RETALHO DE TRANSPOSIÇÃO PARA RECONSTRUÇÃO DE FERIDAS
DA PÁLPEBRA INFERIOR ADJACENTES AO TARSO APÓS CIRURGIA
MICROGRÁFICA DE MOHS: UMA SÉRIE DE CASOS
ARTIGO ORIGINAL
■ Avaliação Corporal Sistemática e Global - Uma ferramenta para seleção de pacientes para tratamento não-cirúrgico de flacidez cutânea
■ Estudo da Atividade Antimicrobiana e Antioxidante de Gel Antiacne para o Rosto, Gel Desinfetante para as Mãos e Sabão Feitos com Ficocianina e Ficoeritrina
ARTIGO DE REVISÃO
■ Consenso multidisciplinar sobre os benefícios da vitamina C tópica
■ Tratamento da verruga periungueal: revisão da literatura
COMO EU FAÇO?
■ Lifting transfolicular subcutâneo do terço superior da face
www.surgicalcosmetic.org.br
P ublicação trimestral
EDITOR-CHEFE
Hamilton Ometto Stolf Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas (SP), Brazil. Universidade Estadual Paulista, São Paulo (SP), Brazil.
COEDITORES
Bogdana Victoria Kadunc Hospital do Servidor Público Municipal, São Paulo (SP), Brazil.
Célia Luiza Petersen Vitello Kalil Universidade Federal da Fronteira Sul, Passo Fundo (RS), Brazil.
Vitor Costa Fabris Faculdade de Medicina da UNIARP, Caçador (SC), Brazil. Centro de Estudos em Dermatologia Estética, Caçador (SC), Brazil.
Sociedade Brasileira de Dermatologia
Afiliada à Associação Médica Brasileira www.sbd.org.br
Surgical & Cosmetic Dermatology
SUR GI C AL & COS ME TIC DER MATO LOGY
Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Dermatologia Publicação Trimestral
ISSN-e 1984-8773 l Abril - Junho 2025 l Volume 17 l Número 2
Diretoria executiva | 2025-2026
Presidente:
Carlos Baptista Barcaui | RJ
Vice-Presidente:
Lauro Lourival Lopes Filho | PI
Secretária Geral:
Francisca Regina Oliveira Carneiro | PA
Tesoureiro:
Márcio Soares Serra | RJ
Primeira Secretária: Rosana Lazzarini | SP
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Equipe Editorial
Editor-chefe:
Hamilton Ometto Stolf Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas (SP), Brazil. Universidade Estadual Paulista, São Paulo (SP), Brazil.
Coeditors:
Bogdana Victoria Kadunc Hospital do Servidor Público Municipal, São Paulo (SP), Brazil.
Célia Luiza Petersen Vitello Kalil Universidade Federal da Fronteira Sul, Passo Fundo (RS), Brazil.
Vitor Costa Fabris Faculdade de Medicina da UNIARP, Caçador (SC), Brazil.
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Editores de áreas
Dermatologia Cosmética
Doris Hexsel
Centro Brasileiro de Estudos em Dermatologia, Porto Alegre (RS), Brazil.
Marcia Ramos e Silva
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ), Brazil.
Laser e Tecnologia
Celia Kalil
Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS), Brazil.
Cirurgia de unhas
Nilton Di Chiacchio
Hospital do Servidor Público Municipal, São Paulo (SP), Brazil.
Tricologia
Miguel Sanchez Viera
Instituto de Dermatologia Integral, Madri, Espanha.
Cirurgia Oncológica e de Mohs
Arash Kimyai-Asadi
Houston Methodist Hospital and Derm Surgery Associates, Houston, Estados Unidos.
Cirurgia Dermatologica Reconstrutiva Lauro Lourival Lopes Filho Departamento de Medicina Especializada da Universidade Federal do Piaui, Universidade Federal do Piauí, Teresina (PI), Brazil.
Gisele Viana de Oliveira
Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG), Brazil.
Cirurgia Dermatológica Cosmética
Carlos Gustavo Wambier
Department of Dermatology,Yale University School of Medicine, New Haven (Connecticut), Estados Unidos.
Emerson Lima
Santa Casa de Misericórdia, Recife (PE), Brazi.
Diagnóstico por Imagens em Dermatologia
Gisele Gargantini Rezze Pós graduação, Fundação Antônio Prudente, São Paulo (SP), Brazil.
Conselho editorial nacional
Alcidarta dos Reis Gadelha Faculdade de Medicina da Universidade Estadual da Amazônia, Manaus (AM), Brazil.
Ana Paula Gomes Meski
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brazil.
Ana Cláudia Cavalcante Espósito Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Dermatologia e Radioterapia, Botucatu (SP), Brazil.
André Luiz Simião Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas (SP), Brazil.
Carlos Baptista Barcaui Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro (RJ), Brazil.
Carlos Gustavo Wambier
Warren Alpert Medical School, Brown University, Providence, Rhode Island, Estados Unidos da América.
Carolina Oliveira Costa Fechine Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brazil.
Carolina Malavassi Murari Universidade de Santo Amaro, São Paulo (SP), Brazil.
Emerson Vasconcelos de Andrade Lima Santa Casa de Misericordia do Recife -Recife (PE), Brazil.
Érica de Oliveira Monteiro Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo (SP), Brazil.
Érico Pampado Di Santis Universidade de Taubaté – UNITAU, Taubaté (SP), Brazil.
Fabiane Mulinari Brenner Hospital das Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Departamento de Dermatologia, Curitiba (PR), Brazil.
Felipe Bochnia Cerci Hospital Universitário Evangélico Mackenzie, Curitiba (PR), Brazil.
Flávia Alvim Sant’anna Addor Grupo MEDCIN, Pesquisa Clínica, Osasco (SP), Brazil
Francisco M. Paschoal Faculdade de Medicina do ABC, São Paulo (SP), Brazil.
Gisele Viana de Oliveira Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG), Brazil.
Izelda Carvalho Costa Universidade de Brasília - UnB, Brasília (DF), Brazil.
José Roberto Pereira Pegas Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos, Guarulhos (SP), Brazil.
Lauro Lourival Lopes Filho Universidade Federal do Piauí, Teresina (PI), Brazil.
Luciana Archetti Conrado Integra Dermatologia - São Paulo (SP), Brazil.
Surgical & Cosmetic Dermatology
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Luciana Takata Pontes Clínica Ruston, São Paulo (SP), Brazil. Luis Antonio Torezan Universidade de São Paulo – USP, São Paulo (SP), Brazil.
Luiz Fernando F. Kopke Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC, Florianópolis (SC), Brazil.
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SURGICAL & COSMETIC DERMATOLOGY / INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES
Surgical & Cosmetic Dermatology é uma revista interdisciplinar de acesso livre dedicada a publicar pesquisas sobre todos os aspectos da cirurgia dermatológica. A revista aceita artigos em Oncologia Cutânea, Cirurgia e Dermatologia Cosmética, Laser e outras Tecnologias Terapêuticas.
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De acordo com o ICMJE, apenas podem ser designados como autores, aqueles que participaram ativamente no trabalho, podendo assim assumir a responsabilidade pública pelo seu conteúdo. Os créditos de autoria devem se basear exclusivamente em contribuições substanciais para:
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Redação do artigo ou sua crítica; responsabilidade pela aprovação final para a publicação.
Outras contribuições menores como sugestões de literatura, coleta e análise de dados, obtenção de financiamento, auxílio técnico na execução de rotinas, encaminhamento de pacientes, interpretação de exames de rotina e chefia de serviço ou departamento que não estejam envolvidas no estudo, não constituem critérios para autoria. e podem ser reconhecidas separadamente sob a forma de "agradecimentos", de acordo com a decisão dos autores.
TIPOS DE ARTIGOS
A Surgical & Cosmetic Dermatology publica os seguintes tipos de artigos:
ARTIGOS DE REVISÃO
Artigos de Revisão podem aprofundar os temas específicos nas áreas de interesse da S&CD, algoritmos, compilações, estatísticas, consenso e guidelines. Estes trabalhos têm formato livre, porem devem conter resumo não estruturado de até 100 palavras e conclusões ou considerações finais. Limite: texto até 6000 palavras, 10 ilustrações e 60 referências. Os artigos de revisão sistemática ou metanálises devem seguir orientações pertinentes (http://cochrane.org.br).
ARTIGO ORIGINAL
Artigos Originais são relatos de uma pesquisa investigativa original nas áreas de Cirurgia Dermatológica, Oncologia Cutânea, Diagnóstico por Imagem, Tecnologia em Dermatologia e Dermatologia Cosmética. Exemplos: estudos experimentais, estudos clínicos,
comparações e descrições de técnicas ou de métodos de avaliação. O texto deverá conter até 4000 palavras, 10 ilustrações e 35 referências e seguir o formato IMRDC (Introdução e objetivo, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão).
Resumo: deverá ter no máximo 250 palavras e ser estruturado, contendo os itens: Introdução, Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusões. Não é permitido afirmar que os resultados ou outros dados serão apresentados ou discutidos.
Introdução: citar as razões que motivaram o estudo, descrevendo o estado atual do conhecimento sobre o tema. Utilizar o último parágrafo para especificar a principal pergunta ou objetivo do estudo, e a principal hipótese testada, se houver.
Métodos: Explicar como o estudo foi feito:
Tipo de estudo: descrever o seu desenho especificando a direção temporal (retrospectivo ou prospectivo), o tipo de randomização quando utilizada (pareamento, sorteio, sequenciamento, etc.), se o estudo foi cego, comparativo, controlado por placebo, etc.
Local: indicar onde o estudo foi realizado (instituição privada ou pública), citar que a pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa de sua instituição, os procedimentos de seleção, os critérios de inclusão e exclusão, e o número inicial de pacientes.
Procedimentos: descrever as principais características das intervenções realizadas, detalhando a técnica e lembrando que o estudo de investigação deverá ser reprodutível.
Descrição dos métodos utilizados para avaliação dos resultados.
Inclusão da análise estatística descritiva e/ou comparativa com descrição do planejamento da amostra (representativa do universo a ser estudado), a análise e os testes estatísticos e apresentação dos níveis de significância adotados. A utilização de análises estatísticas não usuais é incentivada, porém neste caso, deve-se fazer uma descrição mais detalhada da mesma.
Resultados: descrever os principais resultados que devem ser acompanhados de estimativas pontuais e medidas de dispersão (p.ex., média e erro padrão) ou de estimativas intervalares (p.ex., intervalos de confiança), bem como os níveis descritivos dos testes estatísticos utilizados (p.ex. “p-value”). Os achados também devem ser interpretados sob o ponto de vista clínico.
Discussão: enfatizar os novos e importantes resultados encontrados pelo estudo e que farão parte da conclusão. Relatar observações de outros estudos relevantes. Mencionar as limitações dos achados e as implicações para pesquisas futuras.
Conclusões: devem ser concisas e responder apenas aos objetivos propostos. A mesma ênfase deve ser dada para estudos com resultados positivos ou negativos.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
O Diagnóstico por Imagem aborda temas ou casos clínicos em que os exames de imagens (dermatoscopia, microscopia confocal, ultrassom e outros métodos) são fundamentais no diagnóstico ou tratamento. É composto por resumo não estruturado de até 100 palavras, texto até 1200 palavras, 6 ilustrações e 5 referências.
COMO EU FAÇO?
Como eu faço descreve novas técnicas ou detalhes de técnicas. Compõe-se por resumo não estruturado de até 100 palavras, introdução com revisão de literatura, métodos, resultados, discussão e conclusão. Limite: 1200 palavras, 8 ilustrações e 30 referências.
RELATO DE CASO
Relatos de caso são descrições de casos ou séries de casos de relevância nas áreas de interesse da S&CD, com descrição de tratamentos,
complicações, etc. Contém resumo não estruturado de até 100 palavras, introdução com revisão de literatura, métodos, resultados, discussão e conclusão, sempre que pertinentes. Limite: texto até 1200 palavras, 8 ilustrações e 30 referências.
CARTAS AO EDITOR
As Cartas ao Editor são comentários objetivos, breves e construtivos sobre estudos ou pesquisas anteriormente publicados. Compõe-se de texto de até 600 palavras e no máximo 5 referências.
COMITÊ DE ÉTICA
O certificado de autorização por um Comitê de Ética é exigido apenas para os Artigos Originais de pesquisa prospectiva.
REFERÊNCIAS
As referências bibliográficas devem ser listadas nas últimas páginas do artigo, e numeradas de acordo com a citação no texto (em ordem numérica sequencial), seguindo o estilo Vancouver, como indicado pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Referências citadas em legendas de tabelas e figuras devem manter a sequência com as citações no texto. Todos os autores devem ser citados se forem até seis; acima disso, devem ser mencionados os seis primeiros e “et al.”. Seguem-se exemplos dos tipos mais comuns de referências. Exemplos de citações no texto retirados do ICMJE:
Artigo em periódico:
Hallal AH, Amortegui JD, Jeroukhimov IM, Casillas J, Schulman CI, Manning RJ, et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography accurately detects common bile duct stones in resolving gallstone pancreatitis. J Am Coll Surg. 2005;200(6):869-75.
Capítulo de livro:
Reppert SM. Circadian rhythms: basic aspects and pediatric implications. In: Styne DM, Brook CGD, editors. Current concepts in pediatric endocrinology. New York: Elsevier; 1987. p .91-125.
Texto na Internet:
Ex. com autor indicado: Fugh-Berman A. PharmedOUT [Internet]. Washington: Georgetown University, Department of Physiology and Biophysics; c2006 [cited 2007 Mar 23]. Available from: http://www.pharmedout.org/
Ex. quando o autor é uma organização: International Union of Biochemistry and Molecular Biology. Recommendations on Biochemical & Organic Nomenclature, Symbols & Terminology etc. [Internet]. London: University of London, Queen Mary, Department of Chemistry; [updated 2006 Jul 24; cited 2007 Feb 22]. Available from: http://www. chem.qmul.ac.uk/iubmb/.
Apresentação prévia em eventos:
Bruhat M, Silva Carvalho JL, Campo R, Fradique A, Dequesne J, Setubal A, editors. Proceedings of the 10th Congress of the European Society for Gynaecological Endoscopy; 2001 Nov 22-24; Lisbon, Portugal. Bologna (Italy): Monduzzi Editore, International Proceedings Division; c2001. 474 p.
ILUSTRAÇÕES
As figuras, quadros, gráficos e tabelas devem ser referidas em ordem numérica sequencial no texto em números arábicos (exemplo: Figura 3, Gráfico 7), cabendo ao Editor suprimir as redundantes. As legendas das figuras e gráficos e os títulos e notas de rodapé das tabelas devem descrever precisamente seu conteúdo com frases curtas, porém suficientes para a compreensão ainda que o artigo não seja totalmente
lido. Todos devem ser inseridos no passo correspondente a ilustrações no sistema, evitando que use o campo destinado ao texto para que não contabilizem as palavras dentro das ilustrações.
As figuras deverão ter resolução mínima de 300 DPI, largura mínima de 1.200 pixels com altura proporcional, e serem gravadas nos formatos JPG ou TIF. As fotografias devem estar no foco, possibilitando a visualização dos detalhes a serem demonstrados. Podem ser colocadas setas ou linhas para localizar as áreas de interesse. As legendas das imagens histológicas devem especificar a coloração e o aumento. Se uma figura já foi publicada anteriormente, deverá citar a fonte original abaixo da mesma e constar nas referências. Deverão enviar à revista a permissão do detentor dos direitos autorais para a sua reprodução. No uso de figuras que identifiquem a face de pacientes será preciso autorização por escrito para divulgação (ver no site da revista o documento Autorização para uso de fotografias).
Quanto aos vídeos é necessário inserir legendas contendo informações como título do manuscrito, autoria, instituição e outros comentários pertinentes. No uso de imagens de pacientes, a identidade deverá ser resguardada, do contrário, será preciso anexar-lhes permissão por escrito para divulgação.
Os gráficos deverão ser elaborados em Microsoft Excel. As tabelas dispensam sua descrição no texto tendo a finalidade de suplementá-lo e não a de aumentá-lo. As unidades utilizadas para exprimir os resultados (m, g, g/100, mL, etc.) figurarão no alto de cada coluna. Os pacientes devem ser identificados por números ou letras, e nunca pelos nomes, iniciais ou número de registro hospitalar.
CARTA DE APRESENTAÇÃO
A carta de apresentação deve incluir as seguintes informações:
Uma explicação de por que seu manuscrito é adequado para publicação em Surgical & Cosmetic Dermatology.
Confirmação de que o conteúdo do manuscrito é original e não foi publicado nem está sendo considerado para publicação em outro lugar.
Se o manuscrito estiver sendo enviado para uma edição especial em particular, o nome específico deve ser mencionado na carta de apresentação.
Se o artigo relatar os resultados de uma intervenção de saúde em participantes humanos, a Surgical & Cosmetic Dermatology recomenda fortemente sua documentação em um registro apropriado. O número e a data de registro devem estar indicados nesta carta.
DECLARAÇÕES DOS AUTORES
As seguintes declarações devem ser incluídas na versão final do manuscrito. Espera-se que essas declarações sejam submetidas juntamente com a carta de apresentação, uma vez que a Surgical & Cosmetic Dermatology adota a revisão por pares duplo-cego.
‘Agradecimentos’ – lista de pessoas que contribuíram para o artigo (e não atendem aos critérios de autoria), incluindo colaboradores que forneceram serviços profissionais de redação ou materiais.
‘Disponibilidade de dados e materiais’ – as declarações de disponibilidade contêm informações sobre onde os dados que suportam os resultados relatados no artigo podem ser encontrados, como hiperlinks para conjuntos de dados arquivados publicamente. Exemplo de frases são: ‘Todos os dados gerados ou analisados durante este estudo estão incluídos neste artigo’; 'Os conjuntos de dados gerados e/ou analisados durante o estudo atual estão disponíveis no repositório [NOME]', 'Os conjuntos de dados gerados durante e/ou analisados durante o estudo atual estão disponíveis junto ao autor correspondente mediante solicitação razoável', ou 'Não aplicável' se nenhum dado novo foi criado ou analisado no estudo.
‘Apoio financeiro’ – todas as fontes de financiamento do estudo devem ser divulgadas; é necessário indicar bolsas que os autores receberam para apoiar a pesquisa.
‘Conflito de interesses’ – todos os conflitos de interesse financeiros e não financeiros devem ser declarados nesta seção. Se os autores não tiverem interesses conflitantes, é necessário mencionar ‘Os autores declaram não haver conflito de interesses’.
‘Contribuição dos autores’: Espera-se que cada autor tenha feito contribuições substanciais ao manuscrito, que devem ser especificadas nesta seção. Use as iniciais para se referir à contribuição de cada autor. Por exemplo: ‘AB, CD e EF conceberam esta pesquisa e projetaram experimentos. GH participou da concepção e interpretação dos dados. IJ realizou experimentos e análises. KL e MN escreveram o artigo e participaram de suas revisões. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final'.
O limite máximo de autores aceitável é de 5 (cinco); só haverá exceção para trabalhos de maior complexidade (ex. Artigo Original, Revisão) mediante justificativa e aprovação dos editores.
‘Aprovação ética/ aprovação ética e consentimento para participar’ –manuscritos que relatam estudos envolvendo participantes humanos ou dados sobre humanos devem incluir uma declaração sobre aprovação e consentimento éticos, o nome do comitê de ética que aprovou o estudo e o número de referência do comitê. Estudos envolvendo animais devem incluir uma declaração de aprovação ética. Se o manuscrito não relatar ou envolver o uso de dados de animais ou humanos, é necessário declarar 'Não aplicável'.
‘Consentimento de uso para publicação (Copyright)' – se o manuscrito contiver dados pessoais de qualquer indivíduo em qualquer forma, o consentimento para publicação deve ser obtido dessa pessoa ou, no caso de crianças, de seus pais ou tutor legal. Todas as apresentações de relatos de caso devem ter consentimento para publicação.
SUBMISSÃO
Os manuscritos devem ser submetidos por meio de nosso sistema de submissão online (https://www.gnpapers.com.br/scd/default. asp?lang=en). O autor responsável pela submissão é responsável pelo manuscrito durante o processo de submissão e revisão por pares. Ele/ ela deve garantir que todos os coautores elegíveis foram incluídos na lista de autores e que todos leram e aprovaram o manuscrito submetido. Para enviar um manuscrito, os seguintes arquivos são necessários:
Arquivo principal do manuscrito que não deve conter os nomes dos autores ou coautores (arquivo anônimo, pois a revista utiliza a revisão por pares duplo-cega). Referências e tabelas menores devem ser incluídas neste arquivo.
Uma página de título que deve conter os nomes de todos os autores e coautores, suas afiliações, seus e-mails, e as todas as declarações de autores.
Uma carta de apresentação.
Arquivos de imagens.
Quaisquer arquivos adicionais como material complementar ao manuscrito.
Todos os documentos como Consentimento de Uso para Publicação (Copyright), Conflito de Interesses e Autorização para Publicação de Fotografias estão disponíveis no site da revista e no sistema de submissão online. Estes documentos devem ser assinados por todos os autores participantes e anexados no sistema ao se submeter o manuscrito.A Autorização para Publicação de Fotografias só é necessária quando a face do paciente é identificada por completo. O documento de Participação no Estudo só será solicitado pelos editores se houver necessidade.
Surgical & Cosmetic Dermatology
Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Dermatologia
ABRIL/MAIO/JUNHO 2025 l Volume 17 l Number 2
Online ISSN: 1984-8773
ARTIGO DE REVISÃO
Consenso multidisciplinar sobre os benefícios da vitamina C tópica
137 Flavia Alvim Sant'anna Addor, Ana Claudia Cavalcante Esposito, Emerson de Andrade Lima, Lucas Portilho, Eliana Mika Yamaguchi, Sylvia Ypiranga
Desoxicolato de Sódio - Mecanismo de ação, técnica de aplicação, indicações e efeitos adversos
150 Marisa Gonzaga da Cunha, Ana Lúcia Gonzaga Cunha, Daphine Tironi Giglio, Débora Terra Cardial, Gabrielle Ellert de Almeida
Tratamento da verruga periungueal: revisão da literatura
155 Emerson Henrique Padoveze, Suelen Montagner, Thamires Prado Dantas, Nilton Gioia Di Chiacchio, Nilton Di Chiacchio
ORIGINAL ARTICLE
Avaliação Corporal Sistemática e Global - Uma ferramenta para seleção de pacientes para tratamento não-cirúrgico de flacidez cutânea
Estudo da Atividade Antimicrobiana e Antioxidante de Gel Antiacne para o Rosto, Gel Desinfetante para as Mãos e Sabão
175 Feitos com Ficocianina e Ficoeritrina
Bahareh Nowr uzi, Mahshid Alibabaei
Hidróxido de potássio tópico 40% versus ácido tricloroacético 40% no tratamento de verrugas plantares: um ensaio clínico randomizado
191 Shaimaa Farouk, Eman Tarek, Dalia Hossam, Ahmed Sadek
Enxerto autólogo de melanócitos por técnica de micro punch em pacientes com vitiligo estável: estudo piloto
200 em um hospital terciário no Brasil Carlos Gabriel Sánchez Urresta,Vivian Nunes Arruda, Ana Cristina Fortes Alves, Nelson Marcos Ferrari, Maria Victória Quaresma
Carcinoma de célula de Merkel gigante: relato de um caso atípico
207 Ana Carolina Cechin de Mello, Rogerio Nabor Kondo, Betina Samesima e Singh, Airton dos Santos Gon
COMO EU FAÇO?
Lifting transfolicular subcutâneo do terço superior da face
208 Anna Karoline Gouveia, Guillermo Loda, Marcela Benez, Anna Beatriz Loda
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Nevo em alvo: dermatoscopia e microscopia confocal de refletância
214 Inês Stafin, Flávia Vieira Brandão, Ana Maria Costa Pinheiro
RELATO DE CASO
Cisto veloso eruptivo periorbital: tratamento desafiador em localização atípica Periorbital eruptive vellus hair cysts: a challenging
218 Bruna dos Anjos Bortolini, Rafael Cavanellas Fraga, Paulo Sergio Emerich Nogueira, Tiago de Almeida Grippa, Vitor Angelo Ferreira
Cirurgia de queloide em lóbulo de orelha por excisão total com fistulectomia: relato de dois casos
222 Rogerio Nabor Kondo, Barbara Messias Pereira, Bianca Miyazawa, João Marcos Franco de Souza, Marina Gubert
Correção secundária da orelha em abano com otoplastia fechada
Cinthia Trisóglio, Silvia Maria de Souza Quaggio
Retalho de transposição para reconstrução de feridas da pálpebra inferior adjacentes ao tarso após cirurgia micrográfica
229
234 de Mohs: uma série de casos
Andrea Carvalho Souza, Carlos Roberto Antonio, Lívia Arroyo Trídico
Blefaroplastia superior e inferior associada ao tratamento com peeling de fenol-cróton no rejuvenescimento facial: relato de caso clínico
A vitamina C, ou ácido L-ascórbico (AA), é o antioxidante mais abundante na pele humana, e sua reposição tópica mostrou-se relevante, pois seu estoque é consumido diante de agressões externas, e por atuar na prevenção e tratamento do envelhecimento cutâneo. Essa revisão baseou-se em pesquisa bibliográfica nas bases PubMed e LILACS e em duas reuniões de consenso entre os autores para análise das evidências sobre seu uso tópico. O AA puro e estabilizado é a forma que apresenta maior nível de evidências de atividade na pele. Derivados, carreadores e nanofórmulas estão sendo desenvolvidos, entretanto mais estudos clínicos e comparativos são necessários.
Palavras-chave: Ácido Ascórbico; Antioxidantes; Envelhecimento da Pele; Hiperpigmentação; Cosmecêuticos.
1 Grupo MEDCIN, Centro de Pesquisa Clínica, São Paulo (SP), Brasil
2 Universidade do Oeste Paulista, Dermatologia, Presidente Prudente (SP), Brasil
3 Santa Casa de Misericórdia do Recife, Dermatologia, Recife (PE), Brasil
4 Instituto de Cosmetologia Educacional, Campinas (SP), Brasil
5 Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil
Vitamin C, or L-ascorbic acid, is the most abundant antioxidant in human skin and its topical replacement has proven relevant, since this reservoir is consumed by external aggression, and it is used in the prevention and treatment of skin aging. This review was based on bibliographic research in the PubMed and LILACS databases and two consensus meetings between the authors to analyze the evidence for its topical use. The highest level of evidence of skin activity has been found in the pure and stabilized form of ascorbic acid. Derivatives, carriers, and nanoformulas are being developed, however further clinical and comparative studies are needed.
Fonte de financiamento: L'Oréal Brasil proveu fundos para as reuniões entre o grupo de autores. Conflito de interesses: Flávia Addor atua como speaker, pesquisadora e consultora para L'Oréal Brasil, Galderma, Eucerin e Kenvue. Ana Cláudia Cavalcante Espósito realizou atividades científicas junto à L'Oréal Brasil. Sylvia Ypiranga atuou como speaker para Galderma.
Data de Submissão: 16/04/2024 Decisão final: 25/07/2024
Como citar este artigo: Addor FAS, Esposito ACC, Lima EA, Portilho L, Yamaguchi EM, Ypiranga S. Consenso multidisciplinar sobre os benefícios da vitamina C tópica. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250366.
INTRODUÇÃO
A pele é o órgão mais exposto a fatores externos que aceleram o processo de envelhecimento cutâneo, como radiação ultravioleta, tabagismo, poluição, má alimentação e estresse.1 Devido a isso, observa-se que o mercado de cuidados com a pele é o segmento líder da indústria cosmética, respondendo por aproximadamente 36% do mercado global, sendo a vitamina C um dos principais ingredientes utilizados em produtos dermocosméticos, especialmente devido a sua multifuncionalidade.2,3 A vitamina C, ou ácido L-ascórbico (AA), é um nutriente essencial obtido exclusivamente a partir de fontes exógenas, sendo oantioxidante mais abundante na pele humana,4 cuja atividade bioquímica é restrita a sua forma levogira (L), uma vez que a forma dextrogira (D) não tem atividade biológica significativa.5 As primeiras publicações sobre seu uso tópico são datadas do início dos anos 1960, sendo essa forma de utilização fundamental para aumentar a biodisponibilidade da vitamina C cutânea, haja vista que a aplicação tópica garante níveis 20 a 40 vezes superiores aos alcançáveis com suplementação oral de vitamina C.6 Além disso, quando a pele fica saturada de AA por meio da aplicação tópica, ocorre um efeito reservatório, em que o AA tende a se estabilizar e permanecer disponível na pele por 3 a 4 dias.4,6,7 Esse armazenamento propicia uma proteção prolongada contra danos ambientais indutores de estresse oxidativo na pele, tais como radiação ultravioleta (UV), poluição e tabagismo.1,7–9 Apesar de toda eficácia já evidenciada no uso tópico do AA,8,10 a baixa estabilidade da molécula ainda é uma dificuldade para seu uso tópico e exige particularidades tecnológicas no desenvolvimento de formulações, o que estimulou pesquisas para o desenvolvimento de derivados do AA e tecnologias de liberação do ativo. Entretanto, embora a estabilidade tenha sido melhorada com essas inovações, a literatura científica ainda carece de estudos comparativos que investiguem a resposta clínica e a ação terapêutica desses novos derivados em comparação com o AA. Nesta revisão, serão explorados os tipos de vitamina C disponíveis para uso tópico, seus benefícios comprovados e aplicabilidades durante a prática clínica dermatológica.
MÉTODO
Este artigo resulta de duas reuniões de consenso entre os autores, dermatologistas e farmacêuticos, realizadas em novembro de 2022. Antes das reuniões, foi realizada uma pesquisa bibliográfica abrangente através das bases de dados PubMed e LILACS, combinando as palavras “vitamin C” ou “ascorbic acid” e “skin” e “topical”, para a seleção de artigos relevantes que respondessem a três blocos temáticos: (1) eficácia, função e mecanismo de ação da vitamina C em seus diferentes formatos; (2) avanços na formulação em relação à eficácia, estabilidade, penetração na pele e biodisponibilidade da vitamina C e seus derivados; e (3) aplicação e eficácia clínica da vitamina C tópica em diferentes formas. Foi evidenciado que um terço dos artigos selecionados como referência apresentavam autores com afiliação brasileira, denotando a relevância do tema no Brasil. Durante
as reuniões, os tópicos foram discutidos com base na literatura publicada. Ao longo da elaboração do manuscrito, outros artigos publicados e documentações técnicas relevantes foram incluídos na revisão em comum acordo entre os autores.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Funções biológicas da vitamina C na pele
As funções da vitamina C mais abordadas na literatura estão relacionadas com sua capacidade de neutralizar radicais livres, incluindo espécies reativas de oxigênio (EROs), e com sua relevância na síntese de colágeno. O Quadro 1 reúne evidências dessas e de outras funções do AA e alguns de seus derivados na pele, incluindo ação anti-inflamatória, fotoproteção, importância na função de barreira da pele, ação antiglicante e ação clareadora.2,8–11
Especificidades na formulação de vitamina C tópica
Ao considerar diferentes formulações tópicas contendo antioxidantes como principais ingredientes ativos, fatores como compatibilidade, estabilidade e penetração devem ser priorizados, garantindo que tenham ação sinérgica e que não ocorra neutralização entre os ativos no veículo escolhido.7,20 Um dos principais desafios para a utilização do AA é assegurar a sua estabilidade química e a sua biodisponibilidade tópica por meio de um veículo adequado.23,24 Oito séruns comercializados no mercado brasileiro foram avaliados quanto ao teor de AA por cromatografia líquida de ultra-alta eficiência, e observou-se que apenas três produtos apresentaram concentrações iguais ou superiores a 5% no momento inicial e após 60 dias, com análises quinzenais. Além disso, verificou-se que o custo do sérum de vitamina C pode estar relacionado à qualidade e estabilidade do produto, já que as amostras com o custo mais elevado foram justamente as que apresentaram maiores concentrações de AA ao longo do estudo.25
O AA é uma molécula bastante instável que pode se oxidar facilmente, perdendo sua capacidade antioxidante, seja por ionização em água, em pH neutro ou superior (maior estabilidade é obtida em pH ≤ 4), seja por exposição à luz, à temperatura elevada, ao contato com ar, ou por ocorrência de íons metálicos.26 De fato, o AA é degradado inicialmente em ácido deidro-L-ascórbico de forma reversível, mas pode ser hidrolisado irreversivelmente para ácido 2,3-dicetogulônico (Figura 1), perdendo sua atividade e sendo degradado em moléculas pequenas. A transformação reversível de AA em ácido deidro-L-ascórbico na pele funciona como um sistema de oxirredução que permite a interação celular e a bioatividade das duas moléculas.5 Nas formulações, o processo de degradação do AA, em geral, é acompanhado por uma mudança gradativa na coloração,24 entretanto o escurecimento isolado da fórmula não pode ser considerado necessariamente como uma perda da eficácia dermatológica, pois a efetividade do produto está relacionada também à concentração de AA livre e biodisponibilidade na pele.25
Pinnell e colaboradores7 estabeleceram parâmetros ideais
Quadro 1: Evidências das principais ações biológicas na pele deflagradas pelo AA e alguns de seus derivados
Ação biológica Desenho do estudo
In vitro (quimioluminescência)
Efeito antioxidante
Moisturizing effect
In vitro (peroxidação lipídica)
In vivo (aplicação diária durante 4 semanas no antebraço de indivíduos saudáveis)
In vitro (cultura de queratinócitos)
Efeito na integridade da barreira cutânea
Efeito na colagênese
Ativos/concentrações
Ácido L-ascórbico
(AA: 0,000125% a 0,002%);
Ascorbil fosfato de magnésio (MAP: 0,0021% a 0,0337%);
Tetraisopalmitato de ascorbila (ATIP: 0,0082% a 0,1316%)
AA (0,6% e 1,5%); MAP (0,45% e 0,9%); e ATIP (0,45% e 0,9%)
AA 2% em pH 3,5; MAP 2% em pH 7,0; ATIP 2% em pH 5,5
AA 50 μg/ml e 1,2 mM íons cálcio
In vitro (cultura de queratinócitos, epiderme humana reconstruída e equivalente de pele em bicamada) AA
In vitro (cultura de queratinócitos)
In vivo (biópsia, mulheres pós-menopausa)
In vitro [cultura de fibroblastos de pele humana expostos à radiação ultravioleta (UV) e ao peróxido de hidrogênio];
In vitro
Efeito antiinflamatório
Efeito antiglicante
Efeito fotoprotetor
In vitro (culturas de queratinócitos e de fibroblastos)
In vitro
In vivo (aplicação tópica em pele suína durante 4 dias antes da irradiação UV)
AA 5% at pH 6.0
AA
AA 15% + vitamina E (1%) em pH 3,2; comparativo com ativos isolados em mesma concentração
AA 15% + vitamina E (1%) + ácido ferúlico (0,5%); comparativo com ativos isolados em mesma concentração
Principais resultados e mecanismos
Atividade antioxidante comprovada pela inibição da f ormação de radicais livres mesmo em baixas concentrações; AA apresentou melhor efeito antioxidante que os derivados.
Todas as fórmulas aumentaram a hidratação da camada córnea; AA aumentou a perda transepidérmica de água, indicando aumento da renovação celular epidérmica; MAP, apesar de penetrar menos que AA, aumentou a hidratação na epiderme profunda;ATIP não apresentou efeito.
Aumento significativo do teor de ceramidas, auxiliando na proliferação e diferenciação dos queratinócitos na epiderme e na melhora da hidratação.
Aumento do conteúdo de glicosilceramidas e ceramidas 6 e 7; melhora do perfil lipídico e da arquitetura da camada córnea.
Aumento da diferenciação dos queratinócitos por meio da ativação do fator de transcrição AP-1 dependente da proteína quinase C (PKC).
Aumento dos níveis de mRNA para procolágenos I e III.
Cofator das enzimas lisil e prolil hidroxilases que reticulam e estabilizam as fibras de colágeno (estrutura adequada).
Referência
Maia Campos et al 12
Kim et al 13
Ponec et al 14
Savini et al 15
Nusgens et al 16
Gegotek et al 17
Efeito protetor nas alterações degenerativas que reduzem ocolágeno em função da diminuição da superóxido dismutase (SOD) na pele. Addor18
Inibição do fator de transcrição nuclear kappa B (NFkB). O estresse oxidativo ativa o NFkB, responsável por induzir a produção de diversas citocinas pró-inflamatórias, como TNF-alfa, IL-1, IL-6 e IL-8, que contribuem para a inflamação e envelhecimento da pele.
Inibição da glicação e dos subsequentes produtos finais. Gkogkolou & Böhm19
AA 15% e a vitamina E 1% isoladas protegeram a pele de um eritema induzido por UV 2 vezes mais que o veículo; tanto a combinação de AA 15% + vitamina E 1% quanto oácido ferúlico 0,5% isolado protegeram quatro vezes mais. A combinação de AA 15% + vitamina E 1% + ácido ferúlico forneceu oito vezes mais proteção contra UV, confirmada pela colorimetria do eritema e contagem de sunburn cells com diminuição significativa.
Lin et al 20
Efeito clareador
In vitro (cultura de queratinócitos irradiados com UVA)
In vivo (exame clínico, mulheres de 23 a 43 anos)
Ácido 3-O-etil ascórbico
AA 5%
AA: Ácido L-ascórbico; ATIP: Tetraisopalmitato de ascorbila; MAP: Ascorbil fosfato de magnésio.
Efeitos antimelanogênicos via inibição de hormônio alfa estimulador de melanócito (a-MSH) mediada por fator nuclear-eritroide 2 relacionado ao fator 2 (Nrf2) e indução de autofagia.
Inibição da tirosinase, através da interação com íons de cobre, no início da via de síntese de melanina.
Chen et al 21
Espinal-Perez et al 22
Maia Campos et al.12
Farris2
para viabilizar a absorção percutânea de vitamina C e suplementar o reservatório de antioxidantes naturais cutâneos. O estudo determinou que AA puro (grau farmacêutico) deve ser formulado a frio, em meio ácido (pH ≤ 3,5), a fim de mantê-lo sem carga iônica.7 Além do ajuste no pH, a formulação deve conter uma concentração ideal de AA (5 a 20%) para promover a entrega do ativo livre através da camada córnea e ter melhores resultados. Ao testar concentrações de 5% a 30% de AA em pH 3,2, os níveis cutâneos de AA aumentaram e foram máximos em 20%, pois concentrações maiores tendem a apresentar um decréscimo na sua permeação.2,7 Além da padronização de parâmetros físico-químicos da solução de AA puro e livre, como concentração e pH ideais para garantir estabilidade e penetração dérmica,7,20,27 outras estratégias vêm sendo desenvolvidas para superar as limitações da sua administração tópica na pele (Figura 2). Esse empenho para viabilizar a vitamina C topicamente só tem importância clínica quando a estratégia se mostra capaz não só de estabilizar o AA na fórmula, mas também de garantir a penetração segura do ativo na pele e sua permanência livre e estável por tempo suficiente para exercer suas atividades. A adição de conservantes e coantioxidantes previne a degradação do AA. Nesse contexto, vitamina E, ácido ferúlico e metabissulfito de sódio apresentaram bons resultados, embora o último tenha restrições sensoriais pelo odor.24,28
Além do ácido ferúlico, outros ativos de origem vegetal podem ser utilizados nos sistemas antioxidantes sinérgicos para estabilização do AA.24,29 O flavonoide phloretin estabiliza e aumenta a disponibilidade cutânea de vitamina C e ácido ferúlico
aplicados topicamente.29,30 A lipofilicidade de phloretin, que indica alta solubilidade nos lipídios da pele, pode explicar seu uso como potencializador da permeação de outros ativos.29 Silimarina 0,5%, obtido da planta Silybum marianum, atua em sinergia estabilizadora com AA 15% e ácido ferúlico 0,5% em uma formulação aquosa com pH ácido para reduzir a peroxidação lipídica causada pela exposição à radiação UV.31
Outra abordagem importante para evitar a degradação do AA tópico é a utilização de umectantes e solventes do tipo poliol, como glicerina, propilenoglicol e butilenoglicol para veículos não aquosos com baixa permeabilidade ao oxigênio.24 Além disso, umectantes, como ácido palmítico, propanodiol e glicerina, influenciaram positivamente a estabilidade do AA em veículos anidros ou emulsões.24 Dessas premissas, a tecnologia de polióis em emulsão água em silicone, com formulação preparada em atmosfera de nitrogênio, foi capaz de associar o AA puro, em concentrações de 5% a 10%, com glicerina e outros polióis que, além de impedirem o contato do AA com a água da emulsão, facilitaram a penetração do AA e sua ação diretamente na derme, onde se formam as fibras de colágeno.16,32
Diversos derivados do AA foram propostos — e muitos já estão sendo utilizados na dermatologia — com o intuito de facilitar a permeação, a estabilidade e a biodisponibilidade do AA. Geralmente, o derivado de AA deve ser convertido enzimaticamente em AA nos queratinócitos e nos fibroblastos para exercer seus efeitos.28,33 Até o momento, entretanto, não foram identificadas informações publicadas sobre o impacto dos derivados de AA no reservatório de vitamina C da pele. Por outro
Figura 1: Oxidação do ácido L-ascórbico
lado, a possibilidade de inúmeras combinações entre derivados de AA com solubilidades semelhantes ou diferentes e, inclusive, com o próprio AA em uma mesma formulação é uma vantagem para o formulador.24 Os principais derivados de vitamina C em uso no Brasil, tanto na indústria quanto na farmácia de manipulação, são: ascorbil fosfato de magnésio (MAP),12,24,26,28 L-ascorbil-2-fosfato de sódio (SAP),24,28 tetraisopalmitato de ascorbila (ATIP),12,24,28,34 ascorbil metilsilanol pectinato (AMP),25,35 ácido ascórbico 2-glicosídeo (AA2G)24,28,36–38 e ácido 3-O-etil ascórbico (EAA),21,28,39 que podem ser conhecidos por diferentes nomes comerciais.
O nível de evidência científica sobre a eficácia do AA, no entanto, mostra-se superior às evidências publicadas dos derivados (Quadro 2). A vetorização por nanotecnologia e o encapsulamento vêm sendo desenvolvidos para melhorar a entrega tópica do ativo e proteger o AA da degradação.24 Esses sistemas incluem microvetores e nanovetores, lipossomas (dupla membrana lipídica com conteúdo hidrofílico), microemulsões e micelas capazes de permitir uma dinâmica de aumento da estabilidade da vitamina C em busca de maior durabilidade dos produtos, mas com desafios relacionados à definição da concentração ideal de AA ou de seu derivado e à permeação da vitamina C na pele.24,28 Em geral, os artigos que abordam o processo de vetorização não estabelecem a concentração de AA livre que está no interior dos vetores.28,40
O desenvolvimento de formulações lipossomais em vesículas com diferentes composições lipídicas contendo ácido ascórbico demostrou adequação em aumentar a estabilidade da
vitamina C e promover maior retenção cutânea, sugerindo eficácia no tratamento de eventos relacionados ao fotoenvelhecimento da pele.41 A carga lipossômica negativa favoreceu a retenção do ativo na epiderme e na derme.40 O uso de nanotecnologia em cosméticos permitiu o desenvolvimento de diversas matérias-primas (nanovetores, nanocápsulas, nanossomas, etossomas, niossomas e outros sistemas nanométricos) para melhorar a estabilidade e permeação do AA na pele, partindo de materiais de diferentes naturezas. Apesar da oferta de produtos dermatológicos e ingredientes para a manipulação magistral contendo AA ou um derivado de AA nanoencapsulado ser crescente, ainda há poucos estudos, principalmente in vivo, que suportem conclusões sobre direcionamento, permeação e, principalmente, concentração de AA livre entregue à pele por esta nanotecnologia.33,41,42 No Brasil, o MAP está disponível em sistemas comerciais de encapsulamento em colágeno e sulfato de condroitina de origem marinha, em micro e nanoesferas, que reforçam a estabilidade do derivado, com proposta de aumentar a permeação cutânea; entretanto, mesmo com a nanotecnologia, a permeação parece se limitar à epiderme, com liberação prolongada do conteúdo por degradação enzimática.24,41
Nanovesículas elásticas (spanlastics), ultradeformáveis, formadas principalmente a partir de álcool, propilenoglicol, polissorbato 80 e surfactantes, que foram carregadas com AA e comparadas com solução de AA em pH 2,38, apresentaram melhor permeação e concentração cutânea em dose suficiente para demonstrar eficácia antioxidante, redução da expressão de metaloproteinases in vitro e melhora clínica da pele danifi-
Figura 2: Principais estratégias para viabilização tópica da vitamina C
AA e derivados
Principais efeitos
CONVERSÃO EM
(FORMA ATIVA)
ANTIOXIDANTE
Quadro 2: Síntese do tipo de evidência por mecanismo de ação do AA e derivados
Clínico formulado com AA+AA2G+Outros antioxidantes
Luminosidade e redução de rugas e manchas em pele fotoenvelhecida
In vitro comparado com AA: menor, porém prolongado
Clínico, com outros ativos, dificultando a avaliação do efeito clínico do AA2G in vitro In vivo In vitro
Estímulo neocolagênese em associações
Radiância e efeito despigmentante
AA: Ácido L-ascórbico; MAP: Ascorbil fosfato de magnésio; SAP: L-Ascorbil-2-fosfato de sódio; ATIP: Tetraisopalmitato de ascorbila; AMP: Ascorbil metilsilanol pectinato; AA2G: Ácido ascórbico 2-glicosídeo; EAA: Ácido 3-O-etil ascórbico
cada por UVB, mostrada por histologia.33,43 A nanotecnologia ressalta a importância de manter a qualidade e o controle dos tamanhos das partículas durante a fabricação. Para uso tópico e garantia da segurança, recomendam-se vetores de tamanho superior a 100 nm para que não haja risco de permeação sistêmica. Há poucos artigos disponíveis que demonstrem a biodisponibilidade cutânea do AA em formulações nanotecnológicas, bem como informações limitadas sobre a concentração, seja de AA, seja do derivado de AA que está sendo utilizado no sistema de entrega. Em geral, os poucos estudos não são comparativos entre AA e sua forma nanotecnológica, apesar de evidências de nanopartículas capazes de liberar ácido ascórbico por mais de 8 h in vitro.44 A nanotecnologia em cosméticos é promissora, mas existem questões regulatórias e industriais que limitam seu uso clínico.24 Conhecer a especificidade e eficácia clínica de cada proposta nanotecnológica desenvolvida para AA e derivados é um desafio atual.24,28,33 Recentemente, estruturas de RNA ou DNA com alta afinidade e especificidade por alvos de interesse, denominadas de aptâmeros, foram objeto de um estudo para carreamento de vitamina C. O aptâmero de DNA e AA foi proposto como uma nova possibilidade de estabilização da vitamina C em cosméticos.33
Evidências da relação entre eficácia e penetração transcutânea da vitamina C em diferentes formulações
Tanto a aplicação tópica de AA quanto a sua entrega nas camadas da pele são intrinsicamente dependentes das características da formulação.7,24,26 Porém, as publicações de estudos
comparativos para avaliar a estabilidade e penetração transdérmica efetiva entre distintas formas de vitamina C são limitadas e, em geral, são realizados estudos in vitro.24,26 Pinnell e colaboradores7 testaram dois produtos contendo derivados do AA, comercialmente disponíveis nos Estados Unidos, respectivamente com MAP 12% e palmitato de ascorbila 10% em comparação à formulação com AA puro 15%, livre e estabilizado em pH3,2 Diferente do AA idealmente parametrizado, a aplicação tópica das formulações com os derivados de AA não aumentou significativamente o teor de vitamina C na pele.7 Apesar de mais estáveis, esses derivados da vitamina C parecem apresentar menor penetração cutânea em comparação ao AA livre e não possuem atividade antioxidante direta, precisando serem convertidos em ácido L-ascórbico por reação enzimática.24,26 Estudos posteriores apontaram que a esterificação de AA com ácido palmítico não garante níveis de estabilidade satisfatórios nos produtos tópicos, apesar da natureza lipídica do palmitato de ascorbila, provavelmente porque ele interfere na função de barreira e na ação antioxidante da vitamina E da pele.24,26,45
Um estudo sugeriu o uso de AA2G, um derivado do ácido ascórbico, para uso em cosméticos com efeitos terapêuticos, apesar da atividade antioxidante ter sido inferior quando comparada ao AA.36 Esse derivado possui uma glicose associada ao grupo hidroxila do segundo carbono da vitamina C, que a protege de altas temperaturas, do pH, de íons metálicos, da luz e de outros mecanismos de degradação e, na pele, reage com a enzima alfa-glicosidase para liberar ácido ascórbico.36 Dessa forma, o AA2G mostrou-se quimicamente estável e completamente
metabolizado em ácido ascórbico, o que garantiu eficácia antioxidante (in vitro e ex vivo) em concentrações menores do que o preconizado para o AA puro e livre, porém o in vivo apresentou ação antioxidante inferior a AA e vitamina E.28,37 Um outro estudo sugeriu que o AA2G pode proteger as células contra radiação ionizante por agir contra radicais livres, reduzindo o dano inicial ao DNA.38
Em comparação ao AA2G, o EAA mostrou-se mais lipofílico, o que o torna mais facilmente absorvido pela pele do que outros derivados hidrossolúveis de vitamina C.39 Diversos mecanismos foram propostos para o efeito antimelanogênico do EAA: aumento da autofagia nos melanócitos;19 inibição do hormônio alfa estimulador de melanócito (alfa-MSH) e aumento dos antioxidantes endógenos via fator nuclear-eritroide 2 relacionado ao fator 2 (Nrf2) nos queratinócitos21; redução da atividade do fator de transcrição regulador da melanogênese nos melanócitos21; e redução da atividade da tirosinase através da acidificação citoplasmática do melanócito.46
A redução da melanina e da atividade da tirosinase por meio da acidificação citoplasmática, que potencialmente resulta do aumento do transporte de AA através da membrana pelo transportador de vitamina C dependente de sódio-2 (SVCT-2), foi verificada também para AA e MAP.46 Esse mecanismo representa uma forma eficiente de inibir a tirosinase sem causar citotoxicidade aos melanócitos.46 O encapsulamento de AA 5% em emulsões contendo cristais líquidos, desenvolvidos a partir da combinação de álcool cetílico e polissorbato 60, formou uma estrutura coloidal complexa na interface óleo-água, muito eficiente na estabilização da vitamina C por 4 meses. Posteriormente, um estudo clínico controlado avaliou o efeito da aplicação tópica dessa forma estabilizada durante 30 dias, em comparação ao placebo, através de medidas com ultrassom de alta frequência, e mostrou redensificação dérmica.23 Independentemente da estratégia aplicada para manter o AA estável, para que desempenhe sua atividade biológica, a molécula deve permanecer ou ser convertida em sua forma livre.24,32 O aumento da biodisponibilidade de AA livre nas camadas da pele, até a derme, foi possível e comprovado graças à otimização da sua penetração transcutânea pela implementação dos seguintes parâmetros de estabilização da molécula: AA em grau de pureza farmacêutico; concentração na faixa de 5 a 20%, pH da formulação baixo (pH 2-4) e presença de coantioxidantes, como bioflavonoides e/ou vitamina E.7,26
Recentemente, um estudo para avaliar a penetração do AA utilizou um método não invasivo por espectroscopia Raman na pele de 10 indivíduos saudáveis, após a aplicação tópica de um sérum contendo AA 15% puro, livre e estabilizado pelo pH baixo e presença de outros antioxidantes (vitamina E 1% e ácido ferúlico 0,5%). O resultado mostrou um aumento significativo na quantidade total de AA detectado nas camadas superiores da pele, 1 h e 6 h após a aplicação e, além disso, um aumento significativo de AA na derme após 6 h, comprovando a biodisponibilidade epidérmica e dérmica do AA no sérum testado.27 A espectroscopia Raman foi também utilizada in vivo
para comparar uma emulsão contendo derivados lipofílicos das vitaminas A, C (ATIP) e E com uma emulsão contendo nanopartículas desses derivados. As nanopartículas contribuíram para oaumento da penetração do ATIP e do derivado de vitamina E em termos de velocidade e profundidade, mas não melhorou significativamente a penetração do derivado de vitamina A. Embora, em ambas as emulsões, os três derivados tenham penetrado rapidamente na camada córnea, as nanopartículas não contribuíram para uma penetração mais profunda e, após 6 h, os derivados lipofílicos haviam penetrado somente até as camadas superiores da epiderme.47
Evidências clínicas da ação da vitamina C
As estratégias clínicas e a aplicabilidade da vitamina C na dermatologia são bem amplas, uma vez que a pele necessita de alta concentração de vitamina C para se manter saudável. O uso tópico (Figura 3) é recomendado principalmente para o tratamento do envelhecimento da pele, prevenção ao fotoenvelhecimento e redução de hiperpigmentações, com uniformização do tom da pele.1,9
Danos oxidativos causados pelo expossoma
O AA tem se mostrado um potente antioxidante tópico na neutralização de radicais livres que tendem a se acumular na pele pela exposição a fatores expossomais, tais como radiação UV, poluição e tabagismo, induzindo ou agravando dermatoses.8,18 Essa atividade é particularmente importante na epiderme e corrobora o papel do AA como um componente hidrossolúvel do sistema de defesa antioxidante da pele, regulado por uma rede complexa de antioxidantes enzimáticos e não enzimáticos, exógenos ou endógenos, que protegem os espaços intra e extracelulares dos radicais livres e, consequentemente, retardam o processo de envelhecimento cutâneo.6,18
Sinais de envelhecimento da pele
Além de proteger contra os danos expossomais, o AA é essencial para a síntese de colágeno e regulação do equilíbrio colágeno/elastina na derme. Um estudo duplo-cego controlado em 10 indivíduos com fotodano clínico na face e AA 10% aplicado durante 12 semanas reduziu os escores de fotoenvelhecimento e melhorou as rugas faciais e a textura da pele do lado tratado com vitamina C em comparação ao lado do placebo.9,48 Correlacionadas com a melhora clínica, as biópsias evidenciaram aumento do colágeno na derme.16,48 Uma melhora significativa na histologia da pele e na aparência clínica, com uniformização do relevo cutâneo, foi observada em outro estudo duplo-cego, controlado por placebo, usando 5% de vitamina C tópica, livre e estabilizada em um creme, aplicado em 20 indivíduos durante um período de seis meses.16,32
A eficácia do AA e derivados no rejuvenescimento da pele pode ser aumentada sinergicamente pela formulação combinada com outros ingredientes ativos,49,50 como aminoácidos, peptídeos, fatores de crescimento, ácido hialurônico, vitamina E
e outros antioxidantes.28,33 A rotina terapêutica do paciente pode demandar a associação com outros ingredientes ativos, tais como ácido salicílico, niacinamida ou retinol.28 Os aminoácidos, em particular glicina, prolina e lisina ou seus precursores, podem facilitar a produção de colágeno.33 Reforçando a relevância da sinergia de ativos na eficácia anti-idade, um gel-creme contendo AA 5%, manose 5% e ácido hialurônico fragmentado demonstrou eficácia clínica na diminuição de rugas finas, flacidez, hidratação, luminosidade e uniformidade do tom da pele, corroborados por estudo in vitro em modelo de derme equivalente.50
Neves e colaboradores avaliaram, ex vivo, um sérum contendo AA 15% associado a neo-hesperidina, extrato da casca de Pinus pinaster (Pycnogenol®), tocoferol e ácido hialurônico que, em comparação ao veículo, reduziu a expressão gênica de mRNA para mediadores inflamatórios associados ao envelhecimento da pele induzido por poluição atmosférica.49 A mesma formulação testada durante 90 dias em estudo clínico e instrumental (n = 40) mostrou-se capaz de reduzir os sinais do envelhecimento cutâneo, melhorando a estrutura da junção dermoepidérmica e reduzindo a pigmentação da membrana basal, mostrando-se eficiente na proteção da pele contra a pigmentação/envelhecimento da pele induzidos pela poluição do ar.49
Hipercromias
Além dos efeitos sobre os sinais do envelhecimento da pele, o AA também tem um papel no tratamento e prevenção de hiperpigmentações cutâneas. Os melanócitos são muito suscetíveis ao dano oxidativo, uma vez que a melanogênese é uma via pró-oxidativa. Dessa forma, o AA atua na melanogênese por meio do combate aos radicais livres e também pela inibição da tirosinase. Além disso, o AA favorece a diferenciação dos queratinócitos e melhora a coesão dermoepidérmica, contribuindo para a uniformização do tom da pele.8,22 O AA tópico pode auxiliar no tratamento do melasma e na rotina de manutenção da pele após procedimentos para melanose solar.24,26,28 O AA 5% e hidroquinona 4% em emulsões água em óleo foram comparados em um estudo em hemifaces, duplo-cego, realizado em 16 indivíduos com melasma (fototipos IV e V), durante 16 semanas. Embora a hidroquinona tenha apresentado uma resposta clínica mais célere e muito superior (93,75% dos indivíduos apresentaram melhora boa a excelente), efeitos adversos ocorreram em 68,75% dos indivíduos, enquanto em apenas 6,25% foram observados no lado que utilizou AA, que apresentou resultados positivos (melhora boa a excelente) em 62,5% dos casos.22
Figura 3: Ações e indicações da vitamina C tópica
Procedimentos dermatológicos e tecnologias
A aplicação tópica de AA e derivados tem sido combinada com procedimentos como ultrassom, iontoforese, laser ablativo, microagulhamento e microdermoabrasão com objetivo de aumentar a penetração e os efeitos do AA.33,51 O uso de iontoforese após a aplicação tópica de AA aumenta a absorção percutânea do ativo em comparação com a simples aplicação tópica. Um estudo controlado investigou 24 indivíduos que aplicaram um sérum contendo AA 10% em toda face e, em apenas um lado, utilizaram um aparelho portátil de iontoforese em casa, duas vezes por semana, durante 8 semanas. Foram feitas avaliações a cada 2 semanas com imagens padronizadas e medidas corneométricas que mostraram melhora significativa na hidratação e fechamento dos poros, apesar do equipamento ter uma potência menor do que o aparelho para uso médico.52 Estudos anteriores demonstraram que a iontoforese após aplicação tópica de AA aumentou a produção de colágeno.33
Os lasers fracionados têm sido utilizados por dermatologistas nos tratamentos para os sinais de envelhecimento da pele e, por vezes, são procedimentos que consomem substancialmente os antioxidantes cutâneos. A combinação do procedimento com AA tópico pode trazer benefícios na redução da inflamação e recuperação da pele.51 Um estudo demonstrou que a aplicação diária durante 7 dias após laser fracionado de um sérum contendo AA 15% estabilizado em pH ácido, associado com ácido ferúlico e vitamina E, reduziu edema e eritema mais rapidamente que o veículo (hemifacial; n = 15). No geral, o sérum foi bem tolerado imediatamente pós-laser fracionado, com o benefício do pH ácido auxiliar na inibição de infecções. Além disso, o sérum com AA impediu a redução do fator de crescimento fibroblástico básico (b-FGF), quando comparado ao veículo, e esse marcador é importante não só na proliferação de fibroblastos, mas também na síntese de macromoléculas da matriz extracelular (glicosaminoglicanas e ácido hialurônico) e inibição da MMP-1.51
Mais recentemente, um artigo propôs a aplicação tópica de um sérum com AA 15% estabilizado em pH ácido associado a vitamina E e ácido ferúlico como um adjuvante no tratamento com laser Q-Switched Nd:YAG, após um estudo comparativo e controlado em hemifaces, com 18 homens e mulheres com melasma ou melanose solar, com aplicação duas vezes por dia, durante 2 semanas após o procedimento, que apresentaram, do lado tratado, redução significativa do índice de melanina, mas não do eritema pós-procedimento.53 Esse laser já tem um potencial clareador e ainda potencializa a penetração de ativos clareadores e antioxidantes tópicos para um efeito sinérgico.
Igualmente para tratamento do melasma, um estudo de caso avaliou o efeito de um sérum antioxidante tópico contendo AA 10% estabilizado com phloretin e ácido ferúlico aplicado diariamente e imediatamente após cada sessão quinzenal de laser Q-Switched, durante 120 dias, como uma proposta de adjuvante, diante do papel do estresse oxidativo nessa dermatose.54 Essas práticas estão de acordo com o cuidado integrado da pele que combina tratamentos no consultório com o uso de produtos em
domicílio para obter benefícios clínicos complementares e reduzir os efeitos colaterais indesejados. Ainda que os estudos citados fundamentem a eficácia do uso de vitamina C tópica imediatamente após procedimento com quebra deliberada de barreira, o uso de cosméticos para delivery pós-procedimento vem sendo investigado pelas autoridades regulatórias.33,51
Parâmetros que norteiam a prescrição
Uma gama de dermocosméticos com AA encontra-se disponível para os dermatologistas em embalagens, concentrações e texturas diversas, principalmente em sérum, gel-creme e creme.3 Se por um lado a oferta facilita a adequação do produto à rotina diária do paciente, por outro, exige do dermatologista um aprofundamento em conhecimentos de farmacotécnica para adequar, da melhor forma, a vitamina C à necessidade clínica de cada paciente. Além de considerar a concentração, a qualidade e a forma molecular do AA, é importante selecionar um veículo que apresente um sensorial adaptado para o tipo de pele e perfil do paciente, gerando adesão e continuidade no uso do AA.
A principal indicação de AA na rotina diária de cuidado facial, porém, parece estar relacionada ao estímulo da síntese de colágeno, que previne e reduz os sinais do envelhecimento cutâneo, suavizando rugas finas e promovendo uma percepção de melhora no viço, brilho e firmeza da pele.28 Para tal, parece fundamental que uma forma ativa de AA alcance camadas mais profundas da pele, idealmente chegando até a derme. Apesar de oAA não absorver a radiação UV, sua capacidade indiscutível de neutralizar radicais livres tem justificado a utilização de AA tópico como antioxidante diário, antes da aplicação do filtro solar, para otimização da proteção contra danos expossomais e consequente diminuição da degradação de colágeno e elastina, prevenindo os sinais de envelhecimento cutâneo.9 A aplicação de AA tópico para manter o reservatório de antioxidantes da pele em níveis adequados é uma estratégia adjuvante ao uso diário do filtro solar, como mecanismos complementares7 e especialmente importantes, visto que a radiação UV e os níveis elevados de ozônio gerados por poluição esgotam as vitaminas C e E da superfície da pele.1,7 Além disso, estudos em laboratório demonstraram redução significativa de eritema induzido por UVB com aplicação tópica de AA 10%.2
Derivados de vitamina C foram adicionados a protetores solares para prevenir a peroxidação lipídica na pele oleosa e acneica, mas é preciso verificar esse efeito in vivo em cada fórmula proposta. Para o uso cotidiano, o AA mostrou-se comprovadamente um ativo seguro, mesmo com tempo de uso prolongado5, e para todos os tipos de pele, até mesmo as sensíveis ou sensibilizadas.8,54 No entanto, algumas embalagens de produtos contendo AA podem apresentar avisos de possibilidade de desconforto cutâneo devido à alta concentração e sugerir um espaçamento maior entre as aplicações.5 No caso de peles reativas, recomenda-se evitar as formulações com pH muito baixo, devido à possibilidade de irritação pela acidez. Para esses pacientes, existem produtos específicos que associam ingredientes calmantes, tais como
oéster cetílico acetil dipeptídeo-1 (Neurosensine®), com 5% a 10% de AA puro e livre, além da tecnologia de estabilização em pH entre 4,0 e 6,0 para reduzir a possibilidade de sensibilização; ambas são medidas adequadas para peles sensíveis. Formulações com derivados de AA estáveis em pH entre 5 e 7 ou vitamina C nanoencapsulada prometem menor irritação e também parecem ser adequadas. Frequentemente, os dermocosméticos com AA são indicados de uma a duas vezes ao dia, e a escolha do produto mais adequado é influenciada por diversos fatores, tais como antecedentes pessoais de pele sensível, grau de oleosidade, idade, necessidades individuais de cada paciente e a própria relação da concentração de vitamina C com a permeação na pele.9,27,28,40
Os testes clínicos dos produtos tópicos contendo AA são cada vez mais importantes, uma vez que veículos distintos e combinações com outros ativos podem oferecer resultados diferentes. Derivados de AA também podem apresentar resultados diferentes da forma livre, mesmo em veículos iguais. As interações que acontecem entre os ingredientes podem ser imprevisíveis e, por isso, os estudos e avaliações clínicas dermatológicas devem ser realizados em cada fórmula para que o médico tenha segurança clínica na indicação. Com relação à eficácia, os estudos in vitro, que apontam os possíveis mecanismos de ação, não
são suficientes para garantir a mesma eficácia in vivo. Sabe-se que a comprovação de eficácia de um produto deve ser baseada em estudos clínicos. O Quadro 2 evidencia que, no momento, somente o AA livre tem eficácia clínica comprovada nas diversas indicações e, por isso, é considerada uma molécula padrão-ouro na dermatologia. Além disso, foi demonstrado cientificamente que o AA livre e estabilizado em sua forma ativa fornece a melhor entrega, tanto na epiderme quanto na derme, para prevenção e tratamento dos sinais de envelhecimento cutâneo e das hiperpigmentações da pele.7,20,30
Ainda são poucos os estudos comparativos entre AA e seus derivados, bem como estudos clínicos padronizados com as diferentes formas e tecnologias desenvolvidas para proporcionar uma maior eficácia tópica da vitamina C. Nesse cenário, novos estudos são desejáveis de modo a suprir essa lacuna que impacta na escolha entre os produtos disponíveis. As informações a seguir são disponibilizadas como resultado da discussão dos autores na construção dessa revisão: concentrações cada vez mais elevadas de AA não significam produtos mais eficazes,7 além da concentração, a eficácia do AA dependerá da forma química, veículo e até do acondicionamento na embalagem; a vitamina C pura, embora seja facilmente oxidável, pode ser estabilizada em pH
Figure 4: Evidências clínicas dos mecanismos de ação da vitamina C tópica
AA: ácido L-ascórbico; ATIP: tetraisopalmitato de ascorbila; MAP: ascorbil fosfato de magnésio; SAP: L-ascorbil-2-fosfato de sódio.
ácido e pela associação de ativos coantioxidantes, bem como por tecnologias específicas (polióis, por exemplo); nem toda forma derivada da vitamina C é capaz de liberar ácido ascórbico na pele, e muitas só permeiam as camadas superficiais epidérmicas; embora existam produtos que comuniquem que nanovetores contendo derivados de vitamina C são capazes de liberar equivalentes de AA, não existem estudos clínicos publicados que validem essa informação.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Já são inúmeras as formas de vitamina C disponíveis para uso tópico na dermatologia e indicadas na prevenção e tratamento dos sinais do fotoenvelhecimento, seja em monoterapia,
seja em associação a outros ativos tópicos e procedimentos realizados em consultório. Na prática clínica, é preciso se embasar nas evidências publicadas e incentivar a pesquisa e a transparência das informações técnicas, eficácia e segurança. Para cada formulação, é preciso avaliar a estabilidade da vitamina C, a sua penetração e biodisponibilidade na pele, os dados comprovados de eficácia clínica, bem como a adaptação do paciente ao produto para que a eficácia seja alcançada. Atualmente, o AA ainda se mostra como padrão-ouro na prática clínica (Figura 4), por ser a molécula que tem maior nível de evidências16,22,23,32,48–50,52,53 de seus mecanismos de ação e atividades clínicas comprovadas quando comparado a outros derivados34,55–60 e moléculas disponíveis por nanotecnologia. l
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CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:
Flavia Alvim Sant'anna Addor 0000-0003-1851-7342
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Ana Claudia Cavalcante Esposito 0000-0001-9283-2354
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Emerson de Andrade Lima 0000-0002-6132-5031
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Lucas Portilho 0000-0001-9399-1664
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Eliana Mika Yamaguchi 0009-0002-0241-3928
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Sylvia Ypiranga 0009-0002-8440-0214
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
www.surgicalcosmetic.org.br/
Desoxicolato de sódio - mecanismo de ação, técnica de aplicação, indicações e efeitos
adversos
Sodium deoxycholate - mechanism of action, application technique, indications, and adverse effects
As técnicas de remoção do tecido adiposo são sempre de muito interesse, e entre muitas descritas, as aplicações de desoxicolato de sódio (DS) ou ácido deoxicólico, conhecida como intralipoterapia, têm se destacado nos últimos anos, após a aprovação pelo FDA para o tratamento da gordura submentoniana, devido a facilidade de aplicação e o curto tempo de inatividade. O objetivo deste estudo foi elucidar, através da literatura disponível, as questões mais frequentes a esse respeito e demonstrar que se trata de uma alternativa eficaz e segura para o tratamento da gordura localizada. Palavras-chave: Gordura Subcutânea; Tecido Adiposo; Gorduras.
Artigo de revisão
Autores:
Marisa Gonzaga da Cunha1
Ana Lúcia Gonzaga Cunha1
Daphine Tironi Giglio1
Débora Terra Cardial1
Gabrielle Ellert de Almeida1
1 Faculdade de Medicina do ABC - FMABC, Setor de Cosmiatria da disciplina de Dermatologia da FMABC, Santo André (SP), Brasil
Correspondência:
Marisa Gonzaga da Cunha E-mail: dramarisagonzaga@yahoo. com.br / daphinegiglio@gmail. com
ABSTRACT
Techniques for removing adipose tissue are always of great interest, and among many described, the applications of sodium deoxycholate (DS) or deoxycholic acid, known as intralipotherapy, have stood out in recent years, following approval by the FDA for the treatment. of submental fat, due to the ease of application and short downtime. The objective of this study was to elucidate, through the available literature, the most frequently asked questions in this regard, and demonstrate that it is an effective and safe alternative for the treatment of localized fat.
Keywords: Atrophy; Adipose Tissue; Fat Body.
Fonte de financiamento: Nenhuma. Conflito de interesses: Nenhum.
Data de submissão: 16/10/2023 Decisão final: 03/10/2024
How to cite this article: Cunha MG, Cunha ALG, Giglio DT, Cardial DT, Almeida GE. Desoxicolato de sódio - mecanismo de ação, técnica de aplicação, indicações e efeitos adversos. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250307.
Cunha MG, Cunha ALG, Giglio DT, Cardial
INTRODUÇÃO
O tecido adiposo tem sido objeto de interesse crescente, uma vez que novas técnicas cirúrgicas e não cirúrgicas têm sido propostas para sua remoção e, para isto, o conhecimento anatômico e histológico permite que procedimentos mais racionais e efetivos sejam possíveis. Além disto, tem se tornado um dos focos no conhecimento da anatomia do envelhecimento e da dermatologia.1 Anatomicamente, o tecido adiposo é dividido em hipoderme ou tecido adiposo superficial ou areolar (TAS) e o tecido adiposo profundo ou lamelar (TAP). Em algumas áreas cor porais há a presença de ambas as camadas e em outras somente a hipoderme, que reveste todo o tegumento.1 O tecido adiposo subcutâneo ou TAP tem sua origem embriológica no mesoderma e tem como funções armazenar energia, proteger contra choques mecânicos e permitir a mobilidade sobre estruturas mais profundas.Tem ainda importante efeito cosmético moldando o contorno corporal e apresentando significante variação de conteúdo adiposo e de espessura entre os indivíduos. A localização do TAP é determinada principalmente pela genética e pelos hormônios, sendo responsável pelo dimorfismo sexual.2 Está presente somente em determinadas áreas do corpo, principalmente no abdome, flancos, região trocantérica, parte interna do terço superior das coxas, joelhos e parte posterior dos braços. Proporcionalmente, durante a perda de peso, reduz menos em espessura do que o TAS, uma vez que em seus adipócitos há predominância dos receptores adrenérgicos efeito α2 (antilipolítico).3 As áreas de lipodistrofia apresentam a seguinte organização a partir da superfície: pele (epiderme e derme), hipoderme ou TAS, uma camada horizontal fibrosa de tecido conectivo (camada membranosa ou fascia superficialis), TAP, que recobre a fáscia profunda e os músculos.3,4
O TAP difere da hipoderme pela aparência: apresenta lóbulos de tecido adiposo maiores, achatados e menos definidos, com septos fibrosos menos evidentes, em geral orientados obliquamente e conectados à camada membranosa da fáscia profunda dos músculos (Figuras 1A e 1B). Sbarbati et al. descrevem essa camada a partir da rede colagênica periadipocitária como incompleta, extremamente frágil e finamente aderente, com poucos componentes vasculares, o que aparentemente a caracteriza como área de alta deposição lipídica (Figuras 2A e 2B).4 A baixa estabilidade estrutural, as limitadas propriedades de elasticidade ao estiramento e sua baixa resistência à compressão explicam o deslizamento desse tecido subcutâneo sobre a fáscia profunda.3
São poucas as opções terapêuticas não cirúrgicas para o tratamento do tecido adiposo profundo e entre elas a aplicação de desoxicolato de sódio (DS) ou ácido deoxicólico tem se destacado nos últimos anos, após a aprovação pelo FDA para o tratamento do tecido adiposo submentoniano, devido a facilidade de aplicação e o curto tempo de inatividade. Sua aplicação está indicada para pequenas áreas de lipodistrofia, muitas vezes não passíveis para outras formas de tratamento,5 através da técnica denominada intralipoterapia. O DS é um sal biliar
BAFigura 1: A - Anatomia do tecido adiposo superficial e profundo. B - Desenho esquemático1
sintético com estrutura química idêntica ao endógeno, porém não contém substâncias de origem humana ou animal. Causa lise de adipócitos maduros de maneira dose-dependente com necrose, ruptura e dissolução da arquitetura adiposa e resposta inflamatória, preservando as estruturas adjacentes.5-8 A destruição da células gordurosas provoca uma resposta inflamatória tecidual local que envolve infiltração de fibroblastos, neocolagênese localizada e recrutamento de macrófagos para eliminar os lipídeos e os detritos celulares.9 Este artigo tem como objetivo elucidar o mecanismo de ação do DS, suas melhores indicações para o tratamento do tecido adiposo facial e corporal, técnica de aplicação e seus efeitos adversos.
HISTÓRICO
A associação do desoxicolato de sódio e fosfatidilcolina tem o nome comercial de Lipostabil®. É produzido e distribuído na Europa pela Aventis Pharma, e sua aplicação intravenosa está indicada para o tratamento de embolia gordurosa e dislipidemias.5 A partir de 2001 passou a ser usada no Brasil para tratamento de lipodistrofia, porém nunca teve seu registro solicitado pelo fabricante na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Em abril de 2011, o medicamento Lipostabil® e seu princípio ativo a fosfatidilcolina tiveram sua venda e distribuição proibidas no Brasil.10 No entanto, o princípio ativo desoxicolato
A - microscópio ótico B - microscopia de varredura (Barras de escala: 50 μm).2
de sódio continuou tendo sua manipulação permitida pela agência regulatória. Em 2004 e 2005 foram publicados os primeiros artigos demonstrando que a atividade lipolítica da associação era exercida pelo desoxicolato de sódio e não pela fosfatidilcolina, que atuaria apenas como seu difusor.12 Em 2015 o ATX-101 (Kythera Biopharmaceuticals, subsidiária de Allergan, West Lake Village, Califórnia) foi aprovado pelo FDA, na concentração de 10 mg/ml, para a aplicação subcutânea no tratamento do tecido adiposo submentoniano e passou a ser comercializado com o nome de Kybella nos EUA e Belkyra no Canadá. No Brasil, a partir de 2018 houve a permissão para utilização de DS na redução de tecido adiposo – o parecer concluiu que os estudos mostraram a eficácia e efetividade da droga na eliminação do tecido adiposo submentoniano e que, diante do registro legal, trata-se de um produto liberado para as finalidades propostas (ANVISA/MS – 1.1047.0185),
porém o uso injetável da fosfatidilcolina está proibido em todo oterritório nacional (Resolução ANVISA número 30 de 8 de janeiro de 2003). Atualmente está aprovado nos Estados Unidos e Canadá e, de acordo com a bula do produto, somente para o tratamento do tecido adiposo submentoniano. No Brasil não há especificações sobre as áreas indicadas para o seu uso, portanto o uso corporal não é considerado off-label.
MECANISMO DE AÇÃO DO DESOXICOLATO DE SÓDIO
Após os questionamentos a respeito da associação de fosfatidilcolina e DS, os estudos iniciados por Rotunda em 2004 revelaram que este era o ingrediente realmente ativo, atuando de maneira dose-dependente como um detergente biológico solubilizando as bicamadas fosfolipídicas celulares e levando à lise dos adipócitos.10 O DS rompe a integridade das membranas introduzindo seus grupos hidroxila polares no núcleo hidrofóbico da bicamada, com a solubilização da membrana. A célula colapsa em micelas de fosfolipídios e moléculas de detergente.11 Os experimentos utilizando cultura de células, ensaios metabólicos e avaliações histológicas têm independentemente verificado, testando o DS isolado, que este foi capaz de induzir a lise celular e resultante necrose, com a maioria das células destruídas em 15 minutos de incubação com a solução in vitro. Estes experimentos também revelaram que adipócitos maduros foram mais resistentes à lise celular induzida pelo detergente in vitro, levantando a questão de segurança no caso de injeções acidentais fora dos compartimentos de tecido adiposo.12 Estudos posteriores com exames histológicos revelaram que o DS não afeta a camada muscular, derme e epiderme, a despeito da intensa necrose e fibrose do tecido celular subcutâneo.13 O DS é insolúvel em soluções aquosas e estudos histológicos seriados têm demonstrado diferenças marcantes em pacientes tratados com misturas, quando comparados ao DS isolado. Os espécimes, após a injeção, têm mostrado pequenas áreas de tecido adiposo com efeitos necróticos e fibróticos dispersos, com mínimas alterações após a injeção da mistura, em oposição às áreas focais de necrose de tecido adiposo no uso isolado do DS.12 Áreas injetadas uma semana antes do exame microscópico revelaram pequenas áreas de necrose de tecido adiposo no tecido exposto à solução, enquanto intensa inflamação e fibrose foram observadas nas áreas tratadas com o uso isolado de DS. Após duas semanas, os exames histológicos mostraram grande áreas de necrose em saca-bocado, com inflamação, neovascularização, lise adiposa e infiltração de macrófagos com o DS isolado e necrose adiposa mais organizada com a solução. Após um mês, uma aparência fibrótica foi vista no tecido subcutâneo tratado com DS isolado, enquanto as áreas tratadas com a solução combinada demonstravam resposta fracionada, com pequenas áreas de necrose adiposa separada por ilhas de tecido adiposo de aparência normal. As áreas de tratamento exibiram uma celulite estéril com infiltrado rico em neutrófilos na derme reticular profunda em todos os pacientes.12,13 Em resumo, quando injetado no tecido adiposo subcutâneo, o DS causa adipocitólise e estimula a resposta tecidual local com
FIGURA 2: Adipócitos do TAP caracterizado por grandes adipócitos e pobre componente colagênico.
Cunha MG, Cunha ALG, Giglio DT, Cardial DT, Almeida GE.
infiltração de macrófagos que removem os detritos celulares e os lipídios liberados, recrutamento de fibroblastos e neocolagênese. O processo inicia 15-20 minutos após a aplicação.5,15 Estudos têm demonstrado que o DS isolado entra na circulação em poucos dias após a injeção, se liga à albumina presente no plasma e sofre eliminação fecal de maneira similar aos ácidos biliares endógenos.5,13,14
INDICAÇÕES
A aplicação de DS, de preferência isolado, está indicada para áreas de lipodistrofia de pequenas e médias proporções, em pacientes de baixo IMC (20-25). Na face, as áreas mais indicadas são o tecido adiposo submentoniano e a mandíbula. No corpo, as áreas mais indicadas estão localizadas no abdome, cintura, flancos, superolateral das coxas, posterior superior das coxas, abaixo do sulco infraglúteo, parte interna dos joelhos e dos braços, dorso e dobras anterior e posterior das axilas.15 Esses locais são de pouca resposta terapêutica a outras formas de tratamento, incluindo a lipoaspiração, que pode deixar flacidez residual.15 Além do tratamento da lipodistrofia em si, outras indicações na literatura são para retoques de lipoaspiração e para o tratamento do tecido adiposo paradoxal após criolipólise.16
CONTRAINDICAÇÕES
Infecção no local da aplicação, gravidez e lactação. Não há estudos em pacientes menores de 18 anos ou acima de 65 anos que atestem sua segurança.
APRESENTAÇÕES DISPONÍVEIS
No Brasil, o DS deve ser manipulado mediante receita individualizada com o nome do paciente. As concentrações mais utilizadas são de 1% para a face e de 2,44% para o corpo. Os estudos não têm demonstrado vantagens na concentração de 6%.16,17,20 As associações com outros ativos não aumentam a performance do DS e, além disso, não há padronização para essas preparações. Deve-se destacar que os inúmeros produtos distribuídos no Brasil, com a presença de fosfatidilcolina ou outros ativos, estão registrados somente para uso cosmético e não são indicados para uso injetável.
APLICAÇÃO
Antes de cada aplicação são recomendadas fotos de frente, ângulo de 45º e 90º para avaliar o resultado do tratamento. A cada frasco de DS a 2,44% com 6 ml para uso corporal pode ser adicionado 1,0 ml de lidocaína para reduzir a dor na aplicação. A técnica de injeção é importante para evitar eventos adversos técnico-dependentes, devendo-se destacar que se trata de intralipoterapia e não de mesoterapia (ou intradermoterapia). A principal diferença é que na mesoterapia a aplicação é realizada na derme, e na intralipoterapia, no tecido adiposo localizado, sendo uma aplicação mais profunda.16,17,19,20 A aplicação pode ser realizada com agulhas 30G 13 mm para o corpo e de 9 mm para a face. Pequenas quantidades devem ser injetadas em cada
ponto da aplicação: de 0,1 ml ou até menos a cada 1 cm na face e até 0,2 ml a cada 2 cm no corpo devem ser respeitadas. Estudos demonstraram que doses maiores que 4 mg/cm2 não produziram maior eficácia e resultaram em efeitos adversos mais frequentes e severos.18,19 A quantidade máxima recomendada por Amore et al. é de 5 frascos com 10 ml de solução a 1,22%.18 A profundidade deve ser de 9 a 13 mm na maior parte das áreas corporais e em torno de 6 mm na face e pescoço, com a posição da agulha sempre vertical à pele. Obrigatoriamente deve-se aguardar alguns segundos para a retirada da agulha, evitando a superficialização do produto. A aplicação é praticamente indolor, porém o eritema e o ardor local começam poucos minutos após. Massagens no local ajuda aliviar os sintomas. Após a aplicação, ouso de cinta compressiva por alguns dias pode reduzir o edema e a dor local. O uso de analgésicos orais geralmente é desnecessário. A aplicação pode ser feita com intervalos de 4 semanas e os estudos demonstraram a necessidade de até 6 sessões para a melhora completa da adiposidade, embora a maioria dos pacientes melhoraram com 4 sessões ou menos.18
EFEITOS ADVERSOS E COMPLICAÇÕES
Os estudos não têm demonstrado efeitos sistêmicos com as doses indicadas de DS de uso isolado.12 Edema, eritema, endurecimento e dor local são efeitos adversos esperados e causados pela paniculite provocada pela aplicação de DS. São efeitos que surgem logo após a aplicação, são autolimitados sem necessidade de tratamento. O edema tem a duração de 9-10 dias e o endurecimento de 17-25 dias e tendem a ser proporcionais ao grau de lipólise. Nas associações com DS foram observadas náuseas, tonturas e mal-estar logo após a injeção.12 Complicações verdadeiras são disfagia, assimetria temporária do sorriso por paresia no nervo marginal da mandíbula, necrose focal e irregularidades por superficialização das injeções, nódulos por necrose focal aumentada, e alopecia transitória da área tratada provavelmente pela inflamação local. Os estudos comparativos com DS isolado e associações não demonstraram diferenças em relação aos efeitos adversos e complicações. Paniculite septal e lobular foram notadas com espessamento dos septos fibrosos, necrose adiposa e formação de granulomas persistentes quando doses maiores que 0,2 ml são utilizadas em cada ponto e quando o DS isolado foi aplicado em altas concentrações.13 O tratamento com DS não teve efeitos sobre os níveis séricos de glicose, de lipídios e de marcadores plasmáticos de inflamação, desde que utilizado dentro das doses indicadas.21
CONCLUSÃO
O DS tem se mostrado uma alternativa eficaz e segura para o tratamento da lipodistrofia (tecido adiposo localizado) desde que aplicado corretamente através da técnica de intralipoterapia (injeção no tecido adiposo subcutâneo), com poucos e autolimitados efeitos adversos.21,22 A associação com outros ativos não demonstrou maior performance e a associação com fosfatidilcolina está proibida para uso injetável no Brasil. l
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22. Duncan DI, Palmer M. Fat reduction using phosphatidylcholine/sodium deoxycholate injections: standard of practice. Aesth Plast Surg. 2008;32(6):858-72.
Análise estatística, aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
Ana Lúcia Gonzaga Cunha 0000-0001-8431-3386
Análise estatística, aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
Daphine Tironi Giglio 0009-0005-9775-614X
Aprovação da versão final do manuscrito, participação efetiva na orientação da pesquisa.
Débora Terra Cardial 0000-0003-2482-4234
Elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
Gabrielle Ellert de Almeida 0000-0002-4707-1100
Aprovação da versão final do manuscrito, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
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Tratamento da verruga periungueal: revisão da literatura
As verrugas periungueais são os tumores mais comuns da região periungueal, acometendo principalmente crianças e adolescentes. São causadas pelo papilomavírus humano (HPV) e podem levar a uma desfiguração estética nos pacientes. Existem diversas opções terapêuticas para o tratamento dessa patologia, e a escolha do tratamento depende do número de verrugas, da idade do paciente, do estado imunológico e da habilidade do dermatologista. Devido ao alto índice de recidiva e às inúmeras possibilidades terapêuticas, este artigo de revisão fornece um resumo abrangente da patologia, com foco principal nas formas de tratamento.
Palavras-chave: Verrugas; Doenças da Unha; Infecções por Papilomavírus.
ABSTRACT
Periungual warts are the most common tumors of the periungual region, primarily affecting children and adolescents. Caused by human papillomavirus (HPV), they can lead to cosmetic disfigurement in patients. There are several therapeutic options for the treatment of this condition, and the choice of treatment depends on the number of warts, patient age, immune status, and skill of the dermatologist. Given the high recurrence rate and numerous therapeutic possibilities, this review article provides a comprehensive summary of the condition, with a particular focus on treatment modalities.
Keywords: Warts; Nail Diseases; Papillomavirus Infections.
Artigo de Revisão
Autores:
Emerson Henrique Padoveze1,2 Suelen Montagner3
Thamires Prado Dantas2 Nilton Gioia Di Chiacchio4,5 Nilton Di Chiacchio4
1 Universidade Estadual de Campinas, Dermatologia, Campinas (SP), Brasil
2 Faculdade de Medicina São Leopoldo Mandic, Dermatologia, Campinas (SP), Brasil
3 Clínica Privada, Dermatologia, Campinas (SP), Brasil
4 Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, Dermatologia, São Paulo (SP), Brasil
5 Faculdade de Medicina do ABC, Dermatologia, São Paulo (SP), Brasil
Fonte de financiamento: Nenhuma. Conflito de interesses: Nenhum.
Data de Submissão: 04/09/2024 Decisão final: 03/10/2024
Como citar este artigo: Padoveze EH, Montagner S, Dantas TP, Di Chiacchio NG, Di Chiacchio N. Tratamento da verruga periungueal: revisão da literatura. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250402.
INTRODUÇÃO
As verrugas periungueais são os tumores mais comuns da região periungueal, acometendo principalmente crianças e adolescentes. São causadas pelo papilomavírus humano (HPV) e podem levar a uma desfiguração estética nos pacientes. Existem diversas opções terapêuticas para o tratamento dessa patologia, e a escolha do tratamento depende do número de verrugas, da idade do paciente, do estado imunológico e da habilidade do dermatologista. Devido ao alto índice de recidiva e às inúmeras possibilidades terapêuticas, este artigo de revisão fornece um resumo abrangente da patologia, com foco principal nas formas de tratamento.
VERRUGA PERIUNGUEAL
As verrugas causadas pelo HPV podem ocorrer em qualquer parte do corpo.1 Quando localizadas ao redor da unha, são chamadas de verrugas periungueais, enquanto as que ocorrem debaixo da unha são denominadas subungueais. Existem cerca de 218 tipos de HPV, e os genótipos 1, 2, 4, 27 e 57 são os mais frequentemente associados às verrugas periungueais.2,3 Afetam com mais frequência crianças e adolescentes (pico entre os 12 e 16 anos),4 atingindo uma prevalência estimada de 33% nessa faixa etária e de 22% na população geral.5,6 A penetração do HPV na pele é facilitada pela abrasão ou maceração,4,7 que expõem os queratinócitos da camada basal, permitindo a entrada do vírus.8,9 Isso explica a maior prevalência de verrugas periungueais em indivíduos que roem as unhas, chupam os dedos ou trabalham em ambientes úmidos. As verrugas são adquiridas por contato direto ou indireto com o HPV, e o desenvolvimento da infecção depende de fatores locais e sistêmicos, incluindo a predisposição e a imunidade do hospedeiro. Pacientes com HIV, malignidades hematológicas e transplantados tendem a apresentar lesões maiores e múltiplas.10 Em geral, as verrugas são pouco contagiosas.11 O aparecimento das lesões clínicas pode ocorrer após algumas semanas ou, até mesmo, 1 ano após a infecção.4 A presença do DNA viral em peles aparentemente normais indica a existência de infecções subclínicas pelo vírus.12 A maioria dos pacientes com verruga periungueal necessita de tratamento devido à desfiguração estética, bem como preocupações funcionais e sociais. Existem diversas abordagens para o tratamento dessa patologia, incluindo o uso de agentes citotóxicos, crioterapia, eletrocirurgia, imunoterapia e laser. Contudo, apesar dessas opções de tratamento, muitas lesões são resistentes e recalcitrantes, tornando a sua cura um desafio. Dentre todas as verrugas virais, as lesões localizadas nas regiões periungueal e plantar apresentam as maiores taxas de recidiva.13,14 Diante desse desafio, este artigo de revisão fornece um resumo abrangente da patologia, com foco principal nas formas de tratamento. Classificamos as modalidades terapêuticas em três grupos de acordo com seus mecanismos de ação: tratamentos destrutivos, caracterizados pela destruição epidérmica ou queratólise; imunoterapia, focada na produção de citocinas antivirais e estímulo da resposta imune mediada por células; e agentes citotóxicos, projetados para inter-
ferir na replicação viral. Para cada modalidade, serão discutidas as dosagens, os intervalos de administração dos medicamentos e os possíveis eventos adversos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
As verrugas periungueais podem se originar nas pregas ungueais proximal e laterais ou no hiponíquio. Inicialmente se manifestam como pápulas normocrômicas hiperceratóticas de 1 mm, que posteriormente podem crescer até 1 cm de diâmetro ou coalescer, formando placas. Quando a prega ungueal proximal é acometida, pode simular uma cutícula hiperceratótica. Alterações na placa ungueal são raras, pois o HPV geralmente não afeta a matriz ungueal. Entretanto, a compressão externa pode levar à formação de ranhuras e sulcos. Quando há acometimento do leito ungueal, podem ocorrer onicólise e estrias hemorrágicas. Em casos raros, pode ser observada hipercurvatura ungueal.4 (Figura 1) A dermatoscopia é uma ferramenta diagnóstica útil, revelando projeções digitiformes e dilatações capilares características.15 (Figura 2)
HISTOLOGIA
O exame anatomopatológico revela hiperplasia epitelial com acantose, papilomatose e hiperqueratose com paraqueratose do estrato córneo. Trombos em capilares dilatados e células mononucleares podem estar presentes na derme.8
Como confirmar o diagnóstico
O diagnóstico da verruga periungueal é geralmente clínico. O sinal clínico clássico das verrugas são os pontos hemorrágicos resultantes do trauma dos capilares.4 Em casos duvidosos, a dermatoscopia e a biópsia podem auxiliar no diagnóstico. A hibridização in situ e a técnica da reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction [PCR]) permitem a identificação viral.16,17 Em pacientes idosos com lesões únicas de longa duração ou em casos refratários ao tratamento convencional, deve-se descartar o diagnóstico de carcinoma espinocelular através da biópsia. O HPV 16 é o subtipo mais comum em casos malignos.
TRATAMENTO
O tratamento das verrugas periungueais é desafiador em comparação ao de outros tipos de verrugas virais devido à alta recorrência e à dor associada ao tratamento. Embora se acreditasse que 65% das verrugas pudessem desaparecer espontaneamente,18 a resolução espontânea é mais comum em crianças. Em adultos e adolescentes, essas lesões não tendem a desaparecer espontaneamente. Além disso, lesões não tratadas podem se espalhar para outros locais, adquirir extensões maiores e, até mesmo, ser fonte de contágio para outros indivíduos. Existem diversas modalidades terapêuticas, que podem ser divididas em destrutivas, imunoterápicas e citotóxicas. A escolha do tratamento depende do número, localização (periungueal ou subungueal) e duração das verrugas, da idade e estado imunológico do pa-
ciente e da habilidade do dermatologista.4 A seguir, abordaremos as particularidades de cada modalidade terapêutica.
I – TRATAMENTO DESTRUTIVO
Tratamentos tópicos
São considerados uma boa opção de tratamento conservador, especialmente para crianças, visto que algumas lesões podem regredir espontaneamente nessa faixa etária.18 Essa categoria inclui os agentes queratolíticos e agentes cáusticos como a cantaridina, o ácido tricloroacético e o ácido nítrico fumegante.
Agentes queratolíticos
Correspondem ao tratamento mais popular para verrugas periungueais e são particularmente adequados para crianças devido à sua segurança, menor dor e aplicação tópica em cremes,
pomadas ou acrilatos de secagem rápida.4 Atuam destruindo e irritando os queratinócitos infectados pelo vírus na epiderme.19 O ácido salicílico, na concentração de 16% a 50%, é o agente mais utilizado. Recomenda-se aplicá-lo 5-7 vezes por semana por 12 semanas, o que proporciona uma taxa de cura superior ao placebo (15% e 8%, respectivamente).8
Cantaridina
A cantaridina é um vesicante que provoca acantólise e formação de bolhas na epiderme. É isolada do inseto Cantharis vesicatoria. Na concentração de 0,7%, é aplicada sobre a verruga com um cotonete, protegendo-se a pele saudável ao redor. O paciente deve cobrir a área tratada por 4 a 8 horas e, posteriormente, lavá-la com água e sabonete. A formação de uma bolha no local é comum e geralmente se resolve em 1 a 2 semanas. A eficácia relatada na literatura é de aproximadamente 80%.20 Dor e queimação podem ocorrer como eventos adversos. Este medicamento não está disponível no Brasil.
Crioterapia
O tratamento envolve a aplicação de nitrogênio líquido a −196 °C sobre a lesão por aproximadamente 10 a 15 segundos. Esse processo causa danos irreversíveis às membranas celulares dos queratinócitos devido ao congelamento e estimula uma resposta imune celular. Para lesões hiperceratóticas, é possível realizar uma curetagem prévia para aumentar a penetração do nitrogênio líquido.4 A crioterapia apresenta uma eficácia de aproximadamente 70% e é geralmente bem tolerada.21 Os eventos adversos incluem dor no local da aplicação, que pode persistir por até 72 horas, hipocromia ou hipercromia e formação de cicatrizes. Verrugas localizadas na prega ungueal proximal tratadas com crioterapia podem evoluir com leuconíquia, linhas de Beau e onicomadese. Danos severos à matriz ungueal podem provocar atrofia irreversível da unha.8
Laser
O laser de corante pulsado de 585 nm atua na hemoglobina. O mecanismo de ação é atribuído à lesão térmica do HPV e à destruição dos vasos sanguíneos que nutrem as verrugas.22 Estudos geralmente indicam taxas de cura similares às dos métodos convencionais, e este tratamento é considerado seguro para adultos e crianças.22 Possíveis eventos adversos incluem hipopigmentação, cicatrizes, púrpura, dor e queimação no local da aplicação.23,24 O laser de CO2 emite a 10.600 nm, um comprimento de onda absorvido pela água, o que causa lesão térmica e vaporização das células epidérmicas infectadas pelo HPV. Para lesões subungueais, é necessária a remoção da placa ungueal antes da aplicação do laser.4 Lim & Goh25 observaram uma taxa de cura de 57,4% utilizando potências de 3 a 15 W e um tamanho de ponto de 2 mm. A dor é o evento adverso mais comum, mas também podem ocorrer alterações ungueais como onicólise, afinamento da placa ungueal e alterações transitórias de sensibilidade.26 O laser Er:YAG emite a 2.940 nm, um com-
Figura 1: Verruga subungueal ocasionando hipercurvatura da placa
Figura 2: Dermatoscopia evidenciando projeções digitiformes e dilatações capilares
primento de onda também absorvido pela água, e atua de forma semelhante ao laser de CO2. Porém, é mais seletivo, resultando em menor lesão tecidual e, consequentemente, menos eventos adversos. Embora existam relatos do uso do laser Er:YAG para verrugas planas na face com uma taxa de cura de 62,5%,27 não há estudos publicados sobre seu uso para verrugas periungueais.
Eletrocirurgia
A eletrocirurgia deve ser evitada para destruição tecidual em áreas afetadas por verrugas devido ao risco de formação de cicatrizes e dano permanente à matriz ungueal.8 Além disso, essa abordagem está associada a tempos de cicatrização prolongados e dor no pós-operatório. Em geral, independentemente do método selecionado, a agressividade da técnica não está relacionada à taxa de cura.
II – IMUNOTERAPIA
Imiquimode
Atua como um imunomodulador devido a sua capacidade de estimular a produção de citocinas (em especial o interferon) e a migração de células de Langerhans.28,29 A literatura apresenta posologias variáveis, geralmente entre 3 e 5 vezes por semana. Alguns autores utilizam o imiquimode sob curativo oclusivo ou associado a queratolíticos,30 pois, quando utilizado isoladamente, tem a sua eficácia reduzida devido à dificuldade de penetração do medicamento na superfície queratótica das verrugas.31 Micali et al.32 demonstraram uma taxa de cura de 80% para verrugas periungueais e subungueais aplicando imiquimode a 5% por 5 dias consecutivos na semana por 6 semanas, associado ao ácido salicílico a 50% em vaselina. (Figura 3) Além disso, a literatura também indica que o uso associado de imiquimode e lasers ablativos para verrugas recalcitrantes produz resultados superiores em comparação ao uso de imiquimode de forma isolada.10
Imunoterapia de contato
A difenciprona é um sensibilizante utilizado em aplicações semanais, com diluições que variam de 0,001% a 3% de acordo com a resposta do paciente. O objetivo do tratamento é induzir uma dermatite de contato leve.33 Rampen et al.,34 em um estudo com verrugas periungueais e palmoplantares, aplicaram uma solução de 0,1-3% de difenciprona às verrugas uma vez por semana durante 8 semanas, em 154 pacientes. Os resultados mostraram uma taxa de cura de 8% após 2 meses, e de 44% após um acompanhamento de 4 meses.34 Os eventos adversos foram considerados leves.
Imunoterapia intralesional e tópica
Outra opção de imunoterapia é a aplicação de vitamina D3 (calcipotriol), topicamente ou injetável. Acredita-se que a vitamina D regule a proliferação e a diferenciação das células epidérmicas e module a produção de citocinas.35 O calcipotriol tópico pode ser aplicado de 1 a 3 vezes ao dia, com uma duração de tratamento entre 3 e 18 meses, conforme relatado na literatura.36-38 No caso da vitamina D injetável, a dose descrita é de 0,2 mL de vitamina D em uma concentração de 15 mg/mL, administrada na base da verruga periungueal após a aplicação de um anestésico local.10,39 Podem ocorrer eventos adversos como dor leve, edema e eritema no local da aplicação.40 Um estudo recente comparando a vitamina D intralesional e o derivado de proteína purificada (purified protein derivative [PPD]) para o tratamento de verrugas extragenitais mostrou uma eficácia levemente inferior no grupo da vitamina D (21,7% vs. 59%).10 A aplicação do antígeno PPD promove um aumento dos níveis de interleucina (IL)-12 e IL-14, que contribuem para uma reação mediada por células. As taxas de cura com essa modalidade terapêutica variam de 23% a 77%.40-42 Os eventos adversos incluem dor, bolhas e eritema.
Figura 3: Paciente tratado com imiquimode. Vista esquerda, antes do tratamento e após 3 meses
Imunoterapia sistêmica – cimetidina
A cimetidina, um antagonista do receptor H2 da histamina, tem demonstrado eficácia variável no tratamento de verrugas. Sua ação é atribuída ao aumento das células T, levando a uma resposta imune celular. A posologia relatada na literatura é de 25-40 mg/kg/dia, fracionada em três doses diárias.8 Este medicamento é geralmente bem tolerado, e os eventos adversos mais frequentemente relatados são distúrbios gastrointestinais, tontura e sonolência.43 A principal desvantagem do tratamento com cimetidina é a necessidade de múltiplas administrações diárias por meses, o que pode impactar a adesão ao tratamento.44 Em crianças com verrugas múltiplas, extensas ou recalcitrantes, otratamento com cimetidina apresenta taxas de cura entre 56% e 82%.29,45
Vacinas
contra o HPV
As vacinas contra o HPV, que contêm partículas não infecciosas semelhantes a vírus da proteína do capsídeo L1, possuem uma eficácia bem estabelecida na prevenção de doenças causadas pelo HPV, como verrugas anogenitais e cânceres cervical, vulvar, vaginal e anal. Atualmente, existem três tipos de vacinas disponíveis: bivalente – contra HPV 16 e 18; quadrivalente –contra HPV 6, 11, 16 e 18; e nonavalente – contra HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58. Essas vacinas estão associadas a uma forte resposta imune celular e à produção de anticorpos neutralizantes específicos para cada tipo de HPV.46 No tratamento de verrugas causadas por cepas de HPV não incluídas na vacina, acredita-se que ocorra uma resposta imunológica cruzada, levando ao desaparecimento das lesões não genitais.47,48 Existem estudos sobre o uso das vacinas bivalente,47 quadrivalente49,50 e nonavalente51 (administradas aos 0, 2 e 6 meses) no tratamento de verrugas periungueais. No tratamento de verrugas vulgares, um estudo comparativo entre a vacina bivalente intralesional e intramuscular apresentou uma taxa de cura de 81,8% no grupo intralesional e 63,3% no grupo intramuscular, sem diferença significativa entre os grupos.47 Shin et al.51 trataram 45 pacientes com verrugas extragenitais recalcitrantes, predominantemente plantares e periungueais, utilizando a vacina nonavalente. A dose de 0,5 mL foi administrada por via intramuscular aos 0, 2 e 6 meses, resultando em uma taxa de cura de 62,2%. Possíveis eventos adversos incluíram dor no local da aplicação, prurido e fadiga.
III - TRATAMENTO CITOTÓXICO
Bleomicina
É um agente antimitótico seguro e eficaz no tratamento de verrugas periungueais há mais de cinco décadas.52 Sua ação principal ocorre na clivagem do DNA53 e na promoção de dano endotelial,54 resultando em altas taxas de cura, que variam de 92% a 96%. A maioria dos estudos sugere que a dose ideal deve estar entre 0,1 e 0,3 U/lesão, sendo 3 U a dose máxima reco¬mendada por sessão. A aplicação do medicamento pode ser realizada com agulha na base da lesão ou através da deposição de uma gota da solução de bleomicina na superfície da lesão,
Figura 5: Necrose hemorrágica após a aplicação da bleomicina
seguida de múltiplas punções. Em geral, são necessárias de duas a três sessões, com um intervalo de 3 a 4 semanas entre elas.55 (Figura 4)
O principal fator limitante desse tratamento é a dor, que pode variar de moderada a intensa durante a aplicação.11 No entanto, a dor pode ser amenizada com a adição de anestésico durante a diluição do medicamento ou pela realização de bloqueio nervoso digital antes da infiltração. Outros efeitos colaterais incluem eritema, edema, ulceração, formação de crostas hemorrágicas, hipopigmentação ou hiperpigmentação transitórias, cicatrizes atróficas ou hipertróficas e hematomas. Eventos adversos menos frequentes incluem o fenômeno de Raynaud, necrose tecidual, distrofia ungueal e perda ungueal. (Figura 5)
Cidofovir
O cidofovir é um agente antiviral análogo de nucleosídeo que se assemelha à citosina. Após a fosforilação intracelular,
Figura 4: Paciente tratado com bleomicina. Vista esquerda, antes do tratamento e após 3 meses
ometabólito ativo difosfato de cidofovir atua como substrato para a DNA polimerase viral, sendo incorporado ao DNA viral e interrompendo a sua replicação. Possui maior afinidade pela DNA polimerase viral (25 a 50 vezes) em comparação à celular e, ao contrário de outros análogos de nucleosídeo (aciclovir e ganciclovir), não requer enzimas virais para a ativação molecular, tornando-o eficaz contra cepas virais resistentes à tirosina quinase.56,57 Devido à baixa biodisponibilidade oral, o cidofovir é frequentemente administrado por vias endovenosa, tópica e intralesional. A via intralesional apresenta as maiores taxas de cura para o tratamento de verrugas virais (75,9%-100%), com dose recomendada de 15 mg/mL a cada 15-30 dias, podendo ser precedida por anestesia local com lidocaína. Possíveis eventos adversos incluem eritema, prurido e bolha no local da aplicação.58 O uso do cidofovir em creme (1%-3%), aplicado 2 vezes ao dia com ou sem oclusão, apresenta uma taxa de cura de 55,2%. Pode ser utilizado em adultos e crianças, imunossuprimidos ou não.59,60 Devido a uma possível resposta tardia, o tratamento pode ser estendido por pelo menos 10-12 semanas.61 Os eventos adversos incluem eritema, prurido e queimação. O cidofovir in-
jetável, administrado na dose de 3,5-5 mg/kg por um período de 2 semanas a 4 meses, atinge uma taxa de cura de 75%. Contudo, seu uso deve ser cauteloso, pois pode provocar nefrotoxicidade e imunossupressão.10 Em geral, apesar dos resultados promissores, o uso do cidofovir é limitado pelo seu custo elevado.
CONCLUSÃO
O tratamento das verrugas periungueais representa um desafio na prática dermatológica, principalmente devido ao risco de lesões cicatriciais e à dor associada aos procedimentos. Embora diversas modalidades terapêuticas estejam disponíveis atualmente, a escolha do método mais adequado requer uma consideração cuidadosa de fatores como o número de lesões, a idade do paciente, o grau de imunossupressão e a disponibilidade e o custo do tratamento. Dentre as opções existentes, a bleomicina tem sido o nosso tratamento de escolha devido às altas taxas de cura e boa tolerabilidade. As imunoterapias emergem como uma alternativa promissora, sendo seguras e menos invasivas. Entretanto, são necessários estudos adicionais para demonstrar a real eficácia dessas novas opções terapêuticas. l
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CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:
Emerson Henrique Padoveze 0009-0001-3025-0372
Aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
Suelen Montagner 0000-0002-6597-2981
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Thamires Prado Dantas 0009-0002-8379-1401
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Nilton Gioia Di Chiacchio 0000-0001-5944-7737
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Nilton Di Chiacchio 0000-0001-9536-2263
Aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
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Avaliação Corporal Sistemática
e Global: uma ferramenta para seleção de pacientes para tratamento não cirúrgico
Artigo Original
Autores:
de flacidez cutânea
Systematic Global Body Assessment: a tool to support optimal patient selection for non-surgical treatment of skin laxity
Introdução: A busca por procedimentos estéticos minimamente invasivos para melhora da flacidez cutânea corporal tem aumentado anualmente. O bioestimulator ácido poli-L-lático destaca-se como um dos produtos mais versáteis para melhora da flacidez.
Objetivo: Desenvolver uma ferramenta sistemática de avaliação estruturada para orientar a seleção de pacientes com flacidez cutânea em áreas extrafaciais, uma vez que ainda não existem critérios publicados para indicar tratamentos não invasivos de contorno corporal com bioestimuladores.
Métodos: Os autores desenvolveram a ferramenta descrita, baseada na experiência coletiva do tratamento de flacidez cutânea em áreas extrafaciais com ácido poli-L-lático.
Resultados: Este método de avaliação integra quatro fatores fundamentais: somatótipo/morfotipo, qualidade da pele/grau de flacidez, distribuição e quantidade de tecido adiposo, e perfis nutricional e hormonal.
Conclusões: Cada componente da avaliação foi elaborado para otimizar a tomada de decisão e personalizar a experiência clínica, permitindo aos médicos identificar os pacientes mais adequados ao uso de bioestimuladores e alcançar resultados mais previsíveis e eficazes.
Palavras-chave: Envelhecimento da Pele; Rejuvenescimento; Classificação.
ABSTRACT
Introduction: The search for minimally invasive aesthetic procedures to improve non-facial skin laxity has been increasing annually. The biostimulator poly-L-lactic acid stands out as one of the most versatile products for aesthetic procedures in this field.
Objective: To develop a systematic assessment framework tool to guide treatment decision-making for skin laxity in extra-facial areas, since there are no reports regarding how to select the most appropriate patients for non-invasive body shaping with biostimulators to date.
Methods: The authors developed the tool described herein based on their collective experience with treatment of extra-facial skin laxity with poly-L-lactic acid.
Results: This assessment method collates input from four fundamental factors: somatotype/morphotype, skin quality/ severity of laxity, distribution and quantity of adipose tissue, and nutritional and hormonal profile.
Conclusions: Each aspect of the framework has been developed to optimize decision-making and tailor the clinical experience for each patient, enabling clinicians to select the most favorable candidates for biostimulator use, leading to more predictable and optimized outcomes.
Fonte de financiamento: A Galderma apoiou financeiramente a redação deste manuscrito.
Conflito de interesses: Dra. Haddad é palestrante, consultora, assessora e investigadora da Galderma Brasil. Dra. Sarubi é palestrante e consultora da Galderma Brasil. Dra. Assaly não possui conflitos de interesse a declarar.
Data de Submissão: 10/07/2024 Decisão final: 15/08/2024
Como citar este artigo: Haddad A, Sarubi J, Assaly V. Avaliação Corporal Sistemática e Global - uma ferramenta para seleção de pacientes para tratamento não-cirúrgico de flacidez cutânea. Surg Cosmet Dermatol.2025;17:e20250388
INTRODUÇÃO
À medida que a pele envelhece, as fibras de colágeno e elastina se degradam, e a consequente perda de sustentação estrutural e de tecido adiposo subcutâneo resulta no aparecimento de rugas e ptose, alterando o contorno e reduzindo a projeção das áreas extrafaciais.1–3 A flacidez cutânea acentua-se especialmente em braços, joelhos, coxas, glúteos e abdômen, sendo um dos principais motivos que levam os pacientes a buscarem tratamentos estéticos.4 Nos últimos anos, a procura por procedimentos estéticos não cirúrgicos eficazes e seguros para aprimorar o contorno e a aparência corporal cresceu de forma expressiva, sobretudo no âmbito dos tratamentos injetáveis; aumentos de 55% nos tratamentos não cirúrgicos para celulite e de 18% na correção da flacidez cutânea foram relatados em 2019.5 O ácido poli-L-lático é um bioestimulador de colágeno biodegradável e biocompatível que aumenta o colágeno dérmico.6–8 O seu uso na região facial tem sido amplamente observado9,10, e relatos recentes também demonstraram sua aplicação em áreas extrafaciais,11 tais como nádegas,12,13 coxas,14 braços,13,15 tórax/pescoço16,17 e dorso das mãos.18 No entanto, o planejamento adequado do tratamento, adaptado ao perfil individual de cada paciente, é essencial. O objetivo deste artigo é propor um modelo global e sistemático de avaliação corporal, bem como uma ferramenta associada, para determinar quais pacientes com flacidez cutânea em áreas extrafaciais são elegíveis para o uso de ácido poli-L-lático. Esse modelo fundamenta-se em quatro fatores: constituição muscular (somatótipo/morfotipo), flacidez e qualidade da pele, tecido adiposo e perfis hormonais/nutricionais.
MÉTODOS
Os autores desenvolveram a ferramenta aqui descrita por meio do compartilhamento de experiências. Os componentes do instrumento de avaliação foram definidos com base na experiência coletiva dos autores no tratamento da flacidez cutânea em áreas extrafaciais com ácido poli-L-lático
RESULTADOS
Constituição muscular
A avaliação dos somatótipos, também chamados de morfotipos, classifica o perfil da estrutura física do indivíduo por meio de três componentes principais: musculatura, ossatura e tecido adiposo. Essa classificação é considerada um dos cinco
itens clínicos da ferramenta global e sistemática de avaliação (Tabela 1). O somatótipo se aplica não apenas ao conceito de ganho de peso ou localização de gordura, mas também à forma como envelhecemos, sendo determinado por fatores raciais, genéticos e epigenéticos.19 Na prática clínica, os somatótipos são identificados por meio de uma avaliação geral do corpo do paciente a partir das vistas frontal, lateral e posterior, visando determinar o somatótipo predominante (Figura 1).20-22 Com base em mais de 15 anos de experiência clínica, os autores sugerem ajustar o tratamento com ácido poli-L-lático ao somatótipo predominante de cada paciente. De modo geral, o somatótipo mesomorfo costuma apresentar melhores resultados clínicos após a injeção de ácido poli-L-lático, seguido pelos somatótipos endomorfo e ectomorfo, conforme resumido na Tabela 1.
Grau de flacidez e qualidade da pele
Os tipos I e III de colágeno são os mais abundantes na pele humana, sendo o tipo I responsável pela elasticidade e resistência cutânea.23 A partir dos 30 anos, ocorre uma redução de aproximadamente 1% ao ano no colágeno tipo I, intensificando ograu de flacidez cutânea.23–25 Portanto, o grau de flacidez e a qualidade da pele constituem o segundo aspecto fundamental na avaliação corporal sistemática. Esse fator impacta diretamente o sucesso do tratamento, determinando os limites da flacidez e o nível de resposta clínica esperado, assim como auxilia o médico a estimar o número de sessões e de frascos necessários. Para definir os critérios de elegibilidade para o tratamento com ácido poli-L-lático, os autores propõem o uso de uma escala analógica visual para orientar a classificação da flacidez cutânea corporal (Figura 2). Os resultados mais evidentes da aplicação de ácido poli-L-lático observam-se em pacientes com flacidez cutânea graus 1 e 2, que geralmente necessitam de uma a duas sessões. Já nos graus 3 e 4, são indicadas de 3 a 4 sessões para alcançar resultados satisfatórios.
Tecido adiposo
O tecido adiposo contribui substancialmente para o contorno corporal.26 Embora os exames recomendados para definir a distribuição da gordura corporal em padrões ginecoide ou androide sejam a bioimpedância ou a absorciometria de raios X de dupla energia, esses métodos podem não estar disponíveis em
Tabela 1: Diretrizes adicionais para o uso de ácido poli-L-lático de acordo com o somatótipo do paciente
Somatótipo
Ectomorfo
Uso de ácido poli-L-lático e resultados esperados
Suplementos de proteínas e vitaminas devem ser utilizados juntamente com exercícios para manutenção da musculatura. Devem ser prescritos exercícios adequados durante o tratamento.
Mesomorfo Espera-se uma boa resposta clínica.
Endomorfo
Todos os tipos
Tecnologias a laser e/ou outras, como ultrassom micro e macrofocado, radiofrequência e terapia por ondas acústicas, devem ser consideradas juntamente com o ácido poli-L-lático
Mudanças gerais no estilo de vida devem ser discutidas, como melhoria da alimentação e da atividade física.
ECTOMORFO
MESOMORFO
• Caracterizado por um formato de corpo magro e alongado; rosto fino; tórax e abdômen estreitos; braços e pernas muito longos e finos;
• No geral, têm metabolismo acelerado e dificuldade para ganhar peso e massa muscular; [20]
• Têm músculos bem definidos, formato corporal retangular e ganho de massa muscular com facilidade. [22] Surg Cosmet Dermatol. 2025;v.17:
• A maioria dos indivíduos com este morfotipo apresenta IMC < 20 kg/m² e índice de peso >44 kg/cm² [21]
ENDOMORFO
• Caracterizado pelo predomínio de musculatura, ossatura e tecido conjuntivo;
• Caracterizado por contornos corporais mais arredondados e maior percentual de gordura corporal;
• No geral, têm metabolismo mais lento, maior tendência ao ganho de peso e dificuldade para definição muscular;
• Somatótipo muito comum entre mulheres. [19, 21]
Figura 1: Definição de somatótipo de acordo com a distribuição das estruturas ósseas, musculares e adiposa
todas as clínicas.27 Para avaliação em consultório, os autores sugerem o uso de um adipômetro de dobras cutâneas, que mensura a espessura da prega do tecido celular subcutâneo superficial. As medições devem ser realizadas no hemicorpo direito, pinçando a pele com o dedo indicador e o polegar, procurando diferenciar o tecido celular subcutâneo do tecido muscular. Devem ser realizadas três medições, e os valores devem ser promediados: quanto maior a média, maior a quantidade de tecido adiposo subcutâneo. Propomos um sistema de classificação em quatro graus, conforme a quantidade de gordura presente na área de tratamento (Tabela 2).
Perfil hormonal e nutricional
Perfil hormonal
Os hormônios sexuais são fatores determinantes na distribuição da gordura corporal. O estrogênio é o principal hor-
mônio implicado na regulação metabólica, proporcionando proteção contra o acúmulo de tecido adiposo,28 além de estimular a produção de colágeno e manter a elasticidade da pele.24,25,29,30 Assim, seria interessante medir níveis séricos de hormônios sexuais, proteínas de transporte (proteína de ligação a hormônios sexuais), gonadotrofinas e esteroides sexuais. Contudo, essas análises não são comuns na prática clínica dermatológica. Sugerimos, então, uma avaliação indireta, por meio da determinação visual do formato corporal (Figura 3).31 Com base na experiência clínica dos autores, os formatos corporais ampulheta e triangular são os mais adequados para o tratamento com ácido poli-L-lático, visto que provavelmente apresentam níveis mais elevados de estrogênio.28
Perfil nutricional O índice de massa corporal (IMC) é uma ferramenta va-
Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
Grau 1
Aparência normal, sem flacidez cutânea
Grau 2
Flacidez cutânea leve; indicação para injeção de bioestimulador
Grau 3
Flacidez cutânea moderada; bons candidatos à injeção de bioestimulador
Grau 4
Flacidez cutânea grave; resultados insatisfatórios; expectativas realistas são essenciais
lidada e amplamente utilizada para avaliar casos de obesidade ou desnutrição.32 A experiência clínica dos autores sugere que oIMC ideal para o uso de ácido poli-L-lático está na faixa de 18,5-24,9 kg/m². Indivíduos com IMC < 18,4 kg/m² podem não alcançar o resultado esperado devido aos baixos níveis de gordura corporal e de massa muscular.
DISCUSSÃO
O presente artigo propõe um modelo padronizado, desenvolvido como ferramenta de avaliação para pacientes que buscam tratamento da flacidez cutânea extrafacial, aplicando avaliações sistemáticas baseadas em quatro fatores-chave (Figura 4). Embora
cada somatótipo apresente características marcantes que os diferenciam uns dos outros, essa classificação pode ser considerada em um espectro.21 A maioria dos pacientes apresenta predomínio de dois componentes, o que pode dificultar a definição do somatótipo individual. Por isso, recomenda-se considerar tanto a avaliação visual quanto a antropometria e a adipometria para determinar osomatótipo. É importante enfatizar que não estamos sugerindo que um somatótipo apresente resposta maior ou menor ao tratamento com ácido poli-L-lático, mas sim que a constituição corporal pode influenciar a aparência da pele e do contorno corporal, resultando em um desfecho estético mais ou menos evidente. São necessários estudos adicionais para compreender melhor esses
Figura 2: Avaliação visual dos graus de flacidez cutâne
Grau
Grau 1
TABELA 2: Presença de tecido adiposo subcutâneo na região corporal a ser tratada
Condição do tecido celular subcutâneo
Aspecto normal; tecido subcutâneo liso, sem gordura localizada.
Grau 2 Componente subcutâneo leve na área a ser tratada. (Dobra cutânea: 0-3 cm)
Grau 3 Componente subcutâneo moderado na área a ser tratada. (Dobra cutânea: 3-5 cm)
Grau 4 O componente subcutâneo predomina sobre a flacidez da pele. (Dobra cutânea: > 5 cm)
Figura 3: Padrões de formato corporal
MODELO GLOBAL DE AVALIAÇÃO CORPORAL E FERRAMENTA ASSOCIADA
Para aplicação de PLLA em áreas extrafaciais com flacidez cutânea
Condição do tecido celular subcutâneo
Avaliação visual do grau de flacidez
Padrão de formato corporal (perfil hormonal)
Perfil nutricional
Somatótipo
Grau 2 (dobras cutâneas: 0-3 cm)
Grau 2 (leve)
Ampulheta/ Triângulo
IMC
18,5-24,9 kg/m2
Mesomorfo
Resultados mais favoráveis
Grau 3 (dobras cutâneas: 3-5 cm)
Grau 3 (moderada) Oval IMC
18,5-24,9 kg/m2
Endomorfo
Grau 4 (dobras cutâneas: > 5 cm)
Grau 4 (grave)
Triângulo invertido/ Retângulo
IMC > 24,9 kg/m2
Ectomorfo
Resultados menos favoráveis
Figure 4: Ferramenta de Avaliação Corporal Sistemática e Global
aspectos e sua relação com os resultados obtidos com o uso de bioestimuladores. A análise objetiva da flacidez cutânea já foi estudada anteriormente.33,34 Avaliar a condição muscular do paciente é igualmente importante, pois a massa e o tônus musculares podem interferir na flacidez cutânea em determinadas regiões corporais. Um tônus muscular adequado potencializa os resultados estéticos, enquanto músculos fracos, com hipotrofia significativa, podem agravar a flacidez da pele.21 Os resultados do tratamento serão menos visíveis nesses pacientes, e suas expectativas devem ser ajustadas em conformidade. Uma forma de diferenciar a flacidez cutânea da muscular é avaliar a região por meio do teste manual de pinçamento da dobra cutânea. Em casos de flacidez cutânea, além do retorno lento da pele, são observadas ptose e formação de dobras cutâneas espontâneas (graus 3-4). A flacidez/hipotrofia muscular, por sua vez, caracteriza-se pela ausência de contornos bem definidos e pela mobilidade reduzida do músculo à palpação durante a contração. No que diz respeito ao tecido adiposo, na experiência dos autores, dobras cutâneas de grau 1-2 (até, no máximo, 4 cm) proporcionam os resultados mais favoráveis após aplicação de ácido poli-L-lático. Entretanto, estudos demonstraram que a perda de peso gradual melhora a estrutura histológica da hipoderme, aprimorando a qualidade e a capacidade de retração da pele.26 Assim, pacientes com tecido adiposo grau 4 ou com IMC na faixa de sobrepeso ou obesidade devem ser incentivados a buscar orientação nutricional profissional e a aumentar a intensidade e a frequência
das atividades físicas, a fim de obter melhores resultados após a aplicação de ácido poli-L-lático. Considerando que pacientes com depósitos de gordura em grau 3 ou 4 têm menor probabilidade de obter resultados visíveis, recomenda-se avaliar tratamentos com outras tecnologias, seja em paralelo ou como alternativa ao ácido poli-L-lático. É importante observar que a baixa ingestão alimentar e a prática de atividade física muito intensa também podem interferir nos resultados, podendo ser necessárias mais sessões de tratamento para alcançar resultados satisfatórios. Além disso, pacientes no pós-operatório de cirurgia bariátrica podem apresentar respostas tardias ao tratamento devido às alterações na estrutura do tecido adiposo e na condição da pele,35 sendo frequentemente necessária a suplementação nutricional.
CONCLUSÃO
Procedimentos estéticos, especialmente o uso de Pácido poli-L-lático, têm sido cada vez mais procurados por pacientes que desejam melhorar a flacidez da pele em diferentes regiões do corpo. Dispor de um método que permita avaliações sistemáticas e individualizadas dos pacientes pode aprimorar ainda mais a satisfação destes com a aplicação de ácido poli-L-lático alinhar expectativas e otimizar os resultados. Os autores acreditam que ouso da ferramenta proposta, baseada em quatro fatores-chave, pode facilitar a diferenciação dos candidatos à aplicação de ácido poli-L-lático em áreas extrafaciais. l
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CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:
Alessandra Haddad 0000-0002-5552-7251
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Juliana Sarubi 0009-0000-4189-6235
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Vania Assaly 0000-0002-4115-2081
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
www.surgicalcosmetic.org.br/
Ensaio randomizado duplo-cego entre formulação anestésica comercial e magistral para depilação com laser diodo
Double-blind randomized trial comparing commercial and compounded topical anesthetics for diode laser hair removal
Introdução: A busca por procedimentos a laser em dermatologia é crescente e os anestésicos tópicos são amplamente utilizados para reduzir a dor, oferecendo conforto e melhores resultados no tratamento. Apesar desse uso comum, a avaliação da percepção da dor durante o laser com anestésicos tópicos para depilação não foi amplamente estudada.
Objetivo: O objetivo deste estudo foi comparar o efeito analgésico da lidocaína comercial a 4% (Dermomax® Aché farmacêutica, São Paulo, Brasil) e da formulação magistral de lidocaína a 23% associada a tetracaína a 7% (farmácia Artpharma, São Paulo, Brasil), utilizados em procedimentos com laser diodo LightSheer® para depilação.
Métodos: Analisaram-se 77 pacientes num total de 256 procedimentos. Anestésicos tópicos foram aplicados 60 minutos antes do procedimento, sendo a lidocaína comercial a 4% aplicada de um lado e a formulação magistral do outro lado das áreas a serem tratadas: axilas, face, pernas ou virilha. O lado do corpo em que o laser deveria ser aplicado primeiro foi escolhido aleatoriamente, como num estudo duplo-cego. A intensidade da dor foi avaliada através da utilização da escala visual analógica.
Resultados: Houve diferença estatisticamente significativa em todas as regiões corporais avaliadas. Os dados sugerem que a formulação anestésica magistral proporcionou maior alívio da dor em comparação à comercial. Não houve efeitos colaterais no estudo.
Conclusão: O uso da formulação magistral é mais eficiente na produção de analgesia do que a lidocaína comercial a 4%.
Palavras-chave: Dor; Anestésicos; Terapia a Laser.
ABSTRACT
IntroductIon: The demand for laser procedures in dermatology is increasing, and topical anesthetics are widely used to reduce pain, enhance patient comfort, and improve treatment outcomes. Despite their frequent use, the evaluation of pain perception during diode laser hair removal using topical anesthetics has not been extensively studied. objectIve: This study aimed to compare the analgesic effects of a commercial 4% lidocaine formulation (Dermomax®, Aché Pharmaceutical Company, São Paulo, Brazil) with a compounded formulation containing 23% lidocaine and 7% tetracaine (Artpharma Pharmaceutical Company, São Paulo, Brazil) during LightSheer® diode laser hair removal procedures.
Methods: A total of 74 women aged between 14 and 65 years underwent a total of 256 laser hair removal procedures. Sixty minutes before the procedure, the two anesthetic formulations were applied: the commercial 4% lidocaine on one half of the treatment area, and the compounded 23% lidocaine with 7% tetracaine on the other half. The treated areas included axillae, face, legs, and groin.The side of the body on which each formulation was applied, as well as the side to be treated first with the laser, were randomly assigned in a double-blind manner. Pain intensity was assessed using a Visual Analog Scale (VAS). Data were analyzed by comparing VAS scores across the different treatment areas.
results: Statistically significant differences in pain perception were found in all evaluated regions. The compounded formulation resulted in lower pain scores compared to the commercial formulation. No adverse effects were reported.
conclusIons: The compounded anesthetic formulation containing 23% lidocaine and 7% tetracaine was more effective in providing analgesia than the commercial 4% lidocaine product (Dermomax®) for diode laser hair removal.
Keywords: Pain; Anesthetics; Laser Therapy.
Artigo original
Autores:
Yara Martins Ortigosa Leonardo1
Luciena Cegatto Martins Ortigosa1 Edmundo Pereira de Souza Neto2,3
1 Clínica Triune, Dermatology, Presidente Prudente (SP), Brazil
2 SCP d'Anesthésie, Clinique du Pont de Chaume, Anesthésie, Mountauban – Tarn-et-Garonne, France
3 Hôpital d'instruction des armées Robert Picqué, Anesthésie, Villenave d'Ornon – Gironda, France
Fonte de financiamento: Nenhuma. Conflito de interesses: Nenhum.
Data de submissão: 20/07/2024
Decisão final: 14/02/2025
Como citar este artigo:
Leonardo YMO, Ortigosa LCM, Souza Neto EP. Ensaio randomizado duplo-cego entre formulação anestésica comercial e magistral para depilação com laser diodo. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250391.
INTRODUÇÃO
O termo laser é um acrônimo para light amplification by stimulated emission of radiation (amplificação de luz por emissão estimulada de radiação). Em termos práticos, os lasers são dispositivos que geram radiação eletromagnética com características próprias e têm várias aplicações na dermatologia.1 A multiplicidade de comprimentos de onda torna esses sistemas muito versáteis para depilação, rejuvenescimento, lesões vasculares e remoção de lesões pigmentadas e tatuagens.2 O crescimento indesejado de pelos é um problema estético comum para homens e mulheres, por isso a depilação a laser surgiu nos últimos anos como uma opção de alta eficácia, longa duração e poucos efeitos colaterais.3 Entre os lasers depilatórios utilizados, podemos citar orubi (695 nm), o alexandrita (755 nm), o diodo (800 nm) e o Nd: YAG (1064 nm). O sistema de depilação a laser diodo mais utilizado é o LightSheer® produzido pela Lumenis® (Santa Clara, Califórnia, EUA). Ele emite energia na porção do espectro eletromagnético entre 800-810 nm.3 Possui duração de pulso selecionável de 5 a 400 ms e fluências de 10 a 100 J/cm2. O laser LightSheer® provou ser um método muito eficaz para a depilação. Como outros lasers de pulso longo, o LightSheer® funciona com base na fototermólise seletiva, que danifica o tecido alvo, limitando os danos ao tecido adjacente.4,5 Os procedimentos cosméticos e cirúrgicos aumentaram consideravelmente e, consequentemente, a busca por analgesia eficiente, rápida e segura. Isso levou à expansão do uso de anestésicos tópicos necessários em tais procedimentos, aumentando o conforto do paciente e garantindo melhores resultados do tratamento.6 Muitos deles estão disponíveis para aplicação antes de pequenos procedimentos ambulatoriais e antes de tratamentos a laser.6-8 Os eventos adversos dependem da estrutura química, da concentração dos agentes anestésicos tópicos, da extensão da aplicação e da duração do contato com a pele. Eles podem desencadear reações de hipersensibilidade do tipo I (hipersensibilidade imediata) e do tipo IV (dermatite de contato).6 As complicações sistêmicas da aplicação de anestésicos tópicos são decorrentes de reações tóxicas diretamente no sistema nervoso central e cardiovascular, causadas por altas concentrações aplicadas em grandes áreas do corpo e rápida absorção sistêmica. Essas reações consistem em agitação, parestesia, gosto metálico, náuseas, vômitos, desorientação, tremores, inconsciência, bloqueio atrioventricular, bradicardia e convulsões, e podem progredir para depressão respiratória, coma, hipotensão, insuficiência cardíaca e morte.6,9 A lidocaína é um anestésico amida e, como os outros desse grupo, causa reações alérgicas graves em casos excepcionais. A absorção sistêmica da lidocaína causa efeitos adversos dose-dependentes.6,9-10 A tetracaína é um anestésico éster. É mais lipofílica do que a lidocaína e a prilocaína e pode atravessar mais facilmente o extrato da córnea e formar depósitos nela. Esses depósitos são liberados gradualmente, o que diminui a absorção sistêmica e prolonga a duração do efeito anestésico.8-9 Reações alérgicas de contato a anestésicos do grupo éster são frequentes.8-9 A tetracaína é hidrolisada na derme por estearases teciduais não específicas em ácido para-
minobenzoico (PABA), que é responsável por essas reações. Seu uso em membranas mucosas não é recomendado devido à falta de estudos de segurança.6,9-10 O agente anestésico tópico ideal é aquele que promove anestesia adequada em um curto período de tempo e atua na pele intacta sem induzir efeitos adversos sistêmicos e tópicos ou desconforto. Tais propriedades farmacológicas são contempladas em preparações eutéticas e lipossomais disponíveis comercialmente, mas apenas em doses de concentração mais baixas.9,11 Por outro lado, formulações magistrais contendo concentrações mais altas de anestésicos dos grupos éster e amida têm sido utilizadas em procedimentos cosméticos com o objetivo de obter um efeito anestésico mais intenso. No entanto, não há estudos comparativos para demonstrar se essa associação e concentração são mais eficazes. Assim, esses agentes e suas preparações farmacêuticas precisam de mais investigação.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi comparar o efeito analgésico da lidocaína comercial a 4% (Dermomax® Aché, São Paulo, Brasil) e da formulação magistral de lidocaína a 23% e tetracaína a 7% (Artpharma, São Paulo, Brasil), utilizadas em pacientes tratados com o laser diodo LightSheer® para depilação.
MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo foi realizado em uma clínica dermatológica privada, durante um período de 2 anos. Após obter a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (protocolo nº 1255) e o consentimento informado, realizamos um estudo randomizado, controlado e mascarado, com um único operador, em pacientes adultos submetidos a procedimentos de depilação em 4 regiões do corpo: axilas, rosto, pernas e virilhas (registro do ensaio: RBR-373nm7). O mesmo paciente podia realizar mais de uma sessão e podia ter uma ou mais áreas tratadas. Os critérios de exclusão foram pacientes com histórico de reação alérgica aos produtos utilizados no nosso estudo, queloides e exposição solar nas 4 semanas anteriores ao tratamento. Após assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os pacientes previamente selecionados foram encaminhados para a sessão de depilação a laser com o aparelho de diodo LightSheer®
PROCEDIMENTO DE TRATAMENTO
Para evitar qualquer viés nas técnicas de tratamento, o mesmo dermatologista realizou todos os procedimentos com configurações de laser idênticas. Envelopes selados foram usados para determinar aleatoriamente qual substância deveria ser aplicada em cada lado do corpo, bem como em qual lado do corpo olaser deveria ser aplicado primeiro. A alocação do tratamento foi mascarada para os envolvidos (paciente e dermatologista). A dupla ocultação foi mantida durante o estudo, a menos que o dermatologista responsável precisasse revelar a alocação por razões clínicas. Durante o estudo, nenhum paciente foi revelado. O investigador coordenador permaneceu mascarado até que o
estudo fosse concluído e estivesse pronto para análise. Uma única administração oral pré-tratamento de cetorolaco trometamina 10 mg (Toragesic®, laboratórios Sigma, São Paulo, Brasil) foi feita 60 minutos antes do procedimento a laser. Também 60 minutos antes do procedimento, a área a ser tratada foi limpa com um emoliente suave e água, e os anestésicos tópicos foram aplicados em quantidades proporcionalmente iguais (aproximadamente 2 mm de espessura). A escolha de lavar a área com um emoliente suave e não apenas limpá-la foi feita para garantir que os resíduos de hidratantes ou outros produtos usados em casa fossem eliminados. A área média da superfície foi calculada usando a palma da mão sem os dedos e foi estimada em menos de 500 cm2 em cada paciente.12 A lidocaína comercial a 4% foi aplicada em metade da área e a formulação magistral de lidocaína a 23% e tetracaína a 7% na outra metade da área a ser tratada: axilas, rosto, pernas ou virilha. Os pacientes tiveram a anestesia removida após 60 minutos e foram utilizados parâmetros de laser idênticos para cada lado da mesma área tratada. Os parâmetros foram selecionados de acordo com cada paciente, dependendo da área tratada, da espessura e cor do cabelo e da classificação de Fitzpatrick, variando entre tempo de pulso de 5 a 100 ms, fluência de 30 a 60 J/cm2, sem uso de resfriamento. A intensidade da dor foi avaliada utilizando a escala visual analógica (EVA). No final da sessão, foi pedido aos pacientes que atribuíssem um número de 0 a 10 para avaliar a intensidade da dor, considerando a pontuação 0 como ausência de dor e 10 como dor máxima. Os dados foram analisa-
dos comparando a escala de dor entre cada lado do corpo, dentro da mesma área. Os eventos adversos foram avaliados no dia da aplicação e na consulta de retorno 2 dias após o procedimento. Não houve alterações importantes nos métodos nem alterações nos resultados do ensaio após o início do mesmo.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise de potência mostrou que eram necessários 80 procedimentos para detectar uma diferença de 1 na EVA entre os 2 produtos com uma taxa de erro tipo I de 5%, potência de 80% e um teste bicaudal. Os resultados foram expressos em mediana ± desvio padrão da mediana. O desvio absoluto da mediana é uma variação do desvio absoluto médio que é ainda menos afetado por valores atípicos, pois esses valores têm menos influência no cálculo da mediana do que na média. Em geral, para dados com valores extremos, o desvio absoluto da mediana ou o intervalo interquartil podem fornecer uma estimativa ou variabilidade mais estável do que o desvio padrão. O teste não paramétrico de Wilcoxon foi utilizado para comparar o resultado da EVA. As variáveis qualitativas foram comparadas pelo teste exato de Fischer. As correlações lineares foram testadas utilizando o método de Spearman. Um valor de probabilidade <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software StatView® para Windows (Abacus® Concepts Inc., Berkeley, CA, EUA, 1996, versão 4.57).
Depilação das axilas (DA) n = 69 pacientes
/ FC n = 69 pacientes
Avaliados para elegibilidade n = 77 pacientes / 256 procedimentos
Figura 1: Estudo randomizado duplo-cego entre formulação anestésica comercial e magistral para depilação com laser diodo
Alocação Randomizados
Análise
Tabela 1: Características antropométricas por área
(feminino/masculino)
Classificação de Fitzpatrick (I/ II/III/IV/V/VI)
Os resultados foram expressos em mediana ± desvio padrão da mediana. IMC: índice de massa corporal; kg: quilograma; m: metro
Formulação comercial Formulação magistral
Figura 2: Resultado da escala visual analógica (EVA) comparando diferentes partes do corpo no final da sessão de laser
RESULTADOS
Este estudo analisou 77 pacientes, dos quais 64 realizaram mais de um procedimento. Não houve perdas nem exclusões após a randomização (Figura 1). A tabela 1 apresenta as características antropométricas dos pacientes de acordo com o número de procedimentos por área. Os pacientes não haviam experimentado terapia com luz ou laser anteriormente, não tinham doenças sistémicas e, durante o seguimento regular, nenhum paciente incluído neste estudo apresentou efeitos adversos do laser ou dos anestésicos. Foram realizados 256 procedimentos de depilação a laser, divididos nas 4 áreas do corpo: 69 nas axilas, 88 no rosto, 36 nas pernas e 63 nas virilhas. Houve uma diferença estatisticamente significativa em relação ao alívio da dor usando os 2 tipos diferentes de anestésicos com o laser diodo LightSheer® para depilação. A formulação anestésica magistral proporcionou maior alívio da dor em comparação com a comer-
cial, revelando ter maior poder anestésico em todas as regiões do corpo avaliadas (Figura 2).
Os resultados foram expressos em mediana ± desvio padrão da mediana. A formulação magistral causou menos dor em comparação com a comercial, com significância estatística (* p< 0,05) em todas as regiões do corpo avaliadas.
DISCUSSÃO
A dor pode diminuir a satisfação do paciente durante os procedimentos a laser e a eficácia do tratamento, tornando necessário o uso de configurações mais baixas do laser. Pacientes submetidos à depilação com laser diodo reclamam de dor, como sensação de queimação e ardência. Essa dor é desagradável tanto para o operador quanto para o paciente. Em nosso tratamento da dor, tentamos associar cremes anestésicos tópicos com ce-
Axilas Rosto Pernas Virilhas
torolaco, um potente anti-inflamatório não esteroidal (AINE) que apresenta propriedades anti-inflamatórias e analgésicas. De fato, conforme afirmado, o pré-tratamento com cetorolaco é uma forma segura e eficaz de alívio da dor antes da esfoliação, sem reações adversas.13,14 Anestésicos tópicos em associação com AINE podem ser úteis para reduzir o desconforto relacionado ao tratamento. Os anestésicos tópicos são indolores de administrar e diminuem o risco de exposição sistêmica.15 Uma revisão sistemática de métodos anestésicos não invasivos para procedimentos dermatológicos a laser incluiu, entre vários estudos, o uso de anestésicos tópicos durante a depilação a laser.15-23 No entanto, embora os medicamentos anestésicos tópicos tenham resultado no alívio da dor, a qualidade geral das evidências dos estudos foi baixa.Vários estudos não realizaram ou relataram sua análise estatística e não forneceram valores p ou intervalos de confiança.12 Alguns estudos não utilizaram randomização e o cegamento nem sempre foi possível, o que pode ser especialmente importante, uma vez que a dor é uma medida de resultado subjetiva.15 Além da baixa qualidade desses estudos, não há estudos na literatura comparando o uso de preparações comerciais com formulações magistrais em diferentes regiões do corpo. A falta desses estudos destaca a importância de realizar nosso estudo, que comparou esses medicamentos de forma estatística em 4 áreas do corpo. Os anestésicos usados no estudo foram lidocaína e tetracaína. A tetracaína é um anestésico ligado a éster altamente potente e de ação prolongada. Esse longo período de ação resulta de sua alta hidrofobicidade, que permite uma interação prolongada com seu local de ligação no canal de sódio, determinando uma potência maior do que a lidocaína. A lidocaína é um medicamento moderadamente hidrofóbico ligado a amida, com menor risco de induzir reações alérgicas. Este medicamento tem um início de ação rápido e uma duração média de cerca de 1 a 2 horas, com potência moderada.24 As formulações compostas de anestésicos, um dos medicamentos tópicos que estudamos, são comumente utilizadas antes de procedimentos dermatológicos para aumentar a eficácia. Por meio dessas formulações, é possível compor concentrações mais altas e usar mais de um anestésico tópico.25,26 Nosso estudo avalia a eficácia da formulação magistral de lidocaína a 23% e tetracaína a 7% antes da depilação a laser. Essa formulação foi superior à lidocaína comercial a 4% (Dermomax®) no que diz respeito ao controle da dor. No entanto, ao usar anestésicos tópicos compostos altamente concentrados, deve-se tomar cuidados redobrados. Relatos de toxicidade sistêmica geralmente envolvem a aplicação de formulações compostas de concentração mais alta sob oclusão em grandes áreas de superfície.27 Alguns estudos desaconselham a aplicação do agente em grandes quantidades, sob oclusão, em grandes áreas de superfície, por longos períodos e em pele irritada ou lesionada.28-30 Deve-se ter cuidado com a aplicação de formulações magistrais de concentração mais alta em combinação com qualquer procedimento a laser, particularmente o rejuvenescimento da pele a laser.29 Além disso, é preferível usar a mesma farmácia
de manipulação para minimizar a variabilidade na composição do produto.26 Embora eventos adversos infelizes destaquem a necessidade de educação sobre o uso adequado e o risco potencial desses anestésicos, nosso estudo não revelou nenhum efeito colateral. Portanto, o estudo sugeriu a eficácia da formulação magistral de lidocaína a 23% e tetracaína a 7%, quando usada adequadamente.
LIMITAÇÕES DO
ESTUDO
Nosso estudo apresenta algumas limitações. Primeiro, não medimos os níveis plasmáticos de lidocaína, monoetilglicinaxilidida e tetrina. Níveis séricos mais elevados de lidocaína foram observados com concentrações mais elevadas de lidocaína tópica, exposição mais prolongada, área de cobertura maior e oclusão. Alguns sugerem que uma combinação de éster e amida pode ter um risco maior de toxicidade do que a combinação de 2 amidas, como lidocaína e prilocaína.32-34 No entanto, Spiegel et al, em ratos, não encontraram tal sinergia entre lidocaína e tetracaína em relação à toxicidade do sistema nervoso central.35 Contudo, conforme afirmado por Oni et al. (2010), há uma variabilidade interindividual significativa na quantidade de lidocaína que é absorvida pela pele (e, portanto, nos níveis subsequentes encontrados no sangue), e essa absorção não está necessariamente relacionada à dose ou ao tempo de exposição.33 Apesar disso, minimizamos o tempo de exposição, não utilizamos curativos oclusivos e sempre utilizamos a mesma farmácia de manipulação. Durante o procedimento, um profissional de saúde familiarizado com os sinais de alerta da toxicidade da lidocaína estava preparado para lidar com esse efeito colateral. Conforme mencionado, antes do teste, os participantes não apresentaram evidências de toxicidade clínica. Em segundo lugar, foi um estudo realizado em um único centro, portanto, os resultados podem não ser generalizáveis para outras clínicas. Em terceiro lugar, a composição magistral utilizada neste estudo pode ser diferente de composições semelhantes utilizadas por outras instituições. A eficácia de um anestésico depende não apenas da concentração e da dose, mas também do veículo utilizado.30-32
CONCLUSÃO
Os dados sugerem que o uso da formulação magistral de lidocaína a 23% associada a tetracaína a 7% em todas as áreas estudadas é mais eficaz na produção de analgesia do que a formulação comercial em creme de lidocaína a 4% (Dermomax®). Não houve casos de reação alérgica aos produtos utilizados neste estudo e não foram relatados outros efeitos adversos. Apesar disso, é essencial estar ciente da administração adequada para evitar possíveis efeitos adversos raros, mas graves. Em conclusão, a formulação magistral de lidocaína a 23% e tetracaína a 7% mostrou-se um método eficaz, não invasivo e bem tolerado de anestesia tópica para depilação a laser. Parece ser uma escolha satisfatória para pacientes que provavelmente precisarão de anestesia tópica recorrente. l
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Aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
Aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscritot.
Edmundo Pereira de Souza Neto 0000-0001-6921-235X
Análise estatística, aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscritot.
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Estudo da atividade antimicrobiana
e antioxidante de gel de limpeza facial antiacne, gel desinfetante para as mãos e sabonete feitos com ficocianina e ficoeritrina
Study of the antimicrobial and antioxidant activity of anti-acne face wash, hand sanitizer gel, and soap containing phycocyanin and phycoerythrin
Introdução: O uso de ingredientes naturais em produtos de cuidados com a pele tem ganhado grande interesse devido aos efeitos adversos dos compostos sintéticos.
Objetivo: Essa preocupação crescente impulsionou a pesquisa sobre organismos fotossintéticos como fontes sustentáveis e ecológicas de ingredientes eficazes. Extratos naturais, especialmente os derivados de plantas, algas e cianobactérias, têm atraído grande interesse da indústria de cosméticos. As cianobactérias se destacam por suas baixas exigências culturais, crescimento rápido e capacidade de produzir diversos metabólitos bioativos, tornando-as um recurso sustentável e econômico.
Métodos: Este estudo avaliou os efeitos de pigmentos naturais — ficocianina e ficoeritrina — extraídos de Spirulina platensis e Nostoc sp. em três produtos cosméticos: sabonete, gel de limpeza facial antiacne e gel desinfetante para as mãos. Após o cultivo das cianobactérias, os pigmentos foram extraídos, purificados e revestidos com quitosana como estabilizante. Esses pigmentos revestidos foram então utilizados para formular os produtos cosméticos, que foram avaliados quanto à viscosidade, pH, estabilidade, atividade antioxidante e propriedades antibacterianas.
Resultados: Os resultados mostraram que a ficocianina e o conteúdo combinado de pigmentos foram maiores no gel antiacne e sabonete, enquanto a ficoeritrina e a concentração total de pigmentos foram maiores no gel desinfetante.
Conclusão: Este estudo demonstra o potencial de produzir produtos cosméticos estáveis e enriquecidos com pigmentos de cianobactérias, oferecendo alternativas sustentáveis e eficazes aos ingredientes sintéticos. Palavras-chave: Cianobactérias; Micro-ondas; Microbiologia.
ABSTRACT
Introduction: The use of natural ingredients in skincare products has gained increasing attention due to the harmful effects and environmental risks associated with synthetic compounds.
Objective: This growing concern has driven research into photosynthetic organisms as sustainable and eco-friendly sources of effective ingredients. Natural extracts — particularly those derived from plants, algae, and cyanobacteria — have drawn significant interest in the cosmetics industry. Cyanobacteria stand out for their low cultivation requirements, rapid growth, and ability to produce a wide range of bioactive metabolites, making them a sustainable and cost-effective resource.
Methods: This study evaluated the effects of natural pigments — phycocyanin and phycoerythrin — extracted from Spirulina platensis and Nostoc sp. on three cosmetic products: soap, anti-acne face wash, and hand sanitizer gel. After culturing the cyanobacteria, the pigments were extracted, purified, and coated with chitosan as a stabilizer.These coated pigments were then used to formulate the cosmetic products, which were assessed for viscosity, pH, stability, antioxidant activity, and antibacterial properties.
Results: The results showed that phycocyanin and the combined pigment content were higher in the anti-acne face wash and soap, whereas phycoerythrin and the total pigment concentration were greater in the hand sanitizer gel.
Conclusion: This study demonstrates the potential of cyanobacterial pigments to produce stable, enriched cosmetic products, offering sustainable and effective alternatives to synthetic ingredients.
Fonte de financiamento: Nenhuma. Conflito de interesses: Nenhum.
Data de Submissão: 19/08/2024 Decisão final: 16/01/2025
Como citar este artigo: Nowruuzi B, Alibabaei M. Estudo da atividade antimicrobiana e antioxidante de gel de limpeza facial antiacne, gel desinfetante para as mãos e sabonete feitos com ficocianina e ficoeritrina. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250396.
INTRODUÇÃO
As cianobactérias, utilizadas pelos chineses há cerca de 2.000 anos para sobreviver durante períodos de desnutrição, têm sido utilizadas na biotecnologia desde a década de 1950.1,2 Elas melhoram o valor nutricional dos alimentos e rações animais devido à sua composição química, são essenciais na aquicultura e seus subprodutos têm aplicações na indústria cosmética.2 A biomassa de microalgas é usada para produzir vários produtos úteis, incluindo suplementos alimentares ricos em proteínas para nutrição humana, aquicultura e fins nutracêuticos.3 Os cosméticos são essenciais na rotina diária, com aumento da demanda por produtos para cuidados com a pele motivado por preocupações com a saúde da pele e a aparência estética. Questões éticas com produtos de origem animal e possíveis danos causados por substâncias artificiais, como alergias e riscos ambientais, levaram a um aumento nos estudos sobre cosméticos derivados de organismos fotossintéticos.4 Uma das principais fontes naturais de metabólitos benéficos para cosméticos são as microalgas, que podem acelerar a cicatrização e reparação da pele e têm atividade antimanchas e anti-inflamatória.5-7 Devido ao seu alto teor de cálcio, betacaroteno, fósforo, ferro, biotina, ácido fólico, ácido pantotênico e vitamina B12, Nostoc, Spirulina (Arthrospira) e Aphanizomenon são as espécies de cianobactérias mais estudadas.8 Seus extratos e compostos bioativos estão sendo estudados para uso em cosméticos para proteger a pele e o cabelo.9 O betacaroteno de Desmonostoc muscorum, Leptolyngbya foveolarum e Arthrospira platensis pode regular a expressão gênica induzida por UV-A em queratinócitos humanos10 e modular alvos biológicos como NF-κB, COX-2 e metaloproteinase-9 da matriz, devido à sua atividade anti-inflamatória.5
As ficobiliproteínas (FBPs) cianobacterianas, como a ficocianina (FC), têm propriedades antioxidantes, anti-inflamatórias e antienvelhecimento e são utilizadas em cosméticos.7-11 As FBPs cianobacterianas, proteínas hidrofílicas encontradas em cianobactérias e certas algas vermelhas, têm possíveis aplicações comerciais como constituintes cosméticos naturais.12 Esses metabólitos, semelhantes à bilirrubina, têm propriedades eficazes de extinção contra derivados de oxigênio, sugerindo que podem ser potenciais agentes antioxidantes. As FBPs consistem em três componentes: ficoeritrina (FE, pigmento vermelho), aloficocianina (pigmento verde-azulado) e FC (pigmento azul). Esses complexos de proteína-pigmento fluorescentes podem ser usados comercialmente.13
A FC, o ácido gama-linolênico, a ficocianobilina e a ficoeritrobilina são fitopigmentos encontrados na espirulina, conhecidos por suas propriedades antioxidantes, antimelanogênicas, antirrugas e antienvelhecimento.11 Esses compostos são usados em cosméticos como batons, delineadores e sombras como corantes naturais. Além de seus benefícios dermatológicos, a espirulina também é conhecida por suas propriedades anti-inflamatórias, neuroprotetoras e hepatoprotetoras. Demonstrou-se redução dos níveis séricos de alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase e malondialdeído.4,14
Os extratos de cianobactérias também contêm peptídeos e proteínas que têm aplicações em produtos para os cabelos, incluindo loções, xampus, soluções para ondulação permanente e produtos para tingimento capilar.15,16 Estudos com extratos de Chlorogloeopsis sp. e Spirulina relataram benefícios como aumento do brilho, facilidade de pentear e melhora na restauração e hidratação dos cabelos. Por exemplo, a máscara condicionadora Blue Green Algae Hair Rescue da Aubrey Organics fortalece o cabelo de forma eficaz e previne a quebra e as pontas duplas.6
Extratos ativos de cianobactérias, como o extrato de espirulina Spiralin®, são atualmente utilizados na indústria cosmética para fins de proteção da pele. Esses extratos, encontrados em produtos como o Skinicer® Repair Cream e o Spirularin®, têm efeitos regenerativos nas células danificadas da pele e no colágeno, além de fornecer proteção contra a radiação UV. Além disso, a FBP c-ficocianina (C-FC), derivada de Aphanizomenon flos-aquae, é utilizada no NaturCyanin Bioactive® como uma alternativa natural aos corantes sintéticos, devido à atraente tonalidade rosa-púrpura que ela confere aos produtos finais.17
Há poucas pesquisas sobre a utilização de outros gêneros de cianobactérias para fins cosméticos, tornando essa uma área valiosa para investigações futuras. Este estudo avalia os efeitos antioxidantes e antimicrobianos de sabonete, gel de limpeza facial antiacne e gel desinfetante para as mãos formulados com FC e FE revestidas com quitosana.
MÉTODOS
Condições de cultura das espécies Nostoc sp. e Spirulina sp. As cepas de cianobactérias Spirulina platensis e Nostoc sp., isoladas da coleção de culturas de cianobactérias do herbário ALBORZ na divisão de ciência e pesquisa da Islamic Azad University, em Teerã, foram cultivadas em meios Zarrouk e BG110 modificados, respectivamente. As culturas foram mantidas em câmaras de crescimento iluminadas (300 µmol m-2 s-1) a 28 ± 2 °C por 30 dias.18,19
Extração e purificação de FC e FE de grau analítico
Foram realizadas a extração e a purificação de FC e FE de culturas em fase logarítmica com 14 dias.20 As culturas de cianobactérias foram centrifugadas a 4.000 rpm para coleta do sedimento de biomassa. O sedimento foi suspenso novamente em uma solução tampão especifica para FC e em uma solução tampão de fosfato de potássio para FE. O processo de extração foi repetido diariamente por quatro dias até que a biomassa celular ficasse roxa escura.
Extratos de pigmentos brutos foram obtidos por centrifugação a 5.000 rpm por 10 minutos. A purificação seguiu ométodo de Afreen e Fatma, que envolve a adição de sulfato de amônio sólido ao extrato bruto para atingir 65% de saturação.21 A mistura foi centrifugada a 4.500 × g por 10 minutos, os sedimentos resultantes foram suspensos novamente em solução
tampão de ácido acético e acetato de sódio 50 mM e dialisados durante a noite. Os extratos dialisados foram então filtrados em um filtro de membrana de 0,45 μm.
O espectro de absorção dos pigmentos purificados foi determinado por varredura da amostra em comprimentos de onda variando de 300 a 750 nm com um espectrofotômetro Specord 200 (Analytik Jena, Alemanha). As concentrações de FC e FE foram calculadas a partir das medições da absorbância a 620 e 650 nm (para FC) e 565 nm (para FE), utilizando equações padrão. A pureza dos pigmentos foi avaliada em cada etapa calculando as razões de pureza: A620/A652 para a FC e A555/A280 para a FE (Figura 1).22
Estabilização e revestimento de pigmentos com quitosana
A FC e a FE foram encapsuladas combinando os pigmentos com uma solução de quitosana solúvel em água (QSA), utilizando o tripolifosfato de sódio como agente reticulante. A solução de QSA foi preparada pela dissolução de oligoquitosana em água destilada a uma concentração de 1 mg/mL. Essa mistura foi mantida a uma temperatura de 4 °C por 24 horas para garantir a hidratação completa. Em seguida, uma solução de 1 mL de FC + FE (em água deionizada) foi adicionada lentamente a uma solução de 1 mL de QSA (1 mg/mL) sob agitação constante a
A C B D E F G H
uma temperatura de 25 °C. O tripolifosfato de sódio (2 mg/ mL) foi então adicionado em alíquotas de 0,5 mL, seguido pelo ajuste do pH para 7 utilizando HCl a 1%. Finalmente, foram adicionados 0,5 mL de polietilenoglicol (PEG) para completar o processo de estabilização.23
Formulação de sabonete, gel de limpeza facial antiacne e gel desinfetante para as mãos
Uma série de testes experimentais foram realizados para otimizar as formulações laboratoriais de sabonete, gel de limpeza facial antiacne e gel desinfetante para as mãos. As composições finais foram desenvolvidas com base nas combinações de ingredientes de melhor desempenho (Tabela 1). Foram incluídos quatro tratamentos controle no processo de formulação dos três produtos: (1) uma formulação sem pigmento, (2) uma formulação contendo apenas FC (1,5 g), (3) uma formulação contendo apenas FE (1,5 g) e (4) uma formulação contendo uma combinação de ambos os pigmentos (1,5 g no total) (Figura 2).24-26
Testes de avaliação do gel de limpeza facial antiacne Viscosidade
A viscosidade do gel de limpeza facial antiacne foi medida com um viscosímetro digital Brookfield (eixo no. 64), operando a 10 rpm e temperatura controlada de 25 °C. Uma quantidade predeterminada do produto foi transferida para um béquer e o eixo do viscosímetro foi imerso na amostra para realizar a medição. Os testes foram realizados em triplicata para garantir acurácia e reprodutibilidade.27
Figura 1: Diferentes estágios de separação e purificação dos pigmentos ficocianina (A a D) e ficoeritrina (E a H). A - cultura primária da cianobactéria
Spirulina, B - preparação do extrato bruto C - diálise D - liofilização e preparação do pó de ficocianina E - cultura primária da cianobactéria
Nostoc F - preparação do extrato bruto G - diálise
H - liofilização e preparação do pó de ficoeritrin Surg Cosmet Dermatol. 2025;v.17:
Produtos
Tabela 1: Composição do gel de limpeza facial antiacne, sabonete e gel desinfetante para as mãos
Ingredientes
Gel de limpeza facial antiacne Carbopol
g Água destilada
Metilparabeno
Propilenoglicol
e ficoeritrina
mL
mg
mg
g
g
Sabonete Água destilada 2,0 ml
Óleo de canela 1,0 mL
Óleo de citronela
Sabonete de glicerina derretida
Ácido esteárico
Gel desinfetante para as mãos
mL
g
e ficoeritrina 1,5 g
Carbopol 940 1,0 g
0,1 g
Água destilada 2,0 mL
Glicerina 5,0 g
Perfume 0,3%
Ficocianina e ficoeritrina 1,5 g
pH
O pH de uma solução aquosa a 1% da formulação foi determinado a uma temperatura constante de 25 °C utilizando um medidor de pH digital calibrado.28
Avaliação física
Foi realizada uma inspeção visual para avaliar as características físicas da formulação, incluindo cor, aparência e consistência.29
Estabilidade do gel
A estabilidade das formulações de gel foi avaliada pelo método do ciclo de congelamento-descongelamento. As amostras foram armazenadas a temperaturas de 4 °C, 25 °C, 37 °C e 40 °C por um período de 7 dias, e quaisquer alterações na aparência física ou textura foram registradas.30
Homogeneidade do gel
A homogeneidade foi determinada por inspeção visual após a transferência do gel para um recipiente específico. Cada amostra foi examinada quanto à uniformidade na aparência, presença de grumos ou separação de fases e distribuição de densidade.31
Ensaio antimicrobiano do gel de limpeza facial antiacne O método turbidimétrico foi empregado para avaliar a atividade antimicrobiana do gel de limpeza facial antiacne. Um meio ágar nutriente estéril foi preparado assepticamente e espalhado uniformemente em placas de Petri. No rosto de um voluntário, a área afetada pela acne foi primeiramente limpa com água destilada e deixada secar naturalmente. Utilizando um cotonete, água destilada foi aplicada em uma espinha rompida para coleta de conteúdo microbiano, que foi então transferido para o meio ágar para inoculação. Após incubação a 37 °C por 24 horas, seis bolas de algodão estéreis (1 cm de diâmetro) foram imersas por 5 minutos em várias formulações — incluindo um medicamento padrão, as formulações de teste e água destilada (controle). Um volume de 50 mL de caldo nutriente foi preparado e esterilizado; 5 mL desse caldo foi utilizado como padrão de referência em um espectrofotômetro UV. O caldo restante foi inoculado com a cultura microbiana da placa de Petri e dividido em seis tubos de ensaio estéreis, cada um contendo uma das amostras das bolas de algodão. Os tubos de ensaio foram incubados a 37 °C por 24 horas. Após a incubação, a absorbância de cada amostra foi medida a um comprimento de onda de 600 nm para avaliação da inibição do crescimento microbiano.32
Figura 2: Preparação do gel antiacne A - (a): sem pigmento, (b): com ficoeritrina (c): total de ficoeritrina e ficocina (d): com ficocianina; Gel para as mãos B - (a): total de ficoeritrina e ficocianina, (b): com ficoeritrina (c): comcianina (d): sem pigmento; Sabonete C - (a) sem pigmento, (b): com ficocianina (c): + ficoeritrina + ficocianina (d): c ficocianin
Testes de avaliação do sabonete
Teor de umidade
Uma amostra de 10 g de sabonete foi prontamente pesada e registrada como peso úmido. A amostra foi então seca a uma temperatura abaixo de 115º C utilizando um aparelho apropriado para secagem até atingir um peso constante. Após o resfriamento, a amostra foi pesada novamente e registrada como peso seco. O teor de umidade foi calculado utilizando a seguinte equação:
%W = 100 A – B/B × 100.
Onde:
%W = Porcentagem de umidade na amostra
A = Peso da amostra úmida (g)
B = Peso da amostra seca (g)33
Viscosidade do sabonete
Uma porção de 40 mL da solução de sabonete foi transferida para um béquer de 100 mL. O eixo de um viscosímetro digital Brookfield foi imerso na solução e a viscosidade foi medida sob condições padrão.34
Matéria gordurosa total
Uma amostra de 5 g de sabonete pesada com precisão foi transferida para um béquer de 250 mL. Foi adicionado um volume de 100 mL de água destilada aquecida para a dissolução completa do sabonete. Um volume de 40 mL de ácido nítrico 0,5 N foi então adicionado até que a solução atingisse um pH levemente ácido. A mistura foi aquecida em banho-maria para promover a separação dos ácidos graxos, que formaram uma camada distinta acima da solução. Após o resfriamento, os ácidos graxos foram isolados usando gelo.
Para extrair os ácidos graxos residuais, 50 mL de clorofórmio foi adicionado à solução restante e transferido para um funil de separação. A mistura foi agitada e, posteriormente, aguardada a separação em duas fases. A camada aquosa inferior foi descartada. Adicionou-se 50 mL de clorofórmio à solução restante para repetir o processo de extração. As camadas de clorofórmio contendo os ácidos graxos foram combinadas. O conteúdo lipídico foi transferido para um prato de porcelana previamente pesado e deixado evaporar, e o resíduo restante foi pesado. A porcentagem de matéria gordurosa total foi calculada pela determinação da diferença de massa.35
pH
Preparou-se uma solução de sabonete a 10% dissolvendo 1 g de sabonete em 10 mL de água destilada em um balão volumétrico. O pH foi determinado usando um medidor de pH digital previamente calibrado.33
Espessura da espuma
Uma amostra de 0,5 g de sabonete foi dispersa em 25 mL de água destilada e transferida para um cilindro de medição. A solução foi diluída até alcançar um volume total de 50 mL. A mistura foi então agitada manualmente com 25 movimentos. A espessura da espuma formada acima da solução aquosa foi medida.33
Retenção da espuma
Uma amostra de 25 mL de uma solução de sabonete a 1% foi colocada em um cilindro de medição graduado em 100 mL. O cilindro foi vedado manualmente e agitado 10 vezes. O volume da espuma foi registrado em intervalos de 1 minuto durante um período de 4 minutos.33
Conteúdo insolúvel em álcool
Uma amostra de 5 g de sabonete foi dissolvida em 50 mL de etanol aquecido. A solução foi filtrada utilizando um filtro de papel previamente revestido com alcatrão, com um adicional de 20 mL de etanol aquecido. O filtro de papel e o resíduo retido foram secos a uma temperatura de 105 ºC por 1 hora. Após a secagem, o peso do resíduo foi medido e a porcentagem de matéria insolúvel em álcool foi calculada usando a seguinte fórmula: % de matéria insolúvel em álcool = (Peso do resíduo × 100)/ Peso da amostra36
Estabilidade em altas temperaturas
Amostras de sabonete líquido foram armazenadas em temperaturas de 25 °C, 37 °C, 40 °C e 50 °C por um período de 1 mês. A estabilidade foi monitorada durante esse período. As amostras que permaneceram homogêneas e livres de precipitação ou cristalização foram classificadas como estáveis, enquanto as amostras que desenvolveram cristais rugosos ou precipitação visível foram consideradas instáveis.37
Percentual de alcalinidade livre
Aproximadamente 5 g da amostra de sabonete foi colocada em um frasco cônico e misturada com 50 mL de álcool neutralizado. A mistura foi submetida a refluxo em banho-maria por 30 minutos e então resfriada à temperatura ambiente. Em seguida, adicionou-se 1 mL de solução indicadora de fenolftaleína e titulou-se imediatamente a mistura com ácido clorídrico (HCl) 0,1 N até o desaparecimento da coloração rósea.37
Determinação do índice de saponificação
O índice de saponificação representa o número de mg de hidróxido de potássio (KOH) necessário para a saponificação de 1 g de gordura ou óleo. Aproximadamente 2 g da amostra de sabonete foi colocada em um frasco cônico, seguido pela adição de uma solução de KOH 0,5 M. A mistura foi agitada continuamente e aquecida em banho-maria a aproximadamente 55 °C. Posteriormente, a temperatura foi aumentada em mais 100 °C e a ebulição foi mantida por aproximadamente 1 hora.
Foi realizada uma titulação utilizando fenolftaleína como indicador e HCl 0,5 M. O ponto final da titulação foi determinado pelo desaparecimento da coloração rósea.38
O índice de saponificação foi calculado de acordo com a seguinte fórmula:
Índice de saponificação = (Volume médio de KOH × 28,056) / Peso do óleo (g)
Ensaio antimicrobiano do sabonete
Foram realizados testes antimicrobianos para avaliar a atividade biológica das formulações de sabonete otimizadas. O método de difusão em ágar foi utilizado para avaliar sua eficácia contra Escherichia coli, Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. Placas de ágar nutriente estéreis foram inoculadas com os respectivos organismos de teste, e poços foram criados no ágar.
Cada formulação foi colocada em um poço individual e deixada em difusão por 2 horas. As placas foram então incubadas a uma temperatura de 37 °C por 24 horas. Após a incubação, as zonas de inibição (ZI) ao redor de cada poço foram medidas e comparadas para avaliação da eficácia antimicrobiana.39
Testes de avaliação do gel desinfetante para as mãos
Análise física
As características físicas do gel desinfetante para as mãos foram avaliadas por meio de medições de pH e viscosidade. O pH foi determinado utilizando um medidor de pH digital previamente calibrado (Mettler Toledo, Filipinas). A viscosidade foi medida utilizando um viscosímetro digital Brookfield através da imersão do eixo em um volume prescrito de gel colocado em um recipiente de vidro.26
Atividade antibacteriana por ensaio de difusão em poços de ágar
Cinco espécies bacterianas foram testadas quanto à eficácia antibacteriana do gel desinfetante para as mãos: duas bactérias gram-positivas (S. aureus e Enterococcus faecalis) e três bactérias gram-negativas (E. coli, P. aeruginosa e Salmonella typhi). As culturas bacterianas foram mantidas em ágar triptona de soja a uma temperatura de 40 °C.
A preparação do inóculo seguiu as diretrizes do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (M02-A12).39 Colônias isoladas de cada cepa bacteriana foram selecionadas a partir de placas de ágar recém-preparadas e incubadas por 18 a 24 horas. Essas colônias foram então transferidas para caldo de triptona de soja para a preparação de suspensões bacterianas. A turbidez de cada suspensão foi ajustada para atingir uma concentração de 1,0 a 2,0 × 108 UFC/mL, verificada usando um espectrofotômetro UV-visível a um comprimento de onda de 600 nm.
Para o ensaio, 0,1 mL de cada suspensão bacteriana foi espalhado uniformemente em placas de ágar Mueller-Hinton com um espalhador estéril. Brocas estéreis foram utilizadas para criar poços com diâmetro de 6 mm. Em cada poço, foi adicionado 50 µL do gel formulado e dos géis de marca comercial. Controles positivos e negativos foram incluídos usando etanol 70% e dimetilsulfóxido (DMSO), respectivamente.
Após um período de difusão de 5 minutos à temperatura ambiente, as placas foram incubadas a 37 °C por 18 a 24 horas. Após a incubação, as ZI ao redor de cada poço foram medidas usando um contador automático de colônias configurado no modo de zona de inibição.40
Determinação da concentração inibitória mínima (CIM) A CIM das formulações de desinfetante para as mãos foi determinada usando o método de macrodiluição em tubos de ensaio estéreis, seguindo as diretrizes descritas no CLSI (M07-A08).41
O gel preparado em laboratório foi diluído em caldo
Mueller-Hinton usando uma proporção de 1:2, resultando em uma série de concentrações variando de 100% a 0,195%. O inóculo de teste foi preparado em três etapas: i) uma suspensão celular de cada cepa bacteriana foi preparada de acordo com o ensaio de difusão em poços de ágar, ajustada para uma concentração de 1 a 2 × 108 UFC/mL; ii) a suspensão foi diluída na proporção de 1:150 para atingir uma densidade intermediária de 1 × 106 UFC/mL; e iii) esta suspensão foi diluída novamente na proporção de 1:2 para obtenção de uma concentração final do inóculo de 5 × 105 UFC/mL.
Cada tubo de ensaio na série de diluição recebeu 1 mL da formulação de desinfetante para as mãos e 1 mL do inóculo bacteriano, com o procedimento realizado dentro de 15 minutos após a preparação do inóculo. O conteúdo foi bem misturado. A diluição em série foi realizada através da transferência de 1 mL de um tubo para o outro, mantendo um fator de diluição de 1:2 em toda a série. O último tubo da série continha a menor concentração (0,195%).
O mesmo procedimento foi seguido para determinar a CIM nas diferentes concentrações de pigmento no desinfetante para as mãos. Todos os tubos foram incubados a 37 °C por um período de 16 a 20 horas. A CIM foi definida como a menor concentração da formulação na qual nenhum crescimento microbiano visível foi observado, conforme determinado sem o auxílio de instrumentação.40
Determinação da concentração bactericida mínima (CBM)
A CBM foi determinada pela inoculação de 0,1 mL da suspensão bacteriana de cada tubo utilizado no ensaio de CIM em placas de ágar Mueller-Hinton usando a técnica de espalhamento em placa. Após a inoculação, as placas foram incubadas a 37 °C por 18 a 24 horas.
Após a incubação, a CBM foi identificada como a menor concentração de gel desinfetante para as mãos na qual não foi observado crescimento bacteriano. A ausência de formação de colônias na superfície do indicou atividade bactericida completa, confirmando que a formulação eliminou efetivamente as células bacterianas viáveis na ausência de antibióticos. Os valores de CBM foram registrados para todas as formulações de desinfetante para as mãos contendo pigmentos em relação às cinco cepas bacterianas testadas.40
Teste de estabilidade do gel desinfetante para as mãos
Os testes de estabilidade foram realizados através do armazenamento das amostras em três temperaturas diferentes (25 °C, 37 °C e 40 °C) por um período de 1 mês. As amostras foram monitoradas rotineiramente quanto a alterações em características físicas, como cor, odor e separação de fases.26
Ensaio de atividade antioxidante
A atividade antioxidante dos extratos e produtos deriva-
dos de cepas de cianobactérias foi avaliada utilizando o ensaio de eliminação de radicais 2,2-difenil-1-picril-hidrazila (DPPH). Esse método avalia a capacidade dos compostos antioxidantes de neutralizar os radicais livres de DPPH.
Para o ensaio, 1 mL de extrato de Andrographis paniculata foi misturado com 2 mL de uma solução de DPPH 0,1 mM preparada em metanol. A mistura de reação foi incubada no escuro por 30 minutos para permitir a ocorrência da atividade de eliminação de radicais livres. Após a incubação, uma alíquota da mistura foi transferida para uma cubeta e a absorbância foi medida a 517 nm com um espectrofotômetro UV-Visível.
Uma amostra de controle foi preparada misturando 2 mL de uma solução metanólica de DPPH com 1 mL de metanol. Todas as medições de absorbância foram realizadas em triplicata para cada amostra.
A porcentagem de atividade de eliminação de radicais livres (% de inibição) foi calculada utilizando a seguinte fórmula42: % DPPH = [(controle_A – amostra_A) / controle_A] × 100
Onde:
controle_A = absorbância do controle amostra_A = absorbância da amostra de teste
Análise estatística
Os dados experimentais foram analisados por meio de análise de variância (ANOVA) no software estatístico IBM SPSS para Windows, versão 24 (IBM Corp., Armonk, N.Y., EUA). Foi utilizado um nível de confiança de 95% para determinar a significância estatística. Quando diferenças significativas foram identificadas pela ANOVA (p ≤ 0,05), o teste post-hoc de Tukey foi utilizado para comparar as médias.
Cada tratamento foi testado em triplicata, e os resultados foram expressos em médias ± erro padrão da média (EPM).43
RESULTADOS
Determinação da concentração e pureza dos pigmentos revestidos
A análise espectrofotométrica revelou que a FE apresentou absorbância máxima a 562 nm, com um pico secundário a 617 nm. A FC apresentou sua absorbância máxima a 621,9 nm. Os valores de pureza calculados foram 0,845 para FE e 0,401 para FC (Figura 3).
Gel de limpeza facial antiacne contendo pigmentos de FE e FC
Viscosidade
A ANOVA de uma via seguida do teste post-hoc de Tukey não indicou diferenças estatisticamente significativas na viscosidade entre os diferentes tratamentos ao longo de um período de 30 dias. No entanto, observou-se a maior viscosidade em formulações contendo apenas FC e em pigmentos FC + FE em comparação ao controle.
A B
Varredura espectral
Absorbância [A]
Comprimento de onda [nm]
pH
A análise dos valores de pH utilizando a ANOVA de uma via o teste de Tukey não mostrou diferença significativa entre os tratamentos ao longo do período de observação de 30 dias. No entanto, o maior valor de pH foi observado na formulação controle.
Propriedades físicas
Os géis formulados com FE, FC e FE + FC apresentaram colorações distintas: rosa pálido, azul e verde, respectivamente, enquanto o gel de controle permaneceu incolor.Todas as formulações eram brilhantes, transparentes e, quando aplicadas na pele, proporcionavam uma sensação de leveza e refrescância (Figura 2).
Espumabilidade do gel de limpeza facial antiacne
A ANOVA de uma via seguida do teste de Tukey não revelou diferenças estatisticamente significativas na capacidade de formação de espuma entre as diferentes formulações durante operíodo de avaliação de 30 dias.
Estabilidade do gel de limpeza facial antiacne em diferentes temperaturas
A avaliação da estabilidade física — incluindo cor, odor e consistência — a uma temperatura de 4 °C ao longo de 30 dias mostrou que todas as formulações receberam uma pontuação máxima (5 de 5) para todos os parâmetros.
A 25 °C e 37 °C, não houve diferenças significativas na consistência entre as formulações contendo pigmentos e o controle. Entretanto, no dia 30 a 40 °C, a formulação controle apresentou uma redução significativa na consistência em comparação aos tratamentos contendo pigmentos.
A análise de retenção de cor a 25 °C demonstrou que as formulações contendo pigmentos mantiveram uma maior inten-
Varredura espectral
Absorbância [A]
Comprimento de onda [nm]
sidade de cor em comparação ao controle durante o período de 30 dias. A 37 °C e 40 °C, a partir do dia 20, foi observada uma diferença significativa na intensidade da cor entre as amostras controle e as tratadas com pigmento.
Em contraste, as avaliações de odor a temperaturas de 25 °C, 37 °C e 40 °C não revelaram diferenças significativas entre os tratamentos e o grupo controle ao longo do período de 30 dias.
Homogeneidade do gel antiacne
A inspeção visual das formulações do gel antiacne confirmou que todas as amostras permaneceram homogêneas durante todo o período de avaliação. Não foram observados sinais de separação de fases, sedimentação ou inconsistências de textura em nenhum dos dias de medição. De acordo com a ANOVA de uma via seguida do teste post-hoc de Tukey, não houve diferença significativa na atividade antimicrobiana entre o controle e o gel contendo FE até o dia 30. No entanto, as formulações contendo FC e FC + FE apresentaram atividade antimicrobiana significativamente aumentada nos dias 15 e 5, respectivamente. Entre todos os tratamentos, os géis formulados com os pigmentos combinados e aqueles contendo apenas FC apresentaram o maior percentual de inibição bacteriana.
Atividade antioxidante dos géis de limpeza facial antiacne (método de capacidade de redução férrica do plasma [FRAP])
A análise utilizando ANOVA de uma via e o teste de Tukey mostrou que a maior atividade antioxidante foi observada no dia 10 nos géis formulados com FC + FE.
Resultados dos testes de avaliação do sabonete
Teor de umidade
Os resultados da ANOVA de uma via e do teste de Tukey mostraram uma diminuição significativa no teor de umidade ao
Figura 3: Resultados da espectrometria do pigmento extraído e purificado d A - Nostoc sp. e B - Spirulina sp
longo do período de 30 dias. Além disso, nos dias 25 e 30, os sabonetes enriquecidos apenas com FE e com a combinação de ambos os pigmentos mantiveram um teor de umidade significativamente maior em comparação às outras formulações
Teor de gordura total e pH
De acordo com a ANOVA de uma via e o teste de Tukey, oteor de gordura total e os níveis de pH apresentaram uma diminuição significativa ao longo do período de 30 dias. Entretanto, não houve diferença significativa no teor de gordura entre os sabonetes preparados com diferentes tipos de pigmentos.
Formação e espessura da espuma
A ANOVA de uma via e o teste de Tukey revelaram um declínio significativo na espessura da espuma diminuiu ao longo de 30 dias. Entretanto, não houve diferença significativa entre os dias 25 e 30. Além disso, não houve diferença estatisticamente significativa na espessura da espuma entre os sabonetes formulados com diferentes pigmentos nos dias 25 e 30.
Prazo de validade da espuma do sabonete
A ANOVA de uma via e o teste de Tukey mostraram que a espessura da espuma diminuiu significativamente durante operíodo de observação de 30 dias. No entanto, não houve diferença estatisticamente significativa na retenção de espuma entre os diferentes tratamentos contendo pigmentos e o controle em diferentes momentos.
Matéria insolúvel em álcool
A análise revelou um aumento significativo no conteúdo insolúvel em álcool em comparação ao controle. Entretanto, não foram observadas diferenças significativas entre as diferentes formulações tratadas com pigmento.
Estabilidade
A ANOVA de uma via e o teste de Tukey não mostraram diferenças significativas na estabilidade da cor ou do odor entre as formulações de sabonete durante o período de 30 dias. Além disso, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os tratamentos contendo pigmentos e o controle em termos de estabilidade da cor. A 25 °C ao longo de 30 dias, as formulações de sabonete estáveis não apresentaram alterações visíveis de cor ou separação de fases. Amostras homogêneas foram classificadas como estáveis, enquanto aquelas que apresentaram separação semelhante a um sedimento foram consideradas instáveis. Durante os 30 dias, todas as formulações de sabonete mantiveram a integridade estrutural e receberam pontuação máxima de 5 para estabilidade de forma.
Percentual de alcalinidade
Conforme os resultados da ANOVA de uma via e do teste de Tukey, não houve diferença estatisticamente significativa no percentual de alcalinidade entre os tratamentos em comparação ao controle.
Índice de saponificação
O índice de saponificação apresentou uma redução estatisticamente significativa em comparação ao grupo controle, o que indica uma redução no grau de saponificação nas formulações de sabonete tratadas com pigmento.
Propriedades antibacterianas do sabonete
As atividades antibacterianas das formulações de sabonete contra E. coli, S. aureus e P. aeruginosa foram avaliadas por um período de 30 dias usando ANOVA de uma via seguida pelo teste de Tukey. Os sabonetes foram preparados em quatro condições: controle (sem pigmento), FC, FE e FC + FE (Tabela 2).
Para E. coli, não foram observadas diferenças significativas na atividade antibacteriana ao longo dos 30 dias, indicando a estabilidade da eficácia entre os tratamentos. Entretanto, os sabonetes formulados apenas com FC e FC + FE exibiram consistentemente atividade antibacteriana significativamente maior em comparação aos tratamentos controle e somente com FE (Tabela 2a).
Em relação a S. aureus, não foram encontradas diferenças significativas entre os sabonetes controle e somente com FE durante o período de 30 dias. Os sabonetes contendo ambos os pigmentos apresentaram a maior atividade antibacteriana até o dia 20. Após o dia 20, no entanto, houve uma redução significativa na atividade (Tabela 2b).
Contra P. aeruginosa, não houve diferença significativa na atividade antibacteriana entre o controle e os tratamentos com pigmentos individuais durante o período de 30 dias. Os sabonetes contendo ambos os pigmentos demonstraram a maior atividade antibacteriana até o dia 10, após o qual sua eficácia diminuiu significativamente (Tabela 2c).
Atividade antioxidante do sabonete
A ANOVA de uma via e o teste de Tukey indicaram que a atividade antioxidante de todas as formulações de sabonete diminuiu significativamente ao longo do período de 30 dias. Apesar dessa redução, todos os tratamentos demonstraram atividade antioxidante significativamente maior em comparação ao controle. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os diferentes sabonetes tratados com pigmentos.
Contagem de bactérias psicrófilas
A presença de bactérias psicrófilas (que gostam de frio) foi avaliada ao longo de 30 dias. A ANOVA de uma via e o teste de Tukey mostraram que o crescimento bacteriano foi detectado no sabonete controle no dia 20, e no sabonete contendo FC no dia 25 e no sabonete contendo FE no dia 30. No entanto, nenhuma bactéria psicrófila foi detectada nos sabonetes formulados com ambos os pigmentos. O sabonete controle apresentou uma contagem de bactérias psicrófilas significativamente maior em comparação a todos os outros tratamentos.
Tabela 2: Resultados da análise de variância de uma via e do teste de Tukey avaliando as propriedades antibacterianas dos sabonetes contra Escherichia coli, Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa ao longo de 30 dias em quatro condições diferentes: controle, ficocianina (FC), ficoeritrina (FE) e FC + FE (a) Escherichia coli
Tratamento Dia 1 Dia 5 Dia 10 Dia 15 Dia 20 Dia 25 Dia 30
PC 12,67±0.333 (bcBC) 12,67±0.333 (bcBC) 12,67±0.333 (bB) 12,33±0.333 (cC)
FC + FE 13,33±0,333 (bC)
(bC)
(bB)
(cC)
(bcBC) 12,00±0 (bcBC) 12,00±0 (cC)
(cC)
(Cc)
Letras minúsculas indicam diferenças significativas nas linhas; letras maiúsculas indicam diferenças significativas nas colunas (teste de Tukey, p ≤ 0,05).
Colorimetria dos sabonetes
A análise colorimétrica foi realizada utilizando os valores de L*, a*, b* e ΔE. A ANOVA de uma via e o teste de Tukey mostraram o seguinte: l L* (luminosidade): Os sabonetes contendo FE e a combinação de ambos os pigmentos apresentaram brilho significativamente maior em comparação às outras formulações.
(cC)
l a* (escala vermelho-verde): Não houve diferença significativa entre os tratamentos ou entre os sabonetes tratados e os de controle ao longo do tempo. No entanto, os sabonetes tratados com FE apresentaram consistentemente os maiores valores de a* ao longo de todo o período de avaliação. l b* (escala amarelo-azul): Não houve diferença significativa ao longo do tempo entre os tratamentos ou em relação ao
Tabela 3: Resultados da análise de variância de uma via e do teste de Tukey para diâmetros de inibição do crescimento (em mm) de géis desinfetantes para as mãos preparados em quatro condições diferentes: controle, ficocianina (FC), ficoeritrina (FE) e FC + FE
FC + FE 10,67±0,33 (D) 8,67±0,33 (B) 8,00±0,58 (B) 7,33±0,33 (B) 7,00±0,58 (B)
Letras minúsculas indicam diferenças significativas nas linhas; letras maiúsculas indicam diferenças significativas nas colunas (teste de Tukey, p ≤ 0,05).
Tabela 4: Resultados da análise de variância de uma via e do teste de Tukey para determinar a atividade antioxidante (medida pelo ensaio DPPH) dos géis desinfetantes para as mãos preparados em quatro condições diferentes: controle, ficocianina (FC), ficoeritrina (FE) e FC + FE, durante 30 dias
FC + FE 2,39±0,04 (Ba) 2,44±0,02 (Bab) 2,47±0,02 (Bab) 2,48±0,02 (Bbac) 2,55±0,01 (Bcb) 2,59±0,04 (Bcb)
2,63±0,05 (cB)
Letras minúsculas indicam diferenças significativas dentro das linhas (entre os momentos de avaliação), e letras maiúsculas indicam diferenças significativas dentro das colunas (entre os tratamentos) de acordo com o teste de Tukey (p ≤ 0,05).
controle, embora os sabonetes contendo FE tenham apresentado os menores valores de b* no dia 30, com uma diferença estatisticamente significativa.
l ΔE (diferença total de cor): Não houve diferença significativa em ΔE entre os tratamentos e o controle durante o período de observação. No entanto, os sabonetes contendo FC e FC + FE apresentaram os menores valores de ΔE, com diferença significativa no dia 30.
Resultados dos testes do gel desinfetante para as mãos
pH
A ANOVA de uma via e o teste de Tukey mostraram que os níveis de pH diminuíram significativamente ao longo do período de 30 dias, particularmente nos géis controle. No dia 30, o menor valor de pH foi observado nos géis enriquecidos com FC.
Viscosidade
Conforme indicado pela ANOVA de uma via e pelo teste de Tukey, a viscosidade também apresentou uma diminuição significativa ao longo de 30 dias. No dia 30, os maiores valores de viscosidade foram observados nos géis formulados com FE e FC +FE. O gel controle apresentou a menor viscosidade.
Atividade antimicrobiana do gel desinfetante para as mãos
De acordo com a ANOVA de uma via e o teste de Tukey dos diâmetros das ZI, a maior atividade antimicrobiana contra S. aureus foi observada nos géis enriquecidos com FC + FE. Para E. faecalis e E. coli, não foi observada diferença estatisticamente significativa nas ZI entre os géis tratados com pigmentos. Entretanto, os géis contendo FE e FC + FE apresentaram a maior inibição contra P. aeruginosa e S. typhi (Tabela 3).
CIM do gel desinfetante para as mãos
A ANOVA de uma via e o teste de Tukey mostraram que a menor CIM contra S. aureus ocorreu em géis enriquecidos com FE e FC + FE. Para E. faecalis, E coli, P. aeruginosa e S. typhi, os menores valores de CIM foram consistentemente registrados em géis contendo FC + FE.
CBM do gel desinfetante para as mãos
A análise dos níveis de CBM utilizando a ANOVA de uma via e o teste de Tukey mostrou que os menores valores de CBM contra S. aureus, P aeruginosa, E. faecalis e S. typhi foram encontrados nos géis enriquecidos com FE, FC ou FC + FE.
Tabela 5: Resultados da análise de variância de uma via e do teste de Tukey para determinar a porcentagem de letalidade dos géis desinfetantes para as mãos preparados em quatro condições diferentes: controle, ficocianina (FC), ficoeritrina (FE) e FC + FE, durante 30 dias
Letras minúsculas indicam diferenças significativas dentro das linhas (ao longo dos momentos de avaliação), e letras maiúsculas indicam diferenças significativas dentro as colunas (ao longo dos tratamentos) com base no teste de Tukey (p ≤ 0,05).
Para E. coli, os menores valores de CBM foram observados em formulações contendo FC + FE.
Teste de estabilidade do gel desinfetante para as mãos
A estabilidade foi avaliada sob várias condições de armazenamento (4 °C, 25 °C, 40 °C) através do monitoramento do odor, da cor e da separação de fases. A ANOVA de uma via e o teste de Tukey indicaram que todas as amostras obtiveram uma pontuação 5 de 5 para os três parâmetros a 4 °C, 25 °C (até o dia 15) e 40 °C
Embora tenha sido observada uma redução significativa na estabilidade do odor e da cor ao longo de 30 dias, não houve diferença significativa entre os géis controle e os enriquecidos com pigmentos. Em relação à separação de fases, diferenças significativas foram observadas nos dias 25 e 30 a temperaturas de 25 °C, 37 °C e 40 °C. No entanto, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre as amostras controle e tratadas. Todos os géis receberam uma pontuação igual a 5 para separação de fases e cor nos dias 10 e 15 a 40 °C, e nos dias 15 e 20 a 25 °C.
Atividade antioxidante do gel desinfetante para as mãos (método DPPH)
De acordo com a ANOVA de uma via e o teste de Tukey, a atividade antioxidante diminuiu significativamente ao longo do período de 30 dias. No último dia, a maior atividade antioxidante foi observada nos géis enriquecidos com FE e FC + FE (Tabela 4).
Capacidade de formação de espuma do gel desinfetante para as mãos
Conforme indicado pela ANOVA de uma via e pelo teste de Tukey, não houve diferença significativa na capacidade de formação de espuma entre os géis controle e os tratados.
Percentual de letalidade do gel desinfetante para as mãos
A taxa de letalidade do gel desinfetante diminuiu significativamente ao longo do período de 30 dias. As maiores diferenças foram observadas nos géis enriquecidos com FC + FE (Tabela 5).
DISCUSSÃO
O uso de ingredientes naturais para fins cosméticos remonta aos tempos antigos, muito antes da formalização da indústria cosmética.44 Nos últimos anos, o surgimento dos cosmecêuticos destacou o potencial das cianobactérias como uma fonte promissora de componentes bioativos devido à sua capacidade de sintetizar uma ampla variedade de compostos funcionais. As cianobactérias produzem inúmeras moléculas bioativas, incluindo ácidos graxos, polifenóis, peptídeos, polissacarídeos e pigmentos, muitos dos quais possuem aplicações relacionadas em saúde, nutrição e cuidados com a pele.45 Entre eles, os pigmentos cianobacterianos — como clorofilas, carotenoides e FBPs — se destacam por suas diversas propriedades físico-químicas e uma ampla variedade de cores, do azul ao vermelho. Esses pigmentos têm ganhado cada vez mais atenção por possibilidades de aplicação em alimentos, ração animal, nutracêuticos e cosméticos.46 Em especial, os carotenoides e as FBPs possuem notáveis propriedades antioxidantes, , hidratantes e estabilizadoras da pele, tornando-os altamente desejáveis em formulações cosméticas naturais.6,47
Os carotenoides são comumente incorporados em protetores solares, produtos antienvelhecimento e cosméticos enriquecidos com antioxidantes devido à sua excelente habilidade de eliminação de radicais livres. Nas cianobactérias, esses pigmentos ajudam a dissipar o excesso de energia gerada durante a fotossíntese, protegendo contra danos oxidativos no nível celular.48 Esse mecanismo fotoprotetor tem paralelos claros na pele humana, que é similarmente suscetível ao estresse oxidativo causado pela radiação UV e pela exposição intensa à luz.49
As FBPs estão associadas a um amplo espectro de bioatividades, incluindo efeitos anticancerígenos, antivirais, antimicrobianas e antioxidantes.50 Essas propriedades as tornam altamente valiosas como aditivos funcionais em formulações cosméticas. Além das suas atividades biológicas, as FBPs atuam como corantes naturais, oferecendo uma alternativa mais segura aos corantes sintéticos, frequentemente associados a irritações cutâneas, reações alérgicas e potencial toxicidade. Sua natureza hidrofílica e solubilidade em água aumentam ainda mais sua adequação para uso em aplicações tópicas de cuidados com a pele, especialmente em produtos como séruns e loções.46
Este estudo teve como objetivo avaliar os efeitos da FC e da FE revestidas com quitosana na atividade antioxidante e antimicrobiana de três produtos cosméticos: sabonete, gel de limpeza facial antiacne e gel desinfetante para as mãos. Os resultados dos testes do gel de limpeza facial antiacne revelaram que a composição do pigmento influenciou significativamente vários parâmetros. Os géis enriquecidos com FC e FC + FE apresentaram maior viscosidade, melhor atividade antioxidante e maior atividade antimicrobiana contra microrganismos causadores de acne em comparação às outras formulações. Em contrapartida, a formulação controle apresentou o maior valor de pH.
Para o gel desinfetante para as mãos, foi observada uma redução na viscosidade e no pH ao longo do tempo, com os menores valores registrados para a formulação controle e a enriquecida com FC, respectivamente. A atividade antioxidante nos géis desinfetantes para as mãos foi menor de modo geral, particularmente nos géis contendo apenas FE ou pigmentos combinados, sugerindo uma estabilidade ou eficácia reduzida dos pigmentos nesse tipo de formulação. Entretanto, todas as formulações de gel mantiveram a homogeneidade ao longo do período do estudo. Os géis de limpeza facial antiacne também apresentaram características físicas atraentes — permaneceram brilhantes e transparentes e, após a aplicação, proporcionaram uma sensação de leveza e refrescância. Entre as formulações testadas, a maior letalidade antimicrobiana no gel de limpeza facial antiacne foi observada nas formulações contendo FC e FC + FE. No entanto, entre as formulações de gel desinfetante para as mãos, o FC + FE demonstrou o melhor desempenho de modo geral. Condições ideais de cultivo são essenciais para maximizar a produção de metabólitos secundários em cianobactérias extremófilas. Zucchi e Necchi51 estudaram o crescimento e o conteúdo de pigmentos de culturas de algas de água doce e identificaram a temperatura como o principal fator influenciador da síntese de pigmentos. Em contrapartida, as variações na irradiância, no fotoperíodo e suas interações apresentaram uma contribuição menos significativa para a variação do pigmento. Seus achados também indicaram que a FC era geralmente mais abundante do que a FE, e as FBPs eram mais concentradas do que a clorofila a.
Em contraste, Rizzo et al., 52 não observaram variação no conteúdo de proteína total ou na produção de proteína de ligação à penicilina em diferentes condições de luz. Ma et al 53
demonstraram que o conteúdo de FBP atingiu o pico em intensidades de luz abaixo de 90 μmol m-2 s-1. Entretanto, os níveis de FC e aloficocianina aumentaram com a maior intensidade da luz, enquanto os níveis de FE diminuíram. Além disso, o estudo identificou que a exposição à luz azul e vermelha levou aos maiores aumentos no peso fresco, no conteúdo de proteína e nos níveis de FBP, que foram associados a maiores concentrações de matéria seca, FC e clorofila a.
A FE demonstrou aplicações versáteis nos setores farmacêutico, antioxidante e alimentício.54-55 Entretanto, sua estabilidade limitada permanece como uma barreira significativa ao seu uso em larga escala. A FE é altamente sensível a fatores como pH, concentração de sal, temperatura, atividade de água e exposição à luz, bem como a processos in vitro, incluindo extração, purificação, armazenamento e formulação. Essas condições frequentemente comprometem sua integridade estrutural e bioatividade. O tamanho e a composição proteica do complexo FE variam em resposta às condições ambientais. Por exemplo, a baixa intensidade de luz melhora a síntese de FE e resulta no alongamento das estruturas em forma de haste.
Diversas técnicas de purificação e caracterização foram desenvolvidas para isolar FE de diferentes cepas de cianobactérias e algas vermelhas.14
A análise de estabilidade da cor, do odor e da consistência tanto do gel de limpeza facial antiacne quanto do gel desinfetante para as mãos revelou que todas as formulações receberam consistentemente uma pontuação máxima de 5. No caso do gel de limpeza facial antiacne, as medidas de estabilidade da cor a 25 °C, bem como a 37 °C e 40 °C (a partir do dia 20), foram maiores no controle. No entanto, não foram observadas diferenças significativas no odor entre os tratamentos e o controle em todas as temperaturas ao longo do período de avaliação de 30 dias. Da mesma forma, todas as formulações do gel desinfetante para as mãos mantiveram estabilidade total — recebendo pontuações 5 de 5 para odor, cor e ausência de separação de fases a 4 °C, 25 °C (até o dia 15) e 40 °C. As formulações do sabonete também mantiveram a integridade física e a estabilidade da forma, com todas recebendo a pontuação máxima de 5.
A capacidade de formação de espuma permaneceu inalterada durante todo o período de avaliação tanto para o gel de limpeza facial antiacne quanto para o gel desinfetante para as mãos. Nos sabonetes, parâmetros como teor de gordura total, pH, formação e espessura da espuma, prazo de validade, alcalinidade e atividade antioxidante diminuíram gradualmente ao longo do tempo; no entanto, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas. Embora o conteúdo insolúvel em álcool tenha aumentado ao longo dos 30 dias, essa alteração não foi estatisticamente significativa.
As cianobactérias possuem mecanismos de proteção inerentes contra a desidratação, o que as torna candidatas promissoras a agentes hidratantes em formulações cosméticas. Diversos estudos demonstraram sua capacidade de melhorar a hidratação e a elasticidade da pele.56-57 Por exemplo, a aplicação tópica de
microalgas demonstrou melhora da hidratação e elasticidade da pele.4 Pesquisas sobre a Nostoc commune revelaram ainda que as células contendo substâncias poliméricas extracelulares (extracellular polymeric substances, EPS) apresentaram tolerância significativamente maior à dessecação, destacando sua capacidade superior de retenção de água em comparação à ureia e à quitosana.58,59
As EPS são biopolímeros de alto peso molecular compostos de grupos de sulfato hidratado, açúcares neutros (por exemplo, glicose, galactose, manose, frutose, ribose, xilose, arabinose, fucose e ramnose), componentes não carboidratos (por exemplo, fosfato, lactato, acetato e glicerol) e diversos ácidos urônicos (por exemplo, ácido glucurônico e galacturônico). A forte capacidade de ligação à água desses polissacarídeos é atribuída às interações entre as moléculas de água e os grupos hidrofílicos –OH. Notavelmente, a composição das EPS varia dependendo das condições ambientais e das espécies.60 Por exemplo, Chroococcidiopsis modifica a composição de seu envelope celular sob estresse hídrico, produzindo compostos como materiais semelhantes à esporopolenina, proteínas, polissacarídeos betaligados, sulfatos ácidos e lipídios. Esses metabólitos contribuem para a redução da perda de água e melhora da regulação da hidratação.61
No presente estudo, tanto o teor de umidade quanto a taxa de saponificação diminuíram nos sabonetes ao longo do tempo, com a redução mais substancial na umidade observada nos sabonetes enriquecidos com FE e FC + FE nos dias 25 e 30. Além disso, a presença de bactérias psicrófilas foi maior no sabonete controle, ressaltando ainda mais o efeito protetor das formulações enriquecidas com pigmentos contra contaminação microbiana em condições de frio.
Com base nos resultados da colorimetria para as formulações de sabonete, os maiores níveis de brilho (L*) foram observados em sabonetes contendo FE e FC + FE. Os maiores valores de a*, que refletem a vermelhidão, foram encontrados em sabonetes enriquecidos apenas com FE. Em contraste, os menores valores de b* (indicando amarelamento) foram associados a sabonetes tratados com FE, e os menores valores de diferença total de cor (ΔE) foram registrados em sabonetes contendo FC e FC + FE. Em relação às propriedades antibacterianas dos sabonetes, não foram
observadas diferenças significativas ao longo do período de 30 dias na inibição de E. coli, S. aureus (nos sabonetes controle e tratados com FE) e P. aeruginosa (nos sabonetes controle e enriquecidos com FE e FC). Para as formulações de gel desinfetante para as mãos, a maior ZI contra S. aureus ocorreu nos géis enriquecidos com FC + FE. Não foi observada nenhuma diferença significativa nos diâmetros da ZI para E. faecalis e E. coli entre os géis enriquecidos com pigmentos. Entretanto, as maiores taxas de inibição contra P. aeruginosa e S. typhi foram registradas em géis contendo FE e FC + FE. Os resultados de CIM para os géis desinfetantes para as mãos mostraram que as menores concentrações inibitórias foram alcançadas com FE e FC + FE contra S. aureus, e com FC +FE contra E. faecalis, E. coli, P. aeruginosa e S. typhi. Em relação a CBM, as menores concentrações bactericidas contra S. aureus, P. aeruginosa, E. faecalis e S. typhi ocorreram nos géis enriquecidos com os pigmentos combinados (FC + FE), bem como com FE ou FC isoladamente. Para E. coli, os menores valores de CBM ocorreram em géis contendo FC + FE.
CONCLUSÃO
O foco crescente na saúde da pele, especialmente em relação à estética e ao envelhecimento, impulsionou a demanda por produtos cosméticos inovadores derivados de fontes naturais. Esses produtos oferecem a vantagem de efeitos adversos reduzidos e maior sustentabilidade ambiental. As cianobactérias são candidatas promissoras para as indústrias cosmética e cosmecêutica devido à sua capacidade natural de resistir à desidratação, à radiação e ao estresse oxidativo por meio da produção de compostos bioativos especializados. Este estudo demonstrou opotencial de pigmentos de cianobactérias, especialmente FC e FE, na formulação de três produtos cosméticos sustentáveis e de baixo custo: sabonete, gel de limpeza facial antiacne e gel desinfetante para as mãos. Essas formulações não apenas exibiram propriedades físico-químicas e antimicrobianas desejáveis, mas também se alinharam às estratégias biotecnológicas para aumento da eficiência e da compatibilidade ambiental na produção de cosméticos. Os achados suportam o uso de cianobactérias como um recurso valioso no desenvolvimento de produtos cosméticos de última geração, derivados de fontes naturais. l
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CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:
Bahareh Nowruzi 0000-0001-6656-777X
Análise estatística, aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
Mahshid Alibabaei 0009-0000-3743-226X
Análise estatística, aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
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Hidróxido de potássio tópico 40% versus ácido tricloroacético 40% no tratamento de verrugas plantares: ensaio clínico randomizado
Topical potassium hydroxide 40% versus trichloroacetic acid 40% in the treatment of plantar warts: a randomized controlled trial
Background: As verrugas são uma doença viral da pele causada pelo vírus do papiloma humano (HPV) que pode ser desfigurante, causando constrangimento e frustração aos pacientes, Nenhum tratamento pode garantir a erradicação total,
Objetivo: Avaliar e comparar a eficácia do hidróxido de potássio (KOH) tópico 40% versus ácido tricloroacético (TCA) tópico 40% no tratamento clínico e dermatoscópico de verrugas plantares, bem como relatar os efeitos colaterais e a satisfação do paciente,
Métodos: Este estudo intervencionista comparativo incluiu 33 pacientes com verrugas plantares, As lesões foram divididas em dois grupos: o Grupo A recebeu TCA tópico 40%, o grupo B recebeu KOH tópico 40%, Todos os pacientes foram submetidos a avaliação clínica e dermatoscópica,
Resultados: Ambos os grupos de tratamento apresentaram melhora significativa avaliada tanto clínica quanto dermatoscopicamente (p < 0,001 para ambos), A resolução dermatoscópica completa das verrugas sem recorrência durante um período de acompanhamento de 2 meses foi mais frequente no grupo KOH (88,6%),
Conclusão: TCA e KOH tópicos apresentaram eficácia semelhante, O KOH, em particular, demonstrou ser eficaz e seguro, tornando-se um tratamento complementar promissor para verrugas plantares, juntamente com métodos destrutivos e imunoterapêuticos,
Introduction: Warts are a viral skin condition caused by the human papillomavirus (HPV), which can lead to disfigurement, embarrassment, and frustration, No single treatment has been shown to guarantee complete eradication,
Objective: To evaluate and compare the effectiveness of topical potassium hydroxide (KOH) 40% and trichloroacetic acid (TCA) 40% in the treatment of plantar warts, based on clinical and dermoscopic outcomes, as well as to assess side effects and patient satisfaction,
Methods: An interventional comparative study was conducted involving 33 patients with plantar warts, Lesions were divided into two groups: Group A received topical TCA 40%, and Group B received topical KOH 40%, All patients were evaluated both clinically and through dermoscopy,
Results: Both treatment groups showed statistically significant clinical and dermoscopic improvement (p < 0,001 for both), Complete dermoscopic clearance without recurrence over a 2-month follow-up period was more frequent in the KOH group (88,6%),
Conclusion: Topical TCA and KOH were similarly effective, KOH, in particular, proved to be both effective and safe, making it a promising adjunct treatment for plantar warts alongside destructive and immunotherapeutic methods, Keywords: Papillomaviridae, Warts, Controlled Clinical Trial
Artigo Original
Autores:
Shaimaa Farouk1
Eman Tarek1
Dalia Hossam1
Ahmed Sadek1
1 Cairo Hospital of Dermatology and Venereology, Egyptian Ministry of Health and Population, Dermatology Department, Cairo, Egito,
Correspondência:
Shaimaa Farouk
E-mail: dr,shaimaafarouk@gmail,com
Fonte de financiamento: Nenhuma, Conflitos de interesse: Nenhum,
Data de Submissão: 11/17/2024
Decisão final: 01/16/2025
Contribuição do autor: Aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual na conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados
Farouk S, Tarek E, Hossam D, Sadek A.
INTRODUÇÃO
As verrugas plantares são manifestações cutâneas benignas causadas pela infecção pelo papilomavírus humano (HPV), sendo os tipos mais comuns o 1, 4, 57, 60, 63, 65 e 66. A verruga do tipo myrmecia apresenta-se como uma pápula ou placa profunda, de superfície lisa, frequentemente inflamada e dolorosa. Essas lesões se desenvolvem, em geral, nas palmas das mãos ou nas plantas dos pés, mas também podem surgir ao redor ou sob as unhas, e com menor frequência nas pontas dos dedos. São caracteristicamente em forma de cúpula e se estendem em profundidade além do que é visível clinicamente. A transmissão das verrugas ocorre por contato direto entre pessoas ou de forma indireta, por meio de superfícies contaminadas. A verruca vulgaris representa aproximadamente 70% de todas as verrugas cutâneas e ocorre predominantemente em crianças.1 Estima-se que as verrugas cutâneas afetem até 10% das crianças e adultos jovens, com maior incidência entre os 12 e 16 anos de idade. Essa prevalência pode aumentar de 50 a 100 vezes em indivíduos imunocomprometidos.2
As taxas de resolução espontânea das verrugas são geralmente baixas e exigem longos períodos, com índices relatados de 23% em 2 meses, 30% em 3 meses e 65%-78% após 2 anos.3 Estima-se que as verrugas cutâneas afetem até 10% das crianças e adultos jovens, com maior incidência entre 12 e 16 anos de idade. Essa prevalência pode aumentar de 50 a 100 vezes em indivíduos imunocomprometidos.2
Os principais objetivos do tratamento são remover a verruga sem deixar cicatrizes, prevenir recidivas — especialmente no mesmo local — e, se possível, induzir imunidade de longo prazo. Devido à variabilidade dos resultados terapêuticos, diversas opções podem ser consideradas, incluindo terapias combinadas. A escolha do tratamento deve levar em conta o tamanho, a localização e o tipo morfológico da verruga.4 Tratamentos destrutivos, que englobam métodos químicos e cirúrgicos, atuam danificando o epitélio e induzindo a morte das células infectadas, oque leva à exposição e apresentação de antígenos,2 potencialmente desencadeando uma resposta imune.
A destruição viral superficial pode ser induzida por uma variedade de agentes; no entanto, tais tratamentos podem não alcançar as células infectadas pelo vírus nas camadas mais profundas da epiderme. A estimulação direta do sistema imunológico no local da verruga pode aumentar a probabilidade de uma resposta imunológica eficaz contra os queratinócitos infectados.5 Procedimentos destrutivos podem ser inconvenientes, especialmente no caso de verrugas grandes ou múltiplas, pois podem deixar áreas extensas de pele exposta que requerem um período prolongado de cicatrização e apresentam maior risco de infecção secundária. Consequentemente, a imunoterapia tem se destacado como uma opção terapêutica mais favorável para verrugas resistentes. Diversos agentes têm sido utilizados em imunoterapia, incluindo tratamentos sistêmicos, como bloqueadores dos receptores H2, zinco e interferons. Injeções intralesionais da vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola – SCR), antígeno de Candida, derivado
proteico purificado (PPD) e antígeno dérmico de Trichophyton também têm sido empregadas. Outras modalidades incluem a autoimplante e a aplicação tópica de imiquimode.
A solução de hidróxido de potássio (KOH) é uma alternativa promissora para o tratamento de verrugas cutâneas, devido ao seu efeito queratolítico e à sua capacidade de penetrar profundamente na pele, resultando na destruição das células infectadas pelo vírus. Suas propriedades irritativas também podem estimular uma resposta inflamatória, contribuindo para a resolução da verruga. O KOH está associado a efeitos colaterais mínimos e apresenta baixo custo.6
O ácido tricloroacético (TCA) é um agente destrutivo tópico que induz a hidrólise de proteínas celulares, levando à morte celular. Quando aplicado sobre a pele, provoca necrose coagulativa das células epidérmicas, precipitação de proteínas e necrose do colágeno desde a derme papilar até a derme reticular superior. Em poucos dias, as estruturas anexiais não afetadas promovem a regeneração da pele, e o tecido necrótico se desprende. O TCA apresenta resultados semelhantes aos da crioterapia e é eficaz no tratamento de verrugas anais, genitais, cervicais e comuns quando utilizado em concentrações de 70-80%.3 Para verrugas comuns, utilizam-se, em geral, concentrações mais baixas (10% a 30%). O TCA tem como vantagem a ausência de toxicidade sistêmica, embora possam ocorrer efeitos adversos locais, como queimação, desconforto, hiperpigmentação e, menos frequentemente, cicatrizes.7
O objetivo deste estudo foi avaliar e comparar a eficácia do TCA tópico a 40% com a do KOH tópico a 40% no tratamento de verrugas plantares, tanto do ponto de vista clínico quanto dermatoscópico, além de relatar os efeitos adversos associados e o grau de satisfação dos pacientes.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo comparativo intervencionista incluiu 33 pacientes com idade superior a 10 anos. Cada paciente apresentava duas verrugas plantares: uma das lesões foi tratada com KOH e a outra com TCA. Foram excluídos do estudo pacientes com doenças autoimunes, sintomas sugestivos de inflamação ou infecção, em uso de terapia imunossupressora, gestantes ou lactantes, ou que tivessem recebido tratamento para verrugas nos meses anteriores. Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Central Directorate for Research and Health Development do Ministério da Saúde do Egito (IORG0005704/IRB0000687; Com. nº/Dec. nº: 7-2023/31), o estudo foi conduzido no setor ambulatorial de procedimentos do Cairo Hospital of Dermatology and Venereology, entre dezembro de 2022 e julho de 2023. Foi obtido consentimento informado por escrito de cada participante ou, nos casos envolvendo menores de 18 anos, de um dos pais ou responsável legal.
Os pacientes foram submetidos à coleta completa da história clínica, incluindo nome, idade, sexo, endereço, informações de contato, duração das verrugas e eventuais tentativas terapêu-
ticas anteriores, bem como seus respectivos desfechos. Em seguida, foi realizado um exame clínico minucioso das verrugas4 para registrar o tamanho, a localização e as características da superfície das lesões. Cada paciente apresentava duas verrugas plantares: uma foi tratada com KOH e a outra com TCA. As lesões foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos: o Grupo A (33 lesões) recebeu TCA tópico a 40%, e o Grupo B (33 lesões) recebeu KOH tópico a 40%. Um pedaço de algodão embebido na respectiva solução foi aplicado suavemente sobre cada verruga e mantido no local por 1 a 2 horas. Ambos os tratamentos foram realizados no mesmo dia.
As sessões de tratamento foram realizadas semanalmente até a melhora completa ou por, no máximo, seis sessões. Todos os pacientes foram avaliados por meio de exame clínico e dermatoscópico. A eficácia do tratamento foi avaliada com base nos seguintes critérios:
Fotografias clínicas
Foram realizadas fotografias no início do estudo, após cada duas sessões de tratamento e dois meses após a última sessão. Todas as imagens foram avaliadas por dois dermatologistas consultores, cegos quanto à identidade dos pacientes e aos detalhes do tratamento. i) não responsivo (0): melhora inferior a 25%; ii)melhora leve (1): entre 25% e 75% de melhora; iii) melhora completa (2): melhora superior a 75%. As imagens foram capturadas com a câmera de um smartphone (Samsung A7), equipada com sensor principal de 24 megapixels, sensor grande-angular de 8 megapixels e sensor de profundidade de 5 megapixels.
Avaliação dermatoscópica
Os achados dermatoscópicos incluíram vasos sanguíneos trombosados interrompendo os dermatóglifos cutâneos. Foi utilizado um dermatoscópio portátil (DermLite DL4, 3Gen, EUA) para os exames. As avaliações foram realizadas no início do tratamento, após cada duas sessões e dois meses após a última sessão. Dois dermatologistas independentes, cegos quanto aos detalhes do tratamento, avaliaram as imagens com base na seguinte escala de três pontos: i) não responsivo (0); ii) melhora leve (1); iii) melhora completa (2).
Satisfação do paciente:
A satisfação dos pacientes foi avaliada após a última sessão de tratamento, utilizando uma escala de 6 pontos variando de 0 (nada satisfeito) a 5 (muito satisfeito).
Os efeitos adversos foram monitorados e incluíram hiperpigmentação pós-inflamatória, hipopigmentação, bolhas, eritema, infecção e cicatrizes. Pacientes que apresentaram efeitos adversos receberam orientações detalhadas sobre cuidados com a ferida no pós-tratamento, além de prescrição de solução antisséptica tópica e creme antibiótico, conforme necessário.
ANÁLISE ESTATÍSTICA:
Os dados foram coletados, editados, codificados e inse-
ridos no software IBM SPSS Statistics for Windows, versão 23 (IBM Corp., Armonk, N.Y., EUA). Os dados quantitativos foram apresentados como média, desvio padrão (DP) e intervalo para variáveis paramétricas, ou como mediana e intervalo interquartil (IIQ) para variáveis não paramétricas. As variáveis categóricas foram expressas em frequências absolutas e percentuais.
O teste do qui-quadrado foi utilizado para comparar variáveis qualitativas entre os grupos. Para os dados quantitativos, aplicou-se o teste t independente para comparação entre dois grupos com distribuição paramétrica, enquanto o teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparações não paramétricas.
Foi adotada uma margem de erro de 5% e intervalo de confiança de 95%. Os seguintes pontos de corte foram utilizados para interpretação dos valores de p:
Não significativo: p > 0,05
Significativo: p < 0,05
Altamente significativo: p < 0,01
RESULTADOS
O estudo incluiu 33 indivíduos: 12 homens (36,4%) e 21 mulheres (63,6%), todos com múltiplas verrugas plantares. A idade dos participantes variou de 14 a 50 anos, com média de 32,42 ± 8,96 anos. A duração das verrugas variou de 2 a 4 meses, com média de 2,48 ± 0,76 meses (Tabela 1).
Foi observada melhora estatisticamente significativa na avaliação clínica fotográfica ao longo das sessões de tratamento em ambos os grupos (KOH e TCA), com valores de p < 0,001 e 0,001, respectivamente (Tabela 2).
A avaliação dermatoscópica fotográfica também revelou melhora estatisticamente significativa durante o tratamento em ambos os grupos, com valores de p < 0,001 para cada um (Tabela 3).
A eliminação dermatoscópica completa das verrugas, sem recorrência durante o período de acompanhamento de 2 meses, foi alcançada em 88,6% dos pacientes do grupo KOH, em comparação a 66,7% no grupo TCA.
Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto ao número de sessões necessárias para melhora ou aos escores de satisfação dos pacientes. Ambos os grupos apresentaram mediana de seis sessões (IIQ 3-6) (Tabela 4).
Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto à ocorrência ou aos tipos de efeitos adversos, com valores de p de 0,099 e 0,132, respectivamente. Os efeitos adversos foram relatados em 9,1% (3 pacientes) em cada grupo. No grupo KOH, os efeitos adversos incluíram sensação de queimação (66,7%, 2 pacientes) e hemorragia subcorneana (33,3%, 1 paciente). No grupo TCA, os efeitos adversos incluíram ulceração, hemorragia subcorneana e descamação — cada um relatado em 33,3% dos pacientes afetados (Tabela 5).
Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto às respostas clínicas e dermatoscópicas finais. Ambos os grupos apresentaram taxas semelhantes de melhora Surg Cosmet Dermatol. 2025;v.17:
Farouk S, Tarek E, Hossam D, Sadek A.
Tabela 1: Características demográficas e clínicas dos pacientes N = 33
clínica leve: 24,2% no grupo KOH e 21,2% no grupo TCA. Em relação à resposta dermatoscópica final, a melhora completa foi observada em 81,8% dos pacientes do grupo KOH e 78,8% do grupo TCA (Tabela 6).
Observou-se uma correlação altamente significativa entre as avaliações dermatoscópica e clínica no grupo KOH (p = 0,007). Também foi identificada correlação estatisticamente significativa no grupo TCA (p = 0,022).
Os desfechos clínicos e dermatoscópicos finais estão ilustrados na Figura 1 e Figura 2.
DISCUSSÃO
O HPV é a principal causa das verrugas comuns, que frequentemente afetam crianças e indivíduos imunocomprometidos. As verrugas podem causar desfiguração, levando à vergonha e frustração, o que motiva a maioria dos pacientes a buscar tratamento.8
Embora existam diversas opções terapêuticas — incluindo medicamentos tópicos, crioterapia, laserterapia, terapia fotodinâmica, excisão cirúrgica e imunoterapia — nenhum método isolado garante erradicação completa ou prevenção de recidivas.9
Devido ao seu caráter destrutivo, muitos desses tratamentos podem deixar cicatrizes. Abordagens menos invasivas, apesar de minimizarem a formação de cicatrizes, podem apresentar respostas subótimas ou aumentar a probabilidade de recorrência, especialmente em pacientes com lesões extensas ou múltiplas. Por essas razões, a imunoterapia tem ganhado crescente atenção e popularidade.10
O KOH tem sido investigado quanto à sua eficácia e tolerabilidade no tratamento de verrugas. Demonstrou ser uma opção segura e eficaz para o tratamento de verrugas planas. Suas propriedades queratolíticas promovem a destruição das células infectadas pelo vírus, facilitando a resolução da lesão.11
O TCA é um agente destrutivo tópico que induz a morte celular por meio da hidrólise de proteínas celulares. Quando aplicado à pele, provoca precipitação proteica, necrose coagulativa das células epidérmicas e necrose do colágeno que se estende da derme papilar até a derme reticular superior. Em poucos dias, a epiderme se regenera a partir das estruturas anexiais não afetadas pela lesão química, e as camadas necróticas se desprendem. Em diferentes concentrações, o TCA demonstrou ser eficaz no tratamento de verrugas anais, genitais, cervicais e comuns, com taxas de resposta comparáveis às obtidas com a crioterapia.11
O objetivo deste estudo foi avaliar e comparar a eficácia do TCA tópico a 40% e do KOH a 40% no tratamento de verrugas plantares, por meio de avaliações clínicas e dermatoscópicas, além de documentar os efeitos adversos e os níveis de satisfação dos pacientes.
Este estudo comparativo intervencionista incluiu 33 pacientes com idade superior a 10 anos e portadores de múltiplas verrugas plantares. Os critérios de exclusão incluíram presença de doenças autoimunes, sinais de inflamação ou infecção ativa, uso de terapia imunossupressora, gestação ou lactação, e histórico de tratamento para verrugas nos meses anteriores.
Os pacientes foram submetidos à coleta completa da história clínica, incluindo nome, idade, sexo, endereço, informações de contato, tempo de duração das verrugas e eventuais tentativas terapêuticas anteriores, bem como seus desfechos. Em seguida, realizou-se um exame clínico detalhado das verrugas, com avaliação do tamanho, localização, características de superfície e número de lesões. As lesões de cada paciente foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos: o Grupo A recebeu TCA tópico a 40%, e o Grupo B recebeu KOH tópico a 40%. As soluções tópicas foram aplicadas com hastes de algodão e permaneceram
Tabela 2: Acompanhamento da avaliação fotográfica clínica em diferentes momentos nos dois grupos
Fotografia clínica
Grupo
Grupo
P > 0,05 = Não significativo (NS); p < 0,05 = Significativo (S); p < 0,01 = Altamente significativo (AS) *Teste do qui-quadrado
Tabela 3: Acompanhamento da avaliação fotográfica dermatoscópica
Grupo
P > 0,05 = Não significativo (NS); p < 0,05 = Significativo (S); p < 0,01 = Altamente significativo (AS) *Teste do qui-quadrado
sobre as lesões por 1 a 2 horas. Ambos os tratamentos foram realizados no mesmo dia.
As sessões de tratamento ocorreram semanalmente até a melhora completa ou pelo máximo de seis sessões. Todos os pacientes foram avaliados por meio de exames clínicos e dermatoscópicos. Os achados dermatoscópicos incluíram a presença de vasos trombosados interrompendo os dermatóglifos cutâneos.
As avaliações foram realizadas no início do estudo, após cada duas sessões de tratamento e dois meses após a última sessão,
utilizando-se uma escala de três pontos: i) não responsivo (0); ii) melhora leve (1); iii) melhora completa (2).
Entre os pacientes com verrugas plantares incluídos no estudo, 63,6% eram do sexo feminino e 36,4% do sexo masculino. De forma semelhante, a distribuição por sexo em um estudo conduzido por Hanif et al. (2022) revelou que 48,65% dos participantes eram do sexo masculino e 51,35% do sexo feminino, todos com diagnóstico de verrugas plantares.11 Em nosso estudo, a idade dos participantes variou de 14 a 50 anos,
S, Tarek E, Hossam D, Sadek A.
TABELA 4: Comparação entre os grupos KOH e TCA quanto ao número de sessões até a melhora e ao escore de satisfação dos pacientes
Grupo KOH Grupo TCA
n = 33 n = 33
(IQR)
Número de sessões até a melhora
Escore de satisfação do paciente
(IQR)
P > 0,05 = Não significativo (NS); p < 0,05 = Significativo (S); p < 0,01 = Altamente significativo (AS) ≠ Teste de Mann-Whitney
Valor
Tabela 5: Comparação entre os grupos KOH e TCA quanto aos efeitos adversos
n = 33 n = 33
Presença de efeitos adversos Não Sim
Tipo de efeito adverso Escara negra
Descamação
Formigamento
(0,0%)
(0,0%)
(33,3%)
P > 0,05 = Não significativo (NS); p < 0,05 = Significativo (S); p < 0,01 = Altamente significativo (AS) *Teste do qui-quadrado
com média ± DP de 32,42 ± 8,96 anos, o que é comparável aos achados de Al Mokadem et al. (2022), que relatou uma faixa etária de 18 a 50 anos em seu estudo.12
Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos em relação às respostas clínicas e dermatoscópicas finais. Na avaliação dermatoscópica final, a melhora completa foi registrada em 81,8% dos pacientes do grupo KOH
e em 78,8% do grupo TCA.
A eliminação dermatoscópica completa das verrugas, sem recorrência durante o período de acompanhamento de 2 meses, foi alcançada em 88,6% dos pacientes do grupo KOH, em comparação a 66,7% no grupo TCA.
Ambos os grupos apresentaram melhora estatisticamente significativa nas avaliações clínicas e dermatoscópicas ao longo
Tabela 6: Comparação entre os grupos KOH e TCA quanto à resposta final dermatoscópica e clínica
Resposta dermatoscópica final
Resposta clínica final
Não responsivo
Melhora leve
Melhora completa
Não responsivo
Melhora
P > 0,05 = Não significativo (NS); p < 0,05 = Significativo (S); p < 0,01 = Altamente significativo (AS)
*Teste do qui-quadrado
Figura 1: Paciente do sexo feminino, 26 anos, com duas verrugas plantares presentes há 3 meses, tratadas com KOH a 40% e TCA a 40% ao longo de seis sessões. A1 - Verruga próxima ao hálux tratada com KOH, apresentando melhora clínica completa (escore 2). A2 - Imagem dermatoscópica da mesma verruga, evidenciando melhora completa (escore 2). A paciente relatou escore de satisfação 5 e efeitos adversos mínimos. B1 - Verruga na região do calcâneo tratada com TCA, apresentando melhora clínica leve (escore 1). B2 - Imagem dermatoscópica da mesma verruga, demonstrando melhora leve (escore 1). A paciente relatou escore de satisfação 4 e ausência de efeitos adversos
Figura 2: Paciente do sexo feminino, 22 anos, com duas verrugas plantares presentes há 1 mês, tratadas com KOH a 40% e TCA a 40% ao longo de cinco sessões. A1 - Verruga na ponta do hálux tratada com TCA, apresentando melhora clínica leve (escore 1). A2 - Imagem dermatoscópica da mesma verruga, evidenciando melhora completa (escore 2). A paciente relatou escore de satisfação 3 e ausência de efeitos adversos. B1 - Verruga na base do hálux tratada com KOH, apresentando melhora clínica completa (escore 2).
B2 - Imagem dermatoscópica da mesma verruga, demonstrando melhora completa (escore 2). A paciente relatou escore de satisfação 5 e ausência de efeitos adversos.
das sessões de tratamento, com valores de p < 0,001 para o grupo KOH e 0,001 para o grupo TCA. O tempo necessário para a resolução completa das verrugas variou de 3 a 6 semanas. Os escores de satisfação dos pacientes variaram de 2 a 5, com mediana de 4 em ambos os grupos (KOH e TCA).
Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os grupos KOH e TCA quanto à incidência e ao tipo de
S, Tarek E, Hossam D, Sadek A.
efeitos adversos, com valores de p de 0,099 e 0,132, respectivamente.
Como não houve diferenças significativas entre os grupos tratados com KOH e TCA em termos de resposta ao tratamento, número de sessões necessárias para a resolução das lesões ou níveis de satisfação dos pacientes, os achados sugerem que o KOH apresenta um efeito terapêutico comparável ao do TCA. Ambos os agentes parecem capazes de alcançar desfechos clínicos semelhantes.
De forma semelhante, Khan et al. (2017) incluíram 100 pacientes com verrugas palmo-plantares e os trataram com KOH tópico a 10%, aplicado uma vez ao dia à noite. A eficácia foi comparável para as verrugas palmares e plantares (p = 0,85). Notavelmente, observou-se um resultado significativamente melhor (p = 0,04) em pacientes com lesão única, dos quais 90,91% (20 de 22) apresentaram resolução completa. O estudo concluiu que o KOH a 10% é altamente eficaz para o tratamento de verrugas palmo-plantares, especialmente em casos de lesão única.13
Da mesma forma, Bodar et al. (2020) relataram que a técnica de needling com TCA foi eficaz no tratamento de verrugas palmo-plantares em um estudo envolvendo pacientes com idades entre 4 e 50 anos. Após a obtenção do consentimento informado, os participantes receberam aplicações semanais de TCA a 100%, seguidas da técnica de needling com seringa de insulina. A eliminação total das verrugas foi alcançada em um período mínimo de 3 semanas e máximo de 8 semanas.11,14
Em contraste, Hanif et al. (2022) compararam 148 casos de verrugas palmo-plantares em pacientes de ambos os sexos, com idades entre 3 e 12 anos. Os participantes foram divididos em dois grupos de 74 indivíduos: o Grupo A recebeu TCA tópico a 35% e o Grupo B recebeu KOH tópico a 10%. A eficácia foi observada em 28 casos (37,84%) do Grupo A e em 57 casos (77,03%) do Grupo B. O Grupo B apresentou resultados significativamente superiores em comparação ao Grupo A (p = 0,0001).11 Segundo os autores, o KOH a 10% foi substancialmente mais eficaz que o TCA a 35%, mesmo após o controle de variáveis de confusão como idade, localização, tamanho e duração das verrugas. Esses resultados sugerem que concentrações mais elevadas de TCA podem ser necessárias para alcançar a resolução de verrugas plantares, enquanto concentrações mais baixas de KOH podem ser igualmente eficazes.
De forma semelhante, Attia et al. (2020) relataram que tanto o KOH a 30% quanto o TCA a 30% foram igualmente eficazes no tratamento de verrugas planas, sem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos ao final do período de tratamento ou durante o seguimento. O estudo incluiu 60 pacientes com verrugas planas, divididos em dois grupos: Grupo A (TCA) e Grupo B (KOH). A eliminação completa foi observada em sete pacientes (23,3%) de cada grupo. Após 12 semanas, melhora parcial foi registrada em 15 pacientes (50%) do Grupo A e em 16 pacientes (53,3%) do Grupo B. Ausência de resposta foi observada em oito pacientes (27,6%) do Grupo A e em sete pacientes (23,3%) do Grupo B.15
Por outro lado, Al-Hamdi et al. (2012) relataram que o KOH tópico em concentrações mais baixas (5% e 10%) constitui uma opção segura e eficaz para o tratamento de verrugas planas, com efeitos adversos mínimos. O estudo envolveu 250 pacientes com verrugas planas, divididos em dois grupos iguais quanto à idade e ao sexo. O Grupo A recebeu KOH tópico a 5%, aplicado uma vez por noite, enquanto o Grupo B recebeu KOH a 10%, também aplicado uma vez por noite. Ao final da segunda semana, a eliminação completa das verrugas foi observada em 9,3% dos pacientes do Grupo A e em 66,3% do Grupo B. Ao final da quarta semana, a resposta completa foi alcançada em 82,1% dos pacientes do Grupo B e em 80,3% do Grupo A. Os efeitos adversos relatados incluíram prurido, sensação de queimação, eritema e hiperpigmentação transitória, afetando 77,6% dos pacientes do Grupo A e 90,5% do Grupo B. Durante o acompanhamento de três meses, as taxas de recidiva foram baixas em ambos os grupos: 5,8% no Grupo A e 5,1% no Grupo B.16
Variáveis relacionadas aos pacientes, como idade, sexo, ocupação e localização das verrugas, não influenciaram significativamente a resposta ao tratamento em nenhum dos grupos estudados. No entanto, estudos em maior escala são necessários para confirmar esses achados.
Em nosso estudo, os efeitos adversos foram mínimos. A sensação de queimação foi o efeito colateral mais frequentemente relatado no grupo tratado com KOH, em concordância com os achados de Attia et al. (2020).15
Limitações
As limitações deste estudo incluem o pequeno tamanho amostral, a ausência de acompanhamento prolongado após o término do tratamento e a falta de correlação entre a resposta terapêutica de longo prazo e os desfechos observados.
CONCLUSÃO
Tanto o TCA quanto o KOH demonstraram eficácia comparável no tratamento de verrugas plantares. Observou-se que pacientes com tempo de evolução das lesões inferior a 6 meses apresentaram melhor resposta terapêutica.13 A sensação de queimação foi mais frequentemente relatada no grupo tratado com KOH, além de dor e formação de escara negra. De modo geral, o TCA tópico a 40% e o KOH a 40% mostraram-se opções eficazes e moderadamente seguras para o tratamento de verrugas plantares, podendo ser considerados como alternativas terapêuticas viáveis.
Recomendações
Recomenda-se a realização de estudos prospectivos adicionais com amostras maiores para validação dos achados. São necessários novos estudos utilizando diferentes concentrações de TCA e KOH para avaliar seu impacto na resposta clínica de pacientes com verrugas plantares.
Investigações futuras devem incluir documentação detalhada dos efeitos adversos após cada sessão de tratamento. l
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CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORE:
Shaimaa Farouk
Aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual na conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados,
Eman Tarek
Análise estatística, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação intelectual na conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados,
Dalia Hossam
Aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, revisão crítica da literatura,
Ahmed Sadek
Aprovação da versão final do manuscrito, participação intelectual na conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados, revisão crítica do manuscrito,
www.surgicalcosmetic.org.br/
Enxerto autólogo de melanócitos por técnica de micropunch em pacientes com vitiligo estável: estudo
piloto em um hospital terciário no Brasil
Autologous melanocyte grafting by micropunch technique in patients with stable vitiligo: a pilot study in a tertiary hospital in Brazil
Introdução: O vitiligo é uma condição dermatológica que causa a perda de pigmentação da pele, afetando significativamente a qualidade de vida dos pacientes devido ao estigma social. Apesar das várias abordagens terapêuticas, incluindo tratamentos tópicos, sistêmicos e fototerapia, muitos casos permanecem refratários.
Objetivo: Relatar uma série de casos para avaliar a eficácia do enxerto autólogo de melanócitos utilizando a técnica de micropunch.
Métodos e Resultados: Foram selecionados 9 pacientes com vitiligo estável e refratário, totalizando 15 cirurgias. Desses, 93,3% apresentaram algum grau de repigmentação na área tratada, com formação de um halo de pigmentação ao redor dos enxertos, conforme observado no seguimento fotográfico pós-cirúrgico. A face interna do braço foi a área doadora mais utilizada (60%). As complicações foram mínimas: 1 paciente (6,7%) apresentou cicatriz hipertrófica na área doadora; 3 pacientes (20%) desenvolveram o “efeito de pedra em calçamento” na área receptora, sendo que, em 1 dos casos, a condição se resolveu espontaneamente após 6 meses. Também houve perda parcial dos enxertos em 1 paciente (6,7% das cirurgias).
Conclusão: Os resultados indicam que a técnica de micropunch é uma alternativa viável e segura para o manejo do vitiligo estável, oferecendo uma nova opção terapêutica para casos resistentes aos tratamentos convencionais.
Palavras-chave: Vitiligo; Transplante de Pele; Pigmentação da Pele; Transplante Autólogo.
ABSTRACT
Introduction: Vitiligo is a dermatological condition that causes loss of skin pigmentation, significantly affecting patients’ quality of life due to social stigma. Despite various therapeutic approaches, including topical treatments, systemic therapies, and phototherapy, many cases remain refractory.
Objective: To report a series of cases to evaluate the effectiveness of autologous melanocyte grafting using the micropunch technique.
Methods and Results: We selected 9 patients with stable and refractory vitiligo, totaling 15 surgeries. Of these, 93.3% showed some degree of repigmentation in the treated area, with the formation of a pigmentation halo around the grafts, as observed in post-surgical photographic follow-up. The inner arm was the most frequently used donor area (60%). The complications were minimal: 1 patient (6.7%) developed hypertrophic scarring in the donor area; 3 patients (20%) developed the “cobblestone appearance” in the recipient area, with 1 case resolving spontaneously after 6 months. There was also partial graft loss in 1 patient (6.7% of surgeries).
Conclusion: The results indicate that the micropunch technique is a viable and safe alternative for managing stable vitiligo, offering a new therapeutic option for cases refractory to conventional treatments.
1 Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Dermatologia, São Paulo (SP), Brasil
Correspondência:
Carlos Gabriel Sánchez Urresta E-mail: carlosgs797@gmail.com / carlos.sanchez@hc.fm.usp.br
Fonte de financiamento: Nenhuma. Conflito de interesses: Nenhum.
Data de submissão: 18/11/2024 Decisão final: 16/01/2025
Como citar este artigo: Urresta CGS, Arruda VN, Alves ACF, Ferrari NM, Quaresma MV. Enxerto autólogo de melanócitos por técnica de micropunch em pacientes com vitiligo estável: estudo piloto em um hospital terciário no Brasil. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250424.
INTRODUÇÃO
O vitiligo é um distúrbio de pigmentação autoimune caracterizado pela destruição seletiva dos melanócitos, resultando em manchas acrômicas na pele que podem afetar qualquer região do corpo, incluindo mucosas.1,2 A prevalência global do vitiligo varia entre 0,5% e 2,3%, e a condição é conhecida por impactar significativamente a qualidade de vida dos indivíduos devido ao estigma social associado às lesões visíveis.3,4 O vitiligo é classificado em 2 variantes principais: vitiligo segmentar (VS), que acomete uma única área ou segue um dermátomo, e vitiligo não segmentar (VNS), que apresenta lesões dispersas em várias regiões.5,6 Estudos indicam que o VS tende a responder de forma mais favorável a intervenções cirúrgicas devido à sua distribuição restrita, em contraste com o VNS, que costuma ter uma evolução mais imprevisível.7 Os tratamentos para o vitiligo incluem abordagens farmacológicas (tópicas e sistêmicas), terapias físicas (laser e fototerapia) e intervenções cirúrgicas, cada uma com suas limitações e indicações específicas.8,9 No entanto, muitos pacientes não alcançam resultados satisfatórios com essas abordagens convencionais, especialmente aqueles com VS e lesões estáveis. Dada essa limitação, o microenxerto por punch tem sido explorado como uma alternativa viável para a repigmentação cutânea, oferecendo uma opção de fácil execução e com potencial de bons resultados estéticos.1,10 O objetivo deste estudo é avaliar o grau de repigmentação do transplante autólogo de melanócitos com a técnica de micropunch no tratamento de áreas acrômicas em pacientes com vitiligo estável com histórico de resistência a abordagens clínicas convencionais.
MÉTODOS
Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HCFMUSP) em 09/02/2024, parecer Nº 6.644.970 e CAAE Nº 76811824.6.0000.0068. Foi realizado um estudo piloto em série de casos, visando avaliar o grau de repigmentação nas áreas tratadas com a técnica de microenxerto por punch em pacientes adultos com 18 anos ou mais, diagnosticados com vitiligo estável. Os pacientes foram atendidos no Ambulatório de Inestética do Departamento de Dermatologia do HCFMUSP de novembro de 2023 a dezembro de 2024. Os critérios de inclusão foram: pacientes com 18 anos ou mais; diagnóstico clínico de vitiligo estável; presença de manchas com área igual ou superior a 2 cm², medidas previamente com régua milimetrada; estabilidade da doença por no mínimo 1 ano, caracterizada pela ausência de novas lesões, aumento da despigmentação nas lesões existentes ou fenômeno de Koebner; e casos refratários a terapias convencionais, incluindo medicamentos tópicos, sistêmicos e fototerapia, com uso dessas terapias por pelo menos 6 meses. Os critérios de exclusão foram: pacientes em uso atual de terapias físicas ou de corticoterapia tópica ou sistêmica, bem como aqueles que utilizaram essas terapias nos últimos 3 meses; gestantes; indivíduos com histórico de cicatrizes hipertróficas e/ou queloides; e pacientes que não concordaram em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Técnica cirúrgica
Antes da cirurgia, foi realizada a marcação das áreas doadoras e receptoras, seguida de antissepsia com solução de clorexidina alcoólica a 2% (Figura 1 - A). A anestesia local foi administrada com lidocaína a 2% e adrenalina na diluição de 1:200.000. A técnica de microenxerto por punch, descrita pela primeira vez por Falabella em 1978,1 consiste em transplantar tecido epidérmico e dérmico de uma área doadora para uma
FIGURA 1: A - marcação e antissepsia; B, C - obtenção dos enxertos; D - criação dos leitos receptores; E, F - colocação dos enxertos e fixação com curativo interno
área receptora utilizando punches de diâmetro reduzido (1 a 2 mm).1,7,10 Para este estudo, foi utilizado um punch de 2 mm para a obtenção dos microenxertos (Figura 1 - B, C). Após a coleta, os enxertos foram armazenados em solução salina a 0,9%. Na área receptora, foi utilizado um punch de menor diâmetro (1 mm) para a criação dos leitos receptores dos enxertos (Figura 1 - D). As áreas doadoras foram protegidas com vaselina e curativos de gaze e micropore® (Figura 1 - E, F). A quantidade de enxertos retirados e leitos criados variou conforme a extensão da área a ser repigmentada, com um espaçamento entre leitos de aproximadamente 0,5 a 1,0 cm, permitindo a fusão dos halos pigmentares gerados por cada enxerto (Figura 1 - D). Os enxertos foram colocados de forma delicada com a ajuda de uma pinça Adson curva, sempre procurando deixar o lado dérmico do enxerto em contato com o leito (Figura 1 - E). Após a colocação de todos os enxertos, foi realizado um curativo em 2 camadas: o curativo interno, logo acima dos enxertos, feito com vaselina e micropore®, e o curativo externo, com gaze e esparadrapo (Figura 1 - F). O paciente foi orientado, logo após o término do procedimento cirúrgico, a manter o curativo externo da área receptora e o curativo da área doadora por 48 horas. Após esse período, o paciente foi instruído a realizar diariamente em casa a higienização, remoção de crostas hemáticas e troca de curativos. O curativo interno da área receptora foi mantido e removido 14 dias após o procedimento (Figuras 2 e 3), quando se iniciou a avaliação dos resultados conforme o protocolo estabelecido, acompanhando a evolução e o grau de repigmentação por meio de registro foto-
gráfico no dia 14 do pós-operatório e, posteriormente, mensalmente (Figuras 2 e 3).
RESULTADOS
Um total de 9 pacientes foi incluído no estudo, sendo 6 mulheres (66,7%) e 3 homens (33,3%), com idade média de 33,6 anos. A variante VS foi predominante na amostra, presente em 8 pacientes (88,9%), enquanto apenas 1 paciente (11,1%) apresentou VNS. Todos os participantes apresentavam histórico de estabilidade da doença, com tempo médio de 5,5 anos, variando de 2 a 11 anos. Além disso, todos haviam recebido tratamentos prévios, como corticosteroides tópicos, inibidores de calcineurina, fototerapia e corticoterapia sistêmica há mais de 3 anos antes da cirurgia. No entanto, esses tratamentos não resultaram em repigmentação satisfatória, o que os qualificou como candidatos ao transplante autólogo de melanócitos. No total, foram realizadas 15 cirurgias (100%) entre os 9 pacientes. Desses, 1 paciente foi submetido a 3 cirurgias, 4 pacientes realizaram 2 cirurgias cada, e os outros 4 pacientes passaram por apenas 1 cirurgia. Entre as 15 intervenções realizadas, 14 (93,3%) demonstraram algum grau de repigmentação na área tratada, evidenciada pela formação de um halo pigmentado ao redor dos enxertos, conforme registrado durante o acompanhamento fotográfico. A face interna do braço foi a área doadora mais frequentemente utilizada, sendo escolhida em 9 cirurgias (60%), seguida pelo glúteo em 2 ocasiões (13,3%), a região lombossacral em 1 (6,7%), a região retroauricular em 1 (6,7%) e a face interna da coxa em 1 (6,7%). Foram
FIGURE 2: A, B - antes do procedimento cirúrgico; C, D - 15 dias após o pós-operatório, E, F - 3 meses após o pósoperatório; G, H - 6 meses após o pós-operatório Surg Cosmet Dermatol. 2025;v.17:
registradas poucas complicações nas áreas doadoras e receptoras. Na área doadora, apenas 1 paciente (6,7% das cirurgias) desenvolveu cicatriz hipertrófica (Figura 4 - A), o que evidencia a segurança do procedimento na maioria dos casos. Na área receptora, 3 pacientes (20% das cirurgias) apresentaram o “efeito pedra de calçamento” (Figura 4 - C), caracterizado por uma textura irregular da pele enxertada, com pequenas elevações semelhantes a pedras. Em 1 dos casos (6,7% das cirurgias), essa condição se resolveu espontaneamente após 6 meses de seguimento. Além disso, 1 paciente (6,7% das cirurgias) apresentou enxertos que não geraram repigmentação (Figura 4 - B), uma complicação
FIGURA 3: A - antes do primeiro procedimento cirúrgico; B - 15 dias após oprimeiro pós-operatório; C - 3 meses após o primeiro pós-operatório; D - antes do segundo procedimento cirúrgico; E - 15 dias após o segundo pós-operatório; F - área doadora 15 dias após a primeira cirurgia
FIGURA 4: A - cicatrização hipertrófica na área doadra; B - enxertos estáticos; C - enxertos com efeito de pedra em calçamento; D: área enxertada com perda superior a 50% dos enxertos
conhecida como enxertos estáticos. Por fim, 1 paciente (6,7% das cirurgias) teve perda significativa de enxertos, com mais de 50% na primeira cirurgia (Figura 4 - D) e menos de 50% na segunda.
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo piloto sugerem que a técnica de microenxerto por punch pode ser uma alternativa viável para otratamento do vitiligo estável e refratário. A predominância de VS na amostra (88,9%) está alinhada com outras pesquisas que indicam uma resposta mais favorável desse subtipo de vitiligo às intervenções cirúrgicas devido à menor extensão e distribuição das
lesões.1,7 O tempo médio de estabilidade da doença (5,5 anos no nosso estudo) reforça a importância da seleção criteriosa dos candidatos à cirurgia. Pacientes com vitiligo estável por um longo período têm menor risco de desenvolvimento de novas lesões após a intervenção, fator essencial para o sucesso do tratamento.3,6 Em relação às complicações, a ocorrência de cicatriz hipertrófica na área doadora em apenas 1 paciente reforça a segurança da técnica na maioria dos casos. As complicações na área receptora, como o “efeito pedra de calçamento” e a perda parcial dos enxertos, são consistentes com os achados de outros estudos, que indicam que esses efeitos são relativamente comuns em procedimentos de microenxerto. No entanto, esses problemas podem ser minimizados com o aprimoramento das técnicas de aplicação, como o uso de micropunches com diâmetro inferior a 2 mm, a confecção de enxertos finos compostos apenas pela epiderme e derme superficial, ouso de instrumental adequado e o monitoramento pós-operatório rigoroso.8,9 O uso predominante da face interna do braço como área doadora (60%) demonstra sua adequação para o procedimento, considerando a acessibilidade e a compatibilidade com as características da área receptora. Outras áreas, como o glúteo e a região retroauricular, foram escolhidas para pacientes com necessidades específicas, o que sugere que a seleção da área doadora deve
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CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:
Carlos Gabriel Sánchez Urresta 0000-0002-7332-9435
ser personalizada conforme as características anatômicas e estéticas de cada caso.4,5 Este estudo possui limitações, incluindo o pequeno tamanho da amostra e a ausência de grupo controle, o que dificulta a generalização dos resultados. No entanto, os dados obtidos fornecem uma base importante para estudos futuros e reforçam opotencial da técnica de microenxerto por punch como opção terapêutica para o VS estável e refratário.
CONCLUSÃO
O vitiligo é uma condição dermatológica com prevalência significativa, especialmente em um país como o Brasil. Embora não seja fisicamente incapacitante, suas lesões são altamente estigmatizantes, impactando profundamente a qualidade de vida dos pacientes. Apesar da variedade de tratamentos clínicos disponíveis, muitos casos permanecem refratários a terapias convencionais. Neste contexto, a técnica de enxerto de melanócitos por micropunch surge como uma alternativa promissora, combinando eficácia e facilidade de execução. Esse procedimento pode trazer benefícios substanciais para a qualidade de vida de pacientes com vitiligo estável, oferecendo uma opção terapêutica para aqueles que não respondem adequadamente aos tratamentos tradicionais. l
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Concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
Vivian Nunes Arruda 0000-0002-7114-1869
Aprovação da versão final do manuscrito, participação efetiva na orientação da pesquisa, revisão crítica do manuscrito.
Ana Cristina Fortes Alves 0009-0009-0485-6205
Aprovação da versão final do manuscrito, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.
Nelson Marcos Ferrari 0009-0008-3556-4611
Participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.
Maria Victória Quaresma 0000-0003-2891-1650
Aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, participação efetiva na orientação da pesquisa, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
www.surgicalcosmetic.org.br/
Carcinoma de célula de Merkel gigante: relato de um caso atípico
Giant Merkel cell carcinoma: report of an atypical case
O carcinoma de células de Merkel é um câncer neuroendócrino cutâneo raro e agressivo que acomete a pele fotodanificada de pacientes brancos e idosos, apresentando-se geralmente como uma placa ou nódulo solitário na região da cabeça e do pescoço. Relatamos uma apresentação incomum do carcinoma de Merkel, com o surgimento simultâneo de dois tumores primários na região do tronco, em paciente negro. Palavras-chave: Carcinoma de célula de Merkel; Carcinoma neuroendócrino; Imuno-histoquímica; Tronco
Carta
Autores:
Ana Carolina Cechin de Mello1
Rogerio Nabor Kondo1
Betina Samesima e Singh1 Airton dos Santos Gon1
1 Hospital Universitário, Universidade Estadual de Londrina, Serviço de Dermatologia, Londrina (PR), Brasil
ABSTRACT
Merkel cell carcinoma is a rare and aggressive cutaneous neuroendocrine cancer that occurs on sun-damaged skin in older White patients. It typically manifests as a solitary plaque or nodule in the head and neck region. We report an unusual presentation of Merkel cell carcinoma in a Black patient who simultaneously developed two primary tumors located in the trunk region.
Ana Carolina Cechin de Mello E-mail: anacechin@hotmail.com
Fonte de financiamento: Nenhuma. Conflito de interesses: Nenhum.
Data de Submissão: 22/10/2023 Decisão final: 27/02/2025
Como citar este artigo: Mello ACC, Kondo RN, Samesina e Singh B, Gon AS. Carcinoma de célula de Merkel gigante: relato de um caso atípico. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250314.
Senhor Editor, Homem negro, 78 anos de idade, jardineiro, apresentava dois nódulos no dorso, com expansão rápida há 3 meses. Negava febre, perda de peso ou outros sintomas associados. Possuía antecedentes de adenocarcinoma de próstata, tratado com orquiectomia em 2019. Ao exame dermatológico, observaram-se nódulos endurecidos, medindo 12 e 16 centímetros, localizados na região dorsal (Figura 1), sem linfonodomegalias associadas. O
estudo histopatológico de ambos revelou células basaloides, com núcleo oval, citoplasma escasso e numerosas mitoses, achados sugestivos de carcinoma de células de Merkel (CCM). A imuno-histoquímica (IHQ) mostrou positividade para citoqueratina 20 (CK20), sendo negativa para antígeno prostático específico (PSA, de prostate-specific antigen) e para fator de transcrição de tireóide/pulmão (TTF-1, de thyroid transcription factor-1) (Figuras 2 e 3).
A B
citoplasma
Figure 3: Imunohistoquímica mostrando que as células foram positivas para o marcador citoqueratina 20
Figure 1: A - Dois nódulos em região de dorso. B - Detalhe do nódulo à esquerda: células basaloides, núcleo oval,
O CCM é um câncer neuroendócrino raro e agressivo, geralmente localizado em pele fotoexposta de pacientes brancos e idosos, sendo raro em negros. Apresenta-se como placa ou nódulo solitário na cabeça ou pescoço.1,2 Representa menos de 1% dos tumores malignos cutâneos, mas é a terceira causa de morte por câncer de pele.2 Foi descrito pela primeira vez por Toker et al., em 1972, como carcinoma trabecular da pele, sugerindo-se, à época, uma possível origem glandular. Em 1978, os mesmos autores identificaram grânulos eletrondensos no citoplasma das células tumorais, sugerindo uma origem neuroendócrina, semelhante às células de Merkel da epiderme.2 A patogênese do CCM permanece incerta, mas a radiação ultravioleta, a imunossupressão e, recentemente, a presença do poliomavírus de células de Merkel no genoma do tumor parecem desempenhar papéis fundamentais.2,3 O acrônimo “AEIOU” foi criado para auxiliar na suspeita diagnóstica, correspondendo a: A = assintomática; E = expansão rápida; I = imunossupressão; O = acima de (over) 50 anos; U = ultravioleta.2 A histopatologia revela lesão dérmica composta por agrupamentos de células redondas, basofílicas e monomórficas, com grandes núcleos vesiculares, cromatina fina e granular, núcleos picnóticos e numerosas figuras mitóticas.4 O CK20 é um marcador IHQ fundamental para o diagnóstico, embora possa estar negativo em até 20% dos casos.2 O marcador TTF-1 é tipicamente positivo em câncer de pulmão e tireoide e, quando negativo, pode confirmar o diagnóstico de CCM.2 Diag-
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CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:
Ana Carolina Cechin de Mello 0009-0007-6862-6287
nósticos diferenciais incluem cisto epidérmico, dermatofibroma, carcinomas basocelular e espinocelular, melanoma amelanótico, linfoma, metástases cutâneas e tumores anexiais.2 O estadiamento, utilizado para determinação de prognóstico e escolha terapêutica, segue os critérios da American Joint Committee on Cancer: estágio 1 (tumor primário < 2 cm); estágio 2 (tumor primário ≥ 2 cm); estágio 3 (doença linfonodal regional); e estágio 4 (metástase à distância).2 A excisão cirúrgica, com margens de 1 cm, é o tratamento de escolha. Tumores inoperáveis ou recidivantes podem ser tratados com radioterapia. A quimioterapia é opção paliativa para pacientes no estágio 4.5 No presente caso, a tomografia detectou metástases ósseas e acometimento linfonodal em mediastino, pelve e abdome, sem, contudo, identificar um tumor neuroendócrino em outro sítio ou foco primário. As duas lesões do presente caso são supostamente sincrônicas por terem surgido simultaneamente, sem foco primário conhecido, e devido ao seu tamanho. Entretanto, os autores não descartam a possibilidade de se tratar de duas metástases originadas de um tumor primário desconhecido, considerando que o paciente já se encontrava em estágio 4, além do CCM ser extremamente agressivo, frequentemente apresentando metástases mesmo a partir de lesões primárias de pequenas dimensões. De todo modo, trata-se de um caso de apresentação inusitada, com surgimento de duas lesões sincrônicas de grandes proporções em indivíduo negro. O paciente foi encaminhado para tratamento quimioterápico em hospital oncológico do município. l
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Elaboração e redação do manuscrito, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura.
Rogerio Nabor Kondo 0000-0003-1848-3314
Aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
Betina Samesima e Singh 0000-0002-6055-0341
Obtenção, análise e interpretação dos dados, participação efetiva na orientação da pesquisa, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
Airton dos Santos Gon 0000-0003-1219-5581
Aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica do manuscrito.
www.surgicalcosmetic.org.br/
Lifting transfolicular subcutâneo do terço superior da face
Transfollicular subcutaneous forehead and brow lift
A aparência do terço superior da face é um dos principais indicadores de envelhecimento e desempenha um papel significativo na comunicação ao transmitir informações não verbais. Diferentes técnicas cirúrgicas têm sido descritas para o rejuvenescimento dessa região, com o lifting transfolicular subcutâneo do terço superior da face possibilitando excelentes resultados ao abaixar a linha de implantação capilar, reduzir a altura da fronte, atenuar rítides frontais e glabelares, elevar as sobrancelhas e melhorar a pseudodermatocálase. Essa técnica apresenta as vantagens de menor risco de lesão nervosa e excelente camuflagem da cicatriz no couro cabeludo.
1 Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Correspondência:
Anna Karoline Gouveia E-mail: a.karolineoliveira@gmail.com
ABSTRACT
The appearance of the upper third of the face is a key indicator of aging and plays a significant role in communication by conveying non-verbal information. Different surgical techniques have been described for the rejuvenation of this region, with transfollicular subcutaneous forehead and brow lift enabling excellent results by lowering the hairline, reducing forehead height, softening forehead and glabellar rhytids, raising the eyebrows, and improving pseudodermatochalasis. This technique offers the advantages of reduced risk of nerve injury and excellent scalp scar camouflage.
Fonte de financiamento: Nenhuma. Conflito de interesses: Nenhum.
Data de submissão: 15/05/2024 Decisão final: 15/07/2024
Como citar este artigo: Gouveia AK, Loda G, Benez M, Loda AB. Lifting transfolicular subcutâneo do terço superior da face. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250372.
INTRODUÇÃO
A aparência do terço superior da face é um dos principais indicadores de envelhecimento, manifestando-se através de rítides, ptose da fronte e das sobrancelhas e alterações da região periocular, que resultam da reabsorção óssea, da ação muscular transmitida à superfície da pele e da flacidez cutâneo-ligamentar. O terço superior também desempenha um papel significativo na comunicação ao transmitir informações não verbais. Em relação à estética dessa região, as sobrancelhas em homens jovens geralmente são mais retificadas e situadas ao nível da borda orbital. Nas mulheres jovens, geralmente situam-se acima do nível da borda orbital, apresentando uma porção medial mais densa e quadrangular e tornando-se progressivamente arqueadas e mais finas em direção à porção lateral, com o ápice frequentemente coincidente com uma linha vertical traçada a partir do limbo corneal lateral. Com o aumento da idade, ocorre um descenso progressivo das sobrancelhas, que podem se posicionar abaixo do rebordo orbitário, dependendo do grau de envelhecimento.
Diferentes técnicas cirúrgicas têm sido descritas para o rejuvenescimento dessa região, cada uma com seus benefícios e limitações, que, em conjunto com a experiência do cirurgião, irão determinar a escolha da técnica para cada paciente. Tratamentos não cirúrgicos são úteis e podem ser associados. Entretanto, os resultados mais expressivos e duradouros apenas são alcançados com o lifting cirúrgico. Descrevemos o lifting transfolicular subcutâneo do terço superior da face (TSFBL, de transfollicular subcutaneous forehead and brow lift), técnica que possibilita orejuvenescimento da região das sobrancelhas, glabela e fronte.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Com o paciente sentado, realiza-se a marcação da incisão. Delimita-se a região de máxima elevação no terço lateral com uma linha de concavidade superior inferiormente à sobrancelha, onde será realizado o descolamento no plano subcutâneo. Na região medial, onde se localizam os nervos supraorbital e supratroclear, demarca-se uma linha de concavidade inferior, acima da sobrancelha, que será o limite inferior do descolamento, com o objetivo de reduzir o risco de lesão nervosa e evitar a elevação excessiva da porção medial das sobrancelhas. Na região da glabela, marca-se uma linha de concavidade superior, que servirá de ponto de referência para o limite inferior do descolamento (Figura 1). Os limites laterais são marcados com uma linha vertical traçada na altura da crista temporal. A incisão superior é demarcada cerca de 5 mm posteriormente à linha de implantação frontal do couro cabeludo, apresentando um desenho irregular que simula o formato da linha de implantação natural (Figura 2). Realiza-se anestesia local tumescente com injeção de uma solução anestésica constituída por 80 mL de cloreto de sódio 0,9%, 20 mL de lidocaína 2% e 0,4 mL de epinefrina 1 mg/ mL. Essa solução é injetada no plano subcutâneo em toda a área previamente demarcada, e o volume total utilizado depende da extensão da região frontal. Em nossa experiência, esse volume varia de 60 a 80 mL. A incisão e o plano de dissecção conferem
Figura 1: Marcação cirúrgica. Região de máxima elevação demarcada no terço lateral e inferiormente às sobrancelhas com uma linha de concavidade superior, indicando o limite inferior do descolamento no plano subcutâneo. Na região medial, onde se localizam os nervos supraorbital e supratroclear, o limite inferior do descolamento é demarcado com uma linha de concavidade inferior acima da sobrancelha. Na região da glabela, o limite de descolamento é demarcado com uma linha de concavidade superior. Os limites laterais são marcados com uma linha vertical traçada na altura da crista temporal
a nomenclatura ao procedimento, intitulado TSFBL. A incisão é realizada com lâmina 11, inclinada cerca de 10 a 20 graus em relação ao plano horizontal. Essa angulação permite seccionar os folículos pilosos em diferentes alturas, preservando os bulbos de parte deles, o que permitirá que os folículos mais anteriores cresçam à frente da cicatriz (Figura 3), promovendo uma camuflagem eficaz da cicatriz no couro cabeludo. Essas características da incisão também produzem bordas muito finas, contribuindo para um melhor resultado estético. A dissecção é realizada no plano subcutâneo, mantendo gordura no teto e no assoalho, criando um retalho lipocutâneo e evitando lesão do músculo frontal, localizado logo abaixo. Ao respeitar a linha de marcação mais alta na região proximal das sobrancelhas, evita-se a eleva-
Figura 2: A incisão superior é demarcada cerca de 5 mm posteriormente à linha de implantação frontal do couro cabeludo, apresentando um desenho irregular que simula o formato da linha de implantação natural
FIGURA 3: Dermatoscopia demonstrando o crescimento de cabelos à frente da cicatriz
ção excessiva de sua porção medial, enquanto a dissecção mais inferior da glabela e das porções laterais possibilita a elevação da cauda das sobrancelhas e a correção da ptose glabelar, devolvendo uma aparência mais jovem. Por se tratar de uma técnica subcutânea que possibilita visualização direta, há um menor ris-
co de lesão dos troncos nervosos sensitivos principais da região da glabela em comparação às técnicas endoscópica e supraperiosteal. O limite lateral do descolamento não deve ultrapassar a crista temporal para evitar lesão do nervo temporal. Os septos do sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS) conectam omúsculo frontal com a pele da fronte. Durante a dissecção no plano subcutâneo, ocorre o rompimento da maioria desses septos, o que resulta em uma melhora significativa das rítides frontais e glabelares. Embora os músculos depressores do supercílio possam ser seccionados sob visualização direta, optamos por não os abordar devido à ausência de superioridade nos resultados observados, assim como para não aumentar o risco de complicações. Após a conclusão da dissecção, o retalho é tracionado sobre ocouro cabeludo e três incisões verticais são realizadas (back cut): uma na região central da testa, que corresponde inferiormente à glabela; e duas incisões paramedianas, que correspondem ao ponto de elevação máxima das sobrancelhas, frequentemente coincidentes com uma linha vertical traçada a partir do limbo corneal lateral. O comprimento dessas incisões pode variar de 15 a 30 mm, dependendo do posicionamento das sobrancelhas, da distância entre o couro cabeludo e as sobrancelhas e da experiência do cirurgião. Em nossa experiência, um comprimento entre 20 e 25 mm é adequado na maioria dos casos. O retalho é ancorado com pontos chave entre a parte distal dessas incisões e o couro cabeludo, utilizando suturas simples com fio de nylon 5.0 (Figura 4). Em seguida, o excesso de pele é removido com lâmina 11, seguindo o mesmo desenho e angulação da incisão no couro cabeludo, e as bordas são unidas delicadamente através de
Figura 4: Três incisões verticais (back cut) e ancoragem do retalho com pontos chave entre a parte distal dessas incisões e o couro cabeludo, utilizando suturas simples com fio de nylon 5.
DISCUSSÃO
pontos simples com fio de nylon 5.0 (Figura 5). O procedimento é finalizado com curativo compressivo, e o paciente é reavaliado em até 48 horas. Após esse período, não é necessário refazer o curativo. As suturas são removidas após 10 a 14 dias (Figura 6).
Existem diversas alternativas cirúrgicas para o tratamento da ptose das sobrancelhas, que podem ser didaticamente divididas em técnicas sob visualização direta, transblefaroplastia e endoscópica. As técnicas sob visualização direta se diferenciam conforme o posicionamento da incisão, sendo realizadas com excisões logo acima das sobrancelhas (técnica de Castañares), no meio da fronte, pré-triquial, coronal e transfolicular. O brow lift endoscópico é realizado no plano subgaleal ou subperiosteal e utiliza material de fixação óssea, resultando em incisões menores, menos edema, disestesia e alopecia no pós-operatório. Porém, essa técnica necessita de equipamento especializado, de maior custo, apresenta uma maior curva de aprendizado e seus resultados são menos duradouros em relação aos métodos diretos, pois o grau de elevação é determinado pela liberação e fixação do retalho, sem excisão direta de pele.1 É particularmente indicada quando há assimetria das sobrancelhas.2 A abordagem transpalpebral consiste na ancoragem ao periósteo dos tecidos da sobrancelha, dos músculos e da gordura subcutânea através da incisão de uma blefaroplastia superior. Pode ser realizada no intraoperatório de uma blefaroplastia superior nos casos em que um brow lift tradicional não estiver planejado. Mokhtarzadeh et al., avaliando 98 pacientes submetidos a fixação interna durante blefaroplastia, identificaram uma elevação média da posição central/lateral das sobrancelhas entre 1,47 e 2,29 mm durante seguimento de 4-5 meses.3 O brow lift direto inclui variações de incisões elípticas bilaterais logo acima das sobrancelhas (incluin-
Figura 5: Após remoção do excesso de pele, seguindo o mesmo desenho da incisão no couro cabeludo
Figura 6: Resultado no 15º dia pósoperatório
Figura 7: Resultado 1 ano após o tratamento (mesma paciente da figura 1). Percebe-se melhora importante das rítides frontais e glabelares, do posicionamento das sobrancelhas e da pseudodermatocálase. A cicatriz resultante é uma fina linha hipocrômica, perceptível apenas ao pentear os cabelos para trás
do a técnica de Castañares), escondendo a cicatriz junto aos fios, ou incisões mediofrontais com o disfarce das cicatrizes nas rítides horizontais da fronte. Esses dois tipos têm indicação especial para pacientes com linha de implantação capilar instável. A técnica pode ser modificada para abordar apenas a ptose lateral ou para compensar assimetrias. Tais técnicas podem abaixar a linha de implantação capilar ao encurtar a fronte. A dissecção no plano subcutâneo pode ser realizada medialmente com o objetivo de melhorar as rítides glabelares, mas não há melhora das rítides frontais e a cicatriz pode ficar evidente por um período longo.3 O brow lift coronal, uma técnica aberta que usa uma incisão de orelha a orelha através do couro cabeludo, eleva a linha de implantação capilar, mas pode causar alopecia e lesão neural. A abordagem pré-triquial consiste em posicionar a incisão na fronte, fora e logo abaixo do couro cabeludo. Ao contrário do brow lift coronal, essa técnica abaixa a linha de implantação capilar ao encurtar a fronte, mas pode acarretar as mesmas complicações que os demais métodos, com a desvantagem adicional de deixar uma cicatriz mais evidente. A abordagem transfolicular possibilita abaixar a linha de implantação capilar, reduzir a altura da fronte e atenuar rítides frontais e glabelares, elevando todo o terço superior, com melhora da pseudodermatocálase. Caso o paciente ainda apresente excesso de pele na pálpebra superior após o TSFBL, é possível realizar uma blefaroplastia superior no mesmo tempo cirúrgico para complementação dos resultados. Em nossa experiência, preferimos realizar a blefaroplastia em um segundo momento para obtermos uma avaliação mais fidedigna
da quantidade de pele excedente. O resultado estético da cicatriz é bastante satisfatório, resultando em uma linha hipocrômica fina, evidente apenas ao pentear os cabelos para trás (Figura 7). De forma geral, todas as técnicas cirúrgicas de elevação das sobrancelhas possuem baixa incidência de complicações, sendo as mais comuns hematoma, lesão de nervos sensitivos e motores cursando com disestesia, paresia, assimetria, alopecia e cicatrizes inestéticas. Os dados atualmente disponíveis na literatura não demonstram superioridade de uma técnica em relação a outra ou de técnicas endoscópicas em relação a técnicas sob visualização direta.4,5
CONCLUSÃO
As várias técnicas de elevação das sobrancelhas apresentam peculiaridades em relação às suas indicações, formas de execução e contraindicações específicas, que irão determinar a escolha do procedimento ideal para cada paciente. Em pacientes que apresentam boa densidade capilar na região frontotemporal, a nossa técnica de escolha é a abordagem transfolicular subcutânea devido aos resultados satisfatórios e duradouros na elevação de todo o terço superior da face, associados a melhora das rítides, excelente camuflagem da cicatriz no couro cabeludo, segurança da dissecção no plano subcutâneo sob visualização direta e possibilidade de execução com material de baixo custo, em comparação com as técnicas endoscópicas. As principais contraindicações para essa abordagem são a presença de linha de implantação capilar instável e alopecia na região frontotemporal. l
REFERÊNCIAS:
1. Holck DE, Ng JD, Wiseman JB, Foster JA. The endoscopic browlift for forehead rejuvenation. Semin Ophthalmol. 1998;13(3):149-57.
2. Karimi N, Kashkouli MB, Sianati H, Khademi B. Techniques of eyebrow lifting: a narrative review. J Ophthalmic Vis Res. 2020;15(2):218-35.
3. Mokhtarzadeh A, Massry GG, Bitrian E, Harrison AR. Quantitative efficacy of external and internal browpexy performed in conjunction with blepharoplasty. Orbit. 2017;36(2):102–9.
4. Graham DW, Heller J, Kirkjian TJ, Schaub TS, Rohrich RJ. Brow lift in facial rejuvenation: a systematic literature review of open versus endoscopic techniques. Plast Reconstr Surg. 2011 Oct;128(4):335e-341e. Erratum in: Plast Reconstr Surg. 2011;128(5):1151. Kirkjian, T Jonathan [corrected to Kurkjian, T Jonathan].
5. Byun S, Mukovozov I, Farrokhyar F, Thoma A. Complications of browlift techniques: a systematic review. Aesthet Surg J. 2013;33(2):189-200.
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:
Anna Karoline Gouveia 0000-0001-6258-9824
Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.
Guillermo Loda 0000-0003-0511-0025
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.
Marcela Benez 0000-0003-0289-5656
Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.
Anna Beatriz Loda 0009-0000-7319-2531
Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.
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Nevo em alvo: dermatoscopia e microscopia confocal de reflectância
Target nevus: dermoscopy and confocal reflectance microscopy
Os nevos halo, cocar, eczematoso e hemossiderótico targetoide são conhecidos como nevo em alvo, classificados como nevos melanocíticos especiais e frequentemente simulam melanoma. A presente comunicação tem como objetivo demonstrar as manifestações clínicas, os padrões dermatoscópicos e os achados na microscopia confocal de reflectância de quatro pacientes com diferentes tipos de nevos em alvo. Palavras-chave: Dermoscopia; Microscopia Confocal; Melanoma; Nevo com Halo.
ABSTRACT
Halo, cockade, eczematous, and targetoid hemosiderotic nevi are known as target nevi, classified as melanocytic nevi with special features and often mimic melanoma. This communication aims to demonstrate clinical manifestations, dermoscopic patterns, and reflectance confocal microscopy findings in 4 patients with different types of target nevi. Keywords: Dermoscopy; Microscopy, Confocal; Melanoma; Nevus, Halo.
1 Hospital Universitário de Brasília, Dermatology, Brasília (DF), Brazil
2 Hospital Regional da Asa Norte, Dermatology, Brasília (DF), Brazil
Correspondência: Inês Stafin
E-mail: inesstafin@gmail.com
Fonte de financiamento: Nenhuma. Conflito de interesses: Nenhum.
Data de submissão: 08/08/2024 Decisão final: 09/12/2024
Como citar este artigo: Stafin I, Brandão FV, Pinheiro AMC. Nevo em alvo: dermatoscopia e microscopia confocal de reflectância. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250395.
Alguns nevos melanocíticos são classificados dermatoscopicamente como nevos especiais, exibindo características clínicas e histopatológicas distintas. Eles são considerados «simuladores de melanoma» e incluem os nevos em alvo, tais como halo, cocar, eczematoso e nevo hemossiderótico targetoide.1 Embora os padrões de dermatoscopia e microscopia confocal de reflectância (MCR) referentes aos nevos típicos tenham sido bem descritos, há poucas referências sobre essa categoria de nevos.2 O objetivo desta comunicação é demonstrar as manifestações clínicas, os padrões dermatoscópicos e os achados na MCR de diferentes casos de nevos em alvo. Os autores apresentam quatro pacientes (dois homens e duas mulheres), com idades entre 24 e 39 anos e fototipos 1-3, com apresentações distintas de nevos em alvo: halo, cocar, eczematoso e hemossiderótico targetoide, detalhando suas estruturas clínicas, dermatoscópicas e de MCR. A dermatoscopia foi realizada utilizando o sistema de imagem FotoFinder medicam 1000 e a MCR foi realizada utilizando o Vi-
vaScope 1500. Relatamos quatro nevos melanocíticos benignos diferentes, denominados nevos em alvo: halo, cocar, eczematoso e hemossiderótico targetoide. O nevo halo, também conhecido como nevo de Sutton,3 se manifesta como uma lesão pigmentada localizada na parte inferior do dorso do paciente, cercada por um halo periférico branco. Dermatoscopicamente, o nevo exibe um padrão globular, cercado por uma borda branca de despigmentação. A imagem em mosaico da MCR mostra a presença de ninhos densos e brilhantes na junção dermoepidérmica (JDE) e na derme (Figura 1 A, B, C). O nevo em cocar é caracterizado por um nevo papular pigmentado central,4 cercado por uma borda interna despigmentada e uma borda externa pigmentada, localizado no pescoço do paciente. Dermatoscopicamente, o nevo exibe um padrão globular central, um anel interno homogêneo mais claro e um anel reticular periférico mais escuro. A imagem em mosaico da MCR revela, ao nível da JDE, um ninho denso central e um padrão em anel circundante (Figura 2 D, E, F).
A
Figura 1: A, B e C - Nevo de Sutton: pápula cercada por um halo periférico branco; dermatoscopia: padrão globular central e despigmentação branca periférica; microscopia confocal de reflectância: ninhos densos brilhante
D
E B F C
Figura 2: D, E e F - Nevo em cocar: nevo papular cercado por dois halos, despigmentado e pigmentado; dermatoscopia: padrão globular, halo interno mais claro e homogêneo e halo periférico mais escuro e reticular; microscopia confocal de reflectância: ninho denso central rodeado por um padrão em ane
Figura 3: A, B e C - Nevo eczematoso: pequena pápula marrom com um halo eritematoso e escamas sobrepostas; dermatoscopia: padrão reticular, porém borrado por uma serocrosta amarelada; microscopia confocal de reflectância: espaços redondos e ovais na epiderme preenchidos por pequenas partículas redondas e brilhantes
A D B E C F
Figure 4: D, E e F - Nevo hemossiderótico: halo equimótico violáceo ao redor de um nevo achatado central; dermatoscopia: padrão homogêneo com hemorragia vascular, vermelho a roxo; microscopia confocal de reflectância: padrão em ane
O nevo eczematoso,1 também conhecido como fenômeno de Meyerson, observado no dorso do paciente, se manifesta como um halo eczematoso ao redor de um nevo pigmentado. Clinicamente, observa-se uma pequena pápula marrom com um halo eritematoso e escamas sobrepostas evidentes. Dermatoscopicamente, o fenômeno não modifica as características dos nevos, mantendo um padrão reticular, embora possa ter um aspecto borrado por serocrostas amareladas. A imagem em mosaico da MCR revela espaços redondos e ovais na epiderme preenchidos por pequenas partículas redondas e brilhantes, indicativas de células inflamatórias (Figura 3 A, B, C). O nevo hemossiderótico targetoide5 foi relatado pelo paciente como uma mudança repentina na pigmentação de um nevo anterior, resultando
clinicamente em um halo equimótico, violáceo e assintomático ao redor de um nevo central achatado. Dermatoscopicamente, a lesão apresenta um padrão homogêneo com características vasculares hemorrágicas, variando de vermelho a roxo, sobreposto e ao redor do nevo. A imagem em mosaico da MCR, ao nível da JDE, revela a presença de um padrão em anel (Figura 4 D, E, F). Reconhecer as características clínicas, dermatoscópicas e de MCR de nevos melanocíticos com características especiais é crucial para aprimorar a precisão diagnóstica nos casos clínicos e dermatoscópicos incomuns. Esse reconhecimento ajuda a evitar excisões desnecessárias em casos frequentemente diagnosticados erroneamente como melanoma. l
REFERÊNCIAS:
1. Larre Borges A, Zauladek I, Longo C, Dufrechou L, Argenziano G, Lallas A et al. Melanocytic nevi with special features: clinical-dermoscopic and reflectance confocal microscopic- findings. J Eur Acad Dermaol Venereol 2014;28(7):833-45.
2. Porto AC, Blumetti TP, Castro RPR, Pinto CALP, Mendes ASPM, Duprat Neto, et al. Recurrent halo nevus: dermoscopy and confocal microscopy features. J Am Acad Dermatol Case reports. 2017;3(3):256-8.
3. Aouthmany M, Mhsa BS, Weinstein M, Zirwas JZ, Brodell RT. The natural history of halo nevi: a retrospective case series. J Am Acad Dermatol 2012;67(4):582-6.
4. Kessides MC, Puttgen KB, Cohen BA. No biopsy needed for eclipse and cockade nevi found on the scalps of children. Arch Dermatol 2009;145(11);1334-6.
5. Patrizi A, Giacomini F, Savoia F, Miscialli C, Neri I. Targetoid hemosiderotic naevus. J Am Acad Dermatol. 2009;23(4):493-4.
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:
Inês Stafin 0000-0003-0518-0066
Elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Flávia Vieira Brandão 0000-0003-3809-9774
Concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Ana Maria Costa Pinheiro 0000-0002-7804-3567
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
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Cisto veloso eruptivo periorbital: tratamento desafiador em localização
atípica
Periorbital eruptive vellus hair cysts: a challenging treatment in an atypical location
O cisto veloso eruptivo é uma entidade rara decorrente do desenvolvimento anormal dos folículos vellus, que se manifesta na forma de múltiplas pápulas foliculares. Eventualmente, pode localizar-se na face, sendo descritos na literatura apenas cinco casos na região periorbital. Seu tratamento é desafiador, especialmente neste relato de caso, devido à peculiaridade da localização das lesões, com risco de cicatriz e discromia pós-procedimento. Relata-se o diagnóstico desafiador e o tratamento satisfatório de um caso raro de cisto veloso eruptivo localizado na região periorbital.
1 Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes, Departamento de Clínica Médica, Disciplina de Dermatologia, Vitória (ES), Brasil
ABSTRACT
Eruptive vellus hair cyst is a rare condition resulting from the abnormal development of vellus hair follicles, leading to the formation of multiple follicular papules. While it can appear on the face, only five cases specifically located in the periorbital region have been described in the literature. Its treatment is challenging, particularly in the case we report here due to the peculiar location of the lesions, which increases the risk of postoperative scarring and dyschromia. We present a report that addresses the challenging diagnosis and successful treatment of a rare case of eruptive vellus hair cyst located in the periorbital region.
Bruna dos Anjos Bortolini E-mail: bdabortolini@gmail.com
Fonte de financiamento: Nenhuma. Conflito de interesses: Nenhum.
Data de Submissão: 04/03/2024
Decisão final: 18/04/2024
Como citar este artigo: Bortolini BA, Fraga RC, Nogueira PSE, Grippa TA, Ferreira VA. Cisto veloso eruptivo periorbital: tratamento desafiador em localização atípica. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250356.
BA, Fraga RC, Nogueira PSE, Grippa TA, Ferreira VA.
INTRODUÇÃO
O cisto veloso eruptivo (CVE), descrito pela primeira vez em 1977,1 é uma condição rara decorrente do desenvolvimento anormal dos folículos vellus a nível infundibular, o que leva à retenção do fio, dilatação cística da parte proximal do folículo e, secundariamente, atrofia do bulbo capilar.2,3 Apresenta maior prevalência em crianças e jovens, sem predileção por gênero ou raça. Sua patogênese ainda é desconhecida, podendo estar associada tanto à forma esporádica da doença quanto à herança autossômica dominante com penetrância incompleta,2,3 hipótese sustentada por numerosos relatos de famílias nas quais dois ou mais membros são afetados.4 Habitualmente, são lesões assintomáticas, podendo estar associadas, em alguns casos, a discreto prurido e alteração de sensibilidade. Ocasionalmente, acometem a face.2 Seu tratamento é desafiador e, até o presente momento, não há consenso quanto à melhor opção terapêutica. Neste relato, os autores apresentam o caso de um paciente por-
tador de CVE na região palpebral, cuja localização atípica levou ao diagnóstico incorreto de milia desde a infância. O objetivo deste relato é ilustrar e demonstrar uma opção terapêutica que resultou em um desfecho estético satisfatório.
MÉTODOS
Paciente do sexo masculino, 19 anos de idade, sem comorbidades conhecidas, apresenta, desde os 6 anos de idade, pápulas normocrômicas e hipocrômicas, de consistência firme, localizadas nas pálpebras superiores e inferiores, assintomáticas. Não havia histórico familiar de lesões semelhantes. Referiu consultas médicas prévias, com diagnóstico de milia e prescrição de esfoliantes tópicos, sem resposta favorável. No entanto, devido ao aumento progressivo do número de lesões, que passaram a se agrupar em pápulas aglomeradas (Figura 1), optou-se pela realização de biópsia excisional. A análise histopatológica evidenciou
Figura 1: Pápulas normocrômicas e hipocrômicas de consistência firme, algumas aglomeradas, localizadas nas pálpebras superiores e inferiores
Figura 2: Estudo anatomopatológico: cisto localizado na derme revestido por epitélio escamoso queratinizado, contendo queratina lamelar e hastes de pelos velus em seu interior (HE, 100x)
Bortolini
cistos revestidos por epitélio escamoso queratinizado, contendo queratina lamelar e ocasionais hastes de pelos vellus (Figura 2), confirmando o diagnóstico de CVE. Devido ao incômodo estético importante, optou-se por realizar extração de algumas lesões com agulha 30G, com preparo tópico prévio por 14 dias com fórmula de Kligman (hidroquinona 40 mg/g + tretinoína 0,5 mg/g + fluocinolona acetonida 0,1 mg/g creme), a fim de evitar hipercromia pós-inflamatória.
Descrição da técnica:
Anestesia infiltrativa com lidocaína 2% com vasoconstritor.
Incisão das lesões com agulha 30G (Figura 3a).
Extração do conteúdo das lesões com agulha 30G ou extração manual (Figura 3b).
Hemostasia com compressão local com gaze.
Limpeza local com soro fisiológico 0,9%.
ARESULTADO
O paciente evoluiu com discreto edema nos primeiros dias do pós-operatório. Atualmente, 2 meses após o procedimento, apresenta boa cicatrização, resultado estético satisfatório e sem recidiva das lesões até a presente data (Figura 4).
DISCUSSÃO
O CVE apresenta-se clinicamente como múltiplas pápulas foliculares, planas ou cupuliformes, de aproximadamente 1-5 mm, de superfície lisa e consistência firme, cuja coloração é variável (eritematosas, normocrômicas, hipercrômicas ou até mesmo esbranquiçadas e amareladas). As pápulas podem apresentar crosta hiperqueratótica e umbilicação central.2,3 Localizam-se, em sua maioria, no tórax, extremidades superiores e inferiores e, ocasionalmente, acometem abdome, pescoço, axilas, região inguinal e face.2 Essa distribuição aparentemente não é aleatória, e parece sobrepor-se às unidades pilossebáceas e apócrinas.4 O diagnóstico definitivo é realizado por meio de estudo anatomopatológico, uma vez que, clinicamente, assemelha-se muito a outras entidades. No caso relatado, essa semelhança clínica resultou em diagnóstico e manejo incorretos de milia por tempo prolongado.2,3,5 Além da milia, o diagnóstico diferencial inclui molusco contagioso, queratose pilar, esteatocistoma múltiplo, foliculite, tumores anexiais múltiplos e siringomas.2,3,5 A histopatologia do CVE revela sua localização na derme média ou superior, revestida por várias camadas de epitélio escamoso estratificado queratinizado (até 12 camadas). Em seu interior, observa-se queratina lamelada em quantidade variada, além de múltiplos pelos vellus cortados oblíqua e transversalmente, o que resulta na oclusão e dilatação da unidade folicular. Habitualmente, não se encontra glândula sebácea na parede do cisto.2,3,5 O CVE na região periorbital, como relatado neste caso, é raro, com apenas cinco casos descritos na literatura.4-7 O tratamento do CVE é pouco descrito, mas estima-se que sua remissão espontânea ocorra em cerca de
Figura 3: A - Incisão das lesões com agulha 30G.
B - Extração manual do conteúdo das lesões
Figura 4: Redução do tamanho e número de lesões após extração com agulha
25% dos casos, por eliminação transepidérmica ou destruição secundário ao processo inflamatório local.2,3,5 Até o presente momento, não há terapia universalmente aceita, somente relatos do uso de ácido lático e retinóides (tretinoína e isotretinoína), porém, os resultados ainda são insuficientes.2,3 Também são citadas como terapias alternativas a dermoabrasão, o laser Erbium-YAG, a vaporização com laser de dióxido de carbono e a extração com agulha, que têm como limitações a possibilidade de formação de cicatrizes e o alto índice de recorrência precoce.2,3,8
CONCLUSÃO
Os autores reportam este caso por tratar-se de uma doença rara e em localização atípica. Além disso, o relato visa alertar para a consideração dessa afecção frequentemente subdiagnosticada, em razão de seus principais diagnósticos diferenciais corresponderem a entidades de maior prevalência. Ademais, embora benigna, pode causar incômodo estético significativo e até gerar prejuízo psicológico ao paciente, sendo, portanto, de grande importância a instituição de uma terapêutica adequada e resolutiva. Assim, apesar dos desafios relacionados ao tratamento, destaca-se a resposta satisfatória à abordagem adotada neste caso. l
8. Kaya TI, Tataroglu C, Tursen U, Ikizoglu G. Eruptive vellus hair cysts: an effective extraction technique for treatment and diagnosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20(3):264-8.
Concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
Rafael Cavanellas Fraga 0009-0001-1869-128X
Aprovação da versão final do manuscrito, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica do manuscrito.
Paulo Sergio Emerich Nogueira 0000-0003-1528-1100
Aprovação da versão final do manuscrito, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica do manuscrito.
Tiago de Almeida Grippa 0000-0002-9729-7757
Aprovação da versão final do manuscrito, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica do manuscrito.
Vitor Angelo Ferreira 0000-0003-2672-5897
Aprovação da versão final do manuscrito, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica do manuscrito.
www.surgicalcosmetic.org.br/
Cirurgia de queloide em lóbulo de orelha por excisão total com fistulectomia: relato de dois casos
Keloid surgery on the earlobe by total excision with fistulectomy: two case reports
Existem várias técnicas cirúrgicas para o tratamento de queloides em lóbulos de orelhas. Dependendo do tamanho, da profundidade, do tempo de evolução e da forma do queloide, a cirurgia pode ser desafiadora para o cirurgião dermatológico, pois, nessas situações, as recidivas e as deformidades locais podem ocorrer mais frequentemente. Relatamos dois casos em que realizamos excisão total com fistulectomia, apresentando resultados estéticos favoráveis.
Palavras-chave: Queloide; Orelha; Relatos de Casos; Procedimentos Cirúrgicos Ambulatórios.
Relato de caso
Autores:
Rogerio Nabor Kondo1
Barbara Messias Pereira1
Bianca Miyazawa1
João Marcos Franco de Souza1
Marina Gubert1
1 Universidade Estadual de Londrina, Clínica Médica, Londrina (PR), Brasil
ABSTRACT
Several surgical techniques are available for the treatment of keloids on the earlobes. Depending on the size, depth, duration, and morphology of the lesion, the procedure can pose significant challenges for the dermatologic surgeon, as these factors are associated with a higher risk of recurrence and local deformities. We report two cases in which total excision with fistulectomy was performed, yielding favorable aesthetic outcomes.
Keywords: Keloid; Ear; Case Reports; Ambulatory Surgical Procedures.
Correspondência:
Rogerio Nabor Kondo
E-mail: kondo.dermato@gmail. com / kondo.dermato@uel.br
Fonte de financiamento: Nenhuma. Conflito de interesses: Nenhum.
Data de Submissão: 28/04/2024 Decisão final: 08/08/2024
Como citar este artigo: Kondo RN, Pereira BM, Miyazawa B, Souza JMF, Gubert M. Cirurgia de queloide em lóbulo de orelha por excisão total com fistulectomia: relato de dois casos. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250367.
INTRODUÇÃO
Queloides são crescimentos benignos, densos e desorganizados de fibras de colágeno (tipo I e III) que ocorrem em resposta a traumas na pele.1 O queloide no lóbulo de orelha (QLO) é frequente, podendo atingir até 2,5% das pessoas que usam brincos nessa região.2 A remoção do QLO pode ser desafiadora para o cirurgião dermatológico devido às altas taxas de recidivas e às chances de cicatrizes inestéticas, com risco potencial de desfiguração local.3 Existem diversas opções de tratamento, que incluem: excisão parcial ou total, corticoides intralesionais, excisão combinada com injeção de corticoide, crioterapia, cobertura de silicone, curativos pressurizados, agentes imunossupressores ou antitumorais, tratamento com laser e radioterapia.2,3 A terapia combinada apresenta melhores resultados do que a monoterapia, reduzindo as chances de recidivas.2 Relatamos dois casos de pacientes nos quais foram realizadas sessões de infiltrações de triancinolona com posterior excisão total com fistulectomia, apresentando resultado estético satisfatório. O objetivo deste relato de caso é exemplificar uma técnica possível para correção do QLO com bom nível de satisfação dos pacientes.
MÉTODO
Foram tratados dois pacientes com QLO, que receberam infiltrações mensais de triancinolona (10 mg), totalizando quatro aplicações antes da cirurgia:
Paciente 1: sexo masculino, 23 anos, branco, com pápula
de 9 milímetros (mm) interligando-se a uma placa de 35 mm nas regiões anterior e posterior do lóbulo da orelha esquerda, respectivamente (Figura 1).
Descrição da técnica (paciente 1):
Paciente em decúbito lateral direito; Antissepsia com polivinil-iodina 10% tópico;
Colocação de campos cirúrgicos;
Anestesia infiltrativa com lidocaína 2% com vasoconstritor;
Incisão com lâmina 15 na parte anterior do QLO e excisão transfixando o lóbulo da orelha (fistulectomia) até a região posterior. Retirada em bloco do queloide (Figura 2);
Hemostasia;
Sutura com mononáilon 5.0 em pontos simples nas faces anterior e posterior do lóbulo da orelha esquerda (Figura 3); Infiltração com triancinolona (10 mg) (Figura 2).
Paciente 2: sexo masculino, 47 anos, pardo, com placa de 33 mm interligando-se a uma placa de 54 mm nas regiões anterior e posterior do lóbulo da orelha direita, respectivamente (Figura 4).
Figura 1: Paciente 1.
A - Queloide do lóbulo em vista anterior.
B - Porção posterior do queloide
Kondo RN, Pereira BM, Miyazawa B, Souza JMF, Gubert M.
2: Paciente 1. A - Defeito na parte anterior do lóbulo. B - Defeito na parte posterior do lóbulo.
C - Queloide enucleado, mostrando a comunicação anômala entre as regiões anterior e posterior ("fístula")
Figura 3: A - Sutura completa da região anterior do lóbulo. B - Sutura completa da região posterior do lóbulo
Figura
Descrição da técnica (paciente 2):
Paciente em decúbito lateral esquerdo;
Antissepsia com polivinil-iodina 10% tópico;
Colocação de campos cirúrgicos;
Anestesia infiltrativa com lidocaína 2% com vasoconstritor;
Incisão com lâmina 15 na parte anterior do QLO e excisão transfixando o lóbulo da orelha (fistulectomia) até a região posterior. Retirada em bloco do queloide (Figura 5); Hemostasia;
Sutura com mononáilon 5.0 em pontos simples nas faces anterior e posterior do lóbulo da orelha esquerda (Figuras 6A e 6B);
Infiltração com triancinolona (10 mg);
Segunda etapa em 3 semanas: correção do formato do lóbulo da orelha, com excisão e retirada de faixa da pele em semifuso. Sutura com mononáilon 5.0, pontos simples.
RESULTADOS
Os pacientes evoluíram sem intercorrências nos primeiros dias de pós-operatório. Houve uma boa cicatrização, com resultado estético satisfatório no pós-operatório tardio (Figuras 7 e 8).
DISCUSSÃO
Os lóbulos de orelhas são locais comuns de formação de queloides. O manejo do QLO pode representar um grande desafio para os cirurgiões dermatológicos, principalmente quando oseu tamanho ultrapassa 2 cm, tendo em vista os riscos de deformidades anatômicas.3 A monoterapia apresenta maiores taxas de recidivas, podendo variar de 40 a 100 % dos casos. O tratamento combinado com corticoide, brincos de pressão, radioterapia e excisão cirúrgica parece reduzir esses índices de recidivas.2 Algumas técnicas cirúrgicas optam por manter as bordas dos queloides (excisão intralesional), com o objetivo de evitar danos à pele vizinha não queloidal e à camada profunda da derme, realizando apenas a remoção do grupo fibroblástico mais proliferativo (o centro do queloide). No entanto, não existe suporte suficiente na literatura de que essa proposta seja mais eficiente do que a excisão extralesional (excisão total).1 Zhu et al., em 2015, utilizaram a técnica de excisão total com fistulectomia. A cirurgia consistia em remoção total da lesão e uma incisão que atravessava toda a espessura (perfuração anteroposterior do lóbulo) na qual se encontrava a comunicação “anormal” entre a porção anterior e posterior do queloide (a “fístula” e o núcleo do queloide). Nesse estudo, 11 QLO foram tratados, e não houve recidivas após 12 meses.3
Nos dois casos descritos neste relato, utilizamos a excisão total com fistulectomia. Recomendamos que, em QLO com mais de 50 mm (como no caso 2), evite-se a retirada excessiva de pele no primeiro momento, a fim de evitar deformidades anatô-
FIGURA 4: Paciente 2. A - Vista lateral. B - Vista posterior. C - Vista anterior
5: A - Enucleação na vista posterior. B - Defeito da enucleação na vista anterior e a "fístula" central. C - Pós-operatório imediato
6: A - Duas semanas de pós-operatório. B - Segunda etapa. Correção do formato do lóbulo (excisão de excesso de pele em semifuso). C - Pós-operatório imediato após a segunda etapa Surg Cosmet Dermatol. 2025;v.17:
micas, e reserve-se a remodelação para 3 semanas depois. Foram realizadas quatro infiltrações de triancinolona antes da cirurgia, com intervalos de 1 mês, e uma no intraoperatório. O intuito foi de suprimir os processos inflamatórios e efeitos secundários, como a redução da síntese de colágeno e glicosaminoglicanos, bem como a inibição de fatores de crescimento que poderiam contribuir para a recidiva do queloide.2
A radioterapia é um tratamento adjuvante para cirurgias do QLO,4,5 controlando a proliferação de fibroblastos, interrompendo o ciclo celular e induzindo senescência celular prematura. Pode ser usada junto com infiltração intraoperatória de corticoide, porém não está disponível gratuitamente. Devido ao seu custo, não foi realizada nos casos apresentados. Os dois pacientes do presente estudo não apresentaram recidivas após 1 ano (pa-
Figura
Figura
ciente 1) e 2 anos (paciente 2). Embora o paciente 2 tenha ficado com o lóbulo da orelha em formato menor, o próprio paciente considerou um bom resultado, com melhora na qualidade de vida, visto que se sentia constrangido pela presença do QLO. Apesar do conhecimento da excisão extralesional com fistulectomia para QLO, ainda há poucos casos relatados na literatura. Os presentes autores consideram esse tipo de procedimento uma
FIGURA 7: Paciente
1 após 12 meses de cirurgia. A - Vista anterior do lóbulo.
B - Vista posterior do lóbulo
Figura 8: Paciente 2, 2 anos após a segunda etapa.
A - Vista lateral. B - Vista posterior
boa opção cirúrgica, como nos casos relatados.
CONCLUSÃO
A excisão total com fistulectomia associada à infiltração de corticoide adjuvante se mostra uma boa opção para a resolução do QLO, apresentando um resultado estético satisfatório. l
Kondo RN, Pereira BM, Miyazawa B, Souza JMF, Gubert M.
1. Olewinski L, Khodaee M. Posterior Earlobe Mass. Am Fam Physician. 2018;98(10):603-4.
2. Mascarenhas MRM, Paiva JMG, Mutti LA, Vivan MM, Yarak S. Efeito da terapia combinada no tratamento do queloide auricular. Surg Cosmet Dermatol 2015;7(3):253-6.
3. Zhu Z, Shan Y, Ying L, Zheng J, Mohamed S, Ma Z. Complete earlobe keloid resection with fistulectomy. Dermatol Surg. 2015;41(1):83-6.
4. Ekstein SF, Wyles SP, Moran SL, Meves A. Keloids: a review of therapeutic management. Int J Dermatol. 2021;60(6):661-71.
5. Cheraghi N, Cognetta A Jr, Goldberg D. Radiation therapy for the adjunctive treatment of surgically excised keloids: a review. Clin Aesthet Dermatol. 2017;10(8):12-5.
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:
Rogerio Nabor Kondo
0000-0003-1848-3314
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica do manuscrito.
Barbara Messias Pereira 0000-0002-1180-7438
Aprovação da versão final do manuscrito, Elaboração e redação do manuscrito, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Bianca Miyazawa 0009-0003-0561-8504
Aprovação da versão final do manuscrito, Elaboração e redação do manuscrito, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
João Marcos Franco de Souza 0000-0002-9297-7841
Aprovação da versão final do manuscrito, Elaboração e redação do manuscrito, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Marina Gubert 0000-0002-9293-5019
Aprovação da versão final do manuscrito, Elaboração e redação do manuscrito, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
www.surgicalcosmetic.org.br/
Correção secundária da orelha em abano com otoplastia fechada
Secondary correction of prominent ears with closed otoplasty
Relato de Caso
Autores: Cinthia Trisóglio1
Silvia Maria de Souza Quaggio2
1 Faculdade de Ciências Médicas de Belo Horizonte, Ciências Médicas, Belo Horizonte (MG), Brasil
A orelha em abano é uma deformidade congênita comum, afetando cerca de 5% da população, além de prejudicar a autoestima e o bem-estar psicológico. Relatar um caso de otoplastia fechada em uma paciente de 37 anos, insatisfeita com o resultado de uma otoplastia aberta realizada na infância, com recidiva e apagamento da anti-hélice. A técnica fechada, sem incisão, foi realizada com anestesia local e suturas percutâneas Mustardé, criando a curva anti-helicoidal sem necessidade de incisões. Procedimento realizado em ambiente ambulatorial, com suturas enterradas sob a pele e sem pontos aparentes, seguido de uso noturno de faixa para imobilização por 2 meses. A cirurgia foi concluída em cerca de 30 minutos por orelha, sem intercorrências. A paciente relatou dor leve a moderada nos primeiros dias, aliviada com analgésicos. Não foram observadas complicações, como hematomas ou queloides, nos retornos de 2 e 24 meses. A paciente apresentou alta satisfação com o resultado estético e modelação da anti-hélice. A otoplastia fechada mostrou-se uma alternativa eficaz e segura para correção de orelhas proeminentes, com benefícios estéticos e psicológicos significativos, sendo adequada para casos de deformidade leve a moderada.
2 Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto, Ciências Médicas, Ribeirão Preto (SP), Brasil
Correspondência: Cinthia Trisóglio E-mail: cinthia.trisoglio@gmail. com
ABSTRACT
Prominent ears are a common congenital deformity, affecting around 5% of the population, in addition to harming self-esteem and psychological well-being.To report a case of closed otoplasty in a 37-year-old patient who was dissatisfied with the results of an open otoplasty performed in childhood, with recurrence and erasure of the antihelix. The closed, incisionless technique was performed with local anesthesia and Mustardé percutaneous sutures, creating the antihelix with no need for incisions. The procedure was performed in an outpatient setting, with sutures buried under the skin and no apparent stitches, followed by the use of an immobilization bandage at night for 2 months. The surgery was completed in approximately 30 minutes per ear, with no complications. The patient reported mild to moderate pain in the first few days, which was relieved with analgesics. No complications, such as hematomas or keloids, were observed at the 2- and 24-month follow-up visits.The patient was highly satisfied with the aesthetic result and modeling of the antihelix. Closed otoplasty proved to be an effective and safe alternative for correcting prominent ears, with significant aesthetic and psychological benefits. It is suitable for cases of mild to moderate deformity.
Keywords: Surgery, Plastic; Anesthesia; Minor Surgical Procedures.
Fonte de financiamento: Nenhuma. Conflito de interesses: Nenhum.
Data de submissão: 25/10/2024
Decisão final: 30/01/2025
Como citar este artigo: Trisóglio C, Quaggio SMS. Correção secundária da orelha em abano com otoplastia fechada. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250416.
INTRODUÇÃO
A orelha em abano representa a deformidade congênita mais comum da orelha externa, afetando aproximadamente 5% da população geral. Um rosto harmônico vai muito além do que só os cuidados com a pele, a correção da orelha em abano para sua anatomia ideal faz toda a diferença para o embelezamento da face, além de melhorar problemas psicológicos, trazendo mais autoestima e autoconfiança. Diversos autores têm descrito técnicas para o tratamento das orelhas proeminentes. A orelha proeminente é causada principalmente pela ausência de curva anti-helicoidal e/ou por hipertrofia conchal e rotação anterior do lóbulo. Para corrigir cirurgicamente a orelha proeminente, mais de 200 técnicas foram sugeridas. A existência de tantas abordagens destaca o fato de que nenhuma técnica pode corrigir todos os casos e que novas técnicas e modificações continuarão a ser desenvolvidas. Existem 3 grupos principais de técnicas cirúrgicas usadas para corrigir orelha proeminente: técnicas de corte de cartilagem (CCT), técnicas de preservação de cartilagem (CST) e técnicas sem incisão ou fechada. Destacando-se Mustardé1 e Furnas,2 que foram os pioneiros no uso de suturas concha-escafa e concha-mastoide com pouca ou nenhuma incisão de cartilagem, sendo a base da otoplastia sem incisão, que inspirou Fritsch3 e Peled4 a descreverem a técnica de otoplastia sem incisão, pela qual as suturas permanentes são usadas para recriar a anti-hélice, sendo colocadas por via percutânea e enterradas pelos orifícios das agulhas ao longo do caminho, tornando um tratamento cirúrgico mais versátil, simples e mais seguro. Nos últimos anos, tem havido crescentes pedidos de métodos minimamente invasivos de otoplastia. As razões por trás desse desenvolvimento são a busca de métodos para minimizar as técnicas cirúrgicas invasivas e, por outro lado, a redução dos riscos pós-operatórios, incluindo hematoma e aumento da cicatriz. Peled4 publicou a ideia de uma otoplastia sem incisão (knifeless otoplasty) e Fritsch3 descreveu a otoplastia sem incisão (incisionless otoplasty) em 1995. Fritsch aplicou sua técnica em orelha de abano protuberante, uma técnica apenas de sutura, criando uma nova dobra anti-hélice com suturas de colchoeiro horizontais colocadas percutaneamente e subcutaneamente. Uma modificação dessa técnica é descrita por Peled como “otoplastia sem incisão”, combinando uma técnica de sutura semelhante à de Fritsch com pontuação cega da anti-hélice anterior por meio de uma pequena incisão na pele na área da cauda anterior na anti-hélice. Serdev5 afirmou que “os levantamentos Serdev Suture® transcutâneos de abordagem fechada abrangem o conceito principal de suspensão e/ou reposicionamento de sutura”. Nikolay usa agulha de aneurisma Deschamps (calibre 30), que é mais traumatizante do que a agulha de seringa curva personalizada (calibre 28) usada na técnica relatada. Ambas as agulhas poderiam ser usadas para passar fios e pontuar a cartilagem. Merck6 adotou o método de Peled com modificação do fio-guia, colocação dorsal dos nós e nenhum processamento da cartilagem, mas essa técnica, 4 em 1 colchoeiro para dobrar a anti-hélice mal definida, não corrigiu outras deformidades da orelha como hipertrofia conchal ou ângulo concha-mastoide.
A escolha cirúrgica da técnica deve ser personalizada para cada paciente de acordo com a avaliação pré-operatória meticulosa. Portanto, nosso objetivo é relatar o caso de uma paciente de 37 anos que já havia realizado um otoplastia aberta prévia aos 7 anos de idade. Mesmo assim, ela ainda se encontrava insatisfeita, pois com a cirurgia aberta não proporcionou a total correção da orelha de abano. Optamos por fazer uma abordagem secundária com a técnica de otoplastia fechada para o tratamento da anti-hélice.
MÉTODOS
A técnica da otoplastia fechada consiste em uma abordagem cirúrgica fechada para corrigir as orelhas proeminentes. Realizamos uma anestesia tumescente promovendo um deslocamento anterior e posterior das cartilagens, realizando suturas horizontais subcutâneas permanentes percutâneas, com fios inabsorvíveis por via anterior sem incisão. As suturas Mustardé percutâneas em colchão são apropriadamente colocadas formando então a curva anti-helicoidal. Para garantir que cada sutura seja enterrada sob a pele, a agulha deve reentrar na pele a partir do
Figura 1: Princípio da otoplastia fechada: sempre que a agulha de sutura entra, ele precisa sair da pele entre a superfície e o pericôndrio através do mesmo orifício e trato da agulha
mesmo ponto exato em que sai. (Figura 1) A indicação principal foi corrigir as alterações que provocaram o apagamento da anti-hélice do pavilhão auricular sem a necessidade de incisões. Após passar por anamnese, a paciente selecionada, em ambiente ambulatorial, sem necessidade de sedação ou anestesia geral, foi submetida a uma antissepsia rigorosa e colocação de campos estéreis descartáveis. Na demarcação da nova anti-hélice foi utilizada uma caneta cirúrgica de azul de metileno de ponta dupla fina/grossa, sendo realizada 3 marcações. A anestesia injetada na anti-hélice foi uma solução de lidocaína a 1% com adrenalina 1/200.000, obtendo branqueamento e distribuição adequada da solução no aspecto anterior e posterior da orelha, como um dos objetivos a expansão e deslocamento da pele da cartilagem. Foram aguardados 10 minutos entre a aplicação anestésica com finalidade de aumentar a eficiência de ação vasoconstritora. Agulhas hipodérmicas 22G são utilizadas nas marcações prévias para marcar percutaneamente a cartilagem no nível onde a dobra anti-hélice deve ser criada, sendo colocadas percutaneamente seguindo um tipo de sutura de colchão horizontal Mustardé, onde enumeramos pontos 1-2-3-4 para recriar a dobra da anti-hélice e reduzir a parte da proeminência conchal. O primeiro ponto foi transfixado na pele da face posterior do pavilhão auricular no ponto 1, passando pelo tecido subcutâneo e saindo na pele na marcação 2, entrando novamente nesse mesmo orifício, agora para transfixar a cartilagem profundamente, indo até o ponto 3,
onde emerge e entra novamente no mesmo orifício e vai até o ponto 4 no subcutâneo, saindo no ponto 4, passando a sutura profundamente transfixando a cartilagem, sem sair na pele anteriormente, seguindo até o ponto 1, fechando a sutura, finalizando com amputação do nó. Transfixando apenas a pele retorna a região inicial formando um “desenho retangular”, suturas em U de Mustardé (Figura 2) e (Figura 3). Lembrando sempre que a agulha de sutura sempre entra e sai da pele entre a superfície e o pericôndrio através do mesmo orifício e trato da agulha (Figura 1). Transfixação da agulha subdérmica para ocultar o ponto e cortar bem rente a pele. Observação do posicionamento e deslocamento posterior do pavilhão auricular e formação da nova anti-hélice. Foram realizadas de 2 a 3 suturas na região posterior e na região anterior ao longo da anti-hélice apagada. No curativo foram inseridas gaze compressiva e fita de micropore esterilizada. Nessa técnica, não há ressecção de pele, raspagem ou incisões na cartilagem, nem pontos aparentes e nem necessidade de retirada de pontos. Recomenda-se, no pós-operatório, o uso de faixa, para imobilizar a orelha junto à cabeça para evitar dobras acidentais, somente no período noturno por 2 meses. O acompanhamento foi realizado por meio de fotos e retorno da paciente para avaliar alterações e complicações, como recidiva e infecções, em 15 dias, 2 meses e 24 meses. Todo procedimento é realizado por agulha minimamente invasiva. Por esta razão, complicações são minimizadas, pois não há planos de dissecção ou
Crus superior/fossa triangular
Escafa média
Escafa/concha inferior
Figura 2: Marcação onde serão confeccionados os novos pontos de suturas em U de Mustardé na anti-hélice apagada, para fazer a nova curvatura na cartilagem
Figura 3: Demonstração da técnica (inicia na região posterior, onde realiza as 4 marcações dos pontos para realizar oponto em U de Mustardé. Inicia-se no ponto 1, faz um orifício de entrada com agulha 22G, entra na marcação 1 no tecido subcutâneo com o fio de sutura nylon 3.0 preto, sa com a agulha no 2, entra no mesmo pertuito de saída do 2, passa o fio cirúrgico profundamente pegando a cartilgem, sai pelo 3, entra no mesmo pertuito do 3, agora passa ofio de sutura no subcutâneo, sai no 4, entra no mesm pertuito, passando agora a sutura profundamente na cartilagem, sem transfixar a pele na parte anterior e fecha sutura no 1, finalizando com amputação do nó cirúrgico
Trisóglio C, Quaggio SMS.
criados retalhos cutâneos, nem ressecção de pele, raspagem ou incisões na cartilagem, nem pontos aparentes e não há necessidade de retirada de pontos. Recomenda-se, no pós-operatório, o uso de faixa, para imobilizar a orelha junto à cabeça para evitar dobras acidentais, somente no período noturno por 2 meses. Por essa razão, no pós-operatório os cuidados são mínimos.
RESULTADOS
A otoplastia foi realizada sem incisões e, portanto, sem cicatrizes, com tempo médio cirúrgico de 30 minutos por orelha. Todo o procedimento foi realizado com anestesia local sem sedação. A paciente relatou dor leve a moderada nos primeiros 3 dias de pós-operatório, que atenuou com uso de analgésicos. Foram utilizados nos orifícios de entrada do fio, pomada cicatrizante por 15 dias e solicitado uso de antibiótico oral por 7 dias. Não apresentou após retorno de 2 meses nenhuma complicação ou intercorrência como equimose, edema, necrose, hiperestesia, queloide, recidiva, exposição de pontos ou assimetrias. Observou-se boa modelação da anti-hélice mesmo após 24 meses, e a paciente mostrou-se muito satisfeita.
DISCUSSÃO
Existem mais de 200 técnicas para correção das orelhas proeminentes. O seu principal tratamento é corrigir a concha hipertrófica e fazer a curvatura da anti-hélice. Em 1992, Fritsch modificou as técnicas de otoplastia abertas para fechadas. Esse tratamento cirúrgico traz muitas vantagens para os pacientes e para os cirurgiões pelo seu menor risco de complicações e pela abordagem minimamente invasiva para corrigir as orelhas. Esta nova abordagem cirúrgica veio para simplificar a otoplastia e torná-la mais versátil no tratamento de uma ampla gama de deformidades de orelhas, principalmente nas que necessitam de correção da anti-hélice. Neste trabalho, buscou-se relatar um caso cirúrgico secundário utilizando a técnica da otoplastia fechada em uma paciente de 37 anos, com cirurgia prévia de otoplastia aberta sem sucesso. A paciente não buscou na época o reparo da cirurgia da otoplastia aberta, pois teve trauma da cirurgia na infância, apresentou muitas dores por um longo período de 3 meses e edema na orelha. Ficou sabendo dessa nova abordagem e nos procurou para tirar suas dúvidas. Durante a consulta, a paciente estava receosa da nova abordagem cirúrgica, mas como o problema ainda a incomodava, foi-lhe explicado que seria uma abordagem por uma técnica diferente, o que a tranquilizou, deixando-a segura e satisfeita. Foi agendada uma nova cirurgia, agora secundária com abordagem fechada. Durante o procedimento cirúrgico, não ocorreram intercorrências e no pós-cirúrgico somente dor nas 24 horas do procedimento, que melhorou com uso de analgésicos. A avaliação dos resultados foi feita de uma forma subjetiva após o retorno de 15 dias, 2 meses e 24 meses por meio de fotos pré-operatórias e pós-operatórias (Figuras 4, 5 e 6), e a paciente mostrou-se muito satisfeita. (Figura 7)
Figura 4: Antes de realizar a revisão secundária da otoplastia aberta e o pós-operatório imediato da correção da anti-hélice com a técnica de otoplastia fechada, ou seja, sem incisão
Figura 5: Visão lateral da orelha antes da otoplastia fechada e no pós-operatório imediato da otoplastia fechada
Figura 6: Resultado do pós-operatório 2 meses após a otoplastia fechada
7: Resultado pós-operatório de 24 meses de otoplastia fechada
CONCLUSÕES
Acreditamos que diferentes deformidades de orelha devam ser corrigidas por técnicas diversas, levando assim a maior naturalidade e harmonia do conjunto. A técnica de otoplastia fechada não é a solução para todos os tipos de orelha “em abano”, mas sim para a correção do apagamento da anti-hélice, principalmente em cartilagens maleáveis sem hipertrofia conchal. Este é um procedimento conservador, de fácil execução, reproduzível com facilidade, com baixo desconforto ao paciente e relativamente livre de grandes complicações. Apresenta excelente aplicabilidade em todas as faixas etárias. A otoplastia vai além da estética facial. É um procedimento que promove o bem-estar do paciente, restaurando sua autoestima, autoconfiança e qualidade de vida. Ao considerar os benefícios do pós-operatório rápido e pouco doloroso, torna-se evidente que a otoplastia sem incisão representa uma ferramenta valiosa para a promoção da saúde integral do indivíduo. Essa técnica pretende ser mais um trunfo dentro do arsenal da cirurgia dermatológica. l
REFERÊNCIAS:
1. Mustardé JC. The correction of prominent ears using simple mattress sutures. Br J Plast Surg 1963;16:170-8.
2. Furnas DW. Correction of prominent ears by concha-mastoid sutures. Plast Reconstr Surg. 1968;42(3):189–93.
4. Peled IJ. Knifeless otoplasty: how simple can it be? Aesth Plast Surg. 1995;19(3):253-5.
5. Serdev NP. Scarless serdev suture method in prominent ears. Int J Cosmet Surg. 2006;6(2):184–90.
6. Merck W. Ohrmuschelkorrektur ohne hautschnitt – die Fadenmethode von Merck. Korrektur und Rekonstruktion der Ohrmuschel. Berlim: Springer; 2017. p.153–69.
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:
Cinthia Trisóglio 0000-0001-8288-2518
Aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
Silvia Maria de Souza Quaggio 0000-0001-8199-3961
Aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
Figura
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Retalho de transposição para reconstrução de feridas da pálpebra inferior adjacentes ao tarso após cirurgia micrográfica de Mohs: uma série de casos
Transposition flap for reconstruction of lower eyelid wounds adjacent to the tarsus after Mohs micrographic surgery: a case series
Relato de caso
Autores:
Bruna Cabral Meira Chaves1
Luciana Ballardin2
Felipe Bochnia Cerci2,3,4
1 Centro Médico Lúmen, Curitiba (PR), Brasil
2 Hospital Universitário Evangélico Mackenzie, Serviço de Dermatologia, Curitiba (PR), Brasil
3 Clinica Cepelle Mohs Curitiba, Curitiba (PR), Brasil
Cânceres de pele que acometem a pálpebra podem ser um desafio para reconstrução devido à complexidade anatômica local. Além da erradicação precisa do tumor, deve-se também prezar pela conservação máxima da pele, tanto por razões funcionais quanto cosméticas. Os retalhos de transposição se destacam como ótima opção de reconstrução, pois exigem poucas incisões e, quando bem planejados, não causam ectrópio, o que é a prioridade nessa topografia. Descrevemos aqui uma série de casos de reconstrução de feridas da pálpebra inferior adjacentes ao tarso após cirurgia micrográfica de Mohs utilizando retalhos de transposição.
4 Universidade Federal do Paraná, Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna e Ciências da Saúde, Curitiba (PR), Brasil
ABSTRACT
Skin cancers on the eyelid can be a reconstruction challenge due to the local anatomical complexity which, in addition to precise eradication of the tumor, it is essential to preserve healthy skin, for functional and cosmetic reasons.Transposition flaps stand out as an excellent reconstruction option, as they require few incisions and, when adequately planned, do not cause ectropion, a priority in this topography.We describe a case series of reconstructions using transposition flaps on the lower eyelid wounds adjacent to the tarsus after Mohs micrographic surgery.
Um a cada dez cânceres de pele ocorrem na região periorbital. Nesta topografia, a pálpebra inferior é a subunidade com maior incidência, representando 55% dos casos.1,2 A cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) é indicada nessa região, pois além da maior taxa de cura oncológica, também possibilita máxima preservação de pele sadia, reduzindo a morbidade cirúrgica.3 As reconstruções palpebrais têm como objetivo principal a preservação funcional associada a um bom resultado estético. Nessa área, fechamentos primários horizontais raramente são possíveis devido ao risco de ectrópio. Entre as opções de retalhos, os de transposição têm uma vantagem importante nas regiões de bordas livres, pois redirecionam os vetores de tensão do fechamento, evitando distorções da borda palpebral. Além disso, exigem menores deslocamentos quando comparados aos retalhos de avanço ou rotação, diminuindo a morbidade cirúrgica.4
RELATO DOS CASOS
Descrevemos uma série de casos de reconstrução de defeitos cirúrgicos da pálpebra inferior adjacentes ao tarso com acometimento da lamela anterior (espessura parcial). Algumas das feridas envolviam também uma pequena porção do tarso. Todas as reconstruções foram realizadas com retalho de transposição e incluíram casos em diferentes regiões da pálpebra inferior, demonstrando a versatilidade da técnica. Foram submetidos à CMM 12 pacientes com carcinoma basocelular, sendo 11 mulheres e 1 homem, com idade média de 55 anos (43 a 80). Todas as cirurgias foram realizadas ambulatorialmente sob anestesia local com lidocaína 1% com vasoconstritor. Nos casos com acometimento da borda ciliar, associou-se colírio anestésico cloridrato de proximetacaína 0,5% para proporcionar maior conforto do paciente, devido à proximidade da córnea. Após a obtenção de margens livres com a CMM, a reconstrução foi pla-
nejada desenhando-se o retalho de transposição de forma que o fechamento do defeito trocasse os vetores verticais de tensão por vetores horizontais, evitando ectrópio.
O retalho de transposição romboidal clássico, descrito por Limberg, é utilizado para reparar defeitos primários romboidais com ângulos internos iguais a 60º e 120º. DuFourmentel modificou o retalho de Limberg, diminuindo os ângulos internos dos defeitos rômbicos para posições entre 60º e 90º, aumentando sua versatilidade e reduzindo os triângulos de compensação removidos.4 Devido à acentuada elasticidade do tecido periocular, a modificação do retalho para um formato triangular ou em bandeira (banner flap) com ângulos internos agudos entre 30º e 60º, sem a conversão dos defeitos para o formato romboidal, preserva otecido sadio e tem a vantagem adicional de permitir inúmeras variações na posição do retalho doador, que é desenhado na posição mais adequada em relação à tensão local.5 De uma forma prática, deve-se desenhar o lobo do retalho de transposição imaginando o que ocorrerá com o fechamento da área doadora. Ou seja, o vetor de fechamento da área doadora do retalho não pode gerar tração inferior na pálpebra.
Após planejamento adequado, o retalho foi descolado no plano subdérmico ou subcutâneo, quando a área doadora se estendia para a região malar. Sempre que possível, manteve-se a área doadora dentro da subunidade palpebral, devido à semelhança da pele. O defeito secundário foi suturado nos planos subcutâneo e dérmico com Poliglecaprone 5.0, e no plano superficial com Polipropileno 6.0. Devido à escassez de derme na região palpebral, o retalho foi, em sua maior parte, suturado apenas no plano superficial. Quando a ferida acometia a borda ciliar, o fechamento foi realizado com o mínimo de suturas possível para evitar contato com a córnea. Nesses casos, os fios foram cortados mais longos e tracionados inferiormente, diminuindo o desconforto
A B C
Figura 1: A - Vetores verticais de tensão (setas vermelhas) tracionam inferiormente à borda livre palpebral. Nesse caso, o fechamento primário possui risco elevado de ectrópio. B - Planejamento do retalho de transposição: B - borda principal, C - braço secundário, BAC - ângulo interno de aproximadamente 30º. C - O retalho de transposição transfere o vetor de tensão de fechamento para o defeito secundário e posiciona essas forças horizontalmente (setas verdes), paralelas ao tarso, removendo a tração vertical inferior e o risco de ectrópio
Figura 2: A - Ferida operatória. B - Desenho do retalho de transposição do tipo banner flap. C-E - Movimentação do retalho. F - Pós-operatório imediato. G-H - Pós-operatório tardio
F C G D H
Figure 3: A - Ferida operatória na lamela anterior. B - Desenho do retalho. C-E - Movimentação do retalho. F - Pós-operatório imediato. G-H - Pós-operatório tardio ocular. Todos os casos evoluíram satisfatoriamente, com função e cosmética palpebrais preservadas. Não houve complicações intra ou pós-operatórias e não foram necessárias revisões cirúrgicas. As Figuras 1 a 6 ilustram algumas dessas reconstruções.
DISCUSSÃO
Na topografia palpebral, além da erradicação precisa do tumor, deve-se prezar pela conservação máxima da pele e tecidos moles, tanto por razões funcionais quanto cosméticas.1,3 Entre-
Figura 4: A - Ferida operatória na lamela anterior no canto medial. B - Desenho do retalho. C-E - Movimentação do retalho. F - Pós-operatório imediato
A
tanto, devido à escassez de tecido redundante nessas áreas, pode surgir a tentação de minimizar as margens ao realizar a cirurgia sem controle de margens intraoperatórias, o que aumenta o risco de uma excisão inadequada.
Figura 5: A - Ferida operatória na lamela anterior no canto lateral. BDesenho do retalho.
C - Pós-operatório imediato.
D - Pós operatório tardio
A CMM é o tratamento preconizado para o câncer de pele da pálpebra. Essa técnica permite a excisão completa da lesão por meio do controle histológico preciso das margens cirúrgicas, resultando num maior índice de cura.4 Ao mesmo tempo,
Figura 6: A - Delimitação da lesão. B - Ferida operatória na lamela anterior. C - Desenho do retalho. D - Pós-operatório imediato. E - Pós-operatório tardio
essa técnica preserva tecido saudável, reduzindo o tamanho da ferida e facilitando a reconstrução. Além disso, a CMM pode evitar uma excisão de espessura total nas lesões menores, remover com segurança tumores mal delimitados e poupar a enucleação ou exenteração para lesões complexas.1-8
Há diversas opções de reconstrução após CMM nesta área. A escolha do reparo e o resultado cirúrgico dependem, em parte, do conhecimento do cirurgião sobre a anatomia palpebral e de sua capacidade de avaliar os requisitos de reparo do defeito após CMM.2 Em casos complexos de espessura total, a abordagem multidisciplinar pode ser necessária. Os retalhos de transposição se destacam como uma opção segura, pois exigem poucas incisões e, quando bem planejados, não causam ectrópio, oque é a prioridade nessa topografia. Além disso, são rápidos e simples de serem executados e, quando bem planejados, geram ótimos resultados.
Retalhos de transposição geralmente recrutam a pele da mesma subunidade palpebral e, devido à movimentação característica desse método, promovem a alteração do vetor de tensão no fechamento. A borda principal do retalho deve ser posicionada perpendicularmente à borda palpebral, pois com a movimentação do retalho para o defeito primário, há uma mudança dos vetores de tensão, distribuindo as forças tensoras para o defeito
secundário (Figura 1). Para o fechamento do retalho, a primeira sutura é realizada na porção proximal da área doadora, fazendo com que o retalho seja projetado para o defeito primário. Para evitar ectrópio, o vetor de tensão primário deve estar posicionado paralelamente à borda livre palpebral, na horizontal.4 A preparação do retalho deve ser minuciosa para manter uma vascularização adequada, mas o afinamento é essencial para um bom resultado. Retalhos espessos podem evoluir com trapdoor, e caso não regrida após alguns meses, pode ser necessário tratamento com infiltração intralesional de corticoide ou mesmo revisão cirúrgica.
Cicatrização por segunda intenção pode ser útil em defeitos pequenos, principalmente quando próximos ao canto medial. Em outros locais da pálpebra, deve-se optar cuidadosamente por essa opção, pois a contração da ferida pode causar ectrópio. O fechamento primário, por sua vez, pode ser usado para defeitos pequenos a médios se o vetor de tensão estiver orientado paralelamente (ou até oblíquo) à margem palpebral; caso contrário, é relativamente contra-indicado pelo risco de ectrópio.2
Outra opção de reconstrução é o enxerto de pele de espessura total, porém a contração no processo de cicatrização pode gerar ectrópio.2,8 Opções adicionais incluem retalhos de avanço e rotação que,2,6,7,9 devido à dinâmica de vetores, exigem
maiores incisões e descolamentos para recrutar a pele da lateral da face, aumentando a complexidade cirúrgica e o risco de complicações pós-operatórias, como hematomas e sangramentos, principalmente em pacientes anticoagulados.
CONCLUSÃO
Os retalhos de transposição são uma importante opção para o reparo de feridas palpebrais de espessura parcial adjacentes ao tarso e devem ser de amplo conhecimento dos cirurgiões dermatológicos. Esses são retalhos seguros, de fácil execução e, quando bem planejados, evitam grandes descolamentos teciduais, fornecem vascularização adequada e bons resultados estéticos e funcionais, como demonstrado no presente estudo. l
REFERÊNCIAS:
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CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORE:
Bruna Cabral Meira Chaves 0009-0009-8158-2017
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Luciana Ballardin 0009-0000-2015-0629
Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.
Felipe Bochnia Cerci 0000-0001-9605-0798
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
www.surgicalcosmetic.org.br/
Blefaroplastia superior e inferior associada ao tratamento com peeling de fenol-cróton no rejuvenescimento facial: relato de caso clínico
Upper and lower blepharoplasty combined with phenol-croton oil peel for facial rejuvenation: a clinical case report
A blefaroplastia é, frequentemente, a primeira cirurgia estética facial procurada pelos pacientes. Porém, em casos de envelhecimento mais pronunciado, a blefaroplastia isolada não é capaz de oferecer o resultado estético desejado, sendo necessária a associação com outras técnicas de rejuvenescimento. Assim, o peeling de fenol-cróton é uma alternativa excelente para complementar a cirurgia plástica palpebral, uma vez que trata as rítides profundas. Esse trabalho traz um relato de caso de paciente tratada com associação de blefaroplastia superior e inferior com peeling de fenol-cróton de face total com resultado muito satisfatório no rejuvenescimento facial.
Palavras-chave: Blefaroplastia; Abrasão Química; Fenol; Óleo de Cróton; Rejuvenescimento.
3 Hospital de Olhos Hilton Rocha Soebras, Departamento de Oftalmologia, Belo Horizonte (MG), Brasil
4 Clínica Completa, Dermatologia e Cosmiatria, Belo Horizonte (MG), Brasil
ABSTRACT
Blepharoplasty is often the first facial aesthetic surgery sought by patients. However, in cases of more advanced aging, blepharoplasty alone may not achieve the desired aesthetic result, requiring the combination of additional rejuvenation techniques. Phenol-croton oil peeling is an excellent adjunct to eyelid surgery, as it effectively addresses deep rhytides. This case report describes a patient treated with combined upper and lower blepharoplasty and full-face phenol-croton oil peel, resulting in a highly satisfactory facial rejuvenation outcome.
Fonte de financiamento: Nenhuma. Conflito de interesses: Nenhum.
Data de Submissão: 20/06/2024 Decisão final: 21/11/2024
Como citar este artigo: Barbil JSF, Queiroz MVR, Santana KKR, Nogueira GC. Blefaroplastia superior e inferior associada ao tratamento com peeling de fenol-cróton no rejuvenescimento facial: relato de caso clínico. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250381.
INTRODUÇÃO
A blefaroplastia promove o rejuvenescimento cirúrgico das pálpebras superiores e/ou inferiores, sendo um dos primeiros procedimentos estéticos procurados pelos pacientes em busca de rejuvenescimento facial. As blefaroplastias são cirurgias tecnicamente delicadas que requerem planejamento cuidadoso e execução meticulosa para alcançar os melhores resultados e evitar complicações.1 Em geral, a blefaroplastia da pálpebra superior é feita tanto por indicações estéticas quanto funcionais, enquanto a blefaroplastia da pálpebra inferior é comumente realizada com finalidades estéticas.2 No entanto, para o rejuvenescimento de toda a face, a melhora estética da região periocular nem sempre é suficiente, sendo necessário recorrer a outros tratamentos estéticos adjuvantes.
Nesse sentido, o peeling de fenol-cróton é uma opção efetiva no tratamento das rítides profundas da face.3 Trata-se de uma modalidade de peeling profundo, e o seu grau de penetração na pele depende de algumas variáveis, como volume aplicado e concentrações desses compostos na fórmula. Quando respeitadas as devidas indicações e realizado com técnica adequada, esse peeling proporciona uma melhora expressiva na qualidade de pele e atenuação das rítides em comparação com outras técnicas.3 Por atingir a derme reticular, essa técnica favorece a formação de uma zona de neocolagênese dérmica densa, na qual as fibras elásticas organizadas substituem a elastose e há redução dos grânulos de melanina.4 Foi demonstrado um aumento na densidade do colágeno dérmico (papilar/reticular) em biopsias de pele tratadas com o peeling de fenol-cróton, secundária à proliferação de colágeno tipo 1 e 3.5 Assim, peelings de fenol-cróton são eficazes na atenuação ou extinção das rugas profundas, sendo uma possibilidade de complemento às cirurgias estéticas de rejuvenescimento facial.6
O presente trabalho objetiva relatar um caso clínico de uma paciente com envelhecimento facial significativo, a qual foi tratada com a associação da blefaroplastia superior e inferior com o peeling de fenol-cróton de face total, promovendo grande melhora estética facial. O projeto deste trabalho foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) com parecer de aprovação de número: 5.608.414
RELATO DE CASO
N.P.D, 67 anos, sexo feminino, com leucodermia, procedente de Belo Horizonte (MG), foi assistida no ambulatório de plástica ocular do Hospital de Olhos Hilton Rocha em Belo Horizonte, com queixa de excesso de pele nas pálpebras superiores e inferiores em ambos os olhos e de rugas na face. A paciente é hipertensa, diabética tipo 2 e dislipidêmica, em uso dos seguintes medicamentos: losartana 100 mg/dia; metformina 850 mg/dia; sinvastatina 20 mg/dia. Na avaliação dermatológica, a paciente compreendia um padrão de envelhecimento caracterizado por uma predominância do componente extrínseco, com fotoenvelhecimento importante. Apresentava pouca deflação da face e um bom contorno mandibular (Figura 1). No exame
1: Paciente antes de realizar os tratamentos
ectoscópico realizado pela equipe de oculoplástica, a paciente apresentava dermatocálase de pálpebras superiores e inferiores com prolapso de bolsas de gordura nasal nas pálpebras superiores e nasal, mediana e temporal em pálpebras inferiores, conforme demonstrado na figura 1. Os testes de snapback e distraction demonstravam alongamento horizontal de pálpebras inferiores. Em 25/01/2022, foi realizada a blefaroplastia superior e inferior com o uso da radiofrequência (Wavetronic 5000 – 110 volts) no modo cut para as incisões de pele (80% de corte e 20% de coagulação) e no modo blend para as dissecções (50% de corte e 50% de coagulação). Após assepsia, foi realizada anestesia local com lidocaína e bupivacaína com vasoconstritor a 2%. Em pálpebras superiores, foi realizada incisão de pele previamente marcada, preservando músculo orbicular, e foi realizada ressecção da bolsa de gordura nasal. Em pálpebras inferiores, foi realizada incisão de pele subciliar, com resseção de flap miocutâneo (pele excedente e faixa de músculo orbicular pré-septal). Foram ressecadas as bolsas de gordura nasal, mediana e temporal. Foi realizada cantopexia com o fio prolene 5.0, e a sutura da pele foi
Figura
confeccionada com o fio nylon 6.0. O procedimento durou uma hora, e não houve intercorrências. As suturas foram retiradas no 10° dia de pós-operatório (DPO). O resultado após 30 dias de cirurgia está demonstrado na Figura 2.
Após 105 dias, a paciente foi submetida ao peeling de fenol-cróton em toda a face. O procedimento foi realizado em centro cirúrgico, com adequada monitorização cardiorrespiratória, hidratação venosa com ringer lactato e sob sedação com midazolam, fentanil e quetamina em forma combinada, a fim de promover sedação consciente, e foi assistido por médico anestesiologista. A solução do peeling de fenol-cróton utilizada consistiu na fórmula de Hetter na concentração 1,6%, a qual é composta por 2,75 mL de água destilada, 0,25 mL de novisol e 2 mL de solução de estoque (0,08 mL de óleo de cróton e 1,92 mL de solução de fenol 88%), com volume final de 5 mL para aplicação em face. A técnica de aplicação se inicia com o desengorduramento da face com acetona pura, seguida da divisão das áreas da face que serão tratadas. As áreas da face são demarcadas com lápis branco ou caneta cirúrgica, o que consiste na divisão facial em:
fronte, nariz, região perioral, malar e região periocular, atentando-se para a adequada demarcação da linha de mandíbula. Quanto à aplicação da solução, utilizamos um aplicador artesanal de haste de madeira envolto em algodão em uma extremidade, o qual é molhado na solução, é retirado o excesso e aplicado na face. Realizamos uma aplicação mais volumosa deixando a área úmida e, em seguida, o aplicador é esfregado enquanto a outra mão estabiliza a pele. Em locais de rítides profundas, a solução é esfregada com mais intensidade para aumentar a penetração. Realizamos a aplicação da fórmula em cada zona demarcada, respeitando um intervalo entre 15 e 20 minutos, totalizando um tempo de procedimento de no mínimo 1 hora, com o intuito de reduzir a toxicidade sistêmica do fenol. Imediatamente após a aplicação da solução, é observado um aspecto de geada branca sólida, denominado frosting, que é substituído por um fino tom acinzentado sobre a pele. Após o procedimento, ainda no intraoperatório, foi aplicada uma espessa camada de vaselina sólida em toda face. A paciente foi orientada a aplicar vaselina várias vezes ao dia até a reepitelização da face. Antivirais, para profilaxia de herpes simples, foram iniciados na véspera do dia do procedimento e mantidos por 10 dias. O período crítico de desconforto,
Figura 2: Paciente 1 mês após realização da blefaroplastia superior e inferior
Figura 3: Trinta dias após a realização do peeling de fenol-cróton 1,6% em toda a face
geralmente, ocorre cerca de 1 a 4 horas após o procedimento e dura até aproximadamente 8 horas.4 Como medida de conforto, foi orientado uso de compressas molhadas resfriadas e ventiladores. A reepitelização da face ocorreu aproximadamente 1 semana após o procedimento. É comum a manutenção de um eritema residual entorno de até 3 a 6 meses após o procedimento, conforme demonstrado na Figura 3.4 A paciente apresentou resultado muito satisfatório de rejuvenescimento facial após 6 meses do término do tratamento, conforme demonstrado na Figura 4.
DISCUSSÃO
Em pacientes com rítides muito profundas perioculares e faciais, a blefaroplastia superior e inferior isolada pode oferecer resultados abaixo do esperado no rejuvenescimento facial. Por esse motivo, faz-se necessária a associação de outros procedi-
mentos estéticos faciais como uma complementação estética da plástica das pálpebras. O peeling de fenol-cróton de face total é uma excelente alternativa como tratamento adjuvante à blefaroplastia, porém deve ser indicado apenas em pacientes de fotótipo baixo (Fitzpatrick I, II e III) com rítides profundas fixas que não mais respondem a tratamentos convencionais, como a aplicação de toxina botulínica. Deve-se ressaltar que o fenol é cardiotóxico, podendo ocasionar o prolongamento do intervalo QT (> 450 ms ou um aumento de linha de base de 20 a 30 ms) e desencadear eventos arrítmicos menores (batimentos extrassistólicos atriais isolados) quanto a eventos ventriculares (bigeminismo ventricular e taquicardia ventricular não sustentada).7 Quando realizada aplicação em superfície corporal maior que uma unidade cosmética, ou 0,5% da área de superfície corporal total, há um aumento do risco de cardiotoxicidade, o peeling de fenol-cróton foi associado com prolongamento transitório do intervalo QT intraoperatório sem arritmia clinicamente significativa, no entanto, devido ao risco de interação entre fenol e medicamentos associados (analgésicos, antibióticos, diuréticos, antifúngicos, antipsicóticos e antidepressivos), merece mais investigação para estabelecer parâmetros de segurança.7 Nesses casos, é recomendado que o procedimento seja realizado em centro cirúrgico, sob monitorização eletrocardiográfica contínua e ventilação/exaustão de ar ambiente, além de ser recomendada a hidratação venosa substancial durante o procedimento.4
É importante ressaltar que o peeling de fenol-cróton pode ser utilizado na face total em peroperatório de blefaroplastia desde que não seja realizada a blefaroplastia transcutânea. Isso porque a retirada do excesso de pele cirúrgica associada ao efeito retração de lamela anterior gerada pelo peeling em pálpebra inferior pode levar à retração palpebral em pós-operatório. Por isso, sugere-se associar o peeling de fenol-cróton às blefaroplastias somente quando for realizada a blefaroplastia superior isolada ou em associação à blefaroplastia inferior, porém por via transconjuntival, apenas para ressecar bolsas de gordura prolapsadas, sendo o tratamento da pele exclusivo pelo peeling. Também há a possibilidade de, em pacientes com rítides perioculares marcadas em que o paciente não deseja o peeling de face total, realizar o peeling de fenol-cróton localizado na região periocular e, por se tratar de área menor, pode ser realizado em caráter ambulatorial.
CONCLUSÃO
O rejuvenescimento total da face é uma demanda crescente na dermatologia, cirurgia plástica e oculoplástica. Para resultados mais eficazes, é necessária a associação de tratamentos capazes de tratar flacidez e qualidade de pele, além de alguns casos de reposição de volumes em áreas consumidas pelo processo de envelhecimento. Nesse sentido, este trabalho demonstrou uma associação eficaz da blefaroplastia com o peeling de fenol-cróton no rejuvenescimento facial da paciente do estudo. l
Figura 4: Paciente após 6 meses da realização do peeling de fenol-cróton
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CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:
Juliana Senna Figueiredo Barbi
0000-0001-6888-0495
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Revisão crítica do manuscrito.
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Aprovação da versão final do manuscrito, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Revisão crítica da literatura.
Gustavo Carneiro Nogueira
0000-0002-0602-3241
Aprovação da versão final do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.
www.surgicalcosmetic.org.br/
Relato de caso: a importância da transiluminação ungueal no diagnóstico e avaliação topográfica do tumor glômico subungueal
Case report: the importance of nail transillumination in the diagnosis and topographic evaluation of subungueal glomus tumor
Relato de caso
Autores:
Micaelly Samara Meneses Santos1
José Roberto Pegas1
Raissa Piagentini de Andrade1
Leonardo Silva Grassi1
Vanessa Cristina Coimbra1
Bianca Sousa de Almeida Neves1
1 1Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos, Serviço de Dermatologia, Guarulhos (SP), Brasil
O tumor glômico é uma neoplasia benigna e rara, em geral, localizada em áreas com grande quantidade de corpos glômicos. A clínica é a tríade característica: dor paroxística, sensibilidade ao frio e dor a palpação local. Relatamos o caso de um paciente com suspeita clínica de tumor glômico, no qual o método de transiluminação foi ímpar para auxílio diagnóstico, planejamento cirúrgico e rápido controle álgico. Ressalta-se a importância da alta suspeição clínica e da transluminação no diagnóstico e planejamento terapêutico, podendo ser útil principalmente em serviços em que a ultrassonografia de alta frequência ou a ressonância magnética são de difícil acesso.
Palavras-chave: Tumor Glômico; Transiluminação; Doenças da Unha; Procedimentos Cirúrgicos Operatórios.
ABSTRACT
Glomus tumor is a rare, benign neoplasm typically found in areas with a high concentration of glomus bodies. It presents with a characteristic clinical triad: paroxysmal pain, cold sensitivity, and localized tenderness. We report the case of a patient with clinical suspicion of a glomus tumor, in which transillumination played a crucial role in diagnosis, surgical planning, and rapid pain relief. This case highlights the importance of maintaining a high index of clinical suspicion and the utility of transillumination for both diagnosis and therapeutic planning – particularly in settings where high-frequency ultrasound or magnetic resonance imaging is not readily available.
Keywords: Glomus Tumor; Transillumination; Nail Diseases; Surgical Procedures, Operative.
Funding support: None. Conflicts of interest: None.
Submitted on: 24/06/2024
Approved on: 15/08/2024
Como citar este artigo: : Santos MSM, Pegas JR, Andrade RP, Grassi LS, Coimbra VC, Neves BSA. Relato de caso: a importância da transiluminação ungal no diagnóstico e avaliação topográfica do tumor glômico subungueal. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250382.
INTRODUÇÃO
O tumor glômico foi descrito pela primeira vez por Willian Wood (1812) e trata-se de um tumor benigno, raro, de lento crescimento, derivado de estruturas denominadas corpos glômicos. Estes são estruturas neuromioarteriais formadas por anastomoses arteriovenosas e responsáveis pela termorregulação mediante o controle do fluxo sanguíneo para a pele. Eles são encontrados na derme em todo o corpo, porém são mais presentes nas polpas digitais, especificamente nos leitos subungueais.1,5 Os tumores glômicos são considerados tumores jovens, com predominância no sexo feminino, com idade média de diagnóstico aos 40 anos. Estudos demonstram que a média do início dos sintomas até a realização do diagnóstico varia entre 3,3 e 5 anos. Clinicamente, caracterizam-se por hiperestesia e dor bem localizada, que se acentua quando há exposição a baixas temperaturas.
A tríade clássica que sugere o diagnóstico é composta por: dor lancinante paroxística, sensibilidade ao frio, localização precisa do ponto doloroso à palpação. Também podem ser observadas distrofias e/ou alteração leve da coloração (azulada ou rósea) da lâmina ungueal.2,3 O diagnóstico definitivo é realizado por exame histopatológico. Como métodos auxiliares na sua identificação pré-operatória, podemos lançar mão de: transiluminação, onicoscopia, ultrassonografia de alta frequência e ressonância magnética (padrão-ouro).3,4
Neste estudo, o objetivo foi relatar o caso de um paciente jovem com suspeita clínica de tumor glômico, no qual o método de transiluminação, considerado de alta especificidade, foi importante para auxílio diagnóstico, rápida excisão do tumor e controle álgico do paciente.
MÉTODO E RESULTADOS
As informações foram obtidas através de revisão de prontuário e registros fotográficos, com autorização do paciente. O paciente, de 22 anos, masculino, queixava-se de dor em 5º quirodáctilo esquerdo há 6 anos, com piora progressiva, inicialmente, apenas à movimentação, evoluindo para dor em repouso. Ao exame físico, apresentava dor intensa a palpação da lâmina ungueal do 5º quirodáctilo esquerdo, não permitindo a localização exata do tumor durante a avaliação pré-operatória. No centro cirúrgico, foi observada imagem translúcida, esférica, medindo cerca de 4 mm de diâmetro à transiluminação com auxílio de fonte luz de aparelho celular (Figura 1). Portanto, com base na anamnese e no exame físico, foi aventada a hipótese de tumor glômico, sendo a transiluminação ungueal essencial na localização pré-operatória, sem a necessidade de outros exames complementares. O paciente foi submetido à exploração cirúrgica na área, guiada pela técnica lumínica, em que foi encontrada lesão de coloração rósea, arredondada, superfície lisa e regular, compatível com tumor glômico (Figuras 2 e 3). Tal lesão foi retirada, e o material foi enviado para análise histopatológica para confirmação diagnóstica.
DISCUSSÃO
O tumor glômico constitui neoplasia incomum e de comportamento benigno. Ele consiste em tumoração neurovascular derivada dos corpos glômicos da derme reticular. Esses corpos são anastomoses arteriovenosas encontradas ao longo do corpo todo, relacionadas com termorregulação corporal.8 Podem ser encontrados no sistema nervoso central, trato gastrointestinal e órgãos genitais, porém são mais frequentemente localizados nas polpas digitais, mais especificamente, nos leitos subungueais das mãos. Estima-se que 65% dos casos sejam encontrados nessa localização.2 A apresentação típica é uma lesão única na região subungueal ou periungueal. Clinicamente, é caracterizado pela tríade clássica composta por dor paroxística lancinante, dor à palpação local e hipersensibilidade às baixas temperaturas. Exceto por uma discreta mudança na coloração da unha, o aspecto costuma ser normal macroscopicamente. O mecanismo fisiopatogênico da dor ainda não está bem elucidado, no entanto, é possível que esteja relacionado a contração de miofilamentos em resposta às mudanças de temperatura, bem como com o envolvimento de fibras nervosas, mastócitos e ciclooxigenase-2. É, de fato, um tumor com patogênese ainda desconhecida.9,10
Figura 1: Transiluminação ungueal
O diagnóstico é essencialmente clínico e auxiliado por testes diagnósticos como: radiografia, ressonância magnética, arteriografia, ultrassonografia e transiluminação. Os sinais e sintomas clínicos são considerados suficientes para suspeição do tumor e para indicar cirurgia.11 Em um estudo de casos (2007 a 2009) realizado com 21 pacientes submetidos à excisão cirúrgica do tumor, foram utilizados testes variados como Pintest (dor à percussão da topografia tumoral), teste de sensibilidade térmica e transiluminação ungueal. Neste último, 85,7% dos casos apresentaram nódulo de coloração azul-violácea ou rósea no leito subungueal.2 A técnica de transiluminação consiste na utilização de uma fonte de luz brilhante sob a unha em um cômodo completamente escuro. A região do tumor apresentará uma imagem que auxilia na estimativa de seu tamanho.4,8 Com essa técnica, no caso descrito neste estudo, foi possível visualizar imagem arredondada de aspecto mais claro comparada ao restante do leito ungueal, indicando a provável topografia, sem a necessidade de outros métodos complementares.
Já no intraoperatório, observou-se que a lesão se encontrava exatamente na topografia revelada pela transiluminação, constituindo método prático, barato e resolutivo. Embora, seja
Figura 3: Visualização de tumor glômico em intraoperatório
Figura 2: Visualização de tumor glômico em intraoperatório
uma técnica excelente, não se mostra útil tanto para evidenciar múltiplas lesões quando forem sobrejacentes quanto para distinção de etiologia, ao contrário dos exames de imagem como ecografia e ressonância nuclear magnética.15,16 Há relatos de pacientes submetidos à cirurgia apenas após avaliação de ressonância magnética. Entre eles, em um terço dos casos, o exame de imagem falhou no diagnóstico, obtendo resultados falso negativos. Isso reforça a importância do exame clínico em detrimento dos exames complementares nesse tipo de tumor.12
Os diagnósticos diferenciais incluem: hemangiopericitoma, neuroma, schwannoma, gota, artrose, melanoma subungueal e paroníquia crônica. O tratamento é essencialmente cirúrgico. São descritas duas técnicas na literatura: abordagem transungueal e periungueal. Ambas são precedidas por anestesia local e bloqueio regional. A técnica periungueal, usada no presente estudo, é descrita para lesões da polpa ungueal ou superficialmente no leito subungueal. As possíveis complicações cirúrgicas são deformidade da unha e recorrência do tumor.14
Com relação ao procedimento cirúrgico do caso descrito neste estudo, precedido por anestesia troncular com lidocaína 2% na raiz do dedo e anestesia alar distal, inicialmente, foi realizado descolamento ungueal subtotal, mantendo a adesão da unha junto à dobra contralateral. Após recortada a unha na altura da matriz distal (lúnula), foi possível a visualização do leito. Seguiu-se com incisão semilunar no hiponíquio e descolamento do leito em direção à lúnula, em que foi possível vizinho lesão única, arredondada, cujos limites eram bem definidos. A mesma
foi, delicadamente, separada do tecido circundante. Em seguida, foram realizados a sutura simples no leito ungueal abordado e o reposicionamento do fragmento ungueal deslocado, fixado também com sutura simples (Figura 4). A lesão excisada foi enviada para exame histopatológico e confirmada, posteriormente, como tumor glômico.
CONCLUSÃO
O tumor glômico é uma neoplasia benigna e rara, geralmente localizada em áreas em que existe grande quantidade de corpos glômicos, como as regiões subungueais e polpas digitais. Apresenta-se com a clássica tríade clínica constituída por dor paroxística, sensibilidade ao frio e dor à palpação local, podendo ainda ser observadas distrofias ungueais e/ou alteração leve da coloração (róseo a violáceo).
O diagnóstico é realizado através da suspeita clínica, e o exame histopatológico é necessário para confirmação. Esse tipo tumoral causa grande desconforto ao paciente, sendo necessário manejo célere do caso. Como evidenciado em nosso relato, o teste de transiluminação (prático, rápido e barato, sendo muitas vezes suficiente como exame complementar devido a sua alta especificidade) pode ser de grande valia para auxílio diagnóstico e planejamento terapêutico rápido em pacientes com suspeita clínica, principalmente, em serviços em que exames de imagem como a ultrassonografia de alta frequência ou ressonância magnética (padrão-ouro) são de difícil acesso. l
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Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
José Roberto Pegas 0000-0002-2541-6008
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito
Raissa Piagentini de Andrade 0009-0003-9250-9065
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Leonardo Silva Grassi 0000-0003-1629-9476
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Vanessa Cristina Coimbra 0009-0009-2583-0178
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito
Bianca Sousa de Almeida Neves 0000-0002-2921-6281
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
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Complicação tardia após aplicação de PMMA: diagnóstico e tratamento
Late-onset complication after polymethyl methacrylate (PMMA)
Desde o início do uso de preenchedores, cujo primeiro representante foi enxerto de gordura corporal, diferentes produtos foram testados para esta proposta: tanto substâncias temporárias, quanto substâncias permanentes. A escolha da aplicação do polimetilmetacrilato (PMMA) como um preenchedor permanente deve ser cautelosa.
1 Clínica Dermatológica Dra. Célia Kalil, Médica dermatologista, Porto Alegre (RS), Brasil
2 Diretora da Clínica Dermatológica Dra. Célia Kalil, Porto Alegre (RS), Brasil
3 Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, Cirurgião Plástico, Porto Alegre (RS), Brasil
4 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Médicas, Mestrado e Doutorado em Ciências Médicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS), Brasil
ABSTRACT
At the beginning of dermal filler use, which started with fat grafts, a variety of products were tested for this purpose, from temporary to permanent fillers. The decision to use polymethyl methacrylate (PMMA) as a permanent dermal filler should be considered with caution.
Correspondência: Julia Frota Variani E-mail: jfvariani@gmail.com
Fonte de financiamento: Nenhuma. Conflito de interesses: Nenhum.
Data de Submissão: 26/06/2024 Decisão final: 25/07/2024
Como citar este artigo: Kalil CLPV, Casagrande A, Reinehr C, Variani JF. Complicação tardia após aplicação de PMMA: diagnóstico e tratamento. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250383.
RELATO DO CASO
Uma paciente de 67 anos apresentou edema facial em áreas previamente tratadas com injeções de polimetilmetacrilato (PMMA) há 16 anos por outro médico (Figura 1). Ela relatou que o edema havia começado 6 meses antes. A paciente procurou assistência médica e recebeu prescrição de antibióticos e corticosteroides, mas a resposta clínica foi insatisfatória. A paciente foi avaliada por um cirurgião plástico para a remoção cirúrgica do PMMA, que foi programada para ser realizada em duas sessões consecutivas. A análise histopatológica do tecido removido revelou inflamação crônica acentuada com substâncias amorfas, fibrose dos tecidos conjuntivos e músculo e glândulas
2: Análise histopatológica mostrando inflamação crônica acentuada com substância amorfa (coloração com hematoxilina e eosina, 40X)
3:
de seguimento de 2 anos mostrando resolução completa na área tratada cirurgicamente
Figura 1: Edema facial na área das injeções de PMMA, 16 anos após a aplicação
salivares acessórias cobertas por mucosa escamosa (Figura 2). Passados 40 dias da primeira cirurgia, a paciente voltou a apresentar edema e eritema, sendo reintroduzido um corticosteroide oral (prednisona 60 mg por 3 dias, diminuindo para 40 mg por 7 dias, 30 mg por 7 dias e, finalmente, 20 mg por 7 dias). O segundo procedimento foi realizado após o controle dos sintomas. No exame de seguimento de 2 anos após o segundo procedimento, a paciente não apresentava nenhum sinal de edema ou eritema facial (Figura 3).
DISCUSSÃO
Após o uso inicial de preenchedores dérmicos, que começou com enxertos de gordura, diferentes produtos foram usados para essa finalidade, desde preenchedores temporários até permanentes. O PMMA é um material termoplástico de baixo custo composto de microesferas suspensas em uma matriz de colágeno que oferece resultados duradouros. Após 1 a 3 meses da injeção do PMMA, o veículo de colágeno é absorvido e o novo colágeno é depositado pelo hospedeiro para encapsular e absorver o PMMA remanescente (fibroplasia).1,2 O principal problema com o PMMA é sua permanência, o que aumenta a suscetibilidade de reações de corpo estranho nos pacientes, com uma probabilidade aproximada de 1,5% de formação de granuloma
que pode ser desencadeada por doença sistêmica ou infecção/ cirurgia orofacial. As opções de tratamento para as reações de preenchimento incluem anti-inflamatórios sistêmicos, antibióticos, hialuronidase, triancinolona intralesional com 5-fluorouracil e excisão cirúrgica.3 A resposta clínica em nossa paciente não foi mantida com corticosteroides orais e intralesionais; discutiu-se, portanto, com a paciente a possibilidade de remoção cirúrgica do PMMA na tentativa de promover uma resposta sustentada. Encontramos apenas um estudo publicado anteriormente que discutia nódulos faciais inflamatórios de PMMA, os quais foram removidos cirurgicamente. Essa revisão retrospectiva descreveu nove casos de nódulos periorbitais de PMMA que foram tratados com sucesso por meio de excisão cirúrgica, com melhora do edema, eritema e nodularidade.4 A escolha de injetar PMMA como preenchedor dérmico deve ser analisada com cautela, e preenchedores não permanentes devem ser considerados como a principal opção. Pacientes tratados no passado com PMMA devem ser cuidadosamente avaliados antes de se submeterem a outros procedimentos cosméticos, devendo ser realizados exames de imagem sempre que possível, como a ultrassonografia. Além disso, os dermatologistas devem saber como tratar clinicamente as complicações da injeção de PMMA e encaminhar os casos, se necessário, a cirurgiões plásticos para remoção cirúrgica. l
REFERÊNCIAS:
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Concepção e planejamento do estudo, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura.
Augusto Casagrande 0009-0008-3364-751X
Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.
Clarissa Reinehr 0000-0003-1811-4519
Aprovação da versão final do manuscrito, Elaboração e redação do manuscrito, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.
Julia Frota Variani 0000-0002-3420-6352
Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Participação efetiva na orientação da pesquisa.
www.surgicalcosmetic.org.br/
Reação
de corpo estranho ao ferrão do mandi (
Pimelodus maculatus) simulando carcinoma
espinocelular
Foreign body reaction to the stinger of mandi (Pimelodus maculatus) simulating squamous cell carcinoma
Acidentes com peixes (ictismo) são frequentes entre pescadores. O mandi (Pimelodus maculatus) é um bagre de água doce que utiliza, como mecanismo de defesa, a introdução de ferrões dotados de glândulas de peçonha, caracterizando um ictismo ativo e peçonhento. Em uma série de 200 casos de ictismo registrados em rios e lagos do Brasil, aproximadamente 40% foram provocados por mandis e bagres. Relatamos ocaso de um paciente com uma “ferida que não cicatrizava” na perna esquerda há 5 meses, após trauma local. O diagnóstico inicial de carcinoma espinocelular foi posteriormente redefinido como reação de corpo estranho ao ferrão do mandi.
Palavras-chave: Reação a Corpo Estranho; Carcinoma de Células Escamosas; Ferimentos e Lesões; Peixes Venenosos.
Relato de caso
Autores:
Pedro Henrique Ramalho Bafume1 Guilherme Andretta de Burgos Ghirello1
João Lucas Samaha de Azevedo1
Mariana Ferreira da Silva2
Elisangela Manfredini Andraus de Lima1
Flávia Regina Ferreira1,3
1 Universidade de Taubaté, Medicina, Taubaté (SP), Brasil
2 HUMANITAS - Faculdade de Ciências Médicas, Medicina - São José dos Campos (SP), Brasil
3 Hospital Municipal Universitário de Taubaté, Dermatologia, Taubaté, (SP), Brasil
ABSTRACT
Fish-related injuries (ichthyism) are common among fishermen. The mandi catfish (Pimelodus maculatus) is a freshwater species that uses, as a defense mechanism, the insertion of spines equipped with venom glands, characterizing an active venomous ichthyism. In a series of 200 ichthyism cases recorded in rivers and lakes across Brazil, approximately 40% were caused by mandi catfish and other catfish species.We report the case of a patient with a “nonhealing wound” on the left leg for 5 months following local trauma. The initial diagnosis of squamous cell carcinoma was later revised to a foreign body reaction caused by the spine of the mandi catfish.
Pedro Henrique Ramalho Bafume E-mail: bafumepedro@gmail.com
Fonte de financiamento: Nenhuma. Conflito de interesses: Nenhum.
Data de Submissão: 26/05/2024 Decisão final: 15/07/2024
Como citar este artigo: Bafume PHR, Burgos Ghirello GA, Azevedo JLS, Silva MF, Lima EMA, Ferreira FR. Reação de corpo estranho ao ferrão do mandi (Pimelodus maculatus) simulando carcinoma espinocelular. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250374.
INTRODUÇÃO
Acidentes com peixes são frequentes entre pescadores recreativos e profissionais.1 Denominados ictismo, esses acidentes podem ser classificados como ativos ou passivos. O ictismo peçonhento, ou acantotóxico, ocorre quando o peixe introduz um ferrão na vítima. Esse ferrão, geralmente serrilhado, é envolvido por uma bainha de tegumento sob a qual se localizam glândulas de peçonha.
No Brasil, os acidentes peçonhentos causados por peixes com ferrões localizados na cauda são provocados principalmente por arraias. No entanto, existem espécies com ferrões nas nadadeiras dorsais e peitorais, como os bagres, o peixe-escorpião e o niquim (ou peixe-sapo), todos marinhos, além do mandi, que é de água doce.2
Em uma série de 200 acidentes envolvendo peixes, observados por Haddad Junior em rios e lagos do Brasil, cerca de 40% foram causados por mandis e bagres.3 O Pimelodus maculatus, também conhecido como mandi-amarelo, mandi-guaçu, mandiuva, mandi-pintado ou mandiú, é uma espécie de bagre fluvial da família Pimelodidae. Embora a literatura o considere nativo das bacias dos rios São Francisco e Paraná, essa espécie ocorre em praticamente todas as bacias hidrográficas brasileiras.4
Clinicamente, as lesões podem variar desde lacerações cutâneas simples até danos arteriais e nervosos, podendo levar a sintomas como vertigem, edema, eritema, hemorragia local e até manifestações tardias, como infecções.5
Relatamos aqui o caso de um paciente com uma “ferida que não cicatrizava” na perna esquerda havia 5 meses, após trauma local, cujo diagnóstico inicial de carcinoma espinocelular (CEC) foi posteriormente redefinido como reação de corpo estranho ao ferrão do mandi.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 62 anos, branco, aposentado, natural e procedente da cidade de Taubaté, estado de São Paulo (SP). Procurou o Serviço de Dermatologia queixando-se de um “caroço” na perna esquerda há aproximadamente 30 a 40 dias. Relatava uma “picada” no local há 5 meses, ocorrida enquanto pescava às margens do rio Paraíba do Sul. Desde então, a lesão não cicatrizou, evoluindo com episódios recorrentes de inflamação e, mais recentemente, com o surgimento de um nódulo verrucoso e friável (Figura 1).
O paciente havia realizado dois ciclos de antibioticoterapia sistêmica, sem saber informar os medicamentos utilizados, além de uma drenagem em um serviço de pronto atendimento. Diante da hipótese clínica inicial de CEC, com diagnósticos diferenciais possíveis incluindo micoses profundas e outras doenças granulomatosas cutâneas, foi proposta a exérese da lesão.
Durante o procedimento cirúrgico, observou-se um pertuito dirigindo-se ao tecido subcutâneo. O nódulo inicial foi removido e enviado para exame anatomopatológico; o procedimento foi então interrompido. O paciente foi encaminhado para realização de radiografia e ultrassonografia, que evidencia-
Figura 1: Nódulo verrucoso e friável, parcialmente recoberto por crosta hemática, na perna esquerda
ram imagem linear medindo aproximadamente 2,5 × 0,2 cm, fortemente ecogênica, com sombra acústica posterior nítida, compatível com corpo estranho (Figura 2).
O exame anatomopatológico revelou exuberante processo inflamatório crônico supurativo, associado a focos de hemorragia antiga e fibrose cicatricial na derme e tecido subcutâneo, corroborando o diagnóstico de reação a corpo estranho e afastando hipótese de neoplasia.
Foi realizada nova abordagem cirúrgica, agora mais ampla e profunda, guiada pelos achados de imagem. Durante o procedimento, identificou-se uma estrutura de consistência ósseo-cartilaginosa, serrilhada, reconhecida pelo próprio paciente como o ferrão do peixe mandi (Figuras 3 e 4).
DISCUSSÃO
Ictismo é o termo utilizado para designar acidentes envolvendo animais marinhos ou fluviais. Além das formas ativa (por ferroada ou mordedura) e passiva (por ingestão), consideradas as principais, também são descritas outras formas, como as provocadas por descargas elétricas ou pela introdução desses animais em orifícios naturais de banhistas.5,6
Figure 2: Imagem de ultrassonografia –
A - Estrutura linear medindo aproximadamente 2,5 × 0,2 cm, fortemente ecogênica, com sombra acústica posterior nítida, compatível com corpo estranho.
B - Detalhe ampliado
Os peixes envolvidos neste relato de caso — os mandis — possuem, como mecanismo de defesa, a inoculação de peçonha, fazendo parte de um subgrupo de espécies consideradas peçonhentas. Esses peixes apresentam três ferrões serrilhados, localizados na nadadeira dorsal e nas duas nadadeiras peitorais, envolvidos por uma bainha de tegumento sob a qual se encontram as glândulas de peçonha.6
Acidentes com animais aquáticos configuram urgências e representam um problema de saúde pública no Brasil, com alta incidência entre pescadores devido à natureza de seu trabalho. A gravidade desses acidentes varia conforme diversos fatores, como extensão da lesão, local acometido, infecções secundárias e envenenamento — este último mais comum com determinadas espécies.5
A falta de conhecimento, de divulgação adequada e de adoção de medidas preventivas contribui para a persistência dessa condição, que se constitui como o principal acidente de trabalho entre pescadores. Acidentes com peixes geralmente ocorrem quando as vítimas pisam nos animais, retiram anzóis ou arpões ou os manipulam.7
No caso descrito, a ausência de lembrança exata do acidente por parte do paciente e a confusão com picada de outro animal peçonhento contribuíram para o retardo no diagnóstico e para a maior complexidade no tratamento. A evolução clínica de vítimas de ictismo pode ser bastante variável, incluindo inflamações, infecções recorrentes, dores crônicas, nodulações,
Figure 3: Ferrão de Pimelodus maculatus
Figure 4: Aspecto do pós-operatório imediato
abscessos e granulomas, muitas vezes relacionados à persistência de corpos estranhos.5
O granuloma de corpo estranho é uma reação inflamatória a materiais imunologicamente inertes, que podem ser exógenos (p.ex., fios de sutura, talco, fibras de algodão, metais) ou endógenos (p.ex., queratina, colesterol, fragmentos de pelos).8
O paciente deste relato apresentou uma reação de corpo estranho ao ferrão do mandi, que, em sua evolução clínica, simulou um CEC, manifestando-se como nódulo verrucoso e friável. Esse quadro reforça a importância do exame anatomopatológico para esclarecimento diagnóstico.
Considerando que lesões cutâneas decorrentes de ictismo podem mimetizar diversas outras dermatoses e se apresentar de formas variadas,4 este relato destaca a importância da persistência na investigação diagnóstica e o papel fundamental do médico em realizar uma anamnese detalhada e um exame físico cuidadoso. É essencial considerar, entre as hipóteses diagnósticas, a epidemiologia local e as características da população atendida.
Agradecimentos
Agradecemos ao Dr. Rui Fernando Faria de Assis pela gentileza na cessão das imagens de ultrassonografia utilizadas neste trabalho. l
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5. Ajmal N, Nanney LB, Wolfort SF. Catfish spine envenomation: a case of delayed presentation. Wilderness Environ Med. 2003;14(2):101-5.
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:
6. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. 2nd ed. - Brasília: Fundação Nacional de Saúde; 2001.
7. Haddad Jr V. Atlas de animais aquáticos perigosos do Brasil: guia médico de identificação e tratamento. São Paulo: Roca; 2000.
8. Meyer TN, Oliveira LR, Almeida SMCG, Ribeiro-Silva A. Reação de corpo estranho ao preenchimento de poliamida na face. Rev Bras Cir Plast. 2016;31(3):433-5.
Pedro Henrique Ramalho Bafume 0009-0005-6624-3667
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Revisão crítica da literatura
Guilherme Andretta de Burgos Ghirello
0009-0000-9923-6782
Aprovação da versão final do manuscrito, Elaboração e redação do manuscrito.
João Lucas Samaha de Azevedo 0009-0005-2781-0171
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Revisão crítica da literatura.
Mariana Ferreira da Silva 0009-0006-8085-7662
Aprovação da versão final do manuscrito, Elaboração e redação do manuscrito.
Elisangela Manfredini Andraus de Lima 0000-0002-2390-0410
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica do manuscrito.
Flávia Regina Ferreira 0000-0001-5679-4282
Aprovação da versão final do manuscrito, Elaboração e redação do manuscrito, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica do manuscrito.
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Escrotodinia tratada com toxina botulínica: relato de sucesso terapêutico
Scrotodynia successfully treated with botulinum toxin
Relato de caso
Autores: Taciana Dal´Forno
Martina Souilljee Birck1
1 Prática clínica, Dermatologia, Porto Alegre (RS), Brasil
A escrotodinia ou disestesia genital é caracterizada por dor escrotal crônica (superior a 3 meses de duração) sem etiologia definida mesmo após investigação criteriosa. Embora seja considerada uma condição relativamente comum, a ausência de opções terapêuticas eficazes compromete significativamente a qualidade de vida dos pacientes acometidos. Relatamos um caso de sucesso terapêutico e resposta sustentada com uso de toxina botulínica no tratamento da escrotodinia em um paciente de 69 anos, refratária ao uso de medicações orais em doses adequadas para dor crônica.
Palavras-chave: Genitália Masculina; Escroto; Toxinas Botulínicas Tipo A.
Scrotodynia, or genital dysesthesia, is characterized by chronic scrotal pain lasting at least 3 months, with no identifiable etiology despite thorough investigation. Although it is considered a relatively common condition, the lack of effective therapeutic options significantly impacts the quality of life of affected patients. We report a successful and sustained treatment for scrotodynia with botulinum toxin in a 69-year-old patient who had not responded to appropriately dosed oral medications for chronic pain.
Keywords: Male Urogenital Diseases; Botulinum Toxins; Pain, Intractable.
Fonte de financiamento: Nenhuma. Conflitos de interesse: Nenhum.
Data de submissão: 16/04/2024
Decisão final: 01/08/2024
Como citar este artigo: Dal’Forno, Birck MS. Escrotodinia tratada com toxina botulínica: relato de sucesso terapêutico. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250376.
INTRODUÇÃO
A dor escrotal crônica, denominada escrotodinia ou disestesia genital quando não há etiologia definida após investigação criteriosa, é uma condição relativamente comum. Embora ainda pouco compreendida, tem impacto significativo na qualidade vida dos pacientes e gera frustração diante das limitações das opções terapêuticas atualmente disponíveis. Essa condição caracteriza-se por dor ou desconforto escrotal, uni ou bilateral, constante ou intermitente, com duração superior a 3 meses.1 O presente relato tem como objetivo descrever o sucesso terapêutico no manejo da escrotodinia em um paciente de 69 anos, utilizando toxina botulínica injetável.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 69 anos, apresenta quadro de desconforto, ardência e prurido superficial na bolsa escrotal e região inguinal direita, com evolução há aproximadamente 6 anos. Negava história de herpes genital ou outras afecções na região. Após investigação extensiva conduzida por médico urologista, não foi identificada etiologia específica. O paciente não apresentou melhora com o uso de medicações orais para dor crônica, incluindo anticonvulsivantes, prescritas por médico clínico. Ao exame físico, não foram observadas lesões cutâneas na região acometida, tampouco outras alterações, exceto pela presença de dois acrocórdons. Diante da refratariedade ao medicamento medicamentoso convencional, optou-se pela realização de tratamento com toxina botulínica (Dysport®), na dose total de 90 unidades (U). A aplicação foi realizada por via intradérmica, na proporção de 2 U por ponto, distribuídas em 45 pontos, com espaçamento de 0,5 cm entre eles, cobrindo toda a área sintomática, previamente demarcada com o auxílio do paciente, que indicou as regiões de maior desconforto, abrangendo a bolsa escrotal e a parte da região inguinal direita (Figura 1). Duas semanas após o procedimento, paciente relatou melhora significativa dos sintomas e expressou satisfação com a abordagem terapêutica, passando a não necessitar mais do uso de medicações orais para o alívio da dor. Além disso, não foram observados efeitos adversos relacionados à aplicação da toxina. O paciente manteve controle satisfatório dos sintomas por um período de 10 meses, utilizando exclusivamente essa intervenção, sem necessidade de terapias complementares durante o seguimento.
DISCUSSÃO
O manejo da escrotodinia representa um desafio clínico, uma vez que, além da necessidade de excluir causas agudas e crônicas associadas à síndrome de dor escrotal, não há, até o momento, consenso quanto à abordagem terapêutica mais eficaz.2 A literatura disponível aborda, principalmente, o uso de medicamentos empregados no controle da dor neuropática, mecanismo fisiopatológico potencialmente envolvido na disestesia genital, incluindo antibióticos, antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes.3
Como opções de segunda linha, procedimentos cirúrgicos, tais como epididimectomia, vasovasostomia, vasectomia, orquiectomia e denervação testicular, têm sido descritos, embora estejam associados a riscos significativos, como infertilidade, e a resultados muitas vezes imprevisíveis.2 Diante dessas limitações, medidas minimamente invasivas e com melhor perfil de segurança a longo prazo têm vêm sendo progressivamente exploradas. Há relatos, ainda que baseados em pequenas sérias de casos, sobre a utilização da ablação do cordão espermático por radiofrequência, com alívio sintomático por períodos que variam entre 6 e 9 meses.1
Por outro lado, a toxina botulínica tem se consolidado como uma ferramenta terapêutica no manejo de diversas síndromes dolorosas de origem neuropática, incluindo dores localizadas na região genital, como fissuras anais, vulvodínia e vaginismo. Nessas condições, observa-se melhora clínica significativa poucos dias após a aplicação, com resposta sustentada por períodos que variam entre 12 e 24 semanas.3 Na literatura, também há descrição do uso de toxina botulínica na dose de 100 U para o manejo de disestesia genital.4
Diante desse contexto, optou-se, no presente caso, pela aplicação de 90 U de toxina botulínica, distribuídas na área delimitada de disestesia, conforme indicado pelo paciente. Observou-se melhora clínica expressiva já nas 2 semanas subsequentes ao procedimento, com manutenção da resposta até o momento da elaboração deste relato. A ausência de efeitos adversos, associada à possibilidade de suspensão das medicações orais anteriormente utilizadas, reforça o potencial benéfico dessa intervenção no manejo da escrotodinia.
CONCLUSÃO
O presente relato demonstra que a aplicação injetável de toxina botulínica pode representar uma opção terapêutica eficaz e segura no manejo de escrotodinia, especialmente em casos refratários às terapias medicamentosas convencionais. A participação ativa do paciente na delimitação da área acometida, bem como a definição adequada da dose, parecem ser fatores determinantes para o sucesso do tratamento. Apesar, dos resultados favoráveis observados, são necessários estudos com maior número de pacientes e seguimento prolongado para validar a eficácia, a segurança e a durabilidade da toxina botulínica no tratamento da escrotodinia. l
2. Gordhan CG, Sadeghi-Nejad H. Scrotal pain: evaluation and management. Korean J Urol. 2015;56(1):3-11.
3. Raef HS, Elmariah SB. Treatment of male genital dysesthesia with botulinum toxin. JAAD Case Rep. 2021;10:60-2.
4. Khambati A, Lau S, Gordon A, Jarvi KA. Onabotulinum toxin A (Botox) nerve blocks provide durable pain relief for men with chronic scrotal pain: a pilot open-label trial. J Sex Med. 2014;11(12):3072-7.
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:
Taciana Dal´Forno 0000-0003-0848-9042
Análise estatística, Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Martina Souilljee Birck 0000-0001-9281-7744
Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura.
