9789144107776 by Smakprov Media AB

PRAKTISK

SEXUALMEDICIN

Elin Gahm (red.)

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 38932 ISBN 978-91-44-10777-6 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2017 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Michele Paccione/shutterstock.com Printed by GraphyCems, Spain 2017

INNEHÅLL

Förord 13

Redaktörens tack 15 Författarpresentation 17

1 Inledning 19 K a r i n Bishop B on de sta m Fortplantning 19 Kultur 20 Identitet 22 Personligt 22 Möta hjälpsökande 24 Varför kan det vara svårt att prata om sexualitet? 25 2 Sexologi 31 Elin Gahm Sexologi som akademisk ämne 31 Universitetsutbildning idag 32 Sexualupplysning 33 Sexolog som profession 33 Referenser 34

Innehåll

3 Sexuella uttryck 35 St e fa n A rv e r, A x e l Br at t be rg, C e ci l i a Dh ej n e & Elin Gahm Sexuell orientering 35 Diskriminering 37 Historik lagstiftning kring homosexualitet i Sverige 37 Hälsa hos homo- och bisexuella 38 Sexuell praktik 38 Aktiviteter och repertoar 39 Transsexualism och könsdysfori 41 Juridik 41 Kön 42 Förekomst 45 Orsaker 46 Klinisk presentation och symtombild 46 Utredning och behandling 47 Speciella behov av hälsokontroller 56 Könsbekräftande medicinsk behandling och barnafödande 57 Resultat efter könsbekräftande medicinsk behandling 57 Bemötande av transpersoner 59 Referenser 63 Transsexualism och könsdysfori 63 4 Anatomi och sexualfysiologi 65 A x e l Br at t be rg & M a l i n S wa rt l i ng Anatomi 65 Flickor och kvinnor 65 Pojkar och män 69 Sexualfysiologi 70 Hormoner och neurotransmittorer 70 Motorik 71 Hjärt–kärlsystemet 71 Neurofysiologi 72 Genital aktivering – en del av den sexuella förmågan 74

Innehåll

”Avtändning” 81 Sexuell klimax: orgasm 82 Referenser 83 5 Sexologisk anamnes och status 85 M a l i n S wa rt l i ng Vad betyder ordet ”sex”? 85 När och hur ska jag fråga om sexualitet? 86 Öppna frågor kontra slutna frågor 88 Ordval 89 Vem ska jag fråga? 89 Sammanfattningar och spegling 90 Sexuell bakgrund 90 Sexualfunktion och blåstömning 91 Alla har inte en partner 91 Partnerns kön 92 För vem är en fråga jobbig? 93 Sexologiskt status 94 Inspektion 94 Sensibilitet 94 Palpation 95 Analpalpation 96 Kremasterreflexen (män) 96 Sakrala reflexer 96 Referenser 97 6 Sexuell dysfunktion 99 A x e l Br at t be rg, N i na B oh m Sta r k e & M a l i n S wa rt l i ng Behandling vid sexuell dysfunktion 99 Inte ”förspel” 100 Livsstilsråd 100 Konstitutionellt låg lust 101 Nedsatt eller bortfallen lust 101 Orsaker 102 © F ö rfat tarna oc h S t ud e n t li t t e rat ur

Innehåll

Utredning – anamnes 103 Utredning – provtagning 105 Åtgärder, icke farmakologiska 107 Farmakologisk behandling, män 109 Farmakologisk behandling, kvinnor 110 Olust 111 Orsaker 111 Erektil dysfunktion (ED) 111 Orsaker 112 Symtom 113 Utredning 114 Behandling 116 Priapism 119 Behandling 119 Prematur ejakulation (PE) 120 Orsaker 120 Utredning 121 Behandling 121 Ejaculatio retardata (ER) 124 Orsaker 125 Utredning 125 Behandling 125 Retrograd ejakulation (RE) och utebliven emission 126 Orsaker 126 Utredning 127 Behandling 127 Orgasmstörning hos män 127 Anhedonisk orgasm 128 Utredning 130 Behandling 130 Orgasmstörning hos kvinnor 130 Orgasmsvårigheter vid samlag 131 Orsaker 133 Utredning 134 Åtgärder och behandling 134 Samlagssmärta 139 6

Innehåll

Vårdens organisation 139 Anatomi och histologi 140 Anamnes vid samlagssmärta 140 Undersökning 142 Den yngsta kvinnan 142 Den fertila kvinnan 143 Kvinnan runt och efter klimakteriet 155 Referenser 157 Allmänt om behandling vid sexuell dysfunktion 157 Sexuell dysfunktion (exklusive samlagssmärta) 157 Samlagssmärta 158 7 Sexuellt överförbara infektioner 161 Elin Gahm Smittskyddslagen 161 Humant papillomvirus (HPV) 162 Prevalens och smittväg 162 Symtom 162 Diagnos och behandling 163 Screening 163 Vaccin 163 Herpes simplex-virus(HSV) 164 Prevalens och smittväg 164 Symtom 164 Diagnos och behandling 164 Klamydia 165 Prevalens och smittväg 165 Symtom 165 Diagnos och behandling 165 Hepatit B 166 Prevalens och smittväg 166 Symtom 166 Diagnos och behandling 166 Hepatit C 166 Gonorré 166 © F ö rfat tarna oc h S t ud e n t li t t e rat ur

Innehåll

Prevalens och smittväg 166 Symtom 167 Diagnos och behandling 167 Humant immunbristvirus (HIV) 167 Prevalens och smittväg 167 Symtom 167 Diagnos och behandling 168 Syfilis 168 Prevalens och smittväg 168 Symtom 168 Diagnos och behandling 168 Mykoplasma genitalium 169 Hepatit A 169 Referenser 170 8 Oönskad sexualitet 171 Elin Gahm Parafil störning 171 De åtta definierade parafilierna enligt DSM-V är 172 Förekomst 173 Orsaker 173 Behandling 173 Pedofili och sexuella övergrepp mot barn 174 Förekomst 174 Orsaker 175 Pedofobi 175 Sexuella övergrepp mot barn 175 Behandling 176 Anmälningsskyldighet 177 Hypersexuell störning 177 Förekomst 178 Orsaker 179 Behandling 179 Sexuella övergrepp mot vuxna 179 Sexualbrott 179 8

Innehåll

Våldtäkt 179 Förekomst 181 Offrets reaktioner vid övergrepp 181 Omgivningens reaktioner 182 Sjukvårdens roll 182 Sexualitet efter våldtäkt 186 Referenser 187 9 Sexuella problem vid sjukdom och andra tillstånd 189 A x e l Br at t be rg, C e ci l i a Dh ej n e , E l i n G a h m, R i k a H a m m a r st röm, N i na B oh m Sta r k e & M a l i n S wa rt l i ng Psykisk ohälsa 189 Depression 189 Bipolär sjukdom 191 Ångestsjukdomar 191 Psykossjukdomar 191 Sexuella biverkningar för olika psykofarmakologiska preparat 192 Neurologiska sjukdomar 195 Multipel skleros (MS) 195 Parkinsons sjukdom 198 Stroke 200 Ryggmärgsskada 202 Cancer hos kvinnor 205 Gynekologisk och anorektal cancer 206 Bröstcancer 207 Graft versus host disease 207 Behandling efter genomgången cancerbehandling 208 Sexuell rådgivning 208 Urologiska sjukdomar hos män 209 Prostatacancer 209 Blåscancer 210 Testikelcancer 210 Godartad prostataförstoring (BPH) 210 Kronisk prostatit 210 Peyronies sjukdom – Maladie de la Peyronie 214 © F ö rfat tarna oc h S t ud e n t li t t e rat ur

Innehåll

Hjärt–kärlsjukdom 216 Hypertoni och antihypertensiva läkemedel 216 Fysisk aktivitet 217 Symtom 218 Kan sex vara livsfarligt? 218 Rekommendationer och råd 218 Personalens kompetens 219 Behandling 219 Diabetes mellitus 220 Patofysiologi 220 Symtom 221 Behandling 222 Kronisk värk och smärtlindring 222 Rekommendationer och råd 223 Orgasmhuvudvärk 223 Utredning 224 Behandling 224 Könsstympning och omskärelse 224 Flickor/kvinnor 224 Pojkar/män 226 Sexualitet under graviditet och efter förlossning 228 Kroppsliga förändringar under graviditet 228 Psykologiska aspekter av sexualitet under graviditet 230 Tiden efter förlossning 230 Förlossningsskador, deras påverkan på sexualitet och åtgärder 235 Referenser 236 Psykisk ohälsa 236 Neurologiska sjukdomar 237 Cancer hos kvinnor 237 Urologiska sjukdomar hos män 238 Hjärt–kärlsjukdom 238 Diabetes mellitus 239 Kronisk värk och smärtlindring 239 Könsstympning och omskärelse 239 Sexualitet under graviditet och efter förlossning 240

Innehåll

10 Barns och ungdomars sexualitet 241 Å sa K a st b om Barns normala sexualitet 241 Upptäcka sin kropp 241 Lekar 242 Vanliga sexuella beteenden hos barn i olika åldrar 243 Onani 243 Varningssignaler hos barn 244 Ungdomar och riskbeteende 245 Sex mot ersättning 246 Sexuella övergrepp mot barn och ungdomar 247 Definition 247 Förekomst 247 Hur går det till 247 Symtom 248 Konsekvenser av sexuella övergrepp 249 Behandling 250 Sekretess och anmälningsplikt 251 Tips vid samtal med barn och ungdomar 251 Referenser 253 Barns och ungdomars sexualitet 253 Appendix 255

Läkemedel och sexuell påverkan 255 A x e l Br at t be rg & E l i n G a h m Sensualitetsträning 258 Elin Gahm Start–stopp-teknik 260 Elin Gahm Person- och sakregister 263

KAPITEL 3

Sexuella uttryck St efa n A rv e r, A x e l Br at t be rg, Ce ci l i a Dh ej n e & E l i n Ga h m

Vad är kön och hur kommer det till uttryck relaterat till sexualitet? Språket är avgörande i kommunikation om könsidentitet, sexuell läggning och sexuellt beteende men terminologin är inte självklar för gemene man. En persons könsidentitet säger till exempel inget om dens sexuella orientering. I kapitlet beskrivs inga sjukdomar utan olika uttryck, vilka dock ibland föranleder kontakt med sjukvården. I analogi med att homosexualitet togs bort som diagnos 1979 har det argumenterats för en avpatologisering eller åtminstone en avpsykiatrisering av transsexualism för att minska fördomar och diskriminering. För att utreda och hjälpa personer som är missnöjda med sin könstillhörighet behövs kunskap om terminologi och juridik kring könsbyte och om det lidande som dessa personer ofta upplever. Här beskrivs utredning och behandling ganska ingående.

Heteronormen innebär att en person defineras – av sig själv och omgivningen – som antingen man eller kvinna och dras sexuellt till motsatta könet. Med icke-normativ avses det som avviker från heteronormen. Avv ikelser från normen kan komma till uttryck på flera vis, till exempel genom sexuell orientering eller praktik.

Sexuell orientering Frågorna kring sexuell orientering är betydelsefulla utifrån ett socialt normperspektiv. Vanligtvis innebär det rådande normsystemet att omgivningen intar en starkt repressiv hållning mot det avvikande. Individen som avviker omfattar också detta normsystem, vilket skapar en inre konflikt, ofta med

3 Sexuella uttryck

avsevärd laddning och självförtryck som resultat. De flesta människor vill passa in och kan gå mycket långt för att göra detta. Det kan vara intressant att reflektera över fenomenet sexuell orientering även utifrån ett cerebralt alltså neurologiskt och neuropsykologiskt perspektiv. Är den sexuella orienteringen medfödd, är den ett resultat av tidig prägling, eller är den, vilket också har hävdats, inlärd? Kring detta finns många teoribildningar, med svag eller ingen evidens. Den kulturella schablonen, som också inkluderar många vetenskapliga sammanhang, tar heterosexuell orientering för given och tabubelägger eller patologiserar allt som avviker därifrån. Förutsättningslös observation visar dock att icke-normativa variationer i sexuell orientering inte i sig är förknippade med någon patologi. De bör därför ses som mer eller mindre vanliga variationer på temat orientering, alltså som en mental sexuell resurs. Klinisk erfarenhet visar att människans sexuella orientering hos många individer är mycket stabil, medan den för andra kan växla över tid. Om och i vilka former den kommer till uttryck är starkt styrt av värderingar och normer – individens egna och det omgivande samhällets. Heterosexuell orientering är socialt påbjuden och starkt dominerande, och avsteg från detta påbud är den huvudsakliga konfliktkällan för den enskilde. Människor är i större eller mindre utsträckning intresserade av att förstå sig själva och att kunna förklara hur de har blivit som de blivit. Särskilt gäller detta sådana egenskaper – sexuella lika väl som andra – som på ett eller annat sätt kan vara problematiska. Individer med en sexuell orientering enligt normen har inget incitament att fundera över sin orientering eftersom de uppfattar sig själva som ”normala”. Personer däremot som upplever sig som annorlunda, avvikande och utanför ifrågasätter sig själva och blir ifrågasatta av sin omgivning. De har därför många skäl att fundera, och har därför också mycket mer att berätta från just detta område. På de frågor homosexuella personer ställer sig finns dock inget evidens baserat svar. Däremot finns ett antal teorier och förklaringsmodeller, där olika individer kan uppleva den ena eller den andra som mera ”sann” än övriga, såtillvida att den passar bäst ihop med den egna självbilden och bilden av det egna livsloppet. Som strukturskapare kan just den förklaringsmodellen därför ha stor individuell betydelse. ”Sann” är den dock inte.

3 Sexuella uttryck

Komma ut-process

Att komma ut ur garderoben eller kortare bara ”komma ut” är handlingen att den som är homo- eller bisexuell eller transperson offentliggör sin sexuella läggning, könsidentitet eller könsuttryck. Det är en ständig process (inte ett enstaka tillfälle) som avklaras i varje socialt sammanhang där personen av omvärlden uppfattas som heterosexuell eller cisperson (se faktaruta Definitioner sist i kapitlet).

Diskriminering Det är enligt lag förbjudet att diskriminera någon på grund av sexuell läggning. Socialstyrelsen uttrycker att det är viktigt att hälso- och sjukvårdspersonal är uppmärksam på cis- och heteronormativa antaganden och språkbruk samt är lyhörd och respektfull.

Historik lagstiftning kring homosexualitet i Sverige 1944 avkriminaliserades ömsesidiga homosexuella förbindelser mellan vuxna. 1973 uttalade riksdagen att samlevnad mellan två personer av samma kön är en från samhällets synpunkt fullt acceptabel samlevnadsform. 1978 infördes samma åldersgräns för homosexuella som för heterosexuella förhållanden, det vill säga 15 år. 1995 infördes lagen om registrerat partnerskap − en motsvarighet till borgerligt äktenskap. 1999 förbjöds diskriminering i arbetslivet på grund av sexuell läggning. Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HomO) inrättades. 2002 förbjöds diskriminering av studenter på universitet och högskolor på grund av sexuell läggning. 2003 förbjöds hets mot folkgrupp med avseende på sexuell läggning.

3 Sexuella uttryck

2003 infördes i regeringsformen en skyldighet för det allmänna att motverka diskriminering på grund av sexuell läggning. 2003 infördes möjligheten för två personer av samma kön att prövas som adoptivföräldrar. 2003 infördes en gemensam könsneutral sambolag med lika rättigheter och skyldigheter för sambor oavsett sexuell läggning. 2003 infördes en bredare civilrättslig diskrimineringsförbudslag som omfattar tillhandahållande av varor, tjänster och bostäder. 2009 blev äktenskapslagstiftningen könsneutral. Tidigare ingånget partnerskap är fortfarande giltigt, men kan genom en enkel administrativ åtgärd konverteras till äktenskap.

Hälsa hos homo- och bisexuella De flesta homo- och bisexuella uppger bra eller mycket bra allmänt hälsotillstånd. Däremot är det stora skillnader jämfört med den heterosexuella befolkningen. Särskilt gäller det bisexuella kvinnor och homosexuella män och allra sämst hälsa uppger unga bisexuella kvinnor. Unga lesbiska och bisexuella kvinnor är den grupp som har minst tillit till andra människor, uppvisar mest ohälsa, upplever mest våld och har mest självdestruktiva beteenden, självmordstankar och självmordsförsök.

Sexuell praktik En persons sexuella orientering säger inte nödvändigtvis något om dennes sexuella praktik. Många definierar sig som heterosexuella men har sex med någon av samma kön någon gång i livet eller mer eller mindre frekvent, och vice versa. Vid exempelvis epidemiologi om smittsamma sjukdomar är det oviktigt att känna till människors könstillhörighet eller sexuella orientering, medan beteendet är relevant. Det monogama idealet stämmer inte alltid med verkligheten. En person som lever i en parrelation och/eller är förälder kan också praktisera sex med någon av samma eller motsatt kön och otrohet förefaller vara lika vanligt i samkönade som i heterosexuella relationer. 38

3 Sexuella uttryck

Tips på formuleringar när det är relevant att fråga: • Lever du i en relation? • Har du eller din partner sexuella kontakter utanför er relation? • Har du i huvudsak sex med män, kvinnor eller både och?

Det finns dock ingen anledning att överproblematisera vare sig sexuell orientering eller praktik, som kan avvika från normen men inte är ett problem för patienten eller i vårdsituationen. BDSM

Förkortningen BDSM står för bondage, disciplin, dominans, submission, sadism, masochism. Inslag av BDSM eller liknande praktiseras av många människor utan att det bidrar till några hälsorisker. Men i sin extrema form kan det innebära svåra kroppsskador med eller utan psykiskt illabefinnande. När BDSM tillämpas som en lek och inte som något påtvingat är det efter noggrann överenskommelse om vad som ska ske och med förbestämda så kallade stopp-ord så att ingen ska utsättas för något mot sin vilja. Trots att det sker frivilligt kan BDSM innebära misshandel varför det är så viktigt med uttalade överenskommelser. Det är bra att känna till att blåmärken, brännskador samt flådda skinnytor kan vara resultat av frivillig BDSM-aktivitet. Det är dock ovanligt att söka sjukvård för skador som uppkommit på detta sätt och sannolikheten att det är riktig misshandel som ligger bakom sådana fynd är betydligt större hos en person som söker vård.

Aktiviteter och repertoar När det gäller typ av sexuell aktivitet och med vilken frekvens den praktiseras är det riskabelt att använda sig själv som referens och tycka att andra människors sätt är avvikande. Människor har mycket varierande sexuellt beteende och det kan vara bra att påminnas om vilka aktiviteter som praktiseras. Repertoaren kan i stort sett vara densamma oavsett om sex praktiseras mellan personer av motsatt eller av samma kön: penetrerande sex som kan vara vaginalt, oralt eller analt och ske med penis, händer, dildo med mera, oralsex som kan innebära kontakt mellan mun och penis eller vulva, anus samt ömsesidig onani och gnugg-sex.

3 Sexuella uttryck

Äldre Sexuell lust och aktivitet finns högt upp i åren men den sexuella aktiviteten minskar med stigande ålder; i en amerikansk studie från 2007, som visar liknande siffor som undersökningen Sex i Sverige 1996, var 73 procent sexuellt aktiva i åldersgruppen 57–64 år, 53 procent i gruppen 65–74 år och 26 procent i gruppen 75–85 år. Generellt är aktiviteten lägre hos kvinnor än hos män i den äldre befolkningen, sannolikt på grund av att fler kvinnor lever ensamma eller tillsammans med en äldre man. Varannan man och var fjärde kvinna mellan 57 och 85 år onanerar, oavsett om de har en partner eller inte och hälften i den åldergruppen har oralsex. Vaginala samlag utgör en mindre del av repertoaren med stigande ålder. Friska i åldrarna 60–85 år har önskemål om att läkare och annan vård personal ska lyfta sexualrelaterade frågor i större utsträckning och ge information även om de själva inte ställer frågor. Då dessa frågor tas upp i vårdsituationer är det vanligare att det sker med manliga än med kvinnliga patienter.

Heterosexuellt sex Föreställningen om sex mellan personer av motsatt kön är ofta väldefini erad: vagina omsluter penis. Repertoaren är dock densamma som för övriga befolkningen. Exempelvis praktiseras analsex ibland av omkring 1/3 och regelbundet av ungefär 10 % av heterosexuella.

Kvinnor som har sex med kvinnor (KSK) Vanorna bland KSK är mindre beforskat jämfört med vanor hos män som har sex med män (MSM). Sannolikt beror det dels på att HIV-epidemio logiska studier gjorts bland MSM och dels på att kvinnors sexualitet tradi tionellt är mer osynliggjord än mäns. En myt om lesbiskt sex är den så kallade ”sängdöden”, att två kvinnor som varit tillsammans länge slutar ha sex, något som i själva verket är lika vanligt bland andra par. En annan myt är att användande av dildos egentligen innebär längtan efter en man, ”penislängtan”.

3 Sexuella uttryck

Förekomst av sexuella problem som vaginism, lust- och orgasmstörningar skiljer sig inte mellan KSK och övriga kvinnor.

Män som har sex med män (MSM) Myter som fortfarande lever om homosexuella män är bland annat att analsex är vanligaste praktiken och att det i en parrelation finns en ”aktiv” och en ”passiv” eller att den ene är mer feminin och den andre mer maskulin. Analsex är vanligt mellan MSM men långt ifrån alla tillämpar det. Oralsex praktiseras av i stort sett samtliga och ömsesidig onani är mycket vanligt. Möjligen är så kallad analfisting (en hand förs in i analöppningen; fisting = hand förs in i slidan) och rimming (= anilingus; slicka anus) mer praktiserat mellan MSM än andra. Förekomst av analfissur och hemorrojder har samma förekomst hos MSM som hos övriga befolkningen.

Transsexualism och könsdysfori Juridik År 1972 blev Sverige det första land i världen som möjliggjorde ändring av juridiskt kön. Detta skulle ske via en ansökan till Socialstyrelsens rättsliga råd. Lagen reglerar också tillstånd till operation av könsorganen i syfte att göra dem mer lika det upplevda könet. År 2013 skedde en uppdatering av lagen och tidigare krav på sterilisering, svenskt medborgarskap och att man behövde vara ogift vid ansökan togs bort. (Registrerat partnerskap var en juridisk samlevnadsform mellan samkönade innan samkönat äktenskap blev tillåtet. Eftersom registrerat partnerskap endast kan ingås av personer med samma kön så måste ett sådant avregistreras om en i paret ska byta kön.) I den uppdaterade lagen står att personer som är över 18 år, folkbokförda i Sverige och sedan en lång tid (praxis 2 år) upplever att de tillhör det motsatta könet och sedan en viss tid (praxis 1 år) lever i den könsrollen (så kallad real life) och förväntas fortsätta att göra det kan ändra juridisk könstillhörighet. Till ansökan ska personen bifoga ett personbevis och ett intyg vanligen från någon av de utredningsteam som utrett och koordinerat den kroppsliga behandlingen som styrker att lagens kriterier är uppfyllda För närvarande

3 Sexuella uttryck

(2016) har en utredning föreslagit en förenkling avseende det juridiska bytet som föreslås bli en enkel administrativ process och även vara möjlig från 15 år och 12 år med målsmans tillstånd. Operation av könsorganen ska dock även fortsättningsvis kräva tillstånd av Socialstyrelsens rättsliga råd. Lag (1972:119, ändrad SFS 2013:405) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall

1§ En person ska efter egen ansökan få fastställt att han eller hon har en annan könstillhörighet än den som framgår av folkbokföringen, om han eller hon ■■ sedan en lång tid upplever att han eller hon tillhör det andra könet, ■■ sedan en tid uppträder i enlighet med denna könsidentitet, ■■ måste antas komma att leva i denna könsidentitet även i framtiden, och ■■ har fyllt 18 år.

En ansökan om fastställelse enligt 1 § får bifallas endast om sökanden är folkbokförd i Sverige. Ansökan får inte bifallas om sökande är registrerad partner. I samband med ansökan om fastställelse enligt 1 § får tillstånd ges till att ingrepp görs i könsorganen i syfte att göra dem mera lika det andra könets. Tillstånd får endast ges om förutsättningarna för fastställelse är uppfyllda.

Kön Vad som menas med att tillhöra ett kön är inte helt entydigt och beror på vilket indelningsgrund som används.

Juridiskt kön Det kön vi tilldelas vid födseln, det vill säga det kön vi har i folkbokföringen.

Kromosomalt kön Genuppsättningen XX eller XY.

3 Sexuella uttryck

Hormonellt kön Kvinnlig eller manlig könshormonsfördelning.

Anatomiskt kön Fenotypiskt kön: kvinnliga eller manliga inre och yttre könsorgan och sekundära könskarakteristika.

Könsidentitet Könsidentiteten är individens upplevelse av sin könstillhörighet, en del av jag-upplevelsen som i sin tur genereras av hjärnan. Tilldelat kön vid födseln kan överensstämma med könsidentiteten men hos transpersoner gör det inte det.

Socialt kön Socialt kön varierar i olika samhällen och kulturer och kan delas upp i könsuttryck och könsroll.

Könsuttryck Könsuttrycket är det sätt en individ med kläder, frisyrer et cetera uttrycker sin upplevda könsidentitet. I detta ingår även hur uttrycket läses av omgivningen och vilket kön den tilldelar personen.

Könsroll De olika roller/normer som samhället och individen tillskriver juridiska kvinnor eller män.

Könsinkongruens Kroppens könskarakteristika stämmer inte med den upplevda könsidentiteten. Ibland innebär detta ett lidande för personen och hen efterfrågar

3 Sexuella uttryck

någon form av könsbekräftande medicinsk behandling för att anpassa kroppen till könsidentiteten och då kallas det könsdysfori. Det hela kan ses som ett kontinuum där man kan ha varierande grad av könsdysfori och behov av medicinska interventioner. I de fall lidandet blir signifikant kan man uppfylla diagnosen transsexualism F64.0, se faktaruta om Transsexualism. Dessa personer beskriver i allmänhet ett stort lidande över kroppsliga könskarakteristika och önskar samtliga könsbekräftande medicinska åtgärder som finns tillgängliga för att så långt som möjligt uppnå en kropp som är kongruent med könsidentiteten. Diagnosen annan könsidentitetsstörning F64.8 inkluderar vanligen personer med könsdysfori som inte identifierar sig med det kön de tillskrevs vid födseln men inte fullt ut med det motsatta könet utan någonstans mellan, eller bortom, man eller kvinna. Alternativt är deras lidande av sina kroppsliga könskarakteristiska mindre, så de behöver endast partiella könsbekräftande medicinska interventioner. Könsidentitetsstörning UNS F64.9, brukar användas mer som en symtomdiagnos för personer som beskriver en könsdysfori och innan en annan diagnos är ställd. DSM-5 har endast en diagnos, könsdysfori, och den täcker alla ICD10-diagnoserna. Personer som genomgått könsbekräftande behandling har inte längre någon könsdysfori och lämnar då diagnosen transsexualism bakom sig. För medicinsk vård relaterad till den könsbekräftande behandlingen blir diagnosen primär gonadsvikt och motsvarande för kirurgisk vård. ICD-11 beräknas komma 2017 och i det förslag som ligger föreslås att tillståndet ska kallas Gender Inconcruence och placeras i ett nytt sexualmedicinskt kapitel. Personer med könsdysfori har olika ord för att beskriva sig själva. Exakta definitioner saknas varför man kan behöva fråga vad personer lägger in i den definition de anger. En del kallar sig före, under och efter behandling man eller kvinna i enlighet med sin könsidentitet, medan andra använder olika varianter på transperson. Se faktaruta Definitioner sist i kapitlet.

3 Sexuella uttryck

Sexuell orientering Det är viktigt att påpeka att sexuell orientering, det vill säga vilket kön som upplevs som sexuellt attraherande, inte hänger samman med en persons kön. En person med könsdysfori eller transsexualism kan som andra vara sexuellt attraherad av män (androfil) och/eller av kvinnor (gynefil). Transsexualism F64.0, enligt ICD-10

En önskan att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet, ofta åtföljd av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormonell eller kirurgisk behandling för att kroppsligen likna det andra könet.

Könsbekräftande medicinska interventioner Samlingsnamnet för medicinska interventioner som syftar till att göra kroppen mer kongruent med könsidentiteten är könsbekräftande medicinska interventioner. Exempel är könskonträr hormonbehandling, röstbehandling, mastektomi, hårborttagning och könsbekräftande genital kirurgi samt annan kirurgi i könsbekräftande syfte.

Förekomst Diagnosen transsexualism är sällsynt, men det sker en kraftig ökning av personer som söker vård för könsinkongruens och ändring av juridiskt kön. Sedan millenniumskiftet fram till 2015 har antalet ansökningar till Socialstyrelsens rättsliga råd om att byta juridiskt kön ökat från 10–15 till cirka 200 per år. Detta avspeglar sig i en incidens 2001–2010 på 0,57/100 000/år. Könskvoten kvinnor-till-män:män-till-kvinnor för perioden 1960–2010 är 1:1,70. Det finns idag (2015) cirka 1 500 personer som från 1960 fram till 2015 ändrat juridiskt kön i Sverige. Bakgrunden till ökningen är okänd, men det antas att fler personer söker vård idag än tidigare. Hur vanlig köns inkongruens med eller utan könsdysfori är i befolkningen är inte helt känt men de få undersökningar som finns från Belgien, Nederländerna och USA rapporterar att cirka 0,5 % av befolkningen upplever sig könsinkongruenta.

3 Sexuella uttryck

Orsaker Hur vår hjärna ger oss vår upplevelse av vilken könsidentitet vi har är inte känt. Orsakerna till könsinkongruens eller könsdysfori är inte heller helt kända. Några belägg för psykologiska eller psykosociala orsaksfaktorer finns inte. Det mesta talar för att det sker en annorlunda utveckling under fostertiden. Hjärnavbildningsstudier på obehandlade könsdysforiska personer visar att både transkvinnor och transmän skiljer sig från ciskontroller (se faktaruta Definitioner sist i kapitlet) avseende könstypiska delar av hjärnan.

Klinisk presentation och symtombild Det är svårt för personer som inte lider av könsdysfori att till fullo förstå hur någon kan ha ett medicinskt behov att förändra sin kropp, däremot är det inte så svårt att förstå lidandet i sig. Kommunikationen underlättas inte av att det är svårt för alla att beskriva sin könsidentitet. De flesta beskriver hur den tar sig uttryck avseende kläder eller könsrollsmönster, vilka lekar eller hobbyaktiviteter vi föredrar eller hur vår kropps utseende eller funktion bekräftar eller inte bekräftar könsidentiteten i brist på en bra beskrivning av vad könsidentitet är. En del personer har tidiga minnen där de upplevt sig tillhöra ett annat kön än sitt födelsekön, ibland beskrivs detta som att de föddes med fel kropp. Ibland bekräftas detta av föräldrarna, att de och andra uppfattade att barnet var ovanligt pojk- eller flickaktigt, att andra till och med trodde att det var en pojke respektive en flicka. I andra fall har föräldrarna inte sett detta eller så innebar uppväxtmiljön och barnets behov av att vara som alla andra att det könsöverskridande beteendet inte kunde uttryckas. De kroppsliga förändringar som inträffar i puberteten uppfattas ofta som mycket plågsamma. Att visa sig naken med andra under skolgymnastik, simundervisning och gemensam duschning har ofta undvikits. Att ha varit utsatt för varierande grader av mobbning på grund av könsöverskridande beteenden under skolåren eller att vuxna berättat för dem att de behöver anpassa sig och vara som andra är vanligt men gäller inte alla. Andra personer med könsdysfori beskriver ingen tidig barndomsanamnes antingen för att de saknade ord för att beskriva vad de kände eller för att könsdysforin först utvecklades kring puberteten.

3 Sexuella uttryck

Det är vanligt att man under en viss period försökt undantränga könsdysforin i förhoppning att den ska gå över genom att försöka vara så kvinnlig eller manlig som möjligt, ofta genom att välja idrott eller yrken som förknippas med manlighet eller kvinnlighet eller i en önskan om att få vara som alla andra. Ibland är det mycket skam förknippat med könsdysforin vilket fördröjer den inre komma ut-processen. Att berätta för andra och börja leva som det kön man känner sig som brukar kallas social transition. För vissa kan detta vara svårt och det finns ofta en oro för att bemötas fördomsfullt, hotfullt eller diskriminerande av närstående, vänner, vården, utbildningar och på arbetsplatser. Personer med könsdysfori som söker könsbekräftande medicinska åtgärder (medicinsk transition) är inbördes mycket olika. Den kroppsliga könsdysforin varierar från de som önskar hjälp med att ändra allt inklusive könsorganen så att kroppen entydigt ska bekräfta könsidentiteten till de som har mindre kroppslig könsdysfori där det kan räcka med att ändra delar. Till exempel att genomgå mastektomi för personer som tillskrivits kvinnligt kön vid födseln men känner sig manligt identifierade eller tvärtom utveckla bröst, få en kvinnligare röst samt ta bort hårväxt men i båda fallen behålla sina könsorgan. En del söker vård redan under ungdomsåren, andra senare i livet. Personer som söker vård kan vara i olika stadier av komma ut-processen. Tidigt för vissa, när de tror att de kanske är trans, andra när de redan påbörjat medicinsk transition på egen hand eller utomlands och kanske sedan länge lever i det kön de känner sig som. Om en person söker vård tidigt i sin process så formulerar hen inte alltid sina problem konkret. Symtomet döljer sig i olika depressions- eller ångesttillstånd, social fobi, självskadebeteende, menstruationsproblem eller ätstörningar (både att svälta sig eller äta för mycket). Screeningfrågor som då kan användas är till exempel om man är nöjd med att vara man eller kvinna, nöjd med sin kropp, eller känner sig hemma i sin kropp. Man får kanske inget svar just då men personen kan känna sig mer bekväm med att ta upp problematiken vid ett senare tillfälle.

Utredning och behandling År 2015 gav Socialstyrelsen ut två kunskapsstöd avseende god vård, diagnostisk utredning och behandling av vuxna respektive tonåringar med könsdysfori. Där beskrivs den diagnostiska utredningen och den könsbekräftande © F ö rfat tarna oc h S t ud e n t li t t e rat ur

3 Sexuella uttryck

medicinska behandlingen. Diagnostik och behandling ska individualiseras och det behövs ett nära samarbete mellan de olika specialiteterna psykiatri, endokrinologi, fertilitetsmedicin, logopedi, dermatologi, öron-näsa-hals, plastikkirurgi, gynekologi och allmänmedicin. Det svenska kunskapsstödet baseras på det vetenskapliga stöd som finns, svensk praxis samt Standards of Care version 7, utgivna av World Professional Associations for Transgender Health.

Utredning Utredning av personer över 18 år sker huvudsakligen vid ANOVA, andrologi, sexualett av sex utredningscentra belagda i Alingsås, Linköping, medicin och t ransmedicin Lund, Stockholm, Umeå eller Uppsala dit patienter med i Stockholm. www.anova.se könsdysfori bör remitteras i de fall det inte går att göra en egen vårdanmälan. Enligt patientlagen från 2015 har patienten rätt att själv välja vilket team hen vill remitteras till. Vid frågor kan Centrum för andrologi och sexualmedicin (ANOVA) i Stockholm kontaktas. Utredning av tonåringar sker vid några av teamen och på Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Solna finns ett särskilt barn- och ungdomsteam. Utredning sker på liknande sätt som för vuxna men inkluderar den unges vårdnadshavare och samtycke behövs. Det finns inga absoluta kontraindikationer att påbörja behandlingen, vare sig hög ålder, begåvningsnivå, välbehandlad svår psykiatrisk- eller beroendesjukdom, HIV-infektion eller övervikt. Ibland kan dock behandlingen behöva modifieras utifrån kroppsliga och psykiatriska risker. För kirurgisk behandling föreligger en BMI-gräns på cirka 26–29 samt rökfrihet, men detta innebär inte att patienten inte kan utredas eller påbörja andra könsbekräftande medicinska interventioner.

Psykiatrisk utredning

Den diagnostiska utredningen i teamen görs av psykiater, psykolog och kurator. Oftast ingår också ett möte med närstående. Huvudsyftet med utredningen är att kartlägga könsdysforin, undersöka om det finns andra orsaker till patientens upplevelse eller om problematiken bäst förklaras av någon av könsdysforidiagnoserna F64.0, F64.8 eller F68.9. En bedömning görs även huruvida det föreligger någon psykiatrisk eller somatisk samsjuk48

3 Sexuella uttryck

lighet och av den sociala situationen. Förekomst av någon samsjuklighet är endast i undantagsfall ett hinder för utredning men kan behöva behandlas parallellt. Detta sker antingen inom teamen eller så remitteras patienten till bättre lämpad vårdgivare. Psykiatrisk samsjuklighet är vanligt och rör sig framför allt om depression, ångesttillstånd, PTSD och autismspektrumtillstånd. Man kan lida av flera åkommor oberoende av varandra men en psykiatrisk samsjuklighet kan också vara orsakad av könsdysforin i sig eller effekter av mobbning och utanförskap. Tillsammans med personen görs också en analys av eventuellt komplicerande faktorer i personens livssituation. Vad innebär en social och medicinsk transition för denna person? Hur kommer en eventuell partner, barn, ursprungsfamilj, arbets- eller studieplatser att reagera? Hur viktigt är det för personen att omgivningen uppfattar dem som de kön de känner sig som och hur blir det om det inte är möjligt?

Social transition (real life) Tills lagen ändras behöver personer som senare avser att ansöka om ändring av juridiskt kön och operation av könsorganen även pröva på att leva i den upplevda könsidentiteten, så kallad real life-erfarenhet. Praxis för närvarande är att en person förväntas få sin ansökan hos Socialstyrelsens rättsliga råd beviljad när man har varit under utredning och behandling under 2 år varav 1 år ska vara i så kallad real life. Till ansökan bifogas ett läkarintyg från teamen.

Medicinsk undersökning före behandling Sedvanlig anamnes inklusive hereditära faktorer med blodproppsbenägenhet, osteoporos, leversjukdom, hjärt-kärl-sjuklighet och cancersjukdomar (särskilt bröst- och prostatacancer) kartläggs. Kroppsundersökning som bör inkludera längd, vikt, kroppsbehåring, muskulatur, fettfördelning, blodtryck, hjärtfrekvens och lungor utförs. Blodprov som rekommenderas: Blodstatus, Ca, fosfat, kreatinin, fBglukos, HbA1c, fS-insulin, triglycerider, totalkolesterol, HDL och LDL (alternativt ApoA1 och ApoB lipoprotein), TSH, T4, prolaktin samt LH, FSH, östrogen, testosteron och SHBG, ASAT, ALAT, GT, ALP, bilirubin, Na, K, albumin, samt screening av hiv och hepatit. © F ö rfat tarna oc h S t ud e n t li t t e rat ur

Bokens redaktör Elin Gahm är läkare och specialist i allmänmedicin. Hon arbetar på vårdcentral i Uppsala och har vidareutbildat sig inom sexologi.

Titel (typografin bör följa framsidan) PRAKTISK SEXUALMEDICIN Sexualrelaterade problem kan både orsakas av och bidra till såväl kroppslig som psykisk ohälsa. Många läkemedel och andra behandlingar kan också påverka sexuallivet negativt. Om patienten och läkaren känner sig trygg med att ta upp dessa frågor kan både oro och medicinska konsekvenser minska. Förutsättningarna för en mer fullständig konsultation ökar med träning i anamnestagning, ökad vokabulär för sådant som riskerar att bli outsagt samt med kunskaper om vilka problem och behandlingsmöjligheter som finns. I Praktisk sexualmedicin redogörs för vanliga sexuella dysfunktioner samt verktyg för en bra sexualanamnes och bedömning. Här beskrivs också hur många andra vanliga sjukdomar och behandlingar påverkar lust och sexualfunktioner samt hur de kan hanteras. Praktisk sexualmedicin riktar sig till läkare med mottagningsverksamhet som vill ha en helhetssyn på sina patienter. Boken är även ett praktiskt redskap för den som är intresserad och vill handlägga mer på egen mottagning.

Art.nr 38932

studentlitteratur.se