Seguro Recetas/Medicamentos Médico/Dental/Hospital Cuidado de un animal de servicio Otro
Si usted tiene más proveedores de cuidado de salud de los que puede enlistar aquí, por favor copie esta hoja o comuníquese con la Autoridad de Viviendas de San Francisco para obtener más copias.
5.
Uso de Activos. El HUD requiere que las Agencias de Vivienda Pública comprueben si los beneficiarios de asistencia para renta han utilizado algún activo en los últimos 24 meses. “Utilizar” significa deshacerse de, vender, o regalar. Los activos incluyen, pero no se limitan a: acciones, bonos, certificados de ahorro, fondos de dinero de mercado, patrimonio en propiedades inmuebles u otras inversiones de capital, valor en efectivo por cuentas de fideicomiso, cuentas IRA o Keogh, contribuciones a fondos de pensión o de retiro de la compañía, recepción de sumas únicas como herencias, ganancias de capital, ganancias por lotería, finiquitos de seguro, propiedad personal invertida, como gemas, joyas, colecciones de monedas, autos, pólizas de seguro de vida con valor en efectivo, etc. En los últimos 24 meses (2 años), ¿Usted o algún miembro de su grupo familiar han utilizado algún activo por menos de su valor comercial? SÍ, yo/nosotros he/hemos utilizado algún(os) activo(s). NO, yo/nosotros no he/hemos utilizado algún(os) activo(s). Si ha utilizado algún activo, por favor llene lo siguiente: 1.
¿Qué era ese activo?
2.
¿En qué fecha fue utilizado?
3.
¿Cuál era el valor del activo en el momento en que fue utilizado?
4.
Enliste la cantidad real que recibió por el activo:
6. Certificación. Todos los adultos miembros del grupo familiar deben firmar esta declaración para certificar la precisión de la información reportada. Dar información verdadera y completa: Certifico que toda la información proporcionada sobre la composición del grupo familiar, ingreso, activos familiares y artículos para prestaciones y deducciones es precisa y completa según mi leal saber. Reporte de cambios en el ingreso y en la composición del grupo familiar: Sé que debo reportar inmediatamente por escrito cualquier cambio en ingresos y tamaño del grupo. Comprendo las reglas y reglamentos con respecto a invitados/visitantes y cuándo debo reportar que alguien se está quedando conmigo. Reporte de previa asistencia para vivienda: Certifico que he revelado si recibí anteriormente alguna asistencia federal para vivienda y si debo o no algún dinero. Certifico que si he recibido asistencia previa, no cometí ningún fraude, tergiversé información a propósito, o desocupé la unidad en violación del contrato. Sin residencia o asistencia duplicada: Certifico que la unidad habitacional será mi principal residencia y que no obtendré también asistencia federal para vivienda mientras estoy en este programa actual. No viviré en ningún otro lado sin avisar a la Autoridad de Viviendas de San Francisco por escrito. No subarrendaré mi residencia para la cual recibo ayuda. Cooperación: Sé que debo cooperar en proporcionar toda la información necesaria para determinar mi elegibilidad, nivel de beneficios, o comprobar mis verdaderas circunstancias. La cooperación incluye asistir a juntas programadas con antelación y llenar y firmar los formularios necesarios. Comprendo que no hacer esto o negarme a hacerlo pudiera resultar en demoras, suspensión de asistencia o desalojo. Acciones judiciales y administrativas por información falsa: Comprendo que el proporcionar información falsa, incompleta o imprecisa a propósito es penable conforme a la ley judicial estatal o federal. Comprendo que proporcionar información falsa, incompleta o imprecisa a propósito es causa de la finalización de la asistencia de vivienda o de la terminación del arriendo. ¡ADVERTENCIA! El título 18, Sección 1001 del Código de los Estados Unidos dice que una persona es culpable de un delito por hacer declaraciones falsas o fraudulentas a propósito a cualquier departamento o agencia de los Estados Unidos.
Con mi firma a continuación, juro y atestiguo por este medio que toda la información reportada en este formulario sobre mí y mi grupo familiar es verdadera y correcta, y que he leído y estoy de acuerdo con las certificaciones de este formulario. También comprendo que todos los cambios en miembros del grupo o ingresos deben ser reportados a la Autoridad de Viviendas de San Francisco por escrito, de inmediato.
X Firma del Jefe del Grupo familiar
Fecha
X Firma de cónyuge u otro adulto
Fecha
San Francisco Housing Authority 1815 Egbert Street, · San Francisco, CA 94102 · www.ci.sf.ca.us/sfha · (415) 715-3200 · Fax: (415) 715-5991
Equal Housing Opportunity – Section 8 Housing Department
Sandra Campbell - Martin, Youlanda