SBC-AL em Revista Ed.06

Informativo Oficial da Sociedade Brasileira de Cardiologia | Estadual de Alagoas DISTRIBUIÇÃO GRATUITA | ANO 04 - Nº 06 - DEZ 2023

ALAGOAS

XV CONGRESSO ALAGOANO DE CARDIOLOGIA FORAME OVAL PATENTE: QUANDO FECHAR? MORTE SÚBITA: UMA TRAGÉDIA QUE PODE SER PREVENIDA HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA DO JOVEM: ESPÚRIA E VERDADEIRA OCLUSÃO DA AURICULETA ESQUERDA EM PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIAL INTOLERANTES AO USO DE ANTICOAGULANTES ORAIS: UMA NOVA POSSIBILIDADE TERAPÊUTICA A CARDIOLOGIA DO FUTURO: PARA ONDE IREMOS? OS EFEITOS DOS EXERCÍCIOS FÍSICOS NA CORONARIOPATIA ATEROSCLERÓTICA

EXPEDIENTE SBC-AL em revista Ed. 06| dezembro de 2023 Diretoria SBC/AL - gestão 2022/2023 Presidente Pedro Henrique Oliveira de Albuquerque CRM: 6397-AL | CLÍNICA MÉDICA - RQE: 3102 | CARDIOLOGIA - RQE: 3270

Vice-presidente Roberta Rodrigues Nolasco Cardoso CRM: 5793-AL | CLÍNICA MÉDICA - RQE: 2769 | CARDIOLOGIA - RQE: 3549

Diretor Administrativo Carlos Emídio da Mota Araújo CRM: 4590-AL | CARDIOLOGIA - RQE: 4134

Diretor Financeiro Luciano Borba de Araújo CRM: 4307-AL | CLÍNICA MÉDICA - RQE: 4512 | CARDIOLOGIA - RQE: 2491 | ECOCARDIOGRAFIA - RQE: 3837

Diretor de Comunicação Rafael Rebêlo César Cavalcanti

Indice

CRM 5660-AL | CARDIOLOGIA - RQE: 3687 | CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - RQE: 4282

Diretora de Promoção à Saúde (FUNCOR) Cintia Gonçalves Fontes Lima CRM: 5275-AL | CLÍNICA MÉDICA - RQE: 3164 | CARDIOLOGIA - RQE: 3239

Diretor de Qualidade Assistencial (DQA) Marcus da Rocha Sampaio CRM: 3003-AL | CARDIOLOGIA - RQE: 674 | HOMEOPATIA - RQE: 675

Diretor Científico Carlos Romério Costa Ferro

3

PALAVRA DO PRESIDENTE

4

FORAME OVAL PATENTE: QUANDO FECHAR?

6

MORTE SÚBITA: UMA TRAGÉDIA QUE PODE SER PREVENIDA

8

HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA DO JOVEM: ESPÚRIA E VERDADEIRA

10

OCLUSÃO DA AURICULETA ESQUERDA EM PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIAL INTOLERANTES AO USO DE ANTICOAGULANTES ORAIS: UMA NOVA POSSIBILIDADE TERAPÊUTICA

12

A CARDIOLOGIA DO FUTURO: PARA ONDE IREMOS?

16

OS EFEITOS DOS EXERCÍCIOS FÍSICOS NA CORONARIOPATIA ATEROSCLERÓTICA

18

XV CONGRESSO ALAGOANO DE CARDIOLOGIA

22

NOTAS E NOTÍCIAS SBC-AL

CRM: 4258-AL | CARDIOLOGIA - RQE: 2485 | ELETROFISIOLOGIA INVASIVA - RQE: 2495

Membros da Comissão Científica Antônio Leilton Luna Machado Júnior CRM: 4274-AL | CARDIOLOGIA - RQE: 2163

Evandro Martins Filho CRM: 6602-AL | CARDIOLOGIA - RQE: 3177 | CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - RQE: 3235

José da Silva Leitão Neto CRM: 6031-AL | CIRURGIA CARDIOVASCULAR - RQE: 4329

Lucyano Ferreira Fausto CRM: 5360-AL | CARDIOLOGIA - RQE: 2511 | ECOCARDIOGRAFIA - RQE: 2512

Sérgio Francisco dos Santos Júnior CRM: 4964-AL | CIRURGIA CARDIOVASCULAR - RQE: 3082

Wanessa Ferreira Vanderlei dos Anjos Bohrer CRM: 5617-AL | PEDIATRIA - RQE: 3536

Delegado Pedro Ferreira de Albuquerque CRM: 1153-AL | CARDIOLOGIA - RQE: 90 | ERGOMETRIA - RQE: 2057

Secretária Silvane Couto de Moraes Sociedade Brasileira de Cardiologia Estadual de Alagoas (SBC/AL) Rua Engenheiro Mario de Gusmão, nº 18, Galeria Arnaldo Paiva, Sala 27 Pajuçara – Maceió – AL Revisão e Edição de Texto Júlia Montesanti Projeto Gráfico e Edição de Arte Carolina Montesanti Smilari Atendimento ao Leitor contato@jotafrogs.com.br Tiragem: 500 exemplares | Semestral Distribuição: gratuita em clínicas e hospitais de Alagoas A inclusão de nome de colaboradores nesse expediente não implica em vínculos empregatícios. A Revista SBC AL não se responsabiliza por conceitos emitidos em artigos assinados, que são de inteira responsabilidade de seus autores, nem pelo conteúdo dos anúncios publicados. SCB-AL em revista é editada pela Jota.Frogs | Fotos e ilustrações ©|Depositphotos.com e arquivo SBC-AL

ACOMPANHE NOSSAS REDES DIGITAIS www.sbc-al.com.br @sbc.alagoas

Palavra do

PRESIDENTE

Dr. Pedro Henrique de Oliveira Albuquerque Presidente SBC/AL 2022-2023

Me sinto muito honrado e feliz pela oportunidade de estar à frente, como representante, da cardiologia alagoana. Foi um biênio de responsabilidades, aprendizagem e de muito compromisso com a cardiologia do nosso Estado.

Fechamos nosso ciclo com a realização do XV Congresso Alagoano de Cardiologia,o qual teve recorde de inscritos e de trabalhos cientícos submetidos. Foram dez palestrantes de outros estados e três internacionais, mostrando o quanto a cardiologia de Alagoas está em destaque.

Nossa última revista da diretoria 2022/23 foi pensada e produzida com muito carinho, desejamos uma ótima leitura a todos!

Parabenizo a nova diretoria eleita para o biênio 2024/2025; espero muito continuar contribuindo com a nossa SBC/AL. Um grande abraço a todos!

e u q i r n e Pedro H dezembro 2023

3

FORAME OVAL PATENTE

quando fechar?

NA GRANDE MAIORIA DAS VEZES, OS PACIENTES SÃO ASSINTOMÁTICOS, SENDO O DIAGNÓSTICO FEITO POR ECOCARDIOGRAMA 4

dezembro 2023

O forame oval é um orifício localizado no septo interatrial, cuja função é desviar parte do sangue oxigenado da mãe para o feto, já que seus pulmões não funcionam. Após o nascimento, com a queda da pressão da circulação pulmonar, ocorre seu fechamento espontâneo, em média, até o primeiro ano de vida. Em 20 - 30% da população essa estrutura permanece aberta, levando o nome de forame oval patente (FOP), mantendo um uxo sanguíneo do lado esquerdo para o lado direito do coração.

Na grande maioria das vezes, os pacientes portadores dessa cardiopatia são assintomáticos, sendo o diagnóstico feito por meio do ecocardiograma, como um achado adicional. Por conta dessa comunicação entre os átrios, um êmbolo aéreo ou um trombo, pode passar do lado direito para o lado esquerdo levando a um evento cardioembólico ou hipoxemia, como acidente vascular cerebral (AVC), enxaqueca recorrente, cianose aos esforços, doença de descompressão (comum em mergulhadores) e oclusão aguda de artérias em membros inferiores e pelve.

Vários trabalhos na literatura já mostram os benefícios do fechamento percutâneo do FOP nos pacientes com algum evento relacionado à embolia criptogênica (estudos RESPECT; CLOSE e REDUCE), que nada mais é que qualquer obstrução arterial, sintomática ou não, sem uma causa aparente. Cerca de 30 a 40% dos pacientes com AVC criptogênico ou ataque isquêmico transitório (AIT), são portadores de FOP, sendo mandatória a investigação com ecocardiograma transesofágico.

A grande dúvida é: quando fechar o FOP em pacientes assintomáticos ou com poucos sintomas?

Nesses casos, há benefício em relação ao tratamento medicamentoso (uso de antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes orais)? Baseado nisso, a European Society of Cardiology (ESC) lançou um documento orientando o manejo desses pacientes, tendo como principais fatores de risco para embolia: · Pacientes < 55 anos · Aneurisma de Septo Interatrial · Shunt moderado a importante · FOP's grandes · Hipermobilidade do Septo Interatrial · Presença de Valva de Eustáquio e rede de Chiari · FOP com túneis longos · Pacientes com história de trombose venosa profunda, apneia obstrutiva do sono, além de pacientes acamados, que realizam viagens longas e mergulhadores O tratamento medicamentoso continua sendo indicado para os pacientes com baixo risco de embolização pelo FOP, com bons resultados a longo prazo. Os anticoagulantes orais mostraram-se mais ecientes em relação ao uso de antiagregantes plaquetários, mas com maior risco de sangramento (idosos, história de AVC prévio etc.).

Por m, a conduta deve ser sempre individualizada, em especial, para os pacientes que possuem outras comorbidades, como os portadores de brilação atrial (FA), idosos frágeis, portadores de trombolias e alguma contraindicação ao tratamento medicamentoso. Nesses casos, é recomendado o uso do score de risco de embolia paradoxal (RoPE Score) para ajudar na decisão clínica.

Por Dr. José da Silva Leitão Neto CRM AL: 6031 Cirurgia Cardiovascular | RQE Nº: 4329 - Cirurgião Cardiovascular do Hospital do Coração de Alagoas - Especialização em Cirurgia Cardíaca Pediátrica pela Santa Casa de Porto Alegre

dezembro 2023

5

MORTE SÚBITA

UMA TRAGÉDIA QUE PODE SER PREVENIDA A morte súbita cardíaca (MSC) é um evento devastador, caracterizado pelo óbito inesperado e repentino, ocorrendo em até uma hora após o início dos sintomas ou como parada cardíaca não testemunhada em indivíduos sem evidências prévias de doença grave ou qualquer sinal prévio que indique risco iminente. O sucesso do atendimento depende de uma resposta rápida e adequada, com prossionais bem treinados e equipamentos disponíveis. Menos de 10% das pessoas sobrevivem a uma parada cardíaca, considerando que a cada minuto que se passa sem o socorro devido, a chance de uma vítima se recuperar diminui em 7 a 10%. A morte cerebral e a morte permanente ocorrem entre 4 e 6 minutos após a parada cardíaca. Estima-se que a morte súbita (MS) faça entre 250 a 300 mil vítimas por ano no Brasil.

A MSC é responsável por aproximadamente 50% de todas as mortes cardiovasculares. O evento costuma estar relacionado à doença coronariana (aproximadamente 80% dos casos) e arritmias cardíacas graves, como a brilação ventricular e taquicardias ventriculares sustentadas, que interrompem o funcionamento adequado do coração e impedem o bombeamento de sangue para o corpo. Algumas das principais causas de MS com idade menor que 40 anos incluem: cardiomiopatia hipertróca, síndrome do QT Longo, síndromes de Brugada e repolarização precoce, miocardite, anomalias coronárias congênitas, entre outras ainda mais raras.

Antes de ocorrer um evento de MSC, existem alguns sinais de alerta que podem chamar a atenção, como dor torácica, dispneia, palpitações taquicárdicas, síncope, respiração agônica noturna, embora alguns casos possam ter como o sintoma inicial a MS. Idealmente, os casos suspeitos de MSC devem ser identicados e submetidos à autópsia, que é necessária para excluir com segurança causas não cardíacas de MS. Em caso da impossibilidade de realização dessa investigação do caso índice, os parentes de primeiro grau devem ser orientados a passar por uma avaliação cardiológica no intuito de encontrar causas preveníveis.

6

dezembro 2023

Para mitigar a ocorrência de morte súbita, é crucial adotar estratégias preventivas baseadas nas diretrizes de prevenção de MS da European Society of Cardiology (ESC).

Algumas abordagens atuais incluem: · Triagem familiar: identicar casos de morte súbita ou doenças cardíacas hereditárias em familiares diretos para permitir a avaliação precoce de indivíduos com maior risco; · Realização de provas farmacológicas, testes genéticos e eletrocardiograma; · Avaliação clínica: realizar exame físico minucioso em indivíduos aparentemente saudáveis, especialmente em grupos de maior risco ou em atletas; · Estilo de vida saudável; · Implante de cardioversor-desbrilador implantável (CDI): em casos de alto risco, o implante de um CDI pode ser indicado para detecção e tratamento imediato de arritmias potencialmente fatais; · Disponibilização de desbriladores: facilitar o acesso público a desbriladores tipo DEA nos locais de grande movimentação como em aeroportos, dentro de aeronaves, shopping centers, estádios desportivos, academias, parques e cadeias públicas; · Restrição de atividades físicas: aconselhar jovens e adultos com diagnóstico de condições cardíacas de risco a evitar exercícios extenuantes e esportes competitivos; · Conscientização e treinamento em ressuscitação cardiopulmonar (RCP): Ensinar RCP à comunidade em geral (suporte básico de vida) e o uso do DEA, levando-se em consideração que 86% das paradas cardíacas ocorrem nos próprios lares das vítimas.

Para melhorar o cenário da MSC no Brasil, são necessários investimentos em treinamento de prossionais de saúde, educação da população em geral sobre primeiros socorros e suporte à vida, bem como a melhoria da infraestrutura de atendimento de emergência. Ações coordenadas e integradas entre governos, serviços de saúde e a sociedade em geral são fundamentais para reduzir as taxas de mortalidade por MSC. A MS representa um desao signicativo, mas com a adoção das estratégias preventivas é possível reduzir sua incidência.

A conscientização pública, o acesso à avaliação cardiológica adequada e o tratamento precoce de condições cardíacas de risco são cruciais para proteger vidas. Com esforços contínuos da comunidade médica e da sociedade, podemos avançar na prevenção da MS e garantir um futuro mais seguro e saudável para todos.

Estima-se que a morte súbita faça entre 250 a 300 mil vítimas por ano no Brasil.

Por Dr. Saulo Rodrigo Ramalho de Moraes CRM AL: 5873 Cardiologia| RQE Nº: 4186 Eletrosiologia Clínica Invasiva | RQE Nº: 4187 Clínica Médica | RQE Nº: 4188 - Professsor de cardiologia do CESMAC - Pesquisador, Cardiologista e arritmologista do HCAL, HMAR, Mediradius e Hospital do Coração Prof. Dr. Adib Jatene

dezembro 2023

7

HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA DO JOVEM espúria e verdadeira

A pressão arterial (PA) apresenta durante a vida um comportamento similar quando olhamos o sexo e a idade cronológica. As progressivas modicações na funcionalidade das artérias implicam num comportamento de PA periférica que aumenta a pressão sistólica (PAS) e diminui a pressão diastólica (PAD). Nos indivíduos portadores de hipertensão arterial (HA), isso congura um modelo conhecido como hipertensão sistólica isolada (HSI).

No entanto, podemos estar diante de um paciente com envelhecimento arterial precoce, e esse modelo de hipertensão do idoso já ser diagnosticado num paciente ainda jovem.

Algumas vezes detectamos esse modelo de comportamento da pressão (PAS ≥ 140 mm Hg e PAD < 90 mmHg, no consultório), mais comumente em pacientes jovens entre 20 e 40 anos. A essa situação se aplica o termo HSI do jovem.

Recente documento produzido pela Sociedade Europeia de Hipertensão organiza um roteiro para aproximar o diagnóstico das duas situações e separar o “joio do trigo”, isto é, distinguir o que seria apenas HSI espúria e verdadeira hipertensão.

Esse modelo, quase sempre explicado pelo fenômeno de amplicação do centro (raiz de aorta) para a periferia (pressão braquial), pode congurar uma situação pouco comum, mas saudável, conhecida como espúria HSI do jovem.

Um estudo italiano denominado de HARVEST ofereceu uma resposta interessante para aplicação na prática clínica. O aporte atual de avaliação da pressão de forma não invasiva na raiz da aorta pode separar o que é a espúria hipertensão da verdadeira.

8

dezembro 2023

A prevalência dessa modalidade de hipertensão varia bastante nos diversos estudos que envolveram essa situação, mas acomete preferencialmente a população masculina.

Por Dr. Marco Antônio Mota-Gomes

Por Dra. Annelise Machado Gomes de Paiva

CRM AL: 718 Cardiologia | RQE Nº: 441 Medicina do Trabalho | RQE Nº: 135044

CRN : 4033 - Mestre em Nutrição Humana - UFAL - Doutora em Ciências Médicas pelo PGCM da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ - Coordenadora do Centro de Pesquisas Clínicas Dr. Marco Mota - Centro Universitário Cesmac

- Investigador principal do Centro de Pesquisas Clínicas Dr. Marco Mota (Centro Universitário Cesmac | Hospital do Coração de Alagoas) - Professor titular de cardiologia aposentado da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL) - Professor de cardiologia do Centro Universitário Cesmac

A prevalência dessa modalidade de hipertensão varia bastante nos diversos estudos que envolveram essa situação, mas acomete preferencialmente a população masculina.

Paciente jovens com HSI, submetidos à avaliação da PAS central, quando apresentavam valores anormais congurariam o diagnóstico de verdadeiro hipertenso, e aqueles com pressão sistólica isolada normal foram considerados como indivíduos com HSI espúria.

Tecnologia para auxiliar nessa identicação já está disponível em vários locais, e o Centro de Pesquisas do Centro Universitário Cesmac/Hospital do Coração de Alagoas a possui.

Essa investigação separando a HSI espúria ou verdadeira é referendada pela Diretriz Europeia como uma primeira indicação para avaliação diagnóstica pelo uso de ferramentas capazes de avaliar a pressão na raiz de aorta de forma não invasiva.

A discussão que persiste é o que fazer com esse indivíduo quando diagnosticado com HSI verdadeira. Mudanças no estilo de vida devem ser implementadas. No entanto, a decisão de tratamento medicamentoso ainda não recebeu uma aprovação denida.

Acredita-se que medicamentos que promovem o bloqueio do SRA, pela favorável ação tróca, possam trazer benefícios futuros a essa nova forma de hipertensão que acomete jovens em todo o mundo.

dezembro 2023

9

OCLUSÃO DA AURICULETA ESQUERDA EM PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIAL INTOLERANTES AO USO DE ANTICOAGULANTES ORAIS uma nova possibilidade terapêutica

Por Dr. Carlos Alberto Macias CRM AL: 1695 CARDIOLOGIA | RQE Nº: 278 - Residência em Cardiologia no Instituto de Cardiologia Dante Pazzanese SP - Especialista em Cardiologia e Ecocardiograa pela SBC - Ex-Presidente da Sociedade Alagoana de Cardiologia - Coordenador do Serviço de Ecocardiograa da Santa Casa de Misericórdia de Maceió e da CLINICOR

Figura 01. ETE com trombo em auriculeta esquerda

Figura 02. ETT com trombo em átrio esquerdo

A brilação atrial (FA) é a arritmia mais frequente observada na nossa prática clínica diária, com prevalência de até 2.9%, principalmente pelo envelhecimento da população, ocorrendo 5 vezes mais na faixa de 60-69 anos, 7 vezes na faixa dos 70-79 anos e 9 vezes acima dos 80 anos. Outros fatores também podem contribuir com seu aparecimento, tais como sedentarismo, tabagismo, hipertensão arterial, diabetes, doença arterial coronária, insuciência cardíaca, uso de álcool e apneia do sono.

O grande problema dessa arritmia é possibilidade da formação de trombos, principalmente localizados na auriculeta esquerda, que podem se deslocar e produzir embolia em vários territórios, sendo responsáveis por acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico em até 30% dos casos, com suas implicações, como morte, invalidez e gastos com a saúde. Portanto é muito importante a ação do cardiologista no tratamento da doença e de suas complicações.

O tratamento se baseia em corrigir os fatores predisponentes (já citados anteriormente), controlar o ritmo, isto é, tentar recuperar o ritmo sinusal (medicação, crioablação), evitar a formação de trombos através do uso de anticoagulantes, e mais recentemente da oclusão da auriculeta esquerda.

A anticoagulação oral é fundamental na terapêutica antitrombótica na brilação atrial, porém, ao mesmo tempo que previne o trombo, pode provocar maior risco de hemorragia (idade avançada, disfunção renal e hepática, hipertensão arterial, uso de antibióticos, antiplaquetários, quimioterápicos).

Tabela 01. Escore CHA2DS2-VASc

Utilizamos o Escore CHA2DS2-VASc (tabela 01) para avaliar o risco de trombo em 1 ano e assim indicar a anticoagulação.

Tabela 02. Escore HHAS BLED

A anticoagulação estaria indicada para pacientes com CHADS2-VASc ≥ 2 (risco elevado), enquanto escore entre 0 e 1, apesar de algum risco (2,8 a 4%) ao ano, não tinham anticoagulação contemplada.

10

dezembro 2023

Já para avaliar risco de sangramento, utilizamos o Escore HHAS BLED (tabela 02). É considerado de alto risco, o escore ≥ 3.

A oclusão de apêndice atrial esquerdo pode ser considerada como opção terapêutica nos pacientes com forte indicação para anticoagulação oral, mas com risco elevado de complicações com seu uso, tais como: · FA com alto risco de eventos tromboembólicos, AVC isquêmico, acidente isquêmico transitório, embolia periférica · Limitação de uso de anticoagulantes orais (ACO) com histórico de AVC hemorrágico e outros sangramentos maiores · Instabilidade na resposta terapêutica dos ACO · Apresentar anatomia adequada ao ecocardiograma

Caso Clínico Apresentamos um caso de um paciente de 65 anos, masculino, com FA permanente, e CHA2DS2-VASc de 5 pontos (idade, AVC prévio, hipertensão arterial sistêmica - HAS, diabetes) e com HAS BLED de 3 (HAS, AVC, Disfunção renal e hepática), 2 episódios prévios de hemorragia, conjuntival e digestiva de pequena intensidade. Optamos pela oclusão da auriculeta esquerda.

O exame ecocardiograma transesofágico tem papel fundamental antes e durante o procedimento: Antes: Possibilita a avaliação completa do paciente com análise da função ventricular, tamanho do átrio esquerdo, análise do septo interatrial (devido à punção transeptal), do tipo de auriculeta (em sua maioria apresentam mais de um lobo, com diferentes aspectos e são classicados conforme seu formato, evidenciado por tomograa computadorizada, sendo descritos como: cacto, couve or, asa de galinha e biruta)e presença de trombos.

Durante o procedimento: Serve para orientar o local ideal da punção septal, para que o cateter que o mais coaxial possível com a auriculeta. Identicamos a veia pulmonar superior esquerda, onde a bainha ca em alguns momentos, obtemos imagens da auriculeta em 0, 45, 90, e 135 graus, tendo como referência a artéria circunexa. Medimos então o orifício da auriculeta, a partir do ligamento de Marshall, determinando posteriormente a chamada Landin zone, a partir da qual calculamos o tamanho ideal da prótese a ser implantada.

Após o procedimento: Podemos vericar a xação adequada da endoprótese, se há algum vazamento paraprotético, e revisamos o coração, o septo interatrial (por onde passou o introdutor) e o pericárdio (excluir derrame ou tamponamento inicial e a valva mitral).

Punção septal

Medida da auriculeta esquerda

Considerações nais: A oclusão percutânea da AAE apresenta-se como uma estratégia terapêutica ecaz na prevenção de eventos tromboembólicos, em pacientes com FA que apresentam alta probabilidade de AVC, com contraindicações ou diculdades para anticoagulação. Assim, contribui signicativamente para maior expectativa de vida dos pacientes.

dezembro 2023

11

A CARDIOLOGIA DO FUTURO

? s o m e r i e d n o Pa Desde a inicial descrição sobre a importância do coração para a saúde humana realizada por Hipócrates, o interesse por este vital órgão não pôde ser mais contido. Galeno, no século II d.C, estudou a circulação sanguínea e identicou as valvas cardíacas em estudos com animais. A curiosidade foi adiante, ao longo de mais de um milênio, com a descrição da circulação sanguínea humana pelo inglês William Harvey, em 1628. Em seguida, surgiram as primeiras cirurgias cardíacas com a realização de uma drenagem pericárdica e, posteriormente, em 1896, com uma sutura de um ferimento cardíaco, realizada pelo alemão Ludwing Rehn. Entretanto, em 1929, quando um jovem alemão de 25 anos, chamado Werner Forssmann, aventurou-se ao introduzir em si mesmo um catéter na veia cubital esquerda e se dirigiu, subindo as escadas, ao setor de radiologia, onde ali uma radiograa torácica (gura 1) revelou a ponta deste catéter localizada em seu átrio direito. Galgando o futuro, surgiu assim uma criação digna de Nobel - o cateterismo cardíaco.

12

dezembro 2023

O fascínio por este órgão é tão ininterrupto quantos seus batimentos. Diversas técnicas cirúrgicas foram elaboradas nas décadas seguintes. Destacaram-se os estadunidenses John Gibbon e Clarence Walton Lillehei, no início da década de 1950, performaram exitosamente a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Paralelamente, a técnica endovascular progrediu com seu conterrâneo Mason Sones, que performou a primeira coronariograa seletiva, em 1954. Já em 1977, o suíço Andréas Grüntzig apresentou ao mundo a primeira angioplastia coronária, e posteriormente, em 1986, surgiram os primeiros implantes de stents na Suíça e na França.

Quando a imaginação encontra o esmero da curiosidade dedicada, um universo de possibilidades são concebidos e o pensamento direcionado se torna materializado. Vivenciamos, a saltos largos, a constatação do que pareciam cções cientícas distantes se tornarem realidade, graças aos grandes avanços tecnológicos ocorridos, em especial, ao longo destas últimas décadas.

A medicina diagnóstica ampliou nossa visão do coração. Enxergamos sua atividade elétrica com o eletrocardiograma. Passamos a analisar imagens utilizando ondas sonoras com o ecocardiograma.

Figura 1. Radiograa de tórax evidenciando a ponta do cateter no átrio direito (seta) através da veia cubital esquerda.

Usamos a radiação com a tomograa computadorizada, com a cintilograa e com a hemodinâmica para avaliação tanto anatômica, quanto funcional do coração. Utilizamos campos magnéticos, causando vibração do hidrogênio tecidual para a obtenção de imagem na ressonância magnética. O aperfeiçoamento é constante. A visão tridimensional foi incorporada em praticamente todos os exames (gura 2).

A modelagem computacional com impressão do objeto em 3D permite reconstruções anatômicas excepcionais (gura 3), assim como a ecocardiograa 3D, auxiliam a guiar procedimentos estruturais intervencionistas complexos. Métodos diagnósticos minimamente invasivos, como o estudo eletrosiológico, expandiram o conhecimento sobre a atividade elétrica do coração, assim como a evolução da cinecoronariograa com avaliação siológica lesão-especíca, utilizando-se a reserva de uxo fracionada, capaz de identicar se a coronariopatia obstrutiva é signicativa. A avaliação anatômica foi aprimorada com o ultrassom intracoronário ou ainda com a tomograa de coerência óptica intracoronária, esta se utilizando de reetometria óptica da luz para obter imagens de alta resolução, capaz de realizar uma verdadeira “histologia virtual” com a caracterização minuciosa das placas ateroscleróticas, identicando-se seu conteúdo, grau de obstrução, extensão, acidentes de placa - especialmente relevantes no cenário de síndrome coronária aguda e para guiar as angioplastias coronárias mais desaadoras.

Figura 2. Angiotomograa cardíaca e de coronárias com visualização de enxertos.

Figura 3. Impressão do coração 3D.

dezembro 2023

13

Aliada à tecnologia, a cardiologia intervencionista evoluiu para o tratamento das doenças cardíacas complexas, de maneira endovascular e percutânea.

Nasceram técnicas como a angioplastia do tronco da coronária esquerda, uma quebra de paradigma pela importância e delicadeza técnica exigida; as bifurcações de 2 stents, modelando-os entre suas malhas na coronária com sucessivas dilatações para a reconstrução vascular; a intervenção em coronariopatias calcicadas com utilização da aterectomia rotacional, munida de uma ogiva repleta de cristais de diamantes capazes de atuar na calcicação com até cerca de 180.000 rotações por minuto, como também a aterectomia a laser ou a ondas de choque, além do uso de balões com lâminas cortantes capazes de desgastar e fraturar o cálcio, aumentando-se a complacência coronária para subsequente expansão adequada do stent; além das recanalizações de oclusões crônicas com materiais especícos que permitem penetrar a oclusão e seguir ao encontro da luz do vaso para posterior dilatação com stents. A modernização tornou o tratamento cardíaco cada vez menos invasivo.

Além das coronárias, o avanço chegou às cardiopatias estruturais.

São tratadas por catéter as cardiopatias congênitas, a exemplo das oclusões de comunicações (shunts) interatrial e interventricular; angioplastia do canal arterial e de coartação de Aorta; além de outros procedimentos estruturais, como a oclusão de apêndice atrial esquerdo (para prevenção de acidentes vasculares isquêmicos), e as intervenções valvares, a exemplo do implante valvar aórtico transcatéter (TAVI). Surgida em 2002, a TAVI revolucionou o tratamento da estenose aórtica, de maneira minimamente invasiva, via percutânea, apenas sob sedação supercial e anestesia local, uma prótese valvar é implantada em posição aórtica. A técnica foi expandida para implantes percutâneos nas demais valvas, mitral, pulmonar e tricúspide, assim como vem evoluindo para o tratamento, não só da estenose, mas também das insuciências valvares.

Surgiram diversas maneiras de se tratar a valva mitral, seja por clips para unir as bordas da valva e reduzir a regurgitação, seja por dispositivos de anuloplastia com cerclagem do anel valvar, ou substituição valvar com implante percutâneo de prótese valvar mitral dedicada. Para aquelas próteses que apresentem leak (vazamento) periprotético ou degeneração, ainda é possível o implante percutâneo de plugs de oclusão do leak ou o implante de outra prótese valvar por dentro daquela degenerada (Valve-in-Valve).

Figura 4. Angioplastia robótica. A) Controle remoto pelo cardiologista intervencionista. B) Robô entrega os dispositivos vasculares remotamente.

C) Corda-guia navegando na coronária. D) Stent sendo implantado na lesão.

14

dezembro 2023

Contudo, como não há incisões cirúrgicas para visualização direta, estes procedimentos minimamente invasivos se utilizam de radiação ionizante para visualização das estruturas cardiovasculares. Assim, torna-se necessário o uso de equipamento composto por um avental de chumbo para proteção radiológica, pesando cerca de 8K. Desta maneira, há maior propensão a lesões ortopédicas, risco de câncer, risco de catarata precoce e alterações hematológicas pela radiação, além de possíveis acidentes com material biológico. Seria possível melhorar? Entra em cena uma das ideias mais inovadoras da cardiologia moderna - a angioplastia robótica. Neste procedimento, um sistema robótico avançado é usado para realizar a angioplastia coronária com implante de stent de forma totalmente ou parcialmente automatizada.

O sistema robótico é controlado por um hemodinamicista que opera a partir de uma estação de trabalho com dispositivos de controle avançados.

O sistema oferece movimentos precisos, estáveis e com feedback tátil, permitindo-se operar de uma cadeira em controle remoto, reduzindo signicativamente a exposição à radiação para a equipe, a fadiga do operador e a variabilidade técnica, o que pode levar a melhores resultados clínicos (gura 4).

Além disso, a angioplastia robótica possibilita a realização de procedimentos em vasos coronários de difícil acesso ou com anatomia complexa, de forma segura e eciente.

Mas quão distante é possível operar o paciente? No nal de 2018, a primeira teleangioplastia foi realizada na Índia, a cerca de 30Km da hemodinâmica.

Estamos chegando no futuro. Não obstante todo o avanço, a combinação de robótica e inteligência articial (IA), somando-se a capacidade de machine learning, abre portas para procedimentos cardíacos totalmente automatizados, onde sistemas robóticos executam intervenções com base em algoritmos de IA. Essa sinergia entre as tecnologias poderá reduzir ainda mais os riscos associados a procedimentos invasivos e a possibilidade de erros humanos, além do potencial de otimizar o tempo de recuperação dos pacientes.

O avanço parece desconhecer limites. Investigações clínicas sugerem que há grande probabilidade da insuciência cardíaca vir a ser a primeira condição cardiovascular a ter disponível na prática clínica um tratamento envolvendo terapia gênica.

Contudo, é fundamental que os avanços tecnológicos sejam utilizados de forma ética e que o fator humano continue sendo valorizado na prática médica. Aumentamos muito a expectativa de vida, os nonagenários têm se tornado mais frequentes à nossa volta. Talvez, o enigma deste órgão tão complexo nunca seja completamente revelado, mas um horizonte sempre se abrirá cada vez que um tratamento ofertar uma perspectiva de longevidade cardíaca ultrapassando a do próprio indivíduo.

Por Dr. Rafael Rebêlo César Cavalcanti CRM AL: 5660 Clínica Médica | RQE Nº: 3688 Cardiologia | RQE Nº: 3687 Cardiologia Intervencionista | RQE Nº: 4282 - Cardiologista Intervencionista do Hospital do Coração de Alagoas - Pós-graduado em cardiologia intervencionista (hemodinâmica) pelo InCor-USP - Formação complementar em intervenções cardíacas estruturais no Instituto Universitário de Cardiologia e Pneumologia de Quebec – Canadá - Especialista em cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – SP - Membro da diretoria da Sociedade Brasileira de Cardiologia-AL e da Sociedade Norte Nordeste de Cardiologia Intervencionista

dezembro 2023

15

OS EFEITOS DOS EXERCÍCIOS FÍSICOS NA

CORONARIOPATIA ATEROSCLERÓTICA A prática de atividade física (AF) é reconhecida há muito tempo como um pilar da saúde física e mental e também como coadjuvante no tratamento de muitas condições, incluindo hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes e doença arterial coronariana. Até mesmo pequenas quantidades de AF diária podem trazer benefícios à saúde.

Um estudo de 2011 publicado na Lancet demonstrou que 15 minutos de exercício de intensidade moderada por dia está associado a menor mortalidade cardiovascular (CV) e por todas as causas, além de melhor controle dos fatores de risco.

A inuência nessas variáveis aumentou gradativamente com o aumento da intensidade e duração do exercício até atingir uma hora de exercício vigoroso por dia. A partir desta intensidade de treinamento, não há vantagem adicional.

Paradigma da intensidade dos exercícios físicos No estudo Aerobics Center Longitudinal Study houve uma associação forte e inversa entre os níveis de aptidão física e mortalidade, sendo que o risco de morte diminuiu progressivamente com o aumento da aptidão até atingir um platô (9 MET para mulheres e 10 MET para homens), a partir do qual não houve mais vantagem em prol do incremento da AF. Alguns autores sugerem uma relação em curva em “U” entre a intensidade do exercício físico e a morbidade CV, podendo até ocorrer um aumento de eventos CV a partir de AF vigorosas conforme gura 1.

Figura 1. Representação esquemática da curva em U da relação entre nível de atividade física e eventos CV. PA: pressão arterial; DAC: doença arterial coronária; FA: brilação atrial; IC: insuciência cardíaca; DNS: doença do nó sinusal; VD: ventrículo direito; CV: cardiovascular, MET: equivalente metabólico da tarefa; MS: morte súbita. Adaptada de Merghani et al.

Figura 2. Carga aterosclerótica coronariana: a carga aterosclerótica coronariana geral entre atletas de inicio jovem, atletas de início tardio e controles não atléticos apresentados por (A) o escore de cálcio da artéria coronária de Agatston, (B) o número de placas por indivíduo, a prevalência de participantes com (C) ≥ 1 placa coronária, (D) ≥ 50% de estenose, (E) ≥ 1 placa coronária proximal e (F) a distribuição dos tipos de placas. Adaptada de Bosscher RU, et al.

16

dezembro 2023

Exercício físico de alta intensidade A relação dose-resposta entre o exercício de resistência intensivo de longo prazo e a doença cardíaca coronária tem intrigado os pesquisadores por décadas. Estudos iniciais indicaram que a participação regular em esportes de resistência fornece imunidade relativa contra doenças cardíacas isquêmicas. No entanto, estudos mais recentes relataram um aumento da prevalência de placas ateroscleróticas coronarianas entre atletas altamente treinados em comparação com não atletas saudáveis.

Além disso, evidenciaram uma diferença relativa na composição da placa, com maior probabilidade de placas calcicadas mais estáveis em atletas em comparação com não atletas, nos quais o tipo de placa mista era mais frequente. O estudo Master@Heart trouxe algumas observações importantes: atletas que iniciaram atividades vigorosas antes dos 30 anos apresentaram escores de cálcio mais altos, maior número de placas, menor número de placas calcicadas, mais placas com estenoses proximais, maior número de placas com estenoses acima de 50% em comparação com o grupo controle, que eram ativos com ≥ 3 horas por semana e atletas que iniciaram atividades vigorosas após os 30 anos, conforme Figura 2.

Neste estudo, os critérios de exclusão tanto para atletas como para não atletas foram história médica de doença cardiovascular, história atual ou pregressa de tabagismo, uso de quaisquer medicamentos antidiabéticos, estatinas ou medicamentos antihipertensivos, IMC > 27,2 kg/m² e alergia conhecida a agentes de contraste iodado.

Houve algumas limitações para este estudo, como a análise apenas de homens brancos, a falta de exames laboratoriais para descartar drogas ilícitas e a medição da carga de treinamento por meio de questionários sem um feedback contínuo. No entanto, a maior capacidade aeróbica e o menor percentual de gordura corporal evidenciaram níveis avançados de treinamento. Pesquisas longitudinais são necessárias para conciliar esses achados com o risco de eventos CV do espectro de exercícios de resistência.

Benefícios do exercício físico na Doença Arterial coronariana (DAC) O exercício físico tem mostrado benefícios em relação à evolução e prognóstico para pacientes com DAC, inclusive após infarto agudo do miocárdio (IAM). Uma metanálise recente com 14.400 pacientes, mostrou que a participação em um programa de exercício físico reduziu a mortalidade CV e a necessidade de hospitalização, além de melhorar a qualidade de vida em pacientes com IAM. Um estudo de 2002 demonstrou que a capacidade física era preditora de morte isoladamente, ao qual a taxa de mortalidade foi o dobro nos indivíduos com baixa capacidade física. A realização de exercício físico melhora a circulação coronariana devido à melhora da função endotelial, à regressão da placa aterosclerótica, além do aumento da circulação colateral e da vasculogênese.

Conclusão Estudos recentes trouxeram dados relevantes a respeito de coronariopatia em atletas de atividades intensas, porém não houve ainda evidências concretas em relação a eventos cardiovasculares.

Fica demonstrado que a prática de atividade física supervisionada por um cardiologista em dias atuais se faz necessária devido à grande busca da população por atividades físicas aeróbicas intensas e extenuantes. Rearma-se que atividades físicas e programas de reabilitação cardiovascular trazem benefícios aos portadores de DAC.

15 minutos de exercício de intensidade moderada por dia está associado a menor mortalidade cardiovascular

Por Dr. Carlos Humberto CRM AL: 6588 Cardiologia | RQE Nº: 4532 Cardiologista pelo HCor - SP Diretor do Hospital do Coração Alagoano Adib Jatene

dezembro 2023

17

XV Congresso Alagoano de Cardiologia V JORNADA MULTIDISCIPLINAR EM CARDIOLOGIA

18

dezembro 2023

dezembro 2023

19

20

novembro 2022

dezembro 2023

21

NOTAS &

notícias

EVENTOS Em 2023, a Sociedade Brasileira de Cardiologia de Alagoas (SBC/AL) realizou dois cursos de grande relevância: o IX Curso de Eletrocardiograma e o Curso de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS) em Maceió. Essas iniciativas foram um sucesso e demonstraram o compromisso da sociedade em promover a educação continuada e a excelência na prática cardiológica.

Tivemos também a solenidade de inauguração da reforma da sede da SBC/AL como parte das celebrações dos 40 anos de fundação.

Mas o ponto alto desse ano foi, sem dúvidas, o XV Congresso Alagoano de Cardiologia, que não apenas quebrou recordes de participação, mas também recebeu elogios efusivos tanto dos congressistas quanto dos palestrantes. O evento foi reconhecido como um marco inesquecível para a cardiologia alagoana, consolidando-se como um espaço de aprendizado, troca de experiências e atualização prossional.

AÇÕES SOCIAIS SBC/AL doa 90 kg de alimentos para a ONG Missão Faça-se

SBC realiza treinamento de técnicas de Suporte Básico de Vida (BLS) para uma equipe de 19 pessoas do Centro Médico Servimed no Parque Shopping, como parte do Projeto Hipervida.

22

dezembro 2023

BIBLIOGRAFIA I. FORAME OVAL PATENTE: QUANDO FECHAR? Por Dr. José Leitão CRM AL: 6031 Cirurgia Cardiovascular | RQE Nº: 4329 - Cirurgião Cardiovascular do Hospital do Coração de Alagoas - Especialização em Cirurgia Cardíaca Pediátrica pela Santa Casa de Porto Alegre

II. OCLUSÃO DA AURICULETA ESQUERDA EM PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIAL INTOLERANTES AO USO DE ANTICOAGULANTES ORAIS: UMA NOVA POSSIBILIDADE TERAPÊUTICA Por Dr. Carlos Alberto Macias CRM AL: 1695 CARDIOLOGIA | RQE Nº: 278 - Residência em Cardiologia no Instituto de Cardiologia Dante Pazzanese SP - Especialista em Cardiologia e Ecocardiograa pela SBC - Ex-Presidente da Sociedade Alagoana de Cardiologia , - Coordenador do Serviço de Ecocardiograa da Santa Casa de Misericórdia de Maceió e da CLINICOR

III. MORTE SÚBITA: UMA TRAGÉDIA QUE PODE SER PREVENIDA Por. Dr. Saulo Ramalho CRM AL: 5873 Cardiologia| RQE Nº: 4186 Eletrosiologia Clínica Invasiva | RQE Nº: 4187 Clínica Médica | RQE Nº: 4188 - Professsor de cardiologia do CESMAC - Pesquisador, Cardiologista e arritmologista do HCAL, HMAR, Mediradius e Hospital do Coração Prof. Dr. Adib Jatene Fontes: European Heart Journal (2022) 43, 3997–4126 https://www.sobrac.org/campanha/arritmias-cardiacas-mortessubita/ IV. A CARDIOLOGIA DO FUTURO - PARA ONDE IREMOS? Por Dr. Rafael Rebêlo César Cavalcanti CRM AL: 5660 Clínica Médica | RQE Nº: 3688 Cardiologia | RQE Nº: 3687 Cardiologia Intervencionista | RQE Nº: 4282 - Cardiologista Intervencionista do Hospital do Coração de Alagoas - Pós-graduado em cardiologia intervencionista (hemodinâmica) pelo InCor-USP - Formação complementar em intervenções cardíacas estruturais no Instituto Universitário de Cardiologia e Pneumologia de Quebec – Canadá - Especialista em cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – SP - Membro da diretoria da Sociedade Brasileira de Cardiologia-AL e da Sociedade Norte Nordeste de Cardiologia Intervencionista V. HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA DO JOVEM: ESPÚRIA E VERDADEIRA Por Dr. Marco Mota CRM AL: 718 Cardiologia | RQE Nº: 441 Medicina do Trabalho | RQE Nº: 135044 - Investigador principal do Centro de Pesquisas Clínicas Dr. Marco Mota (Centro Universitário Cesmac | Hospital do Coração de Alagoas) - Professor titular de cardiologia aposentado da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL) - Professor de cardiologia do Centro Universitário Cesmac

Referências Bibliográcas 1. Palatini P, Rosei EA, Avolio A, Bilo G, Casiglia E, et al. Isolated systolic hypertension in the young: a position paper endorsed by the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018 Jun;36(6):1222-1236. doi: 10.1097/HJH.0000000000001726. Erratum in: J Hypertens. 2018 Oct;36(10):2120. PMID: 29570514.

2. Yano Y, Lloyd-Jones DM. Isolated Systolic Hypertension in Young and Middle-Aged Adults. Curr Hypertens Rep. 2016 Nov;18(11):78. doi: 10.1007/s11906-016-0686-x. PMID: 27739020.

3. Saladini F, Santonastaso M, Mos L, Benetti E, Zanatta N, Maraglino G, Palatini P; HARVEST Study Group. Isolated systolic hypertension of young-tomiddle-age individuals implies a relatively low risk of developing hypertension needing treatment when central blood pressure is low. J Hypertens. 2011 Jul;29(7):1311-9. doi: 10.1097/HJH.0b013e3283481a32.

PMID: 21659824.

4. Paiva AMG, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Silveira FS, Silveira MS, Okawa RTP, Feitosa ADM, Sposito AC, Nadruz W Jr. Reference values of ofce central blood pressure, pulse wave velocity, and augmentation index recorded by means of the Mobil-O-Graph PWA monitor. Hypertens Res. 2020 Nov;43(11):1239-1248. doi: 10.1038/s41440-020-0490-5. Epub 2020 Jun 12. PMID: 32533101.

VI. OS EFEITOS DOS EXERCÍCIOS FÍSICOS NA CORONARIOPATIA ATEROSCLERÓTICA Por Dr. Carlos Humberto CRM AL: 6588 Cardiologia | RQE Nº: 4532 Cardiologista pelo HCor - SP Diretor do Hospital do Coração Alagoano Adib Jatene

Referências Bibliográcas 1. Blair SN, Morris JN. Healthy hearts and the universal benets of being physically active: physical activity and health. Ann Epidemiol. 2009; 19.2536.

2. Haskell WL, et.al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of sports Medicine and the American Heart Association. Circulation. 2007; 116(9):1081-93.

3. Wen CP, et al. Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study.

Lancet. 2011: 378(89798):1244-53 4. Blair SN, et al. Physical tness and all-cause mortality:a prospective study of healthy men and women. JAMA 1989;262:2395-401.

5. Merghani A, et al. The U-shaped relationship between exercise and cardiac morbidity. Trends Cardiovasc Med. 2016; 26(3):232-40.

6. 1. Bassler TJ. Mais sobre imunidade à aterosclerose em corredores de maratona . N Engl J Med 1978; 299 :201. 10.1056/NEJM197807272990416 7. Mohlenkamp S, Lehmann N, Breuckmann F, Brocker-Preuss M, Nassenstein K, Halle M, et al.. Corrida: o risco de eventos coronarianos: prevalência e relevância prognóstica da aterosclerose coronariana em corredores de maratona . Eur Heart J 2008; 29 :1903–1910.

10.1093/eurheartj/ehn163 8. Aengevaeren VL, Mosterd A, Braber TL, Prakken NHJ, Doevendans PA, Grobbee DE, et al.. Relação entre o volume de exercícios ao longo da vida e a aterosclerose coronariana em atletas . Circulação 2017; 136 :138–148. 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.027834.

9. Bosscher RU, et al. Lifelong endurance exercise and its relation with coronary atherosclerosis. Eur Heart J. 2023 7 de julho; 44(26): 2388–2399.

10. Anderson L, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease: Cochrane systematic review and meta-analisis. J Am Coll Cardiol. 2016;67(1):1-13.

11.Avezum JR, et al. Brazilian Society of Cardiology. V Guideline of the Brazilian Society of Cardiology on Acute Myocardial Infarction Treatment with ST Segment Elevation. Arq Bras Cardiol 2015;105(2 Suppl 1): 1-105 12. Myers J, et al. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801.

13. Hambrecht R, et al. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N Eng J Med. 2000;342(7);454-60.

Por Dra. Annelise Paiva CRN: 4033 - Mestre em Nutrição Humana - UFAL - Doutora em Ciências Médicas pelo PGCM da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ - Coordenadora do Centro de Pesquisas Clínicas Dr. Marco Mota Centro Universitário Cesmac

dezembro 2023

23

NOVA

DIRETORIA Biênio 2024 - 2025

CALDAS DE OLIVEIRA