärnans yttre områden 27 Hjärnans inre strukturer 39 Centrala nervsystemet och neurotransmittorer 53 Genetik 64 Epigenetik 65 Att studera arvet 66 Biologisk psykologi – i praktiken och i framtiden 73 Tillämpning 74 Framtiden 78

2 KBT-perspektivet............................................................... 81 av Billy P.M. Larsson och Sven G. Carlsson Vad menar vi med psykopatologi? 82 Den inlärningsteoretiska traditionen 83 Habituering 84 Betingning 86 Inlärningspsykologi och psykoanalytisk teori 91 En centralgestalt inom beteendeterapin: Joseph Wolpe 93 B.F. Skinner och den operanta betingningen 95 En evolutionär analys av fobier 99 Inlärningsteori och personlighetsstörningar 100 Den kognitiva revolutionen 103 Den kognitiva traditionen 104 Aaron T. Becks experimentella studier av depression 104 Generella aspekter hos Beck med relevans för psykopatologi 107 Becks informationsprocessmodell 110 Den sunt förnuftsmässiga psykologins roll 110 Beck och psykopatologi vid specifika tillstånd 116 Vidareutvecklingen av synen på depression 122 Ångest 124 Personlighetsstörningar 130 Kognitiv terapi och anknytningsteori 134 Kopplingen till Bowlby 134 Carlo Perris och anknytningsteorin 135 Nyare utveckling inom KBT 137 Barlows sårbarhetsmodell 138 Schematerapi och psykopatologi 140 Tredje vågens KBT och psykopatologi 142 Biosocial sårbarhet och affektreglering 142 Undvikande av upplevelser och språkets roll 144 KBT, DSM och etiologi 147 KBT, sårbarhet och kausalitet – en sammanfattning 148 Avslutning 151

Psykopatologi_cs55.indd 5

2011-12-21 11.23

3 Psykodynamiskt perspektiv ............................................... 157 av Per Magnus Johansson Psykoanalysens specificitet 158 Diagnos 160 Konstitutionella och accidentella faktorer 161 Tre grundläggande psykopatologiska kategorier inom psykoanalysen 163 Hysteri 166 Att göra det omedvetna medvetet 167 Modern syn på den hysteriska personligheten 168 En samtida psykodynamikers syn på tvångsneurosen 179 Libidons öde: primär och sekundär narcissism 182 Narcissism, kärlek och idealbildning 185 Några svar på en gammal fråga 187 Depression 190 Sorg och melankoli 192 Överjaget och samvetet 194 Borderline personlighetsorganisation 196 Ett symtom och dess betydelse 198 Konsekvenser för behandlingen 201 Psykos – belyst genom neurosen 202 Tre mekanismer 203 Verklighetsförlust 204 Analogi mellan neuros och psykos 207 Moderna tolkningar av psykotisk personlighetsstruktur 209 Schizoid personlighet 210 Paranoid personlighet 211 Perversion 213 Perversion i klassisk psykoanalytisk litteratur 214 Moderna psykoanalytiker om perversion 216 Perversion bortom sexualiteten 218 Neosexualitet 219 Ett försök att förena psykoanalys och akademisk psykologi 223 Empirisk forskning 224 Förbindelser mellan anknytningsteori och psykoanalys 227 Avslutande kommentar 231

4 En avslutande diskussion ................................................... 237 av Claudia Fahlke och Per Magnus Johansson Teoriernas uppkomsthistoria 238 Teoriernas utveckling och aktualitet 241 Teoriernas anspråk, målsättningar och gränser 243 Teoriernas förhållande till teori och praktik 246 Teoriernas förhållande till normalitet 248 Teoriernas förhållande till arv och miljö 251 Teoriernas förhållande till behandling med avseende på mål och tid 254 Teoriernas förhållande till psykologyrket och andra idétraditioner 257 Avslutande reflektioner 259 Evidens, evidensparadigm och evidensbaserad praktik 259 DSM-IV och diagnostiska kriterier 263 Den kliniska psykologen 265 Psykopatologi och framtida perspektiv 268

Tack ...................................................................................... 271 Register ................................................................................. 272 Noter .................................................................................... 288 Referenser ............................................................................. 309

Psykopatologi_cs55.indd 6

2011-12-21 11.23

Psykopatologi_cs55.indd 7

2011-12-21 11.23

Om författarna Sven G. Carlsson är professor emeritus och legitimerad psykolog, samt hedersdoktor i odontologi vid Sahlgrenska akademin. Han har under ett halvsekel varit verksam som lärare och forskare vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet. Sven Carlsson är också knuten till avdelningen för odontologisk psykologi och folkhälsa vid Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska akademin. Tillsammans med odontologiska forskare har han utvecklat och utvärderat en behandlingsteknik för fobisk tandvårdsrädsla, samt en behandling mot smärttillstånd i käkmuskulaturen baserad på biofeedbackträning. Sven Carlssons forskning har i övrigt rört hälsopsykologi, psykosomatik och psykoterapi, samt i ett tidigare skede djurexperimentella studier av bland annat intrakraniell självstimulering.

Claudia Fahlke är professor i psykologi och legitimerad psykolog.

Hon arbetar vid Psykologiska institutionen vid Göteborgs universitet, där hon forskar och undervisar i klinisk missbrukspsykologi och psykopatologi med utgångspunkt i biologisk psykologi. Hon innehar också en kombinationstjänst vid Beroendekliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, med ansvar för att driva kliniknära forskning och implementering av evidensbaserade metoder inom beroendevården. Claudia Fahlke har medverkat som författare till flera böcker såsom Ungdomspsykologi – utveckling och livsvillkor (2001), Vår tids psykologi (2005), Personlighetspsykologi (2007) och Beroendemedicin (2011).

8

Psykopatologi_cs55.indd 8

2011-12-21 11.23

Per Magnus Johansson är privatpraktiserande psykoanalytiker, legitimerad psykolog, specialist i klinisk psykologi och har mångårig erfarenhet som handledare inom psykiatrin och primärvården. Han är även filosofie doktor och docent i idé- och lärdomshistoria vid Göteborgs universitet, där han är verksam. Per Magnus Johansson är grundare av och redaktör för kulturtidskriften Arche samt ordförande i Sveriges Psykologförbunds etikråd. Han har publicerat flertalet artiklar, bokkapitel och böcker på temana psykoanalys, psykiatrihistoria och idéhistoria. Han är till delar utbildad i Paris och har publicerat ett stort antal vetenskapliga artiklar på franska.

Billy P. M. Larsson är legitimerad psykolog och legitimerad psykoterapeut. Han har även läst litteraturvetenskap, filosofi och sexologi.

Han disputerade år 2010 med en avhandling på temat Likheter och skillnader mellan svenska psykoterapeuter med olika legitimationsinriktningar. Billy Larsson har tidigare arbetat som psykolog inom psykiatrin men är nu verksam som privatpraktiserande psykolog.

Han arbetar också med psykoterapiutbildning, bland annat på Psykologprogrammet vid Göteborgs universitet. Billy Larsson har skrivit ett trettiotal bokrecensioner och debattartiklar inom psykoterapiområdet, samt kapitlet Var Freud vetenskapsman? i boken Fakta eller fantasier: Föreställningar i vetenskapens gränstrakter (2007). Han är medlem i Svenska föreningen för kognitiva och beteendeinriktade terapier, sf KBT.

9

Psykopatologi_cs55.indd 9

2011-12-21 11.23

Förord Denna bok i psykopatologi har en förhistoria. Vi har tidigare författat Personlighetspsykologi (2007) och bakgrunden till den boken var att vi, i egenskap av lärare på psykologprogrammets kurs i personlighetspsykologi vid Göteborgs universitet, uppmärksammade att det inte fanns en modern svensk lärobok i ämnet. Därför beslöt vi oss för att skriva en sådan. I den finns fyra psykologiska teorier beskrivna: egenskapsteori, humanistisk psykologisk teori, kognitiv teori och psykoanalytisk teori. Teorierna beskrivs och diskuteras och en kvalificerad jämförelse görs mellan dem där likheter respektive olikheter belyses.

Psykopatologi har en liknande utgångspunkt. Boken vilar på tre psykologiska perspektiv: biologisk psykologi, kognitiv beteendeteori (inklusive beteendeteori, inlärningsteori och kognitiv teori) och psykoanalytisk/psykodynamisk teori. Varje teori beskrivs och diskuteras i förhållande till psykopatologi av personer som är forskare och kliniska psykologer. Kapitlet om biologisk psykologi är författat av Claudia Fahlke, det om kognitiv beteendeteori av Billy P. M. Larsson och Sven G. Carlsson och kapitlet om psykoanalytisk/ psykodynamisk teori av Per Magnus Johansson.

Boken har en inledande del och ett avslutande kapitel, författat av Claudia Fahlke och Per Magnus Johansson med ömsesidigt ansvar.

I det avslutande kapitlet låter vi de tre teoribildningarna brytas mot varandra för att öppna för en ny dialog mellan olika akademiska psykologiska skolbildningar.

10

Psykopatologi_cs55.indd 10

2011-12-21 11.23

De flesta kursböcker i psykopatologi som används i dag inom de psykologiska utbildningarna är skrivna av läkare/psykiatriker. Här finns, menar vi, ett viktigt tomrum att fylla. En central uppgift i boken har därför varit att försöka ringa in det fält som är psykologins i förhållande till psykiatrins och utifrån ett psykologiskt perspektiv skriva en bok i psykopatologi. Vår strävan har varit att skriva en solid bok med ett vetenskapligt djup, en bok som kan utgöra en utgångspunkt för generella tankar om människans sårbarhet och hennes möjligheter till förändring och inte minst inbjuda till fördjupande reflektioner beträffande det psykopatologiska fältet.

Claudia Fahlke och Per Magnus Johansson

11

Psykopatologi_cs55.indd 11

2011-12-21 11.23

Psykopatologi_cs55.indd 12

2011-12-21 11.23

Inledning Psykopatologi är den vetenskapliga läran om psykiska symtom, sjukdomar och störningar. Området spänner över ett brett fält med teorier som bland annat behandlar vilka faktorer som bidrar till utveckling av psykisk sjukdom, det vill säga etiologin bakom olika psykopatologiska tillstånd. Psykopatologi omfattas också av kunskap om vilka symtom och konsekvenser som är typiska för olika psykopatologiska tillstånd. Vidare ingår kunskap om de terapeutiska insatser som visat sig vara lämpliga vid olika former av psykopatologiska tillstånd.

I den här boken presenteras och diskuteras tre grundläggande teoribildningar om psykopatologi; biologisk psykologi, kognitiv beteendeteori (inklusive beteendeteori, inlärningsteori och kognitiv teori) och psykoanalytisk/psykodynamisk teori. Teorierna har skrivits av personer som är såväl kliniskt verksamma som forskningsaktiva då vår avsikt har varit att både forskning och klinisk erfarenhet ska genomsyra respektive kapitel. Vår strävan har också varit att teorierna presenteras som både självständiga enheter och teoretiskt särskilda bidrag knutna till delvis skilda praktiker. De betraktas inte i huvudsak som rivaliserande teoribildningar; de söker inte alltid herravälde över samma sanningar och representerar därför inte en identisk erfarenhet från psykopatologins område. Inom kapitlen för respektive teoribildning belyses några psykopatologiska tillstånd vilka utgör en utgångspunkt för generella tankar om människan, förändring och personlighet. Aspekterna arv och miljö finns närvarande som två naturliga referenspunkter.

13

Psykopatologi_cs55.indd 13

2011-12-21 11.23

Förhoppningen med boken är att såväl olikheterna som likheterna mellan dessa teoribildningars perspektiv på psykopatologi ska kunna utgöra en utgångspunkt för meningsfulla diskussioner och reflexioner. Differenser är den vetenskapliga diskussionens förutsättning.

Samtidigt kan meningsskiljaktigheter ofta leda till destruktiva dispyter och ofruktbara motsättningar. De kan emellertid lika gärna leda till just meningsfulla diskussioner, och utifrån dessa kan ny kunskap produceras. Förhoppningen är att föreliggande bok bidrar till det senare, dels genom att de tre grundläggande teoribildningarna kring psykopatologi ges likvärdig plats och dels genom bokens avslutande kapitel där några valda aspekter från respektive teori belyses och diskuteras ytterligare. I detta avslutande kapitel lyfter vi fram olikheter och likheter mellan de tre i boken ingående teoribildningarna, samt de tre teoriernas förhållande till normalitet och avvikelse från denna. Likaså diskuteras de tre teoribildningarnas förhållande till den dagsaktuella situationen. Därtill görs försök att se dem i relation till en i grunden alltid oförutsägbar framtid.

Psykopatologi kan förstås utifrån ljuset av olika vetenskapliga traditioner, företrädesvis psykologi och psykiatri. Föreliggande bok fokuserar dock på grundläggande psykologiska teoribildningar kring psykopatologi, och inte på medicinska eller psykiatriska aspekter.

Det innebär exempelvis att boken inte lägger tyngdpunkten vid biologiska markörer för att identifiera psykopatologiska tillstånd eller fokuserar på medicinska och psykofarmakologiska behandlingsinsatser. Vi behandlar inte heller medicinska teorier om psykopatologi.

För den som är intresserad av att läsa mer fördjupande om psykiatrins perspektiv på psykopatologi rekommenderar vi exempelvis Psykiatri av Jörgen Herlofson med flera (2009) eller Psykiatri av Jan-Otto Ottosson (2000). Den här boken fokuserar snarast på hur psykologer kan förhålla sig till psykopatologi. Hur reflekterar de olika teoribildningarna över de skiftande definitioner av psykisk ohälsa som förekommer? Vilka olika faktorer tänker sig de skilda psykologiska skolbildningarna ska leda till psykisk ohälsa? Var går gränsen mellan psykisk ohälsa och det psykiska lidande som alla människor i större eller mindre utsträckning drabbas av i vardags-

14

Psykopatologi_cs55.indd 14

2011-12-21 11.23

livet? En fråga som i relation till den senare aspekten tas upp i det avslutande kapitlet är vilka gränser som gäller för den kliniska psykologin. Därtill förs till sist ett brett resonemang kring termen evidens. Evidens knyts i dag till en mängd olika begrepp knutna till kliniskt arbete och de är därför relevanta att diskutera i relation till bokens tema.

15

Psykopatologi_cs55.indd 15

2011-12-21 11.23

Psykopatologi_cs55.indd 16

2011-12-21 11.23

1 Biologisk psykologi av Claudia Fahlke Det här kapitlet behandlar biologisk psykologi och hur teorier och forskning inom området resonerar om psykopatologi. Kapitlet inleds med en presentation av hur denna inriktning inom den akademiska psykologin har utvecklats och vad som karakteriserar den i dag.

Därefter presenteras och diskuteras teorier om skilda psykopatologiska tillstånd som utvecklats från forskning inom biologisk psykologi men också utifrån den neurovetenskapliga forskningen, vilken biologisk psykologi mestadels har haft ett nära förhållande till.

För att förstå hur biologisk psykologi förhåller sig till psykopatologi behövs emellertid grundläggande kunskap om hur hjärnans strukturer samverkar med känslor, tankar och beteenden under normala förhållanden. Därför ägnas en del uppmärksamhet åt att också presentera hur hjärnan är uppbyggd och hur den arbetar i relation till normalpsykologiska processer, för att därefter diskutera hur störningar eller skador i vissa delar av hjärnan kan ge upphov till olika former av psykopatologi.

I kapitlet diskuteras också tillämpningen av biologisk psykologi, dels vilka kliniska vetenskapliga frågeställningar som är aktuella, dels hur biologisk psykologi förhåller sig till det kliniska praktiska psykologarbetet. Kapitlet avslutas med några reflektioner kring biologisk psykologi och framtida forskning.

Biologisk psykologi – en bakgrund För flera inriktningar inom psykologin, som behaviorismen, den humanistiska psykologin, inlärningspsykologin och den psykoana17

Psykopatologi_cs55.indd 17

2011-12-21 11.23

lytiska teoribildningen, är det möjligt att härleda inriktningen till någon eller några enskilda teoretiker och forskare. Dessa förgrundsgestalter har haft avgörande betydelse för att de skilda inriktningarna eller teorierna har utvecklats och etablerats, och för att de i dag utgör en naturlig del av psykologiämnet. Ivan Petrovitj Pavlov (1849– 1936) och Burrhus Frederic Skinner (1904–1990) har till exempel varit betydande vetenskapsmän som skapat förutsättningar för utvecklingen av den behavioristiska inriktningen. Andra centrala personer är exempelvis Sigmund Freud (1856–1939), som grundade den psykoanalytiska inriktningen, och Carl Rogers (1902–1987), Abraham Maslow (1908–1970) och Rollo May (1909–1994) som utvecklade den humanistiska psykologin.

För flera av psykologins inriktningar och vetenskapliga traditioner är det också möjligt att ange en ungefärlig tidpunkt eller en avgränsad tidsperiod då de olika teorierna utvecklades, diskuterades och prövades för att sedan successivt anta en mer manifest form. Exempelvis utvecklades den kognitiva psykologin på 1950talet för att så småningom få en mer naturlig plats inom psykologin på 1980-talet. Även humanistisk psykologi växte fram på 1950-talet, delvis som en reaktion mot det naturvetenskapliga synsättet inom psykologin. Andra teoriers uppkomst, som den psykoanalytiska och behavioristiska teorin, är betydligt äldre och dateras till sekelskiftet.

Att beskriva hur biologisk psykologi har tillkommit och utvecklats, framför allt i relation till en eller flera specifika forskare eller teoretiker, är inte lika givet; inte heller att ange någon precis tidpunkt då biologisk psykologi utformades och etablerades. Det beror delvis på att biologisk psykologi har influenser från såväl psykologi som det naturvetenskapliga medicinska ämnesområdet neurovetenskap, framför allt från den forskning som är inriktad på att utforska psykiatriska och psykofarmakologiska frågeställningar. Trots svårigheterna att precisera tillkomsten av biologisk psykologi är det rimligt att utgå från att forskningen och det vetenskapliga teoribygget om människans själsliv, i relation till hennes biologi, tog en mer bestämd form som ett akademiskt psykologiskt kunskapsområde runt sekelskiftet (Warburton, 1981; Gelder, 1996). I boken The Principles of Psychology, skriven år 1890 av 18

Psykopatologi_cs55.indd 18

2011-12-21 11.23

den amerikanske filosofen och psykologen William James (1842– 1910), påpekas det att psykologisk kunskap bör utgå från en förståelse om biologin – en grundtes som än i dag är central för biologisk psykologi.

Biologisk psykologi som begrepp introducerades i början av 1900-talet, troligtvis av den schweizisk-amerikanske psykiatriforskaren Adolf Meyer (1866–1950). Han etablerade en ”psykobiologisk” inriktning inom psykiatrin som uppmuntrade studier av konstitutionella och fysiologiska faktorer i relation till tidig inlärning utifrån ett longitudinellt perspektiv. Den amerikanske psykologiprofessorn John B. Watson (1878–1958) var kollega till Meyer och tillsammans etablerade de ett laboratorium för forskning i biologisk psykologi vid Johns Hopkins universitet i USA. Watson blev sedermera berömd – eller beryktad – för sitt experiment med ”lille” Albert (se kapitlet om KBT, s. 86), och som en av forskarna inom klassisk beteendeteori som med bestämdhet ansåg att endast observerbara beteenden kan studeras. Detta ställningstagande inom den beteendeteoretiska traditionen kom dock att så småningom förändras till att i stället betona att även icke observerbara beteenden, såsom känsloliv och tankeverksamhet, kan betraktas som beteende. I dag är det knappast någon psykologiforskare eller klinisk psykolog som har annan uppfattning än att känslor och tankar går att studera och utforska under förutsättning att adekvata metoder används.

Ytterligare en forskare vid Johns Hopkins psykobiologiska laboratorium var amerikanen Knight Dunlap (1875–1949). I sin bok An Outline of Psychobiology (1914) betonar han att psykologin har ett nära förhållande till naturvetenskap och därför är det nödvändigt att forskningen på området också inbegriper studier om relationen mellan hjärnan och beteendet. Dunlap etablerade år 1917 den första vetenskapliga tidskriften inom biologisk psykologi med namnet Psychobiology; det är en tidskrift som bytt namn genom åren men som fortfarande används av forskare på området.1 Forskningen inom biologisk psykologi präglades länge av att den baserade sig på djurexperimentella studier. Genom dessa studier, vanligtvis genomförda på laboratoriemöss eller råttor, eller till och med apor, har det varit möjligt att utveckla teorier och modeller om hur psykologiska funktioner är relaterade till olika biologiska pro19

Psykopatologi_cs55.indd 19

2011-12-21 11.23

cesser. Skinner visade på 1950-talet, bland annat med experiment på duvor, att ett beteende kan förstärkas eller släckas ut beroende på konsekvenserna av beteendet (se kapitlet om KBT, s. 95).

Den amerikanske psykologiprofessorn Martin Seligman (f. 1942) utgick från Skinners teori om operant betingning när han med hjälp av experiment på hundar myntade begreppet inlärd hjälplöshet på 1960-talet. Seligman upptäckte att det var möjligt att lära in beteenden som karakteriseras av vanmakt, maktlöshet och passivitet.

Ungefär samtidigt, på 1950- och 1960-talen, gjorde den farmakologiska forskningen stora framsteg, särskilt den psykofarmakologiska forskningen som studerade effekterna av psykofarmaka på beteendet. Utifrån djurexperimentella studier upptäcktes och kartlades några av hjärnans signalsubstanser vilka är centrala för en rad olika beteenden och som också är involverade i psykiska sjukdomar.2 Dessa fynd gav upphov till en intensiv forskning om hur psykofarmaka verkar på hjärnans kemi och hur eventuella förändringar av hjärnans funktion avspeglar sig i beteendet. Här fick forskare inom biologisk psykologi en central plats med sina specifika kunskaper om djurs beteende, och med sitt intresse för de bakomliggande biologiska mekanismerna vid olika psykologiska fenomen. Det vetenskapliga synsätt och den experimentella design som vanligtvis användes inom biologisk psykologi och psykofarmakologi gick ofta hand i hand. Det ledde till att det inte sällan utvecklades ett naturligt samarbete mellan forskare från dessa två vetenskapliga discipliner − ett samarbete som än i dag är relativt vanligt.

Runt 1960-talet gjordes flera viktiga upptäckter inom det neurovetenskapliga området. De var genombrott som delvis kom att styra vilka frågeställningar forskarna inom psykologin, framför allt inom biologisk psykologi, fortsättningsvis kom att pröva och studera mer noggrant. Exempel på en sådan betydande upptäckt är den numera klassiska studien av de amerikanska forskarna James Olds och Peter Milner (1954). De visade i början av 1950-talet att det finns centralt belägna strukturer i hjärnan som framkallar känslor av lust, njutning och tillfredsställelse. Deras upptäckt lade grunden för en serie studier som gett upphov till en etablerad modell om det som i dag benämns som belöningssystemet. Detta belöningssystem möjliggör förmågan att uppleva lust och välbehag och det sker genom 20

Psykopatologi_cs55.indd 20

2011-12-21 11.23

frisättning av signalsubstansen dopamin (se s. 40). I dag är teorin om hjärnans belöningssystem en central utgångspunkt för den neurovetenskapliga forskningen som bedrivs om beroendesjukdomar.

Andra forskningsresultat som fått betydelse är studierna av den kanadensiske psykologen Donald Hebb (1904–1985), som beskrev den grundläggande neurofysiologin bakom inlärning och minne.

Hans hypotes var att ju mer upprepad kontakt mellan nervceller desto fastare förbindelse dem emellan; en så kallad Hebb-synaps bildas. Därigenom kan ett associationsnät utvecklas och etableras vilket gör att kunskaper och minnen lagras. Hebbs tes ledde till att forskningen på området intensifierades inom såväl psykologi som neurovetenskap. I dag utgör teorin om hur neuronala nätverk bildas en etablerad grundkunskap inom modern forskning som studerar hjärnans utveckling och mognad.

En forskare som gjort betydande avtryck inom det kliniska området är den ryske psykologen och läkaren Aleksandr Romanovich Luria (1902–1977). Hans forskning om hjärnskadade soldater under andra världskriget får ses som ett pionjärarbete. Luria utvecklade teorier om att olika områden i hjärnan har skilda funktioner. Genom att kartlägga dessa och vilken funktion de fyller utvecklade han metoder för att rehabilitera personer med externt tillfogade skador.

Lurias arbete ses av många som grunden för den inriktning som i dag benämns som neuropsykologi, en inriktning inom biologisk psykologi som vi ska återkomma till. Det finns således flera forskare, både inom psykologin och inom det neurovetenskapliga området, vars forskning och teorier har spelat en central roll för hur biologisk psykologi har kommit att utvecklas och fördjupas. Några av dem kommer vi att presentera längre fram i kapitlet.

En förändring som skett inom biologisk psykologi under de senare decennierna är att forskningen utförs alltmer direkt på människan, antingen på frivilliga friska försökspersoner eller på kliniska populationer. Detta är möjligt eftersom det numera finns avancerade och förfinade metoder och tekniker som möjliggör studier av den mänskliga hjärnans aktiviteter i relation till olika upplevda känslor och tankar. Vi kan exempelvis studera hur olika känslotillstånd, som rädsla, glädje och aggression, aktiverar specifika hjärnområden hos människan, och hur sådana känslor är 21

Psykopatologi_cs55.indd 21

2011-12-21 11.23

relaterade till centrala nervsystemets funktion eller till aktivering av specifika strukturer i hjärnan.

Vi kan också ta olika biologiska prover och tester där det finns stöd för att de korrelerar med vissa beteenden och symtom. Dessutom finns det en ökad öppenhet för tvärvetenskaplig forskning med respekt för varandras kompetenser, vilket gör att det har blivit alltmer vanligt att psykologer och biologer samarbetar i kliniska frågor som rör psykopatologi. Därmed har den djurexperimentella forskningen inom biologisk psykologi fått en mer undanskymd plats, i alla fall i Sverige, till förmån för klinisk humanforskning.

Biologisk psykologi i dag Biologisk psykologi är den inriktning inom psykologin som försöker beskriva och förklara hur olika psykologiska funktioner, såsom tankeverksamhet, känsloliv och beteende, kan förstås i relation till den biologiska basen. Framför allt studerar man hur sådana funktioner är relaterade till hjärnans och nervsystemets fysiologiska aktiviteter samt till genetiken.

Det som utmärker biologisk psykologi är att området har ett nära förhållande till andra vetenskapliga discipliner som exempelvis psykiatri, farmakologi, molekylärbiologi och genetik. Ibland kan det till och med vara svårt att se skiljelinjen mellan dessa vetenskapliga ämnesområden, det vill säga det råder inte alltid givna gränsdragningar mellan det som en forskare i biologisk psykologi och en forskare i till exempel psykiatri intresserar sig för. En forskare inom biologisk psykologi har i regel frågeställningar som utgår från psykologin, såsom hur ett beteende som ängslighet kan förklaras utifrån hjärnans funktion; medan en forskare inom neurovetenskapen vanligtvis har frågeställningar som bottnar i den egna disciplinen, exempelvis: Vilka strukturer i hjärnan kan orsaka ängslighet? De vetenskapliga frågeställningarna har ett nära förhållande till varandra och det är också vanligt att ungefär samma studiedesign och metod används för att besvara frågorna.

Samtidigt finns också gränser mellan dessa vetenskapliga discipliner då själva forskningsfrågan ändå belyses ur olika perspektiv.

22

Psykopatologi_cs55.indd 22

2011-12-21 11.23

Det medför att resultaten kan tolkas olika då skilda teoretiska utgångspunkter används för att förklara de resultat som erhålls; den neurovetenskapliga forskningen tenderar att i första hand använda sig av teorier inom det egna området, medan biologisk psykologi snarare relaterar resultaten till det psykologiska kunskapsfältet.

I och med att biologisk psykologi studerar en rad olika psykologiska fenomen i relation till hjärnans funktion, under olika faser av människans livscykel, har det också blivit alltmer naturligt att kunskaper från biologisk psykologi numera är införlivade i andra psykologiska teorier om människans levnadsvillkor. Förståelse för hur hjärnan utvecklas och mognar intar en central plats i utvecklingspsykologiska teorier, liksom i teorier såsom kognitions- och emotionspsykologi. Samtidigt ska det påpekas att i flera av psykologins tidiga teorier, som exempelvis inom den psykoanalytiska och psykodynamiska traditionen, har forskare och teoretiker mer eller mindre alltid utgått från att det finns en biologisk grund att ta hänsyn till och att det finns ett samspel mellan ärftliga faktorer och omgivande psykosociala faktorer. Dessa teorier förbiser således inte konstitutionella faktorer, det vill säga biologiskt och ärftligt betingade faktorer, även om andra aspekter av mänskliga funktioner betonas som intrapsykiska processer och interpersonella relationer (Johansson, 2007). Biologisk psykologi är med andra ord inte ett ämne eller en teoribildning med skarpa gränser gentemot andra teoribildningar, varken till andra psykologiska teorier eller till angränsande vetenskapliga ämnesområden som de inom det neurovetenskapliga fältet.

Inom biologisk psykologi har det utvecklats specialiserade inriktningar, liksom det har gjort för flertalet andra psykologiska teorier.

Exempel på specialiserade inriktningar är neuropsykologi och kognitiv neurovetenskap. Gränslinjen mellan dem och biologisk psykologi är inte självklar då även forskare inom dessa inriktningar vanligtvis studerar olika psykologiska processer i relation till hjärnans struktur och funktion. Dessa inriktningar vilar också på samma grundvalar som biologisk psykologi då den gemensamma grundtesen är att psykologiska och biologiska förlopp är associerade med varandra på ett systematiskt sätt, och att det är möjligt att identifiera och kartlägga sådana samband.

23

Psykopatologi_cs55.indd 23

2011-12-21 11.23

Trots detta finns det några karakteristiska särdrag för dessa specialiserade inriktningar: r Neuropsykologi är det forskningsområde som främst fokuserar på de psykologiska konsekvenser som uppkommer av externt tillfogade skador, som fall eller slag mot hjärnan eller på grund av inre skador som hjärnblödning, men också i relation till den missbildade hjärnan med eller utan förvärvad skada (Kolb & Whishaw, 2008; Nyman & Bartfai, 2000; Eriksson, 2003). Karakteristiskt för den neuropsykologiska forskningen är användningen av olika psykologiska testbatterier som avspeglar hjärnans funktion samt av hjärnavbildande tekniker. Det som kanske utmärker neuropsykologi än mer i förhållande till biologisk psykologi är att det är ett kunskapsområde som också utövas i praktiken på olika patientpopulationer. I dag är det även möjligt att som legitimerad psykolog utbilda sig till klinisk specialist i neuropsykologi.3 r Kognitiv neurovetenskap bedriver i huvudsak grundforskning som fokuserar på problemställningar rörande tankeverksamhet och perception i relation till hjärnans aktivitet (Nyberg, 2009).

Den kognitiva neurovetenskapen har dock sin teoretiska bas främst i kognitiv psykologi och forskningen är vanligtvis baserad på experimentella situationer. I dessa experiment används ofta vetenskapliga metoder och tekniker från angränsande områden som psykofysiologi (studerar sambandet mellan mentala och fysiologiska processer) och elektrofysiologi (studerar elektriska fenomen på cell- och organismnivå).

Både neuropsykologi och kognitiv neurovetenskap har således flera förankringspunkter i biologisk psykologi, men de är ”snävare” vetenskapliga discipliner i den meningen att de är mer specialiserade än biologisk psykologi. Biologisk psykologi å andra sidan ses numera som ett av psykologins grundläggande delområden ur vilket specialiserade inriktningar har vuxit fram – och sannolikt kan fler inriktningar komma att utvecklas i framtiden.

24

Psykopatologi_cs55.indd 24

2011-12-21 11.23

Biologisk psykologi och psykopatologi Inom biologisk psykologi bedrivs grundforskning och till viss del också tillämpad klinisk forskning4 med relevans för psykopatologi.

Inom ramen för grundforskningen har forskare utvecklat en bas av grundläggande teorier om sambandet mellan normalpsykologiska processer (till exempel perception, tankar, minne, känslor och motivation) och konstitutionella faktorer (till exempel gener, hjärnans funktion och centrala nervsystemets aktivitet). Med kunskap om normalpsykologiska processer har det successivt utvecklats och etablerats kompletterande teorier om hur avvikelser i känsloliv, tankestruktur och beteende kan relateras till olika neurobiologiska och genetiska faktorer – teorier som är användbara för förståelsen av hur olika psykopatologiska tillstånd uppstår, utvecklas och vidmakthålls.

De teorier som utvecklats om psykopatologi inom ramen för biologisk psykologi följer ofta samma tankebanor som de teorier som finns inom den neurovetenskapliga forskningen. Den moderna neurovetenskapen, liksom biologisk psykologi, utgår i regel från att själva basen i patologin är möjlig att härleda till biologiska mekanismer. Samtidigt bör det betonas att det alltmer har uppmärksammats att orsakssambanden sällan är kausala, det vill säga att psykisk ohälsa snarare behöver beaktas ur ett multifaktoriellt perspektiv, där biologiska, psykologiska och sociala faktorer tillsammans har betydelse. Samsynen mellan dessa två vetenskapliga discipliner kan vara en möjlig förklaring till att det inom biologisk psykologi inte har utvecklats någon teorispecifik klassificering av psykiska symtom, som det exempelvis har gjorts inom den psykodynamiska traditionen.5 Forskare inom biologisk psykologi använder vanligtvis i stället det psykiatriska klassifikationssystemet för psykiska sjukdomar och personlighetsstörningar, det vill säga DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 4th edition).6 Dessutom har inte biologisk psykologi det nära förhållande till den kliniska vardagen som till exempel den psykodynamiska och psykiatriska traditionen har, vilket också kan vara en förklaring till att biologisk psykologi vilar på den psykiatriska handboken när psykiska sjukdomar och personlighetsstörningar behöver klassificeras.

25

Psykopatologi_cs55.indd 25

2011-12-21 11.23

Hjärnan i centrum För att få en rimlig uppfattning om vilka möjligheter den mänskliga hjärnan besitter, utifrån dess struktur, aktivitet och funktion, behöver den beskrivas och diskuteras från flera perspektiv och utifrån olika vetenskapliga traditioner. Hjärnan kan exempelvis studeras från en molekylärbiologisk nivå med fokus på genetikens betydelse. Den kan också belysas ur ett farmakologiskt perspektiv, där olika signalsubstanser står i centrum, eller från ett neuropsykologiskt perspektiv, för att förstå hur beteende kan relateras till hjärnans anatomi. För att få systematik i den kunskap som finns om hjärnan, men också för att underlätta läsningen, inleds det här avsnittet med en orientering av hjärnans ”yttre” områden, det vill säga hjärnbarken, och därefter presenteras några valda strukturer lokaliserade inne i hjärnan.

De områden och strukturer som tas upp i detta avsnitt ingår alla i ett funktionellt system, då de är involverade i normalpsykologiska processer som till exempel att kunna känna lust och motivation, att tänka logiskt och abstrakt, eller att kunna reagera och agera på olika sätt i skilda situationer. Störningar eller skador på dessa betydelsefulla delar av hjärnan kan ge upphov till varierande former av psykopatologi.

För att illustrera vad olika störningar och skador kan ge upphov till presenteras två exempel på syndrom: frontallobssyndrom, som exempel på ett syndrom som är relaterat till främre delen av hjärnan, inklusive hjärnbarken, och ångestsyndrom, som exempel på hur forskningen resonerar om dess etiologi utifrån strukturer lokaliserade inuti hjärnan.

Avsnittet fortsätter därefter med en orientering av centrala nervsystemets uppbyggnad och en beskrivning av några klassiska signalsubstanser som ses som centrala aktörer i detta system. Störningar i centrala nervsystemet, vanligtvis på grund av dysfunktionell aktivitet i signalsubstanserna, kan orsaka en rad olika psykiska komplikationer, och här illustreras det med sjukdomen depression.

Avsnittet avslutas med en diskussion om genetik, framför allt genetisk sårbarhet i relation till psykopatologi, där alkoholism får utgöra ett exempel på hur forskningen resonerar kring geners betydelse vid psykopatologi.

26

Psykopatologi_cs55.indd 26

2011-12-21 11.23

Hjärnans yttre områden Låt oss börja med nervsystemet som delas in i det centrala nervsystemet och det perifera nervsystemet. I det förstnämnda ingår hjärnan som i sin tur består av storhjärna (cerebrum), lillhjärna (cerebellum) och hjärnstam (truncus cerebri). Även ryggmärgen (medulla spinalis) räknas in i centrala nervsystemet.

Det perifera nervsystemet omfattar alla delar av nervsystemet som inte tillhör centrala nervsystemet, det vill säga det består av det nätverk av nerver som styr kroppens olika organ. Perifera nervsystemet delas in i det autonoma nervsystemet och det somatiska nervsystemet. Det förstnämnda nervsystemet styr funktioner i kroppen som normalt inte är viljestyrda (till exempel matsmältning) medan det andra styr viljestyrda funktioner (till exempel tungrörelse). I dag talas det även om ett tredje nervsystem, det enteriska nervsystemet eller bukhjärnan, som innefattar nervbanor i magsäckens, matstrupens och i tarmrörets vägg.

Den del av centrala nervsystemet som utan tvekan har uppmärksammats mest i förhållande till psykopatologiska tillstånd är storhjärnan. Den tar emot, bearbetar, lagrar och reagerar på sensorisk och motorisk information. Hur storhjärnan bearbetar och hanterar inkommande information ligger sedan till grund för människans förmåga att uppleva ett spektrum av olika känslor, liksom den möjliggör tankeverksamhet och förmågan att agera och reagera i och på olika livssituationer. Den möjliggör också förmågan till viljemässiga beteenden och till motorisk aktivitet. Storhjärnan har med andra ord en central plats i teorier och forskning om människans komplexa beteenden, och den är också en naturlig utgångspunkt för den forskning som bedrivs inom biologisk psykologi.

27

Psykopatologi_cs55.indd 27

2011-12-21 11.23

centralfåran

ob

slo b

pan

nl

hjä s

dorsolaterala barken

primär bark

orbitala barken lo

b

sekundär bark lateralfåran

tinninglob

nac

k

överordnad bark

Figur 1. Schematisk bild över några av hjärnans delområden.

Varje hjärnhalva (hemisfär) delas upp i fyra lober (se figur 1). I pannloben (frontalloben) finns bland annat ett centrum som kontrollerar kroppens muskelrörelser och ett så kallat ”associationscentrum” som har hand om psykologiska funktioner, såsom förmågan att medvetet kunna tänka och planera för framtiden: ett centrum vi ska återkomma till längre fram i kapitlet. Pannloben är visuellt lättast att avgränsa gentemot de övriga loberna då där finns två fåror (fissurer) som utgör en naturlig gräns. Den ena fåran är centralfåran (sulcus centralis) som löper nästan vertikalt mellan pannloben och hjässloben (parietalloben) och den andra är lateralfåran (fissura Sylvii) som löper mellan pannloben och tinningloben (temporalloben). Hjässloben hanterar bland annat signaler från kroppens känselceller och i tinningloben registreras exempelvis sinnesintryck för hörsel och lukt. Den fjärde loben är nackloben (occipitalloben) och där finns syncentrum lokaliserat. Gränserna mellan de tre sistnämnda loberna, hjässloben, tinningloben och nackloben, är mindre tydliga eftersom det inte finns någon naturlig fysisk avgränsning via till exempel fåror eller andra strukturer.

Hela storhjärnan har en kraftigt veckad yta som benämns hjärnbark (cortex cerebri eller cerebrala cortex) som i sin tur består av två barktyper: allocortex och neocortex. Allocortex är den ursprungliga hjärnbarken som täcker ett mindre område djupt inne i tinningloben.

Neocortex är störst till ytan (den utgör drygt åttio procent av hela hjärnbarken) och därför är det oftast den del av barken som åsyftas när det generellt talas om ”hjärnbarken”.

28

Psykopatologi_cs55.indd 28

2011-12-21 11.23

Hjärnbarken är uppbyggd av nervceller med utskott som tillsammans bildar en vävnad (grå substans) som är endast några millimeter tjock. Hjärnbarkens väldiga yta är möjlig eftersom den är kraftigt veckad och följer storhjärnans alla fåror och vindlingar. I hjärnbarken finns flera av de högre funktionerna lokaliserade som exempelvis uppmärksamhet, språk och logiskt tänkande. Dessa ger förmågor som är delvis eller helt unika för människan. I nästa avsnitt presenterar vi närmare hur hjärnbarken är organiserad och hur den hanterar och processar olika informationskällor till en meningsfull och begriplig helhet.

Delar ger helhet Upptäckten att delar av hjärnbarken är modalitetsspecifika, det vill säga att de är specialiserade på specifika funktioner, gjordes för drygt ett hundra år sedan av de tyska läkarna Gustav Theodor Fritsch (1838–1927) och Eduard Hitzig (1838–1907). I början av 1900-talet visade de genom experiment på hundar att om specifika delar av hjärnbarken stimuleras med elektriska impulser reagerar också specifika muskelgrupper. Deras arbete följdes av senare antaganden om att även olika delar av den mänskliga kroppen, som exempelvis ansikte, mun, tunga, hand, arm, ben och bål, är representerade på ett systematiskt sätt i barkområdet runt centralfåran. Tanken att hjärnan bestod av en samling specialiserade områden hade också presenterats av den franske läkaren Paul Broca (1824–1880) och av den tyske läkaren Carl Wernicke (1848–1905).

Broca behandlade en patient med svåra språkstörningar men med bevarad språkförståelse. Vid obduktionen av patienten iakttogs att ett mindre område i den nedre bakre delen av frontalloben var skadat. Området fick namnet Brocas område. I dag är det ett etablerat begrepp som definierar det område som ansvarar för talets motorik, genom att det samordnar talorganens rörelser, även om områdets precisa funktion har diskuteras (Burns & Fahy, 2010).

Skador i Brocas område, exempelvis på grund av stroke 7, ger språkstörning av motorisk typ, det vill säga oförmåga att tala trots intakt språkförståelse. Wernicke beskrev något senare ett område av betydelse för språkförståelse, beläget i den så kallade primära hörselbarken8 som finns i bakre delen av tinningloben gränsande 29

Psykopatologi_cs55.indd 29

2011-12-21 11.23

mot hjäss- och nackloben. Området benämns i dag som Wernickes område, och skador här leder till språkstörning som kännetecknas av bland annat nedsatt talförståelse (Stirling, 2000).

Den person som förstärkte antaganden om att hjärnbarken bör ses som modalitetsspecifik var den tyske läkaren Korbinian Brodmann (1868–1918). Hans systematiska studier av hjärnans struktur ledde till en klassificering av hjärnans bark. Utifrån specifika förmågor valde han att numrera barken i olika områden från 1 till 52, vilket är ett system som fortfarande används (Kolb & Whishaw, 2008).

Klassificeringen har kritiserats av forskare med en mer holistisk syn på hjärnans konstruktion. En av dem var den amerikanske psykologiforskaren Karl Lashley (1890–1958) som menade att minnet inte är lokaliserat till någon specifik region av hjärnan utan i stället till hjärnan som helhet. Antagandet vilar på de djurexperimentella studier som han genomförde och som visade att råttans försämrade minnesförmåga främst var relaterad till hur stor del av hjärnvävnaden som togs bort och inte till var den tillfogade skadan fanns. En senare forskare som förstärkte detta synsätt var den tyske läkaren Kurt Goldstein (1878–1965). Han fann att förmågan att tänka abstrakt var nedsatt hos patienter med hjärnskada, oavsett var den var lokaliserad. Numera har de två skilda synsätten på hjärnans arbetsprocess gått varandra tillmötes. I dag ses hjärnan som ett system bestående av en mängd olika delar vilka är beroende av varandra för att fungera som en helhet (Eriksson, 2003; Kolb & Whishaw, 2008). Detta synsätt förklarar också bättre varför en liten specifik skada kan ge upphov till omfattande funktionsnedsättningar av till exempel tankeförmågan, medan andra större skador kan ge betydligt mindre funktionsnedsättning. Konsekvenserna av en skada kan således skilja sig markant åt beroende på var skadan uppstår.

Den person som troligtvis har betytt mest för att detta synsätt − att delar ger helhet − har utvecklats och etablerats är forskaren och klinikern Aleksandr Romanovich Luria (se s. 21) Genom hans systematiska studier från slutet av 1930-talet och framåt, men även senare forskning, har ett dynamiskt processtänkande om hjärnans arbete utvecklats och etablerats. Luria utvecklade bland annat en teori om att hjärnbarken kan indelas i tre områden utifrån vilka funktioner de har: den primära barken, den sekundära barken och 30

Psykopatologi_cs55.indd 30

2011-12-21 11.23

den tertiära barken (se figur 1, s. 28). Det är en indelning som fortfarande används och som ger förståelse för hur olika delar av hjärnan arbetar och hur områdena tillsammans skapar en meningsfull helhet (Luria, 1966; Andersson, 2000).

Det primära barkområdet kan i sin tur delas in i den primärmotoriska barken och i den primärsomatosensoriska barken, två områden som angränsar till varandra och där centralfåran utgör mittområdet: r Den primärmotoriska barken finns i bakre delen av pannloben (och framför centralfåran) och hanterar kroppens motorik genom att sända nervimpulser till muskler via hjärnstam och ryggmärg. r Den primärsomatosensoriska barken är lokaliserad precis bakom centralfåran i hjässloben och tar emot olika känselintryck från exempelvis hud, muskler och leder.

Inom respektive primärt barkområde råder en noggrann uppdelning mellan olika nervceller och de uppgifter de hanterar. I den primärmotoriska barken har till exempel vissa specifika nervceller till uppgift att endast kommunicera med en viss muskel, medan andra står i förbindelse med en annan muskel. Den primärsomatosensoriska barken arbetar på ett liknande sätt: några nervceller är specialiserade på att ta emot inkommande känslosignaler från en viss muskel medan andra tar emot signaler för en bestämd led. Tillsammans utgör dessa två barkområden hjärnans dirigenter för kroppens motorik och sensorik.

Ju finare motorisk och sensorisk kontroll, desto fler nervceller är aktiverade och desto större yta upptas. Det innebär att kroppsdelar med finmotorik, såsom ansikte, mun, tunga och hand, upptar stora delar av primärmotoriska och primärsomatosensoriska barken.

Bålen däremot, som varken har någon specifik motorik eller något register av olika känsloupplevelser, upptar en mindre plats på dessa primära barker. Den upptäckt som Fritsch och Hitzig gjorde för drygt ett hundra år sedan, att hjärnbarken runt centralfåran representerar olika kroppsdelars motorik, är alltså fortfarande lika aktuell även om kunskapen inom området har fördjupats.

I nära anslutning till de primära barkområdena finns de sekundära barkområdena (benämns också associativa sekundära barkområden; figur 1, s. 28). Dessa har till uppgift att analysera informa31

Psykopatologi_cs55.indd 31

2011-12-21 11.23

tionen som de primära barkområdena tillhandahåller, men också att samordna och strukturera informationen med andra sekundära barkområden. De sekundära barkområdena arbetar med mer komplexa processer än de primära barkområdena.

Den största delen av hjärnans bark benämns den överordnade barken (även tertiära området eller supramodala överordnade associativa barken; se figur 1, s. 28). Den är ”överordnad” på så vis att den i princip inte hanterar några enskilda och specialiserade uppgifter, utan är fokuserad på att sammanföra och tolka information från olika typer av informationskällor, såsom motorik, känsloförnimmelse, hörsel och syn med varandra.

Den överordnade barken fördelar sig över två områden: r Den ena är lokaliserad i den bakre loben och benämns som bakre supermodala hjärnbarken, ett område där hjässloben, tinningloben och nackloben möts. Här organiseras och lagras minnen och kunskap som till exempel förmåga att begripa och hantera språk, skrift och att räkna. r Den andra överordnade barken är lokaliserad i främre loben och benämns prefrontal bark. Detta barkområde samordnar ett flertal olika aktiviteter i storhjärnan, framför allt sådana aktiviteter som innebär en konkret skiljelinje mellan människa och andra djurarter. I denna bark koordineras exempelvis tidigare upplevelser och erfarenheter med nuet, men också föreställningar om vad som skulle kunna finnas i framtiden. Med hjälp av prefrontala barkens funktion kan människan således tänka och planera medvetet på en avancerad och abstrakt nivå.

Den överordnade barken är den del av hjärnan som under senare tid har varit och alltjämt är i fokus för många forskare inom biologisk psykologi. En anledning till det är att forskningen sammantaget har påvisat områdets betydelse för att förstå vissa former av psykopatologiska tillstånd, men också att det har blivit möjligt att studera hjärnans funktion mer ingående eftersom tekniker och metoder har utvecklats och förfinats.

En stor andel av den forskning som bedrivs inom biologisk psykologi, särskilt neuropsykologi och kognitionspsykologi, är framför 32

Psykopatologi_cs55.indd 32

2011-12-21 11.23

allt koncentrerad till den prefrontala barken – ett område som i sin tur kan delas in i två barkområden: den orbitofrontala barken (ibland används begreppet ventromediala prefrontala barken) och den dorsolaterala barken (se figur 1, s. 28):9 r Det orbitala området finns i den nedre delen av den prefrontala barken, nära ögonhålorna, och är sammanlänkat med den limbiska strukturen (se s. 40). I den orbitala barken bearbetas och lagras bland annat emotioner och sociala färdigheter som har en kognitiv förankring. Det vill säga här hanteras känslomässiga upplevelser som organiseras och integreras till minnen och personliga erfarenheter – en process som möjliggör för människan att fungera som en emotionellt och socialt kompetent person. Detta område har även betydelse för förmågan att hantera impulser och en skada i området kan därför leda till bristande impulskontroll och ohämmat beteende. r Den dorsolaterala barken kan ses som en övergripande sambandscentral. Den samordnar inkomna erfarenheter och kunskaper och har normalt funktionen som arbetsminne. Med hjälp av arbetsminnet kan vi hålla och använda en begränsad mängd information under en kort tid. Arbetsminnet är den del av korttidsminnet som är nödvändigt för att vi ska kunna genomföra en rad olika aktiviteter, som att läsa, räkna och lösa problem.

Den orbitala och den dorsolaterala hjärnbarken är alltså två viktiga områden för att tidigare erfarenheter och kunskaper ska kunna lagras och omsättas till personliga beteenden, förhållningssätt och reaktionsmönster.

För att människan ska kunna fungera adekvat på olika plan måste således nödvändig information bearbetas och synkroniseras till en helhet: ett arbete som påbörjas i den primära delen av hjärnbarken och som under normala förhållanden sedan fortgår i det sekundära hjärnbarksområdet, för att slutligen integreras i den överordnande hjärnbarken. Den här avancerade samordningen utgör grunden för människans förmåga att fungera på ett intellektuellt plan så att hon kan hantera komplexa psykologiska processer såsom att minnas, tänka och samtala.

33

Psykopatologi_cs55.indd 33

2011-12-21 11.23

Frontallobssyndrom Den överordnande hjärnbarken är stor till sin yta vilket ökar risken för att det är just denna del av barken som tar skada vid slag, fall eller andra skador. Skador på den överordnande hjärnbarken kan orsaka svåra och komplexa beteendestörningar som ibland är svårbedömda. Ett sådant syndrom, som kan ge upphov till såväl tydliga som otydliga symtom, är frontallobssyndrom.

Det har blivit alltmer vanligt att begreppet frontallobssyndrom eller frontallobsskada används när vi vanligtvis menar en skada eller dysfunktion i en mindre avgränsad del av frontalloben, nämligen den främre delen av frontalloben, framför allt den så kallade överordnade prefrontala kortikala regionen. Den här regionen av hjärnbarken har nästan kommit att betraktas som ett system för sig då den har både en överordnad och en samordnande roll. Den möjliggör en rad olika former av målinriktade beteenden: såsom att kunna planera, fatta beslut, vara flexibel och visa uthållighet. Det samlingsnamn som används för att beskriva detta breda spektrum av målinriktade beteenden är exekutiva funktioner.

Personer med frontallobssyndrom kan te sig olika beroende på var skadan är lokaliserad, men det kanske mest karakteristiska symtomet är just nedsatt exekutiv funktionsförmåga där olika kognitiva förmågor är drabbade (Bonelli & Cummings, 2007; Zald & Andreotti, 2010). En sådan nedsatt förmåga utmärks exempelvis av försämrad initiativförmåga, självständighet och integritet. Alla dessa förmågor är centrala för att utföra mer komplexa dagliga aktiviteter (till exempel hantera pengar och ett arbete). Karakteristiskt är också ökad impulsivitet och social hänsynslöshet.

I den neurovetenskapliga historien finns några tidiga fall beskrivna med exekutiva funktionsnedsättningar orsakade av skador på den främre delen av frontalloben, vanligtvis på grund av skallskada men också efter lobotomier (se faktaruta 1, s. 35). Ett av de kanske mera kända fallen rör Phineas Gage, en ung man som vid en arbetsolycka år 1848 fick en hjärnstång genom frontalloben. Hans personlighet förändrades radikalt från att ha varit en sympatisk person till att i stället visa sig allmänt aggressiv och otrevlig.

Ett annat exempel är fallet Elliot, en amerikansk man som fick en stor hjärntumör i frontalloben bortopererad i slutet av 1980-talet.

34

Psykopatologi_cs55.indd 34

2011-12-21 11.23

Faktaruta 1.

Lobotomi är ett kirurgiskt ingrepp på hjärnan som utfördes från 1930-talet och några decennier framåt. Ingreppet gjordes framför allt på patienter som bedömdes ha svåra och obotliga psykiska sjukdomar.

Man trodde sig kunna dämpa och lindra sjukdomsbilden genom att skära av, eller till och med ta bort, de kortikala nervfibrer i prefrontala hjärnbarken som löper till djupare subkortikala strukturer.

Det trubbiga ingreppet ledde förvisso till att patienterna blev lugnare men till priset att de mer eller mindre förlorade sitt känslomässiga register, blev intellektuellt trögare och initiativlösare. Metoden utvecklades av den portugisiske läkaren Egas Moniz (1874–1955) som fick Nobelpriset år 1949. Efter flera år av operationer med lobotomi växte kritiken mot metoden, framför allt för att många dog av sviterna efter det kirurgiska ingreppet. En av alla som avled av skadorna efter lobotomi var den svenska konstnärinnan Sigrid Hjertén (1885–1948) som opererades på Beckomberga sjukhus.

Liksom Gage drabbades han av personlighetsförändringar med märkbara svårigheter att planera framåt och fatta genomtänkta beslut (se faktaruta 2, s. 36). Andra studier rapporterar ungefär samma typer av personlighetsförändringar efter att den främre delen av frontalloben har skadats. De kanske mest synbara personlighetsförändringarna är bristande impulskontroll, ansvarskänsla och empatisk förmåga med avtrubbade känsloyttringar, medan det inte är ovanligt att den intellektuella förmågan förblir oförändrad (Tate, 2003). Alltså en blandning av förändrade personlighetsdrag som alla har det gemensamt att de försämrar personens förmåga att fungera ”normalt” i sociala sammanhang.

Trots svårigheterna att exakt beskriva vilka typer av psykiska lidanden som en skada eller dysfunktion i prefrontala regionen kan ge upphov till är det ändå möjligt att urskilja vissa karakteristiska symtom beroende på var skadan är lokaliserad (Eriksson, 2003; Kolb & Whishaw, 2008). En skada i det orbitala området kan till exempel innebära att en individ ter sig relativt ”normal” för omgivningen, trots att han eller hon egentligen har komplicerade svårigheter med det egna känslolivet och med det sociala umgänget. Bakom denna yta finns vanligtvis en emotionell avtrubbning och försämrad 35

Psykopatologi_cs55.indd 35

2011-12-21 11.23

sven g. carlsson är professor emeritus och leg. psykolog, samt hedersdoktor i odontologi vid Sahlgrenska akademin i Göteborg. Han har varit verksam som lärare och forskare vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet och knuten till avdelningen för odontologisk psykologi och folkhälsa vid Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska akademin. Hans forskning har bland annat rört områden som tandvårdsrädsla, hälsopsykologi, psykosomatik och psykoterapi.

Varje teoris förhållningssätt till psykiska sjukdomars uppkomst och deras orsaker diskuteras i tre enskilda kapitel, författade av representanter för respektive skolbildning.

I bokens avslutande kapitel jämför sedan bokens huvudförfattare de tre teorierna utifrån några centrala teman.

Utifrån vilka kriterier etableras diagnoser inom de olika skolbildningarna? Vad betraktas som normalt respektive avvikande? Och hur har de olika teorierna påverkats av samhällets förändringar och forskningens utveckling?

Läsaren får också ta del av tankar kring hur teorierna förhåller sig till behandlingsarbete av olika slag.

Psykopatologi är skriven för studerande och yrkesverksamma psykologer, socionomer, sjuksköterskor, läkare och andra inom vårdsektorn. Boken kan med fördel användas som kurslitteratur vid universitet och högskola och som påbyggnad till boken Personlighetspsykologi (2007), även den författad av Claudia Fahlke och Per Magnus Johansson.

P SY KOPAT OL O GI

billy p.m. larsson är leg. psykolog och leg. psykoterapeut. Han har disputerat med en avhandling på temat Likheter och skillnader mellan svenska psykoterapeuter med olika legitimationsinriktningar, och har tidigare varit verksam inom psykiatrin. Nu är han privatpraktiserande psykolog samt arbetar med psykoterapiutbildning, bland annat på Psykologprogrammet vid Göteborgs universitet. Billy har skrivit ett trettiotal bokrecensioner och debattartiklar inom psykoterapiområdet.

I Psykopatologi presenteras en aktuell och vetenskapligt förankrad kunskap om psykopatologi utifrån tre centrala psykologiska teorier: biologisk psykologi, kognitiv beteendeteori och psykoanalytisk/psykodynamisk teori.

C L AU DI A FA H LK E & PER M AGN US JOH A NS SON

Med bidrag av:

C LAU DI A FA H LK E & PER M AGN US JOH A NS SON

P S Y KO PAT O L O G I

claudia fahlke är professor i psykologi och leg. psykolog. Hon forskar och undervisar i missbrukspsykologi med utgångspunkt i biologisk psykologi vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet. Hon innehar också en kombinationstjänst vid Beroendekliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, med ansvar för klinisk forskning och implementering av evidensbaserade metoder.

Claudia har varit medförfattare till flertalet böcker i psykologi. per m agnus joh a nsson är privatpraktiserande psykoanalytiker, leg. psykolog, specialist i klinisk psykologi, leg. psykoterapeut och har mångårig erfarenhet som handledare inom psykiatrin. Han är även fil.dr och docent i Idé- och lärdomshistoria vid Göteborgs universitet, där han är verksam. Per Magnus är grundare och redaktör för kulturtidskriften Arche samt ordförande i Sveriges Psykologförbunds etikråd.

Han har publicerat flertalet artiklar, bokkapitel och böcker på temana idéhistoria, klinisk psykologi, psykiatrihistoria och psykoanalys.

ISBN 978-91-27-11938-3

9 789127 119383

psykop.indd 1

2011-12-21 10.59