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Intoxicaçþes por Medicamentos e Uso Racional de Medicamentos Gustavo Mustafa Tanajura gustavomustafa@yahoo.com.br
Declaração De acordo com as normas do Conselho Federal de Medicina (número 1595/2000) e RDC da ANVISA 102/2000:
Não há nenhum conflito de interesse relacionado a esta apresentação XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
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O problema...uma conta trรกgica:
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A “Medicamentalização”+...
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...A Medicalização =...
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... resulta em disponibilidade!
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...e ai junta a fome com a “vontade de comer�+...
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...e as crianรงas +...
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...e os idosos +...
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...+ a Depress達o, e a instabilidade emocional...
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= INTOXICAÇÃO EXÓGENA (MEDICAMENTOSA)
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USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
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Uso Racional de Medicamentos " O URM estabelece que os pacientes recebam medicações de acordo com suas necessidades clínicas, em doses que atendam suas necessidades individuais por um período adequado de tempo, e a um custo mais acessível para eles e sua comunidade."
WHO, Nairobi, 1985, Rational use of drugs: Report of the conference of experts, Nairobi 1985. XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
Por que promover o URM? 50-70% das consultas médicas geram uma prescrição medicamentosa.
50% de todos os medicamentos são prescritos, dispensados ou usados inadequadamente.
75% das prescrições com antibióticos são errôneas.
Brundtland, Gro Harlem. Global partnerships for health. WHO Drug Information 1999; 13 (2): 61-64.
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Por que promover o URM? 53% de todas as prescrições de antibióticos nos USA são feitas para crianças de 0 a 4 anos. Somente 50% dos pacientes tomam corretamente seus medicamentos. Cresce constantemente a resistência da maioria dos microrganismos causadores de doenças infecciosas. A metade dos consumidores compra medicamentos para tratamento de um só dia. Brundtland, Gro Harlem. Global partnerships for health. WHO Drug Information 1999; 13 (2): 61-64. XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
Por que promover o URM?
Estima-se que 50% de todos os medicamentos usados no mundo são prescritos, dispensados, vendidos ou usados de uma maneira inapropriada. 66% dos antibióticos usados são vendidos sem receita. O Uso Irracional de medicamentos constitui uma ameaça séria à saúde pública: nos EUA, o uso inapropriado de medicamentos é uma das 10 principais causas da mortalidade.
World Medicines Situation, WHO 2004 XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
Exemplos Comuns de Uso Irracional
Muitos medicamentos prescritos por paciente (polifarmácia); Antibióticos usados inadequadamente, frequentemente em doses inapropriadas, para infecções não bacterianas; Uso inadequado de injeções, quando fórmulas orais seriam mais adequadas; Prescrições em desacordo com diretrizes clínicas; Auto-medicação inadequada, geralmente de medicamentos sob prescrição.
WHO Policy Perspectives on Medicines. Sept. 2002; WHO. World Medicines Situation, WHO 2004. XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
Consequências do uso nãoracional Prescrição desnecessária, particularmente de antibióticos e medicamentos injetáveis; Tratamentos ineficazes e inseguros; Exacerbação ou prolongamento da doença; Aumento de eventos adversos; Desconforto e dano ao paciente; Aumento de resistência microbiana; Desperdício de recursos financeiros. Lenita Wannmacher – I Seminário de Assistência Farmacêutica -Salvador, abril de 2008. XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
Eventos Adversos a Medicamentos Em 1994, nos EUA, 48.000-98.000 pacientes hospitalizados morreram por causas atribuíveis a eventos adversos a medicamentos. São a 8a causa de morte nos EUA, depois do IAM, câncer e AVC. Eventos adversos a drogas são o tipo mais freqüente de evento adverso não cirúrgico (20%) Bonn, 1998
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Eventos Adversos a Medicamentos 18% dos EAD comprovados ocorrem por prescrição médica ou administração inadequadas Leape et al, 1991
Erros de prescrição causam 56% dos EAD evitáveis Bates et al, 1995
A maioria dos erros de prescrição são de dosagem Leape et al, 1995
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Distribuição das EAM por Classe Terapêutica (Medical Care, 38:261-271,2000.)
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Antibióticos
24,9%
Agentes Cardiovasculares
17,4%
Analgésicos
8,9%
Anticoagulantes
8,6%
Sedativos e hipnóticos
2,6%
Agentes Antineoplásicos
1,4%
Anti-asmáticos
1,3
Antidepressivos
0,9%
Antipsicóticos
0,6%
Anti-hipertensivos
10,4%
Anticonvulsivos
0,4%
Potássio
0,4%
Outros
18,1%
Desconhecidos
14,1%
Condições que propiciam a Ocorrência de EAM • • •
•
• • •
Polifarmácia: Interação medicamentosa; Prescrição de medicamentos novos; Propaganda de medicamentos: prescritores e usuários; A formação dos médicos/dentistas é falha quanto à prescrição; Ausência de Farmacêutico clínico em áreas assistenciais; Prescrição manual/ilegível/incompleta; Atitude passiva dos pacientes; Auto-medicação.
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Medicamento “FASHION” Eu Ist só o é mo us ultr de o o ap r n o q u a ss ne e há ado ss a á de ! rea ma ... is
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USO NÃO- RACIONAL DE MEDICAMENTOS Uso excessivo faz com que, a cada ano, novos produtos sejam lançados, sem que isso necessariamente redunde em proporcional melhora no estado geral de saúde dos consumidores. Estudo francês: De 508 novos produtos farmacêuticos lançados entre 1975 e 1984, 70% não ofereciam vantagens terapêuticas. Avaliação da FDA: De 348 novos medicamentos comercializados entre 1981 e 1988, só 3% representaram uma contribuição importante em relação aos tratamentos já existentes. XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
Propagandas de produtos farmacêuticos em 10 fascículos consecutivos de BMJ (março a maio de 1997) 46 diferentes propagandas de 40 produtos farmacêuticos ausência de referências: 15 (32,6%) apenas referências não publicadas: 7 (15,2%) apenas referências publicadas: 15 (32,6%) referências publicadas e não publicadas: 9 (19,6%) qualquer referência de publicação com corpo de revisores: 40% 55 referências de publicações com corpo de revisores: 13 abstracts ou simpósios patrocinados pela indústria, publicados na própria revista (4) ou em suplementos (9)
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Mindell J; Kemp T. BMJ 1997; 315(7122): 1621
INFLUÊNCIA DA PROPAGANDA SOBRE A PRESCRIÇÃO • Em estudo sobre uso de novos medicamentos nos EUA, os médicos entrevistados (especialistas e de atenção primária) relataram que vêem os representantes das indústrias farmacêuticas como uma fonte importante de informação. Para alguns, são sua única fonte de informação (Jones MI et al. BMJ 2001; 323: 1-7 [4 Aug]). • Em estudo envolvendo 430 médicos, informação sobre os últimos fármacos novos prescritos foi derivada de informações de representantes das indústrias farmacêuticas em 42% dos casos (McGettigan P et al. Br J Clin Pharmacol 2001; 51: 184-9). • Em estudo sobre o uso de 2 fármacos descritos na literatura como ineficazes, mas pesadamente promovidos como tendo eficácia, 68% dos médicos entrevistados consideraram a propaganda minimamente importante como fonte de influência. No entanto, 49-71% relatavam informações similares às das indústrias sobre os 2 fármacos em estudo (Arvon J et al. Am J Med 1982; 73(1): 4-8). XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
INFLUÊNCIA DA PROPAGANDA SOBRE A PRESCRIÇÃO
• Número de presentes que o médico recebe correlaciona-se com a crença de que os representantes não exercem impacto no comportamento de prescrição (Warzana A. JAMA 2000; 283: 373-380).
• Em apresentações de representantes farmacêuticos promovendo seus produtos foi detectada uma taxa de 11% de afirmativas falsas. No entanto, apenas 26% dos médicos que assistiram essas apresentações detectaram pelo menos uma dessas incorreções (Ziegler MG et al. JAMA 1995; 273(16): 1296-1298). • Observou-se associação entre encontros dos médicos com representantes das indústrias farmacêuticas e maior requisição de inclusão em formulários hospitalares dos medicamentos promovidos. Houve, ainda, associação com alterações na prática de prescrição, incluindo aumento de seu custo e prescrição menos racional (Warzana A. JAMA 2000; 283: 373-380). XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
INFLUÊNCIA DA PROPAGANDA SOBRE A PRESCRIÇÃO Propaganda de medicamentos para consumidores – isto pode pressionar o médico a prescrever determinado medicamento? • 57% de médicos entrevistados nos EUA relataram que os pacientes frequentemente chegam com propaganda de medicamentos em suas mãos ou referindo-se a material promocional (Josefson D. BMJ 1997; 315: 445-448 [23 Aug]). • A expectativa do paciente de receber medicamento parece ser superior à percepção do médico e ao nível de prescrição. Em estudo realizado na Inglaterra (Britten N, Ukoumunne O. BMJ 1997; 315: 1506-1510 [6 Dec]): 9 67% dos pacientes esperavam por uma prescrição; 9 25% destes não a receberam; 9 em 66% das prescrições, elas estavam indicadas e eram esperadas; 9 a percepção do médico sobre as expectativas do paciente foi o principal determinante para a decisão de prescrever. XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
A boa prescrição é esquecida nos cursos...
Onde o profissional de saúde aprende a prescrever? No ambulatório; na enfermaria; no PS
Quem o ensina a prescrever? O médico de plantão; o preceptor; o residente
Quando o médico aprende a fazer uma prescrição de forma sistematizada, levando em conta os preceitos de segurança, eficiência e custo? = EM NENHUM MOMENTO DE SEU CURSO DE GRADUAÇÃO OU RESIDÊNCIA!
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TERAPÊUTICA CLÍNICA PASSO 1 IDENTIFICAR O PROBLEMA DE UM PACIENTE PASSO 2 ESPECIFICAR O OBJETIVO TERAPÊUTICO PASSO 3 SELECIONAR UM MEDICAMENTO COM BASE EM EFICÁCIA, SEGURANÇA, CONVENIÊNCIA E CUSTO AO PACIENTE
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MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS GRANDE VOLUME E HETEROGENEIDADE DE TRABALHOS CIENTÍFICOS DIFICULDADE EM SELECIONAR O QUE LER E COMO APLICAR O CONHECIMENTO GERADO 9 USO DE CRITÉRIOS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICOS E ESTATÍSTICOS NA TOMADA DA DECISÃO CLÍNICA. DEFINIÇÃO DO PROBLEMA CLÍNICO; PESQUISA DA LITERATURA; ANÁLISE MEDIANTE CRITÉRIOS UNIFORMES; UTILIZAÇÃO DAS EVIDÊNCIAS. XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO BASEADOS EM NÍVEIS DE EVIDÊNCIA DOS ESTUDOS CLÍNICOS DE REFERÊNCIA
A GRANDES ENSAIOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS E METANÁLISES B ESTUDOS CLÍNICOS E OBSERVACIONAIS BEM DESENHADOS C RELATOS E SÉRIES DE CASOS ÇÕES BASEADAS EM CONSENSOS E OPINIÕES DE D PUBLICA ESPECIALISTAS XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
TERAPÊUTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
AVALIAÇÃO DA LITERATURA MÉDICA;
REDUÇÃO DA MARGEM DE ERRO DE PRESCRIÇÃO;
SISTEMATIZAÇÃO DA EDUCAÇÃO CONTINUADA;
REDUÇÃO DO PATERNALISMO DO ENSINO DA TERAPÊUTICA CLÍNICA;
RACIONALIZAÇÃO DOS CUSTOS;
HUMANIZAÇÃO DO RELACIONAMENTO MÉDICOPACIENTE. XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
PRESCRIÇÃO MÉDICA É UM “CONTRATO” FIRMADO ENTRE MÉDICO E PACIENTE ONDE AMBAS AS PARTES TÊM SEUS DIREITOS E DEVERES QUE
QUANDO
CUMPRIDOS
DEVEM
RESULTAR NA PROMOÇÃO DA SAÚDE E NO BEM ESTAR DOS PACIENTES.
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Prescrição médica
46,7% pouco legíveis ou ilegíveis. Informações ausentes: forma farmacêutica (84,0%) e concentração (61,5%); As abreviaturas foram mais utilizadas na via de administração (37,2%) e posologia (35,3%). A denominação genérica esteve presente em 63,4% das prescrições. A identificação do prescritor estava ilegível em 88,0% prescrições.
Rev. Bras.Promoção a Saúde 2006; 19 (2) : 84-91 XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
Receitas e receitas....
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Prescrição ideal
Identificação do profissional (carimbo);
Data;
Identificação do paciente;
Nome genérico do medicamento;
Forma farmacêutica;
Miligramagem;
Quantidade total;
Instruções para o uso;
Outras orientações sobre o medicamento;
Orientações de medidas não medicamentosas;
Retorno.
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A Anvisa e o URM •
Rede sentinela • •
•
URM e demais tecnologias em saúde; 210 hospitais ligados em rede ( internet) mais de mil profissionais envolvidos. Foco: capacitação e fomento para • • • • •
Avaliação de novas tecnologias inclusive medicamentos Gerenciamento do ciclo de medicamentos e tecnologias Avaliação e controle de Riscos em saúde Notificação de Eventos Adversos Desenvolvimento de ambiente para pesquisa aplicada
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O USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS É PREOCUPAÇÃO MUNDIAL!
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Nรฃo existem medicamentos seguros. Existem modos seguros de usรก-los!
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E o Ciave com isso?
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INTOXICAÇÕES POR MEDICAMENTOS
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Casos Registrados de Intoxicação Humana, de Intoxicação Animal e de Solicitação de Informação por Agente Tóxico, Ciave, 2008.
Medicamentos Agrotóxicos/Uso Agrícola Agrotóxicos/Uso Doméstico Produtos Veterinários Raticidas Domissanitários Cosméticos Prod. Químicos Industriais Metais Drogas de Abuso Plantas Alimentos An. Peçonhentos/Serpentes An. Peçonhentos/Aranhas An. Peçonhentos/Escorpiões Outros animais peç./venenosos Animais não Peçonhentos Desconhecido Outro Total
1.626 23% 162 2% 147 2% 103 1% 653 9% 441 6% 86 1% 414 6% 29 0% 109 2% 143 2% 18 0% 924 13% 127 2% 845 12% 254 4% 523 8% 287 4% 65 1% 6.956 100%
Top 13 (2008)... Clonazepam Fenobarbital Diazepam Haloperidol Carbamazepin Fenitoina a Amitriptilina Fluoxetina Paracetamol Dexclofeniramin Captopril a Fenoterol Salbutamol XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
Toxíndromes e identificação do agente causal
Toxíndrome ou síndrome tóxica: complexo de sinais e sintomas produzido por doses tóxicas de substâncias químicas, que, apesar de diferentes, têm um efeito mais ou menos semelhante.
Permite a identificação mais rápida do agente causal e, conseqüentemente, a realização do tratamento adequado.
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Toxíndromes
Síndrome Anticolinérgica - Síndrome clínica resultante do antagonismo da acetilcolina nos receptores muscarínicos. 9Sintomatologia: rubor de face, mucosas secas, hipertermia, taquicardia, midríase, retenção urinária, agitação psicomotora, alucinações e delírios. 9Principais agentes: atropina, derivados e análogos, anti-histamínicos, antiparkinsonianos, antidepressivos tricíclicos, antiespasmódicos, alcalóides da Beladona, midriáticos, plantas da família Solanaceae, particularmente do gênero Datura. XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
Toxíndromes Síndrome Colinérgica - Síndrome clínica que resulta da estimulação excessiva dos receptores da acetilcolina. 9Sintomatologia: sudorese, lacrimejamento, salivação, aumento das secreções brônquicas, miose, bradicardia, fibrilações e fasciculações musculares. 9Principais agentes: Por inibição da acetilcolinesterase inseticidas organofosforados, inseticidas carbamatos, fisostigmina, neostigmina. Estimulação direta dos receptores da acetilcolina Arecolina, Betanecol, Carbacol, Colina, Metacolina, Cogumelos (Boletus sp. ,Clitocybe sp. Inocybe sp.), e Pilocarpina.
Toxíndromes Síndrome Narcótica 9Sintomatologia: depressão respiratória, depressão neurológica, miose, bradicardia, hipotermia, hipotensão, hiporreflexia. 9Principais agentes: opiáceos, incluindo também elixir paregórico, difenoxilato, loperamida.
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Toxíndromes Síndrome Depressiva ou Hipnótico-Sedativa 9Sintomatologia: depressão neurológica (sonolência, torpor, coma), depressão respiratória, cianose, hiporreflexia, hipotensão. 9Principais agentes: barbitúricos, benzodiazepínicos, etanol, narcóticos, opióides.
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Toxíndromes
Síndrome Simpatomimética 9Sintomatologia: midríase, hiperreflexia, distúrbios psíquicos, hipertensão, taquicardia, piloereção, hipertermia, sudorese. 9Principais agentes: cocaína, anfetamínicos, derivados e análogos, descongestionantes nasais, cafeína, teofilina.
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Toxíndromes Síndrome Extrapiramidal 9Sintomatologia: distúrbios do equilíbrio, distúrbios da movimentação, hipertonia, distonia orofacial, mioclonias, trismo, opistótono, parkinsonismo. 9Principais agentes: fenotiazínicos, butirofenonas, fenciclidina, lítio.
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Toxíndromes
Síndrome Metemoglobinêmica 9Sintomatologia: cianose de pele e mucosas, de tonalidade e localização peculiar, palidez de pele e mucosas, confusão mental, depressão neurológica. 9Principais agentes: acetanílida, azul de metileno, dapsona, doxorubicina, fenazopiridina, furazolidona, nitratos, nitritos, nitrofurantoína, piridina, sulfametoxazol. XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
Principais Síndromes Toxicológicas TOXÍNDROMES
Anticolinérgica
QUADRO CLÍNICO
AGENTES
Boca seca, pele seca, rubor facial, midríase, íleo paralítico, hipertermia, desorientação, retenção urinária
Anti-histamínicos, atropina, escopolamina, antidepressivos tricíclicos, vegetais beladonadas e outros Carbamatos, fosforados, Fisostigmina, Arecolina, Betanecol, Carbacol e alguns cogumelos
Extrapiramidal
Sialorréia, lacrimejamento, sudorese, miose, broncorréia, incontinência urinária e fecal, vômitos, bradicardia, tremores Coréia, atetose, hiperreflexia, hipertonia, trismo, opistótono, rigidez, tremores
Hipnóticosedativa
Confusão, estupor, depressão respiratória, delirium, letargia, disartria, hipotermia
Benzodiazepínicos, barbitúricos, anticonvulsivantes, antipsicóticos, fentanil, etanol, opiáceos
Narcótica
Depressão respiratória, coma, miose puntiforme, bradicardia, hipotermia
Heroína, codeína, propoxifeno
Simpaticomimética
Ansiedade, vômitos, taquicardia, tremores, convulsão, midríase, sudorese
Cocaína, anfetamina, pseudo-efedrina
Colinérgica
Haloperidol, fenotiazínicos
teofilina,
DESCONTAMINAÇÃO 9GASTRINTESTINAL ESVAZIAMENTO GÁSTRICO: EMESE LAVAGEM GÁSTRICA CARVÃO ATIVADO E CATÁRTICOS. XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
Indicações de Descontaminação Gastrointestinal
Risco de intoxicação grave ou intoxicação estabelecida
Tempo decorrido da exposição (1 hora)
Emese espontânea x Lavagem Gástrica
Carvão Ativado : dose única x múltipla XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
LAVAGEM GÁSTRICA INDICAÇÕES: 9intoxicação potencialmente grave. 9indicação precoce (preferencialmente até a primeira hora): recuperação de 32% do agente tóxico. 9Substâncias que retardam o esvaziamento gástrico: barbitúricos, anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos). CONTRA-INDICAÇÕES: 9derivados de petróleo e corrosivos Obs: controverso, se efeito sistemico e se quantidade for ↑↑ (fenol, cresol). 9diminuição do reflexo de proteção de vias aéreas (coma e convulsões).
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LAVAGEM GÁSTRICA - TÉCNICA :
usar sonda de grande calibre. Coma: entubação traqueal para proteção de vias aéreas. decúbito lateral esquerdo. respeitar capacidade gástrica: crianças 5 ml / kg de peso / vez adultos 250 ml / vez Deixar no estômago cerca de um minuto. volume total:
RN 500 ml Lactentes 2 a 3 litros Escolares 4 a 5 litros Adultos 6 a 8 litros Obs.: ou até a saída de líquido claro
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LAVAGEM GÁSTRICA - FATORES QUE AFETAM O RESULTADO: técnica adequada características do agente tóxico: apresentação e dose velocidade de absorção efeito na motilidade intestinal tempo decorrido entre ingestão e a lavagem gástrica. COMPLICAÇÕES: Broncoaspiração. efeitos cardio (arritmia) - respiratórios (aspiração pulmonar). entubação endotraqueal inadvertida. trauma (sangramento, perfuração). XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
CARVÃO ATIVADO (Queima de polpa vegetal posteriormente exposta a vapor ácido, que aumenta a sua superfície de contato cerca de 400 vezes)
INDICAÇÕES: 9descontaminação gastrintestinal. 9agente tóxico de ação prolongada ou com circulação enterohepática. 9até 30 minutos: redução da absorção em 89%. 9até uma hora: redução em 37%. MECANISMO DE AÇÃO: adsorção POSOLOGIA:
Crianças - 1 a 2 g / kg de peso Adultos - 30 a 50 g / dose Administrar VO ou SNG (suspensão 1 : 4 ou 1 : 8) Doses múltiplas : intervalos de 4 h, associar catárticos. XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
CARVÃO ATIVADO - RESTRIÇÕES:
NÃO SÃO ADSORVIDOS PELO CARVÃO ATIVADO: Ácidos, álcalis, álcoois, metais, lítio e cianeto.
CONTRA-INDICAÇÕES: RN, gestantes ou pacientes muito debilitados; ingestão de corrosivos; cirurgia abdominal recente e diminuição da motilidade intestinal; administração de antídoto via oral. EFEITOS ADVERSOS: vômitos e constipação. COMPLICAÇÕES: obstrução intestinal. XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
Quantas doses de CA?
Dose única na maioria dos agentes, logo após a lavagem gástrica.
Doses múltiplas: Fazer doses repetidas de 4/4 horas para agentes com meia-vida prolongada, circulação entero-hepática ou liberação prolongada. Associar laxantes a cada 12 ou 24 h.
Doses Múltiplas de CA:
De 24 até 72h: fenobarbital, carbamazepina, clorpropamida, digitálicos, dapsona, teofilina.
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Métodos de Eliminação Diurese forçada: Pouco usada. Tem que manter o debito urinário de 5 a 8ml/kg/hora. Risco de hipocalemia e desidratação. Alcalinização da urina: Manipulação do pH urinário, faz com que ácidos fracos sofram ionização, o que ⇓ sua absorção renal e ⇑ sua eliminação pelos rins. Indicações: organofosforados, fenobarbital, salicilatos, clorpropamida, fluoreto, metotrexato. Risco de alcalose grave, hipocalemia. Exige um controle rigoroso do pH sanguíneo. Acidificação da urina: Pouco usada pelos riscos de administração de ácidos por via IV. Remoção extra-corpórea: CONSIDERAR CINÉTICA DO AGENTE TÓXICO.
ANTÍDOTOS Ö 1. N-Acetilcisteína (Fluimucil®) Ö 2. Atropina Ö 3. Azul de Metileno Ö 4. Biperideno (Akineton®) Ö 5. Deferoxamina (Desferal®) 6. Dimecaprol (DEMETAL - BAL®) Ö Ö 7. EDTA cálcico Ö 8. Etanol Ö 9. Flumazenil (Lanexat®) Ö 10. Hidroxocobalamina (Rubranova®) Ö 11. Hipossulfito de Sódio Ö 12. Naloxona (Narcan®) Ö 13. Nitrito de Sódio Ö 14. Penicilamina (Cuprimine®) Ö 15. Pralidoxima (Contrathion®) Ö 16. Vitamina k1 (Kanakion®) XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
Paracetamol Orgafosforados e carbamatos Metahemoglobinemias Liberação extra-piramidal Ferro Metais Chumbo Metanol e etilenoglicol Benzodiazepínicos Cianeto Cianeto Opióides Cianeto Metais pesados (cobre) Organofosforados Cumarínicos
MEDICAMENTOS INTOXICAÇÕES AGUDAS IMPORTANTES Ácido Acetil Salicílico
Fenobarbital
Aminofilina
Haloperidol
Amitriptilina
Nafazolina
Carbamazepina Diazepam Digoxina XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
Paracetamol Salbutamol Sulfato Ferroso
ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO Inibidor da síntese de prostaglandina, utilizado como analgésico e antiinflamatório Analgésico, antitérmico e antiinflamatório. Quadro clínico: vômitos, hiperpnéia, “tinnutus”(zumbido) e letargia. Alcalose respiratória e acidose metabólica. Na intoxicação severa: coma, convulsões, hipoglicemia, hipertermia e edema agudo de pulmão. Tratamento: descontaminação. Carvão ativado. Monitorar função respiratória, renal e hidroeletrolítico.
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equilíbrio
AMINOFILINA Libera Teofilina livre no organismo. Broncodilatador. Meia-vida variável, conforme metabolismo e interações, elevada em neonatos, idosos e em superdosagens (até 50h). Quadro clínico: Efeitos no SNC, cardiovascular e digestivo. Taquicardia, arritmias e convulsões. Tratamento: Assistência respiratória, controle de convulsões e monitorização cardíaca. Na superdosagem aguda: lavagem gástrica e carvão ativado. Tratamento sintomático e de suporte. XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
AMITRIPTILINA Antidepressivo tricíclico, potente sedativo. Quadro clínico: Excitação seguida de coma, depressão respiratória, hiporreflexia, hipotermia e hipotensão. Efeitos anticolinérgicos marcantes: midríase, boca seca, etc. Tratamento: Lavagem gástrica e carvão ativado. Suporte respiratório e cardiovascular.
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CARBAMAZEPINA Anticonvulsivante. Quadro clínico: Ataxia, nistagmo, oftalmoplegia, midríase e taquicardia sinusal e outras arritmias. Quadros graves com convulsões, coma, e PCR. Tratamento: Lavagem gástrica (ATÉ TARDIA) Carvão ativado em múltiplas doses e laxante. Tratar convulsões com diazepam. Assistência respiratória; monitorização cardíaca e tratamento das arritmias. Pacientes assintomáticos: observar por 6 horas (no mínimo). XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
DIGOXINA É o digitálico mais usado. Meia-vida: 36 a 48 h. Doses tóxicas e terapêuticas são muito próximas. Quadro clínico: Náuseas, vômitos, diarréia. Manifestações neurológicas, cardíacas e hipercalemia. Extrassístoles e distúrbios da condução. Tratamento: Superdosagens: emese até 30 minutos e lavagem gástrica até 2 h. Havendo manifestação tóxica nesse período, esses procedimentos são contra-indicados. Carvão ativado em múltiplas doses. Monitorização de dados vitais, eletrólitos e ECG. Assistência respiratória. Tratar alterações do potássio. Taquiarritmias: lidocaína ou fenitoína. Bradicardia: atropina e/ou marcapasso. XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
FENOBARBITAL Barbitúrico de ação prolongada, de largo uso. Hipnótico, anticonvulsivante, depressor do SNC. Toxicidade: quando dose hipnótica é excedida 5-10 vezes. Dose hipnótica em adultos: 100-200 mg; Crianças: 5-8 mg/kg. Dose letal 5 a 10 gramas em adultos. Quadro clínico: Depressão do SNC, comas em graus variados, hipotermia, depressão respiratória central. Hipotensão e choque. Tratamento: Monitorização respiratória e cardiovascular. Lavagem gástrica (ATÉ 24h), carvão ativado em múltiplas doses e laxante. Depressão do SNC e respiratória, intubação endotraqueal prévia à descontaminação digestiva. Alcalinização urinária aumenta excreção. Hemodiálise e hemoperfusão para casos graves. XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
NAFAZOLINA Amina simpaticomimética, com ação alfa-adrenérgica. Vasoconstrictor, diminui a congestão nasal e ocular. Uso não recomendado em crianças e hipertensos. Quadro clínico: Depressão do SNC, hipotermia, bradicardia, náuseas e vômitos. Tratamento: A lavagem gástrica e o carvão ativado, mesmo em ingestas recentes, não têm eficácia comprovada e são de utilização discutível (preparações líquidas de absorção rápida). Monitorizar sinais vitais, suporte ventilatório e hemodinâmico.
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PARACETAMOL Analgésico e antipirético. Dose tóxica: 6 a 7,5 g em adultos e 140 mg/kg em crianças. Quadro clínico: Inicialmente náuseas, vômitos, anorexia, diarréia, sudorese e dor abdominal (nas primeiras 24 h). Após 2 a 4 dias, podem aparecer alterações hepáticas graves, com síndrome hepato-renal, seguida de morte. Tratamento: Esvaziamento gástrico, carvão ativado (vide abaixo) e laxante. Antídoto: N-acetilcisteína (FluimucilR), deve ser usado se a ingesta tiver atingido a dose tóxica e/ou a dosagem sérica de paracetamol estiver elevada. Mais efetivo se iniciado até 12 horas após ingesta. Uso oral ou EV. Doses: ataque 140 mg/kg, 1 dose. Manutenção 70 mg/kg, a cada 4 horas, 17 doses. Hemoperfusão pode ser útil. Monitorizar hemograma, glicemia, eletrólitos, provas de função hepática e renal e Tempo de Protrombina.
SALBUTAMOL Simpaticomimético com ação broncodilatadora. Em superdosagem, desaparece a seletividade em receptores B2, ocorrendo efeitos sistêmicos e ação cardíaca. Quadro clínico: Hipotensão, taquicardia, angina, ventriculares, tremores, agitação, tonturas, náuseas, midríase, pele quente e sudorese.
arritmias vômitos,
Tratamento: Assistência respiratória. Na ingestão, lavagem gástrica até 6 horas, carvão ativado e laxante. Monitorizar ECG e dados vitais, no mínimo até 6 horas da exposição e/ou regressão dos sintomas. Hipotensão: hidratação parenteral. Se resposta inadequada, usar Bbloqueador com cautela, por risco de broncoespasmo. Monitorizar hipocalemia e hiperglicemia. Medidas sintomáticas e de manutenção.
SULFATO FERROSO Risco toxicológico pela quantidade de ferro elementar. Efeitos a partir de 20 mg/kg. Potencialmente letal acima de 60 mg/kg. Quadro clínico: Inicialmente ação local corrosiva em mucosas. Posteriormente, efeitos sistêmicos com ação tóxica celular. Na superdosagem, apresenta fases. 1ª (30min-6h): vômitos, diarréia e sangramento. 2ª (6-24h):melhora clínica. 3ª (12-48h):quadro sistêmico severo, choque, acidose, convulsões, coma, insuficiência hepática e renal. 4ª FASE (2-8 semanas): estenoses cicatriciais, dano hepático. Tratamento: Inicialmente: esvaziamento gástrico indicado com dose ingerida maior que 20 mg/kg de ferro elementar. Lavagem gástrica (risco de erosão de mucosas). CONTRA-INDICADO O USO DO CARVÃO ATIVADO. Soluções contendo sulfato podem causar hiponatremia, hiperfosfatemia e hipocalemia letal. Convulsões: diazepam. Manter vias aéreas e respiração. Antídoto: DEFEROXAMINA (Desferal): casos selecionados, níveis séricos de
HALOPERIDOL Neuroléptico (butirofenonas). Toxicidade no SNC e cardiovascular. Maioria das manifestações são tardias. Quadro clínico No SNC: rigidez e espasmos musculares, distonias, discinesia tardia persistente (liberação extrapiramidal). Agitação ou depressão, cefaléia e confusão. No aparelho cardiovascular: hipotensão, taquicardia, prolongamento de QT. Hipertermia. XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia
HALOPERIDOL Tratamento: Inicialmente: esvaziamento gástrico e carvão ativado. Monitorizar dados vitais e tratamento de suporte. Na hipotensão, fluidos EV, manobras posturais ou vasopressores (noradrenalina). Arritmias: lidocaína/fenitoína. Convulsões: diazepam. Extrapiramidalismo: biperideno IM ou EV. Hemodiálise, hemoperfusão ou diurese forçada não são eficazes.
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ATENDIMENTO AO INTOXICADO AGUDO DIAGNÓSTICO CLÍNICO E TRATAMENTO DE URGÊNCIA Anamnese e exame físico inicial – Risco de morte iminente DIAGNÓSTICO TOXICOLÓGICO Anamnese toxicológica e exame físico completo – C a r a c t e r i z a r a e x p o s i ç ã o t ó x i c a Agente tóxico identificado ou quadro clínico sugestivo (epidemiologia) - Observar condutas específicas Exames laboratoriais e toxicológicos DIMINUIR EXPOSIÇÃO AO TÓXICO Descontaminação Veja quadros correspondentes
Agente tóxico não-identificado e quadro clínico não-sugestivo Exames laboratoriais e toxicológicos Repouso, observação e monitorização clínica. Avaliar se deve descontaminar (empírica)
AUMENTAR EXCREÇÃO DO TÓXICO JÁ ABSORVIDO Diurese forçada, exsanguíneo-transfusão, diálise peritoneal e hemodiálise. USO DE ANTÍDOTOS E ANTAGONISTAS, SE HOUVER TRATAMENTO SINTOMÁTICO, DE SUPORTE E DAS COMPLICAÇÕES ALTA TOXICOLÓGICA Alta hospitalar a critério clínico. Nas tentativas de suicídio, encaminhar para equipe de saúde mental XXX XXX Curso Curso de de Toxicologia Toxicologia