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AUTORIDAD DE VIVIENDAS DE SAN FRANCISCO Sección 8 Departamento de Vivienda Cualquier persona con una discapacidad u otra necesidad médica que necesite alojamiento con respecto a esta correspondencia debe informar al Departamento.

ATENCIÓN:

De acuerdo con los Reglamentos Federales para el Programa de la Sección 8, se le requiere que realice una recertificación anual para seguir participando. Adjunto está nuestro formulario de Declaración Persona, el cual debe ser llenado y devuelto junto con la documentación solicitada. Por favor asegúrese de que todas las secciones estén completas y llenas con la información correcta. Cada miembro del grupo familiar, mayor de 18 años, DEBE firmar la documentación.  Las fuentes de ingresos no deben tener una fecha mayor a 30 días desde la fecha de esta carta.  El no devolver el paquete de re-certificación puede resultar en la finalización de nuestra Asistencia de vivienda de la Sección 8.  Si tiene alguna pregunta o si no tiene clara la información solicitada, por favor comuníquese con Sandra Campbell, trabajadora de elegibilidad. RECORDATORIO: NO ES PERMISIBLE QUE AGENCIAS EXTERNAS LLENEN LOS FORMULARIOS DE LA SECCIÓN 8

Por favor sólo proporcione la información de las siguientes áreas resaltadas: 

Comprobante de ingreso SSI/SSA

Sueldos de empleo (4-6 talonarios de cheques recientes)

Estados de cuenta bancarios – Más recientes para todos los familiares que califican (Estado de cuenta completo, incluir todas las páginas frente/atrás – de todas las cuentas)

Comprobante de pensión/retiro

Comprobante o talonarios de desempleo

Apoyo para niños/apoyo para cónyuge (4-6 talonarios) o la carta de apoyo más reciente.

Declaración de Bonos/Acciones

Cal works/Estampillas de Comida/Asistencia General/CAPI/PAES/CAAP (carta de comprobación).

 Programa escolar de estudio/carta de asignación financiera (incluyendo unidades y cantidad total de la asignación) 

Auto-empleado – Copia de: Declaración de impuestos más reciente y W9

Gastos médicos (si aplica) que han sido pagados por usted en el último año, es decir, recibos de prescripciones, declaraciones médicas, etc.

Comprobantes de todos los ingresos

Atentamente,


Declaración personal

Cualquier persona con una discapacidad u otra necesidad médica que necesite alojamiento con respecto a este formulario debe informar a la Autoridad de Viviendas de San Francisco.

Instrucciones para llenar este formulario: Llene este formulario CON TINTA Llene todos los espacios en blanco. Escriba la palabra “NINGUNO(A)” si la información no aplica. Todos los adultos miembros del grupo familiar deben firmar esta declaración para certificar la precisión de la información reportada.

1. Composición del grupo familiar. Comenzando con el Jefe del Grupo familiar, enliste a los miembros del grupo. Utilice el nombre legal correcto de cada miembro tal y como aparece en su Tarjeta de Seguridad Social o documentos INS. Parentesco con Jefe del Grupo familiar

Nombr e Apellido, Nombre

Jefe del grupo

Fecha de Nacimi ento

Género

Raza*

Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer

¿Discapaci dad? (Sí/No)

Etnia*

Hispano No hispano Hispano No hispano Hispano No hispano Hispano No hispano Hispano No hispano Hispano No hispano Hispano No hispano Hispano No hispano

Número de Segurida d Social

Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

*El proporcionar esta información es voluntario. Se utiliza sólo para fines estadísticos. Dirección postal (Calle, Número y Apartado, o PO Box) (Ciudad)

(Estado)

Teléfono:

(Zip)

Teléfono para mensajes:

Dirección de correo electrónico:_________________________________________________________ Información del contacto de emergencia: Nombre:

Parentesco

Dirección:

Ciudad:

Nombre:

Parentesco

Dirección:

Ciudad:

Teléfono: Estado:

Teléfono: Estado:

2. Información del grupo familiar. Conteste todas las preguntas sobre su grupo. a. Estudiantes. Enliste a todos los miembros del grupo familiar que actualmente asisten a escuela o universidad: Nombre del estudiante

Nombre de la escuela

¿Tiempo completo o parcial? Tiempo completo Tiempo parcial Tiempo completo Tiempo parcial Tiempo completo Tiempo parcial Tiempo completo Tiempo parcial

¿Ayuda financiera ?  Sí  No  Sí  No  Sí  No  Sí  No

b. Otra información sobre el grupo familiar. Por favor responda las siguientes preguntas. Si necesita más espacio, por favor utilice una hoja aparte: ¿Algún miembro del grupo está temporal o permanentemente ausente del hogar? ......................... Sí No Si es así, por favor explique: ¿Algún miembro del grupo menor de 6 años tiene un Alto Nivel de Plomo en la Sangre? ....................................... Sí

No

¿Tiene invitados que duermen regularmente en el hogar, o alguien que pase más de 2 noches por mes? ............................ Sí Si es así, por favor enliste los nombres de los invitados y explique: ¿Algún miembro del grupo ha sido condenado por algún delito? ................................................................................... Sí San Francisco Housing Authority 1815 Egbert Street, · San Francisco, CA 94102 · www.ci.sf.ca.us/sfha · (415) 715-3200 · Fax: (415) 715-5991

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Sandra Campbell - Martin, Youlanda

No

No


Si es así, por favor explique: ¿Algún miembro del grupo ha vivido en viviendas subsidiadas por otra agencia distinta a la Autoridad de Viviendas de San Francisco?.. Sí No Si es así, por favor explique: ¿Algún miembro del grupo ha cambiado su estado de ciudadanía o inmigración? .................................................. Sí Si es así, por favor explique:

No

3. Ingresos y Activos del Grupo familiar. Incluya todos los ingresos y activos recibidos o en posesión de todos los miembros del grupo. Nota: Proporcione la dirección postal completa de los empleadores, incluyendo el código postal. a. Ingreso por empleo. Si usted necesita enlistar a más de 2 empleadores, por favor utilice una hoja aparte. Familiar: Nombre del empleador: Dirección completa del empleador, incluyendo código postal:

Ingreso bruto:

Familiar: Nombre del empleador: Dirección completa del empleador, incluyendo código postal:

Ingreso bruto:

Teléfono:  por hora  por semana  por mes Teléfono:  por hora  por semana  por mes

Horas por semana:

Horas por semana:

b. Otros tipos de ingresos del grupo. Llene TODOS los espacios en blanco. Si la información no aplica, escriba “ninguno(a)”. Seguridad social (propia)

$

por mes

TANF (Asistencia en efectivo)

$

por mes

Seguridad social (de otro)

$

por mes

Estampillas de Comida

$

por mes

SSI

$

por mes

Desempleo

$

Pensión VA

$

por mes

Beca de educación

$

por mes

$

por mes

Auto-empleo

$

por mes

$

por mes

Otro

$

por mes

Otra Pensión De: Apoyo de niños

_

Mediante El Estado de California  Mediante el Estado de: Pagado directamente por:

por semana

c. Activos Enliste todas las cuentas de banco de cualquier miembro del grupo. (Si usted necesita enlistar a más de tres cuentas, por favor utilice una hoja aparte): Familiar

Número de cuenta

Nombre del banco

Dirección del banco

d. Otros ingresos y activos ¿Alguna agencia o persona externa a su grupo familiar ayuda con regularidad en los gastos y mantenimiento de su grupo? . Sí No Si es así, por favor explique: ¿Es usted propietario o co-propietario de algún negocio o propiedad? ..................................................................................... Sí

No

¿Su nombre aparece como propietario o co-propietario en el registro de cualquier vehículo? ................................................ Sí Si es así, enliste el modelo, año y número de matrícula en la licencia para cada vehículo:

No

¿Algún miembro del grupo tiene una póliza de seguro de vida con un valor en efectivo (por lo general llamado “whole life”)? ..... Sí No ¿Quién? Valor en efectivo $ Número de póliza: Nombre completo/dirección de la compañía aseguradora: ¿Algún miembro del grupo tiene alguno de los siguientes (marque todos los que apliquen)?:  Fideicomisos  Cuenta del mercado de dinero  Cuenta IRA/KEOGH  Cuenta de Retiro de la Compañía

 Acciones, bonos o anualidades  Ninguno

Si marcó alguna de las anteriores, por favor proporcione una hoja aparte con el nombre e información de contacto de la compañía con la que tiene la cuenta. San Francisco Housing Authority 1815 Egbert Street, · San Francisco, CA 94102 · www.ci.sf.ca.us/sfha · (415) 715-3200 · Fax: (415) 715-5991

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4. Gastos del grupo familiar ¿Tiene costos de cuidado de niños para hijos menores en el grupo? .......................................Sí No

Cantidad mensual: $

Si es así, por favor enliste el nombre completo y dirección postal de su proveedor de cuidado de niños: ¿Recibe ayuda financiera de parte del Estado con sus costos de cuidado de niños? ..................Sí No

Cantidad mensual: $

Gastos médicos Si el jefe del grupo familiar o su cónyuge tiene 62 años o más, o es una persona con discapacidades, usted puede llenar esta hoja para que sus gastos médicos del grupo sean considerados en la determinación de sus beneficios de vivienda. Todos los miembros del grupo de 18 años y mayores que tengan gastos médicos deben firmar este formulario si sus gastos médicos serán considerados.

Autorización conforme a HIPAA para Divulgar Información de Salud Al firmar este formulario, yo autorizo a los proveedores de cuidado de la salud mencionados abajo a que divulguen cualquier información solicitada referente al costo de mi tratamiento médico a la Autoridad de Viviendas de San Francisco (SFHA). La SFHA puede utilizar esta información sólo para propósitos de comprobación de mi elegibilidad para o la cantidad de mi asistencia de vivienda. Comprendo que tengo el derecho a revocar esta autorización en cualquier momento, si notifico a SFHA por escrito a 440 Turk Street, San Francisco, CA 94102. Comprendo que la revocación sólo es vigente después de recibida y registrada por la SFHA. Comprendo que cualquier uso o divulgación hecha antes de la revocación conforme a esta autorización no será afectada por una revocación. A menos que sea revocada por escrito por mí, esta Autorización expirará en seis (6) meses desde la fecha de su firma. Comprendo que mis proveedores de cuidado de salud no pueden divulgar la información solicitada sin mi firma a esta Autorización, y que mi firma o mi negación a firmar esta autorización no afectará mi capacidad de recibir tratamiento de parte de mis proveedores de cuidado de salud. Comprendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización. Tengo el derecho a negarme a firmar esta autorización. Comprendo que hay riesgo de que la información utilizada o revelada conforme a esta Autorización sea divulgada nuevamente por quien la recibe y ya no esté protegida por la ley federal. He revisado y comprendo esta Autorización.

Firma del Jefe del Grupo familiar Firma de otro adulto

Nombre con letra de molde Nombre con letra de molde

Fecha en que firmó Fecha en que firmó

Mencione a todos los Proveedores de Cuidado de Salud a quienes haya pagado por su cuenta y que SFHA pueda contactar para comprobar los gastos médicos de su hogar. No mencione a los proveedores de cuidado de salud cuyos servicios estén cubiertos enteramente por el seguro, o a quienes usted no deba dinero. Nombre del Proveedor a quien usted pagó este gasto

Tipo de gasto:

Dirección postal completa

Número telefónico o de fax

Seguro Recetas/Medicamentos Médico/Dental/Hospital Cuidado de un animal de servicio Otro Seguro Recetas/Medicamentos Médico/Dental/Hospital Cuidado de un animal de servicio Otro Seguro Recetas/Medicamentos Médico/Dental/Hospital Cuidado de un animal de servicio Otro San Francisco Housing Authority 1815 Egbert Street, · San Francisco, CA 94102 · www.ci.sf.ca.us/sfha · (415) 715-3200 · Fax: (415) 715-5991

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Cantidad pagada "Por su cuenta"


Seguro Recetas/Medicamentos Médico/Dental/Hospital Cuidado de un animal de servicio Otro

Si usted tiene más proveedores de cuidado de salud de los que puede enlistar aquí, por favor copie esta hoja o comuníquese con la Autoridad de Viviendas de San Francisco para obtener más copias.

5.

Uso de Activos. El HUD requiere que las Agencias de Vivienda Pública comprueben si los beneficiarios de asistencia para renta han utilizado algún activo en los últimos 24 meses. “Utilizar” significa deshacerse de, vender, o regalar. Los activos incluyen, pero no se limitan a: acciones, bonos, certificados de ahorro, fondos de dinero de mercado, patrimonio en propiedades inmuebles u otras inversiones de capital, valor en efectivo por cuentas de fideicomiso, cuentas IRA o Keogh, contribuciones a fondos de pensión o de retiro de la compañía, recepción de sumas únicas como herencias, ganancias de capital, ganancias por lotería, finiquitos de seguro, propiedad personal invertida, como gemas, joyas, colecciones de monedas, autos, pólizas de seguro de vida con valor en efectivo, etc. En los últimos 24 meses (2 años), ¿Usted o algún miembro de su grupo familiar han utilizado algún activo por menos de su valor comercial?  SÍ, yo/nosotros he/hemos utilizado algún(os) activo(s).  NO, yo/nosotros no he/hemos utilizado algún(os) activo(s). Si ha utilizado algún activo, por favor llene lo siguiente: 1.

¿Qué era ese activo?

2.

¿En qué fecha fue utilizado?

3.

¿Cuál era el valor del activo en el momento en que fue utilizado?

4.

Enliste la cantidad real que recibió por el activo:

6. Certificación. Todos los adultos miembros del grupo familiar deben firmar esta declaración para certificar la precisión de la información reportada. Dar información verdadera y completa: Certifico que toda la información proporcionada sobre la composición del grupo familiar, ingreso, activos familiares y artículos para prestaciones y deducciones es precisa y completa según mi leal saber. Reporte de cambios en el ingreso y en la composición del grupo familiar: Sé que debo reportar inmediatamente por escrito cualquier cambio en ingresos y tamaño del grupo. Comprendo las reglas y reglamentos con respecto a invitados/visitantes y cuándo debo reportar que alguien se está quedando conmigo. Reporte de previa asistencia para vivienda: Certifico que he revelado si recibí anteriormente alguna asistencia federal para vivienda y si debo o no algún dinero. Certifico que si he recibido asistencia previa, no cometí ningún fraude, tergiversé información a propósito, o desocupé la unidad en violación del contrato. Sin residencia o asistencia duplicada: Certifico que la unidad habitacional será mi principal residencia y que no obtendré también asistencia federal para vivienda mientras estoy en este programa actual. No viviré en ningún otro lado sin avisar a la Autoridad de Viviendas de San Francisco por escrito. No subarrendaré mi residencia para la cual recibo ayuda. Cooperación: Sé que debo cooperar en proporcionar toda la información necesaria para determinar mi elegibilidad, nivel de beneficios, o comprobar mis verdaderas circunstancias. La cooperación incluye asistir a juntas programadas con antelación y llenar y firmar los formularios necesarios. Comprendo que no hacer esto o negarme a hacerlo pudiera resultar en demoras, suspensión de asistencia o desalojo. Acciones judiciales y administrativas por información falsa: Comprendo que el proporcionar información falsa, incompleta o imprecisa a propósito es penable conforme a la ley judicial estatal o federal. Comprendo que proporcionar información falsa, incompleta o imprecisa a propósito es causa de la finalización de la asistencia de vivienda o de la terminación del arriendo. ¡ADVERTENCIA! El título 18, Sección 1001 del Código de los Estados Unidos dice que una persona es culpable de un delito por hacer declaraciones falsas o fraudulentas a propósito a cualquier departamento o agencia de los Estados Unidos.

Con mi firma a continuación, juro y atestiguo por este medio que toda la información reportada en este formulario sobre mí y mi grupo familiar es verdadera y correcta, y que he leído y estoy de acuerdo con las certificaciones de este formulario. También comprendo que todos los cambios en miembros del grupo o ingresos deben ser reportados a la Autoridad de Viviendas de San Francisco por escrito, de inmediato.

X Firma del Jefe del Grupo familiar

Fecha

X Firma de cónyuge u otro adulto

Fecha

San Francisco Housing Authority 1815 Egbert Street, · San Francisco, CA 94102 · www.ci.sf.ca.us/sfha · (415) 715-3200 · Fax: (415) 715-5991

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X Firma de otro adulto

Fecha

X Firma de otro adulto

Fecha

Declaración de estado de ciudadanía o inmigración

Instrucciones: Llene este formulario para todos los familiares.

Los adultos mayores de 18 años deben firmar su propia sección en el formato. Un padre o tutor legal debe firmar para menores de 18 años de edad. Nombre en letra de molde del miembro del grupo familiar Jefe del grupo (nombre en letra de molde):

Seleccione la casilla apropiada:

Firma:

 Ciudadano de los Estados Unidos  No ciudadano con un estado de inmigración elegible. Comprendo que debo proporcionar los documentos del estado elegible para este familiar.

es

Miembro del grupo #2 (nombre en letra de molde):

es

Miembro del grupo #3 (nombre en letra de molde):

es

Miembro del grupo #4 (nombre en letra de molde):

 Elegir no certificar que él o ella es ciudadano(a) o tiene un estado elegible de inmigración. Comprendo que esto pudiera afectar la cantidad de la asistencia de vivienda que mi familia recibirá.  Un no ciudadano con un estado de inmigración no elegible.  Ciudadano de los Estados Unidos  No ciudadano con un estado de inmigración elegible. Comprendo que debo proporcionar los documentos del estado elegible para este familiar.

Firma del Jefe del grupo Fecha

¿Este miembro del grupo tiene 18 años o más?  Sí  No Si la respuesta es SÍ, el miembro debe firmar abajo. Si la respuesta es NO, el padre/madre o tutor del miembro debe firmar abajo.

 Elegir no certificar que él o ella es un ciudadano o tiene un estado elegible de inmigración. Comprendo que esto pudiera afectar la cantidad de la asistencia de vivienda que mi familia recibirá.  Un no ciudadano con un estado de inmigración no elegible.

Firma

 Ciudadano de los Estados Unidos  No ciudadano con un estado de inmigración elegible. Comprendo que debo proporcionar los documentos del estado elegible para este familiar.

¿Este miembro del grupo tiene 18 años o más?  Sí  No Si la respuesta es SÍ, el miembro debe firmar abajo. Si la respuesta es NO, el padre/madre o tutor del miembro debe firmar abajo.

Fecha

 Elegir no certificar que él o ella es un ciudadano o tiene un estado elegible de inmigración. Comprendo que esto pudiera afectar la cantidad de la asistencia de vivienda que mi familia recibirá.  Un no ciudadano con un estado de inmigración no elegible.  Ciudadano de los Estados Unidos  No ciudadano con un estado de inmigración elegible. Comprendo que debo proporcionar los documentos del estado elegible para este familiar.

es

Firma

Fecha

¿Este miembro del grupo tiene 18 años o más?  Sí  No Si la respuesta es SÍ, el miembro debe firmar abajo. Si la respuesta es NO, el padre/madre o tutor del miembro debe firmar abajo.

 Elegir no certificar que él o ella es un ciudadano o tiene un estado elegible de inmigración. Comprendo que esto pudiera afectar la cantidad de la asistencia de vivienda que mi familia recibirá.  Un no ciudadano con un estado de inmigración no elegible.

Fecha Firma

San Francisco Housing Authority 1815 Egbert Street, · San Francisco, CA 94102 · www.ci.sf.ca.us/sfha · (415) 715-3200 · Fax: (415) 715-5991

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Fecha:


Nombre en letra de molde del miembro del grupo familiar Miembro del grupo #5 (nombre en letra de molde):

Seleccione la casilla apropiada:  Ciudadano de los Estados Unidos  No ciudadano con un estado de inmigración elegible. Comprendo que debo proporcionar los documentos del estado elegible para este familiar.

es

Miembro del grupo #6 (nombre en letra de molde):

Miembro del grupo #7 (nombre en letra de molde):

ciudadano o tiene un estado elegible de inmigración. Comprendo que esto pudiera afectar la cantidad de la asistencia de vivienda que mi familia recibirá.  Un no ciudadano con un estado de inmigración no elegible.

Miembro del grupo #8 (nombre en letra de molde):

ciudadano o tiene un estado elegible de inmigración. Comprendo que esto pudiera afectar la cantidad de la asistencia de vivienda que mi familia recibirá.  Un no ciudadano con un estado de inmigración no elegible.

Fecha Firma

¿Este miembro del grupo tiene 18 años o más?  Sí  No Si la respuesta es SÍ, el miembro debe firmar abajo. Si la respuesta es NO, el padre/madre o tutor del miembro debe firmar abajo.

Fecha Firma

¿Este miembro del grupo tiene 18 años o más?  Sí  No Si la respuesta es SÍ, el miembro debe firmar abajo. Si la respuesta es NO, el padre/madre o tutor del miembro debe firmar abajo.

 Elegir no certificar que él o ella es un ciudadano o tiene un estado elegible de inmigración. Comprendo que esto pudiera afectar la cantidad de la asistencia de vivienda que mi familia recibirá.  Un no ciudadano con un estado de inmigración no elegible.  Ciudadano de los Estados Unidos  No ciudadano con un estado de inmigración elegible. Comprendo que debo proporcionar los documentos del estado elegible para este familiar.

es

¿Este miembro del grupo tiene 18 años o más?  Sí  No Si la respuesta es SÍ, el miembro debe firmar abajo. Si la respuesta es NO, el padre/madre o tutor del miembro debe firmar abajo.

 Elegir no certificar que él o ella es un

 Ciudadano de los Estados Unidos  No ciudadano con un estado de inmigración elegible. Comprendo que debo proporcionar los documentos del estado elegible para este familiar.

es

Fecha:

 Elegir no certificar que él o ella es un

 Ciudadano de los Estados Unidos  No ciudadano con un estado de inmigración elegible. Comprendo que debo proporcionar los documentos del estado elegible para este familiar.

es

Firma:

Fecha Firma

¿Este miembro del grupo tiene 18 años o más?  Sí  No Si la respuesta es SÍ, el miembro debe firmar abajo. Si la respuesta es NO, el padre/madre o tutor del miembro debe firmar abajo.

 Elegir no certificar que él o ella es un ciudadano o tiene un estado elegible de inmigración. Comprendo que esto pudiera afectar la cantidad de la asistencia de vivienda que mi familia recibirá.  Un no ciudadano con un estado de inmigración no elegible.

Fecha Firma

Si su grupo familiar tiene más de 8 personas, por favor saque una copia de esta hoja para enlistar a los miembros restantes. Sigue en la siguiente página. Lea y firme los siguientes formularios 

San Francisco Housing Authority 1815 Egbert Street, · San Francisco, CA 94102 · www.ci.sf.ca.us/sfha · (415) 715-3200 · Fax: (415) 715-5991

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Autorización para Divulgación de Información Todos los familiares adultos deben leer y firmar este formulario.

Al firmar: Yo/nosotros autorizo/autorizamos por medio de la presente a la Autoridad de Viviendas de San Francisco y a su personal a que se comunique con cualquier agencia, fuente, oficina, grupo u organización para obtener cualquier información o material que sea considerado necesario para determinar mi elegibilidad para participar en este/estos programa(s). Información general (es decir, fuentes de ingreso, activos, inscripción escolar, otra): Yo/nosotros autorizo/autorizamos por medio de la presente a cualquier agencia, fuente, oficina, grupo u organización contactada por la Autoridad de Viviendas de San Francisco y a su personal, a que cooperen plenamente y divulguen toda la información solicitada. Expedientes de la División de Empleo: Además, autorizo/autorizamos al Departamento de Desarrollo Laboral de California a que divulgue información a la Autoridad de Viviendas de San Francisco de mis expedientes archivados con la División de Empleo. Expedientes de inmigración: Este formulario de autorización también reconoce que la evidencia del estado elegible de inmigración para los miembros de mi grupo familiar pudiera ser divulgada por la Autoridad de Viviendas de San Francisco a (1) el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD) de los EE.UU., y (2) al Servicio de Inmigración y naturalización (INS) para propósitos de comprobación de estado de inmigración. HUD pudiera divulgar evidencias del estado elegible de inmigración sólo a INS para propósitos de establecer la elegibilidad para la asistencia financiera. Información de salud: Si yo o mi cónyuge o co-jefe soy/es una persona mayor o una persona con discapacidades, también autorizo a la Autoridad de Viviendas de San Francisco a que se comunique con mis proveedores de cuidado de salud que he identificado para el propósito de comprobar mis gastos médicos del grupo familiar. Vencimiento de Autorización: Para el propósito de la obtención de información médica y relacionada con la salud, esta autorización vence en seis (6) meses a menos que sea revocada por escrito por mí. Para el propósito de la obtención de información que no sea médica o relacionada con la salud, esta autorización no vence a menos que sea revocada por escrito por mí. Las copias de este documento pudieran ser utilizadas para cualquier propósito descrito arriba con la misma fuerza que el original. Todos los adultos (mayores de 18 años) en el grupo familiar deben firmar esto: Firma

Nombre en letra de molde

Fecha

Firma

Nombre con letra de molde

Fecha

Firma

Nombre con letra de molde

Fecha

Nombre con letra de molde

Fecha

Firma

San Francisco Housing Authority 1815 Egbert Street, · San Francisco, CA 94102 · www.ci.sf.ca.us/sfha · (415) 715-3200 · Fax: (415) 715-5991

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Declaración de obligaciones de la familia

Conforme a los programas de asistencia de renta ofrecidos por la Autoridad de Viviendas de San Francisco, las familias que participan deben cumplir las Obligaciones de la Familia con el fin de seguir participando en este programa. La violación de cualquier obligación podría resultar en la suspensión de la asistencia. Las obligaciones de la familia son: 

La familia debe proporcionar cualquier información que la PHA o HUD determinen necesaria, incluyendo el envío de la evidencia solicitada de ciudadanía o de estado elegible de inmigración.

La familia debe proporcionar cualquier información solicitada por la PHA o HUD para el uso en un re-examen regularmente programado o un reexamen interino del ingreso y composición de la familia.

La familia debe revelar y comprobar los números de seguridad social y firmar y enviar los formularios de consentimiento para obtener la información.

Cualquier información proporcionada por la familia debe ser verdadera y completa.

La familia es responsable de cualquier falla en los Estándares de Calidad de Vivienda (HQS) por la familia provocados por la falla en el pago de servicios o aparatos pagados por el inquilino, o daños en la unidad habitacional o las instalaciones que superen el uso normal provocados por cualquier miembro del grupo familiar o invitados.

La familia debe permitir que la PHA inspeccione la unidad en tiempos razonables y después de un aviso razonable.

La familia no debe cometer ninguna violación grave o reiterada del contrato de arrendamiento.

La familia debe avisar a la PHA y al propietario antes de mudarse de la unidad o finalizar el contrato de arrendamiento.

La familia debe cumplir con los requisitos del contrato de arrendamiento referentes al aviso por escrito al propietario para desalojar. La familia debe proporcionar un aviso por escrito a la PHA al mismo tiempo que sea notificado el propietario.

La familia debe dar oportunamente a la PHA una copia de cualquier aviso de desalojo por parte del propietario.

La familia debe utilizar la unidad para la que recibe ayuda sólo para residencia de la familia. La unidad debe ser la única residencia de la familia.

La composición de la familia ayudada que reside en la unidad debe ser aprobada por la PHA. La familia debe notificar oportunamente a la PHA por escrito del nacimiento, adopción, o custodia otorgada por la corte de un menor. La familia debe solicitar la aprobación de la PHA para agregar a cualquier otro familiar como ocupante de la unidad.

La familia debe notificar oportunamente a la PHA por escrito si un familiar ya no vive en la unidad.

La familia no debe subarrendar la unidad, asignar el contrato, o transferir la unidad.

La familia debe proporcionar cualquier información solicitada por la PHA para comprobar que la familia está viviendo en la unidad o información relacionada con la ausencia de la familia en la unidad.

La familia debe avisar oportunamente a la PHA cuando la familia está ausente de la unidad.

 La familia debe pagar las facturas de servicio y proporcionar y conservar cualquier aparato que el propietario no esté obligado a proporcionar conforme al contrato de arrendamiento. 

La familia no debe ser propietaria o tener alguna participación de la unidad, (que no sea en cooperativa y propietaria de una casa manufacturada y que arrienda un espacio de una casa manufacturada).

Los familiares no deben cometer fraude, soborno, o ningún tipo de acto corrupto o criminal en relación con el programa.

Los familiares no deben participar en actividades ilícitas relacionadas con drogas o actividades criminales violentas u otras actividades criminales que amenacen la salud, seguridad o el derecho a un sano esparcimiento de los residentes y personas que viven en las inmediaciones de las instalaciones.

Los miembros del grupo familiar no deben participar en el abuso de alcohol de forma que amenace la salud, seguridad o el derecho a un sano esparcimiento de los otros residentes y de personas que viven en las inmediaciones de las instalaciones.

Una familia o familiar que recibe ayuda no debe recibir asistencia del programa Cupón de Elección de Vivienda (HCV) mientras recibe otro subsidio de vivienda, para la misma unidad u otra unidad conforme a ningún programa local, estatal o federal de asistencia para vivienda.

Una familia no debe recibir asistencia del programa HCV mientras reside en una unidad propiedad de un padre, hijo, abuelo, nieto, hermano o hermana de otro familiar, a menos que la PHA haya determinado (y notificado al propietario por escrito y a la familia de tal determinación) que el aprobar la renta de la unidad, sin importar tal parentesco, proporcionaría un alojamiento razonable para un familiar que tenga discapacidades.

Con mi firma abajo expreso que he leído y comprendido las Obligaciones de la Familia. (Todos los adultos, mayores de 18 años, deben firmar). Firma

Nombre con letra de molde

Fecha

Firma

Nombre con letra de molde

Fecha

Firma

Nombre con letra de molde

Fecha

Nombre con letra de molde

Fecha

Firma

San Francisco Housing Authority 1815 Egbert Street, · San Francisco, CA 94102 · www.ci.sf.ca.us/sfha · (415) 715-3200 · Fax: (415) 715-5991

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Consentimiento: Doy mi consentimiento para permitir que HUD o la HA solicite y obtenga información sobre ingresos de parte de las fuentes enlistadas en este formulario para propósitos de comprobar mi elegibilidad y nivel de beneficios bajo los programas de vivienda asistida de HUD. Comprendo que las HA que reciban información de ingresos conforme a este consentimiento no pueden usarla para negar, reducir o finalizar la asistencia sin comprobar de forma independiente cuál era la cantidad, si yo realmente tuve acceso a los fondos y cuándo se recibieron los fondos. Además, se me debe dar una oportunidad de responder a tales determinaciones. Este consentimiento vence 15 meses después de firmado.

Firmas: Jefe del grupo

Fecha

Número de Seguridad Social (si lo hay) del Jefe del grupo

Otro familiar mayor de 18 años

Fecha

Otro familiar mayor de 18 años

Fecha

Cónyuge

Fecha

Otro familiar mayor de 18 años

Fecha

Otro familiar mayor de 18 años

Fecha

Otro familiar mayor de 18 años

Fecha

Aviso sobre la ley de privacidad. Autoridad: El Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD) tiene autorización de recopilar esta información debido a la Ley de Vivienda de los EE.UU. de 1937 (42 U.S.C. 1437 et. seq.), el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 ((42 U.S.C. 2000d), y a la Ley de Vivienda Justa (42 U.S.C. 3601-19). La Ley de Desarrollo Comunitario y Vivienda de 1987 (42 U.S.C. 3543) requiere que los solicitantes y participantes presenten el Número de Seguridad Social de cada miembro del grupo familiar que sea mayor de seis años. Propósito: Su información sobre ingresos y de otro tipo será recopilada por HUD para determinar su elegibilidad, el tamaño apropiado del dormitorio, y la cantidad que su familia pagará por renta y servicios. Otros usos: HUD utiliza la información sobre ingresos de su familia y la información de otro tipo para ayudar en el manejo y supervisión de los programas de vivienda asistida de HUD, para proteger los intereses financieros del Gobierno, y para comprobar la precisión de la información que usted proporciona. Esta información pude ser divulgada nuevamente a las agencias locales, estatales y federales apropiadas, cuando es relevante, y a investigadores y fiscales civiles, judiciales o reguladores. Sin embargo, la información no será divulgada de otra forma o a alguien externo a HUD, excepto cuando la ley lo permita o lo requiera. Penalidad: Usted debe proporcionar toda la información solicitada por la HA, incluyendo todos los Números de Seguridad Social que usted que usted y todos los miembros del grupo mayores de seis años tienen y utilizan. Dar el Número de Seguridad Social de todos los miembros del grupo mayores de seis años es obligatorio, y no proporcionar los Números de Seguridad Social afectará su elegibilidad. El no proporcionar alguna de la información solicitada pudiera resultar en la demora o rechazo de su aprobación de elegibilidad. Fuentes de la información que será obtenida Agencias Estatales de Recopilación de Información de Sueldos. (Este consentimiento se limita a sueldos y compensación por desempleo que yo haya recibido durante un periodo dentro de los últimos 5 años cuando yo haya recibido beneficios de vivienda asistida). Administración de Seguridad Social de los EE.UU. (sólo HUD) (Este consentimiento se limita a información de sueldos y autoempleo, y a ingresos por pagos de retiro como se definen en la Sección 6103(l)(7)(A) del Internal Revenue Code). Internal Revenue Service de los EE.UU. (Sólo HUD) (Este consentimiento está limitado al ingreso no ganado [es decir, intereses y dividendos]). La información también pudiera ser obtenida directamente de: (a) empleadores actuales y del pasado con respecto a salarios y sueldos y (b) instituciones financieras con respecto a los ingresos no ganados (es decir, intereses y dividendos). Comprendo que la información sobre ingresos obtenida de estas fuentes será utilizada para comprobar la información que yo proporcione para determinar la elegibilidad a programas de vivienda y el nivel de los beneficios. Por lo tanto, este formulario de consentimiento sólo autoriza la divulgación directa por parte de los empleadores e instituciones financieras de la información correspondiente a los periodos dentro de los últimos 5 años cuando yo recibí beneficios de vivienda asistida. Penalidades por el mal uso de este contenido: La HUD, la HA y cualquier otro propietario (o cualquier empleado de HUD, la HA o del propietario) pudiera estar sujeto a penalidades por divulgación no autorizada o mal uso de la información recopilada con base en el formulario de consentimiento. El uso de la información recopilada con base en el formulario HUD 9886 está restringido a los propósitos citados en el formulario HUD 9886. Cualquier persona que a sabiendas y de forma deliberada solicite, obtenga o divulgue información bajo falsas pretensiones en relación con el solicitante o participante, pudiera estar sujeto a una condena por delito no grave y ser multado por hasta $5,000. Cualquier solicitante o participante afectado por la divulgación negligente de información, puede presentar una demanda monetaria civil, y buscar otra compensación, según sea apropiado, contra el funcionario o empleado de HUD, la HA u otro propietario responsable de la divulgación no autorizada o del uso inapropiado. El original es retenido por la organización que solicita. (7/94)

ref. Handbooks 7420.7, 7420.8, & 7465.1

San Francisco Housing Authority 1815 Egbert Street, · San Francisco, CA 94102 · www.ci.sf.ca.us/sfha · (415) 715-3200 · Fax: (415) 715-5991

Equal Housing Opportunity – Section 8 Housing Department

Sandra Campbell - Martin, Youlanda

formulario HUD-9886


U.S. Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano Oficina de Vivienda Pública y para Nativos Americanos

Autorización para la Divulgación de Información / Aviso de la Ley de Privacidad al Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD) de los EE.UU. y la Agencia/Autoridad de Viviendas (HA) PHA que solicita la divulgación de la información; (Tache el espacio si no la hay)

(Dirección completa, nombre de la persona de contacto y fecha)

IHA que solicita la divulgación de la información: (Tache el espacio si no lo hay) (Dirección completa, nombre de la persona de contacto y fecha)

Autoridad de Viviendas de San Francisco 440 Turk Street San Francisco, CA (415) 554-1296 · Fax: (415) 241-1024 www.ci.sf.ca.us/sfha

Autoridad: La Sección 904 de la Ley de Enmiendas para la Asistencia de Personas sin Hogar, Stewart B. McKinney de 1988, tal y como fue enmendada por la Sección 903 de la Ley de Desarrollo Comunitario y Vivienda de 1992 y la Sección 3003 de la Ley Ómnibus Consolidad de Reconciliación Presupuestaria de 1993. Esta ley se encuentra en 42 U.S.C. 3544. Esta ley requiere que usted firme un formulario de consentimiento que autorice: (1) HUD y la Agencia/Autoridad de Viviendas (HA) solicite comprobantes de salario y sueldos a empleadores actuales y del pasado; (2) HUD y la HA soliciten información de reclamaciones de sueldos y compensación por desempleo a la agencia estatal responsable de conservar esa información; (3) HUD solicite cierta información de la declaración de impuestos a la Administración de Seguridad Social de los EE.UU. y al Internal Revenue Service de los EE.UU. La ley requiere una comprobación independiente de la información sobre los ingresos. Por lo tanto, HUD o la HA podrían solicitar información de instituciones financieras para comprobar su elegibilidad y su nivel de beneficios. Propósito: Al firmar este formulario de consentimiento, usted autoriza a HUD y a la HA mencionada a solicitar información sobre ingresos a las fuentes enlistadas en el formulario. HUD y la HA necesitan esta información para comprobar el ingreso de su vivienda, con el fin de asegurar que usted sea elegible para los beneficios de vivienda asistida y que estos beneficios estén a un nivel correcto. HUD y la HA podrían participar en programas de computadora para comparar con estas fuentes, con el fin de comprobar su elegibilidad y nivel de beneficios. Usos de la información que será obtenida: HUD está obligado a proteger la información sobre ingresos que obtenga, de acuerdo con la Ley de Privacidad de 1974, 5 U.S.C. 552a. HUD podría divulgar información (que no sea de la declaración de impuestos) para ciertos usos de rutina, como para otras agencias de gobierno con propósitos de cumplimiento de la ley, a agencias federales con propósitos de idoneidad para empleo, y a HA con el propósito de determinar asistencia de vivienda. La HA también está obligada a proteger la información sobre ingresos que obtiene de acuerdo con la ley estatal aplicable de privacidad. Los empleados de HUD y de la HA pudieran estar sujetos a penalidad por divulgaciones no autorizadas o uses inapropiados de la información sobre ingresos que obtengan con base en el formulario de consentimiento. Los propietarios privados pudieran no solicitar o recibir información autorizada por este formulario. Quién debe firmar el formulario de consentimiento: Cada miembro de su grupo que sea mayor de 18 años debe firmar el formulario de consentimiento. Se deben obtener firmas adicionales de los nuevos miembros adultos que se unan al grupo familiar o cuando los miembros del grupo cumplan 18 años.

Las personas que soliciten la recepción de asistencia conforme a los siguientes programas deben firmar este formulario de consentimiento: Vivienda pública de renta propiedad de PHA Turnkey III Homeownership Opportunities Mutual Help Homeownership Opportunity Viviendas en renta de la Sección 23 y 19(c) Pagos de Asistencia para Vivienda de la Sección 23 Vivienda para renta de Nativos Americanos propiedad de HA Certificados de renta de la Sección 8 Vales de renta de la Sección 8 Rehabilitación moderada de la Sección 8

El no firmar el formulario de consentimiento: Si usted no firma el formulario de consentimiento esto pudiera resultar en la negación de elegibilidad o la suspensión de los beneficios de vivienda asistida, o ambas. La negación de la elegibilidad o la suspensión de los beneficios está sujeta a los procedimientos de agravio de la HA y los procedimientos de audiencia informal de la Sección 8. Fuentes de la información que será obtenida Agencias Estatales de Recopilación de Información de Sueldos. (Este consentimiento se limita a sueldos y compensación por desempleo que yo haya recibido durante un periodo dentro de los últimos 5 años cuando yo haya recibido beneficios de vivienda asistida). Administración de Seguridad Social de los EE.UU. (sólo HUD) (Este consentimiento se limita a información de sueldos y autoempleo, y a ingresos por pagos de retiro como se definen en la Sección 6103(l)(7)(A) del Internal Revenue Code). Internal Revenue Service de los EE.UU. (sólo HUD) (Este consentimiento está limitado a ingresos no ganados [es decir, intereses y dividendos]). La información también pudiera ser obtenida directamente de: (a) empleadores actuales y del pasado con respecto a salarios y sueldos y (b) instituciones financieras con respecto a los ingresos no ganados (es decir, intereses y dividendos). Comprendo que la información sobre ingresos obtenida de estas fuentes será utilizada para comprobar la información que yo proporcione para determinar la elegibilidad a programas de vivienda y el nivel de los beneficios. Por lo tanto, este formulario de consentimiento sólo autoriza la divulgación directa por parte de los empleadores e instituciones financieras de la información correspondiente a los periodos dentro de los últimos 5 años cuando yo recibí beneficios de vivienda asistida.

San Francisco Housing Authority 1815 Egbert Street, · San Francisco, CA 94102 · www.ci.sf.ca.us/sfha · (415) 715-3200 · Fax: (415) 715-5991

Equal Housing Opportunity – Section 8 Housing Department

Sandra Campbell - Martin, Youlanda


Idioma/Formato Alterno de la Autoridad de Viviendas de San Francisco Designación La Autoridad de Viviendas de San Francisco (SFHA) desea proporcionar una comunicación y unos servicios eficaces a todos sus clientes. Esto incluye personas con discapacidades y personas que no hablan inglés. El propósito de este formulario es reunir información para ayudarnos a servirle mejor. Tipos de comunicación. SFHA se puede comunicar con personas que tienen distintos tipos de discapacidad. Marque a continuación para decirnos cómo desearía recibir la información por parte de SFHA:  No necesito los materiales escritos en un distinto formato.  Necesito los materiales por escrito en el siguiente formato: Letra grande:

Cinta de audio: El texto es grabado en un casete de auto.

 

Braille: El texto escrito se proporciona en Braille. Formato electrónico: El material escrito es guardado como “texto sin formato” en un CD-ROM o en un disco de 3.5”. Hablado: El material escrito es leído en voz alta por un empleado de SFHA, en persona o por teléfono.

 

Esta es una letra de 18 puntos.

Necesito un intérprete del lenguaje de señales.

Otro (favor de explicar):

Su idioma  Hablo inglés y leo inglés y no necesito ayuda para comunicarme con la SFHA. 

Hablo inglés, pero necesito ayuda para llenar los documentos.

No hablo inglés, y necesito que los materiales escritos estén en:



  

 Bosnio

Camboyano

Chino

Coreano

 Lao

 Rumano

Ruso

 Español

 Vietnamita

Otro:

No hablo o leo inglés, y necesito la comunicación oral en:  Bosnio  Camboyano  Chino  Coreano  Lao  Rumano  Ruso  Español  Vietnamita  Otro:

He leído este formulario, o alguien me lo leyó. Nombre con letra de molde:

Fecha:

Firma: San Francisco Housing Authority 1815 Egbert Street, · San Francisco, CA 94102 · www.ci.sf.ca.us/sfha · (415) 715-3200 · Fax: (415) 715-5991

Equal Housing Opportunity – Section 8 Housing Department Sandra Campbell - Martin, Youlanda Este documento fue traducido profesionalmente por International Effectiveness Center (“IEC”) de San Francisco. December 27, 2010


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