CRISIS HIPERTENSIVA Nitroglicerina: por vía endovenosa, se inicia con 5 g /min. en dosis crecientes hasta la desaparición del dolor o el desarrollo de hipotensión. Tiene potente efecto vasodilatador a nivel del lecho coronario. Betabloquenates: tienen la ventaja de disminuir el consumo de oxígeno miocárdico (MVO2), especialmente en pacientes con aumento de la frecuencia cardíaca (debe excluirse insuficiencia cardíaca u otras contraindicaciones). Pueden usarse por vía endovenosa (atenolol, esmolol, propranolol) u oral. El uso de nitroprusiato de sodio se desaconseja por inducir fenómeno de robo coronario. Bloqueantes cálcicos: tienen especial indicación si hay sospecha de vasoespasmo o infarto No Q. De lo contrario, se utilizan asociados a los Betabloqueadores o cuando estos estuvieran contraindicados. - Diltiazem: 60 mg vía oral cada 8 horas. - Verapamil: 80 mg vía oral cada 8 horas. -Inhibidores de la enzima convertidora: (captopril, enalapril, etc.) se utilizan en el IAM con el fin de prevenir la dilatación y remodelado ventricular. - Enalapril: 2,5 mg vía oral cada 12 horas. - Captopril: 12,5 mg vía oral cada 8 horas. - Lisinopril: 5-20 mg. día. La nifedipina está contraindicada dado que aumenta el área del infarto y empeora el pronóstico de los pacientes con angina inestable. En estos últimos podrá utilizarse luego de los betabloqueadores. 4.5.6 Paciente con crisis adrenérgica Se tratarán los cuadros más frecuentes: Feocromocitoma: esta enfermedad es rara como causa de ingreso en terapia intensiva. Puede verse en el control del postoperatorio de un paciente con esta enfermedad, con medicación previa. Requiere bloqueo alfa antes del bloqueo beta y las drogas de elección son: labetalol, fentolamina o nitroprusiato de sodio. Están contraindicados los betabloqueadores como droga inicial dado que suprimen el tono vasodilatador beta, agravando la vasoconstricción. Aumento del tono simpático asociado a injuria neurológica: disfunción autonómica (por ej. GuillainBarré). - Injuria espinal. Uso de drogas: - Uso de simpaticomiméticos: por ej.: fenilpropanolamina, cocaína, anfetaminas, etc. - IMAO con exceso de tiramina.
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Estas situaciones son análogas a las crisis del feocromocitoma y debe efectuarse inicialmente bloqueo alfa adrenérgico. No es aconsejable el uso de labetalol dado que no mejora la vasoconstricción coronaria y puede inducir convulsiones en animales. También podrá emplearse nicardipina, fenoldopam o verapamil. 4.5.7 Hipertensión en el postoperatorio: Deben diferenciarse distintas situaciones en los pacientes que cursan postoperatorio con hipertensión arterial. La mayoría tiene antecedentes de esta enfermedad y otros casos se relacionan con cirugías específicas (endarterectomía carotídea o revascularización miocárdica). Se define en forma arbitraria como un registro mayor de 190 mm de Hg de presión sistólica o 100 de diastólica en dos registros sucesivos luego de la cirugía. Se observa entre el 4 y el 35% de los casos. Debe recordarse que el dolor en el postoperatorio determina un aumento de la presión arterial por lo que se debe asegurar un adecuado nivel de analgesia. 4.5.8 Hipertensión en pacientes con tratamiento previo La suspensión de la medicación (especialmente betabloqueadores y bloqueadores alfa centrales) puede generar aumento de las cifras, especialmente luego de cirugía abdominal que impida la inmediata reposición de la medicación por vía oral. En ese caso puede usarse esmolol por vía endovenosa o nitroprusiato de sodio, mientras se ordena vía oral para: 4.5.9 Hipertensión arterial e insuficiencia rena. Pueden presentarse distintos cuadros: - Hipertensión arterial severa con deterioro progresivo de la función renal: debe efectuarse un tratamiento agresivo de la presión arterial por ser el factor que determina la progresión del cuadro. Pueden usarse bloqueantes cálcicos, alfametildopa o inhibidores de la enzima convertidora (en ausencia de estenosis de la arteria renal). - Insuficiencia renal aguda con hipertensión arterial: usualmente está determinada por sobrecarga de volumen. Dado que estos pacientes generalmente no tienen hipertensión arterial previa, su tolerancia a la misma es menor. En presencia de sobrecarga hidrosalina puede intentarse tratamiento con furosemida en dosis elevadas pero, frecuentemente, requieren hemodiálisis. - Insuficiencia renal crónica con hipertensión arterial: Puede ser tratada con bloqueantes cálcicos, alfametildopa