Nov korak k boljši obravnavi

® Izr. prof. dr. Draženka Pongrac Barlovič, dr. med., Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni

UKC Ljubljana; Katedra za interno medicino, Medicinska fakulteta, Ljubljana

V Sloveniji že vrsto let obdobno osvežujemo nacionalne smernice za obravnavo oseb s sladkorno boleznijo tipa 2. Priprava smernic je del akcijskih načrtov Državnega programa obvladovanja sladkorne bolezni in poteka ob močni podpori Koordinativne skupine za državni program pod okriljem Ministrstva za zdravje.

V široki delovni skupini, odgovorni za pripravo, sodelujemo člani Diabetološkega združenja Slovenije, Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, zainteresirani kolegi specialisti družinske medicine in drugi klinični specialisti, predstavniki Nacionalnega inštituta za javno zdravje, Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v endokrinologiji ter nekaterih drugih povezanih sekcij pri Zbornici zdravstvene in babiške nege Slovenije zvezi.

Namen takšne širše delovne skupine je bil umestiti najnovejša strokovna in znanstvena spoznanja s področja sladkorne bolezni tipa 2 v slovenski prostor, v slovenski zdravstveni sistem, upoštevaje druge, za slovenski prostor veljavne smernice na čim nazornejši in uporaben način. Od nekdaj smo ohranjali osredotočenost na individualizirano obravnavo vsakega posameznika s sladkorno boleznijo in poudarjali skrb za krepitev procesov opolnomočanja in zdravstvene pismenosti. Kaj je posebnost tokratnih smernic?

Morda to, da so nastajale v času, ko je bil zdravstveni sistem ohromljen zaradi covida-19. Zato se je delovna skupina poleg srečanj v živo (trikrat) srečevala tudi preko spleta s pomočjo videokonferenc (šestkrat). Izkazalo se je, da so tudi srečanja na daljavo uporabna; udeležilo se jih je lahko celo več članov delovne skupine kakor v živo. Ocenjujemo, da je bilo v nastanek smernic vloženih več kot 450 človek-ur skupnih razprav ter vsaj dvakrat toliko ur razprav v manjših skupinah za pripravo posameznih poglavij in individualnega dela. Vse te ure zavzetega sodelovanja v lastnem prostem času pričajo, kako mar nam je za strokovno in kakovostno obravnavo oseb s sladkorno boleznijo v našem prostoru!

Katere teme pa pokrivajo nove smernice?

V posodobljenih smernicah nam je uspelo osvežiti prav vsa poglavja iz zadnje izdaje, ki je iz leta 2016. Dodali smo tudi tri nova poglavja: Nealkoholna zamaščenost jeter, Hipogonadizem in Mesto dodatnih laboratorijskih preiskav pri opredelitvi in zdravljenju sladkorne bolezni. Skupno imajo torej smernice 33 poglavij in obravnavajo optimalni potek

obravnave osebe s sladkorno boleznijo od same postavitve diagnoze preko zdravljenja zvišanega sladkorja in pogostih spremljajočih bolezni do odkrivanja in zdravljenja zapletov sladkorne bolezni.

Razčlenjujejo posebnosti obravnave pri različnih skupinah ljudi – od nosečnic preko otrok in mladostnikov pa do starostnika in spremljanja v zadnjih fazah življenja. Opredeljujejo značilnosti dobre ambulantne in hospitalne obravnave, strategije za izboljšanje oskrbe, vlogo kirurškega zdravljenja debelosti, cepljenja in psihološke oskrbe.

Mnoge od tem, kjer se stika več strokovnih področij, smo natančneje razdelali. Poglavja smo obogatili z najnovejšimi spoznanji iz uveljavljenih mednarodnih raziskav, ki so bile objavljene v zadnjih letih. Dodatno smo prilagodili klinične poti obravnave in jih umestili v naš, slovenski prostor.

Pri nastajanju posodobljenih smernic se zdi, da največja korist ni izid končnega produkta, torej novih smernic, ampak, po mojem mnenju, v samem procesu nastajanja novih smernic. Gre pravzaprav za strokovno rast zdravstvenih strokovnjakov in za ustvarjanje širokega, preprosto dostopnega polja za izmenjavo strokovnih mnenj, kar je vedno znova priložnost za nove korake k bolj kakovostni in brezšivni obravnavi oseb s sladkorno boleznijo. Katere so ključne novosti?

B

Začne se že pri postavitvi diagnoze sladkorne bolezni, saj se uvaja novo merilo, glikirani hemoglobin (HbA1c). To merilo mnogi poznajo, saj odraža 2- do 3-mesečno izpostavljenost telesa krvnemu sladkorju. In vendar smo ga doslej uporabljali le kot merilo za urejenost krvnega sladkorja ob že znani sladkorni bolezni, ne pa kot merilo za ugotavljanje sladkorne bolezni. Po novem bo torej možno, tako kot priporočajo tudi mnoge druge mednarodne smernice, v Sloveniji postaviti diagnozo sladkorne bolezni tudi s pomočjo laboratorijske določitve HbA1c (ne s priročno napravo, le z ustrezno natančnim postopkom določitve v laboratoriju), če bo ta enak ali večji od 6,5 %. Poleg tega merila ostajajo še določitev krvne glukoze na tešče 7,0 mmol/l ali več oziroma ob oralnem glukoznotolerančnem testu 11,1 mmol/l ali več v 120. minuti po zaužitju 75 gramov glukozne raztopine.

Nacionalne smernice za obravnavo oseb s sladkorno boleznijo tipa 2 smo junija predstavili na ljubljanski medicinski fakulteti.

A R H I V N I S E O F o t o :

Na novo smo opredelili tudi hipoglikemijo pri sladkorni bolezni. Čeprav je pri osebah brez sladkorne bolezni normalna koncentracija glukoze na tešče od 3,6–6,0 mmol/l in je hipoglikemija definirana z glukozo 3,5 mmol/l ali manj, v primeru prisotne sladkorne bolezni govorimo o hipoglikemiji že ob glukozi 3,9 mmol/l ali manj. To pa zato, ker se že ob tej koncentraciji glukoze aktivirajo hormonski obrambni mehanizmi, ki poskušajo zvišati koncentracijo glukoze v telesu. Če je koncentracija glukoze od 3,1 do 3,9 mmol/l, govorimo zdaj o hipoglikemiji 1. stopnje. Če je koncentracija glukoze 3,0 mmol/l ali manj, govorimo o hipoglikemiji 2. stopnje. Huda hipoglikemija ali, drugače povedano, hipoglikemija 3. stopnje nastopi, kadar si oseba zaradi motenj razmišljanja ali motnje zavesti ni sposobna več pomagati sama in je za zvišanje krvnega sladkorja potrebna pomoč druge osebe. Veliko novega tudi pri zdravilih za zdravljenje zvišanega krvnega sladkorja

Kot vemo, ima vsako zdravilo dokazane koristne, pa tudi neželene učinke. V zadnjih letih so se nanizale raziskave, ki nam pomagajo bolj natančno razumeti, katere osebe bi imele večjo korist od določenega zdravila in pri kom se bolj pogosto pojavljajo stranski neželeni učinki. Ob inzulinu poznamo še 5 oziroma 6 skupin zdravil za zniževanje krvnega sladkorja. V smernicah smo opredelili, v katerih primerih se bolje izkaže določena skupina zdravil. Tako na primer danes precej natančno vemo, katera zdravila imajo prednost v primeru, da je v ospredju tveganje za srčno ali možgansko kap, za ledvično okvaro, srčno popuščanje, če je glavna ogrožajoča težava debelost ali nenadzorovano visok krvni sladkor.

Vsak zdravnik bo zato skrbno pretehtal vse informacije, ki jih ima o posamezni osebi in nato skrbno, v dogovoru skupaj z osebo, ki ima sladkorno bolezen, kot natančen krojač ukrojil zdravljenje tako, da se bo kombinacija tej osebi kar najbolje prilegala – da ji bo »pisana na kožo«.

Logično je, da samo zdravilo ni dovolj. Potrebno je znanje o varni uporabi zdravil, o tem, kaj storiti s temi zdravili, ko zboliš npr. z vročino ali drisko, o tem, kako sam najbolje poskrbiš za ohranjanje svojega zdravja. In tukaj prihaja na pomoč poleg zdravnika tudi diplomirana medicinska sestra, ki ima velikokrat na razpolago več časa za podrobnejšo razlago o pravilni rabi zdravil. V novih smernicah je poudarjena vloga strukturirane edukacije, ki se izvaja v centrih za krepitev zdravja oziroma v zdravstvenovzgojnih centrih in v diabetoloških ambulantah na sekundarni ravni. Z udeležbo na takšni vrsti edukacije se dokazano poveča moč osebe za skrb o sladkorni bolezni in se dokazano izboljša urejenost krvnega sladkorja.

Smernice tudi na spletu

Celotna knjižica Nacionalne smernice za obravnavo oseb s sladkorno boleznijo tipa 2 je v obliki PDF dostopna tudi v spletni obliki, na naslovu: www.endodiab.si. Novo poglavje o zamaščenosti jeter

Več kot polovica oseb s sladkorno boleznijo tipa 2 ima pridruženo zamaščenost jeter. Zaznamo jo s pomočjo slikovnih preiskav (npr. ultrazvok trebuha) in s pomočjo zvišanih jetrnih encimov v laboratorijskem izvidu krvi. Prav zato, ker gre za tako zelo razširjeno diagnozo, smo želeli v smernicah izpostaviti nekaj ključnih poudarkov.

V splošnem je sicer najpogostejši vzrok zamaščenosti jeter pitje alkohola. Zato ne preseneča, da zdravnik, ko vidi, da so pri osebi v krvi zvišani jetrni encimi, najprej povpraša o pitju alkoholnih pijač. Pri ljudeh s sladkorno boleznijo pa je razlog največkrat drug, in sicer se odvečne kalorije, ki jih človek zaužije, pa jih ne uporabi z gibanjem, zaradi genetske nagnjenosti nalagajo raje v jetrih in drugih trebušnih organih kot pa na zadnjici in bokih.

Maščoba, nakopičena v jetrnih celicah, moti delovanje teh celic in slabša presnovo celotnega telesa. Povezana je z večjim tveganjem za jetrno odpoved, pa tudi za srčno in možgansko kap. Zato je ključno, da zamaščenost jeter pravi čas prepoznamo in osebi ponudimo celostno zaščito, pri čemer nas vodijo smernice.

Kaj najbolj učinkovito »razmasti« jetra? Dokazano je, da to lahko storimo z zdravo hrano, v kateri prevladuje zelenjava, in z uživanjem manjšega števila kalorij na dan. Le poseganje po raznoraznih pripravkih za »čiščenje jeter« žal pri tem ne bo koristilo. Kaj pa spolno zdravje?

V nove smernice smo vnesli poglavje o hipogonadizmu, kar je strokovni izraz za pomanjkanje moškega spolnega hormona testosterona. To pomanjkanje je prisotno kar pri tretjini moških s sladkorno boleznijo in lahko pomembno vpliva na upad spolne funkcije, kvaliteto življenja, zmanjšanje mišične mase in fizične zmogljivosti. Smernice poudarijo, da je pomembno oceniti tudi ta vidik življenja, saj se raven testosterona lahko izmeri in v primeru znižane koncentracije odloči za njegovo nadomeščanje.

Žal nove smernice ne govorijo o spolnem zdravju žensk s sladkorno boleznijo, saj je o tem še premalo znanega. Nekatere manjše raziskave so pokazale, da imajo ženske s sladkorno boleznijo pogosteje boleče spolne odnose, bolj pogoste težave, povezane s suho nožnico in manj pogosto doživljajo orgazem. Upamo, da bo do naslednje slovenske osvežitve smernic tudi o ženski spolnosti ob sladkorni bolezni znanega več, da pridružimo še to poglavje. Pomembna vloga ministrstva za zdravje pri nastajanju smernic

Res je. Hvaležni smo Ministrstvu za zdravje, ki je zavzeto spremljalo nastajanje strokovnih smernic, saj je zagotavljanje najsodobnejših znanj nujen temelj za izvajanje Državnega programa za obvladovanje sladkorne bolezni 2020–2030, nacionalne strokovne smernice pa so izvorni dokument za pripravo kliničnih protokolov ter kliničnih poti in protokolov sodelovanja. Ministrstvo je poravnalo tudi stroške tiska žepne izdaje smernic, za kar smo iskreno hvaležni.

Velika zahvala gre vsem avtorjem poglavij in delovni skupini, ki je bedela nad aktualnostjo, nazornostjo in klinično uporabnostjo smernic. Še posebej veliko svojega prostega časa sta tem smernicam namenila vztrajni, potrpežljivi in modri strokovni recenzent, spoštovani doc. dr. Andrej Zavratnik, ter natančni, skrbni in ustvarjalni tehnični urednik, doc. dr. Miodrag Janić.