PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON DCV ISQUEMICO -PAE-PCE

ENFERMERIA CLINICA Y CUIDADO HUMANIZADO EN PACIENTE CON DCV ISQUEMICO NOVO

HOSPITAL MILITAR CENTRAL Proceso de Atención en Enfermería By: Ricardo Ortiz Vasquez Jefa de área de enfermería: Mg. María Gonzales Aguirre

2018

DEDICATORIA A Dios, nuestro creador que guĂ­a e ilumina nuestro camino, A nuestros padres, por su amor y confianza, A nuestras profesoras por sus enseĂąanzas y paciencia, Presentamos este breve tributo fruto de nuestro estudio y gran esfuerzo.

INTRODUCCIÓN El presente trabajo es muestra del gran esfuerzo profesional del profesional en enfermería para los cuidados de la salud de las personas. El cual es visto por muchos como una actividad simple y desvinculada de la labor científica. Sin embargo, los cuidados de enfermería son una labor sistemática, lógica y científica; de no ser así, la recuperación del paciente no sería tan efectiva.

La práctica de los cuidados ha ido cambiando a lo largo de la historia; ha pasado de ser considerado como un arte, a desarrollar un marco conceptual propio y científico. Es en este contexto epistemológico que surge el “Proceso de Atención en Enfermería”, el cual consta de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planeamiento, ejecución y evaluación.

Las actividades ejecutadas por enfermería, dan respuesta a una necesidad específica de salud en todos los campos: promoción, tratamiento y prevención.

En este Proceso de Atención de Enfermería, dejamos evidenciado que la capacidad analítica, sistemática y un alto grado de empatía son cualidades que facilitan y garantizan el buen cuidado de la salud del paciente y que todo enfermero lo debe saber para ponerlo en práctica.

Estamos seguros que con el trabajo planificado en enfermería se pueden lograr grandes cosas, hay muchas personas que necesitan de nuestros cuidados, que es un trabajo organizado y comprometido con la vida humana.

Finalmente, esperamos que este PAE sea de gran ayuda para motivar y ejemplificar el maravilloso trabajo científico de enfermería en la búsqueda de una sociedad justa y más humana con efectivos cuidados de la salud.

I VALORACIÓN

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA

RECOLECCIÓN DE DATOS:

1.1DATOS DE FILIACIÓN: NOMBRE DEL PACIENTE

:JCN

NUMERO DE HABITACIÓN Y CAMA

: 221 – 2

SERVICIO

: MEDICINA A2-1

FECHA DE INGRESO

: 01/10/18

1.2DATOS GENERALES:

EDAD

: 69 AÑOS

SEXO: femenino ESTADO CIVIL

: SOLTERA

RAZA: Mestizo OCUPACIÓN

: AMA DE CASA

1.3) EXAMEN FÍSICO CEFALOCAUDAL: Se le observa a la paciente postrada despierta, responde al interrogatorio simple y parcialmente orientada.

CABEZA: Normocéfalo y sin desviación.

PIEL Y MUCOSA: Ligeramente resecas SIGNOS VITALES: P/A 110/80

PULSO: 80 X’

T° = 36.5° C

F/R 20 X’

CUERO CABELLUDO: Con regular cabello cano.

CEJAS: Pobladas OJOS: Neurológicamente con respuesta.

PUPILAS: isocóricas, fotoreactivas.

OIDOS: Simétricos sin alteraciones SUB CLAVEA IZQUIERDA: presenta un catéter para tratamiento e hidratación APARATO RESPIRATORIO: con soporte de oxígeno por cánula bi-nasal de 3 litros x’.

FOSAS NASALES: Sin desviación, con presencia de sonda nasogástrica para alimentación.

CAVIDAD ORAL: Con escasas piezas dentarias.

AUSCULTACIÓN: Presenta ruidos agregados roncantes en el tórax derecho.

ABDOMEN: Blando depresible no doloroso a la palpación.

MIEMBROS SUPERIORES: se le observa sujeción mecánica con sonda de Foley con buen retorno de orina clara.

MIEMBROS INFERIORES: Con buen tono muscular y flexibles.

REGION SACRO-COXAL: Se le observa una escara de segundo grado en evolución favorable.

Enfermera refiere que paciente presenta convulsiones tónicas, clónicas que duran entre 3-4 segundos con relajación de esfínteres. Durante la noche duerme a intervalos y se despierta al mínimo ruido.

1.4) ANTECEDENTES MÉDICOS: HTA ACV ISQUEMICO 

CONCLUSIONES: Anamnesis indirecta Qx HERNIA UMBILICAL

1.5) EXAMENES BIOQUÍMICA AUTORIZADA  GLUCOSA

89 mg/dl

 SODIO

140mmol/l

 POTACIO

3.2 mmol/l

 CLORO

105/98 mmol/l

 PROTEINA C REACTIVA

8.69 mg/l

EXAMEN DE ORINA:

COLOR:

AMARILLO

LEUCOSITOS:

30-40 X CAMPO

HEMATÍES:

2-3

X CAMPO

1.6) DIAGNOSTICO MEDICO: DCV ISQUEMICO NOVO

1.7) TRATAMIENTO:

1. Dieta licuada hiposódica vt 1500 cc en tres tomas 2. Ceftriaxona 2gr. en 9 ml 3. Esomeprasol 40 mg en 9ml 4. Levetiracetam 500 mg. 1tb.x sng c/12h 5. Acido acetilsalicilico100 mg. 1 tb. x sng c/ 24h 6. Citrolim 500 mg. 1tb. x sng (desayuno almuerzo) 7. Atomotetina 80 mg 1tb. x sng (cena) 8. Captopril 20 gr. 1tb. x sng prn pam mayor igual 130mmhg.

9.

paracetamol 50mg. 1 tb. x sng prn temperatura mayor igual 38° c

10. Ante algún signo de alarma y/o descompensación metabólica, hemodinámica respiratoria llamar a medico de piso o uci

1.8) SITUACION PROBLEMÁTICA Paciente adulto mayor de sexo femenino de iniciales N.J.C de 69 años de edad, llegó al servicio de Emergencia del Hospital Militar Central acompañado de su nieta, quien refiere que hace tres días empezó a tener convulsiones tónicas de aproximandamente 30’’ de duración y en 8 oportunidades con relajación de esfínteres, acuden a emergencias del HMC, pero por motivos económicos piden alta voluntaria, asimismo refiere hiporexia asociado a somnolencia y afasia.

Paciente vuelve a presentar convulsiones tónicas en cuatro oportunidades motivo por el cual vuelven a traerla al HMC para atención.

Actualmente la paciente se encuentra internada en el servicio de Medicina A-2-1 departamento de Neurología del HMC, se la observa postrado en posición semi fowler con pocos movimientos, con rasgos de somnolencia (ojerosa), presenta piel

reseca y mucosa oral seca, despierto,

ventilando con soporte de oxigeno por CBN , portando sonda nasogástrica para alimentación, parcialmente orientada, responde al interrogatorio simple, presenta un catéter en subclavia izquierda para tratamiento e hidratación.

A la auscultación, ruidos agregados roncantes en hemitorax derecho, abdomen plano, depresible no doloroso a la palpación, con sujeción mecánica en miembros superiores, micción a través sonda Foley con buen retorno de orina clara. Se le observa una escara de segundo grado en la región sacro coxígea en estado de evolución favorable, miembros inferiores con buen tono muscular y flexible.

Enfermera refiere que paciente presenta convulsiones tónicas clónicas que duran de 3 a 4 segundos con relajación de esfínteres, duerme en la noche por intervalos y se despierta al mínimo ruido.

1.9) SELECCIÓN DE NECESIDADES ALTERADAS TIPOS DE DATOS Datos Subjetivos: Paciente no refiere Datos Objetivos: A la observación Paciente con soporte de oxígeno.

Datos Subjetivos: Paciente no refiere Datos Objetivos: A la observación Presenta catéter en subclavia izquierda para tratamiento e hidratación, SNG, CBN, SF y UPP II sacro coxígea..

Datos Subjetivos: Paciente no refiere Datos Objetivos: A la observación Paciente con sonda nasogástrica Datos Subjetivos: Paciente no refiere Datos Objetivos: A la observación Paciente con piel reseca y escara de grado II.

Datos Subjetivos: Paciente no refiere Datos Objetivos: A la observación Paciente con sonda Foley para mocionar Datos Subjetivos: Paciente no refiere Datos Objetivos: A la observación Paciente con rasgos de somnolencia (ojerosa)

NECESIDAD

NECESIDAD DE RESPIRAR

NECESIDAD DE EVITAR PELIGRO EN EL ENTORNO

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN

NECESIDAD DEL CUIDADO DE LA PIEL

NECESIDAD DE ELIMINAR LOS DESECHOS URINARIOS

NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

Datos Subjetivos: Paciente no refiere Datos Objetivos: A la observaciรณn Paciente postrada con hemiparecia del lado izquierdo.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO

II DIAGNร STICOS

NECESIDAD DE RESPIRAR VALORACIÓN

ANALISIS E

PROBLEMA

CAUSA

Deterioro del intercambio de gases

Desequilibrio en la ventilaciónperfusión

EVIDENCIA

INTERPRETACIÓN

Datos

La respiración es una necesidad Subjetivos: básica del ser Paciente no humano, de ella depende la correcta refiere funcionalidad del Datos organismo y la vida.

En la mayoría de Objetivos: los casos esta Paciente con necesidad se encuentra alterada soporte de por cambios de la oxígeno membrana alveólocapilar provocando disnea y retención de secreciones.

CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

soporte de oxígeno

Deterioro

de

intercambio de gases r/c desequilibrio en

la

ventilaciónperfusión e/p soporte

de

oxígeno

NECESIDAD DE PROTECCIÓN A LA PIEL VALORACIÓN

ANALISIS E

PROBLEMA

CAUSA

EVIDENCIA

INTERPRETACIÓN

Datos Subjetivos: Paciente

no

refiere Datos Objetivos: Paciente

con

una escara de segundo grado en la región sacro

Los daños de piel se producen mayormente por pérdida de movilidad física y prolongados reposos que alteran la circulación sanguínea, estos afectan los músculos y tejidos provocando el deterioro de la piel y aparición de zonas de presión que conllevan a la formación de escaras, por ello el movimiento es

CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

Deterioro de la integridad cutánea

Reposo escara de prolongado segundo grado en la región sacro coxígea

Deterioro la

de

integridad

cutánea

r/c

reposo secundario

a

hemiparecia e/p escara de segundo grado en la región sacro coxígea

coxígea

esencial en la protección de la piel

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN VALORACIÓN

ANALISIS E INTERPRETACIÓN

PROBLEMA

CAUSA

Deterioro de la eliminación urinaria

Deterioro sensitivo motor

EVIDENCIA

CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

Datos

La necesidad de eliminación es un Subjetivos: proceso fisiológico que Paciente no favorece la regulación del organismo mediante refiere la expulsión de toxinas.

Datos Las alteraciones en la eliminación son Objetivos: producto de los Paciente con deterioros sensoriomotores y edad sonda foley cronológica que impiden un adecuado control de esfínteres.

NECESIDAD DE DEGLUSIÓN

Sonda foley

Deterioro

de

la eliminación urinaria

r/c

deterioro sensitivo motor

e/p

sonda foley.

VALORACIÓN

ANALISIS E

PROBLEMA

CAUSA

EVIDENCIA

INTERPRETACIÓN

DIAGNÓSTICA

Los dispositivos Riesgo de Presencia Datos NO Subjetivos: invasivos en el paciente infección de catéter Paciente no contribuyen con la invasivo refiere recuperación de la salud.

(SNG, SF, Pero al atravesar la piel

Datos Objetivos: SNG,

V.P O2

se genera una puerta de entrada

para

CONCLUSIÓN

de

infección

r/c

presencia

de

catéter invasivo

X

CV)

diversos

Riesgo

(SNG, SF, VP)

SF, elementos patógenos que

V.P O2 X ponen CV

en

riesgo

de

infección la salud del pacinte.

NECESIDAD DE EVITAR PELIGRO EN EL ENTORNO

NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

VALORACIÓN

ANALISIS E

PROBLEMA

CAUSA

EVIDENCIA

INTERPRETACIÓN

DIAGNÓSTICA

El descanso y sueño Alteración Alteración Datos Subjetivos: son esenciales para la del patrón neurológica.

VALORACIÓN ANALISIS E PROBLEMA CAUSA Paciente no salud física y mental. del sueño. (Ruidos INTERPRETACIÓN refiere Demostrado está que La alimentación permite Datos Deterioro ambientales Incapacidady Subjetivos: laelsupervivencia sueño restaura dellos ser de la para la hospitalarios).

Datos Paciente no humano niveles y dees mediante energía deglución deglución Objetivos: refiere que que nuestro cuerpo esta el organismo secundario requiere para paraunsu recibe nutrientes Ojerosa , trastorno Datos adecuado correcto somnolienta, Objetivos: funcionamiento, se funcionamiento.

Se veve

despierta al afectada por portrastornos ruidos Con sonda alterada mínimo NSG ruido

intrahospitalarios, neurológicos y motores medicación impidiendo

CONCLUSIÓN

yel

neurológico

Somnolienta Deterioro del yEVIDENCIA ojerosa

patrón del CONCLUSIÓN sueño r/c DIAGNÓSTICA

Con sonda Deterioro de ruidos nasogástrica lahospitalarios deglución r/ce/p ojeras la y incapacidad somnolencia. de

deglutir

(secundario a trastorno neurológico) e/p

uso

de

trastornos funcionamiento de los

sonda

psicológicos. de músculos

nasogástrica.

la

masticación, motivo por el cual se recurre al uso de sondas nasogástricas.

LISTA DE DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICO Deterioro de intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilaciónperfusión e/p soporte de oxígeno Deterioro de la deglución r/c la incapacidad de deglutir (secundario a trastorno neurológico) e/p uso de sonda nasogástrica.

Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo motor e/p sonda Foley.

Riesgo de infección r/c presencia de catéter invasivo (SNG, SF, VP) Deterioro del patrón del sueño r/c ruidos hospitalarios e/p ojeras y somnolencia.

Deterioro de la integridad cutánea r/c reposo prolongado a hemiparecia e/p escara de segundo grado en la región sacro coxígea

N° DE ORDE N

1 2

3 4 5

6

FUNDAMENTACIÓN La respiración es una necesidad básica del ser humano, de ella depende la correcta funcionalidad del organismo y la vida.

La alimentación permite la supervivencia del ser humano y es mediante esta que el organismo recibe nutrientes para su correcto funcionamiento. Se ve alterada por trastornos neurológicos, motores y cronológicos impidiendo el funcionamiento de los músculos de la masticación, por tal motivo se recurre al empleo de sondas que permiten mantener la alimentación y conservación de la vida del paciente.

La necesidad de eliminación urinaria es un proceso fisiológico que favorece la regulación del organismo mediante la expulsión de toxinas. Las alteraciones en la eliminación son producto de los deterioros sensoriomotores y edad cronológica que impiden un adecuado control de esfínteres.

Los dispositivos invasivos en el paciente contribuyen con la recuperación de la salud. Se ve afectada por la presencia de catéter invasivos, poniendo en riesgo la integridad física del paciente por una infección.

El descanso y sueño son esenciales para la salud física y mental. Demostrado está que el sueño restaura los niveles de energía que nuestro cuerpo requiere para un adecuado funcionamiento, se ve afectada por ruidos intrahospitalarios, medicación y trastornos psicológicos.

Los daños de piel se producen mayormente por pérdida de movilidad física y prolongados reposos en las unidades hospitalarias que alteran la circulación sanguínea, estos afectan los músculos y tejidos provocando el deterioro de la piel y aparición de escaras, por ello el movimiento es esencial en la protección de la piel

III PLANEAMIENTO

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN DIAGNÓSTICO

Deterioro de intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilaciónperfusión e/p soporte de oxígeno X CBN.

OBJETIVO

INTERVENCONES

FUNDAMENTOS

OBJETIVO GENERAL:

1 Aplicar las medidas de bioseguridad 2 Interacción con el paciente

1 Para prevenir infecciones 2 para una buena atención la empatía con el paciente es fundamental.

3 para verificar que el paciente este dentro de los parámetros normales.

4 para una mayor expansión pulmonar y mejorará la respiración 5 verificar el correcto funcionamiento del equipo y cantidad de oxígeno 6 para ayudar a fluidificar las secreciones 7 Para favorecer el desprendimiento de secreciones del árbol bronquial 8 permeabilizar las vías respiratorias para favorecer las ventilación 9 para mejorar la respiración y expectoración que ayuda evitar aspiraciones.

Paciente mejorará la respiración con el apoyo del equipo de salud durante su estancia hospitalaria.

OBJETIVO ESPECÍFIC O: Paciente mejora la ventilación respiratoria con el apoyo del equipo de salud durante el turno.

3 control de funciones vitales 4 posición semiflowler

5 control del oxígeno

6 Nebulizar al paciente según indicación médica 7 Vibroterapia

8 aspiración de las vías aéreas 9 sensibilizar al paciente para una respiración y expectoración adecuada 10 registrar procedimientos de enfermería.

10 para el buen control de paciente

EVALUACIÓN

Paciente con mejora el intercambio de gases. (respiración)

NECESIDAD DE DEGLUCIÓN DIAGNÓSTICO

Deterioro de la deglución r/c la incapacidad de deglutir (secundario a trastorno neurológico) e/p uso de sonda nasogástrica.

OBJETIVO

OBJETIVO GENERAL: Paciente mejorará la deglución de sus alimentos con el apoyo del equipo de salud durante su estancia hospitalaria.

OBJETIVO ESPECÍFICO : Paciente logra una adecuada nutrición licuada con el apoyo del equipo de salud durante el turno.

INTERVENCONES

FUNDAMENTOS

1 Aplicar las medidas de bioseguridad

1 Para prevenir infecciones

2 Interacción con el paciente

2 para una buena atención la empatía con el paciente es fundamental.

3 control de funciones vitales

3 para verificar que el paciente este dentro de los parámetros normales.

4 posición semifowler

4 para favorecer la deglución y evitar aspiraciones.

5 control de la SNG

6 clampar la SNG luego de dar alimentos.

7 pasar agua tibia por la SNG al finalizar la alimentación.

8 limpiar alrededor de la SNG luego de c/alimentación.

10 registrar procedimientos de enfermería.

5 verificar la correcta ubicación y funcionamiento 6 para evitar acumulación de gases.

7 Para mantener la permeabilidad y evitar obstrucciones.

8 para mantener la integridad cutánea.

10 para el buen control de paciente

EVALUACIÓN

Paciente mejora la deglución

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN DIAGNÓSTIC O Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo motor e/p sonda Foley.

OBJETIVO OBJETIVO GENERAL: Paciente mejorará la eliminación urinaria con el apoyo del equipo de salud durante la estancia hospitalaria

INTERVENCONES

FUNDAMENTOS

EVALUACIÓN

1 Aplicar las medidas de bioseguridad 2 Interacción con el paciente

1 Para prevenir infecciones 2 la comunicación y empatía con el paciente es fundamental.

3 para verificar que el paciente este dentro de los parámetros normales.

4 para eliminar microorganismos y evitar infección urinaria.

Paciente con mejora en la eliminación urinaria

3 control de funciones vitales

4. Higiene perineal, mañana y noche

OBJETIVO ESPECÍFICO : Paciente mejora el proceso de eliminación urinaria con el apoyo del equipo de salud durante el turno.

5 observar las características de orina.

5 para asegurarnos que no se encuentre alterado por microorganismos.

6 verificar que la sonda este permeable, sin obstrucción y bien fijada.

6 asegurar el buen funcionamiento de sonda, es decir que este en buenas condiciones.

7 clampar sonda Foley

7 para evitar el retorno urinario a la vejiga y evitar infecciones.

8 descartar los desechos urinarios

8 evitar el llenado execiso y/o fuera de los parámetros normales.

9 cambiar la sonda Foley durante fechas indicadas.

9. para evitar infecciones cambiar c/8 días si es de latex y si es siliconada c/30 días

10 cambiar la bolsa colectora

10 c/72h para evitar las infecciones urinarias, ya que la orina es una medio de cultivo para la proliferación de microorganismos.

10 registrar procedimientos de enfermería.

10 para el buen control de paciente

NECESIDAD DE EVITAR PELIGRO EN EL ENTORNO DIAGNÓSTIC O

Riesgo de infección r/c presencia de catéter invasivo (SNG, SF, VP)

OBJETIVO OBJETIVO GENERAL: Paciente logrará evitar el riesgo de infección con el apoyo del equipo de salud durante la estancia hospitalaria

INTERVENCONES

FUNDAMENTOS

1 Aplicar las medidas de bioseguridad 2 Interacción con el paciente

1 Para prevenir infecciones 2 la comunicación y empatía con el paciente es fundamental.

3 para verificar que el paciente este dentro de los parámetros normales.

4 para desinfectar las sondas, y mantener la higiene debida (cambiar los esparadrapos).

3 control de funciones vitales

4. Higiene de catéteres invasivos

OBJETIVO ESPECÍFICO : Paciente disminuye el riesgo a infección con el apoyo del equipo de salud durante el turno.

5. cambiar los catéteres invasivos durante las fechas indicadas.

5. para evitar infecciones cambiar c/8 días si es de latex y si es siliconada c/30 días.

6. cambiar la bolsa colectora

6. c/72h para evitar las infecciones urinarias, ya que la orina es una medio de cultivo para la proliferación de microorganismos.

7 para evitar que haya infección por UPP.

7 observar los apósitos de zona de UPP. Si están drenados con secreciones y constatar el tipo de secreción (hemática, serosa o purulenta).

8 vigilar signos y síntomas de infección

9 registrar procedimientos de enfermería.

8 para un buen control de prevención de infecciones, debemos verificar aumento de T° y estado de la piel.

9 para el buen control de paciente

EVALUACIÓN Paciente disminuye el riesgo de infección.

NECESIDAD DE DESCANSAR Y DORMIR DIAGNÓSTIC O

OBJETIVO

Deterioro del patrón del sueño r/c ruidos hospitalarios e/p ojeras y somnolencia.

OBJETIVO GENERAL: Paciente logrará recuperar el sueño con el apoyo del equipo de salud durante la estancia hospitalaria OBJETIVO ESPECÍFICO : Paciente logra percibir la disminución de ruidos ambientales y hospitalarios durante la noche con el apoyo del equipo de salud durante el turno.

INTERVENCONES

FUNDAMENTOS

1 Aplicar las medidas de bioseguridad.

2 Interacción con el paciente.

1 Para prevenir infecciones.

2 la comunicación y empatía con el paciente es fundamental.

3 para verificar que el paciente este dentro de los parámetros normales.

4 evita somnolencia durante el día.

3 control de funciones vitales.

4. colocar al paciente en posición fowler durante el día.

5 mantener activos elementos distractores (tv, radio).

5 permite mantener despierto al paciente en el día para que concilie sueño en la noche.

6 realizar baños de esponja.

6 para favorecer la mejoría de la somnolencia.

7 para evitar somnolencia de día y conciliar el sueño por la noche.

7 mantener iluminación de día y apagar la luz de noche.

8 reducir ruidos intrahospitalarios.

9 masajes relajantes.

10 registrar procedimientos de enfermería.

8 para no interrumpir el sueño del paciente.

9 para conciliar el sueño y sea duradero.

10 para el buen control de paciente

EVALUACIÓN Paciente mejora la conciliación del sueño durante la noche.

NECESIDAD DE PROTECCIÓN DE LA PIEL DIAGNÓSTIC O Deterioro de la integridad cutánea r/c reposo prolongado a hemiparecia e/p escara de segundo grado en la región sacro coxígea

OBJETIVO OBJETIVO GENERAL: Paciente mejorará la integridad de la piel con el apoyo del equipo de salud durante la estancia hospitalaria OBJETIVO ESPECÍFICO : Paciente mejora la integridad cutánea con el apoyo del equipo de salud durante el turno.

INTERVENCONES

FUNDAMENTOS

EVALUACIÓN

1 Aplicar las medidas de bioseguridad 2 Interacción con el paciente

1 Para prevenir infecciones 2 la comunicación y empatía con el paciente es fundamental.

3 para verificar que el paciente este dentro de los parámetros normales.

4 evitar zonas de presión (escaras)

Paciente mejora la integridad cutánea

3 control de funciones vitales

4. colchón neumático 5 buen tendido de la cama

5 evita los daños a la piel

6 curación de UPP

6 para evitar infecciones 7 para disminuir riesgos de UPP

7 movilización del paciente c/3 horas 8 masajes con crema hidratante 9 colocar el rodete

10 registrar procedimientos de enfermería.

8 evitar el resecamiento y favorecer la hidratación 9 evitar el aplastamiento de la herida 10 para el buen control de paciente

IV EJECUCIÓN

NECESIDAD DE RESPIRAR S

O

A

P

I

E

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

ANÁLISIS

PLANTEAMIENTO

INTERVENCIÓN

EVALUACIÓN

OBJETIVO GENERAL:

1 Aplicar las medidas de bioseguridad 2 Interacción con el paciente

Paciente logra mejorar el intercambio de gases (respiración)

Paciente No refiere

Paciente con soporte de oxígeno

Deterioro de intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilaciónperfusión e/p soporte de oxígeno

Paciente mejorará la respiración con el apoyo del equipo de salud durante su estancia hospitalaria.

OBJETIVO ESPECÍFICO: Paciente mejora la ventilación respiratoria con el apoyo del equipo de salud durante el turno.

3 control de funciones vitales 4 posición semifowler

5 control del oxígeno

6 Nebulizar al paciente según indicación médica 7 Vibroterapia

8 aspiración de las vías aéreas 9 sensibilizar al paciente para una respiración y expectoración adecuada 10 registrar procedimientos de enfermería.

NECECIDAD DE DEGLUCIÓN S

O

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

Paciente No refiere

Paciente con sonda nasogástrica

A

P

I

E

ANÁLISIS

PLANTEAMIENT O

INTERVENCIÓN

EVALUACIÓN

Deterioro de la deglución r/c la incapacidad de deglutir (secundario a trastorno neurológico) e/p uso de sonda nasogástrica

OBJETIVO GENERAL: Paciente mejorará la deglución de sus alimentos con el apoyo del equipo de salud durante su estancia hospitalaria.

1 Aplicar las medidas de bioseguridad.

2 Interacción con el paciente .

3 control de funciones vitales.

OBJETIVO ESPECÍFICO: Paciente logra una adecuada nutrición licuada con el apoyo del equipo de salud durante el turno.

4 posición semifowler.

5 control de la SNG.

6 clampar la SNG luego de dar alimentos.

7 pasar agua tibia por la SNG al finalizar la alimentación.

8 limpiar alrededor de la SNG luego de c/alimentación.

10 registrar procedimientos de enfermería.

Paciente mejora la deglución

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN S

O

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

Paciente No refiere

Paciente con sonda Foley

A

P

I

E

ANÁLISIS

PLANTEAMIENT O

INTERVENCIÓN

EVALUACIÓN

OBJETIVO GENERAL: Paciente mejorará la eliminación urinaria con el apoyo del equipo de salud durante la estancia hospitalaria

1 Aplicar las medidas de bioseguridad 2 Interacción con el paciente

Paciente presenta mejora en la eliminación urinaria.

OBJETIVO ESPECÍFICO:

4. Higiene perineal, mañana y noche

Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo motor e/p sonda Foley

Paciente mejora el proceso de eliminación urinaria con el apoyo del equipo de salud durante el turno.

3 control de funciones vitales

5 observar las características de orina.

6 verificar que la sonda este permeable, sin obstrucción y bien fijada.

7 clampar sonda Foley 8 descartar los desechos urinarios 9 cambiar la sonda Foley durante fechas indicadas.

10 cambiar la bolsa colectora 10 registrar procedimientos de enfermería.

NECESIDAD DE EVITAR PELIGRO EN EL ENTORNO S

O

A

P

I

E

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

ANÁLISIS

PLANTEAMIENTO

INTERVENCIÓN

EVALUACIÓN

1 Aplicar las medidas de bioseguridad 2 Interacción con el paciente

Paciente sin infección

Paciente No refiere

Paciente catéteres invasivos SNG SF V.P

Riesgo de infección r/c presencia de catéter invasivo (SNG, SF, VP)

OBJETIVO GENERAL: Paciente logrará evitar el riesgo de infección con el apoyo del equipo de salud durante la estancia hospitalaria OBJETIVO ESPECÍFICO: Paciente disminuye el riesgo a infección con el apoyo del equipo de salud durante el turno.

3 control de funciones vitales 4. Higiene de catéteres invasivos 5. cambiar los catéteres invasivos durante las fechas indicadas.

6. cambiar la bolsa colectora 7 observar los apósitos de zona de UPP. Si están drenados con secreciones y constatar el tipo de secreción (hemática, serosa o purulenta).

8 vigilar signos y síntomas de infección 9 registrar procedimientos de enfermería.

NECESIDAD DE DESCANSAR Y DORMIR S

O

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

Paciente No refiere

Paciente con ojeras y somnolencia

A

P

I

E

ANÁLISIS

PLANTEAMIENT O

INTERVENCIÓN

EVALUACIÓN

Deterioro del patrón del sueño r/c ruidos hospitalarios e/p ojeras y somnolencia.

OBJETIVO GENERAL: Paciente logrará recuperar el sueño con el apoyo del equipo de salud durante la estancia hospitalaria

1 Aplicar las medidas de bioseguridad 2 Interacción con el paciente 3 control de funciones vitales

OBJETIVO ESPECÍFICO: Paciente logra percibir la disminución de ruidos ambientales y hospitalarios con el apoyo del equipo de salud durante el turno.

4. colocar al paciente en posición fowler durante el día 5 mantener activos elementos distractores (tv, radio) 6 realizar baños de esponja 7 mantener iluminación de día y apagar la luz de noche.

8 reducir ruidos intrahospitalario s 9 masajes relajantes

10 registrar procedimientos de enfermería.

Paciente logra conciliar el sueño en la noche.

NECESIDAD DE PROTECCIÓN DE LA PIEL S

O

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

Paciente No refiere

Paciente con escaras de II grado en la región sacro coxígea

A

P

I

E

ANÁLISIS

PLANTEAMIENT O

INTERVENCIÓN

EVALUACIÓN

1 Aplicar las medidas de bioseguridad 2 Interacción con el paciente

Paciente con escara en cicatrización favorable

Deterioro de la integridad cutánea r/c reposo prolongado a hemiparecia e/p escara de segundo grado en la región sacro coxígea

OBJETIVO GENERAL: Paciente mejorará la integridad de la piel con el apoyo del equipo de salud durante la estancia hospitalaria

3 control de funciones vitales

OBJETIVO ESPECÍFICO: Paciente mejora las UPP con el apoyo del equipo de salud durante el turno.

4. colchón neumático 5 buen tendido de la cama 6 curación de UPP 7 movilización del paciente c/3 horas 8 masajes con crema hidratante 9 colocar el rodete

10 registrar procedimientos de enfermería.

V EVALUACIÓN

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN RESULTADO ESPERADO GENERAL: Paciente mejorará la respiración con el apoyo del equipo de salud durante su estancia hospitalaria.

JUICIO CLÍNICO

COMPLETAMENTE LOGRADO

OBJETIVO ESPECÍFICO:

INFORME

Paciente logra mejorar el intercambio de gases (respiración) gracias a las intervenciones de enfermería.

Paciente mejora la ventilación respiratoria con el apoyo del equipo de salud durante el turno.

NECESIDAD DE DEGLUCIÓN RESULTADO ESPERADO

JUICIO CLÍNICO

INFORME

COMPLETAMENTE LOGRADO

Paciente logra mejorar la deglución gracias a las intervenciones de enfermería

OBJETIVO GENERAL: Paciente mejorará la deglución de sus alimentos con el apoyo del equipo de salud durante su estancia hospitalaria.

OBJETIVO ESPECÍFICO: Paciente logra una adecuada nutrición licuada con el apoyo del equipo de salud durante el turno.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN RESULTADO ESPERADO OBJETIVO GENERAL: Paciente mejorará la eliminación urinaria con el apoyo del equipo de salud durante la estancia hospitalaria

JUICIO CLÍNICO

INFORME

COMPLETAMENTE LOGRADO

Paciente mejora la eliminación urinaria gracias a las intervenciones de enfermería

OBJETIVO ESPECÍFICO: Paciente mejora el proceso de eliminación urinaria con el apoyo del equipo de salud durante el turno.

NECESIDAD DE EVITAR PELIGRO EN EL ENTORNO RESULTADO ESPERADO OBJETIVO GENERAL: Paciente logrará evitar el riesgo de infección con el apoyo del equipo de salud durante la estancia hospitalaria OBJETIVO ESPECÍFICO: Paciente disminuye el riesgo a infección con el apoyo del equipo de salud durante el turno.

JUICIO CLÍNICO

INFORME Paciente sin infección gracias a las intervenciones de enfermería.

COMPLETAMENTE LOGRADO

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR RESULTADO ESPERADO OBJETIVO GENERAL: Paciente logrará recuperar el sueño con el apoyo del equipo de salud durante la estancia hospitalaria

JUICIO CLÍNICO

INFORME

COMPLETAMENTE LOGRADO

Paciente logra conciliar el sueño de noche gracias a las intervenciones de enfermería

OBJETIVO ESPECÍFICO: Paciente logra percibir la disminución de ruidos ambientales y hospitalarios con el apoyo del equipo de salud durante el turno.

NECESIDAD DE PROTECCIÓN DE LA PIEL RESULTADO ESPERADO OBJETIVO GENERAL: Paciente mejorará la integridad de la piel con el apoyo del equipo de salud durante la estancia hospitalaria OBJETIVO ESPECÍFICO: Paciente mejora las UPP con el apoyo del equipo de salud durante el turno.

JUICIO CLÍNICO

COMPLETAMENTE LOGRADO

INFORME Paciente logra mejorar las UPP gracias a las intervenciones de enfermería.

*paciente experimentó una recuperación muy favorable y fue dado de alta.

Bibliografía consultada Nanda Internacional 2015-2017-Disponible en: https://www.salusplay.com/blog/diagnosticos-enfermeros-nanda-2017/ (consultado el 24 de octubre de 2017). http://www.pdcorynthia.sld.cuAutor: Lic. Rafael Rene Suárez Fuente. http://files.sld.cu/cpicm-cmw/files/2014/01/manual-de-examen-fisico.pd https://www.cemic.edu.ar/descargas/repositorio/Repo-SemiologiaPediat (consultado el 16 de octubre de 2017). http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2016/mc163c.pdf (consultado el 16 de octubre de 2017).

Ilustraciรณn 1. con paciente recuperada, lista para salir de alta.