MEDCASEPOOL Vertrauensärztliche Beratung

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VERTRAUENSÄRZTLICHE BERATUNG

Die vertrauensärztliche Beratung ist Teil der versicherungsmedizinischen Beratung für Krankenversicherer. Vertrauensärztinnen und -ärzte beurteilen medizinische Fälle kompetent und geben Stellungnahmen ab, die nachvollziehbar sind. Mehr dazu erfahren Sie in diesem Fragen- und Stichwortkatalog.

Der Name Vertrauensarzt wird vielfältig verwendet. Ob Betriebsarzt, Arzt der Invalidenversicherung oder Kreisarzt der Suva: man hört in Gesprächen oft, dass auch da vom Vertrauensarzt gesprochen wird. Genau betrachtet bezieht sich der Begriff auf die Krankenversicherung nach KVG. Allen beratenden ärztlichen Gebieten gleich ist, dass der Arzt seine medizinische Beratungskompetenz zur Verfügung stellt. Ein hoher Anspruch, weshalb im KVG von Vertrauensärzten nicht nur eine spezifische Weiterbildung verlangt wird (Fähigkeitsausweis Vertrauensarzt), sondern auch über eine mindestens fünfjährige Berufserfahrung.

Was wird vom Vertrauensarzt erwartet?

Eine begründete, nachvollziehbare und folgerichtige Empfehlung, welche dem Versicherer eine Leistungsentscheidung erlaubt und ihn befähigt, diese den Versicherten in verständlicher Sprache mitzuteilen.

Was machen die Vertrauensärzte genau?

Die Rolle regelt Artikel 57 des Krankenversicherungsgesetzes. Im Wesentlichen formulieren sie Empfehlungen zuhanden der Versicherer. Konkret beraten sie diese in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Erwähnt wird ebenso die Überprüfung der Leistungspflicht. Was sie jedoch nicht tun dürfen, ist entscheiden. Das ist Sache des Versicherers.

Was heisst das genau?

Liest man den KVG-Artikel, so ist das Themenfeld des Vertrauensarztes weit. Oft wird es mit WZW (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) umschrieben, die im KVG generell als Norm für Leistungen gilt. Dabei sind mehrere Punkte zu beachten, beispielsweise das Listenprinzip. Es gibt offene und abschliessende Listen. Ein Beispiel einer offenen Liste ist Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV). Beispiel einer abschliessenden Liste ist die Spezialitätenliste (SL). Werden darin aufgeführte Arzneimittel gemäss Limitatio oder, falls keine vorhanden ist, gemäss Zulassung der Swissmedic eingesetzt, so handelt es sich um eine Pflichtleistung. Bei Limitationen werden häufig die Formulierungen «nach Rücksprache» oder «Konsultation des Vertrauensarztes» erwähnt. Hier hat der Vertrauensarzt die medizinischen Kriterien zu überprüfen, welche in der Limitation oder der Fachinformation beschrieben werden. Die Arbeit des Vertrauensarztes dient damit auch der Qualitätssicherung.

Tarifierte, also wirtschaftliche Leistungen müssen dem Vertrauensarzt vor allem punkto Wirksamkeit und Zweckmässigkeit zur Beurteilung vorgelegt werden (zum Beispiel ambulant versus stationär, Abgrenzung medizinisch versus kosmetisch).

Es kommt vor, dass eine nicht tarifierte und nicht positiv in einer Liste aufgeführte Behandlung dem Vertrauensarzt medizinisch sinnvoll scheint. Das ist eine besondere Herausforderung. In einem solchen Fall kann der Versicherer keine Leistungen ausrichten, weil die gesetzliche Grundlage fehlt, und der Vertrauensarzt kann auch keine darüber hinaus gehende Empfehlung abgeben, da seine Aufgabe die Beratung bezüglich Leistungspflicht ist. Für den Versicherer gilt hier zudem das Gebot der Gleichbehandlung. Im Rahmen von Zusatzversicherungen hingegen ist der Versicherer frei, Leistungen zu erbringen, sofern eine Deckung dafür vorgesehen ist. Zusammengefasst: der Vertrauensarzt kann auch bei medizinisch nachvollziehbarem Argument keine über die Leistungspflicht hinaus gehende Empfehlung abgeben, geschweige denn, dem Versicherer vorschreiben, wie er entscheiden soll.

Tarife

Mit Blick auf das KVG kommt den Tarifen grosse Bedeutung zu. Jede Pflichtleistung setzt einen Tarif voraus, nicht tarifierte Leistungen fallen nicht in Betracht (Tarifschutz).

Medizinische Entwicklung und Regeln

Die Regeln, gemeint sind Gesetze und Verordnungen wie die Rechtsprechung, passen sich der medizinischen und der gesellschaftlichen und politischen Entwicklung an. Aber: sie hinken diesen häufig hinterher. Weder die Vertrauensärzte noch die Versicherer können daran etwas ändern.

Vertrauensprinzip im KVG

Gemeint ist, dass die erbrachten medizinischen Leistungen grundsätzlich Pflichtleistungen sind, wenn sie von einem anerkannten Leistungserbringer erbracht werden, die Leistungen tarifiert sind und Limitationen eingehalten werden. Wobei sich der Leistungserbringer auf das nötige Mass zu beschränken hat. In diesem Spannungsfeld befinden sich Leistungserbringer, Versicherer, Versicherte sowie Vertrauensärzte. Wo beginnt, wo endet das nötige Mass?

Was wünschen sich die Vertrauensärzte vom Versicherer?

Präzise Fragestellung nach vorgängiger Prüfung bezüglich Limitationen und Tarifpositionen.

Folgerung

Vertrauensärzte als Sparminister zu sehen, ist falsch. Ihre Aufgabe ist die Beratung der Leistungspflicht, nicht die der Nicht-Leistungspflicht. Umgekehrt: bei erfüllter Limitatio ist ihre Aufgabe, dies dem Versicherer mitzuteilen, ebenso bei gegebener Zweckmässigkeit von tarifierten Leistungen. Bei nicht gegebener Leistungspflicht hingegen ist eine konzise Empfehlung zu erwarten, welche es dem Versicherer ermöglicht, die Leistungsentscheidung zu treffen.

Markus Bonelli, Leiter MedCasePool ad interim 041 417 05 27, m.bonelli@rvk.ch Dr. med. Andreas Scheiwiller, Leiter Versicherungsmedizinischer Dienst 041 417 05 22, a.scheiwiller@rvk.ch