Presidente: Carlos Baptista Barcaui | RJ
Vice-Presidente: Lauro Lourival Lopes Filho | PI
Secretária Geral: Francisca Regina Oliveira Carneiro | PA
Tesoureiro: Márcio Soares Serra | RJ
Primeira Secretária: Rosana Lazzarini | SP
Segunda Secretária: Juliana Kida | SC
Coordenação: Heitor de Sá Gonçalves | CE
RESUMO
Fundamentos: As doenças de pele figuram entre as três primeiras causas de demandas aos serviços de saúde globalmente, representando uma importante causa de morbidade no Brasil. Contudo, seu perfil epidemiológico é pouco documentado em estudos recentes.
Objetivo: descrever a frequência das doenças de pele presentes nos atendimentos ambulatoriais de dermatologistas no Brasil, assim como analisar as associações entre os principais diagnósticos e características sociodemográficas dos pacientes.
Métodos: Foi realizado estudo transversal, do tipo inquérito, conduzido em 2024 com dermatologistas associados à Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Dados de diagnóstico e variáveis sociodemográficas foram analisados por meio de proporções e intervalos de confiança para variáveis categóricas e medianas e quartis para variáveis contínuas. Foram utilizados modelos de regressão logística para identificar associações significativas.
Resultados: A acne foi o diagnóstico mais comum, prevalente em pacientes atendidos em serviços privados e na faixa etária de 13 a 24 anos. Psoríase foi o segundo diagnóstico mais frequente, associando-se à faixa etária de 25 a 59 anos e a consultas de retorno. No setor público, houve maior frequência de neoplasias malignas de pele.
Limitações do estudo: O estudo enfrentou baixa taxa de resposta. No entanto, uma ponderação por região e tipo de serviço foi utilizada.
Conclusões: Observou-se heterogeneidade nas doenças dermatológicas diagnosticadas no Brasil, com variações marcantes por idade, região e tipo de serviço. Os achados evidenciam a relevância desta metodologia de inquérito utilizada para monitorar a dinâmica das principais causas de atendimento dermatológico e trazer à luz condições de saúde frequentemente invisibilizadas na sociedade.
As doenças dermatológicas representam um importante problema de saúde pública no mundo. Estima-se que elas tenham sido responsáveis, em 2019, por cerca de 4,86 bilhões de casos novos, 98 mil mortes e 42,9 milhões de anos de vida perdidos por incapacidade (DALY) – principalmente devido às incapacidades (94%). Esse agregado de doenças está em 15º lugar entre todas as causas segundo a magnitude dos DALY, e apresentou tendência de incremento de sua carga global no período de 1990 a 2019.1–3
Com grande carga, mas apenas eventualmente associadas a evoluções fatais, as doenças de pele são comumente invisibilizadas como problema de saúde pública e pouco priorizadas quanto a destinação de recursos para pesquisa e intervenções.3 No entanto, apresentam frequentemente consequências limitantes que comprometem a qualidade de vida dos pacientes, tais como incapacidades temporárias ou permanentes, comorbidades, estigma, comprometimento da saúde mental, da autoestima e da qualidade das relações sociais, entre outras.4–7 Além disso, vale mencionar os custos financeiros associados a esse agregado de doenças. Estudo sobre a carga das doenças de pele realizado nos Estados Unidos das Américas (EUA) - com dados de 2013traz mensagens-chave relevantes sobre esse tema. As doenças de pele resultaram, no ano de estudo, em custos diretos de atenção à saúde e custos indiretos de aproximadamente 75 milhões e 11 bilhões de dólares, respectivamente. Os autores comentam que esses custos são comparáveis aos de outros grupos de doenças, tais como as doenças cardiovasculares e o diabetes.8
É sabido que os fatores de risco para a ocorrência e prognóstico clínico desfavorável das doenças de pele estão relacionados às características intrínsecas genéticas e comportamentais das pessoas, ambientais, socioeconômicas e de cobertura e qualidade da atenção à saúde. A dinâmica e diversidade climática e geográfica do Brasil, incluindo queimadas, urbanização, agricultura em larga escala, poluição e mudanças climáticas, assim como as disparidades socioeconômicas e no acesso aos serviços de saúde, certamente tem influenciado as prevalências e as manifestações clínicas dessas doenças no território nacional ao longo dos anos.9–13 Além disso, o proces-
so avançado de transição demográfica com o envelhecimento populacional interfere nas prevalências das doenças de pele, especialmente relativas a condições pré-malignas, podendo impor novos desafios para seu enfrentamento.14 Finalmente, o desenvolvimento de novas tecnologias de diagnóstico e tratamentos, e a melhoria das coberturas e qualidade do próprio Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil são fatores que podem conferir mudanças ao perfil de prevalência e a apresentação das doenças de pele observado nos atendimentos ambulatoriais.
Considerando a dinâmica desse agregado de doenças no Brasil, a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) vem realizando inquéritos nacionais (2006, 2018)15,16 a fim de monitorar a magnitude e distribuição das doenças de pele atendidas por profissionais dermatologistas nos serviços de saúde públicos e privados no Brasil. No primeiro inquérito, realizado em 2006, a acne, com 14% dos atendimentos foi a doença mais frequente, seguida pelas micoses superficiais (8,7%), transtornos da pigmentação (8,4%) e ceratose actínica (5,1%). A ceratose actínica foi a causa de consulta mais frequente no grupo de 65 anos e mais (17,2%), seguida pelo carcinoma basocelular (9,8%). A hanseníase foi a 20a causa em todo o país, mas a quarta na região Centro-Oeste. No último inquérito realizado em 2018, a SBD analisou mais de 13 mil diagnósticos. O estudo identificou que as doenças de pele afetam praticamente todos os grupos etários (média de idade 42,8 anos), com maior proporção de mulheres entre os atendimentos (65,1%).16 Dando continuidade a esse monitoramento, o presente inquérito, realizado em 2024, aderiu à metodologia já aplicada em anos anteriores e tem como objetivo descrever a frequência e caracterizar as doenças de pele presentes nos atendimentos ambulatórias de dermatologistas no Brasil, assim como analisar as associações entre os principais diagnósticos e características sociodemográficas dos pacientes.
Delineamento e população alvo Foi realizado estudo transversal, do tipo inquérito, tendo como população alvo os pacientes atendidos por médicos dermatologistas associa-
dos à Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), atuando em todo o território brasileiro, incluindo ambulatórios públicos e privados. A SBD é a principal entidade representativa da especialidade no Brasil, congregando profissionais que atuam nos mais diversos contextos no território nacional.
Amostragem e tamanho da amostra
A amostragem utilizada é do tipo probabilística estratificada, com dois estágios: inicialmente foi selecionada a amostra de médicos elegíveis e, posteriormente, foram incluídos todos os pacientes atendidos por esses médicos em um recorte temporal de uma semana anterior ao recebimento do formulário. Para amostragem dos médicos, foi considerado o cadastro do ano de 2024 da SBD (N=11.604). Os “estratos” amostrais foram definidos pela Unidade da Federação (UF) de atendimento do profissional e uma amostra proporcional ao número total de médicos elegíveis cadastrados foi selecionada em cada estrato. Os serviços credenciados à SBD foram considerados como “estrato certo” na amostragem (ou seja, 100% de probabilidade de escolha). Em uma segunda etapa, foram selecionados todos os pacientes atendidos na última semana pelo médico amostrado, considerando como referência a data de recebimento do questionário.
O cálculo do tamanho da amostra teve como pressupostos a estimativa de intervalos de 95% de confiança, com margem de erro de 5% e poder estatístico de 80%. Foi estimada uma amostra desejável de 1.242 médicos dermatologistas elegíveis, considerando uma perda de até 60%. A elevada proporção de perda antecipada neste estudo é comum em inquéritos baseados na internet. 17 Amostra de reposição aderiu aos mesmos procedimentos de amostragem descritos anteriormente. A substituição foi realizada em casos de insucesso no contato ou na recusa do médico em participar da pesquisa e apenas uma substituição foi prevista para cada médico amostrado. Foi antecipado o potencial para viés de não resposta, ou seja, perda diferencial de sujeitos amostrados segundo subgrupos de interesse. Para minimizar esse viés, os dados foram ponderados com base em pesos calculados pelo inverso da probabilidade de seleção dos sujeitos, segundo região e tipo de ser -
viço de saúde de origem (público ou privado). Essa ponderação foi calculada por técnica que atribui maior peso aos elementos sub-representados na amostra, permitindo estimar com maior acurácia os parâmetros estudados. 18
Instrumento de coleta de dados
Foi utilizado um questionário eletrônico auto-instrucional, composto por perguntas fechadas, com exceção do campo destinado à inserção do número do Conselho Regional de Medicina (CRM) do médico participante e idade dos pacientes. Os questionários não continham nenhum dado de identificação dos pacientes. O questionário eletrônico foi enviado através de e-mail e mensagem no telefone para os dermatologistas incluídos na amostra. Foi construída uma chave individual do médico assistente que considerou o número do registro do médico junto aos CRM e o código da UF na qual ele fazia os atendimentos. A coleta de dados dos pacientes se referiu ao período de uma semana prévia ao envio/recebimento do questionário, seja na amostra principal ou na amostra de reposição, a saber: de 26 a 30 de agosto de 2024 e de 23 a 27 de setembro de 2024, respectivamente.
Variáveis de estudo
A principal variável de interesse foi o diagnóstico do paciente atendido, especificado por meio da Classificação Internacional de Doenças (CID) versão 10. Um paciente em uma consulta poderia ter mais de um diagnóstico. Foram consideradas, ainda, variáveis sociodemográficas dos pacientes: raça/cor da pele (branca, preta, parda, amarela ou indígena), faixa etária (≤ 5, 6 a 12, 13 a 24, 25 a 59, 60 ou mais anos de idade), sexo (masculino, feminino), escolaridade (sem escolaridade/analfabeto, fundamental 1º ciclo - 1ª a 5ª série -, fundamental 2º ciclo - 6ª a 9ª série -, médio - 1º ao 3º ano - incompleto, médio1º ao 3º ano - completo, superior incompleto, superior completo) e diagnóstico (suspeito ou confirmado). Também foram analisadas variáveis contextuais: região geográfica do atendimento (as 5 macroregiões do Brasil), tipo de serviço de saúde (público ou privado) e o tipo de consulta (primeira consulta ou retorno). Essas variáveis foram igualmente analisadas no inquérito realizado em 2006.15
Análise estatística
Na etapa descritiva, as variáveis categóricas foram apresentadas em forma de tabelas de frequência, com suas respectivas proporções (%) e intervalos de 95% de confiança (IC95%). As variáveis contínuas foram apresentadas por meio de medianas e quartis, e sua distribuição visualizada por meio de figuras do tipo boxplots.
Para avaliar características associadas aos diagnósticos mais frequentes dos pacientes foram utilizados modelos de regressão logística, incluindo como variáveis explicativas as variáveis sociodemográficas dos pacientes e contextuais descritas acima. O nível de significância adotado foi definido em 5% de significância (p<0,05). As razões de chances (odds ratio) foram estimados diretamente por meio dos exponenciais dos coeficientes de regressão.19
Todas as análises foram conduzidas com auxílio do software R, versão 4.4.1. Todas as estimativas foram calculadas ponderadas pelos pesos amostrais, por meio do módulo svy do pacote survey do programa R.
Considerações éticas
Ao abrir o formulário online da pesquisa, os dermatologistas selecionados acessavam um documento onde eram convidados a aderir voluntariamente ao estudo, mediante concordância com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), contendo os objetivos, procedimentos e potenciais benefícios da pesquisa, bem como seus direitos como participantes. Todos os procedimentos realizados seguiram as normas da Resolução CNS nº 466/12, que regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola de Saúde Pública do Ceará (CEP/ESP/CE), sob o parecer número 6.991.065.
Um total de 300 médicos dermatologistas (24,2% da amostra) retornaram os questionários online preenchidos, contendo 4.177 pacientes atendidos e 5.387 diagnósticos analisados nesse estudo. Para 77,1% dos pacientes, apenas um diagnóstico foi informado (Tabela 1).
A maior parte dos pacientes analisados foi atendida na região Sudeste (63,5%), em serviço de saúde privado (75,3%) e em consulta de retorno (60,4%) (Tabela 1). Os pacientes eram mais frequentemente do sexo feminino (61,8%), brancos (70,3%) e com alta escolaridade: 50,5% possuíam ensino superior incompleto ou completo. Pessoas em todos os grupos de idades foram atendidas, predominando o grupo de adultos de 25 a 59 anos de idade (46,5%). As frequências ponderadas proporcionais dos principais diagnósticos informados nas semanas do estudo para o total de pacientes e segundo regiões do Brasil, estão apresentadas nas Tabelas 2 e 3, respectivamente. A acne foi o diagnóstico mais frequente proporcionalmente no total de pacientes analisados (9,5%; IC95%: 8,6 a 10,5), assim como figura entre os três mais frequentes diagnósticos em todas as regiões brasileiras. Em seguida, a psoríase consta com o segundo diagnóstico de maior frequência (7,1%; IC95%: 6,3% a 7,9%) para o Brasil, e entre os três diagnósticos mais frequentes das regiões Norte (1º lugar), Nordeste (3º lugar) e Sudeste (3º lugar). Outras neoplasias malignas da pele (ONMP) (6,9%; IC95%: 6,2% a 7,8%) figura como terceiro diagnóstico mais frequente no Brasil, e o primeiro na região Sudeste (1º lugar) (Tabela 2). Esta categoria abrange um espectro de diagnósticos, incluindo: neoplasia maligna da pele do lábio; da pálpebra, incluindo o canto; da orelha e do conduto auditivo externo; de outras partes e de partes não especificadas da face; do couro cabeludo e do pescoço; do tronco; do membro superior, incluindo o ombro; do membro inferior, incluindo o quadril; neoplasia maligna da pele com lesão invasiva; e neoplasia maligna da pele, não especificada.
A dermatite atópica (6,7%; IC95%: 5,9% a 7,6%) consta como o quarto diagnóstico mais frequente para o Brasil, e figura entre os três mais frequentes na região Norte (1º lugar), Nordeste (2º lugar), Centro-Oeste (3º lugar) e Sul (2º lugar) (Tabelas 2 e 3). Os diagnósticos de acne, psoríase, ONMP e dermatite atópica somam juntos 30,7% de todos os diagnósticos para o Brasil (Tabela 2).
Quanto aos principais diagnósticos proporcionais segundo tipo de serviço de atendimento (privado ou público), é possível notar que a acne repre-
Tabela 1: Caracterização do perfil sociodemográfico e contextual dos pacientes
de saúde
Tipo de consulta
etária (em
1º ciclo (1ª a 5ª série)
(1º ao 3º ano) incompleto
(1º ao 3º ano) completo
3 ou mais
IC (95%): Intervalo de 95% de confiança.
(3,9 - 5,1)
2
3 C44 Outras neoplasias malignas da pele 6,9 (6,2 - 7,8)
4 L20 Dermatite atópica
5 L57 Alterações da pele devidas à exposição crônica à radiação não ionizante
* Estimativas corrigidas pelos pesos amostrais, levando em consideração a região e o tipo de serviço. IC (95%): Intervalo de 95% de confiança.
senta diagnóstico com frequência significativamente maior (1º lugar; 11%; IC95%: 10,6% a 12,9%) nos atendimentos privados do que nos atendimentos públicos (5,5%; IC95%: 4,1 a 7,3%). Situação semelhante pode ser observada para ceratose seborreica, com frequência de diagnósticos significativamente maior (6,5%; IC95%: 5,6% a 7,4%) nos atendimentos privados do que nos atendimentos públicos (2,6%; IC95%: 1,7% a 4,0%).
Por outro lado, foram significativamente mais frequentes nos atendimentos públicos os diagnósticos de ONMP (1º lugar, 11,6%; IC95%: 9,8% a 13,7%) e o melanoma maligno de pele (8º lugar, 2,9%; IC95%: 1,9% a 4,3%). Nos serviços privados, esses diagnósticos figuraram em 6º lugar (4,5%, IC95%: 3,8% a 5,2%) e em 22º lugar (1,0%; IC95%: 0,7% a 1,4%), respectivamente. Merece destaque também, nesse contexto, o fato de que nevos melanocíticos foram diagnosticados em 7º lugar (4,3%; IC95%: 3,6% a 5,0%) dos atendimentos realizados nos serviços privados, e apenas em 13º (1,9%; IC95%: 1,2% a 3,1%) nos serviços públicos.
Os diagnósticos de hanseníase (3,7%; IC95%:
2,6% a 5,4%) e Vitiligo (3,2%; IC95%: 2,3% a 4,5%) constam como o 5º e 7º diagnósticos mais frequentes nos serviços públicos, respectivamente. Por outro lado, esses diagnósticos nos serviços privados são significativamente menos frequentes (0,2%; IC95%: 0,1% a 0,5%) e (1,5%; IC95%: 1,1% a 2,0%), respectivamente).
Quanto ao sexo dos pacientes, os resultados se assemelham em vários aspectos, a saber: frequências proporcionais de acne (1º lugar), psoríase (3º lugar), dermatite atópica (4º lugar), nevos melanocíticos (8º lugar) e alopecias androgenéticas (10º lugar). Por outro lado, destacam-se entre os homens a proporção relativa de diagnósticos de outras neoplasias malignas da pele (2º lugar; 9,1%; IC95%: 7,7% a 10,8%), bastante superior à proporção relativa deste diagnóstico entre as mulheres (5º lugar; 5,6%; IC95%: 4,7% a 6,6%).
Os cinco principais diagnósticos por grupos de idade estão apresentados na Tabela 6. Distintamente de certa homogeneidade observada segundo sexo, a análise de idade é marcada por perfis bastante desiguais de diagnósticos mais frequentes nos atendimentos dermatológicos.
Tabela 3: Frequência (%) e intervalos de confiança dos principais diagnósticos (CID-10) registrados segundo
Nordeste
Sudeste
Outras neoplasias malignas da pele
Alterações da pele devidas à exposição crônica à radiação não
(7,7 - 9,9)
(7,0 - 9,0)
* Estimativas corrigidas pelos pesos amostrais, levando em consideração a região e o tipo de serviço. IC (95%): Intervalo de 95% de confiança. Tabela 4: Frequência (%) dos principais diagnósticos (CID-10) registrados segundo tipo de serviço de saúde*
3,2) * Estimativas corrigidas pelos pesos amostrais, levando em consideração a região e o tipo de serviço. IC (95%): Intervalo de 95% de confiança.
Entre as crianças e adultos jovens, a dermatite atópica figura entre os diagnósticos mais frequentes (1º e 2º lugar, respectivamente), sendo responsável por 31,6% (IC95%: 26,7% a 36,8%) no
grupo de até 12 anos de idade e por 12,8% (IC95%: 10,0% a 16,2%) no grupo de 13 até 29 anos de idade (Tabela 6). A figura 1 apresenta a distribuição da idade em pessoas com diagnóstico de dermatite atópica nos
2 Alterações da pele devidas à exposição crônica à radiação não ionizante
3
4 Dermatite atópica
(5,6 -
-
5 Outras neoplasias malignas da pele 5,6 (4,7 -
6 Transtornos da pigmentação
da pele devidas à exposição crônica à radiação não ionizante
(3,2 - 5,2)
7 Ceratose seborreica 4,7 (3,9 - 5,6) Dermatite seborreica 3,5 (2,7 - 4,7)
8
(2,8 - 4,3)
9 Alopecias não cicatriciais/eflúvio telógeno 3,0 (2,4 - 3,8) Verrugas de origem viral
(2,1 - 3,8)
10 Alopecia androgenética 2,5 (1,9 - 3,3) Alopecia androgenética 2,4 (1,8 - 3,2)
* Estimativas corrigidas pelos pesos amostrais, levando em consideração a região e o tipo de serviço.
atendimentos analisados, com mediana de 14 anos e 1º e 3º quartis de 5 e 27 anos, respectivamente.
No grupo de 13 a 24 anos de idade, a acne aparece como o diagnóstico mais frequente (1º lugar) entre as pessoas atendidas, representando quase a metade de todos os diagnósticos (46,6%; IC95%: 42,3% a 51,0%). Essa causa perde relevância entre os adultos - de 25 a 59 anos de idade – representando apenas 6% (IC95%: 5,0% a 7,2%) de todos os atendimentos, mas ainda como o 2º diagnóstico mais frequente neste grupo. Entre os idosos e as crianças abaixo de 13 anos, a acne não figura entre os cinco diagnósticos mais frequentes nos atendimentos analisados.
Na idade de 25 a 59 anos de idade, a psoríase representa o diagnóstico mais frequente (1º lugar), sendo responsável por 9,1% (IC95%: 7,9% a 10,4%) de todos os atendimentos neste grupo. Essa causa de atendimento tem também relevância (4º lugar) entre os pacientes idosos (7,5%, IC95%: 6,1% a 9,3%) e entre os adultos jovens entre 13 e 25 anos (3,2%, IC95%: 1,9% a 5,1%). A figura 1 apresenta a distribuição da idade em pessoas com diagnóstico de psoríase nos atendimentos analisados, com mediana de 50 anos e 1º e 3º quartis de 39 e 62 anos, respectivamente.
Pessoas idosas – 60 ou mais anos de idade – apresentam como principais diagnósticos nos atendimentos analisados: Outras neoplasias malignas da pele (17,9%; IC95%: 15,8% a 20,2%) e alterações da pele devidas à exposição crônica à radiação não ionizante (11,6%; IC95%: 9,9% a 13,6%). Vale destacar, ainda, que carcinoma in situ da pele figura nesse grupo de idade em 5º lugar, representando 3,2% (IC95%: 2,2% a 4,5%) de todos os atendimentos. Neste contexto, merece menção o fato de que no grupo imediatamente anterior de idade (25 a 59 anos), os nevos melanocíticos (4º lugar) e as alterações da pele devidas à exposição crônica à radiação não ionizante (5º lugar) já figuravam como causas importantes de atendimento. As figuras 1 e 2 apresentam a distribuição da idade de pessoas com diagnóstico de nevos melanocíticos e de outras neoplasias malignas da pele nos atendimentos analisados. Importante notar a precocidade no aparecimento dos nevos melanocíticos (com mediana de idade de 45 anos e 1º e 3º quartis de 33 e 56 anos, respectivamente) em contraste com as outras neoplasias malignas da pele (com mediana de idade de 70 anos e 1º e 3º quartis de 61 e 78 anos, respectivamente).
Tabela 6: Frequência (%) dos principais diagnósticos (CID-10) registrados segundo faixa etária*.
Outras infecções virais caracterizadas por lesões da pele e das membranas mucosas
e linfangioma
etária 25 a 59 anos
3 Transtornos da pigmentação
4
5 Alterações da pele devidas à exposição crônica à radiação não ionizante
etária 60 anos ou mais
da pele devidas à exposição crônica à radiação não ionizante
(4,8 - 6,9)
(3,4 - 5,2)
* Estimativas corrigidas pelos pesos amostrais, levando em consideração a região e o tipo de serviço. IC (95%): Intervalo de 95% de confiança.
Outras neoplasias malignas de pele
Figura 1: Distribuição (medianas e quartis)* da idade dos pacientes diagnosticados com psoríase e outras neoplasias malignas da pele.
* Estimativas corrigidas pelos pesos amostrais, levando em consideração a região e o tipo de serviço.
Figura 2: Distribuição (medianas e quartis)* da idade dos pacientes diagnosticados com dermatite atópica e nevos melanocíticos.
* Estimativas corrigidas pelos pesos amostrais, levando em consideração a região e o tipo de serviço.
Tabela 7: Frequência (%) e intervalos de confiança dos principais diagnósticos (CID-10) registrados segundo raça/cor da pele*.
Branca Preta + Parda + Amarela + Indígena
* Estimativas corrigidas pelos pesos amostrais, levando em consideração a região e o tipo de serviço. IC (95%): Intervalo de 95% de confiança.
Os resultados das associações entre variáveis sociodemográficas e contextuais e diferentes diagnósticos de doenças de pele selecionados neste estudo estão apresentados na tabela 8.
A probabilidade de diagnóstico de psoríase aumenta em pacientes atendidos em serviços pú -
blicos de saúde, em consultas de retorno, do sexo masculino, de cor não branca, com idade igual ou superior a 25 anos, e essa probabilidade é positivamente associada ao nível de escolaridade. Para o diagnóstico de ONMP, observou-se maior chance em pacientes atendidos nas regiões Sudeste e
Tabela 8: Modelo final da associação* entre a frequência de psoríase, outras neoplasias malignas da pele, dermatite atópica, nevos melanocíticos e hanseníase e variáveis sociodemográficas e contextuais
Variável
Serviço de saúde
da pele
Faixa etária ( em anos)
Sem escolaridade/ analfabeto***
1º ciclo (1ª a 5ª série) e 2º ciclo (6ª a 9ª série)
Médio (1º ao 3º ano) incompleto ou completo
* Estimativas corrigidas pelos pesos amostrais, levando em consideração a região e o tipo de serviço.
** Para o diagnóstico “outras neoplasias malignas da pele” não foram registrados casos nas faixas etárias ≤ 12 anos e de 13 a 24 anos.
*** Esta categoria inclui pacientes com idade inferior a 12 anos.
RC: razão de chances.
Sul, em serviços públicos de saúde, em consultas de retorno, do sexo masculino, de cor branca, com idade igual ou superior a 60 anos. Nesses casos, a chance de diagnóstico diminui com o aumento da escolaridade. Por sua vez, no diagnóstico de dermatite atópica, a probabilidade é maior em pacientes atendidos nas regiões Nordeste e Sul, em serviços públicos de saúde, em consultas de retorno, com idade até 12 anos. A escolaridade intermediária mostra um efeito protetor para o diagnóstico. Pacientes com diagnóstico de nevos melanocíticos apresentaram maior chance de diagnóstico ao serem atendidos nas regiões Sudeste, Centro-Oeste e Sul, em serviços privados de saúde, em consultas iniciais, de cor branca, com idade entre 0-12 anos ou entre 25-59 anos. Observa-se um aumento da chance com a escolaridade, embora essa associação não tenha atingido significância estatística. Em relação ao diagnóstico de hanseníase, observou-se que as maiores chances foram observadas entre pacientes atendidos em serviços públicos de saúde, nas regiões Nordeste, Norte e Centro-Oeste, de cor não branca e com idades entre 25 e 59 anos (Tabela 8).
Este estudo apresenta um conjunto de resultados de grande interesse para compor o perfil das doenças dermatológicas diagnosticadas ambulatorialmente no Brasil, destacando-se: a acne foi a doença mais diagnosticada no período do estudo com destaque nos serviços privados e no grupo de idade de 13 a 24 anos; a psoríase foi identificada como segundo diagnóstico mais frequente, com destaque no grupo de idade de 25 a 59 anos; Outras neoplasias malignas da pele figura entre causa diagnosticada relativamente mais frequente no serviços públicos (11,6%) do que nos privados (4,5%), enquanto que nevos melanocíticos (4,3%) surge nos atendimentos privados em maior proporção do que nos serviços públicos; a hanseníase – doença que ainda desafia a saúde pública no Brasil – apareceu como 5º. diagnóstico mais frequente nos atendimentos do setor público e no grupo de idade de 13 a 24 anos.
Analisando a população do estudo como um todo, os dados relativos à acne e psoríase, outras neoplasias malignas da pele e dermatite atópica são compatíveis com aqueles obtidos nos dois inquéri-
tos semelhantes já conduzidos pela SBD em 2006 e 2018,15,16com 14% dos atendimentos, seguida pelas micoses superficiais (8,7% sendo a acne também a principal doença observada. A psoríase, no entanto, era a décima causa em 2006 e sexta em 2018, e figurou no presente inquérito como a segunda mais frequente. O aumento observado nos diagnósticos registrados de psoríase e dermatite atópica pode ser parcialmente atribuído à maior procura por tratamentos, impulsionada pela introdução de imunobiológicos no mercado, tanto no sistema público de saúde (SUS) para psoríase quanto no setor privado para ambas as doenças.20–22 A alta prevalência dessas condições, associada à significativa carga econômica, tem estimulado o desenvolvimento de novas terapias com o objetivo de alcançar remissão prolongada.23,24
As ONMP já se mostravam de muita relevância em 2018 (terceiro lugar)16, sendo ultrapassada naquele ano por procedimentos relacionados ao envelhecimento da pele. Estas diferenças podem ser devidas a uma mudança no padrão populacional de morbidade, mas também pode ter sido causada por questões relativas ao procedimento amostral, taxa de resposta e equilíbrio entre os setores público e privado na população de dermatologistas que participaram destes 3 momentos de aferição deste perfil. Estudos de carga global de doença indicaram que entre 1990 e 2019 a doença de pele que demonstrou aumento significativo na incidência global padronizada por idade foi a acne (acne vulgaris) com 18% de aumento,1
Indicando a importância de nossos achados que refletem este panorama. Internacionalmente, estudos de prevalência de doenças de pele comumente apontam a acne como uma das principais doenças prevalentes, como na Europa onde um estudo realizado entre 2020 e 2021 apontou que esta doença ocupava o segundo lugar em uma amostra representativa de 27 países, logo após as infecções fúngicas.25
Em relação ao tipo de serviço onde o atendimento foi realizado, se público ou privado, a acne foi a doença mais frequente no setor privado, perfil diferente do setor público, onde as ONMP ocuparam esse posto. Este panorama coincide com aquele de 2018, indicando consistência nos achados, já que provavelmente refletem o nível socioeconômico dos
pacientes que acessam cada tipo de serviço.
Chama a atenção o fato de que as outras neoplasias malignas da pele ser a causa mais frequente de atendimentos nos serviços públicos de saúde, e que os melanomas malignos da pele correspondem a quase 3% de todos os atendimentos, além da ausência dos diagnósticos de nevos melanocíticos entre as 10 primeiras causas de atendimento nesses serviços. Esses achados devem ser melhor analisados em estudos específicos, já que podem refletir o baixo acesso a procedimentos preventivos de neoplasias malignas da pele nessa população.
Os homens apresentaram um perfil de diagnósticos semelhante ao das mulheres neste estudo, sendo a acne a primeira causa mais frequente de atendimento, seguida de psoríase (3º lugar) e de dermatite atópica (4º lugar). Por outro lado, as alterações da pele devidas à exposição crônica à radiação não ionizante são diagnósticos bastante frequentes entre as mulheres (6,5%) e menos frequentes entre os homens (4,1%); e ONMP é diagnóstico bem mais frequente entre os homens (9,1%) do que entre as mulheres (5,6%). De fato, o carcinoma espinocelular – um dos canceres malignos da pele mais frequentes - apresenta-se mais incidente em homens que em mulheres, apesar dos mecanismos pelos quais este fenômeno se observa ainda não estão totalmente esclarecidos.26 Vale lembrar que o câncer de pele pode ser potencialmente fatal se não diagnosticado e tratado oportunamente.
A hanseníase,5,27 que no nosso estudo figurou como o 5º diagnóstico mais frequente nos serviços públicos, é ainda bastante prevalente em certas regiões do Brasil, apresenta potencial para causar incapacidades significativas e permanentes, afetando sobremaneira a produtividade e qualidade de vida dos pacientes. Dados da Pesquisa Nacional de Saúde de 2019 mostraram que 1,9 milhão de pessoas referiram sinais e sintomas de hanseníase o que representaria 1,2% da população, com variações por faixa etária – a prevalência aumentava com o avanço da idade, conforme se espera dada a história natural da doença.5
Quando se avalia o impacto na vida dos pacientes, outras condições com evolução menos graves, tais como acne e dermatite,5 podem causar considerável desconforto, afetar a autoestima e im-
pactar consideravelmente a qualidade de vida dos portadores.3 Além disso, muitas doenças dermatológicas têm etiologias complexas e estão associadas a comorbidades. Doenças cardiovasculares e diabetes tem a psoríase, por exemplo, como doença associada, e a asma e outras condições alérgicas podem cursar acompanhadas de diagnóstico de dermatite atópica.8,9
O perfil das causas de atendimento segundo faixa etária, variou marcadamente. Em comparação com o estudo de 2018 realizado pela SBD,16 a acne continua a figurar como o diagnóstico mais frequente exclusivamente entre as pessoas de 13 a 24 anos de idade. Entre 25 e 59 anos, a psoríase é a doença mais frequentemente diagnosticada na amostra atual, quando em 2018 ocupava a terceira posição neste grupo, sendo superada naquela ocasião por melasma e envelhecimento da pele por exposição a raios UV. Estas alterações da pele devidas à exposição crônica à radiação não ionizante ganharam importância no presente estudo nos indivíduos acima de 60 anos, quando são a segunda causa de atendimento, ficando atrás apenas de outras neoplasias malignas da pele. Quando se observa os tipos de serviço de atendimento, estes diagnósticos ocupam a segunda colocação em serviços privados e o sexto lugar nos serviços públicos, indicando que o nível socioeconômico dos pacientes, que se reflete na possibilidade de acessar um serviço privado, está associado ao perfil observado. Este fato reforça a tendência de aumento da procura por procedimentos estéticos para os serviços de dermatologia, o que já tinha sido observado há 8 anos.
No que diz respeito às análises das associações entre variáveis sociodemográficas e contextuais e diferentes diagnósticos de doenças de pele, os achados estão alinhados com parte dos resultados dos inquéritos passados realizados pela SBD,16 mas não na sua totalidade. Como exemplo podemos examinar a psoríase, que está concordante na chance aumentada em homens e em consulta de retorno (achado plausível por ser uma doença de natureza crônica), mas discrepante quando se analisa por exemplo região de residência. Para a psoríase, morar na região Norte, em comparação com a região Sudeste, era um fator de proteção e no presente estudo se mostrou associado a um aumento na chance de apre-
sentar este diagnóstico. Tais diferenças podem ser explicadas pelo perfil e número dos respondentes em cada ano de análise. No entanto, a ponderação realizada no presente estudo minimizou em grande parte a limitação da taxa de não resposta observada, assim como o fato que a amostra foi calculada a priori, não se caracterizando uma tentativa de censo de todos os associados da SBD (o que explicitamos abaixo quando da descrição das limitações do estudo). Em relação à hanseníase, as regiões que demonstraram chance aumentada no modelo múltiplo foram as regiões Norte e Nordeste, além do Centro-oeste que teve um p-valor limítrofe para significância estatística, em comparação com o Sudeste, o que está de acordo com a epidemiologia da doença no país, onde estas regiões apresentam de fato taxas de detecção de hanseníase muito maiores do que a região Sudeste.27
Nosso estudo tem algumas limitações que devem ser reconhecidas. O estudo apresentou baixa taxa de resposta dos dermatologistas amostrados. É reconhecido na literatura que inquéritos realizados por meio da internet com formulários online apresentam baixa taxa de resposta.17 Essa limitação tem potencial para gerar viés de seleção caso os médicos não respondentes atendam pessoas com perfil de doenças dermatológicas distinto do perfil dos atendidos pelos médicos respondentes. Esse pressuposto parece pouco plausível, já que as razões de não resposta são, possivelmente, dependentes do médico e independentes do perfil do paciente atendido. Ainda assim, no presente estudo, o uso de pesos in-
versamente proporcionais às taxas de respondentes segundo região e tipo de serviço de saúde (público e privado), podem ter reduzido as distorções devido ao viés de seleção de não resposta.28
Outra limitação foi não termos tido a possibilidade de analisar os dados estratificando as respostas por ambiente urbano ou rural, já que é plausível que o perfil seja diferente no meio rural. A literatura, mesmo escassa na descrição deste perfil, indica que no Brasil a maioria dos trabalhos com essa população aborda a leishmaniose tegumentar americana (LTA), além de indicar maior prevalência de câncer de pele em comunidades rurais na região Sul em comparação às demais regiões do Brasil.29
Os resultados do presente estudo apontam para situações bastante heterogêneas no perfil das doenças de pele mais diagnosticadas no Brasil, especialmente segundo idade, região e tipo de serviços de atendimento (público ou privado). Esses achados também nos revelam novamente a importância e utilidade da metodologia de inquéritos adotada, a fim de monitorar a dinâmica das principais causas de atendimentos dermatológicos no Brasil, levantar hipóteses explicativas e lançar luz sobre esses problemas de saúde tão invisibilizados na nossa sociedade.
A Sociedade Brasileira de Dermatologia agradece a valiosa colaboração ao seu corpo de associados que dedicou parte de seu tempo à construção desse inquérito. l
1. Yakupu A, Aimaier R, Yuan B, et al. The burden of skin and subcutaneous diseases: findings from the global burden of disease study 2019. Front Public Health. 2023;11:1145513. doi:10.3389/ fpubh.2023.1145513
2. Global Health Estimates 2019: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000–2019. World Health Organization; 2020. https://www.who.int/ data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates/
3. Ending the Neglect to Attain the Sustainable Development Goals: A Strategic Framework for Integrated Control and Management of Skin-Related Neglected Tropical Diseases. 1st ed. World Health Organization; 2022.
4. Lee Y, Ye M, Tully J, Salah S, Kerob D, Abuabara K. The impact of dermatitis on HEALTH-RELATED quality of life: Data from the National Health and Nutrition Examination Survey. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(2). doi:10.1111/jdv.18600
5. Penna GO, Pontes MADA, Nobre ML, Pinto LF. Pesquisa Nacional de Saúde revela alto percentual de sinais e sintomas de hanseníase no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva. 2022;27(6):2255-2258. doi:10.1590/141381232022276.18322021
6. Hewitt N, Fang W, Kolodney MS. A cross-sectional comparison of eczema and psoriasis patients with regard to cardiovascular disease and risk factors. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(7). doi:10.1111/ jdv.19035
7. Zhao L, Sun L, Yang K, Zeng Y, Zhou X, Yang W. Effects of Diabetes on Clinical Outcomes of Psoriatic Patients with Coronary Artery Disease. J Hypertens. 2023;41(Suppl 3):e195. doi:10.1097/01. hjh.0000940908.12155.aa
8. Lim HW, Collins SAB, Resneck JS, et al. The burden of skin disease in the United States. J Am Acad Dermatol. 2017;76(5):958-972.e2. doi:10.1016/j. jaad.2016.12.043
9. Monteiro GC, Matté-Dagostini C, Lodi PH, Ziotti-Bohn-Gonçalves-Soares SL, De-Marco-Dos-Santos F. Campanha de prevenção ao câncer de pele no Sul do Brasil: uma coorte retrospectiva. Surg Cosmet Dermatol. 2022;14. doi:10.5935/scd19848773.20221400105
10. Suarez MV, Francesconi F, Gonçalves H, et al. Epidemiological profile of rosacea in dermatology outpatient clinics in Brazil: an observational report from the Brazilian study group on rosacea. Eur J Dermatol. 2023;33(1):6-11. doi:10.1684/ejd.2023.4405
11. Junior VH, Mendes AL, Talhari CC, Miot HA. Impact of environmental changes on Dermatology. An Bras Dermatol. 2021;96(2):210-223. doi:10.1016/j. abd.2020.11.004
12. Miguel LMZ, Jorge MFS, Rocha B, Miot HA. Incidence of skin diseases diagnosed in a public institution: comparison between 2003 and 2014. An Bras Dermatol. 2017;92(3):423-425. doi:10.1590/abd18064841.20175793
13. Hay RJ. Global dermatology: more than the sum of its parts. Br J Dermatol. 2014;171(5):923-925. doi:10.1111/bjd.13406
14. Sanders MGH, Pardo LM, Verkouteren JAC, Hamann SAS, Hamer MA, Nijsten T. Dermatological screening of a middle-aged and elderly population: the Rotterdam Study. Br J Dermatol. 2017;177(4):e98-e100. doi:10.1111/bjd.15359
15. Perfil nosológico das consultas dermatológicas no Brasil. An Bras Dermatol. 2006;81(6):549-558. doi:10.1590/S0365-05962006000600006
16. Miot HA, Penna GDO, Ramos AMC, et al. Profile of dermatological consultations in Brazil (2018). An Bras Dermatol. 2018;93(6):916-928. doi:10.1590/ abd1806-4841.20188802
17. Cook C, Heath F, Thompson RL. A meta-analysis of response rates in web or internet-based surveys. Educ Psychol Meas. 2000;60(6):821-836. doi:10.1177/00131640021970934
18. Carneiro DG, Silva PL do N. Análise de Dados Amostrais Complexos. Vol Associação Brasileira de Estatística.; 1998. https://www.ernestoamaral.com/docs/ mq13reg/Pessoa1998.pdf
19. Kleinbaum DG, Klein M, Pryor ER. Logistic Regression: A Self-Learning Text. 2nd ed. Springer; 2002.
20. Okane SY, Neto HA. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Psoríase. Vol Ministério da Saúde.; 2021. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/ arquivos/2019/PortariaConjuntan18de14102021_ PCDT_Psoriase.pdf
21. Barros NDM, Sbroglio LL, Buffara MDO, Baka JLCES, Pessoa ADS, Azulay-Abulafia L. Phototherapy. An Bras Dermatol. 2021;96(4):397-407. doi:10.1016/j. abd.2021.03.001
22. Romiti R, Hirayama ALDS, Arnone M, Magalhães RF. Generalized pustular psoriasis (von Zumbusch). An Bras Dermatol. 2022;97(1):63-74. doi:10.1016/j. abd.2021.05.011
23. Shah H, Eckembrecher FJ, Eckembrecher DG, Nouri K. Current and emerging immunobiologic therapies for atopic dermatitis. Drugs Ther Perspect. 2024;40(6):226-237. doi:10.1007/s40267-02401075-8
24. Norlin JM, Löfvendahl S, Schmitt-Egenolf M. The Influence of Socioeconomic Factors on Access to Biologics in Psoriasis. J Clin Med. 2023;12(23):7234. doi:10.3390/jcm12237234
25. Richard MA, Paul C, Nijsten T, et al. Prevalence of most common skin diseases in Europe: a population-based study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(7):1088-1096. doi:10.1111/jdv.18050
26. Tan B, Seth I, Fischer O, et al. Sex Disparity for Patients with Cutaneous Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck: A Systematic Review. Cancers. 2022;14(23):5830. doi:10.3390/cancers14235830
27. Boletim Epidemiológico de Hanseníase - Número Especial | Jan. 2024 — Ministério da Saúde. March 18, 2024. Accessed March 18, 2024. https://www.gov. br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/ boletins/epidemiologicos/especiais/2024/be_hansen-2024_19jan_final.pdf/view
28. Kott PS. Calibration weighting in survey sampling. WIREs Comput Stat. 2016;8(1):39-53. doi:10.1002/ wics.1374
29. Silva Da Costa A, Silveira De Souza W, Da Silva Souza AC, Pinho Mineiro Gonçalves B, Ribeiro De Checchi MH. Doenças dermatológicas em populações rurais do Brasil: uma revisão integrativa. Amaz Sci Health. 2022;10(1). doi:10.18606/2318-1419/amazonia.sci. health.v10n1p2-17
