La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología. Fundada en abril de 1977.
Año 43 / Nº 3 Diciembre de 2017 ISSN 2422-7161
Editorial: Aniversario Félix Francisco Pace Tratamiento con láser endoluminal de dilataciones varicosas sacciformes de más de 12 mm en el trayecto de la Safena Magna troncular Antonio Pietravallo, Sergio Lifsitz, Juan Carlos Patt, Ezequiel Pietravallo Evolución de las úlceras venosas tratadas en un centro especializado de Lima, Perú Andrea Alzamora Cárdenas
Impacto social de la enfermedad venosa Perla Adriana Albornoz
Año 43 / Nº 3 Diciembre de 2017
La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología, entidad fundada en 1968. Personería Jurídica INJ 01211
Flebología fue fundada en la Ciudad de Buenos Aires el 5 de abril de 1977 por los Dres Miguel Iusem, García Méndez y Félix Francisco Pace
Miembros del Consejo Científico Consultivo de Honor Dres. Saúl Umansky, Osvaldo Andoniades, Aurora Avramovic, Daniel Balboni, José Ciucci, Never Rosli, César Sánchez, Armando Schapira, Eduardo Tkach
Comisión Directiva de la Revista Argentina de Flebología Director Científico
Dr Félix Francisco Pace Presidente de la Fundación Fundapreve Argentina
Directora responsable
Dra Clelia Di Loreto Coordinadora Docente de la Fundación Fundapreve Argentina
Sub-Director
Dr Julio Ayguavella Director del Centro de Flebología, Estética Láser y Nutrición
Encargado de edición y publicidad: Contactarse con: raulgroizard@gmail.com / Tel. 4864-8716 Diseño y armado digital: Marcelo Romanello Corrector: María Nochteff Avendaño
Página WEB y Redes Sociales: Jorge Fernández, Daniel Garcia, Ricardo Babaitis Diseño, programación y mantenimiento de Pag WEB: Mariela García Muñoz
Comité consultor: Dres Oscar Regalado, Argentina - Jorge Segura, Argentina y Gastón Calderór Melendes, Ecuador
Información para los lectores La Sociedad Argentina de Flebología y Linfología realiza reuniones científicas los segundos viernes de cada mes en la Asociación Médica Argentina, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Horario: de 20.00 a 22:00 hs. Tel: 4811-1633 (int. 106). El contenido total de los artículos publicados en la revista Flebología es responsabilidad exclusiva de los respectivos autores. Ni el Comité Editorial de la publicación ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos. www.sociedadflebologia.com La lectura de la revista se puede realizar a través de su versión digital en: revista@sociedadflebologia.com
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 43 / Nº 3 / Diciembre de 2017
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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2016 - Diciembre - 2017
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1. Presidente:
David Lesnik
davidlesnik@yahoo.com.ar
2. Vicepresidente 1º:
Daniel Onorati
donorati@hotmail.com
3. Vicepresidente 2º:
Jorge Alberto Fernández
joralfer13@gmail.com
4. Secretario General:
Miguel Avramovic
drmiguelavramovic@fibertel.com
5. Prosecretario:
Alejandro Pedrazzoli
dr_pedrazzoli@hotmail.com
6. Secretario Científico:
Daniel García
drdanielgarcia@yahoo.com.ar
7. Prosecretario Científico:
Diego Ferrari Tropper
diegotropper@yahoo.com.ar
8. Secretario de Linfología:
Sergio Garbarz
sergiogarbarz@gmail.com
9. Prosecretario de Linfología:
Carlos Simkin
cgsimkim@yahoo.com.ar
10. Secretario de Actas:
Gonzalo Orallo
orallog@hotmail.com
11. Prosecretario de Actas:
Julio Ayguavella
fleboesteticalaser@gmail.com
12. Tesorero:
Juan José Alabarse
jjalabarse@hotmail.com.ar
13. Protesorero:
Roberto Almeida
robertoalmeida75@gmail.com
14. 1º Vocal Titular:
Pablo Jorrat
pabloestevanjorrat@hotmail.com
15. 2º Vocal Titular:
Clelia Di Loreto
cledilo@hotmail.com
16. 3º Vocal Titular:
Ricardo Babaitis
rbabaitis@gmail.com
17. 4º Vocal Titular:
María Fernanda Bigliani
fernanda_bigliani@yahoo.com.ar
18. 5º Vocal Titular:
Gustavo Morbidoni
gustavomorbidoni@yahoo.com.ar
19. 1º Vocal Suplente:
Ana Santi
anacarosc@hotmail.com
20. 2º Vocal Suplente:
Miguel Radis
miguelradis@hotmail.com
21. 3º Vocal Suplente:
Ezequiel Pietravallo
flebologiapietravallo@hotmail.com
22. 4º Vocal Suplente:
Eduardo Altavista
ealta@speedy.com.ar
23. 5º Vocal Suplente:
Danilo Carraro
danilocarraro@yahoo.com.ar
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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Comisión Directiva Adjunta de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2015 - Diciembre - 2017
Escuela de Flebología y Linfología Directores José Luis Ciucci Daniel Onorati Juan Carlos Krapp Roberto Venesia Subdirector Luis Marcovechio
Órgano de Fiscalización Titulares Osvaldo Andoniades Néstor Chapero Suplentes José Luis Ciucci Aurora Avramovic Miguel Vietto
Relaciones Exteriores Jefes de trabajos prácticos Roberto Almeida Sandra Gerez
Never Rosli Armando Schapira Eduardo Tkach Daniel Balboni Roberto Simkin Relaciones Institucionales Daniel Balboni María Fernanda Bigliani
La revista FLEBOLOGÍA es una publicación cuatrimestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios de SAFyL. También se entrega a todos los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, y por intercambio, a numerosas universidades, a la Biblioteca Nacional, y a Bibliotecas de Latinoamérica, EE.UU. y Europa.
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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Comisión Directiva de la Unión Internacional de Flebología (U.I.P.)
Presidente Electo
Comité de Honor
Nick Morrison
Claudio Allegra
Past-President Angelo Scuderi Vice-Presidentes
Peter Conrad Shunichi Hoshino Georges Jantet Johan Kuiper
Eduardo Tkach
Hugo Partsch
Attilio Cavezzi
Michel Pevrin
Malay Patel
Albert Ramelet
Marianne de Maeseneer
Pauline Raymond
Mark Meissner
Martinbeau
Secretario General Pier Luigi Antignani Secretario General Adjunto
Never Rosli Jean Van der Stricht Saúl Umansky Pierre Wallois
Armando Schapira Tesorero Kurosh Parsi
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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Presidentes de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología
1971
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1982
1986
1990
1992
1994
1996
1998
2002
2004
2005
2006
2008
2010
2012
2014
2016
• cñ 1971 Dr. Eduardo Ayas
1994 Dr. Never Rosli
1973 Dr. Saúl Umansky
1996 Dra. Aurora Avramovic
• cñ 1974 Dr. Edgardo Altmann Canestri
• cñ 1998 Dr. Víctor Spano
1975 Dr. César Sánchez
2002 Dr. José Luis Ciucci
• cñ 1976 Dr. Hans Dieter Vogt
2004 Dr. Juan De Simone
• cñ 1977 Dr. Osvaldo Leguizamón
• cñ 2005 Dr. Alejandro Pedrazzoli P.M.
• cñ 1978 Dr. Miguel Iusem
2006 Dr. Osvaldo Andoniades
• cñ 1979 Dr. Eduardo Murga
2008 Dr. Eduardo Tkach
• cñ 1982 Dr. Marcelo Cuccarese
2010 Dr. Armado Schapira
• cñ 1986 Dr. Aníbal García Méndez
2012 Dr. Daniel Balboni
1990 Dr. Eugenio Brizzio • cñ 1992
Dr. Domingo Filippin
2014 Dr. Félix Francisco Pace 2016 Dr. Juan Carlos Krapp
El año corresponde a la nominación como Presidentes de Honor.
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Índice general
EDITORIAL
Aniversario Félix Francisco Pace
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Artículos Originales
Tratamiento con láser endoluminal de dilataciones varicosas sacciformes de más de 12 mm en el trayecto de la Safena Magna troncular Antonio Pietravallo, Sergio Lifsitz, Juan Carlos Patt, Ezequiel Pietravallo
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Noticias
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Evolución de las úlceras venosas tratadas en un centro especializado de Lima, Perú Andrea Alzamora Cárdenas
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Impacto social de la enfermedad venosa Perla Adriana Albornoz
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Bibliografía recomendada
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Requisitos para pertenecer a SAFyL / Cuota Socios / Suscripción anual de la revista Flebología
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Registro Oficial de las nominaciones correspondientes a la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología
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XVIII World Meeting of the International Union of Phlebology - UIP In Melbourne, Australia - Febrero 2018
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Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 43 / Nº 3 / Diciembre de 2017
Editorial
Aniversario Prof Dr Félix Francisco Pace Presidente de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología Autor del libro: Flebología. Cirugía-Escleroterapia.
Flebología 2017;43:7
La Sociedad Argentina de Flebología, cumpliendo con sus estatutos -como lo viene haciendo desde su fundación el 5 de abril de 1968- procede a la renovación de su Comisión Directiva. Esta oportunidad nos encuentra en las puertas de la finalización de la gestión de su presidente, el Dr. David Lesnik, luego de haber cumplido sus dos años de gestión, dando paso a la asamblea para la renovación de autoridades para el próximo período. Durante su gestión, se realizaron las sesiones científicas en la sede de la Asociación Médica Argentina, se apoyó la participación de sus miembros en distintos eventos nacionales e internacionales de la especialidad, y se llevó a cabo el XXII Congreso Argentino de Flebología y Linfología, presidido por el Dr. Daniel Onorati, durante los días 11 al 13 de mayo de este año en los salones del Palacio San Miguel de la Ciudad de Buenos Aires, en el que participaron destacadas personalidades de la especialidad. Un hito destacado de nuestra Sociedad y de singular importancia institucional, que, sin duda, nos honra no solo a nivel nacional, sino también a nivel internacional, es el de estar muy próximos a festejar el 50 aniversario de nuestra
fundación, en abril del año próximo. Este hecho nos ubica en una posición preferencial, que muy pocas sociedades tienen, y que nos honra singularmente. Por ello, se han iniciado los preparativos para sus festejos, que se realizará en la ciudad de Buenos Aires, con una cena de gala, que contará con la presencia de las más reconocidas personalidades académicas. Por otra parte, la revista Flebología, órgano de difusión de nuestra Sociedad, como en otras oportunidades, no podía permanecer ajena a este evento. Abierta a la publicación de trabajos no solo de autores nacionales, sino también extranjeros, permite el enriquecimiento común de nuestra especialidad, y se consolida como el medio de publicación impreso de mayor trascendencia y uno de los privilegiados a nivel internacional por sostener la publicación ininterrumpida desde su fundación en 1977, con una tirada superior a los 1000 ejemplares. Sin olvidar nuestro permanente agradecimiento a las distintas instituciones, empresas y a la industria farmacéutica en particular, que con su aporte permanente, permiten el engrandecimiento de nuestra Sociedad y de su medio de difusión, la revista Flebología.
Correspondencia: Prof Dr Félix Francisco Pace Correo electrónico: info@fundapreve.org.ar
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Artículo Original
Tratamiento con láser endoluminal de dilataciones varicosas sacciformes de más de 12 mm en el trayecto de la Safena Magna troncular Antonio Pietravallo,1 Sergio Lifsitz,2 Juan Carlos Patt,3 Ezequiel Pietravallo 4 Profesor Emérito de la Universidad del Salvador. Maestro de la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador. Miembro Honorario Nacional de la Asociación Médica Argentina.
1
2
Especialista en Cirugía General, Especialista en Flebología y Linfología de la Asociación Médica Argentina. Profesor invitado de la Universidad del Salvador.
3
Médico Cirujano General. Especialista en Flebología. Presidente de la Asociación de Flebología y Linfología de la Provincia de Buenos Aires.
4
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Miembro Titular del Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática. Miembro Titular de AFLIPBA.
Flebología 2017;43:08-28
Resumen El cierre de los grandes golfos varicosos sacciformes o fusiformes en el trayecto troncular de la Safena Magna aporta 5 ventajas sustanciales: 1. Elimina grandes dilataciones varicosas con sus respectivos signos y síntomas. 2. Como el tratamiento se efectúa por vía endoluminal evita las cicatrices quirúrgicas de la cirugía resectiva. 3. El control Eco Doppler Color con el cual se efectúa el control permanente del desarrollo de la ablación láser endoluminal muestra el cierre gradual y progresivo de la dilatación varicosa evitando que se produzcan perforaciones. 4. La eliminación de las grandes dilataciones varicosas se realiza sin incisiones y, por ende, sin cicatrices, que en ocasiones se transforman en líneas gruesas hipertróficas y pigmentarias. En consecuencia, el resultado estético es excelente porque se elimina el golfo sin cicatriz. 5. La eliminación de las grandes dilataciones varicosas prevé, además, una de las complicaciones que con cierta frecuencia las afecta, que son las trombosis venosas. Destacamos que
Correspondencia: Antonio Pietravallo Correo electrónico: flebologiapietravallo@hotmail.com
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los últimos casos fueron efectuados con láser 1470 que, en virtud de actuar su cromóforo sobre el agua de la pared de la vena, nos aportó así un detalle técnico que significó mayor seguridad para evitar posibles perforaciones. En todos los casos operados, una vez confirmado el cierre de la dilatación varicosa y su gradual consolidación fibrótica postoperatoria, se constató en la evolución alejada el mantenimiento de la cicatrización y cierre de la luz de la dilatación varicosa tratada. Palabras claves. Estética, seguridad quirúrgica, láser endoluminal.
Endoluminal laser treatment of sacciforme varicose dilatations of more than 12 mm in the path of the Safena Magna trunk Summary The closing of the big varicose squirrel or fusiform gulfs in the path of the Great Saphenous Vein it contributes 5 substantial advantages: 1. Eliminates large varicose dilations with their respective signs and symptoms. 2. Since the treatment is done by the endoluminal route it avoids
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Tratamiento con láser endoluminal de dilataciones varicosas sacciformes
the surgical scars of the resective surgery. 3. The ultrasound guidance with which the permanent control of the development of the endoluminal laser ablation is carried out shows the gradual and progressive closure of the varicose dilatation, avoiding that perforations occur. 4. The removal of large varicose dilatations is performed without incisions and therefore without scars that sometimes are transformed into thick lines hypertrophic and pigmentary. Consequently, the esthetic result is excellent because the gulf without scar is eliminated. 5. The elimination of large varicose dilatations also anticipates one of the complications that frequently affect them, which are the venous thrombosis. We emphasize that the last cases were made with laser 1470 that, by virtue of acting its chromophore on the water of the wall of the vein, gave us with a technical detail that meant greater security to avoid possible perforations. In all operated cases, once the closure of the varicose dilation and its gradual postoperative fibrotic consolidation were confirmed, the maintenance of healing and light closure of the treated varicose dilatation was observed in the distant evolution. Key words. Esthetic, surgical safety, endoluminal laser.
Introducción, conceptos y definiciones El objetivo de esta presentación es describir una técnica con láser endoluminal para tratar los grandes golfos varicosos en el trayecto de la Safena Magna troncular. La bibliografía es amplia en publicaciones de casuísticas que señalan la importancia de las dilataciones sacciformes o incluso de los aneurismas venosos porque, más allá de sus innegables repercusiones estéticas, presentan alta tasa de complicaciones, siendo señalada como las más frecuentes las trombosis venosas. Un porcentaje destacable de estas trombosis venosas incluyen la complicación tromboembólica.29, 30, 49, 54
Es preciso tratar lo más precozmente posible estas dilataciones venosas para evitar, entre otras complicaciones, a las ya citadas trombosis venosas. En la bibliografía se señala que las ubicaciones
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más frecuentes son en la región inguinal y en el hueco poplíteo. Esa afirmación la hemos corroborado en nuestra experiencia. Nosotros destacamos que estas dilataciones se encuentran también en la Safena troncular en muslo tercio medio o distal, y en Safena infrapatelar las hemos constatado con más frecuencia en región gemelar interna. En estas ubicaciones no presentan caracteres de aneurismas venosos, sino caracteres de dilataciones fusiformes o sacciformes. Se expresan numerosas definiciones en la bibliografía acerca de lo que se entiende por dilataciones sacciformes, fusiformes y aneurismas venosos.1-3, 7, 9-21, 23, 25-28, 33, 36, 37, 39-44, 46, 55-57 Hemos efectuado al respecto una revisión, a los efectos de aunar criterios y llegar a conceptos que reúnan las mayores coincidencias. En base a ello proponemos estos conceptos, útiles para el consenso y el diálogo científico. Entendemos que hay dos escalas de dilataciones venosas: 1- Dilataciones venosas menores de 20 x 20 mm divididas en dos grandes grupos según su forma clínica: a- Dilataciones fusiformes b- Dilataciones sacciformes 2- Aneurismas venosos: son dilataciones mayores en dimensiones que superan los 20 x 20 mm o los 10 x 30 mm, como hemos constatado en nuestros casos. Los aneurismas venosos son más frecuentes en la región inguinal22, 24 y en el hueco poplíteo. Se ha incrementado en la actualidad el número de publicaciones que señalan una mayor frecuencia en el hueco poplíteo.4-6, 31, 32, 34, 35, 38, 45, 47, 48, 50-53 A estas ubicaciones nosotros las tratamos con cirugía y creemos que es el método más preciso y adecuado. 3- Los autores Horakova M.A., Kocova J., Krizkova V., Horakova E. proponen como definición de aneurisma venoso aquella dilatación que supera 1,5 o 2 veces el diámetro de la vena proximal y distal al mismo.8 Sin embargo, nosotros estamos persuadidos de que utilizar un diámetro concerniente al propio aneurisma facilita la interpretación acerca de su propia dimensión. En efecto, el concepto de relacionarlo al diámetro de la Safena en la cual se encuentra adolece de ser menos explícito, porque cuando la Safena que lo padece ya está muy dilatada y es tortuosa, es difícil
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Tratamiento con láser endoluminal de dilataciones varicosas sacciformes
encontrar casos en los que el diámetro del aneurisma duplique a ese tipo de Safena ya muy patológica. Preferimos los conceptos de identificación expuestos en los puntos 1 y 2. Las otras dilataciones, las sacciformes o fusiformes, se encuentran en el eje de la Safena insuficiente troncular, y a ellas nos referiremos en esta ocasión. En nuestra experiencia, las hemos constatado con más frecuencia en cara interna de muslo en tercio medio y distal (Figura 1 A y B y Figura 2 A y B) y en el sector infrapatelar en región gemelar interna en la unión del tercio superior y medio de la pierna. (Figura 1 C) A estas dilataciones fusiformes o sacciformes nos referiremos con exclusividad en esta oportunidad. Cabe señalar otro concepto muy importante con respecto a la evolución que puede seguir un aneurisma safénico sin el tratamiento oportuno y adecuado. Ello surge del magnífico trabajo de investigación histológica de la pared de la vena a nivel del aneurisma realizado por los autores Horakova y colaboradores. 8
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Ellos han publicado dichos caracteres histológicos en los cuales se destaca: a- La pared del aneurisma está completamente destruida en cuanto a las capas histológicas normales. b- La pared del aneurisma presenta una desintegración de los estratos celulares de la musculatura lisa, un aumento del tejido fibroso extracelular y una distrofia del tejido elástico. Esto representa una dilatación sacciforme con una pared totalmente alterada, lo cual por un lado facilita su ruptura o efracción ante factores externos y, por otro lado, una alteración del endotelio desnaturalizado coexiste con una evidente disminución de la velocidad del retorno venoso, lo que facilita la agregación plaquetaria y la producción de trombosis venosas. El corolario de estas alteraciones histológicas y la progresiva delgadez de la pared de la vena, que condiciona la posibilidad de otras complicaciones, reúne causas convergentes que determinan la absoluta
Figura 1A y 1B. Dilatación sacciforme en el trayecto de la Safena troncular en tercio distal de muslo, de 30 mm x 40 mm en su sector más procidente.
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Tratamiento con láser endoluminal de dilataciones varicosas sacciformes
Figura 1C. Mismo paciente de las fotos anteriores con una dilatación sacciforme de 20 mm x 30 mm en región gemelar interna infrapatelar.
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necesidad de eliminar de la dilatación sacciforme o el aneurisma venoso antes de que se precipiten las complicaciones. Factores externos traumáticos, contusiones, roces, precipitan rupturas o efracciones, incluso hemorragias. Estas precipitan cuadros agudos, en los que las trombosis ocupan el primer lugar. Ya hemos expuesto nuestra preferencia en cuanto a la forma de tratarlos: para los aneurismas venosos de la región inguinal y de la región poplítea consideramos que el mejor tratamiento es la resección quirúrgica. En las dilataciones sacciformes en el trayecto de la Safena troncular consideramos, de acuerdo nuestra experiencia, que el tratamiento láser endoluminal del golfo sacciforme, o fusiforme es altamente eficiente y converge con la misma metodología a la resolución de la Safena insuficiente que padece la dilatación. De esa manera se logra un resultado efectivo en la ablación láser de la Safena y de la dilatación sacciforme, como está referido en el capítulo de compresión excéntrica selectiva en esta publicación.
Figura 2A y 2B. Golfo sacciforme en trayecto de Safena Magna varicosa de 25 mm x 35 mm en su sector procidente, en tercio distal de muslo.
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Tratamiento con láser endoluminal de dilataciones varicosas sacciformes
En efecto, la compresión excéntrica selectiva evita con alto grado de eficiencia el cordón indurado en el trayecto de la Safena y en el golfo fusiforme o sacciforme tratado con láser endoluminal en el mismo enfermo. Ese mismo plan de tratamiento implica, además, evitar la incisión de exéresis quirúrgica que requeriría la dilatación sacciforme y de esa manera se accede a una técnica efectiva que considera también el aspecto estético, al evitar incisiones que pueden cursar como pigmentarias o hipertróficas ante una piel que ha soportado el tiempo prolongado de una severa patología varicosa. Objetivos a- El objetivo principal es la eliminación eficaz de las grandes dilataciones sacciformes en el trayecto de la Safena Magna, dentro del mismo contexto del tratamiento láser aplicado en la Safena proximal y distal a dicha dilatación. b- Si el tratamiento láser de la dilatación es exitoso, se evita la conversión en cirugía resectiva de ese sector y su correspondiente cicatriz, por lo cual mantiene el mismo criterio estético. c- Otro objetivo prioritario es que el tratamiento de la dilatación sacciforme sea eficaz, es decir, que la cierre totalmente. d- Que la emisión láser dentro de la dilatación sacciforme no provoque perforación de la pared venosa. e- Que, a nivel de la misma, no se genere formación indurada en el postoperatorio por hematoma intrafascial organizado. Materiales y Métodos En la primera serie de nuestra experiencia con láser endoluminal en el tratamiento de la Safena Magna insuficiente tratamos a los grandes golfos varicosos que se presentaban en su trayecto con una técnica diferente a la utilizada en la segunda serie, que es la que se describirá en esta oportunidad. La primera serie de nuestra experiencia con láser endoluminal se desarrolló entre principios del año 2004 y fines del 2006. Se trataron con láser endoluminal un total de 192 casos de Safenas Magnas insuficientes. La segunda serie se desarrolló entre el año 2007 y fines del 2013. En esos siete años se trataron 356 casos. En total, en los 10 años, se trataron 548 casos.
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La primera y segunda serie se trataron con láser 980. La técnica que se describe a continuación corresponde a la segunda serie y se circunscribe al afianzamiento de una experiencia gradual y progresiva que concluye con la confirmación de la actual sistemática que consideramos de elección. En la primera serie obtuvimos diversos inconvenientes técnicos para tratar con láser endoluminal ese sector de marcada diferencia en el diámetro de la Safena Magna varicosa, tortuosa. Las variantes técnicas que se evaluaron concluyeron en varios ajustes técnicos que determinaron la elección de la técnica actual, que consideramos segura y eficaz. Es la que se aplicó en la segunda serie. Sobre 356 casos de Safena insuficiente tratada, se trataron 19 casos (5,33%) de dilataciones fusiformes o sacciformes con láser endoluminal en el trayecto troncular de la Safena Magna insuficiente. En tres casos se trató de dilataciones sacciformes en trayectos varicosos extrasafénicos. En efecto, en estos tres casos la dilatación venosa sacciforme estaba ubicada fuera de la Safena troncular. En uno de ellos la dilatación sacciforme estaba ubicada en el trayecto de una accesoria latero-externa de la Safena, en otro caso en el trayecto del Arco de Leonardo insuficiente, varicoso. (Figura 5-9) En el tercer caso el golfo varicoso estaba ubicado en una comunicante intersafenas de cara anteroposterior de muslo. En este caso (Figura 10 A y B), la dilatación sacciforme más procidente sufrió una complicación trombótica y ello generó la trombosis ulterior de todo el trayecto comunicante intersafénico. De estos tres casos extrasafénicos, en los dos primeros las respectivas dilataciones sacciformes fueron tratadas con láser percutáneo bajo control Eco Doppler Color. La punción se realizó con aguja 14G portando la fibra láser a la luz del golfo sacciforme reducido en su diámetro mediante tumescencia epifascial. Estos dos casos tuvieron excelente evolución, por lo que el procedimiento de punción percutánea bajo control Eco Doppler debe considerarse dentro de las alternativas eficientes. En el tercer caso (Figura 10 A y B) tanto el golfo como el trayecto comunicante estaban trombosados y la trombosis, que llevaba dos semanas de evolución al llegar a nuestra consulta, ya presentaba un componente fibrótico organizativo, indurativo, por
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Antonio Pietravallo y col
Tratamiento con láser endoluminal de dilataciones varicosas sacciformes
lo cual se resolvió efectuar la exéresis quirúrgica de todo el trayecto trombosado mediante incisiones escalonadas. Esto último demuestra lo que ya se ha recomendado: tratar precozmente la dilatación sacciforme con láser endoluminal para no llegar a la instancia trombótica, obtener una resolución completa previa a la complicación trombótica y, además, obtener un resultado estético excelente.
En la tercera serie, desde el año 2014 a fines del 2016, se trataron 152 Safenas insuficientes con láser endoluminal 1470. En esta tercera serie se trataron 6 casos más de dilataciones sacciformes o fusiformes, con lo cual se mantiene el porcentaje de alrededor del 5% de dilataciones sacciformes con relación al número total de las Safenas Magnas operadas. (Figuras 11 A-11 I y 12 A-12G) Diferencias entre láser 980 y 1470 (Figuras 3 y 4).
Figura 3.
Diferencias entre Láser 980
Con láser 980 la reducción del golfo comienza con la tumescencia perivenosa que achica la luz del mismo y se complementa con la reducción por el laseo intraluminal.
Láser 1470
Con láser 1470 la reducción del golfo es totalmente endoluminal por retracción centrípeta. Tiene injerencia el cromóforo que es el agua y es importante la que se encuentra en la pared de la vena alrededor del 70 % aunque no es la única que actúa como target, es la principal para esta longitud de onda.
Figura 4.
El tratamiento láser endoluminal de las dilataciones sacciformes en el trayecto de la Safena Magna troncular tiene los siguientes objetivos Evitar la cirugía resectiva
Ablación de los golfos sacciformes con láser 980
Ablación de los golfos sacciformes con láser 1470
1. Porque las incisiones requeridas de 3 cm dejan cicatrices evidentes, a veces hipertróficas o pigmentarias. 2. El postoperatorio es más largo y más doloroso. 3. El resultado estético es inferior al de la ablación láser que no requiere incisión sobre el golfo sacciforme.
1. Requiere tumescencia para reducir el golfo varicoso antes del laseo. 2. Posicionar la fibra endoluminal en la luz del golfo y emitir según potencias utilizadas: A-En la Safena Troncular 80 a 100 joules/cm2. B-La misma potencia en el golfo no superando los 8 segs. de emisión para evitar perforaciones (Sergio Lifsitz). 3. Si con esta fluencia el cierre no es completo, se debe volver al laseo endoluminal del golfo en el mismo acto operatorio.
Ventajas 1. El laseo de la Safena Troncular requiere menos potencia. 2. Requiere menos tumescencia. 3. La emisión láser en el golfo es de 4 o 5 watts y la reducción del mismo observada con Eco Doppler es más rápida, por lo cual la reducción efectiva es menor que los 8 segs citados como límite de emisión. 4. En los casos operados por nosotros, como se verá en el video adjunto, el cierre completo se logró con la fluencia citada y con el margen de 8 segs requeridos. 5. En los casos tratados no se requirió un nuevo laseo en la luz del golfo en el mismo acto operatorio.
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Figura 5. En el siguiente caso tratado por nuestro equipo quirúrgico se constata una importante insuficiencia de Safena en el muslo, con un reflujo severo de más de 4 segundos de duración que presenta una dilatación sacciforme de 14 mm en el muslo y en el sector infrapatelar, donde el reflujo de la misma dilata y torna varicoso al arco de Leonardo. Se constata en el trayecto del mismo una dilatación sacciforme de 12 mm y otra de 16 mm de diámetro ubicadas en tercio superior y medio de la pierna infrapatelar. Las 3 dilataciones sacciformes fueron tratadas con láser endoluminal y tumescencia extrafascial bajo control Eco Doppler Color
14 mm
12 mm
Figura 6. En este paciente se constatan dos dilataciones sacciformes en el trayecto de la Safena Infrapatelar. La superior de 12 mm de diámetro ubicada en el tercio superior y la inferior de 16 mm ubicada en el tercio medio de la pierna infrapatelar.
16 mm
Dilatación sacciforme de 12 mm
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Figura 7. Se constata la desaparición clínica del golfo sacciforme en el muslo.
Segunda curación
Figura 8. Se constata la desaparición de los golfos sacciformes tratados con láser endoluminal, ubicados en cara interna de pierna tercio medio y tercio superior infrapatelar.
Segunda curación
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Figura 9. Al finalizar la segunda semana del postoperatorio se ha consolidado la desaparición clínica visible y palpable de las dilataciones venosas sacciformes ubicadas en tercio superior y medio de la pierna infrapatelar.
Tercera curación
Figura 10A y 10B.
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Figura 11A. Sistemática operativa.
Figura 11B. Aneurisma venoso en región inguinal de 2,50 por 3,85 cm.
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Figura 11C. Perforante de reflujo.
Figura 11D. Secuencia quirúrgica. Cirugía resectiva del aneurisma inguinal con ligadura del cayado.
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Figura 11E. Técnica láser para cierre de golfo varicoso. No lasear más de 8 segs., según demostración de Sergio Lifsitz para evitar perforación. No contactar la fibra láser con la pared venosa para evitar perforación. Ténica de laseo dentro del golfo varicoso con láser 1470.
Fibra láser dentro del golfo varicoso
Figura 11F. I. Progresiva reducción del golfo varicoso al iniciarse la emisión láser intraluminal. II. Continúa la reducción del golfo varicoso durante la emisión láser. El mismo gradualmente se retrae en su diámetro en forma centrípeta hasta lograrse el cierre total del golfo, signo del ojo ciego descripto por Jorge Segura.
I.
II.
Figura 11G. Golfo varicoso cerrado al concluir la emisión láser intraluminal.
Fascia safénica. Pared anterior del golfo varicoso cerrado. Pared posterior del golfo varicoso cerrado. Fascia safénica.
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Figura 11H. I. Prequirúrgico. II. y III. Postquirúrgico a los 10 días de evolución. Se constata la eliminación del aneurisma en el cayado y de los golfos varicosos en muslo y en pierna.
I.
II.
III.
Figura 11I. I. Prequirúrgico. II. Tercera curación a los 30 días de la cirugía. Sin golfos ni trayectos varicosos . Este resultado se mantiene en la actualidad a los 3 años de evolución.
I.
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II.
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Figura 12A. Láser 1470 intraoperatorio. En Safena 5 watts.
En el golfo 2 series de 4 watts de 8 segs cada una.
Figura 12B. Imagen intraoperatoria. Todas las cirugías flebológicas efectuadas con láser endoluminal tanto con el 980 como con el 1470 requieren el control permanente intraoperatorio con Eco Doppler Color.
Equipo Eco Doppler color portátil.
Equipo láser 1470.
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Figura 12C. Con láser 1470. Se observa la punta de la fibra láser dentro del golfo varicoso.
Figura 12D. Control postquirúrgico inmediato. Primera curación a los 4 días. Excelente evolución. I. Prequirúrgico. II. Postquirúrgico.
I.
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II.
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Figura 12E. Control postquirúrgico inmediato. Segunda curación a la semana. Excelente evolución.
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Figura 12F. Control postquirúrgico inmediato. Tercera curación a los 15 días. Excelente evolución.
Figura 12G. Control postquirúrgico inmediato. Cuarta curación al mes del postoperatorio. Excelente evolución.
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No se tratarán en esta presentación los aneurismas venosos de la región inguinal y de la región poplítea porque son motivo de otras presentaciones, no solo topográficas, sino también etiopatogénicas y fisiopatológicas. En esta ocasión se tratarán solamente las dilataciones sacciformes o fusiformes de la Safena troncular, ya sea en muslo o en sector infrapatelar. Tampoco están incluidas en esta serie aquellas dilataciones sacciformes en el trayecto de la Safena troncular que padecieron la complicación trombótica y que, por ello, fueron tratadas con cirugía resectiva. En la primera serie surgieron algunas variantes, entre ellas, en el sector dilatado: disminuir la velocidad del pull back, aumentar la potencia y aumentar la tumescencia. Hubo algunas complicaciones, tales como perforación de la pared de la vena en tres casos ostensibles en el control Eco Doppler intraoperatorio que requirió vendaje excéntrico selectivo intraoperatorio para continuar y completar el tratamiento láser de la Safena en el sector proximal y distal. El gradual perfeccionamiento técnico fue determinando una técnica más reglada hasta llegar a un ajuste que permitió en los últimos 25 casos el cierre adecuado sin complicaciones, y con un solo caso que necesitó láser percutáneo complementario en el postoperatorio mediato. Para ello fue fundamental tener en cuenta que el pull back tiene límites en su duración. En efecto, la emisión en un punto determinado si se mantiene más allá de los 10 segundos, como demostró Thomas Proebstle, determina riesgos de perforación. En nuestro país fueron muy demostrativos los trabajos de investigación de Sergio Lifsitz y colaboradores, que están expuestos por el autor en su trabajo denominado “Alteraciones histomorfológicas de las paredes venosas postratamiento láser endovenoso”. En consecuencia, optamos por perfeccionar una de las variantes mencionadas con anterioridad: consistió en, bajo Eco Doppler Color intraoperatorio, aumentar la tumescencia controlada a nivel del golfo para disminuir en forma ostensible el diámetro del mismo. La variante técnica más determinante fue efectuar la tumescencia intrafascial. La tumescencia se efectuó a nivel del golfo dentro de la fascia safénica. Una vez lograda la reducción del diámetro del golfo varicoso a su menor
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expresión, se completó la tumescencia en todo el trayecto de la vena varicosa a tratar. De los 25 casos tratados se logró efectuar la tumescencia intrafascial en forma efectiva en 7 casos. En los 18 casos restantes, la tumescencia extrafascial gradual en el acto operatorio fue suficientemente eficaz para lograr una reducción significativa de la dilatación sacciforme. Una vez lograda esta reducción, la emisión láser endoluminal dentro del golfo reducido en su diámetro fue suficiente para lograr el cierre eficaz. La emisión láser con el 1470 ubicando la fibra en el centro de la dilatación sacciforme produce una retracción concéntrica gradual y sucesiva del golfo varicoso debido a que el cromóforo de esta longitud de onda es el agua que forma parte de la pared de la vena. Por ello el láser 1470 aporta una doble ventaja: Primer ventaja: al ser el cromóforo una parte constitutiva de la pared de la vena, el factor técnico actúa como un elemento complementario de seguridad que consiste en imponer un límite a la posible perforación de la fina pared venosa que limita al golfo varicoso. Segunda ventaja: corresponde a la retracción concéntrica selectiva que va produciendo la emisión láser con la longitud de onda, lo cual otorga un nuevo parámetro de seguridad para obtener una ablación gradual y sucesiva, seguida mediante Eco Doppler Color como se observa en las fotos adjuntas (Figuras 11 A-11 I). A) Técnica 1. Es de rigor efectuar la tumescencia bajo visión ecográfica en todo el procedimiento. 2. Se inyecta la solución dentro de la fascia safénica. La experiencia realizada nos demuestra que para disminuir el diámetro de la Safena es altamente eficiente la inyección de la solución tumescente dentro de la fascia safénica. Ello tiene una razón explicativa: dentro de la fascia safénica es la propia fascia la que, ante su menor distensibilidad, produce una mayor reducción sobre la propia luz de la vena. En cambio, la tumescencia epifascial tiene mayor efectividad sobre otro parámetro que debe atenderse: el alejamiento de la piel de la emisión láser para evitar efectos secundarios en la misma. 3. En nuestra experiencia la tumescencia intrafascial logra sobre el golfo varicoso una reducción ostensible que no es siempre del mismo porcen-
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taje. Hemos logrado una disminución del diámetro de la dilatación sacciforme que osciló, según el caso, entre un 20 y 35% de reducción del diámetro. No siempre hemos obtenido porcentajes comparables. En algunos casos hemos elevado el miembro inferior en la sesión intraoperatoria para coadyuvar a la reducción del diámetro en la primera fase de la infiltración. 4. En los casos que hemos filmado, la técnica permite observar cómo la inyección de tumescencia debe hacerse en forma gradual y fragmentada para ir modelando una reducción de diámetro en el radio lo más pareja posible. 5. Las fotos adjuntas correspondientes a uno de nuestros casos muestran que la emisión láser en el centro de la luz reducida también logra una disminución gradual y sucesiva de la luz y una reducción del diámetro de la pared venosa proporcional y armónica en sus radios. 6. Tenemos la precaución de no pasar de 10 segundos de emisión láser en ese punto. Si con ello no se ha logrado el cierre completo de la dilatación sacciforme, dejamos en suspenso ese sector bajo compresión excéntrica selectiva intraoperatoria. 7. En el paso siguiente se completa el laceo de toda la Safena a tratar en muslo y en sector infrapatelar hasta 10 cm por encima del maléolo interno. 8. Completada la ablación de la Safena Magna, se vuelve a controlar nuevamente el sector tratado a nivel de la dilatación sacciforme con Eco Doppler Color. 9. Pueden hallarse dos respuestas: si el golfo se encuentra efectivamente cerrado, se reinstala la compresión excéntrica selectiva a ese nivel y se continúa con el vendaje tricapa de toda la extremidad tratada. 10. Si el golfo no está completamente cerrado porque se observa luz remanente, se completa con una nueva punción percutánea intraoperatoria del mismo bajo control Eco Doppler, con lo que se logra el cierre completo. 11. Esta emisión complementaria logrará el cierre requerido, pero con un espacio de tiempo intraoperatorio que ha disminuido el porcentaje de la temperatura parietal venosa y ha delimitado con mayor precisión la pared venosa demostrando su espesamiento sin perforación. En nuestra experiencia este abordaje percutáneo intraoperatorio nos ofreció el margen de necesidad requerido para un cierre más completo y eficaz, sin perforación.
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12.Los controles postoperatorios inmediatos y mediatos nos demostraron el cierre consolidado del golfo varicoso. 13. Si no obstante, se verificara, alguna recanalización con flujo retrógrado, la técnica percutánea posibilita una nueva punción que, al efectuarse con anestesia local bajo guía Eco Doppler, consolida un cierre eficaz. Esta conducta fue necesaria en un caso correspondiente a la segunda serie de 19 casos tratados. Insistimos en la importancia de la compresión excéntrica selectiva porque facilita la gradual fibrosis endoluminal acintando la vena y sin dar lugar a que la misma se rellene con material en la luz que da lugar a cordón indurado o induración subdérmica localizada y pigmentación dérmica regional. B) Resultados En los 25 casos tratados se obtuvo el cierre efectivo de la dilatación sacciforme o fusiforme. Solo en un caso se debió efectuar un tratamiento complementario en el postoperatorio a un mes de evolución, al constatarse un cierre incompleto del golfo varicoso de más de 12 mm. Se efectuó una nueva punción con láser percutáneo bajo control Eco Doppler que logró el objetivo del cierre completo. C) Ventajas Las dos ventajas principales de esta técnica con láser endoluminal para el tratamiento de los grandes golfos varicosos son evitar las grandes incisiones quirúrgicas con sus posibles evoluciones pigmentarias e indurativas y realizar la eliminación de los golfos varicosos antes de que sobrevengan las complicaciones trombóticas de los mismos, cuya frecuencia ha sido comentada por distintos autores y que guarda correlación con la alteración gradual y sucesiva de la pared de la vena. D) Conclusión Además de las ventajas antes referidas, el otro factor significativamente importante que aporta esta técnica es el resultado estético que significa la abolición de un gran golfo varicoso sin incisiones quirúrgicas. Esto tiene también relación con un postoperatorio más corto y confortable. La experiencia ha demostrado que una vez que el golfo varicoso tratado con láser ha consolidado su cierre y reducción fibrótica no hubo recidivas en nuestra casuística.
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Artículo Original
Evolución de las úlceras venosas tratadas en un centro especializado de Lima, Perú Andrea Alzamora Cárdenas1, 2 Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
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Glomach Medic.
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Flebología 2017;43:29-43
Resumen Introducción. La úlcera venosa (UV) es la expresión más severa de la insuficiencia venosa crónica (IVC). Su importancia recae en las grandes cantidades de dinero que se invierten en su tratamiento, los días laborales perdidos y la calidad de vida mermada de quienes la padecen. El centro donde se realiza el estudio tiene dos bases para su tratamiento: el manejo de las úlceras como heridas crónicas y el manejo de la hipertensión venosa; se usan cuatro pilares fundamentales: higiene de la úlcera, terapia compresiva, rehabilitación flebológica y ablación de las venas varicosas mediante la técnica de escleroterapia en espuma. El objetivo es reportar la evolución de las úlceras venosas tratadas durante los meses de enero y setiembre del año 2016. Materiales y métodos. Estudio descriptivo. Revisión de 160 historias clínicas con datos de 238 úlceras. Resultados. El 62,62% cicatrizó, tiempo de cicatrización medio de 12,57 ± 10,04 semanas. De las que no cicatrizaron, el 55,06% logró disminuir el 30% de su área, con un tiempo medio de 9,45 ± 6,1 semanas. Hubo
Correspondencia: Andrea Alzamora Cárdenas Correo electrónico: andrea.alzamora@gmail.com
40 úlceras que no lograron cicatrizar ni disminuir su área en 30%. Conclusiones. El tiempo de evolución y el tamaño de la herida fueron las variables con mayor diferencia entre las que cicatrizaron y las que no. Es necesario educar al paciente y a los profesionales para un diagnóstico temprano. Palabras claves. Insuficiencia venosa crónica, úlcera venosa, cicatrización.
Evolution of venous ulcers treated in a specialized center in Lima, Peru Summary Introduction. Venous ulcer (VU) is the most severe expression of chronic venous insufficiency (CVI). Its importance rests on the large amounts of money that are invested in its treatment, the loss of working days and the reduce quality of life of those who suffer it. The center where the study was done has two bases for its treatment, the management of ulcers as chronic wounds and the management of venous hypertension; they used 4 fundamental pillars: ulcer hygiene, compressive therapy, phlebological rehabilitation and ablation of varicose veins using foam sclerotherapy. The objective is to report the evolution of venous ulcers treated during the months of January and September of 2016. Materials and methods. Descriptive study. Review of 267 clinical records
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with data of 393 VU, remaining 160 clinical records with data of 238 ulcers. Results. Complete healing occurred in 62.62%, median time to healing of 12.57 ± 10.04 weeks. Of those who did not heal, a ≥ 30% decrease in its area was noted in 55.06%, median time to healing of 9.45 ± 6.1 weeks. There were 40 ulcers that failed to heal or decrease their area in ≥ 30%. Conclusions. Duration of the wound and large ulcer area were the variables with greatest difference between who healed and those who did not. It is necessary to educate the patient and the professionals for an early diagnosis. Key words. Chronic venous insufficiency, venous ulcer, cicatrization.
Introducción La úlcera venosa (UV) es la expresión más severa de la insuficiencia venosa crónica (IVC).1-4 Su etiología y fisiopatología es compleja y desconocida,5-7 hay diversas teorías que tratan de explicarla.7-9 A pesar que la IVC es 10 veces más frecuente que la insuficiencia arterial10 y que las UV afectan a más personas que las úlceras por pie diabético,8 no se les da la importancia debida. La prevalencia es variada, de 0,1% hasta 2% de la población en general8-11 y hasta 5%, en la población por encima de los 65 años;5, 12 en población hispana los valores son similares.13-17 El diagnóstico es clínico.7, 8, 11 Su importancia recae en las grandes cantidades de dinero que se invierten en su tratamiento, los días laborales perdidos y la calidad de vida mermada de quienes la padecen.4-6, 18-20 El centro donde se realiza esta investigación tiene dos bases para el tratamiento de las UV: el manejo de las úlceras como heridas crónicas y el manejo de la hipertensión venosa; para esto se usan cuatro pilares fundamentales: higiene de la úlcera, terapia compresiva, rehabilitación flebológica y ablación de las venas varicosas mediante la técnica de escleroterapia en espuma. Con todo esto se tiene como objetivo la cicatrización de la UV y evitar su reincidencia. La higiene de la UV es importante para una buena y rápida cicatrización.18 La European Wound Managment Association recomienda el esquema TIME para el manejo de la úlcera,8 que se resumen en: control del tejido no viable,
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control de la inflamación e infección, control del exudado y estimulación de los bordes epiteliales. El tejido no viable se debe retirar ya que favorece el crecimiento bacteriano y altera el proceso de cicatrización;18, 21, 22 por lo que si es necesario hay que desbridar. El diagnóstico de inflamación y/o infección se realiza de manera clínica,8, 18, 23 diversas publicaciones mencionan a Staphylococcus aureus y Pseudoma aeruginosa como los gérmenes más comunes,8, 23, 24 por lo que se brinda tratamiento antibiótico empírico dirigido a estas cepas y otras comunes en esta región. El control del exudado y la estimulación de los bordes epiteliales se manejan mediante el uso exclusivo y permanente de vendaje compresivo, no se utilizan apósitos o medicamentos, ya que además de no haber evidencia suficiente con estos tratamientos,18, 25 el vendaje elástico compresivo actúa también a nivel molecular,4, 21, 26 ayudando así en estos dos objetivos. Todas las úlceras se lavan con solución salina y jabón neutro, no se usa ningún otro producto o sustancia antiséptica ya que se consideran agentes protoplasmáticos nocivos y/o agresivos para el tejido de granulación.7, 18, 26 La UV óptima es aquella que posee tejido de granulación, se encuentra libre de infección y/o tejido necrótico y tiene buen control del exudado, que ayuda a promover el proceso de curación.3, 5 Se considera que la terapia compresiva es uno de los pilares en el tratamiento;1, 8, 18, 26 corrige el reflujo venoso patológico, disminuye la lipodermatoesclerosis, aumenta la movilidad, mejora el drenaje linfático, actúa a nivel molecular disminuyendo los tiempos de cicatrización y previene la recurrencia; además, mejora la calidad de vida del paciente, entre otras cosas.5-7, 19-22 La rehabilitación flebológica (RF) es importante porque la alteración de la bomba muscular está involucrada en la patogénesis de la úlcera,20, 26, 27 la articulación congelada del tobillo y un rango articular disminuido están asociados a que la UV no cicatrice.28 Es importante un buen rango de movimiento del tobillo y la actividad del paciente para impedir la progresión de la enfermedad.28, 29 La RF se complementa con la compresión, juntas mejoran la hipertensión venosa, el retorno venoso y el edema.8, 18, 26 La escleroterapia con espuma como método de ablación de las venas varicosas es un método seguro, efectivo y mínimamente invasivo, además de económico comparado con otras técnicas,30, 31, 32 puede ser realizada en todo
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tipo de pacientes, independientemente del grado de enfermedad en que se encuentren y de las comorbilidades que posean,33 siendo su resultado equivalente al de la cirugía.34 Tiene un porcentaje de cicatrización de la UV de hasta 96% en algunas series.35 Materiales y métodos Estudio descriptivo, con el objetivo de determinar la evolución de las úlceras venosas que fueron evaluadas y tratadas en GLOMACH MEDIC, centro especializado en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Se revisaron las historias clínicas del 4 de enero al 30 de setiembre del 2016 de los pacientes nuevos durante este periodo; se define como paciente nuevo al paciente que acude por primera vez al centro en mención y a aquellos que han tenido como fecha del último tratamiento el 31 de diciembre del 2014. Se contó con 267 historias clínicas con datos de 393 úlceras venosas; los criterios de exclusión fueron: • Historias con datos incompletos y/o ilegibles. • Pacientes que abandonaron el tratamiento antes de haber cicatrizado las úlceras. • Pacientes que acuden al tratamiento de manera esporádica. Se eliminaron 56 historias clínicas por no presentar datos completos y/o legibles, 23 por abandono del tratamiento, y 28 por acudir esporádicamente al tratamiento; estas historias contenían datos de 155 úlceras venosas. Se incluyeron en el estudio 160 historias clínicas con datos de 238 úlceras. Las variables utilizadas fueron: sexo, edad, tamaño de la UV, tiempo de evolución, reincidencia, cantidad de reincidencias, necesidad de antibióticos al inicio o en algún momento del tratamiento, cicatrización, tiempo de cicatrización, disminución de 30% del área y tiempo de disminución del 30% del área. La úlcera evaluada fue diagnosticada como venosa debido a la clínica, la localización, presencia de edema, alteraciones cutáneas, hiperpigmentación, atrofia blanca, lipodermatoesclerosis, prurito, eccema por estasis, presencia de venas varicosas, antecedente de úlcera. El tiempo de lesión fue definido como desde el día en que la herida apareció hasta el momento de la evaluación; su medición fue hecha en meses. El tamaño de la herida se obtuvo de manera manual, con una es-
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cuadra; se midió el diámetro mayor, longitudinal y transversal, y esta medida fue expresada en cm2. La variable necesidad de tratamiento antibiótico, tanto al inicio como en algún otro momento, se define como aquellas úlceras que recibieron antibioticoterapia por encontrarse infectadas; el diagnóstico de infección se realizó únicamente basado en signos clínicos, como eritema periulceroso, edema, aumento de la temperatura local, incremento del exudado, incremento y/o cambios en el aspecto de la secreción, presencia y/o aumento de dolor en una úlcera previamente asintomática. Cicatrización se define como epitelización completa de la UV. Para la recolección de datos se utilizó la historia clínica empleada en el centro mencionado. (ANEXO 1) al final del trabajo. Todos los pacientes fueron reevaluados cada 4 semanas, para cuantificar su evolución con respecto a las úlceras venosas. El tratamiento brindado para curación de la úlcera venosa en el centro mencionado consistió en lo siguiente: • Tratamiento conservador de la úlcera venosa: Limpieza con suero fisiológico y jabón de glicerina, luego la herida era cubierta por gasas, no se utilizó ningún producto para limpieza de la herida más que suero fisiológico y jabón de glicerina. Si había presencia de dolor, se le recetaba analgesia; si había signos de infección recibía tratamiento farmacológico; si había necesidad de desbridar, se realizaba; estas indicaciones fueron realizadas por el personal responsable de atención del Servicio de Úlceras, de acuerdo con su criterio y experiencia. La higiene de la UV se realizaba una vez por semana en el centro, y los demás días la realizaba el paciente. • Vendaje elástico compresivo: Se utilizaron vendas de 6”x 5 yardas, puestas desde la base de los dedos del pie hasta por debajo de la rodilla. Utilizado durante todo el día y todos los días, solo fue retirado al momento de recostarse a descansar. • Rehabilitación flebológica: Se le enseñaba al paciente la necesidad de determinados ejercicios para mejorar el retorno venoso y recuperar la movilidad del tobillo. • Escleroterapia: El agente esclerosante utilizado fue polidocanol, en concentración de 0,5% (para venas de pequeño y mediano calibre),
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y de 4% (para venas de mayor calibre). Se realizó la técnica de Tessari para la obtención de la espuma (mezcla del agente esclerosante más aire ambiental en relación de 1 a 4); la punción se realizó con aguja 26G cuando la concentración fue de 0,5%, y de 27G, cuando la concentración fue de 4%; siempre usando una jeringa de 3 cc. La inyección de la espuma fue en dirección cefálica, independientemente de la localización de la úlcera; fueron tratadas primero las venas que tenían dirección a las UV, haciendo especial énfasis en ocluir las ramas venosas que alimentaban la herida. Se utilizó el método de Fegan en relación al “control de puntos”. Al finalizar el procedimiento el paciente descansaba 10 minutos con las piernas elevadas en un ángulo de 45° y se le colocaba vendaje elástico compresivo, y el paciente deambulaba por sus propios medios. Se utilizó un máximo de 6 cc de espuma en cada sesión de escleroterapia, y lo mínimo usado fue 3 cc. Para reforzar los tres primeros puntos, al paciente y al familiar que lo acompañaba se les enseñaba la manera de realizar la limpieza de la úlcera, haciendo énfasis en no utilizar productos agresivos e innecesarios; la manera correcta del vendaje elástico compresivo y los ejercicios de rehabilitación adecuados; además, se le entregaba un CD con esta información. Los datos fueron recolectados e ingresados en una base de datos electrónica mediante el programa Microsoft Excel 2010. Para la digitación de los datos se contempló un control de calidad basado en la revisión periódica del 10% de las fichas digitadas en forma aleatoria. El análisis de estos datos fue conducido por los investigadores; consistió en un análisis descriptivo, obteniendo medidas de resumen y distribuciones de frecuencia. Se realizó el análisis en el programa Epi InfoTM 7. Resultados Se revisaron 296 historias clínicas que contenían datos de 443 úlceras venosas, se excluyeron 56 historias clínicas por no presentar los datos necesarios y/o datos ilegibles y, luego, otras 80 más debido a que fueron pacientes que tuvieron menos de 12 semanas de seguimiento. Se incluyeron en el estudio 160 historias que contenían los datos de 238 úlceras venosas. El 55,88% de las úlceras fueron de pacientes
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del género femenino, la edad promedio fue de 63,37 ± 12,69, el 93,28% se desarrolló en personas mayores de 41 años. El tamaño y tiempo de evolución promedio de las UV fueron de 10,33 ± 24,76 cm2 y de 14,81 ± 48,14 meses. El 36,97% eran úlceras que presentaban reincidencia. El 62,61% logró cicatrizar; el 54,36% de los pacientes eran de género femenino, la edad media fue de 63,97 ± 12,54 años, el tamaño medio fue 4,85 ± 8,24 cm2 y el tiempo de evolución, 5,42 ± 16,13 meses, el 35,57% fueron reincidentes, y el tiempo de cicatrización medio fue de 12,57 ± 10,04 semanas. El 37,39% de las UV no cicatrizaron; el 58,43% de los pacientes eran de género femenino, la edad media fue de 61,93 ± 12,8 años, el tamaño fue de 19,5 ± 37,29 cm2, el tiempo de evolución de 30,52 ± 73,25 meses y el 39,33% fueron reincidentes. De las que no cicatrizaron, el 55,06% logró la disminución de 30% o más de su área; el 65,31% correspondían a pacientes de género femenino, la edad media fue de 61,22 ± 12,8 años, el tamaño de 19,83 ± 37,54 cm2 y el tiempo de evolución de 44,69 ± 92,84 meses, el 38,78% había reincidido, el tiempo medio de cierre del 30% de su área fue de 9,45 ± 6,1 semanas. De las que no cicatrizaron, el 44,94% tampoco logró disminuir por lo menos el 30% de su área; con ellas, no hubo diferencia con respecto al sexo, 50% para cada uno, la edad promedio fue de 62,8 ± 12,76 años, el tamaño de la úlcera fue de 19,07 ± 37,03 cm2 y el tiempo de evolución, 13,16 ± 28,83 meses, el 40% de ellas había tenido alguna reincidencia, el 87,5% lo hizo por segunda vez; al analizar qué sucedió con estas úlceras, se observa que el 37,5% aumentó de área, el 15% disminuyó pero menos del 30% y 47,5% se mantuvo del mismo tamaño. Con respecto a la necesidad del uso de antibióticos, el 25,63% de las úlceras recibieron antibiótico desde la primera evaluación y el 30,67% lo necesitaron en algún momento del tratamiento. Discusiones Las características de todas las úlceras evaluadas se muestran en la tabla 1. Con respecto a la evolución de las úlceras, en este trabajo se las ha dividido en tres grupos: úlceras que cicatrizaron y aquellas que no; y este grupo se divide a su vez en dos, las que disminuyeron por lo menos el 30% de su área y las que no lograron esta reducción.
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Tabla 1: Características de las úlceras evaluadas.
Variables
N (%) o media
Sexo Femenino Masculino
133 (55,88) 105 (44,12)
Edad 21-40 41-60 61-80 80 a más
16 (6,73) 69 (28,99) 125 (52,52) 28 (11,76) 63,37 ± 12,69 (29 – 93)*
Tamaño de úlcera (cm2) menos de 1 1a4 4,1 a 9 9,1 a 16 16,1 a 25 25,1 a 100 más de 100
59 (24,79) 83 (34,87) 43 (18,07) 22 (9,24) 7 (2,94) 19 (7,98) 5 (2,10) 10,33 ± 24,76 (0,08 – 221)*
Tiempo de evolución (meses) < 0.5 0,5 a 1 1,1 a 3 3,1 a 6 6,1 a 12 12,1 a 60 61 a 240 241 a 360
27 (11,34) 43 (18,07) 71 (29,83) 39 (16,39) 25 (10,50) 22 (9,24) 9 (3,78) 2 (0,84) 14,81 ± 48,14 (0,03 – 360)*
Reincidencia Sí No
88 (36,97) 150 (63,03)
Cantidad de reincidencias 2 3 4 5 10
63 (71,59) 13 (14,77) 5 (5,68) 3 (3,41) 4 (4,55)
Cicatrización Sí No
149 (62,61) 89 (37,39)
*Desviación estándar (rango)
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En la tabla 2 y 3 se observan las características de las úlceras que cicatrizaron y las que no. Las diferencias más resaltantes entre estos dos grupos fueron el tamaño y tiempo de evolución de la úlcera; aquellas que cicatrizaron, tuvieron un tamaño promedio de 4,85 ± 8,24 cm2 y tiempo de evolución de 5,42 ± 16,13 meses; mientras que las que no, 19,5 ± 37,29 cm2 y 30,52 ± 73,2 meses de evolución; estas dos características destacaron en diversos estudios como factores de riesgo para la cicatrización de las UV,36-44 se menciona que los cambios en el microambiente de la úlcera (presencia de metaloproteasas, colagenasas, elastasas) y la hipoxia que existe promueven la proliferación de fibroblastos que conduce a la fibrosis tisular, y mientras más tiempo permanecen estos cambios, más difícil es su reversión. Hay bibliografía que menciona que la edad avanzada es un factor de riesgo;42, 44 sin embargo, no se observó esto, la edad promedio de los pacientes que sí cicatrizaron fue dos puntos mayor que la de aquellos que no. Nieves y col.45 proponen que la reducción del 30% del área de la úlcera sería un factor pronóstico para su cierre a las 24 semanas de tratamiento, Meaume y col.41 proponen lo mismo pero con el 40% del área; en este estudio se consideró la disminución del 30% del área, pero no como un factor pronóstico de cierre a las 24 semanas de tratamiento, sino como una característica de buena respuesta al tratamiento, esto debido a que hay valores extremos, úlceras de más de 100 cm2, más de 30 años de evolución y con múltiples reincidencias, características que hacen poco probable que las úlceras se cierren a las 24 semanas de tratamiento, pero sí se debería de observar mejoría en ellas. Las tablas 4 y 5 poseen características de úlceras que no lograron cicatrización, la primera de quienes no cicatrizaron pero disminuyeron por lo menos el 30% de su área, y la segunda, de las que no; la diferencia más resaltante entre estos dos grupos es el tiempo de evolución de la UV, que a pesar de lo mencionado anteriormente, es de 44,69 ± 92,84 meses en los que sí disminuyeron su área, y 13,16 ± 28,83 meses en los que no. Si bien se debería observar alguna característica diferente entre estos dos grupos, hay otros factores que influyen en la cicatrización, como la presencia de lipodermatoesclerosis, incapacidad de caminar, disminución del rango de la articulación del tobillo, IMC elevado, antecedente de TVP, ad-
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Tabla 2: Características de las úlceras cicatrizadas.
Variables
N (%) o media
Sexo Femenino Masculino
Sexo Femenino Masculino
8 (5,37) 44 (29,53) 73 (48,99) 24 (15,11)
Edad
63,97 ± 12,54 (34 – 89)* Tamaño de úlcera (cm2) menos de 1 1a4 4,1 a 9 9,1 a 16 16,1 a 25 25,1 a 100 más de 100 4,85 ± 8,24 (0,09 – 52,5)* Tiempo de evolución (meses) 16 (10,74) 30 (20,13) 47 (31,54) 27 (18,12) 17 (11,41) 11 (7,38) 1 (0,67) 0 (0,00) 5,42 ± 16,13 (0,03 – 180)* Reincidencia Sí No
53 (35,57) 96 (64,43)
Cantidad de reincidencias 2 3 4 5 10 Tiempo de cicatrización (semanas) 23 (15,43) 47 (31,54) 23 (15,43) 15 (10,07) 13 (8,72) 11 (7,38) 14 (9,40) 3 (2,03) 12,57 ± 10,04 (1 – 47)* *Desviación estándar (rango)
34
52 (58,43) 37 (41,57)
21-40 41-60 61-80 80 a más
8 (8,99) 25 (28,09) 52 (58,43) 4 (4,49)
Tamaño de úlcera (cm2) menos de 1 1a4 4,1 a 9 9,1 a 16 16,1 a 25 25,1 a 100 más de 100
15 (16,85) 25 (28,09) 15 (16,85) 9 (10,11) 5 (5,62) 15 (16,85) 5 (5,62) 19,5 ± 37,29 (0,08 – 221)*
Tiempo de evolución (meses) < 0,5 0,5 a 1 1,1 a 3 3,1 a 6 6,1 a 12 12,1 a 60 61 a 240 241 a 360
11 (12,36) 13 (14,61) 24 (26,97) 12 (13,48) 8 (8,99) 11 (12,36) 8 (8,99) 2 (2,25) 30,52 ± 73,25 (0,06 – 360)*
Reincidencia 36 (67,92) 9 (16,98) 3 (5,66) 3 (5,66) 2 (3,78)
<4 4a8 8,1 a 12 12,1 a 16 16,1 a 20 20,1 a 24 24,1 a 40 > 40
N (%) o media
61,93 ± 12,8 (29 – 93)* 44 (29,53) 58 (38,93) 28 (18,79) 13 (8,72) 2 (1,34) 4 (2,68) 0 (0,00)
< 0,5 0,5 a 1 1,1 a 3 3,1 a 6 6,1 a 12 12,1 a 60 61 a 240 241 a 360
Variables
81 (54,36) 68 (45,64)
Edad 21-40 41-60 61-80 80 a más
Tabla 3: Características de las úlceras que no cicatrizaron.
Sí No
35 (39,33) 54 (60,67)
Cantidad de reincidencias 2 3 4 5 10
27 (77,14) 4 (11,44) 2 (5,71) 0 (0,00) 2 (5,71)
Cierre del 30% del área Sí No *Desviación estándar (rango)
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49 (55,06) 40 (44,94)
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Tabla 4: Características de las úlceras que no cicatrizaron pero disminuyeron área en 30%.
Variables
N (%) o media
Sexo Femenino Masculino
32 (65,31) 17 (34,69)
Tabla 5: Características de las úlceras que no disminuyeron el 30% del área.
Variables
N (%) o media
Sexo Femenino Masculino
20 (50,00) 20 (50,00)
Edad 21-40 41-60 61-80 80 a más
6 (12,24) 11 (22,45) 31 (63,27) 1 (2,04) 61,22 ± 12,8 (29 – 91)*
Edad 21-40 41-60 61-80 80 a más
2 (5,00) 14 (35,00) 21 (52,50) 3 (7,50) 62,8 ± 12,76 (29 – 93)*
Tamaño de úlcera (cm2) menos de 1 1a4 4,1 a 9 9,1 a 16 16,1 a 25 25,1 a 100 más de 100
6 (12,24) 14 (28,57) 8 (16,33) 6 (12,24) 2 (4,08) 11 (22,45) 2 (4,08) 19,83 ± 37,54 (0,08 – 221)*
Tiempo de evolución (meses) < 0,5 0,5 a 1 1,1 a 3 3,1 a 6 6,1 a 12 12,1 a 60 61 a 240 241 a 360
menos de 1 1a4 4,1 a 9 9,1 a 16 16,1 a 25 25,1 a 100 más de 100
9 (22,50) 11 (27,50) 7 (17,50) 3 (7,50) 3 (7,50) 4 (10,00) 3 (7,50) 19,07 ± 37,03 (0,08 – 182)*
7 (14,29) 5 (10,20) 12 (24,49) 5 (10,20) 7 (14,29) 5 (10,20) 6 (12,24) 2 (4,08) 44,69 ± 92,84 (0,06 – 360)*
Reincidencia Sí No
Tamaño de úlcera (cm2)
19 (38,78) 30 (61,22)
Tiempo de la herida (meses)
< 0.5 0,5 a 1 1,1 a 3 3,1 a 6 6,1 a 12 12,1 a 60 61 a 240
4 (10,00) 8 (20,00) 12 (30,00) 7 (17,50) 1 (2,50) 6 (15,00) 2 (5,00) 13,16 ± 28,83 (0,1 – 144)*
Reincidencia
Cantidad de reincidencias 2 3 4 5 10
Cantidad de reincidencias
9 (18,37) 17 (34,69) 10 (20,41) 6 (12,24) 4 (8,16) 2 (4,08) 1 (2,04)
Resultado del área
Tiempo de cierre del 30% (semanas) <4 4a8 8,1 a 12 12,1 a 16 16,1 a 20 20,1 a 24 24,1 a 40 9,45 ± 6,1 (1 – 25)* *Desviación estándar (rango)
Sí No
13 (68,42) 4 (21,06) 1 (5,26) 0 (0,00) 1 (5,26)
2 3 4 5 10
Aumentó Disminuyó No varió
16 (40,00) 24 (60,00)
14 (87,50) 0 (0,00) 1 (6,25) 0 (0,00) 1 (6,25)
15 (37,50) 6 (15,00) 19 (47,50)
*Desviación estándar (rango)
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herencia al tratamiento compresivo, presencia de fibrina en el lecho de la úlcera, antecedente de stripping o ligadura venosa, artroplastia de cadera o rodilla, cantidad de úlceras, incompetencia de
los sistemas venosos;26-28, 36-38, 42, 44 sin embargo, en esta investigación no se recolectaron datos referentes a estas variables. La tabla 6 es un resumen de las características de los tres grupos.
Tabla 6: Comparación de las úlceras con respecto a su evolución. Variables
Cicatrizó
Reducción del 30%
No reducción del 30%
Total
Femenino
81 (60,90)
32 (24,06)
20 (15,04)
133 (100,00)
Masculino
68 (64,76)
17 (16,19)
20 (19,05)
105 (100,00)
Sexo
Edad 21-40
8 (50,00)
6 (37,50)
2 (12,5)
16 (100,00)
41-60
44 (63,77)
11 (15,94)
14 (20,29)
69 (100,00)
61-80
73 (58,40)
31 (24,80)
21 (16,80)
125 (100,00)
80 a más
24 (85,71)
1 (3,57)
3 (10,72)
28 (100,00)
63,97 ± 12,54
61,22 ± 12,8
62,8 ± 12,76
63,37 ± 12,69
* Tamaño de úlcera (cm2) menos de 1
44 (74,58)
6 (10,17)
9 (15,25)
59 (100,00)
1a4
58 (69,88)
14 (16,87)
11 (13,25)
83 (100,00)
4,1 a 9
28 (65,12)
8 (18,60)
7 (16,28)
43 (100,00)
9,1 a 16
13 (59,10)
6 (27,27)
3 (13,63)
22 (100,00)
16,1 a 25
2 (28,57)
2 (28,57)
3 (42,86)
7 (100,00)
25,1 a 100
4 (21,05)
11 (57,90)
4 (21,05)
19 (100,00)
más de 100
0 (0,00)
2 (40,00)
3 (60,00)
5 (100,00)
4,85 ± 8,24
19,83 ± 37,54
19,07 ± 37,03
10,33 ± 24,76
< 0,5
16 (59,26)
7 (25,93)
4 (14,81)
27 (100,00)
0,5 a 1
30 (69,77)
5 (11,63)
8 (18,60)
43 (100,00)
1,1 a 3
47 (66,20)
12 (16,90)
12 (16,90)
71 (100,00)
3,1 a 6
27 (69,23)
5 (12,82)
7 (17,95)
39 (100,00)
6,1 a 12
17 (68,00)
7 (28,00)
1 (4,00)
25 (100,00)
12,1 a 60
11 (50,00)
5 (22,73)
6 (27,27)
22 (100,00)
61 a 240
1 (11,11)
6 (66,67)
2 (22,22)
9 (100,00)
* Tiempo de evolución (meses)
241 a 360
0 (0,00)
2 (100,00)
0 (0,00)
2 (100,00)
5,42 ± 16,13
9,45 ± 6,1
13,16 ± 28,83
14,81 ± 48,14
Sí
53 (60.23)
19 (21,59)
16 (18,18)
88 (100,00)
No
96 (64.00)
30 (24,00)
24 (16,00)
150 (100,00)
2
36 (57,14)
13 (20,63)
14 (22,23)
63 (100,00)
3
9 (69,23)
4 (30,77)
0 (0,00)
13 (100,00)
4
3 (60,00)
1 (20,00)
1 (20,00)
5 (100,00)
5
3 (100,00)
0 (0,00)
0 (0,00)
3 (100,00)
10
2 (50,00)
1 (25,00)
1 (25,00)
4 (100,00)
* Reincidencia
Cantidad de reincidencias
*Desviación estándar
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Tabla 7: Necesidad de uso de antibiótico. Variables
N
Cicatrizó
Disminuyó 30% del área
No disminuyó 30% del área
Sí
61 (25,63)
35 (57,38)
16 (26,23)
10 (16,39)
No
177 (74,37)
114 (64,41)
33 (18,64)
30 (16,95)
Sí
73 (30,67)
35 (47,95)
25 (34,25)
13 (17,80)
No
165 (69,33)
114 (69,09)
24 (14,55)
27 (16,36)
Antibiótico al Ingreso
Antibiótico en otro momento
Formentini y col.36 encontraron que una de las características para que una úlcera no cicatrice son episodios de infección local y/o necesidad de uso de antibióticos; lo mismo menciona Abbade,42 que agrega que la colonización bacteriana está asociada a la inactivación de los factores de crecimiento, al aumento de la actividad de las metaloproteasas y altera la proliferación y migración de las células epiteliales. En la tabla 7 se observan los porcentajes de las úlceras que recibieron antibióticos y las que no; en el grupo que cicatrizó hay diferencia entre los porcentajes de hasta más del 20%, es decir, los que no necesitaron antibióticos cicatrizaron más, justificándose en parte con lo mencionado anteriormente. El 62,61% de las úlceras cicatrizaron, cifra baja si la comparamos con estudios que usaron los mismos métodos,43-48 incluso con estudios que usaron solo compresión.37-40 Estas diferencias se deben posiblemente a la metodología utilizada, criterios de inclusión y exclusión más estrictos, así como las características de las úlceras que ingresaron a esos estudios, más homogéneas; en este trabajo contamos con desviaciones estándar de hasta 48,14, lo que hace observar la variabilidad de los datos y determina, por consiguiente, resultados heterogéneos. Los resultados de diversos autores mostraron úlceras que nunca cerraron;38, 43-45 la bibliografía menciona que el 0,3% de las UV o 1 de 350 adultos, no cierran;3 si bien el porcentaje es bajo comparado con el que se menciona aquí, hay que tener en cuenta que en nuestro país no hay clínicas especializadas en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, por lo que este valor puede ele-
varse en este centro. Además, hay que mencionar que hay pacientes que tienen más de una UV: no estudiamos si son estas las que demoran más en cicatrizar, situación probable, ya que el organismo tiene diversos puntos de inflamación, de infección y más trabajo para reconstruir el tejido dañado. A pesar de esto, el tiempo medio de cicatrización fue de 12,57 ± 10,04 semanas, más breve que en la mayoría de estudios revisados.36-39, 43-46 Agradecimientos. Agradecimiento especial a la empresa Glomach Medic por brindar los permisos y comodidades necesarias para la revisión de las historias clínicas; así como al Dr. Juan Chunga Chunga y Juan Agustín Chunga Prieto, por su apoyo incondicional, consejos y confianza.
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Andrea Alzamora Cárdenas
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ANEXO 1
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Artículo Original
Impacto social de la enfermedad venosa Perla Adriana Albornoz Hospital Regional de Concepción. San Luis 150, Concepción, Tucumán, Argentina. Consultorios Médicos Magna. San Juan 417, San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina. Flebología 2017;43:44-50
Resumen La insuficiencia venosa crónica puede definirse como aquellos cambios producidos en las extremidades inferiores como resultado de la hipertensión venosa prolongada, incluyendo la hiperpigmentación, eccema, dermatitis de estasia y las úlceras. Los desórdenes venosos en las extremidades inferiores ocurren frecuentemente y en un amplio rango de severidad; observándose desde las telangiectasias asintomáticas, presentes en aproximadamente el 80% de la población adulta, hasta los severos cuadros de ulceración y lipodermatoesclerosis de las extremidades en el 1-2% de una misma población. En su desarrollo influyen diversos factores: genéticos y hereditarios, edad, sexo, embarazo, hormonales, ortostatismo y traumatismos directos en la pared venosa. La gran importancia de esta patología es el impacto que produce en la sociedad, ya que su alta incidencia y prevalencia; el deterioro de la calidad de vida del paciente y su entorno que produce; los trastornos emocionales asociados y el gran gasto en salud que todo esto implica, hacen de la enfermedad venosa crónica un preocupante problema de salud en todo el mundo. Palabras claves. Enfermedad venosa crónica, impacto social, calidad de vida.
Social impact of venous disease Summary Chronic venous insufficiency can be defined as those changes produced in the lower extremities resulting from prolonged venous hypertension,
Correspondencia: Perla Adriana Albornoz Correo electrónico: perlaaalbornoz@gmail.com
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including hyperpigmentation, eczema, stasis dermatitis and ulcers. Venous disorders in the lower extremities occur frequently and in a wide range of severity; observing from the asymptomatic telangiectasias, present in approximately 80% of the adult population, to the severe cases of ulceration and lipodermatoesclerosis of the limbs in 1-2% of a same population. Its development can be influenced by genetic and hereditary factors such as: age, sex, pregnancy, hormonal, orthostatic and direct traumas in the venous wall influence. The great importance of this pathology is the impact it produces in society, because, due to its high incidence and prevalence; the deterioration of the quality of life of the patient and the environment that it produces; the associated emotional disturbances and the great health cost that all this implies, make the chronic venous disease a worrisome health problem in the whole world. Key words. Chronic venous insufficiency, society impact, quality of life. Introducción La insuficiencia venosa crónica es una de las patologías más comunes en el mundo occidental, acompañándose de una significativa morbilidad, discapacidad y deterioro de la calidad de vida.1 Esta situación trae como resultado problemas médicos y económicos sustanciales. La demanda de servicios de salud por la insuficiencia venosa crónica es inmensa: en Francia, por ejemplo, es la séptima causa de consulta médica. El costo de esta enfermedad para la sociedad es enorme, excediendo los 10 millones de euros por millón de habitantes por año, en países como Francia,2 Italia3 e Inglaterra.4 En los Estados Unidos de América se reporta un total de 150.000 casos nuevos por año, lo que representa para el sistema de salud americano más de medio billón de dólares.2,5
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 43 / Nº 3 / Diciembre de 2017
Impacto social de la enfermedad venosa
El Consenso Internacional del Comité de Enfermedades Venosas Crónicas de la Sociedad de Cirugía Vascular y la Sociedad Internacional de Cirugía Cardiovascular Capítulo Norteamérica definen a esta patología como una “función anormal del sistema venoso causada por incompetencia valvular con o sin obstrucción del flujo venoso de salida, lo cual puede afectar al sistema venoso superficial, al sistema venoso profundo o a ambos.6,7 La disfunción venosa puede ser resultado de desórdenes adquiridos o congénitos”. El término postrombótico puede ser usado si el paciente ha experimentado un episodio documentado y objetivo de trombosis venosa profunda. Hasta el día de hoy la información epidemiológica de esta enfermedad es escasa. Mucha de la información que ha surgido al respecto proviene de estudios sobre ulceración venosa realizados en diversos países. Además, la introducción del ecodoppler en la evaluación de la patología venosa originó la introducción de nuevos términos y conceptos, lo que provocó cambios en los datos epidemiológicos de esta entidad. A pesar de esto, se conoce que la prevalencia, en mayores de 15 años, es del 10 al 15% en hombres y de 20 a 25% en mujeres.8 Definición de enfermedad venosa La Unión Internacional de Flebología estableció la definición de insuficiencia venosa crónica como aquellos cambios producidos en las extremidades inferiores resultado de la hipertensión venosa prolongada, incluyendo la híperpigmentación, eccema, dermatitis de estasia y las úlceras.9 Implica una anormalidad funcional del sistema venoso y se reserva usualmente para enfermedades más avanzadas que incluyen edema, cambios en la piel o úlceras venosas. Epidemiología Los desórdenes venosos en las extremidades inferiores ocurren frecuentemente y en un amplio rango de severidad; observándose desde las telangiectasias asintomáticas, presentes en aproximadamente el 80% de la población adulta, hasta los severos cuadros de ulceración y lipodermatoesclerosis de las extremidades en el 1-2% de una misma población. Desde el 10% al 35% de los adultos en EEUU tienen alguna forma de trastorno venoso crónico que varía desde arañas vasculares y várices simples hasta llegar a úlceras venosas, que afectan al 4% de la población mayor de 65 años.2,5 En España, según el estudio Detec-IVC en el cual
Perla Adriana Albornoz
se incluyeron 21.566 pacientes, el 68% de los pacientes presentaban algún signo o síntoma de insuficiencia venosa crónica, el 80,2% eran mujeres y el 19,2 % hombres.10 Etiología y factores de riesgo En general, se denomina enfermedad venosa primaria o esencial a aquella cuya causa se desconoce pero que está en íntima relación con factores genéticos. La enfermedad venosa secundaria es debida a factores hormonales, traumáticos, etc.11 Factores genéticos y hereditarios. Desde hace muchos años se han propuesto factores genéticos en relación con los desórdenes venosos crónicos; a su favor se han descrito casos de agenesia congénita de las válvulas venosas, y se ha encontrado que la función venosa es similar en los gemelos monocigóticos. Un estudio demostró que las mutaciones en el gen FOXC2, implicado en el desarrollo linfático y vascular (el cual está situado en el cromosoma 16q24.3), están fuertemente asociadas con la falla valvular venosa primaria tanto en el sistema venoso superficial como en el profundo y estos hallazgos fueron nuevamente confirmados por otro reciente estudio en el que se evaluaron 9 familias con su fenotipo y análisis de ADN. El factor de riesgo independiente, no modificable, más importante que se ha descrito es la herencia. Algunas hipótesis han relacionado cambios en la composición de la pared venosa, por ejemplo en el colágeno, la elastina o el contenido del músculo liso que pueden llevar a debilidad y dilatación de la pared venosa, y debilidad de las válvulas. Sin embargo, la patogénesis de la incompetencia valvular tampoco ha sido establecida. Un estudio precisó el riesgo de desarrollar venas varicosas en un 90% cuando ambos padres estaban afectados, mientras que el riesgo fue solamente de un 20% cuando los padres no las padecían. Trauma directo sobre la pared venosa Como en el caso de la trombosis venosa profunda (TVP), o de cualquier impacto que lesione directamente la pared venosa o las válvulas, la trombosis daña las válvulas venosas, y la destrucción de ellas resulta en reflujo e hipertensión venosa en los miembros inferiores. La mayoría de los estudios que analizan la presentación de insuficiencia venosa después de una trombosis venosa coinciden en detectar alteraciones en más de la mitad de los pacientes, con incidencias tan altas como del 97% en los estudios en
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los que se han realizado seguimientos a largo plazo (6 años). Otra causa de dilatación venosa la constituyen las fístulas arteriovenosas, ya sean congénitas, traumáticas o quirúrgicas. La edad Aunque no es un factor causal, ha sido un claro factor de riesgo en forma directa para los desórdenes venosos, es decir que la prevalencia se incrementa de manera lineal con la edad, y a su vez, la población cada vez más longeva estaría incrementando la prevalencia de la enfermedad. El sexo La gran mayoría de los estudios encontraron predominancia del género femenino, asociada a factores hormonales. Embarazo El antecedente de embarazo y el número de ellos han sido relacionados con los desórdenes venosos crónicos. Los cambios hormonales, el volumen sanguíneo incrementado y la obstrucción del retorno venoso durante el embarazo han sido los mecanismos propuestos para esta correlación. La mayoría de las mujeres que desarrollan venas varicosas durante el embarazo lo hacen en el primer trimestre. Se han implicado, además, efectos obstructivos por el aumento del tamaño del útero en la aparición de várices durante el segundo y tercer trimestre de embarazo. Aunque los factores hormonales y el embarazo influyen en las características de la pared venosa, estos cambios pueden ser temporales y desaparecer después del período de gravidez. Factores hormonales En relación con la ingesta de hormonas (el uso de anticonceptivos y la terapia de reemplazo hormonal), estas parecen estar más directamente asociadas con la tromboembolia venosa que con las várices. La Organización Mundial de la Salud designó a un grupo de científicos para revisar la literatura concerniente a la asociación entre tromboembolia venosa y el uso de anticonceptivos o de hormonas vía oral. El estudio se enfocó especialmente en los efectos cardiovasculares de los anticonceptivos esteroideos; sin embargo, reportó que las usuarias de anticonceptivos orales tienen un riesgo de tromboembolia venosa de 3 a 6 veces mayor que las no usuarias, especialmente de aquellos que contienen desogestrel y gestodene.
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En estos informes no se reporta específicamente la asociación con insuficiencia venosa crónica, excluyendo las complicaciones trombóticas, ya que no era el objetivo del estudio. En realidad, no hay una relación demostrada causa-efecto entre estos dos factores, pero se ha considerado como un factor agravante en presencia de otras condiciones que favorecen la presentación de insuficiencia venosa crónica. Ortostatismo Ciertamente, existe la creencia popular de que estar de pie por lapsos prolongados ocasiona várices. En realidad, no hay una relación demostrada causaefecto entre estos dos factores, pero se ha considerado como un factor agravante en presencia de otras condiciones que favorecen la presentación de insuficiencia venosa crónica. La base biológica para el ortostatismo prolongado como factor de riesgo es la presión hidrostática incrementada dentro del vaso. Clasificación CEAP Para estandarizar el reporte y tratamiento de las diversas manifestaciones de los trastornos venosos crónicos, se elaboró un sistema de clasificación completo (CEAP), que permite el diagnóstico y comparación uniforme de poblaciones de pacientes. Creado por un comité internacional ad hoc del Foro Venoso Americano en 1994, ha sido avalado en todo el mundo y es ahora la norma aceptada para clasificar los trastornos venosos crónicos.
Clasificación CEAP de la enfermedad venosa crónica
Clasificación clínica
C0
Ningún signo visible o palpable de enfermedad venosa
C1
Telangiectasias o venas reticulares
C2
Venas varicosas
C3
Edema
C4a
Pigmentación o eccema
C4b
Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca
C5
Úlcera venosa cicatrizada
C6
Úlcera venosa activa
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Los fundamentos de la clasificación CEAP incluyen una descripción de la clase clínica (C) con base en signos objetivos, la etiología (E), la distribución anatómica (A) del reflujo y obstrucción y la fisiopatología subyacente (P), ya sea que se deba a reflujo u obstrucción. Enfermedad venosa y calidad de vida El interés por la calidad de vida ha existido desde los albores de la humanidad, pero la aparición de este concepto y la preocupación por su evaluación científica son relativamente recientes. Estamos ante un concepto utilizado en ámbitos muy diversos, como salud, educación, economía, política y el mundo de los servicios en general. Muchos trabajos de investigación médica emplean el término calidad de vida relacionada con la salud como un modo de referirse a la percepción que tiene el paciente de los efectos de su enfermedad o de la aplicación de determinados tratamientos en diversos ámbitos de su vida, especialmente las consecuencias en su bienestar físico, emocional y social. De esta forma, las tradicionales medidas clínicas (p. ej., mortalidad o morbilidad) están dando paso a esta nueva manera de valorar el impacto de las enfermedades y los resultados de las intervenciones, comparando unas con otras; en esta línea, la meta de la atención en salud se está orientando no solo a la eliminación de la enfermedad, sino también a la mejora de la calidad de vida del paciente. De hecho, cada vez se pone el acento en la calidad más que en la cantidad de años vividos, sin que ello excluya lo segundo. Algunos estudios muestran que la calidad de vida relacionada con la salud está significativamente disminuida en los pacientes con diferentes enfermedades vasculares (p. ej., enfermedad arterial periférica, aneurismas o várices). En la trombosis venosa profunda, aparte del riesgo de embolia pulmonar, la frecuente aparición del síndrome postrombótico que restringe las actividades diarias de los pacientes también modifica su calidad de vida. Diversos factores, tales como dolor, dificultad de movilidad, reducción de la autoestima, aislamiento social, incapacidad para el trabajo, alteración de la imagen corporal y depresión afectan la calidad de vida de personas con heridas crónicas en miembros inferiores. El concepto “calidad de vida” ha mostrado considerables variaciones a lo largo del tiempo. Actualmente “calidad de vida” hace referencia a la evaluación objetiva y subjetiva de los siguientes puntos:
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salud, alimentación, educación, trabajo, vivienda, seguridad social, vestido, ocio y derechos humanos, y se lo puede definir como una medida compuesta de bienestar físico, mental y psicológico, tal y como lo percibe cada individuo y cada grupo (Levi y Anderson). Desde esta perspectiva, la calidad de vida es un concepto básicamente referido al tipo de respuesta individual y social ante un conjunto de situaciones reales de la vida diaria. Así, aunque se evalúan los componentes de bienestar objetivo, se considera primordial la percepción y estimación de ese bienestar objetivo, el análisis de los procesos que conducen a esa satisfacción y los elementos integrantes de la misma. Existe una tendencia general y creciente a evaluar las consecuencias de una enfermedad crónica y de sus tratamientos en términos de su influencia en la calidad de vida. Ante esta perspectiva, es necesario conceptualizar la calidad de vida y el bienestar psicológico como variables tan relevantes como la mejoría de los síntomas clínicos.12 En general, la severidad y el impacto de los desórdenes venosos se encuentran subestimados. La enfermedad venosa puede producir considerable morbilidad y demandar enormes recursos del presupuesto de salud. Las incapacidades por esta causa son frecuentes, y para el individuo conllevan una afectación de la calidad de vida, que puede ser permanente, y llegar incluso hasta la invalidez. Instrumentos para medir calidad de vida Los instrumentos para medir la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) surgen entre 1970 y 1980 y se clasifican en genéricos y específicos (de enfermedad). Los instrumentos genéricos son aplicables a una gran variedad de problemas, mientras que los específicos están diseñados para aplicarlos a un proceso concreto, en nuestro caso a la enfermedad venosa. Por ello, los instrumentos genéricos permiten comparar la CVRS de pacientes con distintas enfermedades, pero pierden profundidad y sensibilidad a los cambios de la calidad de vida relacionada con la salud en los ensayos clínicos o en la práctica clínica. Para emplear cualquier instrumento de medida de calidad de vida relacionada con la salud, ya sea genérico o específico, se precisa una validación para cada lengua y cada cultura. Si pocos estudios han evaluado la calidad de vida en relación con la enfermedad venosa, en parte se ha debido a la escasez de instrumentos específicos para su medición. Hace solo 4 años, Van Korlaar y col., revisando la calidad
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de vida en la enfermedad venosa, identificaron 25 artículos (que empleaban seis instrumentos genéricos y diez específicos). Únicamente diez estudios hacen mención a la enfermedad venosa, y solo describían un instrumento de medida específico para esa enfermedad. La mayoría de los estudios empleaban instrumentos genéricos tales como el Nottingham Health Profile (NHP) o el Short Form Health Survey (SF-36) y modificaciones de este. Finalmente, también describen dos instrumentos específicos de enfermedad venosa: el Venous Insufficiency Epidemiologic Economic Study Questionnaire (VEINESQOL) y el Chronic Lower Limb Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ).13 Se conoce la existencia de cuatro instrumentos específicos de enfermedad venosa. En 1999, el grupo americano de Mathias y col. desarrolló el primer cuestionario para medir la trombosis venosa profunda (Health-related Quality of Life Questionnaire for Deep Venous Thrombosis). Ese cuestionario está basado en otros (SF-12, Health Utilities Index) y en ítems clínicos. A pesar de tener casi una década de vigencia, su impacto ha sido escaso. Un segundo cuestionario fue el diseñado por los holandeses Van Korlaar y col. denominado Venous Trombosis Quality of Life (VT-QOL), que se basa en 8 ítems procedentes de tres cuestionarios (Mathias, VEINES-QOL/ Sym, y CIVIQ). Sobre 45 pacientes con TVP, y con ayuda de un instrumento genérico (SF-36), obtuvieron una correlación significativa entre todas las subescalas en estudio. El mismo año, los suecos Hedner y col. desarrollaron otro cuestionario específico de TVP (Deep Venous Trombosis Quality of Life o DVTQOL). Un total de 121 pacientes consecutivos y diagnosticados de una TVP proximal y tratados con warfarina fueron incluidos en su estudio. Los pacientes completaron dos cuestionarios genéricos (SF-36 y EuroQol) y la versión experimental (DVTQOL). El cuestionario DVTQOL final consta de 29 ítems que estudian seis dimensiones: angustia, síntomas (dolor, hinchazón de los tobillos, calambres, hematomas), limitación en la actividad física, problemas con los controles de coagulación, trastornos del sueño y problemas dietéticos. Los dominios del SF-36 y el EuroQol se correlacionaron con el DVTQOL, y lo confirman como un instrumento de medida específico, fiable y válido. Sin embargo, todavía hay que explorar su sensibilidad al cambio en los ensayos clínicos. En contraste con los instrumentos citados, el DVTQOL se centra en los síntomas, las molestias y los problemas relacionados con la gestión de la
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anticoagulación después de la TVP. El cuarto y último cuestionario se debe al grupo canadiense liderado por Kahn y col.; ellos demostraron la validez y fiabilidad del cuestionario VEINES-QOL/Sym para evaluar la calidad de vida y los síntomas en 359 pacientes con TVP. Aunque se trata de una adaptación de un cuestionario específico de enfermedad venosa en general (concretamente, insuficiencia venosa), se comportó como si de un cuestionario específico de TVP se tratara. De hecho, es el más utilizado en los estudios publicados, fundamentalmente porque sus autores son muy prolíficos en este campo. Ninguno de los cuestionarios específicos referidos está adaptado y validado al español; lo más cercano es el CIVIQ12. Ello es importante porque únicamente el desarrollo de cuestionarios específicos validados puede alentar a los investigadores a incluir la calidad de vida como una medida de resultado.13,14 Efermedad tromboembólica y calidad de vida Los primeros estudios, medidos con NHP y SF36, ya informaron de una merma de la calidad de vida relacionada con la salud en el curso de una enfermedad tromboembólica, tanto en la fase aguda como después (síndrome postrombótico). Se han constatado problemas de funcionamiento, bajos niveles de energía, trastornos del sueño, dolor y limitaciones en la movilidad física. A largo plazo, también se altera la calidad de vida en relación con los síntomas y su intensidad (dolor, hinchazón, pigmentación o ulceración). La trombosis venosa profunda es una afección frecuente que, además, amenaza la vida. Así como el diagnóstico y el tratamiento de la TVP se han estudiado ampliamente, solo unos pocos estudios han examinado los efectos de esta enfermedad en la calidad de vida. Dicho de otra manera, la perspectiva del paciente con TVP se ha cuantificado poco. Dos estudios recientes han valorado el impacto negativo de la TVP en la CVRS. En el primero de ellos, Van Korlaar y col. examinan los efectos de la TVP en la calidad de vida de 45 pacientes mediante un instrumento genérico (SF-36) y otro específico (VTQOL). En comparación con la población general, los pacientes con TVP obtuvieron resultados significativamente inferiores en todas las subescalas investigadas. En un segundo y más amplio estudio, Kahn y col. evaluaron prospectivamente la CVRS de 359 pacientes con TVP. La calidad de vida se evaluó al inicio del estudio y 1 y 4 meses después del diagnóstico (SF-36 y VEINES-QOL y VEINESSym). Aunque a los 4
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meses se apreció una mejoría significativa (en toda la serie), alrededor de un tercio de los pacientes presentaron un empeoramiento de la calidad de vida durante este seguimiento. Recientemente, Moore y col. aplicando la teoría de adaptación cognitiva a 123 pacientes con TVP, demostraron elevados niveles de angustia en las primeras etapas de adaptación a la trombosis (al mes), que puede explicar en parte la alteración de la calidad de vida relacionada con la salud después de una TVP.15 El síndrome postrombótico es una complicación frecuente de TVP, y a pesar de ser una situación crónica en ocasiones incapacitante, tampoco ha sido bien caracterizado su impacto en la calidad de vida relacionada con la salud. Kahn y col. revisando la literatura sobre diversos aspectos del SPT, como sus efectos en la calidad de vida, señalan los pocos estudios al respecto. Actualmente disponemos de información adicional. Kahn y col. evaluaron la calidad de vida relacionada con la salud en 41 pacientes con TVP previa. Los pacientes se repartieron en dos grupos: con y sin SPT. Mediante los cuestionarios SF-36 y VEINESQOL/Sym, constataron que los sujetos con SPT tienen una calidad de vida significativamente peor que la población sin SPT, y empeora notablemente al aumentar la gravedad del SPT. Por su parte, Delis y col. investigaron el impacto a largo plazo de las TVP de localización iliofemoral en la calidad de vida, dada su capacidad de producir claudicación venosa. Incluyeron a 39 pacientes solo anticoagulados y excluyeron a los tratados con fibrinólisis o trombectomía. La mediana de seguimiento fue de 5 años. Se realizaron diversas investigaciones hemodinámicas y se evaluó la calidad de vida (SF- 36). El 43,6% de los pacientes sufrieron claudicación venosa isolateral y presentaban un deterioro significativo del funcionamiento físico, mental y social. Kahn y col. comparan la gravedad de la enfermedad venosa y la CVRS en pacientes con enfermedad venosa crónica con y sin ETV previa. La población estudiada es una cohorte de 1.531 pacientes ambulatorios con enfermedad venosa crónica de Bélgica, Francia, Italia y Canadá (población VEI NES). La gravedad de la enfermedad venosa se clasificó mediante CEAP, y la calidad de vida, mediante SF-36 y VEINES-QOL/ Sym. El 10% (151) de los pacientes habían tenido una ETV. Pues bien, ese grupo tenía enfermedad venosa crónica más grave y una mayor frecuencia de úlceras curadas/activas. Además, en ellos la CVRS es peor que con otras formas de la enfermedad venosa crónica.
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Costos en salud de la enfermedad venosa Los costos directos e indirectos del tratamiento de las úlceras venosas pueden ser extremadamente altos. Los costos directos incluyen los gastos por drogas, apósitos y vendas, así como también los de atención médica. Los indirectos comprenden la pérdida de productividad y la disminución en la calidad de vida. Los costos anuales de la IVC se estimaron en más de 1.000 millones de dólares en los EE.UU. y entre 400 y 600 millones de libras en el Reino Unido, y representan el 1,5% al 2% del presupuesto en salud pública de los países europeos. Los costos totales del tratamiento están estrechamente relacionados con su duración, el tamaño de la úlcera y el volumen y características del exudado. El nivel de atención influye en los gastos de la terapia de las úlceras de miembros inferiores; la efectuada en el hogar genera menores gastos que la hospitalaria o la realizada en un centro de atención primaria, aunque es menos efectiva.16 Trastornos emocionales y enfermedad venosa Las úlceras y sus secuelas producen un impacto emocional negativo en los pacientes, ya que se asocian con sentimientos de temor, aislamiento social, angustia, resentimiento, depresión y una imagen negativa de sí mismos. Además, hay alteraciones en la vida diaria secundarias al compromiso de la movilidad y al dolor, y problemas laborales como ausentismo y pérdida del empleo. Las enfermedades crónicas pueden forzar muchos cambios de estilo de vida potencialmente estresantes, como por ejemplo dejar de hacer actividades que se disfrutan, adaptarse a nuevas limitaciones físicas y necesidades especiales y pagar medicaciones y servicios de tratamiento costosos.17 Con el paso del tiempo, estas tensiones y sentimientos negativos pueden robarle al paciente la energía emocional necesaria para avanzar en la vida. La falta de progreso en su recuperación o el empeoramiento de los síntomas pueden desencadenar pensamientos negativos que aumentan los sentimientos de ansiedad y tristeza, que con frecuencia llevan a la depresión. Debido a que la depresión conduce a menudo a malos hábitos alimentarios, falta de ejercicio e higiene inconsistente, puede inclusive complicar la recuperación de la enfermedad crónica y empeorar su estado físico en general, generando un círculo vicioso. Muchas veces estos pacientes generan secundariamente situaciones de dependencia familiar, que si
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bien al principio suelen repudiar, muchas veces terminan convirtiéndose en fuertes recursos para mantener la atención de sus familiares en ellos, incluso hasta llegar al extremo de no desear mejoría de la enfermedad por temor a perder la atención de la gente que los rodea. Conclusión Es sabido que la enfermedad venosa tiene gran impacto social debido fundamentalmente a su alta incidencia, el deterioro de la calidad de vida y el importante gasto en salud que genera. La enfermedad venosa incluye una amplia gama de formas clínicas y se considera que los aspectos directamente vinculados al deterioro son el edema, el dolor, los trastornos tróficos, incluyendo la úlcera,y la anquilosis. Aunque la trombosis venosa aguda es considerada, como su nombre lo indica, un evento agudo, debe ser tenida en cuenta por su alta mortalidad por TEP y las graves secuelas posteriores que produce (sindrome postrombótico). Los aspectos vinculados a la calidad de vida se relacionan con la percepción y estimación del bienestar o deterioro del bienestar que produce esta enfermedad en los individuos afectados. Los pacientes, en su gran mayoría, manifiestan alteración en la función física y rol físico aun cuando objetivamente no es evidenciable, ya que suelen atribuir icapacidad o impotencia funcional siempre que se altera la imagen del esquema corporal. El dolor está presente a veces desde estadios tempranos y otras, vinculado a úlceras venosas infectadas. La percepción del deterioro de su salud respecto a este suele ser extremadamente alta y en casos severos invalidante. La salud en general se ve afectada por todo lo anterior, como así también la vitalidad y la función social. En cuanto a la esfera emocional, la enfermedad venosa conlleva una amplia gama de trastornos vinculados a ella, tales como trastornos del sueño, ansiedad y depresión. Los sentimientos de inferioridad, baja autoestima, dependencia, autocompasión, labilidad emocional son comunes en estos pacientes y terminan afectando gravemente a su entorno familiar. Finalmente, y analizando todo lo anterior, es fácil deducir el alto costo en salud que produce la enfermedad venosa en una población. La cronicidad, los insumos y medicamentos necesarios, las internaciones repetidas y prolongadas, las intervenciones médicas, estudios complementarios, etc. son algunos de los factores relacionados con esta problemática. Hoy es fundamental conocer todos estos aspectos y abarcar cada uno de ellos tomando conciencia y fomentando el trabajo interdisciplinario y el rol de la salud públi-
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ca, y no olvidar nunca brindar a nuestra población calidad de vida.
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