Sestrinski glasnik br.3/4 2010. by Vlasta Kresic

četveromjesečnik hrvatske udruge medicinskih sestara

sestrinski

G L A S N I K

Zagreb

•

Godina XV

•

2010

•

Broj 3

•

Besplatne novine

•

ISSN 1331-7563

Hr v a t s ka u d r u g a medi ci nski h sest a ra (HUM S )

C ro atian Nu r s e Associ ati on (CNA)

Imp re ssum „Sestrinski glasnik” je stručno-znanstveni časopis Hrvatske udruge medicinskih sestara sa sjedištem u Zagrebu, Sortina 1a.

Osnivač i nakladnik: Hrvatska udruga medicinskih sestara Nursing journal, the official publication of the Croatian Nurse Association, is a journal that brings a wide range of topics related to nursing. It is published four times per year. Apart from original scientific and professional papers from nursing and other related disciplines, the journal publishes translated texts, various documents, statistical data, reports, reviews, comments and various information (interviews, reportages) from nursing life. Nursing journal informs its readers about current activities of the Croatian Nurse Association, central and branch offices, professional associations, as well as social problems of health care workers with special attention paid to medical nurses. Sestrinski glasnik/ Nursing journal Nakladnik / Publisher Hrvatska udruga medicinskih sestara / Croatian Nurse Association (CNA) Za nakladnika / Representative of the Publisher Brankica Rimac Glavna i odgovorna urednica / Editor-in-Chief Dubravka Matijašić-Bodalec Izvršna urednica / Executive Editor Sanda Franković Urednički odbor / Editorial Bord Gordana Cerjan-Letica (Zagreb), Majda Fajdetić (Zagreb), Irena Habazin (Zagreb), Romanita Milojević (Zagreb), Anica Prašnjak (Zagreb), Nada Prlić (Osijek) Međunarodni izdavački savjet / International Editorial Council Pamela Austin Thompson (USA), Ivan Jukić (Austrija), Marie-France Liefgen (Luxemburg), Garry Maggi (USA), Paul de Raeve (Belgija) Izdavački savjet HUMS-a / CNA Editorial Council Dragica Beštak (Zagreb), Josip Božić (Varaždin), Zoran Bradaš (Zagreb), Nevenka Brkić (Zagreb), Jasna Čepić (Rijeka), Bosiljka Devčić (Rijeka), Marijeta Fištrek (Klenovnik), Božica Ilijač (Zagreb), Jasna Ivasić (Zagreb), Sonja Jedvaj (Zagreb), Vlasta Krešić (Zagreb), Tanja Lupieri (Zagreb), Ružica Milković (Slavonski Brod), Marica Mišćanćuk (Zagreb), Snježana Slabinjac Kordiš (Zagreb), Marina Stazić (Zagreb) Rosana Svetić Čišić (Zagreb), Mario Škalic (Zagreb), Damir Važanić (Koprivnica), Adelka Zoretić (Zagreb), Fabijan Župančić (Zagreb) Tajnica uredništva / Secretary Maida Redžić Elektroničko izdanje / Nursing Newsletter online Vlasta Krešić Lektor za hrvatski jezik / Croatian Language Editor Tomislav Salopek Prijevodi sažetaka na engleski jezik / English Language Translations Arijana Pavelić Naklada / Edition 3000 Grafičko oblikovanje / Design Grafički Studio „MM” Naslovnica / Cover Hrvatska udruga medicinskih sestara / Croatian Nurse Association (CNA) Tisak / Print Medicinska Naklada – Zagreb Adresa / Address Hrvatska udruga medicinskih sestara Sortina 1a, 10 000 Zagreb, Hrvatska tel/fax: 01-655 0366, e-mail: hums@hums.hr Žiro račun / Bank account 2360000-1101560961 UDK broj: 614.253.2 Pod rednim brojem 872 od 15. veljače 1995. godine Ministarstvo kulture, Sektor za informiranje, u skladu sa Zakonom o javnom informiranju, izdalo je potvrdu o prijavi novina i odobrilo njihovo izlaženje. Osnivač lista je Hrvatska udruga medicinskih sestara, a financira se sredstvima Udruge ili uz pomoć drugih institucija i donatora. „Sestrinski glasnik” je četveromjesečnik i izlazi 3 puta godišnje. Tekstovi objavljeni u Sestrinskom glasniku izražavaju mišljenje autora i ne moraju se isključivo podudarati a mišljenjem Uredništva ilil službenim stavom Hrvatske udruge medicinskih sestara.

Sadržaj

UVODNIK Kraj jedne petoljetke (Matijašić-Bodalec D.) IZVORNI ZNANSTVENI ČLANCI Stavovi i znanja medicinskih sestara o zlostavljanju i zanemarivanju djece (Josipa Dokozić) Attitudes and knowledge of nurses about childabuse and neglect Prisutnost čimbenika rizika za HPV infekciju kod adolescentica u Osijeku i Vukovaru (Daliborka Lulić) The presence of risk factors for HPV infection among female adolescents in Osijek and Vukovar Čimbenici rizika u trudnoći (Marijana Jaman Galeković) Risk factors in pregnancy STRUČNI ČLANCI Zdravstvena njega i rehabilitacija bolesnika nakon cerebrovaskularnog inzulta (Ana Tomaš, Josip Vidović, Nikša Matas, Maja Bakić, Ljubica Trogrlić) Health care and rehabilitation of patients after stroke Periferni venski pristup: protokol za postavljanje i održavanje perifernog venskog katetera (Sanja Piškor, Ines Prološčić) Peripheral venous access: protocol for peripheral venous catheter insertion and maintenance IN MEMORIAM Ivanka Cujzek r. Krpanec (17.09.1945.–12.06.2010.) SESTRINSKE DIJAGNOZE SAMOPERCEPCIJA – Umor II. dio

ERRATA CORRIGE

SESTRINSKE VJEŠTINE (Povjerenstvo za standarde sestrinske djelatnosti Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi)

RJEČNIK (Pavelić A.)

61 INFORMATIČKA UČIONICA (GS Maggi MLS RN) Autizam i dječje MMR cjepivo, učinci neovlaštenog i nepoštenog istraživanja Mudrost i znanje

100

COCHRANE NOVOSTI (Antonija Marić)

101

AKTUALNOSTI Prisjetimo se govora Severn Suzukiu Rio de Janeiru 1992. godine na konferenciji UN-a

102

SJEĆANJA Nevenka Hansal (1911.–2010.)

104

IZVJEŠTAJI Izvješće sa 8. stručnog skupa medicinskih sestara i tehničara dječje kirurgije Prvi kongres Društva za suzbijanje boli HUMS-a Opća bolnica Nova Gradiška Društvo patronažnih sestara HUMS-a 14. sastanak Europske udruge pedijatrijskih sestara/PNAE Sprječavanje nesreća i povećanje sigurnosti djece predškolske dobi

109 111 112

UPUTE AUTORIMA

116

107

113 114

Uvodnik

Kraj jedne Petoljetke Drage čitateljice i čitatelji, Svaki uvodničar voli na samom početku dati određeni pregled onoga što smatra važnim za taj broj časopisa ili ono što smatra važnim za cjelokupnu situaciju vezanu uz časopis kao takav. Svima je poznato da su moji uvodnici bili ponešto različiti od uobičajenih, što nije uvijek naišlo na odobravanje, ali koliko sam imala prilike čuti se s čitateljima uvodnik je ipak bio dio časopisa koji nije već poslovično preskakan kao dosadan ili nepotreban dio časopisa, već je postojala potreba pročitati ga, bez obzira na razlog. Osobno mi je bilo drago čuti da su moji uvodnici izazvali određeni interes, jer svatko voli biti prepoznat, pa tako niti ja nisam »cijepljena« protiv toga. Osim toga, osobno smatram da su različita mišljenja uvijek dobra i da u konačnici rezultiraju dobrim stvarima. Naravno pod uvjetom da se rasprava vodi u zdravom okruženju i s pozitivnim predznakom, što podrazumijeva želju za pronalaženjem zajedničkog cilja. Možda ovdje rasprava baš nije bila izjednačena, jer mi smo pisali, a čitatelji čitali, ali uvijek je bilo prostora za neku vašu riječ ako ste smatrali da ju treba reći.

Meni osobno će nedostajati ljudi s kojima sam dobro, bolje, najbolje ili suprotno od svega ovoga radila i surađivala. Vjerojatno nam neće nedostajati nebrojeno čitanje jednih te istih tekstova, ali će nam svima zasigurno nedostajati divan osjećaj kada je tome došao kraj. Od samog početka kada sam prihvatila raditi ovaj zahtjevni posao uvijek sam radila s određenim brojem ljudi od kojih je tijekom vremena velik dio njih odustao. Njima primarno zahvaljujem iz razloga što su me naučili jako mnogo stvari, poglavito onih kako nešto nije dobro činiti. Naravno bilo je puno i onih koji su tijekom svih ovih godina uglavnom samo iz prikrajka gledali kako izlazi jedan po jedan broj časopisa, a nikada nisu odlučili osobno se angažirati, iako su negdje bili prepoznati kao suradnici. Njima se zahvaljujem jednako tako, jer manji je grijeh pasivno prihvatiti određenu čast nego bezglavo inzistirati na nečemu što im jednostavno nije sklonost. Bilo je i onih koji su svako toliko nastojali unijeti nemir u naše redove, a zahvalu su zavrijedili upravo stoga što su nas sve potakli da još bolje radimo.

Ovaj pomalo neobični uvodni dio uvodnika je ono što bismo mogli nazvati početak kraja, jer kraj je doista ovdje. Kraj u smislu mojeg petogodišnjeg rada na Sestrinskom glasniku, ali naravno da bismo to isto mogli nazvati i kraj početka za Sestrinski glasnik i neke druge osobe koje će ga nastaviti uređivati. Kraj početka naravno zato što je ovih posljednjih pet godina koliko sam radila kao glavna urednica učinjeno jako puno na stvaranju prepoznatljivog, kvalitetnog i stručnog sestrinskog časopisa, u ovom trenutku još uvijek jedinog takvog u cijeloj Hrvatskoj. Naravno ne smijem zaboraviti napomenuti da je sve što je u tom smjeru učinjeno bilo usmjereno ka zadovoljenju svih zadanih kriterija za indeksiranje Sestrinskog glasnika kao prvog hrvatskog znanstvenog sestrinskog časopisa, što sada na kraju mojeg rada s ponosom mogu reći da je i učinjeno i nema nikakvih zapreka da naš zajednički časopis ne bude indeksiran. Informaciju o tome ćete zasigurno dobiti vrlo uskoro negdje na stranicama ovog istog časopisa.

Ali najlakše se zaborave oni koji su kao dobre vile bili stalno tu negdje i s kojima se uvijek moglo računati. Kako zahvaliti brojnim recenzentima koji su sasvim besplatno recenzirali sve stručne i znanstvene članke. Ili lektorima koji su u roku jučer morali svako slovo dobro pročitati da se ne potkrade pogreška. Ili svim dosadašnjim graﬁčkim urednicima koje sam izluđivala tražeći »dlaku u jajetu«. Ili svima onima koji su iz zemlje ili inozemstva bili članovi izdavačkih savjeta. Ili članovima uredničkog odbora koji su svi redom uvijek stajali iza svake napisane riječi i svojim autoritetom jamčili kvalitetu. Kako zahvaliti svim autorima članaka, svima onima koji su se odazvali odgovarati nam na nebrojena pitanja vezana uz aktualnosti u sestrinstvu, našim kolegicama u mirovini koje bez obzira na godine žele i nadalje pridonositi pisanoj sestrinskoj riječi.

Kako je običaj, na samom kraju određenog dijela profesionalnog rada valja zahvaliti svim svojim suradnicima koji su tijekom ne baš kratkog vremena pridonijeli i sudjelovali u zajedničkom radu. To naravno nikada nije jednostavno niti zahvalno, jer je u petogodišnjim aktivnostima bilo mnogo osoba koje su itekako zavrijedile da budu spomenute u ovoj mojoj osobnoj zahvali, ali kako je ljudski mozak (a moj posebno) sklon najvidljivije ponekad previdjeti moglo bi se dogoditi da izostavim možda neke suradnike koje nikako ne bi željela. S druge strane moj rad tijekom proteklih godina nije bio puko profesionalno odrađivanje jednog vrlo zahtjevnog posla, već sveukupni angažman svih mojih znanja, životnih i profesionalnih iskustava te angažiranje kolegica i kolega, prijatelja i zagovornika sestrinstva, poslovnih suradnika i svih ljudi dobre volje koji su što zbog osobnih poznanstava što zbog poznanstva s nekima koji su jednako tako kao i ja uložili veliki dio sebe s ciljem da Sestrinski glasnik bude najbolji u mogućim okolnostima, odlučili pridonijeti kvaliteti časopisa. Kao što rekoh nije zahvalno puno se zahvaljivati, jer ponekad to može izazvati upravo suprotni efekt. Osobno bih radije, da imam više prostora ispričala poneku anegdotu kojih u ovih proteklih pet godina nije nedostajalo. Možda ne bi bilo loše pokušati izbrojiti sate noćnog rada, a upravo noću se najviše radilo, jer danju smo svi angažirani na svojim radnim mjestima. No niti to nije moguće, a i nije nužno jer sestre bez noćnog rada gotovo niti ne znaju biti sestre. Možda bi se moglo izbrojiti broj stranica ili riječi ili koliko puta je potrebno pročitati i korigirati određeni tekst da bi svi bili zadovoljni. Tko zna što bi sve moglo biti zanimljivo, ali možda je bolje ostaviti svima vama da sami procijenite što je to bilo.

Hm, bilo je daleko manje onih koji su svih ovih godina trpjeli sve lijepo i ono manje lijepo, što od mene osobno, što od ostalih koji su smatrali da imaju što reći. Takvih je doista bilo jako jako malo. Ili da budem sasvim iskrena i kažem da takvih uopće nije bilo, osim jedne jedine, imenom i prezimenom Sanda Franković. Samo je ona imala dovoljno ustrajnosti, žestine, snage, volje, znanja i nadasve strpljenja da u ovih proteklih pet godina ne posustane, nego unatoč vrlo promjenjivim okolnostima gura dalje. Da pronalazi na najnevjerojatnije načine stručne i znanstvene članke, da animira ljude da pišu i da radi svu silu ostalih poslova, koji joj sasvim sigurno nisu bili baš najdraži. Nas smo dvije podijelile jako puno doživljaja, provele bezbrojne sate što zajedno, što na telefonskoj slušalici (koji put čak i doslovno, primjerice u pet ujutro), bezbroj puta smo samo gledale koja će izrečena iskra zapaliti koji dio namještaja oko nas, a onda se svemu tome smijale i zbijale šale, uvijek na vlastiti račun. Takvi se trenutci ne zaboravljaju, ali ostaju kao neprocjenjivo blago zapisano u našim srcima, kao zalog za budućnost i podsjetnik na prošlost. Naposljetku želim zahvaliti upravljačkim tijelima HUMS-a što su sve ove godine prepoznali kvalitetu i podržavali sve nas da ustrajemo i trudili se da iznađu sredstva kako bi ovo pisano slovo došlo do svih vas. Za sam kraj, a kraj je kažu početak nečega novoga želim mnogo uspjeha novom uredništvu i posebno novoj urednici Sestrinskog glasnika. I što napisati kao posljednju rečenicu ovog mojeg posljednjeg uvodnika? Možda samo BILO JE LIJEPO SURAĐIVATI SA SVIMA VAMA, A NA KRAJU JEDINO MOGU IZREĆI JEDNO ILI NEBROJENO PUTA HVALA.

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Glavna urednica Dubravka Matijašić-Bodalec

Izvorni znanstveni članak

Stavovi i znanja medicinskih sestara o zlostavljanju i zanemarivanju djece Attitudes and knowledge of nurses about child abuse and neglect Josipa Dokozić1 SAŽETAK: Stav je stečena, relativno trajna i stabilna organizacija pozitivnih i negativnih emocija, vrjednovanja i reagiranja prema nekom objektu. Stavovi se formiraju u procesu socijalizacije, stječu se na osnovu iskustva bilo u neposrednom kontaktu s objektom stava ili posredno i u interakciji sa socijalnom okolinom.1 Stavovi su povezani s uvjerenjima, vrijednostima, namjerama i ponašanjem. U ovom istraživanju ispitivali su se stavovi medicinskih sestara prema zlostavljanju i zanemarivanju djece, kojim se željelo utvrditi što one misle, znaju i osjećaju o tom problemu. Istraživanje je provedeno na 115 medicinskih sestara u Klinici za dječje bolesti Zagreb. Korišten je Upitnik – procjena stavova medicinskih sestara o zlostavljanju i zanemarivanju djece, koji sadrži 34 tvrdnje. Dobiveni rezultati pokazuju da je većina medicinskih sestara (74,8%) zainteresirana za dodatno obrazovanje u području zlostavljanja i zanemarivanja djece u okviru svoje struke, a rezultati ujedno pokazuju da nema značajne razlike u stavovima u odnosu na obrazovanje i godine staža ispitanika. Viši stupanj obrazovanja rezultira manjim vjerovanjem u mitove o zlostavljanju i zanemarivanju djece i većim iskustvom sa ispitivanom pojavom. Ispitanici s manjim radnim iskustvom nešto češće vjeruju u neke mitove, no više su spremniji reagirati na uočeno zlostavljanje i zanemarivanje. Zaključujemo da su medicinske sestre svjesne svog nepotpunog znanja te da imaju želju za dodatnom edukacijom u tom području. Ključne riječi: zlostavljanje i zanemarivanje djece, stav, stupanj obrazovanja, radno iskustvo, medicinske sestre ABSTRACT: An attitude is an acquired, relatively permanent and stable organization of positive and negative emotions, evaluations and responses towards a certain object. Attitudes are formed in the process of socialization; they are acquired on the basis of experience either in direct contact with the object of an attitude or indirectly while interacting with the social environment. Attitudes are related to beliefs, values, intentions and behavior. This study examined the attitudes of nurses towards child abuse and neglect, which aimed to assess what they think, know and feel about this issue. The study was conducted on 115 nurses from the Children’s Hospital Zagreb. A questionnaire was used for the assessment of attitudes of nurses about child abuse and neglect, which contained 34 claims. The obtained results have shown that the majority of nurses (74.8%) are interested in further education in the field of child abuse and neglect within their profession, and the results also showed there are no significant differences in attitudes in relation to education and years of experience of respondents. Higher levels of education resulted in less beliefs in myths about child abuse and neglect and more experience with the phenomenon investigated. Respondents with less professional experience more often believe in some myths, but are also more willing to respond to observed abuse and neglect. We conclude that the nurses are aware of their incomplete knowledge and have a desire for some additional education in this field. Key words: child abuse and neglect, attitude, level of education, work experience, nurses Zaprimljeno / Recieived: 05.07.2010. Odobreno / Accepted:12.07.2010.

UVOD Zlostavljanje i zanemarivanje djeteta vrlo je složen psihosocijalni problem. Jedan od prvih pokušaja da se progovori o problemu zlostavljanja i zanemarivanja djece, posebno u okviru obitelji, zabilježen je u Francuskoj, gdje se 1856. godine dr. A. Tardieu obratio stručnoj javnosti člankom pod nazivom „Nasrtaj i pokušaji silovanja“, koji je problematizirao incest. Četiri godine kasnije isti autor objavljuje „Medicinsko-sudsku studiju o zlostavljanju i lošim postupanjima prema djeci“. Članci su izazvali burne rasprave i protivljenja, ali je ipak 1889. godine Francuska izglasala prvi Zakon o zaštiti maltretirane ili moralno napuštene djece. Posljednjih desetak godina problem zlostavljanja i zanemarivanja djece sve se više prepoznaje i u

Republici Hrvatskoj velikim dijelom zahvaljujući djelovanju stručnjaka u nevladinim organizacijama (npr. »Hrabri telefon« za zlostavljanu i zanemarenu djecu i »Potpora« u Zagrebu, »MiRTa« u Splitu, »Tić« u Rijeci). Provedena istraživanja zlostavljanja i zanemarivanja djece, uglavnom su u okvirima dodiplomskih i poslijediplomskih studija na Odsjeku za psihologiju Filozofskog fakulteta u Zagrebu te na drugim visokoškolskim ustanovama (Buljan Flander, 2001.; Pećnik, 1993.; Karlović, 2001.; Brajo, 2000.). Podatci dobiveni istraživanjem stavova stručnjaka prema tjelesnom zlostavljanju i zanemarivanju djece pokazuju dobro slaganje stručnjaka iz djelatnosti socijalne skrbi, pravosuđa i prosvjete glede tretmana i prevencije zlostavljanja djece u

Josipa Dokozić, bacc.med.techn., Klinički Bolnički Centar Osijek, kontakt:josipadokozic@gmail.com

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

obitelji. Pri tome su podjednako bili usmjereni na tretmansku pomoć zlostavljanom djetetu, ali i pomoć obitelji kada se nađe u krizi. Analiza pokazuje da u praksi postoji širok raspon odnosa prema zlostavljanju i zanemarivanju djece (od umanjivanja do represivnog stava). Rat i tranzicija znatno su povećali socio-okolinske rizike za nasilje u obitelji i zlostavljanje i zanemarivanje djece. Sve navedene promjene pridonijele su i znatnom porastu broja otkrivenih, odnosno prijavljenih slučajeva. Od 1992. do 2000. godine njihov je broj narastao više od 8 puta, ali taj porast ne slijedi odgovarajući broj i obrazovanje stručnjaka koji bi se trebali baviti zaštitom zlostavljane djece i prevencijom zlostavljanja. Vjerojatnost otkrivanja i prepoznavanja zlostavljanja djece ovisi i o stavu i znanju stručnjaka te osoblja koje radi s djecom. Konvencija o pravima djeteta je međunarodni dokument, usvojen na Glavnoj skupštini Ujedinjenih naroda 20. studenog 1989. godine, a sadrži univerzalne standarde koje država stranka Konvencije (tj. koja ju je potpisala i ratificirala) mora jamčiti svakom djetetu.2 U Konvenciji se govori, prije svega, o obvezama odraslih u odnosu prema djetetu kao i o obvezama brojnih društvenih čimbenika glede zaštite djeteta. To je prvi dokument u kojemu se djetetu pristupa kao subjektu s pravima, a ne samo kao osobi koja treba posebnu zaštitu. Za razliku od Deklaracije o pravima djeteta (1959.) koja ima moralnu snagu, Konvencija o pravima djeteta je pravni akt koji ima snagu zakona i obvezuje stranke na pridržavanje njezinih odredaba te uključuje pravo nadziranja primjene u državama koje su ju prihvatile i ratificirale. Vlada Republike Hrvatske donijela je posebnu odluku kojom se, na temelju notifikacije o sukcesiji od bivše države, Hrvatska smatra strankom Konvencije o pravima djeteta od dana osamostaljenja, tj. od 8. listopada 1991. godine. Važnost Konvencije se ogleda i u tome što se dan njezina donošenja, 20. studeni slavi kao Međunarodni dan Konvencije o pravima djeteta, a 19. studenoga se obilježava Međunarodni dan prevencije zlostavljanja djece. U Republici Hrvatskoj Obiteljskim zakonom regulirano je da je svatko dužan obavijestiti Centar za socijalnu skrb o kršenju djetetovih prava, a posebice o svim oblicima tjelesnog ili duševnog nasilja, spolne zloporabe, zanemarivanja ili nehajnog postupanja, zlostavljanja ili izrabljivanja djeteta. Centar za socijalnu skrb dužan je odmah po primitku takve obavijesti ispitati slučaj i poduzeti mjere za zaštitu djetetovih prava.3 Prema Zakonu o zaštiti od nasilja u obitelji, zdravstveni djelatnik, djelatnik socijalne skrbi, psiholog, socijalni radnik, socijalni pedagog i djelatnik odgojno-obrazovne ustanove dužni su policiji ili nadležnom općinskom državnom odvjetništvu prijaviti nasilje u obitelji za koje su doznali u obavljanju svoje dužnosti. Ukoliko stručnjak ima neka saznanja o mogućem zlostavljanju djeteta, a o tome nije obavijestio nadležne institucije, može kazneno odgovarati zatvorskom kaznom od tri mjeseca do tri godine, a snosi i strukovne sankcije.3

Pojam i oblici zlostavljanja i zanemarivanja djeteta Pod pojmom zlostavljanje podrazumijevamo postupke roditelja ili djetetovih skrbnika kojima se djetetu nanosi tjelesna i/ili emocionalna bol ili ga se zanemaruje u toj mjeri da je ugroženo njegovo emocionalno zdravlje i razvoj.4 Osnovni su oblici zlostavljanja:

Fizičko zlostavljanje. Namjerno nanošenje ozljeda i nesprječavanje istih. U odnosu na spol, nema statističkih značajnijih razlika između dječaka i djevojčica, dok su najčešće djeca izložena fizičkom zlostavljanju u dobi između 4-8 godina. Ova vrsta zlostavljanja rezultira postojanjem ozljeda i znakova koji su posljedica ozljeda, a nalaze se na raznim dijelovima tijela. To su modrice od udaraca, pljuski, bacanja i štipanja, opekotine od upaljene cigarete ili grijaćih tijela, te lomovi udova. Ovdje valja spomenuti i „Shaken baby sindrom” medicinski pojam koji označava nasilno, nekontrolirano tresenje djeteta te posljedice nastale tim postupkom. Emocionalno zlostavljanje. Emocionalno zlostavljanje može se odrediti kao kroničan stav ili postupanje roditelja, odnosno drugih skrbnika koji ometa razvoj djetetove pozitivne slike o sebi.4 Spolno zlostavljanje. Spolno zlostavljanje obuhvaća široki spektar aktivnosti od zajedničkog gledanja pornografskih časopisa i filmova do promatranja odrasle osobe pri masturbiranju ili spolno obojene igre, dodirivanja, masturbacije te oralnog, analnog i genitalnog snošaja. Odrasla osoba koristi dijete za zadovoljavanje svojih seksualnih potreba.3 Dijete može biti aktivno ili pasivno. Djeca o svemu šute jer u početku nisu niti svjesna što im se u stvari događa; nasilnik ih podmićuje, a poslije i obvezuje čuvanjem tajne pa i zastrašuje kako ne bi nikome o tome govorila. Dakle, zastrašujući i zbunjujući aspekti spolnog zlostavljanja su tajnovitost i suučesništvo. Zanemarivanje djeteta. Zanemarivanje može početi već tijekom trudnoće, kada majka svojim postupcima, ponašanjem, hranjenjem i neadekvatnim odnosom prema nerođenom djetetu negativno utječe na djetetov razvoj. Zanemarivanje se nastavlja aktom rođenja, predstavlja pasivnost, propuste i nebrigu uslijed kojih dolazi do nezadovoljavanja djetetovih osnovnih potreba u pogledu odgovarajuće hrane, odjeće, grijanja, medicinske skrbi i školovanja. To obuhvaća i ostavljanje djece (koja se ne mogu samostalno brinuti o sebi) da budu sami i bez odgovarajućeg nadzora kod kuće. Ovo dovodi do zaostajanja djeteta u tjelesnom, emocionalnom i intelektualnom razvoju. Razmjere zlostavljanja i zanemarivanja djece nije lako utvrditi. Podatci se o tome prikupljaju na svjetskoj razini iz različitih izvora (uključujući službena statistička izvješća, izvješća o slučajevima te ispitivanja populacije) koji se međusobno razlikuju u određenju i zahvaćenom opsegu problema, budući da i u razvijenim zemljama postoji problem odgovarajućeg prepoznavanja i mjerenja incidencije.4 Također se smatra da samo mali udio ukupnog broja slučajeva zlostavljane i zanemarivane djece biva prijavljeno nadležnim državnim službama, čak i unatoč postojanju zakonske obveze prijavljivanja. Broj službeno registriranih slučajeva u Engleskoj u kategoriji emocionalnog zlostavljanja svake je godine u porastu.5 U Hrvatskoj se slučajevi psihičkog/emocionalnog zlostavljanja i zanemarivanja ne registriraju zasebno, već u jedinstvenoj kategoriji zajedno s tjelesnim nasiljem.6 Istraživanje koje je proveo Vranić i suradnici na studentskoj populaciji, pokazuje da je 25–27% ispitivanih studenata do svoje 14. godine doživjelo neke oblike emocionalnog zlostavljanja.7 U tom je istraživanju svjedočenje nasilju u obitelji mjereno kao zasebna kategorija (17,8% studenata je svjedočilo fizičkom, 26% emocionalnom nasilju u obitelji). Rezultati dobiveni u Hrvatskoj prilično su u skladu s rezultatima u

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

nekim istraživanim zemljama istočne Europe te nekim zapadnim zemljama. Zlostavljači Često ne možemo, a da si ne postavimo pitanje, kakvi su to roditelji koji zlostavljaju djecu. Nerijetko su to roditelji koji su i sami bili zlostavljani tijekom svoga razvoja, često potječu iz socio-kulturalnih sredina u kojima se zlostavljanje tolerira i društveno je prihvatljivo.

Sumnja na zlostavljano i zanemareno dijete kod zdravstvenog osoblja Kod postavljanja sumnje na zlostavljanje djeteta osnovno je pravilo multidisciplirani pristup, što uključuje profesionalce različitih struka, a koji će svaki s aspekta svoje profesije prikupiti podatke o djetetu, opservirati djetetovo ponašanje te ujediniti dobivene podatke. Sumnja traži od liječnika, medicinske sestre te uopće od zdravstvenog osoblja, od pravnika, socijalnog radnika iscrpno poznavanje materije, savjesnosti i strpljenje. Neosporno je, da je za postavljanje sumnje na zlostavljanje važna iscrpna anamneza koja obuhvaća: promatranje djeteta u odnosu na odrasle i drugu djecu, anamnestički podaci, promatranje djetetove igre, analiza dječjeg crteža, analiza djetetovog ponašanja, različite skale i upitnici.

Zadaće medicinske sestre pri prevenciji, prepoznavanju i pomoći zlostavljanog i zanemarenog djeteta U odnosu na zlostavljanost tri su glavna zadatka za medicinske sestre: provođenje prevencije zlostavljanosti (prepoznavanjem glavnih uzročnih okolnosti), identifikacija i verifikacija zlostavljanog i zanemarenog djeteta, sudjelovanje u liječenju i njezi takvoga djeteta. Medicinska sestra mora imati u vidu činjenicu kako svako dijete može postati žrtva zlostavljanosti i zanemarenosti te poznavati sve okolnosti zlostavljanja i zanemarivanja djeteta. Mnogo je teže verificirati roditelje koji zanemaruju djecu, nego one koji ih zlostavljaju. Prilikom intervjuriranja djeteta medicinska sestra mora biti na oprezu. Dijete se uvijek boji svoje okoline pa ga treba preslušavati posebno i s oprezom. Važno je stvoriti osjećaj povjerenja kod djeteta kako bi ono moglo govoriti o sebi i onome što mu se događa. Izjava manjeg djeteta je vjerodostojnija nego starijeg. Djetetove izjave moramo saslušati mirno i bez agresivnosti. Poseban problem predstavlja intervju sa seksualno zlostavljanim djetetom. Takvo vođenje razgovora mora biti diskretno, bez velikog broja svjedoka. Uvijek treba voditi računa o činjenici da djeca usprkos svim zlostavljanjima u krugu obitelji žele povrat svome domu i kućnom ambijentu. Kako prepoznati zlostavljano i zanemareno dijete Klinička slika je vrlo različita u zavisnosti od uzrasta i vrsti zlostavljanja. Fizikalni nalazi važan su moment na kojega trebamo obratiti pažnju pri pregledu djeteta suspektnoga na zlostavljanje. Kako pomoći zlostavljanom i zanemarenom djetetu Potvrđivanje sumnje na zlostavljanje djeteta zahtijeva multidisciplinaran rad: liječnika, medicinske sestre, soci-

jalnog radnika, psihologa, pedagoga, defektologa, policije, odvjetništva i pravosudnih organa. Istovremeno valja poduzimati mjere liječenja, saniranja situacije u obitelji te obavljati savjetodavan i psihoterapeutski rad s roditeljima, kako bi oni korigirali svoje ponašanje i odnos glede djeteta. Prema statističkim pokazateljima, čak u 72% slučajeva zlostavljana djeca izdvajaju se iz obitelji i privremeno smještaju u odgojnu ustanovu ili drugu obitelj. Pri procjeni i donošenju odluke o prijavi dovoljno je da postoji opravdana sumnja na zlostavljanje- čak i ukoliko stručnjak nema dovoljno informacija da bi bio posve siguran u to.3 Praćenja i statistike pokazuju da se kaznena prijava podnosi samo u 39% slučajeva zlostavljanja djece te da 19% počinitelja biva kažnjeno. Tako malen broj prijava, izrečenih mjera i kazni objašnjava se činjenicom da se još uvijek odnosi unutar obitelji drže uglavnom „privatnom sferom“ u koju se drugi nerado upuštaju. Nemoguće je vjerovati da susjedi nisu zapazili što se u njihovoj neposrednoj blizini događa s djetetom. Oni to drže obiteljskim problemom, idu linijom nezamjeranja, zažmire i prešute zlostavljanje, ne prijavljuju ih plašeći se da će i sami postati njihovom žrtvom. Usto, na sudu je vrlo teško dokazati zlostavljanje, poglavito emocionalno i seksualno jer ona najčešće ne ostavljaju vidljive ozljede kao što je slučaj kod tjelesnog, a zlostavljano se dijete iz straha, srama, očuvanja vlastite i obiteljske časti, nerijetko stavlja na stranu roditelja-zlostavljača. Zbog te pravne procedure i učitelji i odgajatelji nerijetko „zatvaraju oči“ i olako prelaze preko problema i zlostavljanja koje trpi njihov učenik, odnosno odgajanik. Da bi izbjegli osobno sučeljavanje i svjedočenje na sudu ili ako sumnjaju, a nemaju dosta čvrstih dokaza, oni se ne moraju pojavljivati kao pojedinci. Dovoljno je porazgovarati s djetetom, prikupiti što je moguće više dokaza, predočiti ih ravnatelju, školskom psihologu, pedagogu ili defektologu koji će opservirati dijete i o svemu obavijestiti centar za socijalnu skrb ili policiju čiji će djelatnici provesti istragu i poduzeti potrebne mjere. Zadaća je društva formiranje dobrotvornih i dobrovoljnih udruga, organizacija i ustanova za zaštitu djece od zlostavljanja i zanemarivanja. Treba kontinuirano educirati pučanstvo da više razumijevanja, nježnosti i vremena poklanjaju djeci, da njeguje ljubav, izgrađuje povjerenje, humane i uljudbene odnose u obitelji. Odgovoran odnos, odgoj i prevencija najdjelotvorniji su čimbenici u sprječavanju zanemarivanja i zlostavljanja djece.

Cilj istraživanja Cilj istraživanja bio je utvrditi znanja i stavove medicinskih sestara o prevenciji, prepoznavanju i pomoći zlostavljanoj i zanemarenoj djeci. Kako zanemarivanje i bilo koja vrsta zlostavljanja ostavljaju ozbiljne posljedice na djeci - žrtvama, a upravo su ispitivane medicinske sestre u stalnom doticaju s djecom, bilo je važno provjeriti njihove stavove odnosno njihovo prepoznavanje problema te ispitati postoji li razlika u znanju i stavovima ispitanika s obzirom na njihovu stručnu spremu i godine staža.

Ispitanici i metode Istraživanje je provedeno na 115 ispitanika u Klinici za dječje bolesti Zagreb. Od ukupno 115 medicinskih sestara, njih 80% su bile sestre srednje, a 20% sestre više stručne spreme. Najveći broj ispitanika radi više od pet godina (80,9%) (Tablica 1).

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

Radni staž

N (%)

Manje od 1 godine

6 (5,2)

Od 1 do 5 godina

16 (13,9)

Više od 5 godina

93 (80,9)

Ukupno

115 (100)

Tablica 1. Struktura ispitanika s obzirom na godine staža (N=115)

Za analizu je korišten upitnik s 34 pitanja za ispitivanje znanja i stavova medicinskih sestara o zlostavljanju i zanemarivanju djece. Upitnik je sastavila autorica po uzoru na mitove i činjenice o zlostavljanju i zanemarivanju djece. Pri konstrukciji željelo se ispitati znanje, stavove i spremnost na reagiranje medicinskih sestara u odnosu na zlostavljanje i zanemarivanje djece. Navedena anketa sadrži 34 pitanja. Od ukupnog broja pitanja, na 26 pitanja od ispitanika se tražilo da odgovore zaokruživanjem broja od 1 do 4, odnosno na ovih 26 pitanja se odgovaralo prema Likterovoj skali od 4 stupnja. Od ispitanika se tražilo da zaokruže jedan od predložena četiri moguća odgovora (1-potpuno se slažem, 2-uglavnom se slažem, 3-uglavnom se ne slažem, 4-potpuno se ne slažem) i na taj način pokažu stupanj slaganja, odnosno neslaganja s pojedinom tvrdnjom. Odgovori na 27 i 28 pitanje odnose se na konkretno iskustvo medicinske sestre u vezi zlostavljanja djece. Na pitanje pod rednim brojem 29 koje glasi „Znate li kome biste mogli prijaviti bilo koju vrstu zlostavljanja ako biste na njega posumnjali?“ ispitanicima su bili ponuđeni odgovori DA i NE, te su odgovarali zaokruživanjem ponuđenih odgovora. Ovo pitanje povezano je s pitanjem 30, jer ako su ispitanici na prethodno pitanje zaokružili DA, na ovo su pitanje odgovarali opisno (na prazne crte su mogli napisati jedan ili više odgovora). Ako su odgovorili s NE na 30 pitanje nisu davali odgovor. Svaki je sudionik upoznat s ciljem ispitivanja te je dobio omotnicu s upitnikom i pripadajućim uputama koje naglašavaju anonimnost odgovora. Time je osigurana iskrenost ispitanika prilikom odgovaranja. Svi su se dobrovoljno ispunjeni upitnici vratili istraživaču u zatvorenim omotnicama. Suglasnost za provođenje istraživanja dobivena je od glavne sestre Klinike za dječje bolesti Zagreb, glavne sestre Hitne i specijalističke službe Klinike za dječju kirurgiju. Numerički podatci su prikazani aritmetičkim sredinama i standardnim devijacijama. Kategorički podatci prikazani su apsolutnim i relativnim frekvencijama. Razlike kategoričkih varijabli testirane su χ²-testom. Razlike u numeričkim varijablama između skupina ispitanika po stručnoj spremi testirane su Mann Whitney U testom, a prema radnom stažu Kruskal-Wallis testom. Statistička analiza učinjena je programskim paketom SPSS for Windows (inačica 9.0, Carry, NY, SAD) s razinom značajnosti od 0,05.

manje znanje. Srednja vrijednost skale je 50,83 (standardna devijacija SD = 6,1). Uspoređeni su rezultati s obzirom na stručnu spremu (Tablica 2) i na godine staža (Tablica 3).

Aritm. SD* Min. Maks. sredina

Stručna sprema

Medicinska sestra

51,2

5,9

Viša medicinska sestra

49,1

6,5

p† 0,089

*standardna devijacija †Mann Whitney U test Tablica 2. Osnovne mjere sredine i raspršenja rezultata upitnika o zlostavljanju i zanemarivanju djece s obzirom na stručnu spremu

Godine radnog staža

Aritm. sredina

Min. Maks.

manje od 1 godine

52,2

3,6

od 1 do 5 godina

51,4

5,6

više od 5 godina

50,6

6,4

0,275

*Kruskal- Wallis test Tablica 3. Osnovne mjere sredine i raspršenja rezultata upitnika o zlostavljanju i zanemarivanju djece s obzirom na godine staža

Medicinske sestre srednje i više stručne spreme, te medicinske sestre različitog radnog staža slično su odgovorile na upitnik. Nije utvrđena statistički značajna razlika u upitniku stanja i stavova prema zlostavljanju i zanemarivanju djece s obzirom na stručnu spremu (Mann Whitney U; p=0,089) i na godine radnog staža (Kruskal-Wallis test; p=0,275). U svojoj profesionalnoj praksi većina medicinskih sestara, njih 90 (78,3%) srela se s nekim oblikom zlostavljanja djece (Slika 1). Zanemarivanje 8

Seksualno zlostavljanje 38

Fizičko zlostavljanje 76

Emocionalno zlostavljanje 52

Slika 1. Zastupljenost oblika zlostavljanja i zanemarivanja djece u praksi ispitanika

Rezultati Broj bodova se kreće od 26 do 104, pri čemu niži broj ukazuje na bolje razumijevanje i poznavanje činjenica o zlostavljanju i zanemarivanju djece, a viši na iskrivljenje činjenica i

Dodatna naobrazba potrebna je i u području zlostavljanja i zanemarivanja djece u okviru struke medicinske sestre (Tablica 4).

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

Medicinske sestre

Više medicinske sestre

Ukupno

N (%)

N(%)

68 (73,9)

18 (78,3)

86 (74,8)

24 (26,1)

5 (21,7)

29 (25,2)

UKUPNO

92 (100)

23 (100)

115 (100)

Potreba dodatnog obrazovanja u okviru struke

0,872

*χ test Tablica 4. Potrebe medicinskih sestara za dodatnim obrazovanjem u području zlostavljanja i zanemarivanja djece u okviru svoje struke

Vidljivo je da se 86 (74,8%) medicinskih sestara želi dodatno educirati u okviru svoje struke, od čega je 68 (79,1%) medicinskih sestara srednje spreme, a njih 18 (20,9%) više stručne spreme. One medicinske sestre koje su pokazale zanimanje za dodatnim obrazovanjem u okviru struke, najveće zanimanje su pokazale za obrazovanje u prevenciji, njih 68 (59,1%) (Slika 2). Medicinske sestre srednje spreme, njih 56 (60,9%) najveće zanimanje su pokazale za obrazovanje u prevenciji, dok su sestre više spreme, njih 13 (56,5%) pokazale najveći interes za izobrazbu u zaštiti i tretmanu počinitelja.

Slika 3. Struktura odgovora na pitanje je li osobe usmjerene na vlastitu karijeru češće zanemaruju i zlostavljaju djecu

Slika 4. Struktura odgovora na pitanje da je najbolje izdvojiti iz obitelji zlostavljanu i zanemarenu djecu

Češće se ﬁzički kažnjavaju dječaci, smatra uglavnom točnom činjenicom 51 (44,3%) ispitanica, a uglavnom netočnom 29 (25,2%) ispitanica (slika 5). Razlika u odgovorima je značajna u odnosu na stupanj stručne spreme (Mann Whitney U, p=0,034).

Slika 2. Područja zainteresiranosti medicinskih sestara za dodatnom izobrazbom

Ovi podatci iskazuju potrebu dodatne izobrazbe medicinskih sestara u području zlostavljanja i zanemarivanja djece kako bi se umanjile posljedice već počinjenog zlostavljanja i proširila pojava preventivnih mjera. Rezultati odgovora na pitanje (Slika 3) je li osobe usmjerene na vlastitu karijeru često zanemaruju i zlostavljaju djecu pokazuju da se 55 (47,8%) ispitanika uglavnom ne slaže i njih 16 (13,9%) uopće ne slaže s tom pretpostavkom, dok se samo 7 (7,6%) ispitanica i to srednje stručne spreme slaže s tom pretpostavkom. Postoji statistički značajna razlika u odgovorima na pitanja u odnosu na stručnu spremu ispitanica (Mann Whitney U test, p=0,041). Izdvojiti zlostavljano dijete iz obitelji veći dio ispitanica njih 43 (37,4%), od čega 37 (40,2%) medicinskih sestara srednje i 6 (26,1%) sestara više stručne spreme, uglavnom ne smatra kao najprihvatljivije rješenje (Slika 4). Značajna razlika je u odgovorima u odnosu na stupanj stručne spreme medicinskih sestara (Mann Whitney U, p=0,003).

Slika 5. Struktura odgovora na pitanje da su dječaci više ﬁzički zlostavljani u odnosu na djevojčice

Da je pri spolnom zlostavljanju djeteta uvijek prisutna upotreba ﬁzičke sile uglavnom se slaže 45 (39,1%) ispitanica dok se 34 (29,6%) ispitanica uglavnom ne slaže s tom tvrdnjom (Slika 6). Razlika u odgovorima u odnosu na stručnu spremu je značajna (Mann Whitney U, p=0,006). Kod djece je teško procijeniti kada o seksualnom zlostavljanju izmišljaju, a kada govore istinu, smatra uglavnom točno 51 (44,3%) ispitanica od čega 42 (45,7%) sestre srednje

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

Slika 6. Struktura odgovora na pitanje da je pri seksualnom zlostavljanju uvijek prisutna upotreba ﬁzičke sile

i 9 (39,1%) sestara više stručne spreme. U odnosu na stručnu spremu razlika u odgovorima je značajna (Mann Whitney U, p=0,001) (Slika 7).

Slika 9. Struktura odgovora na pitanje da je „Shaken baby“ sindrom posljedica emocionalnog zlostavljanja djeteta u odnosu na godine radnog staža

Najbolji način da pomognemo emocionalno zlostavljanom djetetu je prepoznavanje svojih i tuđih emocija je tvrdnja s kojom se u potpunosti se slaže 69 (60%) medicinskih sestara, od kojih su 62 (66,79%) sestre s više od pet godina radnog staža, njih 6 (37,5%) od jedne do pet godina radnog staža, a 1 (16,7%) s manje od jedne godine radnog staža. Značajna je razlika u raspodjeli odgovora u odnosu na godine radnog staža (Kruskal-Wallis test, p=0,014) (Slika 10).

Slika 7. Struktura odgovora na pitanje je li kod djece teško procijeniti kada o seksualnom zlostavljanju izmišljaju, a kada govore istinu

Da je svaki čovjek, neovisno o tome je li stručnjak ili ne, dužan prijaviti slučaj zlostavljanja djeteta policiji ili centru za socijalnu skrb smatra potpuno točno 103 (89,6%) medicinske sestre od čega 80 (87%) srednje stručne spreme i 23 (100%) sestara više stručne spreme (Slika 8).

Slika 10. Struktura odgovora u odnosu na godine radnog staža na pitanje o tome da je najeﬁkasnija pomoć zlostavljanom djetetu spoznaja svojih i tuđih emocija

Raspodjela odgovora na pitanje o tome zna li se kome se, u slučaju sumnje, prijavljuje zlostavljanje prikazana je tablicom 5. Utvrđena je statistički značajna razlika u raspodjeli odgovora u odnosu na godine radnog staža (χ2-test; df=2; p=0,009). Znate li kome biste prijavili sumnju na bilo koju vrstu zlostavljanja Slika 8. Struktura odgovora na pitanje je li svaki čovjek dužan prijaviti zlostavljanje, bio on stručnjak ili ne

S tvrdnjom da je „Shaken baby“ sindrom vrsta emocionalnog zlostavljanja djece uglavnom ili u potpunosti se ne slaže 80 (69,6%) medicinskih sestara. Veći udio imaju sestre s više od pet godina radnog staža. Statistički je značajna razlika u odgovorima u odnosu na duljinu radnog staža (Kruskal-Wallis test, p=0,02) (Slika 9).

manje od od 1 do 5 1 godine godina staža staža

više od 5 godina staža

Ukupno

N (%)

N(%)

6 (100)

12 (75)

89 (95,7)

107 (93)

4 (25)

4 (4,3)

8 (7)

6 (5,2)

16 (13,9)

93 (80,9)

115 (100)

UKUPNO

0,009

*χ2 test Tablica 5. Spoznaja kome se može obratiti u slučaju zlostavljanja s obzirom na dužinu radnog staža

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

Rasprava Interdisciplinarnom pristupu u radu sa seksualno zlostavljanom djecom, kao česta prepreka djelotvornom timskom radu, pokazala se razlika u stavovima zbog različitog stupnja stručne spreme istih zanimanja.8 Uspoređujući odgovore na pitanja cijele ankete nije utvrđena statistički značajna razlika u upitniku stanja i stavova prema zlostavljanju i zanemarivanju djece s obzirom na stručnu spremu (p=0,089) i na godine radnog staža (p=0,275). S obzirom na stupanj stručne spreme razlike u odgovorima na sljedeća pitanja su značajne: da osobe usmjerene na vlastitu karijeru često zanemaruju i zlostavljaju djecu (p=0,04); potreba da se zlostavljano dijete izdvoji iz obitelji (p=0,003); da se češće fizički kažnjavaju dječaci (p=0,034); da je pri spolnom zlostavljanju djeteta uvijek prisutna upotreba fizičke sile (p=0,006) te da je kod djece teško procijeniti kada o seksualnom zlostavljanju izmišljaju, a kada govore istinu (p=0,001). Da je svaki čovjek, neovisno o tome je li stručnjak ili ne, dužan prijaviti slučaj zlostavljanja djeteta policiji ili Centru za socijalnu skrb smatra potpuno točno 103 (89,6%) ispitanica od čega 80 (87%) sestara srednje, a 23 (100%) sestre više stručne spreme, što je sukladno ispitivanju o seksualnom zlostavljanju među odgajateljima više i srednje stručne spreme zaposlenim u predškolskim ustanovama9. U odnosu na duljinu radnog staža značajne su razlike u odgovorima: je li »Shaken baby« sindrom vrsta emocionalnog zlostavljanja djece (p=0,02); da je najbolji način da pomognemo emocionalno zlostavljanom djetetu prepoznavanje svojih i tuđih emocija (p=0,014) te odgovor na pitanje o tome znaju li kome bi prijavili sumnju na bilo koju vrstu zlostavljanja (p=0,009). Medicinske sestre s radnim iskustvom manjim od godinu dana nisu dovoljno upoznate s fizičkim oblikom zlostavljanja djece, a najveću spremnost na reakciju prepoznatog zlostavljanja i zanemarivanja pokazuju medicinske sestre s radnim iskustvom između 1 i 5 godina. Ovakvi rezultati mogu biti odraz nedovoljne spremnosti najstarijih djelatnika na reakciju, što ne mora biti odraz njihova neznanja, nego subjektivnih dilema i opreznosti o tome što je za dijete bolje. S druge strane medicinske sestre s radnim iskustvom između 1 i 5 godina možda svoju spremnost na reakciju opravdava neiskustvom. U ukupnom uzorku velik se udio ispitanika, njih 78,3% susreo s nekim oblikom zlostavljanja djece na radnom mjestu. Najveći broj s fizički zlostavljanom djecom (44%), zatim s emocionalno zlostavljanom djecom (30%), sa seksualno zlostavljanom djecom (22%), te sa zanemarenim djetetom (4%). Medicinske sestre svjesne su složenosti problema te žele upoznati problem zlostavljanja s psihološkog, socijalnog, pravnog i zakonodavnog aspekta.

Zaključak Istraživački dio donio je neka saznanja vezana uz stavove medicinskih sestara o zlostavljanju i zanemarivanju djece, kako bi se dobio uvid u njihovo razumijevanje problema te utvrdile potrebe za njihovim daljnjim obrazovanjem. Rezultati istraživanja pokazuju da nema statistički značajne razlike u stavovima prema zlostavljanju i zanemarivanju djece s obzirom na stručnu spremu i godine staža medicinskih

sestara. Pokazano je znanje te su napori rezultirali poznavanjem problema i kod mladih i niže obrazovanih medicinskih sestara jednako kako i kod starijih i više obrazovanih medicinskih sestara. Većina se medicinskih sestara srela s nekim oblikom zlostavljanja i zanemarivanja djece. Isto tako, većina je medicinskih sestara zainteresirana za dodatno obrazovanje u području zlostavljanja i zanemarivanja djece u okviru svoje struke. Na osnovu dobivenih rezultata u ovom istraživanju može se zaključiti da je u cilju unapređivanja pružanja pomoći djeci i odraslim žrtvama zlostavljanja u djetinjstvu i njihovim obiteljima, povećanja broja otkrivenih slučajeva te prevencije zlostavljanja i zanemarivanja djece, potrebna dodatna izobrazba medicinskih sestara u tom području kako bi bile upoznate s mogućnostima i načinom djelovanja unutar svoje struke. Medicinska sestra kao član tima koji djeluje u liječenju djeteta svojim odnosom povjerenja i pristupom malom bolesniku, može pridobiti vrijedne informacije i opaziti različite zabrinjavajuće promjene kod djeteta, a koje će pomoći da djetetov problem bude prepoznat i ublažen. U Hrvatskoj se u posljednjih nekoliko godina intenzivno provodi prevencija zlostavljanja i zanemarivanja djece koja uključuje rad na podizanju javne svijesti putem medijskih poruka da je zlostavljanje i zanemarivanje djece odgovornost svakoga od nas i problem čitave zajednice. Stoga je izuzetno važna speciﬁčna edukacija medicinskih sestara, koja u svakodnevnom kontaktu pomoću crteža, priča ili razgovora može uočiti promjene ili znakove nasilja nad djecom i tako pridonijeti ranom uočavanju zlostavljanja i zanemarivanja djece. Nadam se da je ovo istraživanje pridonijelo osvješćivanju postojećih problema te da će daljnja istraživanja pokazati još važnije rezultate koji će utjecati na izradu i primjenu preventivnih i intervencijskih programa u zdravstvenim ustanovama. Literatura 1. 2.

Petz B. Psihologijski rječnik. Zagreb: Prosvjeta; 1992. Državni zavod za zaštitu materinstva i mladeži. Konvencija o pravima djeteta. Dostupno na adresi: http://unicef.intractive1.hr/upload/dﬁle/113/56630/ FILENAME/Konvencija%20o%20pravima%djeteta.pdf. (pristupljeno: 27.08.2007.) 3. Buljan Flander G. 25 pitanja (i odgovora) za stručnjake o postupcima pri otkrivanju zlostavljanja djece. Zagreb: Poliklinika za zaštitu djece Grada Zagreba; 2006. 4. Killen K. Izdani: Zlostavljana djeca su odgovornost svih nas. Zagreb: Društvo za psihološku pomoć; 2001. 5. Ždero V. Ljetopis socijalnog rada. 2005; 12(1): 145-72 6. Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi. Godišnje statističko izvješće o primijenjenim pravima socijalne skrbi, pravnoj zaštiti djece, mladeži, braka, obitelji i osoba lišenih poslovne sposobnosti, te zaštiti tjelesno ili metalno oštećenih. Dostupno na adresi: http://www.mzss.hr/hr/zdravstvo_i_socijalnaskrb/ socijalna_skrb/statistickaizvjesca/mjesecna_izvjesca_2005/(offset)/1. (pristupljeno:10.11.2007.) 7. Buljan Flander G, Kocijan- Hercigonja D. Zlostavljanje i zanemarivanje djece. Zagreb: Marko M Usluge; 2003. 8. Wagner W., Aucion R., Johnson J.T. Psychologists attitudes concerning child sexual abuse: the impact of sex of perpetrator, seks of victim, age of victim response. Journal of Child Sexual Abuse, 1993;2, 61-75 9. Gurović Petra. Procjena stavova stručnih djelatnika u predškolskim ustanovama o seksualnom zlostavljanju djece. Diplomski rad. Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet Sveučilišta u Zagrebu. 2003. 10. Ajduković M. Prevencija zlostavljanja i zanemarivanja djece. Zagreb: Dijete i društvo; 2001. 11. Kairys SW, Johnson CF, Committee on Child Abuse and Neglect. The Psychological Maltreatment of Children- Tehcnical Report. Pediatrics. 2002; 109(4):e68. 12. Buljan Flander G. Kako podučiti djecu da se zaštite od seksualnog zlostavljanja? Zagreb: Dijete i društvo; 2000.

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

Prisutnost čimbenika rizika za HPV infekciju kod adolescentica u Osijeku i Vukovaru The presence of risk factors for HPV infection among female adolescents in Osijek and Vukovar Daliborka Lulić1

SAŽETAK: Jedan od čimbenika za razvoj raka vrata maternice je infekcija Humanim papiloma virusom (HPV). Zdravlje adolescentica narušeno je rizicima širenja HPV infekcije. Cilj je ispitivanja bio utvrditi prisutnost čimbenika rizika HPV infekcije, razinu znanja o čimbenicima rizika te ponašanje koje pridonosi HPV infekcijama. Ispitivanje je provedeno u ginekološkoj ambulanti Doma zdravlja Osijek i Doma zdravlja Vukovar. Ispitanice su bile adolescentice iz Osijeka (ukupno 50) i Vukovara (50). Rezultati ispitivanja pokazuju prisutnost čimbenika rizika HPV infekcije: rano stupanje u spolne odnose do 16. godina 44%; česte promjene spolnih partnera – 43% ispitanica imalo je dva partnera, a 21% tri i više; 25% ispitanica uzima oralnu kontracepciju; 54% ispitanica puši cigarete; 12% ispitanica imalo je poremećaja u prehrani; 17% ispitanica bilo je na strogoj dijeti, a 39% ispitanica često je pod stresom. Znanje o čimbenicima rizika HPV infekcije u Osijeku i Vukovaru - točnost 52%. Prisutnost čimbenika rizika, razina znanja i ponašanje ispitanica ukazuju na potrebu edukacije mladih prije stupanja u spolne odnose. Ključne riječi: čimbenici rizika HPV infekcije, adolescentice ABSTRACT: One of the leading factors for developing cervical cancer is infection with human papillomavirus (HPV). The health of female adolescents has deteriorated with the spread of HPV infection. The aim of the study was to determine the presence of risk factors for HPV infection, the level of knowledge about risk factors and behaviors that contribute to HPV infection. The study was conducted in gynecological clinics of the Health Centre Osijek and Health Centre Vukovar. The examinees were female adolescents from Osijek (50 in total) and Vukovar (50 in total). Test results of our study showed the presence of risk factors for HPV infection: early entry into sexual activity before the age of 16 in 44% of examinees; frequent changes of sexual partners (43% of examinees had two partners and 21% three or more); 25% of women were taking oral contraceptives; 54% of the patients smoked cigarettes; 12% of the examinees had eating disorders; 17% of the patients were on a strict diet, and 39% of the patients are often under stress. The accuracy of their knowledge about risk factors for HPV infection was 52% in both Osijek and Vukovar. The presence of risk factors, the level of knowledge and behavior of the respondents indicate the need for education of young people before engaging in sexual relations. Key words: risk factors, HPV infection, female adolescents Zaprimljeno / Recieived: 15.06.2010. Odobreno / Accepted: 12.07.2010.

UVOD Spolno prenosive bolesti (sexually transmitted diseases – STD) su globalni problem, i to glede njihove epidemiološke raširenosti, komplikacija i velikih troškova. One imaju još nesagledano socijalno medicinsko značenje. Prema podatcima Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), godišnje se pojavljuje oko 250 milijuna novih slučajeva STD. Spolno prenosive bolesti jedna su od negativnih posljedica „seksualne revolucije“, koja je započela šezdesetih godina prošlog stoljeća, kao posljedica razvitka društva, njegova tolerantnijeg stajališta glede spolnih sloboda i nedvojbeno, zbog primjene kontracepcije, poglavito oralne hormonalne.1 Infekcija Humanim papiloma virusom (HPV) i sve posljedice koje donosi jest javnozdravstveni problem koji se više

ne smije zanemarivati i prepustiti sporadičnim intervencijama.2 Opća pojavnost infekcije HPV-a nije poznata, ali je kao najčešća spolno prenosiva bolest nazočna u 20–40% spolno aktivnih žena. Poznato je da se HPV za sada ne može posve iskorijeniti niti jednim poznatim liječenjem.3 HPV infekcija je najviše rasprostranjena među spolno prenosivim virusima širom svijeta. Poznato je da je uzrokom karcinoma cerviksa i cervikalnih intraepitelnih neoplazija (CIN).4 HPV je izoliran u 99,7% svih cervikalnih karcinoma. Ustanovljeno je da zbog infekcije HPV 2–3% mladih žena u populaciji tijekom jedne godine razvije nenormalnost epitela vrata maternice, što u Hrvatskoj iznosi nekoliko desetaka tisuća.3 Rak vrata maternice (cerviksa) u Hrvatskoj obuhvaća 4% svih novootkrivenih

Daliborka Lulić, bacc.med. techn., Klinička bolnica Osijek, kontakt:daliborkalulic@gmail.com

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

malignih bolesti u žena, odnosno 24% svih ginekoloških karcinoma, što godišnje čini 17 novih slučajeva na 100.000 žena.5 U Europi osamdeset žena svakog dana umre od raka vrata maternice, a u Hrvatskoj obolijeva prosječno 156 na milijun žena godišnje i taj se broj ne smanjuje.6 U dobi između 18. i 24. godine života HPV-om je inficirano 15–45% djevojaka.5 U Republici Hrvatskoj infekcija HPV-om je najviše zastupljena u mladih žena, s vrhuncem učestalosti u 22. godini života, a u većini slučajeva dolazi do spontanog samoizlječenja. Samo mali broj inficiranih žena postaje kroničnim nositeljem virusa, i upravo su one pod najvećim rizikom od nastanka raka vrata maternice. S obzirom na visok postotak mladih žena s HPV infekcijom može se zaključiti da je za sprječavanje infekcije edukacija na prvom mjestu.3 Za smanjenje učestalosti, proširenosti te posljedica spolno prenosivih infekcija, od presudne je važnosti rad s adolescentima na početku njihovog aktivnog seksualnog života, u razdoblju kada se stvaraju stavovi i ustaljuju ponašanja, a izloženost i sklonost rizicima je nemjerljivo veća nego u bilo kom drugom razdoblju ljudskog života.7 Rizici vezani uz spolno ponašanje adolescenata, zbog svoje raširenosti, imaju veliki utjecaj na njihovo buduće reproduktivno zdravlje, kao i zdravlje u cjelini. Zdravstvena edukacija koja se provodi u osnovnoj i srednjoj školi je značajna, ali nije dostatna. Često se svodi na informacije o ljudskom tijelu i reproduktivnom dijelu seksualnosti što mlade ljude ostavlja bez potrebnih odgovora. To dovodi do potrebe za kompleksnijim pristupom ovom problemu jer nije dovoljno samo ponuditi znanje, već je važno promijeniti pogrešne stavove i razvijati vještine koje će kod adolescenata stvoriti pozitivne stavove o vlastitoj i tuđoj seksualnosti, poštivanje individualnosti i različitosti, te usvajanje sigurnijeg i zaštitnog spolnog ponašanja.8 Obitelj, kao primarni čimbenik u odgoju djece, ne zauzima visoko mjesto u spolnoj edukaciji, najčešće zbog tradicijskih i kulturoloških faktora, prezaposlenosti ili niske informiranosti. Više važnosti pridaje se zdravlju pojedinih sustava, a zanemaruje se spolno zdravlje, čime se posredno ugrožava cjelokupno zdravlje.9 Ne treba zaboraviti kako škola nije jedino mjesto seksualne socijalizacije. Treba poraditi i na dostupnosti savjetovališta i zdravstvenih centara za mlade, jer uz dobro strukturiran program seksualne edukacije, dobno specifična zdravstvena skrb i individualno savjetovanje dobar su temelj za smanjenje rizika seksualne aktivnosti adolescenata.10 Takav bi program, uz savjetovališni rad i mogućnost intervencije kroz ginekološku ambulantu za mlade, pomogao adolescentima u smanjenju rizičnog ponašanja.9 Dosadašnja istraživanja o spolnim bolestima provedena među mladima srednjoškolske i studentske populacije u Hrvatskoj između 1994. i 2004. godine pokazala su deficit znanja o spolnim bolestima i njihovim uzročnicima, kao i načinu prijenosa, znakovima bolesti, liječenju i zaštiti. Također su učestali problemi: neredovita uporaba prezervativa, veći broj seksualnih partnera, rijetko savjetovanje s liječnicima o spolnosti i spolnim bolestima, nepostojanje spolne kulture, kao i druga rizična ponašanja.11 Humani papiloma virus Humani papiloma virus (latinski papilla = bradavica, oma = tumor) skupina je rasprostranjenih epitelotropnih virusa. Imenovani su na ovaj način jer uzrokuju benigne tumore

kože (papilome). HPV u ljudi uzrokuje nastanak dobroćudnih i zloćudnih promjena kože i sluznice, od latentne asimptomatske infekcije, preko subkliničkih promjena, do klinički različitih manifestnih oblika bolesti: bradavice kože, respiratorna rekurentna papilomatoza u djece, anogenitalni i HPV pozitivni karcinomi regije glave i vrata.12 Epidemiologija HPV infekcije HPV genitalne infekcije posvuda su rasprostranjene i njihov je broj, čini se u stalnom porastu.13 U Hrvatskoj HPV genitalne infekcije pripadaju među najčešće STD bolesti. Prema rezultatima nekih epidemioloških studija, kod 60% seksualno aktivnih žena pronađen je HPV u brisu vrata maternice. Znaci HPV bolesti pronađeni su kod 40-60% muških partnera žena s virusološki dokazanom HPV genitalnom infekcijom. Incidencija HPV genitalnih infekcija najviša je u dobi od 20 do 24 godina i bitno opada nakon 40. godine života, međutim sve se više pojavljuju slučajevi HPV genitalne infekcije u dječjoj dobi. Epidemiološki podatci o HPV genitalnim infekcijama najviše su ispitani u svezi pojave raka vrata maternice. Pretpostavlja se kako se u svijetu godišnje dijagnosticira 500.000 novih slučajeva raka vrata maternice i taj je karcinom drugi po redu učestalosti zloćudnih tumora u ženskoj populaciji. Inkubacija HPV genitalnih infekcija relativno je duga, traje od 2 do 9 mjeseci, iako postoje i podatci koji navode mogući raspon inkubacije od 6 tjedana do nekoliko godina. Zaražene osobe u razdoblju tako duge inkubacije mogu predstavljati neprepoznati subklinički izvor zaraze i vjerojatno su razlogom relativno teškog načina otkrivanja izvora, kao i praćenja puteva širenja HPV genitalne infekcije. U Hrvatskoj se HPV infekcijama već desetak godina bavi skupina autora koji su do sada postigli određene rezultate u istraživanju raspodjele najčešćih genotipova (6/11, 16, 18, 31, 33) na velikom broju žena s različitim citološkim promjenama (npr. Grce i suradnici 2001.godine).14 Rizični čimbenici Dobro poznati čimbenici rizika za razvoj karcinoma vrata maternice jesu velik broj spolnih partnera, rano stupanje u spolne odnose, te održavanje veze s promiskuitetnim partnerima. Ovi rizični čimbenici kompatibilni su s teorijom kako postoji neki infektivni patogen s velikom ulogom u nastanku i razvoju ovog tumora, što bi zapravo značilo kako je rak vrata maternice najčešće posljedica spolno prenosive bolesti. Manje razjašnjeni čimbenici rizika koji se često spominju u literaturi mogli bi biti i nizak socio-ekonomski status, primjena oralnih kontraceptiva, pušenje, imunosupresija i dijeta, ali nije sasvim jasno u kolikoj je mjeri pritom riječ o stvarno nezavisnim čimbenicima rizika, te je li njihovo značenje posljedica posredne povezanosti s dobro deﬁniranim rizičnim ponašanjem.16 Kliničke manifestacije HPV infekcije Najčešće kliničke manifestacije genitalne infekcije uzrokovane HPV-om su izrasline na koži i sluznicama, koje se obično nazivaju spolnim bradavicama ili kondilomima. Takvi kondilomi mogu biti šiljasti (condylomata acuminata), ravne površine (condylomata plana), a ponekad su osobito veliki, te se u takvim slučajevima govori o gigantskim kondilomima

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

(Buschke-Lőwenstein). Ponekad se javljaju tvorbe sastavljene od multiplih papula (papulosis bowenoides). Od navedenih entiteta najčešći su šiljasti kondilomi (condylomata acuminata). Najčešće su lokalizirani na vanjskim genitalijama.14 Često su i udružene infekcije. U žena s cervikalnim humanim papilomom (HPV) učestalost vulvarnih kondiloma je i do 40%.18 Dijagnostika HPV infekcije U stalnoj potrazi za poboljšanjem točnosti u otkrivanju patoloških promjena, znanstvenici su razvili nove tehnologije, čija bi primjena mogla dati više informacija o anomalijama epitela vrata maternice, negoli to može isključivo Papa-test. Primjenom novih tehnika dolazi do porasta kvalitete u dijagnostici promjena stanica vrata maternice: poboljšanja otkrivanja nenormalnih stanica za 65%, kao i smanjenja broja nekvalitetnih uzoraka za 50%, u usporedbi s običnom tehnikom Papa-testa. Godišnja kontrola smanjuje rizik umiranja od raka vrata maternice za 90%. Optimalna je kontrola svakih šest mjeseci, a obvezna jednom godišnje. Najbolje vrijeme za uzimanje uzorka je ono oko sredine ciklusa. Ukoliko se promjene otkriju dovoljno rano, liječenje je jednostavno, relativno, lako i poštedno. Točnost Papa-testa je oko 75-80%, a u kombinaciji s drugim metodama (kolposkopija i histologija) točnost raste do 95%.17 U slučaju abnormalnog nalaza Papa-testa provodi se kolposkopija. Kolposkopijom se vizualiziraju suspektne promjene na vratu maternice i prati njihovo kliničko ponašanje, a po potrebi se uzima biopsija. Kolposkopija i ciljana biopsija mogu ukazati na stupanj bolesti te biti pouzdanim vodičem u terapijskom postupku.19 Klinički test, kolposkopija, Papa-test i patohistološka analiza ne dokazuju prisustvo virusa u stanicama. HPV infekcija može se dokazati samo uz pomoć DNK testova. Danas se koristi druga generacija ovog testa. To je trenutno jedini test za dijagnostiku infekcije HPV-om koji ima odobrenje američke FDA (Food and Drug Administration) za korištenje u humanoj medicini.14 Ukoliko se Papa i HPV test izvode u kombinaciji, postiže se gotovo 100%-tna negativna prediktivna vrijednost, te se interval između dva testiranja kod žena urednih nalaza može produljiti. Tako se u Prijedlogu nacionalnog programa prevencije i ranog otkrivanja raka vrata maternice u Hrvatskoj planira uvesti testiranje Papa i HPV testom: jednom u 5 godina, za žene u dobi od 31 do 64 godina starosti, dok samo Papa-testom jednom u 3 godine, za žene u dobi od 25 do 30 godina starosti. U žena do tridesete godine ne preporučuje se screening na HPV, budući da su u toj dobi infekcije ovim virusom česte i prolazne, a jedino perzistentna infekcija HPV-om visokog rizika (češća u žena starijih od 30 godina) predstavlja glavni rizični faktor za pojavu karcinoma cerviksa.20 Liječenje Za sada ne postoji speciﬁčno protuvirusno liječenje HPV genitalnih infekcija. Stoga se liječenje najčešće osniva na uklanjanju onih promjena kože i sluznice koje su znak „aktivne“ HPV genitalne infekcije. Takvim se liječenjem želi spriječiti progresija bolesti kod samog bolesnika, kao i mogućnost zaraze drugih osoba.

Liječenje HPV genitalnih infekcija najčešće je dugotrajan i višekratan postupak, a rezultati su ponekad vrlo skromni. Recidivi su česti i apsolutna terapija izbora još uvijek ne postoji. Danas se najčešće primjenjuje lokalna kemijska terapija citotoksičnim sredstvima (Podophllotoxin, nešto rjeđe 5-Fluorouracil, odnosno Podophyllin), krioterapija tekućim dušikom, te kirurški tretman u vidu ekskohleacije, ekscizije, elektrokoagulacije ili termokauterizacije. U svim je navedenim slučajevima iznimno bitno bolesniku jasno naglasiti važnost pridržavanja higijenskih i terapijskih postupaka kojima se reducira upalna reakcija nakon primjene neke od navedenih terapijskih metoda. Općenito, izbor liječenja ovisi o općem stanju i dobi bolesnika, o obliku, veličini i lokalizaciji promjena.13 HPV cjepivo Unatoč razvoju više profilaktičkih cjepiva protiv HPV-a, za sada je samo jedno cjepivo završilo fazu III. kliničkog ispitivanja.21 Radi se o četverovalentnom cjepivu Gardasil®. Cjepivo štiti od bolesti uzrokovanih genotipovima HPV (6, 11, 16, 18), koji su odgovorni za 70% karcinoma vrata maternice i 90% genitalnih bradavica. Cjepivo se primjenjuje kroz seriju od 3 intramuskularne injekcije kroz 6 mjeseci (0, 2, 6).22 Cijepljenje protiv HPV-a postojećim cjepivom ne zamjenjuje dosadašnje rutinske postupke u svrhu prevencije karcinoma vrata maternice. Stoga je i u cijepljenih žena potrebno provoditi Papa-testove u jednakom opsegu i na jednak način kao i u necijepljenih žena.21 Primjena profilaktičkog cjepiva protiv HPV-a pobuđuje nadu da će se primarnom prevencijom znatno smanjiti incidencija raka vrata maternice. Cjepivo će se primjenjivati kod djevojčica, djevojaka i mladih žena u dobi od 9 do 26 godina. Učinkovitije je kod djevojčica od 10 do 15, negoli kod djevojaka od 16 do 25 godina. Nema podataka o efikasnosti kod muškaraca, te ih se do daljnjega neće cijepiti. Iako je razvojem cjepiva protiv HPV-a postignut velik javnozdravstveni napredak u sprječavanju raka cerviksa, ostaju otvorena još mnoga pitanja: Kakva će biti reakcija javnosti? Hoće li doći do promjena u seksualnom ponašanju mladih? Hoće li se primjenjivati i kod dječaka? Epidemiolozi upozoravaju kako cijepljenje protiv HPV-a ne može eradicirati rak vrata maternice, budući da mali postotak uzrokuju HPV tipovi za koje ne postoji cjepivo. Također, cijepljenje neće moći zaštititi od drugih spolno prenosivih bolesti. Kome je potrebno cijepljenje? Optimalno bi bilo cjepivo primijeniti na kompletnoj populaciji. Svakako bi ga trebalo dati svim djevojčicama kada navrše 9 godina, tj. prije početka seksualne aktivnosti. Minimum bi bio primjena cjepiva kod žena koje imaju najviše faktora rizika, te kod onih koje nisu uključene u probir. Učinkovitost cjepiva može se procijeniti na osnovu redukcije novoinficiranih (HPV tipizacija i citološka pretraga), proporcije loše imuniziranih, te trajanja imunosti. Četverovalentno cjepivo protiv HPV-a jest zbog svoje koncepcije (cjepivo protiv karcinoma vrata maternice i genitalnih bradavica) nedvojbeno važna, kako znanstvena tako i misaona prekretnica u medicini. Nadajmo se da ćemo znati primjereno odgovoriti na taj izazov.21

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

Zdravstveni odgoj i zadaća medicinske sestre u prevenciji čimbenika rizika HPV infekcije Unaprjeđenje zdravlja predstavlja znanost, ali i umijeće u pomaganju mladim ljudima kako bi promijenili svoj način života, a sve u interesu vlastitog zdravlja i dobrobiti. Podučavanje mladih ljudi predstavlja aktivni proces s temeljnim ciljem poticanja i stvaranja značajnih promjena u stavovima i/ili ponašanju. Pojam „promjena“ upućuje na stjecanje novih spoznaja, vještina, novih vjerovanja i vrijednosti koje jesu učinkovitije za postizanje boljeg ili očuvanje dobrog zdravlja.23 Spolnost (seksualnost) je sastavni dio ljudskog bića tijekom cijeloga života. Spolnost uključuje ukupnost pojava vezanih uz spol i spolni nagon. Čovjek je spolno biće čak i kada se ne odluči na reprodukciju. Pravo je svakog adolescenta dobiti potrebne informacije o svojemu tijelu, spolnosti i spolnim odnosima, zdravstvenim rizicima, kao i zaštiti tijekom reprodukcijske dobi. Zbog sve ranije tjelesne i spolne zrelosti, duljeg školovanja i sve kasnijeg sklapanja braka, većina je mladeži (adolescenata) spolno aktivna prije braka. Znatiželja, neznanje, pritisak vršnjaka, emocionalna nezrelost uz nestalnost spolnih veza, vode mladež rizičnom spolnom ponašanju. To često uzrokuje veće probleme reprodukcijskog i spolnog zdravlja, a posljedice toga mogu nažalost trpjeti tijekom cijelog života. U zaštiti zdravlja važno mjesto zauzima prevencija, pravodobno otkrivanje i liječenje bolesti reprodukcijskog sustava. Veliki javnozdravstveni problem jesu i spolno prenosive bolesti. Medicinska sestra (u patronaži, u službi zaštite zdravlja žena, u savjetovalištima, u školskoj medicini) ima važnu ulogu u zdravstvenom odgoju i savjetovanju, jer je ponašanje pojedinaca na području reprodukcije često povezano s neznanjem. Tako su najčešći problemi koje otkriva medicinska sestra, a za koje je osposobljena rješavati ih, manjak znanja i informacija, ali i predrasude. Procesom poučavanja medicinska sestra pomaže adolescenticama unaprijediti i očuvati reprodukcijsko zdravlje, spriječiti bolest i njezine neželjene posljedice. Pritom se koristi najprikladnijim individualnim i/ ili skupnim metodama rada, te suvremenim audiovizualnim sredstvima primjerenim značajkama korisnika. Medicinska sestra sudjeluje u svim područjima zdravstvene zaštite adolescentica, a osobito putem savjetovanja i zdravstveno odgojnog i obrazovnog djelovanja, kako individualnim pristupom korisnicama, tako i održavanjem tečajeva ili pak korištenjem drugih oblika skupnog rada.24

Cilj istraživanja

Ispitivanje je provedeno od 1. do 30. rujna 2007. godine u ginekološkoj ambulanti Doma zdravlja Osijek i ginekološkoj ambulanti Doma zdravlja Vukovar. Svaka je ispitanica upoznata s ciljem istraživanja i dala je svoj pristanak. Dobivena je suglasnost ravnateljstva Kliničke bolnice Osijek za provođenje navedenog istraživanja. Kao instrument istraživanja korišten je anketni list koji je sadržavao: dob, mjesto stanovanja, stupanj obrazovanja, 15 pitanja zatvorenog tipa i 18 pitanja otvorenog tipa (znanje, stavovi i ponašanje) o čimbenicima rizika za HPV infekciju. Dobiveni rezultati grupirani su prema podatcima koji su se odnosili na: prisutnost čimbenika rizika, znanju o čimbenicima rizika, stavovima i ponašanju. Načinjena je deskriptivna statistička analiza koja uključuje distribucije frekvencije s obzirom na opće i speciﬁčne podatke za obje skupine ispitanica.

Obilježja

Broj ispitanika

Dob (godine) 16 17 18 19 20 21

2 14 19 17 27 21

Završena škola Osnovna škola Srednja škola

9 91

Prva menstruacija 10 11 12 13 14 15 16 17

1 14 26 25 13 13 7 1

Prvi spolni odnos 14 15 16 17 18 19 20

1 13 30 24 22 9 1

Broj spolnih partnera

Cilj je ovoga rada bio ispitati: prisutnost čimbenika rizika HPV infekcije (rano stupanje u spolne odnose, česte promjene spolnih partnera, primjenu oralnih kontraceptiva, pušenje, poremećaj u prehrani, dijeta, stres), razinu znanja o čimbenicima rizika HPV infekcije, stavove prema čimbenicima rizika, ponašanje koje pridonosi HPV infekcijama.

Ispitanici i metode Ispitanice su bile adolescentice (N=100) u dobi između 16. i 21. godine, koje su u rujnu bile na ginekološkom pregledu u ginekološkoj ambulanti Doma zdravlja Osijek (N=50) i ginekološkoj ambulanti Doma zdravlja Vukovar (N=50). (Tablica 1)

Jednog Dva Tri i više

36 43 21

Prvi ginekološki pregled 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 1 1 5 12 18 19 23 20

Tablica 1. Obilježja ispitanica.

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

Rezultati Na pitanje koji su rizični faktori za nastanak HPV infekcije točno je odgovorilo 52% ispitanica (Tablica 2). Koji su rizični faktori za nastanak infekcije HPV-om?

a) Promiskuitetno ponašanje

b) Prerano stupanje u spolne odnose

c) Često mijenjanje spolnih partnera

34%

d) Točni su odgovori a, b, c

52%

e) Ništa od navedenog nije točno UKUPNO

100

100%

Slika 3. Podatci o pušenju

Tablica 2. Razdioba odgovora na pitanje koji su rizični faktori za nastanak infekcije HPV-om

Ispitanice, njih 44% koriste kontracepciju, a 56% ne koristi (Slika 1). Oralnu kontracepciju uzima 25% ispitanica, a mehaničku (prezervative) koristi 19% (Slika 2).

Slika 4. Podatci o poremećaju u prehrani

Slika 1. Korištenje kontracepcije

Slika 5. Podatci o strogoj dijeti

Slika 2. Vrsta kontracepcije

Cigarete puši 54% ispitanica (Slika 3). Poremećaja u prehrani imalo je 12% ispitanica (Slika 4). Na strogoj dijeti bilo je 17% ispitanica (Slika 5). Često je pod stresom 39% ispitanica (Slika 6). Slika 6. Podatci o čestom stresu

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

Na ginekološke preglede kod ginekologa njih 31% ide samo kada ima ginekoloških problema, a 29% odgovorilo je da im je ovo prvi posjet ginekologu (Tablica 3). Od ginekoloških bolesti bolovalo je 19% ispitanica (Slika 7). Zbog ginekoloških bolesti 16% ispitanica je bilo hospitalizirano (Slika 8). Namjerni pobačaj imalo je 4% ispitanica (Slika 9). Koliko često idete na kontrolu kod ginekologa? N

Svakih 6. mjeseci

19%

Jednom godišnje

21%

Na pitanja o Papa-testu točno je odgovorilo 32% ispitanica. Za HPV infekciju čulo je 68% ispitanica (Slika 10). Na pitanje o putu prijenosa točno je odgovorilo 85% ispitanica (Tablica 5). Na pitanje što HPV infekcija može uzrokovati, točno je odgovorilo 66% (Tablica 6). HPV uzročnik je raka vrata maternice točno je odgovorilo 71% ispitanica (Slika 11). Pomoć ginekologa potražilo je 24%, a od medicinske sestre 5% ispitanica (Tablica 7). Što je papa-test? N

Jednom u dvije godine

Test za rano otkrivanje trudnoće

Razmak veći od dvije godine

Test za otkrivanje spolno prenosivih bolesti

18%

29%

Test za dokazivanje HPV infekcije

48%

Ovo je 1. put

Kada imam ginekoloških problema odem

31%

Test za rano otkrivanje Ca vrata maternice

32%

UKUPNO

100

100%

UKUPNO

100

100%

Tablica 4. Papa-test

Tablica 3. Podatci o kontrolama kod ginekologa

Slika 7. Podatci o ginekološkim bolestima Slika 10. Informiranost o HPV infekciji

Kako se prenosi hpv infekcija? N

Preko prljavih ruku

Putem krvi

10%

Spolnim putem

85%

100

100%

Respiratornim putem UKUPNO Slika 8. Podatci o hospitalizaciji na odjelu Ginekologije

Tablica 5. Put prijenosa HPV infekcije

HPV infekcija može uzrokovati?

Upalu jajnika

19%

Upalu mokraćnog mjehura

Razvoj Ca vrata maternice

66%

Nespeciﬁčnu upalu pluća

Ništa od navedenog nije točno UKUPNO

100

100%

Tablica 6. Raspodjela odgovora na pitanje HPV infekcija može uzrokovati Slika 9. Podatci o namjernom pobačaju

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

Slika 11. Znanje o uzročniku karcinoma vrata maternice

Ako jeste, kome? (N=37)

Ginekologu

24%

Medicinskoj sestri

Roditeljima

30%

Liječniku

Prijateljici

32%

Partneru

UKUPNO

100%

Tablica 7. Osobe kojima su se ispitanice obratile za pomoć o spolnim bolestima

Rasprava Suvremeni život suočava mlade s većim izazovima nego ikad. Seksualnost je prostor (rastućih) individualnih sloboda, ali se u međuvremenu pretvorila i u poprište rizika. Seksualno aktivnih adolescentica sve je više, a seksualni odnosi bez zaštite vode širenju spolno prenosive bolesti - HPV infekcije.10 Žalosna pozadina svakog pojedinog slučaja raka vrata maternice jest činjenica da je riječ o obliku raka kojeg je najjednostavnije spriječiti. On, naime, sporo napreduje, dostupan je pogledu i postoji mogućnost relativno jednostavne dijagnostike. Ipak, razumijevanje njegovih uzroka i rizika, kao i edukacija u vezi s time, još su vrlo ograničeni. Možemo uočiti nedostatak informacija i edukacije, u kombinaciji s ograničenim dijagnostičkim tehnikama probira.6 Anketirane djevojke u Osijeku i Vukovaru prvu su menstruaciju (menarche) dobile do 17. godine života (98% ispitanica između 11. i 16. godine). Od ukupnog broja, njih 98% stupilo je u prvi spolni odnos između 15. i 19. godine, a jedna je ispitanica imala prvi spolni odnos u 14. godini, što upućuje na rano stupanje adolescentica u spolne odnose. Rezultati najnovijih istraživanja pokazuju kako današnja mladež u Hrvatskoj sa seksualnom aktivnošću počinje ranije negoli prije pet godina. Prosječna dob prvog spolnog odnosa u djevojaka je sa 17,1 pala na 15,7 godina.25

Prosječna dob prvog spolnog odnosa u ispitanih adolescentica (N=100) iznosi 16,8 godina, što je približno hrvatskom prosjeku, a upućuje na sve ranije stupanje adolescentica u spolne odnose. Zaštita reproduktivnog zdravlja adolescenata jedna je od prioritetnih zadaća zdravstvene zaštite mladeži. Spolno aktivne adolescente treba što ranije, nakon prvih spolnih iskustava, uključiti u zdravstvenu skrb, savjetovati ih i pružiti im izravnu pomoć. To je prioritetna zadaća zdravstvene zaštite, ne samo zbog prava adolescenata na reproduktivno zdravlje, nego i zbog očuvanja plodnosti ukupnog stanovništva i mogućnosti njegova obnavljanja.26 Nije problem samo rano stupanje u spolne odnose, već i broj spolnih partnera. U skupini ispitanih adolescentica dobiveni podatci upućuju kako je 64% ispitanica imalo dva i više spolnih partnera, a njih 36% jednog partnera. Sva dosadašnja istraživanja potvrdila su kako je učestalost HPV infekcije upravo proporcionalna broju partnera, a ne broju spolnih odnosa.14 Iz provjere znanja vezanog za rizične faktore nastanka HPV infekcije, samo je 52% ispitanica točno odgovorilo (promiskuitetno ponašanje, prerano stupanje u spolne odnose i često mijenjanje partnera). Polovica ispitanica u Osijeku i u Vukovaru znaju koji su rizični faktori za nastanak HPV infekcije. Paradoksalna je činjenica da iako jasno prepoznaju rizične faktore, njihovo svakodnevno ponašanje to ne potvrđuje (64% ispitanica u Osijeku i Vukovaru imale su dva i više partnera). Rezultati koji su dobiveni anketiranjem o ranom stupanju adolescentica u spolne odnose, o broju spolnih partnera, i o (nedovoljnoj) zdravstvenoj educiranosti upućuju na visok rizik razvoja spolno prenosivih bolesti i HPV infekcije. Ukupno 97% ispitanica obavilo je prvi ginekološki pregled između 15. i 20. godine. Razlozi koje navode za odlazak na prvi pregled jesu: ginekološki problemi (neredoviti menstruacijski ciklusi) 8%, bolest (infekcija, gljivični problemi, upale) 20%, izostanak menstruacije 9%, kondilomi 1%, trudnoća 5%, cista na jajniku 3%, kontracepcija 9% te redoviti pregled 45% ispitanica. Od ukupnog broja ispitanih adolescentica u Osijeku i Vukovaru, 44% koristi kontracepciju. Od toga 25% uzima oralnu kontracepciju, a 19% koristi mehaničku (prezervative). Ostalih 56% ne koristi kontracepciju, a kao razlog navode sljedeće: trenutno nemaju partnera 13%, zbog zdravstvenih problema 4%, ‘ne želi’ 17%, ‘paze se’ 12%, a ostale nisu odgovorile na to pitanje. Siguran spolni odnos („safe sex“) uključuje široku skupinu spolnih aktivnosti. Prakticiranje sigurnog spolnog odnosa ne znači eliminiranje spolne aktivnosti iz života. To znači biti pametan i ostati zdrav, a ujedno pokazati ljubav i poštovanje prema partneru i sebi; znači uživati u spolnom odnosu izbjegavajući mogućnosti prijenosa ili dobivanja infekcije, tj. smanjiti mogućnost dobivanja spolno prenosivih bolesti.27 Dobiveni podatci o pušenju u Osijeku i Vukovaru pokazuju kako 54% ispitanica puši, 55% konzumira alkohol prigodno, 12% je imalo poremećaj u prehrani, 17% bilo je na strogoj dijeti, 39% je često pod stresom. Već sami podatci o rizičnim faktorima ispitanica ukazuju na visoke postotke pušenja, konzumiranja alkohola te

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

poremećaja, kako u prehrani, tako i stresnim situacijama, što sve može dovesti do pada imunološkog sustava. Slabljenje imunološkog sustava uslijed emocionalnog ili drugog stresa, loše prehrane, uživanja alkohola i pušenja, može biti razlogom promjena u imunološkom odgovoru, koje mogu potaknuti aktivnost HPV virusa.15 Rezultati dobiveni anketiranjem ispitanica u Osijeku i Vukovaru, a koji se tiču učestalosti posjeta ginekologu ukazuju na to da 31% ispitanica ide na pregled samo onda kada ima ginekoloških problema, 29% ispitanica je izjavilo kako im je ovo prvi pregled, a ostalih 40% redovito se kontrolira (svakih 6 mjeseci do godinu dana). Podatci o ginekološkim bolestima pokazuju kako je u Osijeku i Vukovaru 19% ispitanica već bilo bolesno. Kao bolesti se navode: gljivične infekcije (2%), kondilomi (1%), cista na jajniku (4%), CIN1 (1%), CIN2 (1%), CIN3 (1%), HPV infekcija (3%), upale (6%). U Osijeku i Vukovaru je 16% ispitanica bilo hospitalizirano na odjelu ginekologije i to zbog: operacije (LPSC) 4%, operacije (konizacija) 1%, namjernog pobačaja 4%, zahvat Curettage (spontani pobačaj) 3%, upala 4%. Namjerni pobačaj u Osijeku i Vukovaru imalo je 4% ispitanica. Na postavljeno pitanje o Papa-testu u Osijeku i Vukovaru samo je 32% ispitanica točno odgovorilo. Ostalih 48% misli kako je to test za dokazivanje HPV infekcije, 18% da je to test za otkrivanje spolno prenosivih bolesti, a 2% da je to test za rano otkrivanje trudnoće. O HPV infekciji 68% ispitanica iz Osijeka i Vukovara čulo je: u školi i na fakultetu 25%, u medijima (novine, TV) 34%, od ginekologa 4%, od liječnika opće prakse 1%, od roditelja 3%, od prijateljice 1%. Da se HPV infekcija prenosi spolnim putem odgovorilo je 85% ispitanica, 10% misli da se prenosi putem krvi, a 5% preko prljavih ruku. U Osijeku i Vukovaru je 66% ispitanica točno odgovorilo da HPV infekcija može uzrokovati razvoj karcinoma vrata maternice, 4% misli da uzrokuje upalu mjehura, 19% upalu jajnika, 3% nespeciﬁčnu upalu pluća, a 8% misli da ništa od navedenog nije točno. Na postavljeno pitanje o najčešćem uzročniku karcinoma vrata maternice (odgovor je HPV), u Osijeku i Vukovaru točno je odgovorilo 71% ispitanica; ostalih 13% misli da je to HSV, 12% HIV, a 4% Herpes zoster. Samo je 31% ispitanica u Osijeku i Vukovaru čulo za HPV cjepivo i to: 28% ih je saznalo iz medija (TV, novine), a 3% u školi. U Osijeku i Vukovaru je 96% ispitanica mišljenja kako bi trebalo uvesti predmet seksualno obrazovanje u srednjim školama. Da se javno malo priča o spolnim bolestima među adolescentima misli 82% ispitanica u Osijeku i Vukovaru, a 93% ih želi znati više o tom problemu. Samo se 37% ispitanica obratilo za pomoć, i to 24% ginekologu, 5% medicinskoj sestri, 30% roditeljima, 5% liječniku, 32% prijateljici i 3% partneru. Rezultati dobiveni anketiranjem adolescentica jasno su pokazali kako je ispitana skupina rano stupila u spolne odnose i imala više spolnih partnera. Isto tako, temeljem ankete došlo

se do podataka o nedovoljnoj zdravstvenoj educiranosti, kao i nedovoljnom korištenju kontracepcijskih sredstava, posebice kombinirane mehaničke i oralne kontracepcije koja se preporuča u toj dobi. Sve to, naravno, povećava rizik zaraze HPV infekcijom. Stoga ova ispitana skupina predstavlja već sada rizičnu skupinu, te je potrebno poduzeti preventivne mjere zdravstvenog prosvjećivanja. Ista skupina je izrazila jasnu želju za uvođenjem predmeta seksualno obrazovanje u škole, te je ukazala na činjenicu kako je javnost premalo informirana o pitanjima spolnih bolesti, HPV infekciji, rizičnim čimbenicima za razvoj karcinoma vrata maternice i HPV cjepivu kao mogućnosti prevencije.

Zaključak Temeljem provedenog ispitivanja moguće je zaključiti sljedeće: čimbenici rizika za infekciju HPV-om prisutni su u ispitanica u Osijeku i Vukovaru i to – rano stupanje u spolne odnose do 16 godina 44%; česte promjene spolnih partnera – 43% ispitanica imalo je dva partnera, a 21% tri i više; 25% ispitanica uzima oralnu kontracepciju; 54% ispitanica puši cigarete; 12% ispitanica imalo je poremećaja u prehrani; 17% ispitanica bilo je na strogoj dijeti, a 39% ispitanica često je pod stresom. Ispitanice u Osijeku i Vukovaru, njih 48%, nemaju znanja o čimbenicima rizika za razvoj HPV infekcije. Znanje i ponašanje ispitanica ukazuju na visok rizik za nastanak HPV infekcije u Osijeku i Vukovaru. Prisutnost čimbenika rizika, razina znanja i ponašanje ispitanica ukazuju na potrebu edukacije mladih prije stupanja u spolne odnose.

Zahvala Zahvaljujem dr. sc. Nadi Prlić, prof., na nesebičnoj stručnoj pomoći i potpori te dragocjenim uputama, savjetima i sugestijama koje su bile potrebne za provedbu istraživanja.

Literatura 1.

Tomljanović, M.: Spolno prenosive infekcije kao čimbenici rizika i mogući uzroci raka vrata maternice: Prevencija i dijagnostika tumora ženskih spolnih organa, Nakladni zavod Globus, Zagreb,1998. 2. Grahovac, B., Šimat M., Krašević M., Humani papiloma virus i karcinom cerviksa – imunopatogeneza i molekularna dijagnostika, 2005., http://hrcak.srce.hr/ indeks.php?show=clanak_download&id_clanak_jezik=11560, 10.06.2007. 3. Hodžić, D., Navratil, R., Rališ, R., Eljuga, D., Infekcija vrata maternice papiloma virusom čovjeka (HPV) u požeškoj regiji, http://hrcak.srce.hr/index. php?show=clanak&id_clanak_jezik=23646, 27.09.2007. 4. Carestiato, F., Silva, K., Dimetz, T., Oliveira, H., Cavalcanti, S., Prevalence of Human Papillomavirus Infection in the Genital Tract Determined by Hybrid Capture Assay, 2006. 5. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141386702006000500 006&tlng=en&nrm=iso, 29.09.2007. 6. Vujić, G., Papa test i kolposkopija – uloga u ranom otkrivanju i praćenju premalignih promjena vrata maternice, 2004. 7. http://www.vasezdravlje.com/izdanje/clanak/483/, 05.04.2007. 8. Čorušić, A.: HPV virus je uzročnik raka vrata maternice: Medical info br. 21., 2007., str. 16 9. Kuzman, M., Tomić, B., Pejnović Franelić, I.: Javno značenje spolno prenosivih infekcija: IX. simpozij o spolno prenosivim bolestima i urogenitalnim infekcijama, simpozij Slavka Schőnwalda, Opatija, ožujak 2007. 10. Malović-Bolf, M., Kosanović, V., Dabo, J., Vlah, N.: Značaj »edukacije vršnjaka« u prevenciji rizičnog spolnog ponašanja: IX. simpozij o spolno prenosivim bolestima i urogenitalnim infekcijama, simpozij Slavka Schőnwalda, Opatija, ožujak 2007.

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

11. Malović-Bolf, M., Vlah, N., Kosanović, V., Značaj „peer educatio“ u spolnom odgoju mladih, 2007., http://www.hcjz.hr/clanak.php?id=13108&rnd=3ab62b26 e3d2da59..., 18.10.2007. 12. Đurašković, N., Nužnost sustavnog spolnog odgoja, 2007., http://www.zzjzpgz. hr/nzl/39/spolnost.htm, 18.10.2007. 13. Poljak, M., Prevencija raka vrata maternice, vulvarnih i vaginalnih prekanceroza i genitalnih bradavica, 2007., http://www.mojdoktor.hr/default. aspx?page=54&article=1801, 17.10.2007. 14. Dorić, A., Grahovac, M., Infekcije humanim papiloma virusom – epidemiološke pretpostavke i pokazatelji, 2005., 15. http://hrcak.srce.hr/index.php?show=clanak_download&id_clanak_jezik=11559, 10.06.2007. 16. Skerlev, M., Genitalne infekcije uzrokovane humanim papiloma virusom, 2005., http://www.gay.hr/portal/kategorija.php?kat=27&id=3014, 01.10.2007. 17. Žele-Starčević, L., Vrijednosti različitih molekularnih metoda za tipizaciju humanih papiloma virusa u dijagnostici genitalnih infekcija, 2005.,http://medlib.mef. hr/188/01/Zele.pdf, 01.10.2007. 18. Ljubojević, N.; Babić, S.: Preinvazivne promjene vrata maternice: Ginekološka onkologija, Medicinska naklada, Zagreb, 2005. 19. Eljuga, D.; Rudan, J.: Pojavnost i prevencija raka vrata maternice u Republici Hrvatskoj: Prevencija i dijagnostika tumora ženskih spolnih organa, Nakladni zavod Globus, Zagreb, 1998. 20. Harni, V., Papa test, 2006., http://www.poliklinikaharni.hr/teme/ginteme/07papa. asp, 05.04.2007. 21. Šimunić, V., & suradnici: Ginekologija, Naklada Ljevak, d.o.o.,Zagreb, 2001.

22. Zekan, J., Skerlev, M., Vrčić, H., Infekcija HPV i premaligne i maligne promjene vrata maternice, 2005., www.hrcak.srce.hr/indeks.php?show=clanak_ download&id_clanak_jezik=11816, 05.04.2007. 23. Jarža-Davila, N., Marijan, T., Dijagnostika infekcija spolnog sustava u Zavodu za javno zdravstvo grada Zagreba, 2006., http://www.hcjz.hr/pr.php?id=12960& rnd=d97e.1b36433c3b5e06c0, 08.09.2007. 24. Poljak, M., Židovec Lepej, S., Četverovalentno cjepivo protiv humanih papiloma virusa (HPV), 2006., http://hrcak.srce.hr/index.php?show=clanak_ download&id_clanak, 01.10.2007. 25. CDC (Centers for disease control and Prevention): Human Papillomavirus: HPV Information for Clinicians (2007.), 26. http://www.cds.gov/std/hpv/common-infection/CDC_HPV_ClinicianBro_LR.pdf., (11.06.2007.) 27. Baráth, A.: Kultura, odgoj i zdravlje, Katedra za zdravstvenu psihologiju, Viša medicinska škola, Zagreb, 1995. 28. Mojsović, Z.: Korisnici u zajednici: Sestrinstvo u zajednici II dio, Zdravstveno veleučilište Zagreb, Zagreb, 2006. 29. Hodžić, A., Sustavna seksualna edukacija u hrvatskim školama: Preporuke i prijedlog za pilot program edukacije o seksualnom zdravlju, 2002.–2003., http:// www.zenskasoba.org/kampanja/pdf/edukacija.pdf, 03.08.2007. 30. Džepina, M., Čavlek, T., Spolno zdravlje, 2006., http://www.hcjz.hr/clanak.php?i d=13024&rnd=d0b2deeff92b1d09, 18.10.2007. 31. Dabo, J., Spolni odgoj – preduvjet za spolni odnos, http://www.zzjzpgz.hr/nzl/4/ std.htm, 01.10.2007.

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

Čimbenici rizika u trudnoći Risk factors in pregnancy Marijana Jaman Galeković1

SAŽETAK: Zaštita zdravlja majke i djeteta među prioritetnim je zadatcima zdravstvene zaštite. Pušenje cigareta najčešći je oblik korištenja štetnih tvari tijekom trudnoće. Štetni učinak uzimanja alkohola u trudnoći, poznat je već više od tri desetljeća. U današnje je vrijeme konzumiranje opojnih droga također veliki javno zdravstveni problem. Prehrana je jedan od najvažnijih okolinskih čimbenika bitnih za zdravlje majke i ploda. Uzimanje lijekova u trudnoći može biti rizično zbog mogućnosti štetnoga djelovanja na plod. Ciljevi ovoga rada bili su: ispitati znanja trudnica o rizičnim čimbenicima u trudnoći, istražiti rizična ponašanja u trudnoći i utvrditi stavove trudnica. Uzorak je činilo sto ispitanica, a radilo se o trudnicama hospitaliziranim na Odjelu za ginekologiju i opstetriciju Kliničke bolnice Osijek, te trudnicama koje su se kontrolirale u trudničkoj ambulanti istog odjela. Rezultati istraživanja provedenog u Kliničkoj bolnici Osijek, o postojanosti čimbenika rizika u trudnica, pokazuju kako su pušenje i nepravilna prehrana najviše zastupljeni. Ključne riječi: trudnoća, rizični čimbenici, pušenje, alkohol, droga, lijekovi, prehrana ABSTRACT: Mother and child health protection is among the priority tasks of health care. Cigarette smoking is the most common type of harmful substance use during pregnancy. Adverse effect of alcohol intake in pregnancy has been known for more than three decades. Nowadays, drug use is also a major public health problem. Nutrition is one of the most important environmental factors relevant to the health of both mother and the fetus. Taking medications during pregnancy can pose serious health risks to the fetus. The aim of this paper was to examine the knowledge of pregnant women about risk factors in pregnancy, to investigate risk behaviors in pregnancy and to determine the attitudes of pregnant women. The study was conducted on one hundred pregnant women hospitalized at the Department of Gynecology and Obstetrics of the Clinical Hospital Osijek, and pregnant women followed up in the outpatient department of the same ward. The results of our research have shown that cigarette smoking and irregular nutrition are among the most commonly found risk factors in pregnant women. Key words: pregnancy, risk factors, smoking, alcohol, drugs, medications, nutrition Zaprimljeno / Recieived: 05.05.2010. Odobreno / Accepted: 07.06.2010

UVOD

Čimbenici okoline koji uzrokuju anomalije fetalnog rasta

»Svatko od nas je nekoliko mjeseci stariji nego što misli, jer mi živimo, krećemo se i predmeti smo koje napadaju uzročnici bolesti u tom drugom svijetu, najpostojanijem mikrokozmosu-maternici naše majke.« Sir Thomas Browne Trudnoća je, ako je planirana i željena, jedno od najsretnijih razdoblja u životu žene. Činjenica je kako trudnoća nikada nije bila tako sigurna kao u današnje vrijeme. No, usprkos tom saznanju postoje čimbenici koji itekako mogu zaprijetiti trudnoći i rađanju žive i zdrave djece.1 Tri su osnovna čimbenika rasta: genetski potencijal, unutarnji čimbenik vezan uz djelotvornost majčina organizma i posteljice te okolinski čimbenici.2 Fetus je, iako zaštićen u maternici majke, ipak podložan djelovanju vanjskih čimbenika.3

Fizikalni, kemijski i biološki čimbenici mogu uzrokovati manu razvoja u užem smislu riječi, ako djeluju u fazi organogeneze, može se stvoriti anomalija pojedinih organa ili dijelova organa. Ako štetni čimbenik djeluje poslije 12. tjedna trudnoće, nakon završene organogeneze, može uzrokovati smrt ploda, usporenje njegova rasta ili dismorfne promjene. U ﬁzikalne čimbenike ubrajamo rendgensko i radijsko zračenje, a u kemijske različite pesticide te kemijske, organske i anorganske spojeve. U ostale štetne čimbenike ubrajamo teške metale, organska otapala, manjak folne kiseline, pušenje i alkohol. Među kemijske čimbenike spadaju i lijekovi, koji mogu imati vrlo različit utjecaj. Neki imaju vrlo izražen teratogeni efekt. Biološki čimbenici su različiti infekcijski agensi kao npr. virus rubeole.4 U teratogene supstancije svrstavaju se također i opojne droge.1

Marijana Jaman Galeković, bacc. med. techn. , Klinički bolnički centar Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju, kontakt: jaman-galekovic. marijana@ kbo.hr

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

Rizična ponašanja trudnica

Opojne droge i trudnoća

Usprkos općepoznatoj činjenici kako je uzimanje alkohola i pušenje štetno u trudnoći, njihova je uporaba u sve većem zamahu. Pušenje, konzumiranje alkohola i uzimanje droga postaju problemi današnjice. Čimbenici rizika u trudnoći također su i neadekvatna prehrana i konzumiranje lijekova.

U današnje je vrijeme konzumiranje opojnih droga također veliki javno zdravstveni problem. Općenito gledano najveći problemi nastaju suženjem krvnih žilica posteljice te smanjenjem placentarnog protoka krvi, kao i dotoka kisika i hranjivih tvari plodu. Uobičajena je pojava zastoj rasta ploda koji rezultira vrlo malom porođajnom težinom djeteta. Oko 14% novorođenčadi teži na porodu manje od 2500g, a otprilike 25% njih se rodi prije 38. tjedna trudnoće.

Pušenje i trudnoća Pušenje cigareta najčešći je oblik korištenja štetnih tvari tijekom trudnoće. Otprilike jedna četvrtina žena reproduktivne dobi, pa tako i trudnica, puši. Prema istraživanjima u Hrvatskoj puši 26,6% žena, a učestalost u trudnica kreće se oko 25%.5 Najveći postotci zabilježeni su u nerazvijenim zemljama gdje nisu dostupne potrebne informacije, niti potrebna edukacija o štetnosti pušenja općenito, a posebno tijekom trudnoće.6 Izloženost duhanskom dimu iz okoliša ima neosporan štetni učinak na zdravlje i stoga je predmet zanimanja javno zdravstvenih službi.7 Za pedesetak sastojaka duhanskog dima dokazano je kako imaju kancerogeno djelovanje.8 Pušenje tijekom trudnoće gotovo dva puta povećava rizik od rođenja djeteta niske porodne težine.5 Prosječno je težina novorođenčeta u trudnica koje su tijekom trudnoće pušile oko 200 grama manja.9 Dim cigareta oštećuje pluća nerođenog djeteta u ključnom stadiju razvoja, što kasnije u životu može dovesti do smanjenog kapaciteta pluća, češće pojavnosti respiratornih infekcija, astme te emﬁzema.5 Smatra se kako pušenje uzrokuje hipoksiju fetusa.3 U trudnica koje puše, ugljikov monoksid smanjuje opskrbu ploda kisikom, što nosi rizik za razvoj fetusa.10 Ponekad trudnica ne prihvaća ni osnovne medicinske naputke, niti se želi odreći određenih štetnih navika, kao što su pušenje cigareta i prekomjerna konzumacija alkoholnih pića koji narušavaju ne samo njezino zdravlje već i zdravlje ploda.11 Polazeći od toga kako je većina žena motivirana da njihova trudnoća ima dobar ishod, u prenatalnoj skrbi treba učiniti sve kako bi se omogućilo ostvarenje toga cilja.11 Alkohol i trudnoća Alkohol je vodeći poznati teratogeni uzročnik što potvrđuju brojna istraživanja.11 I dok trudnica može osjetiti sasvim lagano djelovanje alkohola, u isto vrijeme njeno dijete je izloženo teškom «pijanstvu».1 Alkohol utječe različitim mehanizmima na embrionalni razvitak. S jedne strane radi se o staničnom toksinu koji izaziva smetnje rasta, dok s druge strane izaziva određene anomalije u razvitku. Kako je njegovo djelovanje neurotoksičnog karaktera, gotovo je uvijek zahvaćen i središnji živčani sustav. Učestalost alkoholnih oštećenja je teško procijeniti. Francuske statistike navode podatak 1:212 trudnoća. Tako je ovaj problem tri puta češći u usporedbi s javljanjem Downovog sindroma.12 Uzimanje povećanih količina alkohola ima dalekosežne posljedice na majku i dijete. Osim što dovodi do intrauterinog zastoja u rastu ploda, postnatalni rast i razvoj takve djece ostaje i dalje slab, a isto tako pokazuju zastoj u mentalnom i motoričkom razvoju.3 U najtežim slučajevima može nastati fetalni alkoholni sindrom (FAS). Glavna obilježja FAS-a su pre i/ili postnatalni zastoj rasta, kardiovaskularne abnormalnosti i abnormalnosti lica, disfunkcija središnjeg živčanog sustava, uključujući mentalnu retardaciju.

Prehrana i trudnoća Prehrana je jedan od najvažnijih okolinskih čimbenika bitnih za zdravlje majke i ploda te joj se pripisuje utjecaj na nastanak niza poteškoća i komplikacija u trudnoći.13 Prehrana je u trudnoći važna jer prekomjerna i nedovoljna prehrana nepovoljno utječu na tijek i ishod trudnoće, u pogledu majke i ploda, a prehranom majke može se utjecati na težinu djeteta. Prekomjerna prehrana majke povećava učestalost EPH- gestoza, prijevremenih poroda i perinatalni mortalitet, a dovodi i do većeg broja rađanja velike, hipertrofne djece. Nedovoljna prehrana rezultira rađanjem većeg broja nedostašćadi.4 Lijekovi i trudnoća Primjena lijekova u trudnoći ima dvije faze: onu raniju, do sedamdesetih godina ovoga stoljeća, kad su lijekovi davani bez ograničenja i bez ikakve ograde i onu kasniju, noviju, od talidomidske tragedije do danas, kada su davanje lijekova u trudnoći mnogi, gotovo, zabranili.4 Primjena lijekova u trudnoći opterećena je mnogim predrasudama pa je stoga slika o djelotvornosti i štetnosti pojedinih lijekova iskrivljena. U ocjeni vrijednosti određenog lijeka u trudnoći osnovni problem predstavlja pogreška pridavanja veće pažnje sigurnosti (neškodljivosti) lijeka negoli njegovoj djelotvornosti.3 Problem s propisivanjem lijekova trudnicama ostao je sve do danas. Glavni razlog leži u tome što praktički nema sigurnih podataka o djelovanju lijekova u trudnoći, budući da klinički pokusi na trudnicama nisu izvedivi iz etičkih razloga.14 Oštećenje fetusa može se odigrati u jednom od tri glavna stadija trudnoće: stadij implantacije (5-17 dana) gdje dolazi do pobačaja, zatim stadij embrija (17-57 dana) gdje dolazi do strukturalnih poremećaja poput srčane greške ili odsustva udova, te treći stadij fetusa (58 dana pa sve do poroda) oštećenja dovode do dismorﬁje odnosno poremećaja rasta i sazrijevanja organskih sustava.3 Temeljem podataka dobivenih raznim istraživanjima, lijekovi su svrstani u nekoliko kategorija prema svom riziku štetnoga djelovanja na plod (teratogenosti). Postoji nekoliko ovakvih klasiﬁkacija, a kod nas se najčešće koristi FDA koji svrstava lijekove u 5 kategorija A, B, C, D i X, a to je: od lijekova koji u kontroliranim ispitivanjima na trudnicama nisu pokazali nikakav rizik za plod pa sve do lijekova sa izrazito velikim potencijalom štetnoga učinka na plod dokazanog i kod ljudi i kod životinja, te ih apsolutno treba izbjegavati u trudnoći.15,14 Trudnice mogu koristiti lijekove za tretiranje kroničnih stanja kao što su epilepsija, hipertenzija ili psihički poremećaji.15

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

Zdravstveni odgoj i zadaće medicinske sestre u prevenciji čimbenika rizika u trudnica Prema Mahleru: »Zdravlje je u ljudima, u prilikama njihovog svakodnevnog života, u okruženjima u kojima oni uče, rade, igraju se i vole. Ono se stvara kroz brigu za sebe i druge, kroz sposobnosti za donošenje odluka i kroz kontrolu nad vlastitim životom. Zdravlje je u osjećaju sigurnosti da društvo u kojem živiš želi stvoriti prilike, koje će ti omogućiti zdrav život u njemu.« Pojam »zdravstveno ponašanje« obično koristimo kao naznaku za one obrasce manifestnog ponašanja koje osoba razložno, dakle s određenim ciljem, redovito poduzima, odnosno ne poduzima, a njima utječe na vlastito i/ili tuđe zdravlje.16 Prema Greenu zdravstveni odgoj je »bilo koja kombinacija različitih prilika za učenje, kojima je zajednički cilj poticati dobrovoljno ulaganje osoba, grupa odnosno zajednica u zaštitu i unaprjeđenje vlastitog zdravlja.«16 Prema Edwardsu djelokrug rada medicinske sestre u području zdravstvenog odgoja treba zamisliti kao sustav speciﬁčnih istraživačkih i interventnih postupaka. Postoji model sustavnog planiranja zdravstvenog odgoja kao dijela procesa njege, a poznat je pod nazivom PRECEDE.16 Zaštita zdravlja majke i djeteta među prioritetnim je zadatcima zdravstvene zaštite. Zdrav početak od začeća, trudnoće, porođaja, prve godine života i nadalje – bitan je za zdravlje i dobrobit budućeg naraštaja. Stoga mjere promicanja i očuvanja ženina zdravlja, osobito u fertilnom razdoblju, te mjere promicanja i očuvanja zdravlja djeteta uvrštavaju ovu zaštitu u preventivu visokog stupnja. Program mjera perinatalne zaštite tako uključuje i zdravstveni odgoj trudnice. U ovom razdoblju edukativni rad usmjeren je na poučavanje trudnica o prehrani i načinu života u trudnoći, izbjegavanju štetnih navika, potencijalnih opasnosti i slično. Cilj je edukacije uklanjanje rizika uzrokovanih nezdravim navikama, poput pušenja, pijenja alkoholnih pića, uporabe droga. S obzirom kako ima izravnu kontrolu nad spomenutim čimbenicima, na osnovi tih informacija trudnica treba donijeti vlastitu odluku o prestanku ili smanjenju njihove uporabe.17

(ukupno 47). Svaka je ispitanica upoznata s ciljem istraživanja, te je dala svoj pristanak. Anketa je bila anonimna. Suglasnost za provođenje istraživanja zatražena je i dobivena prema postojećim protokolima. Numerički podatci opisani su aritmetičkom sredinom i rasponom. Kategorički podatci prikazani su apsolutnim i relativnim frekvencijama. Za usporedbu kategoričkih varijabli korišten je χ2 test, a po potrebi Fisherov egzaktni test.

Rezultati Srednja dob ispitanih trudnica iznosila je 28,6 godina. Najmlađa ispitanica imala je 15, a najstarija 45 godina. Srednju stručnu spremu imala je 71 ispitana trudnica. U radnom je odnosu bilo 67 trudnica (Tablica 1).

BROJ TRUDNOĆA

N 100

BROJ PORODA

TJEDNI TRUDNOĆE Do 28 29–32

33–36

37–40

Ciljevi istraživanja • • •

Ciljevi ovoga rada bili su: ispitati znanja trudnica o rizičnim čimbenicima u trudnoći istražiti rizična ponašanja trudnica utvrditi stavove trudnica prema rizičnim čimbenicima koji mogu ugroziti trudnoću i nerođeno dijete.

Ispitanici i metode U istraživanje je uključeno 100 trudnica koje su bile hospitalizirane na Odjelu patologije trudnoće, Odjela za ginekologiju i opstetriciju, ili koje su se kontrolirale u trudničkoj ambulanti istog odjela Kliničke bolnice Osijek. Istraživanje je obavljeno u rujnu 2007. godine. Kao instrument ispitivanja korišten je anketni list za trudnice. Anketni list je, za potrebe ovog istraživanja, sastavio istraživač te je sadržavao sljedeće podatke: dob, stručnu spremu, radni odnos, bračni status, broj trudnoća po redu, broj poroda po redu, broj žive djece, gestaciju u tjednima, te pojedinačno pitanja o svakom čimbeniku rizika u trudnoći. Pitanja su bila otvorenog i zatvorenog tipa

OBILJEŽJA ISPITANICA

~BROJ ISPITANICA

DOB (godine) Do 20

21–25

26–30

31–35

36–40

41–45

BRAČNO STANJE Udana

Neudana

STRUČNA SPREMA NSS

SSS

VSS

Tablica 1. Obilježja ispitanica

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

50%

0 48%

45% 1 37%

40%

Partneri su se izjasnili u velikom broju (86), kako im smeta što partnerica puši. Od ukupno 24 trudnice koje puše, njih 10 puši deset i više cigareta dnevno (10-20 cigareta). Također 10 trudnica puši do 5 cigareta dnevno (Slika 2).

BROJ TRUDNICA

Bilo je osam neudanih trudnica, a od toga su se tri izjasnile kako žive u bračnoj zajednici. Među ispitanim trudnicama, najvećem je broju (38) ovo bila druga trudnoća po redu, dok je bila svega jedna trudnica s više od pet trudnoća po redu. Prvi porod čekalo je 45 trudnica, dok je svega jednoj trudnici ovo bio 5. porod (Tablica 1). Ispitivanjem je utvrđeno kako većina trudnica (48) još nema živorođene djece, dok je četvero živorođene djece imala svega jedna trudnica (Slika 1).

10 8 6 4

35%

30%

DO 5

10-15 5-10 10 BROJ POPUŠENIH CIGARETA

15-20

25% 20% 2 12%

15% 10%

Slika 2. Zastupljenost trudnica prema broju popušenih cigareta na dan

3 2%

4 1%

Iz dobivenih rezultata vidljivo je kako najveći broj partnera među trudnicama koje puše, dnevno popuše između 10 i 20 cigareta. U kategoriji trudnica koje ne puše, najveći broj partnera popuši dnevno 15-20 i više od 20 cigareta (Tablica 4).

Slika 1. Zastupljenost trudnica prema broju žive djece

Među ispitanim trudnicama njih 24 su pušači. Najveći broj trudnica koje puše ima srednju stručnu spremu. Od ukupno 76 trudnica koje ne puše, 22 imaju visoku stručnu spremu (Tablica 2). Razdioba stručne spreme u skupinama trudnica koje puše i koje ne puše značajno se razlikuje (Fisherov egzaktni P=0,011). U skupini pušača svega je jedna trudnica (4%) s visokom stručnom spremom, a u skupini nepušača visoku stručnu spremu imaju 22 (29%) trudnice (Tablica 2).

Stručna sprema

Nepušači

Pušači

Ukupno

NKV

SSS

VSS

UKUPNO

100

Tablica 2. Razdioba trudnica prema navici pušenja i stručnoj spremi

Među trudnicama koje puše (N=24), 17 partnera su također pušači. Kod trudnica koje ne puše (N=76), 24 partnera su pušači (Tablica 3). Udio partnera koji puše značajno je veći u skupini trudnica koje puše (χ2 test, P=0,004). Trudnica Partner

Pušač

Nepušač

Pušač

Nepušač

Ukupno

0,004

do 10

> od 20

Trudnice koje ne puše

UKUPNO

Tablica 4. Zastupljenost partnera pušača prema broju popušenih cigareta

Dobiveni rezultati ukazuju na to kako 61 trudnica ne zna da pušenje povećava rizik od sindroma nagle dojenačke smrti. Čak 60 trudnica ne zna kako je aktivno pušenje majke u trudnoći rizični čimbenik za smrt ploda u maternici. Također 65 trudnica ne zna kako pušenje u trudnoći povećava rizik za nastanak razvojne anomalije ploda (Tablica 5). Razdioba odgovora trudnica koje puše, značajno se razlikovala od razdiobe odgovora trudnica koje ne puše, u pitanjima o tome kako pušenje u trudnoći uzrokuje zastoj rasta ploda (Fisherov egzaktni P= 0,002), kao i u pitanju da pušenje povećava rizik od sindroma nagle dojenačke smrti (Fisherov egzaktni P= 0,009), te kod pitanja kako trudnice koje su izložene dimu cigareta češće rađaju nedonoščad (Fisherov egzaktni P= 0,002). (Tablica 5) Naviku, kao razlog zašto puši, navodi 7 trudnica (Tablica 6). Sve 24 trudnice puše i u trudnoći i također su sve razmišljale o prestanku pušenja u trudnoći. Nikada ne konzumira alkohol 58 trudnica, dok su ostale izjavile kako alkohol konzumiraju rijetko ili samo prigodno (Slika 3).

* χ2 test Tablica 3. Zastupljenost partnera pušača među trudnicama

10 do 15 15 do 20

Trudnice koje puše

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

Odgovor Pitanje

Skupina

Pušenje cigareta u trudnoći uzrokuje zastoj rasta ploda? Pušenje cigareta tijekom trudnoće uzrokuje nisku porođajnu težinu djeteta? Pušenje u trudnoći povećava rizik od sindroma nagle dojenačke smrti?

NE ZNAM

Pušači

Nepušači

Pušači

Nepušači

Pušači

Nepušači

Trudnice koje puše ili su izložene dimu cigareta češće rađaju nedonoščad?

Pušači

Nepušači

Pušači

Nepušači

Pušači

Trećina trudnica koje su se izjasnile kako su konzumirale alkohol u trudnoći, isto je učinila u prvom tromjesečju trudnoće, dakle u razdoblju organogeneze. Najveći broj trudnica alkohol je konzumiralo u 28. tjednu (Tablica 7).

0.002

0.340

0.009

0.002

Aktivno pušenje majke u trudnoći nije rizični čimbenik za smrt ploda u maternici?

0.053

Pušenje u trudnoći ne povećava rizik za nastanak razvojne anomalije ploda?

0.031 Nepušači

* Fisherov egzaktni test Tablica 5. Zastupljenost odgovora na pitanja o čimbeniku rizika-pušenje kod trudnica

ODGOVORI

Navika

Ovisnost

Ne znam

Nervoza

Uz kavu

Bez veze

Potreba

Iz gušta

Jer je dobro

Ne može prestati

Jer je i prije pušila

Vrijeme konzumiranja

Na početku trudnoće

Nisam znala da sam trudna

Ne znam

12 tjedana

16 tjedana

20 tjedana

23 tjedna

24 tjedna

28 tjedana

32 tjedna

35 tjedana

37 tjedana

39 tjedana

UKUPNO

Tablica 7. Zastupljenost trudnica prema vremenu konzumiranja alkohola u trudnoći (N 18)

Najveća konzumirana količina alkohola iznosi 3 alkoholna pića, dok je najveći broj ispitanica najviše popio 1 dcl alkohola. Trudnice, njih više od 60, ne znaju kako konzumiranje alkohola u trudnoći uzrokuje razvojne anomalije, te posljedičnu hiperagresivnost i hiperaktivnost kod rođene djece (Tablica 8).

Pitanje

Tablica 6. Zastupljenost odgovora na pitanje o razlogu zašto puše (N 24)

70% NE, NIKADA 58%

60%

Odgovori da

ne znam

Konzumiranje alkohola u trudnoći uzrokuje češće spontane pobačaje?

Konzumiranje alkohola u trudnoći ne uzrokuje razvojne anomalije (npr. srčane greške)?

Konzumiranje alkohola u trudnoći uzrokuje posljedičnu hiperaktivnost i hiperagresivnost kod rođene djece?

Tablica 8. Zastupljenost odgovora na pitanja o čimbeniku rizika-alkohol (N 100)

50% 40% RIJETKO 24%

30% 20%

Na pitanje konzumiraju li opojne droge, svih sto ispitanica (N 100) odgovorilo je negativno. Većina trudnica, njih 56, ne zna da opojne droge ako se konzumiraju u trudnoći mogu uzrokovati razvojne anomalije ploda (Slika 4).

SAMO PRIGODNO 18%

10% 0%

DA, REDOVITO 0%

Slika 3. Zastupljenost trudnica prema konzumiranju alkohola

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

ne 25%

ne znam 56%

BMI

< 19.1 BMI prenizak

19.1–25.8 BMI idealan

79%

25.9–27.3 BMI malo iznad normale

27.4–32.2 BMI visok

32.3–44.8 BMI previsok

> 44.8 BMI izrazito visok

Nedostupno da 19%

UKUPNO

100

100%

Tablica 9. Zastupljenost trudnica prema BMI (Indeks tjelesne težine) Slika 4. Zastupljenost trudnica prema odgovorima na pitanje: Ako se konzumiraju u trudnoći, opojne droge ne mogu uzrokovati razvojne anomalije ploda

ne sjećam se 2%

ne 47%

da 51%

OBROCI

1 do 2

2 do 3

3 do 4

4 do 5

5 do 6

Prema potrebi

Puno pomalo

UKUPNO

100

Tablica 10. Zastupljenost trudnica prema broju obroka dnevno (N 100) Slika 5. Zastupljenost trudnica prema odgovorima o konzumiranju lijekova tijekom trudnoće ODGOVORI

Rezultati ispitivanja pokazali su da je 51 ispitana trudnica tijekom trudnoće konzumirala lijekove što je i prikazano na slici 5. Zanimljiv je podatak što je velika većina trudnica, njih 73, potvrdno odgovorila kako su lijekovi štetni u trudnoći. Najveći broj trudnica konzumirao je antibiotike tijekom trudnoće, zatim antipiretike, analgetike i hormone. Trećina ispitanica konzumirala je lijekove do 12 tjedna trudnoće (prvo tromjesečje), dakle u razdoblju organogeneze. U prvom su tromjesečju trudnice uzimale najčešće antibiotike, antipiretike, analgetike i hormone. Većina trudnica (79) prije trudnoće imala je idealan indeks tjelesne mase, njih 8 imalo prenizak, a 12 je trudnica imalo BMI iznad normale (Tablica 9). Najveći broj trudnica dnevno jede tri obroka (Tablica 10). Preko 50% trudnica dobilo je na težini tijekom trudnoće između 15 i 30 kilograma. Trudnice, njih 35, smatraju kako u trudnoći nije važno jesti raznoliku hranu. Najveći broj trudnica, njih čak 63, ne znaju kako prekomjerna prehrana i dobivanje na težini povećava učestalost EPH-gestoza, prijevremenih poroda i perinatalni mortalitet (Tablica 11).

PITANJE

NE ZNAM

U trudnoći nije važno jesti raznoliku hranu?

U trudnoći je važno jesti »za dvoje«?

Dozvoljeno povećanje tjelesne težine u trudnoći je 10-12 kg?

Prekomjerna prehrana i dobivanje na težini povećava učestalost EPH-gestoza, prijevremenih poroda i perinatalni mortalitet?

Nedovoljna prehrana rezultira rađanjem većeg broja nedostašćadi?

Tablica 11. Zastupljenost trudnica prema odgovorima o prehrani u trudnoći (N 100)

Na pitanje, je li ih liječnik–ginekolog uputio u čimbenike rizika u trudnoći, 67 trudnica odgovorilo je potvrdno.

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

Rasprava Rezultati istraživanja, o prisutnosti čimbenika rizika kod trudnica, ispitivanih na Odjelu za ginekologiju i opstetriciju Kliničke bolnice Osijek pokazuju kako 24 ispitane trudnice puše. Prema istraživanjima u Hrvatskoj puši oko 25% trudnica.5 Izvori navode kako u Americi tijekom trudnoće puši 11% žena, a u svijetu te brojke dosežu i do 30%.6 Među ispitanicama koje puše (24), vrlo visok postotak čine i partneri pušači, njih čak 17 (70,8%). Kod trudnica koje ne puše situacija je drugačija. Od 76 onih koje ne puše, njih 24 imaju partnere pušače, što iznosi 31,5%. Velikoj većini partnera (86) smeta što njihove partnerice puše. Preko 50% trudnica popuši više od 10 cigareta dnevno, dok njihovi partneri u većini popuše i više od 20 cigareta dnevno. Partneri trudnica koje ne puše, također u većini, popuše i više od 20 cigareta dnevno. Istraživanjem je dobiveno kako 29 trudnica ne zna da pušenje cigareta u trudnoći uzrokuje zastoj rasta ploda. Više od 50% trudnica ne zna kako pušenje u trudnoći povećava rizik od sindroma nagle dojenačke smrti. Više od 60% trudnica ne zna kako je aktivno pušenje majke u trudnoći rizični čimbenik za smrt ploda u maternici. Od ispitanih trudnica, njih 80 ne zna kako pušenje u trudnoći povećava rizik za nastanak razvojne anomalije ploda. Sve trudnice koje puše, njih 24, izjavile su kako puše i u trudnoći te kako su razmišljale o prestanku pušenja. Njih 50 puši iz navike, ovisnosti ili kako kažu, ne znaju zašto puše. Brigu za sprječavanje posljedica pušenja u trudnoći trebalo bi usmjeriti na prevenciju pušenja te na liječenje ovisnosti o nikotinskim proizvodima u općoj populaciji, a posebice u djevojaka, budućih i sadašnjih trudnica i majki.5 Medicinske sestre mogle bi, svojim edukativnim radom uvelike doprinijeti boljoj informiranosti trudnica, te na taj način olakšati donošenje odluka o smanjenju ili prestanku uporabe štetnih čimbenika u trudnoći. Alkohol je vodeći poznati teratogeni uzročnik u trudnoći, što potvrđuju brojna istraživanja.11 Rezultati ispitivanja na trudnicama Odjela za ginekologiju i opstetriciju pokazuju kako većina trudnica, njih 58, nikada ne konzumira alkohol, dok 24 ispitanice konzumira rijetko, a njih 18 konzumira alkohol samo prigodno. Niti jedna trudnica alkohol ne konzumira redovito. Izvori navode kako je zapravo najvažnije saznati trenutak najveće koncentracije alkohola u krvi kao i u kojem se tromjesečju dogodila konzumacija i koja je bila najveća količina.18 Najveći broj trudnica konzumiralo je alkohol u 28. tjednu trudnoće, a trećina ih je to učinila u prvom tromjesečju. Najveća konzumirana količina iznosi 3 alkoholna pića, dok je najveći broj ispitanica popio 1 dcl alkohola. Prema istraživanju provedenom među danskim trudnicama, utvrđeno je kako 76% njih smatra da je tjedno uzimanje alkohola većinom prihvatljivo. Ukupno 85% trudnica smatralo je kako je opijanje štetno.11 Rezultati odgovora trudnica, na pitanja o štetnosti konzumiranja alkohola u trudnoći, pokazuju kako većina trudnica ne zna za moguće posljedice konzumiranja alkohola u trudnoći. Iz toga proizlazi mogućnost da većinu to ne zanima iz razloga što nikada ne konzumiraju alkohol. Rezultati istraživanja pokazuju kako svih 100 trudnica ne konzumira opojne droge. Moramo uzeti u obzir kako je anketa bila anonimna i kako rezultati ne moraju biti točni. Prema odgovoru na pitanje o štetnosti konzumiranja opojnih droga

dobio se rezultat kako većina trudnica ne zna mogu li opojne droge u trudnoći uzrokovati razvojne anomalije ploda. Ispitivanjem su dobiveni rezultati kako je polovina ispitanih trudnica uzimala lijekove u trudnoći, od čega je trećina isto učinila u prvom tromjesečju, dakle u razdoblju organogeneze. U knjizi o porodništvu (Dražančić i suradnici4) navodi se kako je, u nedavno objavljenoj studiji u zagrebačkoj klinici, od 1000 redom anketiranih trudnica nađeno da su njih 803 uzimale lijekove. Isključivši trudnice koje su uzimale samo kombinaciju željeza i vitamina, njih 627 uzimalo je druge, diferentne lijekove, a 169 njih već u prvom tromjesečju, prije 12. tjedna.4 Prema rezultatima istraživanja najveći broj trudnica uzimao je antibiotike, te antipiretike i analgetike. Iste lijekove, u najvećem broju, uzimale su i trudnice koje su se izjasnile kako su lijekove uzimale u prvom tromjesečju trudnoće. Zanimljiv je podatak kako još uvijek 27 trudnica ne zna da su neki lijekovi vrlo teratogeni te kako uzrokuju karakteristične razvojne anomalije i sindrome. Rezultati istraživanja pokazuju kako je 8 trudnica prije trudnoće imalo prenizak indeks tjelesne mase (<19.1), njih 79 imalo je idealan, dok je ostatak bio iznad normale. Drugim riječima, 2 trudnice imale su indeks tjelesne mase od 25.9– 27.3 (malo iznad normale), njih 8 imalo je indeks 27.4–32.2 (visok), 1 trudnica imala je indeks 32.3–44.8 (previsok), kao i 1 trudnica s indeksom >44.8 (izrazito visok). Razni autori navode normalnim povećanje težine od 10–12 kilograma, 11–12 kilograma, zatim 11-15 kilograma, što je kod normalno uhranjene žene u prosjeku 13 kilograma. Dobitak na težini je češće manji u inače pothranjenih žena, a veći u preuhranjenih žena.19 Trudnice s preniskim indeksom tjelesne mase, prema rezultatima istraživanja, dobile su u trudnoći, u razdoblju od 34–39 tjedana od 10–23 kilograma. Možemo reći da ovaj dobitak od 23 kilograma za trudnicu s preniskim indeksom tjelesne mase nije alarmantan jer, kada nadoknadi svoju težinu do normalne, u stvari je dobitak u trudnoći idealan. To naravno nije bio slučaj s trudnicama idealnog indeksa tjelesne mase jer su rezultati pokazali kako su dvije trećine trudnica u trudnoći, po pojedinim tjednima dobile previše kilograma. Najveći postotak njih u trudnoći je dobio između 15 i 30 kilograma. Trudnice zapostavljaju estetski izgled tijekom trudnoće te previše jedu pod pretpostavkom kako će, poslije trudnoće, dijetama skinuti nakupljene kilograme. Očito je da još uvijek većina trudnica misli kako treba jesti za dvoje. Često je prekomjerni dobitak težine tijekom nekoliko trudnoća uzrok razvoju pretilosti u žena.4 Najmanji dobitak kilograma u trudnoći, prema rezultatima dobivenim istraživanjem, bio je u skupini preuhranjenih žena, što je prilično neočekivani rezultat. Dakle trudnice koje su imale indeks tjelesne mase malo iznad normale, visok, previsok ili izrazito visok, u prosjeku su imale normalan dobitak s obzirom na tjedne trudnoće. Od 8 trudnica koje su imale visok indeks tjelesne mase samo su dvije dobile u trudnoći 18 i 24 kilograma, dok su ostale dobile od 8-15 kilograma. Trudnica s previsokim indeksom u 40. tjednu dobila je 10 kilograma, a trudnica s izrazito visokim indeksom u 39. tjednu trudnoće dobila je 6 kilograma. Najveći broj ispitanih trudnica jede tri obroka dnevno. Većina njih navodi kako jede svu hranu, a ostale se prema odgovorima relativno zdravo hrane. Njih 35 smatra kako u trudnoći nije važno jesti raznoliku hranu, a čak 71 trudnica misli kako je

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvorni znanstveni članak

dozvoljeno povećanje tjelesne težine u trudnoći 10–12 kilograma. Na žalost, još uvijek je visok postotak trudnica koje ne znaju koje posljedice proizlaze iz prekomjerne i nedovoljne prehrane u trudnoći. Rezultati istraživanja provedenog u Kliničkoj bolnici Osijek o postojanosti čimbenika rizika u trudnica, pokazuju kako su pušenje i nepravilna prehrana najviše zastupljeni čimbenici rizika među ispitanim trudnicama.

Zaključak Temeljem provedenog istraživanja moguće je zaključiti sljedeće: Većina ispitanih trudnica, njih 67%, navodi kako je upućeno u čimbenike rizika u trudnoći, njihove posljedice za plod i ishod trudnoće. Istraživanjem je dobiveno kako 29% trudnica ne zna da pušenje cigareta u trudnoći uzrokuje zastoj rasta ploda. Više od 50% trudnica ne zna kako pušenje u trudnoći povećava rizik od sindroma nagle dojenačke smrti. Više od 60% trudnica ne zna kako je aktivno pušenje majke u trudnoći rizični čimbenik za smrt ploda u maternici. Od ispitanih trudnica, njih 80%, ne zna kako pušenje u trudnoći povećava rizik za nastanak razvojne anomalije ploda. Njih 82% ne zna kako konzumiranje alkohola u trudnoći uzrokuje razvojne anomalije, a također njih 67% ne zna kako konzumiranje alkohola u trudnoći uzrokuje posljedičnu hiperaktivnost i hiperagresivnost kod rođene djece. Još uvijek 27% trudnica ne zna da su

neki lijekovi vrlo štetni, ako se konzumiraju u trudnoći, te da uzrokuju karakteristične razvojne anomalije i sindrome. Skoro 80% ispitanih trudnica ne zna kako opojne droge, ako se konzumiraju u trudnoći, mogu uzrokovati razvojne anomalije ploda. Od ispitanih trudnica, njih 68% ne zna kako prekomjerna prehrana i dobivanje na težini povećava učestalost EPH- gestoza, prijevremenih poroda i perinatalni mortalitet. Više od 50% trudnica također ne zna kako nedovoljna prehrana u trudnoći rezultira rađanjem većeg broja nedostašćadi. Rezultati pokazuju kako 24% (N 24) trudnica puši. Također 24% (N 24) njih rijetko, a 18% (N 18) samo prigodno konzumira alkohol. Lijekove je u trudnoći uzimalo je 51% (N 51) trudnica. Preko 50% ispitanih trudnica dobilo je u trudnoći između 15 i 30 kilograma. Stavovi trudnica nisu u skladu sa znanjem o čimbenicima rizika u trudnoći. Skoro 70% trudnica odgovorilo je, kako su upućene u čimbenike rizika u trudnoći. No, iako svjesne negativnog učinka uporabe štetnih čimbenika, ispitane trudnice nisu donijele odluku o prestanku uporabe istih tijekom trudnoće.

Zahvala Zahvaljujem dr.sc. Nadi Prlić, prof. na stručnoj pomoći i potpori, kao i na njezinim savjetima, sugestijama i dragocjenim uputama tijekom izrade članka. Također se zahvaljujem doc.sci. Vesni Ilakovac, prof., na nesebičnoj pomoći i savjetima te dragocjenim uputama iz statistike.

Literatura 1. 2. 3. 4. 5.

Harni, V.,Smanjenje rizika u trudnoći, Zadnja izmjena 18.4.2006. http://www. poliklinika-harni.hr/teme/trudnoca/01_pretrage.asp, 05.09.2007. Kuvačić, I.;Škrablin- Kučić, S.: Perinatologija danas (Odabrana poglavlja iz perinatologije), Nakladni zavod Matice Hrvatske, Zagreb, 2003. Kurjak, A. i suradnici: Ginekologija i perinatologija, Znanstvena biblioteka- Golden time, Varaždinske Toplice, 1995. Dražančić, A. i suradnici: Porodništvo, Školska knjiga, Zagreb, 1999. Ilijić, M., Krpan, M., Ivanišević, M., Djelmiš, J.: Utjecaj pušenja tijekom trudnoće na rani i kasni razvoj djeteta: Journal for Gynaecology, Perinatology, Reproductive Medicine and Ultrasonic Diagnostics- Gynaecologia et Perinatologia, Vol 15, No1, pp 1- 60 (2006.), str. 30-6 Barron, J., Petrilli, F., Strath, L., McCaffrey, R., The American Journal of Maternal/ Child Nursing: Successful Interventions for Smoking Cessation in Pregnancy, 1 2007.;vol.32, No 1, str. 42-47. http://www.nursingcenter.com/prodev/ cearticleprint.asp?CE_ID=699791 01.06.2007. Antoljak, N., Utjecaj majčinog pušenja i izloženosti duhanskom dimu iz okoliša tijekom trudnoće na tjelesnu težinu novorođenčeta i na kakvoću mlijeka u laktaciji (rezultati dvaju istraživanja), Hrvatski časopis za javno zdravstvo. 2007. http://www.hcjz.hr/clanak.php?id=13457&rnd=45be763485dcf18c803fb029d81 9cc03. 05. 09. 2007. Hrabak- Žerjavić, V., Kralj, V., Pušenje-čimbenik rizika za zdravlje, Hrvatski časopis za javno zdravstvo. 2007. http://www.hcjz.hr/clanak.php?id=13484, 05. 09. 2007. Harni, V., Pušenje u trudnoći, Zadnja izmjena 12. 01. 2006. http://www. poliklinika-harni.hr/teme/trudnoca/06_pusenje.asp, 05. 09.2007.

10. Hrabak-Žerjavić, V., Kralj, V., Pušenje-čimbenik rizika za zdravlje, 2007. http:// www.zdravlje.hr/clanak.php?id=12902, 05.09.2007. 11. Frković, A., Katalinić, S.: Pušenje i alkohol u trudnoći. Pitanje sukoba interesa majka-plod: Journal for Gynaecology, Perinatology, Reproductive Medicine and Ultrasonic Diagnostics- Gynaecologia et Perinatologia, Vol 15, No 3, pp 119182 (2006.), str. 166-171 12. Harni, V., Alkohol i droge u trudnoći, Zadnja izmjena 12. 01. 2006. http://www. poliklinika-harni.hr/teme/trudnoca/07_alkohol.asp, 05. 09. 2007. 13. Grgurić, J., Zdravlje trudnica; Promicanje i očuvanje zdravlja trudnica- Prehrana, http://www.mameibebe.hr/trudnoca/2004021676.htm 30.10.2007. 14. Bilušić, M., Lijekovi i trudnoća http://www.cybermed.hr/index.php/pbl/layout/set/ print/portal_za_pacijente/centri_za_ 30. 10. 2007. 15. McCarter- Spaulding, D. E., The American Journal of Maternal/ Child Nursing: Medications in Pregnancy and Lactation 1 2005.; vol 30, No 1, str. 10-17, http:// www.nursingcenter.com/prodev/cearticleprint.asp?CE_ID=53929312. 06. 2007. 16. Barath, A.: Kultura odgoj i zdravlje, Viša medicinska škola, Katedra za zdravstvenu psihologiju (interno izdanje), Zagreb, 1995. 17. Mojsović, Z.: Sestrinstvo u zajednici, Zdravstveno Veleučilište, Zagreb, 2006. 18. Tiedje, L. B., Bakewell- Sachs, S., The American Journal of Maternal/ Child Nursing: Toward evidence- based practice, 3 2007.;vol 27, No 2, str 122-4 http://www.nursingcenter.com/library/journalarticleprint.asp?Article_ID=260922 12. 06. 2007. 19. Dražić, A., Letica- Protega, N., Zakanj, Z., Grgurić, J., Općenito o trudnoći, http://www.mameibebe.hr/trudnoca/2004021630.htm 30. 10. 2007.

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Stručni članak

Zdravstvena njega i rehabilitacija bolesnika nakon cerebrovaskularnog inzulta Health care and rehabilitation of patients after stroke Ana Tomaš1, Josip Vidović2, Nikša Matas3, Maja Bakić4, Ljubica Trogrlić5 SAŽETAK: Poznato je da je u porastu pojavnost cerebrovaskularnih inzulta. U većini razvijenih zemalja cerebrovaskularni inzult je treći uzrok smrti među odraslom populacijom, odmah nakon srčanih i malignih oboljenja. Cerebrovaskularni inzult označava naglo nastali neurološki poremećaj uzrokovan poremećajem moždane cirkulacije. Ateroskleroza je najčešći uzrok oštećenja krvnih žila u mozgu koja dovodi do cerebrovaskularnog inzulta. Simptomi cerebrovaskularnog inzulta su: trnjenje usana, jezika ili jedne polovine lica i tijela; smetnje s vidom; smetnje govora; motorički deficit; iznenadna jaka glavobolja; pojava vrtoglavice; zbunjeno i smeteno stanje. Prema patofiziološkom uzroku cerebrovaskularni inzult se dijeli u dvije velike skupine, ishemije i hemoragije, a s obzirom na stadij bolesti dvije su skupine cerebrovaskularnog inzulta, inzult u razvoju i dovršeni inzult. Intenzivna terapija cerebrovaskularnog inzulta sastoji se od općih terapijskih postupaka i specifične terapije. Prevencija ima sve veće težište u suvremenom svijetu, a dijelimo je na primarnu i sekundarnu. Najčešći poremećaji koji se javljaju kod bolesnika nakon cerebrovaskularnog inzulta su: hemipareza ili hemiplegija, poremećaji u ponašanju, poremećaji govora, poremećaji vida, poremećaji seksualnih funkcija i poremećaji mikcije i defekacije. Provođenje zdravstvene njege kod bolesnika s cerebrovaskularnim inzultom dijeli se na: intezivnu njegu bolesnika, održavanje tjelesnih funkcija i sprječavanje komplikacija, psihološke potrebe, rehabilitaciju unutar bolnice i planiranje otpusta. Ključne riječi: cerebrovaskularni inzult, proces zdravstvene njege, rehabilitacija ABSTRACT: It is well known that the incidence of stroke has been increasing over the years. In most developed countries stroke is the third leading cause of death among adults, immediately after heart diseases and cancer. Stroke signifies a suddenly occurring neurological disorder caused by disturbed cerebral circulation. Atherosclerosis is the most common cause of damage to blood vessels in the brain leading to stroke. The symptoms of stroke include: numbness of the lips, tongue, or one-half of the face and body, vision problems, speech disturbances, motor deficit, sudden severe headache; dizziness, confused and disoriented state. According to their pathophysiological cause, strokes are divided into two major groups, ischemic and hemorrhagic, and considering the stage of the disease there are two groups of strokes, strokes in evolution and completed strokes. An intensive stroke therapy consists of general treatment procedures and specific therapy. Prevention is becoming increasingly emphasized in the modern world, and can be divided into primary and secondary. The most common disorders that occur in patients after stroke are hemiparesis or hemiplegia, behavior disorders, speech disorders, vision disturbances as well as sexual function, micturition and defecation disorders. Providing health care to patients after a stroke includes intensive care, the maintenance of bodily functions and prevention of complications, psychological needs, rehabilitation within the hospital and discharge planning. Key words: stroke, health care process, rehabilitation Zaprimljeno / Received: 23.06.2010. Odobreno / Accepted: .12.07.2010.

UVOD Cerebrovaskularni inzult je naglo nastali poremećaj funkcioniranja živčanog sustava uzrokovan poremećajem moždane cirkulacije koji traje dulje od 24 sata.1 Poremećaj cirkulacije uzrokuje nedovoljnu opskrbu određenih dijelova mozga kisikom i hranjivim tvarima. Nedostatak kisika i hranjivih tvari dovodi do oštećenja i odumiranja živčanih stanica u dijelovima mozga, što ima za posljedicu oštećenje onih funkcija kojima ti dijelovi mozga upravljaju.

Cerebrovaskularni inzult može biti ishemijski (85%) ili hemoragijski (15%). Ishemijski cerebrovaskularni inzult može biti embolijski ili trombotički, a hemoragijski cerebrovaskularni inzult obuhvaća intracerebralno krvarenje i subarahnoidalno krvarenje. Najčešći uzrok većine moždanih udara je ateroskleroza.2 Cerebrovaskularni inzult je treći po učestalosti uzrok smrtnosti i prvi uzrok invalidnosti u razvijenim zemljama, a u Hrvatskoj je posljednjih nekoliko godina drugi uzrok smrtnosti i prvi uzrok invalidnosti. Od cerebrovaskularnog inzulta u

Ana Tomaš, dipl.med.techn. KBC Split, Odjel za ortopediju, fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju, Šoltanska 1, 21000 Split, segoana@gmail.com 2 Josip Vidović, dr. med. specijalist ortoped, KBC Split, Odjel za ortopediju, fizikalnu medicinu, rehabilitacuju i reumatologiju 3 Nikša Matas, dipl. med.techn. KBC Split, Odjel za anesteziju i intenzivno liječenje 4 Maja Bakić, dipl. med. techn. Ewopharma d.o.o., Ällergan ophtalmology 5 Ljubica Trogrlić, dipl. med. techn. KBC Split, Klinika za neurologiju

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Stručni članak

svijetu godišnje umre oko 5 milijuna ljudi. Usprkos znatnom napretku u zbrinjavanju bolesnika s cerebrovaskularnim inzultom i dalje oko trećina bolesnika s cerebrovaskularnim inzultom umire, kod trećine ostane trajni neurološki deﬁcit i ovisni su o tuđoj pomoći, a trećina se bolesnika dobro oporavi.3 Cerebrovaskularni inzult nije samo zdravstveni problem nego gospodarski i socio - ekonomski. Od cerebrovaskularnih bolesti svake godine u Hrvatskoj umre gotovo 8500 stanovnika, pa je s bolestima srca, to prvi uzrok smrtnosti u našoj zemlji. Iz svega navedenog treba naglasiti da je cerebrovaskularni inzult hitno stanje i zahtijeva zbrinjavanje u specijaliziranoj neurološkoj ustanovi. Oporavak nakon cerebrovaskularnog inzulta ovisi o kvalitetnoj skrbi za bolesnika, općem zdravstvenom i psihičkom stanju te o potpori obitelji. Medicinska sestra kao član tima ima značajnu ulogu ne samo u zdravstvenoj njezi bolesnika već i u rehabilitaciji i liječenju bolesnika. Simptomi cerebrovaskularnog inzulta: • • • • • • •

trnjenje usana, jezika ili jedne polovine lica i tijela naglo zamagljivanje vida ili njegov gubitak osobito u jednom oku ili u polovini vidnog polja vrtoglavica i poremećaj koordinacije naglo nastala jaka glavobolja praćena povraćanjem bez jasnog uzroka poremećaji govora motorički deﬁcit – gubitak snage (djelomični ili potpuni) u jednoj polovini tijela, tj. hemipareza ili hemiplegija poremećaj svijesti različitog stupnja od smetenog stanja do dezorijentacije u vremenu i prostoru.

Klasiﬁkacija cerebrovaskularnog inzulta S obzirom na patološko anatomsku osnovu cerebrovaskularni inzult dijeli se na: • ishemijski cerebrovaskularni inzult • intracerebralnu hemoragiju • primarnu subarahnoidalnu hemoragiju Po simptomima i znakovima te njihovoj izraženosti, razlikuju se dva tipa početka oboljenja: • progresivni ishemijski cerebrovaskularni inzult (stroke in evolution) koji počinje naglo, ali sa slabo izraženim simptomima i znakovima koji se tijekom nekoliko sati, rjeđe dana, pojačavaju da bi kasnije dosegnuli punu izraženost; • kompletni ishemijski cerebrovaskularni inzult (completed stroke) koji nastaje odmah sa svom izraženom simptomatologijom. Liječenje ishemijskog cerebrovaskularnog inzulta Liječenju cerebrovaskularnog inzulta se pristupa s tri osnovna cilja: • što je moguće više smanjiti ili spriječiti razvoj bolesti • omogućiti optimalan oporavak • spriječiti ponavljanje ishemije. Faze liječenja bolesnika s cerebrovaskularnim inzultom dijelimo na primarnu prevenciju, liječenje akutnog cerebrovaskularnog inzulta te sekundarnu prevenciju i rehabilitaciju. Primarnoj prevenciji cerebrovaskularnog inzulta pristupamo kroz masovne mjere poput poticanja na redovite kontrole krvnog tlaka, prestanak pušenja, redovito kretanje i pravilnu prehranu ili kroz mjere usmjerene prema skupini osoba s povišenim rizikom za nastanak cerebrovaskularnog inzulta, gdje provodimo medikamentnu ili kiruršku terapiju. U akutnoj fazi

bolesti pokušavamo bolesnika usmjeriti prema specijaliziranim ustanovama s jedinicama za liječenje cerebrovaskularnog inzulta, gdje je cilj speciﬁčnim i općim mjerama liječenja smanjiti mortalitet i stupanj naknadne invalidnosti. Čim prije, nakon akutnog liječenja započinje sekundarna prevencija i rehabilitacija bolesnika.4 Prevencija cerebrovaskularnog inzulta Prevencija cerebrovaskularnog inzulta se provodi kod bolesnika s faktorima rizika, a ne na cijeloj populaciji. Dvije su razine prevencije: • primarna (prevencija cerebrovaskularne bolesti) • sekundarna (prevencija cerebrovaskularnog inzulta) Primarna prevencija – rano otkrivanje hipertenzije – prevencija sekundarne hipertenzije – rano otkrivanje dijabetesa mellitusa – rano otkrivanje hiperlipoproteinemije – rano otkrivanje poremećaja koagulacije – regulacija tjelesne težine – pravilna prehrana – prestanak pušenja. Sekundarna prevencija – praćenje i liječenje rizičnih faktora. Faktori rizika na koje se može utjecati Mijenjanje navika – nedovoljna ﬁzička aktivnost – prekomjerna i neadekvatna ishrana – pušenje – povećani psihički stres – konzumiranje prekomjerne količine alkohola. Faktori rizika na koje se ne može utjecati – hereditet – godine života – meteorološki uvjeti.

Problemi kod bolesnika nakon cerebrovaskularnog inzulta Najčešći poremećaji koji se javljaju kod bolesnika nakon cerebrovaskularnog inzulta jesu: • hemipareza ili hemiplegija • poremećaji u ponašanju • poremećaji govora • poremećaji vida • poremećaji seksualnih funkcija • poremećaji mikcije i defekacije. Hemipareza ili hemiplegija Najčešća posljedica cerebrovaskularnog inzulta je hemipareza ili hemiplegija. Hemipareza ili hemiplegija se očituju kao djelomična ili potpuna oduzetost lijeve ili desne polovine tijela. Kod bolesnika s desnostranom hemiplegijom prisutno je oštećenje govora u većoj ili manjoj mjeri. Obilježja hemiplegije kod bolesnika s cerebrovaskularnim inzultom su spazam mišića gornjeg i donjeg ekstremiteta. Kod gornjeg ekstremiteta spazam mišića je prisutan kod adduktora (nadlaktica), fleksora (podlaktica) i pronatora, a samo ponekad supinatora. Prsti šake su flektirani, a palac je adduciran. Donji ekstremitet je manje zahvaćen spazmom u odnosu na gornji ekstremitet. Stopalo je u plantarnoj fleksiji i inverziji.

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Stručni članak

Poremećaji u ponašanju Nakon cerebrovaskularnog inzulta, pored poteškoća koje nastaju kao posljedica neurološkog deficita, važan su faktor psihičke posljedice i poremećaji ponašanja. Poremećaji ponašanja kod bolesnika s cerebrovaskularnim inzultom se manifestiraju nakon akutnog stadija bolesti. Poremećaje ponašanja uzrokuju brojni faktori kao primjerice fizički hendikep, gubitak socijalnog statusa, financijska nesigurnost i osjećaj bespomoćnosti. Smetnje koje se nazivaju duševnima ne moraju biti rezultat cerebrovaskularnog inzulta, ali možemo ih naći kod oko 50% bolesnika. Depresija se javlja obično nakon cerebrovaskularnog inzulta i nastaje spontano. Smetnje ponašanja kod bolesnika s cerebrovaskularnim inzultom jesu: • osjetljivost • zabrinutost • uznemirenost • napetost • razdražljivost • zlovoljnost • malodušnost • plačljivost • depresija • euforija • afektivna labilnost • afektivna inkontinencija. Poremećaji govora Poremećaj govora je prisutan kod 41% bolesnika s cerebrovaskularnim inzultom. Najčešće se poremećaji govora manifestiraju kao afazija i dizartrija. Afazija je nemogućnost govora uzrokovana oštećenjima kortikalnih govornih centara, a uz očuvanu motoriku govornih mišića. Može biti motorička i senzorička. Motorička afazija jest bolesnikova nesposobnost izražavanja riječima unatoč razumijevanju što mu se govori i što on želi reći. Senzorička afazija označuje bolesnikovu nesposobnost govorne komunikacije zbog nerazumijevanja onoga što mu se govori. Dizartrija je poremećaj u oblikovanju riječi (artikulacije) najčešće izazvana bolestima mišića koji sudjeluju u artikulaciji i poremećaju neuromišićnog prijenosa. Poremećaji vida Najčešći poremećaji vida kod bolesnika nakon cerebrovaskularnog inzulta su: • diplopija • homonimna hemianopsija • smanjena oštrina vida Diplopija ili dvoslike označava dvostruku sliku jednog predmeta. Homonimna hemianopsija je gubitak vida na polovni vidnog polja iste strane. Poremećaji seksualnih funkcija Istraživanja su pokazala da kod bolesnika nakon cerebrovaskularnog inzulta dolazi do promjene učestalosti seksualnog odnosa i seksualnog deficita kod oba spola bez obzira na dob.

Poremećaji mikcije i defekacije Kod posljedičnih hemiplegija učestalost poremećaja funkcije sﬁnktera mjehura i crijeva je takva da 2/3 bolesnika nisu u stanju kontrolirati mokrenje i defekaciju. Kada je posljedica cerebrovaskularnog inzulta hemipareza tada su bolesnici u povoljnijem položaju zato što 1/3 bolesnika nije u stanju kontrolirati mokrenje i defekaciju.

Sestrinska skrb bolesnika s cerebrovaskularnim inzultom Sestrinska anamneza Prikupljanje podataka kod bolesnika s cerebrovaskularnim inzultom počinje uzimanjem sestrinske anamneze i statusa. Sestrinska anamneza i status mora sadržavati: opće podatke, situacijske podatke i obrasce zdravstvenog funkcioniranja. Kvalitetna anamneza i status u velikoj mjeri ovise o komunikacijskim vještinama medicinske sestre i njenom umijeću vođenja intervjua. Planiranje sestrinske skrbi Kada se planira provođenje zdravstvene njege kod bolesnika s cerebrovaskularnim inzultom treba uzeti u obzir pet područja: • intenzivna njega • održavanje tjelesnih funkcija i sprečavanje komplikacija • psihološke potrebe • rehabilitacija u vrijeme hospitalizacije • planiranje otpusta. Intenzivna njega bolesnika Bolesnici s cerebrovaskularnim inzultom zbrinjavaju se s obzirom na probleme koji proizlaze iz nastalog neurološkog deﬁcita.5 U akutnoj fazi bolesti koja se odnosi na period od prijema do stabilizacije bolesnika, što je obično prvih 24 – 48 sati hospitalizacije bolesnik se hospitalizira i zbrinjava u jedinici intenzivne skrbi. Sestrinska skrb kod bolesnika s cerebrovaskularnim inzultom u akutnoj fazi bolesti stavlja naglasak na sljedeće: 1. Određivanje polazišta za pojedine parametre i pojavu nepravilnosti radi stalnog praćenja i mogućnosti usporedbe 2. Praćenje vitalnih znakova 3. Praćenje pojave i tijeka neuroloških znakova koji uključuju razinu stanja svijesti – stupanj prisebnosti – kognitivne sposobnosti – zjenični znakovi – motoričke i osjetne funkcije – pokreti oka – reﬂeksi 4. Praćenje promjena u tjelesnom sastavu – određivanje intrakranijskog tlaka – određivanje centralnog venskog tlaka – monitoring rada srca – kontinuirani EEG monitoring 5. Praćenje vrijednosti laboratorijskih nalaza – plinovi u krvi – hemoglobin – hematokrit – kompletna krvna slika – urea

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Stručni članak

– kreatinin – glukoza 6. Praćenje vrijednosti intrakranijskog tlaka – snižena razina svijesti – zjenice (proširene, fiksirane, sporo reagiraju na svjetlost) – motorne disfunkcije – promjene respiratornih funkcija – promjene vitalnih znakova 7. Kontrola povišenog intrakranijskog tlaka – glava podignuta za 30˚ radi lakšeg otjecanja likvora – sprječavanje hiperventilacije – kontraindikacija položaja na trbuhu ili Trendeleburgovog položaja – normalizacija tjelesne temperature – lagana dehidracija – po preporuci liječnika terapija za snižavanje intrakranijskog tlaka (Manitol, Fursemid, Dexamethason) 8. Sprječavanje konvulzivnog napada (antikonvulzivna terapija) 9. Održavanje adekvatne oksigenacije i ventilacije 10. Sprječavanje nastanka tromboflebitisa 11. Kontrola balansa tekućine 12. Provjera prehrambenog statusa 13. Sprječavanje nastanka infekcije. Tijekom akutne faze bolesti početni dijagnostički postupci se mogu izvesti, a ostala ispitivanja se odgađaju dok bolesnik ne bude u stabilnom stanju. Održavanje tjelesnih funkcija i sprječavanje komplikacija Nakon stabilizacije stanja, bolesnik s cerebrovaskularnim inzultom se premješta iz jedinice za intenzivno liječenje na neurološki odjel, gdje se provodi poluintenzivna njega bolesnika. Zadaci medicinske sestre u poluintezivnoj njezi bolesnika se odnose na održavanje tjelesnih funkcija i sprječavanje komplikacija. Najčešće komplikacije koje se javljaju kod bolesnika s cerebrovaskularnim inzultom su: dekubitus, upala pluća i kontrakture. Da bi spriječili iritaciju, crvenilo i ozljede kože koji mogu dovesti do dekubitusa, medicinska sestra osigurava rutinsku njegu bolesnika koja se provodi svaka četiri sata dnevno. Osiguravanjem rutinske njege bolesnika i održavanjem čistoće tijela podupiremo i samopoštovanje kod bolesnika. Zbog oduzetosti bolesnik u izvjesnoj mjeri zauzima tzv. prisilni položaj. Oduzeti ekstremiteti su u početku mlohavi. Klijenuta ruka obično leži preko grudnog koša pa je nadlaktica aducirana, a podlaktica, šaka i prsti su flektirani. Noga je ekstendirana. Stopalo je u plantarnoj fleksiji i to usred vlastite težine i težine pokrivača. U ovakvim uvjetima nastaju kontrakture, koje se mogu javiti i prije pojave spazma, ako se ne poduzmu odgovarajuće mjere. Odgovarajuće mjere se provode korekcijom položaja bolesnikova tijela. Korekciju položaja izvodimo pomoću udlaga koje se obično stavljaju noću. Ruka se stavlja u laganu abdukciju, a lakat, šaka i prsti u dorzalnu fleksiju. Danju se u više navrata mijenja položaj. Za bolesnika je najpovoljniji položaj s lagano podignutim uzglavljem. Glavu danju držimo većinom rotiranu na zdravu stranu, jer nam taj položaj omogućava lakše izvođenje pasivne ekstenzije klijenute ruke. Najmanje svaka dva sata treba bolesnika okretati na lijevu ili desnu stranu. Na taj način se postiže bolja cirkulacija, koja je na klijenutoj strani insuficijentna. Okretanjem se osigurava bolja ventilacija pluća i is-

tovremeno bolja opskrba mozga kisikom. Na taj se način vrši prevencija plućnih komplikacija osobito hipostatske pneumonije. Bolesniku veliku pomoć pružaju vježbe disanja koje se u intenzivnoj njezi izvode pasivno, a u poluintenzivnoj njezi aktivno uz suradnju ﬁzioterapeuta. Prije vježbi disanja treba se provjeriti prohodnost dišnih putova. U slučaju pojave sekreta u dišnim putovima izvodi se aspiracija. Sestrinska skrb za bolesnika s cerebrovaskularnim inzultom u postakutnoj fazi bolesti: 1. Rutinsko promatranje vitalnih i neuroloških znakova 2. Promatranje stanja svijesti i promjena ponašanja 3. Procjena sposobnosti gutanja 4. Osiguravanje prikladne prehrane 5. Pomoć prilikom – održavanja osobne higijene – odijevanja i dotjerivanja – hranjenja – eliminacije 6. Pomoć pri poremećaju govornih funkcija. – prilagodba komunikacije prikladno bolesnikovim oštećenjima 7. Pomoć pri oštećenju vidnog polja 8. Uvođenje mjera opreza od pada 6. Psihološke potrebe Nakon cerebrovaskularnog inzulta, pored poteškoća koje nastaju kao posljedica neurološkog deﬁcita, važan su faktor i psihičke posljedice koje mogu ometati proces rehabilitacije, jer donedavno zdrav čovjek postaje vezan za krevet i ograničen za svakodnevne radnje koje su mu prije bile rutina. Na razini svjesnosti dolazi do promjene. Bolesnik ima periode zbunjenosti. Osim zbunjenosti javljaju se poremećaji osjetilnih, perceptivnih i intelektualnih sposobnosti. Tjelesni imidž i samopoimanje se mijenjaju zato što bolesnik proživljava osjetilne i društvene nedostatke i može imati poteškoće govora. Vidljivi su i emotivni nedostaci. Bolesnik nije u stanju kontrolirati svoje emocije. Vrlo često reagira prestrašenim, neprijateljskim, frustriranim, izoliranim, negativnim i depresivnim ponašanjem. Najčešći emotivni nedostaci kod bolesnika s cerebrovaskularnim inzultom su: • emocionalna labilnost (reagira brzo i neprikladno na podražaj) • gubitak samokontrole • smanjena tolerancija na bilo koji tip stresa. Emocionalna labilnost se odnosi na emocionalnu nestabilnost, koja rezultira neprikladnim reakcijama. Gubitak samokontrole se može opisati i kao gubitak društvenih granica i kulturalnih normi ponašanja. Kada se tolerancija na stres kod osobe smanji, bilo kakav podražaj, bez obzira koliko lagan ili dobronamjeran bio, može se doživjeti nepravilno. Medicinska sestra treba poznavati emotivne poremećaje i planirati pristup bolesniku. Pristup svakom bolesniku treba biti zasnovan na individualnoj procjeni psiholoških potreba. Psihološke potrebe sastavni su dio plana zdravstvene njege. Uloga medicinske sestre u osiguravanju emocionalne i psihološke potpore: • uvjeriti bolesnika i obitelj da je ponašanje uzrokovano bolešću i da nije namjerno; također naglasiti da će se ponašanje s vremenom popraviti

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Stručni članak

• • • • • • • • •

zanemariti ponašanje poput psovanja ili razgolićavanja kontrolirati okoliš smanjujući ili uklanjajući podražaje koji su uznemirujući za bolesnika predvidjeti bolesnikove potrebe da bi umanjili njegovu frustraciju osigurati pozitivnu reakciju na bolesnikova postignuća ohrabriti bolesnika da ponovno nauči vještine potičući ga i dijeleći određeni zadatak na manje korake osigurati realnu orijentaciju (orijentaciju u vremenu i prostoru) i reorijentaciju po potrebi objasniti emocionalne nedostatke obitelji; biti podrška neprihvatljivo ponašanje kontrolirati navodeći bolesnika na produktivniju aktivnost ponavljati svakodnevno naučene vještine, jer mnogi bolesnici imaju poteškoća u prijenosu učenja na slične situacije.

Rehabilitacija u vrijeme hospitalizacije Bolesnici nakon preboljenog cerebrovaskularnog inzulta vrlo često imaju teška oštećenja i funkcionalna ograničenja kretanja i percepcije. Rana rehabilitacija poboljšava funkcionalni oporavak i smanjuje broj bolesnika ovisnih o tuđoj pomoći. Glavni ciljevi rehabilitacije nakon cerebrovaskularnog inzulta jesu prevencija kontraktura i embolija, optimalno zbrinjavanje specifičnih medicinskih problema i osiguravanje psihološke pomoći i potpore bolesnicima i njihovim obiteljima.7 Oporavak bolesnika ovisi o težini onesposobljenosti, programu rehabilitacije, održavanju postignute funkcije i potpori obitelji. U program rehabilitacije uključen je multidisciplinarni tim stručnjaka kojeg čine: neurolog, fizijatar, fizioterapeut, radni terapeut, medicinska sestra, logoped, psiholog, socijalni radnik, obitelj bolesnika, a po potrebi i drugi stručnjaci. Prije početka rehabilitacije procjenjuje se bolesnikovo stanje. Procjena bolesnikovog stanja uključuje utvrđivanje intelektualnog oštećenja, stupanj motoričke slabosti te senzorički i vizualni deficit. Treba naglasiti da emocionalne reakcije, depresivnost i strah smanjuju suradnju bolesnika. Važnu ulogu u postupku rehabilitacije bolesnika s cerebrovaskularnim inzultom imaju medicinske sestre. Studija koja je provedena u jednom kanadskom rehabilitacijskom centru za cerebrovaskularni inzult pokazuje nezadovoljstvo medicinskih sestara kao ravnopravnih članova tima. Medicinske sestre ističu da se susreću s nizom ograničenja u radu s bolesnicima. Timovi za moždani udar moraju prepoznati ograničenja s kojima su suočene medicinske sestre u obavljanju uloge u rehabilitaciji, a sve u cilju njegovanja kolegijalnosti koja će doprinijeti boljoj komunikaciji i uvažavanju u radnom okruženju.8

lesnikove potrebe, treba se odlučiti gdje bolesnik može dobiti najbolju skrb i njegu. Za neke bolesnike, čije su potrebe velike, najbolji je izbor specijalna ustanova za zdravstvenu njegu. Rehabilitacija u kući se provodi preko ustanova za zdravstvenu njegu i rehabilitaciju. Kad se bolesnik otpusti kući, neophodna je socijalna i psihološka potpora obitelji, a također je bitna uloga medicinske sestre koja pored obitelji prati, reagira i ukazuje na bolesnikove potrebe.

Zaključak U većini razvijenih zemalja moždani udar je treći uzrok smrti među odraslom populacijom, a kako je vodeći uzrok invaliditeta, njegova je važnost velika. Kod jedne trećine bolesnika moždani udar uzrokuje smrt, jedna trećina bolesnika postaju teški invalidi, dok se samo jedna trećina zadovoljavajuće oporavi ili ostane tek manji invaliditet. S obzirom na složene rehabilitacijske potrebe kod bolesnika s cerebrovaskularnim inzultom, važan je individualni pristup. Napredovanje i oporavak je za svakog bolesnika različit. Rehabilitacija bolesnika nakon cerebrovaskularnog inzulta započinje kada je bolesnik u medicinski stabilnom stanju, znači u jedinicama poluintenzivne njege. Uspješnost oporavka ovisi o opsegu moždanog oštećenja, zauzimanju bolesnika, vještini i trudu rehabilitacijskog tima te suradnji obitelji s bolesnikom i članovima tima. Osobito se ističe važnost bolesnikove želje za oporavkom i težnja što većoj neovisnosti, jer je cilj rehabilitacije omogućiti bolesniku najveći mogući stupanj neovisnosti, samostalnosti i produktivnosti. Samo uz iskren i strpljiv poticaj obitelji, bolesnik će se okrenuti budućnosti i pokazati volju za oporavak te će napredak biti brži i uspješniji. Literatura 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.

Planiranje otpusta Planiranje otpusta, iako je navedeno zadnje, počinje kod prijema, kada se sakupljaju informacije o obitelji, životnim uvjetima i bolesnikovim potrebama. Proces se intenzivira kako se bolesnikovo stanje stabilizira. Također se određuje njegov rehabilitacijski potencijal i stanje. Obiteljska situacija treba biti realno procijenjena od strane zdravstvenog tima, odnosno socijalnog radnika koji surađuje s drugim članovima. Svaki bolesnik s cerebrovaskularnim inzultom i njegova obitelj su jedinstveni, stoga se nivo sudjelovanja obitelji u programu razlikuje od obitelji do obitelji. Kad se odrede bo-

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Demarin V, Trkanjec Z. Neurologija, Medicinska naklada, Zagreb, 2008., 117.19. Brinar V i suradnici, Neurologija za medicinare, Medicinska naklada, Zagreb, 2009., 187. Broz Lj, Budisavljević M, Franković S, Not T. Zdravstvena njega 3, Školska knjiga, Zagreb, 2007. Andersson A, Hansebo G. Elderly peoples experience of nursing care after a stroke: from a gender perspective. Journal of Advanced Nursing 2009; 65(10): 2038- 2045. Demarin V, Trkanjec Z. Neurologija, Medicinska naklada, Zagreb, 2008., 140 Barreca S, Wilkins S. Experiences of nurses working in a stroke rehabilitation unit. Journal of Advanced Nursing 2008; 63(1): 36- 44. Raimond J, Taylor JW. Neurological emergencies – effective nursing care, An Aspen Publication, Rockville, Maryland, 1986.,101-25. Galić S. Neuropsihologijska procjena, Naklada Slap, Opća županijska bolnica – Požega, 2002. Hickey JV. The clinical practice of neurological and neurosurgical nursing, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1986. Fučkar G. Proces zdravstvene njege, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 1992. Keros P. Veliki zdravstveni savjetnik, Novi Liber, Zagreb, 1995. Barac B i sur. Neurologija, Školska knjiga, Zagreb, 1989. Demarin V. Suvremena organizacija prevencije moždanog udara, Medicus, Zagreb, 2001. Demarin V. Priručnik iz neurologije, “Prosvjeta” d.d. Bjelovar, Zagreb, 1998. Netter FH. Neurologic and neuromuscular disorders, The CIBA collection of medical illustrations, New York, 1992.,75-76. Prlić N. Zdravstvena njega, Školska knjiga, Zagreb, 1997.

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Stručni članak

Periferni venski pristup: protokol za postavljanje i održavanje perifernog venskog katetera Peripheral venous access: protocol for peripheral venous catheter insertion and maintenance Sanja Piškor1, Ines Prološčić2 SAŽETAK: Primjena intravenske terapije predstavlja složen proces koji se sastoji od niza međusobno povezanih koraka o kojima ovisi uspjeh cjelokupnog procesa. Kako su najvažniji dijelovi procesa postupci postavljanja i održavanja perifernog venskog katetera, cilj ovog rada je prikazati primjer protokola za postavljenje i održavanje perifernog venskog katetera. Protokol je usklađen s potrebama medicinskih sestara koje se bave procesom intravenske terapije, a ima uporište u najnovijim svjetskim znanstvenim istraživanjima, standardima i postojećim protokolima, te je utemeljen na dokazima i najboljoj kliničkoj praksi. Ključne riječi: medicinska sestra, protokol, proces, intravenska terapija, periferni venski kateter ABSTRACT: The administration of intravenous drug therapy is a complex process that consists of a series of interrelated steps that inﬂuence the success of the entire process. Since the most important parts of the process are procedures for insertion and maintenance of peripheral venous catheter, the aim of this paper is to present an example of the protocol for insertion and maintenance of peripheral venous catheters. The protocol complies with the needs of nurses involved in the process of intravenous therapy application, and is based on the world`s latest scientiﬁc research, standards, and existing protocols, evidence based medicine and best clinical practice. Key words: nurse, protocol, process, intravenous therapy, peripheral venous catheter Zaprimljeno / Received: 28.07.2010. Odobreno / Accepted: 15.09.2010.

UVOD

Cilj rada

Primjena intravenske terapije je jedno od područja kojim se bave medicinske sestre, te mu posvećuju veći dio radnog vremena u bolničkom okruženju. To je složen proces za koji je potrebno mnogo znanja i vještina kako bi se provodio kvalitetno, te kako bi se pacijentu pružila zadovoljavajuća kvalitetna skrb. Jedan od najvažnijih dijelova procesa intravenske terapije je postavljanje intravenskog katetera, koji predstavlja preduvjet za kvalitetnu primjenu terapije. Kako se područje intravenske terapije konstantno razvija, svakodnevno čitamo o novim znanstvenim i istraživačkim projektima te se susrećemo s novim priborom, nameće nam se potreba za standardima i protokolima koji bi nam trebali osigurati okvir koji bi nas vodio kroz kliničku praksu. Isto tako, vrlo je važno da su standardi i protokoli utemeljeni na najnovijim dostupnim istraživanjima, dakle utemeljeni na dokazima, te da odgovaraju potrebama medicinskih sestara koje se bave intravenskom terapijom, ali i osiguravaju sigurnost i zadovoljstvo pacijenata, što se u svakom trenutku može i izmjeriti. Standardi i protokoli bi trebali pomoći u postizanju posebne kulture u radnom okruženju koja podržava analiziranje indikatora kvalitete, sigurnosti pacijenata i zdravstvenih djelatnika, te pomno bilježenje rezultata, pogrešaka, komplikacija i ostalih željenih i neželjenih događaja.

Cilj rada je prikazati primjer protokola za postavljenje i održavanje perifernog venskog katetera kao dijela procesa intravenske terapije, a koji je utemeljen na znanstvenim dokazima, te bi trebao olakšati postizanje najbolje kliničke/ sestrinske prakse.

1 2

Metode Metode rada su uključivale prikupljanje i analizu postojećih svjetskih znanstvenih istraživanja, dokumenata, standarda i protokola koji su važni za postavljanje i održavanje perifernog venskog katetera. Svrha analize podataka bila je dati cjelovitu sliku protokola, kako bi se sestrinska praksa na ovom području utemeljila na dokazima, te kako bi se doprinijelo kvaliteti, učinkovitosti, sigurnosti i isplativosti sestrinskih intervencija, te sigurnosti pacijenata.

Kompetencije medicinske sestre Kako bi se proces intravenske terapije provodio sigurno, medicinske sestre koje sudjeluju u procesu trebaju biti kompetentne za sve postupke koje provode. Stoga je važno utvrditi razine obrazovanja, znanja i kompetencije koje su potrebne za provođenje pojedinih dijelova iz procesa intravenske terapije. Kompetencije se sastoje od psihomotornih vještina,

Sanja Piškor, bacc.med.tech., KB Dubrava kontakt: spiskor@kbd.hr Ines Prološčić, bacc.med.tech., Becton Dickinson Croatia

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Stručni članak

znanja, sposobnosti kritičkog mišljenja, te sposobnosti za donošenje odluka. Kompetencije podrazumijevaju i posvećenost cjeloživotnom učenju, samoprocjeni i profesionalnoj etici, te unaprjeđenju kvalitete. Unaprjeđenje kvalitete podrazumijeva cijeli niz aktivnosti kojima je cilj poboljšanje skrbi za pacijente, te sigurnosti pacijenata i zdravstvenih djelatnika. Spomenute aktivnosti sastoje se od evaluacije kliničkog ishoda pacijenta, identiﬁciranja kliničkih indikatora, mjerila (benchmarks), te područja za poboljšanje; osiguranja dokaza za praksu utemeljenu na dokazima (evidence based practice); preporučivanja i implementacije promjena u proces rada, analiziranje podataka i ishoda, te njihove usporedbe s mjerilima najbolje kliničke prakse; korištenja analize troškova te uklanjanje prepreka promjenama i napretku.

interakcije s 0,9% NaCl-om, primjenjuje se 5% otopina glukoze koju je zatim potrebno isprati 0,9% NaClom kako bi se spriječio nastanak bioﬁlma.1,3,4,5,6

Izbor mjesta postavljanja perifernog venskog katetera Kod izbora mjesta trebali bi izabrati distalne vene, iznad mjesta prethodne insercije. Obično se biraju sljedeće vene (slika 1.): • metakarpalne vene • v. cephalica • v. basilica • v. mediana cubitalis. Važno je izabrati dobro palpabilne vene s dobrim kapilarnim punjenjem, na nedominantnoj strani, suprotno od mjesta kirurškog zahvata i vene s najvećim promjerom.

Postavljanje perifernog venskog katetera Periferni venski kateter je kateter koji se postavlja u perifernu krvnu žilu (venu) zbog terapijskih i/ili dijagnostičkih razloga, a kraći je od 7,5 cm. Periferni venski kateter se sastoji od kanile koja je obično izrađena od polimera kao što su tetraﬂuoretilen (Teﬂon®) ili poliuretana, te metalne igle koja služi za probijanje kože i ulazak u venu, te kao vodilica za uvođenje kanile koja ostaje u krvnoj žili, dok se igla nakon uvođenja kanile baca.1,2 Promjer katetera se određuje jedinicom gauge (G), koja označava broj katetera iste veličine koji može stati u cilindar promjera 2,54 cm. Prema tome kateteri s većim brojem će imati manji promjer u odnosu na one s manjim brojem, primjerice kanila od 24 G je znatno manja od kanile od 18 G (tablica 1.).

v. mediana cubitalis v. cephalica metakarpalne vene

v. basilica

Potreban pribor • • • • • • • •

• • • • • •

nesterilne gumene rukavice podvez (ako je moguće jednokratni) spremnik za oštri otpad bubrežasta zdjelica i/ili kanta za otpad komprese/alkoholne maramice za dezinfekciju antiseptična otopina (70% alkohol, jod ili klorheksidinska otopina) odgovarajući kateter (Tablica 1.) prijevoj za kateter – transparentni ako je moguće, a u ostalim slučajevima (krvarenje, pojačano znojenje pacijenta) koristiti sterilne komprese od gaze i ljepljivu traku ljepljiva traka sterilne komprese od gaze infuzijski produžetak bezigleni pripoj i/ili sterilni čep štrcaljke zapremnine 10ml otopina za ispiranje katetera – štrcaljka zapremnine 10ml s 0.9% NaCl (pripremljena ili unaprijed napunjena) i/ili – štrcaljka zapremnine 10ml i bočica 0,9% NaCl. Preporuča se koristiti unaprijed napunjene štrcaljke, dizajnirane za propiranje katetera, a u slučaju njihova nedostatka, jednu bočicu za jednokratnu uporabu iskoristiti za jednog pacijenta, za jedno propiranje. Ako se radi o ispiranju katetera nakon lijekova koji mogu dovesti do

Slika 1. Vene gornjih ekstremiteta

Kod izbora vene trebali bismo nastojati izbjeći postavljanje katetera u vene na donjim ekstremitetima, što je osobito važno kod pacijenata s dijabetesom. Također se ne preporuča postavljanje venskog katetera na mjestima fleksije, u vene smještene blizu arterija, kod vidljivih zalistaka, te u medijalnu kubitalnu venu. Dobro je izbjegavati male vidljive površinske vene, oštećene, sklerozirane vene, kao i ekstremitet zahvaćen/ oslabljen osnovnom bolešću, na strani tijela zahvaćenoj bolešću (mastektomija, odstranjenje limfnih čvorova itd.), ekstremitet na kojem je koža inficirana, oštećena ili kada postoji mogućnost postavljanja AV fistule (renalni pacijenti). Kod izbora vene trebalo bi se voditi pravilom o postavljanju što manjeg katetera u što veću krvnu žilu. To znači da trebamo izabrati veličinu katetera koja je dostatna za primjenu određene vrste terapije, jer je postavljanje katetera prevelikog promjera u malu krvnu žilu povezano s bržim razvojem komplikacija, kao što su kemijski ili mehanički flebitis, te infiltracija.2

Postupak Provjera i priprema pacijenta Prije postavljanja katetera potrebno je provjeriti postoji li indikacija za postavljanje katetera (indikaciju postavlja odgovorni liječnik) i utvrditi identitet pacijenta (ne na temelju broja

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Stručni članak

Prosječni protok tekućine l/h Boja

Uobičajena uporaba

Veličina

Kristaloidi

Plazma

Krv

Narančasta

U operacijskim dvoranama i hitnoj službi, za obilnu transfuziju krvi

14 G

16.2

14.2

12.9

Siva

U operacijskim dvoranama ili hitnoj službi za brzu nadoknadu transfuzije krvi ili viskoznih tekućina

16 G

14.1

10.9

Bijela

Transfuzija krvi, brza infuzija velikih količina viskoznih tekućina

17 G

7.8

6.5

4.6

Zelena

Transfuzija krvi, parenteralna prehrana, uzimanje matičnih stanica, infuzije velikih količina tekućine

18 G

6.2

5.2

4.2

Roza

Transfuzija krvi, infuzija velikih količina tekućine

20 G

2.7

2.5

Plava

Transfuzija krvi, većina lijekova i tekućina

22 G

2.5

1.6

1.4

Žuta

Lijekovi, kratkotrajna infuzija, osjetljive vene, djeca

24 G

0.8

0.7

0.5

Ljubičasta

Novorođenčad

26 G

0.8

0.7

0.5

Tablica 1. Vodič za izbor odgovarajućeg katetera za pacijenta

kreveta ili sobe). Pacijenta je potrebno informirati o postupku, te mogućim komplikacijama, te je potrebno dobiti pristanak pacijenta za postavljanje katetera. Nakon toga pacijenta je potrebno postaviti u udoban ležeći položaj, ako to njegovo stanje dozvoljava. Priprema ubodnog mjesta i postavljanje katetera Neposredno prije postavljanja katetera potrebno je učiniti sljedeće predradnje: • oprati ruke • pripremiti pribor • staviti rukavice Tijekom cijelog postupka potrebno je poštivati pravila asepse, te koristiti standardne mjere zaštite. • Pomoći punjenje vena krvlju kako bi lakše odabrali mjesto postavljanja katetera, na sljedeći način: – uputiti pacijenta da nekoliko puta otvori i stisne šaku – spuštanjem ekstremiteta ispod razine srca – aplikacijom toplih kompresa ili uranjanjem ekstremiteta u toplu vodu – aplikacijom meke, lakootpuštajuće podveze (za jednokratnu uporabu, ako je moguće) – ne »trljati« i/ili lupkati pacijenta po mogućem ubodnom mjestu. • Palpirati vene i odabrati odgovarajuću venu (slika 1.) • Oprati mjesto venepunkcije antiseptičkim sapunom i vodom (prema potrebi) • Odstraniti dlačice s mjesta venepunkcije, ako je potrebno. Koristiti pribor za šišanje za jednokratnu uporabu. Ne preporuča se brijati mjesto insercije jer brijanje uzrokuje površinsko oštećenje kože, što može dovesti do kontaminacije mikroorganizmima i razvoja infekcije.1,3 • Primijeniti lokalni anestetik (ako je potrebno) • Dezinﬁcirati ubodno mjesto – kompresom namočenim u dezinfekcijsko sredstvo ili alkoholnom maramicom, kružnim pokretima od mjesta predviđenog uboda prema van – isti postupak ponoviti dva puta (svaki put uzeti novu kompresu namočenu dezinﬁcijensom)

•

• • • • •

•

• •

•

• •

•

– pričekati da se dezinficijens posuši na koži i počne djelovati (otprilike 30 sekundi ili prema uputama proizvođača dezinficijensa) – ne preporuča se koristiti alkohol nakon što je povidon jodidom izvršena dezinfekcija jer će alkohol poništiti njegovo djelovanje. Također, ne treba pokušavati posušiti dezinficijens puhanjem ili brisanjem.3 Postaviti podvez iznad mjesta venepunkcije (10–12 cm). Podvez ne bi trebao biti na ruci dulje od 2 min kako ne bi došlo do poremećaja cirkulacije u ekstremitetu. Otvoriti zaštitni omotač katetera, te provjeriti je li kateter ispravan. Stabilizirati venu nedominantnom rukom. Uvesti vrh katetera u venu, pod kutom od 20–45° (ovisi o vrsti katetera i veni pacijenta – pročitati upute proizvođača). Kada se u komorici katetera pojavi krv, uvesti kateter za dodatnih 2 mm. Lagano uvesti kateter preko igle promatrajući tijek krvi kroz kateter (ako je potrebno, radi lakšeg uvođenja, u ovoj se fazi ovisno o vrsti katetera, kut uvođenja može spustiti za 10–20°). Kateter se uvodi preko igle, a igla se drži u početnom položaju (ne treba gurati iglu u venu i ne izvlačiti iz vene prije nego je kanila stabilizirana u veni). Kada je kateter u veni otpustiti podvez. Spriječiti tijek krvi van iz katetera pritiskom prsta nedominantne ruke na venu iznad mjesta punkcije (važno je ne pritiskati kateter nego venu distalno od vrha katetera). Ukloniti iglu. – kod sigurnosnih katetera s pasivnim mehanizmom, mehanizam se sam aktivira, kod katetera s aktivnim mehanizmom, potrebno je ručno aktivirati mehanizam. Važno je paziti da pri tom ne dođe do raspršivanja krvi u okolinu/oči/sluznice. Odložiti oštre predmete u spremnik za oštri otpad. Prije otpuštanja podveza, a nakon uklanjanja igle moguće je uzeti krv iz katetera (ako je potrebno). Ne preporuča se koristiti periferni venski kateter za rutinsko uzimanje uzoraka krvi. Za svaki pokušaj postavljanja katetera potrebno je koristiti novi jednokratni pribor, uključujući i kateter.

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Stručni članak

•

Preporuča se da se ako dođe do neuspjeha pri uvođenju katetera u dva pokušaja, procjena i sljedeći pokušaj uvođenja katetera prepusti drugoj medicinskoj sestri. Kod uporabe venskog katetera s iglom vodilicom, igla se nikada ne bi trebala vraćati natrag u kateter nakon što je jednom izvučena jer može doći do oštećenja i trganja katetera, koji može dovesti do kanilarne/kateterske embolije.3,4

Postupak nakon postavljanja perifernog venskog katetera i održavanje •

Stabilizirati i previti venski kateter Nakon postavljanja venskog katetera, potrebno ga je pričvrstiti odgovarajućim prijevojem. Preporuča se uporaba transparentnog prijevoja kako bi se ubodno mjesto moglo nadzirati kvalitetnije, te kako bi se sve promjene mogle uočiti na vrijeme. Transparentni prijevoj može ostati na mjestu postavljenog katetera do 7 dana, a prijevoj s gazom se mijenja svaka 24–48 sati. U slučaju oštećenja ili močenja, prijevoj je potrebno zamijeniti odmah.1,4 • Spojiti infuzijski nastavak/produžetak i bezigleni pripoj Postavljanje infuzijskog produžetka se preporuča kako bi se smanjila mogućnost nastanka mehaničkog flebitisa odmicanjem mjesta manipulacije od mjesta insercije katetera. Bezigleni pripoji se postavljaju u skladu s procjenom odgovorne medicinske sestre i mijenjaju se svakih 96 sati, osim u slučaju primjene lipida, krvi i krvnih derivata, kada ih je potrebno mijenjati svaka 24 sata, kao i setove za primjenu infuzije. U slučaju primjene propofola sve nastavke bi trebalo mijenjati svakih 6–12 sati. Setovi koji su korišteni za primjenu krvi trebali bi biti promijenjeni svaka 4 sata.5 Preporuča se korištenje integriranih sustava za intravensku terapiju jer je na taj način smanjena mogućnost kontaminacije, slučajnog otpajanja produžetaka, izvlačenja katetera ili njihove krive uporabe.1,7 • Proprati kateter 0,9% NaCl-om, štrcaljkom zapremnine 10 ml Propiranje katetera je potrebno učiniti odmah po postavljanju kako bi se utvrdio pravilan položaj katetera, te isprao kateter. Količina otopine za ispiranje se određuje prema sljedećoj formuli: 2 × (zapremnina katetera + zapremnina pripojnih nastavaka i beziglenih pripoja) ili dok se kateter ne ispere ako se radi o prisutnosti krvi. Također se preporuča u pravilnim intervalima od 6–12 sati propirati venski kateter kako bi se što dulje održao u krvnoj žili, te se spriječila okluzija, kao i formiranje biofilma. Preporuča se ispiranje unaprijed napunjenim štrcaljkama, dizajniranim za optimalno ispiranje ili štrcaljkama zapremnine 10 ml jer takve štrcaljke osiguravaju optimalan tlak za propiranje katetera i krvne žile. Ne preporuča se koristiti štrcaljke manje zapremnine jer proizvode prevelik pritisak koji može oštetiti krvnu žilu ili dovesti do potiskivanja tromba u slučaju njegove prisutnosti u krvnoj žili. Ako se kateter koristi za intermitentnu terapiju potrebno ga je nakon svake uporabe proprati uz uporabu tehnike pozitivnog tlaka kako bi se spriječio refluks krvi u kateter.1,3,6 • Odložiti otpatke u spremnike za otpad (ovisno o vrsti otpada). • Skinuti rukavice i oprati ruke, prema potrebi upotrijebiti dezinficijens za kožu.

Sestrinska dokumentacija Od iznimne je važnosti dokumentirati postupak u sestrinsku dokumentaciju i pri tom uključiti sljedeće: • datum i vrijeme postavljanja katetera • mjesto postavljanja katetera • vrsta katetera, zaštićeno ime, te lot broj • duljina i gauge katetera • broj pokušaja • problemi koji su uočeni • zabilježiti pojavu sljedećih komplikacija: – ﬂebitis ◊ ◊ ◊

– – – – –

kemijski mehanički infekcijski

transﬁksacija hematom inﬁltracija ekstravazacija embolija ◊ ◊ ◊

zračna trombotička kateterska

– tromboza Svi navedeni podatci su važni kako bi se uspješno vodila evidencija o kvaliteti provedenih postupaka, kvaliteti sestrinskog rada, ali i kvaliteti pribora koji se koristi, jer su mnoga istraživanja pokazala da je pojava različitih komplikacija pri provođenju intravenske terapije povezana s vrstom pribora i materijalom od kojeg je napravljen. Također, važno je poznavati postupak prijave, te prijavljivati nedostatke pojedinog pribora, zbog čega je važno bilježiti serijske brojeve pribora koji se koristi.1,7 Kako bi se promjene i moguće komplikacije na vrijeme uočile, potrebno je svakodnevno vršiti promatranje mjesta uboda i katetera, te provjeravati prohodnost kod svakog propiranja. Kada se koristi transparentni prijevoj inspekcija se vrši promatranjem mjesta, a kod prijevoja gazom i drugim vrstama netransparentnih prijevoja, potrebno je palpirati venu kako bi se na vrijeme uočili znaci komplikacija (tvrdoća, bol). U slučaju pojave neke od komplikacija, kateter se mora odstraniti, kao i u slučaju neprohodnosti (ne preporuča se pokušavati proprati kateter ako se osjeti otpor, već se kateter mora što prije odstraniti).1,5

Izbor katetera Preporuča se uporaba katetera od poliuretana zbog duljeg ostanka u krvnoj žili.8 Kateter od tetraﬂuoretilena može ostati u veni do 72 sata, a kateter od poliuretana može ostati do 96 sati u krvnoj žili. Većina novijih istraživanja pokazuje da pojava komplikacija kod uporabe katetera od poliuretanskih materijala nije povezana s duljinom ostanka katetera u krvnoj žili, te ih se stoga ne preporuča rutinski mijenjati, osim u slučaju pojave neke od komplikacija. Tako i Powell i suradnici (2008.) u svom istraživanju preporučuju da se kateteri ne mijenjaju rutinski, već prema potrebi, u ustanovama u kojima je prosječan postotak pojave ﬂebitisa manji od 5%.9 Kateteri koji su postavljeni u hitnim situacijama bi trebali biti promijenjeni u roku od 48 sati.1, 2,3 Uvijek je potrebno birati što kraći kateter, većeg gaugea (uži kateter) koji je prilagođen stanju vena pacijenta, te

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Stručni članak

propisanoj terapiji. Idealan periferni venski kateter je kateter sa sigurnosnim mehanizmom koji sprječava mogućnost nastanka ubodnog incidenta, ogrebotine, prskanja krvi u oči i sluznice, te kontakt s krvlju. Pri izboru perifernog venskog katetera potrebno je imati na umu sljedeće: • stanje i dob pacijenta • propisana terapija • predviđeno trajanje terapije Periferni venski kateter trebao bi zadovoljiti sljedeće kriterije: • • • •

materijal katetera nije provodljiv za X zrake materijal nije trombogen i ne djeluje kao alergen kateter koji olakšava kanilaciju i omogućava uspješno postavljanje iz prvog pokušaja ekonomičan (cijena uspoređena s lakoćom i sigurnosti rukovanja, te duljinom ostanka u veni).

primjena terapije, ali i duljina ostanka katetera u krvnoj žili, kao i mogućnost razvoja komplikacija povezanih s venskim kateterom. Jako je važno da ustanove u kojima se provodi proces primjene intravenske terapije imaju suvremene protokole za sve postupke u procesu, jer se jedino na taj način može osigurati i pratiti kvaliteta rada, osobito kad se radi o postupcima kod kojih su moguće brojne komplikacije, kao što je postupak postavljanja perifernog venskog katetera.

Literatura 1. 2. 3.

Zaključak 4.

Primjena intravenske terapije, kao jedno od područja kojim se bave medicinske sestre, predstavlja i jedno od najzahtjevnijih područja, jer za uspješne rezultate je potrebno opsežno znanje, kao i vještine. Standardi i protokoli u ovom su području od velike važnosti zbog stvaranja okvira za učinkovitije i lakše provođenje terapije medicinskim sestrama, praćenje kvalitete rada, te kako bi se osigurala veća sigurnost medicinskih sestara i pacijenata. Postavljenje intravenskog katetera u perifernu krvnu žilu, te održavanje katetera su jako važni dijelovi procesa intravenske terapije jer o njihovoj uspješnosti ovisi uspješnost ostalih koraka u procesu, sama

5. 6. 7.

8. 9.

Infusion Nursing Society. Infusion Nursing Standards of Practice.J Infus Nurs. (Suppl) 2011: 34 (1S): 55-61. Scales K.Vascular access: a guide to peripheral venous cannulation. Nursing Standard. 2005: 19 (49): 48-52. Infusion Nursing Society. Policies and Procedures for Infusion Nursing.3rd edition. Norwood: Infusion Nursing Society; 2006: 65 - 9 Royal Colledge of Nursing. Standards for Infusion Therapy. 3rd edition. London: Royal Colledge of Nursing; 2010. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Atlanta: CDC; 2011. Hadway, Lynn. Principles of Flushing Vascular Access Devices. Franklin Lakes: BD Medical; 2006. Bausone-Gazda D., Lafavier C. A., Walters S. A Randomized Controlled Trial to Compare the Complications of 2 Peripheral Intravenous Catheter-Stabilization Systems. J Infus Nurs 2010: 33 (6): 371-84. Lai Kwan K. Safety of prolonging peripheral cannula and IV tubing use from 72 hours to 96 hours. AJIC 1998: 25 (1): 66-70. Powell J., Tarnow G. K, Perucca R. The relationship Between Peripheral Intravenous Catheter Indwell Time and the Incidence of Phlebitis. J Infus Nurs 2008: 31 (1): 39-45.

IN MEMORIAM Ivanka Cujzek r. Krpanec (17.09.1945.–12.06.2010.) Ivanka Cujzek r. Krpanec, rođena je u Maču, malom mjestu u Hrvatskom Zagorju, a srednju školu za medicinske sestre završila je u Varaždinu. 01.07.1965. godine zapošljava se u Domu zdravlja »Cvjeta Huis« Zabok koji kasnije prerasta u Opću bolnicu Zabok, gdje ostaje raditi pune 43 godine, do svog umirovljenja. Prva iskustva stječe radeći u zdravstvenim stanicama Bedekovčina, Krapinske Toplice, u ambulanti za očne bolesti i u izvanbolničkom rodilištu, ali najveći doprinos svog djelovanja dala je kao medicinska sestra specijalističke internističke službe. Posebno se proﬁlirala u skrbi za bolesnike koji boluju od šećerne bolesti, te prepoznajući bolesnike koji ne razumiju ili ne poštuju dobivene upute intenzivno provodila edukacije kao bi ih privolila da prihvate odgovornost za svoje liječenje. S velikom predanošću obavljala je svoj posao i svoje znanje nesebično prenosila svima koji su tražili njezinu pomoć. Po umirovljenju, shrvala ju je teška i nemilosrdna bolest, koja je u kratkom vremenu i prekinula njezin život. Ostaje nam u sjećanju. Medicinske sestre i tehničari Opće bolnice Zabok

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Sestrinske dijagnoze

SAMOPERCEPCIJA Umor II. dio Pripremila: Maida Redžić 1.Deﬁnicija NANDA – nadmoćan i dugotrajan osjećaj iscrpljenosti i smanjenog kapaciteta za tjelesno i mentalno odvijanje uobičajenih aktivnosti.1 CARPENITO – stanje u kojem pojedinac doživljava nadmoćan i dugotrajan osjećaj iscrpljenosti i smanjenog kapaciteta za tjelesni i mentalni rad koji nije olakšan odmorom.2

• • • • •

Intervencije Predložene intervencije • • • • • •

•

upravljanje energijom promicanje tjelovježbe upravljanje raspoloženjem postavljanje zajedničkih ciljeva upravljanje unosom hranjivih tvari poboljšavanje spavanja3,4

• • • •

Neobvezne intervencije • • • • • • • • • • • • • •

• •

upravljanje astmom intervencije u krizi potpora u donošenju odluka upravljanje demencijom briga za umirućeg promicanje tjelovježbe: vježbe snage promicanje tjelovježbe: istezanje terapija tjelovježbom: ravnoteža terapija tjelovježbom: zglobna pokretljivost terapija tjelovježbom: mišićna kontrola jednostavna vođena imaginacija jednostavna masaža jednostavna terapija opuštanjem poboljšavanje sustava potpore3,4

• • • •

6.4. Postavljanje zajedničkog cilja

6.3. Upravljanje raspoloženjem Deﬁnicija: Pružanje sigurnosti, stabilnosti, oporavka i održavanja raspoloženja bolesniku koji je depresivan ili povišenog raspoloženja. Intervencije: •

• • •

•

• •

promatrati sposobnosti brige o sebi (uređivanje, higijena, unos hrane i tekućine, eliminacija otpadnih tvari) pomoći u obavljanju samonjege, po potrebi kontrolirati tjelesni status bolesnika (tjelesna težina, hidracija) promatrati i regulirati bolesnikovu razinu aktivnosti i okolinskih podražaja u skladu s njegovim potrebama pomoći bolesniku u održavanju ciklusa spavanje – budnost (odmor po rasporedu, tehnike opuštanja, lijekovi za smirenje, smanjen unos kofeina) pomoći bolesniku u preuzimanju više odgovornosti u samonjezi, u skladu s mogućnostima osigurati tjelesnu aktivnost (šetnja, vožnja biciklom) promatrati kognitivne funkcije (koncentracija, pozornost, pamćenje, sposobnost obrade informacija i donošenja odluka) upotrebljavati jednostavan i jasan način izražavanja u interakciji s kognitivno promijenjenim bolesnikom upotrebljavati pomagala za pamćenje i vidna pomagala u kognitivno promijenjenog bolesnika naučiti bolesnika vještinama donošenja odluke poticati bolesnika da zauzme aktivnu ulogu u liječenju i rehabilitaciji osigurati psihoterapiju za bolesnika (interpersonalnu, bračnu, obiteljsku, grupnu) razgovarati s bolesnikom u redovitim razmacima kako bi pokazali brižnost i/ili omogućiti da razgovara o svojim osjećajima pomoći bolesniku da svjesno kontrolira svoje raspoloženje (skale 1–10, vođenje dnevnika) ograničiti vrijeme u kojem je bolesniku dopušteno izražavanje negativnih osjećaja i/ili nabrajanje loših iskustava u prošlosti

procijeniti raspoloženje po dolasku bolesnika (znakove, simptome, osobnu anamnezu) te procjenu obavljati redovito, s napretkom liječenja upotrijebiti upitnike o samosvijesti (ljestvice funkcionalnog statusa) utvrditi je li bolesnik predstavlja opasnost za sebe ili ostale razmotriti potrebu za hospitalizacijom u bolesnika s poremećajem raspoloženja koji je potencijalno opasan ili ne može zadovoljiti svoje osnovne potrebe ili mu nedostaje socijalna podrška poduzeti potrebne mjere kako bi zaštitili bolesnika i osobe u njegovoj okolini od tjelesnih ozljeda (samoubojstvo, samoozljeđivanje, bijeg, nasilje) osigurati liječenje bolesniku ovisnom o opojnim tvarima, ukoliko je ovisnost čimbenik koji pridonosi poremećajima raspoloženja uputiti bolesnika na daljnje pretrage i/ili liječenje mogućih bolesti koje mogu pridonijeti disfunkcionalnom raspoloženju (bolesti štitnjače)

Deﬁnicija: Suradnja s pacijentom u svrhu identiﬁkacije i utvrđivanja ciljeva u sestrinskoj njezi te razvijanje plana za postizanje ciljeva. Intervencije: • • • • • • • • • • • • • •

pomoći u identifikaciji specifičnih životnih vrijednosti pomoći bolesniku/obitelji u razvijanju realnih očekivanja odrediti bolesnikovo prepoznavanje vlastitog problema poticati bolesnika da odredi vlastite snage i sposobnosti u suradnji s bolesnikom postaviti zajedničke ciljeve postaviti ciljeve u pozitivnom obliku pomoći bolesniku u smanjivanju kompliciranih ciljeva na manje, lako savladive korake prepoznati bolesnikove vrijednosti i vjerovanja tijekom uspostave ciljeva poticati bolesnika da ciljeve postavlja jasno, izbjegavajući upotrebu alternative izbjegavati nametanje osobnih vrijednosti bolesniku prilikom postavljanja ciljeva objasniti bolesniku da se samo jedno ponašanje može mijenjati istodobno pomoći bolesniku postaviti prioritete identificiranih ciljeva istražiti s bolesnikom najbolje načine postizanja ciljeva pomoći bolesniku u razvijanju plana za postizanje ciljeva

Maida Redžić bacc. med. techn. KBC Zagreb

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Sestrinske dijagnoze

•

pomoći bolesniku u postavljanju realnog vremenskog perioda za postizanje ciljeva pomoći bolesniku u postavljanju prioriteta intervencija koje služe za postizanje ciljeva procijeniti bolesnikovu razinu funkcioniranja kod svakog cilja pomoći bolesniku u određivanju speciﬁčnog mjernog indikatora (bihevioralni, socijalni događaj) za svaki cilj pomoći bolesniku da se usredotoči na očekivani, a ne na željeni ishod pomoći bolesniku u prihvaćanju djelomično zadovoljenog cilja razviti skalu gornjih i donjih razina koje su povezane s očekivanim ishodom za svaki cilj pomoći bolesniku u određivanju vremenskog razdoblja u kojem će se upotrebljavati svaki pokazatelj proučiti s bolesnikom metode mjerenja napretka prema cilju evaluirati ciljeve i plan, ukoliko je potrebno3,4

• • • • • • • • •

6.6. Poboljšanje spavanja Deﬁnicija: Olakšavanje redovitog ciklusa spavanja. Intervencije: • • • • • •

•

6.5. Kontrola unosa hranjivih tvari

•

Deﬁnicija: Pomoć ili osiguravanje uravnotežene prehrane i tekućine. Intervencije:

•

• • •

ispitati da li bolesnik boluje od alergija na hranu utvrditi bolesnikovu željenu prehranu odrediti, u suradnji s dijetetičarom, broj kalorija i vrstu hranjivih tvari koja je potrebna za zadovoljavanje nutritivnih potreba bolesnika poticati kalorijski unos sukladno tjelesnoj konstituciji i stilu života poticati povećan unos bjelančevina, željeza i vitamina C nuditi laganu, raznovrsnu hranu osigurati zamjenu za šećer osigurati prehranu bogatu vlaknima u svrhu sprječavanja konstipacije ponuditi biljne začine kao zamjenu za sol osigurati bolesniku visokoproteinsku, kalorijsku i brzu hranu i pića, koja se mogu lako pripremati omogućiti bolesniku izbor hrane prilagoditi dijetu bolesnikovom stilu života naučiti bolesnika vođenju dnevnika unosa hrane i pića kontrolirati zabilježeni unos, poticati unos hranjivih tvari i kalorija kontrolirati tjelesnu težinu u odgovarajućim razmacima poticati bolesnika da koristi odgovarajuće zubalo/protezu i/ili obavlja njegu usne šupljine osigurati odgovarajuće informacije o tjelesnim potrebama za hranom i kako živjeti u skladu s njima poticati sigurnu pripremu hrane i tehnike čuvanja odrediti bolesnikove sposobnosti življenja u skladu s potrebama za hranom3, 4

• • • • • • • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • • •

• • • •

odrediti bolesnikov obrazac spavanje – aktivnosti procijeniti bolesnikov normalan ciklus spavanja objasniti važnost sna tijekom trudnoće, bolesti, psihosocijalnog stresa itd. utvrditi utjecaje medikamentozne terapije na bolesnikov san (obrazac spavanja) promatrati i zabilježiti bolesnikov obrazac spavanja i broj sati sna promatrati bolesnika tijekom sna i zabilježiti tjelesne okolnosti (apnea tijekom sna, opstrukcija dišnih puteva, bol/nelagoda, učestalost mokrenja tijekom noći) i/ili psihološke (strah, anksioznost) koje ometaju san prilagoditi okoliš (svjetlost, buka, temperatura, madrac, krevet) radi poboljšanja sna poticati bolesnika u uspostavljanju rutinskog vremena odlaska na spavanje poticati bolesnika u održavanju rutinskog vremena odlaska na spavanje pomoći u otklanjanju stresnih situacija prije spavanja promotriti unos hrane i tekućine prije spavanja kako bi se utvrdili proizvodi koji ometaju san objasniti bolesniku da izbjegava unos hrane i tekućine koje ometaju san pomoći bolesniku u ograničavanju dnevnog sna osiguravajući aktivnosti koje potiču budnost naučiti bolesnika metodama mišićne relaksacije ili druge nefarmakološke metode koje induciraju san povećati broj sati sna, po potrebi osigurati drijemanje tijekom dana, po potrebi osigurati grupne aktivnosti kako bi se smanjio broj budnih sati dozvoliti drijemanje u trajanju od minimalno 90 minuta prilagoditi unos lijekova koji odgovara bolesnikovom ciklusu spavanja objasniti bolesniku/obitelji čimbenike (ﬁziološke, psihološke, način života, češće promjene smjena na poslu, pretjerano dug radni dan i drugi okolinski čimbenici) koji pridonose ometanju sna utvrditi koje lijekove za san bolesnik upotrebljava poticati unos lijekova koji ne sadrže supresore REM faze prilagoditi okolinske podražaje kako bi održali normalan dan – noć ciklus razmotriti s bolesnikom i obitelji tehnike za poboljšanje sna

osigurati brošure s informacijama o tehnikama za poboljšanje sna3,4

Literatura 1. 2. 3. 4.

NANDA, Nursing Diagnoses: Definitions & Classifications 2005-2006, NANDA, 2005 L. J. Carpenito: Hanbook of Nursing Diagnosis, Lippincot, Seventh Edition, 1997. J. McCloskey Dochterman, G. M. Bulechek; Nursing Interventions Classification (NIC), Mosby, Fourth Edition: 2004. M. Johnson, G. M. Bulechek, M. Mass, S. Moorhead, J. McCloskey Dochterman, E. Swanson: NANDA, NOC and NIC Linkages; Nursing Diagnoses, Outcomes, & Interventions, Mosby, 2nd Edition: 2006

Errata corrige U broju 1/2 2010. Sestrinskog glasnika prezime autorice Ljiljane Grgić je pogrešno napisano Grdić. Pogreška se nalazi u članku »Izvorni znanstveni članak«, Etički aspekti potpomognute oplodnje / Ethic aspects of artiﬁcial insemination, na str. 5

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

SESTRINSKE VJEŠTINE

Pov je ren stvo za stan dar de ses trin ske dje lat nos ti Mi nis tar stva zdrav stva i so ci jal ne skr bi

Endotrahealna aspiracija Aspiracija endotrahealnog tubusa (ET) i kanile otvorenim sustavom aspiracije Endotrahealna aspiracija podrazumijeva odstranjenje sekreta iz traheje ili bronha kroz kateter koji je uveden kroz usta ili nos, trahealnu stomu, kanilu ili endotrahealni tubus. Pribor: stetoskop, aspiracijska pumpa ili priključak na negativni tlak (centralizirani sustav), pokretna kolica za intervenciju, kompresa za zaštitu pacijenta, maska, zaštitni mantil ili pvc pregača, zaštitne naočale, sterilne rukavice, jednokratne rukavice, samošireći balon, izvor kisika, sterilni kateter za aspiraciju, sterilna posuda sa sterilnom ﬁziološkom otopinom, štrcaljka i igla, posuda za nečisto, staničevina, spremnik za infektivni otpad Početna procjena • •

Postupak

Obrazloženje

identiﬁcirati bolesnika provjeriti indikaciju za aspiraciju

• •

otklanja se mogućnost zamjene bolesnika indikaciju za provođenje zahvata postavlja liječnik indikaciju može postaviti i medicinska sestra temeljem sestrinske procjene

•

Procjena potrebe bolesnika za aspiracijom sekreta iz dišnih putova: • • • • •

auskultirati pluća i procijeniti pojavnost patoloških plućnih zvukova, hropaca isključiti mogućnost opstrukcije tubusa ili kanile sekretom promatrati bolesnika (promjena boje kože, sluznice, nemir, praćenje vitalnih znakova) pad saturacije O2 u krvi procijeniti psihičko i ﬁzičko stanje bolesnika, bolesnikovu sposobnost suradnje (ako je bolesnik pri svijesti, voditi računa da je sediran i relaksiran)

•

temeljem procjene planira se psihička i ﬁzička priprema bolesnika

•

postupak je neugodan za bolesnika i ukazivanjem na tijek postupka i njegovu važnost postiže se bolja suradnja

Priprema bolesnika • •

informirati bolesnika o izvođenju postupka i važnosti dobre suradnje (ako je bolesnik pri svijesti) položaj: visoki Fowlerov položaj ili ovisno o stanju bolesnika

postupak provode dvije medicinske sestre osigurati dobro osvjetljenje ukoliko zahvat izvodimo u bolesničkoj sobi postaviti paravan bolesnika postaviti u visoki Fowlerov položaj ili položaj koji zahtijeva stanje bolesnika provjeriti ispravnost aparata i sustava za aspiraciju zaštititi bolesnika i krevet nepropusnom zaštitom i kompresom primijeniti terapiju 100% O2 tijekom pet udisaja prije početka aspiracije putem katetera priključenog na endotrahealni tubus ili kanilu (ako je bolesnik na respiratoru povećava se koncentracija kisika)

•

osigurava pravilnu izvedbu postupka

• •

osigurava privatnost bolesniku olakšavamo disanje tijekom postupka

• • •

•

medicinska sestra koja izvodi postupak treba staviti masku, zaštitne naočale, zaštitni mantil ili pvc pregaču, kapu, sterilne rukavice

•

sigurnost u izvedbi postupka sprječava se širenje mikroorganizama pripremamo bolesnika na smanjenu oksigenaciju tijekom aspiracije (aspiracija može uzrokovati tahikardiju, hipoksemiju i vagalni odgovor s bradikardijom i ostalim aritmijama dok hiperoksigenacija prije i poslije aspiracije pomaže u prevenciji ovih potencijalnih komplikacija) sprječavanje kontaminacije odjeće i smanjena mogućnost širenja mikroorganizama s bolesnika ili predmeta na druge bolesnike ili okolinu

•

medicinska sestra asistent treba staviti masku, zaštitne naočale, zaštitni mantil ili pvc pregaču, kapu, jednokratne rukavice sestra asistent otvara aspiracijski kateter u zaštitnoj foliji, poštujući principe aseptičkog rada ne dodirujući kateter sestra asistent spaja aspiracijski kateter na osnovnu cijev za aspiraciju sestra koja izvodi aspiraciju uzima sterilni kateter u dominantnu ruku i prije samog uvođenja navlaži vrh katetera potapajući ga u sterilnu ﬁziološku otopinu sestra asistent odvaja sustav za disanje od endotrahealnog tubusa ili kanile

• • •

• • • • • • • •

sestra koja izvodi postupak aspiracijski kateter pažljivo uvlači u endotrahealni tubus ili kanilu točno određene dužine i promjera bez negativnog tlaka aspiracijski kateter uvodi kroz ET 0,5-10 mm dulje od dužine tubusa (znati dužinu ET) ili kanile drugom se rukom intermitentno uspostavlja vakuum zatvarajući kažiprstom otvor za prst ili valvulu za negativni tlak laganim rotirajućim spiralnim pokretima izvlači kateter i odlaže ga u infektivni otpad aspiraciju primijeniti tijekom 10-15 sekundi bolesnika nakon svakog postupka priključiti na respirator ili ga prodisavati maskom i balonom s priključenim kisikom kako bi ga oksigenirali ako je sekret gust i ljepljiv ili ako aspiracijski kateter teže uvlačimo, sestra asistent pomoću štrcaljke sterilnom otopinom ovlaži kateter tubusa i prodiše samoširećim balonom, nakon toga se ponovi postupak aspiracije

•

lakši prolazak aspiracijskog katetera kroz tubus ili kanilu, smanjena mogućnost oštećenja sluznica

•

aspiracija tijekom ulaska katetera u dišne putove sputava ulazak katetera

•

intermitentna aspiracija reducira oštećenje sluznice dišnih putova

•

rotacija katetera reducira oštećenje sluznice dišnih putova

• •

dulje trajanje postupka znatno smanjuje razinu kisika u krvi pomaže u prevenciji hipoksemije i aritmije

•

razrjeđuje se sekret iz dišnih putova, ovlaženi kateter lakše prolazi kroz sluznicu

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

EDUKACIJA

Izvođenje postupka • • • •

SESTRINSKE VJEŠTINE Izvođenje postupka • • • • • • • •

svaki puta nakon izvlačenja aspiracijski kateter baciti u infektivni otpad, a za ponovnu aspiraciju koristiti novi isprati cijev aspiratora koristeći se čistim aspiracijskim kateterom i koristiti sterilnu ﬁziološku otopinu za ispiranje - paziti da ne ostane tekućina u cijevi tijekom postupka promatrati bolesnika: pratiti frekvenciju i ritam pulsa, RR, saturacija O2 promjene u boji kože bolesnika na kraju aspiracije aspirirati sadržaj iz orofaringealne šupljine novim kateterom rukavice i zaštitni pribor baciti u spremnik za infektivni otpad raspremiti pribor oprati ruke dokumentirati učinjeno

•

osigurava se postupak u aseptičkim uvjetima

•

smanjena mogućnost infekcije, sprječavanje kontaminacije okoline bolesnika

•

uočavaju se komplikacije, na vrijeme i pravovremeno reagirati, prekinuti aspiraciju, pozvati liječnika sprječava se slijevanje sadržaja prema donjim dišnim putovima, prevencija infekcije sprječava se širenje infekcije

• •

•

važno je dokumentirati stanje bolesnika prije, tijekom i nakon postupka, izgled, količinu i konzistenciju aspiracijskog sadržaja

nakon postupka promatrati i pratiti frekvenciju i ritam pulsa, RR, saturaciju O2, promjene boje kože i sluznica, nemir obilna sekrecija u dišnim putovima zahtijeva ponavljanje postupka

Završna procjena •

procjena stanja bolesnika nakon aspiracije

•

procijeniti koliko je puta potrebno ponoviti postupak (vidi početnu procjenu)

•

Neočekivani ishod • •

pojava sukrvice obrambena reakcija bolesnika i čupanje katetera

• •

došlo je do povrede sluznice tijekom uvođenja katetera ili aspiracije poželjno da sestra asistent pridržava ruke bolesniku, sedacija i relaksacija po uputi liječnika

ne preporučuje se rutinsko izvođenje postupka, izvršiti aspiraciju samo • kada je indicirana, a ne prema vremenskom rasporedu prilikom ponavljanja postupka potrebno je koristiti sterilni jednokratni kateter • koji mijenjamo kod svake ponovljene aspiracije bocu za aspiraciju isprazniti, oprati i dezinﬁcirati nakon upotrebe •

procjenom plućnih zvukova, pad saturacije O2 u krvi, postavlja se indikacija za aspiraciju bolesnika (vidi početnu procjenu) pravilan način izvedbe postupka

Napomena • • • • •

obavezna je izmjena konektorskih cijevi aspiratora s nastavkom unutar 24-48 sati preporuka je koristiti jednokratne i zatvorene sustave za aspiraciju

sprječava se širenje infekcije aerosolom, osim ako se ne koristi zatvoreni sustav s vrećom

•

sprječava se ascendentna infekcija putem cijevi

• •

sigurnost u izvedbi postupka smanjuje se anksioznost i pridobiva na suradnju

•

prikladan aspiracijski tlak smanjuje mogućnost oštećenja sluznica, hipoksemije, atelektaze

Pedijatrijske napomene • •

postupak izvode dvije medicinske sestre procjena stanja djeteta - ako je dijete kontaktibilno pokušati mu objasniti izvedbu postupka, a roditeljima omogućiti ostanak uz dijete Aspiracijski tlak prema uzrastu djeteta: • novorođenče: 60-80 mm Hg • malo dijete: 80-100 mmHg • veće dijete: 100-120 mmHg • odrasli: 100-150 mmHg Aspiracijski kateteri moraju odgovarati širini tubusa ili kanile: • do 18 mjeseci: 6-8 Fr • 18 mjeseci do 7 godina: 8-10 Fr • 7 do 10 godina: 10-14 Fr • 11godina i odrasli: 12 Fr Pložaj djeteta kod aspiracije ovisi o stanju djeteta • novorođenčetu postaviti smotuljak ispod ramena • lice djeteta uvijek je okrenuto prema osobi koja ga aspirira • visokorizični postupak • kod djece se, a naročito novorođenčadi, u dogovoru s liječnikom izvodi preoksigenacija Komplikacije: • vidi orofaringealnu aspiraciju

Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Patricia A. Potter, Anne Grifﬁn Perry, Basic Nursing 6th Ed.- Essentials for Practice, Elsevier, 2006. Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare, Janice L. Hinkle, Kerry H. Cheever, Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing,11th Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Perry AG, Potter PA., Mosby’s Pocket Guide for Basic Skills and Procedures 6th Ed., Mosby Elsevier.2007. Perry A. G., Potter P.A., Clinical Nursing Skills & Techniques Mosby Inc, 2005. Potter P. A., Perry A. G., Fundamentals of Nursing 6th Ed., Elsevier, 2005. Dewit S. C., Saunders W B Co, Fundamental Concepts And Skills For Nursing 2004. Kuhn Timby B., Fundamental Nursing Skills and Concepts Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Jednokratni zatvoreni sustav za aspiraciju

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Rječnik

Pripremila: Arijana Pavelić1

Rječnik – Glossary ENGLESKI

HRVATSKI

ADH – abbr antidiuretic hormone

ADH – abbr antidiuretski hormon

ADHD – abbr attention deﬁcit hyperactivity disorder

ADHD – abbr poremećaj pozornosti s hiperaktivnošću

adhesion – n a connection between two surfaces in the body which are not usually connected

adhezija – n veza između dviju površina u tijelu koje obično nisu povezane

adhesive dressing– n a dressing with a sticky substance on the back so that it can stick to the skin

adhezivni sloj – n sloj ljepljive tvari na poleđini koja se ljepi na kožu

adipose – adj containing fat, or made of fat

adipozan – adj koji sadrži masti ili je napravljen od masti

adipose degeneration – n an accumulation of fat in the cells of an organ such as the heart or liver, which makes the organ less able to perform its proper function. Also called fatty degeneration.

adipozna degeneracija – n nakupljanje masti u stanicama organa poput srca ili jetre, radi kojeg organ slabije funkcionira. Također se naziva masna degeneracija.

adiposis – n a state where too much fat is accumulated in the body

adipoza – n stanje ekscesivnog nagomilavanja masti u tijelu

adiposis dolorosa – n a disease of middle-aged women where painful lumps of fatty substance form the body. Also called Dercum`s disease.

adiposis dolorosa – n bolest žena srednje dobi, gdje bolne nakupine masnih tvari oblikuju tijelo. Također se naziva Dercumova bolest.

adiposogenitalis – n same as Fröhlich`s syndrome

adipozogenitalna distroﬁja – n isto što i Fröhlichov sindrom

adiposuria – n fat in the urine

adipozurija – n masti u mokraći

adiposus – see panniculus adiposus

adiposus (mastan) –vidi panniculus adiposus

aditus – n an opening or entrance to a passage

aditus (pristup) – n otvor ili ulaz u prolaz

adjuvant – adj referring to treatment by drugs or radiation therapy after surgery for cancer; n a substance added to a drug to enhance the effect of the main ingredient

adjuvant(ni) – adj koji se odnosi na liječenje lijekovima ili radijacijskom terapijom koja se primjenjuje nakon operacije karcinoma; n tvar koja se dodaje lijeku kako bi se poboljšao učinak glavnog sastojka

adjuvant therapy – n therapy using drugs or radiation after cancer surgery adjuvantna terapija – n terapija lijekovima ili radijacijom koja se primjenjuje nakon operacije karcinoma adnexa – pl n structures attached to an organ

adneksa – pl n pripojeni organi nekom glavnome organu u sistemu

adolescence - n the period or life when a child is developing into an adult

adolescencija – n razdoblje života kada se dijete razvija u odraslu osobu

adolescent – n, adj (a person who is) at the stage of life when he or she is adolescent(an) – n, adj (osoba koja se nalazi u) razdoblju života kada se developing into an adult razvija u odraslu osobu

adoptive immunotherapy - n a treatment for cancer in which a patient`s own white blood cells are used to attack cancer cells

adoptivna imunoterapija – n liječenje karcinoma kada se bolesnikove bijele krvne stanice koriste u borbi protiv stanica raka

ADP - abbr adenosine diphosphate

ADP - abbr adenozin difosfat

adrenal – adj situated near the kidney

adrenalni (nadbubrežni) – adj koji se nalazi u blizini bubrega

adrenalectomy - n the surgical removal of one of the adrenal glands

adrenalektomija - n kirurško odstranjenje nadbubrežne žlijezde

adrenal gland – n one of two endocrine glands at the top of the kidneys which secrete cortisone, adrenaline and other hormones

adrenalna (nadbubrežna) žlijezda - n jedna od dvije endokrine žlijezde iznad bubrega koje izlučuju kortizon, adrenalin i druge hormone

adrenaline – n a hormone secreted by the medulla of the adrenal glands which has an effect similar to stimulation of the sympathetic nervous system

adrenalin – n hormon koji se luči iz srži nadbubrežne žlijezde i koji ima učinak sličan stimulaciji simpatičkoga živčanog sustava

adrenal medulla, suprarenal medulla - n the inner part of the adrenal gland which secretes adrenaline and noradrenaline

adrenalna (nadbubrežna) moždina, suprarenalna moždina - n unutarnji dio nadbubrežne žlijezde koji izlučuje adrenalin i noradrenalin

adrenergic – adj referring to a neurone or receptor which is stimulated by adrenaline

adrenergičan – adj koji se odnosi na neuron ili receptor kojeg stimulira adrenalin

adreno(re)ceptor – n a cell or neurone which is stimulated by adrenaline

adeno(re)ceptor – n stanica ili neuron kojeg stimulira adrenalin

adrenocortical – adj relating to the cortex of the adrenal glands

adrenokortikalni – adj koji se odnosi na korteks (koru) nadbubrežne žlijezde

adrenocorticotrophic hormone – n a hormone secreted by the pituitary gland, which makes the cortex of the adrenal glands produce corticosetroids. Also called corticotrophin.

adrenokortikotropni hormon – n hormon adenohipoﬁze koji nadzire lučenje hormona kore nadbubrežne žlijezde, posebice glukokortikoida. Također poznat kao kortikotropin.

adrenocorticotrophin - n adrenaline extracted from animals` adrenal glands and used to prevent haemorrhages or to help asthmatic conditions

adrenokortikotropin – n adrenalin izlučen iz nadbubrežnih žlijezda životinja koji se koristi u prevenciji krvarenja ili kod astme

adrenogenital syndrome – n a condition caused by overproduction of male sex hormones, where boys show rapid sexual development and females show virilisation

adrenogenitalni sindrom – n stanje uzrokovano hiperprodukcijom muških spolnih hormona, gdje dječaci pokazuju brzi seksualni razvoj, a kod osoba ženskog spola dovodi do virilizacije

adrenolytic – adj acting against the secretion of adrenaline

adrenolitički – adj koji djeluje protiv sekrecije adrenalina

Arijana Pavelić, prof., Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević”, Zagreb, Mirogojska 8, e-mail: apavelic@bfm.hr

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Informatička učionica

GS Maggi MLS RN HUMS Uredništvo Sestrinskog glasnika

Prihvatiti online izvore znanja Ova članci su šesti i sedmi u nizu članaka o informacijskoj pismenosti i načinima traženja on-line izvora informacija za sestre i studente sestrinstva. Gospodin Maggi znanstveni je knjižničar s područja zdravstva te predaje kolegij Pretraga izvora informacija i usluga biomedicine na Fakultetu za informacijske znanosti sveučilišta Sirakuza, Sjedinjene Američke Države.

Autizam i dječje MMR cjepivo, učinci neovlaštenog i nepoštenog istraživanja

esto sam čuo da je potrebno puno godina da bi se rezultati istraživanja iskristalizirali i postali sastavni dio kliničke prakse. Ovo je dobra stvar, koja zahtjeva ponavljanje i dupliciranje istraživačkih studija (i rezultata) kada su u pitanju velika istraživanja koja su bazirana na slučajnom uzorku, kontrolirana i provedena u velikim istraživačkim centrima. Ja svoje učenike učim da bi postigli visoku razinu povjerenja u informaciju, ista mora biti potvrđena od različitih, nepovezanih legitimnih izvora koji su u skladu s HON i MLA kodovima o kojima smo raspravljali u prošlim člancima. Velika je odgovornost sestara i ostalih zdravstvenih djelatnika biti u mogućnosti potvrditi (pretražujući baze podataka literature) ono što naši pacijenti i njihove obitelji uzimaju kao činjenicu. Prije šest godine, moj visoko educiran prijatelj koji nema medicinskog obrazovanja histerično se zabrinuo da njegova unučad nije bila kvalitetno rutinski cijepljena jer je otac njegove unučadi otkrio informacije o istraživanju koje je povezivalo autizam i dječje MMR cjepivo. Istraživanje je došlo do rezultata za koje se smatra da su bili nevaljani, te mnogi danas smatraju samo istraživanje neovlaštenim i pogrešnim. No prije šest godina, mediji su prenosili priču i rezultate ovog istraživanja. Pretraga u Nacionalnoj medicinskoj biblioteci PUBMED koristeći izraz »autizam i MMR cjepivo« daje 371 navoda, a čak od 1999. godine postoje mnogi novinski članci koji govore da nije bilo dokaza koji povezuju autizam i MMR dječje cjepivo. Ipak mnogi roditelji se ustručavaju cijepiti svoju djecu spomenutim cjepivom. Zdravstveni djelatnici i poglavito sestre sigurno mogu ukazati na literaturu i reference koja će vratiti povjerenje u cjepivo ovim roditeljima. (Kao medicinskih knjižničar, to je upravo ono što sam ja napravio). U nastavku slijede dijelovi članka autorice Deborah Brauser koji je objavljen u on-line medicinskom časopisu MEDSCAPE (http://www.medscape.com/

viewarticle/735354?src=ptalk, 6. siječnja 2011.). Preporučujem Vam da pročitate cijeli članak čim budete u mogućnosti. Prema prvom članku (first article) objavljenom danas u britanskom medicinskom časopisu, istraživačkog novinara Briana Deera iz Londona, istraživači mijenjaju i falsificiraju medicinsku dokumentaciju i činjenice i daju netočne podatke obiteljima oboljelih, te je tretman dvanaestero djece bilo neetično. Prošlog su proljeća novinari britanskog medicinskog časopisa otišli do gospodina Deera i pitali ima li dodatnih vijesti koje javnost ima pravo znati u vezi ove priče. U svojem najnovijem članku, on piše kako su pronađene »višestruke diskrepancije«, uključujući sljedeće: Samo jedno od devetero proučavane djece uistinu je imalo jasan regresivni autizam, a kod troje nije dijagnosticiran niti jedan oblik autizma, Petero djece imalo je probleme u razvoju i prije – iako je svih dvanaestero djece u istraživanju bilo opisano i kvalificirano kao »normalnim«, i Izostavljanje važnih navoda pomoglo je stvoriti »pojavu 14 dnevne privremene poveznice«. Deset godina dugi učinci ove pogrešne studije uključuju smanjenje poštovanja (ili u najmanju ruku povjerenja) prema dobro poznatim pozitivnim učincima cijepljenja. Također, ovo istraživanje skrenulo je pažnju s velikog broja ostalih izvora i resursa, i materijalnih i emocionalnih, koji su mogli biti primijenjeni u istraživanju autizma i olakšati metode liječenja ove djece te pružiti pomoć njihovim obiteljima. Stoga, usprkos često senzacionalističkoj prezentaciji neke teme od strane medija, te našoj ljudskoj prirodi da traži i prihvati jednostavna rješenja, uzročno – posljedične veze između stvari često ne razumijemo, a sestre profesionalci moraju uvijek biti dobro informirane na način da su im dostupna učinkovita i valjana istraživanja.

Mudrost i znanje

va sata je u noći i izmoreni i uznemireni mladi roditelji dovode svoju šestomjesečnu kćer na hitnu službu. Snažan plač djeteta može se čuti već izvana. „Ovako se ponaša od večere. Sve smo probali, no ona ne prestaje plakati“. Lice bebe je crveno, trbuščić napuhnut, jako plače i ne želi se smiriti na grudima majke i neutješna je. Mladi liječnik u glavni razmišlja o nekoj vrsti kirurškog zahvata u vezi trbuha ili o meningitisu, te prelazi mislima po različitim dijagnozama od kojih su većina ozbiljne. Dežurna medicinska sestra radi u hitnoj službi 25 godina i ima četvero unučadi. Ona primjećuje kako majka ima kovrčavu dugu kosu i smjesta izuva djetetu cipelice. Na nožici, prst nakon palca natekao je i jako je crven. Radi se o slučaju podvezivanja, a uzrok je duga vlas majčine kose koja se nezgodno omotala oko prsta bebe. Nakon što je vlas uklonjena, strašan plač polako prestaje. Kanadski pisac Robertson Davies prepričava legendu o Kaduceju, simbolu sestrinstva i medicine. Prema Daviesu, isprepletene zmije koje se agresivno suočavaju predstavljaju znanje i mudrost koji moraju biti u ravnoteži te će »ako nisu pomirene i ako jedna drugoj ne pružaju pomoć, uništiti Hermesa i njegove istinite moći«. Moji dosadašnji članci uglavnom su bili usmjereni na poboljšanje razine informatičke pismenosti mojih čitatelja. Međutim, važno je shvatiti kako ne-

100

ma 100% uvijek točnih odgovora na pitanja na području medicine i sestrinstva. Kliničke odluke bazirane na dokazima mogu imati različita istraživanja kao podršku donošenja. Višestruka međunarodna kontrolirana istraživanja bazirana na slučajnom uzorku imaju najveću razinu točnosti, no mišljenja stručnjaka (posebno od strane znanstvenih odbora priznate organizacije ili recenzenata) također moraju biti uvažavana. To je dobra stvar jer često nema objektivnih smjernica istraživanja na jednu temu ili postoji toliko monoštvo suprotstavljenih podataka da je odgovor često ravan tajni ili zagonetki (na primjer, današnja nasuprot istraživanja iz 2009., o potrebnom unosu kalcija i učincima na menopauzu). Mudrost je razumijevanje i iskustvo kako odabrati ili djelovati u cilju neprestanog postizanja razultata uz minimalno utrošeno vrijeme, energiju i misao. Stječemo mudrost kako se naše iskustvo povećava. Obogaćujemo naše znanje tako što pristupamo i stječemo najnovije profesionalne informacije. Suradnje i dijalog s našim kolegicama i kolegama pomaže nam postići ravnotežu između ovo dvoje (baš kao gore spomenute zmije). Kao sestre, uvijek to čine s razumijevanjem i suosjećanjem. Bok i hvala!

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

GSMaggi MLS RN

Informatička učionica

Cochrane novosti Pripremila: Antonija Marić Intervencije za poboljšanje liječenja dijabetesa u primarnoj zaštiti i vanjskim uvjetima Dijabetes je česta kronična bolest koja se sve više liječi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Predloženi su različiti modeli za liječenje dijabetesa. Liječenje dijabetesa u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i vanjskim uvjetima može se poboljšati uz pomoć intervencija koje doprinose kontinuitetu skrbi. Ovaj sustavni pregled literature je istraživao učinke različitih intervencija usmjerenih na zdravstvene profesionalce ili način na koji je skrb organizirana, s ciljem poboljšanja liječenja ljudi s dijabetesom u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, i u zajednici. U analizu literature je uključena 41 studija, s više od 200 ordinacija i 48 000 pacijenata. Studije su bile heterogene u smislu intervencija, sudionika, postavki i ishoda. Metodološka kvaliteta studija je često bila loša. U svim studijama intervencijske strategije su bile višestruke. U 12 studija intervencije su bile usmjerene prema zdravstvenim profesionalcima, u 9 su bile usmjerene prema organizaciji skrbi i 20 je bilo usmjereno prema obima. U 15 studija edukacija pacijenata je bila dodana profesionalnim i organizacijskim intervencijama. Kombinacije profesionalnih intervencija su poboljšale ishod procesa. Naknadno praćenje pacijenata pokazalo je također dobre učinke na ishode skrbi. Višestruke intervencije u kojima je edukacija pacijenata bila dodana ili u kojima je medicinska sestra imala veću ulogu bile su blagotvornije za zdravlje pacijenata. Pregled je također pronašao da višestruke profesionalne intervencije kod zdravstvenih djelatnika (primjerice kombinacija poslijediplomskog obrazovanja, podsjetnici, predavanja i povratne informacije) mogu poboljšati skrb za dijabetičare. Organizacijske intervencije koje su povećale strukturirane ponovne pozive kao što je centralni kompjuterizirani sistem praćenja ili sestre koje redovito nazivaju pacijente također su doveli do poboljšanja skrbi za pacijente s dijabetesom. Eﬁkasnost ovih intervencija na ishod pacijenta (kontrola glikemije, faktori kardiovaskularnog rizika, osjećaj dobrog zdravlja) je manje jasna. Renders CM, Valk GD, Grifﬁn SJ, Wagner E, van Eijk JT, Assendelft WJJ. Interventions to improve the management of diabetes mellitus in primary care, outpatient and community settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD001481. DOI: 10.1002/14651858. CD001481.

Intervencije koje se provode kod disfunkcije gornjeg ekstremiteta nastale uslijed liječenja karcinoma dojke Poremećaj funkcije gornjeg ekstremiteta se obično javlja kao nuspojava liječenja karcinoma dojke i može uključivati smanjenu pokretljivost ramenog zgloba, snagu, bol te limfedem. Istezanje i vježbe jačanja nakon operacije karcinoma dojke pokazale su da se poboljšava pokretljivost ramenog zgloba. Međutim, postoje različita mišljenja o tome koji tip vježbi je najbolji i kada ih provoditi. Štoviše, nije poznato je li vježba korisna u rješavanju problema koji su već prisutni nakon operacije i postoji sumnja da vježbe povećavaju rizik za razvoj limfedema. Cilj Cochrane članka bio je utvrditi eﬁkasnost i sigurnost vježbanja kod otežanih pokreta ruke i ramena zbog karcinoma dojke. Pretražen je specijalni Cochrane registar grupe-karcinom dojke, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, i LILACS (do kolovoza 2008), kontaktirani su stručnjaci, pregledani zbornici, smjernice kliničke prakse i drugi neobjavljeni izvori. U istraživanju su se koristili randomizirani kontrolirani klinički pokusi koju su uključili 24 studije s 2132 sudionika. Deset od 24 su smatrane da imaju odgovarajuće metodološke kvalitete. Deset studija su istraživale učinak rane u

odnosu na odgođenu provedbu postoperativne vježbe. Rano provođenje vježbi se pokazalo učinkovitije u oporavku fleksije ramena nego odgođene vježbe. Također rano vježbanje je rezultiralo statistički značajnim povećanjem volumena drenažnog sadržaja rane te njenog trajanja. Četrnaest studija istraživale su učinak strukturiranih vježbi u usporedbi s uobičajenom skrbi. Od njih, šest je nakon operacije, tri tijekom liječenja i pet nakon liječenja. Strukturirane vježbe u poslije operativnom razdoblju značajno poboljšavaju fleksiju ramena u kratkom vremenu. Fizikalna terapija pokazala se kao dodatna korist za ramenu funkciju. Nije bilo dokaza o povećanom riziku od limfedema zbog vježbi. Tjelovježba može dovesti do klinički značajnog poboljšanja u pokretljivosti ramenog zgloba kod žena s karcinom dojke. U poslije operativnom razdoblju treba razmotriti ranu provedbu vježbi, ali isto tako pažljivo procijeniti mogućnost povećanog drenažnog sadržaja te dužine njenog trajanja. Potrebna su visokokvalitetna istraživanja koja će pratiti faktore vježbi (npr. njihov intenzitet). Ovaj pregled je utvrdio da vježbe gornjih ekstremiteta pomažu u oporavku pokretljivosti nakon operacije karcinoma dojke. Kada se počne vježbati odmah nakon operacije (prvog do trećeg dana) to može rezultirati boljim pokretima ramena u kratkom vremenskom roku, a također može rezultirati dužim trajanjem drenaže te povećanjem njezinog volumena. Strukturirani programi vježbanja, kao što je fizikalna terapija u prvim tjednima nakon operacije, korisne su u vraćanju pokretljivosti ramena te korištenju ruku i ramena u svakodnevnim aktivnostima kao što je podizanje ruku iznad glave. Nema dokaza da vježbe gornjih ekstremiteta, bilo da se provode nakon operacije ili za vrijeme liječenja, rezultiraju razvojem limfedema. McNeely ML, Campbell K, Ospina M, Rowe BH, Dabbs K, Klassen TP, Mackey J, Courneya K. Exercise interventions for upper-limb dysfunction due to breast cancer treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art. No.: CD005211. DOI: 10.1002/14651858.CD005211. pub2. http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD005211/frame.html

Intervencije koje se provode kod postupaka u kojima se koristi igla, a uzrokuju bol i stres kod djece i adolescenata Stres i bol uzrokovani ubodom igle su zajednički kod djece. Postoje dokazi da se različite kognitivno-bihevioralne intervencije mogu koristiti kod djece i adolescenata kako bi se smanjila bol i stres nastali kod postupaka u kojima je korištena igla. Cilj Cochrane članka je bio procijeniti učinkovitost kognitivnobihevioralnih i psiholoških intervencija kod boli i stresa izazvanim postupcima u kojima se koristi igla. Pretražen je Cochrane središnji registar kontroliranih studija u Cochrane knjižnici, MEDLINE, EMBASE, Kumulativni indeks za njegu. Sudionici su bili djeca i adolescenti u dobi od dvije do devetnaest godina na kojima su provođeni postupci u kojima se koristila igla. Uključeno je 28 studija s 1951 sudionikom. Zajedno, ove studije uključuju 1039 sudionika u liječenim uvjetima i 951 u kontrolnoj skupini. Cijepljenje i injekcije su najčešći postupci koji su se procjenjivali. Pokazalo se da najveći utjecaj kod ovog postupka na smanjenje boli ima odvraćanje pažnje, hipnoza i kombinirane kognitivno-bihevioralne intervencije. Obećavajući, ali ograničeni dokazi postoje za učinkovitost i brojnih drugih psiholoških intervencija, uključujući: informiranje od strane sestre i odvlačenje pažnje, odvlačenje pažnje od strane roditelja. Uman LS, Chambers CT, McGrath PJ, Kisely SR. Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD005179. DOI: 10.1002/14651858.CD005179.pub2. .http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD005179/frame.html

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

101

Aktualnosti

Prisjetimo se govora Severn Suzuki u Rio de Janeiru 1992. godine na konferenciji UN-a

Morate promijeniti svoje navike Dvanaestogodišnja djevojčica uspjela je na šest minuta zaustaviti svijet i natjerati one koji su mislili da vladaju Zemljom i da imaju odgovore na sva pitanja da barem nakratko zašute. No, čini se da odrasli ipak nisu slušali dovoljno dobro. Osamnaest godina poslije, ništa se nije promijenilo, štoviše Zemlja je ugroženija nego ikad prije. Upravo se zato trebamo podsjetiti Severnine snažne poruke i još jednom pokušati spasiti našu obitelj – počevši od nas samih.

ledajući svijet pitamo se koliko često pomislimo na druge, koliko često pomislimo na prirodu, životinje i okoliš? Zrak, voda i tlo svakim su danom sve zagađeniji. Smijeh, sreću i zadovoljstvo pomalo zamjenjuje tuga, jad i bijeda. Pogledajmo samo ekološke katastrofe koje su zadesile neke zemlje, a nama su svakim danom sve bliže. Kolika se samo katastrofa dogodila građanima Haitia i Japana. Koliko ljudi je poginulo, koliki su ranjeni, a koliki se bore da prežive. Sve to potaklo nas je da se prisjetimo govora 12. godišnje djevojčice iz Kanade Severn Suzuki. Njezina poruka »Morate promijeniti svoje navike« danas ima veću težinu nego ikada. Severn Suzuki je prije 18 godina ostavila bez riječi sve one koji odlučuju o sudbini našeg planeta. Održala je govor u Rio de Janeiru u lipnju 1992. godine u ime organizacije ECO (Environmental Children Organization) na konferenciji Ujedinjenih naroda o okolišu i razvoju gdje je došla s još troje članova svoje organizacije. Ona i njezini vršnjaci sami su skupili novac kako bi mogli doći na konferenciju, stati za govornicu i poručiti odraslima da se moraju promijeniti. »Ovdje nisam došla sa skrivenim namjerama, samo se borim za svoju budućnost. Izgubiti budućnost nije isto kao

102

izgubiti izbore ili nekoliko dionica na burzi. Ovdje govorim u ime svih budućih naraštaja, u ime djece diljem svijeta koja umiru od gladi i čiji plač nitko ne čuje, u ime bezbroj životinja diljem našeg planeta koje umiru jer nemaju kamo otići. Bojim se izaći na sunce zbor rupa u ozonu, bojim se disati jer ne znam kakve se kemikalije nalaze u zraku. Jeste li se vi morali brinuti za te stvari dok ste bili u mojim godinama?«, govorila je djevojčica te upitala predstavnike svjetskih velesila koji su je zamišljeno i gotovo posramljeno slušali.

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Aktualnosti

»Ja sam još dijete i nemam sva rješenja, ali želim da shvatite da ih nemate ni vi, ne znate kako popraviti rupe u ozonskom omotaču, ne znate kako vratiti istrijebljene životinje i ne možete vratiti šume koje su nekad rasle ondje gdje su sada pustinje. Ako ne znate to popraviti, molim vas, prestanite uništavati. Ja sam samo dijete, ali znam da smo svi mi velika obitelj koja broji pet milijarda članova, ni granice ni vlada to nikad neće promijeniti. Vi ste možda predstavnici vaših vlada, poslovni ljudi, voditelji, izvjestitelji ili političari, ali u biti vi ste majke i očevi, braća i sestre, ujaci i ujne i svi vi ste nečije dijete«, odlučno je poručila mlada Kanađanka.

lijekove, dom, ljubav i pažnju.’ Ako je dijete na ulici koje nema ništa spremno dijeliti, zašto smo onda mi koji imamo sve tako pohlepni?«, istaknula je Severn. »Samo sam dijete, a ipak znam da bi Zemlja bila prekrasno mjesto da je novac, umjesto na rat, potrošen na pronalaženje ekoloških rješenja i zaustavljanje siromaštva. U školi, čak u vrtiću učite nas ponašanju. Učite nas da se ne svađamo s drugima, da sredimo nesporazume, da poštujemo druge, da počistimo za sobom, da ne povrijedimo druga stvorenja, da dijelimo, da ne budemo pohlepni. Pa zašto onda odlazite van i radite sve te stvari koje nama govorite da ne radimo? Vi odlučujete u kakvom ćemo svijetu mi odrasti. Roditelji bi trebali moći utješiti djecu, govoreći: „Sve će biti u redu, radimo što možemo i nije kraj svijeta.« Ali mislim da nam to više ne možete reći. Da li smo mi uopće na vašoj listi prioriteta? Moj otac uvijek govori da si ono što radiš, a ne ono što govoriš da jesi. Pa zbog onog što vi radite plačem noću. Vi odrasli govorite da nas volite. Izazivam vas, pokažite ono što govorite. Mi smo vaša djeca, vi odlučujete u kakvom ćemo svijetu rasti”, završila je.

Izvori

Poseban naglasak Severn je stavila na djecu, koja najviše ispaštaju zbog nemara odraslih i pohlepnosti bogatih zemalja koje ne žele dijeliti sa siromašnima. »U Rio de Janeiru smo proveli neko vrijeme s djecom koja žive na ulici. Jedno dijete nam je reklo ovo: ‘Želio bih biti bogat. Kad bih bio, svoj djeci na ulici bih dao hranu, odjeću,

1. 2. 3.

http://en.wikipedia.org/wiki/Severn_Cullis-Suzuki http://www.youtube.com/watch?v=uZsDliXzyAY http://www.rsplaneta.com/Freetime/Zanimljivi-video/13735-Severn-Suzuki%E2%80%93-govor-jedne-djevoj%C4%8Dice-koji-je-uti%C5%A1ao-svijet-na6-minuta.html http://www.thinkglobalgreen.org/Suzuki.html

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Pripremila: Božica Roginić

103

Sjećanja

Nevenka Hansal (1911.–2010.)

Djetinjstvo i školovanje

evenka Hansal rođena je 01. listopada 1911. godine u Varaždinu, kao prvo dijete Ljubice i Vjekoslava Halužana. Imala je dvije sestre i jednog brata. Obitelj Halužan bila je ugledna obitelj grada Varaždina. Bili su vlasnici kožne industrije. Osnovnu školu je pohađala u rodnom gradu. Gimnaziju za uršulinke u Varaždinu i ispit zrelosti položila je 12.09.1931. godine. Po završetku gimnazije je po odredbi oca poslana u Graz na školovanje za računovođu. Međutim to ju nije zanimalo. U Grazu je vrijeme provodila upoznavajući grad. Nakon godinu dana otišla je u Zagreb i upisala Školu za medicinske sestre pomoćnice. U to vrijeme u školi su postojala dva smjera, jedan za sestre i drugi za bolničarke. Izobrazba je trajala tri godine, počevši od 1929., kada je škola pripojena Školi narodnog zdravlja. Praktična nastava odvijala se u svim raspoloživim bolnicama. Za vrijeme školovanja bila je smještena u školskom internatu. Diplomu škole za sestre pomoćnice u Zagrebu dobila je 25.06.1936. Njezina odluka da bude medicinska sestra počiva na čvrstoj motivaciji, u kojoj zarada nije bila na prvom mjestu. Kada je prepoznala sestrinstvo kao svoj poziv krenula je u Zagreb. Uvjeti školovanja tražili su mnoga odricanja. Školovanje je bilo obavezno, internatskog tipa. Međutim sve to njoj nije predstavljalo nikakav problem. To je sve uspješno prolazila svojom izdržljivošću i strpljivošću.

Radno iskustvo Počela je raditi odmah po završetku škole, 01.07.1936. u Školi za sestre pomoćnice kao nastavnica i korepetitor. Godine 1938. dodatno je predavala njegu na Primaljskoj školi. Bila je jedna od rijetkih koja je u to doba znala njemački jezik. U Banskoj Hrvatskoj je on bio preduvjet za zaposlenje. U Primaljskoj školi u ono se vrijeme nije mnogo pažnje i vremena posvećivalo teorijskom djelu nastave. U to je vrijeme

104

1944. Nevenka Hansal kao ravnateljica Škole za sestre pomoćnice s maturanticama

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Sjećanja

bio veliki nedostatak primalja, pa je edukacija trajala svega 6 mjeseci. Za vrijeme NDH (1942.–1945. godine) bila je ravnateljica Škole za sestre pomoćnice. Zbog potrebe službe živjela je u prostorima internata u Mlinarskoj. Tamo joj je bila dodijeljena besplatna soba. Izuzetno je cijenila i voljela svoj posao. Uvijek je bila na raspolaganju svojim učenicama. Bila je stroga, ali korektna nastavnica. Uvijek bi štitila i pazila svoje učenice. U školi je radila do 24.08.1945. godine. Tada je po odredbi Ministarstva narodnog zdravlja Zagreb premještena u Školsku polikliniku. U školskoj poliklinici je radila na zdravstvenoj zaštiti djece dvije godine i četiri mjeseca. 03. siječnja 1948. godine je premještena u Bukovicu po odredbi VI. Rajonskog narodnog odbora. Tamo je radila 7 mjeseci u službi patronažne sestre. Tada je situacija u Hrvatskoj bila dosta loša. Naime, rat je uvelike opustošio Hrvatsku. Bio je veliki broj invalida. Higijenski uvjeti su bili nezadovoljavajući. Veliki broj ljudi je obolijevao, a broj obrazovanih sestara je bio izuzetno mali. Njezina zadaća je tada bila jako velika. Željela je postići odgovarajuće higijenske uvjete te smanjiti širenje bolesti, među kojima je tada bila posebno opasna tuberkuloza. Održavala je razne seminare namijenjene pučanstvu. Provodila je njegu invalida i educirala njihove obitelji o mogućim komplikacijama. Prikupila je nekoliko sestara te zajedno s njima ljudima dijelila prašak, sapun i osnove namirnice. Organizirala je akcije prikupljanja pomoći za bolesnike. 03. kolovoza 1948. godine postaje glavna sestra dječjih jaslica na teritoriju I. Rajona. Na mjestu glavne sestre je radila do 14. ožujka 1949. godine. Tada je prema odredbi Gradskog narodnog odbora Zagreb premještena u Opću bolnicu narodnog heroja dr. Mladena Stojanovića. Tamo je radila godinu dana na mjestu glavne sestre dječjeg odjela.

da je osoblje prodavalo Penicilin, a bolesnicima je aplicirana ﬁziološka otopina umjesto antibiotika. Njezinim dolaskom se situacija počela mijenjati. Penicilin je držala pod svojim nadzorom. Pratila je rad medicinskih sestara. Održavala je tečajeve za medicinske sestre. Radila je na promidžbi znanja medicinskih sestara. Svake godine je neku od medicinskih sestara slala na edukaciju. Izuzetno se trudila nabaviti sav potreban pribor i materijal za rad. Kontrolirala je ponašanje cijelog zdravstvenog tima. Puno je radila na poboljšanju njege bolesnika. Sestrama se trudila prenositi moralne vrijednosti. Sudjelovala je u organizaciji rada cjelokupnog osoblja. Njezino zalaganje bitno je doprinijelo ugledu Interne klinike. U vrijeme njezina rada Interna klinika se podijelila na odjele: kardiologije, gastroenterologije, nefrologije, hematologije i endokrinologije. Na KBC Rebro je radila do svog umirovljenja 1971. godine.

KBC Zagreb - Rebro Od 1. veljače 1952. godine je na zahtjev dr. Hana započela svoj rad u KBC Rebro, kao glavna sestra Interne klinike. Imala je svo potrebno teorijsko i praktično znanje. Tada je situacija u Zagrebu bila loša. Njezina obitelj svjedoči o nemilim situacijama koje je morala rješavati. Zabilježeni su slučajevi

Dodatna naobrazba Nakon stečene diplome Škole za sestre pomoćnice, 1936. godine je polazila dopunski tečaj iz primaljstva na Primaljskom učilištu u Zagrebu. U to vrijeme je upraviteljica škole bila Danica Zelenjak. Imala je izvrsno znanje iz njemačkog jezika. Naime guvernanta koja je brinula o njoj nakon majčine smrti bila je Njemica. U periodu od 1. prosinca 1950. do 31. siječnja 1952. polazila je tečaj za usavršavanje sestara na Školi narodnog zdravlja Medicinskog fakulteta u Zagrebu. Budući da je s uspjehom položila propisane ispite, stekla je kvaliﬁkaciju za vršenje dužnosti stručne nastavnice i glavne sestre u socijalnoj i zdravstvenoj službi. Godine 1953. završila je tečaj za kućnu njegu u Ženevi u Švicarskoj. Tečaj je održala Liga Crvenog križa. 1953. godine je

1953. Nevenka Hansal kao glavna sestra Interne klinike u KBC Rebro s kolegicama

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

105

Sjećanja

Nevenka Hansal na kliničkim vježbama u svojstvu mentorice

također bila na usavršavanju za glavnu sestru u The United Shefﬁeld Hospitals. 1956. je bila na konferenciji za medicinske sestre u Edinburghu. 1960. godine završila je napredni tečaj engleskog jezika.

Radovi i dostignuća Radila je na razvitku Zagreba te je povodom 25-te godišnjice oslobođenja Zagreba dobila Spomen medalju. Aktivno je sudjelovala u Društvu zaštitnica djevojaka. Djevojkama je pružala zdravstvene savjete i puštala im propagandne ﬁlmove o higijeni. Za Gradski socijalni odsjek je zajedno sa sestrama vršila izvid u ugrožene obitelji. Surađivala je s mnogim gradskim socijalnim institucijama i privatnim udrugama. Aktivno je radila u Društvu diplomiranih sestara pomoćnica. Napisala je brojne radove za časopis Sestrinska riječ. Časopis je izlazio od 1933. do 1941. godine. U njemu su sestre iznosile mišljenja o važnim pitanjima struke. Časopis je otvorio međunarodnu suradnju, komunikaciju i praćenje problema sestrinstva u svijetu. Na kraju svakog časopisa je bio prijevod na engleski jezik. Odlazio je u svijet, a u zamjenu su stizali primjerci stručnih publikacija. Osobito se borila za poboljšanje radnih uvjeta koji su bili narušeni zbog dva rata. Surađivala je s Ligom naroda. Bila je aktivna članica udruženja Međunarodnog sestrinskog saveza. 1971. godine je zajedno s dr. Rokom Živkovićem izdala knjigu Interna njega za sestre. U knjizi je napisala poglavlja: Njega bolesnika oboljelih od respiratornih bolesti i TBC-a; Opća i specijalna njega kod kardiovaskularnih bolesnika; Dijagnostički postupci kod bolesti uropoetskog trakta do funkcionalne bubrežne pretrage. Bila je oličenje socijalno–zdravstvene radnice u sestrinstvu. Uvijek je bila za jedinstvo struke. Za svog dugogodišnjeg rada dobila je mnoge nagrade i priznanja među kojima je najistaknutija Zlatna sestrinska značka. Izuzetno je doprinijela razvoju sestrinstva na teritoriju Hrvatske. Svojim znanjem, umijećem i humanošću činila je važnu kariku u razvoju sestrinske profesije. Umrla je 1. listopada 2010. godine. Sahranjena je na zagrebačkom groblju Mirogoj.

106

Zahvala Zahvaljujemo se obitelji Hansal na informacijama o životu Nevenke Hansal. Zahvaljujemo na svim dokumentima iz njezina života, diplomama, foto albumima i pismima.

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Pripremila: Božica Roginić

Izvještaji

Izvješće sa 8. stručnog skupa medicinskih sestara i tehničara dječje kirurgije

Karlovcu, 15. listopada 2010. održan je 8. Stručni skup medicinskih sestara/tehničara dječje kirurgije, u organizaciji Odsjeka dječje kirurgije OB Karlovac. Cilj skupa bio je okupiti medicinske sestre i tehničare dječje kirurgije kako bi ponovno izmijenili svoja znanja, vještine i međusobna iskustva, te stekli nove spoznaje o napretku u zdravstvenoj skrbi dječjeg kirurškog pacijenta. Tema skupa bila je »Zdravstvena skrb djeteta s abdominalnom boli«. Abdominalna bol je jedan od prvih simptoma koji upućuje na bolesno stanje koje se razvija u trbušnoj šupljini, a svojom progresijom i ne pravovremenom intervencijom može dovesti do ozbiljnih komplikacija pa i smrtnog ishoda. Prepoznavanje hitnog stanja, holistički pristup, točna anamneza o lokalizaciji i jačini boli, stjecanje povjerenja od strane djece i njihovih roditelja, samo su uvod u adekvatno pružanje zdravstvene skrbi bolesnom djetetu. U uvodnoj riječi, nazočne su pozdravili: Jasna Erdeljac, glavna sestra Odsjeka dječje kirurgije Opće bolnice Karlovac; Snježana Slabinjac Kordiš, predsjednica Društva medicinskih sestara i tehničara dječje kirurgije; Karolina Vižintin, glavna sestra Opće bolnice Karlovac; Dr. Zvonimir Tutek, voditelj Službe za kirurgiju, te prim. dr. Josip Žunić, u ime ravnatelja Opće bolnice Karlovac. Nastavku stručnog dijela skupa prethodile su dvije glazbene točke u izvedbi učenika glazbene škole koji su i ovom prilikom, kao i mnogo puta do sada, bili pratnja aktivnostima Udruge za humanizaciju bolničkog liječenja djece »Sveta Veronika«, koju uspješno vodi profesorica Nada Beljan. Skupu je prisustvovalo 100 sudionika iz Karlovca, Zagreba, Rijeke, Osijeka, Zadra, Zaboka, Ogulina i Slavonskog Broda. U stručnom dijelu skupa, podijeljenog u tri dijela, prezentirano je 18 stručnih predavanja.

U prvom dijelu skupa održana su predavanja vezana uz glavnu temu: • Dijete s abdominalnom boli u hitnoj kirurškoj službi – predavač Snježana Slabinjac Kordiš, KDBZ; • Prije operacijska priprema djeteta za elektivan i hitan operacijski zahvat – predavač Nevenka Tuđman, KDBZ; • Intestinalna opstrukcija i ileus – sestrinska skrb – predavač Jasna Erdeljac, Opća bolnica Karlovac; • Zdravstvena njega djeteta s tumorom nadbubrežne žlijezde – predavač Anita Mišković, KDBZ; • Psihološki pristup djetetu s akutnom abdominalnom boli – predavač Mira Damjanović, KDBZ; • Sestrinska skrb djeteta s ne spuštenim testisom – predavač Božena Košević, KDBZ; • Važnost prehrane u sprječavanju poslijeoperacijskih komplikacija kod akutnog abdominalnog bolesnika – predavač Višnja Radonić, KDBZ; • Kako pripremiti dijete za odlazak u bolnicu – predavač Aleksandra Vuljanić, Opća bolnica Karlovac; • Kako hospitalizirano dijete zamišlja dobru pedijatrijsku sestru – predavač Vlasta Krešić, KDBZ; • Zadaća medicinske sestre u prepoznavanju i smanjivanju boli u djece – predavač Snježana Mirilović, Opća bolnica Karlovac. U drugom dijelu skupa održana su predavanja na slobodne teme: • Opekline u dječjoj dobi, psihološki pristup djetetu i metode liječenja – predavač Adrijana Maljković, Opća bolnica »Dr. Josip Benčević«, Slavonski Brod; • Naša iskustva u primjeni novih metoda liječenja opeklina u djece – uloga operacijske sestre – predavač Biserka Cvitković, KDBZ;

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

107

Izvještaji

•

Imobilizacija prijeloma glave, palčane kosti semirigidnim sintetskim materijalom – predavač Mario Škalic, KDBZ; • Sigurnost pacijenta u bolnici – predavač Katarina Pandžić, KBC Osijek; • Regionalna anestezija i analgezija – predavač Ivančica Lukač, KDBZ. U trećem dijelu skupa izložena su predavanja sponzorskih kuća: • Akutni algoritmi primjene biocida u kirurškoj praksi – predavač Željka Žagrović, diplomirani inženjer tehnologije i medicinske biokemije iz tvrtke „Antiseptica“ d.o.o.; • Primjena Eakina kolutića i dječjih ostomijskih pomagala u zaštiti peristomalne kože – predavač Klaudija Basar, tvrtka „Stoma medical“ d.o.o., ConVatec; • Primjena Hidroﬁber tehnologije u dječjoj kirurgiji – predavač Franjo Franjić, tvrtka »Stoma medical« d.o.o., ConVatec.

Nakon svakog od navedenih dijelova stručnog skupa, vodila se rasprava vezana uz prezentirane radove. Najviše zanimanja pobudila su predavanja koja su sadržavala novosti u liječenju. Novosti u liječenju opeklina s novim tehnikama „integra“, primjena keratinocita, te primjena novih vrsta obloga i dezinﬁcijensa. Svojom nazočnošću i aktivnim sudjelovanjem pridonijele su Karolina Vižintin, glavna sestra Opće bolnice Karlovac, te Nikolina Grospić Živčić, glavna sestra Službe za kirurgiju, dajući značaj cjelokupnom radu Društva medicinskih sestara i tehničara dječje kirurgije HUMS-a. Po završetku predavanja i zatvaranju skupa, dio sudionika skupa obišao je Opću bolnicu Karlovac, posjetivši Odsjek dječje kirurgije koji broji 10 kreveta, a pod vodstvom stručnog tima dvaju liječnika i šest medicinskih sestara. Drugi dio sudionika skupa aktivno je sudjelovao u radionici Udruge za humanizaciju bolničkog liječenja djece „Sveta Veronika“, koja se nalazi u sklopu Opće bolnice Karlovac. Profesorica Nada Beljan i njezina suradnica gospođa Jadranka Matačić upoznale su sudionike skupa s načinom rada radionice, te su i sami bili u mogućnosti dati svoj prilog radu iste kroz izradu čestitaka salvetnom tehnikom. Za vrijeme trajanja skupa sudionici su imali priliku i razgledati 3 poster prezentacije izložene u predvorju predavaonice: 1. Ozljede djece biciklista; J. Švarčan, M. Barišić, M. Stanić; 2. Sigurnost djeteta u autosjedalici; L. Mrak, D. Miljković, B. Miler; 3. Zlostavljano dijete; S. Slabinjac Kordiš, T. Padovan, V. Krešić.

Zaključci 8. Stručnog skupa: •

Potreba kontinuirane edukacije medicinskih sestara i tehničara dječje kirurgije u svim segmentima procesa zdravstvene skrbi dječjeg kirurškog bolesnika. • Dobra komunikacija i timski rad, kontinuirano usvajanje novih znanja i vještina o komunikaciji s roditeljima i pacijentima/holistički pristup. • Vođenje sestrinske dokumentacije pedijatrijskog bolesnika, redovito evidentiranje svakog postupka koji sestra radi s pacijentom. • Potreba za jedinstvenom sestrinskom dokumentacijom i protokolima na svim odjelima dječje kirurgije u Hrvatskoj. Na kraju, koristimo priliku zahvaliti se domaćinima 8. Stručnog skupa na kvalitetnoj organizaciji, zahvaljujemo se svim kolegicama i kolegama koji su sudjelovali na Stručnom skupu i doprinijeli u razmjeni iskustava i znanja iz područja naše struke. Također, hvala i sponzorima i donatorima bez čije bi ﬁnancijske pomoći teško bilo organizirati ovakve edukacije. Marina Stanić

108

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvještaji

Prvi kongres Društva za suzbijanje boli HUMS-a

ruštvo za suzbijanje boli HUMS-a organiziralo je prvi kongres s međunarodnim sudjelovanjem u Osijeku od 7. do 9. listopada 2010. godine. Na skupu se okupilo 90-tak sestara iz čitave Hrvatske te gosti iz Slovenije, Srbije i Velike Britanije. Održano je 20-tak predavanja, okrugli stol te sponzorirano predavanje na temu „Tretman rane bez traume i boli“ i „Važnost pravilnog odabira pomagala za tretman rana“. Kongres se održavao pod motom »Suzbijena bol – život dostojan čovjeka«. Uvodno predavanje održala je kolegica Jasmina Baniček iz Whittington Hospital iz Londona. Predavanje je bilo usredotočeno na procjenu boli uz pretpostavku da se bol ne može liječiti ako nije pravilno procijenjena. Naglašeno je da neprimjereno liječenje boli može uzrokovati ﬁziološke efekte, poslijeoperativne komplikacije, nemir, poremećaje spavanja i patnju. Potreba za liječenjem boli imperativ je humanog pristupa bolesniku, povećava zadovoljstvo bolesnika, smanjuje poslijeoperativne komplikacije i skraćuje boravak u bolnici. Dobra kontrola boli rezultira boljim ishodom kirurškog zahvata, smanjuje incidenciju kronične boli, smanjuje izdatke zdravstvenog i socijalnog osiguranja. U Velikoj Britaniji procijenjeno je da jedan od četiri bolesnika ima jake bolove. Bol je prepoznata kao peti vitalni znak, a specijalni timovi za bol rade na edukaciji osoblja i pacijenata. Kako pacijenti ocjenjuju rad u ambulanti za liječenje boli – Marija Miter, KBC Split Istraživanje ukazuje na činjenicu da uz farmakološki pristup i terapijski tretman u otklanjanju bolnih simptoma veliku važnost ima ljubaznost osoblja, jer osmijeh na licu i blaga riječ pojačavaju djelovanje lijeka, uvijek su pri ruci, nema nuspojava i ne koštaju ništa. Komunikacija s pacijentom u ambulanti za liječenje boli – Uloga medicinske sestre – Marija Šlat, OB Karlovac Ukazano je na komunikaciju kao sastavni dio ostalih terapeutskih postupaka u liječenju boli i važnog faktora uspjeha u postizanju zajedničkih ciljeva, smanjenja bolesnikove boli i patnje, poboljšanja životnih funkcija, smanjenja utjecaja boli na svakodnevni život te poboljšanje kvalitete života svakog bolesnika te samim time čitave zajednice. Suvremeni pristup liječenja boli s osvrtom na procjenu boli i sestrinsku edukaciju bolesnika – Snježana Karin, KBC Osijek Razvojem medicinskih i tehničkih znanosti dostupne su nove spoznaje o mehanizmu nastanka bolnog osjeta, te farmakodinamici i farmakokinetici lijekova. Sve je to doprinijelo razvoju novih mogućnosti u liječenju boli koje se temelji na sveobuhvatnom ocjenjivanju boli i međudisciplinarnom terapijskom pristupu. Ukazano je na metode liječenja, važnost procjene boli i veliku važnost edukacije osoblja i samih pacijenata. Psihogena bol – Jeste li osjetili težinu takve boli? – Nada Cigla, ŽB Čakovec U ovom dirljivom i poučnom predavanju iznesena su vlastita iskustva i teret psihogene boli.

Suzbijena bol – Život dostojan čovjeka – Josip Božić, OB Varaždin Bol je opisana kao svakodnevno iskustvo te kao simptom bolesti ili stanja koja prethode nastanku bolesti ili oštećenju organizma. Prikazan je i osvrt na suzbijanje kronične maligne boli. Opisana su organizacijska rješenja u svrhu podizanja kvalitete rada i postizanja profesionalnosti. Uloga grupne psihoterapije u percepciji boli – Anđa Letić, KBC Rijeka Istražen je utjecaj grupne psihoterapije na smanjenje percepcije boli. Dobiveni rezultati ukazuju da je kombinacija liječenja boli s grupnom psihoterapijom imala pozitivan učinak, bolesnici percipiraju bol slabijeg intenziteta. Edukacija kao element kakvoće opskrbe bolesnika s akutnom poslijeoperativnom boli – Sonja Trobec, UKC Ljubljana Ukazano je na važnost sistematične i planirane edukacije radi omogućavanja kvalitete zdravstvene njege.

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

109

Izvještaji

Bolnica bez boli – Pain free hospital – Hrvoje Abramović, KBC Osijek Opisan je projekt »Bolnica bez boli«. Uz suradnju s Ministarstvom zdravstva potiče se uključivanje u projekt i edukacija javnosti o metodama za olakšavanje boli. Organizacija službe za ublažavanje akutne poslijeoperacijske boli – Vera Medar, UKC Ljubljana Opisan je krug djelovanja sestara za ublažavanje boli te se ukazuje na važnost individualnog pristupa bolesniku. Liječenje boli u djece – Aleksandra Cvetković – Marš, Klinika za dječje bolesti Zagreb Opisan je djelokrug rada Dječje ambulante za liječenje boli pri Klinici za dječje bolesti Zagreb. Suvremeni pristup liječenju bolesnika s neuropatskom boli, sestrinska edukacija bolesnika – Ana Peharda, ŽB Čakovec Pridaje se pozornost procjeni neuropatske boli i prepoznavanju psihijatrijskih poremećaja bolesnika s kroničnom boli. Patronažna zdravstvena njega pacijenta s bolovima – Andreja Vrtovec, Zdravstveni dom Maribor, patronažna služba Opisan je djelokrug rada patronažne sestre u bolesnika s bolovima te se ukazuje na kompleksnost problema s ﬁzičkog, psihičkog i socijalnog stajališta. Sindrom »bolnih leđa« profesionalna bolest sestrinstva? – Marija Milić, OB Dubrovnik Postavlja se pitanje je li sestrinstvo rizično zanimanje. Opterećenje u radu medicinskih sestara i bol u kralježnici – Jadranka Stričević, Univerza Maribor, FZV Ukazuje se na probleme medicinskih sestara na odjelima UKC–a Maribor te su postavljeni prijedlozi za poboljšanja u radu i tehnike pravilnog i sigurnog podizanja bolesnika. Uloga medicinske sestre u AZB pri invazivnim postupcima – Rafaela Milan, KBC Split Naglašava se uloga profesionalizma i stručnosti medicinske sestre u ambulanti za bol. Okrugli stol – suzbijena bol – život dostojan čovjeka – da li je bol problem? Na okruglom stolu sudjelovali su prof. Vladimir Dugalić, Brankica Rimac, Vera Medar (Ljubljana), Jasmina Baniček

110

(London), Dubravka Matijašić–Bodalec i Josip Božić. Na pitanja poput „ Je li bol problem?“ i „Etička pitanja boli i liječenje boli?“ sudionici okruglog stola pokušali su dati odgovore. Tim pokušajima doprinijeli su razvoju strategije društva te se utvrdilo područje rada za ostvarenje ciljeva. Terapija boli u AZB OB »Dr. J. Benčević« – Sunčica Ratković, Slavonski Brod Evaluacijom rada AZB naglasila se važnost sprječavanja boli u svakoj mogućoj situaciji. Ultrazvuk, tenz, magnetoterapija, laser, akupunktura – Stjepan Kućinac, KBC Osijek Prikazane su tehnike i metode liječenja u ambulanti za bol te načini izvođenja i njihova učinkovitost. Spinalno – epiduralna anestezija i analgezija kod ortopedskih pacijenata – Štefanija Pavlić – Bermanec, ŽB Čakovec Prikazana je učinkovitost suzbijanja boli u ortopedskih pacijenata te reakcije zdravstvenih djelatnika na pojavu boli u pacijenata. Također je opisana primjena spinalno–epiduralne anestezije u ortopedskih pacijenata. Neuralgija trigeminusa – Nevenka Begić, KBC Osijek Liječenja i rehabilitacija bolesnika s neuralgijom trigeminusa zahtijeva multidisciplinaran pristup u kojem medicinska sestra ima ulogu koordinatorice tima. Bezbolan porod – Mara Lopar, KBC Osijek Istraživanje ukazuje na činjenicu da prisustvo stručnog i profesionalnog tima pri porodu u rodilja ulijeva sigurnost kako za sebe tako i za dijete. Završno predavanje bilo je ujedno i predstavljanje strategije razvoja društva za suzbijanje boli. Društvo ima za cilj usavršavanje, unapređenje, razvoj i poboljšanje zdravstvene njege uvođenjem visoke kvalitete stručnog rada i aktivnim sudjelovanjem strukovnim udruženjima. Na sva postavljena pitanja i ciljeve, medicinske sestre–tehničari pokušat će odgovoriti svojim angažmanom, edukacijom i stručnim radom. Također će se organizirati pet mini simpozija s temom „Bol–peti vitalni znak“ i godišnji simpozij u Čakovcu.

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Josip Božić

Izvještaji

Opća bolnica Nova Gradiška Proslavljeno Uzvišenje Sv. Križa

apelica u krugu novogradiške Opće bolnice posvećena je Uzvišenju sv. Križa. Tako je ovaj blagdan, 14. rujna, svečano proslavljen i ove godine. Na svim bolničkim odjelima pacijenti su mogli primiti sakramente ispovijedi i pričesti, a zatim je u kapelici slavljena Sveta misa. Slavio ju je vlč. Stjepan Štefanek, upravitelj župe Sv. Marije Magdalene u Štivici, koji je odnedavno zadužen za bolnički pastoral u Općoj bolnici Nova Gradiška. U svojoj propovijedi naglasio je snagu i pobjedu križa, na kojem je bio razapet i umro Spasitelj svijeta, Isus Krist. S križa je, rekao je, dao svoju Majku Mariju za majku svih ljudi, s križa je razbojniku rekao »Još danas ćeš biti sa mnom u raju«, s križa je, iz probodenog boka, prolio zadnju kap krvi za spasenje čovječanstva. »Križ je za kršćane veliki i pobjedni znak: činimo ga na početku i kraju molitve, Svete mise, vidimo ga na zvonicima, raskrižjima, grobljima, nosimo ga oko vrata, ali najvažnije je nositi križ u srcu. Ali, svaki čovjek nosi i križ života: nevolju, bolest, različite kušnje.~Po križu nam je došlo spasenje, pa nas on obvezuje i na strpljivo nošenje. Vi, medicinsko osoblje ove bolnice, Šimuni ste Cirenci bolesnicima i pomažete u nošenju njihovog križa. Hvala na svemu što činite za njih. Budite svjesni križa – svetog znaka. Križ prati svakog od nas, ali u križu nam je spasenje«, rekao je, među ostalim, vlč. Štefanek. Svoje stihove o križu i žalosnoj Majci Mariji, pročitala je medicinska sestra, Željka Amić, koja piše duhovne stihove i povremeno čita u kapelici na kraju Svete mise. Vlč. Štefanek čestitao je blagdan Uzvišenja sv. Križa svima u bolnici i zahvalio Hrvatskoj katoličkoj udruzi medicinskih sestara i tehničara Nova Gradiška na svemu što čine i na pomoći svećenicima u bolničkom pastoralu, na uređenju kapelice i njezinog okoliša. Članice Udruge žena liječenih od bolesti dojke »Kap ljubavi« Nova Gradiška, za ovu su prigodu pomogle svečano urediti kapelicu.

U kapelici u krugu novogradiške bolnice redoviti je bolnički pastoral i Sveta misa svakog utorka. Predsjednica Hrvatske katoličke udruge medicinskih sestara i tehničara, Dragica Kvočić, zahvalila je liječnicima i bolničkom osoblju, ali i vjernicima s područja grada na redovitoj nazočnosti Svetoj misi utorkom u 14.00 sati. Kapelica je otvorena svakog dana i bolesnici, kao i osoblje, ovdje mogu naći~snagu i utjehu.

Svjetski dan bolesnika U novogradiškoj Općoj bolnici prošlog petka svečano je obilježen Svjetski dan bolesnika i blagdan Gospe Lurdske, 11. veljače. Gospa Lurdska ujedno je zaštitnica Hrvatske katoličke udruge medicinskih sestara i tehničara Požeške biskupije i ogranka Nova Gradiška. Povodom Svjetskog dana bolesnika, članice udruge posjetile su sve bolesnike na odjelima bolnice i darovale im voće, koje je pomogla osigurati Udruga žena liječenih od bolesti dojke »Kap ljubavi« Nova Gradiška. Nakon ispovijedi pacijenata po svim odjelima, vlč. Stjepan Štefanek, zadužen za bolnički pastoral, slavio je Svetu misu u kapelici Uzvišenja sv. Križa u krugu Opće bolnice Nova Gradiška. Misi je, uz liječnike, medicinske sestre i vjernike s područja grada, nazočio ravnatelj bolnice, dr. Zoran Jukić. O bolničkoj kapelici, crkvenom ruhu i posuđu te o okolišu kapelice, kontinuirano brine HKUMST, ogranak Nova Gradiška.

Novogradiška Opća bolnica u IV. A kategoriji Ovih dana razgovarali smo s ravnateljem novogradiške Opće bolnice, dr. Zoranom Jukićem, o kategorizaciji bolnica i svrstavanju Opće bolnice Nova Gradiška u četvrtu A kategoriju. Dr. Jukić je još jednom demantirao glasine o zatvaranju bolnice. Čak je najavio mogućnost svrstavanja bolnice u višu kategoriju. »Kategorizacija bolnica postupak je kojim se provjerava, a na temelju prikupljenih podataka zdravstvenih ustanova i Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje te od Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, u kojem opsegu posla neka bolnica djeluje. Ti parametri, na temelju kojih se rade provjere, jesu ugovorene zdravstvene djelatnosti, broj stručnih radnika »po posteljama«, razina zdravstvene djelatnosti, opseg pružanja zdravstvenih usluga, ugovoreni posteljni kapaciteti, liječeni stanovnici vlastite županije, broj akutnih zdravstvenih ustanova u županiji, nacionalni programi, sveučilišna nastavna baza, nastavna baza stručnog studija i nacionalni referentni centri. Na temelju jedanaest navedenih parametara, sve bolnice u Republici Hrvatskoj svrstavaju se u četiri kategorije, odnosno u tri potkategorije. Postoji potkategorija A (akutne bolnice), potkategorija B (bolnice za kronične bolesnike) i potkategorija C (specijalne bolnice). Kategorija 1 znači da su to vrhunske i krovne ustanove u Republici Hrvatskoj. Tu pripada Klinički bolnički centar Zagreb, Klinički bolnički centar Vinogradska,

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

111

Izvještaji

Klinička bolnica Merkur, Klinički bolnički centri u Osijeku, Splitu i Rijeci i Klinička bolnica Dubrava. U drugoj skupini su županijske bolnice od regionalnog značenja. Tu je Klinička bolnica »Sveti Duh«, Bolnica »Dr. Josip Benčević« u Slavonskom Brodu, opće bolnice u Varaždinu i Zadru. U bolnice treće kategorije spadaju županijske bolnice, kao one u Puli, Bjelovaru, Koprivnici i Dubrovniku. U četvrtoj kategoriji se nalaze bolnice gradskog značenja, kao što je naša, zatim bolnice u Pakracu, Ogulinu, Našicama, Kninu i slične.

Prema ovim parametrima, Opća bolnica Nova Gradiška se nalazi u vrhu četvrte grupe, s dobrim izgledom za treću kategoriju. Nama je bitna ova kategorizacija, koja je i poticaj za rad u bolnici, a ujedno i čvrsta garancija da će bolnica biti »poduprta« od strane Ministarstva zdravstva, odnosno središnjih institucija, u svom daljnjem razvoju. U fazi kategorizacije, svi podatci koje smo dostavili Ministarstvu zdravstva, nisu osporeni, a s druge strane smo i sami uočili neke mogućnosti daljnjeg razvoja bolnice, kako bismo se mogli prekategorizirati u višu kategoriju«, rekao je dr. Zoran Jukić. Dragica Kvočić

Društvo patronažnih sestara HUMS-a

akon 2. Dječjeg sajma održanog proljetos u Rijeci, patronažne sestre bile su aktivni sudionici i na 4. Dječjem sajmu održanom u Areni Zagreb,od 1. do 3. listopada 2010. godine. Prostor patronažnih sestara bio je uređen tako da roditeljima pruža mogućnost hranjenja, odnosno da majka u kutku za dojenje podoji svoje dijete. Ako je postojala potreba, roditelji su mogli svoje dijete previti na ormariću za previjanje. Zahvaljujući susretljivosti izlagača na Sajmu, raspolagali smo svim potrebnim (vlažne maramice, jednokratne pelene svih veličina, adekvatan spremnik za odlaganje prljavog materijala). Osim toga uređen je i prostor za razgovor, savjete, razmjenu podataka te ponudu edukativnog materijala (adrese i kontakti patronažnih sestara, savjetnici o dojenačkoj dohrani, mjesta i kontakti grupa za potporu dojenja, edukativni materijali o postupanju kod povišene tjelesne temperature, kod

dječjih proljeva, promotivni materijali o zdravoj prehrani i zdravim životnim navikama). Tijekom tri dana održavanja Dječjeg sajma, pedesetak majki je svoju djecu podojilo u našem kutku za dojenje, oko 30-tak roditelja presvuklo je svoje dijete, naravno s tim roditeljima patronažne sestre su razgovarale i po potrebi ih savjetovale. Ciljani, individualni savjeti obavljeni su s 56 majki. Ove godine je evidentan porast trudnica koje su u većem broju bile prisutne i vrlo zainteresirane za uspostavljanje kontakta sa svojom patronažnom sestrom. Razgovor i savjeti obavljeni su s preko 50-ak trudnica koje su dobile informaciju kojem domu zdravlja, odnosno patronažnoj zdravstvenoj skrbi se obratiti u slučajevima kada nije uspostavljen kontakt s patronažnom sestrom koja radi na toj lokaciji, upućivane su na uključenje u tečajeve za buduće roditelje i naravno dobile su sve savjete koji su ih zanimali vezano za trudnoću ili porod i dojenje. Ove godine, kao i prošle, kolegice su poklonile svoje slobodno vrijeme da bi bile na raspolaganju štićenicima koji su u našoj profesiji posebno važni. Veliko hvala svima koji su se nesebično angažirali. Moramo uputiti posebnu zahvalu našoj tajnici Darinki Jurović koja je najvećim dijelom zaslužna da je prostor opremljen i uređen, te svojim angažmanom tijekom Sajma doprinijela izvrsnosti štanda patronažnih sestara. Veliki interes i pokazano zadovoljstvo, svih koji su nam se obratili, što smo na tako neformalnom mjestu kao struka prisutni, daje nam podstreka da ustrajemo bez obzira na poteškoće. Jasna Ćepić Darinka Jurović

112

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvještaji

14. sastanak Europske udruge pedijatrijskih sestara/PNAE

ruštvo pedijatrijskih sestara ugostilo je 6. studenoga 2010. godine dvadeset članova PNAE (Europske udruge pedijatrijskih sestara) u hotelu Palace u Zagrebu. Sastanak je bio zatvorenog tipa, a osim pedijatrijskih sestara iz EU bile su prisutne i četiri sestre iz Hrvatske. Od nazočnih članova PNAE bili su predstavnici Engleske, Nizozemske, Grčke, Italije, Norveške, Belgije, Austrije, Slovenije i Srbije. Predsjednica PNAE, Fiona Smith/Royal College of Nursing - Engleska, nakon otvaranja skupa i pozdrava članovima PNAE dala je riječ domaćinu sastanka, predsjednici Pedijatrijskog društva HUMS–a Dragici Beštak. Dragica Beštak govorila je o stanju u zdravstvenoj skrbi djece u Hrvatskoj, Pedijatrijskoj klinici Rebro – Zagreb i aktivnostima Pedijatrijskog društva HUMS–a. Također su u uvodu prezentirane prirodne i kulturne znamenitosti Republike Hrvatske i grada Zagreba. Svakog člana je na njegovom mjestu, u znak dobrodošlice dočekao mali poklon (brošura o Zagrebu, licitarsko srce, magnet s motivom Zagreba, karta Zagreba, te značka HUMS–a). Uvodno je bilo riječi o školovanju sestara u Hrvatskoj i trenutnom stanju. Sastanak je imao deset točaka dnevnog reda. Prošli sastanak PNAE održan je u Londonu te se na početku osvrnulo na zaključke s prethodnog sastanka. Predsjednica PNAE usko surađuje s EFN (Europskom federacijom sestara) te je govorila o novostima u edukaciji pedijatrijskih sestara te specijalizaciji iz tog područja. U zemljama članicama EU također postoji problem prepoznavanja diploma iz područja pedijatrije što smanjuje pokretljivost sestara unutar EU. Naglašena je potreba usklađivanja programa edukacije u pedijatriji. Donesena je odluka o utvrđivanju minimuma za obrazovanje pedijatrijskih sestara zbog speciﬁčnosti u radu s dječjom populacijom. Grčka je uvela dvogodišnje specijalizacije iz pedijatrijske zdravstvene njege nakon redovnog školovanja medicinske sestre. Nizozemska ima specijalizaciju iz područja pedijatrije, no ističu problem implementacije sestara koje dolaze npr. iz Filipina zbog velikog manjka broja sestara. Naglašena je važnost prepoznavanja diploma na teoretskoj razini te da je potrebno u skladu s EU Direktivom 2005/36/EC uskladiti obrazovne programe za područje pedijatrije. Bilo je i govora o pokazateljima kvalitete zdravstvene njege u pedijatriji. U Hrvatskoj je u tijeku izrada indikatora kvalitete. Ključ izrade pokazatelja kvalitete je uvažavanje speciﬁčnosti pojedine dobi djeteta, a važno je uključiti i psihološku pomoć djeci s posebnim potrebama. Vodič za izradu pokazatelja kvalitete nalazi se na web stranici PNAE. Hrvatski prijevod također će se staviti na web stranicu PNAE.

Pogreške kod primjene lijekova u djece Na temu »Moguće pogreške kod primjene lijekova u pedijatriji i neonatologiji«, istraživanje je proveo Konstantinos Petsios iz Grčke. Da bi se izbjegle pogreške u primjeni lijekova u pedijatriji, a posebno u neonatologiji većina europskih pedijatrijskih klinika koristi usluge farmaceuta u izračunavanju doza lijeka, također koriste i računalne programe, a gotovi svi imaju „institut“ dvostruke provjere od strane medicinskih sestara zaduženih za terapiju. Nizozemska ima »e–edukaciju« o primjeni lijekova i izračunavanju doza u pedijatriji. Sestre koje se bave aplikacijom lijeka dužne su svake dvije godine proći edukaciju. Sve zemlje članice EU imaju protokol za primjenu lijeka te nacionalne programe za efekte djelovanja pojedinih lijekova. Pogreške u primjeni lijeka se na državnoj razini u većini EU zemalja prijavljuju anonimno, jer je to jedini način za dobivanje podataka i istraživanje, dok odjelna sestra mora znati tko je učinio pogrešku. Nacionalna razina sigurnosti primjene terapije propisana je od strane ICN–a, a preporuke je donijela i EFN-a. Najvišu odgovornost iz ovog područja snosi svaka bolnica koja je odgovorna za kvalitetu provođenja zdravstvene njege. Prema EFN-i potrebno je provođenje istraživanja na nacionalnoj razini, identiﬁkacija problema i usklađivanje s EFN preporukama za to područje zdravstvene njege. U školovanju pedijatrijskih medicinskih sestara predlaže se testiranje standardiziranim testovima iz područja primjene terapije. Cilj edukacije je 100 %-tni prolaz na testu. Upitnike je izradio PNAE.

Kronično bolesna djeca Bilo je govora i o skrbi kronično bolesne djece u zajednici kao i o palijativnoj skrbi djece. Iskustva su različita, a standardi skrbi su najveći u skandinavskim zemljama gdje je pomoć obiteljima s kronično bolesnom djecom velika, od zdravstvene do psihološke podrške. U Engleskoj postoje specijalizacije s područja obiteljske skrbi kronično bolesnog djeteta i djeteta s potrebom strojne ventilacije kod kuće. U Nizozemskoj postoji dobra praksa edukacije obitelji kronično bolesnog djeteta.

Razvoj motivacije za zanimanje medicinska sestra Problem motivacije mladih za zvanje medicinske sestre bila je jedna od tema sastanka. U većini europskih zemalja izražen je već više godina manjak sestara. U Engleskoj nastoje motivirati djecu za sestrinsko zanimanje još u najranijoj dobi. Obilaze škole i u malim grupama se aﬁrmativno govori o sestrinskoj profesiji. Zanimljivi su odgovori manje djece

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

113

Izvještaji

zašto ne bi željeli u budućnosti raditi posao medicinske sestre. Jedan od njih je da sestre »previše moraju prati ruke«. U Belgiji je udruženje sestara snimilo ﬁlmove o sestrama kako upravljaju visoko soﬁsticiranom opremom u jedinicama intenzivne skrbi. Također su pokazali sestre kako vješto koriste suvremenu tehnologiju na svojim radilištima, također i sestre u multimedijskim edukacijskim centrima te na taj način zainteresirali generaciju koja odrasta uz računalne tehnologije. Posjet Pedijatrijskoj klinici Rebro–Zagreb predviđen za popodnevne sate, protekao je u oduševljenju, pa i ugodnom iznenađenju članova PNAE. Novouređeni prostori pedijatrije ne zaostaju za EU standardima, štoviše tehnološki su na istoj razini prema riječima članova iz Nizozemske, Engleske i Norveške. Austrijske kolegice bile su, osim prostorom i opremom, oduševljene i poznavanjem engleskog jezika sestara na pedijatriji (glavna sestra Pedijatrijske klinike Katica Šešo zaželjela je dobrodošlicu i pozdravila goste, glavna sestra Zavoda za neonatologiju i intenzivno liječenje, Marina Čičak–Novak, na perfektnom engleskom jeziku suvereno je pokazala da smo dio europskog kruga). Članovi PNAE bili su izrazito zadovoljni organizacijom susreta predsjednici Pedijatrijskog društva Dragici Beštak i HUMS–u zahvalile na uloženom trudu, a ljepote Zagreba nisu nikoga ostavile ravnodušnim.

PNAE - Paediatric Nursing Associations of Europe Europsko udruženje pedijatrijskih sestrinskih udruga (PNAE) regionalna je grupacija Međunarodne organizacije pedijatrijskog sestrinstva (IAPN) koja je nastala 1998. godine. Međunarodna grupacija imala je tri osnovna cilja, a to su: • Ojačati njegu djece i mladih diljem svijeta, • Primijeniti Konvenciju o pravima djeteta UN za promoviranje i zagovaranje prava na zdravlje razvoj djece, • Potaknuti učinkovitiju komunikaciju između pedijatrijskih sestara u cilju pružanja pomoći i njege djeci. Od kad postoji PNAE je znatno ojačala, te sada broji 23. zemlje članice. Iako neke zemlje članice još nemaju pedijatrijsku sestrinsku udrugu na nacionalnoj razini, sve veći broj zemalja osniva pedijatrijska društva unutar svojih nacionalnih sestrinskih udruženja. Do sada je postojao veliki fokus na promociju zajedničkih standarda u sestrinskoj praksi na

području pedijatrije, te na edukaciju, dok sada članovi rade i na pitanjima slobodnog kretanja pedijatrijskih sestara uz prepoznavanje različitih diploma. PNAE je prepoznalo potrebu definiranja pedijatrijske medicinske sestre, pri čemu se kao temelj koristila definicija medicinske sestre (ICN 1998). Sestra koja je uspješno dovršila odobren stupanj obrazovanja i praksu na području sestrinske njege dojenčadi, djece i adolescenata/mladih. Glavni zadaci pedijatrijske sestre definirani su i uključuju: • Njegu usmjerenu na poštivanje prava djece, holistički pristup, te njegu usmjerenu na obitelj, • Promociju fizičkog i mentalnog zdravlja i dobrobiti, • Prevenciju nesreća i bolesti, • Zaštitu djece, • Njegu dojenčadi, djece i adolescenata s: akutnim i kroničnim po život opasnim fizičkim i mentalno limitiranim stanjima; oštećenjima (fizičkim, intelektualnim), te u svim uvjetima unutar njihovih obitelji, bolničkog i izvanbolničkog okruženja. Vodstvo duha-duša sestrinstva Prenosimo dio predavanja Leah Curtain: »Nešto vrijedno ljudskog duha, nešto vrijedno činjenja, nešto što volite. Ako volite ono što radite, a radite ono što volite, onda vam se to vraća i daje vam život, hrani vaš duh. To je ono što vas inspirira i ako inspirira, udiše vam život. Vi ćete udahnuti život drugima, a svi zajedno udišemo život našoj profesiji. Postoje četiri stupnja u razvoju duhovnog vodstva: prvi je disciplina, drugi je mudrost, treći je vjera u sebe i misiju, četvrti je dobrota. To je ono što donosi život ljudima. Prekrasne misli čine um prekrasnim. Dobrota, disciplina i prekrasan um, to je ono što duh traži, i to iznad i prije svega, jest ono što je potrebno ne bismo li inspirirali ljude i sestrinsku profesiju«. (Zbornik radova, znanje vođenje upravljanje, Hums, Zagreb, 2006). Koristim priliku da se zahvalim voditeljici ureda HUMS-a Heleni Purgarić, predsjednici HUMS-a Brankici Rimac, glavnoj sestri Klinike za pedijatriju Katici Šešo, Marini Čičak Novak i drugim kolegicama klinike za pedijatriju, Jasni Ivasić, Ivani Horvat. Čast i zadovoljstvo mi je zahvaliti se glavnoj sestri KBC-a Zagreb, Mariji Orlić Šumić-pomoćnici ravnatelja, na podršci i ukazanom povjerenju za doprinos u realizaciji za hrvatsko sestrinstvo značajnog sastanka. Dragica Beštak Jasna Ivasić

Sprječavanje nesreća i povećanje sigurnosti djece predškolske dobi

Hrvatskoj su još uvijek vodeći uzrok smrtnosti djece, nakon prve godine života, povrede i nesreće te su s ciljem njihovog sprječavanja izdani edukativni materijali.

114

Materijali su namijenjeni svima koji se bave djecom predškolskog uzrasta uključujući i roditelje. Potporu izradi materijala dalo je Ministarstvo znanosti, obrazovanja i športa putem Projekta „Sprječavanje nesreća i

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Izvještaji

povećanje sigurnosti djece predškolske dobi“ čija je voditeljica prof.dr.sc. Aida Mujkić. Nenamjerne ozljede u svijetu uzrokom su 5 milijuna smrti godišnje, odnosno više od 16 000 smrti dnevno, što predstavlja značajan zdravstveni problem širom svijeta. Činjenica da se ozljede mogu spriječiti, nikoga od onih koji se bave djecom uzrasta predškolske dobi, ne smije ostaviti ravnodušnim. Poznato je da ozljede slijede uzroke koji su predvidivi te su zbog toga mjere prevencije izuzetno učinkovite. U svijetu su, prema izlaganju prof. Corinne Peek–Asa sa Sveučilišta u Iowi, razvijeni učinkoviti pristupi korisni u sprječavanju povreda kao npr. Zakon o obveznom korištenju kaciga na biciklima jer su padovi u kategoriji pet najčešćih uzroka smrtnosti zbog ozljeda (SZO, 2004.). Važno je također napomenuti da dizajn domova, škola, cesta i dječjih igrališta može biti takav da smanjuje rizik od ozljeđivanja. Svatko od nas, u obiteljskoj ili radnoj okolini, svjedokom je padova djece na dječjim igralištima koja su neprimjerena za dob i nezaštićena pa čak i u dječjim ustanovama. Na sreću sve povrede i nesreće nemaju smrtni ishod, što je nažalost samo „vrh sante leda“ jer brojne ozljede koje nisu fatalne, imaju značajne posljedice i utječu na pojedinca, u negativnom smislu, kroz cijeli život. Priručnik o sprječavanju nesreća i povećanja sigurnosti prvi je takav priručnik izdan u Republici Hrvatskoj te zbog toga ima veliki značaj na području zaštite djece.

Sprječavanje povreda hospitalizirane djece Područje sprječavanja povreda hospitalizirane djece značajno je područje rada medicinske sestre kao i ostalih zdravstvenih djelatnika. Medicinsko osoblje dužno je voditi organiziranu skrb na tom vrlo osjetljivom području. U svijetu, a posebice u Americi, provodi se sustavna kampanja u vidu istraživanja kao i ciljane edukacije svih djelatnika u bolnici na području sprječavanja povreda.1 Kako je bolnički okoliš za dijete mjesto visokog rizika za povrede i infekcije, programi prevencije razlikuju se od sprječavanja povreda kod odraslih hospitaliziranih bolesnika. Programima se pokrivaju speciﬁčna područja dječje skrbi te donose protokoli za zaštitu hospitalizirane djece. Mnogo pažnje posvećuje se sprječavanju jatrogenih komplikacija (tzv. medicinskih pogrešaka). Opasnost nastanka jatrogenih komplikacija kod djece je mnogo veća nego kod odraslih bolesnika. Nerazvijenost organa i sustava te psihoﬁzička nezrelost djece zahtijevaju od zdravstvenih djelatnika poseban pristup. Razlozi posebnog pristupa kod sprječavanja povreda u dječjoj dobi također mogu biti: • ovisnost o osobi koja ih njeguje, liječi i/ili skrbi o njima • nemogućnost verbalne komunikacije • mnogobrojnost intervencija (u JIL-u npr. oko jednog djeteta sestra izvede 210 intervencija tijekom dana) što svakako povećava rizik od povreda i jatrogenih komplikacija • različita epidemiologija – kod djece u bolnici uglavnom se radi o akutnim stanjima, dok je kod odraslih u većem postotku hospitaliziranih bolesnika prisutna kronična bolest.

Planiranje sigurnosti mora uključivati brigu primjerenu akutnim stanjima bolesti • demografski – djeca su više od drugih grupacija bolesnika ovisna o brizi društvene zajednice koja i zbog vlastite budućnosti mora voditi posebnu skrb o njima. Kvalitetna sestrinska istraživanja na ovom području trebala bi ići u smjeru izrade standardnog okvira za mjere koje bi se provodile na smanjenju povreda hospitalizirane djece. Sigurnost djece i kvaliteta nužnih postupaka u liječenju djece u mnogome ovise o standardiziranim postupcima te kontroli njihove kvalitetne provedbe. U USA već dvadesetak godina postoji Agencija koja se bavi sigurnošću pacijenata u bolnici ima zasebno područje koje se bavi isključivo djecom (The Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ). AHRQ je lider u promociji zaštite hospitalizirane djece od povreda. Agencija u svom radu koristi 18 indikatora za kontrolu kvalitete zaštite djece od jatrogenih komplikacija, posljedica dugotrajnog ležanja te povreda u bolnici. Indikatori su napravljeni uvidom u bazu podataka prijavljenih incidenata pri pojedinim medicinskim zahvatima i postupcima te povredama hospitalizirane djece. Na ovom primjeru možemo vidjeti korisnost osnivanja povjerenstava za sigurnost malih pacijenata u bolničkom okruženju te važnost dobre baze podataka.

Zaključak Najvažnija mjera sprječavanja povreda djece predškolske dobi u njihovim domovima, igralištima kao i u bolnici je edukacija. Edukacija mora biti sistematična, ciljana i bazirana na rezultatima istraživanja. Baza podataka o povredama i komplikacijama kod medicinskih postupaka hospitalizirane djece je imperativ kako bi se mogla provoditi učinkovita ciljana prevencija.

Korišteni izvori podataka: 1. 2.

»Leaders in Pediatric Safety and Quality«, Agency for Healthcare Research and Quality 2. Landring CP. The safety of inpatient pediatrcs: preventing medical errors and injuries among hospitalized children. Pediatr Clin North Am 2005 Aug; 52(4):979-93,vii.

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Jasna Ivasić

115

Upute autorima

UPUTE AUTORIMA Knjige i časopisi

Područje djelovanja Sestrinski glasnik, glasilo Hrvatske udruge medicinskih sestara, časopis je koji tematizira široki raspon pitanja sestrinstva. Izlazi četiri puta godišnje. Uz originalne znanstvene i stručne radove iz područja sestrinstva i drugih srodnih disciplina u časopisu se objavljuju i prevedeni tekstovi, različiti dokumenti, statistički podaci, prikazi, recenzije, osvrti i informacije (intervjue, reportaže) iz sestrinskog života. Sestrinski glasnik obavještava o djelatnostima Hrvatske udruge medicinskih sestara, radu središnjeg ureda, podružnica i stručnih društva, te o društvenim teškoćama zdravstvenih djelatnika s posebnim naglaskom na problematiku medicinskih sestara.

Rubrike

Časopis prihvaća prikaze hrvatskih i stranih djela ne starijih od tri godine. Poželjan opseg informacija, prikaza i recenzija iznosi od pet do devet tisuća znakova. Recenziraju se domaća i strana djela ne starija od tri godine. Na početku teksta se navode svi podaci recenziranog djela ili časopisa, dok se autor potpisuje na kraju rada.

Informacije i osvrti Poželjan opseg informacija i osvrta na događanja iznosi od pet do devet tisuća znakova. Na početku teksta se navode svi podaci prikazanog skupa, rasprave ili dokumenta dok se autor potpisuje na kraju rada.

Smjernice za autore

Članci Uredništvo prima prethodno neobjavljene priloge na hrvatskom jeziku. Rad zajedno s popisom literature i svim prilozima ne bi smio biti opsežniji od 50 000 znakova. Radu se prilaže sažetak na hrvatskom i engleskom jeziku, opsega do tisuću znakova te kratak popis ključnih riječi. Izvorni znanstveni članak sadrži dosad još neobjavljene rezultate izvornih istraživanja. Prethodno priopćenje sadrži nove rezultate znanstvenih istraživanja, koji zahtijevaju brzo objavljivanje. Pregledni članak mora biti originalan, sažet i kritički prikaz jednog područja ili njegovog djela u kojem autor i sam aktivno sudjeluje. Mora biti istaknuta uloga autorova izvornog doprinosa u tom području s obzirom na već publicirane radove, kao i pregled tih radova. Stručni članak sadrži korisne priloge iz struke i za struku a ne mora predstavljati izvorna istraživanja. Prikaz bolesnika sadrži slučaj koji opisuje nepoznati simptom ili bolest; slučaj koji pokazuje dotad nepoznatu povezanost više bolesti; slučaj koji pokazuje neočekivani tijek bolesti; sl učaj kroz koji je opisan speciﬁčan doprinos zdravstvene njege. Odluku o kategorizaciji pojedinog rada donosi uredništvo na temelju prijedloga dva recenzenta. Kategorizacija članka navodi se u zaglavlju članka i u sadržaju sveska. Ostali se prilozi koje časopis objavljuje, ne kategoriziraju.

Dokumenti Sestrinski glasnik objavljuje izbor hrvatskih i međunarodnih dokumenata značajnih za područje sestrinstva.

Prijevod Sestrinski glasnik prevodi na hrvatski jezik posebno značajne ili zanimljive radove renomiranih inozemnih autora izvorno objavljenih na stranom jeziku.

Regulativa

Oblikovanje teksta Rad, uključujući sve priloge, treba poslati u triplikatu uz priloženu elektronsku verziju koja može biti poslana i na mail adresu uredništva (uz original, drugi primjerci slika i tablica mogu biti fotokopije). Rad mora biti tipkan 1,5 proredom korištenjem pisma Arial veličine slova 12. S obje strane teksta valja ostaviti bijeli rub širok 2,5 cm. Svaki dio članka treba započeti na novoj stranici. Sve stranice trebaju biti numerirane, počevši s naslovnom. Broj stranice treba otipkati u donjem desnom kutu. Uvriježeni strani izrazi, uključujući nazive dokumenata i institucija na stranom jeziku pišu se kurzivom – npr. eo ipso, mobbing, Bundesbank. Sva naglašavanja u tekst vrše se podebljanim slovima. Podvlake se u prilozima ne koriste, niti u tekstu ni pri navođenju mrežnih poveznica. Decimalno mjesto odvaja se isključivo zarezom (npr. 567,89), a tisućice se uvijek odvajaju jednim razmakom (npr. 2 887 ili 14 465 189). Statistički izrazi pišu se cijelim decimalnim brojevima (npr. p<0,05). Navodnici se u tekstovima označavaju sljedećim znakovima: „ za otvaranje navoda i „ za zatvaranje navoda. Bilješke (fusnote) se koriste isključivo za komentare i dopunu teksta, a ispisuju se na dnu stranice. Sve osobe navedene kao autori moraju ispunjavati sljedeće uvjete: da su značajno pridonijele planiranju i izradi rada ili analizi i interpretaciji rezultata; da su sudjelovale u pisanju i ispravljanju rada te da se slažu s krajnjom inačicom teksta. Osobe koje su samo sudjelovale u prikupljanju podataka ili su nadređene autorima, ali nisu aktivno sudjelovale u izradi rada ne mogu biti autori. Urednik ima pravo tražiti od autora da objasne doprinos svakog od njih. Redoslijed autora određuju odgovorno autori. Radovi moraju imati sljedeći sadržaj: •

Naslovnu stranicu s naslovom te imenima, prezimenima autora. Ispod toga treba ponoviti ime i prezime svakog autora s akademskim stupnjem te ustanove u kojima autori rade. Zatim slijedi adresa autora kojem se Uredništvo može obraćati i adresa autora od kojeg će se moći tražiti separat, a koji se kasnije objavljuje u članku.

Časopis pruža pregled izmjena u zakonskoj regulativi relevantnih za područje sestrinstva u Hrvatskoj.

116

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

Upute autorima

•

• •

•

• • •

Sažetak se prilaže na posebnom papiru, a ne smije biti duži od 150 riječi. Mora sadržavati sve bitne činjenice iznesene u radu: svrhu rada, metodu, bitne rezultate s brojčanim podacima, osnovne zaključke. Ključne riječi. Ispod sažetka potrebno je napisati 3-10 ključnih riječi koje su bitne za brzu identifikaciju i klasifikaciju rada. Uvod je kratak jasan prikaz biti problema i svrhe istraživanja. Kratko se navode radovi koji su u bliskoj vezi s problemom koji se obrađuje. Metode primijenjene u radu prikazuju se kratko, ali prikaz mora omogućiti ponavljanje opisanog istraživanja. Lijekovi se navode generičkim imenom. Korištenje statističke metode treba objasniti detaljno da bi čitatelj iz rezultata mogao izračunati navedene vjerojatnosti. U radu se ne smiju navoditi imena, inicijali ili matični brojevi bolesnika. U preglednim člancima treba objasniti kako su podaci pronalaženi, birani i sintetizirani. To treba kratko navesti i u sažetku. Rezultate treba jasno prikazati. Potrebno je obraditi značajnost podataka. Rasprava i zaključci. Treba sadržavati tumačenje rezultata i njihovu usporedbu s postojećim spoznajama na tom području. Tablice i slike. Grafikoni i tablice u pravilu se prilažu unutar teksta članka na mjestima gdje trebaju biti prikazani. Unutar priloga grafikoni i slike trebaju biti uvećani na čitavu stranicu i posjedovati adekvatnu razlučivost (poželjno 300dpi). Ispod svih grafičkih i tabličnih priloga potrebno je navesti izvor.

•

Popis literature Literaturu treba pisati vrlo precizno, pridržavajući se svih pravila pisanja (redoslijed podataka, skraćivanje naziva, rečenični znakovi kao razdjelnici i sl.). Literatura sadržava radove koji su navedeni u tekstu i navodi se rednim brojem, prema redoslijedu citiranja u tekstu. (Prva referencija nosi broj 1.) Navesti sve autore ako ih je šest ili manje, ako ih je sedam ili više, navesti prva tri i dodati: i sur. a u literaturi na engleskom jeziku:et. al. Za časopise upotrijebiti kratice iz Indexa Medicusa. Stranice članaka u periodikama navode se obvezatno. Stranice u knjigama u pravilu se navode, no ne moraju u prigodama kad se tekst odnosi na cjelokupno izdanje te knjige. Referencije završavaju točkom.

•

Primjeri navođenja najčešće rabljenih literaturnih izvora:

•

• • • •

• • •

• •

članak u časopisu: Vrdoljak E, Milas L. Apoptosis: basic biology and relationship to cancer. Croat Med J. 1996;37: 141-51. Užarević B, Petrovečki M, Marušić M i sur. Prognostic signiﬁcance of cell cycle parameters in inﬁltrative ductal breast carcinoma. J Clin Lab Analysis 1998;12:1316. zajednički autor: The Committee on Enzymes of the Scandinavian Society for Clinical Chemistry and clinical Physiology. Recommended method for the determination of gammaglutamyltransferase in blood. Scand J clin lab Invest. 1967;36:119-25 nepoznati autor: Anonimno. Fetal nicotine poisoning. J Amer med Ass 1938;110:143-45. bez autora: Coffee drink and cancer of the pancreas (editorial). Br Med J. 1981;283:628. organizacija kao autor rada: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Eng J Med 1997;336:30915. suplement časopisa: Gale RP. Nuclear terrorism. Croat Med J. 1992;33 War suppl 2:3-5. časopis označen brojem: Seaman WB. The case of the pancreatic pseudocyst. Hosp Pract. 1981 Sept;16:24-5

•

institucija kao autor knjige: Hrvatska stomatološka komora. Hrvatska stomatološka komora 1995.-2005. Zagreb (Hrvatska): Hrvatska stomatološka komora; 2005. urednik: Faist E, Baue AE, Schildberg FW, ur. The immune consequences of trauma, shock and sepsis. Mechanisms and therapeutic approaches. 1st vol. Lengerich (Germany): Pabst Science Publishers; 1996. Bemmel JH van, Musen MA, ur. Handbook of medical informatics. Houten/Diegem: Springer; 1997, str. 390-404. poglavlje u knjizi: Weinstein L, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, editors. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Philadelphia (PA): Saunders; 1974. p. 457-72. zbornik radova: Harley NH. Comparing random daughter dosimetric and risk models. In: Gammage RB, Kaye SV, editors. Indoor air and human health. Proceedings of the Seventh Life Sciences Symposium; 1984 Oct 29-31; Knoxville (TN). Chelsea (MI): Lewis; 1985. p. 69-78. mrežni izvor članak iz časopisa u elektronskom obliku: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [citirano 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Dostupno iz URL: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. monografija u elektronskim obliku: CDI, clinical dermatology illustrated [monografija na CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego (CA): CMEA; 1995. kompjuterski file: Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamics [kompjuterski program]. Version 2.2. Orlando (FL, USA): Computerized Educational Systems; 1993. pravni izvor: Obiteljski zakon. Narodne novine, br.116/2003, 17/2004, 136/2004. statistički izvori i podaci: Ministarstvo zdravstva i socijalne i socijalne skrbi. 2007. Godišnje statističko izvješće o domovima i korisnicima socijalne skrbi u Republici Hrvatskoj u 2005. godini [datoteka s podacima]. Dostupno na mrežnim stranicama Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi: http://www.mzss.hr/index.cgi?menu_id =248&lang_id=1 disertacija, magisterij ili diplomski rad: Ćatić A. Analiza djelovanja žvačnih sila na zub i metalno-keramičku krunicu metodom konačnih elemenata [disertacija]. Zagreb: Stomatološki fakultet; 2005. novinski članak: Matić-Glažar D. Etičke dileme. Novi list 1985 Dec 13; 11 (col 5) članci iz magazina (periodičnih časopisa): Zvonarević S. Od eksplozije Riesa do moldavita. Priroda 1985/86 Oct 2;56-7

Recenzijski postupak Svi radovi poslani Sestrinskom glasniku prolaze kroz recenzijski postupak u kojem dva anonimna recenzenta procjenjuju rad. Uredništvo će autore u primjerenom roku izvijestiti o rezultatima recenzijskog i uredničkog postupka. Uredništvo pridržava pravo prilagodbe rada uredničkim propozicijama i standardima hrvatskog književnog jezika. Uredništvo ne mora radove objavljivati onim redom kojim pristižu. Izneseni stavovi predstavljaju mišljenje autora. Rukopisi se ne vraćaju, a svi tiskani prilozi vlasništvo su Hrvatske udruge medicinskih sestara. Sadržaj Sestrinskog glasnika može se reproducirati uz navod „preuzeto iz Sestrinskog glasnika„. Svi radovi šalju se na adresu: Uredništvo Sestrinskog glasnika, Hrvatska udruga medicinskih sestara, Sortina 1a, 10 000 Zagreb, ili na e-mail: glasnik@hums.hr

Knjige i monograﬁje •

autori pojedinci: Colson JH, Armour WJ. Sports injuries and their treatment. 2nd rev. ed. London: S. Paul; 1986. Degoulet P, Fieschi M. Introduction to clinical informatics. New YorkTokyo: Springer; 1997, str. 359.

SESTRINSKI GLASNIK • 2010 • BROJ 3

117

zdravlje.hr

Novi pogled na zdravlje

www.PLIVAzdravlje.hr

Najbolji pogled na zdravlje

Virtualna vježbalica

Novi pogled na prehranu

Želimo biti mjesto izbora koje ćete posjetiti kad god vas zanima nešto vezano uz zdravlje. Namjera nam je kontinuirano unaprjeđivati kvalitetu ovih stranica i već sada sa zadovoljstvom najavljujemo iz mjeseca u mjesec nove rubrike, sadržaje i usluge.

Vježbajte uz ove posebno odabrane vježbe istezanja (engl. stretching exercises) koje su prikladne za svaku životnu dob. Svakodnevnim pravilnim istezanjem činite dobro svome tijelu i doprinosite kvaliteti svoga života.

Pravilnim izborom namirnica možete unaprijediti vaše zdravlje, utjecati na prevenciju nastanka bolesti i ublažiti štete uzrokovane bolešću. Hrana nikada neće biti trenutni lijek, ali postaje naš saveznik u borbi za zdravlje na dulji rok.

indeks tjelesne mase

kalendar ovulacije

posjetite internet portal PLIVAzdravlje

medicinski leksikon

alergijski semafor

pitanja i odgovori